Шок и его последствия

 В предисловии объясняется, почему появилась эта книга
читатель. В течение последнего года нас неоднократно просили как представители медицинской профессии, так и широкая публика, написать простое, нетехническое изложение установленных фактов об этом заболевании или комплексе заболеваний, для которых мы приняли официальное название «контузия». До недавнего времени такая попытка была бы преждевременной и в значительной степени умозрительной. Но теперь можно сопоставить медицинские отчёты не только нашей армии, но и армий Франции и России. Кроме того, были получены ценные и наводящие на размышления данные
из тех немецких медицинских журналов, которые дошли до нас. Факты,
описанные в различных отчётах, которые мы видели, находятся в тесном
согласии. Таким образом, выводы в этой книге основаны не только на
нашем опыте.

Наша цель в публикации краткого и простого описания этих
фактов двоякая: во-первых, сделать их доступными для тех, у кого нет ни времени, ни специальных знаний, необходимых для ознакомления с медицинскими журналами; во-вторых, привлечь внимание к очевидному значению этих истин для будущего благополучия и счастья нации.

Может показаться, что публикация книги на эту тему в такое время — это просто бередить старые раны. Тема болезненная; возможно, это один из самых печальных аспектов войны. Но в настоящее время существует состояние, которое неизмеримо более болезненно, — преувеличенное и зачастую ненужное душевное страдание многих пострадавших и их близких, которое возникает из-за того, как мы, как нация, привыкли относиться даже к самым лёгким формам психических отклонений. Из всех разновидностей страха страх перед неизвестным - одна
из величайших. Не в последнюю очередь благодаря успешной работе, проделанной в
специальных больницах во время войны, этот страх был развеян.
Мы помогли пациентам понять их странные симптомы (многие из которых
были необычны даже для самих пациентов) и, опираясь на это новое
самопознание, найти свой собственный путь к выздоровлению.

Именно потому, что мы считаем, что подобное исследование _общественной_
раны — отношения британцев к лечению психических расстройств —
хотя и болезненно, но оправданно и необходимо, мы написали заключительные главы этой книги. Ибо это не может быть излишним
настоятельно рекомендуем обратить внимание на то, что изменчивая и нестабильная смесь апатии,
суеверий, беспомощного невежества и страха, с которыми наша страна слишком долго относилась к этим проблемам,
быстро становится нашей исключительной особенностью. Необходимо понимать, что Америка, Франция, Германия и
Швейцария уже давно решили эту проблему единственным практичным способом — научным. И к длинному списку наук, которые, по нашему общему мнению, должны развиваться более активно после войны, следует добавить — но не в конце и даже не в начале — психиатрию, науку о лечении психических расстройств.

Не только патриотические мотивы побуждают к этой реформе, но и здравый смысл, и
обычная мораль. Ведь контузия не принесла нам никаких новых симптомов.
Единственное, что отличает её от других расстройств психики, — это необычайно интенсивные и распространённые причины. Проблемы, связанные с контузией, — это повседневные проблемы «нервного срыва». Они
существовали и до войны, и они не исчезнут чудесным образом с наступлением мира. Война вынудила эту страну прибегнуть к рациональному
и гуманному методу ухода за людьми с психическими расстройствами и их лечения
его солдат. Являются ли эти признаки прогресса лишь временными? Должны ли такие
успешные меры ограничиваться продолжительностью войны и применяться
только в армии? Германия годами применяла их для облегчения страданий
гражданского населения, и этот успех сделал её известной за пределами
Англии. Можем ли мы довольствоваться тем, что относимся к нашим
страдальцам с меньшим сочувствием, пониманием и здравым смыслом, чем
Германия?

Именно сейчас, когда наша страна с тревогой размышляет о том, как лучше
извлечь уроки из войны, мы хотим привлечь внимание к одному
из этих уроков, которые могут быть упущены из виду.




ГЛАВА I.

Природа контузии.


A French doctor has said, “Il n’y a pas de maladies; il n’y a que des
malades.”[1] Какова бы ни была общая обоснованность этого утверждения,
это, несомненно, верно в отношении нервнобольного солдата. Каждый случай — это отдельный случай, и как таковой он должен рассматриваться любым человеком, будь то непрофессионал или врач, который интересуется его природой и лечением. Проблемы, проявляющиеся во многих расстройствах, классифицируемых под официальным названием «контузия», чрезвычайно многочисленны и разнообразны, и их
Лечение требует такого же разнообразного набора «первых шагов» со стороны врача.

Хотя термин «контузия» применялся к группе заболеваний, многие из которых нельзя строго назвать «контузией» и в возникновении которых взрыв снаряда является лишь одним из многих провоцирующих факторов, в настоящее время этот термин приобрёл более или менее определённое значение в официальных документах и в повседневной речи. Именно по этой причине мы решили использовать
его, а не более подходящий, но менее распространённый термин,
«Военное напряжение». Таким образом, читатель поймёт, что всякий раз, когда на этих страницах встречается термин «контузия», его следует понимать как популярное, но неточное название всех тех психических последствий военного опыта, которые достаточно сильны, чтобы лишить человека способности выполнять свои военные обязанности. Этот термин расплывчат; возможно, его использование подразумевает слишком многое; но это не совсем недостаток, поскольку никогда в истории человечества напряжение и стресс, которым подвергались тело и разум, не были такими сильными и многочисленными, как во время нынешней войны.
Поэтому мы можем ожидать, чтобы найти множество случаев, в которых представлены не один
болезни, даже не смесь, а химическое соединение заболеваний, так
говорить. В гражданской жизни, мы часто встречаемся со случаями нервного срыва
незамутненной никакими грубой физической травмы. Мы едва ли, скорее, для
например, встретить его сложно результате отравления угарным газом и рана от пули.
Но такие комбинации, как эти, или еще хуже—их можно встретить в
больницы каждый день.

Возможно, сейчас самое время указать на распространённое заблуждение
относительно природы таких заболеваний, как мы
обсудим в этой главе. Обычно состояние человека, отправленного обратно с «шоком», описывают так: он «потерял рассудок» или «сошёл с ума». Как правило, это крайне неудачное описание такого состояния. Каким бы ни было душевное состояние
пациента сразу после взрыва мины, погребения в окопе, вида и
звуков, которые он слышит от своих изувеченных товарищей, или других
ужасающих событий, которые в конечном итоге лишают его возможности
служить на передовой, можно с уверенностью сказать, что к моменту
его прибытия в госпиталь
больница в Англии его разум и чувства обычно не утрачены, но
функционируют с болезненной эффективностью.

Его разум говорит ему, что совершенно правильно, и слишком часто для его
личный комфорт, что, если бы он не дал, или не проводить, а
определенном порядке, определенных катастрофических и памяти-бродит результаты
может и не случилось бы. Она говорит ему, вполне убедительно, что в
его теперешнем состоянии он не таков, как прочие люди. Опять же, пациент вполне логично, но часто исходя из ложных предпосылок, рассуждает о том, что, поскольку у него проявляются определённые симптомы, которые, как его всегда учили,
Он общается с «безумцами», он тоже безумен или на пути к безумию. Если
никто не сможет поддержать этого человека, разрушить ложные
основы его убеждений, разрушить всю конструкцию его кошмара,
грохочущего у него в ушах, и, наконец, помочь ему построить
для себя (а не просто воссоздать для него) новый и просвещённый
взгляд на своё будущее — короче говоря, если его оставить
одного, сказать ему «взбодрись» или неразумно изолировать, то,
возможно, его врагом окажется его разум, а не его отсутствие. И
Никто из тех, кто наблюдал за повышенной чувствительностью к звукам и свету в неврологическом отделении, никто из тех, кто видел, как на пациентов действует неожиданно выпавший из огня уголёк, не будет с уважением относиться к выражению «потерял рассудок». Конечно, существуют случаи функциональной слепоты, глухоты, кожной анестезии и так далее, но у большинства неврологических пациентов не наблюдается ни одного из этих расстройств, и выздоровление от них часто бывает быстрым.

Одним словом, не в интеллектуальной, а в _эмоциональной_ сфере
мы должны искать термины для описания этих состояний. Эти
Расстройства характеризуются нестабильностью и чрезмерной эмоциональностью, а не неэффективностью или нарушением рассудочной деятельности.[2] И, как мы увидим позже, при перевоспитании пациента врач вынужден постоянно принимать это во внимание.

 Как мы уже отмечали, каждый солдат, страдающий нервным расстройством, представляет собой отдельный случай. Слепое следование врача одному из классических названий или ярлыков, используемых при постановке диагноза, обычно приводит к неудаче. К пациенту
нужно подходить _без предубеждения_, и врач, который хочет
Чтобы по-настоящему помочь ему, он должен быть готов исследовать и обдумывать душевные раны больного с такой же, если не с большей, тщательностью и затрачивать на это столько же времени, сколько на физические травмы. Простой поверхностный осмотр во время официального посещения палаты — это серьёзный фарс, если он претендует на роль серьёзной попытки вылечить душевнобольного.

Мужчина, стоящий по стойке «смирно» у своей кровати в окружении
товарищей и лицом к лицу с врачом, медицинской сестрой
и, возможно, даже с другими сотрудниками, может сказать:
информация о том, что он плохо спит. Но эта внушительная процессия
и облако свидетелей едва ли способствуют получению каких-либо
дополнительных сведений о причинах его бессонницы. Ибо даже
довоенный опыт позволяет утверждать, что этих причин
существует множество, и они часто носят чрезвычайно интимный и
личный характер.

