Осмотр детей первого года

Для эффективного осмотра новорожденных чрезвычайно важна правильная организация рабочего места. Традиционно осмотр проводят на пеленальном столе, но мы от него отказались, потому что доступ к ребенку получается только с одной стороны, ну, и немного сбоку. Гораздо более удобным для работы оказался массажный стол с регулируемой высотой, который используется и для осмотра старших детей. Высота устанавливается  около метра. Ребенок укладывается поперек стола посередине. Родители должны раздеть его до памперса или догола. После этого мама переходит на противоположную сторону и становится над головой ребенка. Мы там специально ставим стул, некоторым удобнее сидеть. Исследующий становится со стороны ног ребенка. Такая расстановка сил удобна тем, что ребенок постоянно видит маму и ведет себя поспокойнее, во время осмотра она может придержать его на некоторых этапах.

Пока ребенка раздевают, а это не быстрый процесс, проводится сбор анамнеза. Следует задать родителям следующие вопросы:

На каком сроке и с каким весом родился ребенок? Сколько ему дней/месяцев на настоящий момент?

Каким путем родился ребенок – естественными родами или кесаревым сечением?

В каком предлежании был ребенок, или упрощенно: «Головой или попой вниз был?»

Не было ли проблем в процессе родов?

Если в семье есть старшие дети, нет ли у них заболеваний опорно – двигательного аппарата. Не было ли таких заболеваний у родителей?

Жалобы родителей. Нас интересует все, что им показалось у ребенка не нормальным.

Следует обязательно предупредить родителей, что все дети во время осмотра очень сильно кричат, что это нормально и является признаком хорошего здоровья.

Осмотр детей первого года выполняется физически легче, чем осмотр более старших детей. Осматривающий не меняет своей позиции, т.к. ребенок маленький и крутят его, а не крутятся вокруг него. Этапы в осмотре детей первого года жизни мы не выделяем. Он состоит из восьми пунктов:

1. Общий осмотр с учётом возраста 

2. Осмотр головы, шеи и ключиц

3. Осмотр рук и кистей

4. Осмотр грудной клетки

5. Осмотр тазовой области и ножек

6. Осмотр стоп

7. Проверка тазобедренных суставов

8. Осмотр со спины

Пункт 1. Общий осмотр


От рождения до 3 месяцев.

Ребенок в возрасте нескольких дней малоподвижен, его ручки согнуты, кисти плотно сжаты в кулачки.  Ножки ребенка согнуты в тазобедренных суставах и разогнуть их не получится. Ровно положить его на спину тоже не получится – спинка выпуклая и новорожденный  перекатывается на ней с бока на бок. Опустить ножки на поверхность пеленального столика, равно как и развести их «лягушечкой» у такого ребенка невозможно – тому препятствует физиологический гипертонус.  Ребенок кажется худым – но это только кажется. Просто у него ещё не накопился подкожный жир. Кожа только что родившегося ребенка красноватая, рыхлая, чем – то напоминает опрелость. Ну а как иначе – ведь он  жил под водой!  Кожа  приобретает естественный вид через несколько дней: становится светло – розовой, сухой, но при этом остается очень тонкой и ранимой.

Новорожденный очень мало двигается, почти не двигается. Уложенный  на бок он так и останется лежать, никуда не убежит, даже положение не изменит. Двигательная активность ребенка ограничена рефлексами: хватательный рефлекс, рефлекс Галанта, рефлекс опоры и т.п. Глаза его практически закрыты, между веками заметна щель в 1-2 мм., через которую видны кажущиеся огромными глаза. Эти дети мало реагируют на осмотр: при его выполнении они негромко кричат на одной ноте или вообще не реагируют. 

К месяцу активность ребенка возрастает: он больше двигает ручками – ножками, на осмотр уже иногда реагирует криком. Спинка становится более плоской и его можно ровно на нее положить. Ножки почти ложатся на поверхность, но полностью выпрямить и прижать их к поверхности, что требуется для сравнения длины, возможно только после 2-3 месяцев. Глаза ребенка к этому возрасту уже открыты широко и  по – прежнему кажутся очень большими из – за маленького лица.

Ребенок первых трех месяцев жизни очень быстро растёт. Дети первого года вообще быстро растут, но контраст того, каким ребенок был в первые дни жизни и каким он стал в три месяца, наиболее впечатляющий.



3 месяца – полгода.

Ребенок в три месяца уже совсем другой, и не узнать! Он больше, тяжелее и куда более складный. Физиологический гипертонус уже исчез и его конечности легко подвижны. Спинка становится ровной и плоской, он легко на ней лежит ровно. Кожа ребенка приобретает более естественный вид, становится более толстой и упругой. Появляется подкожный жир, благодаря которому ребенок становится естественно пухленьким, красивым (именно таких детей любят фотографировать для рекламы и т.п.). 

Пассивные движения в руках и ногах ребенка трех месяцев свободны, он мало сопротивляется. Его ножки могут быть полностью выпрямлены и  сложены «солдатиком» на поверхности для сравнения длины. Также ножки могут быть разложены в положение «лягушечки», при котором коленки практически ложатся на поверхность пеленального столика.

Появляется произвольная двигательная активность: ребенок шевелит ручками и ножками, изгибает туловище в стороны, поворачивает голову, может захватывать руками игрушки. Однако, трехмесячный ребенок, лежащий на спине, не сможет изменить своего положения – например, перевернуться на бок.  Он ещё слабоват для этого. Уложенный на живот, он не разгибает голову,  потому что мышцы шеи и спины еще слабы, а позно – тонические рефлексы не развиты. Точно так же ребенок роняет (говорят «не держит») голову при взятии на руки.

Дети трех месяцев много кричат (если не спят), но делают это куда более осознанно, чем новорожденные. Например, пока мама его разворачивает для осмотра, он спокоен. Во время начала осмотра ребенок также спокоен, но потом  понимает, что к нему пристал чужой человек и начинает громко кричать. Это совершенно нормальное явление. При работе с такими детьми можно заметить, что они осмысленно смотрят и следят за вами.

На протяжении следующих трех месяцев двигательная активность ребенка прогрессивно возрастает. В 4-5 месяцев он уже хорошо приподнимает голову при выкладке на живот, пробует, часто удачно, повернуться на бок. Нарастает не только объем и осмысленность движений ребенка, но и сила в этих движениях.  Ближе к шести месяцам ребенок уже может сидеть: если взять его из положения лежа и посадить, то он сохраняет сидящую позу. Для этого важно как развитие мышц, так и развитие вестибулярного аппарата. Ребенок не сможет сидеть, если не будет понимать где верх, а где низ. Дети в возрасте после 3 месяцев активно поворачивают голову в сторону шума, света и тому подобного.

