Рахит, СФ, ГВ Д, ГТ, ФД

ТЕМА 13

Проведение диагностических мероприятий и планирование лечения детей при рахите, спазмофилии, гипервитаминозе Д, гипотрофии, функциональной диспепсии

Рахит

В1: Что такое рахит и каковы основные причины его развития?

О1: Рахит – это заболевание детей раннего возраста, обусловленное дефицитом витамина D и нарушением обмена кальция и фосфора, что приводит к нарушению костеобразования и минерализации костей. Основные причины:

Недостаточное поступление витамина D с пищей (особенно у детей на искусственном вскармливании).

Недостаточное образование витамина D в коже под воздействием солнечного света (особенно в зимнее время и у детей с темной кожей).

Нарушение всасывания витамина D в кишечнике (при заболеваниях ЖКТ).

Повышенная потребность в витамине D (у недоношенных детей, детей с быстрым ростом).

Нарушение метаболизма витамина D (при заболеваниях печени и почек).

В2: Какие клинические признаки рахита следует искать при осмотре ребенка?

О2: Клинические признаки рахита делятся на ранние и поздние:

Ранние признаки (2-3 месяца):

Беспокойство, раздражительность.

Плохой сон, вздрагивания во сне.

Потливость, особенно на голове и шее (кислый пот).

Облысение затылка.

Снижение аппетита.

Поздние признаки (4-6 месяцев и старше):

Размягчение костей черепа (краниотабес).

Деформация костей черепа (квадратный череп).

Увеличение лобных и теменных бугров.

Рахитические "чётки" на ребрах.

Рахитические "браслеты" на запястьях и "нити жемчуга" на фалангах пальцев.

Искривление ног (O-образное или X-образное).

Задержка прорезывания зубов.

Позднее закрытие родничков.

Слабость мышц, гипотония.

Задержка психомоторного развития.

В3: Какие методы диагностики используются для подтверждения диагноза рахита?

О3: Диагноз рахита ставится на основании:

Анамнеза (условия жизни, питания).

Клинической картины.

Лабораторных данных:

Определение уровня 25(OH)D в сыворотке крови (основной показатель).

Определение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови (могут быть в норме на ранних стадиях).

Определение активности щелочной фосфатазы (обычно повышена).

Анализ мочи по Сулковичу (позволяет оценить экскрецию кальция с мочой, используется редко).

Рентгенография костей (для оценки степени деминерализации костей).

В4: Каковы принципы лечения рахита?

О4: Лечение рахита комплексное и включает:

Витамин D:

Препараты витамина D (водные или масляные растворы). Доза назначается врачом в зависимости от степени тяжести рахита и возраста ребенка.

Важно строго соблюдать назначенную дозу, чтобы избежать передозировки.

Режим:

Регулярные прогулки на свежем воздухе (при достаточном солнечном свете).

Лечебная гимнастика и массаж.

Питание:

Сбалансированное питание с достаточным содержанием кальция и фосфора.

Введение прикорма, богатого витамином D (яичный желток).

Физиотерапия (по назначению врача):

УФО-облучение.

В5: Какие меры профилактики рахита следует рекомендовать родителям?

О5: Профилактика рахита включает:

Антенатальная профилактика:

Сбалансированное питание беременной женщины, достаточное пребывание на свежем воздухе.

При необходимости – прием витамина D по назначению врача.

Постнатальная профилактика:

Грудное вскармливание (предпочтительно).

При искусственном вскармливании – использование адаптированных молочных смесей, обогащенных витамином D.

Регулярные прогулки на свежем воздухе.

Прием витамина D в профилактической дозе (назначается врачом) с 1 месяца жизни, особенно в осенне-зимний период.

Своевременное введение прикорма.

II. Спазмофилия (тетания)

В1: Что такое спазмофилия и каковы причины ее развития?

О1: Спазмофилия (тетания) – это патологическое состояние, характеризующееся повышенной нервно-мышечной возбудимостью, что проявляется судорогами и другими неврологическими симптомами. Чаще всего развивается на фоне гипервитаминоза D. Основные причины:

Гипокальциемия (низкий уровень кальция в крови).

