Врач и пациент. О этике и философии в медицине

Врач и пациент. Этика и философия в медицине.
   -1-
Когда армии обороны Израиля предъявляют очередные обвинения в бездействии или агрессии ,военные обычно отвечают,что не они,а правительство Израиля решают начинать или не начинать какую-либо военную операцию. Почти тоже могут сказать о себе и медицинские работники. Часто их действия или бездействие определяется не логикой и профессионализмом ,а теми концепциями ,которые приняты в данной конкретной стране в данное конкретное время,а также экономическим и политическим положением в этой стране.

Очень серьезный вопрос о доступности качественного медицинского обслуживания для всех категорий и групп населения решается не медицинскими работниками,а государством. А врачи только лишь рядовые солдаты,которые выполняют приказ. Во время моей профессиональной деятельности в России существовала концепция оказания приоритетной медицинской помощи детям и пациентам молодого возраста. Это объяснялось недостатком финансирования.

В.Вересаев в своей повести «Два конца» описывает работу приемного покоя общественной больницы. Из-за недостатка коек врач вынужден госпитализировать только больных в очень тяжелом состоянии, а остальным-отказывать. Страдали от этого не только больные,но и врач,но сделать он ничего не мог. Эти проблемы должно решать государство.

Важный вопрос об оказании медицинской помощи больным на последних стадиях неизлечимого заболевания,их госпитализации и реанимации решается в каждой стране в соответствии с ее экономическим положением и религиозными воззрения преобладающей в данной конкретной стране религии.

В Израиле принята концепция оказания медицинской помощи в полном объеме всем пациентам,не зависимо от возраста,в том числе и пациентам с неизлечимыми заболеваниями на конечной стадии. Эта концепция вытекает из воззрений иудаизма-официальной религии Израиля- о бесценности человеческой жизни и как следствие этого необходимости продления ее до последней возможности. Существуют многочисленные специализированные лечебные учреждения,в которых осуществляется медицинская помощь и уход за определенными категориями больных:за онкологическими,психиатрическими больными,за стариками. У больного есть право жить и умереть в достойных условиях.

Никогда не забуду впечатления,которое произвел на меня незначительный,казалось бы, случай. Через несколько месяцев после переезда в Израиль я,стоя на автобусной остановке,наблюдала как из двери близлежащего здания вышла очень пожилая старушка,а за ней сиделка выкатила инвалидную коляску со стариком. Сиделка играла со старушкой в мяч,а затем стала играть в куклы со стариком. Старушка обиделась и сиделка стала ее утешать. Это был частный дом престарелых. Но я,посетив за время проживания в Израиле много домов престарелых разного уровня,могу утверждать,что даже в самом дешевом из них старики получают достойный уход и квалифицированное медицинское обслуживание.

Я с горечью вспоминаю положение онкологических больных на конечной стадии заболевания в России в девяностые годы прошлого столетия. Уход за ними осуществляли их родственники. А родственники-это,в лучшем случае,супруг/а больной/ого и взрослые дети. Жена или муж пациента/ки,если и не нуждаются сами в уходе,то оказать полноценную помощь своему/ей супругу/е уже не в состоянии,а взрослые дети работают и ухаживают за своими детьми. А что же с больным? В худшем случае больной,нуждающийся в уходе,одинок. Один-два раза в неделю приходит социальный работник,иногда заходят  соседи или друзья,медсестра приходит один-два раза в день сделать обезболивающие инъекции. А он нуждается в ежеминутном оказании помощи!

Я оставила Россию более двадцати лет назад и надеюсь,что за это время в системе здравоохранения произошли перемены к лучшему.

      -2-
Хочу высказаться также о проблеме сохранения врачебной тайны и доверии пациента к врачу. Я предполагаю ,что в отношении сохранения врачебной тайны пациента, Российское законодательство идет по правильному пути ,ужесточая требования к сохранению в секрете медицинской информации. Но вопрос,как это отражается на ситуации на местах? Во время моей работы в больнице поселка И. понятие о врачебной тайне имело весьма размытый характер.

Приведу случай ,произошедший со мной. На следующий же день после того,как я обратилась за консультацией к гинекологу ,вся больница уже знала о моей беременности. Я не старалась специально это скрыть,но сообщать об этом посторонним людям считаю недопустимым. И это еще самый невинный пример разглашения врачебной тайны из тех,что мне известны.

Если сохранение конфиденциальности медицинской информации важно для пациента,я рекомендую ему ознакомиться с соответствующими законами страны его проживания и требовать от медицинских работников выполнения этих законов.

Очень тесно с проблемой сохранения врачебной тайны связана проблема доверия к врачу. Исходя из своего врачебного опыта,я настоятельно советую пациентам предоставлять врачу правдивую информацию о своем заболевании,так как в противном случае могут возникнуть затруднения в диагностике и лечении данного заболевания. А в некоторых случаях может быть нанесен вред здоровью больного.

Приведу два примера. Меня вызвали в приемный покой к молодой женщине. Она жаловалась  на общую слабость,боли в поясничной области и изменение цвета мочи. Лабораторный анализ показал наличие в моче эритроцитов,что указывало на заболевание почек. Прежде пациентка была практически здорова. Последовала ее госпитализация в терапевтическое отделение,где она получала соответствующее лечение,а затем ее перевели в нефрологическое отделение краевой больницы.

