Осмотр детей 4-14 лет

Проводя осмотр больного, мы оцениваем ряд признаков его тела: осанку, форму ног, рук, пальцев, груди, объем движений в конечностях и многое другое. При оценке признака мы смотрим, укладывается ли он в рамки нормы или признак патологически изменен. Патологические изменения признака являются тем, что мы ищем и на основании чего заключаем что «что-то не так». Для того, чтобы эффективно осматривать больных, нужно уметь правильно оценивать изменения.

В ортопедии нет понятия «кажется». Если вам при осмотре кажутся патологические изменения (нарушение осанки, укорочение или деформация ног и т.д.), значит их нет! В расчет принимаются только четко видимые и осязаемые изменения. Выраженность всякого патологического изменения оценивается по трехбальной шкале: незначительно, умеренно, значительно.

Незначительно: измения заметны только при специальных приемах осмотра, в глаза не бросаются, родителями не замечаются. Ортопедическая функция не страдает.

Умеренно: изменения отчетливо видны при специальных приемах осмотра, однако могут быть обнаружены и без них. Они не видны на одетом ребенке. Родителями обычно замечаются. Ортопедическая функция не страдает.

Значительно: изменения выражены, сразу бросаются в глаза, видны без специальных приемов осмотра, часто на одетом ребенке. Ортопедическая функция страдает: ребенок хромает, находится в вынужденной позе, не может ходить, не может стоять, писать и т.п.

Запомните эти три слова: незначительно, умеренно, значительно. Не используйте других слов для оценки степени выраженности изменений, например «небольшой», «средний», «большой». Это нужно для того, чтобы вас без проблем понимали другие, да и вы сами разобрались в своих записях годичной давности.

Для каждого признака есть свои приемы изучения и оценки его изменений. Изменения могут оцениваться путем сравнения или измерения. Приемы сравнения относительно просты, потому везде, где только можно, мы будем оценивать изменения именно сравнением. Например: оценивая длину ног, мы сравниваем их друг с другом, потому что нам интересна именно разница в длине. Сравнивая объем движений в суставах обследуемого со своими, мы отделяем норму от патологических изменений. Сравнивая движения справа и слева, мы определяем пораженную сторону. Увы, метод сравнения имеет одно весомое ограничение – он не может оценить выраженность изменений. Потому прибегают (и вам придется!) к измерениям. Для этого применяют сантиметровую ленту и медицинский угломер: от советского стального, которым можно убить медведя, до современного пластикового, очень удобного и легко доступного в любом магазине медтехники. В крайнем случае делается самодельный из двух линеек и транспортира. Использование угломера ничуть не зазорно и показывает культуру вашей работы.

Описание процедуры будет прямым отражением процесса: как написано, так и надо делать, нельзя менять последовательность! Мы будем описывать приемы обследования, далее будем же указывать, как исследуемый признак выглядит в норме и какие его патологические изменения вы можете обнаружить. Затем укажем, как патологические изменения оценить и дадим инструкции, как поступать с больными, у которых обнаружились те или иные патологические изменения. Инструкции будут простые, опять же трех типов:

Измениения являются патологическими и требуют дальнейшего обследования и принятия мер. Если вы врач, то вы и будете это делать. А если не врач, но занимаетесь осмотром детей, то отправите ребенка к врачу.

Изменения не имеют влияния на здоровье и могут быть расценены как индивидуальная норма.

Изменения, которые можно отнести к патологическим, но они не причиняют вреда здоровью и не требуют лечения. Могут иметь значение при повышенных требованиях к здоровью.

Что такое повышенные требования к здоровью? - Часть детей поступает в учебные заведения, в которых требуется проходить серьезные медкомиссии (военное, летное, мореходное училище и пр.). Мы спорили, стоит ли идти на усложнение и вводить эту категорию изменений. И решили, что стоит. Родители с раннего детства должны знать о таких дефектах здоровья своего ребенка и правильно его профориентировать. Потому что когда у человека в 17 лет внезапно рушатся мечты, это нехорошо и должно заранее предотвращаться.

Начнем с возрастной группы от четырех до 14 лет как самой массовой. Мы старались сделать описание процедур понятным не только для врачей, потому избегали специфической терминологии везде,  где это возможно. Но всё равно, мы рассчитываем на то, что вы ознакомились с пропедевтикой ортопедии, которую мы так старательно излагали! Процедура осмотра ребенка 4-14 лет является базовой плюс самой сложной и объемной, потому что именно эти дети составляют основной контингент больных, в этом возрасте выявляется и лечится подавляющее число наших заболеваний.

Осмотр новорожденных и детей первого года жизни достаточно специфичен и в нем есть свои сложности, обусловленные возрастом ребенка и спецификой патологии.

Осмотр детей раннего возраста (1 год – 3 года) является своеобразным гибридом первых двух. Освоив их, вы легко уловите все важные моменты осмотра детей раннего возраста. Потому его мы рассмотрим в конце.


Процедура осмотра ребенка
от 4 до 14 лет

Осмотр не требует никакого хитрого оборудования: светлая комната с ровным полом, в которой должна быть как минимум медицинская кушетка и пара стульев. Кушетка должна стоять посреди комнаты так, чтобы доступ к ней был со всех сторон – так же, как к операционному столу (в большинстве кабинетов кушетка придвинута к стене – и это совсем неправильно!). Вместо кушетки мы используем массивный массажный стол с регулируемой высотой, он очень удобен как для нас, так и для больных. Из дополнительных приспособлений требуются сантиметровая лента, угломер и набор плоских дощечек толщиной 5 мм. из 5 - 6 штук. Отметки на теле, если это необходимо, делаются простой шариковой ручкой – она легко смывается спиртовым антисептиком. Перед осмотром ребенок должен быть раздет до трусов. Соответственно, в помещении должно быть достаточно тепло. Если пол пёстрый или темный, на него следует положить что – то светлое и однотонное. Мы используем квадратный лист фанеры размером метр на метр, окрашенный белой краской.

Осмотр проводится строго по схеме, которая предписывает вам последовательность его выполнения. В осмотре детей 4-14 лет мы выделяем четыре этапа, разделенные положением ребенка. В каждом этапе содержатся пункты осмотра, выделяемые по изучаемому признаку.

Этапы осмотра:

Оценка походки
Осмотр стоя
Осмотр сидя
Осмотр лежа

Содержание отдельных этапов (пункты осмотра):

Этап 1: Оценка походки

Этап 2: Осмотр стоя (спереди – сбоку - сзади)

1. Положение головы и движения в шейном отделе позвоночника
2. Форма грудной клетки
3. Проверка осей рук и ног
4. Подвижность рук в плечевом и локтевом суставах
5. Кистевой сустав и кисть
6. Стопы
7. Осанка и длина ног

Этап 3: Осмотр сидя .

1. Торсия голени

Этап 4: Осмотр лежа

1. Сравнение ног лежа
2. Осмотр тазобедренных и коленных суставов
3. Осмотр голеностопных суставов
4. Оценка грудного кифоза
5. Осмотр подколенной ямки
6. Оценка ротационных движений в тазобедренных суставах



1 этап смотра.  Оценка походки

Для этого достаточно попросить ребенка пройти вперед – назад и завизировать изменения. Возможные изменения походки, которые вы можете увидеть: косолапая походка, прыгающая походка и походка на носках, походка коленками внутрь, утиная походка, походка робота, шлёпающая походка. Кроме того, ребенок может хромать.

Если выявлены нарушения походки, то они оцениваются так:

Косолапая походка может быть отнесена к патологическим только в случаях, если она мешает ходить, ребенок падает, цепляясь ногой за ногу. Тогда ребенок отправляется на врачебный осмотр.

Прыгающая походка и ходьба на носках у детей до пяти лет может рассматриваться как нормальное транзиторное явление в случае, если ребенок может опускаться на полную стопу. Для этого достаточно сделать ему замечание, попросить ходить правильно. Если же ребенок не может опуститься на стопу, то к норме это уже нельзя относить. Также нельзя относить к норме прыгающую походку и ходьбу на носках у детей старше пяти лет – эти дети должны быть осмотрены врачом.

Походка коленками внутрь часто встречается на фоне вальгусной деформации ног в коленном суставе и изредка – при сгибательной контрактуре коленного сустава. Следует обратить внимание на деформацию ног и разгибание в коленном суставе у этих детей, которое будет проверяться дальше.

Утиная походка, походка робота – явления, могущие быть признаками тяжелых болезней, потому эти дети подлежат врачебному обследованию вне зависимости от обнаруженных вами причин этой походки.

Шлёпающая походка может быть связана связана с поражением периферических нервов и/или мышц ног. Эти дети обязательно осматриваются врачом.

Хромота у ребенка – это серьезно. Следует разобраться: хромота связана с известной вам травмой или заболеванием или она возникла внезапно по невыясненной причине. Если природа хромоты вам точно известна (например, ребенок подвернул ногу), то ничего от вас не требуется. Если же причина хромоты неясна, то следует уложить ребенка и не давать ему ходить на пораженной ноге. Срочности нет, паниковать не надо, но ребенок должен быть осмотрен детским ортопедом, к которому его надо нести на руках или он должен идти на костылях.

2 этап осмотра. Осмотр стоя

Ребенок устанавливается в стандартное положение на светлой однотонной поверхности, ему дается указание смотреть на стенку перед собой и не крутиться. Мы заходим спереди и становимся в непосредственной близости.

Пункт 1: Положение головы  и движения
в шейном отделе позвоночника

Оценка положения головы и движений в шейном отделе позвоночника проводится визуально. Ребенка просят покрутить головой, как это делают на уроках физкультуры. Все должно быть свободно и без боли. Особенно внимательным следует быть при осмотре детей, имеющих в анамнезе хоть какие-то, даже незначительные, травмы шеи.
Если голова ребенка занимает неправильное положение, движения в шее неполные или болезненные, то все эти изменения относятся к патологическим вне зависимости от степени выраженности. Такие дети требуют врачебного осмотра.


