В борьбе с аритмией

1. Надежда

Люди в основном умирают не от старости, а от болезней. За исключением травм у лиц молодого наиболее трудоспособного возраста, на первом месте в рейтинге смертей стоят заболевания, связанные с сердечно-сосудистой системой, на втором месте –  с онкологией, на третьем – с хроническими респираторными заболеваниями и сахарным диабетом. Зная статистику этих заболеваний каждый человек, в особенности врач, должен признавать возможность появления таких заболеваний с возрастом у себя, своих близких или пациентов, и быть готовым их предупредить или на худой конец правильно лечить. И при этом важно не забывать еще о здоровом образе жизни.
 
Понимая все это, я все же успел познакомиться с сахарным диабетом второго типа, с гипертонической болезнью, ожирением, а также с мерцательной аритмией, или как ее теперь принято называть - с фибрилляцией предсердий. Между тем я давно вел здоровый образ жизни, периодически практиковал интервальное голодание и как врач, с помощью лекарств пытался держать уровень утренней глюкозы в пределах 6.2 -7.5 ммоль/л, величину АД в пределах не выше 140/90 мм рт. ст., а приступы мерцательной аритмии, когда они возникали, купировать бета-адреноблокатором метопрололом. Ключевое слово здесь – пытался.

Однако с помощью применяемых средств, как это ни печально, мне не удалось удержать параметры гомеостаза в целевых пределах. Я менял число сахароснижающих  и антигипертензивных препаратов, увеличивал дозы лекарств до максимальных значений, натыкался на побочные реакции препаратов, вводил другие препараты, смягчающие выраженность побочного их действия, но не добивался нужного эффекта. При этом приступы мерцательной аритмии участились и стали появляться в интервале не раз в месяц, как это было раньше, а раз в десять дней. В общем, назрела необходимость перестать вариться в собственном соку и пойти по пути консультирования с узкими специалистами – кардиологами и эндокринологами. Общими усилиями я надеялся решить важную задачу аритмологии, во всяком случае для себя - определить причину мерцательной аритмии и конечно же избавиться от нее.
Я позвонил своему знакомому, а заодно и руководителю кардиологической клиники медицинского университета, и после консультации с его ведущим специалистом стал пациентом дневного кардиологического стационара. Вот мой рассказ о людях, болезнях и о себе – на этот раз пациенте.

На следующий день после консультирования я прибыл в отделение с необходимыми вещами и лекарствами для предстоящего курса инфузионной терапии и углубленной диагностики. Палата была четырехместной, светлой, просторной с кондиционером, холодильником и телевизором. В ней имелся также большой письменный стол, стулья и прикроватные тумбочки. На кроватях лежало два человека. Я познакомился с обитателями комнаты и занял пустующее место. Рядом с моей койкой лежал парень лет 35 по имени Никита, как позже оказалось, военнослужащий. У него была артериальная гипертензия и букет болезней желудочно-кишечного тракта, обусловленных войной и тяготами армейской службы, а в психическом отношении - посттравматическое стрессовое расстройство. Второй пациент Олег, был на капельнице. Он был постарше Никиты лет на десять. По образованию Олег был врачом, преподавал в медицинском колледже, болел гипертонической, ишемической болезнями и имел, как и я, ожирение третьей степени. В отделении он лечился уже второй день.

Когда медсестра вышла из его вены, снимая капельницу, Олег прижал место выходы иглы ваткой со спиртом, посмотрел на вену и, увидев там небольшое кровоизлияние, произнес:

- Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия предупредить появление трупных пятен на коже пациента врачам так и не удалось.
Мне его юмор понравился, более того, повеяло чем-то знакомым из прошлой жизни и я решил ответить ему тем же.

