О медстраховании в Хабаровском крае

Для тех, кто интересуется здравоохранением, а я думаю, что им интересуется любой гражданин России, кому не по фигу состояние своего здоровья, и предназначена моя статья.  В преамбуле сразу скажу, что получилось, как в известной фразе бывшего премьер-министра Черномырдина «Хотели, как лучше, а получилось, как всегда».

Страхование здоровья является одной из важнейших форм социальной защиты населения, задачей которой выступает финансовое обеспечение высококачественной медицинской помощи для нуждающихся в ней граждан. Для того чтобы лучше понять особенности современной ситуации в этой сфере, необходимо проанализировать историю развития данного явления. Каковы основные этапы становления и формирования медицинского страхования в Российской Империи, Советской России, в Советском Союзе? Какие факторы оказали основное влияние на развитие системы медицины в России? Каковы самые важные события и законы, повлиявшие на систему медицинского страхования в России? Отвечу на эти вопросы в настоящей статье.

Первые упоминания о законодательных актах, связанных с внедрением элементов медицинского страхования, датируются серединой 19 века. В 1861 году был издан закон, по которому при горных предприятиях создавались так называемые вспомогательные кассы, чей бюджет базировался на основе взносов рабочих. При наступлении определенных обстоятельств, к которым относились и болезни, участник своеобразного фонда получал фиксированное пособие, которое должно было облегчить период его нетрудоспособности. Впоследствии кассы взаимопомощи стали создаваться повсеместно на большинстве крупных производств и заводов, зачастую даже без посредничества работодателей, однако в общем и целом, уровень доступности медицинской помощи в этот период был неудовлетворительным.

Новый этап развития в рассматриваемой сфере начался в 1912 году, когда в государстве был создан специальный Совет по делам страхования. Благодаря его активной деятельности по всей территории России стали открываться страховые товарищества, обеспечивавшие оплату лечения работника при особо тяжелых заболеваниях и несчастных случаях. Действовали данные организации вплоть до революции, однако с узакониванием монополии государства во всех отраслях, в том числе и в здравоохранении, они лишились своей легитимности.

С приходом к власти советское правительство преобразовало институт страхования в институт социального обеспечения. Он распространялся на всех граждан и любые случаи временной потери трудоспособности. Для финансирования создавались специальные фонды, денежные средства в которые поступали от уплаты обязательных взносов предприятий и дотаций из государственного бюджета. Система здравоохранения была полностью бесплатной, а потому надобность в каких-либо дополнительных механизмах страхования отсутствовала. Но в условиях начавшего спада производства в годы «горбачевской перестройки» денег в государственной казне стало не хватать. Негативно сказалось на наполнении госбюджета и борьба с алкоголизмом в СССР, и снижение цен на «черное золото» – нефть – на мировой арене.  Именно продажа ресурсов за границу со времен правления Хрущева стала основным источником дохода госбюджета.

Здесь я хочу сделать небольшое отступление. Если вы, уважаемые читатели, считаете, что существует бесплатное здравоохранение, то ошибаетесь. Оказание медицинской помощи всегда что-то стоит. Другое дело, кто эти услуги оплачивает. В СССР – бюджет. Кстати, в Англии тоже в те годы существовало бюджетное финансирование здравоохранения, и в добавок к нему – финансирование путем добровольного медицинского страхования. Богатые люди предпочитали не стоять в очередях в медицинских учреждениях, а получать помощь на дому или в элитных частных клиниках.

Подобные учреждения были в СССР.  В Москве поликлиники и отделения 4-го Главного управления Минздрава СССР, в Хабаровске -поликлиника хозпартактива, расположенная в здании крайкома КПСС и крайисполкома. Потом эти функции стала выполнять поликлиника, которая сейчас называется «Вивея».

В большинстве других стран Западной Европы существовало смешанное финансирование. Часть расходов на оказание медицинской помощи несли муниципалитеты, часть – работодатели, а часть оплачивали сами люди. Процент этих вкладов разнился в разных странах.