Формальное посещение пациентов в палатах, хотя и подходит для
осмотра физических повреждений (которые впоследствии могут быть обработаны
квалифицированными медсёстрами и медбратьями) и необходимо для административных и
дисциплинарных целей недостаточно для «психиатрических случаев». Именно с учётом этого факта военные власти учредили специальные госпитали, в которых можно уделять больше внимания пациентам из последней категории. В этих учреждениях солдат может беседовать наедине со своим врачом, и в ходе беседы можно выяснить историю болезни. _Только таким образом можно получить какое-либо научное представление о случае психического расстройства._

Короткое время, потраченное на такие интервью, или даже их просмотр, со стороны
неосведомлённых о статьях, уже опубликованных в «Ланцете», «Британском
медицинском журнале» и других изданиях[3], убедит в огромной
сложности этих необычных психических состояний и, более того, в
абсолютной необходимости получения и понимания истории болезни
пациента до и во время войны. В дюжине случаев, отправленных с
фронта с диагнозом «контузия», может не быть ни одной общей черты,
кроме факта взрыва снаряда. И это, как уже отмечалось, может быть «последней каплей».[4] Пациент часто
В первом интервью он рассказывает, что все его нынешние симптомы проявились
ещё до того, как он получил ранение от конкретного снаряда, который
выбил его из строя.

Теперь можно попытаться кратко описать типичные условия,
которые приводят к некоторым основным разновидностям контузии.
Возьмём распространённый случай: пациент возвращается в
эту страну, фигурируя в списках потерь под лаконичной и
деловой военной формулировкой «контузия, ранение».

По различным причинам, которые читатель легко объяснит, мы решили
представим обобщённую картину истории такого солдата. Не все
описанные здесь условия обязательно должны были присутствовать в каждом
отдельном случае, но мы ошибёмся, если вообще ошибёмся, в сторону
занижения. Правильность описания можно проверить по уже упомянутым
работам.[5]

 Сначала мы должны попытаться представить себе переживания солдата до
получения нокаутирующего удара, поскольку они влияют на его нынешнее
состояние. Давайте предположим, что период его обучения сделал его
физически и морально он был в лучшей форме, чем когда-либо прежде, и никакие
военные причины для беспокойства или страха, такие как опыт или
ожидание торпедирования во время обратного пути, не повлияли на него
в какой-либо заметной степени. Он вступает в окопы в отличной
форме. Продолжительность его пребывания там, при условии, что он не будет ранен или болен, с этого момента будет зависеть от характера, продолжительности, интенсивности и частоты причин, вызывающих эмоции, а также от него самого. Этим всеобъемлющим словом
Под «ним самим» мы подразумеваем главным образом его темперамент, нрав и
характер.[6]

 Следует помнить, что одним из главных источников срыва
при таких обстоятельствах является сильная и часто повторяющаяся эмоция.[7]
Под этим подразумеваются не только переживания, связанные со страхом или сочувствием к
страдающим товарищам, короче говоря, те состояния, проявления которых
могут заставить говорить о человеке в окопах как об «эмоциональном», но
и другие психические состояния, связанные с общим возбуждением,
тревожностью, раскаянием за крупные или мелкие ошибки, гневом, радостью,
депрессия и то сложное, но вполне реальное состояние, когда человек боится
бояться. (Более точные термины из технической психологии здесь не используются,
так как считается более разумным использовать общедоступный язык.)

 Солдат может подвергаться интенсивным эмоциональным воздействиям такого рода
в течение нескольких дней или недель без перерыва. И в то время как психически больному человеку
в гражданской жизни часто даруется сон, «ставящий его на ноги»,
чтобы он мог более или менее эффективно продолжать борьбу на следующий день,
солдату сон может быть недоступен, и не обязательно из-за его
возбуждённое психическое состояние, но просто из-за отсутствия возможности или
происходящих вокруг него беспорядков. Со временем эта потеря сна
из-за внешних причин может легко привести к физической и психической возбудимости,
которая, в свою очередь, становится ещё одной причиной бессонницы. Затем быстро
возникают обычные психические состояния, связанные с потерей сна:
боли и неприятные органические ощущения, повышенная чувствительность, раздражительность,
эмоциональная нестабильность, неспособность успешно концентрировать внимание
на важных вопросах в течение какого-либо времени, потеря способности
к торможению и самоконтролю[8].

Эти симптомы, достаточно неприятные в гражданской жизни, становятся по-настоящему опасными для человека в окопах, особенно если он занимает ответственное положение. В этом случае его статус офицера или унтер-офицера
лишь усугубляет его душевное состояние. Физические трудности, такие как холод и сырость, голод и раздражение от паразитов, очевидно, усугубляют описанные нами расстройства.

Однако мы не должны предполагать, что человек, испытывающий некоторые или все эти психические и физические состояния, в этот период обязательно демонстрирует какие-либо очевидные _внешние_ признаки своего недуга. Они могут быть
ни дрожи, ни подергиваний, ни потери контроля над лицевыми или голосовыми
мускулами, которые могли бы выдать его состояние даже соседям. Он может
долгое время «курить свою собственную сигарету». И во время этого процесса
он может даже казаться своим товарищам более уравновешенным и
презрительным к опасности, чем раньше. Доктор Форсайт[9] привёл несколько драматических
примеров, когда офицеры, полагавшие, что их инстинктивный страх
становится очевидным для подчинённых, шли на ненужный риск, чтобы
произвести на них впечатление, что они не боятся.

Необходимо понимать, что это подавление внешних проявлений такой эмоции, как страх, является лишь частичным доминированием над телесными проявлениями этой эмоции. Воля обычно может контролировать только изменения в произвольной или скелетной мышечной системе, но не в непроизвольной или висцеральной. Хотя на лице, теле, конечностях или в голосе ещё не проявляются признаки страха, эти нарушения в дыхательной, кровеносной, пищеварительной и выделительной системах могут присутствовать в очень
неприятная степень, вероятно, даже усиливающаяся из-за того, что нервной энергии
отказано в других каналах выхода.[10]

Подавление страха и других сильных эмоций требуется не только
от мужчин в окопах. Постоянно ожидается, что в обществе обычных людей.
Но опыт войны привел на видном месте две факты
США. Во-первых, до этой эпохи позиционной войны очень немногим людям приходилось
постоянно подавлять страх в течение очень длительного периода
времени. Во-вторых, мужчины испытывают страх по-разному и в разной степени.

Первый факт объясняет крах, вызванный длительным
напряжением позиционной войны, людей, которые неоднократно показывали себя
храбрыми и заслуживающими доверия. Они, возможно, чувствовали сильные эмоции,
очевидно, не только страх, в течение длительного времени без вывода
их признаки. Но подавление эмоций-это очень изнурительный процесс.
Как говорит Бэкон, “Мы знаем, что болезни, связанные с остановкой дыхания и удушьем, являются
наиболее опасными для тела; и немногим иначе обстоит дело с разумом”.

Второй факт, упомянутый выше, имеет большое значение в
рассмотрение нашей проблемы. Несомненно, есть люди, которые кажутся
невосприимчивыми к страху перед опасностями войны. Но к ним мы едва ли можем
применить прилагательное “храбрый”. Храбрый человек - это тот, кто, испытывая страх,
либо преодолевает его, либо отказывается позволить его последствиям помешать
выполнению своего долга.

Однако, помимо страха, возникают и другие эмоциональные состояния, которые требуют
подавления. Склонность испытывать сочувственную боль или страдания при
виде и звуках, вызывающих ужас, отвращение или тошноту, при
виде того, что происходит в окопах, «нервное» напряжение перед лицом
неизвестных опасностей, таких как
Мины — всё это, как и страх, биологически полезно или было полезно в естественных условиях и, как и страх, глубоко и врождённо укоренено в человеке.
Но неестественные условия современной войны требуют, чтобы их сдерживали в течение необычайно длительных периодов времени.

Невозможность рассматривать современные методы ведения войны в том же свете, что и естественные и примитивные способы ведения боя, становится очевидной, если мы рассмотрим инстинктивные и эмоциональные факторы, связанные с этими двумя группами обстоятельств. В естественном бою, лицом к лицу со своим
антагонист, вооруженный только руками или каким-нибудь примитивным оружием
для ближнего боя высшим инстинктом здорового человека было бы
естественно, что драчливость с сопутствующей ей эмоцией гнева.
Эффект от каждого удара был бы виден, и сильное возбуждение
, вызванное относительно коротким соревнованием, имело бы тенденцию подавлять
действие других инстинктов, таких как инстинкт бегства с его эмоцией
страха. Но в позиционной войне условия другие. У человека редко бывает личный враг, которого он может видеть и за которым может наблюдать
последствия его атак. Его гнев не может быть направлен
день и ночь на траншею, полную невидимых людей, так же, как он может быть спровоцирован нападением на него отдельного человека.
 И зачастую нападения, которым он подвергается в наши дни, носят безличный,
неизбирательный и непредсказуемый характер, как в случае с массированным обстрелом.
 Ему запрещён один естественный способ, с помощью которого он мог бы дать выход своим
накопившимся эмоциям, — броситься вперёд и атаковать врага. Таким образом, он подвергается
атакам изнутри и снаружи. Шум разрывов снарядов,
предвосхищающие звуки приближающихся ракет во время напряжённого ожидания и вид раненых поблизости, которым он не может помочь, — всё это обрушивается на него, в то время как он, возможно, отчаянно борется с самим собой. Наконец, он может упасть в обморок, когда рядом с ним разрывается снаряд, хотя он необязательно должен был пострадать от прямого контакта с частицами разорвавшейся ракеты, землёй, поднявшейся при её падении, или газами, образовавшимися при взрыве. В этот момент он может потерять сознание, а может и не потерять.[11] Его выводят из окопов
с потерей сознания или в состоянии оглушения или бреда с
подергиванием, дрожью или отсутствием мышечной силы.

