ПРЛ 4

Как понять собственные эмоции

Присоединяясь к пограничной личности в ее путешествии по эмоциональным американским горкам, вы тоже должны быть готовы пережить целый спектр ощущений, особенно чувство вины, страх и злость. Находясь в припадке саморазрушения, человек с ПРЛ может казаться беспомощным и перекладывать ответственность за свое поведение на других, которые будут принимать ее с чрезмерной готовностью. Вина — это значительная помеха честной конфронтации. Аналогично и физический вред, наносимый пограничной личностью другим или себе, может также быть сильным сдерживающим фактором при взаимодействии. Злость — распространенная реакция на попытки манипулирования со стороны других или просто на непонятное или неприятное поведение.



Как распознать ПРЛ у подростка

Проблемы подростков и людей с ПРЛ очень похожи: и те и другие пытаются обрести индивидуальность и отделиться от родителей, ищут связей с друзьями и идентификации с различными группами, пытаются избежать одиночества, склонны к резким сменам настроения и в целом довольно импульсивны. Тинейджер легко отвлекается на новые проблемы, так же, как пограничная личность, испытывает сложности с постановкой четкой цели и ее достижением. Эксцентричный стиль подростков в одежде, варварские пищевые привычки и пронзительная музыка обычно представляют собой попытки сформировать для себя четкую идентичность и обрести связь с определенной группой сверстников; к тому же стремятся и люди с ПРЛ.

Нормальный подросток может слушать мрачную музыку, писать пессимистичные стихи, почитать знаменитостей, совершивших суицид, театрально кричать, плакать и угрожать. Однако нормальный подросток не режет себе руки, не страдает приступами переедания с последующей спровоцированной рвотой по несколько раз в день, не подсаживается на наркотики и не нападает на мать; и именно эти крайние проявления предвещают развитие ПРЛ.

Некоторые родители отрицают серьезность проблем подростка (передозировка наркотиками, например), списывая их на обычные попытки привлечь к себе внимание. И хотя дети и правда зачастую добиваются этого довольно драматичными способами, ни попытки суицида, ни другие виды деструктивного поведения не являются нормой. Наоборот, они говорят о начинающемся пограничном синдроме или другом расстройстве и должны получить оценку специалиста. По сравнению с тинейджерами, страдающими от других психических расстройств, подростки с ПРЛ испытывают наиболее серьезные патологические проявления и дисфункции. Среди них повышен уровень заболеваемости ЗППП и других медицинских проблем. Они подвержены более высокому риску злоупотребления алкоголем, сигаретами и другими наркотическими веществами.

Обычно окружающие — родители, преподаватели, работодатели, друзья — могут заметить, что нормальный подросток переходит грань пограничного поведения, даже раньше, чем он сам. Продолжительное употребление наркотиков, серии беспокойных отношений или анорексичное голодание — верные признаки того, что речь идет о более серьезных проблемах. Исследование должно фокусироваться не столько на отдельных симптомах, сколько на всем поведении подростка. Особо важно это при оценке возможности суицида.

Суицид — главная причина смертей среди подростков, особенно часто встречающаяся среди тех, кто страдает от депрессии, употребляет наркотики, ведет себя импульсивно или жестоко и имеет мало систем поддержки — все это характерные признаки ПРЛ. Угрозы навредить себе всегда нужно воспринимать всерьез. Попытки нанести себе увечья или покалечить себя «только чтобы привлечь внимание» могут окончиться трагичными случайностями. Родители, пытающиеся различить «настоящий суицид» и «охоту за вниманием», упускают самое важное — оба эти вида поведения представляют собой серьезную патологию и требуют лечения, а часто и госпитализации.


Лечение (узкопрофильная инфа)

Цели лечения

Все терапевтические походы нацелены на достижение общей цели: более эффективное функционирование человека в мире, который будет казаться ему менее таинственным и опасным и более приятным. Процесс обычно предполагает понимание непродуктивности сложившегося поведения. Это самая легкая часть. Сложнее бывает переработать старые рефлексы и сформировать новые способы справляться с жизненными стрессами.