Гипомагниемия (низкий уровень магния в крови).

Алкалоз (повышение pH крови).

Гипервентиляция.

В2: Какие клинические признаки спазмофилии следует искать при осмотре ребенка?

О2: Клинические признаки спазмофилии:

Судороги:

Карпопедальный спазм ("рука акушера").

Ларингоспазм (спазм голосовой щели, проявляющийся стридорозным дыханием, цианозом).

Генерализованные тонико-клонические судороги (редко).

Скрытая тетания:

Симптом Хвостека
Симптом Труссо
Симптом Люста

Факторы риска:
• Искусственное вскармливание неадаптированными смесями.
• Выраженный рахит.
• Весеннее время года (повышенная выработка витамина D).
Клиническая картина:
1. Скрытая (латентная) спазмофилия:
o Повышенная нервная возбудимость (беспокойство, вздрагивания, гиперестезия).
o Симптом Хвостека (сокращение мимических мышц при поколачивании перед наружным слуховым проходом).
o Симптом Труссо ("рука акушера" при сдавлении плеча).
o Симптом Люста (отведение стопы при поколачивании по малоберцовой кости).
o Симптом Маслова (остановка дыхания на вдохе при уколе кожи).
2. Явная (манифестная) спазмофилия:
o Ларингоспазм: Затрудненный вдох ("петушиный крик"), цианоз, потеря сознания, судороги (редко).
o Карпопедальный спазм: Тонические сокращения кистей ("рука акушера") и стоп ("конская стопа").
o Эклампсия: Клонические судороги с потерей сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

III. Гипервитаминоз D

В1: Что такое гипервитаминоз D и каковы причины его развития?

О1: Гипервитаминоз D – это состояние, вызванное избыточным поступлением витамина D в организм. Причины:

Передозировка препаратов витамина D.

Чрезмерное употребление продуктов, обогащенных витамином D.

В2: Какие клинические признаки гипервитаминоза D следует искать при осмотре ребенка?

О2: Клинические признаки гипервитаминоза D:

Ранние признаки:

Анорексия

Тошнота, рвота.

Запор.

В3: Что делать при подозрении на гипервитаминоз D?

О3: При подозрении на гипервитаминоз D необходимо:

Прекратить прием препаратов витамина D и продуктов, обогащенных витамином D.

Ограничить потребление кальция.

Витамин А, Е

В4: Какие меры профилактики гипервитаминоза D следует рекомендовать родителям?

О4: Профилактика гипервитаминоза D включает:

Строгое соблюдение дозировки препаратов витамина D, назначенной врачом.

Регулярный контроль уровня витамина D в крови (при необходимости).

Сбалансированное питание.

*

Гипервитаминоз D

Определение: Интоксикация организма из-за избытка витамина D или его непереносимости.


Причины:


Передозировка витамина D (особенно летом).
Одновременный прием с препаратами кальция.
Недоучет содержания витамина D в смесях.
Предрасполагающие факторы: недоношенность, малый вес, заболевания печени/почек.

Патогенез (кратко):


Избыточное всасывание витамина D -> гиперкальциемия -> гиперкальциурия.
Отложение кальция в сосудах и внутренних органах (особенно почки, сердце).
Нарушение обмена фосфора, магния, калия, аминокислот, глюкозы.
Вымывание кальция из костей (остеопороз), отложение в зонах роста.
Токсическое действие на клетки (нервные, ЖКТ, почки).
Инволюция тимуса -> снижение иммунитета.

Клиническая картина:


Острый гипервитаминоз (быстрое развитие):
Отказ от еды, рвота, запоры, полиурия, обезвоживание, снижение веса.
Вялость, сонливость, нарушение сознания (до комы), судороги.
Увеличение печени (возможно селезенки).
Почечная недостаточность.
Хронический гипервитаминоз (постепенное развитие):
Сухая, неэластичная кожа серовато-желтого оттенка.
Нечастая рвота, снижение аппетита, остановка в прибавке веса, запоры.
Преждевременное закрытие родничка и швов черепа.
Избыточное отложение кальция в зонах роста костей.
Признаки нефрокальциноза и миокардиодистрофии.

