Глава 8. Больные с кишечными инфекциями

Д’Эрелль неоднократно подчеркивал, что человек не может быть объектом для опытов, над ним нельзя экспериментировать, его можно только наблюдать. В то же время изучение инфекционных болезней человека на невосприимчивых животных, а такими являются почти все, может привести к ложным выводам.

Для наблюдения были выбраны следующие инфекции: дизентерия, вызываемая палочкой Шига, тиф, паратиф и инфекция кишечной палочки. Чтобы ясно представить себе влияние бактериофага на ход болезни, Д’Эрелль считал, что “необходимо захватить болезнь по возможности в начале ее, и далее производить исследования день за днем вплоть до полного выздоровления. Данные ежедневных исследований активности бактериофага он наносил на кривую, на другую кривую он наносил данные, касающиеся общего состояния больного, а именно – температуры при тифе и числа испражнений при дизентерии. Сравнение этих двух кривых и позволило ему сделать нужные выводы. “Этот способ чрезвычайно кропотливый, - пишет Д’Эрелль, - но его не следует избегать, ибо только он и даст нам право делать необходимые заключения”.
 
Результаты этих исследований Д’Эрелль подробно описал в своей первой монографии (1921 г). Наблюдения показали, что бактериофаг редко бывает активным к какому-нибудь одному виду бактерий. Активность бактериофага распространяется, хотя и с различной интенсивностью, на многочисленные виды одной и той же или родственных групп бактерий. Практически совершенно немыслимо выделить все бактерии, которые подвержены действию бактериофага, выделенного из испражнений во время той или иной стадии болезни. Поэтому он ограничился определением активности к штамму, выделенному от самого больного, его лабораторному аналогу и к кишечной палочке.
 
Активность бактериофага оценивали по просветлению культуры на жидких средах и по лизису микробов на агаре. Результаты активности оценивали по пятибальной системе. При нулевой отметке, бактериофаг абсолютно недеятелен: и в бульоне, и на агаре культура растет как в контроле. Наивысшая активность бактериофага отмечалась, когда посевы культуры с фильтратами испражнений в пробирке были прозрачные, а на агаре не было даже признаков роста, сплошной лизис. Между ними промежуточные ступени в зависимости от степени мутности культуры в пробирке и количества стерильных пятен на агаре.

В инфекционной больнице института Пастера исследовано пять случаев дизентерии Шига с ежедневным анализом образцов кала. Ниже цитируется описание трех случаев этих исследований (Д’Эрелль 1921 г):
 
1) Больная Ж.М. поступила в больницу 18 июля. Из первого стула мне удалось с большим трудом выделить один штамм, имевший биологические особенности палочек Шига, но не агглютинировавшийся: агглютинация (1:500) наступила только после трех пассажей на агаре. Водянистый понос с 17 раз в сутки сразу упал на следующий же день до двух раз без всякого лекарственного лечения. Кишечный бактериофаг больной (найденный в пятом стуле) в первый же день обнаруживал чрезвычайно высокую вирулентность против собственного же штамма бактерий, выделенного из той же больной, и слабую вирулентность по отношению к лабораторным штаммам. Следовательно, у больной Ж.М. в самом начале болезни был обнаружен максимально вирулентный бактериофаг. Больная выздоровела через 24 часа.    

2) Больная Мария Леб, 26 лет: легкая дизентерия; обнаружены палочки Шига; типичный слизистокровяной стул. Больная поступила в клинику на 8-й день болезни; кровь появилась впервые за 2 дня до того. Сразу после поступления в больницу в экскрементах больной был найден бактериофаг. Он был активен против палочек Шига (+), чрезвычайно вирулентен против B.coli (++++) и очень слаб против собственных штаммов бактерий данной больной (-\-).  В течение трех последующих дней его вирулентность против последнего усилилась, достигла наивысшей степени (++++), затем временно опустилась (++), затем снова вернулась к наивысшей точке (++++) и на ней остановилась. В соответствии с этим колебалось и состояние больной. В конце выздоровления наблюдалась только очень слабая вирулентность (-\-) против B.coli.

3) Вдова Лянс, 70 лет: тяжелый случай дизентерии с палочками Шига. Поступила в больницу на второй день болезни. В этом случае борьба протекала с большими колебаниями. Временами в кишечнике появлялись смешанные культуры: все фазы борьбы отражались на состоянии больной. На 11 день бактериофаг внезапно побеждает, кровь в стуле исчезает; но затем резистентность бацилл повышается, и в связи с этим в стуле снова появляется кровь. Болезнь заканчивается лишь с того момента, когда вирулентность бактериофага достаточно высока, чтобы преодолеть резистентность бактерий.

Д’Эрелль описывает смертельный случай, вызванный Y-дизентерийной палочкой, повлекшей за собой сепсис. “Во всех вышеописанных случаях выздоровление начиналось с того момента, когда бактериофаг становился достаточно вирулентным для победы над бактериями. Но когда бактериофаг, несмотря на всю свою вирулентность, остался бессилен, ибо встретил очень резистентные бактерии. Для бактерий, победивших бактериофаг, нет больше преград, и, безгранично размножаясь, они захватывают весь организм. Больная погибла от Y-дизентерийного сепсиса”.

Этот случай необычен тем, что обычно дизентерийные микробы живут в кишечнике и его слизистой, являясь патогенными, но не вирулентными. В данном случае Y-дизентерийные палочки оказались в виде исключения высоковирулентными. Д’Эрелль делает заключение: “вирулентность бактерий в каждый данный момент тем больше, чем выше в то же время их резистентность против бактериофага”.

