Из истории моего инфаркта

Посвящается Всемирному дню анестезиолога-реаниматолога,
ежегодно отмечаемому 16 октября




        Уверен, что в профессиональной жизни каждого анестезиолога-реаниматолога бывали случаи, которые буквально врезались им в память.

        Полагаю, особое место среди них занимают, казалось бы, стандартные и вроде бы заранее просчитанные ситуации, которые вышли из-под контроля в силу стечения ряда обстоятельств либо вольных или невольных действий иных заинтересованных и не очень лиц. Это взваливает на плечи врача-анестезиолога дополнительный груз ответственности за пациента, лежащего перед ним на операционном столе. В таком случае ты уже не просто отвечаешь за здоровье и жизненные показатели состояния оперируемого. Вопреки всему, применяя все полученные знания и профессиональный, а порой и житейский опыт, изо всех сил пытаешься одержать принципиальную  победу, достигнув важнейшую цель своего профессионального предназначения – сохранения здоровья и, главное – жизни пациента.

        Несомненно, такие моменты закаляют анестезиолога-реаниматолога как специалиста, привыкшего практически всегда работать в условиях высокого риска и цейтнота. Быстро оценив все «за» и «против», нужно принять правильное и единственно верное решение в интересах пациента – его здоровья и будущего.

        С другой же стороны, выброс такой порции адреналина вкупе с другими сопутствующими обстоятельствами у любого человека вызывают глубокие душевные раны, которые в прямом и переносном смысле остаются рубцами на сердце, постоянно напоминая о себе.

        * * *

        Эта история произошла, когда мой анестезиологический стаж составлял уже восемь лет. А работал я детским анестезиологом-реаниматологом в одноименном отделении Детской областной больницы.

        По долгу службы приходилось обслуживать санитарной авиацией вызовы во все районы нашего региона. Вот там-то я и освоил оказание анестезиологической помощи не только больным детям, но и пациентам возрастной категории старше 15 лет. Причём эти пособия осуществлялись, как правило, по экстренным показаниям, то есть это были пациенты с самыми различными по характеру заболеваниями. Помощь им оказывалась на операционном столе, на гинекологическом кресле или в родильном доме. Но бывали случаи, когда приходилось проводить обезболивание и на кухонном столе, и просто на кушетке, естественно, в условиях операционной стерильности.

        История, о которой я хотел вам рассказать, произошла в середине восьмидесятых годов прошлого века. В хирургическом отделении областного онкологического диспансера пришла пора капитального ремонта. На это время отделение перевели в другое приспособленное для этой цели помещение, объём плановой оперативной активности свели к минимуму и работали только с больными, требующими неотложного хирургического вмешательства.

        Кандидатуру анестезиолога руководство диспансера нашло через санитарную авиацию – попросили их назвать врача-анестезиолога, который смог бы успешно справляться со своей работой, часто изобилующей нестандартными ситуациями. Была озвучена моя фамилия.

        Потом последовал вызов к нашему главному врачу, который предложил мне как бы командировку для оказания практической помощи областному онкологическому диспансеру на весь срок ремонта. Приказ уже подготовлен, необходимо было только моё согласие.

        Так я оказался в хирургическом отделении областного онкологического диспансера. А необычность работы была обусловлена тем, что анестезиологические пособия надо было оказывать и пациентам-детям, страдающим онкологическими заболеваниями. В то время существовало деление врачей-анестезиологов на взрослых и детских. Онкологический диспансер же был для взрослых пациентов, но из-за отсутствия в регионе детских онкологических коек детей тоже брали на себя. Вот такого врача-анестезиолога- универсала они и искали.

        Работа в новом для меня отделении шла в привычном режиме – плановые, плановые, плановые. Весь рабочий день. Потом уходил домой. Дежурств и экстренных вызовов практически не было.
   
        На базе диспансера, как и во всех учреждениях такого масштаба, работали и научные сотрудники – кандидаты и доктора медицинских наук, которые курировали онкологическую службу области. Они принимали активное участие в работе отделения – очные консультации тяжелых больных, участие и курация в проведении консилиумов для решения вопросов о диагностике, оперативному лечению и послеоперационному ведению пациентов, иногда сами становились за операционный стол. В общем, полезная и ценная лепта в общий итог работы отделения.

