КАЛИНИНА Ю. В., ТЕБИЕВ Б.К.(Ред.)
Становление и развитие зубоврачебного образования в России
Принято считать, что у истоков отечественного зубоврачевания, представлявшего собой прообраз современной стоматологии, стоял царь Петр Алексеевич, хотя факты говорят о том, что интерес к этому делу проявляли правители России и до него [1]. Из биографии первого русского императора известно, что Петр I активно интересовался лечением зубов, имел некоторые навыки этого дела, привез из-за гра-ницы диковинный зуболечебный инструмент. Состоявший при Петре придворный врач, голландец Николай Бидлоо (1669-1735) по царскому указу стал организатором первой в России медицинско-хирургической школы на 50 воспитанников, открытой при Московском сухопутном госпитале в Лефортово в 1707 году. Преподавание здесь велось по книгам, в частности, по «Наставлению для изучающих хирургию в ана-томическом театре», где скромно говорилось и о лечении зубных болезнях.
В 1710 году петровским указом в России было введено в официальный оборот звание «зубной врач». Право на него имели выпускники госпитальных школ, выдержавшие специальный экзамен [2]. Первым обладателем этого звания стал состоявший на русской службе француз Франсуа Дюбрель, да и в дальнейшем это были в основном иностранцы, приезжавшие в нашу страну «на ловлю счастья и чинов». Еще многие годы в результате хронической нехватки специалистов зубоврачевание в стране оставалось крайне примитивным. Русских зубных врачей – выпускников медико-хирургической школы в Лефортово, можно было сосчитать по пальцам. Служили они в основном в армейских частях и на флоте. Иностранцы же и с русскими дипломами, и с привезенными из заграницы, далеко не всегда были профессионалами и при-носили, подчас, своим пациентам больше вреда, чем пользы.
По этому малоприятному поводу Правительствующий Сенат в 1721 году был вынужден издать указ, гласивший о том, что «…никакой доктор или городовой лекарь не дерзает нигде практику иметь, и лечить прежде свидетельствования его достоинства от Коллегии Медицинской, понеже иногда многие неученые скитающиеся без всякого наказания дерз-новенно лечат, в чем великую вреду жителям учинить могут» [3].
Известную роль в становлении отечественного зубоврачевания сыграли открытые в 1733 году в Петербурге и Кронштадте (в последствии и в некоторых других городах страны) госпитальные школы, готовившие медицинских работников для армии и флота. Но специальной подготовки зубных врачей они не вели. Поскольку госпитальные школы открывались при госпиталях «Генеральным регламентом о госпиталях» (1735) было определено ведение преподавания в школах всеми чинами госпиталя: доктор читал лекции по внутренним болезням, проводил обходы больных и врачебные конференции, а также осуществлял общее руководство обучением; главный лекарь преподавал «хирургические и наружные болезни», проводил в присутствии учеников опе-рации и перевязки; лекари руководили клинической практикой учеников; оператор вел занятия по анатомии и оперативной хирургии. Наряду с общемедицинскими и различными специальными знаниями, ученики госпитальных школ имели некоторое представление о патологии зубочелюстной системы, хирургических, терапевтических и ортопедических методах лечения зубов и полости рта [4].
Вплоть до начала XIX столетия зубоврачевание, даже дипломированными врачами, велось без должной профессиональной подготовки, иногда чисто «ремесленническими методами». И если зубные врачи обслуживали в основном армию и флот, в народной среде врачевателями зубных болезней выступали цирюльники, монахи, кузнецы, пастухи, боль-ничные служители, коновалы со своим нехитрым инструментарием. Народные целители избавляли людей от зубной бо-ли с помощью заговоров, широко применяли в лечении зу-бов, десен и полости рта лекарственные травы и растения.
Наряду с зубными врачами и народными целителя в России петровских времен (возможно и ранее) обитала некая категория вольнопрактикующих дантистов (от фр. Dentist <лат. Dens зуб), в основном иностранцев, предлагавших свои услуги по лечению и протезированию зубов. Но, как правило, их услуги не шли дальше элементарного зубодёрства, поскольку никакого законченного зубоврачебного образования они не имели. Примечательно, что отношение городских обывателей к дантистам было весьма скептическим. Одно из свидетельств этого – эпиграмма П. П. Сумарокова «Ответ на вопрос: что за люди дантисты?»:
Приемы их довольно грубы:
Они стараются чужие зубы
Как можно чаще вырывать,
Чтобы своим зубам доставить что жевать [5].
Заметим, что в XIX веке в русском языке слово «дантист» стало синонимом слова «рукоприкладец», то есть человек, который применяет кулачную расправу («дает в зубы») по отношению к подчиненным или зависимым от него людям. Об этом можно прочитать у Н. В. Гоголя, И. С. Тургенева, К. М. Станюковича…
В первой половине XVIII века прогресс в области зубоврачевания, как и во многих других областях медицины, развивался в России очень медленно. Сказывалось отсутствие в стране университетского медицинского образования. Значительное ускорение он получил с открытием в Московском университете в 1757 году медического (медицинского) факультета, построенного по классической европейской схеме. Согласно регламенту факультета обучение на нем предполагалось вести трем профессорам: 1) доктор и профессор химии должен был обучать студентов химии, физике и аптекарскому умению; 2) доктор и профессор натуральной истории должен был на лекциях показывать разные роды минералов, трав и животных; 3) доктор и профессор анатомии должен был готовить студентов к медицинской практике, обучать их своему предмету и знакомить со строением человеческого тела на анатомическом театре [6].
Со временем факультет значительно вырос. Указом Екатерины II от 29 сентября 1791 года ему было предоставлено право присваивать своим выпускникам степень доктора медицины. До этого данное право принадлежало исключительно Медицинской коллегии – центральному государственному учреждению, ведавшему медицинским делом в России и включенному в 1803 году в структуру Министерства внутренних дел. Согласно Уставу Московского университета 1804 года, медицинский факультет становится всероссийским центром аттестации врачей, в том числе и занимавшихся зубоврачеванием.
;;;
Конец XVIII века – 70-е годы XIX века вошли в историю прогресса как очередной (третий) период научной революции в медицине [7]. В эти годы утверждались новые представления об организме человека, новые принципы диагностики, методы объективной оценки эффективности отдельных средств и подходов в лечении, утверждалась электрическая природа передачи сигналов в нервах… Одним из меха-низмов этой революции послужила «парадигмальная прививка» из химии, последовавшая в 90-х годах XVIII века и состоявшая в переносе в медицину двух важнейших положений новой картины исследуемой реальности, возникшей в химии в результате так называемой «химической революции А. Лавуазье».
Научная революция в медицине способствовала утверждению качественно нового методологического подхода к разработке проблем практической медицины, определила постепенное формирование нового клинического мышления врачей, переходу от классификационной медицины к медицине клинической [8].
До начала третьего этапа научной революции в медицине, даже в странах Западной Европы, при достаточно развитой системе подготовки врачебных кадров, считалось, что знаний, полученных в учебном заведении зубным врачом, вполне достаточно на весь период его практической деятельности. В этой связи и власти, и руководители медицинских заведений не проявляли какой-либо заботы о повышении квалификации медицинского персонала. Дело ограничивать проведением эпизодических врачебных курсов, созданием профессиональных ассоциаций, в центре внимания которых прежде всего находились профессиональные интересы. Поддержание своей компетенции считалось частным делом каждого специалиста.
Научная революция в медицине коренным образом изменила устоявшийся порядок: регулярное приобретение новых знаний и компетенций становится необходимым условием роста авторитета врача, его конкурентоспособности на рынке медицинских услуг.
Научная революция в медицине значительно ускорила процесс как дифференциации, так и интеграции медицинских знаний, что способствовало постепенной трансформации долгое время развивавшегося вне официальной медицинской науки зубоврачевания в стоматологию. Получают развитие патоморфологическое, функционально-экспериментальное, бактериологическое научные направления в медицине, происходит совершенствование методов обезболивания. Внедрение антисептики и асептики позволили усложнить оперативные вмешательства, разработать новые методы лечения, обосновать новые взгляды на этиологию и патогенез многих, в том числе и стоматологических заболеваний.
Новые подходы к лечебной деятельности начинают активно проникать и в отечественную медицинскую литературу. Некоторые книги были непосредственным образом связаны с зубоврачеванием и отдельными тематическими раз-делами будущей стоматологии.
Свидетельством этого, например, могут служить работы видного представителя русской медицины ХVIII века Андрея Гавриловича Бахерахта (1724-1806), и в частности, его книга «Практические рассуждения о цинготной болезни» (1786), на основании которой было составлено наставление по профи-лактике цинги на Российском Императорском флоте.
Безусловно новаторскими для своего времени были медицинские труды личного лекаря императрицы Екатерины II, энциклопедиста и просветителя Н. М. Амбодик-Максимовича, воспитанника Московского университета, первым получившего в его стенах ученую степень доктора медицины, основателя терминологический системы отечественной медицины Ф. И. Барсук;Моисеева, доктора медицины И. С. Андреевского, И. Ф. Рибеля, И. Д. Менгера и некоторых других авторов.
Особо отметим книгу Н. М. Амбодик-Максимовича «Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле» (1784-1786), в которой автор подробно описал болезни полости рта в период беременности (пульпиты, заболевания десен, молочницу, т. е. стоматит), дефекты уздечки языка; предложил хирургическое лечение заячьей губы.
Важное значение для институционализации стоматологии как самостоятельной медицинской дисциплины и пропаганды профессии зубного врача имел выпуск столичными типографиями и некоторых других (переводных и оригинальных) книг о зубных болезнях и их лечении. Если первые книги по стоматологии представляли собой переводы с европейских языков, то в конце ХVIII – начале ХIХ века на полках библиотек и книжных магазинов уже появляются оригинальные сочинения российских авторов [9]. Среди них популярные и научные работы, посвященные уходу за полостью рта, борьбе с зубной болью, лечению заболеваний зубов и десен, в том числе и у детей.
В 1790 году в Москве была напечатана первая на русском языке популярная книга по гигиене зубов «Зубной врач или легкие способы для соблюдения чистоты во рту и для сохранения зубов». Это был перевод книги знаменитого французского врача Бурде, напечатанной в Париже в 1759 году. Пер-вый печатный учебник по медицине, содержащий раздел по зубоврачеванию, был написан Мартином Ильичем Шеиным (1712;1762), главным лекарем Санкт-Петербургского адмиралтейского госпиталя, переводчиком и художником-иллюстратором.
Важным событием в истории российской медицины стало открытие 29 декабря 1798 года в С.-Петербурге Император-ской медико-хирургической академии [10]. С момента своего возникновения академия стала вторым после Московского университета национальным центром клинических исследований и кузницей передовых медицинских кадров [11]. Чтение лекций здесь началось в 1800 году. Академия была пере-дана в ведение Медицинской коллегии и управлялась собра-нием профессоров, из которых старейший назначался председателем.
В академии было сформировано 7 медицинских кафедр: анатомии и физиологии, патологии и терапии, хирургии, материи медики (фармакологии), акушерства и судебной медицины, ботаники и химии, математики и физики. Для проведения лабораторных занятий были устроены кабинеты анатомические, физические и химические. Учебный курс академии длился 4 года (класса). В соответствии с годом обучения воспитанники 1-го и 2-го классов именовались учениками, а старших классов – студентами.
В 1802 году к академии был присоединен Медико-хирургический институт, а в 1806 году при академии были устроены клиники. В период управления военного врача, лейб-хирурга Российского императорского двора, одного из организаторов военно-медицинского дела в российской ар-мии баронета Якова Васильевича Виллие (1808–1838) в ака-демии были созданы первые в Российской империи кафедры и клиники гинекологии, психиатрии, офтальмологии, опера-тивной хирургии, педиатрии, отоларингологии и другие, был открыт «Врачебный институт», ставший прообразом адъюнктуры.
Сохранились следующие данные о работе академии. С 1813 по 1880 год в академии экзаменовалось 203 дантиста. С 1881 по 1897 год испытательная комиссия академии выдала 379 дипломов на звание дантиста и 61 диплом на звание зуб-ного врача. За 1903-1905 годы в академии проэкзаменовались 144 дантиста и 172 зубных врача [12].
Важным событием на пути институционализации отечественной стоматологии стало формирование в С.- Петербург-ской медико-хирургической академии двух крупных научных школ – анатомической Петра Андреевича Загорского (1764-1846) и хирургической Ивана Федоровича Буша (1771-1843), проявлявших научный интерес к зубоврачеванию. Историческая заслуга П. А. Загорского состояла в том, что в своей рабо-те «Сокращенная анатомия или руководство к познанию строения человеческого тела в пользу обучающихся врачебной науке» (СПб., 1802) он впервые изложил основы анатомии челюстно-лицевой области [13]. В 1807 году в подготовленном И. Ф. Бушем фундаментальном «Руководстве к пре-подаванию хирургии» (в 3 ч. СПб., 1807) были представлены основы хирургической и терапевтической стоматологии, зубопротезного дела, профилактики болезней зубов [14].
В те же годы известный российский хирург Илья Васильевич Буяльский (1789-1866) внес свой практический вклад в развитие челюстно-лицевой хирургии – первым провел резекцию верхней челюсти по поводу злокачественного ново-образования полости рта, разработал новые хирургические инструменты для проведения пластических операций [15].
В середине ХIХ века вышло несколько научных работ, имевших отношение к зубоврачеванию и челюстно-лицевой хирургии, написанных заслуженным профессором Императорской медико-хирургической академии Павлом Парфеновичем Заболоцким-Десятовским (1814-1882), автором 48 научных работ [16]. Это прежде всего статьи «Об искусстве лечить безобразие лица по способу французскому» (1843), «О болезнях челюстной пазухи» (1854), «О сохранении зубов в здоровом состоянии» (1855).
Необходимо отметить, что в российской медицинской ли-тературе конца XVIII – начала XIX века болезни зубов и их ле-чение освещались почти исключительно в руководствах по хирургии [17]. Первая отечественная книга по зубоврачеванию – «Дентистика, или зубное искусство о лечении зубных болезней с приложением детской гигиены…» была выпущена в столице в 1829 году [18]. Ее автором был штаб-лекарь А. М. Соболев, выпускник Императорской медико-хирургической академии. Примечательно, что книга включала главу «О пользе зубов в жизни человека». Ссылаясь на «Устав о рекрутском наборе», автор внес важные корректива в Положение о годности к военной службе с учётом стоматологических заболеваний. Книга А. М. Соболева сыграла важную роль в улучшении специальной подготовки зубных ле-карей в России и в дальнейшем развитии отечественной зуб-ной хирургии и стоматологии в целом [19].
В первой четверти ХIХ века ряды зубных врачей-иностранцев начинают потихоньку теснить их русские колле-ги. Начавший издаваться в столице в 1809 году ежегодник «Российский медицинский список» указал на наличие в стране 18 дантистов, что составляло менее 1 % всех практикующих в империи врачей. Большинство из них были иностранцы. Кроме них в списке значился некто Илья Лузгин, ко-торый считается одним из первых зубных врачей в России. Тот же ежегодник отмечал, что в 1811 году число дантистов выросло до 24, в 1818 году их числилось 29, в 1822 году – 33, в 1824 году – 36, в 1825 году – 40, в 1826 году – 44 [20]. В каждом списке русские фамилии встречались все чаще.
Строгого разделения на «дантистов» и «зубных лекарей» в то время не было не было. Дантисты и зубные лекари обучались путем ученичества у таких же неопытных дантистов и лекарей, в основном за границей. Некоторые из них, подобным образом, приобретали специальность в России.
Аналогичная ситуация или близкая к ней, имела место и по некоторым другим медицинским специальностям. Это обстоятельство вынудило правительство провести серьезную реорганизацию всей медицинской службы в государстве. Специальной комиссией под руководством товарища министра внутренних дел тайного советника О. П. Козодавлева был разработан перечень мероприятий, получивший название «Правила об экзаменах медицинских чиновников» [21]. 15 июля 1810 года, по докладу министра народного просвещения, привила были высочайше утвержденных императором Александром I. Правила коснулись учебных заведений, имевших отношение к медицинскому образования, а также практически всех медицинских специальностей. В статье VIII документа «Об экзамене глазных и зубных лекарей», относительно последних, было записано: «Зубной лекарь (Den-tiducus) экзаменуется из анатомии о челюстях, зубах, болезнях десен и о всех вообще зубных болезнях, равно как и о тех, кои требуют операции, также из материи медики, о веществах преимущественно употребляемых для лечения зуб-ных болезней. Сверх того, обязан сделать несколько зубных операций, и уметь делать и вставлять искусственные зубы» [22].
Таким образом, зубоврачебная практика требовала особого экзамена и диплома зубного лекаря. Экзамены для кан-дидатов на это звание первоначально принимались в Петер-бургской медико-хирургической академии и Московском университете, позднее – во всех университетских городах. После сдачи экзамена выдавалось разрешение на тот или иной вид зубоврачебной практики в пределах России, с пра-вом или без права выписывания лекарственных средств для приема внутрь, с правом или без права удалять зубы, или только лечить или вставлять зубы, или заниматься зубоврачебной практикой, но только в каком-нибудь одном городе.
Дальнейшая «реформация» зубоврачевания имела место в царствование Николая I. Речь идет о принятых в декабре 1838 года «Правилах испытания медицинских, ветеринарных и фармацевтических чиновников и вообще лиц, занимаю-щихся врачебной практикой» [23]. В них подробно расписывался порядок получения учено-практического звания дантиста. Согласно § 37 «Правил», для получения звания дантиста необходимо было представить утвержденное подписью местного медицинского начальства свидетельство о том, что экзаменуемый обучался «зубному врачебному искусству у известного дантиста не менее трех лет, с хорошим успехом, и что производил разные зубные операции на живых людях с надлежащим искусством и знанием». Еще от кандидата требовалось выдержать теоретический экзамен о строении человеческих челюстей, зубов и десен, о болезнях, в этих частях случающихся, и о способах их лечения местными средствами, как единственно к употреблению дантистам дозволенными. После теоретического экзамена необходимо было сдать практический экзамен, который включал в себя несколько зубных операций на мертвых телах и, если обстоятельства позволяли, то и на живых людях.
