Закон парных случаев

     Золотая осень быстро сдала свои позиции, которую занимала весь сентябрь, и уступила место межсезонью. Небо заволокли тучи, из которых кто-то с большим усилием время от времени пытается выдавить скапливающиеся капли воды. Процесс в целом неприятный и малопродуктивный, но к нему некто возвращается вновь и вновь. Впереди нас ждет месяц серой промозглой погоды…
     Вдруг мне вспомнились слова Владимира Высоцкого: «То ли в избу и запеть, просто так, с морозу! То ли взять и помереть от туберкулезу…». Нехорошие мысли, нехорошие! В нашем туберкулезном легочном отделении для больных с психическими заболеваниями все спокойно. Идет активная выписка, поступление небольшое. Пора на работу! Все мысли с утра о ней…
     Сказал бы мне кто-нибудь еще пару лет назад о том, что я буду работать в туберкулезной больнице, плюнула бы ему в лицо! Но бесплодие привело меня к фтизиатрам… Здесь я и задержалась. Наконец наступила долгожданная беременность! Еще чуть-чуть поработать и в декретный отпуск. Из него – назад в терапию или в пульмонологию. Всю жизнь связать с фтизиатрией?! Маловероятно. Но еще есть время все обдумать, подыскать подходящее место...
     Вот и мое отделение. Заведующая уже на рабочем месте. Она дает указания постовой медсестре.
     - Людмила Борисовна! Доброе утро! Лидочка, здравствуй!
     - Татьяна Петровна! Принимай пополнение. Веселые тебе девчата достались! – сказала заведующая, еле сдерживая улыбку.
     Без циничного юмора в нашей работе никак. Контингент больницы в целом очень тяжелый. Люди месяцами находятся у нас. И куда их дальше поведет судьба по тропе жизни с нашей помощью или вопреки ей – большой вопрос. Отделение наше – особенное. Некоторые больные поступают из стационаров общего профиля, но имеют при этом психические заболевания, а некоторые – прямо из психиатрических больниц.
     - Татьяна Петровна! Посмотрите документы. – обратилась ко мне Лидия Ивановна.    
     Я взяла медицинскую документацию на двух вновь поступивших в отделение больных и прошла в ординаторскую. Итак, приступим к ее изучению.
     Дурь Елизавета Рудольфовна, семьдесят пять лет. Проживает в Москве. Находится под наблюдением врача психоневрологического диспансера в связи с наличием хронического психического расстройства. Контактна по туберкулезу. Сын умер от туберкулеза год назад. При амбулаторном обследовании выявлены специфические очаги (С2) правого легкого. Возбудитель заболевания (м. tuberculosis) в мокроте не обнаружен.
     Самодурова Анна Юрьевна, пятьдесят восемь лет. Направлена в туберкулезную больницу из психиатрического стационара. Три недели назад прошла курс антибактериальной терапии (клацид, аугметин и др.) в связи с жалобами на кашель, першение в горле. При углубленном обследовании выявлен туберкулез верхних долей обоих легких. Предъявляет активные жалобы на снижение аппетита, одышку, потливость, осиплость голоса.
     - Пойду знакомиться. – подумала я и направилась в палату.
     На входе в нее меня встретила бабушка, растягивающая перед своим лицом больничные трусы.
     - Верните мне мои! В этих ходить невозможно! Никакой от них защиты, ветер гуляет! Застужу себе все причиндалы! – кричала новая пациентка.
     - Полагаю, Вас зовут Елизавета Рудольфовна?
     - Рудольфовна! Трусы верните! В приемном покое заставили мои снять! Я без них заболею и умру!
    - Чем же для Вас так важны трусы, в которых Вы к нам в больницу поступили?
     - Не сами трусы, а булавки, булавки защитные! Их семьдесят пять! По числу прожитых мной лет… Заговоренные они…
     - Булавки и другие опасные предметы у нас запрещены правилами внутреннего распорядка. Вы можете обратиться по этому вопросу с заявлением на имя главного врача больницы. Возможно, что Вам их вернут… Но семьдесят пять?! Я ничего Вам обещать не могу. Лично отвечаю за лечебно-диагностический процесс, за Ваше самочувствие в отделении. Меня зовут Татьяна Петровна. Я Ваш лечащий врач.               
     - А меня когда смотреть будете?! – включилась в разговор пациентка из новеньких.
     - Вы, полагаю, Анна Юрьевна?
     - Вот молодежь пошла! Никого знать не хотят! В гаджетах своих, в экранчиках, в писульках-записульках! С потусторонним миром общаются, а с реальным не хотят! – зашумела женщина.
     - Прошу не забывать, что в отделении строгий лечебно-охранительный режим. У нас не психиатрический стационар, но порядки здесь не менее строгие. Извините за вопрос: Кого именно я должна знать?
     - «Мое сердце открывается звуку твоего голоса…» – запела пациентка, предварительно встав в сценическую позу в центре небольшой палаты.
     - Партия из какой-то арии… – сказала я.
     - Ария Далилы! Как я ее исполняла, когда была в твоем возрасте! Как быстро пролетела жизнь! «Но никогда я так не жаждал жизни!» – вновь запела Анна Юрьевна и закашлялась…
     - Женщины мои дорогие! Жду Вас в процедурном кабинете. Кто из Вас будет первой? Решите сами. Медицинская сестра Вам покажет кабинет и проводит до него. Ее зовут Лидия Ивановна!
     Как показал анализ медицинской документации, данных обследования, а также первоначального общения с больными, пациентки мне достались сложные. На довольно непростую клиническую картину легочного туберкулеза накладывал заметный отпечаток психический статус дам.
     За строгим соблюдением Елизаветой Рудольфовной всех врачебных назначений нужно внимательно следить. Кроме того, ее психологический габитус требовал внимания к соблюдению ею и всех других правил, заведенных в отделении.
     Анна Юрьевна – женщина начитанная. Очень внимательно относится к своему здоровью и всем врачебным назначениям. Поэтому аминогликозид, который мною изначально предполагался к назначению по схеме в ряду других лекарственных препаратов, был сразу же заменен на другой. Она очень боится за свой слух и голос. Складывается впечатление, что у нее если не завтра, то через неделю большой концерт! Но ей здесь предстоит пробыть несколько месяцев и снова в психиатрический стационар... 
     Назначения сделаны. Теперь будем наблюдать, при необходимости – корректировать проводимую терапию. – подумала я, откладывая в сторону медицинскую документацию.

