Осмотр детей 1- 3 лет

В возрасте года и старше происходит ряд важных этапов развития опорно – двигательного аппарата ребенка: он начинает ходить, начинает формироваться стопа, формируются изгибы позвоночника. В возрасте старше года начинают проявляться заболевания, которые в более младшем были незаметны. Во время раздевания ребенка собирается анамнез по тем же вопросам, что и в процедуре для младших детей.  Сама процедура осмотра похожа на таковую для детей до года, но в неё добавлены важные элементы, связанные с началом ходьбы. Дети этого возраста очень не любят осматриваться: они громко, иной раз до ажитации, кричат и сильно сопротивляются. Родителей об этом надо обязательно предупредить. Их помощь при осмотре будет нужна, без неё вы не справитесь. Последовательность действий составлена так, чтобы максимально использовать очень маленький запас терпения ребенка раннего возраста. Осмотр разделяется на два этапа: нижний осмотр и верхний осмотр. Вначале проверяются походка, ножки, тазобедренные суставы и стопы – это входит в состав пунктов нижнего осмотра. После переходят к верхнему этапу, на котором проверяют осанку, руки и кисти. Такая последовательность хорошо показала себя на практике, дети не успевают раскапризничаться.

Нижний этап:
1. Походка
2. Осмотр ног
3. Проверка тазобедренных суставов
4. Осмотр стоп

Верхний этап:
1. Оценка осанки
2. Осмотр рук и кистей
3. Осмотр лежа на животе

Нижний этап осмотра
Возраст начала ходьбы, походка, осмотр ног и стоп.

Возрастом начала ходьбы традиционно считается год, разбежка же от среднего срока очень большая. Некоторые дети могут пойти и в 7 месяцев, а кто-то в год с месяцАми. Наиболее позднее начало ходьбы, не связанное с заболеваниями, в нашей практике было в 1 год 4 месяца. Возраст начала ходьбы в некотором роде наследуется: многие родители, имеющие старших детей, сообщают, что их дети начали ходить в приблизительно одно и то же время после рождения. Начало ходьбы определяется тремя главными факторами:

Готовностью тазобедренного сустава к нагрузке: опора

Достаточным развитием мускулатуры таза и ног:  двигатель

Достаточным развитием нервной системы и вестибулярного аппарата: управление

Если эти три условия выполнены, то ничто не мешает нашему герою начинать ходить. Пробовать делать это он начинает уже после полугода, когда начинает уверенно сидеть – это свидетельство совершенствования вестибулярного аппарата. Если полугодовалого ребенка взять под мышки и попробовать поставить вертикально, он будет стоять с вашей поддержкой, но быстро шмякнется, как только вы его отпустите – мышцы еще слабоваты, да  и в тазобедренных суставах неприятно – не готовы они еще. Но если попробовать провести его по поверхности, держа под мышки и забрав вес туловища, то ребенок начинает делать шаги. Постепенно, ближе к завершению второго полугодия жизни, дети начинают ходить возле опоры:  края дивана, кроватки, манежа, ну, а к году – и без опоры. Поначалу ребенок ходит, широко расставляя ножки, мало сгибая их в коленках. Он очень часто падает (про это мы говорили выше), при этом падения его совершенно безопасны. Если придерживать его за ручки, он будет ходить намного лучше – мы поможем вестибулярному аппратау поддерживать вертикальное положение. Придерживать ребенка надо так, чтобы ваши руки были на уровне его груди, а не выше головы, тогда вы будете помогать поддерживать равновесие, а не вес туловища. Ребенок, который только – только начал ходить, называется первоходящим, или первоходом.

Теперь вспомним три необходимых вещи для ходьбы: тазобедренный сустав, мускулатура и вестибулярный аппарат. В возрасте около года могут появиться нарушения ходьбы у детей, которые соответствуют поражению этих трех компонентов:

Тазобедренный сустав: его может поразить развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава.

Мускулатура: мышцы могут быть поражены различными локальными и генерализованными процессами.  К локальным следует отнести  врожденные деформации стоп, связанные с поражением мышц голени. Генерализованное поражение мышц связано с нарушением обмена веществ мышц или нервно – мышечной передачи и поражает все мышцы тела. Эти заболевания называются нейро - мышечными.

Нервная система и вестибулярный аппарат: их повреждение часто случается во время различных родовых аварий – гипоксии, остановке сердца, аспирациях и т.п. Наиболее распространенным и тяжелым их последствием является детский церебральный паралич. Но  может иметь место и безобидное замедленное созревание вестибулярного аппарата.

