Лекция 11 - Искаженное развитие

Искаженное развитие. Расстройства аутистического спектра.

План.
• Этиология
• Познавательное развитие
• Особенности личности

Сегодня мы поговорим об искаженном психическом развитии, которое в современной науке еще называют расстройства аутистического спектра.
Говоря о расстройствах аутистического спектра, прежде всего, говорят о раннем детском аутизме.
По современным представлениям, в расстройства аутистического спектра входит достаточно много синдромов и различных неврологических состояний, в которых элементы аутистического спектра также присутствуют: синдром Аспергера, синдром Каннера, синдром Саванта. Также элементы аутистического спектра обнаруживаются в сенсорных нарушениях, в тяжелых формах детского церебрального паралича, в различных вариантах умственной отсталости, в психических заболеваниях, например шизофрении.
При расстройствах аутистического спектра выделяют следующие основные особенности:
1. Отказ от общения.
2. Стереотипность действий.
3. Сверхболезненное восприятие смены обстановки.
4. Нарушение познавательных функций.

Прежде чем мы будем рассматривать расстройства аутистического спектра, рассмотрим вкратце историю возникновения понятия аутизм.
Термин «аутизм» (от греч., autos — сам) был введен Е. Блейлером для обозначения особого вида мышления, характеризующегося «оторванностью ассоциаций от данного опыта, игнорированием действительных отношений». Определяя аутистический тип мышления, Е. Блейлер подчеркивал независимость такого типа мышления от действительности, свободу от логических законов, захваченность собственными переживаниями.
Синдром раннего детского аутизма был впервые описан в 1943 г. американским клиницистом Л. Каннером в работе «Аутистические нарушения аффективного контакта». Л. Каннер описал особый клинический синдром «экстремального одиночества», который он назвал синдромом раннего детского аутизма.
Г. Аспергер (1944) описал детей несколько иной категории, он назвал ее «аутистическая психопатия». Психологическая картина данного нарушения отлична от каннеровской. Первое отличие заключается в том, что признаки аутистической психопатии, в отличие от РДА, проявляются после трехлетнего возраста. У таких детей ярко заметны нарушения поведения, они лишены «детскости», оригинальны в своих мнениях и самобытны в поведении. Игры со сверстниками их не привлекают (механическая игра).
Аспергер говорит о впечатлении витания в мире грез, о бедной мимике, монотонной «гулкой» речи, непочтении к взрослым, неприятии ласк, об отсутствии необходимой связи с реальностью. Отмечается недостаток интуиции, недостаточная способность к сопереживанию. С другой стороны, Аспергер отмечал отчаянную приверженность к домашнему очагу, любовь к животным.
С.С. Мнухиным сходные состояния были описаны в 1947 г. В России наиболее интенсивно вопросы психолого-педагогической помощи детям с РДА начали разрабатываться с конца 70-х гг. В дальнейшем результатом исследований явилась оригинальная психологическая классификация (К.С. Лебединская, В.В. Лебединский, О.С. Никольская, 1985, 1987).

Ранний детский аутизм (РДА) является одним из наиболее сложных нарушений психического развития и относится современными авторами к группе так называемых первазивных (т.е. всепроникающих) расстройств.
Формируется этот синдром в своем полном виде к 2,5–3-летнему возрасту. Клиническая картина синдрома большинством авторов характеризуется как полиморфная и противоречивая (К.С. Лебединская, 1987, 1988; О.С. Никольская, Е.Р. Баенская, М.М. Либлинг и др., 2003).
Характерные черты РДА определяются следующим образом:
• глубокие нарушения социального развития, проявляющиеся в трудностях взаимодействия с другими людьми и предметным миром;
• стереотипность в поведении;
• совершенно особые нарушения речевого развития (мутизм, эхолалии, речевые штампы, стереотипные монологи, отсутствие в речи первого лица и др.), сутью которых является нарушение возможности использовать речь в целях коммуникации;
• повышенная чувствительность (сензитивность) к сенсорным стимулам.