После восстановления сознания, которое может наступить через
период от нескольких минут до нескольких недель, нарушения чувствительности,
эмоций, интеллекта и движений часто бывают очень серьёзными.
Можно предположить, что в начале войны они, должно быть,
казались гораздо более серьёзными большинству врачей, которые видели их
на ранних стадиях, чем сейчас. Это предположение наводит на мысль
свидетельства из историй болезни, отправленных с солдатами из Франции в начале кампании. Такие диагнозы, как «бредовое помешательство» и другие подобные термины, взятые из современных классификаций прогрессирующих форм безумия, очень часто встречаются в описаниях случаев, которые по прибытии в Англию почти полностью утратили все признаки психических отклонений. На самом деле, одним из самых обнадеживающих аспектов работы с такими случаями было то, с какой быстротой люди, у которых наблюдались довольно тревожные симптомы, впоследствии выздоравливали.

Может показаться, что нет необходимости перечислять странные явления, которые
являются непосредственными последствиями контузии, поскольку наши газеты,
естественно, ухватились за такие необычные детали и использовали
все возможности в этом направлении. Но читатель получит более
чёткое представление о фактах, если они будут перечислены ещё раз.

 Наиболее очевидными явлениями, несомненно, являются нарушения
чувствительности и двигательных функций. Солдат может ослепнуть, оглохнуть или оглохнуть и онеметь
от разрыва снаряда: в редких случаях у него могут наблюдаться все три нарушения
одновременно или даже последовательно. Следует добавить, что эти
проблемы часто исчезают через короткое время, так же внезапно и
резко, как и появились. Так, один из ослепших солдат, выживших на
«Геспериане», прозрел, когда его бросили в воду. Другим слепым пациентам зрение было возвращено с помощью гипноза. Мутизм часто проходит после сильного потрясения, вызванного случайно или намеренно. Примерами таких
«шокирующих» событий из нашего опыта могут служить следующие:
Другой пациент выскользнул из рук санитара, «погрузился» в хлороформ, получил удар током в шею, узнал в «кинотеатре», что Румыния вступила в войну (это излечило двух пациентов одновременно), а также увидел выходки нашего самого популярного кинокомика. Последнее средство излечило случай функционального глухонемоты, и первыми слуховыми ощущениями пациента стал звук его собственного смеха.

Мышечная система может быть поражена не менее сильно.
Часто возникают контрактуры, при которых кулак человека может быть неподвижен
Его мышцы могут быть напряжены в течение нескольких месяцев, или его спина может быть согнута почти под прямым углом к нижним конечностям, но в обоих случаях невролог не обнаружит никаких изменений в организме, которые могли бы объяснить такое состояние.
 Эти контрактуры, хотя и поддаются лечению, часто оказываются очень стойкими, и в настоящее время их природа остаётся загадкой.  Другие болезненные и длительные нарушения принимают форму мышечных судорог и тремора или потери чувствительности в конечностях.

Однако не во всех случаях нервного расстройства наблюдаются такие яркие и объективные
признаки, как те, которые мы только что описали. Субъективные_
Нарушения, которые могут остаться незамеченными при поверхностном обследовании
пациента, часто бывают более серьёзными, чем объективные[12],
и с ними сталкиваются тысячи пациентов, у которых для стороннего наблюдателя
могут быть заметны лишь лёгкая дрожь, заикание или подавленное или возбуждённое выражение лица. Эти расстройства:
потеря памяти, бессонница, пугающие сны, боли, эмоциональная
нестабильность, снижение уверенности в себе и самоконтроля, приступы
обморока или изменённого сознания, иногда сопровождающиеся
Судорожные движения, напоминающие эпилептические припадки, неспособность понимать что-либо, кроме самых простых вещей, навязчивые мысли, обычно самые мрачные и мучительные, а в некоторых случаях даже галлюцинации и зарождающийся бред — всё это превращает жизнь некоторых жертв в настоящий ад. Такие пациенты могут оправиться от сенсорных или двигательных нарушений, но при этом страдать от любого или всех этих недугов как от остаточных явлений первоначального «шокового комплекса»; они могут страдать от них как от осложнений, вызванных дискомфортом, связанным с
рана или болезнь, или, с другой стороны, у них может не быть явных
телесных нарушений: в таком случае их недуг обычно называют простым, но
всеохватывающим (и благословенным) словом «неврастения».

 Очевидно, что счастье и благополучие таких людей в немалой степени
зависят от характера больницы или больниц (для написания историй этих
пациентов обычно используется множественное число), в которые их направляют. В обычных военных госпиталях у
врачей-ординаторов нет ни времени, ни, во многих случаях, специальных
знания, необходимые для работы с пациентами такого рода. Такие пациенты
могут выздороветь самостоятельно, без какого-либо лечения, но многим из них
становится хуже, и если их оставить без внимания,
их симптомы могут закрепиться и превратиться в определённые бредовые идеи
и галлюцинации. Более того, в общей палате такие пациенты могут стать
постоянным источником беспокойства и раздражения для других пациентов
и медсестёр. Одним из симптомов их болезни является болезненная
раздражительность; они склонны расстраиваться и обижаться по
сущие пустяки[13] — и это приводит к проблемам с пациентами, медсёстрами и
медицинскими работниками, отвечающими за дисциплину. Но если медсёстры
относятся к ним с особым вниманием, другие пациенты могут неправильно
это понять и даже пожаловаться на фаворитизм. Другими словами,
когда в больнице общего профиля эти нервные пациенты находятся
вместе с ранеными, их могут посчитать помехой, что плохо и для них, и
для нормальной работы больницы. Ещё одним соображением является то, что подчинение таких людей утомительным военным правилам
Дисциплина и обычные наказания за её нарушение часто являются настолько мощным фактором, вызывающим расстройства, что сводят на нет всякую надежду на улучшение.

 Эти соображения привели к тому, что военные власти учредили специальные больницы для нервных больных.[14] В таких учреждениях за пациентами может ухаживать персонал, который, будучи знакомым с особенностями таких заболеваний, может создать для них более подходящие условия.

Конкретное нервное расстройство, которым страдает мужчина, скорее всего, распространено
в нервных больницах; оно не делает его заметным, и
Таким образом, он не является объектом суетливой заботы, раздражающей жалости или подозрительного
презрения, как это слишком часто бывает в других учреждениях. Если он не ранен,
ему не нужно терпеть насмешки из-за того, что ему «нечего показать» в качестве причины
пребывания в больнице. Кроме того, в специализированной больнице
некоторым симптомам пациента уделяется больше внимания, а другие
вызывают меньше беспокойства. Остальные пациенты этой больницы смотрят на «припадки»
по-другому, и пациент не считает себя «девятидневным»
интересно, как он так легко может сделать в небольшой вспомогательный больница, полная
простой случаях рану.

До этого момента мы обсуждали различные проблемы, подпадающие под
термин "контузия" в том, что можно назвать его начальной и средней
стадиями. На средней стадии пациент, оправившийся от
тяжелых и острой симптоматики, составлявшей первую фазу, остается с
пестрым набором неприятностей, главные из которых мы перечислили
на страницах 12, 13. Чтобы провести различие между этой средней стадией и
той, что следует за ней, мы, возможно, попросим читателя помочь нам
Вспомним разницу между механической смесью и химическим соединением. В первом случае ингредиенты смеси остаются неизменными и не подвергаются воздействию других веществ, как, например, при смешивании сахара с песком. Во втором случае между компонентами происходит химическая реакция, так что ни одно из веществ не узнаётся в комплексе, как, например, при соединении углерода, водорода и кислорода с образованием спирта, который не похож ни на одно из них.

Теперь было бы искажением фактов разума предполагать, что в то время как
Третья стадия контузии — это совокупность (как она, несомненно, и есть)
средней стадии. Ибо сама сущность разума — это его совокупность.
Но мы хотим отметить, что на этой средней стадии аномалии
очень мало времени, чтобы повлиять друг на друга, в результате чего
возникает некоторое сходство с состоянием совокупности, когда
явления существуют, так сказать, временно бок о бок. На этом этапе
пациента могут одновременно беспокоить несколько необычных психических явлений,
таких как пугающие сны во время очень поверхностного сна, потеря
потеря памяти на определённые периоды прошлого и неспособность понимать или выполнять сложные приказы. В течение короткого времени в своём «ошеломлённом» состоянии он может быть обеспокоен отдельными приступами этих различных проблем в разные периоды дня и может быть слишком подавлен, чтобы пытаться понять или увидеть связь между ними. Это состояние ума, в котором пациент всё ещё остаётся «самим собой», хотя и несколько изменённым, напоминает механическую смесь на нашей иллюстрации. Читатель может получить некоторое представление об этом условии, если он
вспомните какой-нибудь день из вашей жизни, когда «казалось, что всё идёт наперекосяк»; когда в какой-то момент вы сталкивались с одной трудностью, в другой — с другой, но при этом в значительной степени сохраняли своё обычное отношение к миру.