Лабораторная диагностика:


Кровь: Гиперкальциемия, гипофосфатемия.
Моча: Гиперфосфатурия, гиперкальциурия (проба Сулковича +++ или ++++).

IV. Гипотрофия

В1: Что такое гипотрофия и каковы причины ее развития?

О1: Гипотрофия – это хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к возрасту и росту.

БЭН (ВОЗ, 1961, МКБ)

Причины:

Алиментарные факторы:

Недостаточное питание.

Несбалансированное питание.

Нарушение всасывания питательных веществ.

Инфекционные заболевания:

Хронические инфекции.

Частые ОРВИ.

Кишечные инфекции.

Наследственные и врожденные заболевания:

Муковисцидоз.

Целиакия.

Врожденные пороки развития.

Социальные факторы:

Неблагоприятные условия жизни.

Недостаточный уход за ребенком.

В2: Какие степени гипотрофии выделяют и как их диагностировать?

О2: Выделяют три степени гипотрофии:

I степень: Дефицит массы тела составляет 10-20% от должной массы тела для данного возраста.

II степень: Дефицит массы тела составляет 20-30% от должной массы тела для данного возраста.

III степень: Дефицит массы тела составляет более 30% от должной массы тела для данного возраста.

Диагностика:

Состояние ПЖК

Оценка физического развития (измерение массы тела, роста, окружности головы и груди).

Расчет дефицита массы тела.

Оценка анамнеза (условия жизни, питания, перенесенные заболевания).

Лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма).

В3: Каковы принципы лечения гипотрофии?

О3: Лечение гипотрофии комплексное и включает:

Устранение причины гипотрофии (по возможности).

Диетотерапия:

Постепенное увеличение калорийности рациона.

Сбалансированное питание с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов.

Использование специальных лечебных смесей (при необходимости).

Режим:

Оптимальный режим дня.

Регулярные прогулки на свежем воздухе.

Лечебный массаж и гимнастика.

Медикаментозная терапия (по назначению врача):

Ферментные препараты.

Витамины.

Пребиотики и пробиотики.

В4: Какие рекомендации по питанию следует дать родителям ребенка с гипотрофией?

О4: Рекомендации по питанию:

Кормить ребенка часто, небольшими порциями.

Использовать продукты, богатые белками (мясо, рыба, яйца, творог).

Включать в рацион растительные масла

Обеспечить достаточное поступление витаминов и микроэлементов.

При искусственном вскармливании – использовать адаптированные молочные смеси.

Своевременно вводить прикорм.

Соблюдать режим питания.

Контролировать прибавку в весе.

Определение: Хроническое расстройство питания с нарушением обмена веществ, функций органов и систем, задержкой физического и психомоторного развития.


Типы:


Врожденная (пренатальная): Задержка внутриутробного развития (ЗВУР).
Приобретенная (постнатальная): Развивается после рождения.

Этиология:


Пренатальная (ЗВУР):
Недостаточное питание матери во время беременности.
Осложнения беременности (гестозы, многоплодие).
Генетические заболевания плода.
Соматические заболевания матери (диабет, болезни сердца и почек).
Вредные привычки матери.
Неблагоприятная экология.
Постнатальная:
Алиментарные факторы:
Количественное голодание (недостаток пищи).
Качественное голодание (несбалансированный состав пищи).
Дефекты организации питания.
Инфекционные факторы:
Острые кишечные инфекции (ОКИ).
Частые острые респираторные инфекции (ОРИ).
Пневмонии.
Гнойные очаги.
Конституциональные факторы:
Иммунодефициты.
Энзимопатии.
Врожденные пороки развития ССС, ЖКТ.
Перинатальные энцефалопатии.

