Структура ортопедической помощи детям

Здесь мы попытаемся вам рассказать где и кто лечит больных нашего профиля. Все знают, что больных лечат в больницах и поликлиниках. Но они бывают самые разные в зависимости от места, где расположены, кого обслуживают и какие функции выполняют. Все это надо знать и родителям, и начинающим врачам.

Начнем с больниц. Какие вообще больницы (стационары) бывают? Стационарное лечебное учреждение подразумевает то, что больной во время лечебного процесса находится в нем постоянно, ему обеспечиваются все условия проживания, питание, уход и самое важное – круглосуточное врачебное наблюдение. Допускается нахождение некоторых категорий больных в стационаре только в дневное время, что называют дневным стационаром. Сейчас широко практикуется госпитализация в стационар на один день, например, для каких-то маленьких операций. Это называют стационаром одного дня.

Самая маленькая больница – сельская участковая. Разумеется, никакой хирургии, тем более ортопедии, в ней нет. Но там может быть оказана первая врачебная помощь при травмах, произведен первичный прием ребенка с заболеванием ортопедического профиля врачом общей практики.

Больница побольше – районная/региональная. Там уже есть хирургия, травматология, ортопедия и иногда даже детская хирургия.

Больница еще больше – областная/краевая детская. В их составе есть детское ортопедо – травматологическое отделение. К областной/краевой больнице может быть приравнена городская детская больница (такие есть обычно в столицах и крупных городах).

Стационары есть при научных и учебных медицинских институтах и университетах. Если заведение занимается детской ортопедией, то в его стационаре могут лечиться дети по этому профилю.

Теперь объясним, что такое клиника. Всякая клиника – больница, но не всякая больница – клиника. Клиникой называют больницу, в которой работают сотрудники медицинского университета или научного института. Иногда говорят «клиническая больница». Соответственно, врач, который работает в такой больнице, является клиническим врачом. При этом он не обязательно является сотрудником научной кафедры.

На головном уровне детьми с ортопедическими заболеваниями занимаются в серьезных учреждениях уровня научно - исследовательских институтов. В СССР существовал Всесоюзный детский ортопедический институт в городе Ленинграде. Он и сейчас находится в Петербурге, называется Научно - исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера. В составе всех филиалов ЦИТО также были и есть детские отделения, где плодотворно занимались и сейчас занимаются вопросами детской ортопедической патологии. На базе большинства центров детской хирургии занимаются и детской ортопедической патологией.

Переходим на областной/краевой уровень. В областных центрах существуют детские областные/краевые больницы. В большинстсве из них есть детские ортопедо-травматологические отделения. Уровень этих отделений разный - есть места, где он может приближаться к НИИ, но есть и другие. Областные детские отделения занимаются преимущественно травмой и лишь немного ортопедией. По ортопедии помощь оказывается в типичных и спокойных случаях. Все остальное отправляется на государственные центры (НИИ, ЦИТО), что совершенно правильно. Нередко детское ортопедо – травматологическое отделение находится на базе взрослой больницы или во взрослом отделении предусмотрены детские палаты.

Районный уровень. Уровень районных больниц разный: где-то есть взрослые ортопедо - травматологические отделения, где-то нет. Иногда в районной больнице есть детское хирургическое отделение. Стационарной детской ортопедией здесь не занимаются. Относительно травм - где как заведено.

В странах нашего Отечества оказывать стационарную хирургическую и травматологическую помощь детям на районе НЕ запрещено. В некоторых райбольницах есть детские хирургические отделения, охватывающие типичную детскую патологию: аппендициты, грыжи, неприятности с пипками и яичками и т.п. Там лечат и несложную детскую травму. Если нет детского хирургического отделения, то делать это по-доброму нельзя. Потому что есть рекомендация Минздрава оперировать детей только в детских больницах или отделениях. Но, чаще всего, на свой страх и риск оперируют, т.к. это лишь рекомендация. Для доступа к ребенку широко используются стрессовое состояние родителей, экстренность (обычно сильно преувеличенная) и право дежурного врача. Результаты, между прочим, чаще хорошие. Но в действительно тяжелых случаях благоразумие берёт верх и ребенка перевозят в профильное  учреждение, либо приглашают специалистов оттуда.

Мы говорили о клинической, стационарной помощи. Но есть и амбулаторная помощь, куда же без неё. Амбулаторная помощь представлена консультативной поликлиникой, травматологическим пунктом и простой детской поликлиникой.

Консультативные поликлиники работают при серьезных стационарных учреждениях - клиниках. Они есть при всех крупных научных центрах, а также при областных детских больницах. В задачи консультативной поликлиники входят диагностика, составление плана дальнейшего обследования и лечения, определение прогноза заболевания, госпитализация в стационар при необходимости.

Травматологический пункт. Это учреждение для оказания амбулаторной помощи больным с острой (только что произошедшей) травмой. В травмпункте есть все для успешной работы: рентгеновский аппарат с лаборантом и рентгенологом, медсестры и санитарки, операционная, наборы инструментов, гипсовальный кабинет, вакцины от столбняка и бешенства. В большинстве случаев травмпункт организован на базе приемного покоя стационара. Можно считать, что травмпункт - это приемный покой травмоотделения. В нем можно сделать очень много, потому на отделение идут только уж совсем сложные случаи, требующие обязательной госпитализации. В столицах и областях дети с травмой принимаются в приемном покое детских больниц, имеющих детское ортопедо-травматологическое отделение (детский травмпункт). На районе прием пациентов с травмами ведется в приемных покоях райбольниц.