6 месяцев – 1 год.

Второе полугодие жизни – это период интенсивного развития двигательной активности ребенка. Дети начинают садиться самостоятельно, переворачиваться, ползать. Все это является отражением процесса познания окружающей среды.  Прогрессивно нарастают вес и сила ребенка, а его движения становятся все более комплексными и целенаправленными.
Дети в возрасте 7-8 месяцев могут непродолжительное время стоять с поддержкой или у опоры, а затем могут и ходить при поддержке. Однако же возраст начала самостоятельной ходьбы без опоры и без поддержки весьма индивидуален. Некоторые дети могут начать самостоятельно ходить в 8 месяцев, а другие – в год с месяцами.

Годовалый ребенок – это весьма беспокойный посетитель. Он большой (ростом около 70 см.),  тяжёлый (около 10 кг.), подвижный, сильный и очень шумный. Ребенок быстро понимает, что его привели в совсем неинтересное место и поднимает звучный крик. Осмотр этих детей (как и более старших, примерно до 3 лет) есть маленькое, но абсолютно необходимое насилие – а что делать, они активно вырываются и отбиваются! И это важный признак хорошего развития ребенка, его здоровья.  Нас всегда очень настораживает, когда ребенок необычно спокойно ведёт себя при осмотре. Таким детям следует уделить дополнительное внимание: особенно тщательно собрать анамнез, расспросить родителей о том, как ребенок ведет себя дома, проверить мышечный тонус, силу движений, реакцию на раздражители.


Пункт 2. Осмотр головы, шеи и ключиц

Осмотр головы. Наиболее часто обнаруживаются деформации свода черепа: уплощение свода или его вытянутость (башенный череп). Чаще всего встречается передне – заднее уплощение свода черепа, именуемое плагицефалией. Изредка на своде черепа обнаруживаются вдавления: небольшие блюдцеобразные или глубокие кратерообразные. Также редко встречаются аномалии объема черепной коробки – макроцефалия и микроцефалия. Аномалии развития лицевого черепа (например, заячья губа) не представляют трудностей в диагностике.

В подавляющем большинстве случаев плагицефалия протекет доброкачественно и не требуют медицинских вмешательств. У большинства детей к возрасту года деформация значительно уменьшается, а затем становится практически незаметной. Макро и микроцефалия, вдавления свода, аномалии лицевого скелета относятся к серьезной патологии, требующей врачебных вмешательств.

Оценка движений в шейном отделе позвоночника. Оцениваются только повороты в стороны. Вначале смотрят, как ребенок держит головку в положении лежа: он должен держать её ровно. Если ребенок лежит с повернутой в сторону головой, то следует осторожно выровнять её руками, а потом посмотреть, не повернет ли он её опять туда же. Дополнительно спрашивают у родителей, не замечали ли они, что ребенок постоянно поворачивает головку на эту сторону. Аккуратно берем голову ребенка и медленно – медленно поворачиваем в противоположные стороны так, чтобы ухо ложилось на кушетку полностью. Голова ребенка должна поворачиваться вправо – влево относительно свободно. Абсолютной свободы не будет, потому что дети немного сопротивляются.

Осматриваем шею – здесь нас интересуют, прежде всего, кивательные мышцы. Их следует аккуратно ощупать пальцами: они должны быть достаточно мягкими и тонкими. Особенно внимательным следует быть, если мы выявили у ребенка поворот головы в сторону. Следует проверить, нет ли на кивательных мышцах плотно-эластических узелков размером с лесной орех. Они слегка катаются под пальцами, иногда даже проступают над поверхностью кожи.

Пальпируются обе ключицы. Часто на ключице можно найти плотный узелок  - это костная мозоль, результат родового перелома ключицы. Явление совершенно не опасное. Через два-три месяца костная мозоль полностью перестраивается и перестает быть заметной.

Отсутствие одной или обеих ключиц –очень редкое явление, которое можно ни разу в жизни и не встретить. Так проявляется черепно – ключичиный дизостоз, врожденная аномалия, заключающаяся во врожденном отсутсвии ключиц (-ы).


Осмотр головы, шеи и ключиц - тактика

Деформация в виде башенного черепа у ребенка первых дней жизни является нормальным явлением,  связанным с процессом родов.  Деформация быстро исчезает через несколько дней самостоятельно.

Обнаружение у ребенка плагицефалии, макро и микроцефалии,  вдавлений свода черепа , уродств лица является абсолютным показанием к врачебному осмотру.

Вынужденное положение головы с поворотом в сторону является очень частым явлением у новорожденных, к которому требуется правильный подход. Явление называется кривошеей, но терять сознание от этого слова не следует, хотя бы потому, что кривошея не является опасным заболеванием. Поворот головы в сторону вызывает кивательная мышца на противоположной стороне: если голова повернута влево, то повернула её сократившаяся правая кивательная мышца и кривошея называется правосторонней, а если вправо, то левая мышца, а кривошея левосторонняя. Этот момент надо запомнить - проблема находится на противоположной повороту головы стороне.  Что может произойти с мышцей, от чего она сокращается? – В подавляющем большинстве случаев это вызвано внутриутробным положением головы с поворотом в сторону, кивательные мышцы «запоминают» положение с поворотом. Реже кивательную мышцу может поразить диспластический процесс, в результате которого она сокращается и утолщается, а её брюшко превращается в шарообразный узелок – именно их мы ищем при осмотре кивательных мышц – а голова поворачивается в противоположную сторону. Первый вариант, который связан с внутриутробным положением головы, называется установочная кривошея, а второй, связанный с диспластическим поражением кивательной мышцы – диспластической сухожильно-мышечной кривошеей. В подавляющем большинстве случаев кривошея установочная.

Установочная кривошея проявляется сразу после рождения ребенка. При ней не изменены кивательные мышцы: нет узелка на одной из них, противоположной повороту головы. Повороты головы в обе стороны свободные. Поворот головы не увеличивается со временем, может самопроизвольно уменьшится или вообще исчезнуть.

Диспластическая сухожильно-мышечная кривошея начинает проявляться не сразу после рождения, а в возрасте 3-4 месяцев. У ребенка постепенно начинает развиваться поворот головы в строну. Вначале он маленький, а потом становится больше и больше. На противоположной повороту кивательной мышце можно найти типичный узелок. Повороты головы в обе стороны остаются свободными, хотя поворот в противоположную поражению сторону требует немного больше усилий. Крайне редко (описаны единичные случаи в мире) встречается двухсторонняя диспластическая сухожильно – мышечная кривошея. Она проявляется прогрессирующей неподвижностью головы, которая занимает либо ровное положение, либо с небольшим поворотом. Повороты головы возможны с небольшим усилием. Узелки обнаруживаются на обеих кивательных мышцах.