Медицинский факультет Императорского Московского университета, не имея в своей учебной программе отдельных курсов по зубоврачебной специальности, и много лет спустя проводил экзамены вольнопрактикующих врачей на звание дантиста по устаревшим правилам 1810 года. Согласно распоряжению ректора Московского университета медицинскому факультету за 1870 год «о допущении к установленному испытанию на звание дантиста» претенденты подвергались трем экзаменам:
1) на знание строения человеческих челюстей, зубов и десен;
2) на знание болезней «в означенных частях случающихся и о способах их лечения местными средствами как единственно к употреблению дантисту дозволенными»;
3) выдержать «практические испытания в клинике и сделание нескольких операций на трупах и на живых людях» [24].
Неоценимый вклад в институционализацию стоматологии как важной отрасли медицины внес выдающийся русский хирург Николай Иванович Пирогов (1810-1881). Основоположник военно-полевой хирургии посвятил несколько своих научных работ вопросам, которые в настоящее время в компетенцию стоматологии. В 1848 году Н. И. Пирогов издал «Цикл лекций по челюстно-лицевой хирургии», в котором провел идею о «тесной связи зубоврачевания с хирургическим лечением воспалительных заболеваний челюстей». В клинических лекциях Н. И. Пирогов определил взаимосвязь болезней зубов с заболеваниями глаз, уха, горла и носа, «отметил их тесную анатомическую связь и общность иннервации». Н. И. Пирогов предложил «батальонный набор», в который были включены зубоврачебные инструменты: ключ зубной с тремя и двумя винтами и рукояткой, щипцы зубные кривые и козья ножка [25].
Несколько лет среди медицинской общественности стра-ны не утихали споры о том, как и где надо готовить так необходимых для страны зубных врачей и дантистов.
Одни из них стояли за организацию зубоврачебных школ, которые хорошо зарекомендовали себя в Соединенных Штатах Северной Америки еще с 1840-х годов, другие обосновывали необходимость высшего зубоврачебного образования. В итоге был найдет компромисс: необходимо и то, и другое. В основе этого лежало признание того, что государство до поры до времени не в силах финансировать академическое зубоврачебное образование, а частно предпринимательство способно лишь на то, чтобы финансировать создание в стране средних учебных заведений.
Первая русская школа для изучению зубоврачебного искусства (таково ее официальное название) была торжественно открыта в Петербурге, на Литейном проспекте, в помещении Мариинской больницы Императорского Человеколюбивого Общества 6 сентября 1881 года [26]. Учредителем школы стал дантист и предприниматель Фома Игнатьевич Важинский (1847-1910), впоследствии получивший от правительства за свои заслуги перед зубоврачеванием чин статского советника.
Петербургская школа Ф. И. Важинского стала второй в Европе, после открытия в 1880 году аналогичной школы в Париже. Устав школы и ее программа были утверждены правительством более чем через год с момента открытия, 4 октября 1882 года. Так что школа начала свою жизнь, как тогда говорили, «явочным порядком», только с разрешения Медицинского департамента Министерства внутренних дел.
На первый курс школы было принято 70 учащихся (34 мужчин и 36 женщин). Первый выпуск школы состоялся в 1884 году. Из ее стен вышли 23 специалиста по зубоврачеванию. Впоследствии школа ежегодно выпускала по 25 специалистов. Будучи единственным учебным заведением своего рода, школа Важинского подготовила в течение десяти лет 219 дантистов: 84 мужчин и 135 женщин. Выпускники зубоврачебной школы имели право пройти экзамен в Медико-хирургической академии или на медицинском факультете университета и получить звание зубного врача «с правом выписывания лекарств» [27].
По итогам первого выпуска Важинский представил во Врачебное присутствие Министерства внутренних дел проект о расширении своей школы в виду ее явной полезности. Этот проект прошёл все инстанции (Медицинский совет МВД, Учёный комитет Министерства народного просвещения, Конференцию ВМА). Полезная деятельность первой зубоврачебной школы была официально одобрена, а вот ре-шение о ее расширении положили «под сукно».
Школа Важинского сыграла исключительную роль в становлении системы подготовки и переподготовки отечественных зубоврачебных кадров. По всей стране у ее создателя появляются последователи. Некоторые авторы считали, что школа Важинского «послужила основанием научного зубоврачевания в России» и даже «началом в нем новой эпохи». «С открытием зубоврачебной школы, – писал на страницах журнала «Зубоврачебный вестник» А. Ковалев, – изучение зубоврачевания стало доступнее, и система обучения была поставлена в правильное положение и лучшие условия; эти обстоятельства сильно повлияли на увеличение числа занимающихся зубоврачеванием; а вместе с ним и на быстрый прогресс русского зубоврачебного дела, которое уже стало сравниваться по успехам с иностранным, получившим свое начало гораздо раньше русского и на более благоприятной почве» [28].
В правительственных кругах довольно долго решался вопрос о том, нужны ли России зубоврачебные школы или нет. Опыт школы Важинского, широко освещавшийся в печати, наконец-таки убедил, что нужны. Об этом, по представлению министра внутренних дел, действительного тайного советника И. Н. Дурново, заявило высшее законосовещательное учреждение Российской империи – Государственный Совет, в соединенных департаментах Государственной экономии и Законов, а также на Общем собрании.
7 мая 1891 года мнение Государственного Совета было высочайше утверждено императором Александром III. Так появился имевший силу закона документ «О преобразовании обучения зубоврачебному искусству» [29].
Принятый документ внес коррективы в Устав Врачебный в редакции 1857 года и постановил:
«1. Специально практические ученые медицинские звания, приобретаемые по испытанию лицами, изучающими зубоврачебное искусство, суть: а) дантист и б) зубной врач.
2. Звание дантиста приобретается на основании статьи 478 Уст[ава] Врач[ебного] [30].
3. Для подготовления лиц, желающих получить звания врача, учреждаются зубоврачебные школы согласно нор-мальному уставу таких школ, составленному Медицинским Советом и утверждаемому министром внутренних дел по соглашению с Министром народного просвещения и военным, на следующих главных основаниях: 1) Зубоврачебные школы состоят в ведомстве Министерства внутренних дел под непосредственным наблюдением местного Врачебного инспектора. 2) Означенные школы могут быть учреждены с разрешения местного медицинского управления, которое входит в предварительное, по сему предмету, соглашение с Попечителем учебного округа. 3) Зубоврачебные школы содержатся на счет их учредителей. 4) Заведывание школой поручается, по представлению местного врачебного инспектора, с утверждения медицинского совета, лицу, окончившему полный курс не ниже, как в среднем учебном заведении. Учредитель школы может быть заведующим оной, если он удовлетворяет указанному требованию. 5) преподавателями могут быть только лица, имеющие ученые степени. Они утверждаются Врачебным инспектором…» [31].
Высочайшее разрешение на право женщинам заниматься зубоврачебной деятельностью было выдано императором Николаем I еще в 1829 году, когда было подписано Положение Кабинета министров, объявленное Сенату министром внутренних дел, «О допущении женщин к испытаниям на звание зубного врача» [32]. Однако долгое время никто не решался открыть зубоврачебную школу для женщин. Пер-вой, кто решился на этот шаг, была выпускница Смольного института Елена Францевна Вонгл-Свидерская (1845-1919), уроженка города Несвижа (Беларусь), происходившая из старинной польской семьи [33]. Медицинское образование она получила в Америке, в Нью-Йоркском стоматологическом колледже, будучи первой женщиной, поступившей в это «чисто мужское» учебное заведение. Весной 1872 года, окончив колледж со степенью доктора стоматологической хирургии, она стала третьей женщиной, получившей диплом стоматолога в США. В том же году Елена Францевна переехала в Санкт-Петербург, где открыла небольшую стоматологическую клинику, а в 1893 году учредила зубоврачебную школу на основании закона 7 мая 1891 года «О преобразовании обучения зубоврачебному искусству». Полный курс обучения, как и предписывалось, здесь длился 2,5 года. В школу принимались выпускницы женских государственных гимназий. За период обучения они получали специальность и зубных врачей, и дантистов [34].
Открытие в сентябре 1891 года Первой московской зубо-врачебной школы связано с именем хирурга московской Мариинской больницы Ильи Матвеевича Коварского (1856-1933), который организовал её на свои средства. И. М. Ковар-ский родился в городе Свенцяны Виленской губернии. Окончив в 1879 году Рижскую классическую гимназию, он в том же году поступил на медицинский факультет Московского уни-верситета. Его сокурсниками были А. П. Чехов, Г. Н. Габричевский, Г. И. Россолимо. И. М. Коварский был не только замечательным организатором учебного процессе, методистом-новатором, но и блистательным ученым, уде-лявшим много внимания научным проблемам зубоврачевания. Многие его научные труды отличались смелостью мысли, комплексным подходом к сложным медицинским проблемам. Так, в работе «К вопросу о сущности и лечении альвеолярной пиореи» Коварский опытным путем доказал необходимость полного удаления зубного камня на шейке и корне зуба путем выскабливания некротического края альвеолы.
Школа Коварского обладала прекрасной учебной базой, современным оборудованием, и по праву считалась образцовой [35]. Директор школы старался создать максимально удобные условия для обучавшихся. В течение целого ряда лет он добивался от властей разрешения на открытие учебной поликлиники.
Если в 1892 году Первая московская зубоврачебная школа занимала 8 комнат, то через 10 лет она, согласно отчету Коварского, располагала уже 20 помещениями и была оснащена в достаточном количестве учебниками и техническими инструментами, включая 24 операционных кресла и столько же бормашин, 5 шлейф-машин, 5 вулканизаторов, 2 прокатных станка. На 1902 год в школе были 25 больших рисунков для наглядного изучения анатомии и дентиатрии, шкафы с химическими и фармацевтическими препаратами, протезными работами, микроскопическими и бактериологическими принадлежностями, музей аномалий зубов, 3 микроскопа, мик-ротом, термостат и волшебный фонарь. Впоследствии здесь появился даже свой рентгеновский аппарат. Учащимся была предоставлена возможность посещать анатомический театр Московского университета и проводить на трупах экстракции зубов.
В 1894 году в Первой московской зубоврачебной школе одновременно обучались 70 воспитанников. К 1910 году их число увеличилось до 250 человек. Социальный состав учащихся был разношерстным. В одном учебном классе дружно постигали искусство зубоврачевания дети небогатых дворян, купцов, мещан, священнослужителей. Заботясь о массовом обучении, Коварский учредил в своей школе стипендии для малообеспеченных учащихся, основал «Общество пособия нуждающимся учащимся 1- й Московской зубоврачебной школы».
В годы Первой русской революции школа Коварского бы-ла временно закрыта московскими властями по причине «политической неблагонадежности» ее руководства и уче-ников. Однако через несколько месяцев она возобновила свою работу. К сожалению, старое «обжитое» здание школы в Каретном ряду сильно пострадало во время декабрьских боев 1905 года от обстрелов правительственной артиллерии, и школа была вынуждена переехать в новое, построенное Коварским по проекту архитектора Г. А. Гельриха на Долгоруковской улице, 18.
Наряду с руководством зубоврачебной школой Коварский занимался активной общественной деятельностью: сбором пожертвований на обучение учеников из бедных семей, был основателем и руководителем Московского одонтологического общества, редактором и издателем журнала «Одонтологическое обозрение», постоянным членом правления Российского стоматологического союза.
За 27 лет своей работы школа Коварского подготовила свыше двух тысяч зубных врачей [36]. Каждый четвертый практикующий в России первой четверти ХХ века зубной врач был воспитанником школы Коварского. Гордостью школы был ее профессорско-преподавательский состав. Меняясь с годами, он оставался сильным на протяжении многих лет. В «команду» Коварского входили его товарищ со студенческих лет, прозектор Императорского Московского университета Н. В. Алтухов (анатомия), профессора университета Л. З. Мороховец (физиология), П. И. Дьяконов (общая и част-ная хирургия), С. И. Червинский (фармакология) [37]. Все они вместе с директором школы активно участвовали в разработке учебных программ, написании учебников и учебных пособий.
Если в 1898 году в России насчитывалось всего 9 зубоврачебных школ, то к началу Первой мировой войны 1914-1918 годов в стране действовали 35 зубоврачебных школ [38]. Все они, согласно утвержденному Министерством внутренних дел «Нормальному уставу зубоврачебных школ», были обязаны четко соблюдать действующее законодательство и контролировались непосредственно врачебным инспектором. Основной целью зубоврачебных школ являлось, как определял 1-й параграф устава, «подготовить сведущих и искусных в техническом, научном и хирургическом отношении лиц, желающих получить звание зубного врача» [39]. Полный курс учения в школе продолжался два с половиной года и распределялся на пять полугодий (семестров). Все школы действовали только в университетских городах.
В состав учебного курса входили: а) физика, б) химия, в) анатомия человеческого тела, г) гистология и физиология, д) общая патология и патологическая анатомия, е) частная патология и терапия болезней зубов и дёсен, ж) общая хирургия, з) частная хирургия полости рта, и) фармакология и рецептура, й) общая диагностика и терапия, к) протезное и оперативное зубоврачевание, л) пломбирование и гигиена зубов, м) клиника болезней зубов и полости рта, н) протезная клиника и техника, о) практические занятия по общей и специальной химии, микроскопии, анатомическим диссекциям, извлечению зубов на трупах и операциям под наркозом.
В школу принимались лица обоего пола в возрасте не менее 17 лет. Желающие поступить в школу подавали прошение на имя заведующего, с приложением следующих доку-ментов: 1) метрическое свидетельство о рождении и крещении (лица нехристианского вероисповедания – только свидетельство о рождении), 2) свидетельство от подлежащего по месту жительства губернатора о неимении препятствий к поступлению в школу, 3) удостоверение о праве жительства в данной местности, 4) свидетельство о приписке к призывному участку или об освобождении от воинской повинности, если желающий поступить в школу находится в призывном возрасте, 5) несовершеннолетние – дозволение родителей или опекунов на поступление в школу, 6) замужние женщины – согласие мужа на обучение зубоврачебному искусству. Сверх этого, для поступления в школу требовалось предоставить свидетельство об окончании курса, по крайней мере, шести классов среднего общеобразовательного учебного заведения, причем не допускалось приема по поверочным экзаменам в самой школе.
Учащиеся подвергались в конце каждого полугодия пере-ходным, а по окончании всего курса выпускным испытаниям. Вакационное время бывало только летом наравне с прочими учебными заведениями, не более 2-х месяцев.
Поступающие в школу получали установленный список ручных инструментов и зубоврачебных материалов, которые они были обязаны приобрести в полном составе и без которых не допускались к практическим занятиям. Школа предо-ставляла для пользования учащимся известные материалы, необходимые лекарства, экстракционные инструменты и громоздкие аппараты, такие, например, как сверлильные машины, шлифовальные станки (по одному на 10 человек), вулканизаторы, прокатный станок, прессы и прочее.
Лицам, получившим от педагогического совета удостоверение об успешном прохождении курса школы, засвидетельствованное местным врачебным отделением, предоставлялось право на получение звания зубного врача по прохождению поверочного испытания в испытательной комиссии при университете, Императорской военно-медицинской академии или женском медицинском институте в С.-Петербурге (Петрограде), откуда они, в соответствие с Высочайше утвержденным 7 мая 1891 года мнением Государственного совета, и получали установленные на это звание дипломы.
Лица, окончившие курс в зубоврачебной школе и получившие диплом на звание зубного врача, имели право заниматься врачебной практикой по своей специальности «на основании общих по этому предмету постановлений».
Зубоврачебные школы причислялись к первому разряду частных учебных заведений. Зубные врачи (мужчины) по вступлении на государственную службу пользовались пре-имуществами чина Х класса. Дантисты – преимуществами чина XIV класса. Обучение в зубоврачебных школах было платным. Плата была довольно значительной по тем временам и составляла от 100 до 200 рублей в год.
По городам Российской империи школы распределялись следующим образом. В Петербурге-Петрограде действовали 5 зубоврачебных школ; в Москве – 4 школы, в Варшаве – 5 школ, в Екатеринославе – 1 школа, в Казани – 2 школы, в Кие-ве – 3 школы, в Минске – 2 школы, в Одессе – 4 школы, в Риге – 1 школа, в Тифлисе – 1 школа, в Томске – 2 школы, в Харь-кове – 4 школы, в Юрьеве – 1 школа [40].
Наряду с зубоврачебными школами, подробно рассмотренными выше, следует отметить еще некоторые учебные заведений, например, такие как Московская зубоврачебная школа профессора П. Г. Статкевича и приват-доцента А. Б. Изачика. Это учебное заведение, наряду с еще двумя – фельдшерско-акушерской школой и школой массажа и врачебной гимнастики – входили в состав Московского женского медицинского института, учрежденного П. Г. Станкевичем и А. Б. Изачиком.
Институт, хотя и был частным, формально считался одним из факультетов Московского университета. Он был открыт осенью 1909 года на основании устава, утвержденного министром народного просвещения. Согласно уставу, институт имел целью предоставлять женщинам возможность пройти полный курс медицинских наук в объеме программ С.-Петербургского женского медицинского института. Учебный курс в институте продолжался 5 лет. Содержался институт главным образом за счет платы, взимаемой с учащихся в размере 200 руб. в год. В 1911-1912 учебном году в институте насчитывалось 753 слушательницы [41].
Недавно, благодаря архивным разысканиям доктора медицинских наук, профессора К. А. Пашкова и его коллег, стали известны интересные подробности об истории создания и деятельности Московской зубоврачебной школы приват-доцента Московского университета доктора медицины Гилярия Ивановича Вильга (1864-1942) [42]. Будучи активным сторонником высшего зубоврачебного образования на базе спе-циальных онтологических институтов с 4-х годичным курсом обучения, Вильга тем не менее организовал зубоврачебную школу по положению 1891 года «из-за любви к педагогической деятельности» и желания реально способствовать увеличению в России столь необходимых для народного здравоохранения специалистов с «удовлетворительным зубоврачебным образованием».