Пункт 2: Форма грудной клетки.

Ощупываем ключицы, грудную клетку со всех сторон и реберные дуги. Сзади грудная клетка ощупывается ладонями обследующего, но заходить на сторону спины не нужно. В идеале все должно быть ровное, без ямочек и западений. Грудина должна быть ровная и плоская.

Мы можем обнаружить такие варианты деформации грудной клетки:

Гребешки на реберных дугах (часто)
Воронкообразная деформация (редко)
Килевидная деформация (очень редко)
Асимметричная деформация (очень редко)


Гребешки на реберных дугах при осмотре заметны не сильно, но при пальпации сразу обращают на себя внимание. Мы находим их очень часто. Края реберных дуг заворачиваются кнаружи и вверх так, что выше получаются ямочки. Деформация всегда симметричная – проявляется с обеих сторон. Традиционно такую деформацию принято считать проявлением рахита, но мы быстро отказались от этой практики по трем причинам. Первая причина - деформация очень распространена. Вторая причина - дети были полностью здоровы. Третья причина - родители сообщали о наличии у них таких же гребешков. Следовательно, это наследственная особенность без клинического значения, которую нельзя отнести к патологическим изменениям.

Воронкообразная деформация грудной клетки. Её нет смысла описывать, потому что достаточно взглянуть на грудь и все становится понятно. Четкая, в виде лодочки, ямка посередине груди не вызывает сомнений ни у кого. Для нас имеет значение выраженность деформации. Её традиционно определяют при боковой рентгенографии по индексу Гижицкой, есть и другие, очень непростые методы. Но у нас же осмотр и рентгена нет. Для оценки выраженности воронки и решения того, что с больным делать, используется такой способ:

Деформация незначительная – в лодочку на груди можно положить только один палец обследуемого ребенка (не ваш!) Пальцы, разумеется, должны располагаться один над другим, а не рядом.

Деформация умеренная – в лодочку на груди можно положить не больше двух пальцев обследуемого ребенка

Деформация значительная – в лодочку можно положить два и больше пальцев обследуемого ребенка

Незначительные деформации могут относиться к индивидуальным вариантам нормы. С возрастом они становятся практически незаметными.  Умеренно выраженные деформации являются патологией, но на здоровье они не влияют.  Могут иметь значение при повышенных требованиях к здоровью. Значительно выраженные деформации отмечают и отправляют ребенка на врачебный осмотр.

Килевидная деформация грудной клетки. Опять же, нет смысла её описывать. Это своего рода зеркальное отражение воронкообразной деформации, только лодочка на груди лежит днищем вверх. По точно такому же принципу пальцев оценивается и её выраженность. Килевидная деформация отличается от воронкообразной тем, что лучше видна и не скрывается с возрастом развивающейся грудной мускулатурой. Она встречается реже воронкообразной деформации, с выявленными изменениями поступают так же – дети с выраженной деформацией подлежат врачебному осмотру. 

Асимметричная деформация грудной клетки проявляется вмятинами и выпячиваниями  на груди самой разнообразной формы, правая и левая стороны грудной клетки не совпадают. Ввиду разнообразных проявлений невозможно оценить степень выраженности изменений. Дети с такой деформацией вне зависимости от выраженности подлежат врачебному осмотру для исключения возможной другой патологии.

Деформации грудной клетки могут быть излечены только и только хирургическими методами. Никакие массажи, корсеты, катания ребенка грудью на мяче, никакие физкультуры здесь не помогут, хотя и не навредят. Деформации грудной клетки влияют на здоровье более чем умеренно, а потому лечат только значительно выраженные деформации, да и то больше по эстетическим соображениям.


Пункт 3: Проверка осей рук и ног

Анализ отклонения оси рук и ног выполняется простым осмотром. Руки и ноги должны быть разогнуты полностью, поверхность ладоней ребенка просят направить вперед (стать в стандартное анатомическое положение). Если ребенок не может полностью разогнуть руки или ноги, тогда пусть постарается их разогнуть максимально возможно.

Правила исследования осей рук и ног мы описали в разделе пропедевтики. Для оценки степени выраженности отклонения осей конечностей во фронтальной плоскости используется следующая градация угла отклонения:

До 10 градусов включительно:     физиологические значения
11 – 15 градусов:                незначительная деформация
16 – 20 градусов:                умеренная деформация
Более 20 градусов:                значительная деформация

Оценка осей рук. Ось руки у детей и взрослых в норме либо прямая, либо вальгусно деформированная в локтевом суставе. Угол вальгусной деформации до 10° является физиологическим, до 15° - индивидуальной нормой, не влияющей на здоровье. Варусная деформация оси рук в норме не встречается. Однозначно патологической считается любая односторонняя деформация оси вне зависимости от степени выраженности, а также любые деформации НЕ на уровне локтевого сустава.

Оценку осей ног следует производить строго в виде спереди. Идеально ровных, как палки, ног не существует, потому вальгусную или варусную деформацию вы неизбежно увидите. У детей старше шести лет, как и у взрослых, обычно имеется физиологическая вальгусная деформация в коленных суставах в пределах 10°. Изредка (особенно у мальчиков) может иметь место физиологическая варусная деформация также в пределах 10°. Оценивая варус или вальгус, мы должны ответить на два вопроса: в каком месте нога деформирована и насколько эта деформация выражена. Варусная и вальгусная деформация ноги чаще всего происходит в коленном суставе. Изредка, исключительно при заболеваниях, имеют место деформации на уровне бедра или голени. Физиологические варусные и вальгусные деформации происходят только  в коленном суставе! Рисование линий осей и измерение угла отклонения является излишним, а в процессе осмотра потока детей это невозможно. Потому на потоковых осмотрах пользуются простым приёмом: если руки - ноги выглядят  естественно, красиво,  то все нормально. Если есть сомнения, тогда нужно присматриваться и измерять.

Мы не стали останавливаться на деформациях оси  в саггитальной плоскости (курвациях): они очень редки, а если вы их увидите, то сразу  поймете, что имеется серьёзная проблема. Такие дети без раздумий отправляются на врачебный осмотр. К норме относится только симметричная антекурвация осей рук в области локтевого сустава не более 15°.

Тактика относительно изменений

Варусные и вальгусные деформации в коленных суставах до 10 градусов являются физиологическими. Вальгусная деформация  оси ног в коленных суставах в пределах 15° (незначительно выраженная) ещё может считаться индивидуальной нормой, не влияющей на здоровье, особенно у детей с повышенным весом. Нормой является вальгусная деформация рук в области локтевых суставов в пределах 10°,  та же деформация, не превышающая 15° является индивидуальной особенностью, не влияющей на здоровье.

Помните, что физиологическими являются только симметричные деформации осей в области коленных и локтевых суставов, не превышающие 10  градусов.  Но если деформация локализована в колене или локте, укладывается в физиологические значения углов, но не симметрична справа и слева – это не нормально! Всех детей, у которых выявлены односторонние или несимметричные деформации осей рук и ног,  нужно отправлять на врачебный осмотр вне зависимости от локализации и угла деформации.

Дети, у которых выявлены умеренные (более 15°) вальгусные деформации оси рук,  а также любые варусные деформации оси рук должны быть направлены на врачебный осмотр.

Детей, у которых выявлены не физиологические (больше 10°) варусные деформации оси ног в коленных суставах,  а также умеренно и значительно выраженные (более 15°) вальгусные деформации оси ног в коленных суставах следует отправлять на врачебный осмотр.

Всех детей, у которых выявлены деформации осей рук и ног НЕ на уровне коленного и локтевого суставов, следует отправлять на врачебный осмотр.




Пункт 4: Подвижность рук
в плечевом и локтевом суставах

Оцениваем движения в плечевых суставах: просим ребенка совершить круговое движение руками, как на уроке физкультуры. В процессе описывания круга руки должны достаточно отклониться назад, подняться строго вверх, вытянуться вперед и, наконец, опуститься. Движения должны быть одновременные и симметричные. Кроме ограничения движений, вы можете столкнуться с мягкими щелчками при движениях в плече и плечевом поясе, например, поднятии надплечий. На боль дети не жалуются. При более детальном осмотре выясняется, что щелчки идут не от плечевого сустава, а от лопатки. Это феномен щелкающей лопатки, который заключается  в том, что верхний край лопатки цепляется за ребра при движении, отсюда и такие звуки. При пальпации верхнего края лопатки во время движений четко ощущается, как он прыгает по ребрам.

Сравниваем руки: просим ребенка вытянуть вперед руки и сложить ладони. В результате должна  сформироваться фигура треугольника. Если вершина треугольника направлена строго вперед, то все нормально, длина рук одинаковая. Если вершина отклонилась в сторону, то рука на той стороне короче.  Внимательно посмотрите на сложенные ладони и сравните длину кистей и пальцев.

Гемигипертрофия - редкая врожденная аномалия, которая проявляется уменьшением / замедлением темпов роста одной половины тела. Диагноз часто ставится со значительным опозданием. Именно для этого нами были введены элементы сравнения правой и левой частей тела по кистям и стопам. Гемигипертрофия встречается не так уж редко – например, у нас как-то было два случая за год.

Разгибание в локтевом суставе через нулевое положение как таковое отсутствует, но у детей до 10 лет, особенно у девочек, может иметь место незначительное переразгибание. У некоторых детей, наоборот, есть дефицит разгибания предплечий, который может достигать 15 градусов: т.е. при разгибании руки до упора она остается слегка согнутой (физиологическая антекурвация оси руки) .

