Что я видел

  Срезу хочу предупредить читателей, что содержание очень медицинское, так сказать. Кто не является неврологом, может даже не понять - а чего автор так разгорячился?


     ЧТО Я ВИДЕЛ
   (Записки ворчливого невролога)

                Врач видит только то, что знает

    Зачем нужны неврологи

  Все пациенты, явившиеся на прием к врачу любой специальности, делятся на «случаи ясные» и «случаи неясные». Как не парадоксально, но с «неясными» больными проблем меньше всего: пациента надо быстренько отправить к неврологу, и гора с плеч (у невролога в такой ситуации положение безвыходное, ему деваться некуда). С «ясными» же больными хлопот полон рот: его надо лечить, а он почему-то не идет на поправку. Тогда доктор, наконец, назначает какие-нибудь анализы и исследования, и, подивившись их результатам, отправляет пациента куда? Правильно, к неврологу. В общем, в любом случае невролог остается крайним. Недавно мне рассказали, как к детскому неврологу направили ребенка с педикулезом, потому что болезнь эта, безусловно, возникает исключительно «на нервной почве». А сам я был свидетелем явления на неврологический прием пациента с «болью в боку», каковая оказалась типичным аппендицитом.
  Вообще, если посмотреть шифры МКБ, то выяснится, что невролог должен заниматься совсем не теми проблемами, которыми реально загружены эти специалисты в поликлиниках. Несколько лет назад я встретил одну коллегу, с которой когда-то работал в стационаре, и она с печалью сказала, что вынуждена смотреть на приеме в поликлинике по 50 человек в день. Но она решительно взбунтовалась, и тогда администрация предложила ей выбирать, чем она будет заниматься: «сосудистыми энцефалопатиями» или «болями в спине». Коллега выбрала «энцефалопатии», а остальное было перегружено на терапевтов. На самом же деле невролог не должен заниматься ни тем, и ни другим.
  Как-то раз я присутствовал на блестящей лекции московского профессора «неврологических дел», который на высоком профессиональном уровне рассказал об обмене холестерина в организме и механизме артериальной гипертензии. Это была действительно познавательная лекция, после которой я в частном порядке подошел к профессору и со свойственной мне деликатностью спросил: «А на кой черт неврологи должны заниматься диагностикой и лечением атеросклероза и гипертонической болезни? Это же чисто терапевтические проблемы?» Профессор так же интеллигентно мне ответил: «А на чём же мы тогда будем зарабатывать на хлебушек с маслом?» Это я общий смысл беседы передаю, на самом деле мы были вполне интеллигентны в высказываниях.
  «Боли в спине» к собственно неврологии тоже имеют мало отношения, даже если учесть, что пресловутый «радикулит» у нас традиционно лечат неврологи. Ну, культурно выражаясь, речь идет о «неврологических проявлениях остеохондроза», конечно (хотя в процентах 70 причиной болей в спине является не остеохондроз). Так вот, пилюлями и притираниями остеохондроз лечится плохо, а не «вылечивается» вообще. Во всем мире данной проблемой занимаются вертебрологи, активно конкурируя на этой поляне с нейрохирургами. Лет десять назад я слушал лекцию молодого активного профессора неврологии, который с печалью сказал, что, с развитием эндоскопических операций в нейрохирургии, неврологам собирать на этой грядке стало нечего.
  А зачем же тогда они нужны, эти зазнавшиеся агрономы «нервной почвы»? Ну, если посмотреть в МКБ раздел под буквой «G», то можно увидеть названия всяких интересных хворей, с которыми невролог, всю жизнь просидевший в поликлинике или ЦРБ, может не столкнуться ни разу. А случайно встретившись – не узнать врага в лицо (кроме тех случаев, когда пациент возвращается из стационара с готовым установленным диагнозом).
  Мне запомнилось, как в 1981 году профессор Юрий Николаевич Савченко рассказывал о своей поездке в 70-е годы на международную конференцию в Глазго. Там его спросили, кто он по специальности и, узнав, что невролог, воскликнули: «О, это очень редкая специальность, у нас во всей Шотландии таких шесть человек!» Ну-ну, наивные шотландские дети…