Установочная кривошея не требует врачебных осмотров. Она либо проходит самостоятельно, либо требуется маленькая гимнастика: во время кормлений, переодеваний, мытья и пр. нужно мягко поворачивать головку ребенка в противоположную сторону и удерживать её так несколько секунд. Прикладывать к груди ребенка следует так, чтобы ему приходилось поворачивать голову в противоположную сторону.

Диспластическая сухожильно-мышечная кривошея требует направления на врачебный осмотр. А лечение следует начинать сразу же: оно не отличается от установочной кривошеи, только проводится длительно и очень упорно. Результаты обычно хорошие.

Многие считают, что в кривошее виновата акушерка, потянувшая их деточку за голову «наб;к и со страшн;й сил;й». Это не так: у детей, которые родились путем кесарева сечения, тоже бывает кривошея. Более того, проводились опыты на животных, полностью отвергшие это предположение.

Массаж при кривошее - ошибка! Ни в коем случае нельзя массировать кивательные мышцы! Их можно только растягивать поворотом головы. Механическое раздражение узелка при диспластической кривошее приводит к его росту, уплотнению и еще большему повороту головы.

Редкие формы кривошеи – дерматогенная и десмогенная. Эти формы кривошеи в группе детей до года встречаются на уровне казуистики. Дерматогенная кривошея развивается в результате поражения кожи, например, рубцового процесса на шее после ожога. Десмогенная кривошея развивается из-за поражения связочно – суставного аппарата. Причиной этого являются вожденные аномалии шейного отдела позвоночника. Шея у этих детей короткая, толстая, часто асимметричная. Повороты головы в стороны при приложении разумных усилий ограничены или невозможны, при попытке их выполнения ребенок может начать беспокоиться. Такая кривошея является показанием к врачебному осмотру.

Пункт 3. Осмотр рук и кистей

Ручки у детей первых дней жизни прижаты к туловищу, согнуты в локтях, кулачки плотно сжаты. Хватательный рефлекс (рефлекс Робинсона) у детей выражен с первых дней жизни. Для того, чтобы его ощутить, вам придется разжать ладони ребенка и вложить туда свои пальцы, которые он тут же плотно схватит. После того, как ребенок захватил пальцы, пробуем аккуратно, медленно поднимать руки: одни дети держат пальцы до определенного момента и отпускают их, а другие повисают на ваших руках.  Хватательный рефлекс проверяют для того, чтобы проверить силу рук ребенка и, главное, её симметричность справа и слева. Это важно для диагностики редкой родовой травмы –  повреждения плечевого нервного сплетения, из которого берут начало нервы рук. Механизм травмы такой: отклонение головки вправо или влево и тяга за неё  приводят к растяжению, надрывам или даже полным разрывам нервных стволов, идущих от шейных корешков спинного мозга к руке. В результате ручка на пораженной стороне может ослабеть (при мелких надрывах), а при разрывах она лежит вдоль туловища, что называют родовым параличом руки. Учитывая механизм травмы, родовые повреждения плечевого сплетения всегда односторонние.

Ощупывают плечи и предплечья, обращают внимание на подвижность в локтевом суставе, которая даже у детей нескольких дней от роду полная.  При ощупывании плеча убеждаются в целостности плечевой кости и отсутсвии костной мозоли на ней.

Кисть и пальцы у новорожденных и детей первого года жизни надо осматривать внимательно. Аккуратно раскрывают ладошку, осматривают пальчики. В первую очередь ищут дополнительные пальцы – привески. Это совсем не редкое явление. Чаще всего их обнаруживают по локтевому краю ладони, хотя они могут быть и в других местах. Палец – привесок может иметь достаточно большой размер, при этом с кистью связан тоненьким стебельком. Он очень подвижный, в этом и заключается его опасность. В стебельке, на котором держится привесок, проходят не самые тонкие сосуды. Палец - привесок может оторваться, что приводит к сильному кровотечению. Иногда он перекручивается на стебельке и в результате опухает, чернеет. После этого он тоже отрывается, чаще уже без кровотечения. Все другие аномалии кисти и пальцев, разумеется, отмечают, но откладывают в «долгий ящик» до возраста 4-6 лет. На первом году жизни и в раннем возрасте ими не занимаются.

На плечевой кости тоже может быть обнаружена костная мозоль – результат перелома плеча в родах. Она ощущается как плотный шарик размером с грецкий орех. Опасности не представляет, лечения не требуется.

Если осматриваемому ребенку менее 10 дней от роду, можно столкнуться и со свежими родовыми травмами:  родовым переломом плечевой кости и родовым эпифизеолизом дистального конца плечевой кости.

При родовом переломе плечевой кости обнаруживается видимая дефигурация плеча, патологическая подвижность и локальный отек. Ручка лежит вдоль туловища, ребенок беспокоен при пальпации в зоне повреждения.

Родовой эпифизеолиз дистального конца плечевой кости встречается очень редко. Проявляется отеком в области локтя, иногда видимой дефигурацией. Ручка, чаще всего, лежит вдоль туловища. Подвижность в локте сохранена, но вызывает беспокойство ребенка.

Осмотр рук и кистей - тактика

Любое подозрение на повреждение плечевого сплетения требует срочного(!) осмотра врача.

Костная мозоль на плечевой кости говорит о перенесенном родовом переломе её и не требует дальнейших действий. Но ребенка все равно должен осмотреть врач для подтверждения того, что это действительно костная мозоль.

При обнаружении свежих родовых травм плечевой кости ребенка следует срочно доставить в приемный покой детской больницы.

Обнаружение пальцев – привесков является поводом для врачебного осмотра. До того, как вы попадете к врачу, следует исключить перекручивание ножки привеска, приклеив его пластырем к кисти или соседнему пальцу. Если вы заметили, что привесок отекший и потемневший, то ребенка следует срочно доставить в приемный покой детской больницы. Отрыв привеска может приводить к кровотечению, иногда даже струйкой. Оно останавливается прижатием кровоточащего места пальцем. После 5-7 минут удержания кровотечение уже не возобновляется. Ребенка срочно доставляют в приемный покой детской больницы. Никогда не перевязывайте ножку привеска ниткой!

