Про поликлинику

Амбулаторная работа в детской ортопедии занимает большое место. С амбулаторной работы ортопедия начинается и ею заканчивается. Выше мы уже перечислили места её осуществления: детская поликлиника, консультативная поликлиника и травмпункт. Отобразим примерный путь ортопедического больного:

Детская поликлиника: первичное обращение, осмотр, диагноз. В простейших случаях, требующих минимального лечения, оно здесь и заканчивается. В случаях посложнее больной наблюдается с предварительным диагнозом, обследуется и, при необходимости, может быть направлен в консультативную поликлинику.

В консультативной поликлинике больной получает консультативное заключение, в которое входит диагноз и рекомендуемое лечение. Для этого нередко приходится выполнять дополнительные исследования, привлекать других специалистов. Если лечение не требуется или может быть реализовано в поликлинике, то это отражается в заключении и больной (вернее, его родители) с легким сердцем отправляется  домой. Если же требуется лечение посерьезнее, то ребенка планово госпитализируют после «анализирования» в поликлинике по месту жительства. В случаях, когда лечение невозможно, дается рекомендация к оформлению инвалидности.

Про стационар мы, в принципе, все сказали. Там больной проходит лечение, получает выписку с рекомендациями и отправляется опять в поликлинику.

В поликлинике больные долечиваются: им делают перевязки, ухаживают за аппаратами внешней фиксации, контролируют состояние гипса и пр. В случаях, когда у долечивающихся больных наблюдается непредвиденное ухудшение, их снова направляют в консультативную поликлинику или даже напрямую в стационар, где они проходили лечение. Некоторые дети после лечения ставятся на диспансерный учет, кому-то оформляют инвалидность.

Иногда родители с заболевшим ребенком могут обратиться в травмпункт. Что ж, ребенка надо принять, осмотреть, выставить диагноз, дать рекомендации и… отправить в поликлинику.

Вы должны четко понимать разницу между первичным и последующими вторичными амбулаторными приемами и консультативным приемом. Первичный и последующие приемы могут осущетсвляться в городской детской поликлинике, сельской амбулатории… да хоть на дому или на улице. Они проводятся врачами первичного звена: ортопедом, хирургом детской поликлиники, врачом общей практики или фельдшером.
Консультативный прием ведется только в учреждении, в которм может быть реализовано серьезное лечение серьезных заболеваний. Применительно к нам это оперирование детей по профилю ортопедии. Консультировать больных могут только сотрудики этого учреждения. В государственной медицине принято, что консультативные приемы ведутся в клинических учреждениях, т.е. в которых работают сотрудники медицинского ВУЗа или НИИ. Относительно частных медицинских учреждений, которые широко и возмездно предлагают консультации: если в этом учреждении оперируют детей по профилю ортопедии, то да, их прием может считаться консультативным. Если нет – то суда нет, их прием первичный, но никак не консультативный.

Как видите, амбулаторной работы много и она неотъемлемая часть лечения. Также вы поняли, что при всех серьезных заболеваниях больные обязательно проходят через консультативную поликлинику.

Задача простой детской поликлиники относительно обратившихся по болезни  – первичный прием, обследование и лечение в рамках её возможностей. На первичном приеме надо выяснить следующие вопросы: а болен ли ребенок вообще и, если болен, то по ортопедии ли, насколько это серьезно. Есть много безобидных детских ортопедических проблем, которые легко диагностируются и так же легко лечатся простыми мероприятиями. Или не требуют лечения.  Эти больные осматриваются, получают диагноз, Ценные Указания и отправляются домой. Относительно более серьезных заболеваний, могущих иметь долгосрочные последствия для здоровья ребенка: вам никто не запрещает их диагностировать и даже лечить, если лечение может быть реализовано в поликлинике. Но в этих случаях вы обязаны вначале отправить ребенка в консультативную поликлинику, где диагноз подтвердят и разрешат вам лечить его амбулаторно.