    О пользе Х-лучей

  Чаще их, конечно, называют рентгеновскими лучами. Да-да, есть в медицине такое исследование, и многие десятки лет оно было единственным подспорьем в диагностике всего подряд.
  Недавно я общался с клиническими ординаторами кафедры неврологии и нейрохирургии, и развлекал их байками о рентгеновских методах исследования в неврологии. Молодые люди слушали с большим интересом и, по-моему, ждали, что сейчас я им еще расскажу о своих встречах с мамонтами. По мнению молодежи, эта методика ушла из практики еще в эпоху неандертальцев.
  Так вот, рентгеновский снимок зачастую является единственным исследованием, доступным неврологу в небольшой больничке, но даже им врачи часто пренебрегают. А зачем, если «и так всё ясно, я уже сто раз с такой болезнью сталкивался. Зачем мне еще раз смотреть на «признаки остеохондроза»?» Тем более, что для рентгенографии поясничного отдела позвоночника пациент должен изловчится и сделать дома очистительную клизму…
  А ведь даже на обычных спондилограммах иногда находят удивительные вещи. Например, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Романтики, дававшие на заре рентгендиагностики всему увиденному красивые имена, называют это зрелище «бамбуковый позвоночник». А лечить такое должны ревматологи.
  Или вот еще фиксирующий лигаментоз (она же гиперостоз, она же болезнь Форестье). Подпольная рентгенологическая кличка – симптом «пламени свечи». Там кальций в связках откладывается. Мы в отделении неврологии таких два случая видели, у обоих спинальный инсульт был. Ну да, там же через эти связки артерия Адамкевича проходит. Алгоритм был такой оба раза: болит спина – лечение наугад – спинальный инсульт – наконец рентгеновский снимок. А надо бы в другом порядке. Лечить данную болезнь должны… А черт его знает, кто должен, вертебрологи какие-нибудь или ревматологи. Точно не неврологи. Пока, конечно, спинальный инсульт не наступил.
  А еще есть спондилёз, спондилолистез, сакроилеит, сколиоз. И болезнь Шейермана-Мау есть, нам на миографию её зачем-то военкомат посылать одно время повадился, еле убедили их больше так не делать (да и не было там этой болезни, просто сколиоз, похоже). Все эти диагнозы – «рентгенологические», то есть без тех или иных снимков болезнь не распознать. Часть из этих проблем надо лечить хирургическим путем, а часть… Ну, видимо, само пройдет, так как «возрастное». И всеми этими болезнями неврологи заниматься не должны, это чистой воды вертебрология. Конечно, никакие хирурги не желают наблюдать пациентов, на которых нельзя немедленно повысить процент хирургической активности, но в МКБ это именно к ортопедии-травматологии относится. Невролог не имеет права такие диагнозы ставить, страховая компания не оплатит, и права будет.
  А однажды к нам в стационар поступил молодой мужчина с жалобами на боли во всем теле. Вот как в том анекдоте – куда пальцем не ткни, везде больно (палец не сломан, мы проверили первым делом). Из-за болей был прикован к постели. Долго его невролог лечил, но без эффекта. Ну, повезли пациента снимок легких делать – чисто ради «флюшки». А там рентгенологи в изумлении: ребер на снимке не видно, прямо томограмма какая-то! Оказалась опухоль паращитовидной железы, весь кальций с магнием ушли, кости стали «таять».
  И еще один случай, печальный. Некий гражданин утомил неврологов своей поликлиники. И ходит, и ходит, и на спину жалуется, и в ноги отдает ему, а симптомов никаких неврологических нет. Симулянт, в общем. Посмотрела на него и заведующая отделением ближайшего стационара (очень хороший невролог, между прочим), и тоже ничего не увидела. Ну, и зачем тут рентгеновские снимки делать? А «симулянт» всё жалуется и жалуется. Отправили пациента к нам, в многопрофильную. И предварительно позвонить нашему заведующему на себя труд взяли: дескать, гоните его в шею. А нам снимки делать не жалко. Ну и результат – метастазы в крестце и костях таза, увы. Тоже отзвонились той заведующей, дескать, такая вот беда. Так она нам не поверила, специально приехала снимки посмотреть. Люди вообще с трудом расстаются с иллюзиями.


    Памяти В.Г. Шматко

  За нашим неврологическим отделением от кафедры был закреплен консультант, доцент Шматко. Он являлся ярким примером несовпадения формы и содержания. Был он большой умница, прекрасный невролог и хороший ученый, с потрясающим объемом знаний и врачебной интуицией. Внешне же он выглядел как типичный уголовник: короткая щетина волос, грубые черты лица, синие наколки перстней на пальцах и некрасивые, совершенно желтые от табака ногти. Владимир Григорьевич на базе нашего отделения еще читал лекции на факультете усовершенствования врачей. Ну, как читал… сидел, бубнил что-то себе под нос, и каждые 15 минут без предупреждения срывался с места и убегал курить. Пятнадцать минут – это не преувеличение, именно с такой частотой. С ним обход пациентов в отделении было делать невозможно: пройдя 1-2 палаты, наш доцент сбегал на перекур.
  Постепенно по его инициативе мы стали стягивать со всего города пациентов с редкой неврологической патологией: рассеянный склероз, миастения и прочее. Субарахноидальные кровоизлияния тоже старались везти к нам. В общем, с ним работать было очень интересно и познавательно.
  Как-то раз перед самым концом рабочего дня к нам по договоренности из какой-то ЦРБ перевели пожилую женщину, у которой развился инсульт ствола головного мозга, но инсульт какой-то неправильный. То есть вроде симптомы все на месте: глотает плохо, говорит невнятно, ходить не может – но чего-то до полной картины не хватает. А главное: уже месяц так болеет, и ни лучше, ни хуже ей не становится. Мы с заведующим осматриваем пациентку, и тоже в недоумении: синдром у нее не псевдобульбарный, как положено при инсульте, а вовсе даже бульбарный (то есть поражение не центров в стволе головного мозга, а вроде как нескольких черепных нервов). И общее состояние в целом удовлетворительное. Решили, что утро вечера мудренее, ну а утром ловим Владимира Григорьевича и рассказываем, что у нас вот загадка. Шматко что-то буркнул себе под нос и убежал курить. Мы его догнали, разогнали клубы дыма и переспрашиваем: «Чё?». Он отвечает: «Ну я же сказал: миастения». Мы в полном недоумении. Этой самой миастенией у нас две палаты заполнены, все люди молодые, болеют с детства практически. А тут в пожилом возрасте – с чего бы ей взяться? Шматко закурил следующую папиросу и сказал: «Тимус».
  И точно. При опухолях тимуса (вилочковой железы, за грудиной в средостении живет такая) – часто развивается миастенический синдром, и именно не общая (генерализованная), а чаще бульбарная форма. Ну и у этой конкретной пациентки такая опухоль нашлась.
  Собственно, миастения – это «мышечная слабость». Электрический импульс бежит себе по нерву, а передача его на мышцу осуществляется в специальном соединении – синапсе. Там вырабатывается хитрое вещество ацетилхолин, которое потом разрушается специальным ферментом. При миастении разрушение происходит слишком уж быстро, отсюда и наступающая слабость: или общая, или в глазных мышцах, или в глотательной группе и т.д. С утра еще ничего, а чем дальше, тем хуже.
  Позже мне эти знания несколько раз пригодились. Например, у соседки её мама вот так заболела, и попала «с инсультом» в больницу, славную своими понтами, - по блату положили. И что-то не помогает лечение, да. Я позвонил, предложил укол прозерина сделать больной для наступления чудесного выздоровления (препараты этой группы – единственный и быстрый способ лечения миастении). Естественно, мне не поверили. Хорошо, к ним на следующий день знающий специалист на консультацию пришла, разобралась.
  А как-то раз, уже в диагностическом центре, поздно вечером, когда все консультанты давно ушли, меня позвали в кабинет МРТ. Говорят – вот, из Казахстана привезли пациентку с запиской: «Сделать МРТ», а какого места – не написали. А женщина что-то загружается, говорит всё хуже, может, головной мозг исследовать? Я с пациенткой побеседовал, выяснил, что прозерин – ее лучший друг, вот только она с этой поездкой укол пропустила. В общем, МРТ средостения делали, да.


