Пушкин Дуэль Рана и спасительная хирургия ИМХА

(сериал Эпитомы пушкинистики.  Конспект материалов брошюры хирурга Л.С. Журавского, профессионально показавшего = СПАСТИ ПУШКИНА ХИРУРГИ СПб МОГЛИ, если б им позволили и они рискнули!)

Мы решили выложить выписки из этой редкой и до сих пор никем не оцифрованной брошюры именно из-за е малой доступности ...

В то время хирургическая помощь была поставлена хорошо в клинике ИМХА – Императорской Медико-хирургической академии (основана в 1806 г.) ` Первоначально имея [3 коек, клиника позднее расширилась до 30 кроватей; здесь общая смертность не превышала 22% что явилось очевидным успехом, учитывая широкую оперативную деятельность профессоров Буша, Буяльского, Саломона, Савенко. Именно отсюда вышли первые русские руководства по хирургии, в значительной степени оригинальные и приведенные в соответствие с передовыми достижениями иностранной хирургии.
Так, И.Ф. Буш в своем трехтомном руководстве указывает 267 болезней, относящихся к хирургии - потому не прав А.М. Заблудовский стремившийся доказать слабое развитие отечественной медицинской науки ссылкой на регистрацию в больницах Петербурга заболеваний лишь по 23 наименованиям, Как раз это и свидетельствует о расхождении действий официальной администрации и врачебной практики с отечественной наукой.
В этот период уже были широко известны блестящие работы И.Ф. Буяльского и Н.И; Пирогова по топографической анатомии; интенсивно развивалась патологическая анатомия: так, И.Е. Дядьковский (1784-1841) подробно описывал вскрытия и изменения органов при болезнях; он первый отметил возможность значительных функциональных изменений при малых анатомических сдвигах: детально описывал болезни кишечника, делая это на явно материалистической основе.
Уже с 20-х годов вскрытия умерших полностью перешли в руки клиницистов и всегда производились в ‚анатомических театрах. С 1835 года в Медико-хирургической Академии официально утвержден самостоятельный курс патологической анатомии (кафедра с 1859 г) и  первым читать этот куре был приглашен И.В, Буяльский
 
Что же было известно хирургам — ученым в 30-е голы ХХ столетия, и что они рекомендовали при лечении больных с кровотечениями, с огнестрельными ранениями, при проникающих повреждениях живота?

В 1831 г вышло 5-е издание «Руководства к преподаванию хирургии» в трех томах И.Ф. Буша. На 124 страницах второй части подробно изложены вопросы патологии, диагностики и. лечения различных повреждений живота. Вот несколько выдержек: скопление в брюшной полости жидкости, чаще крови, не имеющей возможности свободно вытекать наружу, обязательно приводит к превращению ее в гнойную. Подробно говорится о распознавании проникающих ранений, для чего необходимо учитывать направление раневого канала, внутренние боли, оценивать количество вытекающей из раны крови или иной жидкости, раздраженное состояние внутренностей, При этом объясняется, что болезненные явления происходят; а) от урона крови (бледность, холод, обмороки и пр.), 6) от присутствия жидкости в брюхе (чувство полноты, давления, приметная опухоль и напряжение живота; запор. кала и мочи, колика, рвота). Лечение состоит в опорожнении тем или иным способом брюшной полости от скопившейся жидкости (скопление иной, чем кровь, жидкости еще быстрее и вернее приводит к смерти). Буш рекомендует зашивать рану печени, в некоторых случаях - повреждение желудка; по отношению к ранам кишки более консервативен, считая, что. ‘небольшие раны кишечной стенки хорошо закрываются струпом», препятствующим истечению кишечного содержимого, Во всех случаях проникающих ранений в брюшную полость считает нужным. назначать опий. Он указывает на опасность зондирования ран, подозрительных на проникновение в брюшную полость и призывает к осторожности в этом приеме,
Х.Х, Саломон, имея уже 13-летний опыт хирургической оперативной деятельности, в 1840 г выпустил двухтомное «Руководство к оперативной хирургии». В этих книгах, помимо большого собственного опыта, отражены новейшие достижения ведущих иностранных хирургов (Астлея Купера и др). Саломон также указывает на необходимость приема опия при поражении органов. живота; говорит об «оживляющих» средствах: вине, уксусе, Гофмановских каплях, Кальянской воде и др. средства). При кровотечениях, не останавливающихся от консервативных средств, рекомендует оперировать с перевязкой сосудов или тампонацией раны. Саломон к противовоспалительным средствам относит не только телесное, но и  душевное спокойствие Он призывает к осторожности в применении кровопусканий и пиявок, чтобы не слишком ослабить больного. В Руководстве подробно описаны техники внутривенных вливаний с помощью сифона и троакара. В те годы активно внутрь вены вводили воду, камфару, рвотный орех, белладонну, опий. Подробно излагается техника переливания крови известная с 1615 г. Описывается и прямое переливание крови от донора реципиенту.
Кровоточащие раны рекомендовалось тотчас же расширять накладывать лигатуры на кровоточащие сосуды. При огнестрельных ранах указывалось на нежелательность наложения швов.
Во второй части руководства излагаются «операции, производимые на разных местах брюха». При излиянии жидкостей в полость брюха... предпочитается сечение (лапаротомия), «вскрытие брюшной полости через разрез». Показания к лапаротомии по Х.Х. Саломону: скопление спекшейся крови и других жидкостей, 2) инородное тело, 3) заворот кишок, 4) внедрение кишок, 5) раны брюшной стенки, проникающие в брюшную полость, 6) внутреннее ущемление 9) необходимость удалить яичник. При этом подробно описаны операции, число помощников и их задачи, техника владения инструментами а также места разрезов.
Указаны способы обращения с внутренностями, способы опорожнения брюшной полости от скопления жидкостей, показания для оставления бандалета (по существу тампона!), техника зашивания ран кишечника и желудка, В частности; указывается на целесообразность использования шва Ламбера; уже известного в то время, Указан способ. укрытия ран кишки с помощью подшивания ее к передней брюшной стенке.
В эти времена уже производились такие сложные операции как холецистотомия при камнях и воспалениях желчного пузыря; гастро- и  энтеротомия при инородных телах.
Эти материалы доказывают безусловно, что отечественная хирургия 30-х годов прошлого столетия стояла на высоком уровне, соответствующем лучшим достижениям мировой науки. При этом очевидно, что, несмотря на то, что разработанного. обезболивания еще не существовало, внутриполостные операции. в том числе и при проникающих ранениях, высококвалифицированными хирургами уже выполнялись под опийным наркозом.