На первичном приеме в поликлинике врач выявил дисплазию тазобедренного сустава у ребенка 3 месяцев. Никуда не отправлял, никого не спрашивал и проводил лечение самодельной подушкой Фрейка и массой физиопроцедур. Несмотря на настойчивость лекаря и его уверенность в собственной правоте, контрольная рентгенография показывала отсутствие положительных изменений. В конце концов в возрасте года, не без давления со стороны родителей, ребенка проконсультировали в детской областной больнице, куда он и был сразу госпитализирован. Все закончилось благополучно после упорного консервативного лечения (вытяжение, гипсовая повязка и длительная иммобилизация). Так делать нельзя: после установления столь серьезного диагноза больной должен был быть направлен на консультацию для подтверждения диагноза и определения тактики лечения.

Профилактические осмотры

Профилактические осмотры являются неотъемлемой частью работы детской поликлиники. Лимит времени и ненормированность количества посещений обычно превращают нужное мероприятие в безобразие. Мы осмелимся сказать, что ортопедический осмотр является самым сложным и самым трудоемким. Потому что он требует полного раздевания ребенка, принятие им различных поз. В это время врач тоже не сидит, а бегает вокруг, приседает, наклоняется, поднимает, сгибает, разгибает. И это дети, они тормозят, капризничают. Осмотр пожирает время уже на этапе раздевания, сопровождается пронзительным криком младенцев, заскоками подростков, неумелой симуляцией призывников, криками родителей, которые недовольны «медленным приемом» и т.п. Но детей надо осматривать, на самом деле надо! Ортопедические заболевания надо своевременно выявлять, только тогда их лечение будет успешным. И как быть?  Наверное, надо побольше «артапетов», чтоб бдили.

Именно так - «артапет» - было написано в записке с угрозами, переданной нам одним мальчиком от родителей. С того времени мы стали использовать словечно для обозначения опустивших планку представителей нашего Дела.

Была такая установка в СССР на профилактическую медицину, которая подразумевала, что тысячи врачей в поликлиниках, садиках, школах, на дому и на улице без устали осматривают детей в поисках отклонений. На профосмотры детей водили толпами: школами, группами, деревнями… Во многом мы унаследовали эту сиситему. Но нет уж, робяты! Пилот должен летать, учитель должен учить, а врач должен лечить – это твердое наше убеждение, от которого мы никогда не отступим. Детский ортопед не есть конвейерный продукт и труд его тоже не конвейер. Это тяжелая в освоении специальность, постичь которую на должном уровне дано не каждому. И работать по ней не у каждого хватит заряда энергии и решительности.

Ну так а кто же должен осматривать детей? Разумеется, детские ортопеды. Но им в работе должны активно помогать врачи общей практики, педиатры, фельдшера и родители. Сам по себе ортопедический осмотр представляет собой простые действия по схеме. Он не так сложен и ему легко могут быть обучены все люди. Наши болезни видны невооруженным глазом и при тщательном выполнении осмотра не заметить патологические изменения может разве что незрячий. Не надо ставить диагнозы и назначать лечение, достаточно отметить, что что-то не так. И вот эти дети, у которых «что-то не так», уже отправляются  к детскому ортопеду на детальный осмотр, выставление диагноза и лечение. Дети в большинстве своем здоровы, патология выявляется редко. Разумеется, заниматься ею должен только детский ортопед. Освобожденный от бесконечных первичных осмотров, он сможет эффективно обслуживать много детей, используя весь объем своих знаний и умений.

Диагностическая работа в поликлинике

Мы уже говорили про особенности диагностики ортопедических заболеваний в поликлинике. В принципе, полноценной диагностике ничто не препятствует: проводите ортопедический осмотр, у вас доступен рентген, лаборатория, при необходимости вы можете направлять больных на сложные методы исследования. И всё это, разумеется, надо использовать в работе. Но делать это надо правильно, соблюдая определенную последовательность в своих действиях.

Какие бывают диагнозы? - Предварительный, клинический и окончательный. Предварительный диагноз выставляется на первичном приеме в поликлинике, врачом приёмного покоя или скорой помощи. Предварительный диагноз остается во время диагностического процесса.  Диагностический процесс завершается выставлением клинического диагноза, в соответсвии с которым больной получает лечение. Он выставляется лечащим врачом самостоятельно или на основании консультативного заключения. Клинический диагноз может в процессе лечения уточняться или вообще меняться. Диагноз, с которым больной лечение завершил, называется окончательным.

В амбулаторной работе возможны две ситуации на первичном приеме: пришел больной с очевидным диагнозом безобидного заболевания и пришел больной с неясным диагнозом.