                ***

     С момента поступления в отделение женщин с двумя неходовыми фамилиями (Дурь и Самодурова), прошло две недели. Имевшиеся у меня первоначальные опасения относительно того, что они могут доставить нам массу хлопот, не подтвердились. Медперсонал хорошо справлялся с небольшими проблемками, то и дело возникавшими с ними. Самодурова быстро поняла, что мы мало чем отличаемся от уже привычных ей мест пребывания, а Дурь нашему медкорпусу пришлось оперативно обучить правилам, царящим в отделении с момента его открытия.
     Иду на очередной обход. На первой в палате койке лежит пациентка по фамилии Дурь. Ее руки сложены на груди, а тело по пояс прикрыто простыней. 
     - Елизавета Рудольфовна, Вы себя сегодня плохо чувствуете? – поинтересовалась я.
     - Дочка моя! Помираю! – так ответила на поставленный вопрос бабушка и демонстративно отвернула свое лицо к стене.
     - Вы сегодня с плохим настроением проснулись? На терапию Вы неплохо вроде реагируете…
     - Булавки у меня забрали! Они одни мое спасение! Посмотрите! Кровь пошла! – трясущимся голосом проговорила Елизавета Рудольфовна и повернулась на бок.
     Ее пижама и казенные трусы в нескольких местах необильно были пропитаны кровью. Бледная истонченная кожа спины показалась мне иктеричной. Проведенный тут же беглый осмотр слизистых оболочек указал на их желтушность. На коже удалось также обнаружить несколько мелких кровоизлияний.      
     - Что-то еще Вас беспокоит? Не падали ночью с кровати? Не ударялись ни обо что в палате или в туалете?
     - Слабость! Умираю!
     Пациентке был сделан ряд назначений, направленных для уточнения диагноза заболевания, а также временно отменены противотуберкулезные препараты. Назначена консультация хирурга.
     Сразу после осмотра больной хирургом я запросила консилиум. По его итогам Дурь Елизавета Рудольфовна к вечеру этого же дня была переведена в хирургическое отделение больницы для проведения дезинтоксикационной терапии и уточнения возможного источника кровотечения.
     На следующее утро меня сильно встревожило состояние Самодуровой. На обращение врача она не отреагировала. Укутавшись в больничное одеяло она полушепотом бормотала: «Врагу не сдается наш гордый «Варяг»… Прощайте товарищи! С Богом, ура!».
     - Анна Юрьевна! Что случилось?! Репертуар ведь не Ваш!
     Пациентка с трудом повернулась в мою сторону, прокашлялась и сказала:
     - Муж мой любил эту песню. Пришел во сне ко мне сегодня. К себе зовет!
     - Не время! Полечимся хорошо месячишко – другой…
     В этот момент у пациентки пошла кровь изо рта. Кровотечение! Но на легочное не похоже, подумала я. Мимо палаты, как раз, проходила заведующая отделением.
     - Людмила Борисовна! На минутку! Прошу Вас зайти к моей больной. – обратилась я к заведующей.
     - Татьяна Петровна! Что случилось?
     - У Самодуровой кровотечение. И субфебрильная температура утром наблюдалась. И желтушная она тоже какая-то…. Может мне кажется? Давайте вместе ее осмотрим.
     - Закон парных случаев! В одной палате все пошло наперекосяк… По жалобам на панкреатит похоже. Отменяем все наши лекарства. Срочно на консультацию хирурга и клинического фармаколога больницы! Может препарат поступил в отделение фальсифицированный? Смотрим внимательно кровь, печеночные пробы. Пытаемся точно установить источник кровотечения. Ультразвуковое исследование брюшной полости также… Занимайся пациенткой. Я свяжусь с заведующим хирургией и с клинфармакологом.
     В связи с дальнейшим ухудшением состояния Самодуровой, необходимостью динамического наблюдения за больной, потребностью в проведении дезинтоксикационной терапии, заведующий хирургическим отделением согласился забрать к себе пациенту, несколько раз при этом пробурчав:
     - Вы мне такими темпами все отделение за несколько дней заполните! Чем Вы их тут пичкаете? У меня и без психбольных есть кем заняться! Следить за ними Ваш персонал будет. Только при этом условии беру к себе!