Врачи, участвовавшие в лечении 'А.С. Пушкина после дуэли.

1. Николай Федорович Арендт (1786-1859); немец по происхождению (но «весьма русский человек», как писал о нем в 1859 г в. связи с его кончиной Я. Чистович), блестяще окончив Медико-хирургическую Академию в 1805 году, участвовал в’ Шведской. войне 1809 г и Отечественной войне 1812 г. Благодаря организаторским способностям занимал ряд административных должностей в войсках. В 1829 г, без экзамена, получил звание доктора медицины; В 1827 г ушел из армии в отставку и с 1829 г. являлся консультантом Обуховской больницы. В этой должности служил до 1845 г, после чего на этой должности его сменил. Н.И. Пирогов. Н.Ф. Арендт оперировал достаточно широко, так, известно, что с 1829 по 1832 г им прооперировано в Обуховской больнице 152 больных, что для того времени являлось значительным количеством, При этом летальность составила 38 %; если мы сравним общую смертность по больницам Петербурга и. послеоперационную летальность у Н.Ф. Арендта, то станет очевидным успешность хирургического лечения им больных. В 1829 г Арендту удалось: вылечить от пневмонии и он был назначен лейб-хирургом.
Учения Н.Ф. Буша Арендт был достаточно активным оператором, но его интересы сосредотачивались преимуществе на заболеваниях конечностей: ранениях кровеносных сосудов. Аневризмах, ампутациях и  вычленениях. Всего Н.Ф. Арендтом ‘выполнено  около 800 операций. Он являлся наиболее типичным представителем консервативной хирургии по шаблонам, позволившей Пирогову сказать, что Арендт является «представителем врачебного легкомыслия»
В лечении А.С. Пушкина Н.Ф. Арендт занимал ведущую роль и по своей высокой квалификации, и по общественному положению. Личный врач царя, Н.Ф. Арендт с первого же посещения раненого Пушкина принял на себя руководство его лечением, чему безмолвно (вероятно, с чувством радости) подчинились остальные практические врачи и друзья, окружавшие раненого поэта.
2. Иван Тимофеевич Спасский (1795-1859) профессор Медико-хирургической Академии, терапевт и фармаколог, занимавшийся преимущественно судебной медициной, в которой являлся большим специалистом; профессор судебной медицины в Училище правоведения и в то же время член масонской ложи в Галл. Много вскрывал трупов и занимался их бальзамированием. Диссертация написана на тему, связанную с глистами. Им же написано «Наставление по подаче первой помощи мнимо умершим». В год дуэли избран академиком. Прослужив в Медико-хирургической Академии 18 лет, в 1838 г уволился, покинул военное ведомство и перешел на почетную должность Чиновника 0собых поручений при министре народного просвещения Уварове. В этой должности в 1841 г встретился с Н.И. Пироговым. В 1858 г И.Т. заболел душевным расстройством и через год скончался.
 Спасский в течение ряда лет был домашним врачом семьи Пушкиных, В записках Аммосова, сделанных со слов К.К. Данзаса, промелькнуло сообщение о том, что А.С. Пушкин не очень доверял Спасскому, Однако справедливость такого мнения вызывает сомнения, так как известно хорошее отношение Пушкина к Спаескому (см. письма А.С. Пушкина к жене. в которых он настоятельно рекомендует ей обратиться за советами относительно своего здоровья к Спасскому), Кроме того, Пушкин вполне мог переменить своего семейного врача, однако никогда этого не делал, в то время как большая семья (4 детей и 4 взрослых), не говоря о слугах, постоянно нуждалась в консультациях и помощи врача. Видимо, и остальные члены семьи уважали Спасского, так как после смерти А.С. Пушкина, Наталия Николаевна подарила на память о муже. Спасскому трость Пушкина с серебряным набалдашником. И.Т. Спасский почти постоянно находился у постели раненого поэта, по праву занимая место первого помощника НФ. Арендта,
3. Владимир Иванович Даль (1801-1872) окончил Дерптский Университет, где учился под руководством Н.И. Пирогова хирургии и анатомии, В дальнейшем, оставшись другом Пирогова, специализировался в области офтальмологии и ряд лет работал окулистом в Главном Военно-сухопутном госпитале в Петербурге. Интеллектуально Даль представлял сложную фигуру, не удовлетворившуюся практической медициной, в которой впоследствии. разочаровался. В то же время, влечение к научной медицине он. испытывал только в годы юности, когда работал с Пироговым, Личность Н.И. Пирогова захватила его так же, как захватывала всех соприкасавшихся с гением. Постепенно В.И. Даль полностью отошел от медицины, переключившись целиком на любимую литературу и филологию. Как выше указывалось, он несколько лет являлся Чиновником особых поручений. при губернаторе Оренбургского края и только в 1834г вернулся в Петербург, где принял Особую канцелярию в министерстве внутренних дел, руководимом братом Оренбургского губернатора Л.А. Перовским. В.И, Даль давно был знаком с Пушкиным, который знал его по литературной деятельности и приезжал в Оренбург при изучении материалов, связанных с Пугачевым. После поединка, узнавший об этом 28 января Даль немедленно приехал к Пушкину и не отходил от него до самой кончины.