Конечно, этим коротким списком не ограничивается вся патология нижних конечностей у детей раннего возраста. Но осмотр ориентирован на него как на наиболее часто встречающиеся причины нехождения ребенка.

Поражение тазобедренного сустава: развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава. Проявления будут зависить от того, насколько выражено недоразвитие впадины и вывихнут ли сустав. В первом случае ребенок начинает ходить в срок, но все больше и больше хромает: бедро постепенно вывихивается из недоразвитой впадины. А если сустав уже вывихнут, то ребенок как бы и хочет ходить, пробует даже привставать, но не идет, садится. Если взять его под мышки, забрать часть веса туловища и разгрузить тазобедренные суставы, ребенок пойдет с поддержкой, при этом явно проявится хромота.

Как же предупредить такую беду? - Знаете, сколько будут дети, столько будет встречаться и дисплазия тазобедренного сустава. Выше мы уже рассказали, что даже тщательные скрининги тазобедренных суставов при помощи сонографии и рентгена не искоренили случаи дисплазии и вывиха у детей старше года, которые относительно трудно поддаются лечению. Дисплазия оказалась развивающаяся, вот в чем беда. Единственное, что мы можем вам посоветовать – регулярно делайте разведение ножек «лягушкой» у ребенка первого года жизни в рамках детской гимнастики – при переодевании, мытье, смене памперса и пр. Это очень полезно для тазобедренного сустава и является действенной профилактикой развивающейся дисплазии. Дети очень спокойно относятся к таким упражнениям: ребенок укладывается, ножки сгибаются, берутся за коленки и плавно несколько раз разводятся и возвращаются в исходное положение. Если вдруг ножка(-и) перестают хорошо разводиться, то вам прямая дорога на врачебный осмотр и снимок.

Поражение мышц. Изолированное поражение отдельных мышц редко приводит к тому, что ребенок вообще не ходит. Так, например, при плоско – вальгусной деформации стоп и косолапости поражены мышцы голени, но ребенок начнет ходить (или пытаться это делать) в срок или около того. А вот генерализованное поражение мышц или расстройства нейро – мышечной передачи вполне может стать причиной нехождения ребенка в положенный срок.

Детский церебральный паралич развивается в результает поражения головного мозга в родах: длительной гипоксии, кровоизлияния в мозг, клинической смерти в родах. Наличие у ребенка в анамнезе таких вещей уже вводит его в группу риска и требует повышенного внимания. Лишенные сигналов из пораженного мозга мышцы становятся перенапряженными (гипертонус) и малоподвижными и, в конечном счете, атрофируются и сморщиваются. У ребенка развиваются множественные контрактуры, приводящие к инвалидности. Кроме опорно – двигательного аппарата при детском церебральном параличе часто страдает высшая нервная деятельность. Уже с первых месяцев жизни ребенка отмечают, что высокий тонус, естественный для новорожденных детей, не хочет уменьшаться по мере роста.  Дети не ловят поверхность ножками (рефлекс опоры), не перебирают по ней ногами (рефлекс автоматической ходьбы), в положенный срок не садятся, не ползают. Поддержка также никак не побуждает этих детей к ходьбе. Описанная картина развития болезни является типичной, но не обязательной: встречаются и более легкие формы, при которых патологические изменения малозаметны.  Однако по мере роста и расширения двигательной активности ребенка начинают проступать различные проблемы: позднее начало соответсвующей возрастной двигательной активности (сидеть, ползать, ходить), затем могут быть хождение на носках или хромота при асимметричных поражениях.

Проблемы с  вестибулярным аппаратом. Ребенок часто падает! – нередкая жалоба родителей. Но, вообще-то, падение ребенка в начале ходьбы является нормальным явлением, он учится держать равновесие. У разных детей процесс «стажировки» занимает разное время. Если ребенка держать за руку, то он хорошо идет, не падает. Если все остальное нормально, то до полутора лет можно не беспокоится.

Про ходунки для детей. Это на ваше усмотрение, их применение не обязательно для правильного развития ребенка и ничем не вредит. Ходунки – это своеобразный аттракцион для ребенка, который дает ему возможность быть более мобильным раньше срока, а в результате больше видеть, слышать, ну, родителей радовать. В случае с замедленным созреванием вестибулярного аппарата их применение может быть даже оправданым.

Пункт 1: проверка походки

Осмотр начинают с того, что дают ребенку походить. Тут походки как таковой и нет: ребенок ходит, как умеет. Главное, чтобы он не хромал, ступал ножками одинаково. Уверенная ходьба наблюдается после года с половиной, а до этого он «часто падает», про что мы уже говорили. В случае с падениями проверяют, как на ходьбу влияет придерживание ребенка за руку. Дети полутора  - трех лет ходят достаточно уверенно. Хождение на носках у этих детей при условии достаточного разгибания стопы не является патологией.