    Специалист подобен флюсу: полнота его односторонняя
    (Козьма Прутков)

  С легкой руки того же доцента Шматко мы много занимались рассеянным склерозом. Причем никаких МРТ и МСКТ тогда не было (кстати, как и  УЗИ и УЗГД), всё внимание уделялось тщательному осмотру, изучению симптомов и т.д. И еще иммунологию пытались изучать (тогда только иммунограмма стала в моду входить). И вот в один прекрасный день меня отправляют на учебу в Челябинск, изучать ОНМК (инсульты там всякие). По неотложке мы тоже дежурили, так что учеба была не лишней. Педагогический процесс в Челябинске был построен прекрасно, преподаватели хорошие, инсультов мы насмотрелись за два месяца немеряное количество. Опять же, никаких томографов не было, всё на клинике основано. Группа наша была большая, разбивали на команды по 3-4 человека, и отправляли смотреть пациента. Потом приходим в учебную комнату и докладываем преподавателю наше мнение по локализации и типу инсульта. Ну, к концу учебы стали уже правильно угадывать, ага. И тут посылают нас смотреть очередного больного. И впадаем мы в ступор, потому что получается, что у него этих инсультов разом три или четыре. По крайней мере, по симптоматике никак меньше не получается. Причем сам пациент свой диагноз знает, но молчит, как партизан, будучи в сговоре с нашим преподавателем. Возвращаемся в учебную комнату и делаем вид, что так-то мы умные, вот только не знаем, где инсульт в данном конкретном случае. Преподаватель некоторое время веселится, а потом спрашивает: «Ну что, неврологи, как называется болезнь с рассеянной симптоматикой?» Что тут сказать… Пять лет я этим рассеянным склерозом занимался, а тут за два месяца, принимая ежедневно по два инсульта три раза в день, напрочь про эту болезнь забыл. А вредные преподаватели специально непрофильного больного в сосудистом отделении держали, чтобы курсантам жизнь мёдом не казалась.


    У кого что болит

  Ну казалось бы, что такого – болит палец. Есть много утешительных выражений на такой случай: Поболит и перестанет. До свадьбы заживет. Хорошая болезнь наружу вылезет. Но есть такая болезнь, которая ни переставать, ни наружу вылезать не хочет. А болит палец под ногтем так, что хоть на стенку лезь.
  Я такую болезнь один раз в нейрохирургии видел, будучи интерном. И запомнил (есть у меня такое свойство – запоминать). А потом, лет через тридцать, на миографию мне пациентку прислали, так как уже не знали, что с ней делать. Болезнь Барре-Массона называется. Доброкачественная опухоль нервно-мышечного узла под ногтем. Раньше её в микроскоп могли увидеть, теперь вроде МРТ проводят для визуализации. Лечится только оперативно. А вы говорите – палец, ерунда какая.
  Кстати, в заключении по миографии я никаких Барре, и тем более Массонов упоминать не имею права. Пришлось просто на клочке бумаги диагноз написать и рекомендовать незаметно подсунуть лечащему врачу.


  Не знаем чё

  Очень, знаете ли, распространенный диагноз при направлении на миографию. Не знаем что, и не знаем где, но поищите. Ладно, в Омске, по уже уходящей в историю традиции, миографию проводят неврологи. А так-то положено этой методикой заниматься врачам функциональной диагностики, в перерывах между ЭКГ и спирографией. С ними такой фокус не пройдет, они будут смотреть только ту точку на теле человека, которую им указали лечащие врачи. А у нас неврологи и вертебрологи разбалованные, пусть за них миографист думает.
  Так вот, приходит ко мне на исследование этакий современный юноша с жалобами на дрожь в руках. И чем сильнее он старается сделать какое-нибудь точное движение, тем больше эта дрожь. И никто на всем белом свете не знает, чем он болеет, да. А болеет он эссенциальным тремором. И вроде бы не такая редкая болезнь, по крайней мере, треть больных с болезнью Паркинсона зря получает специфические препараты, потому что у них именно этот чертов эссенциальный тремор. А уж болезнь Паркинсона знают все, включая эстрадных юмористов, и ее дифференциальная диагностика с эссенциальным тремором должна быть неврологам известна не хуже, чем таблица умножения (мне подсказали, что пример неудачный, так как таблицу умножения врачи тоже плохо знают). Но – нет. Причем, пожалуй, единственное исследование, которое при этом треморе совершенно не нужно – это миография (при болезни Паркинсона, кстати, тоже). Но посылают же…
  Ставить диагноз в заключении я права не имею, дал стандартный ответ: «Признаков поражения периферических нервов не выявлено» - хотя как раз об этом меня никто не спрашивал. А отдельную бумажку с названием болезни юноша брать отказался, ибо он, видите ли, всё теряет, и её непременно потеряет тоже. К счастью, он из школьного курса химии знал слово «эссенция», и пообещал его передать своему врачу. Уж не знаю, чем дело закончилось.