4. Илья Васильевич Буяльский (1789-1866) в 1814 г окончил Петербургскую Медико-хирургическую Академию. В студенческие годы работал у П.А. Загорского, а с 1817  адъюнктом у И.Ф. Буша. С 1833 по 1844  занимал кафедру Загорского; кроме того: с 1831  и до конца своих дней, преподавал пластическую анатомию в Императорской Академии Художеств. В 1844 г издал учебник анатомии. Им проведены большие исследования по анатомии сосудов, нервов внутренних органов. В 40-е годы им были изданы известные «Анатомо-хирургические таблицы». Одновременно с преподаванием анатомии  Буяльский не прекращал хирургической деятельности, достигнув в операторской технике великолепного мастерства. Им выполнено более 2000 больших операций только в Мариинской больнице (где он был консультантом с 1831 по 1864 год). В совершенстве владея хирургической техникой, он оперировал исключительно быстро и анатомично, Известно, что Х.Х. Саломон как-то сказал: «Вели бы пришлось оперироваться, то я доверился бы только Астлею Куперу или Буяльскому»,.Буяльский разрабатывал важнейшие проблемы того времени: хирургию кровеносных сосудов, мочевых путей, пластическую хирургию; им предложены новые типы инструментов. Он. из первых он начал применять эфирный наркоз. Блестящий: хирург Буяльский отличался гуманностью и чуткостью. Он был первым хирургом России, получившим широкую известность и за рубежом. В.А. Оппель в книге «История русской хирургии» писал: «Буяльский — авторитет европейской величины»
В истории болезни А.С. Пушкина имя Буяльского лишь мельком упомянуто в числе врачей, побывавших у поэта в первый день после ранения. Совершенно неизвестно, что делал и говорил при этом Буяльский, каково было его мнение о ране, делал ли он. какие-либо назначения или советы? Эта незаметность Буяльского в этот день достойна удивления и исследования
5. Христиан Христванович Саломон также являлся учеником. И.Ф. Буша, который покинул Академию в 1833 г, передав кафедру Х.Х. Саломону, прошедшему здесь великолепную хирургическую школу, Саломон был весьма эрудированным ученым и искусным хирургом, доказательством чего являются свидетельства оставленный им труд: «Руководство к оперативной хирургии». И если Буяльский и Арендт состояли лишь. консультантами в крупных петербургских больницах, то. Саломон сам. был руководителем ведущим хирургом лучшего, Петербурге хирургического учреждения. К сожалению, имя Саломона, как и имя Буяльского, в истории лечения Пушкина упоминается лишь мельком, в воспоминаниях и записях от 27 января: Саломон пришел в дом на Мойке. по записке, оставленной ему, не заставшим его, Данзасом. Остались неизвестными действительное мнение Саломона и его рекомендации, Общие слова А.И, Тургенева, касающиеся «мнения. врачей», могут не отражать действительность правильно, так как Тургенев, совершенно неграмотный. в вопросах медицины  (так, в своих записках он путает названия костей,  говоря о чресельной кости, именует ее ребром, а кровеносные сосуды кровавыми нервами). мог не знать мнения каждого врача. а решение Арендта отождествлял с общим мнением врачей, окружавших Пушкина. В последующие дни. Саломон в доме Пушкина не был и никто его туда более не приглашал. Такое небрежение в оказании помощи тяжело раненому Пушкину,  более чем странно именно для Саломона, обрисовывающего призвание клинического учителя (каковым он был всю свою жизнь) следующими словами: «служить примером для учащихся, совершенствовать науку и тем способствовать к излечению больных».
6. Профессор Б.В. Шольи - акушер по специальности, был первым врачом. которого удалось увидеть К.К. Данзасу и пригласить к раненому Пушкину. Вскоре он появился в квартире на Мойке с придворным хирургом доктором медицины К.К. Задлером. Осмотрев раненого, оба хирурга пришли к какому-то важному выводу, так как Задлер немедленно ушел за хирургическими инструментами, заметив на ходу домашним и друзьям Пушкин что «пока еще ничего нельзя сказать». Оставшийся в квартире Шольц сообщил Пушкину о серьезности его ранения, а на прямой вопрос поэта не скрыл от него мнения о смертельности ранения; "Однако подождем, что скажут Арендт и Саломон, за ними послано», - добавил он. Кик только прибыли Арендт, Саломон (возможно и Буяльский) вместе с возвратившимся Задлером, Шольц покинул навсегда квартиру Пушкина. Вскоре оставил ее и Задлер; об использовании принесенных им инструментов никто более ничего, не сообщал,
7. Ефим Иванович Анареевский (1759-1840) именно в 1837 г был удостоен звания доктора медицины и хирургии (хотя и не являлся им в оперативном смысле). Научное его наследие невелико: 6 работ, из которых только 3 посвящены хирургии. Однако Е.И. Андреевский был опытным столичным медиком, практическим врачом, имевшим значительный опыт консервативного лечения. Андреевский, судя по некоторым данным, появился у Пушкина 28 января, по рекомендации главного доктора Конногвардейского полка Шеринга и сменил у постели больного утомленного Спасского. Однако это недостаточно твердо установлено. А.И, Тургенев называет его фамилию в письме к Булгакову в записях лишь последнего дня.  Именно он закрыл глаза скончавшемуся  Пушкину. Он выполнял только роль дежурного врача, так как относился к той же группе врачей-практиков, что и Арендт, уступая ему во многом.