А вот в США, где оказание медицинской помощи очень дорогое, наряду с практически полной оплатой медицинских услуг для большинства населения за счет личных денег, существует две программы частичной платы за счет местных бюджетов отдельных штатов.  Это две программы «Медикэр» и «Медикейд».

«Медикэр» — это национальная программа медицинского страхования  в США для лиц от 65 лет и старше. Некоторые лица моложе 65 лет, например инвалиды, лица, страдающие постоянной почечной недостаточностью или амиотрофическим боковым склерозом (болезнью Шарко), также могут участвовать в программе Медикэр. Программа помогает оплачивать медицинское обслуживание, но она покрывает не все медицинские расходы и не все расходы на длительный уход за больными.

Программа Медикэр финансируется за счет части налога с заработной платы, взимаемого как с работников, так и с работодателей. Она также частично финансируется ежемесячными взносами, вычитаемыми из выплат пособия Социального обеспечения.

Медикейд  — это совместная федеральная и штатовская программа, которая позволяет оплачивать медицинские расходы для некоторых лиц с ограниченными доходам. В рамках Medicaid могут предлагаться льготы, которые не покрываются программой Medicare, например, услуги по уходу в доме престарелых и услуги по личной гигиене.

Об этих разнообразных программах медицинского страхование в России узнали уже после распада СССР. Многие  представители власти, и депутаты, и некоторая часть медицинских работников именно в добровольном и обязательном медицинском страховании нашли выход из положения, связанного с недостатком бюджетного финансирования.

После распада Советского Союза система медицинского страхования вновь была восстановлена. В 1991 году правительство приняло закон № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ», однако действовать он начал только в 1993, поскольку на тот момент практически полностью отсутствовала соответствующая структурно-организационная база для ввода обновленной страховой системы. Также было объявлено о создании федерального и территориальных фондов ОМС, которые должны были взять на себя часть функций, касающихся контроля за работой медицинских учреждений.

Из-за тяжелой экономической и политической ситуации внедрение медицинского страхования осуществлялось неравномерно и с большим количеством трудностей. Не было введено четкого разграничения полномочий между органами, управляющими системой здравоохранения, и фондами ОМС, из-за чего возникало множество разногласий между упомянутыми организациями, а проводимые ими мероприятия нередко дублировали друг друга.

Обязанности по финансированию программ ОМС были возложены на предприятия и работодателей, которые должны были в обязательном порядке отчислять 3,6% от всего фонда заработной платы на медицинское страхование своих сотрудников. За неработающее население отчисления производили местные органы исполнительной власти

С течением времени в ходе своего становления и развития система ОМС была внедрена во все регионы РФ. Кроме того, с накоплением опыта окончательно оформилась законодательная база в данной сфере, согласно которой субъектами ОМС в стране выступают: граждане, страхователи, страховые организации и медицинские учреждения. Договорами об ОМС охвачено более 131 миллиона граждан (90% от общего населения) и 10 тысяч медицинских учреждений. Можно говорить о том, что становление системы страхования, основы которой были задуманы еще в 90-ых, вступило в свою завершающую стадию, однако далеко не все поставленные тогда задачи удалось выполнить. Одной из главных проблем сложившегося механизма стала экономическая несбалансированность ОМС на фоне постоянно сокращающегося государственного финансирования. Выявились и другие проблемы, связанные с неэффективностью государственного контроля над институтом страхования.

Когда Закон РФ о обязательном медицинском страховании вступил в силу, в России существовало 89 субъектов. И как ни странно, каждый субъект выдумывал свою программу ОМС и другие подзаконные акты. Согласно закону, оплата медицинских услуг должна осуществляться по такой схеме. Федеральный фонд ОМС получает часть средств, но основная их часть поступает из региональных бюджетов за неработающее население и от работодателей за работающее в региональные фонды ОМС. Затем эти фонды перечисляют деньги  в страховые медицинские компании, а те, в свою очередь, финансируют медицинские учреждения за объем выполненных медицинских услуг различной стоимости. То есть в этом случае имеет место сдельная оплата труда медицинских работников, больше принял больных или сделал больше операций, получай больше.  Но далеко не все учреждения можно финансировать по сдельной оплате труда. К этому в Хабаровском края пришли еще при подготовке краевой программы ОМС. Мне, как первому заместителю управления здравоохранения администрации Хабаровского края, пришлось возглавить рабочую группу по выработке этой программы ОМС.