    Извините за мой французский

  Многие болезни называются очень красиво. По учёному - первооткрывателю. Причем фамилии учёных всё какие-то звучные, шибко красивые. Может, французскому уху они и привычные, а для нас прямо экзотика. Так вот, повадились одно время хирурги посылать на миографию пациентов с контрактурой Дюпюитрена. Это на ладошке такая болезнь сухожилия, народная молва её еще связывает с любовью к алкоголю. Хотя научных подтверждений этому нет, ибо кто же сознается! Ну, хирургам мы довольно быстро разъяснили, что сухожилия миографией мы не исследуем, и они от нас отстали. А я дома жене решил похвастаться своим знанием французского. Нашёл перед кем хвост распускать… Она у меня в приемном отделении микрохирургии кисти работает, говорит: «Да у нас каждый второй если не Дюпюитрен, то де Карвен!»
  Про де Карвена я, к стыду своему, не знал. Хотя, как выяснилось, не раз видел на приеме. Это такое воспаление здоровенного сухожилия первого пальца кисти. Его поражение неврологи часто путают с синдромом запястного канала. По-хорошему, ни той, ни другой патологией неврологи заниматься не должны, но! Рука болит, пальцы немеют, ночью вообще спать невозможно. Куда податься? К неврологу, потому что остеохондроз! Ну ладно, в запястном канале хотя бы срединный нерв страдает, и слово «нерв» однокоренное с «невролог», а де Карвен-то тут причем! Разобравшись в теме, я с целью показухи иногда устраивал сеанс моментальной диагностики, нажав пальцем на ту или другую точку пострадавшей кисти.
  С гордостью должен сообщить, что в деле диагностики синдрома запястного канала наши миографисты произвели целую революцию. Десятки раз за месяц диагностируя эту болезнь, мы постепенно приучили неврологов к тому, что не все болезни от позвоночника. Заодно решили  и еще одну загадку – почему зачастую при выраженном онемении в зоне иннервации ущемленного срединного нерва (вплоть до полной анестезии) - атрофий и слабости мышц тенара нет. Тут виноваты уже не французы, а скорее немцы (или кем там были Мартин и Грубер). Так вот, дело в анастомозе между срединным и локтевым нервами, именуемом анастомозом Мартина-Грубера. На самом деле, конечно, никакого анастомоза нет, потому что анастомоз – это слияние чего-то, а тут дело как раз в расщеплении. В общем, чувствительные волокна срединного нерва идут в своей колее и при удобном случае ущемляются в запястном канале, а двигательные волокна еще на плече от них отделяются и пролегают рядом с локтевым нервом, переходя на законное место уже на ладошке. И слава богу. В заключение хочу сообщить, что синдром запястного канала консервативно лечится тяжело, а оперативно – легко.


    Многие знания умножают печали (Екклезиаст)

  Расскажу я вам, как одна очень грамотная доктор-невролог, благодаря своим глубоким познаниям, заработала жалобу, проклятия и пятно на карму.
  Доктор очень хорошая, правда. Мы с ней работали еще в ту пору, когда был жив доцент Шматко, наводнивший наше отделение неврологии больными с рассеянным склерозом. И пациенты так к ней прониклись добрыми чувствами, что после того, как Ольга ушла на амбулаторный прием, не захотели с ней расставаться. А у больных рассеянным склерозом есть свое «Общество», и общество это громко стенало, и в результате кабинет Ольги обзавелся табличкой «Городской центр рассеянного склероза» (а штатами, окладом и хотя бы дополнительной табуреткой не обзавелся). Так что наряду с обычным приемом доктор Ольга принимала одного-двух профильных больных в день. Плюс вела реестры по этой нозологии, писала отчеты, хлопотала о госпитализации и так далее. И когда один администратор, зайдя в тесный кабинетик, грозно спросил: «А из чего тут видно, что вы городской центр?!» Ольга ответила: «Так на двери в табличке написано!»
  В общем, случилось так, что заболела одна молодая дама. И была у нее рассеянная неврологическая симптоматика, и чем дальше, тем хуже шло дело. И решил её лечащий доктор, что у дамы рассеянный склероз, и вроде даже данные МРТ не отрицали этого факта. И в связи с прогрессирующим дефицитом её здоровья, направил поликлинический доктор даму на комиссию (кажется, это и сейчас называется ВТЭК) для определения группы инвалидности. И уже на ВТЭК наконец спросили: «А какого черта вы лечите рассеянный склероз, если ваша пациентка не побывала на приеме в Городском центре рассеянного склероза?» (то есть на той самой единственной табуретке в Ольгином кабинете). И дама пошла, наконец, туда, куда ей надо было обратиться еще пару лет назад. Пафосно выражаясь, Заведующая Городским Центром рассеянного склероза посмотрела даму и её документы и поняла, что никакого рассеянного склероза тут нет. И МРТ болезнь хоть и явно не отрицает, но и категорически не подтверждает. И положенные очаги находятся не там где надо, и они вообще не склерозированные очаги, а мелкие кисты (следы «микроинсультов»), и болезнь эта называется «антифосфолипидный синдром» (АФС). А еще есть критерии Макдональда для диагностики рассеянного склероза, и Макдональд этот не ушел из России в связи с санкциями.
  Этот самый АФС многофакторен и многогранен. Знают о нем акушеры, ревматологи, нефрологи, но еще больше тех, кто о нем не знает. В том числе врачи ВТЭК. И у дамы, которая была на учёте у невролога и в одном шаге от получения инвалидности по рассеянному склерозу, начались проблемы бюрократического характера, типа переоформления всех документов, споров с врачами поликлиники и ВТЭК и так далее. Виноватой во всем вроде как оказалась шибко грамотная Ольга, и у нее настала грустная пора написания объяснительных.
  Кстати, с этой самой Заведующей Центром была еще одна, чисто математическая история. Больные с подтвержденным рассеянным склерозом состоят в реестре, и на определенной стадии болезни бесплатно раз в месяц получают инъекцию дорогущего бетаферона. И во времена до пандемии Заведующие Центрами из всех городов нашей необъятной Родины летели на два дня в Москву, только чтобы отдать суровой тётке бумажку с двумя цифрами: сколько состоит больных в реестре и сколько на год надо ампул заветного лекарства. Чтобы, значит, Москва профинансировала. Ну, Ольга посчитала просто: одна ампула в неделю, в году 52 недели, стало быть – 52 ампулы на нос (или куда там укол делают). Суровая московская тётка ужасно возмутилась и сказала, что Ольгина арифметика неправильная. Считать надо так: в месяце 4 недели, в году 12 месяцев, стало быть – 48 ампул на человека. Ольга спросила: «А как????» И ей ответили: «А вот так!».


