Служить бы рад, услуги делать тошно

Негативные последствия механизма финансирования лечебных учреждений по принципу: услуга – деньги, или "Служить бы рад, услуги делать тошно"
(перефразировано крылатое выражение «Служить бы рад, прислуживаться тошно» из произведения «Горе от ума» Грибоедова А.С. (1824 г.))

В уставе любого Общества с ограниченной ответственностью или Акционерного общества можно прочесть, что оно (общество) является коммерческой организацией, преследующей извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности.

Это относится не только к финансовым, торговым учреждениям и т.д., но и к медицинским коммерческим.

Вдумайтесь, что Вы приходите в медицинскую организацию (МО) и узнаёте, что основной целью её создания является получение прибыли. Следовательно, улучшение Вашего здоровья – это уже второстепенная задача. И хорошо, если она хотя бы озвучена в ряду второстепенных. В уставах некоторых МО такой задачи вообще не ставится.

Не могу представить, чтобы клятва Гиппократа начиналась со слов о важности получения прибыли при оказании помощи пациенту. Как-то это не вяжется с представлением о врачебной профессии.

Мы давно ушли от советской модели здравоохранения. Несколько поутихли разговоры о необходимости реформирования российского здравоохранения. Привыкли, даже очень привыкли к мысли, что оплата медицины должна производиться по счетам за медицинские услуги (МУ).

И хотя в уставах государственных МО нет пункта о работе ради получения прибыли, тем не менее, они тоже активно стремятся «зарабатывать деньги». Почему? – Потому, что финансирование МО осуществляется пропорционально количеству оказанных МУ. Чем больше услуг окажет МО, тем лучше ее финансовые результаты. Термин «медицинская услуга», несмотря на все его недостатки, прочно укрепился на практике, так как он очень удобен для измерения объемов медицинской помощи.

Источники для оплаты услуг разные: это фонды обязательного медицинского страхования (ОМС), добровольного медицинского страхования (ДМС), договора с предприятиями или непосредственно с физическими лицами, фонды для оплаты высокотехнологичных видов помощи, фонды для проведения исследовательских медицинских работ, и др. Из любого источника оплата производится за объемы медицинской помощи и за количество МУ.

Этот подход появился после развала СССР и начала внедрения рыночных механизмов. Рынок и деньги. Все верили, что их волшебные свойства, как универсальных инструментов, могут стать самой лучшей и надёжной основой в формировании новой экономики, в том числе в здравоохранении.

Идея зарабатывания денег постепенно овладела массами и стала материальной силой даже в такой гуманной сфере, как медицина.  («Теория становится материальной силой, как только она овладевает массами». Из произведения «К критике гегелевской философии права» К.Ф. Маркса(1844)). 

Итак, МО любого вида собственности получают финансирование пропорционально количеству оказанных МУ. Вспомним рыночный закон: если за услугу платят, значит больше услуг надо продать. Все МО озабочены продажами и соблазн продать больше, чем пациенту на самом деле необходимо, достаточно велик. Какой продавец устоит перед давлением материальной заинтересованности? Обосновать необходимость продажи не сложно, учитывая, что потребитель МУ не обладает достаточными компетенциями, чтобы понять, что ему все же нужно.

Администрации МО всячески стимулируют сотрудников искусственно наращивать количество оказанных пациентам МУ.

Например, в некоторых клиниках учитывается количество посещений каждого пациента. Если пациент посетил клинику только один раз – это плохо, если два-три раза – лучше, четыре и более - хорошо. Несколько посещений, естественно, увеличивают общую выручку. А если доктор разобрался в ситуации и дал пациенту рекомендации в рамках одного посещения – это плохой доктор, ему выставляется понижающий коэффициент для расчёта заработной платы. Конечно, чтобы пациент пришел несколько раз, его нужно убеждать в необходимости повторных визитов. Безусловно, улучшается культура обслуживания и в этом есть плюс, но к качеству лечения культура обслуживания прямого отношения не имеет.

Вспоминается народный юмор: врач-сын говорит врачу-отцу: «Отец, я вылечил пациента, которым ты занимался несколько лет». Отец: «Что ты наделал? Благодаря этому пациенту, ты получил платное образование, поступил на работу в престижное учреждение…»

В погоне за количеством МУ пациенту могут быть назначены избыточные обследования, манипуляции, лечебные мероприятия. Не исключаются случаи, когда делаются операции, которые можно было не делать вообще. Использование недостаточно эффективных методов лечения порой оказывается экономически выгоднее, чем более эффективных [1].