Сказать, что я к этому времени был профан по части медицинского страхования, не могу. Во-первых, прочитал всю литературу по этому вопросу в наших газетах и журналах, а так же те статьи, которые по договору с нашей конторой переводили частные организации, занимающиеся переводом с иностранных языков.

Во-вторых, я был лично знаком с одним специалистом, участником разработки Закона России о медицинском страховании, и даже один раз носил его на руках. Этим человеком была профессор, доктор медицинских и доктор экономических наук Юлия Васильевна Михайлова. Однажды, еще до принятия Закона, она приезжала в Хабаровск по приглашению краевого управления здравоохранения. Приехала она с охотой, ведь мой шеф, начальник управления, Анатолий Иванович Вялков, был её диссертант при написании кандидатской диссертации. Мы по традиции вывезли гостью покататься на катере по Амуру. Пристали к какому-то острову, чтобы организовать пикник. Но берег был пологий, и трап, спущенный с носа катера, не доходил метра полтора-два до берега. Надо было прыгать через воду. Для мужиков это не составило труда, в вот дама в платье не решилась прыгать. И тогда я снял свою обувь, закатал брюки, взял её на руки и перенес на берег.  После этого Юлия Васильевна стала меня выделять и даже на одном из совещаний в Москве чуть не вогнала меня в краску, громко назвав  самым галантным кавалером в России.  От неё мы узнали много, чего не знали в других регионах. Так что я приступил к руководству рабочей группы со знанием дела.

Есть медицинские учреждения, которые должны оказывать медицинскую помощь круглосуточно, независимо от количества принятых больных. И в них должна быть почасовая оплата, а не за объем выполненной медицинской помощи. Например, травмпункты, родильные дома или родильные отделения больниц, которые должны работать круглосуточно. Ведь неизвестно, когда приедет травмированный человек или у женщины начнутся роды.   Или психиатрия. Чем меньше психов в стране – тем лучше, но вылечить такого больного практически невозможно, но добиться ремиссии, вполне достижимая цель. Но персонал таких отделений тоже должен получать почасовую оплату. Инфекционные отделения также должны быть готовы к наплаву инфекционных больных в любую минуту, что хорошо показала пандемия коронавируса. Но кроме этого,  есть массовые отравления и сезонные заболевания другими инфекционными болезнями, и инфекционные отделения должны быть готовы к приему больных.

Поэтому мы в своей программе выключили сдельное финансирование таких отделений или отдельных учреждений.

Второе обстоятельство, при котором расходы не могут оплачиваться сдельно. Это расходы на содержание зданий и сооружений – горячее и холодное водоснабжение, электроснабжение, отопление, канализацию, хозяйственные нужды.  Должна быть установлена плата на все этих расходы. Причем для нашего огромного по площади края, протянувшегося с севера на юг на 2 тысячи километров, при отсутствии стабильного транспортного сообщения с рядом районов, содержание одной больничной койки обходится в разные суммы, отличающиеся на порядок, а то и на два. Т.е. эксплуатационные расходы должны финансироваться из бюджета и не зависеть от количества принятых больных.

Третье обстоятельство заставило нашей управление пересмотреть состав краевых и муниципальных учреждений здравоохранения. В результате Хабаровская городская больница скорой медицинской помощи превратилась в краевую больницу № 2. А это совсем другое финансирование и не из городского бюджета, а из краевого. Правда, мне пришлось немало убеждать как краевых, так и городских депутатов, что это позволит не снизить качество оказания медицинской помощи горожанам, но зато повысит доступность её некоторых специализированных видов для всех категорий населения края.