    Бывает проруха

  Иногда случается, что врач делает ошибку. И не потому, что чего-то не знал, или недосмотрел, а вот просто так, на ровном месте. Если врач неопытный или в себе не уверен, он, может быть, призадумается. А корифеи склонны к упорству, да.
  Лежал периодически у нас в неврологическом отделении один молодой мужчина. Страдал он двумя болезнями – шизофренией и сахарным диабетом 1 типа – с осложнением этого диабета в виде тяжелой полинейропатии нижних конечностей. Онемение, слабость, трофические расстройства – всё, как положено. Собственно, у нас он эту полинейропатию и лечил. В период госпитализации в отделении за ним нежно ухаживала его жена, фармацевт по образованию. За годы болезни мужа она со всеми нами познакомилась, и когда у нее самой стали неметь ноги, она обратилась к очень хорошему нашему неврологу – Галине. Ноги у пациентки немели, потом началось нарушение походки, а никаких симптомов нейропатии Галя не видела. И решила она, что женщина просто индуцировалась от мужа (так сказать, «нахваталась жалоб»), и стала потихоньку двигать её в сторону психиатра. Больная страдала, Галя упорствовала, и в качестве третейского судьи был приглашен нейрохирург, ассистент кафедры Матвеев Александр Семёнович. Симптомов нейропатии и он не увидел, а увидел признаки поражения спинного мозга. Галя не поверила. Была произведена нисходящая миелография, определились с уровнем. Галя не сдавалась. На операцию смотреть притащились все заинтересованные лица. И только когда Александр Семёнович удалил опухоль спинного мозга, Галя фыркнула и выразилась в том смысле, что на что только некоторые люди не идут ради того, чтобы ей досадить. Кого она имела в виду….


    Обмен знаниями

  Полезно, когда у врачей разных, но смежных специальностей есть возможность общаться на профессиональные темы. В этом плане хороша была ординаторская отдела функциональной диагностики Диагностического центра. Там имелись и собственно функционалисты, и специалисты по УЗИ исследованию сердца и сосудов, и нейрофизиологи. И зачастую можно было услышать что-нибудь весьма полезное. Хотя и не всегда понятное.
  Как-то раз и я решил поделиться с товарищами весёлой шуткой. Ко мне на миографию прибыл пациент с миотонией Томпсона. То есть в направлении-то было написано примерно «не знаем чё, но очень хотим узнать», а по жалобам она, миотония. Я эту патологию пару раз в интернатуре видел, и вот опять, не прошло и полувека.
  Кстати эта болезнь и описанная мной ранее миастения – совсем разные вещи. В одном случае от слова «астения», то есть слабость, а в другом – от слова «тонус». Миотония Томпсона – интересная такая болезнь, генетическая. Начинается довольно поздно, и проявляется тем, что человек как бы замирает в определенном движении. Например, согнул пальцы в кулак, а разогнуть сразу не может, тонус повышен. Очень характерная клиническая картина, ни с чем не спутаешь. И на миографии специфическая спонтанная активность, так называемый «звук пикирующего бомбардировщика». Даже смешно, что лечащий доктор такую болезнь не распознал. И вот я, весело смеясь, захожу в ординаторскую и делюсь своим юмором с функционалистами и врачами УЗИ. Ни один не улыбнулся, даже из вежливости. Ну что ж, у каждого юмориста бывает своё фиаско, да.
  Так вот, из полезных разговоров. Услышал я, что врачи-специалисты дуплексного сканирования беседуют о скалениус-синдроме. Scalenius – это лестничные мышцы шеи, в неврологии есть такой «синдром передней лестничной мышцы», когда в ответ на раздражение нервного корешка мышца сокращается, и этот самый корешок сжимает еще сильнее. Очень болезненное состояние, вынужденное положение головы, шеи и плеча, а хорошо лечится только специальной блокадой. И какое дело исследователям сосудов до наших неврологических проблем?
  Оказалось, что у них есть свой скалениус-синдром, который и неврологам немало крови попортил, ибо нас этому никогда не учили, а больные с жалобами идут. А мы не знаем, стало быть, и не увидим. Оказывается, заключичная область – место довольно тесное, а проходит там много чего, включая нервные пучки и крупную артерию. И с возрастом, особенно при наличии так называемых «шейных ребер», а часто и без них, начинается в этом месте компрессия, и возникает онемение в руке, а чаще в обеих руках. Онемение это сильно зависит от положения руки, чаще всего неприятности начинаются при подъёме руки в сторону или вверх. И во сне тоже, там мы руки как попало разбрасываемся. Люди годами лечатся от «остеохондроза» и «синдрома Рейно», и без всякого эффекта. А надо провести дуплексное сканирование или УЗДГ и в стандартном положении, и с пробой «отведения руки». Специалисты говорят, что кровоток буквально исчезает при такой пробе (конечно, если у пациента именно скалениус-синдром). Беда в том, что ни один врач дуплексного сканирования такую пробу без отдельной просьбы проводить не будет, она в стандарт не входит. Надо отдельно написать в направлении, или позвонить доктору, если вы в одном учреждении работаете. А лечится синдром этот хирургическим путем, у ортопедов.
  И еще одна подслушанная в ординаторской головоломка. У врачей УЗИ, стоматологов и прочих специалистов, долго держащих руку в одном положении, рано или поздно возникают боли в плечевом суставе. Обзывают такое состояние «плече-лопаточным периартритом», и отправляются лечить либо к ревматологам, либо к неврологам, кому как больше нравится. Есть такая живучая легенда, что плечевой сустав может болеть «от остеохондроза». Хотя с чего бы вдруг. Конечно, есть в неврологии такой вегетативный синдром «плечо-кисть», не к ночи будь помянут. Жуткое дело. Так вот, часто при соответствующем исследовании (УЗИ, МСКТ) при таком болезненном состоянии выявляется так называемый импиджмент-синдром. Там проблемы с сухожилиями, манжетами разными и соударением головки плечевой кости и отростка лопатки. Неприятно, конечно, но болезни мы себе не выбираем. А лечить – хирургическим путем, ну или блокады себе каждую неделю делать, с гормонами, вот. Но это же надо ещё сообразить на УЗИ отправить!
  Жизнь – боль, что тут скажешь, увы.


