Пропедевтика ортопедии

Ортопедическое обследование и
процедурный подход к нему

Ортопедическое обследование есть основа нашей специальности. Всякий человек, учившийся медицине, что-то да помнит из пропедевтики, относящееся к ортопедии. Давайте повспоминаем: лордозы - кифозы, длина конечностей и их оси… Как правило, все книги по травматологии и/или ортопедии начинаются разделом об обследовании ортопедических больных. И наша не будет исключением. В чем же мы хотим отличиться? - А в трех моментах.

Момент первый. В большинстве руководств этот раздел представлен стандартным набором навыков по пропедевтике: длины конечностей, объемы движений … Стандартные фразы, стандартные картинки, десятилетиями перекочевывающие из книги в книгу без заметного изменения. По собственному опыту скажем, что такой материал сложен для усвоения учениками, они долго либо вообще ничего не понимают, либо понимают неправильно, что ещё хуже. Да, есть серьезные руководства по обследованию ортопедических больных. Хотя бы старая и известная книга Василия Оскаровича Маркса «Ортопедическая диагностика». Но мощные, на несколько сотен страниц книги не подходят для начального обучения – у обучающихся нет времени их читать. Потому нами принято решение создать раздел ортопедической пропедевтики с нуля и в новом формате, учитывая все трудности её освоения, которые авторы пока ещё помнят.

Момент второй, почти главный. В литературе практически нет описаний ортопедического осмотра детей разных возрастов. Мы работаем с контингентами от новорожденных до 14-17 лет, а это, уж извините, под одну гребёнку не зачешешь. В каждой возрастной группе есть свои особенности организма, заболевания, свои нормы, потому приёмы осмотра для каждой группы отличаются. И мы это тщательно учли.

Момент третий и самый главный. На основании успешного практического опыта мы введем понятие о процедуре ортопедического осмотра. Процедура - это строгая последовательность предписанных действий для того, чтобы что-то сделать. Например, запустить ракету в космос. Задача процедуры простая - исключить ошибку. В медицине ошибка не безобидна, но процедуры у нас не сильно применяются. Не будем вдаваться в демагогию. Просто представьте себе задачу: перед вами лежит новорожденный возрастом три дня. Или стоит первоклассник. Или пришёл подросточек ростом 190 сантиметров. Их нужно осмотреть. Что смотреть, куда смотреть? С чего начинать?  Ножки раскладывать новорождённому - а как это сделать? Ой, не раскладываются! Там какие-то щелчки могут быть… Ортолани … Это они, что ли?  А как оно быть должно? А что это стопы такие завернутые? Косолапость? Нет? Мальчик пятилетний как-то набок стоит… Неужели сколиоз?  Девочка так страшно ходит, загребая носками внутрь! Ой-ёй-ёй! Я вообще ничего не понимаю, хотя все знаю! Что же делать? - Наш вам ответ: применять процедуру осмотра! 

Мы разрабатывали процедуры осмотра достаточно долго, неоднократно их изменяли, потому что требовалось достичь компромисса между информативностью, скоростью и трудозатратностью. Это было не просто, но в результате получился годный инструмент. Процедура четко указывает вам последовательность действий, как надо их выполнять и то, что вы можете увитеть в результате. Она же определяет норму и не норму. Наши процедуры разработаны для трех возрастных групп: дети первого года жизни, дети раннего возраста (1 год – 3 года) и  дети от 4 лет до 14 лет. Именно такое разделение по возрастам оказалось наиболее удачно: оно учло как особенности самого ребенка, так и особенности выявляемой патологии. Выделение групп подростков старше 14 лет и детей 4-10 лет не оправдало себя в практической работе. Процедуре осмотра может быть обучен любой человек, даже далекий от медицины. Тщательно выполняя процедуру, он легко отличит здорового ребенка от больного или заметит ухудшение у больного. Благодаря процедурам можно значительно увеличить охват профосмотрами и обеспечить динамическое наблюдение за больными.


Возрастные группы детей

В педиатрической практике детей делят на возрастные группы.

Новорожденные: дети от момента рождения до возраста 40 дней.

Дети первого года жизни: от 40 дней до 1 года.

Дети раннего возраста: от 1 года до 3 лет.

Дошкольный возраст: с 4 лет до 6 лет

Младший школьный возраст: с 7 лет до 10 лет

Средний школьный возраст: с 11 лет  до  14 лет

Старший школьный возраст с 15 лет до 17 лет

Дети в возрасте 13 - 19 лет считаются подростками (тинейджерами, от окончания –teen в английских числительных 13 – 19 и слова age - возраст).
               

Жалобы и анамнез

Наверное, всем нам когда – то преподаватели говорили, что жалобы и анамнез на 90% оперделяют диагноз. И ведь это действительно так. А в ортопедии особенно, потому что наши болезни в большинстве своем отличаются ранним или врожденным началом и длительным течением.

Дети в возрате до 3 лет не жалуются - за них жалуются родители. Следует выяснить все, что им показалось странным или не нормальным. Вместо жалоб эти дети беспокоятся или наоборот, становятся слишком вялыми и сонными. Пальпация с наблюдением за реакцией позволяет локализовать боль если есть на неё подозрение.

Дети дошкольного возраста жаловаться могут, но жалобы их носят ещё слишком неопределенный характер. Они не могут их четко сформулировать, они не могут четко локализовывать боль, но никогда не врут!

Дети школьного возраста нормально излагают жалобы, локализуют боль и даже привязывают жалобы ко времени (могут сказать как давно болит).

Никогда не следует забывать про условность детских жалоб. Они толком не знают, что такое больно и как может быть больно. Иногда ребенок с целью определенных выгод может сильно преувеличивать. Или наоборот, из – за страха перед медицинскими процедурами может отрицать проявления болезни. Целенаправленная работа врача с непосредственным участием родителей позволяет установить истину. Для этого следует обязательно записывать жалобы. Когда они раз от раза меняются, к ребенку возникают неудобные вопросы, заставляющие его в конце концов сказать правду.

Ортопедический анамнез принципиально не отличается от любого другого. Обязателен сбор анамнеза жизни: как родился ребенок (доношенный или нет, естественными родами или нет, были ли какие – то проблемы). Следует спросить не было ли у родителей и старших детей проблем с опорно-двигательным аппаратом. Относительно заболевания главные вопросы будут о том, когда началось, как началось и как проявлялось. Если ребенок лечился до этого, то все моменты предшествующего лечения должны быть выяснены.


Элементы ортопедического обследования детей

Во время осмотра мы оцениваем целый ряд ортопедических показателей: 

• Положение
• Ортопедическая функция
• Хромота
• Осанка
• Оси конечностей
• Длины конечностей
• Объем конечностей
• Движения в суставах
• Походка

Суть показателей легко понятна из их названия. Их оценка проводится по разному: для некоторых это просто факт наличия/отсутствия (хромота), для других это вариант признака в плане нормальности или не нормальности (осанка), для третьих это числовое значение (движения в суставах). Все эти тонкости мы подробно разберем по мере изучения каждого показателя по отдельности.





Положение больного

Если больной может ходить, сидеть, стоять, то положение считается активным.

Если больной ходить не может, лежит, но при этом поворачивается, приседает, то положение называется активное в постели.

Если больной вообще не может двигаться (например, лежит парализованный), но при этом мы можем менять его позу, то положение называется пассивным.

Если больной вследствие своего страдания не может изменить свою позу сам и не дает это сделать другим, то положение называется вынужденное.  Например, ребенок сломал руку – он придерживает её здоровой рукой, прижимает к туловищу, что уменьшает боль.  У другого случился подвывих шейного позвонка – он сидит с повернутой в сторону головой и крутить ей никак не может, потому что больно. При осмотре эти дети сопротивляются изменению положения по причине усиления боли при движениях.