- Так всегда бывает, когда перед капельницей больному снится рыба, - сказал я с умным видом, - потому что в соннике Миллера сказано, что рыба снится к смерти больного. Такого во сне у вас не было? – Я сделал паузу, по реакции Олега понял, что рыба во сне ему не снилась. – Значит, еще поживете!
- Я как понял, - произнес со своей кровати Никита, – у нас в палате появился еще один больной лекарь.
- Правильно понял, Никита, звучит это как сапожник без сапог, - согласился Олег. – А вообще болеющие врачи всегда смирные, белые и пушистые и их не надо бояться. А ты как угадал?
- Очень просто! Ведь я буйный, темный и непушистый…  Кто-нибудь из вас может мне объяснить, почему у меня без всякой причины сегодня резко повысилось  артериальное давление? –  заявил Никита. – Говорю серьезно, почему?

- Причин этому много, - ответил Олег. – В норме артериальное давление тоже повышается: и при физической нагрузке, и при обильном питье после соленой пищи,  во время психического напряжения или, как говорят, во время стресса. Но после прекращения физической нагрузки или окончания действия провоцирующего фактора, или после удаления излишка воды почками - давление восстанавливается. Однако если давление изначально повышено, то при тех же самых факторах риска возникают всплески очень высокого артериального давления. Состояние, когда оно так повышается, раньше называли «гипертоническим кризом». Сейчас о гипертоническом кризе говорят лишь тогда, когда при скачках повышенного артериального давления  имеется высокая вероятность развития грозных осложнений  – инсульта или инфаркта миокарда.

- Я знаю, что гипертоническая болезнь бывает у людей пожилого возраста, у которых сосуды поражены атеросклерозом, - сказал Никита, видимо, неудовлетворенный ответом Олега. – Но почему артериальное давление повышено у меня, ведь в моем возрасте еще нет атеросклероза?
- Тут ты, дружок, ошибаешься, - возразил я. – Атеросклеротический процесс есть у всех, но вопрос в выраженности патологии!

- Вы, медики, можете запутать кого угодно, - отозвался на мою реплику Никита. – Тогда спрошу у вас прямо, из-за чего возникает гипертоническая болезнь, если исключить атеросклероз сосудов?

- Исключать ничего не надо, - снова включился в разговор Олег. – Выраженный атеросклеротический процесс в артериях с образованием атеросклеротических бляшек да еще и с кальцинированием сосудов уменьшает эластичность и просвет сосудов и тем самым увеличивает периферическое сопротивление крови. Это приводит к тканевому кислородному голоданию, особенно головного мозга, и автоматически для ликвидации кислородного дефицита сердце начинает сильнее сокращается, проталкивая кровь по суженым артериям. И при этом артериальное давление возрастает. Кстати, оно возрастает вместе с риском сосудистых осложнений, связанных с разрывом и закупоркой сосудов атеросклеротическими бляшками или тромбами. И конечно же все эти процессы чаще всего возникают у лиц пожилого и старческого возраста. Но существуют еще и другие механизмы повышения артериального давления у всех людей, а не только пожилых. Могу на них остановиться подробнее.
 
- Конечно, мне это интересно, но после…

В палату вошла Ярослава Юрьевна, мой лечащий врач. Она расспросила о самочувствии, прослушала сердце, легкие, измерила величину артериального давления. Поскольку давление оказалось повышенным, предложила заменить лозартан, который я уже давно применял в максимальной дозе, на телмисартан в суточной дозе 160 мг. Последний препарат я применял и раньше, правда, в двукратно меньшей дозе. Она сказала, что с учетом сопутствующего у меня сахарного диабета второго типа этот препарат будет наиболее оптимальным, а лозартан в моем организме не работает. Для профилактики аритмии она назначила ;-адреноблокатор и заодно антиаритмик соталол. Я к постоянному приему ;-адреноблокаторов всегда относился негативно потому, что они снижают синтез инсулина в поджелудочной железе и отрицательно влияют на половую функцию. Однако решил пока не возражать и во всем слушаться своего лечащего врача, поскольку надеялся на его компетентность и положительные результаты лечения.