 Однако, как уже отмечалось, состояние «механической смеси» совершенно чуждо нормальному разуму, который стремится быстро интерпретировать события в свете собственного опыта и по возможности интегрировать их, какими бы противоречивыми они ни были. Разум не может в течение какого-либо
времени позволять новому опыту оставаться странным или непереваренным.
Он должен собрать и ассимилировать это событие в систематизированный комплекс, который мы называем его собственным прошлым опытом. Из этого следует, что конечный результат воздействия нового опыта на любой конкретный разум, если он имеет личностное значение, будет почти полностью зависеть от прошлого опыта этого разума.

 Так, например, вопрос о том, сможет ли пациент удовлетворительно справиться со своими новыми проблемами, будет определяться не только его склонностями, темпераментом и характером, но и его предыдущим личным опытом.

Таким образом, это очевидно для любого, кто придает этому вопросу сколько-нибудь серьезное значение
Следует учитывать, что проявление тяжёлого психического потрясения в значительной степени определяется характером психики, на которую оно воздействует. Поэтому было бы напрасно утверждать, что при постановке диагноза можно не принимать во внимание прошлый опыт пациента, поскольку проявление потрясения, очевидно, будет во многом зависеть от «психического склада» конкретного пациента.

Столкнувшись с существованием ряда необычных психических явлений,
пациент неизбежно со временем изобретет для себя
объяснения их сосуществования. Эта «рационализация»,[15] как её называют, является совершенно нормальным процессом, который постоянно происходит в каждом человеке, но она играет важную роль в усложнении психических расстройств на средней стадии и тем самым усугубляет страдания пациента. Например, необычные переживания, о которых мы упомянули[16], могут вызывать у него лишь временное беспокойство, если они возникают по отдельности. Но со временем он начнёт связывать их появления и убеждать себя, что это
Эти явления могут иметь только одно значение: он безумен или быстро сходит с ума. И в этой совершенно ошибочной процедуре ему будет помогать не только его собственное незнание того, как соотносятся психическая норма и ненормальность, но и общая склонность необразованных людей относить всё необычное в психической сфере к «безумию». Как только он убедится, что находится в таком состоянии, он может легко потерять всякую надежду на выздоровление, тем самым значительно усугубив своё положение. Совершенно нелогичные, но вполне удовлетворительные для него
объяснения его состояния будут множиться.

Как мы уже упоминали, такая рационализация — обычное явление в повседневной жизни. Любому, кто задумается над этим вопросом, станет ясно, что лишь немногие из ненаучных[17] убеждений, которых придерживается даже высокообразованный человек, когда-либо были логически выведены из фундаментальных принципов. На самом деле до таких принципов часто невозможно добраться по той простой причине, что они никогда не были сознательно сформулированы человеком. Взгляды человека на религию,
политику или отношения и права полов могут проявляться в его
внешняя оболочка, напоминающая рациональную структуру: однако в их основе лежит не разум, а эмоции. Как выразился Джеймс:

 «По своей внутренней природе вера или ощущение реальности — это своего рода чувство, более близкое к эмоциям, чем к чему-либо ещё... реальность означает просто отношение к нашей эмоциональной и активной жизни. Это единственное значение, которое слово когда-либо имело в устах практичных людей...
 Всякий раз, когда объект настолько привлекает нас, что мы обращаемся к нему, принимаем его,
заполняем им свой разум или практически учитываем его, он
 это реально для нас, и мы в это верим. Всякий раз, когда, напротив, мы игнорируем
 это, не в состоянии рассмотреть это или действовать в соответствии с этим, презираем это, отвергаем это, забываем
 это, пока что это нереально для нас и в это не верят.... Какие бы вещи ни происходили.
 иметь интимные и непрерывное соединение в жизни вещи, которых
 реальности я не сомневаюсь”.[18]

Немногие, однако, понимают эту истину так ясно, или оставьте так
доходчиво, как профессор Джеймс. Часто мы считаем, что убеждены логически,
хотя на самом деле сначала нас убедили, а потом мы придумали
причины для своей убеждённости. Но многие из наших убеждений
и установки были заложены в нас в детстве или ранней юности
процессами, которые ни при каких обстоятельствах нельзя было бы назвать логичными. И не менее важными из этих убеждений являются те, которых придерживается среднестатистический британец в отношении безумия.[19]

 Таким образом, для пациента его психические проблемы, тесно и непрерывно связанные с его жизнью, становятся по-настоящему реальными. Но чем дольше его оставляют в покое, чтобы он «взбодрился», чем дольше он размышляет о своих проблемах в одиночестве, чем дольше ему позволяют строить теории на основе неполных и неточных данных, тем более интимно и
Чем больше отклонений в его жизни, тем более связанными с ней они становятся.
 Они могут настолько сплестись друг с другом, что его личность изменится. Тогда он уже не будет нормальным человеком, сражающимся со своими отдельными врагами, а станет тем, кто заключил соглашения, зачастую губительные, со своими близкими союзниками-врагами. Попытка вылечить его на этом этапе потребует анализа очень сложного соединения, в то время как на ранних и средних стадиях достаточно просто воздействовать на отдельные элементы.

В настоящее время мы обеспокоены фактами контузии, но Это, пожалуй, подходящее место для того, чтобы рассмотреть мнение об этом наборе явлений, которое встречается нередко, особенно среди людей старше призывного возраста. Это мнение, выражаемое иногда прямо, но чаще более тонко, заключается в том, что шок или неврастения — это не что иное, как «чушь». Нелегко беспристрастно взглянуть на этот вопрос, но людям, придерживающимся такого мнения, стоит принять во внимание следующие моменты.

Во-первых, наиболее серьезные и тревожные симптомы проявляются с удивительной
в случае тех пациентов, чья история болезни показывает, что они не только не обладали даже нормальной долей робости, но и были известны своей «отвагой» и специально отбирались в качестве посыльных, снайперов и санитаров на передовой.
Во-вторых, пациенты нередко просят вернуть их на службу, потому что чувствуют, что слишком долго ничего не делали, хотя для врача очевидно, что они ещё не готовы к большим нагрузкам. В-третьих, закалённый кадровый военный, офицер или
У унтер-офицера[20], а также у молодого солдата, прослужившего всего несколько месяцев,
могут наблюдаться точно такие же симптомы, как те, что мы описали.
 Такие люди часто служат в армии много лет и в предыдущих сражениях
сражались с большим успехом.  Их сила духа и тела
неоднократно демонстрировалась, но в конце концов они сдались.  И они проявляют величайшее беспокойство по поводу своих необычных симптомов.

Конечно, можно с уверенностью сказать, что среди вернувшихся с фронта нервных
больных есть те, кто испытывает настоящий страх
о войне, вызванной воспоминаниями о пережитом. Однако даже такое состояние ума обычно выражается пациентом в какой-нибудь фразе вроде «Я не хочу возвращаться, но я с готовностью пойду, если мне прикажут». Более того, не следует забывать, что известно немало случаев, когда эти люди неоднократно пытались поступить на службу после того, как им несколько раз отказывали, или даже были уволены из армии, меняя врачей-экспертов, пока не добивались успеха. В одном случае, представленном
большое количество симптомов контузии в очень тяжёлой форме,
включая, помимо обычных неврастенических расстройств, слепоту,
глухоту и мутизм, наблюдались у человека, который был уволен из армии по состоянию здоровья и снова поступил на службу.

 В качестве иллюстрации некоторых из этих утверждений можно привести два случая:

Первый из них — унтер-офицер, который прошёл через первые одиннадцать месяцев войны во Франции и Фландрии, подвергался всевозможным испытаниям, физическим, умственным и моральным, которые
Кроме того, он был дважды ранен, дважды отравлен газом и похоронен под домом. Во всех пяти случаях его лечили в полевой больнице, а затем он возвращался в окопы. После всего этого он не имел права на отпуск по болезни, но ему предоставили пятидневный отпуск для возвращения домой, по-видимому, в хорошем состоянии здоровья. Добравшись до Англии и ожидая поезда на вокзале, он внезапно потерял сознание и в течение нескольких месяцев страдал от сильной неврастении. По - видимому , в
На фронте его, по-видимому, поддерживали воодушевление, чувство ответственности и особенно пример, который, как он считал, он должен был подавать своим людям. Лишившись этих стимулов, он сломался. Все его проблемы, по-видимому, были вызваны страхом, что по возвращении на фронт дополнительная ответственность, которая ляжет на его плечи (поскольку большинство его офицеров были убиты, а на их место придут новые люди), может оказаться для него непосильной. Казалось, что его разум (для него самого) оцепенел от пережитого, и он стал
он осознавал ненадёжность своей памяти и неспособность понимать не только сложные приказы, но и, как он выразился, «даже газеты». Именно это вызывало у него страх, что он не сможет должным образом выполнять возложенные на него обязанности. В его случае не было ни симуляции, ни уклонения от службы. Он не боялся физических травм или возвращения на фронт; напротив, он стремился вернуться. Он боялся, что его неудача плохо скажется на его взводе, и всё из-за
к тому замечательному чувству преданности полку, которое так ярко проявляется в нервных расстройствах унтер-офицеров.

В таких случаях требуется много терпения и сочувствия, прежде чем будет выявлена истинная причина расстройства, а затем могут потребоваться месяцы перевоспитания, чтобы заново укрепить уверенность человека в себе.