Возможно, вы знакомы с этим старым способом избавления от пальцев - привесков: ниткой перевязывают его ножку и спустя некоторое время привесок отпадает. За то время, пока он усыхает, сосуды в стебельке успевают затромбироваться и кровотечения при отпадании обычно не происходит. Но не стоит забывать, что омертвевший привесок является потенциальным источником инфекции, которая имеет реальные шансы проникнуть в кровоток при ослаблении нитки. Это опасный метод, который не следует применять.

Другие выявленные аномалий кисти и пальцев не являются самостоятельным поводом для врачебного осмотра. Укажите на них при плановых посещениях врача.

Часто при клинодактилии и молоткообразной деформации пальцев у детей первого года и старше применяют народные методы лечения: связывают искривленный палец со здоровым, приматывают палочки, одевают на пальцы цилиндры от шприцев. Не можем сказать, насколько такие методы эффективны – мы не видели случаев, чтобы они привели к излечению. Но они не приносят вреда, потому вполне могут использоваться. А вдруг?


Пункт 4. Осмотр грудной клетки

Грудная клетка детей первого года жизни округлая, достаточно упругая, её деформаций не обнаруживается – они появляются намного позже, в младшем и среднем школьном возрасте.


Пункт 5. Осмотр тазовой области и ножек

Смотрят на симметричность правой и левой половин тазовой области и кожные складки на передней поверхности бедра, которые эту симметричность в некоторой мере отражают. Если выявилась асимметричность, то это надо запомнить и быть более внимательным на этапе проверки тазобедренных суставов.

Следует тщательно ощупать бедра – на бедренной кости может быть обнаружена костная мозоль в виде плотного неподвижного шарика. Кожа над шариком не изменена. Если ребенку несколько дней, то можно столкнуться и со свежим переломом бедренной кости.

У детей двух - трех месяцев можно сравнить длину ножек. Для этого их нужно выпрямить и мягко прижать к поверхности, максимально приблизив друг к другу. Мама в это время должна придерживать ребенка за туловище, мы это называем «выложить солдатиком». Поперечник таза ребенка должен быть максимально перпендикулярен длиннику ножек, что контролируется визуально. Сравнение длины ножек проводится по характерным двум складочкам на передней поверхности голеностопного сустава, потому что лодыжки у детей до года практически незаметны. Затем выпрямленные ножки поднимают вверх и сравнивают их длину по трем кожным складочкам на поверхности ахиллова сухожилия. Если выявлена хоть сколько-нибудь заметная разность в длине ножек, это следует запомнить и быть внимательным при проверке тазобедренных суставов.

Мозоль на бедренной кости является редкой находкой. Это результат родового перелома бедренной кости. Хотя перелом бедренной кости травма как вроде серьезная, но иногда её не замечают. Возможно, причина в том, что только что родившиеся дети слабо или почти не реагируют боль. Во всяком случае, мы наблюдали ситуации, когда о переломе  бедра в родах узнавали, находя мозоль. При этом следует ожидать дефигурацию бедра и укорочение соответсвующей ножки.

Свежий перелом бедра в родах проявляется патологической подвижностью в ножке, отеком, беспокойством ребенка (ну, так пишут, мы сами не видели).

Осмотр тазовой области и ножек – тактика

Обнаружение асимметрии в тазовой области, разности в длине ножек является косвенным признаком дисплазии тазобедренных суставов. Этот факт следует учитывать при проверке тазобедренных суставов и быть повнимательнее. Дети с такими изменениями подлежат обязательному врачебному осмотру. Они также имеют абсолютные показания к визуализации тазобедренного сустава: до 3-х меясчного возраста  это сонография, начиная с 3-х месячного возраста – рентгенография. Сонография применима до возраста 6 месяцев.

Обнаружение костной мозоли на бедренной кости не является опасным явлением, но ребенка должен осмотреть врач для того, чтобы подтвердить, что это действительно костная мозоль.

Ребенка с выявленным свежим переломом бедренной кости следует доставить в приемный покой детской больницы.

Пункт 6. Осмотр стоп

Изменения стоп у новорожденных детей обнаруживаются часто -  и в подавляющем большинстве случаев это совершенно безопасное явление. Вначале смотрят, как ребенок держит стопы: в идеале он их должен держать как взрослый, ровно. Такое бывает, но чаще стопы у детей первых месяцев жизни приведены и немного супинированы. Изредка встречаются переразогнутые стопы, когда пяточка смотрит вниз, а пальчики  вверх.  Описываемые изменения связаны с внутриутробным положением стоп и «запоминанием» этого положения мышцами. Первый вариант изменения называется «приведенная стопа» а второй – «пяточная стопа». Они легко распознаются по внешнему виду. Приведенную стопу абсолютно справедливо называть варусной, но это не принято. Затем следует проверить разгибание стопы так же, как это делается у более старших детей. Во время надавливания на стопу следует смотреть, чтобы она оставалась плоской, чтобы при разгибании пяточка шла вниз. Это очень важный момент, потому что у детей первого года жизни стопа гибкая и при укорочении ахиллова сухожилия она перегибается в таранно - ладьевидном суставе. Получается, что мы толкаем плоскость стопы вверх и она идет вверх, но пяточка остается на месте, удерживаемая укороченным ахилловым сухожилием! Это создает иллюзию нормального разгибания стопы и может стать причиной просмотра серьезной патологии. У всех детей описываемой возрастной группы, начиная с первых дней жизни, стопы должны разгибаться не менее, чем на 10°. Углы разгибания легко улавливаются визуально.

Тяжелые врожденные аномалии стоп. Это очень редкое явление, которое встречается, по данным литературы, приблизительно у 1 - 2 детей из десяти тысяч. К таким аномалиям стоп относятся врожденная косолапость, врожденная плоско – вальгусная деформация стоп, врожденное укорочение ахиллова сухожилия. В 1940-е годы известный советский ортопед Тимофей Сергеевич Зацепин приведенную и пяточную стопы назвал легкими аномалиями стопы, а косолапость, плоско – вальгусную деформацию стоп и врожденное укорочение ахиллова сухожилия – тяжелыми аномалиями стопы. Смысл такого разделения в том, что первые лечения не требуют, а вторые требуют длительного и кропотливого лечения.  Деление очень хорошее и многие, мы в том числе, им пользуются.

Врожденная косолапость – тяжелое заболевание, которое сразу бросается в глаза и не представляет большой трудности для диагностики. Стопы ребенка сильно закручены внутрь, супинированы. Если выполнить маневр Понсети – отвести стопу за пальцы при удержании голеностопного сустава – стопа разворачивается и занимает эквинусное положение. Разогнуть стопу из эквинусного положения в нулевое невозможно.