Анализ медицинской помощи, оказанной А.С.
 
между 7 и 8 часами вечера врачи начинают прибывать в квартиру Пушкиных на Мойке. К приезду Арендта и Саломона, К.К. Задлер доставил какие-то хирургические инструменты, которые однако использованы не были, Возникает вопрос: Что это были за инструменты? Почему они показались такими необходимыми Шольцу и Задлеру. Почему за ними отправились спешно, не дожидаясь прихода и распоряжений Арендта и других старших специалистов? Видимо оба врача были согласны в необходимости какого-то срочного хирургического вмешательства, но. какого? Проще всего представить, что предполагалось зондирование раны, очень распространенное в те годы. Однако для этого не было необходимости куда-либо ходить; каждый практикующий врач имел карманный набор хирургических инструментов, часто в специальных футлярах, с которыми он и посещал больных. Вот содержимое такого набора: различные скальпели, ножницы, пуговчатые и желобоватые зонды, корнцанг, шпадлик, пинцеты, иглы прямые и кривые, карандаш ляписа, английский пластырь, корпия, нитки, Потомок Н.Ф. Арендта А.А. Арендт передал в музей Пушкина хранившийся в семье ящичек из красного дерева с подобным набором инструментов своего прадеда, с которым он и прибыл 27 января в дом к раненому Пушкину. Таким образом, за подобными инструментами не было никакой необходимости спешить Задлеру, он знал, к кому был приглашен, только что он уже оказывал помощь одному дуэлянту и конечно набор инструментов был е ним, когда он пришел к Пушкину. Следовательно. он ходил за какими-то иными инструментами. которые могли потребоваться при операции, более значительной по масштабам, нежели зондирование или простое расширение раны разрезом. Вероятнее всего, и Шольц, и Задлер считали необходимым приготовить все к приходу Саломона и Арендта для экстренной операции остановки кровотечения.. Именно эго опасение возврата сильного кровотечения заставило их так торопиться (вспомним – обильное смачивание одежды кровью, бледность, частые обмороки раненого, его беспокойство и слабость, учащенный малый пульс все это свидетельствовало о значительной кровопотере и серьезно тревожило врачей). На каком основании Шольц высказал Пушкину мнение о смертельной опасности ранения? В тот ранний срок это могло быть сделано только на основании подозрения на повреждение крупного кровеносного сосуда (вспомним — это была проблема №  в хирургии той эпохи - борьба с кровотечением). Однако прибывший Арендт не разделил мнений: Шольца и Задлера или  признал состояние раненого столь тяжелым, что не решился на операцию.
Вот что писал А.И. Нефедьевой А.И. Тургенев: «..пуля прошла все тело, но остановилась за кожей, так что доктора могли ее ущупать. нечего было оперировать; надлежало оставить рану без операции; хотя пулю и легко вырезать: но это без пользы усилило бы течение крови. Кишки не тронуты; но внутри перерезаны кровавые нервы. и рану объявили смертельною». Обращают внимание слышанные им слова: «кишки не тронуты»; следовательно, в этот момент Арендт считал смертельным не повреждение органов живота, а повреждение крупных кровеносных сосудов (внутри перерезаны кровавые нервы и рану объявили смертельною»).

Это решение сейчас вызывает некоторое недоумение:
1) если это было общим мнением Арендта, Саломона и Буяльского — ведущих хирургов Петербурга, то все эти фамилии были бы названы, обязательно были бы названы! Коллективная ответственность снимала с каждого огромную тяжесть, обеляла решение в глазах России - упоминается неоднократно; мнения Бу- син,
2) Мнение Арендта упомянуто неоднократно , а мнения буяльского и Саломона не приведены ни разу (!). Более того, 2 крупнейших хирурга вскоре покидают дом раненого, и более их ни разу не приглашают; почему? Их советы были бы полезны и для консервативного метода лечения.
3) Если Арендт и другие врачи считали главной опасностью, кровотечение (предположим внутрённое, так как наружное к этому времени прекратилось), то почему, же не были предприняты меры кровоостанавливающие и укрепляющие силы больного, внутривенные вливания: наперстянка, валериана, вино. Может быть Арендт не считал эти средства эффективными? Но никаких других средств Пушкину не назначалось для остановки кровотечения и восполнения кровопотери, Как же объяснить такую бедность врачебных назначений у тяжелораненого, которого по поводу выраженной кровопотери даже не решаются оперировать с целью окончательной остановки кровотечения? Холодное и холод на живот мог назначить и просто сообразительный человек, а не хирург высокой квалификации. имевший опыт 30 сражений, консультант Обуховской больницы, лейб-хирург, признанный  авторитет великосветской столицы, И если кое-кто мог растеряться при виде раны Пушкина. то только, не такого масштаба хирурги как Арендт, Саломон или Буяльский!