Во втором случае речь идёт о солдате, который перенёс тяжёлый шок и выздоровел. В разговоре с врачом
солдат выразил готовность и даже желание вернуться
на фронт, прекрасно понимая, что рапорт офицера в таком ключе приведёт к тому, что его отправят обратно на передовую. В ту ночь пациента разбудил страшный сон, истинное значение которого он, конечно, не смог оценить должным образом. Хотя ему приснилось, что он боится возвращаться на фронт, он, по-видимому, не осознавал, что на самом деле боится, то есть что сон имеет какое-то значение. При ближайшем рассмотрении оказалось, что это подробный прогноз
воображаемых событий, которые произойдут с ним по возвращении в полк и
попытка самоубийства, когда ему приказали отправиться во Францию. Этот человек по собственной инициативе попросил своего врача выдать ему справку о том, что он готов вернуться, но во сне ход мыслей, начавшийся с обсуждения возможности его возвращения, подсознательно вызвал в нём образы того, что это означало, и пробудил эмоции настолько ужасающие, что во сне он предпочёл самоубийство повторному испытанию.

Возможно, в этой связи будет уместно процитировать мнение немецкого невролога, профессора Гауппа, о «случаях шока», которые были
отправленные с немецкого фронта.[21] В то же время важно
напомнить нашим читателям, что Гаупп пишет о призывной армии,
власти в которой, безусловно, не славятся снисходительностью к
отдельным лицам; кроме того, на момент написания этой главы все
«шоковые» пациенты в Великобритании были добровольцами,
большинство из которых записались в армию на самых ранних этапах
войны.

При обсуждении случаев, когда нервные расстройства, не поддающиеся контролю и
имеющие тяжёлую форму, приводили к тому, что пациентов держали в немецких больницах в течение
В течение нескольких месяцев иногда обнаруживалось, что психической основой, которая была причиной этих проблем, было более или менее осознанное беспокойство по поводу возможности возвращения на фронт.

 «Нет никаких оснований, — говорит Гаупп, — называть каждый такой случай симуляцией или притворством.  Есть вполне способные люди с безупречным характером, чья нервная система совершенно не приспособлена к тяготам и ужасам войны. У них есть энтузиазм
и благие намерения, но они перестают вдохновлять их, когда
 приходят ужасы и кошмары. Их внутренняя сила быстро ослабевает,
и достаточно, чтобы нервная система подверглась острому потрясению
(например, взрыву снаряда или гибели товарищей), чтобы их самообладание
полностью исчезло. Тогда их состояние автоматически переходит в то, что в народе называют «истерией». Измученный разум
чувствует, что больше не владеет ситуацией, и поэтому
«укрывается в болезни». Сначала, как правило, проявляются явные признаки
страха и тревоги (дрожь, подергивания и т. д.);
 если они излечиваются, то остаются хронические симптомы ипохондрии и подавленности. Однако во многих из этих случаев время оказывает своё влияние».[22]

 Если пациент попадает в руки врача до того, как процессы рационализации и систематизации устоялись, врач должен быть в состоянии справиться с его трудностями и помочь ему правильно интерпретировать его необычные переживания, объяснив их происхождение и природу.

 «Применение сдержанного сочувствия и такта со стороны врача, который пытается выяснить что-то о прошлом пациента, может
 быть в состоянии успокоить пациента, столкнувшегося с конкретной проблемой, и добиться наилучших результатов. Для человека, совершенно незнакомого с учебниками или рассуждениями о психологии, нет более тёмной тайны, чем работа разума других людей. Для такого человека естественным выводом будет то, что его собственные мыслительные процессы универсальны и нормальны. Но если в результате какого-то потрясшего его нервы военного опыта в его сознании
внезапно возникает мысль, которая была ему совершенно незнакома,
то, хотя это развитие может быть далеко не аномальным, для обеспокоенного
 пациенту это может показаться несомненным признаком безумия».[23]

 Многие случаи, когда пациенту просто нужно было успокоить
его, относились к этому типу. Короткого и очень простого объяснения некоторых
элементарных фактов психологии часто бывает достаточно, чтобы
значительно улучшить состояние человека, что приводит к его выздоровлению. И это идеальный метод лечения.

Может показаться, что слишком много места было уделено
демонстрации простой истины о том, что психические, как и физические, расстройства
следует лечить на ранней стадии, иначе могут возникнуть осложнения. Но есть
причины придания такого большого значения этому аспекту предмета.
Главная из них заключается в том, что в нашей стране психические расстройства редко лечатся
на ранних стадиях. Почти все наши сложные общественные машинами и оборудованием для
дело с этой удручающей форме болезни придумана, и в
практика доступен, только для запущенных случаев. Эта война ясно показала истину, которая, конечно, была известна многим врачам, но никогда не была должным образом оценена широкой общественностью: человек с тяжёлым психическим расстройством может не только пройти через
более лёгкие стадии на своём пути, но если его остановить на этих ранних стадиях, то зачастую его можно легко вылечить.

 Следует подчеркнуть ещё один момент: контузия не вызывает никаких _новых_ симптомов или расстройств.  Все они были известны ещё в мирной жизни.  Если бы мы могли говорить о конкретной разновидности болезни под названием «контузия», то она была бы новой только из-за необычно большого количества симптомов. И самая приятная
правда заключается в том, что даже это многоголовое чудовище, если его поймать молодым,
можно уничтожить.

Из того факта, что контузия не вызывает новых расстройств, можно сделать важный вывод о том, что медицинские уроки, преподанные войной, не должны быть забыты, когда наступит мир. Гражданскому населению следует предложить средства для лечения, которые оказались таким благом для солдат, пострадавших на войне.


ПРИМЕЧАНИЯ:

[1] Болезней не существует, есть только больные люди.

[2] Этот вопрос был подробно рассмотрен К. Бертом в статье «Психология и
эмоции», _School Hygiene_, май 1916 г.

[3] Например, Д. Форсайт, _Lancet_, 25 декабря 1915 г., стр.
1399; К. С. Майерс, _Lancet_, 18 марта, стр. 608; Р. Г. Роуз, _Brit. Med.
Jour._, 25 марта 1916 года, стр. 441; Г. Эллиот Смит, _Lancet_, 15 и 22 апреля 1916 года; Х. Уилтшир, _Lancet_, 17 июня 1916 года.

[4] Уилтшир, _там же_, стр. 1210.

[5] На стр. 4, 5.

[6] Читателю, интересующемуся этими важными различиями, следует обратиться к книге Макдугалла
«Социальная психология», Лондон, 1915, стр. 116.

[7] _См._ высказывания двух опытных неврологов: Дежерина и
Гауклер (написано до войны): «Переутомление и усталость больше не являются
причина неврастении, а не туберкулёза. Без эмоций не бывает психоневрозов».

(_«Психоневрозы и их лечение с помощью психотерапии», перевод Джеллиффа, 1913, стр. 232.)

[8] Экспериментальное исследование психических последствий бессонницы было проведено мисс Мэй Смит из Оксфордской
психологической лаборатории. Краткий отчет об этих экспериментах
и их результатах приведен в “Некоторых экспериментальных исследованиях
усталости” Т. Х. Пира, _процедуры Совета Лондонского графства
Конференция учителей_, 1914.

[9] Оп. цит. по, стр. 1402.

[10] В своей книге «Телесные изменения, вызванные страхом, болью, голодом и яростью» профессор Кэннон привёл поразительную демонстрацию того, насколько важны эмоции для возникновения таких телесных нарушений.

[11] Капитан Уилтшир, основываясь на недавнем опыте, полученном на линии огня во Франции, считает, что рассказы солдат о продолжительности потери сознания часто преувеличены из-за того, что они плохо помнят, когда это произошло. Он также говорит, что, по его мнению,
фактический индивидуальный контузионный шок, повергающий человека в
беспамятство, является лишь последней ускоряющей причиной. (_Указ. соч._, стр. 1207.)

[12] Этот факт может быть упущен из виду представителями общественности
, чьи знания о ”шоке" почерпнуты из газетных сообщений
.

[13] R. G. Rows, _op. cit._, стр. 441.

[14] Подробнее об этих больницах см. У. Олдрен Тернер в
Отчет, "Lancet", 27 мая 1916 г., стр. 1073. Отчёты, опубликованные в специальных военных выпусках журнала «Revue Neurologique» (и особенно в выпусках № 23, 24 за ноябрь и декабрь 1915 года), свидетельствуют о том, что французы проделали огромную работу в этом направлении. В каждом военном округе не только были созданы специальные условия для лечения
публикуются не только замечательные отчёты о проделанной работе, но и отчёты о работе с неврологическими и психическими заболеваниями, а также о том, как те, кто отвечает за уход за такими пациентами, получили множество возможностей для обсуждения своих трудностей и обучения друг у друга.

[15] Или «поиск осознанных и рациональных оснований для действий»
(и убеждений), «мотивы которых в значительной степени неосознанны и, возможно, иррациональны». (Описание взято из статьи Бёрта, _см. ниже._)

[16] На стр. 12, 13.

[17] (и, очевидно, то же самое можно сказать о многих «научных»
убеждениях.)

[18] _Принципы психологии_, II., 283-324.

[19] Мнения доктора Бедфорда Пирса по этому вопросу очень важны. _Британский медицинский журнал_, 8 января 1916 года, стр. 4.

[20] Наш личный опыт касается только рядовых и унтер-офицеров, но нет никаких _априорных_ оснований полагать, что эти замечания не относятся к офицерам. Было обнаружено, что во французской армии случаи неврастении среди офицеров были очень распространены.

[21] «Hysterie und Kriegsdienst» (Истерия и военная служба), _M;nchener
Medizinische Wochenschrift_, 16 марта 1915 г.

[22] Перевод очень вольный, но он точно передаёт смысл немецкого оригинала.

[23] Из ведущей статьи «Военный шок и его лечение» в «Манчестер Гардиан».