                ***

     С момента, когда моих пациенток перевели в хирургию, прошла почти неделя.
     Семидесятипятилетнюю женщину вчера перевели в реанимацию. Развившаяся анемия, высокий уровень билирубина в крови и резкое снижение уровня трансаминаз, требовали этого. Плюс нестабильное артериальное давление...
     Состояние певицы стабилизировалось. Сохраняется умеренная гипербилирубинемия и гипопротеинемия. Однако говорить о дальнейшем благоприятном прогнозе заболевания пока преждевременно…
     Вот и мое отделение. Заведующая, как обычно, уже дает свои указания медсестрам.
     - Людмила Борисовна! Доброе утро! Лидочка, здравствуй!
     - Татьяна Петровна! Вы еще ерничаете! Не доброе оно! ЧП (чрезвычайное происшествие) у нас! Вскрытие сегодня в двенадцать! Сразу два трупа! Парочка эта… Дурь и Самодурова… Одним днем к нам поступили и одним днем нам так нагадили! – сказала заведующая, еле сдерживая свое негодование.
     - Не может быть! У Самодуровой динамика положительная была…
     - Внимательно иди изучай все свои записи и назначения. – скомандовала заведующая отделением и быстро пошла по длинному больничному коридору к себе в кабинет.
     У каморки патологоанатома в полдень было многолюдно. Мы с заведующей пришли к отдельно стоящему одноэтажному зданию, что расположилось в самом углу больничного двора, первыми. Затем подтянулся заведующий хирургией со своим врачом. За ними подоспел заведующий отделением реанимации.
     Врач-патологоанатом приступил к своей работе. Мужчины отошли под старый тополь и стали курить одну сигарету за другой, при этом что-то негромко обсуждая между собой. Женщины молча стояли…
     Вскоре в качестве причины смерти семидесятилетней женщины патологоанатом назвал тяжелую печеночную недостаточность, развившуюся в связи с токсической дистрофией печени.
     Труп пятидесятивосьмилетней пациентки врач вскрывать отказался, сославшись на то, что эта работа не стоит в его сегодняшнем плане. Между патанатомом и мужчинами завязалась словесная перепалка, которую прервал главный врач больницы, только что подошедший к нам.
     Пока недовольный вмешательством в его планы патологоанатом занимался вскрытием трупа, мы принялись обсуждать посмертный диагноз, выдвигать возможные причины токсической дистрофии печени. Хирурги говорили, что не могут припомнить случая, чтобы их основные препараты могли вызывать такие тяжелые поражения.
     Людмила Борисовна пыталась убедить всех в том, что противотуберкулезные лекарственные препараты в рекомендуемых к назначению средних дозировках не вызывают гепатитов, гепатозов, циррозов. По ее мнению, длительный прием психотропных препаратов может являться причиной развития хронических заболеваний печени у некоторых пациентов. Дали нагрузку на печень противотуберкулезными препаратами – и вот Вам результат. Однако каких-либо данных за наличие у Дури и Самодуровой болезней печени не было.
     - Озвучиваю коллеги патологоанатомический диагноз: «Основное заболевание: Острая токсическая дистрофия печени. Фоновое: Очаговый туберкулез верхней доли правового легкого, верхней доли левого легкого. Асцит. Плеврит. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Сопутствующее заболевание: Фиброаденома правой молочной железы. Фибромиомы тела матки». – зачитал текст своего заключения врач и быстро удалился в свою комнатку.
     Хирурги облегченно вздохнули. Людмила Борисовна продолжала нервно постукивать каблучками по тротуарной плитке. Я, то медленно крутила пуговицу на своем белоснежном халате, то поглаживала свой животик…
     Главный врач потребовал от меня в трехдневный срок положить ему на стол подробную объяснительную о причинах смерти двух моих больных, а потом посоветовал сразу уходить на больничный…