Проверка походки – тактика

Если ребенок не ходит в положенный срок – 1 год – следует разобраться в причинах. Если есть старшие дети, узнайте, в каком возрасте пошли они. Нередко дети могут начинать ходить достаточно позно: в год с двумя и даже четырьмя месяцами. Так же позно они начинают садиться и ползать. Если при осмотре вы не выявили никакой другой патологии - ребенок достаточно активен, сидит, ползает, ловит ножками поверхность - то следует просто подождать. Крайним сроком ожидания мы приняли год и четыре месяца. Если ребенок все же не стал ходить к этому сроку – отправляйтесь на врачебный осмотр, надо разбираться.
 
Если у ребенка выявлена хромота, то он обязательно должен быть осмотрен врачом. До того следует исключить ходьбу, к врачу его нужно нести на руках!

Если начавший ходить ребенок часто падает , а придерживание  за руки делает его ходьбу более уверенной, то не стоит сильно беспокоиться до полутора лет – возможно, вестибулярный аппарат еще не готов. Вы должны видеть положительную динамику – ребенок со временем должен падать все реже и реже. Если же динамики в сторону улучшения нет, падения продолжаются после полутора лет, тогда требуется врачебный осмотр, причем не только ортопедом.

Каждый из нас хоть раз да слышал историю про какого – то мальчика, который никак не начинал ходить. И даже врач в поликлинике сказала: «Он у вас ходить не будет!» Но родители не сдались, они нашли тётю – волшебницу, которая делала мальчику массаж ножек. И произошло чудо – мальчик пошел! Что можно сказать про эту историю? То, что в ней имели место здоровый мальчик, глупая врачиха и хитрая тётя, неплохо разбирающаяся в детях. Если у ребенка есть все нужное для хождения, то рано или поздно (как в этом случае) он пойдет. А если чего - то нет, то не пойдет никогда. Простите за цинизм, но это так.

Пункт 2: осмотр ног

Ребенка надо уложить на кушетку. Без помощи родителей вы точно не обойдетесь. Лучше укладывать поперек кушетки (если ширина позволяет), как более младших детей – тогда родителям будет проще вам помогать, а вам будет удобно работать.

Выполняют сравнение длины ног. У детей до трех лет это производится так же, как и у детей до года: лежа на кушетке вытягиваются ноги «солдатиком», прижимаются, выравнивается таз, длина ног сравнивается по лодыжкам, если они уже контурируются, или по складочкам на передней поверхности голеностопного сустава, если они ещё чётко не прощупываются.

Проверка оси ноги выполняется одновременно со сравнением их длины, а также в положении стоя, которое усиливает деформацию. О том, как меняется ось ноги в возрасте от года до 5 лет, мы уже говорили. На  втором году жизни у детей имеет место незначительная варусная деформация ног, которая к трем годам сменяется вальгусной. У некоторых детей она сразу, с периода первохождения, вальгусная. Следует обратить внимание на детей в возрасте 2-3 лет с варусной деформацией ног в коленных суставах. У некоторых из них физиологическая незначительная варусная деформация не только не уменьшается к 2 годам, но и становится умеренно выраженной. После двух лет она даже не думает исчезать и может прогрессировать до значительно выраженной, ножки становятся уродливыми, хотя детей это мало беспокоит, они ходят нормально. Так проявляется болезнь Блаунта – врожденная аномалия зоны роста большеберцовой кости. Болезнь редкая, но… 2 - 3 случая в год обнаруживается. Еще более редко встречается варусная деформация ног на уровне голеней. Ноги напоминают клюшки: короткие, с широко расставленными бедрами, голени в нижней части загнуты кнутри. Походка этих детей напоминает то, как ходят карикатурные генералы – широкая, вразвалочку, перекатываясь с ноги на ногу. Так проявляется coxa vara, деформация верхнего отдела бедренной кости. Основная варусная деформация находится в области шейки бедра, но её - то вы видеть не можете! А снаружи мы наблюдаем вторичную варусную деформацию голеней, которая ей сопутствует и является характерным признаком.

Проверяют вид стоп лежа – они должны быть одинаковыми по размеру, стопа должна быть плоской и слегка согнутой. Проверяют разгибание в голеностопном суставе точно так же, как это делают у более младших детей. Здесь также следует быть внимательным, чтобы не ввестись в заблуждение перегибом стопы в таранно – ладьевидном суставе при ограничении её разгибания. Следите, чтобы при разгибании стопы пяточка синхронно шла вниз!


