Андрей Щинов. Показатели физиологической нормы...

ДОКЛАДЫ, ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ УЧАСТНИКАМИ КОНФЕРЕНЦИИ:

Автор: ЩИНОВ Андрей Иванович, член СРО ВПП «Партия пенсионеров России», к.м.н., врач высшей категории, г. Екатеринбург, Россия:

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ НОРМЫ КАК КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗДОРОВЬЯ ИНДИВИДА И ЦЕЛЕВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ

Сообщение 1.  Микробиота кишечника: дисбактериоз как типовой
патологический процесс.

Многие исследователи, учитывая огромную роль кишечной микрофлоры в поддержании постоянства внутренней среды организма, называют микробиоценоз толстого кишечника функциональной системой организма [1], облигатно и специфически регулирующей несколько важнейших его функций [2] и даже «экстракорпоральным органом» [3].
Действительно, функции нормофлоры (MAIF [2]) удивительно многообразны: регуляция иммуннитета,  регуляция газов (Н2, СО2), водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия организма, синтез энергоносителя – короткоцепочечных жирных кислот, морфокинетическое действие (продукция ферментов, белков, жиров, углеводов, биологически активных веществ),  детоксикация и биосорбция ядовитых веществ, рециркуляция желчных кислот, холестерина, половых стероидов и других макромолекул, регуляция артериального давления, формирование гормонального фона. С достаточными основаниями уже можно утверждать [4], что и функции головного мозга, в том числе, поведенческие реакции (через продуцируемые нейромедиаторы), во многом определяются составом кишечной микрофлоры!

Поэтому дисбактериоз толстой кишки по своей роли в обмене веществ является базой для развития разнородных патологий не только иммунной, бронхолёгочной и пищеварительной, но и сердечно-сосудистой, половой и гормональной систем.
Физиологи называют патологическим процессом закономерную динамическую совокупность сложных рефлекторных реакций в тканях, органах и системах, направленную на компенсацию воздействия и/или последствий воздействия повреждающего фактора [5, 6].

Патологический процесс характеризуется: стереотипностью, универсальностью, относительным полиэтиологизмом и аутохтонностью, эквифинальностью, а также характерной онтогенетической динамикой [7].

Патологические процессы, которым присущи все эти качества, являются типовыми (типическими) патологическими процессами (ТПП). Врачам хорошо известны «классические» ТПП: воспаление, лихорадка, гипоксия, аллергия, опухолевый рост, тромбоз, дистрофия, атеросклероз.

В последние 25 лет к этим понятиям прибавился синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) и синдром системного воспалительного ответа (ССВО). В ответ на разнородные патологические процессы, возникающие под влиянием внешних (механическая, термическая травма, инфекционный агент) и внутренних (инфаркт, кровоизлияние, аутоиммунные процессы, злокачественные опухоли) причин в организме возникает так называемое острофазовое состояние (ОФС). Оно характеризуется целым спектром ответов организма, затрагивающих обмен веществ, терморегуляцию, вызывающих изменения эндокринной и нервной систем, а также иммунные функции [8, 9, 10] и является, по сути, типовым патологическим процессом, направленным на сохранение гомеостаза, включающим в себя комплекс местных и системных изменений в ответ на действие любого патогена. ОФС длится в среднем около 7 – 10 суток, заканчиваясь выздоровлением, хронизацией процесса [11, 9] или смертью. СЭИ может и персистировать на протяжении значительных периодов жизни человека. Выраженность ССВО и СЭИ имеет градации по лабораторным показателям.

Таким образом, СЭИ и ССВО – более общие, качественно новые, уже клинико-лабораторные синдромы в сравнении с классическими ТПП, имеющими многовековую историю. Они отражают развитие наших представлений о комплексных защитно-приспособительных реакциях организма, и частично включают в себя классические ТПП.