Ортопедические функции

Ортопедические функции имеют непосредственное отношение к движению.  Любое движение можно назвать ортопедической функцией. Но это сложно и не нужно. Потому выделяются три ортопедические функции:

Способность поддерживать и изменять позу
Функция рук: все, что ими делается
Функция ног: ходьба, ну и что ими там ещё можно делать

Как  оценить ортопедическую функцию мы не будем объяснять – и так все понятно. Только отметим, что в педиатрической практике для разных возрастов функция меняется. Если для младенца функцией рук будут элементарные движения и захватывание игрушек, то для школьника это уже будут способности писать, обучаться труду и совершать мелкие пакости. Ортопедическая функия может быть не нарушена или нарушена. Если она нарушена, то нарушение может быть трех степеней выраженности: незначительным, умеренным или значительным. Для определения степени нарушения существуют специальные оценочные схемы. Ими редко пользуются, обычно руководствуются таким правилом:

Может самостоятельно, но с трудом = незначительное нарушение 
Самостоятельно не может, но может с посторонней помощью = умеренное нарушение
Не может вообще = значительное нарушение





Хромота

Хромота есть нарушение процесса ходьбы, связанное с односторонним или двухсторонним, но не симметричным поражением опорно - двигательного аппарата. Этот момент нужно чётко понимать. Двухстороннее и относительно симметричное поражение опорно – двигательного аппарата приводит не к хромоте, а к изменениям походки. Нужно четко связывать дефект ходьбы с поражением опорно - двигательного аппарата. Например, выпивший лишнего человек тоже плохо ходит, но это не связано с поражением опорно – двигательного аппарата.

Нам приходилось принимать детей в возрасте года – полутора лет с жалобами родителей на частые падения. Дети посылались (простите, направлялись) с хорошей прелюдией «Это врожденный вывих бедра!». Патологии традиционно не обнаруживалось, родителям приходилось рассказывать о созревании вестибулярного аппарата. Ортопедические больные не падают, потому что их вестибулярный аппарат адаптирован.

Хромота может быть болевой и безболевой. Здесь всё просто - если боль является её причиной, то хромота называется болевой и наоборот, если не боль причина, то безболевой.

Осанка

Для оценки осанки обследуемый должен стоять в стандартном ортопедическом положении. Это стоящий прямо человек, ноги находятся на ширине плеч, руки опущены, стопы параллельны друг другу, большие пальцы рук смотрят вперед. Не забудьте это, потому что стандартное анатомическое положение отличается тем, что открытые ладони направлены вперед, т.е. руки находятся в супинации. Стандартное положение тела используется для оценки осанки и движений в суставах, потому что у стоящего в нем человека все суставы находятся в нулевом, или нейтральном положении.



Осанкой называется форма туловища стоящего человека. А у лежачего больного осанка есть? - Нет, потому что он не может стоять. У лежачего больного есть только форма туловища.

Осанку надо оценить - а как? Все мы привыкли к словосочетанию «правильная осанка», а какая она правильная? Осанка изучается невооруженным глазом. Да, нужен некоторый опыт, желателен художественный глаз, но получается у всех. Исследование осанки проводится в двух плоскостях: саггитальной и фронтальной. Для того, чтобы оценить осанку во фронтальной плоскости, следует осматривать ребенка спереди и сзади, а в саггитальной – сбоку с обеих сторон.


      Напоминаем вам прохождение осей и плоскостей через тело человека.

Передне – задний осмотр проводится с расстояния около полутора - двух метров вначале спереди, затем сзади. Мы смотрим симметричность правой и левой половин туловища. Ориентируемся при этом не на рельеф, а на контур, как бы обводя туловище карандашом по краю. Контур тела сзади разделяется на две половины линией остистых отростков. Середина затылка должна нависать точно над серединой крестца. Область между свисающим плечом, краем туловища и подвздошным гребнем называется треугольником талии (не путайте с поясничными треугольниками из топанатомии). Правый и левый треугольники талии должны быть симметричны. Осанка в саггитальной плоскости правильная, если контуры туловища симметричны справа и слева.


Осмотр сбоку проводится с более близкого расстояния - около метра. Внимательно изучаются изгибы позвоночника: шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз. Оценить осанку сбоку труднее, потому что кифозы – лордозы есть у всех и мы оцениваем не их наличие / отсутствие, а их кривизну. Учитывая то, что работа идет на глаз, оценка получается субъективной, т.е.  одному кажется что,  например, грудной кифоз великоват, а другой считает его нормальным. Здесь вам поможет основное правило ортопедического осмотра: в ортопедии не кажется, в ортопедии все очевидно! Потому в расчет принимайте только такие изменения, которые ни у кого не вызовут сомнения. Не забывайте производить боковой осмотр с обеих сторон.

Много лет, с 1940 года, в отечественной практике используется классификация нарушений осанки в саггитальной плоскости по Штоффелю. Классификация хорошая, простая и легко понятна из рисунка. Выделяют следующие типы нарушения саггитальной осанки:

1. Круглая спина: увеличен грудной кифоз
2. Кифотическая спина: все кифозы и лордозы увеличены
3. Плоская спина: все кифозы и лордозы уменьшены
4. Плоско – вогнутая спина: увеличен поясничный лордоз, все остальные изгибы уменьшены


Осанка в саггитальной  плоскости считается правильной, если все кифозы и лордозы имеют нормальную кривизну. Если нет, то указывается тип нарушения по Штоффелю. Бывает и так, что осанка нарушена в обеих – саггитальной и фронтальной -  плоскостях.  Это не уникальное явление, в этом случае каждое нарушение осанки описывают по отдельности.

Оси конечностей

Что такое ось конечности? – Это воображаемая линия , которая проходит через конечность.
Ось проходит как в толще костей, так и в мягких тканях. Она всегда локализована в центре аксиального сечения конечности, вне зависимости от того, какими тканями он выполнен. На ноге она начинается в головке бедренной кости, идет через толщу бедра в центр коленного сустава, а оттуда через голень в центр голеностопного сустава. На руке ось начинается в головке плечевой кости, идет через плечо в центр локтевого сустава и оттуда через предплечье  в центр лучезапястного сустава. Несмотря на то, что слово «ось» подразумевает прямую линию, оси конечностей очень редко прямолинейны. Чаще всего у здорового человека линии осей рук и ног немного, на 10 градусов, отклоняются от прямолинейного направления в области локтевого и коленного суставов.

Что отражают линии осей конечности? – Они отражает прямоту (вернее, степень прямоты) разогнутых рук и ног. Эта прямота имеет большое значение в  диагностике нарушений процесса роста конечностей, скрытых последствий травм, выявлении заболеваний. Так, в норме оси конечностей изгибаются только в коленном и локтевом суставах. Если изгиб произошел вне коленного или локтевого суставов, то это может свидетельствовать о патологической деформации конечности. Дальше, по мере изучения материала, вы увидите это на конкретных примерах.

Ось конечности  может быть изогнута во фронтальной и в саггитальной плоскости.  Выявить эти изменения не так-то просто. Увидеть ось как таковую невозможно: это воображаемая линия, которая пронизывает  длинник конечности.  Потому оси конечностей изучают, отрисовывая или воображая их проекции на переднюю и боковую поверхность тела. Линии проекции достоверно отражают её изгибы во фронтальной и саггитальной плоскостях. Проекцию оси конечности на поверхность тела рисуют обычно в учебных целях. При обследовании больных на практике проекцию не рисуют, а воображают, что достаточно легко. Обследуемый ставится в стандартное анатомическое положение. Оно отличается от стандартного ортопедического тем, что руки следует опустить, выпрямить и направить поверхность ладоней вперед. Оси конечностей можно исследовать и лежа, например, у детей до года и лежачих больных. В других случаях это делают стоя - так оси ног отражаются более правильно.

Проекции осей на переднюю поверхность.  Они отражают изгибы оси конечности во фронтальной плоскости.

Отмечают три опорные точки на передней поверхности руки:
• Над головкой плечевой кости 
• Над центром локтевой ямки
• Над центром лучезапястного сустава

Точки соединяют линиями, одну ведут по середине передней поверхности плеча, вторую по передней поверхности предплечья.

Рисуем проекцию оси ноги на переднюю поверхность.  Отмечаем три опорные точки:
• Над головкой бедра  (точка, в которой пальпируется пульс на бедренной артерии)
• На надколеннике
• Над серединой голеностопного сустава между лодыжками

Линия проводится по середине передней поверхности бедра к надколеннику, а от него по передней поверхности большеберцовой кости к голеностопному суставу.