Мальчика 2 лет привели с жалобами на странную ластообразную стопу. Он не хромал, хорошо ходил. Сопутствующей патологии не было. При осмотре обнаружено, что в положении стоя левая стопа была определенно расширена в поперечнике относительно левой. Родители не могли сказать, как давно появились эти явления.  В положении лежа стопы видимо не различались, при этом объем левой  голени был видимо больше левой. Разгибание обеих стоп - на первый взгляд! - нам показалось нормальным. Усомниться в этом нас заставило значимо большее усилие, которое требовалось для разгибания левой стопы. Присмотревшись, мы заметили, что разгибания в голеностопном суставе справа не было: стопа при попытке разгибания перегибалась в области суставов предплюсны и расползалась в ширину, а пятка при этом оставалась почти на месте вместо того, чтобы пойти вниз. Вот так! У мальчика было врожденное укорочение ахиллова сухожилия, которое проявляется не эквинусной деформацией стопы, а вот именно таким расширением стопы. У новорожденного укорочение ахиллова сухожилия проявляется характерным ограничением разгибания стопы, которое мы уже описывали: пяточка остается подтянутой вверх, стопа же перегибается в таранно – ладьевидном суставе, что создает иллюзию нормального разгибания. После начала ходьбы у такого ребенка эквинусная деформация  не развивается. Стопа становится широкой, вальгусно деформированной (у данного больного этого не было), у нее не формируется свод.

Вполне возможно, что вы столкнетесь с аномалиями пальцев стоп: нередко выявляются сращения пальцев, дополнительные фаланги, молоткообразная деформация пальцев,  клинодактилия, отсутствие пальцев.

Осмотр ног - тактика

Выявление у ребенка  раннего возраста всякого укорочения ноги требует врачебного осмотра, т.к. это может быть признаком развивающейся дисплазии тазобедренного сустава. В комплексе обследования такого ребенка рентгенография тазобедренных суставов обязательна.

Вальгусная деформация оси ног в коленных суставах является физиологическим явлением у детей от 2 до 5 лет, она может  достигать умеренной выраженности (15°-20°).Внимание следует обратить лишь на тех детей, у которых угол деформации справа и слева различный, а также тех, у кого деформация с возрастом не уменьшается, как оно быть должно, а прогрессирует – этих детей должен осмотреть врач.

Варусная деформация в коленных суставах нетипична для детей раннего возраста, но может быть вариантом индивидуальной нормы. Если деформация симметричная, не превышает показателей незначительно выраженной (не больше 15°), не прогрессирует с возрастом или уменьшается, то она может быть расценена как индивидуальная норма. Нелишне узнать у родителей, нет ли у них кого в семье с такими ногами. Деформации односторонние, а также двухсторонние прогрессирующие позволяют подозревать развивающуюся болезнь Блаунта, эти дети должны быть осмотрены врачом.

Варусная деформация в области голени с характерным клюшкообразным видом голеней является однозначно патологическим явлением, позволяет подозревать деформацию верхнего отдела бедренной кости – coxa vara. Эти дети обязательно осматриваются врачом.

Хождение на носках у детей до трех лет, при условии нормального разгибания стопы, не является патологическим явлением.

Признаки укорочения ахиллова сухожилия. Укорочение ахиллова сухожилия может проявляться двояко, на что мы выше указывали:

Врожденное - и не замеченное на первом году жизни! - укорочение ахиллова сухожилия проявляется описанным выше расширением переднего отдела и характерным перегибом стопы при попытке разгибания. Дети ходят удовлетворительно, внимание на себя обращает характерное ластообразное расширение стопы (стоп при двухстороннем поражении).

Развивающееся после начала ходьбы укорочение ахиллова сухожилия проявляется вначале обычным, упругим ограничением разгибания стоп, а затем и эквинусной деформацией. Дети при этом ходят на носках.

Выявление любого укорочения ахиллова сухожилия является однозначным показанием к врачебному осмотру.

Выявление ограничения разгибания стоп менее 10° в сочетании с ходьбой на носках является строгим показанием к врачебному осмотру. Если же имеется некоторое ограничение разгибания стоп, но при этом ребенок на носках не ходит, то это требует только периодического наблюдения с проверкой обема разгибания. Если объем разгибания будет прогрессивно уменьшаться, ребенок начнет похаживать на носках, то уже тогда ребенок должен быть осмотрен врачом.

Аномалии пальцев стопы являются отдельным поводом для врачебного осмотра только тогда, когда деформированный палец (-ы) травмируются при ходьбе или как-то еще мешают. В противном случае укажите на них при плановом посещении врача. Можете попытаться применять народные методы лечения этих проблем: привязывать палочки, связывать деформированный палец со здоровым, одевать цилиндры от шприцев на пальцы.