Больные с очевидными безобидными заболеваниями составляют основную массу обратившихся и не создают проблем в работе. Их диагноз легко подтверждается на первичном приеме и превращается из предварительного в клинический. При необходимости проводятся лабораторные или инструментальные исследования. Далее больные получают простейшее лечение или просто наблюдаются родителями после получения от вас Ценных Указаний.

Больные с неясным диагнозом.  Не всегда возможно установить диагноз, как говорили наши старшие товарищи, «от дверной ручки». И приходят они регулярно: жалуются на боли в спине, коленях, стопах… Выяснить причину таких жалоб сразу не получится, потому что требуется определенная последовательность диагностических процедур, в том числе динамическое наблюдение и пробное лечение. Во время первичного приема, прежде всего, нужно выяснить отсутствие у больного состояний, опасных для жизни и здоровья. Например, больной с почечной коликой, жалующийся на боли в спине, может придти и к ортопеду. Больной с острым остеомиелитом, жалующийся на боль в ноге или руке, тоже может появиться у ортопеда. Следует быть настороженным в плане НЕ ортопедической патологии. Если больной не относится к категории срочных, то он проходит определенный диагностический алгоритм: обследуется лабораторно, инструментально, наблюдается динамика симптомов и эффективность различных лечебных воздействий (разгрузки, иммобилизации, обезболивающих препаратов). На этапе диагностики такие больные получают предварительный диагноз, как то: дорсалгия, цервикалгия, люмбалгия, артралгия, брахиалгия, тарзалгия, дорсопатия, артропатия и т. д. Диагноз «-алгия» ставят, когда в симптоматике доминирует боль. Если боль не является главным симптомом, то диагностируют «–патию». Подобного рода предварительные диагнозы предусмотрены в МКБ специально для этапа диагностики, потому использовать их можно и нужно. Не стоит на первичном приеме выставлять в качестве предварительных какие – то более конкретные диагнозы. Дальше события могут развиваться в трех вариантах.

1. Вы установили клинический диагноз. Последующие ваши действия напрямую зависят от него: одни болезни подразумевают срочную отправку больного на госпитализацию, другие предусматривают обязательную плановую клиническую консультацию, третьи вы можете лечить самостоятельно без консультирования. Во врачебном разделе для каждого заболевания будут даны указания относительно того, кто и где должен их диагностировать, подтверждать диагноз и лечить.

2. Состояние больного ухудшилось, а вы так и не можете установить клинический диагноз. Такой больной срочно направляется на консультацию. В направлении вы обязаны отразить анамнез и этапы безуспешного диагностического поиска.

3. Больной выздоровел (перестал предъявлять жалобы) до установления клинического диагноза. В подобной ситуации наиболее разумно сделать остановку в диагностическом процессе. Предварительный диагноз автоматически становится окончательным, больному рекомендуется на некоторое время охранительный режим и осмотрительность, подразумевающая обращение при возобновлении симптомов. Изредка, по настоянию больного или его родителей, приходится продолжать диагностический поиск в отсутствие жалоб и симптомов. Чаще всего он ни к чему не приводит и причина первичного обращения остается не выясненной.

Бывает такая ситуация: родители подозревают у ребенка какое-то заболевание. Вы осматриваете ребенка и выясняете, что он здоров. Но вам не верят.

Мама привела на прием девочку 8 лет. Поводом для визита стало подозрение, что у ребенка «грыжа шейного отдела позвоночника».
- Что случилось, почему вы так решили?
- У неё слабые руки! Нам сказали, что это грыжа шейного отдела позвоночника!
- Кто же такое сказал вам?
- Медсестра скорой помощи!
Осматриваем ребенка. Ожидаемо видимой патологии нет.  Да,  девочка худенькая, физическое развитие не на высоте. Не удивительно, что руки слабые. Признаков остеохондроза нет. Но нам не верят:
- Здесь нет специалистов!
- Зачем же вы пришли?
Дальнейший диалог был неконструктивный. От нас хотели получить бесплатное (т.е. оплаченное государством) направление на МР – томографию. Мы не дали такого направления, а отправили ребенка на клиническую консультацию, указав, что видимой  патологии не обнаружено, а больная направлена по настоянию родителей. Консультант тоже его не дал и подтвердил отсутствие показаний к МР - томографии.