В целом общий курс терапии, рекомендованный Ярославой Юрьевной, был таким: три антигипертензивных препарата разного механизма действия (телмисартан, моксонидин и индапамид), антиагрегант (ацетилсалициловая кислота в форме кардиомагнила), антиаритмик (соталол) и статин – препарат для снижения всасывания из кишечника холестерина (аторвастатин). К слову, к приему антиагрегантов и статинов я тоже был негативно настроен, так как уровень холестерина и показатели свертывающей активности крови у меня не были повышенными, да и о побочном действии этих препаратов я хорошо знал. Я также понимал, что антиагрегант и статин были назначены врачом для перестраховки, т.е. с целью профилактики тромбообразования, поскольку у меня были эпизоды мерцательной аритмии. Между тем я еще дополнительно к назначенным препаратам применял свои лекарственные средства. Для лечения сахарного диабета нужен был метформин и глимепирид. И еще тироксин, поскольку отсутствовала щитовидная железа. Были еще ферменты поджелудочной железы и таурин - по причине удаленного желчного пузыря. Перед сном я прибегал к мелатонину – гормону сна, так как страдал бессонницей. Да, чуть не забыл, для коррекции гиповитаминоза D3 и  противодействия побочным реакциям метформина - употреблял витамин D3 и комплекс других витаминов с аспаркамом, содержащим в своем составе калий и магний. В общем, лекарств было очень много.
 
Дальше мы с лечащим врачом обсудили состав будущей инфузионной терапии. Я попросил к альфа-липоевой кислоте, актовегину, мексидолу и адеметионину, назначенных мне ранее, добавить реамберин, с чем врач согласилась.
Поскольку все лекарственные средства у меня уже были приобретены, пришла медсестра Карина, взяла препараты, физиологический раствор, шприцы, подготовила лекарства для введения и поставила капельницу.

После осмотра и лечебных процедур все местные пациенты отделения обычно уходили домой. Никита был из другого города и поэтому круглосуточно находился в палате. О том, что начатый с ним разговор был незакончен, он помнил.

- Так какие еще механизмы способствуют повышению артериального давления? – спросил он на следующий день, когда я пришел. Олег в это время находился на капельнице и что-либо рассказывать не хотел.

- Если вопрос ко мне, - ответил я, - то могу рассказать. Запомни, любой артериальный сосуд, который длительно окажется пережатым, будет вызывать кислородное голодание в тканях - гипоксию. Благодаря нейроэндокриной системе на гипоксию мозга всегда будет появляться артериальная гипертензия – такая уж у нас имеется  компенсаторная  реакция организма. Эта реакция появляется, чтобы обеспечить головной мозг и другие важные органы кислородом и питательными веществами. Например, артериальное давление растет при спазме мышц шеи. Эти мышцы прижимают сосуды, питающие мозг. При тяжелом остеохондрозе шейного отдела позвоночника, когда истончаются межпозвоночные диски и межпозвонковые артерии сдавливаются позвонками, давление тоже повышается. Брюшную аорту могут сжимать кишечные петли и избыток жира. Это бывает при дисбиозе и ожирении. Есть еще один механизм поддержания гипертензии. Он связан с гиподинамией, а гиподинамия – это бич современной цивилизации. При низкой подвижности людей их мышечная система перестает нормально работать - поглощать питательные вещества и кислород и выделять углекислый газ. В крови при этом понижается концентрация углекислого газа. Углекислый газ влияет на сократимость мелких артерий. В условиях  гипокапнии – это при низкой концентрации в крови углекислоты - в организме происходит спазм сосудов, что автоматически повышает периферическое сопротивление крови, а это снова приводит к росту артериального давления.

