15. на пути к науке

«СКОРБНЫЙ ЛИСТ»  КОМАТОЗНИЦЫ
Когда я утром пришел на работу, мне сотрудники отдела сообщили, что меня уже долго ожидает серьезный мужчина в очках.
- Я заинтригован! – «Если ждет, значит, буду для него долгожданным», отметил про себя я, заходя в кабинет. При этом по направлению к моей двери, которую я не закрыл, действительно, из дальней стенки коридора выдвинулся человек средних лет с короткой стрижкой в сером костюме с галстуком и с папкой в руках. У двери он обратился ко мне:
- Я к вам, профессор, мы давно не виделись, вы когда-то вылечили мою жену от наркотической зависимости. Вы должны нас знать, хотя уже прошло лет двадцать. А Киру помните?
- Да, конечно, - машинально произнес я, не совсем понимая, кто это. – Проходите, присаживайтесь. Я давно отошел от лечения наркоманов, а с 2015 года вообще не веду приема больных с любой другой патологией. И консультирую редко. Сейчас перед нами стоят другие задачи. Все воюют. Но что вас привело ко мне?
- У жены после перенесенного инсульта была кома. Сейчас у нее, как говорят медики, вегетативное состояние. Она в Питере, куда уехала еще в 2014 году, когда начались обстрелы Донецка. Там у нее через два года случился инсульт. Лечились мы в лучшей клинике города. После выписки нам близкие люди предоставили однокомнатную квартиру и приобрели оборудование для искусственной вентиляции легких. За женой ухаживают хорошие специалисты. Правда, она по-прежнему без сознания – и уже два года. Врачи говорят, что ни у кого в таком состоянии восстановления сознания не происходило.  Но я верю и продолжаю надеяться на милость Бога и, разумеется, на чудо и вашу помощь. Больно сознавать, но от матери даже наша дочь  отказалась. Сейчас у Киры аллергия на медикаменты и питание, температура, пролежни…
- А я как могу вам помочь?– удивленно спросил я. – Напомните ваше имя?
- Я Максим Александрович. Посмотрите, вот ваши научные публикации, - сказав о работах, посетитель из своей папки вытащил ксерокопии статей. Я посмотрел на оттиски работ. Они были написаны совместно с моим учеником Борисом Бараненко, нейрохирургом, для его кандидатской диссертации. В статьях содержались материалы по   восстановлению функции нейронов и их синаптических связей в головном мозге после черепно-мозговой травмы с помощью фетальных стволовых клеток.
- Максим, у нас исследования экспериментальные! Они выполнены на крысах. К тому же фетальные стволовые клетки – это материал восемнадцатидневных крысиных эмбрионов. Исследования на человеческих эмбрионах везде запрещены! У нас нет человеческих стволовых клеток! – Видя на лице человека разочарование, я продолжил рушить его надежду, связанную с возможностью приобретения у нас стволовых клеток. – А вообще, откуда у вас оттиски наших статей?
- Я знаю, что со стволовыми клетками сейчас работают многие научные коллективы, надеялся, что и у вас они есть, – огорченно ответил Максим. - Имеются ли ваши труды за пределами Донецка – не знаю. Мне их достали под заказ. Помогите! Вы Киру уже однажды из комы вытащили, неужели забыли?
Я вспомнил, что в 1996 году у моего знакомого, Игоря, который практиковал частным образом, было свое помещение и богатая, т.е. денежная, клиентура. Он в основном занимался косметическими операциями на венах ног, но был и силикон, а позже еще открыл и тату-салон. Иногда приятель брался за выполнение того, в чем, по моему мнению, он не сильно разбирался, и, как следствие, получал осложнения. Из-за этого его часто  преследовали неприятности. И тогда он звонил мне и просил приехать. Я приезжал, занимался его пациентами, проводя в основном интенсивную терапию, высказывал ему свои упреки, но получал за свою работу деньги. Игорь обещал, что больше такое не повторится, но что-то подобное все же у него периодически повторялось.
В очередной раз, когда у его пациентки на фоне какой-то манипуляции упало артериальное давление, которое он не мог поднять с помощью препаратов и инфузионных  растворов, он позвонил мне. Я приехал, когда сознания у женщины уже не было, артериальное давление не держалось, а поверхностное дыхание ее переходило в разряд патологического. Ни сама выполняемая доктором косметическая процедура, ни реакция на его медикаменты не могли дать такого коматозного состояния.  При осмотре у пациентки в области вен предплечья обнаружились следы инъекций, зрачки были сужены, мышечный тонус повышен, кожные рефлексы ослаблены, а сухожильные рефлексы, наоборот, повышены.