В современной науке рассматривают четыре формы расстройства аутистического спектра (К.С. Лебединская, О.С. Никольская):
1. Полная отрешенность от происходящего.
2. Активное отвержение.
3. Захваченность аутистическими интересами.
4. Чрезвычайная трудность организации общения и взаимодействия с другими людьми.

Полная отрешённость. Для детей данной группы характерно проявление состояния выраженного дискомфорта и отсутствие социальной активности уже в раннем возрасте. Даже близким невозможно добиться от ребенка ответной улыбки, поймать его взгляд, получить ответную реакцию на зов. Главное для такого ребенка – не иметь с миром никаких точек соприкосновения. Установление и развитие эмоциональных связей с таким ребенком помогает поднять его избирательную активность, выработать определенную устойчивую форму поведения и деятельности, то есть осуществить переход на более высокую ступень отношений с миром.
Активное отвержение. Дети этой группы исходно более активны и чуть менее ранимые в контактах со средой. Аутистические расстройства проявляются не как отрешенность, а как повышенная избирательность в отношениях с миром. Отмечаются задержка психического развития, стереотипии в речи, повышенная избирательность в еде, одежде, фиксированные маршруты прогулок, любые ритуалы в различных аспектах жизнедеятельности, невыполнение которых влечет бурную аффективную реакцию. По сравнению с другими детьми, они в наибольшей степени отягощены страхами, обнаруживают массу речевых и двигательных стереотипов. Возможно неожиданное бурное проявление агрессии. Несмотря на тяжесть различных проявлений, эти дети гораздо более приспособлены к жизни, чем дети предыдущей группы.
Захваченность аутистическими интересами. Детей отличает несколько другой способ защиты от мира. Это сверхзахваченность своими собственными стойкими интересами, проявляющимися в стереотипной форме. Родители, как правило, жалуются не на отставание в развитии, а на повышенную конфликтность детей, отсутствие учёта интересов другого. Годами ребёнок может говорить на одну и ту же тему, рисовать или разыгрывать один и тот же сюжет. Часто тематика его интересов и фантазий имеет устрашающий, мистический или агрессивный характер. Основная проблема такого ребенка состоит в том, что созданная им программа поведения не может быть приспособлена к гибко меняющимся условиям жизни.
Чрезвычайная трудность организации общения. У таких детей аутизм проявляется в наиболее легком варианте. На первый план выступает повышенная ранимость. Нарушается контакт с окружающим миром, взаимодействие прекращается при ощущении ребенком малейших препятствий или противодействия. Ребенок слишком сильно зависит от эмоциональной поддержки взрослых, поэтому главное направление помощи этим детям должно заключаться в развитии у них других способов получения удовольствия, в частности, от переживания реализации своих собственных интересов и предпочтений. Главное, обеспечить для ребенка атмосферу безопасности и принятия. Важно создавать чёткий спокойный ритм занятий, периодически включая эмоциональные впечатления.

Этиология.
Статистически чаще всего ранний детский аутизм описывается при патологии шизофренического круга болезней (М.Ш. Вроно, В.М. Башина, 1975; В.М. Башина, 1980, 1986; К.С. Лебединская, И.Д. Лукашова, С.В. Немировская, 1981).
Реже этиология (С.С. Мнухин, Д.Н. Исаев, 1969) описывает органические патологии мозга (врожденные причины), которые возникают при токсоплазмозе, сифилисе, рубеолярной эмбриофетопатии, интоксикации.
Также в этиологии рассматривают варианты резидуальной недостаточности нервной системы.

Структура дефекта.
К первичным расстройствам при РДА относят повышенную сенсорную и эмоциональную чувствительность (гиперстезию) и слабость энергетического потенциала;
ко вторичным — сам аутизм, как уход от окружающего мира, ранящего интенсивностью своих раздражителей, а также стереотипии, сверхценные интересы, фантазии, расторможенность влечений — как псевдокомпенсаторные аутостимуляторные образования, возникающие в условиях самоизоляции, восполняющие дефицит ощущений и впечатлений извне и этим закрепляющие аутистический барьер.
У них ослаблена эмоциональная реакция на близких, вплоть до полного отсутствия внешнего реагирования, так называемая «аффективная блокада»; недостаточная реакция на зрительные и слуховые раздражители, что придает таким детям сходство со слепыми и глухими.