 Синдрому дисбактериоза толстой кишки также свойственны основные качества ТПП.
Наличие разных причинных факторов (стресс, радиация, травма, антибактериальная и химиотерапия, нарушение питания) и возможность развития процесса при прекращении действия пускового фактора, то есть, полиэтиологичность и аутохтонность.  Определённая последовательность развития выражается стадийностью проявлений дисбиоза кишечника, то есть, стереотипностью. В официальном определении дисбиоза, данном в Приказе МЗ РФ № 231 от 09.06.2003. «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» полностью отражено свойство стадийности и причинной связи проявлений: дисбиоз толстого кишечника это «клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств». В начале процесса происходит снижение количества облигатной анаэробной флоры, затем рост аэробной флоры, приобретение патологических свойств (например, гемолитических) и появление ассоциаций условно-патогенной флоры (УПФ), а затем, при дальнейшем прогрессировании процесса – транслокация через стенку кишечника, заселение несвойственных кишечной флоре биотопов, сепсис и гибель макроорганизма. Таким образом, дисбактериозу свойственна и так называемая Эквифинальность.

Для дисбактериоза характерны и типовые формы патологии: на субклинической стадии имеются нарушения иммунитета и метаболизма, а затем запоры и поносы со свойственными им патфизиологическими нарушениями. Каждой из обычно выделяемых четырёх стадий дисбактериоза соответствуют нарастающие дефекты иммунитета, детоксикации, свёртываемости, трофики, обмена и регуляции, то есть, взаимосвязанные и  взаимообусловленные явления эндогенной интоксикации.
Таким образом, дисбиоз толстой кишки представляет собой Типовой патологический процесс, причинно связанный с искажением нормальной микробиоты человека и оказывающий непосредственное влияние на обмен веществ и энергообеспечение организма.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Уголев А. М. Теория адекватного питания и трофология. – СПб.: Наука, 1991. – 272с.
2. Шендеров Б. А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Том 1. Микрофлора человека и животных и её функции. – М.: Грантъ, 1998. – 288с.
3. Петров Л. Н. Витафлор. Бактериальный препарат нового поколения для лечения и профилактики дисбактериозов.- СПб, 2003. – 68с.
4. Балукова Е. В., Петренко В.В. Психосоматические аспекты взаимоотношений макро- и микроорганизмов //Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и лечению. Ред. Ткаченко Е. И., Суворова А.Н. – СПб.: ИнформМед, 2009. – 276с.
5. Михайлов В. В. Основы патологической физиологии: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001, 704 с.
6. Левицкий П. Ф. Патофизиология: Учебник: В 2 т.- 2-е изд., испр. и доп.,- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - т.1. - 752с.
7. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Общая патофизиология (с основами имммунопатологии). Учебник для студентов медВУЗов. — СПб.: 2005. — ЭЛБИ-СПб, 652 с.
8. Fuchs U. Patologie des Kreislaufsistems [Text]. / U. Fuchs. // Allgemeine Pathologie - Stuttgart, New York.: Gustav Fischer Verlag, 1989, - S.193–235.
9. Карли Ф. пер. с англ. Метаболический ответ на острый стресс. //Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии.– Архангельск: Тромсё, 1997.– С.31–33. 
10. Поэзе М., Рэмсейт Д. Какова роль антиэндотоксиновой иммунотерапии? //Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. – Архангельск: Тромсё, 1997 – С.263–266.
11. Стефани Д. В., Штеренгарц Б.П., Токсамбаева С.Ж. Острофазный ответ организма  //Педиатрия. – 1987. - №3. – С.62–68.

Сообщение 2. Гипервентиляционный синдром как типовой патологический процесс.
Развитие понятия «типовые патологические процессы» и количественное
 определение уровня индивидуального здоровья человека.