Проекции осей  конечностей на боковую поверхность, они отражают изгибы осей в  саггитальной плоскости.

На руке опорные точки следующие:
• Головка плечевой кости
• Латеральный надмыщелок
• Шиловидный отросток лучевой кости

Опорные точки на ноге:
• Большой вертел
• Головка малоберцовой кости
• Латеральная лодыжка

Линии между точками проводят по середине боковой поверхности конечностей.


Деформации осей конечностей во фронтальной плоскости.
Деформации осей конечностей во фронтальной плоскости в зависимости от того, куда происходит их отклонение, бывают варусными и вальгусными. Если проекция линии оси конечности отклоняется ОТ центра тела, то такую деформацию оси называют вальгусной. Если линия оси отклоняется к центру тела, такую деформацию называют варусной. Оси конечностей здорового человека слегка изогнуты во фронтальной плоскости, местом изгиба осей конечностей являются коленный и локтевой суставы. Оси (правильнее сказать, проекции осей) рук и ног у здорового человека отклонены кнаружи примерно на 10°, что является физиологическим вальгусом. Отклонение оси ног к центру – варусное – в пределах 10° также считается нормальным, но встречается гораздо реже. Иногда оси конечностей оказываются прямыми – это тоже норма. Варусная деформация оси рук в норме не встречается.

Более выраженные деформации оси  разделяются на

10° - 15°           незначительная деформация оси
15° - 20°           умеренная деформация оси
Больше 20°      значительная деформация оси


Деформации оси конечностей в саггитальной плоскости.
В саггитальной плоскости  у здорового человека проекции линий осей конечностей практически прямые, без изгибов.  Если наблюдается изгиб оси коенчности кпереди, то говорят  о антекурвации оси, а если кзади, то о рекурвации оси.  Изгиб (курвация) оси конечности может наблюдаться как в коленных и локтевых суставах, так и вне их.  В норме иногда имеется изгиб оси руки в локтевом суставе кпереди,  не превышающий 10°- 15°. Это физиологическая антекурвация. Ось ноги в саггитальной плоскости должна быть практически прямая. Курвации не разделяются по степени выраженности.

Осям рук при обследовании больных обычно уделяется небольшое внимание, потому что их деформация встречается весьма редко. А вот оси ног проверяют более тщательно, потому что их деформации встречаются чаще и влияют на опору и движение, от которых в жизни что-то зависит. При заболеваниях ось ног может быть деформирована не только в области коленного сустава, но и в области голени, и в области бедра. Более того, ось может иметь не одно отклонение, а отклонения могут быть в разные стороны. Но варусно – вальгусной деформации, анте - рекурвации не бывает, деформация оси конечности во фронтальной плоскости может быть только варусная или вальгусная, а в саггитальной плоскости только антекурвационная или рекурвационная.  Для того, чтобы выяснить вид деформации, следует учесть все изгибы осей и выделить патологические изгибы. А к патологическим изгибам будут относиться все, кроме физиологических. Еще раз перечислим их:

- не превышающих 10° вальгусных или варусных изгибов осей в области коленных
  суставов

- не превышающих 10°вальгусных изгибов в области локтевых суставов

- не первышающей 15° антекурвации в области локтевых суставов

Физиологические изгибы осей обязательно  симметричные справа и слева. Если искривление оси локализовано в области коленного или локтевого сустава, укладывается в физиологический диапазон углов, но не симметрично с обеих сторон, то это патологическая деформация!

Если имеется один патологический изгиб оси, то его направление и определяет её деформацию в конкретной плоскости. Вполне возможна ситуация, когда ось конечности может быть деформирована в двух плоскостях – тогда об этих деформациях говорят по отдельности. Помимо направления деформации оси, в заключении указывают место локализации патологического изгиба и его угловое значение.

Возможна более сложная ситуация, когда в плоскости обнаруживается два или больше патологических изгиба, которые могут быть разнонаправленными, т.е. сложная деформация. Как определить её направление? Для этого есть простой метод. Верхнюю и нижнюю опорные точки проекции оси соединяют прямой линией, которая будет пересекать ломаную линию проекции. Направление деформации определяется стороной от прямой линии, на которой линия проекции оси максимально удалилась от неё. Для фронтальной плоскости: если максимальное удаление находится кнутри от прямой, то деформация вальгусная, а если снаружи, то варусная. Для саггитальной плоскости: если если максимальное удаление находится кзади от прямой, то деформация антекурвационная, а если кпереди, то рекурвационная. Описать отдельные патологические изгибы оси здесь сложнее: указывают общее направление деформации, а затем каждый патологический изгиб, его угловое значение и направление. Не следует забывать и о том, что патологические деформации осей конечностей далеко не всегда симметричные: например, одна конечность может быть деформирована в варусном направлении, а вторая – в вальгусном.



Для простоты и лаконичности записей  понятие деформации оси конечности переносят на саму конечность. Например,  варусную деформацию оси ног 15° в области коленных суставов можно записать как  «Варусная деформация ног в области коленных суставов 15°».  Строгую академическую запись с обязательным словом «ось» используют в  учебных историях болезней и т. п.

В классическом курсе пропедевтики про линии осей конечностей приводится немного другая информация.  Так, осью руки называют линию, которая идет  от головки плечевой кости через головку лучевой кости к головке локтевой кости. Осью ноги называют линию, которая идет от передней верхней ости таза к надколеннику, а затем к медиальной лодыжке. Указывается, что три точки обеих линий должны лежать на одной прямой. Этот факт проверяется натягиванием шнурка, который прикладывают к верхней и нижней точке каждой линии, средняя точка должна оказаться на линии шнурка.   На самом деле это не ось конечности и не её проекция.  Это специальная проверочная линия, три точки которой более – менее лежат на прямой у здорового человека, что легко проверяется шнурком. Она как раз учитывает широко распространенный десятиградусный физиологический вальгус. Если точки не легли на прямую линию, то это свидетельствует о патологическом изгибе оси конечности. В зависимости от того, куда ушла средняя точка проверочной линии от шнурка, делают вывод о деформации оси. Если она ушла кнаружи, то деформация варусная, если кнутри – то вальгусная, если она ушла назад, то имеется антекурвация, вперед – рекурвация.

Как видите, вопрос об осях конечностей такой себе – вроде бы всё просто, но не пожелаем его вам на экзамене. Эфемерность линии оси порождает неоднозначные определения как её самой, так и всего, что с ней связано. По итогу у каждого экзаменатора оказываются свои определения, которые никогда не совпадают с таковыми у экзаменуемого. Признаемся, что эта глава не раз переписывалась, пока нам не удалось уложить понятие оси конечности и всего, что с ней связано, в логическую схему, которая не конфликтовала бы с постулатами классической пропедевтики и здравым смыслом. Получилось сложно, но благодаря сложности вы сможете уверенно отвечать на этот вопрос. И работать вам будет проще.  Да, в практической работе  в 99,9% случаев речь идет о варусных и вальгусных деформациях конечностей. Курвации, локализованные в области коленного и локтевого суставов, есть в своей сути нарушения подвижности в этих суставах – контрактуры и гипермобильности. Потому понятием о курвациях практически не пользуются на практике, да и в учебниках о нем часто забывают. Но очень редко, пусть раз в несколько лет, вы можете столкнуться с тяжелыми больными, имеющими сложные деформации конечностей. И чтобы описать эти деформации, вам понадобятся сведения из только что прочитанной главы. Помните, что правильность заключений отражает ваш профессионализм.


О кривых и ровных ногах у детей
В детской практике проблема «кривых ноШек» поднимается столь часто, что вопрос надо рассмотреть дополнительно в свете роста и развития ребенка.

