Путь к сердцу клиента

Специфика консультирования клиента с пограничным опытом.

Последние несколько лет моими клиентами являются, в том числе, люди с пограничным опытом. У меня формируется свой взгляд по этой теме. Хочу его дополнительно осмыслить через написание небольшой статьи.

Прежде всего скажу несколько слов о терминах. Пограничность имеет разные смыслы у врачей и у психологов. Медицинский подход предполагает конкретный диагноз, который опирается на чёткие  признаки borderline, изложенные в DSM IV и DSM V (например).

Психологический взгляд рассматривает пограничность как некий континуум от меньшей выраженности до наибольшей выраженности. И понятно, что клиент может находиться в какой-либо зоне этой шкалы (от 0 до 100 условных единиц). Поэтому, взгляд врача и взгляд психолога могут не совпадать.

Например, пограничность может быть выражена уже достаточно, чтобы значитительно мешать жизни человека, но ещё недостаточно, чтобы врач поставил диагноз пограничное расстройство личности (ПРЛ), так как клиент пока ещё более менее социально адаптирован (у него есть работа и семья).

Кроме того, разные школы психологии используют разные теоретические конструкции для описания указанного феномена. Психоанализ, например,  предлагает употреблять понятие пограничная структура личности. Это значит, что речь идёт о совокупности паттернов переживаний и поведения человека, или, сильно упрощая и огрубляя, речь идёт о чертах характера.

Гуманистическая психология (гештальт) предлагает использовать термин пограничный опыт. Подчёркивая тем самым, что это не личность пограничная, а ситуация в которой он побывал пограничная. И в дальнейшем человек постоянно воспроизводит, полученный пограничный опыт. А опыт можно исследовать, переработать, присвоить ценное и отказаться от деструктивного. 

Мне ближе точка зрения психоанализа, но, имея в виду сильную уязвимость пограничных личностей, в данном тексте я буду употреблять слова гуманистической психологии, то есть пограничный опыт.

Однако, если я описываю мою работу с клиентами, которых мне необходимо мотивировать посетить врача-психотерапевта, то я предполагаю, что врач может поставить им диагноз borderline, или диагноз аффективное расстройство личности, так как они похожи в проявлениях.

Итак, о специфике. Для меня данная  работа отличается прежде всего большой напряжённостью. Психологу приходится постоянно быть бдительным. Внимательно  наблюдать за своими границами, которых много - время, цена, запрос, конфиденциальность, этика, оплата, регулярность консультаций и многое другое.

В нашей профессии существует миф о том, что работа психолога с погружением в пограничный опыт клиента, может быть в три-четыре раза более затратной, чем с другими категориями клиентов. Да, соглашусь. Ресурсов требуется очень много - энергетических, интеллектуальных, эмоциональных, творческих и т.д.

Среднему психологу рекомендуют одновременно брать в консультирование не более двух-трёх таких клиентов. Соглашусь. Но возникает вопрос: если, предположим, сам специалист обладает значительным пограничным опытом, но пока ещё не вполне осознаёт это. Как быть ему с нагрузкой? Ведь это одна из самых главных границ психолога.

Мне, например, тема пограничности стала более понятна на 11-12-ом году работы. До этого я слабо отличал рассматриваемую  категорию клиентов от невротиков, например. В первые десять лет профессиональной жизни я также слабо осознавал и свой пограничный опыт.

Что же делать психологу, который пока ещё не отличает пограничность в себе и в других людях? Сложный вопрос. Остаётся надеется, на супервизорскую и интервизорскую поддержку практики психолога.

Далее, о специфике работы. Одна из особенностей в том, что клиенту нельзя напрямую сказать откуда у его жизненных затруднений "ноги растут". Личность клиента во-первых крайне уязвима. Скажешь - обидиться, не поверит. Загрузится стыдом, виной, гневом, яростью. Во-вторых, в душе клиента нет "полочки", на которую уместилось бы это знание. В силу нестабильной структуры эго. Нет чёткого понимания кто Я.

А зачем говорить вообще? Обычному клиенту такое знание может помочь взять на себя ответственность и позаботиться о себе. Предупреждён - значит вооружён! Здесь так не получается, к сожалению.

Человек с пограничным опытом, часто отрицает реальность и имеет размытое представление о своих границах и возможностях. И чтобы он научился замечать и отстаивать свои личностные границы может пройти несколько лет работы с психологом.

Так, значит напрямую сразу ему не скажешь. Здесь граница. Но, вот тогда такой вопрос: как с клиентом договариваться о запросе на работу? Предположим, он скажет: давайте работать в сторону стабилизации моей эмоциональной жизни, для начала.

Согласится можно. Только вот как быть со временем?  Сколько его понадобится, чтобы клиент почувствовал первое облегчение? Ведь почти во всех случаях, с которыми я работал, клиенту нужна была помощь врача-психотерапевта.