    Стремление сделать лучше

  Есть такие аксиомы, типа: чем раньше начнешь лечение – тем лучше. И чем активнее и «сильнее» лечебные меры ты предпринимаешь, тем скорее наступит положительный эффект. В 99,9% эта срабатывает, но есть такая болезнь – нейропатия лицевого нерва. Он относится к большой группе черепных нервов, наружу пробивается по узким каналам сложным и извилистым путем, и на каждом повороте его подстерегают всякие опасности.
  У взрослых поражение лицевого нерва (нейропатия) относится к неотложным состояниям и подлежит (при согласии пациента) неотложной госпитализации. Это связано, во-первых, с выраженным косметическим дефектом (сильно страдает мимика), а во-вторых – с опасностью пропустить инсульт.
  У детей это состояние тоже неотложное, но с ними есть бюрократическая засада. По каким-то причинам, лет 15 назад или чуть больше, руководители здравоохранения внезапно озаботились тем, чтобы не допустить вспышек полиомиелита. Поэтому были созданы специальные отделения для детей с «острым периферическим параличом», и туда стали свозить всех внезапно захромавших детишек. Ну и дети с поражением лицевого нерва тоже попали под раздачу. Врачами же там работали вовсе не неврологи, а инфекционисты: ищем-то полиомиелит! И лечили эти нейропатии лицевого нерва там так, что дети выходили на волю с грубейшими косметическими дефектами. К счастью, вскоре туда пришла на работу очень грамотная невролог, расписала действенные схемы лечения, и дети стали неплохо выздоравливать. Кстати, ни одного случая полиомиелита так и не было выявлено. Я почему в теме: в стандарт исключения полиомиелита входит и миография, и детей этих часто к нам привозили.
  Так вот, этот самый лицевой нерв очень капризен сам по себе, а уж мимическая мускулатура, к которой он направляется, вообще не заслуживает гордого названия «мышца». Единственный богатырь среди мышц на лице – жевательная мускулатура – иннервируется совсем другим нервом, тройничным. И к лечению нейропатии лицевого нерва нужен особый подход. Если в первые 10-12 дней начать активно стимулировать нервные волокна и мышцы лица медикаментами и физиопроцедурами, то в мышцах наступает контрактура, они перерождаются, и ни о каком успехе лечения уже быть не может. А ведь вроде же хотели как лучше… В общем, первую неделю – гормоны, витамины и гимнастика, гимнастика, гимнастика. Причем разные упражнения в первые три-пять дней и в последующие дни.


    В условиях неочевидности

  Мужчину прислали на миографию. Направил его ассистент кафедры, консультировавший в частной клинике. Вроде бы обычная история. У мужчины предпенсионного возраста несколько дней болела шея. А тут прошел снегопад, и надо расчистить дорогу к гаражу. Человек интенсивно поработал, и у него появилась легкая слабость в руке. На следующий день он пошел на консультацию в частную клинику, где доктор предположил поражение плечевого сплетения на фоне остеохондроза, и направил на МРТ позвоночника и на миографию. Утром следующего дня слабость развилась до полного паралича (плегии), но общее самочувствие оставалось нормальным и, решив, что так и надо, пациент прибыл в сопровождении жены на миографию. По данным миографии – норма. Я сходил за неврологическим молоточком, посмотрел неврологический статус – ну типичный вялый (периферический) паралич. Так бывает, что миография не сразу показывает патологию, должно пройти дней пять-семь, пока наступит перерождение нервных стволов на периферии. Единственное, что меня смущало – пациент не осознавал свой двигательный дефект. То есть человек, который знает, что рука у него не работает, не будет пытаться на нее опираться, брать предметы и т.д. А этот чуть не упал с кушетки, пытаясь встать с помощью пострадавшей руки. И такая симптоматика характерна для поражения головного мозга, вот только парез должен быть центральным, спастическим, а не вялым. Предложил отправить пациента по скорой помощи в дежурную неврологию – отказались. Зачем, ведь их солидный доктор смотрел, и МРТ через два дня будет. Да и у меня уверенности нет… На всяких случай сходил в наш кабинет МРТ – и – о чудо! – там согласились пациента принять вне очереди. На исследовании – крохотный участок ишемического инсульта в коре головного мозга, как раз в зоне ответственности пострадавшей руки. Госпитализировали по неотложной помощи. В общем, всем повезло: и мне, и пациенту. А то замучился бы я оправдываться, почему отпустил домой больного с подозрением на инсульт… Хотя, конечно, черта с два я бы в своих подозрениях сознался. Мы, миографисты, про инсульты ничё не знаем, вот.
  Стало быть, инструментальные методы исследования рулят. А вялый там парез или не вялый – вторично.