У детей первого года жизни ножки пухлые, мягкие, достаточно слабые и легко выпрямляются руками так, что можно прижать их друг к другу почти без зазора. Тут вопросов обычно не возникает. А вот когда ребенок начинает ходить, вид ног меняется. Они становятся визуально сильными, потому что развивается мускулатура и у них почти всегда появляется небольшой варус в коленных суставах, хорошо заметный при ходьбе. Постепенно варус сменяется вальгусом в возрасте 3-4 лет. Особенность ребенка от года и до трех лет в том, что эти незначительные деформации очень бросаются в глаза. Ну вот так устроено его тело. А кому они бросаются в глаза? – Родителям. Не раз мы были бессильны убедить их в том, что все в порядке. Именно тогда мы поняли, что в сознании масс ноги у человека должны быть идеально прямыми, как палки. Этот вирус существует столетиями и бороться с ним бесполезно. Проблемы прекращаются к школьному возрасту, когда ноги ребенка становятся похожи на ноги взрослого человека. Нижеприведенный рисунок отражает наиболее типичную динамику изменения ног у ребенка от года до 6 лет.


Длины конечностей

Всякому понятно, что длины конечностей должны быть одинаковыми.
На деле так бывает редко, но, действительно, длины их не должны сильно различаться. Если длина конечностей различается, то одна будет короче, другая длиннее. Тогда говорят, что у больного есть укорочение конечности  и указывают на конечность, которая короче. Удлиннения конечностей не бывает. В процессе осмотра мы измеряем ноги для того, чтобы выяснить не укорочена ли одна из них. Потому измерение ног правильно было бы назвать сравнением.

Учитывая, что человек существо прямоходящее, укорочения касаются в подавляющем большинстве ног, потому что имеют большое значение. Они хорошо проявляются клинически: умеренные укорочения нарушением осанки, а большие ещё и хромотой. Укорочения рук тоже бывают, но встречаются реже и не имеют такого значения, потому и упоминаются нечасто.

Как измерить ноги? Казалось бы, всё просто: от верхней ости к внутренней лодыжке измеряем сантиметровой лентой. Но на практике этот метод неточен и трудоёмок. Детям до 10 лет тяжело стоять ровно - они постоянно покачиваются, крутятся, что вносит значительную ошибку в измерения. У пухленького ребенка передние ости достать тяжело. В положении лежа из-за невозможности должного выравнивания таза ошибка может быть очень большой, несмотря на то, что линию передних остей мы всегда тщательно выравнивали перпендикулярно длиннику кушетки. И при этом для маленького ребенка значима разница в длине более 5 миллиметров!

Мы остановились на одном способе измерений длины конечностей, который называется компенсационным. Он применим у детей с 4-5 лет. Правильнее его даже будет назвать сравнением ног, потому что в его основе сравнение, а не измерение.  Длина ног нам сама по себе не интересна, она нужна только для того, чтобы узнать значение укорочения. Путем сравнения мы можем сразу получить разницу в длине, не измеряя по отдельности ноги. Для работы нужны только ровная поверхность и дощечки толщиной 5 миллиметров. Ставим ребенка в стандартное положение, сами находимся спереди. Производим наклон туловища ребенка вперед, тщательно контролируя симметричность движения относительно правой и левой сторон: голова ребенка идет строго к промежутку между его ног. Следим, чтобы ребенок не согнул ноги. Смотрим на область крестца и ягодиц - укорочение тут же проявится западением ягодицы и наклоном крестца на соответсвующую сторону. Затем определяем значение укорочения: подкладываем дощечки толщиной 5 мм. под стопу  на укороченной стороне до того момента, пока запавшая ягодица не выровняется с противоположной. Сумма толщины дощечек и будет укорочением.

Как вы догадались, компенсационный метод измерения длины конечностей выявляет боковой наклон таза, вызванный укорочением. В принципе, при больших укорочениях он заметен и без сгибания туловища. Сгибание туловища вперед делает заметным меньшие укорочения, которые без него вы не заметили бы. Подчеркиваем: мы выявляем именно наклон таза! К сожалению, почти повсеместно вместо термина «наклон таза» используется термин «перекос таза», который означает совершенно другое: деформацию самого тазового кольца

Одновременно с измерением ног проводится проба Адамса (используется для выявления ротации позвонков при сколиозе, подробнее см. ниже). Если при компенсационном измерении выявлялось укорочение, то затем проводилось сравнение длины ног в положении лежа путем сопоставления внутренних лодыжек после выравнивания линии подвздошных остей. Результаты обеих методов должны быть приблизительно одинаковы. Часто бывает так, что выявленное компенсационным методом небольшое (5-10 мм.) укорочение не удается обнаружить при сравнении ног лежа.

У детей раннего возраста,  первого года жизни и новорожденных ноги сравниваются только в положении лежа. Обычно требуется два человека для того, чтобы выровнять ребенка «солдатиком». Таз выравнивается на глазок, тут уж как получится. Отметками при сравнении ног служат две характерные кожные складки на передней поверхности голеностопного сустава, потому что лодыжки у маленьких детей не выражены. Затем прямые ножки вытягиваются вверх при плотном прилегании таза к поверхности. Сравнение проводится по складкам на задней поверхности голеностопного сустава. Если выявляется различие, то измерение следует обязательно (!) тут же повторить, предварительно немного переложив ребенка. Если и при повторном измерении выявлено укорочение, то оно признается истиными.



О роли высоты стопы в укорочении ног.

Высота стопы – это расстояние от поверхности пола до вершины блока таранной кости у стоящего человека. Изредка мы сталкиваемся с такой ситуацией: у ребенка младшего школьного возраста имелось укорочение ноги, не превышающее 10 мм., нарушение осанки во фронтальной плоскости. Длина ног лежа оказывалась одинакова, при этом стоя укорочение легко выявлялось и компенсировалось дощечкой. Причиной укорочения является одностороннее плоскостопие. Вообще же высота стопы вносит в укорочение ноги незначительный вклад и, чаще всего, в расчет не принимается.

Измерение, вернее, сравнение рук проводится проще. Для этого больного просят вытянуть вперед  руки и сложить ладони вместе. Получается треугольник со сторонами – руками. Если треугольник смотрит вперед, то вопросов нет. Если есть укорочение, то треугольник отклоняется в его сторону. Одновременно сравнивается размер ладоней, что имеет важное значение.

О допустимой разнице в длинах конечности

Мы уже сказали выше, что идеально одинаковых по длине конечностей не существует. Всегда есть какая-то разбежка.  Какая же допустима? – Она определяется возрастом. Как указывается в большинстве руководств, взрослые люди легко переносят разницу в длине ног 20 мм., т.е. такое укорочение у взрослого вреда здоровью не причиняет и лечения не требует. Но представьте себе такое укорочение у ребенка дошкольного возраста, как он завалится на укороченную сторону! Укорочение больше 5 мм. вызывает у детей млашего школьного возраста (до 10 лет) нарушение осанки во фронтальной плоскости, потому что таз наклоняется в сторону укорочения, а за ним изгибается и позвоночник. При больших укорочениях может появиться и хромота. В возрасте 10-14 лет относительно спокойно протекают укорочения до 10 мм., б;льшие начинают клинически проявляться. После 15 лет способность переносить  укорочения возрастает и к 16-18 годам достигает пресловутых 20 мм.


Какие укорочения не нужно отмечать при осмотре.  Гонки ножек.

Мы убедились, что при тщательном выполнении обследования надежно выявляются укорочения от 5 мм. Укорочения меньше 5 мм. тоже выявляются, но уже менее надежно. В общем, точность метода достаточная. И при осмотре потока детей укорочения так и сыпятся: у каждого второго или у двух из трех. Небольшие: как раз около 5 миллиметров. Что же делать, отмечать? Но человек не настолько несовершенен, чтобы болезнь была так распространена. Один из нас когда-то по неопытности отмечал такие укорочения и потом был не рад. Уже через полгода укорочение пропадало или  оказывалось с противоположной стороны. Тогда он и понял, что такое «гонки ножек». Ног-то две и растут они вдвоем. Но никто не приказал им расти строго синхронно. Вот и получаются эти маленькие, выявляемые сотнями укорочения, которые пропадают или инвертируются когда обиженная ножка догонит и перегонит. Эти укорочения не нужно отмечать. Мы выработали эффективные рекомендации по оценке длины ног у детей разных возрастов.

Дети до 1 года до 3 лет: отмечать все выявляемые укорочения, они могут быть симптомом серьезного заболевания – дисплазии тазобедренных суставов (!)