Типы аутизма.
Классический аутизм (синдром Каннера).
Выявляется в первые три – четыре месяца. Ребенок начинает раньше говорить, нежели ходить. Имеет место познавательный дефект и более тяжёлый социальной прогноз. Речь, как правило, не несёт коммуникативной функции. В этом случае специалисты отмечают более худший зрительный контакт с человеком.
Синдром Аспергера. Обычно более лёгкий, при нем не страдает ядро личности. Многие авторы относят данный синдром к аутистической психопатии, которая выявляется в дошкольном возрасте.
Речь появляется раньше ходьбы. Интеллект более сохранен, социальный прогноз значительно лучше, и ребенок обычно использует речь как средство общения. Зрительный контакт также лучше.

В МКБ–10 раннему детскому аутизму соответствуют следующие диагнозы:
• F84.0 Детский аутизм.
• F84.01 Детский аутизм, обусловленный органическим заболеванием головного мозга.
• F84.02 Детский аутизм вследствие других причин.
• F84.1 Атипичный аутизм.
• F84.11 Атипичный аутизм с умственной отсталостью.
• F84.12 Атипичный аутизм без умственной отсталости.
• F84.2 Синдром Ретта.
• F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста.
• F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями.
• F84.5 Синдром Аспергера.
• F84.8 Другие общие расстройства развития.
• F84.9 Общее расстройство развития, неуточненное.

Расстройства аутистического спектра называются так, потому что элементы аутизма могут встречаться в различных нарушениях развития или при различных психических заболеваниях:
• синдром Дауна;
• мукополисахаридозы, или гаргоилизм;
• синдром Леша – Нихана;
• синдром Ульриха – Нунана;
• ранняя детская шизофрения;
• элементы аутизма у детей с церебральным параличом;
• элементы аутизма детей с дефицитарным психическим развитием;
• элементы аутизма при сложном дефекте – слепоглухоте.


Познавательное развитие.
Внимание.
Ощущения и восприятия.
Память и воображение.
Речь.
Мышление.

Внимание.
В силу своеобразия первичного и вторичного дефекта, специалисты отмечают крайне низкий уровень активного внимания таких детей, который также сочетается с грубыми нарушениями целенаправленности и произвольности внимания.
Своеобразное сенсорное залипание на отдельных, ярких, зрительных или слуховых впечатлениях может завораживать детей с ранним детским аутизмом, тем самым создавая дополнительные трудности для произвольности внимания, а также проявления свойств внимания, таких как переключаемость, распределение и т.д.
Также наблюдается сильнейшая психическая пресыщаемость информации, в результате которой ребёнок с аутизмом отказывается от общения и восприятия действительности, уходит внутрь себя, уходит в различные стереотипии.

Ощущения и восприятия.
Для таких детей характерно своеобразие в реагировании на различные сенсорные раздражители. Это выражается в повышенной сенсорной ранимости и в то же время, как следствие повышенной ранимости, для них характерно игнорирование воздействий, а также значительное расхождение в характере реакций, вызываемых специальными физическими стимулами.
Если в норме человеческое лицо является самым сильным и привлекательным раздражителем, то дети с РДА отдают предпочтение разнообразным предметам. Лицо же человека практически мгновенно вызывает пресыщение и желание уйти от контакта.
Также отмечается нарушение ориентировки в пространстве. Для них важен не предмет в целом, а отдельные его сенсорные качества, звуки, форма, цвет, фактуры предметов.
У большинства детей наблюдается повышенная любовь к музыке.
У них повышенная чувствительность к запахам, окружающие предметы обследуют с помощью обнюхивания или облизывания.
Для таких детей большое значение имеют тактильные мышечные ощущения, идущие от собственного тела. Так, на фоне постоянного сенсорного дискомфорта дети стремятся получить определенные, активирующие впечатления: раскачиваются всем телом, совершают однообразные прыжки или получают удовольствие от разрывания бумаги или ткани, переливают воду или пересыпают песок, наблюдают за огнем.
Нередко у детей с РДА сниженная болевая чувствительность. Также у таких детей наблюдается склонность к нанесению себе различных повреждений.
К первым признакам необычности поведения детей, которые замечаются родителями, относят парадоксальные реакции на сенсорные стимулы, проявляющиеся уже на первом году жизни, в реакциях на предметы обнаруживается большая полярность.
У части детей реакция на «новизну», например, изменение освещения, выражается в чрезвычайно резкой форме и продолжается длительное время после прекращения действия раздражителя.
Многие дети, наоборот, яркими предметами мало заинтересованы. У них также не отмечались реакции испуга или плача на внезапные и сильные слуховые раздражители, и вместе с тем у них отмечали повышенную чувствительность к слабым раздражителям. Дети просыпались от едва слышного шуршания, легко возникала реакция испуга, страха на индифферентные и привычные раздражители, например, работающие в доме бытовые приборы.