За десять лет своей работы (1909-1918) школа Вильга под-готовила около 2000 зубных врачей. Арендуя помещение у частного владельца на Арбате 44, школа обладала всем необходимым для успешного выполнения учебной программы. Одним из лучших воспитанников школы, оставленным после прохождения учебного курса в 1909-1912 годах для работы демонстрантом и ассистентом заведующего, был А. И. Евдокимов, один из основоположников советской стоматологии.
С первых месяцев работы школы Вильга при ней действо-вали зубоврачебные курсы для врачей, зубных врачей и дантистов. Учебная программа курсов включала в себя такие разделы, как:
I. Консервативное зубоврачевание. Дифференциальная диагностика зубных болезней. Новейшие методы лечения зубов. Клинические лекции и демонстрации (на больных). Пломбирование золотом, фарфором, золотыми вставками и прочими материалами.
II. Болезни полости рта и десен.
III. Зубоврачебная хирургия. Экстракции и другие операции в полости рта. Общая и местная анестезия.
IV. Протезное зубоврачевание. Работы на каучуке, металле (золото и пр.). Сложные протезы (обтураторы и проч.). Коронковые и мостовидные работы.
V. Ортодонтия.
Практические занятия слушателей курсов проводились в клинике на больных и в лаборатории на фантомах. Работа курсов была круглогодичной (3 семестра: осенний, весенний и летний). При этом слушатели сами выбирали необходимые им предметы и продолжительность занятий [43].
Отметим и зубоврачебную школу дантиста А. Д. Суткина в Петрограде (Невский проспект, 72). Школа эта была интересна тем, что занятия со слушателями здесь вели профессора военно-медицинской академии и женского медицинского института [44]. Школа была открыта в 1905 году и действовала более 10 лет.
В конце XIX – начале ХХ столетия стало обычным при открытии новых медицинских учебных заведений открывать при них кафедры зубных болезней, что свидетельствовало о понимании их организаторами важности зубоврачебного де-ла, необходимости его усвоения будущими врачами всех специальностей.
С.-Петербургский женский медицинский институт – высшее учебное заведение частной инициативы – был открыт в северной столице в 1897 году. Первоначальный капитал на открытие института в размере 120 000 рублей был пожертвован супругой известного золотопромышленника и мецената генерала А. Л. Шанявского Лидией Алексеевной Шанявской. Впоследствии в финансировании института приняла участие его выпускница, представительница семьи бакинских нефте-промышленников Нобелей – Марта Людвиговна Нобель-Олейникова. В институте были установлены именные сти-пендии, сюда поступали целевые пожертвования частных лиц и общественных организаций. В институт принимались без испытания девушки, окончившие 8 классов женской классической гимназии.
С 1899 года в институте действовала кафедра зубных болезней. В ее становлении и работе принимал активное участие первый в стране профессор стоматологии и основатель отечественной детской стоматологии в России Александр Карлович Лимберг (1856-1906) [45]. По воспоминаниям жены профессора «почетная кафедра» досталась ему «без штатов, без средств, без инвентаря, почти без помещения». В 1900 году А. К. Лимберг внес собственные деньги на оборудование зубоврачебного кабинета при институте, а на следующий год дополнительные средства на формирование общедоступной стоматологической библиотеки при этом кабинете, которая постоянно пополнялась новинками медицинской литературы, отечественной и зарубежной. Читатели библиотеки активно использовали ее книжные и журнальные фонды для повышения своей квалификации и научного кругозора.
Учебная программа института соответствовала программе медицинских факультетов университетов. Курс учения составлял 5 лет. Зачеты и экзамены производились по правилам медицинских факультетов. Окончившим курс выдавался диплом «на звание женщины-врача», предоставлявший им право «повсеместной частной практики»; право занимать (без прав государственной службы) должности врачей при женских учебных и богоугодных заведениях, женских и дет-ских больницах, при общинах сестер милосердия и врачебно-полицейских учреждениях; право заведовать земскими медицинскими участками и сельскими больницами, а в городах – женскими и детскими больницами и отделениями при общих больницах; право быть приглашаемыми в качестве помощницы судебного врача при судебно-медицинском освидетельствовании женщин и детей.
В официальном справочнике «Весь Петербург» на 1894 год упомянуто только 4 практикующих зубных врача, среди них не было ни одной женщины. В 1901 году в столице практиковали уже 120 зубных врачей, в том числе – 32 женщины. Из 55 человек практикующих дантистов было 14 женщин [46]. В списках зубных врачей русской провинции все чаще встречались женские фамилии. В Казани в 1899 году, например, из 9 практикующих зубных врачей 5 были женщинами, в Одессе в 1913 году зубоврачеванием успешно занимались 12 женщин [47].
Об определенных успехах отечественного зубоврачевания свидетельствует тот факт, что в целом же по России в 1913 году зуболечебной практиков занимались 5161 зубной врач и 3007 дантистов [48]. Показатели эти благодаря развитию земской и военной медицины были близки к среднеевропейским.
Роль частной и общественной инициативы в повышении
квалификации зубных врачей и дантистов как важного
условия их профессионализма
По мере увеличение в России лиц, занимающихся зубо-врачеванием, выявилась острая необходимость в регулярном пополнении их профессиональных знаний и практических навыков врачебной работы. Решение этой проблемы было связано с развитием различных курсов последипломного образования и переподготовки специалистов, возможностей самостоятельно пополнять свои знания через знакомство с новыми книгами и журналами по зубоврачебной тематике, через посещение профессиональных съездов и собраний, значительная часть времени которых, как правило, была посвящена докладам и сообщениям об успехах и достижениях зубоврачебной науки и практики как в России, так и за рубежом.
Последипломное обучения зубных врачей в России зародилось в 30-е годы XIX века, когда университеты Москвы, Казани и Киева стали практиковать обучение врачей на кафедрах с целью повышения их квалификации, а также организовывать стажировки отечественных врачей в зарубежных кли-никах и университетах, что можно рассматривать как одну из форм дополнительного (последипломного) образования и повышения врачебного мастерства.
Первыми осознали необходимость периодической пере-подготовки медицинских работников, и прежде всего практикующих врачей, в военном ведомстве и его лечебных учреждениях. Ещё в 1847 году в Императорской медико-хирургической академии начали проводить работу по усо-вершенствованию военных врачей. Результаты переподготовки приносили положительные плоды, но, переподготовка сравнительно узкой прослойки врачебного военного корпуса не могла разрешить проблемы повышения квалификации врачей во всей России.
В борьбе с правительственной бюрократией, консервативной по своей природе и всячески стремившейся сдержи-вать любые проявления общественной инициативы в лечебном деле, активно участвовали такие видные деятели рус-ской медицины, ученые и педагоги-организаторы как Н. В. Склифосовский, А. К. Лимберг, С. П. Коломнин, А. И. Кудряшов, Ф. А. Звержховский, П. А. Синицын, И. И. Хрущов, Ф. И. Важинский и другие [49].
В октябре 1876 года при рассмотрении проекта медицинской части готовящегося нового Врачебного устава профессором Н. В. Склифосовским (1836-1904) в особой записке был поднят вопрос, связанный с подготовкой и переподготовкой стоматологических кадров в России. Однако эта проблема, в отличие от проблем, связанных с подготовкой фармацевтов, не стала предметом особого заседания комиссии, а была просто принята к сведению. Вместе с тем, взгляды известного хирурга на проблемы переподготовки кадров зубоврачевателей представляют существенный интерес.
Записка профессора Склифосовского была посвящена необходимости упорядочивания процесса подготовки зубных врачей и их дополнительном последипломном образовании. Констатировалась неудовлетворительность сложившейся ситуацией, поскольку на медицинских факультетах не читался курс зубных болезней.
Склифосовский отмечал, что медицинская профессура не имеет «научных представлений по обширной и весьма важной специальности, именуемой учением о болезнях зубов и полости рта вообще. Этот курс науки забыт», что «нужно пойти учеником к какому-нибудь зубному врачу и пробыть у него в учении не менее двух лет» для получения письменного удостоверения о двухгодичном обучении, которое давало право на экзамен на звание зубного врача. Для этого требовалось только письменное удостоверение от зубного врача.
Профессор был недоволен существующей в России практикой получения зубоврачебного образования. Сложившаяся ситуация, отмечал Склифосовский, приводит к засилью иностранцев в стоматологии, которые получали право на меди-цинскую практику после экзамена в одном из русских медицинских факультетов. При этом требования на экзаменах были так скромны, что «всякий выдерживает его». С другой стороны, «дипломы на звание зубного врача выдаются фельдшерам. Большая часть русских зубных врачей получила только фельдшерское образование, остальная часть – никакого». По мнению Склифосовского, ситуацию можно исправить только тогда, «когда на медицинских факультетах будет преподаваться отдельно учение о болезнях зубов». В результате эта отрасль медицинских знаний окажется «в числе научных направлений» [50].
На VI съезде русских естествоиспытателей и врачей Склифосовский выступил с докладом, в котором предложил создание самостоятельных клинических доцентур по зубным болезням на медицинских факультетах университетов. Будучи профессором Московского университета, он в 1885 году стал организатором на медицинском факультете университета первой доцентуры по одонтологии в России. А в 1892 году в Еленинском институте под влиянием Склифосовского, кстати, тогда еще не занимавшего пост директора института, были организованы курсы по «Распознаванию и лечению болезней зубов». Следует отметить, что интерес Склифосовского к зуб-ным болезным выходил далеко за рамки его основной профессиональной и организаторской деятельности.
Человек яркого социального темперамента и патриот России Склифосовский на протяжении многих лет отстаивал идеи последипломного медицинского образования. В своей речи «Одна из нужд нашего врачебного образования» на VIII съезде русских естествоиспытателей и врачей (1890) Склифосовский отмечал: «Как врач и университетский преподаватель я позволю себе остановить внимание на одном болез-ненном явлении из жизни врачебного нашего сословия. Молодой врач на первых же порах практической своей деятельности, одолеваемый сомнениями, стремится попасть в университетский город. Это очень обычное явление в современной нашей жизни.
Побудительная причина такого стремления – желание освежиться и пополнить свои знания. Но в этом стремлении к университетской среде выражается одна из нужд врачебного нашего сословия; оно вытекает, очевидно, из бытовых условий и географического положения нашей страны, и нужда эта сознается не только сословием врачей, она сознается и правительством, хотя признание ее не выли-лось еще в определенное выражение. Посмотрите на постоянно возрастающее число молодых врачей, остающихся при университетах после окончания курса; посмотрите на десят-ки военных врачей, которых военное ведомство посылает ежегодно в Военно-медицинскую академию для усовершенствования; то же самое делает Медицинский департамент Министерства внутренних дел, прикомандировывая своих кандидатов к медицинским факультетам наших университетов…» [51].
Позднее Склифосовский принял деятельное участие в ра-боте Клинического института великой княгини Елены Павловны для усовершенствования врачей, первого в Европе. Склифосовский в течение почти восьми лет был его директором [52]. На долю Николая Васильевича выпали заботы об осуществлении наиболее важных и крупных проектов по расширению института, укреплению его материальной и научно-образовательной базы.
Создание клинического института для усовершенствования врачей стало знаковым событием в истории медицинского последипломного образования в России, в том числе и зуболечебного. Примечательно, что эта история продолжается и до наших дней.
Идея создания института усовершенствования врачей, получившего в 1896 году почетное звание Императорского, вынашивалась в течение нескольких лет рядом известных деятелей отечественной медицины. Среди них значились имена Н. И. Пирогова, Н. Ф. Здекауера (1815-1897), профессора Медико-хирургической академии Э. Э. Эйхвальда (1838-1889). Последний из этого списка, наряду с преподаватель-ской работой в академии, занимал должность придворного врача великой княгини Елены Павловны [53], известной в Петербурге своей активной общественной деятельностью и благотворительностью. Человек прогрессивных взглядов, она горячо поддерживала либеральные преобразования Александра II, приходившегося ей племянником по мужу. Находясь уже в преклонном возрасте, Елена Павловна живо интересовалась всем происходящим в России, в том числе и медицинскими проблемами. Рассказ доктора Эйхвальда об идее открыть в Петербурге такое учебное заведение, которое смогло бы помочь практикующим врачам приобретать новые знания, не выезжая для этого за границу, заинтересовал великую княгиню и пришлись ей по душе.
Случай представился в 1871 году, когда Елена Павловна получила в свое распоряжение участок городской земли на Преображенском плацу в С.-Петербурге. Именно здесь через несколько лет и был построен Клинический институт ее име-ни. Великая княгиня выделила на его строительство из лич-ных денег 75 тысяч рублей. После смерти Елены Павловны в 1873 году живое участие в судьбе института приняла ее дочь, великая княгиня Екатерина Михайловна, при которой было построено здание института по проекту академика архитектуры Р. А. Гедике.
Тожественное открытие клинического института состоя-лось 3 июня 1885 года. [54] По замыслу его первого директора, профессора-терапевта Эдуарда Эдуардовича Эйхвальда [55], учебное заведение стало «вольной медицинской школой, не дающей никаких прав, но свято верующей в любовь русских врачей к науке и в сознательное их отношение к священным задачам врачевания». Желавшие получить усовер-шенствование на основе новейших достижений медицинской науки врачи должны были сами записываться на платные и бесплатные курсы, которые читали в институте известные русские и европейские профессора.
Клинический институт действовал на основании специально разработанного устава. «Институт, – как отмечалось в уставе, – представляет из себя высшее учебное учреждение Империи, не предъявляющее требования обязательного прохождения курса или сдачи каких-либо официальных испытаний на приобретение прав врачебной практики: оно служит для пополнения научных знаний и ознакомления с новейшими успехами клинической медицины и должно привлекать русских врачей в силу любви их к своей науке и сознательного отношения к священным задачам врачевания» [56].
В 1894 году клинический институт перешел в ведение Министерства народного просвещения и до 1917 года его попечителями были сыновья великой княгини Екатерины Ми-хайловны, герцоги Мекленбург-Стрелицкие – Георгий Георгиевич (до 1909 г.) и Михаил Георгиевич. С 1885 по 1917 год в институте повысили свою квалификацию свыше 9900 врачей [57].
Императорский клинический институт мог гордиться созвездием передовых ученых-медиков, трудившихся в его стенах в те годы. Это – первый директор института профессор и тайный советник Э. Э. Эйхвальд, профессора М. И. Афанасьев, Н. В. Склифосовский и Г. Ф. Тилинг, в разные годы возглавлявшие институт, а также профессора Д. О. Отт, Н. Д. Монастырский, О. О. Мочутковский, А. К. Лимберг, Д. Л. Романовский, Н. А. Михайлов, Г. В. Хлопин и другие видные представители русской медицинской науки.
Важным событием в жизни клинического института стало открытие здесь в 1892 году первой в России самостоятельной кафедры одонтологии (наука, изучающая строение, вариации и эволюцию зубочелюстной системы) [58]. Организатором кафедры был А. К. Лимберг, который за год до этого первым в России защитил диссертацию на степень доктора медицины по теме «Современная профилактика и терапия зубов». Не-сколько позднее, в 1899 году, подобная кафедра была открыта Лимбергом и в С.-Петербургском женском медицинском институте.
Еленинский институт усовершенствования врачей внес существенный вклад в развитие отечественного медицинского образования, в том числе и искусства зубоврачевания. Вра-чи из провинции получили возможность приезжать в столицу для пополнения своих знаний путем знакомства с новыми технологиями, препаратами, стоматологических оборудованием. [59]. Здесь было выполнено немало научных исследований, в том числе и по зубоврачеванию. В частности, разработано содержание фундаментально-прикладной морфологической дисциплины. Широкой популярностью пользовались организованные в 1892 году в рамках усовершенствова-ния врачей курсы по распознанию и лечению болезней зубов и полости рта [60].
Позднее (1924) на базе Еленинского клинического института был создан Государственный институт для усовершенствования врачей (ГИДУВ). Ныне – это Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.
Еленинский клинический институт и Петербургская медико-хирургическая академия, где, как известно, повышение квалификации военных медиков велось еще с конца 1840-х годов, сплотили вокруг себя передовых ученых своего времени, заложили основу отечественной системы повышения квалификации врачей. Однако они не смогли решить про-блемы повышения квалификации врачей в масштабах всей страны. Решение этой задачи выпало на долю молодого Советского государства
О развитии российского зубоврачевания свидетельствует появление в России так называемых «повторительных кур-сов» усовершенствования врачей по одонтологии, которые в конце XIX – начале ХХ века стали открываться при частных зубоврачебных школах. Министерство внутренних дел по ходатайству Департамента народного просвещения обрати-лось к руководству медицинского факультета Московского университета с просьбой высказаться о целесообразности таких «повторительных курсов». Руководство медфака сообщило, что при университете такие курсы действуют уже два года. Относительно открытия повторительных курсов при зубоврачебных школах было признало, что «таковые могли бы привлечь, главным образом, зубных врачей, не имеющих степени лекаря, и с принципиальной стороны должны быть признаны желательными» [61].
В 1912 году было получено официальное разрешение на открытие курсов усовершенствования врачей при Первой Московской зубоврачебной школе И. М. Коварского. «Научно-практические курсы для усовершенствования по зубоврачеванию и технике для врачей, зубных врачей и дантистов» действовали при Петербургской зубоврачебной школе Е. Ф. Вонгл-Свидерской [62].
«Курсы усовершенствования по дентиатрии для докторов, зубных врачей и дантистов» были учреждены и при зубоврачебной школе А. Д. Суткина в Петрограде [63]. Известностью пользовались петроградские Повторительные зубные курсы Д. З. Немцовой, размещавшиеся по адресу ул. Садовая, 18.
Интересный опыт последипломного обучения зубных врачей и дантистов (повторительных курсов) имел место в Одессе. Активным пропагандистом курсовой переподготовки специалистов зуболечебного дела здесь проявил себя зубной врач А. Л. Редалье. В 1912 году им были открыты круглогодичные повторительные 3-х месячные курсы для зубных вра-чей и дантистов, ставшие прообразом будущего Одесского Института усовершенствования врачей [64]. Сохранилась программа курсов. Она включала в себя следующие циклы: «1. Клиника болезней зубов и полости рта. Консервативное зубоврачевание, диагностика, терапия, пломбирование раз-личными материалами. 2. Оперативное зубоврачевание. Хирургия полости рта. Экстракции. Общий кариес. Местная ане-стезия. 3. Протезное зубоврачевание. Работа на каучуке, золоте, алюминии, магналии, целлулоиде. Коронковые, косто-видные работы и пр. 4. Ортодонтия. Исследования патолого-анатомические, бактериологические и рентгеновские. Упражнения в пломбировании на фантомах и пациентах».
