Как улучшить работу участковой педиатрической служ

           Как улучшить работу участковой педиатрической службы России?
Вопросам состояния Российского здравоохранения и его реформирования мною  были посвящены,  до этого, 2 статьи. Первая: «Взгляд российского врача на здравоохранение Германии» написана в 2000г, но опубликована в 2004г. Вторая:  «Взгляд из Германии на реформы здравоохранения в РФ»  написана в 2014г.  Обе статьи напечатаны на сайтах www.vrachirf.ru   и  www.proza.ru  Я напоминаю о них для того, чтобы те, кто их читал, могли сравнить, как долго перестраивается отечественное здравоохранение. Кое-какие позитивные сдвиги в отечественном здравоохранении, конечно, произошли.  Но, ведь в Европе и в США медицина тоже не стоит на месте. Может в чём-то Россия опередила всех?
   Меня иногда спрашивают мои бывшие российские коллеги: «Чем немецкие врачи лучше нас? У нас сейчас и новое оборудование приобретено, и здания больниц построены современные?» Я в таких случаях спрашиваю: « Сколько иностранных пациентов из Европы пролечено в вашей областной больнице в течение года, или за  последние 3 года? Ответ один: « Ни одного!» Ответ, как правило, без комментариев. Я не упоминаю некоторые клиники Москвы или Санкт-Петербурга. Это другой уровень. Я говорю об областных клиниках. 
     А  вот в Германии можно встретить  российских пациентов не только в столичных медицинских центрах, но и в  любой региональной клинике. Слухи – где хорошо лечат, а где плохо - среди пациентов распространяются быстро.
     В 70-годы, в небольшом областном городишке Кургане, что за Уралом, появился доктор Елизаров. У него лечились знаменитости не только из СССР, но и много иностранцев.  О его методах лечения рассказывали и быль, и небылицы. Даже кинофильм сняли…

     Но данная статья посвящена не воспоминаниям о прошлом, а  делам нынешним…
В  последние 2-3 года на сайте опубликовано немало случаев нападения на участковых врачей при  обслуживании вызовов на дому.  Они совершались как с целью ограбления,   лишения чести и достоинства, так и по другим поводам. Разумеется, речь идёт, в основном, о женщинах: врачах и медицинских сёстрах.  Наиболее резонансные случаи, это нападение на врача. Хотя пострадавших среди молоденьких медицинских сестёр, думаю, было не меньше, но не все об этом рассказывают.  Ну,  и чем же всё это, обычно, заканчивалось? В большинстве случаев – только искренним сочувствием  коллег!
    Ведут ли органы здравоохранения статистику и анализ таких преступлений? Никогда не слышал. Может полиция анализирует такие факты и предлагает органам власти варианты предотвращения нападений, даёт советы медицинским работникам по безопасности? Ничего о подобном  за   35 лет активной  врачебной деятельности я не слышал, не видел и не знаю. Некоторые пострадавшие о своих бедах умалчивают и предпочитают просто сменить место работы.  В дискуссиях на сайте, при обсуждении очередного нападения,  предлагались различные варианты защиты: приравнять медработников к статусу госслужащих,  к статусу полицейских, выдавать оружие и т.д. Всё это, хоть и искренние пожелания, но абсолютно бесполезны и не выполнимы!
 
     Мы, врачи, знаем, если появилась злокачественная опухоль, то единственное спасение,   в большинстве случаев, – это  оперативное удаление самой  опухоли!
В нашем случае – надо  отказаться от  систематического   обслуживания вызовов на дому участковыми врачами и медицинскими  сестрами.
В порядке исключения, врач – педиатр вместе с участковой медсестрой  может посетить на дому выписанного, например, новорожденного  1 месяца жизни или хронического тяжёлого инвалида,  но в плановом порядке, в дневное время, заранее предупредив о своём визите семью.  А лучше, чтобы родственники приехали за врачом сами, или наняли такси.

       Смартфонами сейчас никого не удивишь, он есть в каждой семье, поэтому номер телефона пациента следует регистрировать в каждой амбулаторной карте. Врачу (участковой бригаде) надо предоставлять бесплатно «рабочий смартфон» для связи с пациентами, коллегами, различными службами – короче, вариантов использования смартфона  на работе достаточно много... Как правило, телефоном  должны управлять медицинские сёстры.