        Моя история произошла в конце первого месяца работы в отделении.

        В этот день утром, придя в отделение, я был приглашен в ординаторскую на расширенный консилиум, в котором принимали участие и наши кураторы. Решался вопрос об экстренном оперативном лечении восьмидесятилетней пациентки со злокачественной опухолью брюшной полости, осложнённой метастазами в другие органы и сдавлением толстого кишечника с нарушением его опорожнения через естественные пути. Нарастали симптомы острой кишечной непроходимости и связанной с ней общей интоксикацией организма. Необходимо было решить вопрос об экстренном, по жизненным показаниям, оперативном вмешательстве с целью выведения участка толстой кишки и формирования противоестественного отверстия для его опорожнения. Проведение же операции было осложнено крайне тяжёлым состоянием больной, которая могла не вынести даже поверхностной общей анестезии, а уж сама операция… В общем, сплошные вопросы: а если? а может быть? Но что- то решать надо было. И решать должен был консилиум. Причём времени на раздумье не было. Оставалось выслушать моё мнение, а, следовательно, и решение.

        Пациентку я не видел вообще, ко мне за коррекцией лечения, хотя она и считалась реанимационной, никто не обращался. Бегло просмотрев историю болезни, дневники лечащего врача и данные параклинического обследования, я понял, что консилиум был созван не зря.  Даже если моё решение будет отрицательным и консилиум выскажется «за», то мне всё равно придётся проводить анестезиологическое пособие.

        Настало время осмотреть больную, так как все остальные знали её не по истории болезни – я направился в палату. Уже издалека, бросив взгляд на пациентку, я понял, что меня ждёт что-то необычное. Во-первых, возраст. Во-вторых, тяжесть основного заболевания. И, наконец, осложнение, которое являлось причиной дыхательной недостаточности – неестественно вздутый живот.

        Но при осмотре меня ожидали новые сюрпризы. Женщина страдала тугоухостью, а точнее потерей слуха, поэтому никакого ответа от неё я на свои вопросы не получил. Да и сама больная была под медикаментозной загрузкой.

        Приступив к осмотру, моё внутреннее состояние упало ниже нуля, а сердце сменило свой ритмичный бег на галоп –  я обнаружил у больной на обоих глазах бельма роговицы. Надо заметить, что в истории болезни оба эти приобретённые пороки отражены не были. И сразу же автоматически в голове промелькнула одна из заповедей анестезиолога: «Хирург в организме больного видит только тот орган, на котором он собирается оперировать!». Я лишался самого главного индикатора – как состояния организма на наркозе, так и отслеживания адекватности проводимой анестезии – зрачков, а ещё точнее – их реакции на этапах обезболивания.

        Смотрю дальше и лишаюсь ещё одного индикатора –  оксигенация ногтевых лож, которые были ровного синего оттенка, что свидетельствовало о выраженной кислородной недостаточности.

        В активе остались только артериальное давление и пульс. Они были на нижней границе нормы. В итоге получалось, что проведение общего обезболивания для меня превращалось в задачу со многими неизвестными, даже если отбросить сюрпризы. Операция могла закончиться, ещё не начавшись.

        После осмотра больной внутри меня развернулась полномасштабная борьба с самим собой. Я трезво сопоставил всё услышанное и увиденное и пришёл к предварительному выводу, что пациентка инкурабельна и находится в терминальной стадии заболевания. И наше вмешательство просто приведёт к фатальному исходу прямо на операционном столе. Это было очевидно.  Но второе моё «Я» так же очевидно и так же безоговорочно убеждало меня, что хирурги не просто так берутся за операцию, так как видят свет в конце туннеля – хотя бы облегчить состояние и оттянуть неминуемый исход путём разгрузки кишечника. И они в этой ситуации опытнее меня и не зря, не теряя даже самой призрачной надежды на положительный исход, идут на оперативный вариант. Я же со своей стороны должен помочь им в решении этой сверхтрудной задачи, то есть обеспечить надёжное проведение анестезиологического пособия.

        Решив включиться в работу по второму варианту, я должен подобрать наиболее подходящую на данный момент методику наркоза и наиболее комфортную  для организма пациентки на данном отрезке времени и данном этапе лечения.