В 1913 году Редалье на базе курсов учредил в Одессе зубоврачебную школу (по положению 1891 года) и частную зубную лечебницу для приходящих больных, действовавшую под надзором Одесского врачебного управления. Примечательно, что многие учебные книги для своих учеников Реда-лье лично перевел с европейских языков на русский язык. Это – «Руководство консервативного зубоврачевания» (проф. W. D. Miller); «Руководство по протезной технике» (J. Parreiot); «Этиология и терапия альвеолярной пиорреи» (H. Sachs); «Механическое укрепление расшатанных зубов» (Chr. Bruhn); «Анестезіологія» (Фр. Луниачек); «Золотые пломбы» (проф. Г. Шрамм); «Из области консервативного зубоврачевания» (проф. Пеккерт).
Кроме зубоврачебной школы и повторительных курсов А. Л. Редалье в Одессе в канун Первой мировой войны дей-ствовали еще несколько подобных учебных заведений. К их числу относились зубоврачебная школа доктора Раввинского (1914), повторительные курсы Я. С. Плотичера и Х. К. Файнгора, повторительные курсы Т. Л. Гроховецкого (1914), курсы для зубных врачей по рентгенографии и зубо-врачеванию доктора Розенблата [65]. Наряду с этим пропаганда передовых методов зубоврачевания в Одессе велась: а) через активную работу Одесского одонтологического общества (ООО); б) через издательскую деятельность; в) систе-матическое и активное участие в международных и российских форумах по зубоврачеванию [66].
;;;
Важное значение для самообразования зубных врачей и техников имели профильные журналы по зубоврачеванию, которые активно стали издаваться со второй половины ХIХ века в столицах и провинции.
В 1885 году в Петербурге вышел первый номер ежемесячного журнала одонтологии «для врачей, зубных врачей и дантистов» – «Зубоврачебный Вестник». Издателем журнала был А. В. Синицын, редактировал журнал доктор медицины В. Э. Валицкий, позднее В. Д. Аболенский, А. И. Кудряшов, Ф. А. Звержховский, В. Б. Буцевич и Л. О. Гавронский. В состав «постоянных сотрудников» журнала входили специалисты не только из Петербурга, но и из Москвы, Киева, Одессы, Харькова, Казани, Тифлиса, Риги, Гродно и Гомеля.
В журнале было два главных раздела: научный и бытовой. Публиковались оригинальные и переводные статьи, обзоры медицинской печати, отчеты о заседаниях медицинских об-ществ, критические заметки и рецензии, освещалось право-вое положение зубных врачей. На страницах издания отмечались юбилеи известных личностей. Раздел «Хроника и смесь» помещал письма, жалобы, предложения и даже описывал ход судебных процессов с участием дантистов.
Наибольшее внимание редакция «Зубоврачебного вест-ника» уделяла освещению достижений научного и практического плана [67]. В 1891 году на страницах журнала были опубликованы глоссарий, содержащий медицинские термины общей практики и энциклопедический словарь по зубоврачеванию, содержавший большой справочный материал по истории лечения зубных болезней и челюстно-лицевой хирургии, зубоврачебной технике, анатомии, физиологии, гистологии, фармакологии, рецептуре, патологии и терапии зубов.
Создание журнала явилось поворотным моментом в истории развития одонтологии в России. «Зубоврачебный ве-стник» стал своеобразным организационным центром, во-круг которого объединилось большое количество зубных врачей, работавших на периферии. Наряду с этим, журнал способствовал подготовке и организации одонтологических съездов. Видную роль сыграл журнал в деле научной пропаганды, отображая развитие научного зубоврачевания и зубоврачебного дела как в России, так и за рубежом [68]. «Зубо-врачебный ве¬стник» продолжал издаваться до 1917 года.
С 1899 по 1915 год в Москве выходил журнал «Одонтологическое обозрение», во главе которого стояли И. М. Коварский и Г. А. Ефрон, один из создателей Ленинградского института общественного зубоврачевания и брат известного издателя И. А. Ефрона [69].
В С.-Петербурге в 1906 году зубной врач Александр Васи-льевич Фишер, автор ряда книг по врачебному делу, начал издавать журнал «Зубоврачебное дело». Журнал имел подзаголовок – «Бытовой и научный орган дантистов и зубных врачей». Как и в ранее созданных периодических изданиях, в журнале публиковались реферативные обзоры российской и зарубежной печати, оригинальные статьи по злободневным вопросам зубоврачевания. Так, например, в перечне статей, опубликованных в журнале в 1908 году врачами-новаторами, значились около 30 работ, и среди них: «Анестезия и анестезирующие средства в зубоврачевании» и «Новейшая фарма-кологий» – автор В. И. Добкович; «К вопросу о профилактике костоеды зубов» – автор П. Я. Шляпочников; «Лечение корней» – автор Е. М. Гофунг; «Новый способ лечения полости рта» – автор А. О. Минстер. «Мой способ лечения пульпы» – автор Э. Пен (анг.). «Паралич левой половины лица в связи с зубной болью» – автор Н. Орлов. Журнал и его авторы учили читателей нетривиальному мышлению, творчеству в зубо-врачебном деле, новаторству и умению экспериментировать, особо подходить к каждому конкретному случаю клинической практики.
«Новые исследования в области зубоврачевания и ортодонтии, – говорилась в журнале, – возбуждают живой всеобщий интерес не только с практической, но и с теоретической стороны; доказательством могут служить многочисленные труды последних лет. Несмотря, однако на это, в некоторых областях зубоврачевания, главным образом в ортодонтии, мы, несомненно, наблюдаем шаткость эмпирических прие-мов исследования. На практике часто преследуется шаблон, так называемые общепринятые методы и правила, между тем, как существуют чисто специфические случаи, где приме-нение общепринятых методов безусловно недопустимо» [70].
В конце ХIХ – начале ХХ веков журналы по зубоврачеванию начинают издаваться в провинции. Одним из лучших провинциальных изданий своего времени был одесский ежемесячный журнал «Практическое зубоврачевание» (Из-датель А. И. Коп, член Одесского одонтологического обще-ства, редактор П. П. Сиротинский).
В программу журнала входили: а) статьи оригинальные и переводные по всем отраслям теоретического и клинического зубоврачевания, протезной технике и гигиене зубов; б) рефераты отечественных и заграничных работ по всем отраслям зубоврачевания; в) рецензии и библиография русских и иностранных книг; г) отчеты и протоколы обществ; д) корреспонденция и письма в редакцию; е) практические замет-ки; ж) «почтовый ящик: вопросы и ответы». Ряд статей, по-мещенных в «Практическом зубоврачевании», был написан на основе научных докладов, зачитанным Одесскому одонтологическому обществу [71].
В 1913-1916 годах в Одессе выходил «Зубоврачебный ежемесячник», журнал, как определяла его редакция, «по-священный вопросам научной одонтологии и быту зубоврачебной корпорации». Разовый тираж журнала доходил до 600 экз. (1914 г.)
В Риге выходил ежемесячный журнал «Зубоврачебные новости», посвященный вопросам практического зубоврачевания и быта зубных врачей.
В 1906-1910 годах в Петербурге выводил журнал «Зубо-врачебное дело», который позиционировал себя как «Бытовой и научный орган дантистов и зубных врачей». (Основатель А. Ф. Фишер).
В 1908-1911 годах в Москве выходил двухнедельный одонтологический журнал «Зубоврачебный мир», редактор-издатель зубной врач Лазарь Осипович Гавронский, родной брат известного советского режиссера театра и кино А. О. Гавронского.
В 1912-1913 годах в Москве вышло несколько номеров «Зубоврачебного журнала Аша» – «Ежемесячного научно-практического органа по всем отраслям дентиатрии» (изд. Л. А. Вальтер). В 1914 году журнал получил новое название – «Вестник одонтологии». Это было связано с тем, что зубоврачевание, как вид профессиональной деятельности, все более признавалось анахронизмом, не отвечающим, то-му, что требовала от зубных врачей одонтология, раскрывавшая перед ними новые горизонты познания и практических действий.
Перечень выходивших журналов может быть продолжен, что говорит о корпоративном стремлении зубных врачей как можно больше знать о жизни и достижениях коллег, иннова-циях в одонтологии и дентиатрии в России и мире. К сожалению, век многих подобных изданий был недолгим по самым разным причинам, от банальной нехватки средств на издания до придирок царской цензуры.
В конце ХIХ – начале ХХ века значительно возросло коли-чество книг и монографий по зубоврачеванию и гигиене полости рта, издававших в стране. В 1882 году варшавский врач-протезист Я. В. Джемс-Леви, один из авторов идеи создания в России специальных институтов для подготовки зубоврачебных кадров и организатор первой в империи зубоврачебной школы (по положению 1891 г.) выпустил первый специальный учебник по зубоврачеванию – «Руководство к зубоврачебной науке». Учебник получил высокую оценку среди медицинской общественности и лег в основу учебных курсов в зубоврачебных школах страны.
В 1886 году в Петербурге вышла фундаментальная моно-графия И. И. Хрущова «Полный зубоврачебный курс», став-шая на многие годы настольной книгой для практикующих зубных врачей и дантистов.
Одно из самых значительных изданий тех лет – трехтомное сочинение В. Ф. Грубе «Руководство к лечению зубных болезней», вышедшее в 1893-1898 годах в Харькове, в издательстве дантиста Я. О. Фрейфельда. Составитель и редактор этого сборника – известный хирург и ученый, профессор Харьковского университета Вильгельм Федорович Грубе (1827-1898). Выпускник медицинского факультета Дерптского университета, до 1859 года В. Ф. Грубе служил морским врачом в Кронштадте, после ухода в отставку был избран профессором университета в Харькове.
В 1892 году в Петербурге, в издательстве К. Л. Риккера увидело свет учебное пособие по зубной хирургии приват-доцента С.- Петербургского морского госпиталя Петра Федо-ровича Федорова «Экстракция зубов». В этой книге автор обосновал показания и противопоказания к операции удаления зуба, описал технику удаления зубов с учетом анатомических особенностей и необходимый инструментарий, воз-можные осложнения во время и после экстракции зубов; уделил внимание вопросам асептики и обезболивания. П. Ф. Федоров был пионером в деле создания теоретических и организационных предпосылок для появления в будущем трех основных дисциплин в стоматологии: терапевтической, хирургической и ортопедической [72].
В конце XIX века на русский язык были переведены и изданы классические труды по зубоврачеванию и оронтологии У. Д. Миллера (1853-1907), автора химико-паразитарной тео-рии возникновения кариеса зубов, Адольфа Витцеля (1847-1906), основателя стоматологической школы Йенского уни-верситета, исследователя патологии и терапии болезней пульпы, и ряда других авторов.
Особенно следует отметить ежемесячное продолжающееся издание «Научные курсы для усовершенствования врачей». Оно выходили в Петербурге с 1908 года под редак-цией доктора медицины Николая Густавовича Фрейберга (1856-1927). «Научные курсы…» включали в себя лекции о ежегодном развитии всех отраслей практической медицины. В годы Советской власти Н. Г. Фрайсберг принимал деятель-ное участие в строительстве новой советской медицины, был соратником наркома здравоохранения РСФСР Н. А. Семашко [73].
;;;
Эпоха «великих реформ» императора Александра II (1860-1870- е годы) привела к подъему творческой активно-сти и инициативы различных слоев российской общественно-сти. На волне либеральных преобразований возрос интерес к созданию в стране профессиональных общественных объединений педагогов, инженеров, представителей «вольных профессий», проведению профессиональных съездов. Не остались в стороне от этого поветрия и представители отечественной медицины, первоначально выступавшие в составе движения естествоиспытателей.
История медицинских съездов в Европе непосредственно связана с деятельностью общественных организаций интеллигенции. В 1815 году в Женеве естествоиспытатель Гасс выдвинул идею создания общества естествоиспытателей, в рамках которого представители родственных профессий получили бы возможность живого общения, совместной общественно-полезной просветительской деятельности. Тогда же был созван первый съезд общества, среди участников которого были не только естествоиспытатели, но и врачи. Эта идея вскоре была подхвачена во многих государствах Европы.
В России организация общественного движения естество-испытателей и врачей в условиях полицейского режима, установленного императором Николая I, было фактически невозможным. Лишь со сменой монарха такая возможность появилась. Считается, что первым в России подал идею к объединению естествоиспытателей в 1856 году профессор зоологии из Киевского университета Св. Владимира и обще-ственный деятель К. Ф. Кесслер (1815-1881), предложивший организовать общероссийский съезд. Это предложение горя-чо поддержали передовые представители медицины во главе с Н. И. Пироговым. Первый съезд естествоиспытателей со-стоялся 12 июня 1861 года. В 1867 году был организован Первый съезд русских естествоиспытателей и врачей в Петер-бургском университета под председательство К. Ф. Кесслера.
«Новая историческая обстановка, сложившаяся в поре-форменной России, – отмечает Р. З. Симонян, – способствовала усилению объединительных тенденций в медицинской среде, с целью распространения передовых знаний и опыта практиков здравоохранения Российской империи в борьбе за прогрессивное развитие отечественной медицины» [74]. Идея профессиональных объединений «по интересам» за-хлестнула столицы и провинцию. В пореформенный период в России было организовано около 100 медицинских обществ в разных уголках страны [75]. В их числе отметим Русское Общество охранения народного здравия, Общество русских врачей в Москве, Российское фармацевтическое общество, Общество киевских врачей и другие.
В 1883 году в Петербурге было создано сразу два обще-ства «Первое общество дантистов в России» [76] и «С.-Петербургское общество дантистов и врачей, занимающихся зубоврачеванием». Основателями обществ были Ф. И. Важинский и А. К. Лимберг. Общества были организаторами проведения научных съездов, выпуска медицинских журналов и монографий по зубоврачеванию. Попутно заметим, что интерес к зубоврачеванию проявляло Императорское Человеколюбивое общество и некоторые другие благотворительные организации, а также земские медицинские организации и объединения. В XIX столетии, до принятия За-кона 1891 года, в России фактические не существовало разделения между зубными врачами и дантистами, что делало работу петербургских обществ Ф. И. Важинского и А. К. Лимберга весьма схожей по содержанию. Позднее Лимберг переработал устав учрежденного им общества и добился того, чтобы оно получило новое название – «Петер-бургское зубоврачебное общество».
С первых месяцев существования «С.-Петербургское общества дантистов и врачей, занимающихся зубоврачеванием» Лимберг активно использовал его трибуну для пропа-ганды идей совершенствования зубоврачебного образования, его постановки на общенаучную медицинскую основу. В 1884 году Лимберг сделал на собрании общества доклад под названием «Необходимость обязательного высшего образования для зубных врачей в России», опубликованный вскоре на страницах газеты «Врач» (№ 24 за 1884 год). В докладе Лимберг подверг резкой критике сложившуюся в России средневековую систему полуремесленной выучки дантистов и требовал, чтобы они получали полноценное медицинское образование. Таким образом было положено начало пере-рождению корпорации дантистов в корпорацию зубных врачей.
Доклад вызвал живой интерес в медицинских кругах. Многие представители медицинской общественности были согласны с выводами и предложениями его автора. В том же году Медицинским советом Министерства внутренних дел была создана специальная комиссия по пересмотру правил обучения и испытаний «лиц, ищущих звания дантиста». Комиссией, в состав которой вошел и Лимберг, была признана необходимость создания при медицинских факультетах зубоврачебных институтов с четырехлетним курсом преподавания всех основных отделов медицинской науки наравне со студентами-медиками. Наряду с этим обучающиеся должны были «приобрести познания по одонтологии и дентиатрической технике». Программа эта, хотя и не была реализована в те годы на практике, послужила стимулом для открытия но-вых зубоврачебных школ и курсов усовершенствования зуб-ных врачей и дантистов.
Побывав в 1890-е годы на ряде международных медицинских конгрессов и ознакомившись с новыми тенденциями зубоврачебной практики, Лимберг стал активным привержен-цем уже знакомой ему одонтологии, что сказалось на его профессиональной и общественной деятельности. Его стойким убеждением была уверенность в необходимости высшего общемедицинского образования для зубных врачей, а также идея о необходимости преподавания дентиатрии всем студентам меди¬цинских факультетов и врачам, проходящим курсы усовершенствования.
;;;
В формировании системы последипломного образования зубных врачей, а также в повышении их квалификации исключительную роль сыграли общероссийские и губернские медицинские съезды, организаторами которых выступали, как правило, общественные объединения врачей и дантистов. Первоначально общемедицинские съезды в России не делили их участников по профилю работы. Разделение проходило лишь в том случае, если съезды были разбиты на несколько секций. Присутствие на съездах обогащало их участников новыми знаниями и открытиями в различных областях научной медицины.
В 1896 году в период Всероссийской ярмарки, проходившей в Нижнем Новгороде, состоялся первый в России съезд дантистов [77]. Съезд продолжался 5 дней (10-14 июля). На нем было представлено 60 делегатов из 34 регионов страны. Кроме москвичей и петербуржцев в работе съезда участвовали гости из Вильно, Варшавы, Киева, Херсона, Одессы, Новороссийска, Полтавы, Казани, Ярославля, Костромы, Тифлиса, Витебска, Рязани, Саратова, Твери, Оренбурга и ряда других городов империи. Съезд был организован инициативной группой зубных врачей и дантистов Нижнего Новгорода. За-седания съезда проходили в главном зале Коммерческого клуба. Здесь была организована выставка коллекций моде-лей аномалий челюстей, прикуса и отдельных зубов, а также инструментарий и материалы торговых фирм Аша и Пульсона.
В центре внимания участников съезда находились вопросы корпоративной этики и общественного положения дантистов и зубных врачей. Эти проблемы были затронуты в докладе председателя Распорядительного комитета съезда нижегородского зубного врача и общественного деятеля А. А. Вальтера [78].