 Я не останавливаюсь, по этому поводу, на деталях, так как это легко решаемо  в рабочем порядке.     Думаю, всё, что я предлагаю для врачей – педиатров,  применимо  и для работы участковых терапевтов.

Подготавливая  эту статью, я пытался найти в Интернете какие-либо данные об истории и обосновании введения такого порядка работы участковых педиатров или терапевтов, то  есть, прием в поликлинике и беготня по вызовам на дому. К сожалению, авторов и года введения такой системы работы я не нашёл.  Все ссылаются на общее название: « Земская медицина», но без каких-либо разъяснений. Да, земские врачи внедрили понятие врачебный участок, но на дом они выезжали не часто, только к богатым людям, на тарантасах, с кучером и встречали врача у порога лакеи и иная прислуга. Простым людям оплатить вызов на дому было не под силу…
Думаю, посещение врача на дому внедрила Советская Власть, возможно, сразу после окончания Гражданской войны. И сделала это она не столько по медицинским соображениям, а больше по политическим. Раньше врачи посещали на дому только богатых клиентов и за деньги, а теперь вот и простой народ обслуживают, при чём, бесплатно…
     Оставим далёкое прошлое…  Я начинал свою врачебную деятельность в качестве участкового врача-педиатра  в  далёком 1966г. Как сейчас,  помню, на моём участке было 1200 детей, из них 135 годовалых. Это много.  Но участок был у меня в центре.   Работу я свою любил. Но если бы не было подработки на 0,5 ставки в детском отделении, врачебного удовлетворения и профессионального роста я бы никогда не получил. В этом основная проблема участковых врачей.
      В чём главные задачи участкового педиатра? Это, как правило, не допустить смертность на дому и своевременно госпитализировать больного … Скучновато, однообразно и не престижно…

     Предлагаю в поликлиниках организовывать НЕ дневной стационар, а стационар одного дня! Это существенная разница!  Во – первых,  ребёнок будет с матерью, во-вторых, не надо будет заморачиваться с питанием. Родители обеспечат сами. В третьих – участковый педиатр приобщится к более высокому уровню  диагностики и врачеванию. В течение своего рабочего дня  педиатр сможет пронаблюдать за своим неясным ребёнком, провести лабораторное  и другое обследование, проконсультировать специалистами и решить, что делать с больным дальше. Либо направлять в стационар, либо оставлять на амбулаторном лечении дома. В этом есть и экономическая выгода…

    Что изменилось в работе участкового врача- педиатра за последние  50 лет, в плане организации и облегчения  работы, повышения производительности и качества? 
Я бы сказал, очень мало  за такой срок! Уменьшено число детей на участке в среднем до 800 детей? Увеличения времени на приём 1 ребёнка до 15 мин в поликлинике? Чаще всего, всё-таки, фигурируют средние цифры,  12 мин/на 1 ребёнка на приёме и 30мин для обслуживания 1 ребёнка на дому. Но это только вопрос нагрузки врача. А вся остальная работа? В приказах расписано очень много, что должен участковый врач. Меня порой удивляют наши учёные медики, почему они не анализируют работу нашего передового края отечественной медицины, работу участковой службы? Разве всё там так хорошо? Ответ может быть только один – никто и никогда этих исследований  не заказывал!

Все нормы нагрузки участкового педиатра прежние, как и были  55 лет назад! А народ – то у нас стал грамотный, бывает за границей, видит и сравнивает, требует качества, и не хочет ожидать часами врача ни на дому, ни на приёме.

    Давайте разберёмся с вызовами.  Как правило, график работы участкового врача скользящий… Приём может быть, например, с 8 до 11 или вечером. А мать, собираясь  на работу, утром обнаруживает, что ребёнок  заболел. Вызов поступает в 8:00, а врач  сможет посетить этого ребёнка, в лучшем случае, через 3-4 часа, то есть после приёма. А в период эпидемий и того позже…
Далее, какую первичную врачебную медико-санитарную помощь может оказать педиатр на дому?
     Расспросить, осмотреть,  прослушать,  проперкутировать,   поставить предварительный диагноз, выписать рецепт, дать совет, и, наконец,  позвонить в «скорую» и  дать направление в больницу. К сожалению, этого недостаточно. Есть заболевания, когда время становится основным врагом больного ребёнка…!

