Как решить проблему совместимости

КАК РЕШИТЬ ПРОБЛЕМУ СОВМЕСТИМОСТИ
 
01.02.2009
 
Компьютерная техника стала доступной, и даже в небогатых ЛПУ теперь разрабатываются и внедряются медицинские информационные системы. Каждое ЛПУ самостоятельно занимается программным обеспечением своей деятельности. Органами власти инициирована задача — объединить все информационные системы в единое информационное пространство. Однако из-за особенностей организации баз данных взаимодействие разных информационных систем, электронный обмен данными между ЛПУ, получение сводной статистики не только затруднительны, но в большинстве случаев невозможны. Выход часто видят в популярной сейчас стандартизации процессов.
 
Чего хочет врач?
«Разработка стандартов медицинской информатики преследует цель воссоздания универсального языка общения медицинских работников…, чтобы каждая запись электронной истории болезни могла быть одинаково понята представителями различных медицинских школ... При этом компьютеры должны стать как бы переводчиками с привычного естественного медицинского языка на унифицированный электронный язык и обратно… Усилия сосредоточены в двух областях: стандартизация медицинской терминологии и стандартизация передачи записей в электронную историю болезни» (И.В.Емелин. «Интеграция стандартов медицинской информации»).
Стандартизация медицинской терминологии — это, по сути, принуждение врачей к использованию одних и тех же терминов. Стандартизация передачи записей преследует цель передавать и воспроизводить информацию с любого рабочего места.
Разве практические врачи ставили задачу стандартизировать медицинскую терминологию? Она постоянно меняется и дополняется. Семантика медицинских терминов также меняется по мере изменения медицинских представлений и взглядов. Загнать развитие в прокрустово ложе застывших определений невозможно. Нельзя заставить врачей использовать единую терминологию. Создавать электронного переводчика в рамках медицинских информационных систем вряд ли целесообразно.
Разве практические врачи ставили задачу стандартизировать записи в историю болезни? Существуют принятые способы оформления медицинской документации, выделение в ней разделов в соответствии с требованиями органов управления здравоохранением и в соответствии со спецификой медицинской специальности. Но требования к оформлению истории болезни могут меняться, тем более, что появляются новые методы обследования и лечения, для учета которых понадобится добавление новых разделов. Невозможно стандартизировать содержание существующих разделов и полей. Простой пример из практики: имеется перечень оперативных вмешательств, проводимых при каком-либо заболевании (стандарт). В силу обстоятельств хирург выполняет нестандартную (или новую) операцию, дает ей название, соответствующее ее содержанию. Но такого названия в стандартном перечне нет. Ввести в нужное поле истории болезни другой вариант названия невозможно ввиду стандартизированного поля. Приходится из стандартного перечня выбирать наиболее подходящее название. Это приводит к неточностям и искажению информации.
В большинстве информационных систем структура баз данных для хранения медицинской информации по пациентам отражает особенности структуры историй болезни и особенности стандартов, используемых в ЛПУ. Это является одной из важнейших причин несовместимости информационных систем.
Если спросить врачей, которые уже «наработались» в информационных системах, что им хотелось бы иметь, ответ будет прост: врачу нужно иметь историю болезни, в которой содержится обычный текст, цифровая информация, изображения, звуки. Возьмем, к примеру, истории болезни из архива московской больницы им. С.П. Боткина, написанные более ста лет назад. Их можно читать как романы или детективы. Оформление их отличается от нынешних. Но это не мешает проведению научного и статистического анализа.
Кодирование как спасение
Известно, что любая формализация или структуризация беднее, чем обычное текстовое описание. Опыт показывает, что принуждение врача заполнять структурированную историю болезни приводит к созданию больших по объему записей, в которых зачастую не отражаются в нужной мере необходимые медицинские данные. Объемность записей лишь создает иллюзию подробности и достаточности.
Соблюдение формы ведения истории болезни в духе требований органов управления здравоохранением — это задача врача, а не информационной системы. Другое дело, что в информационной системе могут быть разные программные возможности для облегчения или ускорения этой работы.
Паспортные данные также не должны быть стандартизированы. Лучше ввести индивидуальные идентификационные номера, к которым привязывается вся личная информация, в том числе и медицинская. А еще лучше — использовать характеристики ДНК-кода человека.
Научный и статистический анализ можно проводить с помощью различных способов кодирования. Кодирование — это дополнение текстового описания формализованной качественной информацией, по которой возможны быстрый поиск и точное сравнение. Кодироваться могут как отдельные записи, так и части записей. Системы кодирования могут быть разными в зависимости от задач, которые они решают: международные системы кодирования, государственные, региональные, кодирование услуг, лекарственных средств, коды отдельного научно-исследовательского института, клиники, личная система кодирования врача и т.д. Все системы предназначены для обработки одного документа — истории болезни (если смотреть шире — медицинского паспорта, содержащего информацию о здоровье человека, начиная с рождения).
Можно закодировать информацию с помощью разных систем кодирования, и тогда для одного документа будут существовать одновременно разные наборы кодов. Работу по кодированию информации в историях болезни (за исключением некоторых) можно возложить на тех, кто занимается статистической обработкой. Общие статистические задачи можно решать, обмениваясь результатами кодирования информации, можно отказываться от одних систем кодирования и переходить к другим, но это не будет касаться медицинской информации.
«Замучили врача экспериментами и недоделанными информационными системами. Неудобно и непроизводительно. Давайте все просто в блокноте писать, как в Боткинской 100 лет назад. Дополним это каким-то абстрактным кодированием, чтобы было необременительно и статистики удовлетворились»(из частной переписки).