На съезде были подняты такие социальные вопросы, как:
– о передаче всей системы зубоврачебного образования от частных лиц к государству;
– о введение обязательного зубоврачевания в войсках и зачисления зубных врачей на военную службу;
– об обеспечении стоматологической помощью всех правительственных учебных заведений.
Съездом были выработаны предложения, направленные на повышения социального статуса зубных врачей и дантистов, защите их интересов и профессионального достоинства от критики прессы, частно незаслуженно обвинявшей их в некомпетентности и жажде наживы.
В один из дней съезда А. А. Вальтер представил его участникам свой проект организации Всероссийского одонтологического общества, который был принят одновременно с проектом Уставом общества и с решением ходатайствовать перед правительством о его утверждении. Как писала газета «Нижегородский листок», «все присутствовавшие делегаты съезда солидарно записались в члены будущего общества» [79].
На II Всероссийском съезде дантистов (он позиционировал себя как «второй одонтологический съезд»), проходившем в июле 1899 года в Петербурге, участники высказались за прекращение подготовки дантистов путем ученичества. Было высказано предложение преобразовать зубоврачебные школы в зубоврачебные институты и передать их в ведение Министерства народного просвещения.
В июле 1902 годы III одонтологический съезд постановил вторично возбудить ходатайство о реформе зубоврачебного образования, ранее выдвинутые на II одонтологическом съезде.
Наряду с постановкой организационных вопросов, на каждом очередном съезде зубных врачей его организаторы в обязательном порядке выделялись дни, в течение которых ведущие специалисты зубоврачебной отрасли выступали с докладами и сообщениями о последних достижениях зуболечебной теории и практики (отечественной и зарубежной). Профессора ведущих медицинских вузов и известные клини-цисты стремились, как можно полнее информировать своих слушателей, собиравшихся со всех концов страны, с новин-ками зуболечебной литературы, анализировали конкретные случаи медицинской практики, стремились передать колле-гам свои знания и опыт.
В последующие годы (после III одонтологического съезда) вплоть до революции 1917 года было проведено еще пять общероссийских одонтологических съездов и столько же Всероссийских делегатских съездов созданного в 1905 году профессионального Союза зубных врачей.
Представительные делегации русских врачей активно участвовали во многих важных международных мероприятиях, проводившихся Всемирной стоматологической ассоциацией, а также в работе Международных стоматологических конгрессов. Всего, с 1889 по 1914 год было проведено шесть такие конгрессов. Они проходили в Париже, Берлине, Лондоне, Чикаго, Сент-Луисе. Обмен международным опытом зубоврачевания способствовал тому, чтобы русская медицины шла в ногу с мировой.
Кроме того, русские врачи активно сотрудничали со Все-мирной стоматологической федерацией (FDI), которая была основана в 1900 году в Париже. В состав FDI входили более 200 национальных ассоциаций-членов и групп специалистов из более чем 150 стран.
В декабре 1906 года в Москве состоялся I-й делегатский съезд зубоврачебных обществ России. На съезде представители зубоврачебных обществ приняли решение объединиться в Российский зубоврачебный союз. Обсудив состояние зубоврачебного образования в стране, делегаты съезда поддержали ранее высказанные на одонтологических съездах мысли об учреждении специальных зубоврачебных институ-тов (правительственных и частных) с четырехлетним курсом обучения и предложили заменить ими зубоврачебные школы.
Состояние преподавания в зубоврачебных школах было подвергнуто серьезному критическому анализу и на V Всероссийском одонтологическом съезде (июль 1907 г.). В качестве основного недостатка в работе школ съезд отметил их коммерческую направленность. Отмечалось и то, контроль за деятельностью школ со стороны Врачебной инспекции осуществляется недостаточно. Критика затронула и учебные планы зубоврачебных школ, которые, по мнению участников съезда, были плохо приспособлены для усвоения специальных дисциплин, в результате чего страдал общий уровень подготовки выпускников. Рассматривая предложенный съезду Министерством народного просвещения новый проект положения о зубоврачебных школах, съезд признал его несовершенным и мало чем отличающимся от положения 1891 года.
В результате общественных дискуссий, проходивших как на врачебных съездах, так и в периодической печати, к 1911-1913 годам определились два основных направления в реформировании отечественного зубоврачебного образования:
1) укрепление системы частных зубоврачебных школ с несколько расширенной программой и увеличенным до 3,5 лет сроком обучения (проект Министерства народного просвещения);
2) организация в университетских городах правительственных и частных зубоврачебных институтов с четырехлетним сроком обучения и расширенной программой преподавания медицинских наук – проект правления Российского зу-боврачебного союза, нашедший поддержку в широких кру-гах зубоврачебной общественности.
Оба этих проекта были направлены в Государственную Думу, где рассматривались в 1913 году в Комиссии по народ-ному образованию [80]. При обсуждении, голоса в думской комиссии разделились и проект правления Российского зубоврачебного союза, «не отвечавший видам правительства», был забаллотирован. На следующий год Государственная Дума все-таки утвердила с небольшими поправками проект Министерства народного просвещения. Однако он не приобрел силы закона. Начавшаяся в 1914 году Первая мировая война не дала осуществить даже части намеченного.
Решения одонтологических съездов и съездов зубоврачебных обществ способствовала консолидации зубоврачебной общественности и формированию единых подходов как к организации медицинской помощи населению страны, так и по вопросам зубоврачебного образования. Одонтологические съезды стала важным этапом в процессе формирования основ будущей государственной системы здравоохранения.
;;;
Стажировка врачей за рубежом в эти годы осуществлялась как в виде официальных командировок, так и по соб-ственной инициативе тех, кто стремился повысить уровень профессиональных знаний и мастерства. Примером может служить Н. И. Козлов, выпускник Казанского университета и Дерптского профессорского института, будущий главный военно-медицинский инспектор России (1871–1881). Сын богатого купца, он на собственные средства в 1837–1838 гг. практиковался у лучших профессоров Европы того времени в Вене у К. Рокитанского и Й. Шкоды, в Цюрихе у Й. Шенлейна, в Париже у Ц. Ру и др. [81]. Примечательно, что перед нача-лом своей практической карьеры стажировку в Германии прошел создатель Первой московской зубоврачебной школы И. М. Коварский.
Однако зарубежные поездки для стажировки в зарубежных вузах и лечебницах могли себе позволить немногие зубные врачи и дантисты. У государства, как правило, не находилось на это средств.
Важность распространения научных и клинических достижений, заявленных на первых международных одонтологических конгрессах, нельзя недооценивать. Конгрессы 1889, 1893, 1900 и 1909 годов задали тон дискуссиям в национальный врачебных обществах и в медицинской печати. Знаком-ство с зарубежными коллегами способствовало знакомству русских врачей с теорией и практикой зубоврачевания в ведущих странах мира, новейшей зубоврачебной техникой, передовым опытом подготовки врачей, системой организации академического и последипломного образования.
Примечательно, что к концу ХIХ века знакомство русских врачей с лучшим зарубежным опытом лечения и профилактики зубных болезней привело к вытеснению из отечествен-ного медицинского словаря ряда устаревших терминов, и прежде всего, такого понятия как зубоврачевание. Постепенно это понятие вытесняется понятием одонтология, которая трактовалась как наука, изучающая строение, вариации и эволюцию зубочелюстной системы и рассматривающая вопросы, связанные с анатомией, физиологией, патологией и профилактикой заболеваний органов жевания и полости рта, в связи с общим состоянием организма человека и социальными условиями его существования [82]. Позднее терапевтическая одонтология стала рассматриваться как устаревший синоним понятия стоматология, которая представляет из се-бя область клинической медицины, изучающую этиологию и патогенез болезней и повреждений зубов, челюстей и других органов полости рта и челюстно-лицевой области, разрабатывающую методы их диагностики, лечения и профилактики. Несколько ранее в русский язык вошло и закрепилось понятие «ортодонтия», введенное в научный оборот французским ученым Лефулоном в 1839 году как наука, имеющая отношение к исправлению зубов и лечению зубочелюстных аномалий и деформаций.
В 1885 году Н. В. Склифосовским была осуществлена смелая попытка открытия при факультетской хирургической клинике Императорского Московского университета первой доцентуры и специализированной кафедры одонтологии. Это явилось важной вехой в истории развития отечественной стоматологии. Ученый хорошо понимал необходимость изучения зубных болезней на медицинских факультетах и занимался научными исследованиями по этой проблеме. Под его руководством на кафедре одонтологии прошли обучение более 40 ординаторов. Многие из них в последующем стали известными в стоматологии учеными и врачами-практиками. Склифосовский был пионером изучения кариеса зубов в России в эпидемиологическом аспекте, и впервые установил бо-лее высокую распространенность кариеса зубов у городских жителей. Ученый одним из первых высказал мысль о необходимости проведения санации полости рта и массовых про-филактических мероприятий среди детей и взрослых. Скли-фосовский мечтал об открытии в России высшего одонтологического образования. Это мечту выдающегося ученого реализовали его многочисленные ученики и последователи. В северной столице первая доцентура по зубным болезням была открыта в 1892 году в Военно-медицинской академии. В том же году ученик Н. В. Склифосовского А. К. Лимберг открыл кафедру одонтологии и начал читать курс лекций по этому предмету в клиническом институте усовершенствования врачей.
В факультетской хирургической клинике профессора Н. В. Склифосовского в Москве, Военно-медицинской академии и на Высших женских курсах в Санкт-Петербурге были воспитаны первые ученые-стоматологи: М. М. Чемоданов, Н. Н. Знаменский, Н. Н. Несмеянов, А. К. Лимберг и другие. В связи с прогрессом физиологии, биохимии, патологии и других дисциплин были изучены этиология, патогенез и терапия основных стоматологических заболеваний.
Однако, несмотря на определенные достижения в деле подготовки зубных врачей, повышения их квалификации и расширение научного кругозора в целом состояние зубоврачебного дела в России оставалось далеким от совершенства. «…В основном русское зубоврачевание представляло застывшую, узкую по объему, оторванную от научной медицины прикладную специальность, – писал позднее С. Г. Иоффе. – Размер общемедицинской подготовки зубного врача, отсутствие баз для научной работы, организационные формы работы, как правило, частнокапиталистическая практика – все это снижало зубоврачевание до степени ремесленничества, все это лишало зубных врачей перспектив планомерного научного роста. Зубоврачебная масса сознавала необходимость коренной ломки методов образования; на своих съездах зубные врачи стремились выйти к новой системе профессионального образования. Но высокая стена мещанских предрассудков врачебной касты, мертвая хватка само-державной политики «просвещения» и «здравоохранения» парализовали усилия зубоврачебной общественности. Эле-ментарно простая, логически ясная идея воссоединения зубоврачевания с общей медициной оставалась утопией» [83].
Лучшее подтверждение этих слов исторический факт. В 1909 году 97,7 % больных, обратившихся за зубоврачебной помощью, были приняты фельдшерами и врачами общей практики, и только 2,3 % – зубными врачами [84].
1. Формирование системы непрерывного медицинского образования в Российской Федерации
В период Второй мировой войны (1939-1945) и в послевоенные годы в ряде ведущих стран мира, в связи с острой нехваткой медико-стоматологических и в целом медицинских кадров возникает и начинает развиваться система профессионального образования специалистов, в последствии известная как непрерывное медицинское образование - «continual medical education» (НМО).
Развиваясь и совершенствуясь в последующие годы, эта система:
– способствовала обновлению знаний и поддержанию профессиональной компетентности практических врачей;
– сместила акценты с повышения уровня знаний специалистов на повышение качества врачебной деятельности;
– способствовала взаимному признанию аттестационных сви-детельств, выдаваемых организациями НМО в разных странах;
– развивалась, основываясь на фактических и ощущаемых общественных потребностях;
– внедряла в практику обучения методы андрагогики;
– сделала доступным повышение квалификации специалистов на рабочем месте.
В общих рамках Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) программа медико-стоматологического здоровья неуклонно развивалась с самого начала. Предложение о совместном обзоре стоматологии и гигиены полости рта в сотрудничестве с Международной стоматологической федерацией было сделано на пер-вой Всемирной ассамблее здравоохранения в 1948 году.
Некоторые организации, включая Всемирную организацию здравоохранения и Международную федерацию стоматологии, такие страны, как Соединённые Штаты Америки, Великобритания, Новая Зеландия предложили помощь многим развивающимся государствам в предоставлении медицинских-стоматологических образовательных услуг и последипломного образования. Прямая помощь оказывалась в развитии ординатуры и аспирантуры, переподготовке врачей на курсах повышения квалификации для Шри-Ланка, Малайзии, Сингапура, Брунея, Таиланда, Индонезии и Папуа-Новая Гвинея. Стоматологам из этих стран была предоставлена возможность изучить американскую и новозеландскую системы медико-стоматологического образования, сотни врачей разных специальностей прошли там обучение, что позволило им создать в своих странах учебные медицинские центры дополнительного и последипломного образования.
Как можно судить по данным рейтинга, лучшие университеты мира для изучения стоматологии (в том числе и последипломного) находятся в США, Швеции, Швейцарии, Нидерландах, Великобритании, Китае и Японии. Каждая страна и каждый университет имеют свою специфику как в работе по подготовке стоматологических кадров, так и по организации последипломного образования.
Первая система непрерывного медицинского образования сформировалась в наиболее крупных штатах США благодаря усилиям учебных заведений и медицинских ассоциаций, показав основные ориентиры для систем во многих других странах: заданное количество обязательных учебных часов или так называемых кредитов (чаще всего 50 в год; разнообразные формы обучения и приравненных к нему действий в определенной пропорции; аккредитация образовательных мероприятий и организаций органом, уполномоченным профессиональным сообществом. Американским медицинским сообществом было дано определение непрерывного профессионального образования, как целенаправленной системы развитие знаний, навыков и личностных качеств, необходимых для выполнения медиками профессиональных обязанностей.
Параллельно с решением задач непрерывного медицинского образования, сопоставимости и качества дипломов о высшем и последипломного медицинском образовании решались задачи формирования в Америке и в Европе единого образовательного пространства. Так, в 1953 году была принята Европейская кон-венция об эквивалентности дипломов, (протокол к ней принят в 1964 г.). В 1956 году принят документ об эквивалентности периодов университетского образования.
Концепция непрерывного образования достаточно быстро стала одной из ведущих идей в развитии образования, продвигаемых ЮНЕСКО. По свидетельствам участников, на Монреальской конференции ЮНЕСКО по образованию взрослых 1960 года идеи непрерывного образования обсуждались не только в кулуарах, но и вошли в проект резолюции. В 1971 году идею непрерывного медицинского образования поддержала Всемирная организация здравоохранения.
В 1976 году была принята Международная конвенция о признании учебных курсов, дипломов о высшем образовании и ученых степеней в арабских и европейских Государствах бассейна Средиземного моря, принятая в рамках ЮНЕСКО. В 1979 году принято решение о признании учебных курсов, дипломов о высшем образовании и ученых степеней в государствах региона Европы. Важную роль в интеграции образовательных систем сыграл проходивший в 1995 году Второй международный конгресс по информатизации образования.
В 1990-х годах происходит присоединение Российской Федерации к европейскому образовательному пространству высшего (в том числе и медицинского) образования. Оно предусматривало создание в рамках послевузовского профессионального образо-вания врачей в российской системе высшего медицинского образования модели применения общеевропейских образовательных традиций в форме:
– абсолютизации значимости принципа непрерывного профессионального образования;
– посредством включения в методологию образовательного процесса трансферных кредитных единиц (ECTS), как обобщаю-щей функции в процессе НМО;
– модульно-кредитных подходов к формированию учебных программ, дистанционных образовательных технологий, оказывающих существенное воздействие на значимость и сферу (широту охвата) реализации инновационных образовательных принципов.
В России непрерывное профессиональное образование приходит на смену этапному дополнительному профессиональному образованию на рубеже ХХ и ХХI веков. При этом принципы высшей медицинской школы менялись мало, что приводило к определенному ценностному разрыву в профессиональном медицинском сообществе. В других странах мира НМО развивалось и продолжает развиваться с различными местными особенностями.
Распространение и современное состояние НМО характеризуется разнообразием. Многие страны Юго-Восточной Азии, в последние годы и Австралия, пошли по пути Северной Америки и Европы, установив системы НМО с разной степенью обязательно-сти. В некоторых странах Азии введение НМО происходит с трудностями. Так, в Индии, несмотря на принятое еще в 2011 году решение, фактически НМО стало обязательным лишь в нескольких штатах. Исследователи связывают это с недостаточной обеспеченностью населения врачами (около 1 млн на почти 1,5 млрд человек) и высокой для индийских медицинских работников стоимостью постдипломного образования даже в объеме 30 часов обучения за пятилетний цикл.
В Латинской Америке, Африке (кроме, с недавнего времени, ЮАР) и в большинстве стран Ближнего Востока в явном виде система НМО отсутствует. Вызвано это, видимо, общей бедностью и хроническим дефицитом образованных специалистов – местные вузы не выпускают достаточного количества врачей; а отсутствие НМО, с одной стороны, снижает излишнюю нагрузку на работающих, а с другой – не препятствует «импорту» врачей из-за рубежа. Однако формализованные требования к НМО отсутствуют и в Израиле. Связано это с тем, что медицинское образование здесь престижное, длительное и сложное. Медицинская деятельность лицензируется и неустанно контролируется надзорными, судебными, силовыми структурами и страховыми компаниями, а конкуренция на рынке медицинских услуг весьма жесткая. Всё это побуждает врача постоянно развиваться самостоятельно. При этом Израиль, а также некоторые страны акватории Персидского залива, по праву гордятся своими системами здравоохранения и качеством подготовки медицинских работников, не в последнюю очередь и стоматологов.
Повышению качества последипломного образования врачей способствовала прошедшая на рубеже ХХ и ХХI веков реформа ординатуры.
Там, где непрерывность последипломного медицинского образования давно позволила проявиться разнообразным формам и задачам обучения, в последнее время чаще говорят о профессиональном развитии и даже общем развитии во всем его многообразии.