Врожденная плоско – вальгусная деформация стоп (вертикальный таран). Эту деформацию тоже тяжело не заметить. По своей сути это косолапость наоборот: стопа вывернута кнаружи, изогнута в области таранно – ладьевидного сустава кнаружи и вверх. За характерный вид такую стопу иногда называют «стопа – качалка», имея в виду сходство с полозьями кресла – качалки. Несмотря на то, что передний отдел стопы переразогнут, при плоско-вальгусной деформации имеется эквинус: если обратить внимание на пятку, можно заметить, что она подтянута вверх укороченным ахилловым сухожилием, а сама стопа перегнута в области таранно – ладьевидного сустава.

Врожденное укорочение ахиллова сухожилия. Эта аномалия стопы весьма коварна тем, что у ребенка первого года жизни плохо заметна. Она выявляется только при правильном проведении проверки разгибания стоп: пяточка при разгибании стопы не идёт вниз, что и выявляет эквинусную контрактуру. Да и затем она не проявляется яркими спецэффектами: ребенок вовремя начинает ходить и хорошо ходит, но пораженная стопа начинает деформироваться: она расширяется, у нее не формируется свод, затем может развиться вальгусная деформация стопы.

Причиной развития тяжелых аномалий стоп является диспластический процесс в мышцах стопы и голени, в результате которого они усыхают и укорачиваются. Так, при косолапости поражаются икроножная, задняя большеберцовая мышцы, мышца, отводящая большой палец стопы, сгибатели пальцев стопы. Усыхание и укорочение мышц приводит к тяге за сухожилия, в результате чего стопа скручивается внутрь. При плоско – вальгусной деформации стоп поражаются икроножная, передняя большеберцовые и малоберцовые мышцы, тяга за их сухожилия выворачивают стопу кнаружи. При поражении только икроножной мышцы стопа у ребенка первого года жизни не меняется внешне, изменения развиваются только после начала ходьбы.

Легкие аномалии стоп практически всегда двухсторонние, а тяжелые аномалии стоп могут быть как односторонние, так и двухсторонние.

Аномалии пальцев ног нередко обнаруживаются при осмотре: сращения пальцев, дополнительные фаланги, пальцы  - привески… да много ещё что. Но реальную опасность несут только пальцы – привески.

Осмотр стоп – тактика

Обнаружение пяточной стопы не требует лечения, стопа принимает нормальное положение уже на первом месяце жизни ребенка. Приведенная стопа также исправляется в большинстве случаев самостоятельно. Можно значительно ускорить процесс, выполняя по нескольку раз в день маневр Понсети.

Обнаружение тяжелых аномалий стоп является показанием к врачебному осомтру и скорейшему началу лечения. До того, как ребенок попадет к врачу, родителям следует выполнять корректирующие маневры, выправляющие стопу. При косолапости используют маневр Понсети. При его выполнении стопа расправляется и превращается в эквинусную. После того, как стопа отведена, следует удержать её в таком положении некоторое время, определяемое терпением ребенка. И так постоянно: при смене памперса, мытье, кормлении. При плоско – вальгусной деформации стопы применяется маневр «обратный Понсети», или маневр Доббса. Он заключается в том, что одной рукой мы захватываем голеностоп и надавливаем большим пальцем на область таранно – ладьевидного сустава, а другой опускаем и приводим передний отдел стопы. Ваш палец ощутит вправление таранной кости, край стопы станет ровным,  а стопа превратится в эквинусную. Тактика такая же, как при косолапости: ежедневно по многу раз, пока ребенок не попадет на лечение.

При выполнении маневров Понсети и Доббса иногда сразу не удается довести стопу до конечного положения - сделать её эквинусной. Ничего страшного! Проводите маневры поначалу до той степени коррекции, до которой получается, в достигнутом положении и удерживайте.

Кратко расскажем про то, как проводится лечение тяжелых аномалий стопы. Вначале ребенку накладывают гипсовые повязки на ножки: при косолапости в положении маневра Понсети,  а при плоско-вальгусной деформации в положении маневра Доббса. Даже если поражена одна ножка, гипс накладывают на обе. Повязки еженедельно меняют, всякий раз увеличивая коррекцию и достигая, в конечном счете, ровной эквинусной стопы. После этого ребенку выполняют ахиллотомию; на пораженной ножке и накладывают финальную гипсовую повязку: в положении разгибания и отведения стопы при косолапости, а при плоско-вальгусной деформации в положении разгибания и приведения стопы. Этот гипс носится 1 месяц. Затем гипс снимают и ребенок носит брейсы – специальная планка с ботиночками на концах, которе можно поворачивать. Брейсы носят при косолапости с ботиночками, повернутыми носками кнаружи, а при плоско-вальгусной деформации – с ботиночками, повернутыми носками кнутри. До возраста года брейсы носятся постоянно, после года они одеваются только на ночь и так до возраста 4 лет. Врожденное укорочение ахиллова сухожилия требует лишь ахиллотомии и наложения гипса в положении разгибания стопы на месяц.

; Ахиллотомия – маленькая операция по рассечению ахиллова сухожилия. Выполняется под местной анестезией.

Обнаружение аномалий пальцев стопы, за исключением пальцев – привесков, не требует немедленного врачебного осмотра, сообщите о них при одном из плановых посещений. А вот пальцы – привески на ногах требую точно такого же подхода, как и привески на руках, потому что несут те же самые опасности.

Некоторые моменты из биомеханики стопы,
важные для понимания сути тяжелых аномалий стоп  - дополнительная информация

У вас, возможно, возник вопрос: как так получается, что при наличии укорочения ахиллова сухожилия и сгибательной контрактуры в голеностопном суставе мы не  видим классической сгибательной контрактуры, т.е. эквинусной стопы? – Ответ в очень сложной биомеханике стопы. Ключевым моментом, определяющим формирование упругой сгибательной контрактуры стопы, являются движения в таранно – ладьевидном суставе: он должен быть зафиксирован в выпрямленном положении, только тогда эквинусная стопа будет прямая  и пружинит при попытке разгибания. В случае наличия подвижности в таранно – ладьевидном суставе стопа перегнется в его области и мы не увидим ожидаемой согнутой, пружинящей стопы.