- И есть еще один очень важный механизм поддержания гипертензии, - неожиданно отозвался Олег. – Он связан со стрессом и функцией почек. При стрессе активируется вегетативная нервная система и выделяются гормоны надпочечников – адреналин, кортизол, альдостерон. Адреналин и норадреналин способны, влияя на рецепторы специального почечного аппарата, расположенного в почечных артериолах, приводить к появлению в кровотоке сильного сосудосуживающего фактора – ангиотензина II. Альдостерон, влияя на сами канальцы почек, ведет к задержке воды.   Система, отвечающая за такой механизм гипертензии, называется ренин-ангиотензин-альдостероновой. Для подавления ее активности, а значит и для ликвидации сосудистого спазма, мы применяем ряд препаратов. Есть две группы препаратов, одна называются ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (сокращенно АПФ), а другая группа называется   сартанами. К группе ингибиторов АПФ принадлежит каптоприл, эналаприл, лизиноприл и другие препараты с окончанием на «прил». А к группе сартанов относятся лозартан и другие препараты, заканчивающиеся словами  «артан». Для угнетения синтеза и выделения надпочечниками альдостерона имеется другой препарат - спиронолактон. Тебе все эти названии о чем-нибудь говорят?

- Я принимаю лизиноприл, - ответил Никита. – Все остальное – ни о чем.

- Я так и знал, - сказал Олег. – Похоже, я разговаривал сам с собой.
- Ну почему же с собой? – возразил я. – Мне тоже было интересно послушать и вспомнить патофизиологию и фармакологию. К сожалению, мы еще мало знаем о механизмах  гипертонии, да и с антигипертензивными препаратами не все гладко. Знали бы больше – не болели бы.

- Это точно, как если бы: «знал бы прикуп, жил бы в Сочи», - съязвил Никита.

- Здравствуйте, нового пациента к себе примете? – Произнёс с добродушной улыбкой пожилой человек, вошедший в палату вместе с медицинской сестрой Кариной. – Это место свободное? – показал он рукой на пустующую койку.

- Да, конечно, будьте как дома, но не забывайте, что вы в гостях, - вырвалось у Никиты. Новый пациент снова улыбнулся и представился:
- Владимир Васильевич. Я - местный, работаю доцентом в национальном техническом университете. После инфаркта решил тут у вас отлежаться.

- Добро пожаловать, я - Олег, рядом – Никита и Сергей, - представил всех Олег. – Мы с Сергеем эскулапы, а Никита – военный. О болячках мы еще успеем поговорить, устраивайтесь. На Никиту сильно не обращайте внимания, он у нас мастер задавать разные вопросы и ставить людей в неловкое положение.
- Так я все понимаю, - ответил на представление Олега Владимир Васильевич.
Новичок стал застилать кровать. Вошла врач, лечащая Никиту. Они быстро поговорили, а потом ушли в кабинет функциональной диагностики.

Прошла неделя. Желая оценить эффективность назначенной мне терапии, я отказался от приема витаминов, аспаркама и таурина. Все другие назначенные и свои постоянные лекарства оставил. Однако от проводимого лечения облегчения не было. У меня все время болела голова, тошнило, периодически подскакивало артериальное давление, росла нервная возбудимость, усилилась бессонница. При этом рост артериального давления и появление одиночных экстрасистол провоцировали самые обычные факторы: еда, причем без переедания, питье нескольких кружек некрепкого чая, физическая нагрузка, просмотр по телевизору новостей или эмоциональных видеофильмов, даже во сне сновидения. На одиннадцатый день лечения на высоте гипертензии появилась типичная мерцательная аритмия. Она проявилась по дороге из больницы домой. Дома я ее купировал соталолом. Следующий раз ритм сорвался дома на четырнадцатый день лечения в воскресенье утром. Аритмию я решил не сбивать и приехал в отделение.

Дежурный врач отснял ЭКГ, зафиксировав факт мерцательной аритмии, и позвонил Ярославе Юрьевне. Ими совместно было принято решение  прокапать мне антиаритмик амиодарон.
 
