***

               
                Дорожные карты, траектории
                и . . . . медицинский протокол!

                Наверное, каждый из нас, кто за последние пару – тройку лет обращался к специалистам – врачам в поликлинику ощутил на себе качество этого лечения. Больше половины россиян не доверяют врачам и считают сегодняшнюю систему здравоохранения неэффективной. Всё это результат соцопроса проведённого АНО «Левада-Центр» (внесена в реестр некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента), проведенного в начале 2022 года в 50 субъектах РФ. По данным этого исследования, 62% опрошенных считают, что профессиональный уровень медработников на данный момент ниже необходимого, а 58% опрошенных уверены, что люди в белых халатах сейчас больше заботятся о получении личного дохода, нежели о здоровье пациента и здоровье нации в целом.
                Года три назад, у меня обострилась аритмия и на этом фоне стало прыгать давление, приходилось даже пару раз вызывать скорую помощь. Волей – неволей ноги привели меня к кардиологу, которого назначили в территориальную поликлинику. До него была молодая девушка, несмотря на свою молодость она была профессионалом, которая и выявила у меня аритмию, два раза направляла меня на восстановление, где мне успешно ритм восстановили и всё бы ничего, но спустя года четыре он снова сорвался. К моему несчастью, эта врач ушла в декретный отпуск и на её место приняли злосчастного кардиолога.
                Как только я пришёл к ней на приём, она сразу не проверяя ничего, ни давление, ни пульс, ни работу сердца, даже на кардиограмму не направила – начала опрос по какой – то таблице. Я её спросил, а для чего вы задаете эти вопросы, а меня не проверяете. А она невозмутимо ответила, что это система такая американская, их на курсах повышения этой системе выучили. Такой говорит сейчас протокол лечения. Опросила она меня обо всём, а потом и говорит: «Вы здоровый и зря сюда пришли».
                Откровенно говоря, я тогда испытал шок и у меня аритмия ещё больше разыгралась. Пожелал я ей «всего хорошего» да и пошёл. А вдогонку она мне крикнула, что, если недовольны, обращайтесь в кардиологический диспансер. Собственно, после этого к такому специалисту я дорогу забыл и действительно стал посещать диспансер, где моё здоровье поддерживают и по сей день.
                К чему я привёл свой собственный пример? Потому что столкнулся с некомпетентностью, хамством и возмутительным цинизмом людей, которые называют себя врачами.
                А виноваты ли они в том, в чём их обвиняют? Что сейчас происходит со здравоохранением и кому мы, собственно, обязаны его сегодняшним плачевным состоянием? Раньше медицина работала «по системе Семашко», коечный фонд был в достатке, а на страже нашего здоровья стояли не эффективные менеджеры, а врачи, пришедшие в профессию по зову сердца и которые, кстати, давали клятву «Гиппократа», которую «успешно» отменили в начале перестройки. Недавние социологические опросы показали, что люди боятся обращаться к врачам, боятся обследоваться и лечиться. Считают, что, если у них найдут какую-нибудь болячку, либо лечить все равно не будут, либо залечат до смерти.
                Эти вопросы я пытался задавать врачам, которые уже на пенсии, и они вполне очевидно считают, что опасения людей небезосновательны. Врачи за последние два десятилетия в массе своей – обратились в не думающих и не интересующихся своими больными. Они затюканы всяческими регламентами, порядками, из не прекращающихся приказов Минздрава, стандартами, аккредитациями, непрерывным медицинским образованием (баллы НМО), портфолио, бережливыми поликлиниками и кучей всяческих клише, которые ни в грош не ставят врача и больного. Кстати, и в законах никак не определены эти два понятия – нет у нас больного человека и врача. И медицинскую помощь – по закону, оказывает у нас… медицинская организация. Поэтому, что мы можем требовать с врача? А эта самая организация прежде, чем тебе окажут «услуги», а не лечение, обяжут подписать договор, в котором вы согласны на всё, что с вами будут делать, я так понимаю и отправлять на тот свет, в виде эксперимента. В кого превратилась медицина?
                За два ковидных года многие узнали, что такое «протокол лечения», и у всех по этому поводу возникают негативные ассоциации. Убыль населения в РФ за один только 2022 год более 1 млн человек. Это результат «протокольного» подхода в медицине, в том числе. Когда, как и у кого возникла идея таких «протоколов»?
                Во второй половине нулевых годов во главе Минздрава России появились люди, уверенные, что они все знают сами, не будучи, кстати, ни медиками, ни организаторами здравоохранения. Те, кто пытался воспротивиться этой вакханалии, сначала подсмеивались над новой системой. А потом система стала от них освобождаться и сотрудников, кого уволили, а кто частично ушёл сам.