  За ширмой манипуляционной комнаты находился парень с длинными волосами в очках, похожий на хиппи, который сильно переживал за подругу. Его звали Максимом, и он верил, что Игорь справится с проблемой. На мой вопрос, почему они не вызвали скорую помощь, ответил, что пациентка работает стриптизершей в солидном учреждении, что ее могут уволить, если узнают причину госпитализации.
- А ты знаешь причину ее комы? – прямо обратился я к Игорю.
- А что с ней? – заикаясь, спросил Игорь.
- Это типичная передозировка наркотика, - ответил я испуганному эскулапу. Повернувшись к Максиму, спросил и у него: «Давно ли Кира на игле?» – но тот как партизан молчал, возможно, что и сам не знал.  Но я больше никаких вопросов не задавал, поскольку надо было действовать очень быстро.  Из своей сумки я достал ампулы налоксона. Объяснил, что препарат блокирует эффекты опиоидных наркотиков – тех наркотиков, которые незадолго до посещения этого медицинского пункта она пропустила себе по вене.
 Одну ампулу налоксона я ввел пациентке внутримышечно, а другую - внутривенно. Через несколько минут глазные яблоки коматозницы зашевелились, появились жевательные движения мышц челюсти, потом улучшилось дыхание, появился пульс на периферических артериях. Женщина застонала, согнула и разогнула ноги, пошевелилась, открыла глаза. Усилилось ее беспокойство.
- Ей нужна утка, будет мочиться, - сказал я, обратившись к Игорю. – Поздно.
Радости у присутствующих не было предела.  Кира медленно приходила в себя. Я еще несколько раз вводил ей препарат. Когда у нее окончательно восстановилось сознание, я стал собираться уходить, но порекомендовал ожившей женщине сон, а если появятся судороги – дополнительное введение диазепама (успокоительного и противосудорожного средства).
Молодому человеку я тогда сказал, что надо использовать страх Киры, который  скоро появится, на пользу. Ее надо лечить от наркомании, то есть, как следует «помыть кровь», как, впрочем, и мозги. 
- А есть ли для лечения наркомании у медицины альтернативные методы?
- Конечно, есть, - молниеносно отреагировал я на глупый, как мне показалось после случившегося вопрос Максима. - Следующий раз, когда принцесса «заснет», притворитесь сказочным принцем и поцелуйте любимую. Те, кто находятся в коме, живут за пределами реальности. При этом они не перестают быть мыслящими существами. Близкие знакомые и родственники с такими людьми беседуют. Они интуитивно пытаются своими рассказами о хорошей жизни на земле «заманить» обратно в тело летающую во сне душу коматозника. И этому в полной мере способствует поцелуй «принца». Главное, после того, как «принцесса» проснется –  на ней жениться. Иначе чуда не случится! Вы к этому готовы?
Через несколько дней Максим и Кира пришли к нам в «Исцелитель». Кира прошла полный курс лечения, в котором мы широко применяли экстракорпоральную детоксикацию и фармакологические препараты, и вылечилась.
Теперь, двадцать лет спустя, я снова увидел того самого Максима, правда уже без длинных волос и с залысиной, и  все заново представил в деталях.
- У вас выписка из истории болезни или другие справки о состоянии здоровья  Киры есть? – Посетитель протянул мне пачку листов. Глядя на нее, мне стало тоскливо, и почему-то пришла в голову мысль, что раньше история болезни пациентов именовалась «скорбным листом».  Некоторые специалисты по толщине таких историй болезни могли определять резервы здоровья и прогнозировать исход болезни. По объему поданного материала этот прогноз и мне был очевиден. Но почему же он  еще не сбылся?
- Давайте, я к вам зайду завтра, - разумно предложил Максим, когда я начал изучать справки и выписки. – Вы за день, не спеша все просмотрите и проанализируете. Мне бы очень хотелось знать ваше мнение по поводу болезни.
На том и расстались.
Я начал просматривать выписки. Кое-что записывал. Искал нужный материал в Интернете. К следующему дню, как мне показалось, я с задачей справился.
С утра посетитель ждал меня у двери кабинета.
- Ну, доктор, что вы скажите? – горя от нетерпения, спросил Максим.
- Попробую вам объяснить все по порядку, -  начал я говорить, присаживаясь в кресло и доставая медицинские материалы. – Инсульт у Киры случился дома, так? На момент приезда скорой помощи она была в сознании, артериальное давление – 140/100,  предъявляла жалобы на сильную головную боль, нарушения координации, слабость в левой руке и левой ноге. У нее был судорожный приступ, который медики сняли. Ее госпитализировали в городскую больницу и поместили в нейрореанимацию. Там выявили помимо всего прочего анемию. Гинекологи нашли миому матки, которая давала длительные менструальные кровотечения. Возможно, что больная для их уменьшения самостоятельно принимала кровеостанавливающие препараты, которые повышали свертывающую активность крови. Но даже, если она их не принимала, организм в ответ на длительные кровотечения сам мог повысить свертываемость крови. Из-за сгущения крови и произошел тромбоз в сосудах мозга. Более точно – в вертебробазилярном бассейне мозга. Это ишемический тип острого нарушения мозгового кровообращения.