Непрерывное профессиональное развитие (НПР) – понятие более широкого свойства (чем НМО), включающее как формальное, так и неформальное профессиональное образование, и применение профессиональных компетенций медицинских работников в целом. В ряде стран мира НМО, таким образом, можно определить как наиболее формализованную (обычно узкоспециализированную) часть непрерывного профессионального развития медицинского работника, которое, в свою очередь, представляет собой институционализацию постоянного получения новых компетенций на протяжении всей жизни (long-life learning).
Европейский союз медицинских работников (UEMS), ведущая организация, ответственная за вопросы медицинского образования в Европейском Союзе, отмечает: «Непрерывное профессиональное развитие является более предпочтительным термином, чем непрерывное медицинской образование, так как врачи могут быть задействованы во многих ролях, которые косвенно влияют на качество здравоохранения, в том числе преподавание, научная работа и управление».
Страны Европейского Союза, несмотря на близкие ценности в отношении здравоохранения и формального медицинского образования, по-разному подходят к формализации постдипломного образовательного процесса. Статус непрерывного медицинского образования здесь различен: оно может быть обязательным для всех специалистов сферы здравоохранения, для отдельных специальностей или полностью добровольным. В исследовании, проведенном по заказу одной из структур Евросоюза и опубликованном в 2013 году, рассмотрены особенности систем НМО всех стран Европейского Союза.
На тот момент обязательное непрерывное медицинское образование в большинстве случаев фиксировалось как минимальный объем кредитов или часов обучения. Требуемая продолжительность обязательного медицинского образования варьировалась от 20 до 100 кредитов/часов в год для врачей (кроме стома-тологов), от 10 до 100 кредитов/часов в год стоматологов, от 4 до 60 кредитов/часов в год для медсестер, от 4 до 80 кредитов/часов в год для акушеров и от 3 до 50 кредитов/часов в год для фармацевтов. Однако, например, в Великобритании, кредитно-часовой схемы нет.
Если в российской практике в основу системы непрерывного медицинского образования были положены многочасовые программы повышения квалификации (вне зависимости от формы реализации), в других «кредитных» системах этот формат в последнее время становится равнозначен другим мероприятиям. Мероприятия обычно разделяются по наличию или отсутствию аккредитации (ценность аккредитованных более высока). Время на самостоятельную работу ценится на том же уровне, что и время, потраченное на мероприятиях, а часто и выше.
В европейской системе, как пишет И. А. Краснопольский, фокус образования постепенно уходит от дидактических форматов. В последних рекомендациях панъевропейских ассоциаций врачей место обучающих программ в годовом цикле ограничивается уже не снизу, а сверху, т.е. устанавливается максимум, который может быть зачтен. Например, для детских кардиологов это 15 часов в год в любой форме («участие в формальных региональных и местных [образовательных] курсах по специальности») + 10 часов в очной форме («посещение авторизованного учреждения, в том числе за рубежом, на неделю или более для получения новых знаний или освоения навыков»). Очевидно, это связано с концептуальным переходом от непрерывного медицинского образования к непрерывному профессиональному развитию врачей: последнее требует от врача - большей активности, самостоятельности, вовлеченности, рефлексии.
Переход приводит к тому, что ядро программ непрерывного медицинского образования составляют образовательные мероприятия: конференции, семинары, симпозиумы и т.д., проходящие, вплоть до последних месяцев, преимущественно в очном виде. В текущей европейской практике именно для этого вида деятельности устанавливается минимальный объем освоения. Мероприятия являются в результате и ключевым рынком для разнообразных провайдеров услуг, ведущих жесткую конкурент-ную борьбу. Провайдеры отмечают, что доля традиционных мероприятий сокращается за последнее десятилетие, все большим спросом пользуются симуляционные программы, высокотехнологичный интерактивный контент, медиаформаты.
В результате влияния пандемии коронавируса COVID-19 этот рынок несколько изменился. Числа очных мероприятий сократилось до минимально необходимого уровня. Это вызвало перемены в структуре НМО. Многие страны стали включать в формулу НМО различные виды взаимодействия с коллегами в ходе рутинной работы. Чаще всего это наставничество – поддержка врача более опытным специалистом, причем в НМО может учитываться время обоих. В Канаде такой наставник рекомендует подопечному в том числе и желательные способы профессионального роста. Кроме того, канадских врачей коллеги постоянно оценивают по различным критериям, и это тоже учитывается в НМО.
В Великобритании, где отсутствует кредитная система, врач ежегодно проходит оценку практики, включающую отзывы коллег, пациентов, результаты работы, образовательную активность. Раз в 5 лет на основании этих данных рекомендуется сохранение или отзыв лицензии. Иногда применяется более искусственная форма самооценки с участием специального внешнего консультанта – такова, например, трехстадийная практика повышения эффективности, применяемая в некоторых штатах США. На наш взгляд, расширение этого компонента представляется полезным и перспективным и в России, несмотря на все отличия наших систем.
Несмотря на вроде бы устоявшиеся позиции, системы НМО на современном этапе, как отмечает И. А. Краснопольский, испытывают определенные трудности. Весьма насущная проблема, носящая транснациональный характер, заключается в едва сдерживаемом влиянии на образовательные программы фарминдустрии и производителей медицинской техники - врачи и эксперты полагают, что коммерциализация контента существенно искажает цели и ценности непрерывного образования. Другая проблема, также повсеместная, но менее выпуклая, связана с необходимостью развития не специализированных, но чрезвычайно важных профессиональных компетенций медицинских работников: общением с пациентами, психологической устойчивостью, принятием этических решений и т.п.
Однако ключевой является проблема эффективности НМО, как в странах, где эта концепция является относительно новой, так и на ведущих рынках медицинских услуг и медицинского образования. Уместно привести несколько ярких примеров. Так,
в Японии непрерывное медицинское образование ведет свой отсчет с 1987 года, а в 1994 году здесь были сформулированы требования: 3-хлетний цикл, 60 кредитов от аккредитованных организаций. В 1997 году был расширен список возможных активностей, однако НМО остается добровольным. К 2009 году в НМО входило более 50 % врачей, и после этого начинается спад. Японской медицинской ассоциации (JMA) удается, приняв ряд мер, удержать вовлеченность на уровне 59-63%, однако недавний онлайн-опрос 338 специалистов показал, насколько условным может быть этот показатель: 2/3 опрошенных медработников не знают о требованиях НМО и лишь 41% верит в пользу НМО. Меньше половины респондентов считают, что НМО должно стать обязательным.
Низкая популярность НМО в Японии, возможно, отчасти вызвана особенностями японского национального характера, выраженными бесконечной тягой к совершенному исполнению долга. Если врачом правит "неискупаемый долг за благодеяние" («он») в виде высшего морального обязательства «гишу» (где отношение к своей работе - «ниму» - стоит в одном ряду с отношением к императору и родителям) и конкретных обязательств «гири» по от-ношению, например, к пациентам и к самому себе, стоит ли погружать его в прокрустово ложе американо-европейской парадигмы? Возможно, японцы смогут породить более эффективную систему образования врачей: например, знаменитые кружки качества в свое время возникли после безуспешных попыток адап-тировать западные методики.
В Иране НМО, устроенное по западным образцам, с 1996 года является обязательным, что для региона не характерно. В систему здесь внедряются современные методы обучения, медиаформаты, ей уделяется внимание на высоком (правительственном) уровне. Однако, как отмечают местные исследователи, НМО в последние годы не помогло достичь ощутимого эффекта в работе врачей общей практики, в том числе в улучшении ухода за пациентами и снижении числа врачебных ошибок. Недовольство врачей вызвано,подчас,несоответствием содержания программ НМО их карьерным и профессиональным потребностям. По мнению ученых, авторы программ НМО игнорируют или недооценивают обратную связь от обучающихся, не учитывают культурные и этические нюансы деятельности врачей, не оценивают их потребности.
В последнее время основные методологические тенденции непрерывного медицинского образования, как и медицинского образования вообще, связаны с подходом к обучению на основе компетенций. Компетентностный подход предполагает необходимость сформулировать как целевые компетенции обучения, так и компетенции для самого обучения. Важно отметить, что в рамках подхода процесс образования если не непрерывен, то постоянен и начинается с момента выбора профессии.
Субъектом ответственности за свое образование здесь является сам врач. Различные подходы к определению общих компетенций для практики требуют создания конкретных показателей эффективности, которые должны быть осмысленными и соответствующими стратегиям обучения врачей на протяжении всей жизни.
Еще одним фактором успеха непрерывного медицинского образования является постоянное исследование потребностей целевой аудитории и их удовлетворения, возможно, даже в виде мониторинга. Врачи должны стать соучастниками создания образовательных программ, чтобы обучение было диверсифицированным, учитывающим потребности разных групп и обеспечивало надлежащую обратную связь. Подобные исследования осуществляют не только провайдеры образовательных услуг, но и профессиональные сообщества. Так, Европейское общество кардиологов (ESC) в целях понимания и преодоления разрывов между практикой и образованием провело комплексное (качественное и количественное) исследование. В онлайн-опросе приняли участие 866 врачей из 52 стран Европы и Средиземноморья. Авторы отмечают, что такие исследования помогают создать для медицинских работников возможности обучения на основании потребностей. В свою очередь, Национальная медицинская палата Германии осуществляет постоянное анкетирование врачей по качеству и сути их непрерывного образования на своём сайте и с помощью палат земель. Лучшее понимание перспектив врачей вкупе с сотрудничеством образовательных организаций и профессиональных сообществ может быть частью стратегии улучшения качества и удовлетворения потребностей населения в здравоохранении.
Нужно упомянуть также распространенные в некоторых странах форматы последипломного обучения, не входящие в системы НМО и даже альтернативные им. Среди них образовательные каналы на YouTube, Telegram и т.п. платформах, чаты профессионального общения в соцсетях и мессенджерах. Некоторые европейские и азиатские врачи предпочитают практиковаться в упомянутых выше «кружках качества». Идея кружков качества (предназначенных в первую очередь для рабочих) родилась в Японии в 1950-х годах, с их помощью японцы стремились добиться такого качества продукции, которое позволило бы ей конкурировать с товарами из более развитых стран. Ключевым фактором успеха оказалась вовлеченность персонала. Достигнутый положительный эффект был настолько очевиден, что кружки качества стали появляться и в других странах, при этом они распространяясь в самые разные сферы деятельности.
Как показало недавнее исследование, врачебные кружки качества существуют почти во всех европейских странах, и в половине случаев их участниками являются более 10% врачей общей практики, при этом количество вовлеченных врачей растет. Конечно, альтернативные форматы последипломного образования не всегда могут быть интегрированы в системное НМО, в частности, из-за отсутствия эффективных механизмов контроля как провайдера, так и специалиста. Однако возможность делиться опытом на равных для достижения общих целей представляется потенциально перспективным способом обеспечения роста качества медицинских услуг.Есть и группы, полагающие возможным рост качества образовательных услуг посредством осуществления более тщательной аккредитации (как мероприятий, так и систем). Как правило, это независимые юридические и физические лица, занимающиеся аккредитацией сейчас.
В 2013 году в рамках системы непрерывного медицинского образования была создана Международная академия аккредитации, а в 2017 году – аналогичная Европейская некоммерческая организация, декларируемые цели которой сводятся к гармонизации (т.е. максимально возможной унификации) нормативной базы в части аккредитации по всей Европе. Ее цель – не только улучшить качество образования, но и помочь преодолеть проблемы на едином европейском рынке труда.
***
Первый документ, регламентирующий процесс непрерывного профессионального образования в Российской Федерации, разработан в 2002 году. Он был направлен Министерством науки и образования РФ заинтересованным учреждениям как «Письмо Минобразования РФ от 28.11.2002 №14-52-988 ин/13 «О направлении Методики расчета трудоемкости основных образовательных программ высшего профессионального образования в зачетных единицах». К письму прилагалась «Методика расчета трудоемкости основных образовательных программ высшего профессионального образования в зачетных единицах».
Однако работа по совершенствованию системы последипломного образования специалистов, в том числе и работников здравоохранения, разворачивалась медленно. Можно привести лишь отдельные примеры медицинских вузов,которые всерьез озаботились проблемами последипломного профессионального образования. Определенный опыт организации процесса НМО был накоплен коллективом кафедры кардиологии факультета повышения квалификации СПбГМА им. И. И. Мечникова в 2005-2010 годах, когда по решению Ученого совета в практику была внедрена накопи-тельная система повышения квалификации врачей.
Толчком для совершенствования медицинского образования в стране стали Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21 ноября 2011 года и Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. N 598 «О совершенствова-нии государственной политики в сфере здравоохранения».
В целях дальнейшего совершенствования государственной политики в сфере здравоохранения, направленной на сохранение и укрепление здоровья граждан Российской Федерации, увеличение продолжительности их жизни, президент обязал Правительство РФ разработать и осуществить целый ряд неотложных мер. В их перечень вошел и комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами. В нем было предусмотрено принятие в субъектах Российской Федерации программ, направленных на повышение квалификации медицинских кадров, проведение оценки уровня их квалификации, поэтапное устранение дефицита медицинских кадров, а также дифференцированные меры социаль-ной поддержки медицинских работников, в первую очередь наиболее дефицитных специальностей.
На основе этих документов Министерством здравоохранения РФ была разработана «Концепция развития непрерывного медицинского образования в РФ». (См. «Проект концепции развития непрерывного медицинского образования с участием профессио-нальных медицинских организаций РФ» // Медицинское образование и профессиональное развитие №3 (9) 2012. С.72-79).
В том же 2012 году состоялась Всероссийская научно-практическая конференция «Непрерывное медицинское образование и качество медицинской помощи – 2012», на которой выступила с докладом министра здравоохранения РФ В. И. Скворцова. В рамках мероприятия были подняты актуальные вопросы, касающиеся развития системы дополнительного профессионального образования, которое осуществляется посред-ством реализации программ повышения квалификации и переподготовки кадров.
18 февраля 2013 года был создан Координационный Совет по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования Министерства здравоохранения РФ, который возглавили заместитель министра здравоохранения
И.Н.Каграманян и Президент Национальной медицинской палаты Л. М. Рошаль. В состав Совета вошли более 40 членов — руководители профессиональных медицинских обществ по специальностям, представители Минздрава России, ведущие специалисты в области отечественной медицинской науки и образования.
Советом было определено, что последипломное образование в стране должно быть персонифицированным, доступным, высококачественным и осуществляться при активном участии профессиональных медицинских обществ.
Согласно принятой в 2017 году «Концепции развития непрерывного медицинского образования и фармацевтического образования в Российской Федерации на период до 2021 года» при проведении обучения специалистов наряду с традиционными методами (лекция или семинар с последующим кратким опросом или тестовым контролем знаний) должны были применяться (и учитываться при аккредитации) другие формы профессионального совершенствования врача: посещение общероссийских и зарубежных научных и научно-практических конференций, семинаров, написание научных работ и аналитических обзоров, стажировки в российских и зарубежных высокотехнологичных центрах, участие в реализации программ по управлению качеством и по внедрению стандартов медицинской помощи, выступления на конференциях, подготовка разборов сложных клинических случаев, краткосрочные семинары, онлайновые вебинары и мультимедийные презентации, изучение нового материала по специальной литературе.
«Концепция развития непрерывного медицинского образования в РФ» предусма-тривала при проведении обучения специалистов, наряду с традиционными методами применять и учитывать при аккредитации другие формы профессионального совершенствования врача: посещение общероссийских и зарубежных конференций, семинаров, написание научных работ и аналитических обзоров, стажировки в российских и зарубежных высокотехнологичных центрах, участие в реализации программ по управлению качеством и по внедрению стандартов медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, выступления на конференциях, подготовка разборов сложных клинических случаев, краткосрочные семинары, онлайновые вебинары и мультимедийные презентации, изучение нового материала по специальной литературе. Для количественного учета образовательной активности специалиста была внедрена кредитная система, предполагающая начисление определенного ко-личества баллов за различные виды деятельности.
Кредитная технология была признана накопительной системой, в наибольшей степени соответствующей концепции непрерывного медицинского образования. Образовательный кредит был признан (по примеру стран Запада) унифицированной единицей, которая позволяет учитывать и количественно оценивать трудоемкость и качество образовательной деятельности специалиста.
Предполагалось, что реализация положений «Концепции развития непрерывного медицинского образования в РФ» создаст условия для эффективного последипломного образования врачей, что, в свою очередь, будет способствовать обеспечению населения России медицинской помощью надлежащего качества.
Для повышения заинтересованности аудитории, улучшения усвоения материала и приближения процесса обучения к повседневной практике врачей в ходе всех циклов широко использовались активный и интерактивый методы преподавания. Активный метод – это форма взаимодействия преподавателя и учеников, в которой ученики являются не пассивными слушателями (как во время традиционной лекции), а активными участниками процесса обучения и находятся на равных с преподавателем. Интерактивный метод — форма взаимодействия преподавателя и учеников, в которой ученики общаются не только с преподавателем, но и друг с другом и доминируют в процессе обучения, а роль преподавателя сводится к коррекции деятельности учени-ков для достижения целей занятия.
Реализация этих методов достигалась тем, что значительная часть материала представлялась в виде клинических разборов, каждый из которых включал около 10 вопросов к аудитории, касающихся методов обследования пациента и интерпретации полученных результатов, тактики лечения и организационных решений. Все слушатели обеспечивались портативными пультами, позволяющими выбрать один из предлагаемых ответов на заданный вопрос, а преподаватель не только обосновывал правильный ответ, приводя сведения о результатах крупных клинических исследований и цитируя современные рекомендации и руководства, но и инициировал дискуссии слушателей по спорным вопросам диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Для усиления мотивации слушателей и преодоления эмоциональной выхолощенности процесса обучения некоторые циклы проводились в форме «деловой игры»: каждый семинар включал два клинических разбора, а слушатели были разделены на команды, которые в зависимости от точности ответов на поставленные вопросы от семинара к семинару набирали баллы, что позволяло в конце цикла не только вручить слушателям удостоверения о повышении квалификации, но и определить команду-победителя.