Пункт 3: проверка тазобедренных суставов

Проверка тазобедренных суставов производится при помощи абдукционного теста, «лягушечки», который выполняется точно так же, как и у младших детей. Разведение согнутых ножек у первоходящих детей должно достигать 70-80 градусов с обеих сторон (высота 3-4 ваших пальцев под коленкой) – точно так же, как и у более младших. У здоровых ходящих детей объем разведения ножек быстро уменьшается и в 2-3 года он достигает только 50-60 градусов с обеих сторон. У них больше обращают внимание не на градусы отведения, а на симметричность движения справа и слева. Есть и другие симптомы дисплазии тазобедренных суставов, но мы считаем, что их выполнение мало оправдано. Они никак не помогут вам отвергнуть предполагаемый диагноз. Отвергнуть его может только снимок тазобедренных суставов, который следует сделать при малейшем подозрении.

Проверка тазобедренных суставов - тактика

Ограничение или несимметричность разведения ножек у неходящего ребенка, несимметричность разведения ножек у ходящего ребенка являются однозначным показанием к врачебному осмотру и к рентгенографии тазобедренных суставов. Малейшие подозрения, сомнения и тому подобное также должны отметаться врачебным осмотром с рентгенографией.


Пункт 4: осмотр стоп стоя

После того, как мы провели осмотр ног и тазобедренных суставов, ребека поднимают и ставят ножками на кушетку, подложив кусок доски, чтобы он стоял на твердом. Обязательно держите его при этом – или вы, или родители – иначе падения не избежать! Это делается для того, чтобы посмотреть стопы под нагрузкой и повторно оценить ось ног, потому что в положении стоя деформации усиливаются.

Стопы годовалого ребенка - ох, какие они ужасные! Свода у них нет – и не может быть, не сформирован ещё! Более того, у практически всех детей имеется вальгусная деформация стопы. И это совершенно нормально! Напомним, что вальгус стопы исчезает примерно к 3 годам, а свод начинает появляться после 3 лет и постепенно углубляется до 6 лет.

Тяжелые аномалии стоп в раннем возрасте выявляются редко, потому что в большинстве случаев их заметили в возрасте до года и как – то начали леичть. Исключением может быть врожденное укорочение ахиллова сухожилия – эту аномалию иногда пропускают. Потому следует акцентировать осмотр на симметричности стоп. Всякие обнаруженные аномалии являются поводом для врачебного осмотра.

Верхний этап осмотра

Пункт 1: оценка осанки

Для этого этапа осмотра ребенка садят на колени к родителям, так они намного спокойнее себя ведут. Осанка у ходящих детей есть – они же могут стоять. Но вот постоять ровно для того, чтобы вы смогли оценить её, эти дети еще не могут. Потому смотрят форму туловища сидящего ребенка и косвенно судят об осанке. У первоходящего ребенка начинают формироваться физиологические изгибы позвоночника и к трем годам они уже хорошо просматриваются. Нарушения осанки в саггитальной плоскости у этих детей встречается очень редко, а нарушения осанки во фронтальной поскости встречаются ещё реже. При выкладке на живот ребенок должен хорошо прогнуться назад, чтобы грудной отдел позвоночника стал плоским. Выкладку на живот лучше делать в самом конце осмотра, после осмотра рук и кистей, чтобы не разнервничать ребенка.

Мы сталкивались со своеобразным нарушением саггитальной осанки: у детей в возрасте около года обнаруживалась самая настоящая кифотическая спина, причем ригидная – в положении лежа на животе не распрямлялась. Мы были немало озадачены и заподозрили какую-то врожденную аномалию позвоночника, но решили не спешить с диагнозом и пронаблюдать динамику. Через полгода кифоз разрешился. Возможно, мы столкнулись с каким-то транзиторным явлением в развитии грудной клетки, когда рост позвоночного столба обогнал развитие грудины и ребер, произведя эффект «защемленной гармошки». Эти наблюдения побудили нас к сдержанной, выжидательной тактике при выявлении нарушений осанки у детей раннего возраста.

В раннем возрасте может начать проявляться сколиоз, связанный с нарушением внутриутробного развития позвоночника: у доселе совершенно нормального ребенка начинает нарушаться фронтальная осанка. Обычно это происходит в возрасте около 2 лет. Нарушение очень быстро прогрессирует, что не может не обращать на себя внимания. К 5 годам дети настолько искривлены, что возникают бытовые трудности: им сложно сидеть за столом, сложно одеваться. Заметьте, эти трудности обусловлены боковым наклоном туловища, но никак не болью. Не болит у них спина.