Всякая деятельность человека, тем более, врача, невозможна без выбора критериев контроля и учёта результатов в соответствии с выбранными критериями.
В этом смысле для врача знание границы нормы и патологии инструментальных и лабораторных исследований чрезвычайно важно. Применительно к уровню углекислого газа это знание необходимо, так как важнейшая, ключевая роль углекислоты в обмене веществ неопровержимо доказана [1, 2]. В последние десятилетия внимание физиологов привлекает так называемый синдром гипервентиляции (ГВС). Клиницистами ГВС часто трактуется узко, как немотивированная одышка, приносящая больному мучительную тревогу и дыхательный дискомфорт.

Исследователи же определяют ГВС как «состояние, которое характеризуется избыточной вентиляцией, приводящей к гипокапнии и респираторному алкалозу, что сопровождается разнообразной клинической симптоматикой» [3]. Данное определение может быть правильно понято только в рамках физиологической нормы. Определена ли эта норма на сегодня? По БМЭ [4] нормальное парциальное давление углекислого газа составляет 35 – 45 мм. рт. ст., то есть, до 6,5% в альвеолах лёгких. Причём указывается, что клинические проявления свойственны главным образом остро развивающейся гиперкапнии. Лёгкая гиперкапния (до 50 мм. рт. ст.) не проявляется негативной симптоматикой даже при длительном (до 2 мес.) воздействии [Там же, С.1288]. Даже «при умеренном повышении рСО2 клинические признаки наблюдаются редко в связи с постепенной адаптацией систем организма» [Там же, С.1283]. Более того, при умеренной гиперкапнии (рСО2 > 50 мм. рт. ст.) наблюдается «усиление венозного притока к сердцу, увеличение систолического объёма…, значительно увеличивается мозговой и коронарный кровоток, может возрастать кровоснабжение почек и печени» [Там же, С.1284]. Эти изменения явно положительные. Они причинно связаны с изменением уровня СО2. Следовательно, даже умеренную (в трактовке БМЭ) гиперкапнию логично будет отнести к значениям, не выходящим за рамки нормы. А все значения углекислого газа, находящиеся ниже этого уровня (45 мм. рт. ст.) с необходимостью надо отнести к состоянию гипокапнии и гипервентиляции, так как они не препятствуют сокращению кровоснабжения внутренних органов и развитию соответствующей этим процессам симптоматики.

Гипервентиляционному синдрому (ГВС) также свойственны основные качества типового патологического процесса (см. сообщение 1) Несомненна полиэтиологичность, так как причинными факторами могут быть психический стресс, физический покой, длительный сон на спине, употребление продуктов-аллергенов, избыточное потребление пищи. Аутохтонность и стереотипность также свойственны ГВС. Патологическое влияние ГВС проявляется через включение единственного механизма – развития гипокапнии и, по закону Вериго-Бора, неизбежного развития гипоксии. Снижение активности ферментов в условиях гипоксии приводит к нарушению обмена веществ (что выражается, в частности, в синдроме эндогенной интоксикации), снижению порога возбудимости нейронов, что приводит к генерализации процессов возбуждения и дезорганизует работу всей нервной системы. Возбуждение дыхательного центра приводит к усугублению одышки, замыкающей порочный круг ГВС. Спазм гладкой мускулатуры (в бронхеолах, артериолах, а также в желудочно-кишечном тракте и мочеполовой системе) является также неизбежным следствием гипокапнии.

Выраженность патологических процессов, вызванных гипокапнией, а также и компенсаторных процессов, вместе составляющих клинику той или иной болезни, причинно связанной с гипокапнией, соответствует степени самой гипокапнии.  Известна и крайняя степень гипокапнии, при которой блокируется тканевое дыхание (в соответствии с эффектом Вериго-Бора), что приводит организм к гибели. То есть, ГВС свойственна и так называемая эквифинальность.

 Таким образом, ГВС представляет собой типовой патологический процесс, неизбежно вызывающий гипокапнию и оказывающий непосредственное влияние на кровоснабжение, обмен веществ и энергообеспечение организма.

Синдром эндогенной интоксикации и синдром системного воспалительного ответа, будучи клинико-лабораторными, имеют условно установленные, но достаточно конкретные границы. Эти границы, по сути, являются верхними границами нормы (другими словами, началом явной патологии) типичных для обмена веществ человека веществ или, клеточных и функциональных (лабораторных) показателей.