Патогенез (схема):


Факторы ; Голодание ; Использование запасов питательных веществ ; Снижение ферментативной активности ; Нарушение пищеварения и всасывания ; Вторичные иммунодефициты ; Нарушение метаболизма ; Нарушение функций органов и систем.

Осложнения:

Частые простудные заболевания.
Гнойно-воспалительные заболевания.
Желудочно-кишечные расстройства.
Гиповитаминозы и гипомикроэлементозы.
Вторичные иммунодефицитные состояния.

V. Функциональная диспепсия

В1: Что такое функциональная диспепсия и каковы причины ее развития?

О1: Функциональная диспепсия – это комплекс расстройств пищеварения, которые не связаны с органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Причины:

Нарушение моторики желудка и кишечника.

Повышенная чувствительность желудка к растяжению.

Нарушение нервной регуляции желудочно-кишечного тракта.

Неправильное питание.

В2: Какие клинические признаки функциональной диспепсии следует искать при осмотре ребенка?

О2: Клинические признаки функциональной диспепсии:

Боли в животе (чаще в верхней части живота).

Чувство переполнения в желудке после еды.

Раннее насыщение.

Тошнота.

Рвота.

Изжога.

Вздутие живота.

Запор или диарея.

В3: Как отличить функциональную диспепсию от органического заболевания ЖКТ?

О3: Для исключения органического заболевания ЖКТ необходимо:

Тщательный сбор анамнеза.

Физикальное обследование.

Лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь).

Инструментальные исследования (УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия – по показаниям).

В4: Каковы принципы лечения функциональной диспепсии?

О4: Лечение функциональной диспепсии включает:

Диетотерапия:

Исключение продуктов, вызывающих диспептические явления (жирная, жареная пища, газированные напитки, шоколад, кофе).

Регулярное питание небольшими порциями.

Достаточное употребление жидкости.

Режим:

Избегать стрессовых ситуаций.

Обеспечить достаточный сон.

Регулярная физическая активность.

Медикаментозная терапия (по назначению врача):

Прокинетики (для улучшения моторики желудка).

Антациды (для нейтрализации соляной кислоты).

Ингибиторы протонной помпы (для снижения кислотности желудочного сока).

Ферментные препараты.

Пробиотики.

Седативные средства (при необходимости).

В5: Какие рекомендации по питанию следует дать родителям ребенка с функциональной диспепсией?

О5: Рекомендации по питанию:

Избегать переедания.

Тщательно пережевывать пищу.

Ограничить употребление жирной, жареной, острой пищи, газированных напитков, шоколада, кофе.

Включать в рацион продукты, богатые клетчаткой (овощи, фрукты, цельнозерновые продукты).

Употреблять достаточное количество жидкости.

***

1. Ребенок 3 лет жалуется на боли в животе после еды. Отмечается вздутие. Анамнез не отягощен. Какие вопросы следует задать родителям для уточнения характера диспепсии?

2. На приеме ребенок 4 месяцев, на искусственном вскармливании. Мать жалуется на беспокойный сон, повышенную потливость (особенно головы) и облысение затылка. Какие дополнительные вопросы следует задать матери, и какие лабораторные исследования необходимо назначить?

3. Фельдшер проводит патронаж ребенка 1 года. Мать сообщает, что самостоятельно увеличила дозу витамина D, считая, что это полезно для роста ребенка. На что следует обратить внимание при осмотре и какие рекомендации дать матери?

4. У ребенка 6 месяцев на фоне лечения витамином D появились судороги кистей рук. Какие анализы крови необходимо срочно назначить?

5. Мать ребенка 9 месяцев обратилась к фельдшеру с жалобами на отсутствие аппетита, тошноту и запоры у ребенка. Ребенок получает витамин D в высокой дозе по рекомендации другого специалиста. Что необходимо предпринять?

6. Ребенок 6 лет, жалуется на боли в животе после еды. Мама отмечает, что ребенок часто нервничает в школе. Каковы дальнейшие действия фельдшера?

7. Фельдшер проводит патронаж новорожденного. Какие рекомендации по профилактике рахита следует дать матери, находящейся на грудном вскармливании, проживающей в северном регионе?