Оценка осанки - тактика

Нарушение осанки у ребенка раннего возраста требует внимания. Если нарушения осанки грубые, например, острые выступы или западения на линии остистых отростков, есть подозрение на сколиоз, связанный с нарушением внутриутробного развития позвоночника, то тут нечего ждать и наблюдать – ребенок должен быть осмотрен врачом. Если же нарушения проявляются относительно мягко, то следует понаблюдать за ребенком около полугода. Вполне возможно их самостоятельное разрешение, в чем мы убедились на собственном опыте.  Если вы не видите положительной динамики – деформация не исчезает или увеличивается  - то тогда ребенок должен быть осмотрен врачом.

Пункт 2: осмотр рук, кистей и пальцев

Они осматриваются так же, как у более старших детей. Проверяют подвижность в локтевом, лучезапястном суставе, тщательно перебирают пальцы, отдельно проверяют подвижность большого пальца. Вы можете столкнуться с самыми разнообразными аномалиями. Для раннего возраста типичны сгибательная контрактура пальцев, неподвижность в межфаланговых суставах и радиоульнарный синостоз. Их типичность заключается не в том, что в этом возрасте они развиваются, а в том, что в этом возрасте они обнаруживаются.

Сгибательная контрактура пальцев (другие названия - болезнь Нотта, щелкающий палец) может быть как двух-, так и односторонней. Она вызывается формированием узелка в сухожилии мышцы – сгибателя пальца. Узелок застревает в проксимальной кольцевидной связке: палец свободно сгибается, узелок свободно проскальзывает, а вот при разгибании узелок застревает и разогнуться пальцу не дает. Первое время разгибание ещё возможно, но оно происходит с большим внешним усилием и щелчком при проскакивании узелка. Причем щелчок этот больше слышен тактитльно, чем ушами. Со временем палец перестает разгибаться. Поражается в подавляющем большинстве случаев большой палец, при этом поражение других пальцев не исключается, потому все их надо проверить. У основания пораженного пальца на ладонной поверхности нащупывается маленький плотный узелок, который двигается синхронно с пальцем при попытке его разогнуть. Болезнь Нотта не является редкой: при потоковых осмотрах 2-3 ребенка в год выявляются. Болезнь часто обнаруживается родителями раньше врачей.

Неподвижность в межфаланговых суставах обнаруживается редко и, как правило, в младшем школьном возрасте, когда дети начинают писать. Но она была и раньше – просто объем использования пальцев был не настолько большим, что делало бы её заметной. Почти всегда поражается межфаланговый сустав большого пальца, обычно с двух сторон. Поражение других пальцев не исключается! Эту аномалию вы никак не заметите, пока не начнете сгибать - разгибать пальцы.

С ней мы сталкивались не один раз. У двоих детей из одной семьи - мальчика 6 лет и девочки 4 лет – не сгибались ногтевые фаланги больших пальцев рук, а у мальчика заодно и больших пальцев ног. Второй случай – у девочки 6 лет не сгибался в межфаланговом суставе правый большой палец. Наследственная природа аномалии налицо – спрашивайте у родителей, не было ли у них в семье таких случаев, а заодно проверьте и подвижность пальцев на ногах. Неподвижность обычно связана с недоразвитием синовиальной сумки межфалангового сустава. На рентгене никакой патологии не выявляется. Аномалия может быть исправлена хирургическим путем. Важно выявлять её именно в дошкольном возрасте, чтобы вовремя провести лечение и в первый класс ребенок шел с хорошо функционирующим пальцем.
 
Врожденный радиоульнарный синостоз проявляется тем, что отсутствуют или резко ограничены ротационные движения предплечья из – за срастания его костей между собой в области верхнего лучелоктевого сустава. Следует спросить родителей, не было ли у ребенка травм локтя, в том числе и в родах, потому что отсутствие ротации предплечья может быть и последствием травмы. Радиоульнарный синостоз встречается не так уж редко: у нас получается около 3-4 раз в год.

Ограничение движений сгибания - разгибания в локтевом суставе у детей раннего возраста встречаются очень редко и могут быть последствием травм, в том числе и родовых, которые могли пройти незамеченными.

Осмотр рук, кистей и пальцев – тактика

Аномалии пальцев и кисти требуют врачебного осмотра. Срочности в осмотре нет, если вы столкнулись с клинодактилией или молоткообразной деформацией пальцев, можете применить народные методы лечения: палочки, связывание пальцев, цилиндры от шприцев. Сообщите врачу об обнаруженной аномалии при плановом посещении. Хирургическое лечение аномалий кисти и пальцев проводится в 4-5-6 лет, чтобы к школе ребенок был с хорошо функционирующими пальцами. Время у вас есть.