ГЛАВА II.

Лечение.


Обсуждая вопрос лечения, мы не предлагаем рассматривать общие терапевтические меры, которыми вряд ли пренебрежёт любой врач, лечащий нервных или психических больных.[24] Общепризнано, что
важна обильная и легкоусвояемая пища, а также спокойная и благоприятная обстановка и защита от
пациентов от раздражителей, таких как шум и вид раненых,
которые могут вызывать болезненные эмоции и яркие воспоминания о том,
что они пережили на фронте. Также очевидно, что врач должен
оперативно и деликатно справляться с любыми телесными недугами,
от которых страдает пациент, стараясь не преуменьшать их серьёзность
и не давать пациенту повода для недовольства тем, что ему не уделяют должного внимания, но и не преувеличивать их, чтобы не добавлять
это беспокойство к другим его проблемам.[25] Это вопросы, которые могут
можно с уверенностью оставить на усмотрение лечащего врача.


_Твердость и сочувствие._

Но есть и другие терапевтические меры, которые обычно рекомендуются в учебниках для применения в случаях с пациентами, страдающими от неврастенических и истерических расстройств, и которые нельзя так просто отбросить. Поскольку многие из этих пациентов раздражительны и по-детски обидчивы, к ним необходимо относиться с сочувственной твердостью, тактом и проницательностью. Но, к сожалению, слова «твёрдость»
и «сочувствие» интерпретируются по-разному. Хотя это
По чисто терапевтическим соображениям важно, чтобы соблюдалась дисциплина и чтобы, когда врач решает, какое лечение он считает подходящим для пациента, оно неукоснительно выполнялось. Во многих случаях офицер, настаивающий на соблюдении всех строгих правил и предписаний военного устава, явно мешает и вредит делу. Для психически здорового солдата повиновение строгим и даже суровым правилам зачастую жизненно необходимо, но попытка медицинского работника лечить таким образом пациентов-неврастеников обычно приводит к катастрофическим последствиям.

Однако, если не брать в расчёт военные аспекты дела, врач, не вникая в историю болезни пациента, может поставить ему диагноз «истерия» и сразу же назначить «жёсткий» курс лечения. Он может усомниться в подлинности симптомов, которые кажутся очень реальными для больного. Под предлогом помощи в лечении пациента врач может заверить его, что с ним всё в порядке и что, если он постарается, то скоро поправится. Такой совет может быть оправдан, если он основан на реальном понимании
в состояние отдельного пациента, но это знание можно получить, только тщательно изучив причину его проблемы.
 Если совет даётся без этого понимания, то это просто выстрел в
темноту.  Тот факт, что устройство работает в определённом количестве случаев, не является оправданием для его повсеместного применения.  И когда оно «даёт осечку», никто не осознаёт это быстрее, чем сам пациент. Он понимает,
что офицер не ценит его состояние, и это подрывает его уверенность в себе.

Также полезно на мгновение задуматься о том, как с ним обращаются.
«сочувствие». Когда мы использовали выражение «сочувственная твёрдость», мы имели в виду
настойчивое требование строгого соблюдения таких методов лечения, которые
могут быть предложены при реальном понимании состояния пациента.
 Слово «сочувствие» использовалось в буквальном смысле «сопереживания»
страдавшему. Но нет такого класса пациентов, которым необдуманное сочувствие
может нанести серьёзный вред в большей степени, чем психоневротикам. Осознание этого факта часто служит оправданием для
принятия противоположной позиции и предписания «быть твёрдым»
что, как мы уже видели, может быть в равной степени неразумным и необдуманным.

Но необдуманная симпатия — это не _настоящая_ симпатия.  Ведь если сочувствующий не понимает по-настоящему состояние пациента и не может взглянуть на вещи с его точки зрения, он не может по-настоящему сопереживать. Последнее может вызвать у потенциального сочувствующего
нежные эмоции и «сочувственную боль», но если у сочувствующего
нет проницательности, то, грубо говоря, боль вряд ли будет «в том же месте», что и у пациента. Такие неуместные эмоции и
Ложное сочувствие со стороны врача, медсестры или родственников пациента может причинить большой вред.

 Однако в лёгких случаях психических расстройств, когда пациент всё ещё сохраняет значительную долю уверенности в себе и самоуважения, такое «ласковое» сочувствие может быть эффективным. Такого
пациента может подбодрить присутствие людей, достаточно заинтересованных в
нём, чтобы сочувствовать его состоянию, и это может помочь ему
взглянуть на вещи с более позитивной стороны и забыть о своих
тревогах и беспокойствах. Но часто это может усугубить его состояние.
проблемы или даже отбить у него желание пытаться выздороветь.[26] Возможно,
было бы правильнее сказать, что такое лечение не побуждает его выздоравливать.

 До сих пор есть немало врачей, которые считают, что группа функциональных
расстройств, обычно называемых «истерией», близка к симуляции. Если бы это не сочли злонамеренным, мы могли бы процитировать мнения известных врачей, опубликованные за последние пять лет, в которых говорится, что чёткой границы не существует. (Нередко можно встретить выражение «_выявлять_», а не «_диагностировать_» истерию.)

Но даже среди тех, кто считает эти серьёзные заболевания чем-то большим, чем просто симуляцией, есть тенденция рассматривать любую форму сочувствия как опасное потакание слабоволию пациента.[27]

Такое отношение часто выражается в том, что пациента оставляют одного, чтобы он выздоравливал собственными усилиями, или в том, что ему говорят, что он не так болен, как ему кажется, и что ему просто нужно чем-то заняться, чтобы отвлечься.

Часто предпринимаются попытки оправдать такие методы тем, что
«пациенту вредно говорить с врачом о своих проблемах». Но как
Не очевидно, что врач должен избавить пациента от самого корня всех его проблем, не обнаружив его сначала, а затем обсудив с пациентом. Точно так же неразумно просто говорить человеку, который испытывает вполне реальную тревогу, чтобы он «взбодрился», «поработал в саду» или «совершил пешую прогулку».

 Мы не утверждаем, что такие методы нечасто оказываются успешными в случае многих пациентов, которые страдают лишь слегка и искренне хотят выздороветь. Но опыт показывает, что такие советы
часто таят в себе опасность, а в тяжёлых случаях психического расстройства
Это хуже, чем бесполезно. Опыт тех врачей, которые в течение последних двух лет с сочувствием и пониманием лечили таких пациентов, убедительно опровергает теорию о том, что «плохо говорить с ними об их проблемах». Неоднократно случалось, что, как только пациента спрашивали о его проблемах, он подробно рассказывал обо всём, что его беспокоило, и, очевидно, испытывал облегчение, признаваясь в своих тревогах тому, кто проявлял разумный интерес к его благополучию.

Во многих случаях достаточно просто избавиться от груза тревог и
Устранение врачом довольно незначительных недоразумений, которые были первопричиной, было достаточным, чтобы подбодрить пациента и направить его на путь полного выздоровления. Однако многие из этих людей побывали в нескольких больницах, где никто не пытался выяснить, в чём на самом деле была причина всех их проблем. Таким образом, к их другим заботам и тревогам добавилось реальное недовольство тем, что ими пренебрегают и не принимают всерьёз. Во многих случаях
это приводило к серьёзному ухудшению психического состояния пациента
расстройство и убедили его в том, что его состояние уже не поддаётся лечению.

Тем врачам, которые рассматривают такие лёгкие психозы как разновидность симуляции, следует напомнить, что методы, о которых мы только что упомянули, не всегда эффективны в случаях настоящей симуляции.

Обсуждая терапевтическое применение «твёрдости», мы не сочли необходимым упоминать о тех случаях применения этого метода, которые иногда практикуются офицерами на фронте. Использование военной
власти для подавления незначительных проявлений нервозности или
Прибегать к таким уловкам, как неожиданный выстрел из пистолета рядом с человеком, страдающим функциональной глухотой, — это всего лишь примеры применения «внушения». Они сродни использованию «жёсткости» врачом, который не выяснил причину проблемы пациента. Результаты таких уловок в обоих случаях непредсказуемы. Но нам нет необходимости обсуждать эту практику
дальше, за исключением того, что знание о том, что такое «обращение с
военными властями» уже применялось ранее, ещё больше снижает
оправдание для применения таких мер, когда пациент попадает в госпиталь.


_Изоляция._ Многие врачи считают изоляцию подходящим методом лечения солдат, страдающих от шока, и в качестве оправдания такой процедуры ссылаются на успех, который часто сопутствует её применению в гражданских случаях. Мы не отрицаем полезность изоляции в подходящих случаях, и её применение было успешным, когда состояние пациента явно требовало этого. Но обстоятельства, которые привели к психическому расстройству у солдата, могут быть
совершенно иного характера, чем те, что расстроили гражданского человека;
и терапевтические меры, которые могут быть уместны для устранения источников раздражения у гражданского человека, могут быть совершенно неприемлемы, если не сказать вредны, в случае с солдатами.