Как же должна выглядеть электронная история болезни? Так же, как и обычная, бумажная — это совокупность описаний пациента в разные конкретные моменты времени, но дополненная кодами. Речь идет о времени медицинского действия — осмотра больного, операции, манипуляции, а не о времени создания записи истории болезни. (Пока не принято решение о введении индивидуальных идентификационных номеров (или характеристик ДНК-кодов), группировать записи придется по стандартизированным полям: ФИО, дата рождения, пол…)
Пример: хирург, написав название в том виде, как это ему требуется, подбирает из списка стандартов наиболее подходящий код. В результате в истории болезни остается реальное название операции (а это важно для пациента и врачей) и код (для статистики). Перекодировать название можно будет, когда изменится перечень операций. В тексте также должна присутствовать информация об учреждении, где лечится больной, о месте нахождения пациента (отделение, палата, кабинет), о враче, медсестре, выполнивших то или иное действие, об авторе каждой записи. Все это составляет содержательную часть истории болезни, которая необходима практикующим врачам.

Системный подход
Предназначение информационных систем не ограничивается созданием возможностей для удобного и быстрого занесения записей в истории болезней. Это и различные сетевые сервисные функции — ведение журналов, подача заявок, формирование очередей, кодирование информации и статистическая обработка, аналитика. Сервисы создают рабочую обстановку пользователя (рабочий стол). Реализация «обстановки» может быть разной в различных информационных системах в зависимости от особенностей структуры ЛПУ, характера деятельности, специфики финансирования, принадлежности собственности и т.д.
Многие сервисные функции информационных систем могут быть реализованы только при наличии кодированной информации. Каждой дате (времени) должна соответствовать одна запись (или несколько записей), а каждой записи (или части записи) может соответствовать один или несколько кодов в соответствующих системах кодирования.
Некоторые задачи кодирования могут решаться уже на этапе ввода информации. Это можно осуществить созданием специальных форм для ввода записей разного типа (диагнозы, осмотры специалистов, результаты исследований, операции…). Например, врач-эндоскопист для записи протокола исследования в предоставляемой форме ввода выбирает из списка эндоскопических исследований заголовок нужного ему исследования. Система автоматически помещает в текст истории болезни название исследования, а в используемой системе кодирования соответствующей дате проставляет код исследования. Тем самым пользователь избавлен от ручного введения названия и кода данной услуги. Автоматически к записям добавляются название учреждения и его код, фамилия и код автора документа и т.д.
Создание систем кодирования — это масштабные и нетривиальные задачи, которые будут непрерывно совершенствоваться и изменяться, что еще раз подчеркивает необходимость раздельных подходов к методам создания записей историй болезни и к методам их кодирования.

Заключение
Информационные системы для ведения медицинского паспорта должны:
— поддерживать возможность создания записей истории болезни (в виде текста, цифр, изображений, звуков), упорядоченных по датам (времени) с определением принадлежности записей персоне по стандартизированному методу идентификации пациента;
— поддерживать возможность содержать описание различных систем кодирования и осуществлять кодирование по ним, а также добавлять и использовать новые системы кодирования;
— отражать специфику организационной структуры ЛПУ, особенностей финансирования, специфику врачебных специальностей, отдельных пользователей и т.д. путем создания различных форм ввода информации, ведения журналов, справочников, сервисных и аналитических программ, технологий подачи и исполнения заявок;
— читать истории болезни, созданные в других информационных системах. Основной способ чтения информации: последовательный непрерывный просмотр записей, упорядоченных по датам совершения медицинских действий. Другие возможности просмотра определяются наличием воспринимаемых информационной системой наборов кодов. Например, наличие кодов по специальностям, по процедурам, по манипуляциям, по услугам позволяет проводить сортировку по указываемым признакам;
— поддерживать возможность создавать статистические отчеты на основе введенных систем кодирования.