Отдельно скажем про болезнь Нотта. Само собой разумеется, ребенка показывают врачу. Вопрос не в этом – вопрос в лечении. Болезнь Нотта быстро, просто и эффективно лечится хирургическим путем. Но не все так считают. Наши старшие и очень старшие товарищи назначают при ней массу физиопроцедур и рекомендуют тянуть, разгибать пальчик в надежде на то, что он разогнется. Относительно первой рекомендации: физиолечение теплового характера вызывает развитие фиброзной ткани и никак не может поспособствовать выздоровлению. Здесь будет правильным назначить электрофорез с иодистым калием или лидазой. Относительно «насилования» согнутого пальчика: такие действия недопустимы, потому что приводят к ещё большему его застреванию. Известный болгарский ортопед Бойчо Бойчев (1902-1971) описывал случаи переломов пальцев, когда родители не рассчитывали силу в попытках излечить ребенка.

Мы не видели успешных случаев консервативного лечения болезни Нотта, один ребенок упорно и безуспешно лечился больше года. Камнем преткновения является необходимость дачи общего наркоза ребенку раннего возраста. Изредка этого не хотят врачи, но чаще того не хотят родители. Один из нас успешно выполнял эту операцию под местной анестезией, но практикуется такое не везде. Но не так уж и страшен десятиминутный наркоз. Зато ребенок не получит лишний стресс, что тоже важно.

Обнаружение любых аномалий в локтевом суставе является показанием к врачебному осмотру. Исключением может быть только ситуация, если изменения связаны с известной вам и пролеченной серьезной травмой локтя – переломом со смещением.  Если с момента травмы не прошло полугода , то следует просто продолжать разрабатывать движения в суставе. Если с момента травмы прошло более полугода или лечение вообще не проводилось – тогда ребенок должен быть осмотрен врачом.

Про радиоульнарный синостоз. В 1990-е годы и раньше эту аномалию пытались лечить хирургически. В настоящее время от этого отказались по причине частых рецидивов синостоза. Если аномалия не вызывает у ребенка неудобств – он может хорошо пользоваться руками – лечение не требуется вообще. Так, одна из наших больных с синостозом хорошо играла на пианино. Иногда кисть сильно пронирована (смотрит поверхностью ладони в пол) – этим детям пользоваться рукой неудобно. Для исправления положения кисти делается небольшая операция по приведению её в нейтральное положение.

Пункт 3: осмотр лежа на животе

В самом конце осмотра ребенок выкладывается на живот, так же поперек кушетки. Смотрим как он прогибается назад – здоровые дети делают это очень хорошо: без напоминаний и с громким криком. Грудной отдел позвоночника должен полностью распрямиться и даже немного прогнуться назад. Тактика относительно возможных изменений была уже описана выше: при обнаружении плавного, ригидного кифоза у детей в возрасте 1-1,5 лет следует проявить сдержанность и пронаблюдать динамику. Высока вероятность того, что это транзиторное явление, которое самостоятельно разрешится. При выявлении отрицательной динамики ребенок должен быть осмотрен врачом. Обнаружение грубых, резких изменений линии остистых отростков (западения, выступы) является абсолютным показанием к врачебному осмотру.










Как реализовать процедуры осмотра детей
в поликлиниках нашего Отечества

Никак. Вы не сможете выполнить процедуру за отведенное время, которое при самом лучшем раскладе равно 15 минутам. Хотя бы потому, что половина времени съедается одеванием – раздеванием ребенка. По нашему мнению, с которым согласны многие здравомыслящие коллеги, на полноценный ортопедический приём, будь он первичный или консультативный, требуется не менее (!) 30 минут.

И как же быть? – Изворачиваться надо. Приходится в одних случаях предельно сокращать процедуру, в других выполнять только отдельные её элементы. Тщательный расспрос родителей очень помогает, потому что кому, как не им заметить какой - то физический дефект у ребенка.

Профилактический осмотр детей 4 - 14 лет

Ребенок раздевается до пояса и разувается. Во время раздевания проводится допрос родителей с пристрастием по примерно таким пунктам:

Жалобы есть? И ещё раз, громко: жалобы есть?!

Травмы, операции? В больнице лежали? С чем?

Проблемы в раннем детстве были? Пошел вовремя? Не хромает?

В школу/садик ходит? На физкультуру ходит?

У других врачей что – то обнаруживалось? (есть записи в карточке, но когда вы будете их просматривать?)