В этот день в палате с Никитой  мы были одни. Во время инфузии амиодарона больше говорил он. Парень рассказывал о проблемах с вооружением, оснащением и питанием военнослужащих, о плохом командовании и гибели друзей, призванных на воинскую службу в начале специальной военной операции.
 
Выговорившись, Никита сменил тему. Он спросил:
- Почему у людей возникает аритмия? Неужели ее нельзя было предупредить с помощью прописанного вам лечения?

- На первый вопрос отвечу, а на второй - не смогу, сам ищу ответ. – Раствор во флаконе закончился, я перекрыл кран в системе. – Позови, пожалуйста, медсестру, пусть снимет систему. Про аритмию сейчас расскажу.

После капельницы сердечный ритм у меня восстановился. Медсестра в дополнение к капельнице принесла две таблетки амиодарона. Одну таблетку я выпил сразу, а вторую надо принять перед сном.

- Насчет аритмии, - вернулся я к теме прерванного разговора, - у меня мерцательная аритмия появляется после достижения артериальным давлением  определенного предела. Обычно длительная гипертензия требует от сердца более напряженной работы, что приводит к увеличению массы и размеров левого желудочка, а потом и левого предсердия. Они у меня, по данным УЗИ сердца, повышены. С увеличением размеров левого предсердия нарушается электрическая активность сердца, и включаются новые генераторы нервных импульсов, находящиеся в левом предсердии. Наличие аритмогенных очагов в сердце -  важное условие для мерцания предсердий. Другими условиями появления аритмии являются возбудимое состояние нервной системы и наличие пускового фактора. Нервная система, как тебе известно, всегда оказывает на сердце модулирующее влияние, способное в зависимости от потребности организма мягко менять силу и частоту сердечных сокращений. Или наоборот резко менять, но реже. У меня много лет назад был гипертиреоз. При этом заболевании сильно активируется симпатоадреналовая система, растет артериальное давление и частота пульса. Из-за чрезмерной активации этой системы срывался ритм сердца. Но потом у меня щитовидную железу с опухолевыми узлами удалили. Теперь я на адекватной заместительной гормональной терапии… Ну, а с пусковыми факторами аритмии тебе должно быть и так понятно: большая физическая нагрузка, стресс и тому подобное.

- Я понял, у меня со временем тоже может развиться мерцательная аритмия, - задумчиво произнес Никита, - ведь артериальное давление в последнее время начало расти не по-детски.
- «Правильно мыслишь, Шарапов»! А для предотвращения расширения левого предсердия – что нужно сделать? Вовремя убрать артериальную гипертензию! Я свои возможности для предотвращения расширения левых отделов сердца путем снижения артериального давления, видимо, давно упустил.
Когда беседа заканчивалась, я сказал:
- Извини, мне пора бежать домой, иначе на маршрутке не уеду. Поговорим о других причинах аритмии завтра.


2. Реальность

Между прочим, до завтра надо было еще дожить, поскольку во время пробежки за уходящей маршруткой снова сорвался ритм и мне пришлось добираться домой на такси. Там я принял вторую таблетку амиодарона, но она не подействовала. Дальше я вошел в интернет и нашел нужную информацию по примененному антиаритмику. Оказалось, что для проявления основных фармакологических свойств данного средства нужно было  время, чтобы  организм смог этим препаратом «насытится». В общем, для насыщения организма амиодароном требовалась неделя, не меньше. И в это время препарат нужно было принимать в больших дозах. При внутривенном введении амиодарон больше действует как адреноблокатор, хотя и проявляет свое прямое действие, но слабое и такой его эффект бывает кратковременным. Жаль, что об этом меня не предупредил в отделении дежурный врач. Я бы тогда зашел в аптеку и купил лекарство в нужном количестве. Когда я просмотрел возможные сочетания амиодарона с другими лекарственными средствами, принял привычный метопролол, который с амиодароном сочетался. Через несколько часов  аритмия закончилась.
Стресс, полученный в основном не от аритмии, а от непонятного состояния, когда на фоне квалифицированного лечения становилось мне только хуже, предельно активировал работу мозга. Выходило, что проводимое лечение не затрагивало у меня ни причину скачков артериального давления, ни причину мерцательной аритмии. Более того – оно появление мерцательной аритмии даже провоцировало! Еще получалось, что отмененные ранее препараты, которые я использовал для смягчения побочного действия метформина, в некоторой степени даже препятствовали развитию аритмии, хотя и недостаточно.