8. Ребенок 4 месяцев, на грудном вскармливании, плохо прибавляет в весе. Фельдшер заподозрил гипотрофию. Какие дальнейшие действия фельдшера?

9. Мама ребенка 7 месяцев обратилась к фельдшеру с жалобами на отсутствие аппетита у ребенка и повышенную утомляемость. Ребенок получает витамин Д в дозе, превышающую рекомендованную. Каковы дальнейшие действия фельдшера?

10. У ребенка 10 месяцев, частые запоры, в анамнезе - ранний перевод на искусственное вскармливание. Рекомендации фельдшера?

11. При осмотре ребенка 11 месяцев фельдшер заподозрил гипервитаминоз D. Какие дополнительные вопросы следует задать матери для подтверждения диагноза?

12. Фельдшер оказывает помощь ребенку с ларингоспазмом. Какие вопросы следует задать матери после купирования приступа, чтобы выяснить возможную причину?

13. На приеме у фельдшера ребенок 1 года. Жалобы мамы на периодические судороги в конечностях. При осмотре - положительные симптомы Хвостека и Труссо. Какие анализы крови необходимо назначить в первую очередь?

14. Ребенок 7 месяцев, осмотрен фельдшером. Обнаружены размягчение костей черепа и рахитические "чётки" на ребрах. Какой анализ крови наиболее важен для подтверждения диагноза?

15. Ребенок 10 месяцев на фоне проявлений рахита получает витамин Д в лечебной дозе. Мама отметила появление мышечных подергиваний. Каковы дальнейшие действия фельдшера?

16. На приеме у фельдшера ребенок 9 месяцев с признаками гипотрофии. Мама жалуется на плохой аппетит у ребенка. Какие рекомендации по питанию следует дать маме в первую очередь?

17. Фельдшер проводит консультацию с родителями ребенка 5 лет, страдающего функциональной диспепсией. Какие продукты следует исключить из рациона ребенка?

18. Мама ребенка 4 лет обратилась к фельдшеру с жалобами на частые боли в животе у ребенка и вздутие. Какие рекомендации по питанию следует дать маме в первую очередь?

19. Ребенок 6 месяцев находится на искусственном вскармливании. При осмотре фельдшер выявил дефицит массы тела 15% от должной. Какие вопросы следует задать матери для выяснения причины гипотрофии?

20. На приеме у фельдшера ребенок 1 года 2 месяца. Мама жалуется на отсутствие аппетита и тошноту. Ребенок получает витамин D в повышенной дозировке. Какие рекомендации следует дать маме в первую очередь?

21. При осмотре ребенка 8 месяцев фельдшер выявил положительные симптомы Хвостека и Труссо. Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза спазмофилии?

22. Ребенок 2 месяцев, находится на искусственном вскармливании, частые срыгивания после кормления. Вероятный диагноз и тактика фельдшера?

23. Мать ребенка 5 месяцев обратилась к фельдшеру с вопросом о необходимости приема витамина D, так как ребенок находится на грудном вскармливании и хорошо набирает вес. Что следует ответить матери?

24. Ребенок 6 месяцев, на грудном вскармливании, частые срыгивания после кормления. Вероятный диагноз и тактика фельдшера?

25. Ребенок 10 месяцев, перенесшего кишечную инфекцию, отмечается дефицит массы тела 25%. Какие лабораторные исследования необходимо назначить для оценки состояния ребенка?

26. Ребенок 6 месяцев, на грудном вскармливании, частые срыгивания после кормления. Вероятный диагноз и тактика фельдшера?

27. Ребенок 1 года с варусной деформацией ног. Анамнез отягощен частыми ОРВИ. Какие исследования, помимо осмотра, необходимо провести для подтверждения/исключения рахита и оценки его тяжести?

28. У ребенка 7 лет отмечаются частые запоры, не связанные с органическими заболеваниями ЖКТ. Какие рекомендации по питанию и режиму следует дать родителям?