Перенос

Переносом называется нереалистичная проекция на психотерапевта чувств и опыта, которые пациент пережил ранее с другими важными людьми в своей жизни.

Контрперенос

 Контрпереносом называется реакция психотерапевта на пациента, основанная скорее не на реальных соображениях в отношении него, а на прошлом опыте и потребностях врача.

И пациент, и психотерапевт должны чувствовать друг в друге преданность, надежность и желание истинного партнерства.

Терапевтические подходы

Многие клинические врачи подразделяют направления терапии на исследовательское и поддерживающее. Несмотря на то что они частично пересекаются, их отличают интенсивность терапии и применяемые техники.
;
Исследовательская психотерапия

Исследовательская психотерапия — это модификация классического психоанализа. Сеансы обычно проводятся два или более раза в неделю. Эта форма более интенсивна, чем поддерживающая терапия , и ставит более амбициозные цели — изменить структуру личности. Психотерапевт обеспечивает пациенту минимум прямых рекомендаций, вместо этого обращаясь к конфронтации, чтобы указать на разрушительность того или иного поведения и интерпретировать бессознательные прецеденты в надежде избавиться от них.

 Как и при менее интенсивных формах терапии, в центре внимания оказываются проблемы здесь и сейчас. Генетическая реконструкция, концентрирующаяся на детстве и проблемах развития, важна, но на нее здесь делается меньший упор, чем в классическом психоанализе. На ранних, накладывающихся друг на друга стадиях лечения главные цели — сократить проявления разрушительного и мешающего лечению поведения (вплоть до временной приостановки терапии), укрепить решимость пациента меняться и сформировать доверительные и надежные отношения между пациентом и врачом. Последующие этапы делают акцент на формулировании самостоятельного ощущения идентичности, установке постоянных и доверительных отношений и умении справляться с одиночеством и расставаниями (включая расставания с психотерапевтом).

Перенос при исследовательской психотерапии более ощутим и силен, чем при поддерживающей. Зависимость от врача, его идеализация и обесценивание переживаются более страстно, как в классическом психоанализе.



Поддерживающая психотерапия

Поддерживающая психотерапия обычно проводится на сеансах раз в неделю. Используемые в исследовательской психотерапии конфронтация и интерпретация бессознательного материала заменяются здесь на прямые советы, обучение  и утешение.

Этот подход считается менее интенсивным, чем исследовательская психотерапия, и способствует более адаптивной защите. При поддерживающей терапии врач может закреплять подавление, не поощряя обсуждение болезненных воспоминаний, с которыми нельзя ничего сделать. Вместо того чтобы выяснять корни мелких обсессивных забот, психотерапевт может позволять их как «хобби» или мелкие чудаковатости. Например, потребность пациента содержать квартиру в идеальной чистоте не разбирается, чтобы найти ее причины, а признается полезным способом сохранять ощущение превосходства и контроля, когда пациент чувствует себя подавленным. Это контрастирует с психоанализом, в котором стоит цель проанализировать защитные механизмы, а затем избавиться от них.

Фокусируясь на текущих и более практических проблемах, поддерживающая терапия стремится скорее подавить суицидальное и саморазрушительное поведение, а не исследовать его. Импульсивные действия и хаотические межличностные отношения выявляются и оспариваются, при этом не обязательно возникает понимание вызвавших их факторов.
;
Обычно поддерживающая терапия ведется на регулярной основе на протяжении некоторого времени, а затем сокращается до отдельных сеансов по мере необходимости. Редкие встречи могут продолжаться неопределенно долго, и поэтому длительная доступность психотерапевта имеет очень большое значение. Психотерапия постепенно прекращается, когда другие формы длительных отношений и приносящей удовлетворение деятельности занимают более важное место в жизни пациента.