Затем берем ребенка за руки и сгибаем их в локтях до предела – в норме руки в локтевом суставе у детей сгибаются не менее, чем на 160°. При этом предплечье плотно соприкасается с плечом примерно до уровня их середины. Обратите внимание, чтобы объем сгибания был одинаковым. Потом переводим локтевой сустав в сгибание 90 градусов. Большой палец кисти устанавливают в положении строго вверх. Поворачиваем предплечья кнутри и кнаружи. У детей всех возрастов ладонь должна поворачиваться кнаружи (супинироваться) и кнутри (пронироваться) так, чтобы её плоскость полностью обращалась к полу (пронация) или потолку (супинация).  При невозможности или ограничении ротации предплечья вы тут же увидите, что при попытке её сделать ребенок начинает двигать плечом.

Осмотр проводится в последовательности разгибание – сгибание – ротация предплечья. Для определения нормы не требуется измерений, достаточно убедиться, что руки полностью разогнуты (прямые), полностью согнуты (бицепс прижимается к предплечью до середины или больше), предплечье полностью ротируется ладонью к полу и потолку. Все движения в локтевых суставах должны быть симметричными.

Подвижность рук в плечевом и
локтевом суставах - тактика

Дети с ограничением движений в плечевых суставах, с асимметрией движений в плечевых суставах подлежат врачебному осмотру вне зависимости от того, насколько изменения выражены.

Синдромом щелкающей лопатки не является абсолютным показанием к врачебному осмотру. Ребенка следует разгрузить, освободить от спорта, каждый день несколько раз делать упражнение «самообнимания». Оно заключается в попытке достать руками до лопаток на противоположных сторонах, при этом человек как бы сам себя обнимамет. За 2-3 месяца проблема должна решиться. Если нет – тогда отправляйтесь на осмотр врача.

Выявление любого укорочения руки или разного размера ладоней однозначно требует направления ребенка на врачебный осмотр.

Изменения движений сгибания - разгибания в локтевом суставе не всегда свидетельствуют о патологических изменениях. Перечислим эти случаи.

Незначительное ограничение сгибания (до 140°), если оно двухсторонее, следует считать индивидуальной нормой

Незначительное переразгибание предплечий  или незначительный дефицит разгибания в пределах 10 - 15 градусов, если они двухсторонние, следует считать индивидуальной нормой. Симметричное переразгибание до 15° в локтевых суставах у детей до 10 лет является преходящим физиологическим явлением.

Незначительное ограничение ротации предплечья (супинации и/или пронации), что визуально определяется как недовод лучевого края ладони до конечного положения на пару сантиметров, если оно двухстороннее, считают индивидуальной нормой. 

Если эти явления односторонние и в анамнезе имелся пролеченный перелом со смещением  в области локтя на этой стороне, то их относят к последствиям травмы, а результат лечения считается хорошим.

На врачебный осмотр следует отправлять детей с умеренными и значительными изменениями объема движений в локтевом суставе, мерой которых является дефицит / избыток объема движения более 15 градусов, а также детей с односторонними изменениями объема движений в локтевом суставе, не связанными с травмами в прошлом.

Пункт 5: Кистевой сустав и кисть

Внимательно смотрим, как ребенок держит кисть в расслабленном положении: в норме локтевой край предплечья плавно, без большого изгиба или ступеньки, переходит в локтевой край кисти, а тыльная поверхность предплечья переходит в тыльную поверхность кисти практически по прямой.

Движения в кистевом суставе последовательно проверяются все: сгибание, разгибание, лучевое и локтевое отклонение. Движения должны быть симметричные и свободные.

Кистевой сустав должен быть стабилен при вывихивающих нагрузках на него. Для проверки стабильности следует взяться одной рукой за предплечье, а второй за кисть и толкающими движениями попытаться вывихнуть кисть на тыльную или ладонную сторону. В случаях нестабильности кистевого сустава он вывихивается и вправляется без боли.

На тыльной и ладонной поверхности кистевого сустава нередко обнаруживаются гигромы: плотно-эластичные подкожные образования размером приблизительно с лесной орех. Иногда их называют «ганглий», «гангли;н», «киста». Как не назови, а суть одна.

Сгибание и разгибание в кистевом суставе у детей достигает почти прямого угла, локтевое отклонение может быть достигать 50 - 60 и более градусов, лучевое отклонение достигает около 20 градусов. Минимальные значения этих движений, еще относящиеся к норме, будут такими: разгибание и сгибание 70 градусов, локтевое отклонение 30 градусов, лучевое может практически отсутствовать. Как видите, у разных людей объем движений в кистевом суставе может значительно различаться и при этом они здоровы. Для определения нормы при осмотре достаточно выполнить все отклонения и оценить их визуально: у большинства детей объемы движений большие, ближе к 90°, за исключением лучевого отклонения, для которого достаточно убедиться, что оно есть. При выявлении изменений, что бывает очень редко, следует выполнить измерения.

Следует тщательно осмотреть пальцы рук. Обязательно осмотрите кисть с ладонной и тыльной стороны, попросите ребенка сжать и разжать кулак. При выпрямленных пальцах посмотрите, чтобы они были ровными. Нужно отдельно проверить все движения в большом пальце, убедиться в том, что он хорошо сгибается и разгибается.

Обратите внимание и запомните! Никогда не экономьте время на проверке кисти! Заболевания и повреждения кисти при своей малозаметности значительно ограничивают способность к труду и нередко являются причиной инвалидности. Потому будьте бдительны и придирчивы. Далеко не всегда больной или его родители сообщат вам при расспросе об врожденной аномалии или травме кисти в прошлом.

Кистевой сустав и кисть –
возможные изменения их оценка

Ограничение движений в кистевом суставе с сохранением нейтрального положения кисти. Клиинчески значимы ограничения движений  разгибания / сгибания и локтевого отклонения. Ограничение движений разгибания / сгибания менее 70 градусов и до 45 градусов следует относить к незначительным изменениям. Ограничение этих движений менее 45 градусов относятся к умеренным и значительным. Локтевое отклонение значительно влияет на возможности кисти: у человека при его уменьшении возникают трудности с мелкими, точными движениями. Обратите внимание, что именно локтевое отклонение является ключевым движением при работе со многими инструментами. Потому мы выделим промежуток его ограничения от 30 до 20 градусов как незначительный, а все, что меньше, будет относиться к умеренному и значительному ограничению. Лучевое отклонение мало влияет на функцию кисти даже при полном отсутствии, потому мы не будем его учитывать.

Сгибательные и разгибательные контрактуры в кистевом суставе. Очень хорошо видимые изменения, так как при них кисть не может принять нейтральное положение, находится в постоянно согнутом или разогнутом положении.  Какими бы они не были по угловым параметрам, это значительные изменения кисти.

Ганглии легко обнаруживаются и находят их у детей чаще, чем того можно было бы ожидать. Очень нередко ганглии могут быть множественными и поражать оба сустава. 

Нестабильность кистевого сустава встречается очень редко. Так, один из нас обнаружил двухстороннюю нестабильность кистевого сустава у мальчика 14 лет, который жаловался на пощелкивания и перекатывания в запястьях. Т.к. травм в анамнезе не было и функция не страдала, показаний к лечению не было.  В 16 лет жалобы исчезли, нестабильность перестала определяться.

Локтевая и лучевая косорукость. Явление редкое, но знать и помнить о нем надо. При локтевой косорукости кисть в покое отклонена в сторону локтевой кости, а при лучевой – соответственно, в сторону лучевой. Иногда кисть не отклонена, а как бы смещена в сторону. На противоположной косорукости стороне в области запястья часто формируется ступенька. Могут иметься ограниечния отклонения кисти в противоположную косорукости сторону, но это не обязательно. Косорукость может быть врожденной, тогда она обычно двухсторонняя. Но может быть и приобретенная косорукость после травм, тогда она носит односторонний характер. Учитывая влияние на функцию кисти и риск прогрессирования, любая выявленная косорукость относится к значительным изменениям кисти.

Штыковидная деформация кисти (деформация Маделунга). Очень, очень редкое заболевание. Оно связано с нарушением развития суставного конца лучевой кости и проявляется вывихиванием кисти в ладонную сторону, в результате чего кисть приобретает очень характерный вид. Деформация может быть врожденной, в этом случае она развивается постепенно в возрасте 10 – 14 лет, может быть двухсторонней.  Кроме того, деформация может развиваться после травм в данной области.  Штыковидная деформация обладает большим влиянием на функцию кисти, потому всегда относится к выраженным изменениям.

Вариантов патологических изменений пальцев кисти множество. Наиболее часто встречаются сросшиеся пальцы (синдактилия), дополнительные пальцы или дополнительные фаланги пальцев (полидактилия), согнутые пальцы (молоткообразная деформация), изогнутые в бок пальцы (клинодактилия). Реже встречается отсутствие пальцев, расщепление ладони (эктродактилия), врожденные контрактуры суставов пальцев. Изменений много, потому мы не будем все их описывать. В этом нет никакого смысла, потому что всякое изменение кисти и пальцев является значительным и требует отправки ребенка на врачебный осмотр. Исключением может быть искривление ногтевой фаланги мизинца: клинодактилия 5 пальца кисти. Искривление двухстороннее, на уровне дистального межфалангового сустава, направлено к центру кисти. Следует спросить у родителей, нет ли у них такого же явления, потому что оно в большинстве случаев наследуется. Клинодактилия 5 пальца кисти встречается достаточно часто и редко приводит к каким – то негативным последствиям в плане нарушения способности к труду. Обращать внимание стоит лишь на значительные деформации, дающие заметный косметический дефект – таких детей следует отправлять на врачебный осмотр для решения вопроса о лечении (разумеется, хирургическом).

Кистевой сустав и кисть –
тактика относительно изменений.

Незначительные ограничения подвижности в кистевом суставе, если они двухсторонние, можно считать индивидуальной нормой.  Односторонние незначительные ограничения, при наличии в анамнезе пролеченного перелома со смещением на этой стороне, относятся к последствиям травмы, причём результат лечения признается хорошим. Умеренные и значительные ограничения движений в кистевом суставе, сгибательные и разгибательные контрактуры, односторонние незначительные ограничения, не связанные с травмами, являются однозначным показанием к врачебному осмотру.