                Вся идеология стандартизации была полностью извращена. В середине 2010-х годов попытались в правительстве страны отменить странные положения законодательства об обязательности рекомендаций, протоколов, порядков и стандартов. Собрали рабочую группу, которая работала больше года. Однако, все предложения Минздрав блокировал и в результате все осталось, как было. Все эти документы стали обязательны. И никого не волнует, что их невозможно выполнить, в медицине вообще ничего обязательного быть не может. Была выпущена даже статья в научном журнале про «не стандартные стандарты и беспорядочные порядки». Где были поименно названы те, кто приложивших руку к этому разрушительному процессу. Дальше статьи ничего не пошло, а издателя уволили.
                На сегодняшний момент Минздравом создана страшно перегруженная, абсолютно неработоспособная система разработки клинических рекомендаций, как теперь называют протоколы ведения больных. Разрабатывают их общественные профессиональные организации (хочу подчеркнуть общественные организации, которые к медицине не имеют никакого отношения). Что, естественно, не только не устраняет конфликтов интересов, ангажированности разработчиков, а наоборот – создает питательную среду для мздоимцев. Кто будет влиять на разработку – понятно - у кого больше денег.
                Поэтому на первом месте среди заинтересованных – фармакологические компании и в первую очередь – крупные, зарубежные. Но ими не исчерпывается весь список: есть еще производители медицинской техники, всяческих комплектующих, программных продуктов. Как утверждают специалисты, при остром ковиде, ценность компьютерной томографии – минимальна. Обнаружение пресловутых «матовых стекол» не имеет никакого отношения к происходящим в организме процессам, тяжести, не определяет стратегию и тактику лечения, а также результаты. Возможно, у какой-то части больных есть показания к КТ, но явно не у всех.
                Кто это, ну наверное все: и производители, и страховые компании, и частные владельцы компьютерных томографов. Всем выгодно – кроме самих больных.
                Как это объясняет доктор медицинских наук, председатель правления Московского городского научного общества терапевтов, профессор Павел Андреевич Воробьёв: «Мы делали ГОСТы по формированию протоколов. По ним шла работа лет 15 примерно, было выпущено несколько десятков протоколов. Но теперь это все история, а ныне: кто и как, на основании каких критериев формирует документы – не ясно. В нашем случае – все должно было быть прозрачно, все этапы и проекты документов вывешиваться в сети Интернет, как и результаты обсуждения. Так, кстати, работает Государственная дума. И никто, заметим, не умирает. Но сегодня протоколы создаются кулуарно. Затем их должен рассматривать Минздрав. Опять – никаких критериев и строгих процедур, гласности в этом вопросе нет. Быстро создаются группировки экспертов в советах, где друг-другу руки моют. А третий этап, после одобрения Минздравом – документ утверждается опять общественной организацией. Возникает юридическая коллизия: как документ, утвержденный общественной организацией, может быть обязательным для исполнения лицом, врачом в эту организацию не входящим»?
                Если взять, ранее применявшиеся стандарты, в виде ГОСТов – то их утверждало Ростехрегулирование: специальный орган, который смотрел за процедурами и они, носили рекомендательный характер. Такая забота о гражданах России и об их здоровье выглядит как-то непатриотично.
Как утверждает П.А.Воробьёв: «Над уничтожением здравоохранения по «Семашко» (кстати, остающимся всего одним из двух систем здравоохранения в мире) трудились многочисленные западные и нанятые на работу отечественные специалисты. Во главе были Международный банк реконструкции и развития, Европейский банк с многочисленными консультантами, позже – консалтинговая компания McKinsey & Company. Формировались группы в Высшей школе экономики и Университете Сколково. Кто только ни приложил руку к процессу, получая богатое финансирование, перетекая из одной организации в другую».
                Здесь, кстати, уместно будет назвать фамилию старшего партнера McKinsey & Company по России Ермолая Солженицына - сына известного своим антисоветизмом «писателя» А.И.Солженицына, автора «Архипелаг Гулаг» - учившегося и получившего воспитание в США.