- Точно, она принимала препараты кальция, таблетки викасола и еще что-то, - вырвалось у Максима.
- То, что сделала скорая помощь больной – хорошо, - продолжил я свое расследование. -  При ишемическом инсульте достоверно помогает тромболизисная терапия. Тромб из сосудов головного мозга в Америке удаляют механическим способом (этой методикой владеют парамедики, которые приезжают к больным на скорой помощи).  Тромб еще можно растворить препаратом – Актилизе. Тромболизисную терапию на догоспитальном этапе больной не проводили (причины разные, их называть не буду).
- А если бы ее провели, то что? – не удержался от вопроса Максим.
 - Ее проводят, если после инсульта прошло не более трех часов, а также, если владеют методикой, а также, если имеется в наличии препарат. Как было на самом деле, какая на вызов приезжала скорая помощь и какие там были специалисты, никто не знает. Но если бы тромб вовремя убрали, то никаких бы тяжелых последствий для больной не было, и, вероятно, она уже через пару дней была бы дома. Вообще при таком инсульте смертность небольшая, и она зависит от множества условий. Дальше продолжать?
Что делали в реанимации, чем лечили Киру – не знаю, но на второй день болезни и после переливания донорской эритроцитарной массы - усилилось угнетение сознания, и произошла остановка сердца. Сразу выполнена сердечно-легочная реанимация. Синусовый ритм успешно восстановлен. Но сознание не сохранено. В итоге по клинике – кома легкой степени, по выраженности кома примерно такая, какая у нее была в момент передозировки наркотика двадцать два года назад.
- А сердце из-за чего остановилось? – снова задал вопрос Максим.
- Причин тут может быть несколько, но мне представляется, что главной из них была – калиевая интоксикация, - ответил я. -   Калий образуется при гемолизе эритроцитов, если эритроцитарная масса хранится в холодильнике свыше четырнадцати суток, или при быстром введении этой массы в вену. Типичными признаками гиперкалиемии являются вялость, сонливость, фибрилляция желудочков и остановка сердца. По данным, которые представлены в выписке, именно так и случилось с Кирой.
Но важен и другой немаловажный факт: при переливании крови и эритроцитарной массы, как известно, имеется высокий риск развития тромбо-эмболических осложнений. Возможно, что после гемотрансфузии образовавшиеся сгустки крови повторно перекрыли сосуды головного мозга. Следствием тромбоза и стала кома. 
Добавлю, что при инсульте гемотрансфузии противопоказаны, но их врачи иногда проводят, когда в состоянии взвесить все риски и принять необходимые меры профилактики. Видимо, тамошние доктора хотели ликвидировать анемию, но не все факторы риска смогли учесть.
- Так что, получается, - удивился Максим, - если бы жену не лечили, у нее не было бы и комы?
- Я этого точно не знаю, - ответил я, - но на поверхность выплывает врачебная ошибка.
- А из комы потом почему не вывели? – снова с вопросом обрушился на меня муж.
- Разумный вопрос, но и на него есть ответ, только не волнуйтесь! – Дальше я попытался спокойно продолжить изложение материала, касающегося механизма болезни. – Из сопутствующих болезней, которые имелись у Киры на момент поступления в нейрореанимацию, кроме миомы матки значились гипертоническая болезнь, хронический бронхит и хронический пиелонефрит. В неврологическом отделении, куда она была переведена из нейрореанимации через шесть недель, у нее возникла «больничная пневмония» и гнойный трахеобронхит. Назначены антибиотики. С пневмонией удалось справиться. Но очаги хронической инфекции никуда не делись. Из состояния комы организм женщины закономерно перешел в вегетативное состояние. Из выписки следует, что в этом состоянии продуктивный контакт с ней не восстановлен, дыхание осуществляется через трахеостомическую трубку, тетрапарез, расходящееся косоглазие. Но сухожильные и кожные рефлексы у нее улучшились, на уколы стала реагировать изменением мимики, а при общении с родственниками – эмоции на лице. Цикл «сон-бодрствование» сохранен. Месяц она пролежала в неврологическом отделении, а потом с «улучшением» была выписана. Все так?