При выявлении ганглиев ребенка следует направлять на врачебный осмотр.

Нестабильность кистевого сустава не всегда является показанием к врачебному осмотру. Если она выявлена после травмы, то осмотр врача обязателен. Если же нестабильность двухсторонняя и обнаружена случайно, травм в анамнезе нет, функция хорошая, жалоб нет или они неопределенные, то врачебный осмотр может быть отложен. Повторите обследование через полгода-год. Если проблема осталась или усугубилась, то отправляйте ребенка на осмотр.

Косорукость и штыковидная деформация кисти являются абсолютными показаниями к обязательному врачебному осмотру.

Всякие аномалии пальцев являются показанием к врачебному осмотру. Исключением является клинодактилия мизинца при условии отсутствия косметического дефекта.

Пункт 6: Осмотр стоп

Для его выполнения придется вам присесть – иначе никак.  Стопы вначале осматриваются спереди и с боков, при этом они стоят на ширине плеч, внутренние края стоп должны быть направлены вперед и стоять параллельно друг другу.

Как выглядит нормальная стопа? – Всякому известно, она естественной формы, её внутренний край прямой с видимой аркой свода, пальцы стопы плотно сжаты и направлены вперед. Разумеется, стопы должны быть симметричны. У детей 5 лет и старше начинает визуализируется свод стопы, у более младших детей свода стопы нет (вернее, он не виден). Для проверки положения пяток ноги ребенка ставят вместе, сблизив внутренние лодыжки, а исследующий наклоняется, чтобы видеть стопы сзади. Между пятками тогда получается своеобразная треугольная арочка с  лодыжками на вершине. Ширина этой арочки равна приблизительно двум – трем пальцам взрослого человека. Нормальная стопа красивая, ничто в ней не бросается в глаза. Но и не совсем красивые стопы тоже могут быть совершенно нормальными.

Стопы - возможные изменения и их оценка

Продольное плоскостопие (или просто плоскостопие) и вальгусная деформация стоп. Плоскостопие выявляется очень просто: по отсутствию или уменьшению свода стопы, который открывается на её внутренней стороне. Повторим, что у детей младше 5 лет свод стопы слабо развит и не заметен. У них внутренний край стопы плотно прилегает к поверхности пола. В 4 - 5 лет внутренний край стопы начинает приподниматься над поверхностью пола и только тогда появляется видимый свод стопы. В следующие два года он увеличивается и достигает по ширине линии 3-й плюсневой кости, которая идет от основания 3 пальца к голеностопному суставу. О плоскостопии мы можем говорить у детей 7 лет и старше. Если ребенок младше и у него стопы без свода, это не считается патологическим явлением. Ширину свода стопы можно просто измерить. Для этого делается картонный язычок шириной 1 сантиметр и длиной около 10 сантиметров, который вводят под свод стопы до упора и своими пальцами отмечают край стопы. А затем прикладывают язычок к тылу стопы и оценивают ширину свода по линиям 3 и 2 плюсневых костей. Линии рисовать не нужно, воображается линия, которая идет от основания соответсвующего пальца к центру голеностопного сустава.

Если свод стопы достиг линии 3 плюсневой кости или шире, то плоскостопия нет.

Если свод стопы находится между линиями 3 и 2 плюсневых костей, то говорят о плоскостопии 1 степени.

Если свод стопы находится между линиями 2 и 1 плюсневых костей, то говорят о плоскостопии 2 степени.

Если свод стопы не доходит до линии 2 плюсневой кости или вообще не определяется, то говорят о плоскостопии 3 степени.

При плоскостопии 3 степени внутренний край стопы может быть ровным, и это хорошо. Но иногда внутренний край стопы изгибается кнаружи в области таранно – ладьевидного сустава. Это явление называется вальгусной деформацией стопы. Запомните, что устройство стопы таково, что вальгусной деформации стопы без плоскостопия 3 степени не бывает (!). Вальгусная деформация стоп на определенном этапе развития ребенка является физиологическим явлением. У детей от 1 года до 4-5 лет свода стопы вообще не определяется – и это норма. Но, помимо этого, в возрасте 1 года у первоходящих детей практически у всех имеется вальгусная деформация стоп – и это тоже норма. Вальгусная деформация постепенно уменьшается и к 3 годам внутренний край стопы становится ровным. А в 5 лет уже начинает появляться видимый свод стопы, окончательно формирующийся к 7 годам.

Патологическое расширение переднего отдела стопы, или поперечное плокостопие. Это явление достаточно редкое относительно продольного плоскостопия. Патологическим изменением, которое приводит к нему, считается ослабление поперечной связки стопы, в узлах которой лежат головки плюсневых костей. Передний отдел стопы становится распластанным, между пальцами стопы появляются широкие промежутки. Стопа выглядит некрасиво. У ребенка (да и у взрослого) с поперечным плоскостопием очень быстро развиваются его последствия: стопа портного («косточка» на мизинце стопы и отклонение его к центру) или Hallux valgus («косточка» на большом пальце стопы и отклонение его кнаружи). Это связано с тем, что головки соответсвующих плюсневых костей упираются боковыми поверхностями в края обуви и хронически травмируются. На этом месте начинает разрастаться костная ткань, та самая «косточка». Именно деформация головок плюсневых костей переводит большой палец в вальгусное положение, а мизинец в варусное. На её поверхности быстро формируется кожный намин, все вокруг воспаляется и болит. Диагностика стопы портного и Hallux valgus не вызывает затруднений, а их обнаружение однозначно свидетельствует о расширении переднего отдела стопы. Больные испытывают значительный дискомфорт, который и становится причиной обращения за помощью.

Стопа портного часто называется стопой тейлора. Дело в том, что по-английски tailor означает портной. Барабанщик Роджер Тейлор тут ни при чём.

Мы (и не только мы) неоднократно видим стопы, в которых большой палец находится в вальгусном положении, как и при Hallux valgus. Но «косточки» у основания пальца нет, нет и воспаленного, болезненного кожного намина в типичном месте. Дети ни на что не жалуются. Также мы видели стопы, передний отдел которых был расширен непропорционально длине и напоминал мощную, толстую ласту, но при этом никаких жалоб не выявлялось. Правомочно ли в этих случаях говорить о поперечном плоскостопии? – Нет. Это вариант индивидуальной нормы. О патологическом расширении переднего отдела стопы следует говорить только при выявлении его типичных признаков: стопы портного или Hallux valgus с обязательным наличием болезненной «косточки» и воспаленного кожного намина  у основания  соответствующего пальца.


О терминологии плоскостопия. В отечественной литературе каких только плоскостопий не описывалось! Продольное проскостопие, поперечное плоскостопие, сочетанное плоскостопие, статическое плоскостопие  (при отсутствии динамического), паралитическое плоскостопие и пр. Недавно термин «плоско – вальгусная деформация стоп», который относится к редкой и тяжелой врожденной аномалии стопы, в Белоруссии начал применяться для обозначения простого уплощения свода стопы у детей старше 6 лет. Обилие терминов угрожающего звучания, которые применяются к относительно безобидной патологии, запутывает врачей и больных.  Мы пользуемся терминологией, принятой в европейских странах и Америке и ни разу не пожалели. Относительно изменений ширины свода стопы применяется простой термин «плоскостопие, flatfoot».  Относительно изменений поперечного свода стопы с вытекающими последствиями применяются термины «Hallux valgus» и «стопа портного, tailor`s foot».

О рентгенологическом исследовании стоп у детей. Рентгенография стоп под нагрузкой в положении стоя является классическим исследованием при плоскостопии, при котором определяют высоту свода стопы и подтаранный угол. В зависимости от цифр устанавливается степень плоскостопия. Рентгенография стоп обязательно назначается комиссиями, предъявляющими повышенные требования к здоровью, это закреплено приказами. На этих рентгенограммах измеряют подтаранный угол и высоту свода стопы. Но заметьте, что нормы высоты свода стопы и подтаранного угла выведены для взрослых! По этой причине назначение рентгенологического исследования стоп детям до 18 лет с целью простой диагностики плоскостопия совершенно не оправдано. При Hallux Valgus и стопе портного всем больным показано рентгенологическое исследование стоп  под нагрузкой - стоя - в двух проекциях.

Полая стопа.  Это явление  бросается в глаза - стопы ребенка некрасивые, горбатые.  Свод стопы очень высокий, тыльная поверхность стопы над сводом изогнута и формирует подобие горба.  Разгибание стоп ограничено или вообще отсутствует,  иногда определяется их варусная деформация.  При обследовании стоп лежа, что будет выполняться позже, отмечается их жёсткость, негибкость.  При полой стопе можно выявить варусные пятки. Поражение преимущественно двухстороннее, но могут быть и односторонние  варианты. Полая стопа отражается на походке по-разному: походка может быть как неизмененная, может быть в виде «походки робота» при двухстороннем поражении. Также нередко дети с полой стопой ходят на носках.  Одностороннее поражение может быть причиной хромоты.

Стопа со сгибательной контрактурой.  Она не представляет трудностей в диагностике: выраженная деформация самой стопы, отсутствие постановки пятки на поверхность пола.  При одностороннем поражении дети заметно хромают. При двухстороннем дети могут ловко ходить на носочках без особых трудностей. Причиной сгибательной контрактуры может быть эквинус (сгибательная контрактура в голеностопном суставе) или сгибательная контрактура в таранно  -ладьевидном суставе, что имеет место при полой стопе.  Разбираться в этом должен уже врач – детский ортопед.