При поддерживающей терапии пациент обычно меньше зависит от терапевта и испытывает менее сильный перенос. Несмотря на то что некоторые клинические врачи утверждают, что эта форма терапии с меньшей вероятностью поможет произвести долгосрочные перемены пограничных пациентах, другим удавалось добиваться значительных модификаций в поведении пограничных пациентов с помощью такого лечения.

Также есть методы семейной, экспрессивной и групповой психотерапии

Оплакивание потери идеализированных взаимоотношений в семье иногда становится важным этапом терапии.

Госпитализация

Пациенты с ПРЛ составляют 20% всех госпитализированных психиатрических пациентов, и это расстройство, несомненно, является самым распространенным в больничной среде . Склонность пограничных личностей к импульсивности, саморазрушительному поведению (суицид, передозировки препаратами и наркотиками) и кратковременным эпизодам психоза обычно приводит к госпитализации.

Больница обеспечивает структурированную среду, помогающую сдержать и организовать хаотический мир пограничной личности. Поддержка и участие других пациентов и медперсонала обеспечивают ей важную обратную связь, которая бросает вызов некоторым ее ощущениям и узаконивает существование других взглядов.

Больничная обстановка минимизирует конфликты пограничной личности с внешним миром и создает благоприятные условия для исследования себя. Она также позволяет передохнуть от напряженных отношений между пограничной личностью и внешним миром (в том числе с ее психотерапевтом) и распределить эту напряженность между персоналом больницы. В такой более нейтральной среде пациент может пересмотреть свои личные цели и программу лечения.

 Сначала пациент с ПРЛ обычно протестует против госпитализации, но ко времени выписки он может быть полностью поглощен больничной обстановкой и бояться выходить из нее. Он испытывает острую потребность в заботе и в то же время нередко становится лидером в своей палате, пытаясь контролировать других пациентов и «помогать» им. В некоторые моменты он кажется подавленным своими катастрофическими проблемами; в другие же проявляет высокий уровень креативности и инициативы.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

КПТ — система лечения, разработанная Аароном Беком и фокусирующаяся на идентификации вредоносных мыслей и поведения и замене их более желательными мнениями и реакциями. Активные попытки указать на искаженное мышление («Я плохой человек»; «Все меня ненавидят») и фрустрирующее поведение («Может, выпью всего одну») сочетаются с домашними заданиями, разработанными для изменения этих чувств и действий. Применяются тренировки уверенности в себе, занятия по управлению гневом, упражнения на расслабление и методики десенсибилизации. Обычно КПТ ограничена во времени, менее интенсивна, чем другие методики, и поэтому обходится дешевле. Следующие программы лечения происходят от КПТ.

Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ)

 ДПТ, разработанная Маршей М. Линехан из Университета Вашингтона, — это производная от стандартной когнитивно-поведенческой терапии, на основе которой было проведено больше всего контролируемых исследований, демонстрирующих ее эффективность. Слово «диалектическая» в названии относится к цели разрешения внутренних «противоречий», с которыми сталкиваются пациенты с ПРЛ, то есть к потребности преодолеть противоречивые эмоциональные состояния пограничного человека, такие как одновременная любовь и ненависть к индивиду или ситуации. Более базовая диалектика в этой системе заключена в необходимости разобраться с парадоксом того, что пациент старается изо всех сил и остается доволен своими усилиями и в то же время стремится измениться еще больше и достичь еще лучших результатов

ДПТ исходит из того, что у пациентов с ПРЛ существует генетическая/биологическая уязвимость перед чрезмерной эмоциональной реакцией. Эта точка зрения строится на предположении о том, что лимбическая система — часть мозга, теснее всего связанная с эмоциональной реакцией,— у пограничных личностей гиперактивна. Второй важный фактор, на который указывают сторонники ДПТ,— пагубное влияние среды, то есть отрицание, игнорирование или опровержение эмоций развивающегося индивида другими. Сталкиваясь с этим, пограничная личность теряет способность доверять другим людям или собственным реакциям. Эмоции становятся неконтролируемыми и непостоянными.