Чтобы ограничить возможные негативные последствия для потребителя, а также уменьшить материальные затраты плательщика за услуги, регуляторы стали разными способами контролировать качество и объёмы МУ. Вначале разработали стандарты обследований и лечения, затем их заменили клиническими рекомендациями; пробовали использовать разные схемы оплаты МУ: оплачивали каждую услугу отдельно, затем стали платить по диагнозу, независимо от количества МУ и длительности лечения; появились понятия законченного и незаконченного случаев лечения; затем разработали принцип оплаты по клинико-статистическим группам; потом от клинико-статистических групп  стали частично отказываться в пользу оплаты по фактическим затратам (например, от усредненных схем оплаты химиотерапии вернулись к оплате по фактической стоимости) [2]. В настоящее время продолжаются многочисленные попытки найти оптимальные способы контроля качества и количества услуг, а также способов их оплаты.

Как известно, любому действию находится противодействие.

Например, во многих МО в зависимости от договора прикрепления пациенты условно подразделяются на «фактовых» - у которых оплачиваются все фактически оказанные услуги без ограничений, на «фактовых с ограничением чека» - у них производится оплата услуг по факту, но не выше определённой суммы, на «предоплатных» - за них производится фиксированная предоплата за годовое обслуживание независимо от количества услуг, которые будут оказаны. Администрации МО мгновенно выработали разную политику в отношении представителей этих групп: «фактовым» нужно оказывать как можно больше услуг (как говорят «раскручивать» пациентов); «фактовых с ограничением чека» можно «раскручивать» до определенного чеком предела; «предоплатных» - не беспокоить, ограничиваясь минимальными объёмами диагностических и лечебных мероприятий.

Варианты оплаты за пациентов, находящихся на стационарном лечении также достаточно разнообразны. Для получения наибольшей выгоды МО порой используют разные ухищрения. Например:

- пациент получил лечение в короткие сроки, отпущен домой, но по существующим нормативам по его диагнозу не долежал положенный срок. Норматив нарушен – оплата будет урезана. Чтобы оплата поступила полностью, официальная выписка будет оформлена при наступлении нужной даты. До этой даты пациент продолжает числиться в стационаре;

-всегда выгоднее оформить две госпитализации, чем завершить лечение в рамках одной госпитализации. Если пациент лежит в стационаре слишком долго (дольше, чем определено нормативами), тогда оформляется выписка (при этом пациент домой не уходит(!)), а на следующий день заводится новая медицинская карта;

- если пациенту нужно выполнить две операции, выгоднее сделать их в разное время, чем совместить их в одном вмешательстве;

- в медицинской документации допускаются искажения для того, чтобы она соответствовала требованиям финансирующих фондов или страховых компаний.

Пока МО являются «продавцами» МУ, а целью работы является получение прибыли, то какие бы модели, контроли, ограничения, стандарты, рекомендации не придумывались - движущая материальная сила будет действовать в одном направлении.

Обыватель в страхе: в одних случаях ему грозят ненужные обследования, ненужные операции, в других случаях ему не оказывают должного внимания.

Чтобы как-то защитить пациента, регуляторы пытаются наладить службу кураторов от страховых компаний, организуют горячие телефонные линии для пациентов. Появилось большое количество медицинских адвокатов, активно предлагающих помощь любым пациентам. Активирует свою работу следственный комитет, привлекая к ответственности врачей за некачественно оказанные МУ. Пациент может себя подстраховать, получив альтернативное мнение у другого врача в другом учреждении, но это проблематично из-за необходимости дополнительного времени и материальных затрат. Быстрее и дешевле иметь врача в семье или среди родственников, или просто иметь в приятелях опытного доктора, с которым можно обсудить проблемные вопросы [3].

А если у человека нет возможностей найти поддержку или сопровождение? На что может пойти капитал ради прибыли? Ответ известен: «…ради прибыли капитал готов преступить закон и даже пойти на преступление...». (Не дословное цитирование из книги «Капитал. Критика политической экономии» К.Маркса, Ф. Энгельса, впервые изданной в 1872 г.). Подтверждений этому накопилось достаточно.

И всё же подавляющее большинство врачей в своей работе руководствуются исключительно интересами пациентов.