                ***
 
     В установленный срок главный врач туберкулезной больницы получил следующий документ, любезно подготовленный моим мужем и его друзьями:
     «Токсические эффекты лекарственной терапии широко известны экспертам. По данным литературы на лекарственные поражения печени приходится около десяти процентов от всех побочных реакций, возникающих в связи с применением лекарственных препаратов для медицинского применения. Частота таких поражений зависит от возраста, пола, генетических особенностей, сопутствующих заболеваний, от приема других лекарственных препаратов, а также от имеющихся у лица вредных привычек (алкоголизм, наркомания и др.).
     Медикаментозные поражения печени различаются по тяжести, клинической картине, исходам. Наиболее часто они проявляются гепатитами и циррозами. Наибольшую угрозу для жизни представляет печеночная недостаточность. По имеющимся научным данным смертность при развитии печеночной комы превышает семьдесят процентов.
     В ряде стран идиосинкразическая гепатотоксичность стала основанием для запрета применения или ограничения к применению некоторых лекарственных препаратов (антимикробных, противовоспалительных, оказывающих влияние на центральную нервную систему, некоторых других).
     Противотуберкулезные лекарственные препараты способны вызывать лекарственные гепатиты и другие осложнения. Их риск возрастает в случае применения сразу нескольких препаратов.
     Лекарственные поражения печени могут быть как дозозависимыми, так и нет.
     Наиболее опасной и непредсказуемой с учетом уровня развития науки и возможностей практической медицины является идиосинкразическая реакция.
     Идиосинкразия – это нетипичная, патологическая реакция организма на попавшее в организм вещество (как правило, лекарственное средство или пищевой продукт).
     Идиосинкразические реакции клиницистами констатируются крайне редко. Большинство практикующих врачей с ними никогда не сталкивались. Специалисты с большим опытом за всю свою трудовую деятельность могут припомнить один или два клинических случая, когда причиной серьезных осложнений становились лекарственные препараты.
     Лечение заключается прежде всего в немедленном прекращении введения вещества, вызвавшего такую реакцию. Дальнейшая тактика ведения обусловлена состоянием больного. Проводится дезинтоксикационная терапия, восстанавливается гемодинамическое равновесие, осуществляется десенсибилизация.    
     В настоящее время предпринимаются попытки разработки и внедрения фармакогенетических методов, позволяющих прогнозировать вероятность развития отдельных идиосинкразических реакций у конкретного пациента до начала лекарственной терапии. Большинство из них находится на ранних стадиях исследований. Выявить даже в условиях эксперимента идиосинкразическую реакцию сложно, так как ведущая роль в патологическом процессе отводится индивидуальной реакции на повреждение со стороны адаптивной иммунной системы организма.
     Как известно из медицинской документации, лечащим врачом при появлении первых жалоб пациенток Дурь и Самодуровой были предприняты необходимые и достаточные меры, направленные на установление диагноза заболевания (назначены дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследований, приглашен на консультацию врач-хирург, созван врачебный консилиум и др.). Комплекс проведенных организационных и лечебно-диагностических мероприятий обеспечил своевременное начало дезинтоксикационной терапии и иных мероприятий в условиях профильного отделения туберкулезной больницы. Лекарственные препараты, способные вызвать идиосинкразическую реакцию, лечащим врачом сразу же были отменены».
     Больничный. Декретный отпуск. Новое место работы. – утвердительно сказала я сама себе, тихо прикрывая дверь приемной главного врача. Его Величество «Закон парных случаев»!

                октябрь, 2023