   Первый вывод:
врачебная  помощь не всегда может быть оказана своевременно.
Допустим, что участковый педиатр придёт на вызов в течение 30 минут. Какую первичную врачебную медико - санитарную помощь он может оказать на дому! Да никакой! У врача нет с собой ни инструментов, ни шприца, ни медикаментов…
Теперь рассмотрим другой вариант, когда мать, первым делом, звонит в «скорую». Там её, в лучшем случае расспросят, «уцепятся за температуру»  и передадут,  вызов в поликлинику. Конечно, могут выехать, но это редко и зависит от интуиции  диспетчера. Благоразумная мать  не будет ждать и сразу   «рванёт» в поликлинику. На всё это у неё уйдёт максимум 30 – 40 минут. У врача в поликлинике «под рукой» лаборатория, рентген, УЗИ, узкие специалисты, ЭКГ и т.д. Разумеется, экстренный ребёнок будет осмотрен вне очереди!

   Второй вывод:
 участковый врач-педиатр, практически, не в состоянии оказать на дому какую-либо первичную медицинскую помощь.
Я думаю, о преимуществах  врача,  при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи  в «поликлинике», по сравнению с «домом»,  оспаривать никто не будет…
     Тогда зачем посылать врача на вызова по домам и квартирам? Нужно эффективнее и рациональнее использовать его знания и навыки, там, где это возможнее. То есть в стенах медицинского учреждения. Участковый педиатр это не «скорая помощь», не «медицина катастроф»,  у которых ВСЁ при них! 
      Поэтому, я считаю, что пора отказаться от регулярного, систематического обслуживания участковыми педиатрами и сёстрами вызова на ДОМУ. Нужно рациональнее использовать врачебный потенциал.
 В Германии, например, давно отказались от обслуживания больных на дому, за исключением редких, плановых посещений.  И никакой «катастрофы» при этом не случилось. Просто всё продумали заранее. И детские инфекции в Германии есть, и «сезонный грипп», и Covid , и очереди на приёме, но не такие большие, так как большинство посещений расписаны по времени и заранее…

   Нужно, всё-таки, интересоваться  опытом зарубежных коллег, анализировать современные технологии и организационные вопросы. Знать, как работают зарубежные коллеги? Почему-то Россия не стесняется перенимать новейшие зарубежные технологи в промышленности и в других сферах, а медицина нет?

   Вот, что, например, что предлагают  2  немецких  педиатра, объединившись в один Praxis в своей рекламе в Интернете:

    Основное внимание в нашей педиатрической практике уделяется целостному уходу за детьми. Поэтому мы предлагаем весь спектр современной педиатрии и подростковой медицины, разумеется, включая профилактические медицинские осмотры и вакцинацию детей и подростков. Наши услуги включают : детскую кардиологическую диагностику (ЭКГ, эхокардиография, включая цветную допплерографию), нейро-педиатрические обследования, тесты на развитие, неонатологию, сонографию, диагностику функции легких, диагностику аллергии, лабораторную диагностику, консультации по медицине путешествий. Поэтому у нас ваш ребенок всегда под присмотром.                Если вы ищете компетентного педиатра,  приходите к нам. (копия объявления в Интернете).   
   
     В России поликлиники объединяют много узких специалистов. Так что возможностей ещё больше. Каждый немецкий врач старается, помимо чисто педиатрии, приобрести навыки каких-то смежных специальностей и право работать в этой сфере. Это значительно расширяет врачебный кругозор. Обычно, свои квалификационные дипломы врачи развешивают в кабинете, для общего обозрения. Чем больше знаний – тем престижней специалист. Я, например, благодаря военкомату и «Гражданской обороне», в советские времена,  прошёл первичную специализацию по травматологии, после которой потом несколько лет подрабатывал в  городском   травмпункте.  Позднее,  проспециализировался  по рентгенологии и так же, потом,  подрабатывал рентгенологом.  Приобретите,   для себя отоскоп, возьмите «урок» у ЛОР-врача, потренируйтесь  на родственниках дома и увидите, как возрастут ваши диагностические возможности и вы не пропустите банального отита. Купите пульс-оксиметр, если его нет в вашем кабинете, он также может оказаться полезным в вашей работе.  Есть «планшеты», которые могут распечатывать разговорную речь,
 после определённой настройки и тренировки…  Всего не расскажешь и не насоветуешь. Каждый на своём рабочем месте должен сам «обживаться»  и не на один день, а на всю оставшуюся жизнь, раз выбрали  профессию врача.