Но еще одно предложение рабочей группы шло в разрез с положениями федерального закона об ОМС. Мы предложили губернатору отказаться о частных страховых медицинских компаний, практически лишнего передаточного звена, на содержание которого будут тратиться страховые деньги, и финансирование медицинских учреждений осуществлять через филиалы краевого фонда ОМС.   И смогли убедить губернатора края Виктора Ивановича Ишаева в обоснованности всех наших предложений по краевой программе ОМС, которая была утверждена постановление главы администрации края.

После принятия этого постановления началось формирование органов фонда ОМС и его филиалов в Хабаровском крае.  Было избрано правление фонда, и роль председателя правления возложили на меня. Исполнительную дирекцию краевого фонда формировали по предложению А.И.Вялкова. Директором фонда был назначен Н.А.Капитоненко, доцент Хабаровского медицинского института, его замами В.Г.Дьяченко тоже из института и Н.А.Пудовкина из финансового управления администрации края. Далее пришлось подбирать директоров филиалов – городского в Хабаровске и в трех городах – Комсомольске-на-Амуре, Николаевске-на-Амуре и Советской Гавани,  через которые финансировались медицинские учреждения близлежащих районов.  Для этого мы с Капитотенко ездили в эти города и разговаривали с кандидатами. Была создана краевая лицензионная комиссия под руководством В.Е.Тропниковой.

С этого началось обязательное медицинское страхование в Хабаровском крае. Опыт первого года работы показал, что все мы сделали правильно, и хотя  в стране начались проблемы с платежами в бюджеты всех уровней, и денег на здравоохранение катастрофически не хватало, система здравоохранения края по-прежнему функционировала без особых сбоев.

Но в других регионах Дальнего Востока – Приморском крае, Амурской, Сахалинской, Магаданской, Камчатской, Чукотской и Еврейской автономной областях были разработаны другие программы, и возникли трудности и с их выполнением,  и с взаимоотношением между всеми субъектами – бюджетами всех уровней, фондами ОМС, страховыми медицинскими компаниями и лечебными учреждениями. Мы это знали, так как общались со своими коллегами из других регионов Дальнего Востока.

Хабаровский край в те годы, когда его губернатором был Виктор Иванович Ишаев, считался самым продвинутым во всех отношениях на Дальнем Востоке. Поэтому, когда Ишаев предложил всем регионам Дальнего Востока создать ассоциацию, те согласились, и в скором времени появилась Межрегиональная Ассоциация Экономического взаимодействия «Дальний Восток и Забайкалье», которую возглавил Виктор Ишаев.
 
Именно тогда мой шеф А.И.Вялков, который хорошо знал В.И.Ишаева, пошел к нему за советом, не создать ли такую же ассоциацию медицинских работников Дальнего Востока. Он пояснил губернатору и председателю  МАЭВ «Дальний Восток» о проблемах во внедрении обязательного медицинского страхования в большинстве регионов Дальнего Востока, не обладающих кадровым потенциалом, как Хабаровской край с его медицинским институтом.  Ишаев выслушал Вялкова  и дал добро на создание ассоциации медицинских работников Дальнего Востока.
Только после это началась подготовительная работа. Вялков взял на себе обязанность обзвонить всех руководителей здравоохранения регионов о таком предложении, я обзванивал исполнительных директоров фондов ОМС. Когда мы получили согласие на приезд всех руководителей органов здравоохранения и фондов ОМС, началась работа над повесткой дня.

 Решили проводить совещание в два дня. В первый обсудить все острые вопросы в узком кругу, среди руководителей и исполнительных директоров, выработать приемлемое решение, проект которого поручили сделать мне как опытному чиновнику, а на второй день с медицинским активом преимущественного Хабаровского края, и приехавшими из регионов главными врачами краевых и областных больниц, обговорить все принятые решения в широком кругу медицинских работников.  Основной доклад Вялков предложил подготовить мне, и с ним выступить во второй день. А в первый день он будет председательствовать и сделает большое вступление о проблемах в здравоохранении Дальнего Востока.

