Не болит голова у невропатолога

В СИТУАЦИИ катастрофического социального надлома повсюду стали резко множиться и совершенно непроходимые состояния со здоровьем людей, которые уже сжились со своим новым социальным статусом - п а ц и е н т ы. Слишком многие сейчас только пациенты. Вот это уже не просто настораживает, но и, откровенно говоря, пугает. Что же тогда дальше со всеми нами будет, если уже сейчас – вот так?!

Тут уж никаких страшных внешних воздействий не надо. Что-то изнутри начинает буквально терзать человека и практически его разрывать. А может и чёрные тени со стороны. Отчего прежние, хорошо известные болезни внезапно оборачиваются какими-то уж совершенно ужасными, непостижимыми монстрами. Действительно, как в преддверии очередного Апокалипсиса. Невольно вспоминаются слова незабвенного Виктора Степановича Черномырдина, великого русского лингвиста: «Никогда такого не было! И вот оно – снова!»

ВОТ СВЕЖИЙ, клинический случай того, чего «снова «никогда не было»» и от которого вновь и вновь припоминается старинный императив русских докторов: «Что понятно само собой, само по себе непонятно». Машина человеческого организма оказывается далеко не так уж и проста, а если точнее – то и практически непостижима.


ВСТРЕЧАЕТСЯ это заболевание довольно редко (2 случая на 100 000 населения). Не имеет географической и этнической специфичности. Однако каждый эпизод с его появлением сломает голову любому врачу, даже самому квалифицированному. Возрастной диапазон заболевших - от 8 до 78 лет. При этом 20% клинических случаев обнаруживаются у лиц младше 18 лет. Заболеваемость среди мужчин выше в 4 раза, чем среди женщин. Получается, что, например, на всю Ставропольскую агломерацию (где проживает около четырёх миллионов человек) может найтись не более дюжины заболевших.

И вот однажды каким-то взаимно ненастным полднем ко мне на приём попала одна из этой роковой дюжины. Буквально, как будто за нею кто-то гнался. Как будто и вправду спасалась.

Она пришла. Совершенно отчаявшаяся женщина не скажу скольких лет. Как всякая женщина ещё совсем не старая. Однако на фоне видимого относительного благополучия у неё исподволь, в течение нескольких лет, возникали и усиливались аффективно-когнитивные расстройства. Сначала в виде забывчивости, невнимательности, тревожности. Потом – и уже клинической депрессии. Процесс нарастал подобно снежному кому.

Буквально накануне визита ко мне возникла резкая спутанность сознания, галлюцинации, бред, дезориентация, ухудшение общего состояния. Было плохо, но стало ещё хуже. Причём резко. Обычно состояние подобной, крайней необходимости, угрозы окончательного слома личности и служит поводом для обращения к психоневрологу. Потому и побежала ко мне спасаться.

Так у нас с нею всё и началось. Так у меня самого заболела голова её болезнью.

При осмотре в неврологическом статусе признаки очаговой патологии обнаружены не были. Психостатус обозначался вполне характерным для деменции Альцгеймеровского типа. В общем, вроде бы ничего особо страшного. На первый взгляд. Ну поломалась немного. Починю. В человеке же корень всех бед - от головы.


Для уточнения диагноза делаю МРТ-исследование головного мозга. Обнаруживаю массивные лейкоариозы (очаги демиелинизации белого вещества головного мозга). В медицинской литературе они хорошо описаны как дисциркуляторная микроангиопатия Бинцвангеровского типа на фоне хронической церебральной ишемии, то есть, сосудистой недостаточности.

Это и сама по себе очень странная и опасная штука - гипертоническая энцефалопатия. Однако, разумеется, смотря как её врачевать. Потому что иногда вполне может получиться так, что лечим мы её вроде правильно, именно, как она и есть, как в данном случае болезнь Бинцвангера (гипертоническую энцефалопатию), но в итоге получается всё наперекосяк.

Так произошло и с моей пациенткой. Сначала как будто всё пошло отлично. Даже более чем. Уже на фоне первой инфузии (капельницы) внезапно происходит долгожданное резкое улучшение с регрессом почти всех симптомов деменции. Говорят ещё так - мол, «мгновенно прояснилось в голове». Но этого-то в действительности быть никак не должно. Потому что в деле врачевания недугов (как впрочем, и в любом другом по нашей жизни), когда слишком хорошо, да ещё чересчур быстро, это уже совсем нехорошо.