С утра в отделении я был осмотрен своим лечащим врачом. Ярослава Юрьевна выслушала мою историю, отсняла ЭКГ, согласилась с необходимостью сделать УЗИ внутренних органов на предмет исключения заболеваний почек и надпочечников, посоветовала иметь дома аптечку с нифидипином, каптоприлом, валокордином, фуросемидом и нитратами на случай резких скачков артериального давления и в перспективе - сердечной ишемии. В течение дня была также консультация с эндокринологом, который предложил использовать для лечения сахарного диабета новый препарат, относящийся к группе ингибиторов дипептидилпептидазы-4, а дозу метформина - снизить на треть, что я позже и сделал, но уже после выписки. А вообще – с учетом рекомендуемой аптечки – вера в ближайшее безболезненное мое будущее начала угасать.

В палате меня прокапали по прежней схеме. Чувствовал я себя хорошо. Олег уже ушел домой. Никита смотрел что-то на своем смартфоне. Владимир Васильевич еще капался.

- Сергей, давно хотел спросить, ты же профессор, скажи мне, - как-то нерешительно заговорил Владимир Васильевич, - почему раньше во время мерцательной аритмии у меня усиливалось мочеотделение?

- Вопрос в связи с тем, что капельница о себе напомнила в виде позыва к мочеиспусканию? – своим вопросом я попытался понять, как надо было мне отвечать на заданный вопрос.

- Нет, но объясни этот факт с научной точки зрения, - уловив ход моих мыслей, произнес мужчина.
- При растяжении отделов миокарда на фоне постоянной гипертензии мышечные клетки сердца выделяют активное вещество гормональной природы – натрийуретический пептид. Он действует на почки как мочегонное средство. А почему это вас интересует?

- Я просто подумал… Наверное, я скоро умру, - вдруг неожиданно произнес Владимир Васильевич. – Еще один инфаркт – и все.

- Ну, вы же лечитесь! - И тут до меня дошло, что вопрос по поводу усиления диуреза ему нужен был для начала другого, более серьезного разговора. – Нормальная фармакологическая терапия по эффективности не хуже, чем хирургическое лечение – установка стентов в сердечные артерии, - попытался я успокоить соседа по койке. – Тем более, что стенты у вас уже стоят. – Дальше говорить о хирургической кардиологии я не хотел и не мог, поскольку не являлся специалистом в этой области. Но человека надо было как-то успокоить. - В науке имеется интересный факт, - сказал я, - пациенты в среднем живут дольше, чем их доктора. Поэтому не волнуйтесь. Вы находитесь в хорошей  клинике. У вас все будет хорошо!
- Спасибо, успокоил, - с облегчением произнёс Владимир Васильевич.
Кто бы меня успокоил, – подумал я, - но лучше бы объяснил, почему на меня не действует «нормальная фармакологическая терапия»?

 На тумбочке у пациента я вдруг увидел упаковку с ампулами магнезии. И тут пришло озарение. Идя домой, я заскочил в аптеку и купил несколько упаковок таблеток с пролонгированной формой магния и витамином В6.