Посмотрим назначения, сделанные Пушкину: вытяжка белены с каломелью (слабое болеутоляющее средство и слабительное), холодные и горячие компрессы на живот, промывательное (очистительная клизма), лавровишневая вода (содержит 0,1 % синильной кислоты, применялась, как слабое болеутоляющее средство 10-20 капель на прием), опий, касторовое масло, пиявки. За. время болезни Пушкин видимо ничего не ел, но  пил воду с ложечки. В назначениях достаточно. противоречий: опий и каломель, опий и клизма, опий и касторовое масло. Видимо Арендт не был уверен в повреждении кишечника, так как упорно добивался стула: Однако с 28 января стало очевидным внутрибрюшное воспаление, опытный Арендт не мог этого не заметить, однако назначения изменились лишь в одном пункте: с противовоспалительной целью назначается 25 пиявок на живот. Это назначение Арендта вызывает недоумение: Удерман Ш.И: провел интересный расчет предполагаемой. кровопотери у А.С. Пушкина, определив ее в 2-2;25. литра. К сожалению, этот расчет страдает тем недостатком; что исходит из произвольно названной В.И. Далем цифры кровопотери у Пушкина по дороге от места дуэли домой - «несколько фунтов». Ш.И, Удерман, считая, что «несколько» означает минимум 2 или более фунтов, ведет расчет от цифр 2-3 фунта крови. Это неубедительно, так как визуальная оценка количества крови по ее следам на земле, одежде и на. теле часто оказывается завышенной. Однако по клиническим проявлениям значительная потеря крови была уже после  ранения (в этом отношении не прав ‘был В.А. Щаак)
25 пиявок высосали у раненого 28 января еще около 300 мл крови, да примерно столько же вытекло после. Для анемизированного мужчины среднего роста (см. данные художника Г.Г. Чернецова). не отличавшегося и до ранения особым полнокровием (цвет лица у Пушкина в последние годы был бледновато-желтым) это очень опасная повторная кровопотеря (при этом неизвестно — не усилили л пиявки внутреннее кровотечения).
Обращает внимание и еще един факт: почему-то Арендт с первого же осмотра Пушкина сказал и ему, и всем окружающим. что ранение смертельно. Если он и был так уверен в этом сам, то надежду на спасение разве не надо внушить и  поддержать его близких? Ведь все это делал В.И. Даль и  Пушкин был ему благодарен за это: «Мы за тебя надеемся. Право надеемся», - говорил раненому Даль. «Ну, спасибо», — отвечал ему Пушкин, «Владимир Иванович! Он выживет?» — спрашивала рано утром 28 января жена Пушкина, Даль, не желая лишать се надежды, отвечал: «Наталия Николаевна, мы надеемся Бог милостив, может и поправится..». Арендт в квартире Пушкина, никогда ничего такого не говорил. «Штука плохая, он умрет», «Рана смертельная», «Никакой надежды нет», «Он едва ли переживет ночь», «Этот день он не переживет» — вот фразы Арендта в квартире Пушкина. А в то же время вне квартиры Пушкиных литераторам, близким поэту, он говорил и другое; так, В. Одоевский вечером 28-го прислал записку на квартиру к Пушкину: «Карамзину, Плетневу иди Далю. Напиши одно слово: лучше или хуже. Несколько часов назад Арендт надеялся». Возникает вопрос: если Арендт был полностью уверен в гибели раненого поэта, то зачем он так часто к нему ездил? До 4-6 `раз вдень, не делая никаких новых назначений, зачем же эти визиты? Для успокоения раненого или его семьи? - нет! им всем и сразу было сказано, что рана смертельна и надежды нет. Тогда остается одно предположение: Арендт ездил по ‘распоряжению свыше, для контроля — умирает ли поэт. Своим частым появлением. Арендт исключал возможность постороннего вмешательства в лечение Пушкина, что могло бы иметь место, откажись он явно от лечения поэта.