С апреля 2012 года в составе Института высоких медицинских технологий медицинского факультета СПбГУ функционирует научно-клинический и образовательный центр (НКиОЦ) «Кардиология», в структуре которого выделен научно-педагогический отдел. По своим функциям этот отдел соответствует кафедре кардиологии для повышения квалификации врачей. Сотрудники отдела, равно как и профессора, доктора и кандидаты медицинских наук, работающие в других подразделениях НКиОЦ «Кардиология», имеют более чем 10-летний опыт педагогической работы в составе кафедры кардиологии факультета повышения квалификации СПбГМА им. И. И. Мечнико-ва. Возобновив образовательную деятельность в рамках нового учреждения, сотрудники Центра постарались сохранить её инновационный характер: наряду с применением форм и методов обучения врачей, которые стали для коллектива традиционными, c 2012 года НКиОЦ «Кардиология» начал реализацию проекта очно-заочного обучения с использованием возможностей Интернета.
Для запуска этого проекта была выполнена следующая работа: создан специальный образовательный портал, подготовлены, озвучены и размещены на портале лекции и клинические разборы в соответствии с утверждённой программой, опубликованы списки рекомендуемой для самоподготовки литературы, с учётом последних редакций международных и национальных рекомендательных документов обновлены тестовые вопросы по основным разделам курса, привлечены заинтересованные врачи и обеспечено их дистанционное обучение.
При составлении программы был использован уже опробованный принцип: каждая программа разделена на модули; три 24-часовых модуля были размещены на портале, а четвёртый — 72-часовой модуль «Диагностика и лечения нарушений ритма и про-водимости сердца» – представлял собой очную часть и проходил в рамках XII Санкт-Петербургской школы кардиологов. 97 кардиологов по результатам очно-заочного обучения были допущены к сертификационному экзамену по специальности и успешно его сдали. В процессе дистанционного обучения врачей здесь был применен хорошо зарекомендовавший себя на практике интерактивный метод преподавания: слушателям, зарегистрировавшимся на портале,была предоставлена возможность задавать вопросы авторам лекций и клинических разборов, вести их обсуждение, дискутировать с преподавателями и друг с другом. Работа портала показала высокую заинтересован-ность врачей в получении современных знаний по профессии: пользователей, пожелавших ознакомиться с той или иной частью размещённых на портале материа-лов, за первые 8 месяцев работы ресурса оказалось более 1000 человек.
Учитывая современные тенденции развития системы последипломного образования врачей, дистанционное обучение специалистов с использованием электронных технологий представляется нам весьма перспективным. Возможно, что со временем дистанционная часть обучения будет преобладать над очной. Предварительный анализ полученных результатов показал, что этот, пока ещё не традиционный подход к повышению квалификации врачей, позволяет обеспечить у мотивированного врача высокий уровень профессиональных знаний и сделать про-цесс усвоения информации максимально удобным.
Современный врач, осознающий социальную значимость своей профессии и личную ответственность перед пациентом, испытывает потребность в постоянном повышении профессионального уровня. В связи с этим внедрение эффективной системы НМО отвечает запросам как общества в целом, так и отдельных специалистов. С учётом нарастающего объёма профессиональной информации и необходимости постоянного совершенствования профессиональных знаний и навыков, потребность в последиплом-ном образовании врачей остаётся неизменно высокой.
Следует отметить, что положительным моментом, рожденным системой непрерывным медицинским образованием, является действующая в Российской Федерации с 2021 года практика аттестации медицинских работников как единый формат получения допуска к профессиональной деятельности, пришедшая на смену сертификации.
У процедуры аккредитации есть ряд преимуществ перед «старой» системой сертификации:
1.Постоянное обучение и систематическая аккредитация позволяют специалистам быть в курсе актуальных изменений в соответствующих областях и распределять нагрузку постепенно, в течение ряда лет.
2.Можно самостоятельно выбирать темы, которые необходимы именно в практической деятельности, а не слушать стан-дартный курс.
3.Можно выбирать спикеров, лекции или курсы которых ин-тересны и необходимы именно вам.
4.Можно учиться тогда, когда есть возможность, главное набрать за отчетный период необходимое количество ЗЕТ/баллов/кредитов. В 2022-м году это количество – 144 балла;
5.Можно повышать свою квалификацию там, где вы хотите, без привязки к определенному месту. Для этого нет необходимости даже выходить из дома.
Основными факторами, определяющими качество и, следовательно, результативность последипломного образования, являются доступность обучения, содержание образовательных программ, формы и методы обучения, профессиональный и педагогический уровень специалистов, занимающихся повышением квалификации врачей. Контроль качества последипломного образования стоматологов — чрезвычайно важная функция, реализация которой могла бы стать основной задачей профильной секции Российского стоматологического общества.
Оценивая вклад системы непрерывного медицинского образования в общую постановку последипломного медицинского образования, следует присоединиться (с некоторой корректировкой) к мнению видных американских исследователей Н. Дэйвис, Д. Дэйвис и Р. Блох и отметить, что система НМО:
•означает систематическое обновление знаний и поддержание профессиональной компетентности практических врачей;
•смещает акценты с повышения уровня знаний на повышение качества деятельности врача;
•создает условия по взаимному признанию аттестационных свидетельств, выдаваемых организациями НМО в разных странах;
•развивается, основываясь на фактических и ощущаемых общественных потребностях;
•в развитии НМО применяются как традиционные, так и но-вейшие методы обучения взрослых;
•становится все более доступным для обучения на рабочем месте…
Вместе с тем непосредственная практика внедрения в России (как и в некоторых зарубежных странах) системы непрерывного медицинского образования натолкнулась на многие бюрократические препоны, связанные с неготовностью как самих повышающих свою квалификацию медиков к постоянному самосовершенствованию, так и медицинских учреждений и учебных заведений, бравших на себя обязанности оказывать в этом необходимую помощь. Обучающиеся довольно часто вспоминали о своих обязанностях «усовершенствоваться в профессии» лишь в канун аккредитации. Неоценимую «помощь» в этом им оказывали скороспелые частные образовательные центры, которые за определенную плату выдавали соответствующие (необходимые для аккредитации) сертификаты.
Как показало наше исследование, одним из препятствий на пути участия в процессе непрерывного медицинского образования отечественные респонденты видят недостаток материальных ресурсов и малое количество бесплатных возможностей учиться. Инвестиции в человеческий капитал, как полагают опрошенные нами медики, должны восприниматься как необходимость не только работниками, но и работодателями, поскольку имеют важное значение на всех этапах жизненного цикла специалиста.
Пробелы в знаниях и нехватка навыков самообразования для их устранения могут привести к потере профессиональных компетенций. Еще одна причина слабого участия в процессе НМО, по мнению наших респондентов, - затрудненный доступ к возможностям обучения, слабая информационно-познавательная база для врачей, стремящихся развиваться, которая сохраняется ещё во многих регионах страны.
Отдельные формы получения знаний в рамках системы непрерывного образования не обладают системными свойствами, проходят как малосвязанные между собой мероприятия, а не как целенаправленный, заранее запланированный и целенаправ-ленный процесс. Формальный характер приобрело получение кредитов, необходимых для завершения 5-летнего цикла повышения квалификации и аккредитации специалиста.
Ко всему сказанному следует добавить, что аккредитация один раз в пять лет представляется нам недостаточно эффективной, поскольку изменения в современной медицинской сфере происходят очень быстро. По нашему мнению, в век стремительных перемен, интервал между аккредитациями должен составлять три года.
В настоящее время одним из основных нормативно-правовых документов, который определяет основы непрерывного профессионального развития врачей, является Постановление Правительства РФ от 9 февраля 2022 г. № 140 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения».
2. Объективные предпосылки и субъективные факторы перехода от непрерывного профессионального образования к непрерывному профессиональному развитию врачей.
После Великой Отечественной войны стоматология развивалась особенно высокими темпами, стали открываться новые стоматологические институты, проводились различные исследования, выпускались новые бормашины и стоматологические установки.
В настоящее время стоматология шагнула далеко вперёд. Стала возможной имплантация зубов и восстановление даже очень сильно разрушенного зуба, появились качественные пломбировочны материалы и современные инструменты для лечения зубов. При этом имплантация зубов возможна как при единичной потере зуба, так и при полном их отсутствии, для этого используют технологию вживления искусственного корня в костную ткань челюсти — зубных имплантов, что даёт возможность восстановить сегменты зубного ряда зубными имплантами без нарушения целостности и функциональности рядом стоящих здоровых зубов.
Заболевания зубов являются наиболее распространёнными болезнями человека. По статистическим данным, более 90 % населения земного шара страдает болезнями зубов. Столь значительное распространение этого недуга ставит перед органами здравоохранения задачи, направленные на разработку мер профилактики возникновения болезней зубов, совершенствование методов лечения, изучение причин, порождающих эти заболевания. К болезням зуба относятся кариес, пульпит, периодонтит.
Всего в России насчитывается около 10 тыс. стоматологических лечебных учреждений, в Москве — около 2 тыс. государственных и частных стоматологических клиник. По данным Росстата, общая численность врачей в России к концу 2010 года составляла 715,8 тысячи человек. Из них 60,6 тысячи — врачи-стоматологи. Это четвёртое место после терапевтов, хирургов и педиатров. Причём на 10 тысяч населения приходится в среднем 4,2 стоматолога.
Конец ХХ – начало XXI века ознаменованы превращением науки в непосредственную производительную силу общества, быстрым переходом многих стран от индустриальной к постиндустриальной цивилизации. Развитие цифровых технологий создало новые условия и возможности для образования и самообразования специалистов, формирует принципиально новую образовательную среду, в условиях которой создаются благоприятные условия не только для непрерывного профессионального образования, но и для непрерывного профессионального развития.
Инновационная экономика (экономика знаний, интеллектуальная экономика) – тип экономики, основанной на потоке инноваций, на постоянном технологическом совершен-ствовании, на производстве и экспорте высокотехнологичной продукции с очень высокой добавленной стоимостью и самих технологий. Предполагается, что при этом в основ-ном прибыль создаёт интеллект новаторов и учёных, информационная сфера, а не материальное производство (индустриальная экономика) и не концентрация финансов (капитала).
Некоторые исследователи (Э. Тоффлер, Ф. Фукуяма, Д. Белл, Дж. Нейсбитт и др.) считали, что для большинства развитых стран в современном мире именно инновационная экономика, наряду с передовой наукой и образованием, обеспечивает мировое пре-восходство стран, которые их создают.
В конце ХХ века в некоторых европейских странах и в США, под влиянием новых реалий, стали высказываться соображения относительно отказа от идеи непрерывного профессионального образования и переходе к идеи непрерывного профессионального развития. Идеи непрерывного профессионального развития специалистов «от получения вузовского диплома до выхода на пенсию» в это время становится популярной. Однако полностью она не вытесняет понятие «непрерывное профессиональное об-разование». Иногда эти понятия существуют рядом, как синони-мы. Иногда непрерывное профессиональное развитие декларируется как идеи, но без четкого обоснования.
Одними из первых обратили внимание на несовершенство системы НМО медицинские сообщества Великобритании. В 1994 году Министерство здравоохранения Соединенного королевства предложило следующее определение НПР (Grant, 1998): «непрерывное профессиональное развитие – это… предоставление со-временных медицинских услуг высокого качества путем обеспечения всем клиницистам возможностей для обучения, поддержания и повышения своих профессиональных компетенций».
В 1998 году было опубликовано заявление постоянного Британского комитета по последипломному образованию в области медицины и стоматологии (SCOPME). В документе категорично говорилось, что непрерывное медицинское образование больше не отвечает всем образовательным и карьерным потребностям врачей и стоматологов в современных условиях. Комитет предложил включить непрерывное медицинское образование в более широкий контекст непрерывного профессионального равития. Того же мнения придерживались подобные структуры и в других индустриальных странах. Проведенный нами в англо-язычной печати последних десятилетий анализ этого понятия позволил все-таки выявить принципиальные преимущества не-прерывного профессиональных развития перед непрерывным профессиональным образованием. медицинских работников (НМР).
К началу 2000-х годов ощущение слабой полезности существующей системы НМО всерьез тревожило профессиональное сообщество ФРГ. Немецкие врачи-функционеры Йорг Анзорг и Иоханн Вайдрингер признавали на Первом Европейском форуме НМО (2008): «Честно говоря, сертификат НМО свидетельствует не о компетентности врача, а только о его присутствии [в системе НМО]». Германия стала одной из первых стран, начавших поиск выхода из этой ситуации.
В 2013 году здесь были выпущены типовые рекомендации по непрерывному медицинскому образованию, в целом стандарт-ные для европейских стран: 250 часов за 5 лет, несколько разно-образных форм обучения, остальное - на откуп профессиональным ассоциациям и местным властям. Однако уже в конце 2018 года Национальная медицинская палата Германии представила новый механизм в виде «(Типовых) Рекомендаций по профессиональному развитию». Документ также отменил предыдущие рекомендации с аналогичным названием.
Теоретико-методологическая база этих рекомендаций лежала в сфере компетентностного подхода. Ключевой особенностью новой системы стало разделение профессионального образования не по форме образовательных элементов (как в североамериканской и наследующих ей системах), а по сущности развиваемых целевых компетенций.
Согласно документу, они делятся на когнитивные и методические (т.е. знания и отчасти умения) и деятельностные (умения и навыки). Компетенции по каждой специальности, соотношение и объем образовательных элементов, развивающих каждую группу компетенций в ходе непрерывного образования, расписаны в особой таблице и различаются в зависимости от специальности и/или характера деятельности врача, причем с учетом компетенций, полученных в высшем/ среднем учебном заведении.
Кроме того, корректировки могут быть внесены в ходе принятия Рекомендаций на уровне земель (субъектов федерации), поскольку земельные законодательства могут различаться. Принятие Рекомендаций землями происходит постепенно и продолжа-ется в настоящее время: так, в марте 2020 года к новому порядку присоединилась Тюрингия.
Такое развитие специалиста должно содержать в своем цикле шесть ключевых этапов, которые периодически повторяются. Это: планирование, т. е. определение того, где и в чем можно добиться прогресса; действие – участие в мероприятиях, обеспечиваю-щих поэтапное развитие; обзор уже имеющихся знаний, умений и навыков, от которых следует оттолкнуться; приложение – внедрение обучения в повседневную работу; прозрачность – способность делиться тем, чему научились, чтобы помогать другим; ре-флексия - оценка достигнутого эффекта.
Как было указано ранее, понятие НПР шире понятия НМО, так как отражает многообразие ролей, которые приходится брать на себя современным клиническим врачам. Оно по-прежнему затрагивает улучшение качества медицинской помощи, но еще и пре-подавание, навыки коммуникации и работы в команде, ознакомление с правовыми вопросами медицинской практики, этически-ми вопросами, а также знание методов управления и информационных технологий.
Идея непрерывного профессионального развития врачей активно продвигаются в разные страны и на разные континенты. Исследование того, что помогает и мешает врачам заниматься непрерывным профессиональным развитием, проведенное в Гонконге (Ки-тайский университет Гонконга) показало «наличие глобальная тенденция к обязательному требованию непрерывного профессионального развития для всех медицинские работники, включая врачей, медсестер, стоматологов и т.д., для поддержания профессионального уровня-профессиональная компетентность. При этом – 65,4 % опрошенных специалистов поддерживают идею не-прерывного профессионального развития.
Индийские врачи д-р Аншу и Теджиндер Сингх оценивают непрерывное профессиональное развитие врачей как необходимое условие постоянного роста профессионализма. «После окончания медицинской школы всем врачам – пишут они, – необходимо проходить определенные учебные мероприятия на протяжении всей жизни, чтобы поддерживать, обновлять или развивать свои знания, навыки и отношение к своей профессиональной практике. Непрерывное профессиональное развитие относится к непрерывному развитию медицинских и немедицинских компетенций, включая профессионализм, а также навыки межличностного общения, управления и коммуникации. Не существует единственно правильного способа выполнения НПР. Большая часть обучения в области НПР проводится самостоятельно и основывается на собственных потребностях человека в обучении».
По мнению индийских ученых, эффективное НПР характеризуется наличием трех факторов:
– четкой причины, по которой необходимо выполнить конкретное НПР;
– обучающие мероприятия, соответствующие выявленным потребностям;
– последующие действия по итогам обучения.
«Существует несколько моделей НПР,- продолжают они.- Однако на врачах лежит ответственность за то, чтобы показать, что они продолжают поддерживать соответствующие профессиональные стандарты после (формального) обучения. Здесь регулирование становится необходимым для повторной валидации, мониторинга и придания необходимого импульса для введения обязательного НПР. В Индии некоторые штаты придерживаются системы зачетных баллов, но политика увязывания зачетных часов с последующим продлением регистрации неодинакова. Хотя нынешняя система способна отслеживать время, затрачиваемое на ДСП, она поощряет людей собирать справки о посещении занятий, не имеющих отношения к предмету или реального интереса к нему. Качество и актуальность мероприятий НПР име-ют большее значение, чем количество часов. В конечном итоге нам нужно перейти от подсчета зачетных баллов к процессу самоаккредитации и рефлексии. Каждый человек должен найти со-ответствующие методы, изучить, задокументировать и представить доказательства того, что обучение произошло, и показать, что оно применялось на практике. Нам. как профессионалам, необходимо поощрять культуру, в которой врачи не рассматривают НПР и переаттестацию как угрозу. Врачам необходимо понимать, что они подотчетны своим пациентам, и им следует расставлять приоритеты и внедрять в свою практику».
Важной особенностью НПР является то, что оно в большей степени ориентировано на обучающегося и подчинено его требованиям, чем НМО. Участвуя в мероприятиях системы непрерывного профессионального развития, обучающий специалист может самостоятельно определять и планировать задачи. Участие в НПР, его организация, контроль и оценка качества зависят в большей степени от самого участника, а формальные требования играют скорее вспомогательную роль. НПР включает разные подходы к обучению: – семинары, наставнический стиль обучения, онлайн обучение и традиционные лекции и многое другое, что на наших глазах рождается в цифровой сфере:
Научные подходы к определению термина «цифровизация» в таких направлениях, как право, экономика, психология и педагогика, в социальном и гуманитарном аспектах, а также роль и значение влияния цифровизации на общественные отношения и раз-витие человека имеют большое и всё возрастающее знание в наши дни.