От 4 до 9 лет: отмечать укорочения больше 5 мм., они имеют клиническое значение. На практике это делается так: если дощечка 5 мм. выровняла крестец и ягодицу, то укорочение около 5 мм., его отмечать не стоит. Если выравнивания не произошло, то значит укорочение больше 5 мм. и его нужно отметить.

От 10 до 14 лет: следует отмечать укорочения 10 мм. и более.
 
От 15 лет и старше: также отмечать укорочения 10 мм. и более, но значение имеют укорочения 20 мм. и больше. Отмечать меньшие укорочения приходится для избежания конфликтующих результатов осмотров разными специалистами.


Об относительной и абсолютной длине конечности
Сканограмма и рентгенотопограмма

Вы уже обратили внимание, что мы не ведем разговора об абсолютной и относительной длине конечностей. Из пропедевтики же мы помним, что есть:

Относительная длина конечности, которая измеряется от верхней ости таза до медиальной лодыжки (нога) и от акромиально – ключичного сочленения до головки локтевой кости (рука). Относительная она потому, что длина измеряется относительно таза и плечевого пояса. Именно её измеряют при клиническом осмотре.

Абсолютная длина конечности, которая равна сумме длин отдельных её сегментов. Её возможно измерить только при помощи инструментальных методов исследования.

Относительное укорочение конечности равно разнице относительных длин , абсолютное укорочение – разнице абсолютных длин.

Относительная длина конечности отражает длину не всей ноги, а только видимой её части. А ведь это не вся нога - к бедру относится в том числе и его проксимальный отдел с шейкой и головкой бедренной кости, которые мы никак увидеть и измерить не можем. Потому уменьшение относительной длины (относительное укорочение) не обязательно свидетельствует об укорочении именно ноги: а может быть, нога не укорочена, а смещена относительно второй и головка её бедра лежит выше на ту самую разницу в длине?

Для того, чтобы это выяснить, надо определить абсолютную длину ног. Для ноги она равна сумме длины бедренной кости, большеберцовой кости и высоты стопы. Нетрудно догадаться, что без рентгеновских методов исследования это сделать невозможно. Для этого применяется исследование, называемое сканограмма. Оно делается на простом аппарате. Ребенок укладывается на рентгеновском столе строго по длиннику, а его лодыжки совмещаются друг с другом. Это достигается потягиванием за укороченную ногу. Получается укладка, в которой ребенок как бы «стоит лежа». На одну большую кассету последовательно делаются снимки голеностопных, коленных и тазобедренных суставов. На неё при этом кладутся две рентгенозащитные полоски, которые передвигают, открывая последовательно верх, середину и низ кассеты. По имеющимся изображениям легко определить длину сегментов и найти причину укорочения. Выполненная лежа сканограмма не учитывает высоту стопы. Чтобы учесть вклад стопы в длину ноги сканограмму нужно делать стоя: ребенка ставят на рентгенопрозрачную (деревянную) подставку и последовательно подводят кассету к тазу, коленям и голеностопам. Это оперделенно правильнее, потому что вам не придется его укладывать с выравниванием лодыжек. Для выполнения сканограммы можно использовать отдельные кассеты для таза, коленей и голеностопов, а потом соединить три снимка в нужной последовательности.


Есть методика низкодозовой рентгенографической топограммы конечностей, которая выполняется стоя. Получается аккуратный масштабированный рентгеновский снимок от уровня таза до плоскости пола в прямой проекции и с масштабной шкалой сбоку. Топограмма может быть размером с лист бумаги и при этом отображать конечности весьма высокого человека, что очень удобно.

Для каждого сегмента конечности измеряют исключительно высоту по вертикали тела – это и будет его длиной. Иными словами, длина сегмента – это величина его вклада в рост человека.  Кости не являются идеально ровными, потому вклад сегмента в рост будет меньше, чем линейный размер его костей. Начальной точкой измерения  является верхний полюс головки бедра, щель коленного сустава разделяет бедро и голень, щель голеностопного сустава является конечной точкой измерения. Если вы учли высоту стопы, то получится еще один сегмент от щели голеностопного сустава до линии поверхности пола, составляющий высоту стопы.

Определив сумму длин сегментов справа и слева, получаем абсолютные длины ног, и, если они различаются, вычитаем и получаем абсолютное укорочение ноги. Если же абсолютная длина ног оказалась одинаковая, но при этом имеется относительное укорочение, то это говорит о том, что проблема не с ногой, возможно, она кроется в области тазобедренного сустава. Например, имеется вывих в нём или аномалия таза.

Подведем итог:

В процессе осмотра путем сравнения определяется относительное укорочение конечности.

Наличие относительного укорочения конечности не обязательно говорит о том, что проблема именно в конечности.

Для выяснения причины  укорочения определяют абсолютную длину ног путем рентгеновской сканографии или топографии.

В результатах осмотра не обязательно писать «относительное укорочение», достаточно просто написать «укорочение». Оно и так понятно, что при осмотре другого укорочения определено быть не может.

Объемы конечностей

Измерение объёма (обхвата) конечностей проводится сантиметровой лентой на строго одинаковых уровнях справа и слева. Принято измерять объем в трех точках: в середине и верхней и нижней третях сегмента. Уровни измерения отмечаются ручкой прямо на коже, когда конечности прижаты друг к другу.  Чаще всего измеряют объем голеней при отеках, параличах или иных состояниях, вызывающих атрофию мышц. Измерение объема на руках тоже возможно.

Больной ложится, отмечают уровни измерения. Оборачиваем ленту на отмеченных уровнях и записываем результаты, для этого заранее следует подготовить бумагу и начертить таблицу. Норм объема как таковых не существует, смысл заключается в сравнении результатов правой и левой сторон. Используется простое правило, что разница должна быть не более 5%. Как и в случае с укорочением конечностей, при выявлении значимой разницы исследование следует повторить.


Исследование движений в суставах

Движения  тела осуществляются в суставах, в которых возможны одно, двух и трехплоскостные перемещения. Для всякого движения есть два направления: прямое и обратное.


      Прямое движение:                Обратное движение:
   
   Разгибание                Сгибание
   Отведение                Приведение
   Наружная ротация            Внутренняя ротация
   Супинация                Пронация

Почему разгибание является прямым движением, а не обратным, мы не знаем. Так принято, потому прямые и обратные движения надо запомнить и не путать.

Для того, чтобы изучить движения в суставах, следует освоить ноль-проходный метод измерения объемов движений Маркса, того самого Василия Оскаровича. Суть метода в том, что в любом суставе есть нулевое положение. Все движения в суставе выполняются в стороны от нулевого положения, от которого идет отсчет градусов, измеряющих движение. Как установить нулевое положение? – Нужно стать в стандартное ортопедическое положение, в нем ВСЕ суставы находятся в нулевом положении.

Есть суставы, в которых движения выполняются с прохождением через нулевое положение и суставы, в которых движения выполняются по одну сторону от нулевого положения

Движения по обе стороны от нулевого положения происходят в лучезапястном, плечевом, тазобедренном, голеностопном суставах. Движения называются по направлению, в котором выполняются. Например, всякое движение в направлении сгибания будет называтся сгибанием независимо от того, начали мы его выполнять из нулевого положения или из полного разгибания. Этот принцип справедлив для всех других движений.

Движения в этих суставах записывают так:

              Разгибание -/0/- сгибание
               Отведение -/0/- приведение
 Наружная ротация -/0/- внутренняя ротация

Вначале всегда пишут объем прямого движения, затем через дробь отмечают 0, затем записывают объем обратного движения. Строго соблюдайте правила записи!

Движения по одну сторону от нулевого положения происходят в коленном и локтевом суставах. В них все движения происходят на стороне сгибания. Запись движений будет такой:

0 -/ Разгибание / Сгибание

Если учесть, что в норме полное разгибание в этих суставах достигается в нулевом положении, то запись будет иметь вид:

0 -/ 0 / Сгибание

Угломер для измерения устанавливается шарниром в области сустава, как бы насаживается на ось движения. Плечи угломера прикладываются к движущимся частям тела. Если больной выполняет движения сам, это активные движения. Если движения выполняются исследующим, то это пассивные движения. При осмотре детей изучают объем пассивных движений, потому что это быстрее, чем объяснять ребенку что он должен сделать. Активные движения изучают выборочно, когда это необходимо.