Этому предположению вполне соответствуют еще два странных факта:
|) плохой медицинский уход за Пушкиным на дому. В самом деле, он не был даже хорошей постели и до самой смерти пролежал на кожаном диване в кабинете у самой книжной полки, Он не имел сиделки и полностью обслуживал себя сам: переодевался по возвращении с дуэли, сам доставал и ставил на книжную полку стакан с водой, сам тер себе виски льдом, менял компрессы на животе, «ловил и припускал пиявки», Как это совместить с необходимостью полного покоя при ранении в живот, о чем врачи были отлично осведомлены? Пушкин испытывал и другие беспокойства: он не спит, но не получает снотворных средств; у него сильные боли в области разбитого крестца, и врачи прощупали в этой области то ли. пулю, то ли осколок кости, и, тем не менее, не беспокоясь о состоянии прямой («проходной») кишки, выполняют мучительную процедуру клизмы, которая оказалась безрезультатной, и после которой «пульса как не бывало» — по записи В.А. Жуковского. У Пушкина такой силы боли, которые толкают его на попытку самоубийства, но спасительный опий ему назначается только на следующий день.
2) Пушкин в дни после дуэльной болезни все время подвергался беспокойству: тягчайшая откровенность врачей, церемония встреч и прощаний, тягостная для раненого («Мне было бы приятно видеть. их всех, но у меня нет сил говорить... Не случайны слова, сказанные утром 29-го Данзасу: — «Сегодня мне спокойнее, и я рад, что меня оставляют покое - вчера мне не давали покоя». В. нескольких предложениях такой стилист как Пушкин трижды употребил слово «покой». Это не оговорка; это слово застряло в больном мозгу от постоянных страданий и беспокойств, причинявшихся раненому.
Нет, вероятно не случайно, ни Арендт, ни Спасский (семейный врач Пушкиных!) не оставили ни единой записи в своих бумагах, касающихся раны и лечения А.С. Пушкина. Не хотелось им вспоминать эту тягостную историю, лучше предать все исцеляющему мысли забвению.
+++
//Нелирическое отступление от медицинской темы//
Тело усопшего вынесли из кабинета в другую комнату и уложили на столе. Дверь в кабинет была опечатана по высочайшего указанию для обыска, поиска компромата на царя и женку убитого и сыска.  после смерти поэта опечатывает сего кабинет. Спешно, будто тайком, вскрытие трупа. Затем тайный вынос тела с эскортом жандармов. Перемена места отпевания (в Конюшенной церкви вместо Исаакиевского собора, куда Наталия Николаевна уже разослала приглашения). К моменту увоза тела поэта из Петербурга были приняты чрезвычайные меры; совершенно неожиданно, без обычного предупреждения, на 2 февраля был назначен смотр отдельному Гвардейскому корпусу. Войска (60000 человек) были выведены не в парадной, а в походной одежде и с боевой выкладкой. Обозы были поставлены на Конюшенной улице, чем затруднился последний доступ к подвалу (мертвецкой) церкви, в котором стоял гроб Пушкина. За этот выход войск все офицеры получили благодарности, а все солдаты по 1 рублю, фунту говядины и чарке водки
Царь отказал В.А. Жуковскому в его просьбе об оказании почестей Пушкину, наравне с историком Карамзиным. В ночь с 2 на 3 февраля, тайно, под рогожами, гроб был вывезен в сопровождении жандармского офицера полковника Ракеева, А.И. Тургенева, перепуганного почталиона и камердинера Никиты Козлова в Святогорский монастырь Псковской губернии. А.С. Пушкин похоронен рядом с могилой матери - Н.О. Пушкиной, совсем недавно отвезенной туда тем же Никитой Козловым и сыном,
Очень характеристична для Николая 1 резолюция, наложенная им на докладе Бенкендорфа о принятых негласных мерах по недопущению всех почестей при захоронении А.С. Пушкина, которые намеревались оказать ему люди России: «Весьма удовлетворительно и читал с большим удовольствием». Как выразился А. Гессен «это был царский «венок» на могилу Пушкина».
Критика некоторых оценок лечения А.С, Пушкина
Оставляя в стороне замечания литераторов (как лиц, не имеющих достаточной медицинской подготовки для объективного суждения), нельзя обойти высказывания врачей по поводу лечения Пушкина.
Первый серьезный анализ сделан очевидцем и участником лечения поэта - В.И. Далем (26). Записи Даля — единственные медицинские документы, оставшиеся о болезни Пушкина: Сейчас все мы должны сказать великое спасибо Далю за то, что у него нашлось столько врачебной и гражданской Мудрости, что им оставлены потомству известные три документа, кратко отражающие сущность истории болезни поэта, В.И. Даль правильно оценил перитонит, как основную причину смерти, Считая ранение, безусловно, смертельным, он воздержался от каких-либо комментариев по поводу лечения; возможно, этому мешали врожденная деликатность Даля и его положение гостя в столице, Понимая всю сложность положения Даля у постели Пушкина, вряд ли можно позволить себе полемизировать с ним в оценке болезни, наблюдавшейся
133 года тому назад

Вторым серьезным анализом необходимо признать работу общего патолога С.М; Лукьянова (1899), проведшего глубокий анализ известных материалов по истории болезни Пушкина. Именно в этой работе приведены доказательства зондирования раны поэта -- выдержка из/одного письма: «Доктор Арендт, лечивший Пушкина на смертном одре, говорил, что спасти поэта нельзя, т.к. он, при помощи зонда, не мог найти пули, и она осталась во внутренностях». С/М; Лукьянов подробно изложил сущность увлечения применением пиявок и кровопусканиями в те годы, хотя русские врачи и не достигли тех масштабов потребления пиявок, какие имели место в Париже (только за 1836 г там было использовано 1280000 штук).
Впервые М.С. Лукьяновым высказано предположение, что у Пушкина существовало воспаление легких - «Учащение дыхания обусловлено, может быть, не одним только острым общим малокровием и перитоническим процессом; мыслимо, что в легких завязывался какой-нибудь метастатический процесс». К этому, действительно, были некоторые предпосылки: в эти недели в Петербурге была эпидемия гриппа, из-за которой отменялись балы и приемы (например, у императрицы); Пушкин, приехав на.дуэль, некоторое время неподвижно сидел на снегу при сильном ветре; после ранения он падал и лежал на снегу в промокшей одеж-
де, 'этой же промокшей одежде долго ехал домой при сильном малокровии. Развитие пневмонии вполне возможно (хотя и не доказано),
М.С Лукьянов. отметил следующие недостатки в лечении А С. Пушкина: не остановленное врачами кровотечение, плохой транспорт, отсутствие врача на дуэли, отказ от транспортировки в приемный покой больницы, отказ от операции перевязки кровоточивших сосудов, моральное угнетение раненого объявлением сему смертельности ранения, В целом автор квалифицировал лечебные меры у Пушкина как бесполезные для раненого