        Когда я окончательно продумал все возможные ситуационные плюсы и минусы своего плана обезболивания, мне как-то стало легче, и я почувствовал себя в коллективе единомышленников как равный среди равных.

        Теперь надо было внутренне собраться и не показывать, через что я перешагнул, соглашаясь с мнением коллектива. И здесь от меня зависело самое главное: хирург только тогда работает продуктивно, смело и свободно, когда во главе операционного стола у головы больного стоит умелый, надёжный и спокойный человек – анестезиолог, от которого зависит не только жизнь пациента, но и весь ход операции. И это самое главное. Даже если у меня самого душа находится в пятках, никто, никогда и нигде и никоим образом не должен об этом знать и даже догадываться.

        Изложив свою точку зрения консилиуму, я предложил альтернативный вариант – оперировать под местной анестезией, взяв на себя обязанность медикаментозно загрузить больную. Но консилиум решил, как я и предполагал, не в мою пользу. Усилием силы воли я напряг все свои извилины и изложил уже продуманный мною план ведения анестезии консилиуму. Прежде всего, нужна донорская одногруппная кровь на операцию, возможно, флакона два. Интубировать трахею для проведения искусственной вентиляции лёгких и на операцию было запланировано исключить применение миорелаксантов, иначе существовал риск не раздышать и не снять с интубационной трубки пациентку после операции. Это была методика ведения наркоза у детей младшего возраста. Время операции очертил жёстко – тридцать минут – среднее время, отводимое на такого рода операции. Контроль состояния больной на наркозе – по артериальному давлению и пульсу. Следящей аппаратуры, как сейчас, в начале двадцать первого века, у меня не было. Не было и аппарата искусственной вентиляции лёгких. За аппарат должен был дышать я, вручную. Попросил, чтобы в протоколе консилиума чётко отразили мою позицию – очень не хотелось остаться крайним в случае фатальной неудачи.

        Больная в операционной. Начинаю с обеспечения надёжного сосудистого доступа. Затем премедикация – внутривенное введение препаратов, обеспечивающих предупреждение осложнений со стороны организма пациента на проведение общей анестезии. Начинаю вводный наркоз маской наркозного аппарата препаратом, предназначенным для наркоза у детей. Кратковременно усиленно вентилирую лёгкие и после искусственно вызванной остановки дыхания ввожу интубационную трубку в трахею. Фиксирую. Пока всё нормально – пульс немного частит, но это скорее норма, чем патология. Артериальное давление прежнее. Подключаю к сосудистому катетеру первый флакон донорской крови. Прошу хирургов начинать операцию. Сделан кожный разрез. Время пошло.

        Бригада хирургов работала чётко, как часы – любо дорого было за ними наблюдать. Моё настроение потихоньку стало приходить в привычную колею. Тем более что моя пациентка тоже, как будто увидев филигранную работу бригады, отвечала чётким ритмом пульса и стабильным давлением.

        Тем временем пролетела половина отведённого на операцию времени, и хирургам через минут десять можно было бы, похлопав меня по плечу, сказать присутствующим: «Спасибо всем!» и гордо удалиться в ординаторскую. В это время в операционную вошёл один из кураторов. Прикрыв рот и нос лацканом халата, он через плечо хирурга глянул в операционную рану и негромко спросил: «Ребята! А почему сальник укладываете в полость? Ведь край его должен быть резецирован! В чём дело?». Хирурги переглянулись между собой и, бросив на меня косой взгляд, принялись за резекцию сальника. Куратор, улыбаясь, удалился. Бригада уже виновато дружно посмотрела на меня: мол, чего уж тут – шеф ведь распорядился! Моё настроение тихо начало портиться, но моя пациентка никак на этот выпад шефа не отреагировала.
 