Детская поликлиника.  Основные задачи поликлиники: профилактический осмотр и приём заболевших. Остальные задачи не менее важные: оформление справок, выписок, регистрация травм в журнал, заполнение документов на МСЭ, оформление направлений на консультации и в стационар, анализы, диспансерное наблюдение. Да, еще перевязки. Диагностика в поликлинике может быть проведена на весьма высоком уровне. Из лечения доступно только простейшее консервативное.

В общих чертах мы рассказали вам где лечат детей с ортопедическими заболеваниями. А теперь расскажем кто лечит.  В серъезных клинических учреждениях (НИИ, ЦИТО) работают ортопеды-травматологи, прошедшие подготовку по детской патологии. Как правило, эта подготовка проходит на рабочем месте. Юридически она даже не требуется, потому что детских ортопедов-травматологов как отдельной специальности нет  (детские хирурги есть с 1983 года). Программа подготовки взрослого ортопеда  - травматолога затрагивает детскую патологию очень поверхностно, рассматриваются только самые распространенные заболевания без всяких частностей. О лечении дается только общее понятие. Иногда проводятся курсы переподготовки по детской травматологии и ортопедии, но их продолжительность редко превышает месяц. За месяц, даже три месяца, невозможно изучить наше Дело. Руководители учреждений это прекрасно знают и потому та самая подготовка на рабочем месте проводится весьма тщательно и занимает несколько лет. Нередко она становится частью написания диссертации. Минусом такого обучения  является то, что оно проходит не по программе, новоиспеченные детские специалисты не сдают экзамен, часто не знают амбулаторной работы. Отделения головных учреждений очень профилированы: кто-то занимается вертебрологией, кто-то патологией таза, кто-то ожогами.  В результате возникает феномен асимметрии знаний: специалист прекрасно знает патологию своего подразделения, но в других вопросах оказывается слабоват. Кроме ортопедов – травматологов таким же путем приходят в специальность детские хирурги.

На областном уровне в детских травматолого - ортопедических отделениях дела обстоят так же, как и на столичном уровне. Единственное отличие в том, что качество обучения похуже, потому что и ортопедии маловато, да и требования пониже.

Врачи, которые работают в больницах, имеют свои «врачебные звания». В нашей местности приняты такие:

Субординатор: это студент выпускного курса медицинского вуза, у него еще нет диплома врача. Его деятельность полностью контролируется врачами и заведующим отделения, в котором он учится. Ответсвенности он не несет.

Интерн/стажер: это уже врач с дипломом, который только пришел в специальность и осваивает её. Его деятельность также полностью контролируется старшими товарищами и ответственности он пока не несет.

Ординатор: это врач, прошедший стажировку по специальности и сдавший экзамен. Его деятельность контролируется только заведующим отделением и он несет всю врачебную ответственность.

Заведующий отделением: начальник над ординаторами. Но и его деятельность контролируется сотрудниками кафедр университетов и научно - исследовательских институтов. Он несет двойную ответсвеннсть: за себя и за подчиненных ему ординаторов.

Клинический врач: врач, который работает в клинической больнице.

Врач, который работает в амбулатории, в скорой помощи, в так называемом «медицинском центре», представляющем собой закуток в подъезде жилого дома,  называется врачом первичного звена. Причем вне зависимости от наличия у него классов, категорий, наград, званий, степеней, стажировок и т.п.

В травматологических пунктах работают самые разные врачи. Если травмпункт детский, в детской больнице, то там работают её сотрудники, имеющие высокий уровень подготовки. На районах детских травмпунктов нет, да и взрослые редкость. Дети обслуживаются вместе со взрослыми в приемных покоях больниц. Там обычно работают общие хирурги. Кстати, амбулаторной травмой имеет право заниматься герой нашего времени -  врач общей практики.

В консультативной поликлинике работает врач из учреждения, при котором она функционирует. Традиционно это клиническая больница или стационар НИИ. Иногда допускается работа стороннего консультанта, но только с разрешения руководителя учреждения.  Работа серьезная по нескольким причинам:

Никто не может изменить диагноз, поставленный консультантом, кроме вышестоящей организации или другого консультанта в рамках получения «второго мнения».

Назначения консультанта обязательны к выполнению поликлиникой и родителями.

Консультант имеет право госпитализировать ребенка для серьезных видов лечения.

Эти правила нигде не прописаны, они неписаные. Ну сами посудите, как будет выглядеть картина, когда врач районной поликлиники поменяет диагноз и назначения, данные больному в столичном НИИ? Что больному говорить? Что его смотрел безграмотный профессор? И что дальше? Да, изредка бывает, что в консультативном заключении написана ахинея. Профессор грамотный, только старенький очень, потому и перепутал что-то. Бывает. Что делать районному врачу? – Повторно направить на консультацию к другому профессору или в другой НИИ. Но не иначе.

Да, лечебной работы в консультативной поликлинике нет, есть только диагностическая.  Но уровень ответственности большой и требования к компетентности специалиста тут высокие. Как минимум, он должен быть клиническим врачом первой или высшей категории (для тех стран, где у врачей есть категории).

В  столичных и областных детских поликлиниках ортопед - это, как правило, специалист с профильным образованием. В поликлиниках поменьше, особенно на районе, ортопед также предусмотрен, но это чаще детский (иногда и не детский) хирург, который совмещает работу ортопеда. Нам приходилось видеть, как ортопедами в детских поликлиниках работали мануальные терапевты, реабилитологи и педиатры. Требования к компетентности врача тут отсутствуют. Способность пропускать через кабинет максимальное количество детей за минимальное время есть главный навык в его работе.