Характерное для наших дней явление «цифровизация» вносит значительные коррективы в жизнь общества, а поэтому заставляет многих исследователей осмыслить этот феномен с разных позиций и точек зрения. Исследователь Е. В. Катрин (2022) выделает 4 направления, по которым в настоящее время идет осмысление понятия «цифровизация»:
Во-первых, указывает она, рассматриваемое явление трактуется в сфере нормативно-правового регулирования, в частности в положениях Распоряжения Правительства Москвы от 11.10.2010 № 2215-РП «О Концепции обеспечения жителей города Москвы телекоммуникационными услугами для получения социально значимой информации путем создания условий равного доступа к кабельному телевидению и интернет-ресурсам», подразумевая под исследуемым термином «переход с аналоговой формы передачи информации на цифровую».
Во-вторых, определение термина анализируется в области экономики и управления, как в широком, так и в узком смысле. В первом случае авторами под термином подразумевается «тренд эффективного мирового развития», во втором -«преобразование информации в цифровую форму» (В. Г. Гадецкий, А. А. Корякина, М. О. Едзаевой, А. П. Чижик, А. Е. Коньков, В. Г. Халин и Г. В. Чернова)
Некоторые авторы (Т. А. Герасимова, Н. В. Москвитина и др.) установили термин в качестве «процесса, включающего внедрение и использование инновационных технологий, а также прин-ципы цифровой экономики в контексте социально-экономической жизни общества, сопровождающейся абсолютной автоматизацией, роботизацией и внедрением искусственного интеллекта» и как «создание и применение современных систем, технологий и инструментов в целях повышения эффективности управленческих решений и предлагаемых услуг».
Т. Ф. Кузнецова определяет цифровизацию как преобразование отдельных предприятий или экономической отрасли в новые модели процессов, которые основаны на использовании информационных технологий. В работе С. С. Хомяковой дается определение исследуемому термину как процессу, нацеленному на изменение процессов при активном внедрении цифровых технологий в социальной, экономической, медицинской и иных сферах жизни общества.
В-третьих, обозначенный в работе вопрос рассмотрен в сфере психолого-педагогической деятельности (Л. Н. Даниловой, Т. В. Ледовской, Н. Э. Солынина, А. М. Ходырева). Авторы рассматривают смысловое значение цифровизации, базируясь на мнении Т. В. Никулина и Е. Б. Стариченко, и определяют термин как «новую эпоху, основанную на больших данных и соответствующих техно-логиях, способствующих повышению эффективности производства, его объемов, вследствие успешной реализации индивиду-ального подхода в любой сфере деятельности современного че-ловека». Кроме того, в узком смысле исследователи определяют понятие «цифровизация» как оцифровку данных, в широком - «стратегию интеграции цифровых технологий в повседневную жизнь общества».
В-четвертых, определение термина «цифровизация» рассматривается в социальных и гуманитарных исследованиях. Так, Я. В. Гайворонская, О. И. Мирошниченко и А. Ю. Мамычев выделяют три понятийных значения термина «цифровизация», а именно:
1) «переход с аналоговой формы передачи информации на цифровую;
2) «оцифровывание информации», перевод информации в цифровой формат для последующего хранения, распространения и использования;
3) широкий комплекс экономических, управленческих, соци-альных процессов, связанных с использованием и широким рас-пространением собственно цифровых, компьютерных, информационных, электронных и сетевых (телекоммуникационных) тех-нологий, систем искусственного интеллекта в современной жизни». Не вдаваясь далее в конкретизацию понятия «цифровизация» отметим, что практические все аспекты этого понятия имеют отношение к объекту или предмету настоящего исследования. О важности цифровизации системы образования, в том числе после-дипломного, о ее влияние на расширения возможностей про-фессионального и личностного роста говорят документы, принятые в Российской Федерации, в частности:
1. Федеральный Закон от 29.12.2012 г. № 273-Ф3 «Об образовании в Российской Федерации». Он закрепил право образователь-ных организаций на применение в их деятельности различных цифровых образовательных технологий.
2. Программа «Цифровая экономика Российской Федерации», сформированная на основании Указов Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стра-тегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» и от 21.07.2020 г. № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года».
С целью решения задачи по обеспечению ускоренного внедрения цифровых технологий в экономике и социальной сфере, Правительством Российской Федерации сформирована национальная программа «Цифровая экономика Российской Федерации», утвержденная протоколом заседания президиума Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому раз-витию и национальным проектам от 4 июня 2019 года № 7.
В состав Национальной программы «Цифровая экономика Российской Федерации» входят следующие федеральные проекты:
•«Нормативное регулирование цифровой среды»
•«Кадры для цифровой экономики»
•«Информационная инфраструктура»
•«Информационная безопасность»
•«Цифровые технологии»
•«Цифровое государственное управление»
•«Искусственный интеллект»
•«Обеспечение доступа в Интернет за счет развития спут-никовой связи»
•«Развитие кадрового потенциала ИТ-отрасли»
В рамках реализации Указов Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 г № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» и от 21.07.2020 г. № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года», в том числе с це-лью решения задачи по обеспечению ускоренного внедрения цифровых технологий в экономике и социальной сфере,
Согласно Указу Президента Российской Федерации к 2024 году должна быть создана цифровая образовательная среда, обеспечивающая качество и доступность образования.
Государственная программа Российской Федерации «Развитие образования» на 2018-2025 годы. Она ставит перед собой следующие цели: высокое качество, доступность образования, применение дистанционных технологий. В рамках данной программы предполагается реализация нескольких проектов: «Вузы как центры пространства создания новаций», «Создание современной образовательный среды для школьников» и т.п.
Развитие системы непрерывного профессионального развития специалистов должно базироваться как на уже имеющихся документах, так и на тех, которые еще предстоит разработать ученым и специалистам в области последипломного образования.
Приказ Минцифры России № 49 «Об определении способа перечисления из федерального бюджета субсидии автономной некоммерческой организации «Университет Национальной технологической инициативы 2035» на проведение обучения по до-полнительным профессиональным программам с использованием мер государственной поддержки для получения новых востребованных на рынке труда цифровых компетенций и обеспечение достижения отдельных результатов федерального проекта «Кадры для цифровой экономики» с применением казначейского обеспечения обязательств».
Цифровизации в сфере образования, поскольку она отвечает за процесс обучения и воспитания, приобретение знаний, умений, компетенции. Именно образование является начальной сту-пенью в становлении личности, дальнейшем развитии человека.
Цифровизация в образовании - процесс перехода на электронную систему обучения. Правовой основой для инициации и реализации цифровизации в сфере образования являются требования Правительства. Цифровизация в сфере образования преследует несколько задач. К ним относятся: повышение навыков и умений преподавателей в сфере цифровых технологий, развитие материальной ин-фраструктуры, развитие онлайн-обучения, внедрение цифровых программ.
Говорить о грядущих изменениях образовательной системы довольно трудно, но уже сейчас можно сказать, какие новшества введет цифровизация в образование.
Учебные занятия, дневники, журналы перейдут на онлайн-формат. Обучающие смогут посещать занятия, даже не выходя из дома, в этом им поспособствует интернет. Вместо привычных учебников будут использоваться электронные ресурсы. Учрежде-ния, осуществляющие образовательную деятельность, будут оснащены современными технологиями: компьютеры и иные га-джеты, интерактивные доски, проекторы.
Учителям придется осваивать новую систему образования. Со временем эта профессия претерпит существенные изменения. Цифровизация образования предусматривает самостоятельное изучение и освоение материала, поэтому педагог теперь будет выступать в качестве помощника, к которому будут обращаться лишь при острой необходимости.
Внедрение цифровых образовательных технологий не пред-полагает полной отмены традиционных занятий в школах, институтах, колледжах. В настоящее время речь идет лишь о включении в образовательный процесс некоторых элементов онлайн-обучения. Планируется введение смешанного формата обучения, это позволит повысить эффективность преподавания, развить у студентов чувство ответственности, самодисциплину.
Рассмотрев теоретические аспекты цифровизации образования, необходимо более подробно остановиться на эксперименте по внедрению цифровой образовательной среды с 1 сентября 2020 год.
По нашему мнению, высокий уровень качества непрерывного профессионального развития врачей формируют прежде всего следующие факторы:
1. Проверенный образовательный провайдер (наличие соответствующих лицензий).
2. Реальная ответственность провайдеров за качество предо-ставляемых образовательных услуг.
3. Опытные и подготовленные преподаватели, сертифицированные тренеры, имеющие необходимую квалификацию, подтвержденную ученым званием или ученой степенью.
4. Направленность мероприятий на практическую составляю-щую и современный менеджмент болезней.
5. Декоммерциализация мероприятий НПР и обеспечения доступности их для врачей.
6. Постоянный мониторинг деятельности провайдеров, при-влечение к этому процессу профессиональных врачебных ассо-циаций и обществ.
7. Соответствие контента мер насущным потребностям отрасли, принципам доказательной и персонифицированной медицины.
8. Постоянный аудит мероприятий непрерывного профессионального развития медиков со стороны врачебных ассоциаций и обществ.
9. Восстановление Реестра врачей России с возможностью создания персонального образовательного кабинета для каждого врача.
10. Обратная связь со слушателями относительно оценки качества мероприятий непрерывного профессионального развития.
Большинство схем НПР включают накопление кредитов. В Великобритании, как и в других государствах Европейского Союза, за 1 час занятия по программе НПР участник получает 1 кредит. В те-чение года необходимо набрать около 50 кредитов, таким образом 250 кредитов за 5 лет представляют один полный цикл НПР. Эту систему осуждали в основном за то, что получение кредитов не является гарантией качества. В частности, если присутствие на лекции можно проконтроли-ровать, то не так просто проконтролировать такую более важную с точки зрения образования деятельность, как рефлексия о том, что было изучено и как это при-меняется на практике. В то же время демонстрация участия врача в официальных образовательных мероприятиях выгодна и для общественности. Хотя проверка клинической деятельности является более надежным способом показать, что все организовано «на должном уровне», в любом случае можно увидеть, участвует ли врач в программе НПР, оценив способность данного врача со-ответствовать стандартам практики. Более того, составляя план профессионального развития, согласованный с работодателем или представителем работодателя, каждый врач должен быть уверен в том, что его образовательная программа подходит для его деятельности. Оказывается ли НПР эффективным?
Попытки ответить на этот важный вопрос сталкиваются со сложностями при проектировании эксперимента. Контролируемое рандомизированное исследование, «золотой» стандарт, применяемый для оценки новых лекарств, вряд ли является са-мым подходящим контрольным инструментом для определения едва заметных изменений в качестве работы отдельных врачей. У каждого врача индивидуальные требования и опыт обучения, по-этому сложно определить соответствующие цели. Проведя обзор литературы, Grant и Stanton (Grant, 1998) нашли 2561 статью на тему НМО и НПР. Из них только 62 касались медицинских работ-ников, 6 относились к оценке отдельных итогов обучения; 3 рассматривали результаты обучения с Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (3) 2011 57 точки зрения пациентов, но во всех работах делался вывод, что в результате мероприятий по НПР появились заметные улучшения. Grant и Stanton так-же показали, что из 15 исследований, касающихся итогов обучения, важных для практикующих врачей, 13 свидетельствовали о положительных изменениях в знаниях, поведении и исполнении работы. Несмотря на то, что их обзор показал, что профессиональное развитие опирается скорее на самоуправляемое обучение, чем на формальные мероприятия, Grant и Stanton посчитали, что в этой области до сих пор осталось место для коротких образова-тельных мероприятий с элементами наставничества и взаимодействия. Они подчеркивают, что эффективное НПР следует рассматривать скорее, как процесс, чем образовательное явление. В исследовании делается вывод, что НПР может включать любые формы обучения (от традиционных и формальных до са-мых инновационных и неформальных), а также что метод преподавания и обучения не самая важная переменная. Вместо того чтобы размышлять над способами оценки результатов, которые сложно определить, они советуют обратить внимание на характер процесса НПР и управление им. Этот процесс складывается из планирования, выполнения действий и анализа результатов.
Авторы рекомендовали создать правильные условия для эффективного НПР легитимизировать его систему и культуру. Необходимо понимать, что планирование и выполнение этой про-граммы обучения должно отвечать требованиям и интересам от-дельно взятого человека, службы, коллектива врачей и медицин-ской организации, будь это больница, университет или органы управления здравоохранением. Термин «непрерывное профессиональное развитие» должен заменить использовавшийся ранее – «непрерывное медицинское образование». НПР представляет более структурированный подход к последипломному образованию. НПР затрагивает нужды отдельных людей, пациентов и организаций. НПР дает возможность получить реалистичные результаты обучения.
Дискуссии по вопросам непрерывного профессионального развития глубоко затронули и педагогическую сферу: способен ли человек (специалист) развиваться на протяжении всей своей «взрослой» жизни? Несмотря на дебаты среди педагогов и методистов об отличиях в обучении взрослых от традиционного обучения и отсутствие фактических доказательств в поддержку этой теории, концепция стилей обучения стала применяться довольно широко. В том числе и пять принципов, на которых основана эта концепция (Knowles, 1984):
– по мере взросления людей их обучение приобретает более самостоятельный характер;
– предыдущий опыт взрослых людей служит ресурсом и сти-мулом к учебе;
– у взрослых появляется готовность и желание учиться, когда они чувствуют, что им нужно узнать что-то полезное для их по-вседневной и профессиональной жизни;
– обучение взрослых чаще является проблемно-ориентированным обучением, чем предметным;
– для взрослых внутренние факторы мотивации сильнее, чем внешнее оценивание, т.е. их обучение становится самонаправляемым. Одним словом, причины, которые чаще всего побуждают взрослых к обучению, отличаются от тех, которые мотивируют детей.
Американские авторы Дж. Грант и Ф. Стэнтон проводят различие между непрерывным медицинским образованием и непрерывным профессиональным развитием врачей. Непрерывное медицинское образование рассматривается как представляющее более ориентированный на преподавателя дидактический стиль, в то время как непрерывное профессиональное развитие подразумевает более ориентированный на учащегося и самоуправляемый подход к обучению. Они констатируют растущее число стран, где происходит переход от непрерывного медицинского образования, ориентированного, главным образом, на обновле-ние медицинских знаний, к непрерывному профессиональному развитию, которое включает в себя более широкий набор навы-ков, таких как: информационные технологии, аудит, менеджмент, формирование команды и др. При этом ставится под сомнение эффективность системы оценки, основанной исключительно на зачетных часах. Растет пропаганда альтернативных методов обучения, основанных на самооценке, рефлексии и повседневной практике. При этом непрерывное профессиональное развитие рассматривается многими специалистами как циклическая после-довательность действий:
– постоянное обучение (самообразование) позволяет быть в курсе актуальных изменений и распределять нагрузку постепенно;
– можно самостоятельно выбирать темы, которые необходимы именно вам в практической деятельности, а не слушать стандартный курс;
– можно выбирать спикеров, лекции или курсы которых инте-ресно слушать именно вам;
– можно учиться тогда, когда есть возможность, главное набрать за отчетный период необходимое количество ЗЕТ/баллов/кредитов;
– системе непрерывного профессионального развития можно повышать свою квалификацию там, где вы хотите, без привязки к определенному месту. Для этого нет необходимости даже выходить из дома или покидать рабочее место.
Скорость развития технологий и научной базы клинической деятельности сейчас такова, что половина врачей из крупнейших европейских стран применяют нечто новое для себя как минимум ежемесячно. Безусловно, в этой ситуации основная задача для систем непрерывного профессионального развития – не допустить критичного отставания, отвечая на запросы профессионального сообщества с максимальной быстротой и эффективностью.
Во всем мире медицинские ассоциации столкнулись с проблемой развития образования, которое отвечает потребностям врачей разных специальностей. Повышение квалификации может быть успешным только в том случае, если оно, с одной стороны, закрывает объективные пробелы в знаниях и действиях, а с другой стороны, удовлетворяет субъективную, индивидуально вос-принимаемую потребность в повышении квалификации. Самостоятельное пожизненное обучение также призвано поддерживать и способствовать удовлетворенности профессией.
Цифровые технологии, искусственный интеллект стали той основой, на которой выработалась идея непрерывного профессионального развития работников здравоохранения. Новые явления в общественной жизни, инновационное развитие общества и экономики привели во многих странах к критике всей системы меди-цинского образования, в том числе и системы непрерывного медицинского образования.
Реализация концепции непрерывного профессионального развития призвана покончить с таким положением. Она уводит практикующего специалиста от меркантильных краткосрочных целей и переносит его в планируемую образовательную среду, демонстрирует ценность для практикующего специалиста образовательной деятельности, которая одновременно актуальна и целенаправленна по отношению к повседневной практике и одинаково полезна как практикующему врачу, так и пациенту. При непрерывном профессиональном развитии повышенный акцент делается на среде обучения, а процессы обратной связи, оценки, супервизии и наставничества признаются необходимыми для качественного обучения.
Непрерывное профессиональное развитие – это непрерывный процесс развития, поддержания и документирования про-фессиональных навыков. Он должен строиться на четком учете образовательных потребностей, которые являются основой для разработки целей обучения.
Непрерывное развитие профессионала – это способ, с помощью которого специалист поддерживают и развивают свои навыки, знания, опыт и понимание. Непрерывное профессиональное развитие требует, чтобы сотрудники сознательно и проактивно выполняли, отслеживали, документировали и размышляли над действиями, которые улучшают их работу. Примеры НПР должны быть практичными и иметь отношение к текущей или будущей работе сотрудников.
Непрерывное профессиональное развитие является ключевым аспектом выполнения обязательства по обучению медицинских работников на протяжении всей жизни, целью которого является укрепление здоровья пациентов и развитие клинического опыта.
Подводя некоторые итога сказанного выше, отметим, что одна из самых важных особенностей непрерывного профессионального развития, в том числе и медицинских работников, заключается в том, что в центре этого процесса – конкретный человек, специалист, стремящийся к знаниям, профессиональному успеху, творческой и новаторской работе, способный взять на себя ответственность быть в курсе потребностей пациентов и медицинских услуг.
Из книги Восхождение к мастерству
© Copyright: Борис Тебиев, 2024
Свидетельство о публикации №224072301250
Свидетельство о публикации №224072301250
Рецензии