На первых этапах лечения ДПТ фокусируется на иерархичной системе целей, сперва обращаясь к самым серьезным, а затем — к самым легким для изменения видам поведения. Самая приоритетная задача, с которой терапевт должен справиться немедленно, — угроза суицида или поведение, направленное себе во вред. Вторая по приоритетности цель — устранение поведения, мешающего терапии, такого как пропуск сеансов или невыполнение домашних заданий. Третья по важности задача— повлиять на мешающее здоровой жизни поведение, такое как деструктивные компульсивные позывы, сексуальная неразборчивость или криминальные деяния; среди них терапия ориентируется в первую очередь на наиболее легкие цели. Четвертая задача — улучшение поведенческих навыков.

Структурированная программа состоит из четырех основных компонентов:

1. Еженедельные индивидуальные сеансы психотерапии укрепляют приобретенные новые навыки и минимизируют контрпродуктивное поведение.

2. Еженедельные сеансы развития групповых навыков, где изучаются образовательные материалы о ПРЛ и ДПТ, выполняются домашние задания и проводятся обсуждения, чтобы научить пациентов техникам лучшего контроля эмоций, улучшения межличностных контактов и воспитания внимательности — этот термин описывает объективный разбор имеющихся эмоций, не затуманенный размышлениями о прошлом и будущем или эмоциональной лабильностью.

3. Консультирование по телефону (уникальная черта ДПТ) с целью помочь пациентам проработать накапливающийся стресс до того, как он преодолеет критическую точку; звонить телефонному консультанту можно в любое время, однако считается неприемлемым делать это после того, как пациент сделал нечто контрпродуктивное.

4. Еженедельные встречи со всеми членами команды психотерапевтов для укрепления навыков и мотивации и преодоления выгорания. Каждую неделю пациентам дают «дневниковую карточку» ДПТ, подлежащую ежедневному заполнению. Дневник должен документировать саморазрушительное поведение, употребление наркотиков, отрицательные эмоции и то, как пациент справлялся с такими повседневными стрессами.

Системный тренинг эмоциональной предсказуемости и решения проблем (STEPPS)

Еще одна вариация КПТ, основанная на четких инструкциях, — STEPPS, программа, разработанная в Университете Айовы. Как и ДПТ, STEPPS фокусируется на неспособности пограничного человека контролировать свои эмоции и позывы. Уникальные модификации STEPPS были отчасти построены на желании создать менее затратную программу. STEPPS — это программа групповой терапии без индивидуальных сеансов. Она также короче по времени и состоит из 22 часов еженедельных групповых занятий (в отличие от типичного годового лечения, предполагаемого в ДПТ). Эта программа также подразумевает, что в лечение включаются социальные системы пограничного пациента. Образовательные тренинги могут «вовлекать членов семьи, близких, специалистов по здравоохранению или других людей, с которыми регулярно контактирует пациент и с которыми он захочет поделиться информацией о своем расстройстве»6 . STEPPS объединяет в себе три ключевых компонента:

1. Сеансы дают образовательную информацию о ПРЛ и схемах (когнитивных искажениях в отношении себя и других, таких как ощущение непривлекательности, недоверие, вина, отсутствие идентичности, страх потерять контроль и т. д.).

 2. Пациентов обучают навыкам лучшего контроля эмоций, таким как решение проблем, умение отвлекаться, улучшение коммуникации.

3. Третий компонент прививает основные поведенческие навыки, такие как здоровое питание, режим сна, упражнения и постановка целей.

Вторая фаза STEPPS — это STAIRWAYS* . Она представляет собой продолжение «семинаров», проходящих дважды в месяц и благодаря отработке навыков, закрепляющих результаты, достигнутые в рамках модели STEPPS. В отличие от ДПТ, разработанной как самодостаточная программа, не поощряющая другие терапевтические действия, STEPPS хорошо сочетается с другими видами терапевтического вмешательства.