Повестка дня была разослана по всем регионам с предложением подготовить выступления от каждого края и области, и предварительно прислать свои предложения в проект постановления ассоциации медицинских работников. Сразу должен сказать, что все, намучившиеся с внедрением медицинского страхования в своих регионах, были очень заинтересованы в таком разговоре, и все наши предложения выполнили ответственно и в срок. Это был наш первый опыт проведения  мероприятия в таком составе, обычно все проходило на уровне края.  Учитывая это, мы решили в первый день устроить банкет для приехавших руководителей.  Учитывая не очень большой список, решили банкет провести в бизнес-центре «Парус». В советское время это была резиденция  приезжающих в край руководителей партии и правительства, а так же руководителей братских партий стран соцлагеря. Останавливался здесь и Хрущев, и Брежнев, и Горбачев, и Ельцин.  А потом здание выкупил один из чиновников края и оборудовал в нем элитную гостиницу и ресторан на небольшое число посадочных мест.  Теперь в нем могли заказывать ужины все желающие.

Была продумана и небольшая культурная программа для приехавших.  Я сейчас уже точно не помню, что мы показали гостям, но что было посещение Дома приемов, где на стене висит огромное панно художника Павлишина, изображающее участок дальневосточной тайги,  выполненное из камней, помню  По периметру панно изображения зверей на Дальнем Востоке – тигра, медведя, оленя, кабана и многих других обитателей дальневосточной тайги. По-моему, сводили мы и в краеведческий музей имени Гродекова.

Я всегда знал, что тщательная подготовительная работа окупается сполна.  Совещание руководителей мы провели в зале заседаний администрации края, это был раньше зал заседаний бюро крайкома партии.  Все присутствующие были мне хорошо известны, со многими мы встречались и на совещаниях в Москве. Помогли наладить конструктивный разговор и выданные всем иногородним участникам документы, в том числе проекты положения и устава ассоциации, выработанные с учетом присланных нам из регионов предложений. Имели на руках участники и документы, регламентирующие работу Хабаровского краевого фонда ОМС, включая программу оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования населению Хабаровского края. Были обсуждены положения о медицинской  ассоциации в Дальнего Востока, устав  организации, выборы руководящих органов.
Председателем единогласно был выбран Анатолий Иванович Вялков. Другого достойного кандидата не было. Это показали дальнейшие события. Через несколько лет Вялкова перевели в Москву, в Минздрав России.  Вот что о периоде его работы в Москве написано в Википедии.

С 1996 по 1998 годы — начальник Управления организации медицинской помощи населению Министерства здравоохранения РФ.
С ноября 1998 года — заместитель министра здравоохранения РФ, а с 1999 по 2004 годы — первый заместитель министра здравоохранения РФ.
С 1993 по 1996 годы — возглавлял кафедру организации и экономики здравоохранения в Хабаровском государственном медицинском институте, через четыре года стал профессором кафедры, а ещё через два — заведующим кафедрой управления здравоохранением МГМУ имени И. М. Сеченова (на тот момент ММА имени И. М. Сеченова).
С 1999 года назначен директором НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА имени И. М. Сеченова.
Российский учёный, специалист в области общественного здоровья и управления здравоохранением, первый заместитель министра здравоохранения РФ (1999—2004), действительный государственный советник Российской Федерации 1 класса (2000), академик РАМН (2005), академик РАН (2013).

Как видите, медики всего Дальнего Востока дали старт блестящей карьере Анатолия Ивановича Вялкова, который, увы, умер от онкологии, не дожив до своего 70-летия.
 
Вечером  продолжили разговор в бизнес-центре «Парус», куда идти от гостиницы «Интурист», где разместили приехавших, совсем недалеко, так что пройтись по одной из центральных площадей города – Комсомольской, было приятно. Время было летнее, на площади многочисленные клумбы с цветами. Кое-кто захотел после окончания банкета сходить на Хабаровский утес, посмотреть на ширину реки в месте слияния Амура и Уссури.