У каждого сустава есть норма объема движений. Да, это цифры. Не волнуйтесь, они очень легко запоминаются. Определить является объем движений в суставе нормальным или нет можно даже не зная норм, пользуясь правилом сравнения с собой. Мы хоть и не дети, но если взять объем движения у себя и чуть-чуть добавить, то можно получить примерный размах подобного движения у ребенка. Потому норму мы определяем, не пользуясь угломером. Но вот когда сталкиваемся с не нормой и нужно выяснить степень выраженности изменений, тогда приходится делать измерения.


Отображение поз и движений при помощи
суставного человечка Древинг - Гориневской

Иногда может возникнуть задача отобразить и / или записать какие – то движения, позы, физические упражнения. Словесное описание здесь мало подходит – как ни старайтесь, а каждый поймет по – своему. Да и писать придется очень немало.  Представьте себе, как выглядела бы книга по лечебной физкультуре! Именно такую задачу – написание руководства по детской лечебной физкультуре – решали в 1940-е годы Елизавета Федоровна  Древинг и Валентина Валентиновна  Гориневская, работавшие в НИИ им. Склифософского. Они нашли оригинальное решение, позволившее избежать многословесных описаний и изготовления сложных рисунков – схематическое изображение человека из линий, соединенных точками. Линии отражают сегменты конечностей, а точки обозначают суставы Многие  называют эту схему суставным человечком, иногда дополнительно упоминая людей, которые ввели его использование. Нарисовать суставного человечка способен любой выпускник детского сада – это набор линий и точек. При маленькой сноровке рисующего суставной человечек способен наглядно отражать весьма сложные комплексные движения.



Движения в отдельных сочленениях тела человека

Движения в шейном отделе позвоночника

Движения в шейном отделе позвоночника обеспечиваются несколькими суставами: вращение происходит в атлантоосевом суставе, наклоны вперед - назад  в атлантозатылочном, наклоны вправо – влево происходят в межпозвоночных суставах верхних шейных позвонков. Нормальные движения головы человека очень просто запомнить:

Наклон вперед – подбородок касается груди
Наклон назад – лицо смотрит строго в потолок
Наклоны в стороны – ухо касаедся надплечья
Повороты вправо и влево – подбородок касается надплечья.

Движения в плечевом суставе

Плечевой сустав является шаровидным со многими степенями свободы. В нем происходят три движения:

Отведение – приведение. Отведение руки возможно почти 180°. Следует помнить, что отведение руки за счет движения в плечевом суставе происходит примерно до 70°, а дальше, вплоть до полного подъема руки вверх – за счет поворота лопатки. Приведение руки возможно и с переходом через нулевое положение, но для этого нужно слегка согнуть плечо, чтобы рука прошла перед туловищем.


Разгибание – сгибание руки в плечевом суставе происходит по обе стороны от нулевого положения. Разгибание составляет от 40° до 70°, сгибание от 90° до 120 или даже больше..


Ротация в плечевом суставе исследуется при согнутом на 90 градусов предплечье, тогда за него плечо легко вращать, а ладонь отсчитывает градусы от нулевого положения. Нулевая позиция  - когда ладонь направлена строго вперед. Наружная ротация – ладонь идет от середины тела, внутренняя – ладонь к середине тела. Объем внутренней ротации возможно увеличить, слегка согнув плечо, тогда она достигает 90° и даже больше. Наружная ротация плеча составляет около 45°.


Движения в локтевом суставе

В локтевом суставе совершается два вида движения: разгибание - сгибание и ротация предплечья. Сгибание и разгибание предплечья в локтевом суставе происходит по одну сторону от нулевого положения. Сгибание предплечья достигает  не менее 160 градусов. У детей до 10 лет часто встречается разгибание в локтевом суставе через нулевое положение – переразгибание, которое может достигать 15°. Это нормальное явление, которое проходит в подростковом возрасте.


Супинация (наружная ротация) и пронация (внутренняя ротация) изучаются при согнутом под прямым углом предплечье, движение происходит по обе стороны от нулевого положения.  При этом стрелкой, отсчитывающей градусы, является большой палец. В нулевом положении он направлен вверх. Объем супинации и пронации предплечья в норме близок к 90°.




Движения в лучезапястном суставе. Лучезапястный сустав является эллипсовидным. В нем выделяют два вида движений: сгибание – разгибание и лучевое отклонение  – локтевое отклонение. Все движения происходят по обе стороны от нулевого положения, которым является строго выпрямленная кисть, когда средний и безымянный пальцы лежат на продолжении линии предплечья.

Сгибание и разгибание кисти у детей достигает объема почти 90°, хотя ограничение до 70° еще относится к норме.





Локтевое отклонение равно 45 градусам или больше, минимальным нормальным значением является 30 градусов. Локтевое сгибание чрезвычайно важно для нормальной функции кисти: попробуйте-ка забить гоздь, не совершив этого движения!  Лучевое отклонение имеет маленький объем, обычно не больше  20 градусов.  Даже его полное отсутствие не вызовет снижения функциональных возможностей кисти.


Движения в тазобедренном суставе

Тазобедренный сустав относится к шаровидным суставам со многими степенями свободы. В нем, как и в плечевом, происходит три движения: отведение – приведение,  сгибание – разгибание,  наружная ротация - внутренняя ротация.

Отведение – приведение. Это движение изучается у лежащего на кушетке человека. Объем отведения может быть различным и зависит от гибкости человека, ориентироваться следует на значение около 45 градусов. Приведение бедра может происходить и на противоположной стороне от нулевого положения, но для этого следует немного согнуть бедро (точно так же мы делали при приведении плеча).



Сгибание – разгибание тоже исследуют у лежащего человека. Для выполнения полного сгибания бедра нужно подтянуть колени к животу до предела (ну, насколько живот позволит). В норме угол сгибания достигает около 135  градусов.  Лежа на спине разгибание происходит только до нулевого положения. Но разгибание возможно и на противоположной от нулевого положения стороне. Для его выполенния исследуемый переворачивается на живот. Объем разгибания может быть разным, обычно он небольшой, около  20°. Полное разгибание в тазобедренном суставе можно выполнить и стоя, если дать возможность человеку на что – то опереться руками (стену, спинку стула).


Наружная ротация - внутренняя ротация. Для её выполнения человек ложится на кушетку на живот, сгибает голень исследуемой ноги под прямым углом так, чтобы пятка смотрела в потолок. Так достигается положение нулевой ротации. При движении пятки кнаружи происходит внутренняя ротация бедра, при движении пятки к центральной линии тела – наружная ротация. Нормы ротации бедра достаточно широки: наружная ротация может быть от 45 до 80 градусов, а наружная от 20 до 45. Для движения ротации бедра важно определить её суммарный объем, значение которого от 80 до 120 градусов. Не забывайте, что отсчет градусов ротации происходит не от плоскости кушетки, а от вертикали, исходящей из её поверхности.





Движения в коленном суставе

Они простые, происходят вокруг одной оси: разгибание и сгибание. Проверяются лежа одновременно с исследованием движений в тазобедренном суставе, а именно его сгибанием. Ноги строго выпрямлены – нулевое положение. Колени предельно подтягиваются к животу – достигается полное сгибание в коленном суставе, которое равно 160 – 170 градусам. Разгибание за нулевым положением в коленном суставе (переразгибание) возможно только у детей до 10 лет: для её выявления ребенок кладет пятки выпрямленных ног на вашу руку, провисание ног говорит о переразгибании в коленном суставе.  Оно не превышает 10°, у подростков и взрослых отсутствует.

Движения в голеностопном суставе.

 Голеностопный сустав является одноосевым суставом, в котором возможно сгибание и разгибание. В нулевом положении стопа находится под углом 90° к голени, т.е. нормальное положение стоящего человека. При разгибании стопа задирается на себя, при сгибании отдается от себя, как будто нажимают педаль. Других движений в голеностопном суставе нет. Другие движения стопы (правильнее сказать, движения в стопе) происходят в суставах предплюсны и плюсны. Они незначительные, но крайне важные для нормальной ходьбы.