Аномалии пальцев стоп. Они встречаются довольно часто. Как и на руках, здесь можно столкнуться с разнообразными вариантами деформаций пальцев, их отсутствием или сращением. Абсолютно доказана наследственная природа синдактилии пальцев стопы, потому надо спрашивать у родителей о наличии у них подобных явлений. Аномалии пальцев стоп при условии отсутствия прогрессирования и причинения неудобств при ходьбе, не требуют лечения. На пальцах стопы часто выявляются подногтевые костно-хрящевые экзостозы. Как он проявляется: постепенно и без боли ноготь начинает задираться,  отслаиваться и деформироваться. Под ним обнаруживается плотное образование, покрытое ороговевшими слоями кожи с черными точками на поверхности. Подногтевые экзостозы очень часто путают с бородавками и пытаются удалить их в амбулаторных условиях прижиганием, чего делать не следует. Помните, что на ногтевом ложе бородавки не растут.

Асимметричные изменения стоп. Изредка можно столкнуться с односторонними патологическими изменениями стопы. Об одном возможном варианте мы уже упоминали – одностороннее плоскостопие, которое может дать приблизительно 1 см. укорочения длины ноги. Если ребенок в возрасте до 10 лет, то это укорочение для него ощутимое и может привести к нарушению осанки, такие дети требуют небольшого лечения. Для стопы портного и Hallux valgus односторонние проявления (намин, боль, отек) достаточно типичны, хотя со временем подобные изменения развиваются и на противоположной стороне.

Проявления других аномалий стопы. Перечисленными патологическими изменениями патология стопы, разумеется, не охватывается. Есть  и другие проблемы стопы, что встречается достаточно редко. 

Стопы - тактика.

Вальгусные пятки к патологии не относятся

Плоскостопие первой, второй и третьей степени без вальгуса стопы не причиняет вреда здоровью и расценивается как изменение, могущее иметь значение при повышенных требованиях к здоровью. На осмотр следует отправить детей старше 6 лет, у которых  выявлено плоскостопие 3 степени с вальгусной деформацией стоп.

Все дети, у которых обнаружено поперечное плоскостопие, обязательно должны быть отправлены на врачебный осмотр. Еще до осмотра им следует положить в обувь специальную стельку с грибком под поперечный свод стопы: они значительно уменьшают боли.

Полые стопы  и стопы со сгибательной контрактурой являются однозначным показанием к врачебному осмотру. Исключением могут случаи, когда вы доподлинно знаете их причину и ребенок уже находится под медицинским контролем.

Аномалии пальцев стоп при условии того, что они не причиняют неудобств  и больной спокойно к ним относится,  не требуют отдельных врачебных осмотров.  О них следует  сообщить при плановом профилактическом осмотре. Могут иметь значение при повышенных требованиях к здоровью.

При обнаружении признаков подногтевого экзостоза ребенка следует отправить на врачебный осмотр.

Асимметричные изменения стоп нельзя игнорировать, как бы незначительно они не были выражены! Даже если это одностороннее плоскостопие, они являются показанием к врачебному осмотру.

О лечении плоскостопия. «Плоскостопие – заболевание, при котором лечение больше нужно родителям, чем детям», -сказано в заключительном слове по проблемам плоскостопия во всемирно известном руководстве Tachdjian`s pediatric orthopaedics. В настоящее время для лечения продольного плоскостопия, стопы портного и hallux valgus применяются консервативные и хирургические методы. Консервативные методы представлены специально сформованными ортопедическими стельками, которые фиксируют стопу в правильном положении. Они могут применяться у детей 5 лет и старше, но эффективность их низкая. Более эффективны специальные стельки с «грибком» при стопе портного и hallux valgus, они приносят облегчение, которого иногда хватает надолго. Катание палочек, хождение по камешкам, массаж стоп мы даже не хотим рассматривать. Даже если ходить по раскаленным углям не поможет. Хирургические методы лечения плоскостопия эффективны. Но операция есть операция, а лучшая операция та, которой не было. Какое плоскостопие следует лечить такими серьезными методами? По нашему мнению, совпадающему с мнением большинства здравомыслящих коллег, оперативному лечению подлежит только продольное плоскостопие 3 степени с вальгусом стопы, а также поперечное плоскостопие, которое не поддается консервативному лечению. После операции ребенка ждет не самый приятный процесс реабилитации, затем несколько лет неизбежных ограничений, связанных с наличием металлических предметов в стопах, а затем операция по их извлечению.

Пункт 7: Осанка и длина ног

Переходим на сторону спины. Смотрим сзади с расстояния около полутора – двух метров. Предупреждаем вас, не пытайтесь осматривать с более близкого расстояния! Приближение не уменьшает, а повышает риск что-либо пропустить. 

Осанка – форма туловища стоящего человека – оценивается во фронтальной и саггитальной плоскостях.

Оценка осанки во фронтальной плоскости. Мы описывали в разделе пропедевтики приемы оценки осанки во фронтальной плоскости, потому только напомним вам, что ориентирами служат треугольники талии, линия остистых отростков (в просторечии называется «хребет»), уровень надплечий и положение ягодиц. Во время осмотра мы как бы обводим контур туловища воображаемым карандашом. Контур по середине разделяется «хребтом» и в норме правая и левая его половины должны быть симметричны. Нарушение осанки во фронтальной плоскости очень легко обнаруживается визуально, но нам ведь надо не только обнаружить, надо еще и оценить изменения, что оказывается гораздо труднее. Мы остановились на простом способе, в основу которого положено предположение, что нарушения осанки во фронтальной плоскости практически всегда сопровождаются искривлением позвоночника, а форму позвоночника отражает линия остистых отростков. Следует помнить, что линия остистых отростков отражает форму позвоночника с определенными искажениями, потому что от вершин остистых отростков до тел позвонков расстояние более 5 см. и не всегда остистые отростки прямые.

Следует определить линию оститстых отростков, начиная с остистого гребня крестца и до выступающего остистого отростка 7 шейного позвонка. Изгибы линии приблиизтельно отразят форму позвоночника. При нарушении фронтальной осанки линия остистых отросков совершает отклонение от вертикального направления. Угломером можно измерить отклонение линии и оценить его. Рисовать линию не обязательно, она хорошо видна на глаз. Иногда мы ставим две – три  точки в случаях, когда требуется определиться со степенью выраженности изменений между незначительными и умеренными. Вертикаль берется от воображаемой линии между ног, это не совсем точно, но удобно. Используется следующая градация:

Незначительное нарушение осанки во
фронтальной плоскости: отклонение линии до 5 градусов

Умеренное: отклонение от 6 до 10 градусов

Значительное: отклонение больше 10 градусов.

Визуально, без измерений, определить нормальную осанку во фронтальной плоскости не представляет труда. Вот только встречается она редко – подавляющее большинство фронтальных осанок относятся к незначительно нарушенным. Первое время вам придется попользоваться угломером для того, чтобы отделить незначительно нарушенные фронтальные осанки от умеренных и значительных. Очень скоро нужные образы запомнятся и вы сможете делать это быстро и без угломера.

Положение лопаток и их уровень. В норме в описываемой возрастной группе лопатки занимают несколько повернутое по вертикали положение, в результате чего напоминают крылья ангела.  Их внутренние края достаточно сильно проступают, у некоторых детей при этом сильно контурируется нижний угол лопатки. Положение лопаток по высоте, которое отражается в уровне надплечий, не должно сильно различаться. Уровень стояния лопатки по вертикали определяется по её нижнему углу и сравнивается с противоположной стороной. При разнице более 1 см. можно говорить о высоком стоянии лопатки и указывать сторону, на которой лопатка выше. Есть разделение высокого стояния лопатки по степеням:

1 степень: 1-2 см.
2 степень: 3-4 см. 
3 степень: 5 см. и больше.

Но у детей разных возрастов такая разница проявится совершенно по-разному: представьте себе разбежку в 2-3 см. у ребенка 5 лет и у ребенка 14 лет! Потому поступают так: разбежка до 2 см. (т.е. официальная  1 степень)  считается незначительной, а все, что больше  – умеренной и значительной. Умеренное и значительное высокое стояние лопатки встречаются очень редко, да и незначительное не часто.

Мы часто сталкивались с утверждением, что уровень надплечий обязательно изменяется при нарушении осанки во фронтальной плоскости. Это не совсем так, потому что в большинстве случаев незначительных и умеренных нарушений уровень надплечий одинаковый: вестибулярный аппарат и позно – тонические рефлексы легко выравнивают положение шеи и плечевого пояса.


Исследование осанки в саггитальной плоскости. Подходим ближе и смотрим на ребенка сбоку, с расстояния около метра, обязательно с обеих сторон. Особенность оценки саггитальной осанки в том, что это надо делать на глаз, оценивая кривизну лордозов и кифозов. А визуальная оценка – вещь субъективная. Потому следует принимать в расчет только очевидные изменения, не стоит слишком придираться и выискивать – кто ищет, тот всегда найдет. Иногда то, чего нет.  При обнаружении нарушения осанки в саггитальной плоскости следует соотнести обнаруженную каритну с классификацией Штоффеля, в которой выделено 4 типа нарушенной осанки (круглая спина, плоская спина, плосковогнутая спина, кифотическая спина). В практической работе круглую спину стоит приравнивать и именовать кифотической, т. е.  попросту упразднить этот тип осанки. Это упрощает работу.  Причину объединения кифотической и круглой спины в один тип мы объясним во врачебном разделе.

Оценка выраженности изменений осанки в саггитальной плоскости затруднительна т.к. угломер здесь не применишь. Выраженность кифотической спины мы оценивали так: если попросить стоящего(!) ребенка выпрямиться и это у него получится, то такие изменения считаются незначительными. Если не получится, то умеренными и значительными. Для того, чтобы дети лучше понимали, что вы от них хотите, похлопайте по вершине кифоза ладонью. Умеренные и значительные изменения разделяются позже, когда проводится осмотр лежа на животе.

Выраженность плоской и плоско – вогнутой спины не оценивается.