Конечно, резко положительная динамика насторожила сразу. Ясно, что это нехарактерно и что-то неприятное наверняка произойдёт. Опасения подтвердились очень скоро. Уже на третьей капельнице возникает психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации – ещё купируемые нейролептиком, но после отмены инъекций которых уже стало резко плохо. Потом чуть поправилось в лучшую сторону. Потом состояние фактически стабилизировалось в режиме непрерывного, как бы не слишком заметного, но ухудшения.

В результате, несмотря на непрерывную консервативную терапию, не проходит и месяца, как интеллектуальная ремиссия стремительно деградирует до состояния глубокой деменции – аменции – акинетического мутизма. Вот так встаёт во весь рост клиническая задача казалось бы непроходимой сложности – да что же это такое на самом деле? Теперь уже явно не болезнь Альцгеймера. И не болезнь Пика. Не деменция с тельцами Леви. Да и вообще на болезнь Бинцвангера уже нисколько не похоже… хотя какие-то тельца инструментальное исследование гемолимфы и показывает.


Скорее всего, вся эта запутанная история имеет признаки васкулита, если верить МРТ. Однако анализы на ревма-фактор и системную красную волчанку выданы отрицательными. Ладно, пусть в этот раз это не волчанка, тогда, быть может, периодический энцефалит Хашимото? Ведь стопроцентно установлено аутоиммунное воспаление белого вещества головного мозга. И не простое воспаление, а ассоциированное с повышенным продуцированием антител к тиреопероксидазе (анти-ТПО) и тиреоглобулину (анти-ТГ) щитовидной железы. Проявляется двумя типами расстройств: в одних случаях преобладает неврологическая симптоматика и инсультоподобные приступы, в других - расстройство когнитивных функций в виде нарушения сознания, деменции. А это в точности мой случай. Неужели попал?!

ДИАГНОЗ по этому заболеванию ставят исключительно на основании наличия антитиреоидных антител. Что и обнаружилось в лабораторных исследованиях. В зарубежных медицинских источниках данная патология также известна как «стероид-чувствительная энцефалопатия, ассоциированная с аутоиммунным тиреоидитом»

Патогенетическое лечение - ступенчатая терапия стероидными гормонами – то есть, иммуносупрессорная терапия. Она предполагает целый спектр лечения. Разумеется, прежде всего терапия иммуноглобулинами. Затем плазмаферез. Регулярный прием сорбентов. Ну и по ходу, разумеется, симптоматическая терапия гормонами, преднизолоном.


НАЗНАЧАЮ обязательное лечение явного тиреоидита у врача эндокринолога, предварительную сдачу крови на гормоны щитовидной железы Т3, Т4, ТТГ, по показаниям возможна также и тиреоэктомия. Но это в будущем. Надеюсь, достаточно отдалённом…


ТАК ЧТО я всё-таки прорвался! Словно бы вопреки многим ранним первоначальным диагнозам, в том числе и моему собственному. И конечно же всем приятно. Потому что исцелились мы все. И я в том числе.


РАННЯЯ ПОСТАНОВКА диагноза чаще всего имеет решающее значение для судьбы пациента. Именно как точка отсчёта, от которой можно всегда оттолкнуться, даже отойдя от неё совсем. Любая патология при таком подходе всегда имеет хороший терапевтический прогноз, но лишь при своевременной последующей диагностике и адекватном лечении. При благоприятном течении заболевания рецидивы отсутствуют на протяжении многих лет.

При наличии стойкой ремиссии возможна отмена части лекарственной терапии без ухудшения состояния. А вот запоздалое переуточнение диагноза и отсутствие скорректированной адекватной терапии неизбежно усугубляет неврологические и психиатрические нарушения. Как минимум.

Лечение без этиопатогенетической составляющей никогда не приносит успеха, сглаживая симптоматику, но не воздействуя на причины заболевания.

В Голливуде любят всякие истории, особенно в случае с болезнями, заканчивать хэппи-эндом, счастливым концом. Ещё его называют «финальным поцелуем в диафрагму» (имеется в виду закрывающаяся диафрагма объектива кинокамеры). Мол, все выздоровели, все счастливы. Внуков нянчат. Или пока что детей. Так что, мол, «чмоки-чмоки». Увидимся.

Увы, реальная статистика показывает, что процесс излечения неизлечимого почти всегда зажимает диафрагму счастливого конца, и всё остаётся в подвешенном поддерживающем состоянии. А «чмоки» всё чаще только снится.

Впрочем, и сама наша жизнь всё более напоминает именно такое состояние. Именно поэтому нужно всегда радоваться тому, что мы имеем здесь и сейчас. Кто знает, что будет завтра и где мы окажемся?!