У здорового ребенка первого года жизини подвижность в таранно – ладьевидном суставе имеется, потому что он не ходит и связки стопы весьма слабые. После начала ходьбы почти у всех детей имеется вальгусная деформация стоп именно потому, что сустав этот еще очень подвижен. Посетпенно связки стопы укрепляются и натягиваются, развиваются передняя большеберцовая и задняя большеберцовая мышцы, которые переводят сустав в нейтральное (ровное) положение и резко ограничивают подвижность в нем, она остаётся в весьма небольшом объеме. В результате к трем годам вальгусная деформация стопы практически у всех детей исчезает. Обязательным условием для правильного формирования таранно – ладьевидного сустава является достаточная свобода в голеностопном суставе, которая заключается в достаточном его разгибании. Ведь таранная кость интимно связана с пяточной костью и их движения всегда содружественны. А биомеханика стопы такова, что при недостаточном разгибании стопы и, как следствие, тяге за пяточный бугор, таранно – ладьевидный сустав не может занять ровное положение.

Если у ребенка врожденное укорочение ахиллова сухожилия, то при попытке разогнуть стопу она перегнется в таранно  - ладьевидном суставе, который на первом году жизни очень подвижный: передний отдел пойдет вверх, а пяточка останется на месте. Именно поэтому не встречается врожденной эквинусной деформации стоп. С началом ходьбы эквинус тоже не разовьется, а будет все больше развиваться подвывих в таранно  - ладьевидном суставе, что проявится плоскостопием и вальгусной деформацией стопы.

Если у ребенка врожденная плоско – вальгусная деофрмация стоп, то таранно – ладьевидный сустав стопы у него не то что подвижен, а  даже вывихнут и стопа в нем перегнута. Маневр Доббса вправляет таранно – ладьевидный сустав, что на фоне укороченного ахиллова сухожилия делает стопу эквинусной. Но эквинус этот существует только пока вы удерживаете сустав вправленным – нажмите на стопу, пытаясь «спружинить», и она тут же перегнется, а сустав вывихнется.

При врожденной косолапости имеется приводящая контрактура таранно – ладьевидного сустава, движения в нем практически невозможны. Это идеальные условия для формирования эквинусной стопы. Так и получается : приведенная маневром Понсети в эквинусную, стопа отчетливо пружинит при попытке её разгибания.

Пункт 7. Проверка тазобедренных суставов

Это отдельный и важный этап осмотра ребенка. На нём мы выясняем, насколько правильно сформированы у ребенка тазобедренные суставы.  Тазобедренный сустав непосредственному осмотру недоступен, он скрыт большим слоем мягких тканей. О его состоянии приходится судить по косвенным признакам: объему движений, наличию нестабильности сочленяющихся сегментов, внешним деформациям.

Тазобедренный сустав является шаровидным сочлениеием со многими степенями свободы, в состав которого входит шар с кронштейном и основание с лункой, в которой шар вращается. Шар с кронштейном – это шейка и головка бедренной кости. Основание с лункой – суставная впадина подвздошной кости. Удержание шара в лунке происходит за счет связок тазобедренного сустава и тяги мышц таза за бедренную кость. Мышцы таза и связки вдавливают головку во впадину, не давая ей выскакивать. Суставная впадина тазовой кости находится под углом к направлению тяги тазовых мышц. Из этого понятно, что для того, чтобы головка прочно держалась во впадине, она должна быть правильно ориентирована и быть достаточно глубокой – иначе сила тяги мышц просто вытянет головку бедра из впадины.

Головка бедренной кости формируется задолго до рождения ребенка и практически всегда имеет правильную шарообразную форму – один компонент сустава уже есть. А вот впадина для головки на костях таза формируется позже – её формирование инициирует головка, надавливая на них. Формирование впадины начинается до рождения и имеет небольшой темп. После рождения развитие суставной впадины ускоряется многократно, особенно стремительное оно идет на первом месяце жизни, постепенно замедляясь к возрасту года. К году она развита настолько, что ребенок уже может ходить. Развитие впадины продолжается до возраста 14 лет.

Иногда процесс формирования тазобедренного сустава нарушается – и нарушается он именно в развитии впадины. Если она недостаточо глубока и/или неправильно ориентирована по отношению к головке бедра, та очень слабо в ней удерживается и, в конце концов, выскакивает. Так происходит развитие дисплазии тазобедренного сустава и, как следствие, нестабильности сустава и вывиха бедра.

Термин «дисплазия» в медицине означает недостаточное или неправильное развитие. Дисплазия тазобедренных суставов – редкое, но серьезное заболевание, которое требует своевременной диагностики и лечения. В силу ряда исторических причин это еще и самое популярное заболевание, коим «артапеты» любят попугать родителей, об этом расскажем ниже. Мы считаем, что абсолютно все родители должны быть просвященными в данном вопросе – и для того, чтобы принести пользу своему ребенку, и для того, чтобы не дать недобросовестным людям себя обманывать.

Когда может начать развиваться дисплазия? – Раньше считалось, что дисплазия тазобедренных суставов развивается внутриутробно и ребенок с ней рождается. Иногда ребенок рождался с вывихом в тазобедренном суставе. Отсюда и пошли термины: врожденная дисплазия тазобедренных суставов и врожденный вывих бедра. В принципе, все логично. Но были случаи, и немало, когда вывих бедра обнаруживался в возрасте года у ребенка, который неоднократно осматривался и сразу после рождения, и в три месяца, и в полгода. Многим из этих детей делались снимки в три месяца - не было там дисплазии! Откуда же она взялась? Эти случаи традиционно относили к врачебной халатности. Так продолжалось до 1980-х годов, когда в Западной Европе и Америке начали проводить тотальный скрининг тазобедренных суставов новорожденных. Появился большой и систематизированный документальный материал в виде сонограмм, рентгенограмм. Благодаря ему было бесспорно доказано, что дисплазия и вывих в тазобедренных суставах могут развиваться после рождения ребенка. Уже в 1985 году в США вместо термина «Врожденная дисплазия» был введен другой: «Развивающаяся дисплазия тазобедренных суставов, Developmental displasya of the hip», который подчеркивает НЕ врожденный характер болезни. Но в наших краях он как-то не прижился до сей поры.