На следующий день совещание продолжилось так же в здании администрации края, в актовом зале, который спокойно вместил всех приглашенных. Это был актив всех медицинских учреждений  краевого уровня, городских больниц Хабаровска, руководителей всех филиалов  фонда обязательного медицинского страхования, работников Хабаровского медицинского института.  Мероприятие прошло организовано. Все внимательно слушали мой доклад, где я осветил все этапы принятия решений и почему именно такие решения принимались, и доказывались краевым депутатам. Выступил со своим сообщением исполнительный директор краевого фонда ОМС Н.А.Капитоненко, который более детально осветил вопрос финансирования лечебных учреждений через филиалы краевого фонда и какой экономический эффект при этом получен, сколько денег  из фонда сэкономлено при таком финансировании для нужд ЛПУ вместо трат на содержание страховых компаний.

Выступили потом другие руководители органов здравоохранения и фондов ОМС из всех краев и областей Дальнего Востока.  Разговор был заинтересованный, ведь это касалось всех присутствующих в зале. Я, сидя в президиуме, не видел скучающих или дремлющих среди собравшихся в зале.

До сведения всех присутствующих было доведено о создании дальневосточной медицинской ассоциации и о руководящих органах этой общественной организации. С кратким обращением ко всем собравшимся выступил выбранный председателем ассоциации Анатолий Иванович Вялков.

По завершению работы все вышли на высокое крыльцо администрации края, так называемого Белого дома, и сфотографировались. На заставке эта фотография, сделанная мной на редком в те годы цветном фотоаппарате фирмы «Кодак».  Именно эта старая (ей больше 25 лет) фотография навеяла  на меня воспоминания, которые и были изложены в этой заметке.
 
Итогом этой конференции стал переход  всех регионов Дальнего Востока на ту организационную систему, которая уже хорошо показала себя в Хабаровском крае.  Т.е. финансирование медицинских учреждений по программам ОМС стало производиться через филиалы региональных фондов ОМС.  И наша программа ОМС была использована как образец при разработки всех региональных программ субъектов Дальнего Востока.  Скажу сразу, что, когда я в 2003 году переехал в Ханты-Мансийский автономный округ Тюменской области, в город Нефтеюганск, там тоже стали переводить финансирование через филиалы регионального фонда ОМС по городам вместо страховых компаний.
А вот все остальные «реформы» отечественного здравоохранения в виде «оптимизации» и «одноканального финансирования», проходили уже после того, как я ушел на пенсию и уехал в Тюмень.  Трудности, с которыми столкнулось отечественное здравоохранение при пандемии коронавируса, объясняются сокращением числа медицинских учреждений и медицинских работников, которые перетекли из бюджетного здравоохранения в частные клиники, где медицинская помощь оказывается за деньги пациентов.

В 2011 году вступила в силу новая редакция закона «Об ОМС в РФ», которая подразумевает ряд постепенных структурных преобразований и повышение экономической заинтересованности всех субъектов ОМС, что в конечном итоге должно отразиться на качестве оказываемой медицинской помощи. Но пока этого не заметно. У меня есть одно объяснение. Просто в федеральных органах управления здравоохранением работают малокомпетентные люди. Последним грамотным организатором в России был мой бывший шеф, Анатолий Иванович Вялков. Так говорю не потому, что он из Хабаровского края, а потому, что мне довелось пересекаться со многими министрами здравоохранения и их замами, которых больше интересовало их личное благополучие.

В отличие от ОМС, которое по своей сути одна из составляющих государственной программы, направленной на социальную защиту граждан, добровольное медицинское страхование (ДМС) можно отнести к сугубо коммерческой деятельности. ДМС оформлялось по личному усмотрению гражданина и было востребовано в 90-е, поскольку предоставляло куда более надежные гарантии оказания высококачественной помощи в случае болезни.

В период с 1991 по 1998 года ДМС практически никак не регулировалось законодательством и было представлено в форме обычного заключения договора между страхователем и страховщиком. По этому соглашению страховой компании уплачивался фиксированный взнос, а она в свою очередь устанавливала лимит ответственности, в пределах которого оплачивались медицинские услуги в заранее оговоренном учреждении здравоохранения.

После 1998 года ДМС постепенно интегрировалось в общую систему медицинского страхования и использовалось по большей части как дополнение к ОМС. Его основной задачей стало возмещение расходов на дорогое лечение и дополнительный сервис, которые не покрывает стандартный полис ОМС.