А.М. Заблудовский (1937) заметил, что Пушкин не имел необходимого ухода, что консилиумы не были организованы правильно, что кишка была не ушиблена, а пробита пулей, что делало ранение безусловно смертельным, в связи с чем выражал возможность большего облегчения кончины поэта.
Трудно согласиться с таким упрощением дела, Материалы вскрытия не дают права говорить © безусловной смертельности ранения: не был поврежден ни один, жизненно необходимый орган, не обнаружен ни один крупный магистральный кровеносный сосуд, разбитый пулей, не было обширной раны (А.И. Тургенев, видя
рану Пушкина при обмывании тела, выразился с ней как о «повидимому ничтожной»).

С.С. Юдин (1937) считает, что Арендт был не прав, назначая лишь лавровишневую воду и не применяя сердечных средств, В известных в то время, — дигиталис и валериану. Он считал упущением отсутствие в назначениях кофе и вина. Юдин считал грубой : ошибкой извещение раненого о смертельности ранения; неправильно была: одновременное назначение препаратов противоположно действующих на кишечник (опий и каломель, клизма и опий). Юдин считал, что инсценирование примирения Пушкина с царем, В.А. Жуковский и Н.Ф. Арендт могли сделать и без участия Пушкина. Можно не согласиться лишь с одним замечанием Юдина: «В те годы об операции не. приходилось и думать». Он объяснил этот тезис тем. что наркоз появился лишь через 10 лет, а асептика только через полвека. Однако, вспомним руководство Саломона по операгивной хирургии: там прямо указаны многочисленные операции воли живота, которые в то, время выполнялись с помощью эго обезболивания. Известно, что под таким обезболиванием И.Ф. Буш спас ребенка на 4-е сутки после ущемления грыжи,| произведя гернио-лапаротомию. Антисептики как науки действительно еще не существовало, Но хирурги интуитивно старались оперировать в относительной  чистоте, благодаря чему многие операции большого масштаба оканчивались вполне благополучно. Главное же заключается в том, что речь идет не об операции на современный лад - лапаротомии с ликвидацией поражений кишечника и первичной обработкой раны, а об операции остановки кровотечения, возможно об опорожнении брюшной полости от скопления крови или иного содержимого, с оставлением бандалета, Такая операция в те годы выполнялась и показания к ней, в истории болезни Пушкина налицо

В.А, Шаак (1937) считал причиной смерти септический перитонит, Он резко осуждал применение касторового масла и клизм, однако оправдывал действия Арендта тем, что в учебнике хирургии того времени Хелиуса имелись подобные рекомендации.

Надо заметить, однако, что в год ранения Пушкина еще не был издан учебник Хелиуса (год изд. 1839); если же допустить, что содержание его было, тах или иначе, известно хирургам, то им также было известно и содержание готовившегося к выпуску отечественного учебника Х.Х, Саломона (год изд. 1840), не говоря
уже о широко известном и многократно переиздававшемся руководстве ИФ. Буша. Таким образом, очевидно, что Н.Ф, Арендт в данном вопросе придерживался устаревших концепций, забракованных отечественной научной хирургией.

Н.Н. Бурденко [10} в докладе Пушкинской комиссии  АН СССР 4 февраля 1937 г отметил, что рана у Пушкина не была безусловно смертельною и дело было за врачами, «Врачи нерешительно зондами прощупывали рану»; Консервативнее лечение и по тому времени было недостаточным. Раненого надо было везти лишь до ближайшего населенного пункта.