Что приводит к дисплазии тазобедренных суставов? – Сочетание генетической предрасположенности и условий развития. Впадина тазобедренного сустава формируется на головке бедра, как бы обрастает её. Можно сказать, что головка бедра – это матрица, на которой формируется впадина. Для его успешного формирования головка должна занимать правильное положение, в котором она достаточно сильно и в нужном направлении давит на дно вертлужной впадины. Такое положение головки достигается при согнутых и умеренно разведенных ножках ребенка. Именно такое положение и занимают ножки плода. У свободно лежащего новорожденного ребенка ножки находятся в том же положении. Памперс тому немало помогает. Если ножки вывести из правильного положения, то головка перестает давить на дно впадины тазобедренного сустава и её развитие резко замедляется. Например, головка бедра уходит из правильного положения у запеленованного ребенка, потому что ножки сгибаются избыточно и прижимаются к туловищу. Еще хуже пеленание детей с выпрямленными ножками, практикуемое в традиции некоторых народов. За несколько месяцев это может привести к недоразвитию сустава, а потом и вывиху бедра. Генетическая предрасположенность тоже вносит свой вклад: при одинаковых внешних неблагоприятных условиях у одних детей ничего не происходит, а у других дисплазия развивается очень быстро. Принято считать, что дисплазии тазобедренных суставов больше подвержены девочки, описаны и семейные случаи.

Дисплазия тазобедренных суставов встречается не только у людей, она часто поражает собак. Наверное, все хоть раз видели хромающую немецкую овчарку – эта порода очень предрасположена к дисплазии тазобедренных суставов.

Некоторые дети могут оказаться в позе с неудачно расположенными ножками еще внутриутробно – тазовое, ягодичное и прочие неправильные положения нередко приводят к тому, ребенок рождается с недоразвитыми тазобедренными суставами, иногда даже с вывихнутой ножкой. Заметьте, что даже в этом случае говорят о развивающейся дисплазии тазобедренных суставов. Термин «врожденный(-ая)» никем не запрещен, но надо стараться его не применять. Потому следует быть особенно внимательными при осмотре детей с отягощенным анамнезом: находившихся в тазовом предлежании, имеющих в семье случаи дисплазии тазобедренных суставов.

Как поставить диагноз? Основой диагностики является осмотр. У детей первого месяца жизни определяются симптомы Барлоу и Ортолани – это тесты на нестабильность тазобедренного сустава. Что такое нестабильность сустава? – Это разболтанность составляющих его компонентов. Помните, как мы определяли нестабильность в лучезапястном суставе? Тут точно так же, только мы должны определить разболтанность головки бедренной кости в суставной впадине. Движения в ножках у только что родившегося ребенка достаточно ограничены, им препятствует физиологический гипертонус мышц. Но нам больших движений и не надо.

Ребенок лежит на спинке полубоком – эти дети еще не могут лежать на спине ровно. Берем ножку за бедро пальцами, почти как держат карандаш, только вместо карандаша бедренная кость. Коленко согнутой ножки должно оказаться у вас между большим и указательным пальцем, а голень лечь в ладонь. Теперь четко вообразите, ощутите, что на конце этого «карандаша» головка бедра, сидящая во впадине. Нам надо оценить, насколько надежно головка сидит во впадине – для этого надо попытаться её вывихнуть. Осторожным движением кнаружи пытаются вытянуть головку из впадины и  толкнуть её вниз, в сторону спины. В случае, если вам это удалось, вы отчетливо ощутите, как головка перескочит край впадины. Так выполняется тест Барлоу, ориентированный на вывихивание. Есть второй тест – Ортолани – который ориентирован на вправление выскочившей головки. Сразу же после того, как попытались вывихнуть головку, её пытаются вправить обратными движениями – подтягиванием вверх и вталкиванием во впадину. Это и есть тест Ортолани. Опять же, при положительном тесте вы ощутите, как головка бедра перескочила через край впадины.

Тесты Барлоу и Ортолани выполняются последовательно с правой и левой ножкой. Их следует уметь делать правой и левой руками, это несложно. Второй рукой всегда придерживайте ребенка за таз – именно ваша вторая рука, а не мамина! Это усиливает восприятие происходящего в суставе.

У более старших детей проводится тест с разведением согнутых ножек «лягушкой», или абдукционный тест. Тесты Барлоу и Ортолани у них тоже надо делать до трехмесячного возраста, но на них уже полностью не ориентируются. Если они положительные, то да, патология есть, а если отрицательные, то исключить патологию все равно нельзя. Потому и делают разведение ножек. Про этот тест знают все, но понимают его по-разному. Чаще всего мы сталкивались с убеждением родителей, что ножки должны развестись так, что лягут на поверхность кушетки. Они пробовали его сделать ребенку пары дней от роду, ножки ожидаемо вообще не разводились и родители начинали паниковать. Опишем, как оно быть должно.

Абдукционный тест выполняют детям от месяца и старше, у которых физиологический гипертонус уже уменьшился. Ребенок ровно лежит на спине – это признак того, что для абдукционного теста он уже достаточно вырос. Не стоит делать его детям, у которых спина еще округлая и они ровно на ней не лежат – ножки не разведутся, а вы будете нервничать. Им делаются тесты Барлоу и Ортолани, а с абдукционным тестом нужно подождать.

Ребенка берут за согнутые в бедрах и коленях ножки в области колен двумя руками. Браться следует так, чтобы с внутренней стороны был только ваш большой палец, а остальные были на на наружной стороне колена. Аккуратно, медленно, мягко начинаем разводить ножки в стороны. Ребенок поначалу сопротивляется, в этом случае приостанавливаемся и удерживаем достигнутое разведение. Ребенок очень быстро устает и мы этим пользуемся. Через несколько секунд он перестает сопротивляться и мы продолжаем медленно разводить ножки. Максимум, до которого ножки разводятся, хорошо ощущается: они просто встают на упор. В выполнении абдукционного теста главное - не спешить! Мягкое, нежное усилие и настойчивость. В норме считается, что ножки должны развестись до угла 80° от вертикали. У детей от 1 до 3 месяцев допускается отведение до 70°. Разведение должно быть симметричным – если вдруг одна ножка отвелась больше, чем вторая, то даже если угловые показатели в норме (например, 70° и 80°), это уже не нормально. Общий объем разведения – развал ножек – должен быть не менее 140°.

Развал ножек – наш полушуточный термин, который взят от термина «развал цилиндров». В своей сути это угол между двумя разведенными ножками, равный сумме углов отведения каждой ножки от вертикали. Угол развала ножек должен быть симметричный (делиться вертикалью от поверхности кушетки пополам) и достаточный (не менее 140°).

Как определить угловые показатели отведения ножки? Есть очень простой метод: между коленком отведенной ножки и поверхностью кушетки оказываются ваши пальцы. И ими высоту промежутка можно измерить. Если она равна трем вашим пальцам, то угол отведения ножки от вертикали как раз около 80 градусов. Если четыре пальца – то около 70°.