Но врачам никуда не деться от необходимости достижения целевых показателей, по которым оценивается качество их работы [4]. Приходится прилагать особые усилия для получения нужных статистических данных, при этом время, выделяемое для работы с одним пациентом, уменьшено до минимума. Зато за рабочий день можно принять больных больше и, следовательно, больше МУ оказать, а чтобы ещё больше увеличивать количество услуг нужно ещё больше врачей…

Считается хорошим результатом, если врачам и МО в целом удается увеличивать количество операций, количество исследований, количество анализов. Все ли они делаются строго по необходимости? Уже давно не секрет, что происходит расширение показаний к исследованиям и даже к операциям. Нередки случаи, когда без необходимости устанавливаются кардиостимуляторы, стентируются коронарные артерии и т.д. [5].

Каждая МО приспосабливается, чтобы меньше потратить и больше получить. Это хорошо? Для пациента нет. С одной стороны каждому хочется, «чтобы на моем здоровье не экономили», с другой стороны  - «чтобы не делали лишнего».

Многое из того, что делается, не отражается на здоровье пациента. Например, какая разница для пациента если будет оформлена одна история болезни или две? Какая разница для пациента как доктор сформулировал диагноз или какие МУ обозначил? Пациенту важно, чтобы проведенное обследование и лечение были оптимальными для сохранения его здоровья.

И всё же это обман. «Безобидные» манипуляции с документами могут быть расценены, как сознательное искажение, приписки, жульничество с целью получения дополнительных средств. Ложь везде неприятна, а что касается здоровья, то в этой сфере особенно возмутительна.

За последние годы в РФ увеличивается заболеваемость по большинству нозологий, в том числе сердечно-сосудистых и онкологических [6, 7]. Увеличивается количество посещений в МО, количество госпитализаций, число оказанных МУ, количество оперативных вмешательств, но при этом ухудшается доступность и качество медицинской помощи [8, 9].

Эти данные весьма противоречивы: улучшение и увеличение медпомощи должно приводить к улучшению доступности и улучшению состояния здоровья населения, к уменьшению заболеваемости и смертности. Этого нет. Почему? Довольно просто это объясняется давлением материального фактора, материальной заинтересованности, которые проявляются уже на этапе формирования первичного статистического материала. Например:

-если экономически выгодно ставить «более дорогой» диагноз, то, естественно, все сомнительные и спорные ситуации будут разрешаться в сторону большей материальной выгоды;

-если здоровый человек приходит в поликлинику для профилактики, уходит он чаще всего с каким-нибудь диагнозом, иначе страховая компания за него заплатит меньше.

О материальной выгоде от увеличения количества посещений, госпитализаций и других МУ говорилось выше.

Увеличение заболеваемости и увеличение количества услуг -  всё это прекрасно вписывается в логику борьбы за финансы, а не в логику борьбы за улучшение здоровья населения.

Простой, понятный и справедливый (на первый взгляд) принцип оплаты за МУ приводит в конечном итоге к негативным последствиям. Это  «медвежьи услуги».

Очевидно, что идея зарабатывания денег плохо сочетается с идеей охраны и улучшения здоровья. Нельзя целью деятельности медучреждений делать получение прибыли. У медицинских работников есть благородная цель и она должна быть главной. Ей нужно отдавать приоритет, в том числе в формулировках уставов коммерческих предприятий. Она предельно ясно звучит в клятве врача: «Все знания и силы посвятить охране и улучшению здоровья человека, лечению и предупреждению болезней…»

А у нас в стране, по мнению Улумбековой Г.Э, вообще «нет государственной программы, направленной на улучшение здоровья трудоспособного населения». Да и способ финансирования по услугам тоже никуда не годится: «В отрасли сложилась неэффективная, недейственная система компенсации затрат медицинских организаций» [10].

Вывод простой: идею зарабатывания денег нужно убрать из медицины.

Для этого нужно от МО скрыть финансовые потоки. Пусть МО не оглядываются на цену, на стоимость МУ и их количество. Пусть материальным обеспечением МО занимается бюджет или сторонние организации.

Можно развивать ОМС, ДМС, но не надо при этом ставить уровень финансирования МО в зависимость от количества услуг.

Пусть у врача не будет финансовых соображений, которые оказывают влияние на выбор метода обследования, на выбор метода лечения, на выбор лекарства. Пусть пациент приходит в МО один раз или 15 раз, пусть делает одно обследование или 15, но пусть это будет столько сколько нужно для здоровья, а не столько сколько нужно для увеличения денежного потока. Не надо врачам считать услуги, операции, инъекции, клизмы и предъявлять счета для оплаты.

Назрела необходимость отказаться от финансирования по услугам. Какую модель строить? – Как вариант, можно подумать о том, что у нас уже было в СССР – о системе Семашко.

«Многие развитые страны мира — Швеция, Ирландия, Великобритания, Дания, Италия и другие — создали свои бюджетные системы здравоохранения, опираясь на опыт созданной в СССР системы Семашко и появившейся после окончания Второй мировой войны системы Бевериджа»[11].