В связи с этим нельзя не подчеркнуть, что большая часть теории и практики лечения истерии изоляцией была разработана в гражданской жизни и во многих случаях применительно к состоятельным женщинам, живущим в роскоши. Когда у таких людей
появляются истерические симптомы, некоторые источники раздражения в доме
или социальное окружение часто несут за это ответственность. Благодаря изоляции пациент
избавляется от пагубного влияния как домашних забот, так и ошибочного сочувствия; его или её прихоти и фантазии принудительно
подчинены самодисциплине и заботе о других. Дома невозможно должным образом обеспечить соблюдение таких мер, и попытка сделать это почти неизбежно приведёт к неудаче, потому что сочувствие, любопытство и беспокойство со стороны различных родственников препятствуют достижению этих целей. Благодаря изоляции пациент
эти неблагоприятные психические воздействия. Благодаря отсутствию таких раздражающих стимулов аномально интенсивная реакция разума ослабевает. И у многих пациентов этого типа желание выздороветь или быть активным, вызванное скукой от изоляции, действует благоприятно.[28]

 Но у большинства солдат обстоятельства совершенно иные. Во-первых, пациент меняет обстановку, когда его переводят из окопов в госпиталь. Таким образом, изоляция вряд ли может быть
оправдана с этой точки зрения. В то же время перевод в
военный госпиталь, во всяком случае, должен исключить всякую опасность его пребывания.
глупые родственники и друзья пристают к нему с их ошибочным сочувствием.
или чрезмерным вниманием. А что касается важности дисциплины
и распорядка дня, то солдат находится в положении, сильно отличающемся от положения
богатой светской дамы, поскольку он уже прошел такое
обучение.

Однако в некоторых случаях, как и в гражданских делах, скука
изоляции может оказывать отмеченный выше положительный эффект. Но есть и
соответствующий недостаток: если вы изолируете мужчину и помещаете его в
Медсестру, которая ухаживает за ним, невозможно убедить в том, что его случай несерьёзный. Это может даже помочь ему убедить себя в том, что он действительно сходит с ума. На практике выяснилось, что очень многие мужчины не могут долго находиться в изоляции; они чувствуют, что должны вырваться на свободу, даже если понимают, что за это их ждёт наказание. Пациенты, проходящие лечение изоляцией, часто откровенно говорят об этом. Они говорят врачу, что сбегут при первой возможности; что те немногие
Несколько часов свободы с лихвой компенсировали бы последующее наказание. Опять же, очевидно, что, когда проблема в значительной степени связана с пробуждением эмоций, связанных с каким-то болезненным опытом в прошлом, изоляция во многих случаях вряд ли будет эффективной и может быть даже вредной. Не следует забывать и о том, что такие меры не изолируют пациента от его злейшего врага — самого себя.

Даже в тех случаях, когда изоляция полезна, её чрезмерное
продолжительное применение может свести на нет её положительные эффекты. Она может настолько
приучить
пациент вынужден вести уединенный образ жизни, так что присутствие других людей
может вызвать у него раздражение, когда по истечении срока его уединения
он вынужден общаться со своими товарищами.

Есть еще один факт, который необходимо учитывать—и
это относится особенно в гражданской практике, когда пациент или его
семье придется заплатить за лечение. Мы ссылаемся на дороговизну
лечения путем изоляции. Если не будет доказано, что это лучший или единственный эффективный метод, врач в большинстве случаев должен с осторожностью назначать такое дорогостоящее лечение.
меры.[29]

 Дежерин и Гоклер[30] дали превосходное описание использования изоляции при лечении неврастении и истерии. Однако они тщательно отмечают, что даже в случае гражданских пациентов, которым, конечно, посвящён их трактат, «изоляции, даже сопровождающейся отдыхом и перееданием, никогда не бывает достаточно». Это всего лишь дополнение, хотя при определённых обстоятельствах оно является необходимым, к лечению убеждением. Но «было бы нерационально рассматривать изоляцию невропатов как терапевтическую необходимость».
от которых можно никогда не избавиться. Это применимо только к конкретным случаям».
 Переходя к определению класса гражданских пациентов, для которых такие методы
подходят, они подчёркивают ценность изоляции для тех, чьи проблемы вызваны или усугублены «плохим семейным окружением». В большинстве случаев обстоятельства, в которых оказался пострадавший от войны солдат, не подпадают под категории, которые они предлагают в качестве оправдания изоляции. Более того, большинство преимуществ, которые они
приписывают этой терапевтической мере, то есть отъезду из дома,
избавлению от конкретных забот и тревог, которые
причиняет вред, достигается (как мы уже отмечали) тогда, когда
солдат находится в специальном — или, по сути, в любом — госпитале.

Когда Дежерин и Гоклер переходят к определению различных степеней, в которых может применяться метод изоляции, а именно: (1) строгая изоляция; (2) абсолютная изоляция от круга семьи и окружения; (3) изоляция только от круга семьи или только от привычного окружения, — становится ясно, что лечение каждого солдата, поступающего в любой госпиталь, неизбежно относится к категориям 2 и 3.

Даже когда эти французские врачи пишут о женщинах, страдающих истерией, они говорят нам, что

 «чтобы показать, насколько мало (их) опыт склонил (их) к систематическому лечению психоневрозов изоляцией», изоляция не казалась (врачам) необходимой «по крайней мере трети женщин с неврозами, проходивших лечение в Сальпетриере». Опять же, следует добавить, что из числа поступивших пациентов
определённое количество было принято в больнице и, естественно,
подверглось дисциплине, характерной для изоляторов
 скорее по гуманитарным и социальным причинам, чем потому, что формально была показана абсолютная изоляция». [31]

 Из-за совершенно разных обстоятельств, в которых оказались пострадавшие от нервного срыва солдаты и гражданские лица, становится ясно, что такая полная изоляция может считаться необходимой для солдат лишь в очень редких случаях, даже если модифицированные формы изоляции, о которых говорилось выше, могут быть полезны для большинства таких пациентов. Важным моментом, который следует из этого обсуждения, является необходимость, которую врач должен определить в каждом конкретном случае.
для каждого отдельного пациента, желательна ли какая-либо изоляция, в какой форме она должна быть и особенно когда её следует использовать, изменять или прекращать.


_Внушение и гипноз._ Мы уже вкратце коснулись необходимости проявлять твёрдость и внушать пациенту уверенность в том, что он выздоровеет. Но такая твёрдость может быть полезной только в том случае, если она подкреплена уважением к врачу и доверием к нему.
В большинстве случаев такого уважения можно добиться, только по-настоящему разобравшись в состоянии пациента и тактично обращаясь с ним.
обоснованно. Слишком часто забывают, что постоянная и интенсивная критика пациентом-неврастеником самого себя делает его особенно восприимчивым к интуитивному осознанию ошибок врача. В таких обстоятельствах, если врач не завоюет уважение пациента и не убедит его в том, что он действительно понимает его состояние, твёрдость и уверенные заверения врача ни к чему не приведут: он показал свою слабость, его неудача вызовет презрение, а несговорчивое, _просвещённое_ упрямство пациента станет фатальным для любых дальнейших
надежда на влияние со стороны этого конкретного врача.

 С тех пор, как человечество впервые обратилось за помощью к своим собратьям в случае телесных или душевных недугов, вера в эффективность способностей советника была важным фактором в целительстве. Убедить пациента в том, что он выздоровеет и что врачебный совет поможет ему в этом, — безусловно, не последняя из квалификаций врача. Но если данные ему заверения не
основаны на реальном понимании и осознании, процесс обеспечения безопасности
Уверенность пациента не сильно отличается от откровенного хвастовства шарлатана. Другими словами, это то же самое, что и мошенничество.

 Уверенность, которую испытывает пациент, убеждённый в том, что врач действительно понимает его состояние, — это совсем другое дело. Такое «внушение» обязательно присутствует во всех успешных методах лечения, и это в особой степени относится к лечению психических заболеваний.

Но возникает вопрос, полезно ли или желательно дополнять эти
меры внушения, которые являются неотъемлемой частью любых человеческих взаимоотношений,
более позитивными мерами, основанными на «внушении» или гипнозе? По этому вопросу существуют
большие расхождения во мнениях. И, пытаясь прийти к какому-либо выводу, важно
по возможности исключить эмоциональный тон, который вызывала
горячая дискуссия по этому вопросу в прошлом.

Положительное влияние гипноза на облегчение многих острых симптомов в недавних случаях контузии было полностью продемонстрировано в важной серии статей К. С. Майерса в журнале _Lancet_[32]
Когда с помощью таких средств удаётся вернуть пациенту утраченную память или речь или избавить его от уныния, это часто доказывает, что устранено единственное препятствие для полного восстановления его нормальной личности.

 «Можно утверждать, — цитирую Майерса, — что мутизм, ритмические спазмы, анестезия и подобные чисто функциональные нарушения исчезают со временем без специального лечения. Но никто из тех, кто был свидетелем неподдельного восторга, с которым эти пациенты, очнувшись от гипноза, приветствуют своё выздоровление от таких расстройств, не может
 не должно быть никаких сомнений в том, что таким образом можно добиться окончательного выздоровления.
 Особенно это касается восстановления утраченных воспоминаний. Здесь уже было сказано достаточно о поразительных изменениях в характере, мышлении и поведении, которые происходят после выздоровления от амнезии... Восстановление нормального «я» с воспоминаниями о сценах, которые когда-то доминировали, а теперь подавлены, а затем стали находить периодическое облегчение в ненормальных состояниях сознания или в замаскированных формах самовыражения, — такое восстановление прошлых эмоциональных сцен
 Это первый шаг к обретению того волевого контроля над ними, который человек должен в конечном итоге обрести, чтобы исцелиться.

 Таким образом, минимальная польза, которую можно извлечь из гипноза при лечении шоковых состояний, заключается в подготовке и облегчении пути к полному выздоровлению». [33]

Даже если мы признаем, что другие меры, такие как применение
хлороформа для лечения истерического мутизма, в некоторых случаях могут
приводить к подобным улучшениям, это не должно закрывать нам глаза на неопровержимые
Факт, что гипноз доказал свою эффективность в качестве терапевтического средства на ранних стадиях контузии.