А вот вам обратная сторона: один из нас, будучи ординатором второго года, поставил неправильный диагноз, не хватило знаний. Месяцем позже врач в поликлинике поставила правильный, но ей родители не поверили! Не поверили потому, что первый – и неверный! – диагноз был выставлен врачом детской областной больницы. Прошло уже немало времени, но очень стыдно до сих пор.

Некоторые врачи поликлиник поддаются соблазну разгрузить себя и начинают направлять на консультации всех подряд больных, придумывая им различные нелепые диагнозы. Так делать точно не стоит. Не забывайте, что консультант читает собранный вами анамнез и опирается на ваши диагностические данные.  Если он увидит, что кое - кто решил переложить свои обязанности, то у него есть полномочия справедливо и строго его наказать.

Лечебная работа в поликлинике

А какие вообще методы лечения есть в ортопедии? – Их три: наблюдение, ортезирование и оперирование. В поликлинике, как всякому понятно, может быть реализовано только наблюдение. Ну, иногда ортезирование. А как же физкультура, электричество, ультразвук, бассейны, ванны, грязи, прогревания и прочие удовольствия? Уважаемые господа, а эти вещи не лечебные. Вернее, лечебные, но их эффект непостоянный, слабый и недоказуемый, потому что время тоже является лечебным фактором. Но много лет назад, в условиях отсутствия других эффективных методов, бальнеотерапия процветала: сауна, бассейн, ванны, массажи, даже коктейли кислородные. Имелась широкая сеть санаториев – стационарных лечебных учреждений, специализирующихся на «приятных» методах лечения. На фоне воздействия широкого потока приятностей больному действительно становилось легче. Но облегчение было связано никак не с излечением от страдания, а с отвлечением от его проявлений. Вскоре после завершения курса лечения состояние было исходным, а то и хуже. В случае с детьми отвлечене действовало не только на ребенка, но и на родителей: при виде того, как детку «и поят, и шепчут, и трут» им видилось улучшение, которое таяло как дым вскоре после возвращения домой. 

Приведенные методы относятся к отвлекающему лечению. Вам обязательно следует знать о нем - это не шарлатанство и не обман, а научно обоснованный метод. Его принцип проще всего понять из старого анекдота, в котором у человека болела спина. После того, как у него украли шапку, спина прошла. Все дело в смещении фокуса внимания. И боль действительно становится меньше. Метод применяется в лечении хронической  боли – такое тоже иногда требуется. Есть ряд заболеваний, при которых мы не находим видимой причины боли, но она есть и люди мучаются. И тогда нам ничего не остается, как лечить именно боль, устранять её. Фармакологические препараты в этом деле помощники плохие, потому что и токсичны, и привыкание к ним развивается. Потому приходтся изыскивать другие методы, одним из которых и является отвлекающее лечение. Его можно реализовывать при помощи различных способов.

Поток приятностей. Выше мы уже описали этот прием. Да все больше – меньше болели и знают, что хорошее кино, вкусная еда и поддержка друзей очень даже помогают выздоравливать.

Приучение к боли. Человека можно натренировать переносить значительную боль так, что менее значительную он вообще перестанет замечать. Для этого есть целый ряд приемов и приспособлений, наиболее известен игольный иппликатор. Он был популярен в 1980-х: коврик с маленькими иголками, на который следовало ложиться и вылеживать все большее и большее время. На фоне повышения порога терпимости к боли человек в какой-то момент переставал замечать причинную боль, которая сподвигла его к тренировкам на иппликаторе.

Пахучие – пекучие мази. Каких их только нет: и с травами, и с НПВСами, и с чернилами глубоководного кальмара! В амбулаторной работе, если не назначишь мазь, сразу станешь врачом – вредителем. Об их реальной эффективности говорить не будем, потому что мазь – лекарственная форма для кожных болезней, но никак не ортопедических. Но вот помогают, потому что это тоже отвлекающее лечение. Они резко пахнут и раздражают кожу, что убеждает больного в том, что они действуют. Второй механизм отвлекающего действия мази связан с тем, что происходит сильная ассоциация со смазкой заржавевшего механизма. Мы в детстве знали, что качели, велосипед надо смазывать: выдавливали из тюбика литол и смазывали. А сейчас выдавливаем из тюбика мазь и смазываем… «заржавевшее» колено. Помогает!