И вот тут начинается долгая и кропотливая работа с целью  мотивировать клиента на принятие медицинской помощи. Для этого нужно чтобы у него сложилось доверие к психологу.

Да, доверие! Краеугольный камень всей работы. Откуда оно берётся?

Мне помогает в этом гуманистическая парадигма. Путь к сердцу клиента начинается для меня с интереса. Мне интересны люди! Я стараюсь им это показать. Словами, и без них.

Далее, мне, как правило, симпатичны мои клиенты. Я стараюсь, чтобы они это почувствовали. И, наконец, вера! Она заключается в том, чтобы помимо неврозов, пограничного опыта и прочих неприятных вещей, мне удалось разглядеть в личности человека ресурсы, точки опоры, поиск целостности себя.

Я верю, что по-прежнему "человек - это звучит гордо!" Верю, что человек может совершить подвиг становления себя.

Соглашусь с теми авторами, которые говорят, что гуманизм в работе психолога это в меньшей степени философия, и в большей степени теплота, искренность, сердечность. Это чувства психолога!

Опираясь на своё сердце, психолог может выстроить путь к доверию клиента с пограничным опытом.

Как это делается технически? Моя работа строится на выслушивании рассказов моих клиентов. Далее, я стараюсь воздерживаться от конфронтации, если это не касается моих границ, или границ клиента (угроза жизни и здоровью).

Стараюсь переводить интерпретации в вопросы. Для этого необходимо замедляться, делать паузы, чтобы думать. Замедление также помогает мне справляться с бессознательным провоцированием клиента  на конфронтацию, в виде спора или проявления оценочности.

Но вот, допустим, прошло несколько месяцев или год, и доверие построено. Создан рабочий альянс. Есть сотрудничество. Что дальше?

Базовую работу с клиентом я выстраиваю опираясь на психодинамический подход. Это, независимо от запроса, работа с границами. Что мы делаем? Долго, месяцами мы проговариваем ограничения, закрепляем правила, повторяем их, записываем их при необходимости.

Например, что мы будем делать если кто-то из нас опоздает? Сколько минут ждём? Как опоздание влияет на общую длительность консультации? И т.д. Что мы делаем с пропусками консультаций кем-то из нас? И т.д. Очень много обыденных но важных границ и необходимо закрепление их в правилах нашей работы.

Специалисту необходимо много внимательности, терпения, упорства, твёрдости, но, в месте с тем, и понимания: да, человек пока по-другому не может. И долго ещё не сможет. Несколько лет.

А пока, клиент будет бессознательно атаковать стабильность, нарушать границы.

Следующий этап, обычно, связан с тем, чтобы мотивировать клиента посетить врача психотерапевта. Почти всем моим клиентам рано или поздно становится необходима медикаментозная поддержка, так как по- другому стабилизировать их эмоциональную жизнь невозможно.

Здесь часто существовует граница. Сначала идёт помощь врача в подборе препаратов, а потом уже консультации психолога.

В паре врач и психолог, у психолога почти всегда второй номер. Это необходимо донести до клиента. Чтобы не было ложных ожиданий и последующих разочарований и обид.

И специалисту нужно быть готовым к тому, что клиент может застрять на каком-то из этапов. Предположим, посещение врача оказалось неудачным, не подошёл либо врач, либо выписанный им препарат. И, предположим, клиент обиделся, испугался, разочаровался, пришёл в ярость и т.д. Да, бывает и так.

На следующую попытку контакта с врачом клиент может вдохновиться не скоро. И что делать? Ждать. Контейнировать (принимать) фрустрацию клиента, сопереживать неудаче, выяснять что не подошло, утешать, выдерживать эмоциональную бурю, искать подходящий момент, чтобы снова начать мотивировать на вторую попытку. И так до победы.

Дальше. Предположим выстроено доверие. Создан альянс. Ведётся работа с границами. Есть сотрудничество. Стабилизирована эмоциональная жизнь клиента (тревога; перепады настроения; проваливание в стыд, вину, тоску или ярость; опустошенность; отсутствие энергии и желаний и т.д.). Снижена доля саморазрушающего поведения или психосоматики.

Что теперь? Можно переходить к запросу клиента?

Нет, конечно же. В том-то и дело, что работу с запросом приходится вести с самого начала совместно со всем выше изложенным. Параллельно: обсуждается запрос, идёт работа с границами, создаётся доверие и так далее.

С какими запросами обращаются люди с указанными трудностями? Смена работы, построение карьеры, поиск себя в профессии или в увлечениях, неудачи в любви, одиночество, конфликты в паре или в семье. Всё как и у всех. Но про работу и поиск себя говорят больше.

Довольно часто запрос дробится. Клиент приходит и говорит: сегодня я хочу поговорить на такую-то тему. Одна консультация - одна тема. И так годами.

И что запросы клиентов реализуются? Про работу и поиск себя выполняются быстрее и легче. Достаточно дать клиентам необходимую поддержку, поверить в них и немного направить и дальше многие справляются сами. Но, на это уходит несколько лет.