Через некоторое время я встретила мать этой этой молодой женщины,и она рассказала мне,что по мнению врачей нефрологического отделения,лечение,которое я назначила ее дочери было правильным и своевременным. Не скрою,что эта похвала была мне приятна. Прошло еще некоторое время. Однажды в беседе с одной из медсестер нашей больницы почему-то разговор зашел об этой молодой женщине. Медсестра рассказала мне,что ее избили женщины из небольшого поселка,где она работала. Причиной этому послужило подозрение ,что она якобы хотела соблазнить их мужей. После этого она обратилась за медицинской помощью скрыв факт травмы. Я была поражена. Лечение,которое она получала,ей совершенно не требовалось,а могло повредить. Желание скрыть факт избиения могло ей дорого обойтись. Но к счастью она полностью выздоровела.

Другой случай носит скорее комический характер. Ко мне на терапевтический прием обратился военнослужащий срочно службы. Из его жалоб выяснилось,что он был укушен клещом в половой член,и через некоторое время у него появилась сыпь на коже и общее недомогание. В местности,где я работала,случаи укусов клещей не были редкостью. Часто они приводили к заболеванию,именуемому клещевым сыпным тифом. Оно проявлялось повышением температуры тела и сыпью на коже. Кроме того на месте укуса возникала плотная папула.

Сам факт укуса в половой член не вызвал у меня сомнения. Военная часть,в которой служил этот солдат находилась в лесистой местности. А не задолго до этого лично меня на даче моей сестры клещ укусил в ягодицу. Пришлось осматривать этого пациента. На половом члене у него имелась папула,а в паховых областях-розеолезная ярко розовая сыпь. Наличие яркой сыпи вызвало у меня сомнение,так как сыпь при клещевом сыпном тифе неяркая,бледно розовая и ее иногда очень трудно обнаружить.

Я стала рассуждать,сыпь не совсем соответствует клещевому сыпному тифу,но я никогда не видела,как это заболевание проявляется,если укус произошел в области половых органов. Возможно из-за того,что кожа в этой области  тонкая сыпь более заметна? У меня появилась мысль о сифилисе. Но я никогда не видела больного первичным или вторичным сифилисом так как во время моего обучения на кафедре кожных и венерических болезней не нашлось не одного такого больного для демонстрации студентам, причиной этому являлась низкая  заболеваемость венерическими болезнями в стране в то время. Врач дерматовенеролог в этот день по какой-то причине отсутствовала в поликлинике,поэтому проконсультироваться мне было не с кем.

Я направила этого пациента в инфекционную больницу с диагнозом клещевой сыпной тиф. Представляю,как веселились врачи инфекционисты,когда к ним поступил этот больной,у них  наверняка было гораздо больше опыта в этой области,чем у меня. У больного был диагностирован сифилис. Но мой ошибочный диагноз не оказал вреда пациенту.

 -3-
Хочу добавить еще одно замечание. Доцент В.А. Добрых,преподававший нашей группе терапию,как-то сказал нам: «Нужно верить больным,это очень важно. Врачи,которые работают в комиссиях по назначению инвалидности,не верят больным. Лучше там не работать.» Из своего опыта я могу заключить,что доверие к пациенту-это путь к успешной диагностике. Больной почти всегда на подсознательном уровне знает,что у него болит. И поэтому стоит прислушиваться к пациенту даже,если его жалобы кажутся лишенными всякого основания. Пациентам же я хочу посоветовать,в случае выраженного недоверия к нему врача взвесить возможность обращения к другому врачу.

В восьмидесятые годы прошлого века студентам мединститутов объясняли,что онкологическим больным  запрещается говорить правду о диагнозе и прогнозе. Объясняли это тем,что узнав о таком серьезном диагнозе,пациент может предпринять попытку самоубийства. И такие случаи были. В своей практике я также должна была руководствоваться этим правилом. Я с ним согласна и посейчас, и не только из опасения попыток суицида со стороны больных.

Онкологический больной на последней стадии заболевания,если даже его сознание и интеллектуальные способности сохранены,испытывает тяжкие страдания. Он страдает от утраченной самостоятельности,от беспомощности,от симптомов самого заболевания,от побочных действий лекарственных препаратов,от депрессии. И посвящать его в подробности  его диагноза и в прогноз,я считаю бессмысленным и просто не гуманным. Это только ухудшит его самочувствие,лишит его надежды и окончательно омрачит последние дни его жизни. Все выше сказанное касается не только онкологических больных,но и других категорий тяжелых больных.

В своей врачебной практике я не видела ни одного умирающего больного,который не надеялся бы выздороветь! Зачем же отбирать у него эту последнюю надежду? Не один из обслуживаемых мною больных,не смотря на ужасные страдания,которые они испытывали,не высказал мне просьбу об эвтаназии. Все они хотели жить и надеялись выздороветь!

Об истинном состоянии пациента врач обязан сообщить его родственникам и/или опекуну. Во многих странах,в том числе в Израиле,закон обязывает врача сообщать больному всю правду о его диагнозе,прогнозе и методах лечения его заболевания. Если пациент молод и находится в полном и ясном сознании,это безусловно оправдано. Но для очень престарелых и  умирающих больных это правило лишено смысла.