При малейших признаках положительных тестов, а также во всех случаях отягощенного анамнеза, дети должны обследоваться инструментально. В возрасте до 3 месяцев выполняется сонография тазобедренных суставов, в возрасте 3 месяцев и старше её следует дополнить рентгенографией тазобедренных суставов. Относительно скринига (сонография, рентгеновские снимки) всех детей на предмет дисплазии -  он практиковался в 90-е и 2000-е, а сейчас от него постепенно отказываются. Подход не оправдал себя: скрининг не уменьшил заболеваемости детей, зато нагрузку на врачей увеличил. Мы также некоторое время практиковали скрининг тазобедренных суставов у новорожденных при помощи сонографии и убедились в том, что это огромный и неоправданный расход сил.

И самое главное! Дисплазия тазобедренных суставов - редкое заболевание, могущее быть причиной инвалидности. Диагноз должн быть обязательно подтвержден на консультации в клиническом учреждении!

Про кожные складки на ягодицах и бедрах, вернее, их несовпадение на правой и левой сторонах. Это второй по популярности у мам и бабушек симптом дисплазии тазобедренных суставов. Да, действительно, такой симптом есть. Но его информативность большинством ведущих специалистов признается сомнительной. Вообще симптомов дисплазии тазобедренных суставов очень много, около двадцати.  Мы пробовали использовать другие, кроме описанных выше, и быстро отказались: они сложные, плохо воспроизводимые и, самое главное, не повышают точности диагностики. Если есть сомнения – милости просим на сонографию и снимок. У родителей детей, имеющих подтвержденную дисплазию тазобедренных суставов в анамнезе, мы всегда спрашиваем, как та проявлялась: складочки были не в порядке, ножки не разводились или что-то ещё. Подавляющее большинство говорит о плохом разведении ножек.

Как часто встречается дисплазия тазобедренных суставов? Это редкое заболевание: большинство источников дают цифру 2-3 ребенка на 1000 новорожденных детей. В странах, где раньше практиковалось традиционное пеленание с выпрямленными ножками, заболеваемость достигала 10 на 1000 детей, что тоже в общем-то немного.

Как лечат больных детей? Своевременно начатое консервативное лечение приводит к выздоровлению в подавляющем большинстве случаев. Применяют различные ортезы, при помощи которых ножки ставятся в правильное положение, в котором головка бедра начинает надавливать на дно вертлужной впадины. Это стимулирует ускорение её развития. В случае с вывихнутыми суставами вначале применяется вытяжение за ножки для вправления, а затем функциональные гипсовые повязки, результаты также в большинстве случаев хорошие. Крайне редко, после того, как все консервативные мероприятия не дали результата, применяют хирургическое лечение, которое хорошо отработано и эффективно.

Однажды нам пришлось поработать в не маленьком (двести тысяч населения!) районном городе. С самого начала не покидало ощущение, что вся ортопедия здесь сошлась к патологии тазобедренного сустава. Постепенно картина прояснилась: на протяжении многих лет диагноз дисплазии тазобедренных суставов ставился каждому второму – третьему новорожденному. Дисплазией объяснялись нарушения походки у детей. Все обратившиеся по поводу болей в ногах дети проходили рентгенографию таза и ожидаемо получали диагноз дисплазии тазобедренных суставов. Два кабинета были забиты под потолок подушками Фрейка огромных размеров, они применялись до года! Десятками начали приводить детей, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу дисплазии тазобедренных суставов. С собой у них были пачки снимков – те делались ежегодно в ожидании момента, когда же потребуется операция. Двигателем безумия был восьмидесятипятилетний ортопед, которого жители города почему – то считали профессором. На деле он был обычный врач районной больницы. Его методы не ограничивались гигантскими подушками, некоторое время спустя мы столкнулись с детьми, прооперированными нашим героем, в большинстве случаев неудачно. Многим из них впоследствии делали реконструктивные операции в профильных НИИ. За месяц до нашего прихода лечебный процесс остановился - точку в биографии «профессора» поставила тяжелая болезнь. Кто был виноват в вакханалии? Конечно, местное руководство, державшее на работе безумца, всё ему дозволявшее и всё прощавшее, было виновато на сто пятьсот. Но были виноваты и родители, которые не спрашивали направление на клиническую консультацию, допускали хирургическое лечение тяжелой ортопедической патологии в условиях районной больницы, видели толпы больных и не интересовались, насколько же данная болезнь распространена. В четвертый раз повторяем:  диагнозы, подобные дисплазии тазобедренных суставов, должны подтверждаться клиническим консультантом. Да, а как же с настоящими дисплазиями, ведь были же они? – Конечно были. Чаще всего в возрасте года ехали в детскую областную больницу. Описанная ситуация не является уникальной. Дело в том, что наши старшие и очень старшие товарищи учились и начинали работать в 1970е-80е годы, когда интенсивно развивалась хирургия тазобедренного сустава у детей. В те годы рамки диагноза дисплазии тазобедренных суставов были намного шире, чем сейчас. Тема хирургии тазобедренного сустава была популярной и глубокоуважаемой. Очень много детей оперировали, что позже было признано необоснованным. Кто-то принял новое и изменил подход. Ну, а кто-то не принял и не изменил.

Пункт 8. Осмотр со спины

Ребенка аккуратно переворачивают на живот, не надо бояться это делать, он не задохнется. Просто поверните головку в сторону и все. Следует осмотреть линию остистых отростков и крестец. Она должна быть дугообразная и ровная, плавно переходить в крестец. Дети от трех месяцев и старше хорошо разгибают спинку, делая её плоской – для этого их надо почесать ногтями посредине спины. Чешут ногтями по бокам туловища, при этом ребенок изгибается в сторону раздражения. Это называется рефлекс Галанта. Наличие острых выступов, западений  может свидетельствовать о врожденной (и серьезной!) аномалии позвоночника. Таких детей, разумеется, должен осматривать специалист

Врожденный сколиоз. Это достаточно редкое и безобидное явление, однако, повергающее в шок родителей. Туловище только что родившегося ребенка изогнуто в сторону дугой. Иногда это явление называют «ребенок – банан», подчеркивая характерную изогнутость. Это результат внутриутробного положения с наклоном туловища в сторону. Изгиб туловища самостоятельно разрешается на первом месяце жизни. Для ускорения разрешения изгиба можно почесывать выпуклую сторону туловища при всякой возможности, вызывая рефлекс Галанта.


Осмотр завершен. Он, как вы заметили, проще осмотра более старших детей – в нем меньше измерений, шире допуски. Часть возможной патологии в этом возрасте не проявляется, часть откладывается на более старший возраст.