Схема-терапия (СТ)

СТ сочетает в себе элементы когнитивной, психодинамической и гештальт-теорий. Она была разработана доктором наук Джеффри Янгом, учеником Аарона Бека, и концептуализирует препятствующее адаптации поведение, основанное на схемах. В этой модели схема определяется как мировоззрение, формирующееся со временем в биологически уязвимом ребенке, сталкивающемся с нестабильностью, вседозволенностью, игнорированием или насилием. Схемы — попытки ребенка справиться с этими неудачами родителей. Такие механизмы во взрослом возрасте препятствуют адаптации. Концепция схем происходит из психодинамических теорий. СТ стремится бросить вызов этим искаженным реакциям и научить пациента по-новому справляться с проблемами при помощи процесса, называющегося перевоспитанием.

 Многочисленные схемы можно сгруппировать в пять основных видов, с которыми идентифицируют себя пациенты и которые коррелируют с пограничными симптомами:

1. Покинутый и подверженный насилию ребенок (страх одиночества).

2. Злой ребенок (ярость, импульсивность, неустойчивость настроения, нестабильные отношения).

3. Карающий родитель (причинение себе вреда, импульсивность).

4. Отстраненный защитник (диссоциация, отсутствие идентичности, чувство опустошенности).

5. Здоровый взрослый (роль терапевта, которую он должен смоделировать для пациента, — успокаивает и защищает другие виды).

Специфические стратегии лечения подходят для каждого вида. Например, терапевт подчеркивает заботу и воспитание в случае Покинутого и подвергшегося насилию ребенка. В случае Отстраненного защитника поощряется проявление эмоций. «Перевоспитание» стремится восполнить потребности, оставшиеся неудовлетворенными в детстве. Психотерапевты при этом более открыты, чем при традиционной терапии, часто делятся подарками, телефонными номерами и другой личной информацией, проецируя себя как «реальных», «честных» и «заботливых». Важные черты терапевта — умение передать теплоту, похвалу и сочувствие. Пациентов поощряют читать про схемы и ПРЛ. Техники гештальт-терапии, такие как ролевые игры, разыгрывание диалога между двумя схемами, и техники визуализации (визуализация и ролевые игры по стрессовым сценариям) активно применяются при такой терапии. Используются также тренировка уверенности в себе и другие когнитивно-поведенческие методы. Возможная опасность СТ кроется в противоречивости границ при «перевоспитании». Терапевт должен проявлять крайнюю бдительность в отношении риска переноса и контрперенесенной регрессии

Психотерапия, основанная на ментализации (ПМ)