Таким образом, СЭИ и ССВО явно имеют отношение к понятию «норма» и, следовательно, понятию «здоровье». Ибо здоровье и есть физиологическая норма для человека.

Дисбиотическому и гипервентиляционному синдромам в отличие от других ТПП свойственна не только лабораторная характеристика, но и инструментальная. Нормальными для человека являются значения рН содержимого толстой кишки от 5,5 [5] до 6,8 [6]. Это не условный, не косвенный, а достаточно точно определяемый прямой показатель, непосредственно зависящий от количества в кишке кислых метаболитов нормальной микрофлоры.  Он обоснован не только клиническими наблюдениями и определением живой функционирующей массы анаэробов с помощью бактериологического метода, но также и исследованиями по модификации рациона у здоровых и больных людей.

Так и норма углекислого газа в крови и альвеолярном воздухе человека определена при помощи обследования людей, не имеющих объективно и субъективно симптомов респираторной и любой другой патологии в разных условиях воздушной среды. Таким образом, эти нормы установлены по сути, с помощью клилнических экспериментов.
ГВС и дисбиоз имеют новую черту, отличающую их от ТПП «первого» и «второго» (СЭИ и ССВО) поколений. Этот третий уровень понимания патологии и нормы определяется чёткими уже не лабораторными, а инструментальными значениями истинной нормы для человека двух показателей, фундаментальных для всего обмена веществ.

Уровень парциального давления углекислого газа и рН фекалий дают нам общее, но истинное представление об отклонении от нормы и степени развития патологии. Они же дают нам представление об уровне здоровья человеческого организма. Эта величина до сегодняшнего дня за всю историю человечества никогда не могла быть достоверно определена и описана. Возможность такого подхода и количественного описания появилась только с применением новых для этой сферы инструментальных методик.

Новое понимание физиологических норм этих показателей внутренней среды организма имеет логичные последствия не только для клиники внутренних болезней. Неоценимую информацию дадут эти показатели, будучи применены в сфере спорта, где они в погоне за результатом игнорируются, как и в терапевтической и педиатрической клинике часто игнорируются в погоне за сиюминутной симптоматикой.

Понятие здорового образа жизни, до сей поры размытое и аморфное, теперь с появлением возможности количественно описывать «уровень здоровья» приобретает вполне конкретные ориентиры и очертания. Рацион, диету, режим питания в тесном соотнесении с уровнем физических нагрузок мы можем теперь поверять и корректировать с помощью технологически простых, но чрезвычайно информативных показателей.

Такой подход открывает для нас возможности объективного определения истинных пищевых и энергетических потребностей человека и его нормальных физических возможностей, а значит, и эффективного влияния на них, «управления» здоровьем, которое, несомненно, является неотъемлемым и базовым компонентом качества жизни человека.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Маршак М. Е. Физиологическое значение углекислоты. М., 1969. – 144с.
2. Гулый М. Ф., Мельничук Д.А. Роль углекислоты в регуляции обмена веществ у гетеротрофных организмов. Киев, 1978. – 243с.
3. William N., Gardner M.B. BS The pathophysiology of hyperventilation disorders. //Chest 1996; 109: 516 – 534.
4. БМЭ, 1979, том 5, С.1282.
5. Приказ МЗ РФ №231 от 09.07.2003. «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника». Приложение ОСТ 91500.11.0004-2003.
6. Щинов А. И. Влияние патогенетической терапии на микрофлору толстой кишки и выраженность эндогенной интоксикации у больных острой дизентерией. Автореферат дисс. к.м.н., СПБ, 2008. – 22с.


(Опубликовано в сборнике научных трудов
по материалам
Всероссийской научно-практической конференции
28 апреля - 16 мая 2016 г.
г. Екатеринбург

Издательская группа «Знание»
Главный редактор: С. Ю. Радченко)