Про «вдовий горбик». Это частая, причем самостоятельная жалоба,  обычно со стороны родителей. Они обнаруживают своеобразное образование на спине ребенка в области выступа остистого отростка седьмого шейного позвонка. Это крупный, мягкий, тестоватой консистенции подкожный узел, хорошо контурирующийся на поверхности спины. Кожа над ним не изменена, пальпация безболезненна. Жалоб со стороны ребенка нет. В народе этот узел нарекли «вдовьим горбиком», подчеркивая то, что он хорошо виден на спине согнувшегося в скорби человека. Так что это такое? –Это скопление бурого жира, особой, генерирующей тепло жировой ткани, которой достаточно много у новорожденного ребенка и сосредоточена она именно в области задней поверхности шеи, где впоследствии «вдовий горбик» и находят. После рождения ребенка бурый жир постепенно исчезает.  Мы не знаем, почему у некоторых детей бурый жир не подвергается рассасыванию. Как бы там ни было, это образование не патологическое. Хотим предупредить вас о том, что массировать, греть и всячески раздражать «вдовий горбик» в надежде на его исчезновение категорически не рекомендуется. Бурый жир является метаболически активной тканью, могущей образовывать опухоли. Не стоит его провоцировать! Этот дефект является исключительно косметическим и может быть исправлен при помощи пластической хиругии – скопление бурого жира можно удалить. Но детям такого не делают.

Может оказаться так, что у ребенка имеются нарушения осанки в обеих плоскостях. Как же быть? – Это не относится к чему-то из ряда вон выходящему. Нарушения осанки следует учесть раздельно, оценив для каждой степень выраженности.

Сравнение длины ног и проба Адамса. Ребенка аккуратно наклоняют вперед с опущенными вниз руками, направляя голову строго по центру. Исследующий при этом стоит спереди и смотрит на область крестца, ягодиц и паравертебральные валики, переходящие на грудную клетку. Следует следить, чтобы ребенок не согнул ноги во время исследования. Смотрим на крестец и ягодицы. Их положение должно быть симметричным по уровню: не должно быть наклона крестца и западения ягодицы. При их наличии можно предполагать укорочение ноги на стороне западения.  Смотрим на паравертебральные валики: справа и слева они должны находиться на одном уровне. Это проба Адамса, которая выявляет структурные изменения позвонков (ротацию), вызванные сколиозом. Положительную пробу Адамса следует ожидать у детей, у которых выявлено нарушение осанки во фронтальной плоскости. Но в возрастной группе до 10 лет даже умеренные и значительные фронтальные нарушения осанки не всегда сопровождаются структурными изменениями позвонков и не дают положительной пробы Адамса. Проба Адамса считается положительной, если разница в уровнях паравертебральных валиков достигла сантиметра или больше, т.е. видна отчетливо.

Мы часто сталкиваемся с установкой: «Проба Адамса отрицательная - сколиоза нет». Это не так. Ротация позвонков, которую выявляет проба Адамса, формируется после нескольких лет существования деформации, т.е. в подростковом возрасте. Нам приходилось видеть значительные, подтвержденные рентгенологически деформации позвоночника, не дававшие положительную пробу Адамса.

Если мы выявили укорочение ноги, то следует его измерить. Подкладывая калиброванные по 5 мм. дощечки, добиваемся выравнивания положения крестца и ягодицы. Сумма толщины подкладок укажет величину укорочения. Особое внимание следует уделить тем детям, у которых:

1. выявлено нарушение осанки во фронтальной плоскости, выраженное умеренно или значительно
      +
2. выявлено значимое для возраста ребенка укорочение ноги

После того, как дощечками мы выровняли длину ног, следует повторно оценить фронтальную осанку. Если она стала нормальной или изменения осанки укладываются в рамки незначительных, то можно полагать, что причиной нарушения осанки стала разница в длине ног. У детей 4-9 лет укорочение ноги больше 5 мм., а у детей 10-14 лет укорочение ноги 10 мм и больше всегда приводит к нарушениям осанки во фронтальной плоскости. Следует помнить, что компенсация подкладками укорочения ноги редко приводит к полному исчезновению нарушения фронтальной осанки. Как правило, выраженность нарушения осанки отчетливо уменьшается, сохраняясь в рамках незначительной. Причина этого в том, что мышцы туловища «запомнили» нарушенную осанку.

Выраженность укорочения ног зависит не только от разницы в длине, но и от возраста:

От 4 до 9 лет: укорочения 5 мм. и меньше считаются незначительными, больше 5 мм. – умеренными и значительными

От 10 до 14 лет: укорочения меньше 10 мм. считаются незначительными, 10 мм. и больше – умеренными и значительными

Мы настоятельно не рекомендуем заниматься поиском укорочения ноги при незначительных нарушениях осанки, равно как и выискивать нарушения фронтальной осанки при незначительных укорочениях ног. Это пустая трата времени и сил. Четко проведите осмотр и, если нарушения осанки и/или укорочение ноги укладывается в рамки незначительных изменений, не пытайтесь их связывать между собой.

Тактика при нарушениях осанки и укорочениях ног.

Нарушения осанки во фронтальной плоскости: незначительные нарушения следует относить к изменениям, не влияющим на здоровье или даже к норме. В возрасте до 10 лет они могут уменьшаться и даже зеркально инвертироваться. Дети с умеренным и значительным нарушением фронтальной осанки подлежат врачебному осмотру.

При обнаружении высокого стояния лопатки умеренной и значительной выраженности (больше  2 см.) ребенка следует направлять на врачебный осмотр.

Нарушения осанки в саггитальной плоскости:

Незначительно выраженная кифотическая спина относится к индивидуальной норме. А вот относительно умеренных и значительных нарушений, которые на этапе осмотра стоя не разделяются, решение принимается после осмотра лежа на животе.

Плоская спина может быть отнесена к индивидуальной норме. Раньше считалось, что плоская спина предрасполагает к сколиозу. Но те единичные случаи плоской спины, которые нам встретились, это наглядно опровергали: подростки 14-17 лет были с абсолютно нормальной фронтальной осанкой.

Плоско-вогнутая спина является показанием к врачебному осмотру.

«Вдовий горбик» патологией не является

Детей с укорочением ноги умеренной и значительной выраженности надо отправлять на врачебный осмотр.

Детей с положительной пробой Адамса (+/- 1 см. по высоте и более) следует отправлять на врачебный осмотр.

Почему мы не говорим про сколиоз? Вот мы всё говорим «нарушение осанки во фронтальной плоскости», а ведь это сколиоз. Да, действительно, в подавляющем большинстве случаев нарушения фронтальной осанки вызываются сколиозом. Но, помимо сколиоза, причиной может быть высокое стояние лопатки, асимметричная деформация грудной клетки, да много что. Сколиоз по определению есть деформация позвоночного столба во фронтальной плоскости и он может быть диагностирован только и только после рентгенологического исследования. Вы при осмотре видите позвоночник? – Нет. Потому и сколиоза нет, а есть нарушение фронтальной осанки.

О трезвом отношении к нарушениям осанки. Если вы начнете смотреть детей потоком, то после десятка осмотренных скажете: «Боже, они же все кривые!». Да, так оно и есть.  Как правило, та или иная степень нарушения фронтальной осанки есть у всех детей. Но дети не настолько несовершенны, чтобы всем быть больными. Именно поэтому следует определять выраженность изменений – у 99% они будут незначительные. Более того, мы вам откроем «большой и страшный» секрет, что сколиоз есть практически у всех, небольшой, около 10 градусов – и это норма, не удивляйтесь - норма! Ну, которая иногда не дает стать космонавтом. Уже на протяжении 30 лет то там, то тут хотят ввести скрининг детей на сколиоз с применением низкодозовой рентгенографии или компьютерной топографии. Первые попытки были в начале 90-х и быстро заглохли. Потом, уже в двухтысячных, снова попробовали - и опять все тихо растворилось… В настоящее время опять «Планируется внедрение скрининга…». А почему так получается? – Да потому, что начинают обследовать и обнаруживают сколиоз почти у всех. Ё-моё! И кого в десантники брать тогда? Поэтому осанку следует проверять раз в год простым осмотром. И все. Не придираться, не выискивать! И тогда о том сколиозе никто, кроме всевышнего, знать не будет. Мы приведем пример, показывающий, к чему приводит нездоровое отношение к деформациям позвоночника.

Мальчик 16 лет собирался поступать в военное училище и очень серьезно к этому готовился. Активно занимался спортом. Во время тренировки упал на спину, вроде бы ничего серьезного, но, по настоянию тренера, обратился в поликлинику, где и была сделана рентгенограмма позвоночника. И патологии на ней не было… кроме сколиоза 7 градусов! Ретивый врач (не ортопед) быстро поставил его на диспансерный учет, запретил заниматься спортом, а поступление в военку стало под большой вопрос. Со своей бедой парень обратился к нам. При осмотре мы увидели великолепно сложенное атлетичное тело без внешних признаков нарушения фронтальной осанки. Дополнительное обследование подтвердило доброкачественную природу деформации позвоночника.  И мы сделали всё возможное, чтобы помочь молодому человеку избавиться от бессмысленного диагноза.


Этап 3. Осмотр сидя

Дальнейший осмотр проводится в положении сидя на кушетке. Она должна быть достаточно высокой, ребенок усаживается так, чтобы коленный сгиб был четко на краю кушетки, а ноги свободно свисали вниз. В положении сидя со свешенными ногами мы оцениваем один показатель – торсию голени, которая отражается положением свисающей стопы. В норме внутренние края стоп сидящего в указанной позе человека параллельны или чуть - чуть расходятся. При наружно - торсионной деформации голени свешенные стопы расходятся в стороны достаточно сильно. Изменения торсии голени обнаруживаются очень редко и проявляются характерной утиной походкой, или походкой Чарли Чаплина. Это вы обнаружите уже в самом начале осмотра при оценке походки.