- И два года лежит дома, легкие вентилирует автомат, везде стоят катетеры, питание через зонд, -  добавил недостающие детали к описанию характеристики супруги Максим. – Еще ей дали первую группу инвалидности. Я нанял сиделку. Каждый день обтирания, массаж, упражнения, музыка, разговариваем… В  больницу больше не берут. Часто пневмонии. На антибиотики аллергия. Можно ли победить инфекцию? Наступит ли когда-нибудь улучшение?
- Обнадеживать не буду. Обычно люди с такой патологией умирают от инфекций, - продолжил я разговор. – Сначала отвечу, во всяком случае, себе, почему Кира еще жива?  Наверное, потому, что в ее нынешние сорок четыре года возрастные резервы здоровья еще не исчерпаны. Свертываемость крови на начальном этапе болезни она сильно повысила искусственно с помощью лекарств, а после окончания срока действия препаратов свертываемость крови нормализовалась (не считая, конечно, случая с вливанием эритроцитарной массы). Да и сами обескровленные зоны мозга, вероятно, были не большого размера или не имели высокого функционального значения. Плюс хороший уход, питание, не плохое, видимо, лечение. Все эти факторы вместе и способствовали продлению жизни. А еще ваше терпение и мужество, которое отдельно достойно уважения, я преклоняюсь.
- Так восстановления уже не будет? – Вернулся к основному своему вопросу Максим. – А как справится с инфекцией?
- Восстановление бывает разным, - начал я с уточнения вопроса. – За счастье будет считаться, если появится сознание. Но как этого достичь? Не знаю. По поводу борьбы с инфекцией проще. Антибиотики в таком ослабленном организме эффективно работать не будут. Чтоб они заработали, нужно сначала привести в порядок иммунную систему Киры...
Перед тем, как я предоставлю вам разные схемы фармакотерапии для борьбы с инфекцией, хочу рассказать быль, связанную с излечением одного подростка от инфекции.
В Лондоне во время Второй мировой войны, находясь в детском доме, тяжело болел ревматизмом подросток. Ревматизм, как известно, вызывается микробом - бета-гемолитическим стрептококком. На заре эры антибиотиков пенициллин считался «золотой пулей», побеждавшей неизлечимые ранее инфекционные болезни. Было установлено также, что пенициллин способен излечивать и ревматизм. Врач, смотревший больного, не мог достать это лекарство, хотя оно было в военных госпиталях и его использовали для лечения раненных.
 При каждом осмотре подростка доктор отмечал ухудшение здоровья подопечного, но всякий раз приговаривал: «Вот если бы у нас был пенициллин, мы бы тебя вылечили». «А как выглядит это чудодейственное средство?» - однажды спросил врача подросток. Доктор рассказал, что препарат выпускается во флаконах в виде сухого порошка. Перед использованием пенициллина его разводят физиологическим раствором поваренной соли и вводят в вену. Тогда мальчишка предложил врачу написать письма руководителям военных госпиталей, в которых бы содержалась просьба не выбрасывать использованные флаконы.
 Врач так и сделал. Когда в госпиталях собралось много таких флаконов, доктор объехал все больницы и собрал то, что те накопили.  Собранные флаконы были промыты физраствором. Смыв был залит в баллоны для инфузий и прокапан больному внутривенно. Накопленного лекарства хватило на целый курс терапии. Подросток выздоровел, выучился и стал главным раввином Лондона.
Как видите, если человек хочет выздороветь, он найдет способ. Вы хотите, чтобы Кира поправилась? – Ищите средства для ее лечения. Вам надо будет купить много лекарств: сначала приобретите комплексные гомеопатические препараты, которые выпускаются в Германии. Вот их список. Эти препараты действуют мягко и обладают противоаллергическим действием. Вам нужны еще пробиотики для засева кишечника необходимой микрофлорой вместе с клетчаткой.   Параллельно упомянутым средствам доставайте иммуномодуляторы по второму списку. Вот схема приема лекарств на месяц, но курс надо несколько раз повторить. - Показывая листы с описанием препаратов, дозой и временем введения, я видел, как оживал Максим, как у него за спиной расправлялись крылья. Интересный он все же человек! Сколько в нем альтруизма! -  С этого начинайте, и будем с вами на связи.
Мы распрощались. Я думал, что уже больше никогда не увижу Максима, но он приехал через три месяца. Рассказал, что жене немного лучше, хотя сознания у нее по-прежнему нет. Пневмоний не было, но он сказал, что инфекция еще есть. Попросил написать продолжение курса лечения. Не разделяя оптимизма мужа больной, я написал новую схему лечения с аналогичными по действию препаратами. Максим уехал. Кира прожила еще полгода.
На этом и закончилась настоящая история о «спящей принцессе» и «принце».