Наконец-то проблема приобрела ясные очертания, и я начал просматривать в интернете материал, связанный с ролью магния в организме, участия этого макроэлемента в электролитных расстройствах и сердечнососудистых заболеваниях. Мне стало понятным, что в моем организме просто недостаёт магния. Его дефицит мог обусловливаться: низким поступлением минерала с пищей и водой, гиподинамией, хроническим стрессом, приемом лекарств, в первую очередь метформина, гипотензивных и мочегонных препаратов, а также частыми приступами мерцательной аритмии с ее мочегонным эффектом, о котором я сегодня говорил Владимиру Васильевичу, и недавней отменой аспаркама. Не зря же, когда на вызов к больным с высокой гипертензией приезжает скорая помощь, врачи в вену им вводят магнезию!
Я углубился в изучение проблемы дефицита магния в организме. Понял, что он приводит к нарушению транспорта ионов через клеточные мембраны, инсулинорезистентности, снижению синтеза АТФ, активированию симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. Этот дефицит вызывает мышечный и сосудистый спазмы, что приводит к увеличению периферического сопротивления крови и активации ее свёртывающей системы, снижению эластичности аорты, повышению чувствительности организма к стрессу. Вот почему без ликвидации дефицита магния у меня росло артериальное давление при квалифицированной терапии в отделении! Получалось, что такая терапия у меня была малоэффективной. Возможно, что если бы аритмия у меня имела не функциональную, а органическую природу, например, была вызвана гибелью мышечных клеток в сердце с их заменой на клетки соединительной ткани, как это бывает после инфаркта миокарда, то тогда… Но дальнейшие мои размышления были уже лишними и только мешали обоснованному применению новой тактики лечения.
 
Последующие дни стационарного лечения я дополнительно применял препараты магния в дозе не менее половины от суточной потребности, т.е. не менее 120 мг магния. Скачки артериального давления стали появляться реже и меньше была их выраженность, улучшился сон, появилось облегчение. Главное, я уже понимал, что мне дальше следовало делать. Надо было устранять дефицит магния, хотя для полного его устранения требовалось много времени, ведь избыточный прием магния в кишечнике плохо всасывался и провоцировал диарею, а с ней и новую потерю электролитов.

Через день из отделения выписался Олег. Никита и Владимир Васильевич продолжали лечение. Я по-прежнему вел с ними просветительскую работу. Через три дня наступила и моя очередь с ними прощаться. Это был восемнадцатый день моего пребывания в отделении. Ярослава Юрьевна снабдила меня выпиской и приличным списком рекомендуемых лекарственных препаратов, включавшим в себя средства от гипертензии, аритмии (где вместо соталола был амиодарон) и лекарств на случай острых сосудистых состояний. Через месяц мы договорились встретиться снова – для контроля. В случае неэффективного фармакологического лечения планировалось рассмотрение вопроса о применении для подавления аритмогенных очагов в левом предсердии высокочастотной абляции, то есть хирургического метода прижигания зон, из которых исходят патологические импульсы.

Дальнейшее моё лечение проходило с добавлением в схему нового гипогликемического средства, приемом высокой дозы амиодарона, магния, отмены статина, сокращения на треть дозы моксонидина и метформина, а дозы сартана на четверть. При этом артериальное давление даже при максимальном подъеме не превышало 147/87 мм рт. ст. Через десять дней из рекомендованных препаратов остался только телмисартан и амиодарон, причем все они применялись в меньшей дозе. Артериальное давление уже не превышало 135/80, а уровень глюкозы в крови – 7,3 ммоль/л. После лабораторного контроля я в схему лечения снова ввел витамин D3 и таурин с поливитаминами. К явке на контроль доза амиодарона была уменьшена еще на одну таблетку. Аритмий больше не было, величина артериального давления находилась в пределах нормы, уровень глюкозы колебался, но не превышал 7,5 ммоль/л.

Ярослава Юрьевна была довольна результатом своей работы, а я не только результатом, но и возможностью решения проблемы аритмологии. Во всяком случае, для себя.