Оценка изменений и тактика. Выраженность наружной торсии голени оценить тяжело: считается, что в норме межлодыжковая линия, которая проходит между вершинами медиальной и латеральной лодыжек, отклонена от фронтальной плоскости на 30 градусов. Медиальная лодыжка при этом лежит кпереди от латеральной. Но измерить этот угол сложно. Потому мы ограничиваемся описанным выше простым приемом со свешиванием стоп. Торсионная деформация голени относится к патологическим изменениям, не влияющим на здоровье, но могущая иметь значение при повышенных требованиях к нему. Несмотря на это, ребенок с утиной походкой, даже если вы выявили её причину в виде торсионной деформации голеней, обязательно должен быть осмотрен врачом для исключения ошибки.


Этап 4. Осмотр лежа

Пункт 1: сравнение ног лежа

Ребенок укладывается на спину, ноги должны быть сомкнуты. Пальпируем передние верхние ости таза и, потягивая попеременно за ноги, выравниваем проходящую через них воображаемую линию перпендикулярно длиннику кушетки. Все делается на глаз.

Сравниваем длину ног лежа, точка сравнения - внутренние лодыжки. Должен быть получен результат, близкий к тому, что мы получили при компенсационном измерении стоя (дощечками). Или не получен, если ноги одинаковые. Не удивляйтесь, если лежа не обнаружится незначительного или умеренного укорочения ноги, выявленного стоя. Укорочения более 1 см. должны проявляться и лежа.


Пункт 2: осмотр тазобедренных и коленных суставов

Оценка отведения бедра. Отведение бедра проверяется как у взрослых: прямая нога лежащего ребенка отводится кнаружи. В норме отведение бедра достигает около 45°, что очень легко определяется визуально.

Оценка сгибания в тазобедренных и коленных суставах проводится путем притягивания коленей к животу. При этом движении в обеих суставах достигается полное сгибание.

Осмотр коленных суставов. Оценивается правильность (естественность) формы коленных суставов, отмечается нет ли покраснения, отека, пальпируется надколенник, проверяется его правильное положение и подвижность. Если сустав отёчен, то следует проверить наличие выпота в нем. Для этого одной рукой сустав сдавливают с боков, а второй надавливают на надколенник. При наличии жидкости в суставе надколенник заметно поднимается вверх, а при нажатии стучит по бедренной кости. Кстати, если очень сильно сжать сустав, то надколенник начинает пружинить и стучать и у здоровых. Знайте чувство меры!

Оценка разгибания в коленных суставах. Для этого согнутые на предыдущем этапе ноги ребенок выпрямляет  и кладет на руку осматривающего. Прямые ноги следует держать над уровнем кушетки. Убеждаемся, что ноги в коленных суставах полностью разогнулись и стали прямыми. Несмотря на то, что разгибания через ноль, т.е. вперед, в коленном суставе нет, у детей до 10 лет обычно имеется некоторое переразгибание, из-за чего положенные на вашу руку ноги слегка прогибаются книзу. Эта манипуляция проводится для выявления редкой аномалии: врожденной сгибательной контрактуры коленного сустава. Сгибательная контрактура коленного сустава может быть результатом спастических параличей, но в этих случаях она обычно своевременно обнаруживается и никого не удивляет.  Но также она может быть и самостоятельным заболеванием и в этом случае её долго не замечают.  В постоянно согнутом коленном суставе происходит перестройка: укорачивается задняя крестообразная связка и сморщивается задняя стенка капсулы коленного сустава. Деформация может носить как двухсторонний, так и односторонний характер.  У детей характерно изменяется походка - они идут на полусогнутых ногах, при этом колени поворачиваются внутрь: получается походка коленками внутрь.

Возможные изменения со стороны
тазобедренного и коленного суставов

На данном пункте осмотра изменения со стороны тазобедренного сустава обнаруживаются очень редко. Сгибание в тазобедренном суставе у детей практически не страдает даже при наличии серьезной патологии. Ограничение отведения в тазобедренном суставе встречается редко. Оценивается так: ограничение меньше 45, но больше 25 градусов следует считать незначительным. Ограничение меньше 25 градусов относятся к умеренным и значительным. Ключевым моментом является симметричность ограничения: если оно двухстороннее, то это, наиболее вероятно, природняя негибкость. А вот одностороннее ограничение отведения, даже если оно относится к незначительному, является серьезным симптомом.

Отек, покраснение и боль в области коленного сустава редки при ортопедических заболеваниях, обычно это связано с травмой или
ревматологической патологией. Но есть два типичных детских ортопедических заболевания, которые могут их обеспечить: остеохондропатия бугристости большеберцовой кости и остеохондропатия надколенника. Больные – подростки в возрасте 10-15 лет, пик заболеваемости приходится на 13 лет. Чаще болеют мальчики, что связано с их большей физической активностью.

Остеохондропатия – специфический патологический процесс, поражающий зоны роста костей. При остеохондропатиях в них развивается асептическое (не связанное с инфекцией) воспаление. Несмотря на более чем столетнюю историю изучения, причины развития остеохондропатий полностью не выяснены: большинство исследователей считают, что все начинается с сосудисто – циркуляторных расстройств в области растущего хряща зоны.
Кратковременные нарушения кровоснабжения зоны роста приводят к её отеку и боли. В дальнейшем к отеку присоединяется деградация хряща и костных ядер, могущая приводить к разрушению зоны роста. Ко многим зонам роста прикрепляются связки и сухожилия и было бы логичным ожидать их отрывов при остеохондропатиях – но нет! Остеохондропатия протекает медленно и сухожильно – связочный аппарат успевает срастись с основным костным массивом.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Огуста – Шлаттера) встречается очень часто, практически ежедневно. Обращает на себя внимание болезненность и небольшой отек в области, где связка надколенника прикрепляется к большеберцовой кости. Других изменений со стороны коленного сустава нет. Течение болезни вялое, длительное: недели, месяцы. Дети жалуются на боль, которая снижает их повседневную активность. Им очень больно стать на коленки, боль есть и при ходьбе, усиливается при беге. Но хромают они редко.

Остеохондропатия надколенника (болезнь Ларсена – Хансена – Иогансена). Она очень похожа на болезнь Огуста - Шлаттера, только точка локальной отечности и болезненности находится чуть выше, на нижнем полюсе надколенника. Симптоматика практически такая же, разве что стать на коленки этим детям определенно легче. Эти дети также практически никогда не хромают. Пальпация позволяет точно определиться с диагнозом.

Аномалии надколенника. При осмотре можно выявить аномалии положения надколенника, его патологическую подвижность или привычный вывих. Определить нормальность положения надколенника просто – сравнивайте со своей ногой. При врожденных аномалиях надколенник смещается кнаружи и может оказаться на наружной поверхности коленного сустава. При патологической подвижности надколенник очень легко смещается кнаружи и даже может быть переброшен на наружную поверхность колена. Обычно такая гиперподвижность развивается после вывихов надколенника, хотя может быть и врожденной. Попытка сместить патологически подвижный надколенник в сторону вывиха (кнаружи) вызывает бурную реакцию со стороны ребенка – он уже знает, что будет и отбивается от осматривающего, иногда даже ногами. В норме надколенник смещается в стороны совершенно безболезненно.

Вывих надколенника (обих. «чашечка выскочила») – частое явление у подростков. Он может происходить как при травмах (падения, удары), так и без видимой травмы при неосторожных движениях, практически на ровном месте. Надколенник выскакивает со своего обычного места на наружную сторону коленного сустава, при этом ребенок испытывает острую боль и не менее острый страх, особенно, если он может видеть собственное колено. Однако, после нескольких секунд ярких спецэффектов, в большинстве случаев надколенник прыгает на место. Остается болезненность в коленном суставе, часто небольшое скопление жидкости в нем (кровь). Спустя пару недель облегченного режима все входит в норму, мы сталкивались со случаями, когда за медицинской помощью вообще не обращались. Вывих надколенника опасен тем, что может приводить к необратимым повреждениям связочного аппарата коленного сустава и повторению вывихов надколенника из-за развития его гиперподвижности.

Тактика относительно изменений

Маловероятно, что вы встретитесь с нарушением сгибания тазобедренного и коленного суставов.  Иногда встречаются ограничения сгибания колена при остеохондропатии бугристости большеберцовой кости и остеохондропатии надколенника. Дело в том, что при этих болезнях сгибать колено больно и дети сознательно ограничивают движения. Такие ограничения не стоит принимать в расчет. Но уж если вы столкнулись с тем, что бедро или коленный сустав недостаточно сгибаются и это нельзя объяснить вышеописанными безобидными причинами, то ребенка должен осмотреть врач.

Нарушения отведения бедра являются редким явлением. Незначительное двухстороннее оганичение (меньше 45, но больше 25) еще может считаться индивидуальной нормой. Все остальное является показанием к врачебному осмотру.

Отек, покраснение и боль в области коленного сустава являются однозначными показаниями к срочной отправке ребенка на осмотр врача. Определенное исключение составляют остеохондропатии в области коленного сустава: болезнь Огуста – Шлаттера и болезнь  Ларсена – Хансена – Иогансена. Да, по уму этих детей тоже надо направить к врачу. Но, учитывая легкость диагностики этих заболеваний даже неспециалистами путем простой пальпации, с врачебным осмотром можно немного повременить. Если ребенок не хромает, внутренняя ротация бедра безболезненна (проверка этого момента будет описана ниже), то следует разгрузить его, уменьшить суточный пробег, делать теплые компрессы на колено. В подавляющем большинстве случаев проблема разрешится. Если не справитесь за неделю, тогда идите к врачу.

Аномальное положение надколенника или его патологическая подвижность, повторяющиеся вывихи надколенника являются абсолютным показанием к врачебному осмотру.