                Как результат, более десятка лет назад в Москве началась печально известная оптимизация здравоохранения, в результате которой столица лишилась более 60 больниц, 400 поликлиник и десятков тысяч врачей и медицинских сестер. Я уже не говорю про всю Россию – эта провокация, а иначе её назвать нельзя, угробила здравоохранение в России. Сегодня многие политики и активисты задаются вопросом, что же это было: чья-то непомерная глупость или сознательное вредительство? В частности, на мысли о последнем косвенно наводит тот факт, что на протяжении всех этих лет Департамент здравоохранения города Москвы регулярно консультировался с иностранными специалистами из международной консалтинговой компании McKinsey & Company, где работал Солженицын и платил за эти консультации огромные деньги. Согласно данным РБК, только в 2015 году эта компания получила за консультацию, посвященную работе поликлиник 230 млн рублей, а за работу в лаборатории анализа данных при Единой медицинской информационно-аналитической системе города Москвы ее сотрудникам платили от 100 до 150 тыс. рублей в месяц.
                Что же представляет из себя компания McKinsey & Company? Самое интересное, что компания McKinsey & Company давно и очень тесно сотрудничает с ЦРУ, ФБР и Министерством обороны США. Согласно данным официального сайта Правительства США, за последние 14 лет различными подразделениями вооруженных сил было заключено более 60 контрактов с McKinsey & Company. Впрочем, этот факт совершенно не смущал российских олигархов и чиновников, многие из которых пользовались услугами консультантов из компании McKinsey & Company.
                По данным газеты «Коммерсантъ», компания McKinsey & Company пришла на российский рынок 30 лет назад, а российское отделение этой фирмы – ООО «Мак–Кинзи и компания Сиайэс» – было зарегистрировано в Москве в 2008 году. Сколько заработали консультанты за все это время установить пока не удалось. Но известно, что только по итогам 2021 года выручка представительства в России и СНГ составила 22,9 млрд руб., а чистая прибыль – 4,2 млрд руб. На какую сумму, в общей сложности, обошлось отечественное здравоохранение, пока остается без ответа.
                Насколько эффективны лечебные препараты, входящие в протоколы лечения, на эти вопросы также отвечает П. ВОРОБЬЁВ: «Производители лекарств весьма изощренно двигают свои продукты к больным. По давнишним американским оценкам, лишь 5–10% препаратов, существующих на рынке, действительно эффективны. По моим субъективным оценкам – 1, максимум 2%. А остальные? Это жертвы маркетинга или больные жертвы. По протоколу нас обязывают применять церебролизин, актовегин, кагоцел. Фактов, доказывающих целесообразность их применения и эффективности нет. Но зато есть реклама, оплата лекторов, врачей. Ну и занимают эти препараты топовые места во всех рекомендациях. С этим же связано и включение гормона в схему лечения от ковида, в то время как врачи знают о его чудовищной побочке, в виде гипертонии, диабета, тромбоза и пр. Это очень важные, нужные и высокоэффективные препараты для лечения многих заболеваний: некоторых онкологических, системной красной волчанки и др. Без них нельзя сегодня представить оказание реанимационной помощи. И при остром ковиде эксперты нашего Московского городского научного общества терапевтов предложили у тяжелых больных проводить короткое высокодозное лечение гормонами. Показали отличный эффект. За 3, максимум 5–6 дней. С мгновенной отменой. Такая терапия, не смотря на большие дозы, абсолютно безопасна и высокоэффективна. Мы сейчас применяем ее в виде таблеток. За 3–5 дней никаких осложнений не развивается.
                Эта терапия была предложена Минздраву весной 2020 года. Но от нее отмахнулись. Как и от антикоагулянтов, которые всем надо назначать как можно раньше от момента начала болезни: день на 3–4. И только когда эта схема с применением гормонов пришла к нам от «английских ученых», ее включили в нормативные документы Минздрава. Но зато применять стали для всех без всяких на то показаний (не только у тяжелых), длительными курсами, что автоматически подразумевает развитие осложнений. Почему? А потому как врачи в основном малограмотны (ну какой спрос с уролога-инфекциониста), и им проще дать пригоршню таблеток, включая и бесполезные в этой ситуации, но опасные антибиотики, чем кому-то что-то доказывать. А отсюда – от бездумного применения гормонов, антибиотиков, противовирусных средств, биологических антицитокиновых препаратов (не всегда, кстати, зарегистрированных в России, но зато стоящих как отдельная квартира в элитной новостройке) такая огромная летальность в стационарах от этой, в целом, не самой тяжелой инфекции. Но чтобы хорошо продавать маски, перчатки, вакцины, лекарства – людей надо запугивать и запугивать».
                Не менее важной деталью является ситуация, когда приходится сталкиваться с таким явлением в поликлиниках – врачи ставят диагноз и назначают лечение, даже не назначая перед этим никаких исследований и анализов. Это новое веяние или крах медицины? Это врачи или менеджеры?