В Индокитае Д’Эрелль исследовал четыре смертельных случая дизентерии у туземцев. На разных стадиях болезни Д’Эреллю не удалось обнаружить и следов действия бактериофага ни на лабораторный, ни на свой собственный штамм палочки Шига.

Исследование тифа различной тяжести Д’Эрелль проводил как в больнице института Пастера (14 больных, у которых кал исследовали в течение всей болезни и в период выздоровления не реже одного раза в сутки), так и у 14 других больных из разных больниц (их осматривали не так часто).

Отмечена та же закономерность, что при бациллярной дизентерии. При быстром выздоровлении активность бактериофага появлялась очень рано и держалась на одинаковом уровне до начала выздоровления. Рецидивы болезни были вызваны снижением активности фага.
 
Вот один из примеров. “На 16-й день болезнь казалась ликвидированной; тем не менее, перед концом кризиса и перед окончательной гибелью бактерий замечается уменьшение вирулентности бактериофага против штамма больного; вследствие этого развивается тяжелый рецидив, исчезающий лишь тогда, когда вирулентность бактериофага увеличивается в степени, достаточной для того, чтобы победить сопротивление бактерий”.

Д’Эрелль отмечает также: “Вирулентность бактериофага, выделенного из испражнений тифозного больного, не ограничивается одним лишь возбудителем болезни, но одновременно с этим распространяется вполне определенно и на многие другие и даже на все виды бактерий тифозной, дизентерийной и кишечной группы. Это наблюдение наиболее ясно выражено в легких и средних случаях. В тяжелых случаях бактерицидное влияние более специфично и нередко ограничивается патогенным штаммом и палочкой coli, почти всегда принимающей участие в процессе. В некоторых особенно тяжелых случаях специфичность бактериофага выражена столь резко, что к моменту улучшения состояния больного, он действует лишь на его собственный штамм независимо от того, выделен ли последний из кишечника или из крови. Против лабораторного штамма так же, как и против свежевыделенных штаммов, от других больных, он не проявляет никакого бактерицидного действия”.

Защитное действие бактериофага не ограничивается одним кишечником, что особенно важно при тифе, когда микробы из кишечника попадают в остальной организм. В опытах на крысах Д’Эреллю удалось обнаружить бактериофаг на 4-6 день болезни в многочисленных пробах, взятых путем пункции сердца. Все эти крысы, содержавшие бактериофаг в кишечнике и в крови тоже,  благополучно перенесли инфекцию.

В трех смертельных случаях Д’Эреллю не удалось установить ни в одной стадии болезни действие бактериофага на тифозные бактерии, ни к лабораторному штамму, ни к штамму, выделенному от больного. И в кишечнике пяти тифозных трупов он так же не обнаружил действия бактериофага на тифозную палочку, несмотря на то, что бактериофаг был, но проявлял активность лишь E.coli.

Самый неблагоприятный исход заболевания, когда обнаруживается резистентный штамм и вирулентный бактериофаг. По наблюдению Д’Эрелля, “тифозные бациллы более склонны к резистентности, чем дизентерийные. Если в кишечнике удается обнаружить смешанную культуру вирулентного бактериофага и резистентных бактерий, это указывает на близкий смертельный исход болезни”.

На основании своих наблюдений Д’Эрелль заключает, “что состояние больного является точным отображением борьбы, происходящей в организме между бактериофагом и патогенным микробом”.

При исследовании болезней, вызванных E.coli, Д’Эрелль приходит к выводу, что эти безвредные обитатели кишечника становятся патогенными, когда приобретают устойчивость к бактериофагу, а именно наличие смешанных культур (бактериофаг и устойчивые к нему микробы), является признаком патогенности этих бактерий.

Д’Эрелль пишет: “Очевидно, есть нечто, отличающее патогенную кишечную палочку от обычной кишечной палочки. Мне удалось выяснить эту разницу”. Он исследовал пять проб мочи от больного пиелонефритом и нашел в них не только E.coli, но и смешанную культуру E.coli с бактериофагом. В одном случае уже при посеве мочи на агар были обнаружены стерильные пятна на бактериальном росте, а в четырех других случаях – стерильные пятна были на посевах бульонных культур на агаре. Д’Эрелль делает заключение: “Обычная кишечная палочка не патогенна, резистентная же палочка становится патогенной именно в силу своей сопротивляемости против бактериофага”.
 
Не обошел вниманием Д’Эрелль и тот факт, что некоторое растворимые вещества, образующиеся при лизисе бактериофагом микробов, являются прекрасными антигенами, и после определенного времени (инкубационного периода) вызывают появление антитоксического иммунитета настолько сильного, что он один дает организму почти полную защиту.
 
В своих воспоминаниях Д’Эрелль пишет, что “за время войны он изучил сотню случаев различных инфекционных заболеваний: дизентерию, брюшной тиф, паратиф, детские поносы. Во всех этих болезнях, пока бактериофаг, разрушительный принцип бактерий, не появлялся в испражнениях (и в крови тоже) болезнь продолжалась. В тот момент, когда бактериофаг появлялся, неизменно симптомы улучшались, и начиналось выздоровление. Иногда никакой бактериофаг не появляется, в этих случаях неизменно больной доходит до того, что умирает. Смертельный исход наблюдается и в том случае, когда фаг был и даже очень активный, но к лабораторному штамму и совершенно неактивен к штамму, вызвавшему болезнь”.

Д’Эрелль дает совершенно новый подход к изучению инфекционного заболевания. Он рассматривает этот процесс не только как взаимоотношения между человеком и микробом, но вводит третьего участника – бактериофаг. Но даже спустя сто лет, эта очевидная связь так и остается за пределами внимания исследователей.