Если у ребенка вдруг случился вывих надколенника, то его следует срочно доставить в травмпункт. Не пытайтесь самостоятельно втолкнуть надколенник на место. Успокойте ребенка, объясните, что ничего страшного не произошло, скажите ему попробовать чуть-чуть выпрямить ногу. Очень часто это срабатывает и надколенник вправляется. Не получится - ничего страшного, оставьте специалистам. Если же надколенник вправился, это хорошо, но в травмпункт все равно надо.

Если у ребенка был вывих надколенника какое-то время назад, но на момент осмотра жалоб, отека, жидкости в суставе, боли и патологической подвижности надколенника нет, то осмотр врача не требуется.

Сгибательная контрактура коленного сустава является абсолютным показанием к врачебному осмотру.


Пункт 3: осмотр голеностопных суставов и стоп 

Оценка движений в голеностопных суставах. Вначале проверяется сгибание стопы, для этого мы просим ребенка оттянуть носочки. В норме при этом движении верхняя поверхность стопы почти сливается с передней поверхностью голени в одну прямую, у детей старше 10 лет переход на стопу имеет вид пологой горки. Затем оценивается разгибание стопы: берем одну из дощечек, которые используются при измерении ног, прикладываем к стопе и мягко отклоняем дощечкой стопу в направлении разгибания. Дощечка отсчитывает углы разгибания от вертикали, проведенной к поверхности кушетки. Нормальный угол разгибания стопы 15° - 30°, большие цифры будут переразгибанием, меньшие – ограничением разгибания. Если согнутую стопу не удается вывести в нулевое положение, то говорят о её сгибательной контрактуре. Несмотря на небольшой промежуток нормы, нормальные углы разгибания стопы очень легко улавливаются визуально, что важно при потоковых осмотрах.

Ограничение сгибания стопы встречается очень редко: как правило, это дети, которые были оперированы по поводу врожденных аномалий стопы, иногда те, которые лечились по поводу врожденной косолапости.  Со временем, ближе к 14 годам, их стопы становятся жесткими и негибкими. То же самое может быть при  полых стопах.  Незначительные двухсторонние ограничения сгибания стопы не изменяют походку. Именно отсутствие нарушений походки, а не угловой показатель, определяет их незначительность.

Умеренные и значительные ограничения сгибания нарушают походку: ребенок идет мелкими шажками, практически не отрывая стопы от пола (походка робота).

Ограничение разгибания стопы встречается чаще. Его следует разделять по угловому показателю:

15°-10°        незначительное ограничение
9° - 5°        умеренное ограничение
Менее 5° до 0° значительное ограничение/отсутствие разгибания

Значительное ограничение разгибания или его отсутствие приводит к типичному нарушению походки – прыгающей походке. Особенно заметен недостаток разгибания при беге.

Сгибательная контрактура стопы может быть связана с эквинусом (сгибательной контрактурой в голеностопном суставе) или сгибательной контрактурой в суставах предплюсны при полой деформации стопы.  Диагностика не представляет трудностей: стопа не может занять нулевое положение и находится в постоянно согнутом положении.


Тактика относительно изменений.

Ограничение сгибания  и разгибания стопы,  полые стопы, как мы уже говорили, обычно развиваются у детей, леченых по поводу врожденных аномалий стопы. Если вам известна такая причина контрактур, то врачебный осомтр не требуется. В иных случаях ориентируйтесь на походку ребенка – если она нарушена (походка робота или хромота при одностороннем поражении), то его следует отправлять на врачебный осмотр.

Обнаружение сгибательной контрактуры стопы является абсолютным показанием к врачебному осмотру.

Ограничение разгибания стоп, если оно привело к прыгающей походке, является показанием к врачебному осмотру.


Пункт 4: оценка грудного кифоза

Ребенок ложится на живот, опираясь при этом на локти, ноги вытянуты и сомкнуты вместе. Мы говорили: «Ложись, как на пляже.» Выполняем проверку податливости грудного кифоза. Мы просим ребенка прогнуться назад, обращая внимание на грудной кифоз, который должен распрямиться до почти прямой линии или даже инвертироваться. Этот элемент осмотра важен для детей, у которых при оценке осанки в саггитальной плоскости выявлена кифотическая спина. Вы помните, что если стоящий ребенок способен выпрямить избыточный кифоз, то нарушение осанки считается незначительным и может расцениваться как индивидуальная норма. Если же он не может этого сделать, то нарушение осанки умеренное или значительное. Какое именно, определяется в зависимости от податливости кифоза разгибанию в положении лежа:

Если кифоз выпрямился, то нарушение осанки следует считать умеренно выраженным.

Если не выпрямился, то нарушение осанки следует считать значительно выраженным.

Умеренный и значительный кифоз являются показанием к врачебному осмотру.


Пункт 5: Осмотр подколенной ямки

Иногда в подколенной ямке может быть синовиальная киста, т.н. киста Бейкера. Выглядит как мягкий подкожный пузырек с жидкостью. Она не является редкостью и у младших школьников, и у дошкольников и даже детей раннего возраста. Иногда бывает двухсторонней. Киста Бейкера не опасна: не причиняет боли, не мешает ходьбе, не имеет тенденции к нагноению.  Это аналог ганглия в области лучезапястного сустава. Этих детей должен осмотреть врач.


Пункт 6: Проверка ротационных движений в тазобедренных суставах

Ребенок лежит на животе, ноги сгибаются в коленных суставах на 90° и смотрят стопами в потолок. Проверка выполняется путем разведения голенй (внутренняя ротация) и отклонением их на противоположную сторону (наружная ротация). При проверке ротации отсчет идет от вертикали, проведенной к поверхности кушетки. Когда ноги согнуты в коленных суставах и сомкнуты, стопы смотрят в потолок, достигается нулевое положение. При ротации голень и стопа начинают отсчитывать градусы как стрелка.

В норме у детей внутренняя ротация бедра достигает от 45° до 80°, т.е. норма достаточно широкая. Внутренняя ротация больше 80 градусов считается избыточной, а менее 45 градусов – недостаточной. При исследовании внутренней ротации её угловые показатели отлично воспринимаются на глаз. Наружная ротация в норме может достигать от 20° до  45°. Угол 20 градусов определяется так: если стопа может дойти до наружного края противоположной ягодицы, то угол 20° достигнут.  Для тазобедренного сустава также определяется суммарный объем ротационных движений, он равен приблизительно 100 градусов: от 80° до 120°.

Обычно у детей до 10 лет обнаруживается значительная внутренняя ротация и незначительная наружная, типичным значением будет внутр. – 80°, нар. - 20°, суммарная 100°. С возрастом внутренняя ротация уменьшается, а наружная увеличивается. Это связано с возрастными изменениями бедренной кости: постепенным уменьшением крутки (антеторсии) её верхнего отдела от ;20° в 3 года до ;12° в 14 лет.  При этом суммарный объем ротационных движений сохраняется постоянным или слегка уменьшается.

Возможные патологические изменения.

Избыточная внутренняя ротация бедра (больше 80°) обнаруживается чаще всего. При этом объем наружной ротации пропорционально уменьшен  - меньше 20°, даже меньше 10 градусов. Суммарный объем движений остается в норме.  Практически всегда избыточная внутренняя ротация сочетается с косолапой походкой.

Уменьшение наружной ротации бедра практически всегда связано с увеличенной внутренней ротацией, суммарный объем ротационных движений остается нормальным.

Уменьшене или увеличение суммарного объема ротационных движений в тазобедренном суставе встречается редко. Уменьшение объема до 70° или увеличеине до 130° можно признать незначительным и, если оно двухстороннее, можно отнести к индивидуальной норме. Большие изменения следует считать умеренными и значительными.

Болезненная внутренняя ротация. Она обнаруживается при выполнении внутренней ротации по двигательной и ойкающей реакции ребенка. Обратите внимание, что нельзя спрашивать его о том, больно ли, или предупреждать, что может быть больно. Дети не знают, как оно должно быть больно и, если спросить, то всегда отвечают, что больно. Просто плавно отводим ножку в наружную сторону и смотрим: если таз и туловище начинают крутится вместе с бедром, а ребенок забеспокоился, то это действительно больно.

Тактика относительно изменений.

Обнаружение у ребенка избыточной внутреней ротации бедер и  косолапой походки следует относить к патологии только тогда, когда косослапая походка мешает ребенку ходить и он цепляется одной ногой за другую и в случае изменений на одной стороне.

Незначительные изменения суммарного объема ротационных движений бедра, если они двухсторонние, следует относить к индивидуальной норме.  В остальных случаях требуется врачебный осмотр.

Любые односторонние изменения объема ротационных движений бедра являются показанием к врачебному осмотру.

Болезненная внутренняя ротация бедра. Это опасный симптом, говорящий о поражении тазобедренного сустава. Присмотритесь, не хромает ли ребенок. Организм устроен так, что при заболеваниях тазобедренного сустава боли появляются в бедре и коленном суставе!  Это может привести (и, увы, приводит) к ошибкам диагностики с тяжелыми последствиями для детей. Проверка болезненности внутренней ротации бедра позволяет уточнить зону поражения: она болезненна при поражении тазобедренного сустава и безболезненна при поражении коленного. Проверку следует проводить во всех случаях болей в ногах (помните, что мы уже давали вам такой совет при диагностике остеохондропатий в области коленного сустава). Если внутренняя ротация болезненна, ребенка должен осмотреть врач. А до осмотра ходьба должна быть исключена.



Всё, осмотр закончен. Говорите, что сложно?  - Ну да, это же ортопедия! Для того, чтобы эффективно выполнять процедуру осмотра, придется многое запомнить: последовательность, приемы, нормы, возможные изменения и допуски. Но поверьте, некоторые трудности при освоении процедуры окупятся эффективностью, а потом к эффективности прибавится и высокая скорость. Ведь норма определяется быстро, а не норма обнаруживается редко. Постепенно вы хорошо визуально запомните основные углы и угломер вам будет требоваться всё реже. Только не откладывайте его совсем.