Память и воображение.
С самого раннего детства такие дети отмечаются хорошей механической памятью, что создает условия для сохранения следов эмоциональных переживаний. Именно эмоциональная память стереотипизирует восприятие окружающего.
Дети данной категории хорошо запоминают, а затем могут однообразно повторять различные движения, игровые действия, звуки, целые рассказы; стремятся к получению привычных ощущений, поступающих через все сенсорные каналы, зрение, слух, вкус, обоняние, кожу.
Патологические фантазии детей отличаются повышенной яркостью, образностью, нередко содержание фантазии может носить агрессивный оттенок.
Патологическое фантазирование также служит хорошей основой для проявления и закрепления различных неадекватных страхов.

Речь.
У детей с ранним детским аутизмом отмечается своеобразное отношение к речевой деятельности и одновременно своеобразие в становлении экспрессивной стороны речи (мутизм – отказ от речи, эхолалия – повторение чужой речи и др.).
При восприятии речь заметно снижена или полностью отсутствует реакция на говорящего.
Игнорируя простые обращения к нему, инструкции, ребенок может вмешиваться в чужой разговор. Лучше ребёнок реагирует на тихую или шепотную речь.
Первые активные речевые реакции гуления, а затем и лепет у детей могут запаздывать, отсутствовать или быть обеднёнными, лишенными интонирования.
Первые слова проявляются обычно рано. Больше половины наблюдений – это обычные слова, такие как мама, папа, деда, но почти опять же в половине случаев наблюдения они характеризуются без соотнесения со взрослым.
У большинства детей с двух лет проявляется фразовая речь, как правило, с чистым произношением, но дети фактически не используют ее для контактов с людьми.
Дети наиболее тяжелой, первой группы, по классификации К.С. Лебединской и О.С. Никольской, могут и не овладеть разговорным языком.
Для детей второй группы, характерны «телеграфные» речевые штампы, отсутствие местоимения «я». Такие дети называют себя по имени или в третьем лице – он, она.

Мышление.
Эмоциональный компонент восприятия, который влияет и на мыслительную деятельность, сохраняет свое ведущее значение при раннем детском аутизме на протяжении всего школьного возраста. В итоге усваивается лишь часть признаков окружающей действительности, слабо развиваются предметные действия, которые впоследствии становятся основой различных видов мышления.
У детей с РДА имеются большие сложности в символизации переносимости навыков из одной ситуации в другую.
В рамках стереотипной ситуации многие дети могут обобщать и использовать игровые символы, выстраивать программу действий.
Однако они не в состоянии активно перерабатывать информацию и использовать свои возможности так, чтобы приспосабливать их к изменяющимся условиям обстановки.
Тем не менее, дети могут проявлять одарённость в отдельных областях, хотя артистическая направленность мышления у них сохраняется на всю жизнь.