                А с другой стороны мазок взятый при ковиде, лишь у 40% был положительный ПЦР, лишь у 60% (да и то – в определенные дни) – повышены антитела. А больного нужно лечить, срочно назначать антикоагулянты, а не ждать неделю, когда придут анализы: тогда лечение уже опоздало. Поэтому всегда прежде всего оценивались симптомы. Поэтому всегда и всюду многие годы по советской системе пропагандировалось ситуационное назначение лечения. Как утверждают специалисты, для диагноза и начала лечения инфаркта миокарда им не нужны ни биохимические результаты, ни ЭКГ, которая пропускает до 70% инфарктов.
                Врачу достаточно клинической картины. Антибиотики при воспалении легких назначаются не по результатам «посева мокроты» (он будет через неделю, пока там все вырастет на чашке Петри), а по знанию, например, сегодняшнего микробного пейзажа: микоплазма сейчас цветет в обществе или пневмококк. Это не обсуждалось раньше «на публике» и люди, столкнувшиеся с реалиями, удивлены. А врачи, которые мало знакомы с патологией, назначают все исследования подряд, снимая с себя всякую ответственность.
                И причина всего прежде всего кроется в кадровом голоде, врачей «старой формации» осталось мало, всех врачей разогнали. Такого разрушения не было даже во времена «дела врачей». Если где-то и сохранились коллективы, то в федеральных клиниках. В амбулаторном звене хорошие врачи уничтожены полностью. Там требовались покорные, а не хорошие. А это две большие разницы.
                К сожалению, сложно обратиться за «квалифицированной помощью» сегодня – это ведь не только аппараты или лекарства, но и медсестры, санитарки. Последние исключены из номенклатуры медицинских работников и вместо них теперь представитель клининговых компаний. Санитарки не позволяли выполнять майский президентский указ о зарплатах и их просто ликвидировали.
                Кто-то из врачей рассказывал, что выпускникам медицинских вузов сейчас говорят: если будете лечить пациента по протоколу, и он умрет, то вы не будете нести за это уголовную ответственность, а если будете лечить по своему усмотрению, и пациент умрет – можете за это сесть. Как всегда – в этом есть доля правды. Хотя репрессии против врачей, развернутые следственным комитетом, носят отнюдь не «протокольный» характер. Врача преследуют все – страховые компании, начальство, больные, следователи. Поэтому сегодня и историю болезни пишут для прокурора, чтобы в случае чего придраться было нельзя. А, постепенно, и лечить стали «для прокурора»: а зачем заморачиваться. Раз спрашивают выполнение глупых распоряжений – зачем воевать? Будем выполнять. Ну а если больному это не поможет – так это не наша вина, это вина авторов документов. Желание делать что-то самостоятельно, по уму, на пользу больного отбито абсолютно. И именно это самое страшное, практически неисправимое во врачебной среде.
                Поэтому, пока медициной руководят нынешние чиновники – эффективные менеджеры, ничего не произойдет, свет не появится. Пока общество не поймет, что необходимы радикальные и широкомасштабные преобразования в здравоохранении, мы так и будем скатываться на дно, деградировать.
                Кстати, в конце февраля текущего года главный офис компании McKinsey & Company, которой мы во многом обязаны развалом нашего здравоохранения, заявил, что приостанавливает свою деятельности в России из-за санкций. Однако, как вскоре выяснилось, доморощенные консультанты из московского представительства не хотят сворачивать свой доходный бизнес. Выкупив в мае активы компании, они собираются сменить бренд и бизнес-модель. Теперь они будут работать не только как консультанты, но и как инвестиционный фонд.
                Теперь в их планах консультантов добраться до наших детей. В связи с этим разгоняется кампания в сетях по их вакцинации и обучении. «Мы традиционно демонстрировали ценности максимального воздействия на общество через бизнес-среду. Теперь мы планируем сфокусировать значительную часть наших активностей на общественном интересе, хотим поддержать волонтерское движение и образовательные программы. В этих сферах мы можем быть очень полезны», – заявил бывший глава McKinsey & Company в России Яков Сергиенко.
                Вот так не много не мало! Они там все работают по одной программе, как и Греф – по утилизации России, как государства.
                Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, выступая на Х Всероссийском конгрессе пациентов, ошеломила не только в зале присутствующих, но и привела в изумление весь мир: «Российская модель системы здравоохранения - одна из эталонных по сравнению с другими странами».
                Согласно рейтингу аналитического агентства Bloomberg, место России по здравоохранению в мире №53, между Сербией №52 и Казахстаном №54. А в рейтинге стран по уровню здоровья населения, согласно данным Всемирной организации здравоохранения, Россия заняла в нем… 95-е место, Венесуэла - 87-е.