    Вековой опыт и жестокая реальность

  За последнюю пару-тройку десятилетий в диагностике произошел прямо конфликт поколений и, как водится, победила молодость. Столетиями копились описания разных симптомов, маститые преподаватели учили студентов-медиков всякой перкуссии и аускультации, а теперь вся диагностика основана на современной технике. Получается, пациентов можно совсем не смотреть. Конечно, появилась проблема с пониманием клиницистом полученных данных обследования. И субъективизма много, всё зависит от квалификации того мальчика или девочки, которые сидят за пультом управления прибора, мало отличающегося от космического корабля.
  Всё правильно, но бывает обидно.
  Был в институте старый профессор, большой мастер интерпретации сердечных шумов. Своими «таш-та-та» и «та-та-таш» он изводил многие поколения студентов. Для каждого варианта порока сердца у него была своя звуковая «песня», и ведь фиг проверишь. Далеко не каждый пациент согласится тут же отправиться на вскрытие, чтобы профессор триумфально мог воскликнуть: «Вот, я же говорил!» Но тут появились компьютеризированные приборы, на экране которых сердце можно видеть в режиме реального времени. Все движения створок клапанов, потоки крови, сокращение миокарда… И оказалось, что «шипящие» прогнозы профессора подтверждаются не более чем в 40 процентах.  Профессор несколько раз приезжал в «машинный зал», смотрел на экран и молча уходил. Печально, конечно, но что поделаешь. Надо меняться вместе с временами…
  Кстати, мы в России еще, можно сказать, долго продержались на гуманистических традициях. А лет 25 назад знакомая невролог Лена каким-то чудом попала на международную научно-практическую конференцию в Германию. И им докладывают: в отделение поступил молодой человек в коме. На МРТ картина такая-то, на ангиографии – сякая-то, анализы вообще такие-сякие. Ставим диагноз, лечим. Через сутки на МРТ картина сякая-то, на ангиографии такая-то, анализы вообще ништяк. Успех. Вопросы есть? Ну, у Лены, конечно же, вопросы есть: А какие были зрачки у пациента? И какие рефлексы? И что там с симптомом Бабинского? Ей отвечают: мы же ясно сказали: МРТ, ангиография, анализы. Не было нам печали еще на больного смотреть. И вообще, что вы пристали с этим Бабинским? Это ваш родственник – Бабинский? Папа ваш – Бабинский? Дикари!


    Про Эхо

  Я имею в виду не горное эхо, и не лесное, а методику такую – эхоэнцефалография. Приборчик ультразвуковой. Сейчас это исследование вышло из моды, а так-то оно очень полезное для экстренного поиска внутричерепных объемных образований. Еще в 50-х годах прошлого века ихние заграничные парамедики выезжали с таким прибором на места катастроф, и быстренько смотрели пострадавших на предмет наличия внутричерепной гематомы. У нас же в СССР приборы Эхо стояли в приемных отделения при нейрохирургии, и посторонней публике были недоступны.
  Принцип действия очень прост. В головном мозге есть такие «срединные структуры», и находятся они, что примечательно, ровно посередине. Если есть объемное образование (опухоль, гематома), то оно отодвигает эти структуры «от себя», а если есть атрофия – то «на себя». Делаем эхоэнцефалографию, измеряем смещение срединных структур, и всё. Минутное дело. Если смещение есть, но оно меньше 2 мм – это значит, что у вас руки кривые. Если больше 3 мм – значит, что-то такое там есть. Тащите сюда томограф, проверять будем. Скрининг, одним словом.
  Сейчас простые исследования не в моде. Всем подавай МРТ. А если у пациента денежек нету? Или вот ребенок маленький, и томографию без наркоза не сделать? Но практически везде старые надежные приборы Эхо списаны в утиль. А новые пластмассовые приборчики страшно неудобны в эксплуатации, что любви к ним не добавляет.
  Когда в конце 80-х в Омске открылся диагностический центр, и Эхо стало доступно самым широким слоям трудового населения, к нам хлынул поток пациентов. Чуть ли не ежедневно мы что-нибудь, да выявляли: опухоли, кисты, хронические гематомы, асимметричную гидроцефалию. Ну, реально выявляли-то мы смещение срединных структур, но тут же проводилось КТ, и диагноз уточнялся. Простые были времена, без полисов, записи через интернет и прочих преград. Сказка просто какая-то.