Исследование движений в голеностопном суставе и стопе проводится в положении лежа на спине. Берется ровная дощечка и прикладывается к стопе. Мягко нажимают дощечку, добиваясь максимального разгибания стопы. У старших детей возможно исследование активного разгибания, когда мы просим ребенка потянуть носочек на себя. Дощечка с прилегающей к ней стопой визуализирует угол разгибания голеностопного сустава. Если вы хотите его замерить, то помните, что отсчет движений разгибания и сгибания ведется от перпендикуляра к поверхности кушетки, на которой лежит обследуемый, а не от самой поверхности. К сожалению, во многих руководствах советского периода присутствует эта ошибка. Т.е для получения угла сгибания / разгибания следует из угла между дощечкой и кушеткой вычесть 90.

При исследовании разгибания в голеностопном суставе, обязательно следите за тем, чтобы стопа прилегала к дощечке полностью, чтобы при движении носочка вверх пяточка синхронно шла вниз. При некоторых заболеваниях можно столкнуться с ситуацией, когда разгибания в голеностопном суставе нет, но стопа разгибается! Это разгибание происходит в суставах стопы и при нём пяточка остается на месте, вверх идет только передний отдел стопы. А движения в голеностопном суставе нет.

Для исследования сгибания больного просят максимально возможно нажать на дощечку, словно на педаль, вниз. Обычно угол сгибания находится в районе 45°.


Сгибание стопы.

В норме разгибание в голеностопном суставе у детей должно быть не менее 10 градусов. Если угол разгибания меньше – от нуля до 10 градусов – то говорится о ограничении разгибания стопы, даже если стопа не идет от нуля в разгибание совсем. Если же стопа не может принять нулевое положение и постоянно находится в сгибании, то говорят об сгибательной контрактуре в голеностопном суставе.

Еще раз подчеркнем терминологию описанных движений – это чрезвычайно важно! В голеностопном суставе возможны движения сгибания стопы и разгибания стопы. При блокированном каким – то болезненным процессом голеностопном суставе стопа тоже может двигаться, но это уже будут движения не в голеностопном суставе, а в стопе. 

Движения в стопе

В суставах предплюсны стопы может совершаться много движений: супинация и пронация, отведение и приведение, сгибание и разгибание. Размах этих движений небольшой, исчисляющийся единицами градусов. В их осуществлении задействованы все суставы тарзального комплекса: подтаранный, таранно – ладьевидный, пяточно – кубовидный, суставы оснований плюсневых костей.  Там имеют место очень сложные механические взаимосвязи. И именно по причине сложности этих взаимосвязей мы условно принимаем, что движения в стопе осуществляются в таранно – ладьевидном суставе, который имеет эллипсовидную форму. Обучающимся гораздо проще воспринимать движения в стопе как односуставные – это не вредит их врачебной деятельности и не помешает в дальнейшем изучать сложную биомеханику стопы.

Движения в стопе осуществляются вокруг её оси. Ось стопы проходит от пяточного бугра через центр таранно – ладьевидного сустава к головке 1 плюсневой кости. В прямой проекции она имеет практически прямую форму, а в боковой проекции ось стопы изогнута в области таранно – ладьевидного сустава в подошвенном направлении. Своё естественное положение оси стоп занимают только в положении стоя, потому их исследование выполняется у стоящего человека. Форму оси стопы в прямой проекции отражает её внутренний край – он в номе практически прямой. Форму оси стопы в боковой проекции отражает её свод: если он достаточной высоты, то изгиб оси стопы в боковой проекции следует считать нормальным. 


Движения в стопе возможны только в положении лежа, когда стопа не нагружена. В стопе стоящего человека движения невозможны, таранно – ладьевидный сустав занимает своё нулевое положение и блокируется.  В жизни эти движения происходят во время ходьбы в те моменты, когда стопа отрывается и ставится на поверхность. Для нормальной ходьбы они чрезвычайно важны.  Применение угломера для измерения движений стопы затруднительно,  потому их оценивают на глаз.

Пронацию стопы выполняют, поворачивая стопу кнаружи, при этом её наружный край идет вверх. В норме она невелика, примерно 10 градусов у детей, а у взрослых практически отсутствует. Супинацию выполняют, поворачивая стопу кнутри, наружный край при этом идет вниз. Она достигает  б;льших величин, около 70-90 градусов. У детей плоскость стопы может стать почти перепендикулярно к своему обычному положению.

Супинация стопы.

Приведение и отведение стопы можно совершить, удерживая стопу лежащего человека в области пятки и отклоняя её передний отдел кнутри (приведение) и кнаружи (отведение). Приведение и отведение стопы имеют очень небольшой размах в пределах единиц градусов, обычно 5-7 градусов.



Сгибание и разгибание в таранно – ладьевидном суставе минимальны и исчисляются единицами градусов.  Сгибание из нейтрального положения  составляет примерно на 5°-10°, разгибание из нетрального положения в дорсальном направлении практически отсутсвует. Этому препятствует натяжение толстого и прочного подошвенного апоневроза. Разгибание в таранно – ладьевидном суставе стопы встречается только при заболеваниях.


Вальгусные и варусные пятки

Пятки стоящего человека занимают определенное положение: или абсолютно ровное по осевой линии голеней, или слегка расставленое в стороны. Расставленные в стороны пятки в виде сзади называются вальгусными пятками и это нормальное явление. Очень часто его ошибочно называют вальгусными стопами, что неправильно. При ряде заболеваний пятки могут принимать установку с отклонением их кнутри, что называется варусными пятками. Варусные пятки являются патологическим явлением.


Ограничение и увеличение объема движений в суставах.

Ограничение объема движений в суставе, в зависимости от выраженности, именуются контрактурой, ригидносьтю и анкилозом.

Контрактура: при ней движения в суставе есть, но ограничены.

Ригидность: в суставе сохраняются движения на уровне покачивания в пределах 5 градусов.

Анкилоз: движения полностью отсуствуют.

Разболтанность (гиперподвижность) в суставах: ситуация, когда объем движений больше нормы или появляется там, где в норме его нет.

При обследовании детей не следует принимать за разболтанность физиологическую гиперподвижность в суставах. Так, например, у детей дошкольного возраста в локтевом суставе имеется разгибание и на противоположной от нулевого положения стороне – переразгибание, порой достигающее 15 градусов.

Запись изменений объема движений по ноль - проходному методу.

Если при контрактуре нулевое положение достигается, то её запись не представляет трудностей. Например, для сгибания - разгибания плечевого сустава, ограниченного в обе стороны, будет правильной такая запись: 20/0/20. Это означает, что есть оба движения, они ограничены и одинаковы, плечо немного двигается на разгибание и сгибание.

Если нулевое положение при контрактуре не достигается, то она называется направлением движения, в котором находится сегмент. Если движения ушли на разгибательную сторону, то и контрактура называется разгибательной. И все наоборот для сгибательной контрактуры. Ноль в записи переносится на сторону, на которой движения нет. Допустим, плечо находится в положении сгибания, может двигаться, но разогнуться до нулевого положения не может. Будет справедлива запись движения: 0/20/40. Она означает, что плечо находится в положении сгибания (сгибательная контрактура), может согнуться до 40 градусов и разогнуться до 20 градусов от нулевого положения.

Для суставов, в которых движения выполняются по одну сторону от нулевого положения (локтевого и коленного) будут справедливы такие записи, например:

контрактура локтевого сустава, при которой достигается нулевое положение, но ограничено сгибание, будет справедлива запись: 0/0/90.

контрактура локтевого сустава, при которой не достигается нулевое положение и ограничено сгибание, будет справедлива запись:
0/20/100.

Если в односторонних суставах появляются движения на стороне разгибания, то запись делается по правилам для двухсторонних суставов. Например, для локтевого сустава ребенка при переразгибании:  15/0/160.

Анкилоз и ригидность записываются проще. Пишется: анкилоз (или ригидность) в положении сгибания / разгибания / нулевом положении и указывается угол положения. Например: анкилоз локтевого сустава в положении сгибания 90 градусов, ригидность коленного сустава в нулевом (нейтральном) положении.

Нарушения объема движений
в голеностопном суставе и суставах стопы

В детской ортопедической практике  патология стопы занимает достаточно большое место. При целом ряде заболеваний имеют место нарушения подвижности в голеностопном суставе и суставах стопы (условно объединенных в таранно - ладьевидный), при которых стопа принимает характерный вид, обозначаемый соотвествующими терминами.