 Ментализация— понятие, разработанное доктором наук Питером Фонаги, описывает, как люди понимают себя, других и свое окружение. При помощи ментализации индивид понимает, почему он сам и другие ведут себя так, а не иначе, что, в свою очередь, порождает способность сопереживать чувствам других8. Этот термин частично пересекается с концепцией психологической разумности (понимание связи между чувствами и поведением) и внимательности (цель ДПТ; см. выше). Фонаги предполагает, что, когда нормальное развитие ментализации, начинающееся в раннем детстве, нарушается, во взрослом возрасте возникает психическая патология, и особенно часто — ПРЛ. Это представление основано на психодинамических теориях здоровой привязанности к фигуре родителя . Когда ребенок не может установить правильную связь с родителем, ему трудно понимать и собственные чувства. У него нет здорового контекста, на котором можно было бы основывать эмоции и поведение. Объектная константность не поддерживается. Ребенок начинает бояться одиночества и отдаляется от других. Это нарушение развития может происходить как из темперамента ребенка (биологические или генетические ограничения), так и из патологии родителя, которая может заключаться в физическом или эмоциональном насилии, равнодушии к ребенку или нездоровом пресечении независимости, а может, а во всем сразу.
;
ПМ основывается на том предположении, что взгляды, мотивы, эмоции, желания, причины и потребности нужно в первую очередь понять, чтобы оптимально взаимодействовать с другими людьми. Подтверждения эффективности этого метода были задокументированы Бейтменом и Фонаги, преимущественно в рамках дневной программы частичной госпитализации в Англии. В этой программе пациенты посещали больницу днем пять дней в неделю на протяжении 18 месяцев. Лечение предполагает групповую терапию психоаналитической направленности трижды в неделю, индивидуальную психотерапию, экспрессивную терапию, сочетающую изобразительное искусство, музыку и психодраматические программы, а также лекарства по мере необходимости. Кроме того, проводятся дневные встречи персонала и консультации. Терапевты, применяющие систему, основанную на четких инструкциях, фокусируются на текущем состоянии сознания пациента, обнаруживают искажения в восприятии и коллективно пытаются сгенерировать у него альтернативные взгляды на самого себя и других. В то время как б;ольшая часть поведенческих техник напоминает ДПТ, некоторые моменты психодинамической структуры ПМ пересекаются с психотерапией, сфокусированной на переносе (ПП).

Психотерапия, сфокусированная на переносе (ПП)

ПП— это основанная на строгих инструкциях программа, разработанная доктором Отто Кернбергом и его коллегами в Корнеллском университете на базе более традиционного психоанализа. В рамках программы терапевт изначально фокусируется на том, чтобы достигнуть общего понимания ролей и границ терапии. Как и в ДПТ, первые шаги направлены на предотвращение суицида, прерывания терапии, обмана со стороны пациента и т. д. Как и другие методики лечения, ПП признает роль биологической и генетической уязвимости в сочетании с ранними психологическими фрустрациями. Основной защитный механизм, наблюдаемый у пограничных пациентов, — диффузия идентичности, связанная с искаженным и неустойчивым представлением о себе и как следствие — о других. Диффузия идентичности предполагает восприятие себя и других так, как если бы это были смазанные призрачные отражения в кривом зеркале, едва различимые и недостижимые. Еще одна характерная черта ПРЛ — устойчивое расщепление, разделение восприятия на крайности и противоположные полюсы белого и черного, правильного и ложного, в результате чего сам человек, кто-то другой или какая-то ситуация кажутся абсолютно хорошими или абсолютно плохими. Пограничной личности трудно понять, что хороший человек тоже может разочаровывать; значит, бывший хорошим индивид просто мутирует в плохого. (Профессиональный читатель заметит, что искажения в ПП также должны включать понятия диффузии идентичности и расщепления; сложность с полярными крайностями напоминает диалектические парадоксы, описанные в ДПТ.)

 Теоретическая основа ПП заключается в том, что диффузия личности и расщепление — это базовые ранние элементы нормального развития. Однако при ПРЛ нормальное развитие интеграции противоположных чувств и взглядов нарушается разочарованием в воспитании. Пограничная личность застревает на недозрелом уровне развития. Ощущение пустоты, резкие смены настроения, гнев и хаотические отношения происходят из этого черно-белого мышления. Терапия проводится в рамках индивидуальных сеансов дважды в неделю, на которых исследуются отношения с психотерапевтом. Этот опыт переноса здесь и сейчас позволяет пациенту испытать во время сеанса расщепление, которое столь характерно для его жизненного опыта. Кабинет психотерапевта становится своего рода лабораторией, в которой пациент может исследовать свои чувства в безопасной, защищенной среде, а затем расширить достигнутое понимание на внешний мир. Комбинация интеллектуального анализа и эмоционального опыта в работе с терапевтом может привести к здоровой интеграции идентичности и восприятия других.

Медикаментозное лечение осуществляется по предписанию врача-психиатра, но имеет меньшее значения при данном расстройстве, чем психотерапия.