Почему мы от неё отказались? Из-за хронического недофинансирования в СССР. После его развала, в условиях хаоса 90-х годов надеялись, что рыночная система оплаты по услугам поможет предприятиям самостоятельно заполнить бреши в финансировании. Не получилось.

В финансировании МО самая затратная статья – это поддержание ее материально-технической базы. Дорого, но это более-менее постоянная величина. Масштабная модернизация МО Москвы, которую мы наблюдаем в последние годы, успешно осуществляется не за счёт средств МО, не за «услуги» по ОМС, а за счет финансирования из бюджетов города и государства. Средства ОМС в основном расходуются на стимулирующие выплаты персоналу МО и текущие расходы. При этом для работы с ОМС приходится использовать довольно большой бюрократический аппарат, что ставит под сомнение целесообразность масштабных усилий ради столь скромного результата.

Если говорить о мотивации труда медиков, вспомним древний Китай: врачу платили больше тогда, когда его пациенты были здоровы. Аналогично можно разработать механизм создания заинтересованности у медиков и МО не в болезнях населения, а в его здоровье. Зарплату медработников вполне возможно в той или иной мере регулировать в зависимости от уровня здоровья обслуживаемого населения.  Первым шагом в этом направлении явилось бы коренное изменение системы «учёта и контроля» в деятельности МО. (Лозунг, неоднократно повторённый В.И.Лениным в статье «Как организовать соревнование» (1917)).

Отказ от финансирования за услуги и изменение мотивации труда приведёт к потрясающим последствиям: уменьшится в разы количество ненужных медицинских вмешательств, обследований, операций; снизятся показатели заболеваемости; уменьшится кадровый дефицит медработников и, как результат, улучшатся показатели здоровья населения.

Аналогичная мысль прозвучала в докладе на Всемирном экономическом форуме 22-26 мая 2022 года, в котором говорилось о преимуществах финансирования, «ориентированного на результат, при котором оплачивается не объем предоставленных пациенту медицинских услуг, а их результат, что должно сократить количество ненужных медицинских вмешательств…»[12].

Организационные и правовые механизмы проведения таких фундаментальных организационных и финансовых изменений, их этапность, конечно же, следует рассматривать и обсуждать отдельно. Нелёгкая дорога против ветра.

Дорогу осилит идущий.

Список литературы:

1. Мартьянов И.Н. Экономические аспекты работы стационара или экономическая эффективность неэффективных методов лечения. // Менеджер здравоохранения. – 2005. – N1. – C.29-32.

2. ФФОМС предлагает отказаться от оплаты таргетной терапии по КСГ. // Деловой журнал о здравоохранении VADEMECUM[Электронный ресурс].  г. URL: (дата обращения: 16.01.2023)

3. Мартьянов И.Н. Дружите с докторами. // Менеджер здравоохранения. – 2008. – N5. – C. 53-55.

4. Мартьянов И.Н. Показательная медицина.// Медицинский вестник. – 2008. – №31. -  С.18.

5. Евгений Дечко. Записки старого медика. Махинации вокруг стимуляции.// Проза.ру [Электронный ресурс]. URL: http://proza.ru/2021/03/24/1215  (дата обращения: 03.02.2023)

6. ЕМИСС / База данных Росстата [Электронный ресурс]. URL: https://fedstat.ru/ (дата обращения: 16.01.2023)

7. Злокачественные новообразования в России в 2021 году (заболеваемость и смертность)/Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ; филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, ; 2022. ; илл. ; 252 с.

8. Росстат [Электронный ресурс]. URL: http://www.gks.ru/ (дата обращения: 16.01.2023)

9. Татьяна Бескаравайная. Россияне стали чаще жаловаться на плохое качество и низкую доступность медпомощи. //Медицинский вестник от 05.12.2022 г. [Электронный ресурс].  URL: (дата обращения: 16.01.2023)

10. Общественное здоровье и здравоохранение с основами медицинской информатики. Национальное руководство / гл. ред. Г.Э. Улумбекова, В.А. Медик. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 1144 с.

11. Система Семашко//Википедия [Электронный ресурс].  URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Система_Семашко (дата обращения: 16.01.2023)

12. Кристина Боровикова. Счёт от доктора не помогает.//Газета «Коммерсантъ» №4 от 12.01.2023, стр. 2. [Электронный ресурс].  URL: https://www.kommersant.ru/doc/5760693 (дата обращения: 16.01.2023)