Вообще, по моим наблюдениям современный человек с пограничным опытом, работающий с частным психологом, это до поры до времени социально успешный человек. У него есть работа, доход, статус, близкие люди.

Но, так как большинство этих людей страдают расщеплением личности (сознание живёт отдельно от тела; нет принятия границ тела), то в какой-то момент у них могут возникать проблемы со здоровьем. Цена за успешность может быть высокой. Болезни, операции и т.д.

Что касается запросов клиентов связанных с трудностями в построении отношений, то эти темы реализуются дольше и тяжелее. Так отношения - это их ахиллесова пята, слепая зона.

Необходима длительная (5 -7 лет) Эффективная работа с психологом, чтобы у них появился конструктивный опыт построения отношений. И чтобы этот новый опыт примерно уравновесил предыдущий пограничный опыт.

Чтобы появилась возможность выбирать как поступить: по-старому или по-новому. (Всё это при условии, что клиент принимает медикаментозную поддержку и что он эмоционально стабилен).

Неприятные, конечно, временные границы, но их не обойти, к сожалению. Повторюсь, что описываю свой профессиональный опыт.

Что самое трудное в работе? Справиться с контрпереносом, когда клиент бессознательно становится максимально невыносимым в чем-либо. Становится очень медленным, застывшим, отыгрывает роль жертвы или наоборот агрессора.

Клиент как бы говорит: попробуй выдержи моё несовершенство! Тогда я тебе поверю! Тогда "ты меня расколдуешь" (как в сказке про аленький цветочек, или в сказке про царевну-лягушку и т.д.).

Из-за чего порою срывается работа и клиент уходит?

Важная особенность мировосприятия человека с пограничным опытом это склонность к идеализации и обесцениванию себя, других людей, мира в целом. Причём, природа этих психологических защит часто является примитивной. То есть клиенты могут идеализировать психолога так, как дети идеализируют своих родителей, верят в их совершенство и всемогущество.

Поэтому у психолога зачастую есть только один шанс до первой своей грубой ошибки. После чего  бешеная идеализация у клиента сменится таким же яростным обесцениванием психолога. У людей с пограничным опытом такое переживание может стать настоящим горем.

Как будто он говорит: "Я то думал, что вы совершенство, что вы вылечите меня, а на самом деле вы обычный человек. Вы так же ошибаетесь, вы так же агрессивны порой, вы так же отвергаете меня в какой-то момент. И это очень-очень больно и грустно!"

Разочарование клиента часто фатально, он уходит от психолога насовсем. Вторая попытка часто невозможна. так как доверие было построено по большей части на идеализации, а не на знании реальности. Разбитую иллюзию-мечту не склеишь, к сожалению.

Дальше о трудностях. В каждом участнике работы, в психологе и в его клиенте, живёт некий саботажник. Та часть души, которая сильно устаёт и которая готова сорвать работу, спровоцировать грубую ошибку. Это нормально. У каждого человека силы не бесконечны.

Однако, устают оба участника процесса от разного. Психолог может уставать от давления на свои границы, от эмоциональной нестабильности клиента, от обилия двойных посланий во взаимоотношениях. А человек с пограничным опытом наоборот, ему сложно длительно выдерживать давление рамок и границ на свое поведение, выдерживать стабильность и однозначность общения.

У меня есть определенное число незавершённых работ с клиентами, где я ошибался и они уходили. Тем не менее, я твёрдо убеждён, что успевал дать им достаточно помощи и поддержки, чтобы они продолжили свой жизненный путь без меня. Чтобы они смогли когда- нибудь возобновить работу с психологом, но уже с другим специалистом.

Мы дали друг другу достаточно.

В чём польза для психолога в подобной работе? Клиент становится тренером, который обучает психолога тонко чувствовать свои и чужие границы, осознавать их, уважать и защищать.

Резюме (чем успокоится сердце психолога?).

Независимо от степени выполнения запроса клиента, я чувствую удовлетворение нашей работой если:

• клиент получил позитивный опыт медицинской помощи; то есть он нашёл своего врача и свой препарат, который его стабилизирует;

• клиент получил конструктивный опыт работы с психологом; то есть он поверил в ценность психологической помощи.

Этого достаточно, для более позитивного прогноза развития жизненной ситуации клиента.

***

И в завершении про ресурсную часть. Размышляя над жизненными ситуациями своих клиентов, мне всегда было интересно: зачем образуется феномен пограничного опыта? Возможна ли его позитивная коннотация? Есть ли в бордерлайн конструктивный смысл?

Вот действительно, живут эти люди в очень напряжённом стиле, в котором много риска. За безумное напряжение платят своим здоровьем души и тела, иногда даже жизнью. В чем смысл?

Возможные ответы на эти вопросы я попробовал дать в двух других своих статьях:
• Биография человека с пограничным опытом.
• Позитивная коннотация пограничного опыта.