    Приведу пример стандартного   графика работы врача-педиатра в Praxis Германии:
Пон. с  8 до 12  и   с 15 до 18
Вт.    с  8 до 12   и  с 15 до 18
Ср.    с  8 до 12
Чт.    с 8 до 12   и  с 15 до 18
Пт.    с 8 до 12  и  с 14 до 18
Я подчёркиваю, что график стандартный. Каждый врач может расписывать часы работы по-своему…
Обращаю внимание на среду. Это профилактический день (работа с документами, отчётами, планами , плановое посещение хронических, тяжёлых больных на дому и т.д.   А, кроме того,  после обеда,  это время для посещения различных врачебных конференций, с целью повышения квалификации.
Поскольку в России «рыночная экономика»,  то нужно в работе  учитывать и этот фактор…
     Акцентирую, в кратце,  на основные  преимущества обслуживания детей в
    поликлинике:

1. Оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи с меньшим временем ожидания( по сравнению с домом) и в большем объёме.
2. Широкие возможности обследования и консультации специалистов ( при экстренных случаях).
3. Возможность приёма БОльшего  количества  детей врачом-педиатром.
4. Экономически выгодно – не надо использовать медицинский транспорт.
5. Большая защищённость врачей и сестёр в стенах поликлиники.
6. Не надо бегать врачам и сёстрам по этажам и лифтам, остерегаться собак в квартирах и подъездах, исчезнет необходимость в раздеваниях и одеваниях.
7. Больше возможностей беречь своё здоровье, нервы, одежду и обувь.
8. И, наконец, в своём кабинете врач может  чувствовать себя врачом, а не как «загнанная лошадь»  на участке.               
Напомню, общая укомплектованность  РФ уч.педиатрами, по данным Росстата,                в   2018г  составляла       92,7%, а по данным Фонда «Здоровья»  она составляла, в целом по России,            78, 9%. Так что это обстоятельство надо тоже учитывать.

Ниже я предлагаю свои расчёты. Они достаточно просты. И я не понимаю, почему порядок работы российских участковых педиатров нисколько не меняется     в течение десятков лет?   
                Итак, разберёмся с цифрами…
Длительность рабочего времени участкового педиатра в день:                При  6-дневной рабочей неделе     составляет                6 ч.30 мин
 из которых,  3.0 часа на приёме + 3,5 часа на вызовах, что составляет   39.0 час/нед.
При 5-дневной рабочей неделе  длительность  рабочего  дня  равна
              1923,6 раб.час /году : 247р.дн./году = 7час. 48мин               
из которых  3,0 часа на приёме и 4 часа 48 мин на вызовах
Исходя из приведённых выше данных, делаем предварительные расчёты…
при 6-дневной рабочей неделе   и длительности раб.  дня в        6 час 30мин
 работая по схеме (поликлиника+вызова на дому)   врач обслужит :
  На приёме : 5 чел/час  х 3,0 час = 15 детей  (в среднем, 12 минут на 1 ребёнка)
 На дому :      2 чел/час  х 3,5 час(210мин) =  7  детей (в среднем, 30 мин на 1 вызов)
 Итого: за 1 раб. день  уч. педиатр должен обслужить, в целом,   22,0 ребёнка 
               
    При 5-дневной раб. неделе  и длительность раб. дня в    7 час 48 мин
работая по схеме   (поликлиника + вызова на дому) врач обслужит:
На приёме    5 чел/час х 3,0 час  = 15 детей  ( в среднем 12 мин на 1 ребёнка)
На дому   2 чел/час  х 4ч.48мин (288мин)= 9,6детей (в среднем 30 мин на 1 ребёнка)
 Итого : за 1 раб. день  участковый педиатр должен обслужить           24, 6 детей

     Если участковый педиатр будет обслуживать  детей только в поликлинике,
то за 1 раб.день (7 час 48 мин  = 468 мин)  при расчёте  12 мин /на 1чел он примет                468мин : 12 мин/ на 1 ребёнка   =   39 детей  ,
 при расчёте на обслуживании  1 ребёнка в среднем по 15 минут это составит
  7 час 48 мин=468 мин : 15 мин/чел = 31,2 чел /день

   Подсчитаем,  во что это может выльется в  2022 году ?
В 2022 году 365 дней. С учётом праздников и официальных сокращений, при 5-дневной  рабочей неделе, это составляет 247 дней или 1923,6 часа.