Приступаем к осмотру и выполняем три его этапа: проверяем осанку,
проверяем пальцы рук, проверяем стопы. Никогда не игнорируйте проверку пальцев рук! Если все нормально, признаем норму. Если не нормально, то поступаем в зависимости от располагаемого времени. Если оно есть, то вы сможете продолжить осмотр, разобраться в проблеме и выдать дальнейшие рекомендации. Если нет, то записывайте предварительный диагноз и приглашайте повторно в более спокойное время. Не придут – не ваша вина.

Осмотр подростков очень часто превращается в кошмар, потому что они идут для получения справок и общее их количество в рабочий день традиционно трехзначное. Задаем обычные вопросы: жалобы, травмы , операции, занимаешься ли физкультурой. Из осмотра реально выполнить только грубую проверку осанки через одежду и осмотреть кисти рук. Мы исходим из того, что в 15-18 лет сколиотические деформации уже медленно прогрессируют: если они незначительные, то незначительными и останутся. Нас интересуют значительные деформации, которые у подростков хорошо выявляет проба Адамса. И проводить её тоже можно без раздевания: положительная проба видна даже через пуховик. Если есть сомнения, ощупывайте руками, это помогает. Деформации грудной клетки также определяются ощупыванием через одежду.

Осмотр стоп невозможен в принципе – ребенок не успеет разуться и обуться. Но при этом он знает, как выглядят его стопы – и это следует использовать. Делается картинка с двумя стопами: на одной виден свод стопы, на второй свод закрыт. Ребенку (подростку) показывают картинку, указывая на свод и спрашивают, как тот выглядит он у него. Если он говорит, что свод есть – то норма, если говорит, что нет – то плоскостопие второй степени.  При возникновении вопросов потом будете разбираться.

Кисти рук следует осмотреть обязательно, отдельно проверяется подвижность большого пальца. Эта проверка занимает несколько секунд, не игнорируйте её!


Профилактический осмотр новорожденных

Его очень, очень желательно выполнять полностью. Для того, чтобы все получилось, родители должны уметь переносить ребенка при профосмотре: дитё заранее раздевается до подгузника, заворачивается в одеяло и в таком виде переносится от врача к врачу. В результате этап раздевания полностью отпадает и вы всё успеете, эта процедура небольшая. Если выполнить процедуру целиком не получается, тогда задайте стандартные вопросы и выполните проверку тазобедренных суставов, стоп, проверьте кисти на предмет пальцев - привесков.

Запись о проведенном профилактическом осмотре нужно юридически правильно формулировать. Легко написать: «Патологии нет». Такая формулировка справедливо может быть расценена как абсолютное отсутсвие любой возможной  патологии – ребенок с космическим здоровьем. А вы зрение проверяли, слух?  - Нет, вы только бегло проверили осанку. Бывают ситуации, когда у ребенка спустя некоторое время после вашего осмотра выявляются опухоли, кисты, инородные тела… да что угодно. И к вам могут возникнуть жёсткие и обоснованные вопросы, т.к. вы написали, что «патологии нет». И вы никому не объясните, что тот патологический процесс мог быть обнаружен только при УЗИ, рентгенографии, РК или МР - томографии. Пэтому мы используем такую запись: «Жалоб нет. При осмотре видимой патологии опорно – двигательного аппарата не выявлено». Она говорит о том, что вы собирали анамнез и что больной был осмотрен только физикально (руками, глазами). Чисто физикальный осмотр допускает пропуск определенной патологии, который непозволителен для инструментальных видов исследований.

Осмотр обратившихся по жалобам

Он проводится частично, в зависимости от предъявленых жалоб. Это непросто сделать. Например, ребенка првели с жалобами на нарушение осанки. Помимо того, что придется оценить осанку, нам придется тщательно проверить длину ног и стопы, потому что причиной нарушения осанки могут быть и они. Если ребенка привели с жалобами на боли в ногах, вне зависимости от уровня болей, нам придется проверять тазобедренные суставы. Здесь выручает хорошее знание болезней и их проявлений, которое позволяет быстро составлять планы экспресс – обследований. С наработкой небольшого опыта процесс значительно облегчается, потому что вы начнете использовать стереотипные шаблоны действий.


Мы будем надеятся, что вам так работать не придется, потому что это плохо и неправильно. Но если придется, то сразу будьте готовы к тому, что неизбежны дефекты и, как результат, ваша подмоченная репутация. Ничего не поделаете. Главное, чтобы вы не допускали грубых ошибок, за которые вас будет наказывать не руководство, а собственная совесть. А единственный способ их не допускать – сохранять уважение и ответственное отношение к Делу даже в самых отвратительных условиях.