Сгибательная контрактура в стопе может произойти как в голеностопном, так и таранно – ладьевидном суставах.

Сгибательная контрактура стопы в голеностопном суставе приводит к невозможности разогнуть стопу и её постоянно согнутому положению.  Больные с такими стопами могут ходить – они ходят на носках. Со временем их стопы деформируются и адаптируются под такое передвижеине и начинают чем – то напоминать копыто лошади. Поэтому такую стопу называют эквинусной (equinus - конь). Так же принято именовать и сгибательную контрактуру в голеностопном суставе – эквинусной контрактурой.

Сгибательная контрактура стопы в таранно – ладьевидном суставе приводит к формированию высокого свода и характерной «горбатой» стопе, которую называют полой. При достаточно большом угле контрактуры стопы этих больных также согнуты и больные ходят на носках.

Имеет место некрасивая традиция именовать любую сгибательную контрактуру стопы эквинусной. Однако же, термин «эквинусная» относится только к патологии в голеностопном суставе. Для того, чтобы выяснить причину сгибания стопы  требуется рентгенография в боковой проекции под нагрузкой. Потому при обнаружении какой – то сгибательной контрактуры и хождении больного на носках следует в предварительном диагнозе указывать именно сгибательную контрактуру стопы, а  уже потом, на этапе обследования, разбираться в том, что вызвало сгибание стопы.

Разгибательная контрактура в голеностопном суставе иногда встречается у новорожденных детей, стопы которых долгое время занимали разогнутое положение во внутриутробном периоде. Их стопы переразогнуты, а пяточка остро выступает вниз. Потому такую стопу называют пяточной. 

Приводящая контрактура в таранно – ладьевидном суставе проявляется изгибом внутреннего края стопы к центру как в ненагруженном положении, так и в положении стоя.
Такую стопу называют варусной. Иногда используются другие названия варусной стопы: metatarsus adductus, приведенная стопа.

Отводящая контрактура или гипермобильность в направлении отведения в таранно – ладьевидном суставе.  Проявляется наружным отклонением внутреннего края стопы. При контрактуре отклонение кнаружи имеет место как в ненагруженной, так и в нагруженной стопе. При гипермобильности девиация появляется только при нагрузке – в положении стоя. В обеих случаях такую стопу называют вальгусной.


Гипермобильность с переразгибанием  в таранно – ладьевидном суставе имеет место при плоскостопии: свод стопы низкий или вообще не определяется. Такую стопу называют плоской.

При некоторых заболеваниях нарушение подвижности в голеностопном и таранно – ладьевидном суставе имеет комплексный характер. Например, врожденная косолапость сочетает в себе четыре деформации: 1 - сгибательная контрактура в голеностопном суставе,  2 -  сгибательная  контрактура в таранно - ладьевидном суставе,  3 - супинация стопы,  4 – варусная контрактура стопы.


Исследование походки

Походка является внешним видом ходьбы человека босиком по ровной поверхности. Для её исследования достаточно попросить ребенка пройти вперед - назад хотя бы метра три. Обычно дети охотно это делают, изредка приходится просить родителей провести их за руку. При оценке походки смотрят преимущественно на стопу, которая её отражает. Смотреть на всю ногу не получится. Обращают внимание на то, как ребенок опускает стопу, как отрывает её, насколько выражено сгибание в голеностопном сусатве и куда направлен носок стопы. Традиционно считается, что высокой информативностью обладает дорожка следов, для её визуализации есть рекомендации от красить ноги краской до установки на стопы пространственных датчиков и компьютерного анализа. Рекомендации в большинстве своем невыполнимые, связанные с неоправданными затратами времени и средств. Обычно достаточно простого визирования процесса ходьбы.





Как определить нормальную походку? А мы и не знаем, нормальная и все! Ниже мы приведем шесть вариантов патологической походки, которые могут быть выявлены.

Косолапая походка, она встречается очень часто. Ни с чем не спутаете, она видна отлично не только вам, но и родителям. При ходьбе передний отдел стопы смотрит внуть, а если смотреть спереди, то ребенок загребает стопами как снегоуборочная машина. Обычно наблюдается у детей до 10 лет. Но, несмотря на яркие спецэффекты, это нарушение походки в подавляющем большинстве случаев совершенно безобидное. Походка с немного развернутыми внутрь стопами является совершенно нормальным явлением для детей до 12 (!) лет. Патологической можно считать косолапую походку только в случае, если она мешает ребенку ходить: он падает, цепляясь одной ногой за другую.


Прыгающая походка и ходьба на носках. Эта походка также часто встречается. Диагностика не представляет трудностей: ребенок практически не касается пятками пола, а в какой-то момент становится на носочки. Наиболее часто встречается у детей от года до трех лет, они очень легко и охотно ходят на носочках. Дети постарше на носочки встают уже редко, у них походка преимущественно прыгающая без вставания на носки. Клиническая значимость такой походки меняется с возрастом. У детей от года до трех лет она протекает как транзиторное явление и редко является признаком заболеваний. Если у ходящего на носочках ребенка 1-3 лет нормальный объем разгибания стопы (больше 10°), нет сопутствующих заболеваний, то разгибательная гимнастика и сила тяжести сделают свое благое дело к трем годам. У детей старше трех лет прыгающая походка и ходьба на носках уже заставляет задуматься: ждать самостоятельного её разрешения или надеятся на гимнастику можно ну максимум до 5 лет и только при условии, что объем разгибания стопы нормальный. В более старшем возрасте прыгающая походка, а тем более ходьба на носках, являются патологическим явлением, которое обычно сопровождается ограничением разгибания объема стопы и самостоятельно не проходит. Также на носках часто (но не обязательно!) ходят дети с полыми стопами: приобретенной деформацией, связанной с формированием аномально высокого и широкого свода стопы.


Походка коленками внутрь. Она часто встречается на фоне вальгусной деформации ног в коленном суставе. Есть ещё одна причина, вызывающая такую походку - сгибательная контрактура в коленных суставах. Ребенок во время ходьбы не полностью разгибает ноги, при этом коленки разворачиваются внутрь. Стопы при ходьбе переразогнуты, полностью касаются пола. Проверка объема разгибания в коленных суставах и оси ног разрешает вопрос о причине измененной походки. При значениях вальгусной деформации оси ноги, не превышающих 20° и условии, что деформация двухсторонняя, это явление может расцениваться как индивидуальная норма. Сгибательная контрактура коленного сустава является однозначно патологическим явлением.





Утиная походка, или походка Чарли Чаплина. При ней стопы ребенка смотрят наружу. По классическим пердставлениям это признак заболевания тазобедренных суставов. Мы встречались с такой походкой только два раза и в обоих случаях она была результатом торсионной деформации голени, что не является проблемой, требующей лечения. Но, как бы там ни было, выявление такой походки требует обследования для выяснения её причины.

Походка робота. Ребенок идет мелкими шажками, почти не отрывая стопы от пола. Походка типична при контрактурах в голеностопном суставе и суставах стопы, которые встречаются у детей, леченых по поводу тяжелых врожденных аномалий стопы, а также  детей с полыми стопами (помните, что иногда они ходят на носках). Если ребенок пытается сделать шире шаг, то походка становится шаркающей. Нужно помнить о том, что дети трех-пяти лет любят шаркать подошвами обуви, но они не шаркают при ходьбе босиком.

Шлёпающая походка. Ребенок при каждом шаге высоко заносит ногу и шлепает носком по земле. Чем – то такая ходьба напоминает то, как ходит цапля или аист. Причина изменения походки заключается в нарушении функции разгибания стопы. Она свисает вниз и при ходьбе человек может зацепиться носком. Чтобы того не произошло, ему приходится высоко заносить ногу при каждом шаге. Стопа при каждом шаге начинает ложиться на поверхность носком, затем контакт с поверхностью раскатывается назад, а в норме контакт стопы с поверхностью начинается с пятки и раскатывается вперед. Разгибание стопы нарушается при поражении нервов и/или мышц ноги, например, при вялом парезе ног.