Есть и другие методы лечения боли: лучевая терапия, приводящая к деструкции нервных окончаний в зоне страдания, хирургическая денервация причинных зон. Эти методы применяются очень ограниченно и находятся вне компетенции ортопедии.

Есть момент, в котором физические факторы, массажи и особенно лечебная физкультура могут быть действительно полезны – это реабилитация после травм и операций. Также они являются основным поддерживающим лечением для некоторых групп больных  (дети с церебральным параличом, нейромышечными заболеваниями). Но их эффективность
раскрывается только тогда, когда лечение проводится упорно, непрерывно и длительно. Его сложно организовать в поликлинике, потому что ежедневная перевозка больного не способствует выздоровлению. Жизнь показывает, что реализовать эффективную лечебную программу или реабилитацию можно либо дома у больного с активным участием родственников, либо при помещении его в специальные реабилитационные центры со стационарным режимом. К счастью, дети относительно легко восстанавливаются даже после тяжелых травм, а реабилитационный процесс воспринимается ими как приключение и не тяготит.

Заключение про поликлинику

Для того, чтобы работа в поликлинике не превратилась для вас в ад на земле, настоятельно рекомендуем придерживаться некоторых правил:

За прием не вовремя или затягивание его вы будете нещадно караться. И карать вас будут больные, которым вы стараетесь помочь. Поверьте, это очень обидно. Потому вся работа должна строго встраиваться в сетку времени, которое вам отведено. Если вам отведено пять минут (это не наши фантазии, бывает такое!) -  что ж, такой делайте и приём…

Тщательно соблюдайте правила диагностической работы, которые мы изложили. Будьте методичны и последовательны в диагностическом поиске. Больные с серьезными заболеваниями обязательно консультируются. Также не затягивайте отправку на консультацию сомнительных и отяжелевающих больных.

Упаси вас бог от «малой хирургии»! Это может иметь плохие, вплоть до катастрофических, последствия. Операции, вне зависимости от масштабов, должны делаться только в больницах. Например, в рамках стационара одного дня или дневного стационара.

Не саботируйте бумажную работу: документы заполняйте предельно кратко, грамотно и разборчиво. В записи о приеме обязательно должны быть указаны жалобы больного, диагноз и назначения. Указывайте только некоторые важные моменты из анамнеза и осмотра, например: болен столько-то, была операция тогда-то…

Ведите себя достойно и следите за своим внешним видом. Помните, что больные не виноваты в том, что вы здесь находитесь.

Как же так, - скажите вы,- и для этого надо было учиться? Это же какой - то  мрак!  Дорогой товарищ, к сожалению, вы близки к истине. Если вы специалист в области детской ортопедии, даже начинающий, вы не должны тратить свое время на профосмотры и выписывание справок. По крайней мере, это не должно быть вашей основной деятельностью, потому что это задачи фельдшера. Но, что есть, то есть, некоторые вещи мы не в силах изменить. Если вам не свезло «набираться опыта» в поликлинике, то придется наметить две задачи: с одной стороны беречь свое здоровье и рассудок, а с другой не вредить и, по возможности, помогать больным. Мы дали вам проверенные на практике рекомендации, как организовать работу в амбулатории без вреда для себя и с пользой для больных. Читайте литературу, почаще работайте с больными углубленно и…  надейтесь на лучшее. Всякий пережитый опыт, даже негативный, делает вклад в ваше развитие. Сергей Павлович Королёв когда-то сказал:

Если вы сделали много, но плохо,  люди быстро забудут, что вы сделали много, но долго будут помнить, что сделали плохо.
А если вы сделали мало, но хорошо - все скоро забудут, что вы сделали мало, но долго будут помнить, что вы сделали хорошо.

Ответы на некоторые вопросы родителей

Какой же он, хороший врач и как его найти? 
Хороший врач… Он такой высокий, атлетичный, говорит нежным басом. Он в белоснежном халате, синих брюках и пластиковых шлепанцах. Он устал и спешит.  Как же мы рж… смеемся! Потому что один из нас таки похож на хорошего врача. Зато второй - маленький, сутулый зануда в проволочных очках -  плохой врач.  Господа, шутки в сторону.  Решить кто из нас хороший, а кто плохой, могут только другие врачи. И потому, если вы уж ищете «хорошего», то спрашивайте о нем хотя бы в поликлинике.