Личность. Развитие личности.
Эмоциональное развитие. Эмоциональное развитие оказывает кардинальное влияние на формирование всей личности таких детей.
К. С. Лебединская показала, что при раннем детском аутизме отстаёт в своём формировании самая ранняя система социального взаимодействия с окружающими людьми. Комплекс оживления, который в норме должен появиться от полутора до трёх месяцев жизни ребенка, появляется гораздо позже.
У таких детей отсутствуют характерные для детского возраста, желания понравится взрослым, заслужить похвалу и одобрение.
Слова «мама» и «папа» появляются также позже других и могут не соотноситься с конкретными родителями.
Один из первичных патогенных факторов аутизма заключается в снижении порога эмоционального дискомфорта в контактах с миром.
У ребёнка крайне низкая выносливость в общении с миром, он быстро устаёт даже от приятного общения, склонен к фиксации на неприятных впечатлениях и формированию страхов.
Также в эмоциональном развитии выделяют четыре группы страхов:
1. Дети первой группы не допускают до себя переживаний страха, реагируют уходом на любое воздействие большой интенсивности.
2. Дети второй группы практически постоянно прибывают в состоянии страха.
3. Для детей третьей группы причины страха определяются достаточно легко, так как они лежат на поверхности.
4. Дети четвертой группы пугливы и тормозимы в своем поведении, не уверены в себе.

Особенности деятельности.
Со второго полугодия первого года жизни одни дети с ранним детским аутизмом проявляют общую вялость и бездеятельность, а другие дети наоборот – повышенную активность.
Их привлекают сенсорно воспринимаемые свойства предметов, звук, цвет, движения; манипуляции с ними стереотипны.
Для детей с ранним детским аутизмом с раннего возраста характерно игнорирование игрушки. Дети рассматривают новые игрушки без какого-либо стремления к манипуляции с ними либо манипулируют избирательно только одной. Наибольшее удовольствие такие дети получают при манипулировании неигровыми предметами, дающими сенсорные эффекты: тактильные, зрительные, обонятельные.
Манипулятивные игры у детей данной категории сохраняются и в более старшем возрасте.
В зависимости от тяжести нарушения, ребенок с ранним детским аутизмом может обучаться как по программе индивидуального обучения, так и по программе массовой школы.
В школе у детей с РДА по-прежнему сохраняется изолированность от коллектива. Эти дети не умеют общаться и, как правило, не имеют друзей.

Литература.
1. Веденина М.Ю., Окунева О.Н. Использование поведенческой терапии аутичных детей для формирования навыков бытовой адаптации // Дефектология, 1997, №3, стр. 15-21.
2. Детский аутизм. Хрестоматия. Сост. Л.М. Шипицына. – СПб., 1997.
3. Дольто Ф. Исцеление аутистов // На стороне ребенка. - СПб: Петербург - XXI век, 1997.
4. Карвасарская И.Б. В стороне. Из опыта работы с аутичными детьми. - М., 2003.
5. Лебединская К.С., Никольская О.С. Диагностика раннего детского аутизма: начальные проявления. – М.,1991,
6. Лебединская К.С., Райская М.М., Грибанова Г.В. Подростки с нарушениями в аффективной сфере. М., 1988.
7. Лебединский В.В., Никольская О.С. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М., 1990.
8. Либлинг М.М. Холдинг-терапия как форма психологической помощи семье, имеющей аутичного ребенка // Дефектология. - 1996. - № 3. - С. 56–66.
9. Морозов С.А., Морозова Т.И. Мир за стеклянной стеной // Материнство. - 1997. - №№ 1–6, 9.
10. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок. Пути помощи. – М., 1997.
11. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М., Костин И.А., Веденина М.Ю., Аршатский А.В., Аршатская О.С. Дети и подростки с аутизмом. Психологическое сопровождение. М.: Теревинф, 2005. 224 с.
12. Победить аутизм. Метод семьи Кауфман / Сост. Н.Л. Холмогорова. - М.: Центр лечебной педагогики, 2005.
13. Подготовка к обучению детей с ранним детским аутизмом (начало) // Дефектология. - 1997. - №4. - С.80-86.
14. Подготовка к обучению детей с ранним детским аутизмом (продолжение) // Дефектология. - 1998. - №1. - С. 69-80.
15. Сатмари П. Дети с аутизмом. СПб., Питер., 2005. 224 с.