        На отметке пятьдесят минут усечённый сальник бережно стал возвращаться в брюшную полость. И, наверное, вернулся бы, как в этот момент тихо скрипнула дверь, и появился очередной куратор. Снова на нижнюю часть лица натянут универсальный заменитель операционной маски, снова взгляд в рану и просьба:  «Ребята! А покажите, пожалуйста, мне брыжейку толстой кишки!». Брыжейку удалось показать минут через двадцать пять, предварительно выделив её хирургическим путём из конгломерата изменённых опухолью окружающих тканей. После чего последовала рекомендация удалить часть брыжейки вместе с конгломератом тканей, из которых она была выделена. Вновь лучезарная улыбка на лице удаляющегося куратора. Хирурги молча закопались в брюшной полости. На меня они не смотрели. Зато активизировалась моя больная: артериальное давление потихоньку стало сползать вниз, а пульс зачастил. Подключил второй флакон донорской крови, так как горка окровавленных марлевых шариков заметно увеличилась. Затем провёл медикаментозную коррекцию пульса. Пациентка ответила на проведённую терапию стабилизацией гемодинамики. Но теперь уже забилось в тревоге моё сердце, похоже, и артериальное давление не осталось в стороне. А в голове запульсировала мысль об отведённых хирургам тридцати минутах. Время операции приближалось к двум часам. Тут я впервые за время операции и подал голос: «Ребята! А как насчёт тридцати минут?! Ведь они внесены в протокол консилиума!». Хирурги дружно хрюкнули в маски, потом успокоили меня: мол, минут через двадцать закончим. Но тут вновь предательски скрипнула дверь, и появилась женщина-куратор. Вновь прикрыта нижняя часть лица, и онкогинеколог спросила хирургов: «Я могла бы посмотреть в каком состоянии яичники и матка?». Хирурги молча показали всё, что она просила. После этого гинеколог повернулась ко мне: «Скажите, пожалуйста, а сколько ей лет?». Я ответил, что ей восемьдесят лет. Она снова повернулась к хирургам: «Пациентка больше рожать не будет. Поэтому яичники можно резецировать!». Повернулась и, цокая каблуками, удалилась из операционной. Как только она вышла, теперь уже я обратился к бригаде: «Ребята! Если вы не прекратите резецировать нашу бабушку, то я умываю руки, и последствия будут непредсказуемы!». Ребята вновь дружно хрюкнули. Кожные швы были наложены через два часа десять минут от начала операции. Интубационную трубку я удалил через десять минут после того, как хирурги закончили работу. А спустя ещё пятнадцать минут пациентка была переведена в палату под наблюдение дежурного врача.

        На следующий день, придя на работу, я сразу направился в реанимацию. Моя бабушка – чудеса, да и только! – выглядела уже не так критически, как перед операцией: живот опал благодаря наложенному отверстию в кишечнике. Видимо, дежурная смена потрудилась на славу! Проведённая на операции искусственная вентиляция лёгких очень даже положительно сказалась на общей оксигенации организма: губы порозовели, да и ногтевые ложа значительно избавились от грозной синевы.

        Просмотрев листы наблюдения, я понял, что вчерашняя операция не была проведена зря. Во всяком случае, чувство удовлетворения от проделанной работы не покидало меня в течение всего дня.

        За дальнейшей судьбой моей пациентки следил по докладам дежурной смены на утренних конференциях.

        Что удивительно, так это то, что когда я, закончив командировку, прощался с хирургами, моя бывшая пациентка была жива. Правда, в реанимации, и благодаря усилиям реаниматологов, но жива!


        А эту операцию и наркоз я вспоминаю до сих пор поминутно. Но до сих пор не могу представить, сколько постмикроинфарктных рубцов на моём анестезиолого-реаниматологическом сердце оставили такие вот наркозы.

        Вот такая у нас работа.

        Трудно сказать, сколько же времени может без перебоев выдержать сердце анестезиолога, когда почти каждого пациента ты пропускаешь через себя: своё сердце, разум и душу.

        И ещё. Этот случай стал для меня показательным и в ином аспекте, став хорошим уроком. Игнорирование моими коллегами-кураторами времени, отведенного консилиумом на операцию, не только значительно повысило градус моих переживаний за состояние пациентки в ходе этого оперативного вмешательства, но и заставило меня после этого анестезиологического пособия твёрдо усвоить мудрую заповедь наркотизатора: «Помни, что наркоз даёшь ты, а не дядя. Когда дело дойдёт до суда, дядя пойдёт только свидетелем». Вот так вот бывает, когда в роли дядюшек выступают твои кураторы.
   

Сентябрь 2023 года