Исходя из этих официальных данных:
 При 5-дневной  39 часовой рабочей неделе,
по старому принципу (поликлиника + участок) участковый педиатр
  может обслужить за 1 год  :           24,6 чел/день  х  247дн = 6 076,2 чел/год
по новому принципу   (работа только в поликлинике),
врач  обслужит:      
1-вариант           39,0 чел/день( 12мин на ребёнка) х 247 дней = 9 633 чел/ год

2-вариант:            
 31,2 чел/день(15 мин на ребёнка) х 247 дней = 7 706 чел/ год

  Итак: максимальный рост числа принятых детей в 2022г по новому методу обслуживания, только в поликлинике , в сравнении со старой методикой                (в поликлинике + на дому) составит
 При расчёте 12 мин  на 1 ребёнка     158% ,  то есть на 58% больше
 При расчёте 15 мин на 1 ребёнка   -- 138% , то есть на 38% больше
 Я надеюсь, что меня поняли правильно, приведённые  выше цифры относятся к  числу посещений!               
Эффект очевиден, практически, без дополнительных затрат покрывается дефицит участковых педиатров. Но это не предел…

     Можно повысить производительность врача и качество его работы, если обеспечить врача 2-мя кабинетами, желательно, смежными и дополнительно 2-ой медсестрой (физическим лицом). Врач не должен терять   время на ожидание, когда ребёнок разденется и оденется, мать получит от медсестры рецепт, больничный лист и какие-то типовые дополнительные советы.  2-ая медсестра может собрать предварительный анамнез, ввести данные в компьютер, померить АД, Пульс, содержание кислорода в крови, провести антропометрические измерения и т.д. Практически, сёстры помогут свести бумажную работу врача до минимума. Вся деятельнотсь «участковой бригады»  распределяется  врачом в рабочем порядке.
    И, ещё, что не менее важно, в каждом холле ожидания, перед кабинетом врача, должно находиться достаточное количество профессионально подготовленных бесплатных медицинских брошюр на различные темы, в зависимости от специализации  врача, по наиболее частым, профильным заболеваниям и с соответствующими рекомендациями.
    Врач должен давать советы только по конкретному случаю, если случай не типичен. Советы должны быть короткими, но понятными любому. Я , например, работая в частном центре в Подмосковье, давая матери назначения и советы, тут же распечатывал их на принтере. Разумеется, типовые случаи я заранее подготавливал на своём ноутбуке. Не хотите заморачиваться с бумаготворчеством, разрешите матери включить смартфон, когда будете давать советы и делать назначения, чтобы она ничего не забыла. Но бумага, всё-таки, надёжнее.
     Главное в работе врача-педиатра – это найти взаимопонимание с матерью ребёнка, тогда и работать будет спокойнее. 

Хочу затронуть ещё один важный вопрос. Работа каждого врача должна объективно анализироваться по установленным показателям, предположим, ежемесячно или ежеквартально и ежегодно. Должны выводиться средние показатели по учреждению, по городу, по области и т. д., чтобы каждый врач смог сравнить свои показатели со средними по учреждению, городу, области.
    В Германии этим занимается врачебная камера, то есть врачебная ассоциация. Каждый врач в Германии является членом своей профессиональной организации (врачебная камера). Эта организация является цивилизованным рупором и защитой врачебного сообщества. Потому что она будет представлять не десятки и сотни, а миллионы врачей и медсестёр! Но, это уже другая тема…

    Оговорюсь заранее, данная статья – не инструкция, где пошагово расписывают   что, когда и как надо делать. Суть в принципе. Везде разные условия. Советую  совершенствовать свою работу, использовать новые  технические изобретения и внедрять их в повседневную практику на своём рабочем месте.