О сборе мнений и втором мнении. 
Этот вопрос часто возникает у родителей, дети которых серьезно больны. «Собирайте мнения!» - советуют родственники. Ну, сейчас соберем: сходим в пять других поликлиник или вообще проконсультируемся дистанционно. И что вы будете  с мнениями делать? Как выберете правильное? Уважаемые родители, запомните: собирать мнения и работать с ними должен врач. А вы можете его об этом попросить. Никто вам не откажет. Разрушим еще одну байку: сколько врачей, столько мнений. Да нет, в медицине есть только одно правильное мнение и остальные - неправильные.  В западной медицине широко практикуется получение «второго мнения» - по сути, это дополнительная консультация больного в другом месте ( в другой клинике, в другом НИИ, другим профессором и т.п.). Процедура получения второго мнения есть нормальный этап лечебно – диагностической работы. Она может быть инициирована как лечащим врачом, так и больным.  Врач вместе с больным выбирает место, часто не одно, куда отправляться за мнениями. Второе мнение может совпасть с позицией лечащего врача, а если не совпало, он может принять его или отвергнуть.  По итогу врач всегда объясняет причину своего решения, потому что дальнейший выбор уже за больным или его родителями: верить своему или идти лечиться к другому врачу.  Если хотите выздороветь, то вам придется довериться кому-то из них.

Кому нужен ваш ребенок.   
Ваш ребенок никому, кроме вас, не нужен! Когда – то мы задумались над тем, что движет врачом в работе. И получается, что врачом двигают желание утверждения перед собой и товарищами, желание славы, желание высоких заработков… В принципе, это нормально. Врачевание не отличается от других видов человеческой деятельности, будь то создание автомобилей или строительство зданий. Но пропаганда рисовала и рисует врача как самоотверженного героя, бросающегося на баррикады и не жалеющего себя для дела помощи людям. А очень зря. Они такие же, как и все, снедаемые своими страстями. Разное воспитание, разные внутренние убеждения так или иначе отражаются на их работе. Авторы этой книги тоже не святые люди. И у нас бывают моменты зависти, алчности, желания мести. Просто мы стараемся вовремя замечать и подавлять эти порывы. Вы расстроены? Мы разрушили вашу веру в светлого героя? Ну, во всяком случае, мы ввели вас в реальность. А для чего? – Для пользы больного, для пользы вашего ребенка. И все нормально, врачи везде такие – и в не нашем, и в нашем Отечестве. И ничего, лечатся люди и успешно выздоравливают. Просто для хорошего результата интересы врача и интересы больного должны совпасть. У нас это пока что получается: например, мы часто просим больных и их родителей разрешить отснять рентгенограммы, сфотографировать детей, скопировать  документацию. Они видят, что это надо нам, что это наши интересы. Но мы объясняем, что делается это для того, чтобы помочь другим детям.  И мы почти не встречаем отказов, потому что наши интересы совпадают с интересами больных. При необходимости различных вмешательств объясняем родителям их суть и обоснованность, ни в коем случае не настаивая. Да, они видят нашу очевидную заинтересованность в выполнении манипуляции, но также они видят не меньшую уверенность в её необходимости для хорошего результата. И опять наши интересы совпадают с интересами больного.

Однажды к нам в состоянии тяжелого стресса обратилась высококультурная женщина, врач – офтальмолог городской больницы. Её дочь 17 лет была госпитализирована в крупную детскую клинику для плановой операции на коленном суставе. Несмотря на то, что госпитализация длилась уже 10 суток, операция ежедневно откладывалась по не объясняемым причинам. Когда она смогла встретиться с врачом, который собирался операцию делать, разговор получился неконструктивный. «Второй после бога» в грубой форме отчитал её за то, что она посмела потревожить серьёзного человека, осведомился о специальности женщины и устроил ей… безумный экзамен по офтальмологии. Без тени сомнения мы рекомендовали срочно забрать девочку из клиники. Нельзя надеяться на успешный результат при таком подходе к Делу! Учитывая возраст ребенка и возможность отсрочить лечение, мы посоветовали дождаться исполнения 18 лет и обратиться в клинику для взрослых.