Интересные случаи в хирургии

Удаление гигантской
хемодектомы шеи, осложненной прорастанием наружной
сонной артерии.
Пациентка Г., 64 лет, поступила в Клиническую боль
ницу No 122 в плановом порядке в мае 2011 г. с жалобами
на опухолевидное образование правой половины шеи, под
челюстной области, затруднение при глотании, эпизоды
головокружения, нарушение памяти. В декабре 2010 г. паци
ентка перенесла ангину, после чего обратила внимание на
припухлость правой половины шеи. В связи с подозрением
на опухоль окологлоточного пространства больная направ
лена в Ростовский НИИ онкологии. При дообследовании
выявлена связь опухоли с сонными артериями, рекомендо
вана госпитализация в ангиохирургический стационар. При
обследовании (КТ головы и шеи, дуплексное сканирование
и КТ-ангиография плечеголовных артерий) выявлена опу
холь 6,6;5,2 см в области бифуркации сонной артерии,
прорастающая стенку наружной сонной артерии и рас
пространяющаяся к основанию черепа. Предварительный
диагноз: каротидная параганглиома (хемодектома), тип 2 по
классификации Shamblin. 19.05.2011 г. пациентка опериро
вана в объ;ме тотального удаления вагальной параганглиомы
с резекцией наружной сонной артерии из трансмандибуляр
ного околоязычного ретрофарингеального доступа справа.
Оперативное вмешательство выполнялось двумя бригадами
хирургов — нейрохирургической и ангиохирургической.
Ввиду больших размеров опухоли с распространением до
уровня основания черепа, выполнена срединная остеотомия
нижней челюсти с подвывихом правой е; половины в височно
нижнечелюстном суставе. В ходе оперативного пособия
подъязычный, блуждающий, языкоглоточный нервы, элемен
ты шейного симпатического сплетения, а также наружная
сонная артерия резецированы. Гистологическое заключение:
каротидная параганглиома, альвеолярный вариант. В раннем
послеоперационном периоде отмечались явления дыхательной
недостаточности, что потребовало формирования временной
трахеостомы. Очаговая неврологическая симптоматика, об
условленная повреждением ряда черепных нервов, включала
в себя нарушение артикуляции речи, переж;вывания пищи
и глотания, осиплость голоса, дисфагию, поп;рхивание,
синдром Горнера. На 9-е сутки пациентка выписана из ста
ционара. Все послеоперационные раны зажили первичным
натяжением. В течение последующих 2 нед голос пациент
ки в значительной мере восстановился, прошли явления
поп;рхивания пищей. Через 5 мес признаки рецидива опухоли
отсутствуют.
Ответы на вопросы. Опухоль была около 4 лет, но
проявилась после ангины за 5 мес до операции. Боль
ной было отказано в нескольких лечебных учреждениях.
В гистологическом заключении степень инвазии не отмечена.
Добавочный нерв входил в опухолевый конгломерат. Кроме
ангиохирургов, в операционной бригаде были нейро- и ЛОР
хирурги, челюстно-лицевой хирург. Добавочный нерв входил
в опухолевый конгломерат. Наружная сонная артерия прохо
дила внутри опухоли. Сдавление нервов было подтверждено
нейрохирургами. В настоящее время имеет место осиплость,
которая постепенно уменьшается. Функция правой руки не
ограничена, больная поднимает руку выше плечевого сустава.



 Подобные наблюдения публиковались.
Избран доступ для опухолей основания черепа. Повреждено
большое количество нервов — неясно, ствол блуждающего
или возвратного нерва. Если поврежден блуждающий нерв,
значит нарушена функция диафрагмы. Любой ларингофа
рингит может привести к необходимости трахеостомии. Для
сохранения функции добавочного нерва достаточно 10%
проводящих волокон — это доказано сохранением функции
правой руки. Опухоль доброкачественная — нервы можно
было сохранить.

 
Хирургическое лечение кисты пищевода.
Больной М., 39 лет, поступил в 6-е хирургическое
отделение Мариинской больницы 14.04.2011 г. в плановом
порядке с жалобами на периодическое затруднение прохож
дения твердой пищи. Подобные жалобы отмечает в течение
2 лет. Произведено рентгенологическое исследование пище
вода и желудка. Пищевод свободно проходим. Стенки
эластичные, с четкими, ровными контурами, перистальтика
активная. На уровне бифуркации трахеи по передней стенке
пищевода определяется краевой дефект наполнения с чет
кими, ровными контурами, протяженностью 5 см, за счет
мягкотканого образования размером 5;3,8 см, вдающегося в
просвет пищевода на 1/3 своего объема. Заключение: рентге
нологические признаки лейомиомы бифуркационного отдела
пищевода. ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая
оболочка его розовая, на 32–34-м см определяется экзофит
ное образование на передней стенке, шаровидной формы, с
неизмененной слизистой оболочкой, гладкой поверхностью,
размером до 15;5 мм, выбухающее в просвет на 1/2 диа
метра пищевода. Заключение: лейомиома среднегрудного
отдела пищевода. 15.04.2011 г. больной оперирован. Выпол
нена переднебоковая торакотомия в пятом межреберье.
Чуть выше v. azygos на уровне бифуркационного сегмента
определяется мягкоэластичное образование диаметром 4 см,
исходящее из левой стенки пищевода. Плевра и мышечно
адвентициальный слой в области новообразования продольно
рассечены на протяжении 6 см. При мобилизации образова
ния нарушена его целостность: выделилось около 30 мл гноя
без запаха. После того, как образование спалось, выявлено,
что оно представляет собой многокамерную кисту, стен
ка которой имеет эпителиальную выстилку. При ревизии
полости кисты связи с просветом пищевода не обнаружено.
Киста иссечена в пределах подслизистого слоя пищевода.
В ходе мобилизации кисты вскрыт просвет пищевода на
протяжении 1,5 см. Дефект ушит, восстановлена целост
ность мышечно-адвентициального слоя. Послеоперационный
диагноз: нагноившаяся многокамерная киста средней трети
пищевода. Гистологическое заключение: мышечная и соеди
нительная ткань, однорядный и многорядный уплощенный
эпителий. При контрольной рентгеноскопии пищевода на 4-е
сутки затеков контрастной взвеси и дефектов наполнения не
выявлено. Больной начал питаться через рот. В послеопе
рационном периоде, на 7-е сутки, в результате самовольной
физической нагрузки произошел разрыв перикостальных
швов раны грудной стенки с внутриплевральным кровоте
чением. Выполнены реторакотомия, санация и дренирование
правой плевральной полости. Выписан в удовлетворитель
ном состоянии 04.05.2011 г. При контрольном обследовании
через 6 мес жалоб не предъявляет, изменений со стороны
стенки пищевода не выявлено.
 Сейчас беспокоят умеренные боли
в области раны. В 2009 г. больной перенес холецистэкто
мию. Дисфагия беспокоила около 2 лет. Торакоскопия не
планировалась. КТ могло бы помочь диагностике кисты.
Температура тела была нормальной. В содержимом кисты
выявлены грамотрицательные палочки.