    Электроэнцефалография

  ЭЭГ – это запись биоэлектрической активности мозга. «Биотоков», чтоб красивей звучало. Если вы надумаете почитать современную литературу по ЭЭГ, то обнаружите, что всё её использование приспособлено только для изучения эпилепсии. Да, конечно, ЭЭГ, особенно с параллельным видеонаблюдением, является единственным современным методом диагностики этого заболевания. Не всякой эпилепсии, правда, и не всегда, но всё-таки это лучше, чем ничего.
  Если же вы захотите узнать что-нибудь ещё о возможностях ЭЭГ, то вам придется отправиться в лавку к букинистам. Или вообще к антикварам. Или ко мне. А ведь в классической ЭЭГ описано немало феноменов, и уметь их видеть – это целое искусство. Начать того, что есть понятие нормальной биоэлектрической активности. А если есть активность нормальная, то обязательно должна быть и активность патологическая. Это как «инь» и «янь». И эта патологическая активность формирует зачастую очаг, который вдобавок прячется среди активности нормальной.
  Иногда бывает, что надоедливому пациенту «ни с чем» в психотерапевтических целях врач назначает ЭЭГ – чисто чтобы тот подождал очереди на талон, а потом ещё подождал заключение по исследованию, и хоть на какое-то время перестал беспокоить доктора своим присутствием. А на ЭЭГ дотошный нейрофизиолог увидел очаг патологической активности, да и рекомендовал МРТ. А на МРТ  - опухоль головного мозга. Печальная история, крах диагностической парадигмы.
  Сейчас нейрофизиологи мало того, что выходят не из среды неврологов, а из функциональных диагностов, так их ещё и учат искать только эпилептиформную активность, а не какие-то там патологические очаги. И получается, что исследование проведено, патологию на нём увидеть можно, но так как она не является проявлением эпилепсии, то доктор её не распознает. И при этом совесть его чиста. «Нас так учили» - «А зачем ты был лучшим учеником?!»


    Мои личные тараканы

  У каждого есть свои «тараканы в голове». Как правило, человек их очень любит, ценит и советуется с ними в сложные жизненные моменты. И искренне не понимает, почему окружающие не разделяют его точку зрения.
  У меня такие тараканы тоже есть. Так, например, я считаю, что хирурги не умеют никого лечить таблетками. Не их это конёк. Видимо, это у меня генетическая память с тех времён, когда пилюлями лечили именно врачи, а ножом резали цирюльники. Ну, эта точка зрения является моей личной, и никому я её не навязываю (хотя охотно сообщаю).
  Второй заскок такой: я искренне не понимаю, на кой черт невролога должны интересовать результаты дуплексного сканирования артерий шеи. Что он может предпринять, чтобы изменить ситуацию? Чем это поможет в диагностике нервных болезней? Как правило, эти мои утверждения шокируют медицинскую общественность, и согласных со мной я пока что не нашел. Попробую свою точку зрения аргументировать.
  В СССР существовала классификация сосудистых поражений головного мозга. Начиналось там всё с «начальных проявлений», перетекало в «дисциркуляторную энцефалопатию» и непременно заканчивалось «инсультом». Базовым критерием были почему-то выбраны жалобы на головную боль и головокружение, и именно эти жалобы служили основой для диагностики и продвижения по ступеням классификации. Ну, в таком случае да, наличие атеросклероза в сосудах является неким подтверждением сосудистых проблем, хотя прямой качественной связи между этими явлениями нет. На Западе же понятие энцефалопатии тоже есть, но там показателем проблемы служит не то, как часто у пациента болит голова, а степень выраженности когнитивных изменений, их определяют специальными тестами, а не приборами. Считается, что выраженность когнитивных изменений больше определяет тяжесть энцефалопатии и нарушение трудоспособности, чем частота головной боли. В конце концов, головная боль является абсолютным противопоказанием только для интимной близости, а вот с выраженными когнитивными расстройствами вы сможете работать исключительно президентом США, не более. В МКБ, в разделе неврологии, есть только эта, «когнитивная», энцефалопатия и постепенно, со скрипом, наша отечественная диагностическая машина разворачивается в эту сторону.
  Так вот, нашли при дуплексном сканировании атеросклеротические бляшки в интиме сосудов. Или тромб. Или патологическую извитость сосудов. И что с этим счастьем делать неврологу? Почему он должен лечить атеросклероз, гиперлипидемию, артериальную гипертензию и прочие терапевтические проблемы? Мне говорят: ну, ты должен следить за этой бляшкой в динамике, и если она начнет перекрывать более 70% просвета сосуда, ты должен…
  Угадайте, что я должен? А должен я отправить пациента на операцию к сосудистому хирургу. Так, может, пусть этот хирург заботливо годами растит атеросклеротическую бляшку, познакомится с пациентом и, когда всё созреет, сделает свою волшебную операцию. С варикозной болезнью же дело вроде именно так и обстоит, неврологи, слава Богу, этих пациентов не курируют, хотя боли в ногах у них, безусловно, есть.
  Операция на интиме сосудов – это тоже такая штука… Бывает, что до операции перекрыто 70% просвета сосуда, а после операции становится 90%. А всё потому, что интима очень не любит, когда нарушается её целостность. И, насколько мне известно, реагирует она на такое безобразие выраженным отёком, который вовсе не спадает постепенно, а преобразует эту самую интиму в плотную ткань. И привет, готовьте стенты или чего там полагается.
  Мне когда-то давно рассказали одну историю. Есть такая патология – мешотчатая аневризма артерий головного мозга. Не во всякой артерии такое происходит, а есть у нее излюбленные места. И вот в один печальный момент эта аневризма лопается, и случается субарахноидальное кровоизлияние, и все начинают бегать и искать клипсы. Раньше, на моей практике, такие вещи мало где  оперировали, больного лечили консервативно, но в любом случае уже тогда проводили исследование – ангиографию, и там, в зоне аневризмы, обнаруживали сужение сосудов. Была даже теория разработана, что организм пытается остановить кровотечение и организует в проблемном месте спазм сосудов, но так как меры он не знает, то частенько в этой зоне вторично возникает ишемический инсульт. И для его профилактики и «расширения сосудов» человек должен принимать антагонисты кальция. А вредную аневризму мы потом клипируем, чтобы знала свое место.
  Но однажды патоморфологи исследовали «спазмированные» сосуды и выяснили, что никакой это не спазм, а просто интима реагирует на повреждение и перекрывает просвет сосуда, причём навсегда, и никакие таблетки тут не помогут. А куда девать три завода по производству этих таблеток?! Поэтому открытие потихоньку закрыли обратно.

  В общем, пусть мои тараканы живут спокойно. Я на них рассчитываю.

Апрель 2024