В 1970 г вышла книга Ш.И. Удермана «Избранные очерки отечественной хирургии ХХ столетия» (М., изд. «Медицина»), в которой одна из глав посвящена ране Пушкина. В интересный фактический материал Удерман вносит, однако, много неточностей и предвзятостей: так, он уверяет, что дуэлянты стрелялись на кремневых пистолетах, и рассказывает как Данзас насыпал порох на полки, в то время как сам Данзас говорил Аммосову,что Пушкин с Дантесом стрелялись на современных для того времени пистонных пистолетах (Лепажа). Туманны рассуждения автора о вращении тела поэта при стрельбе, что не подтверждается ходом раневого канала, Неверно утверждение о том, что кишечник у Пушкина был пуст, что пуля засела в раздробленной массе крестца, Наивно выглядит рассуждение о том, что пуля, коснувшись кишки с поверхности, не проникла в ее просвет из-за рефлекторного сокращения мускулатуры кишечной стенки; не говоря уже о медленности мышечных рефлексов по сравнению со скоростью полета пули (превышающей скорость звука), совершенно очевидно что сила сокращения мышцы недостаточна для того, чтобы погасить кинетическую энергию огнестрельного снаряда (вспомним уже на излете, миновал кишечник, пуля имела еще достаточно энергии, чтобы раздробить крестец!). Неверно утверждение, будто Пушкин делал свой выстрел, сндя на снегу (вероятно, это влияние рисунка Чичагова, не соответствовавшего действительности), в то время как достоверно известно, что Пушкин, придя в себя после короткого обморока, нашел в себе силы приподняться, опираясь на левую руку (лежа на снегу!),  в этом положении произвел свой выстрел, Это: наиболее точно отражено в скульптуре И. Крестовского, хранящейся в музее-последней квартире Пушкина на Мойке. Удерман считает, что дуэль произошла в конце пятого часа, что противоречит свидетельским показаниям и дуэльному кодексу, а котором говориться о том, что поединок должен начинаться не позднее, как через 15 минут от момента прибытия противников к месту дуэли. Странно выглядит предположение о том, что кровотечение из раны у Пушкина было связано с переломом крестца,
и игнорируется возможность повреждения нижних чревных сосудов; он сшибается, говоря о ранении в области паха, на том основании; что В: М. Даль писал о дырочке на сюртуке с ноготок, против правого паха», Низкое положение дыры от пули на сюртуке зависело от поднятой для выстрела правой руки поэта, Встречаются ошибки в написании французского текста и т.д. Однако, Улерманом сделаны и очень интересные замечания: так, им хорошо собран материал о здоровье Пушкина до ранения, о перенесенных им заболеваниях; подробно разработан вопрос о кровопотере и ее значении для истории болезни и смерти Пушкина; автор верно отметил фактические недостатки в лечении поэта. Неверно рассуждение Удермана о том, что Пушкину не нужна была «святая ложь»; это противоречит принципу гуманности, кроме того, у разумных существ сообщение о неминуемой смерти всегда вызывает отрицательные сосудистые и гормональные сдвиги, Это решенный вопрос. Удерман предъявляет ряд справедливых претензий
к лечившим Пушкина врачам, считая недостаточными и’ неправильными многие назначения.


Наши представления о патогеневе последуэльной болезни А,С. Пушкина и надлежащих мерах помощи

При ранении А,С, Пушкина наиболее пострадали мягкие и костные ткани таза, что привело к травматическому шоку. Значительное наружное и внутреннее кровотечение способствовало быстрому падению жизненных сил раненого, Умеренной тяжести повреждение кишки, в условиях обескровливания, переохлаждения
и морального угнетения, оказалось практически весьма грозным и быстро привело к развитию септического прогрессирующего перитонита, Таким образом, причиною смерти следует считать разлитой септический перитонит на фоне резкого обескровливания,

Возможные меры помощи раненому А.С. Пушкину:

1) первая врачебная помощь на месте травмы - повязка, теплое укрытие в карете, вино и транспорт в хирургическую клинику Медико-хирургической Академии,
2) Консультативное лечение под руководством профессоров Академии Х.Х. Саломона, И В. Буяльского (возможно И.Ф. Буша).
3) Применение сердечных и возбуждающих средств, внутривенное вливание жидкостей,
4) После некоторого улучшения состояния пульса - операция для окончательной остановки кровотечения и создания оттока из брюшной полости с оставлением а (в случае обнаружения ранения кишки — шов Лямбера или подшивание поврежденного сегмента к брюшной ране).
5) Раннее применение обезболивания (опий), 6) Строгий постельный режим с уходом сестры милосердия круглосуточно,
7) Ограничение посещений поэта и полный душевный покой,
&) Моральная поддержка раненого,


Заключение

На основании доступных исторических материалов представляется возможным сделать следующее заключение:

Гибель раненого А.С. Пушкина была связана не только с огнестрельным повреждением тела, но и со всей общественной и придворной обстановкой, в которой находился раненый поэт до и после дуэли.

Правительственные круги, во главе с императором Николаем 1, способствовали поединку Дантеса с Пушкиным; царь отрицательно влиял на оказание раненому А.С. Пушкину медицинской помощи, действовал подавляюще на его моральное состояние.

Медицинская помощь А.С. Пушкину, осуществлявшаяся под руководством Н.Ф Арендта, значительно отставала от уровня передовой отечественной хирургический науки тех лет. В возможном
по тому времени лечении наблюдается ряд серьезных недостатков и упущений.

Врачи, родные и друзья поэта не сумели организовать борьбу за спасение, или существенное облегчение его болезни.

— АС. Пушкин был убит с помощью сложной придворной ‘интриги.

***
Добавка
Однако:
Записавший кипятком перепуганный сек А. Данзас провез истекающего кровью Пушкина с раной в животе мимо ИМХА!
По распоряжению лейб-медика Арендта от тела Пушкина отодвинули и более к нему не допустили практикующих опытных и готовых к делу спасения по Гипократу  хирургов Шольца, Задлера, Буяльского и  особенно Саломона 
Вероятно не случайно, ни Арендт, ни Спасский (семейный врач Пушкиных!) не оставили ни единой записи в своих бумагах, касающихся раны и лечения А.С. Пушкина. Не хотелось им вспоминать эту тягостную историю, лучше предать все исцеляющему мысли забвению.