 В качестве лечения для некоторых пациентов, прошедших острые стадии контузии или других форм военного стресса, его применение требует тщательного отбора подходящих случаев и особой осторожности. Весьма вероятно также, что гипнотическое внушение само по себе никогда не следует рассматривать как достаточное лечение в таких случаях, хотя, несомненно, оно может быть очень полезным в качестве части такого лечения.

 Некоторые известные врачи придерживаются мнения, что любая психотерапия
следует обращаться к функциям сознания, а гипноз, воздействующий на функции автоматизма, нежелателен. В качестве общего утверждения это, несомненно, верно в большинстве случаев, но бывают ситуации, когда это разумное правило можно мудро и осмотрительно нарушить. В некоторых случаях гипноз помогает быстрее преодолеть сопротивление, которое возникает у пациентов, слишком подверженных самовнушению и ложным убеждениям, чтобы легко воспринимать аргументы и убеждения, которые
Врач мог потратить дни и недели на тщетные попытки добиться
признания. Таким образом, можно обратиться за помощью, не
мешая последующему лечению пациента с помощью психологического
анализа и перевоспитания.

 Следующий пример иллюстрирует использование гипнотического внушения
описанным выше способом.

 У солдата была сильная спазматическая дрожь в правой руке. Выздоравливая после ранения и контузии,
он внезапно встретил своего командира роты, которому был очень рад
прикреплено. Этот офицер потерял правую руку с тех пор, как пациент в последний раз видел его во Франции. Шок от внезапной встречи с офицером в таком состоянии вызвал у мужчины дрожь. Через несколько недель, когда пациент, который был очень эмоциональным человеком, потерял всякую надежду на выздоровление, дело дошло до психотерапевтического лечения. Любая попытка целенаправленно двигать правой рукой вызывала сильную дрожь во всех мышцах правой стороны тела.

Длительное лечение с помощью убеждения не привело к какому-либо улучшению
вообще. Медицинский работник, занимавшийся этим делом, поэтому принял решение
чтобы попробовать гипнотическое внушение. Сделать это было нетрудно; гипнотическое
государство в меру глубокий, хотя пациент был в контакте с
его окружение. Надежда, мужество и уверенность в выздоровлении _ после
его собственных усилий_, вместе с решимостью приложить все усилия,
были внушены ему. Пациент был уверен, в каждом сидит что
его нервы и мышцы каждый день отвечать больше на его
усилия, направленные на самоконтроль. После очень нескольких коротких посиделок мужчина
Безнадёжное состояние сменилось надеждой, усилиями и вниманием
в состоянии бодрствования, и его произвольная деятельность немного, но заметно улучшилась. Затем от гипнотического внушения отказались, и
лечение продолжилось с помощью поддержки, упражнений и
объяснения его проблемы, в результате чего через два месяца он
был готов к выписке из больницы.

 Можно обоснованно сомневаться в том, что методы убеждения сами по себе
вылечили бы этого человека. В любом случае очевидно, что это заняло бы очень много времени. Также вероятно, что гипнотическое внушение само по себе,
если так продолжается долго, очень быстро снял симптомы. Это может
следует, однако сомневался, сможет ли он может распространиться и постоянное лечение
в человеке так открыты для самовнушения. Таким образом, представляется, что было целесообразно использовать
разумное сочетание методов.

Мы придерживаемся мнения, что гипнотическое лечение, при умелом применении,
осмотрительности и разборчивости, имеет свое место в лечении
контузии и подобных состояний, как на острой, так и на хронической
стадиях.

Однако в большинстве случаев, имеющих значительную продолжительность, и
Практически во всех случаях, когда проблема связана с каким-либо предвоенным беспокойством или эмоцией, можно с уверенностью утверждать, что гипноз сам по себе будет относительно бесполезен, а во многих случаях может быть даже вреден, поскольку при таких обстоятельствах, даже при самых благоприятных условиях, он приведёт лишь к устранению симптомов, а за устранением одного симптома может последовать появление другого, который может быть даже вызван процессом гипноза. Более того, в случаях, когда
наблюдается тенденция к развитию гипноза с двумя личностями
Это может привести к увеличению риска. Кроме того, если у пациента достаточно
собственной силы воли, чтобы процесс перевоспитания
мог быть осуществлён, то с психологической и этической точек зрения
влияние врача извне явно нежелательно.

Рассматривая возможность использования гипнотического внушения, важно помнить, что в запечатлении события в памяти пациента или в определении эффекта шока, от которого он страдает, могут играть роль различные факторы.
в больнице. Во-первых, это яркость или интенсивность
стимула; во-вторых, степень новизны; в-третьих, частота
стимула; в-четвёртых, его релевантность. Под
последним подразумевается степень, в которой данное событие
апеллирует к прошлому опыту человека и становится частью его
личности.

Пациент, который недавно перенёс сильный стресс, последствия которого сами по себе представляют реальную проблему, без каких-либо нарушений в прошлом, вполне может получить облегчение с помощью гипноза
внушение из-за бессонницы, боли или амнезии; и в некоторых случаях
устранение острых симптомов, определяющих сохранение шоковых эффектов, может привести к полному выздоровлению. Единичный и внезапный совершенно нерелевантный опыт, такой как взрыв снаряда,
который никак не связан с прошлым опытом пациента и производит эффект своей яркостью и недавностью, вполне может быть нейтрализован другим видом совершенно нерелевантного вмешательства,
таким как гипнотическое внушение. Возможно, этот аргумент можно привести в более убедительной форме
Это можно объяснить с помощью простой аналогии. Человек с уравновешенным характером, идущий по улице, может временно потерять сознание или упасть в обморок, увидев какой-нибудь ужасный несчастный случай, но, выпив «бренди с содовой», что для такого человека было бы совершенно неуместным, он мог бы контролировать физиологические проявления своих эмоций и продолжить свой путь, полностью преодолев последствия этого кратковременного происшествия. Но в случае с человеком,
который, например, долгое время сильно переживал из-за финансовых проблем,
В течение нескольких лет «бренди с содовой» не приносило ничего, кроме временного облегчения его страданий. Последняя иллюстрация представляет собой хронический психоз, который, как так замечательно объяснил Дежерин, совершенно не подходит для гипнотического лечения.
 Но утверждения выдающегося французского невролога, по-видимому, не относятся к первому типу случаев, вызванным недавним сильным потрясением, в симптоматике которого нет связи с предшествующими потрясению проблемами. В
таких случаях результаты гипнотического внушения часто бывают блестящими, если
беспорядочно, как «лекарство из бренди и содовой» для человека, которого
охватил внезапный ужас на улице.

 Однако есть пациенты, у которых недостаточно силы воли или
интеллекта, чтобы должным образом перевоспитаться, и которым может быть
полезно определённое внушение.

Те, кто использовал гипноз в гражданской практике, знают, что в
некоторых индивидуальных случаях хронических заболеваний, таких, например,
как хронический алкоголизм, гипнотическое лечение имеет несомненную ценность.
 Среди солдат, страдающих от последствий длительного пребывания в окопах,
в некоторых случаях гипноз может помочь в восстановлении здоровья
с эффективностью, с которой не может соперничать ни один другой метод.

Как опасность, так и возможная полезность гипноза могут быть
проиллюстрированы реальным случаем. Это история человека, все чьи
товарищи были уничтожены разрывом снаряда, и который
в течение нескольких месяцев после этого страдал от полной потери памяти. Врач
загипнотизировал его и, возможно, без должного такта вернул ему
воспоминания о критическом инциденте на фронте, лишив его всех
эпизодов, которые предшествовали или последовали за ним. Это вызвало у него
самые сильные эмоции, и ему стало плохо от ужаса, потому что
воспоминание казалось ему совершенно реальным, или, как он потом
описывал, «оно нахлынуло на него», и в течение нескольких недель он был
настолько напуган, что не подходил близко к врачу. Несмотря на то, что
он не мог вспомнить никаких других недавних событий, ужас этого
переживания, казалось, заставил его вспомнить свой страх перед
конкретным врачом. Но, используя информацию, полученную
во время этого гипнотического сеанса, я узнал о происшествии, о котором никто не знал
но пациент, которого до тех пор удерживала в плену амнезия,
позволил другому врачу-специалисту преодолеть разрыв между
его воспоминаниями о предыдущих событиях и опытом, который, как было
известно, пациент приобрёл в военных госпиталях.

 Говоря о результатах гипнотического лечения как о блестящих,
но беспорядочных, важно помнить, что те же наблюдения применимы
к внушению без гипноза. Например, воздействие
электрическим током на голосовые связки при истерической афонии позволяет
Замечательная иллюстрация лечения внушением, даже если этот метод отдает шарлатанством. Отличной демонстрацией роли психических факторов в таких случаях является история моряка с немецкого линейного крейсера «Дерфлингер», рассказанная Блессигом[34].

 “Моряк с "Дерффлингера" был доставлен в военно-морской госпиталь
 с потерей голоса 22 декабря 1914 года и мог говорить только
 шепотом. Он сказал, что у него всегда было хорошее здоровье, за исключением
 того, что в детстве он переболел дифтерией, но выздоровел без
 трахеотомия или какие-либо осложнения. Его голос всегда был чистым и хорошо поставленным. В начале декабря он слегка простудился, что объяснил несением караула на палубе в очень штормовую и дождливую погоду. Находясь в пороховом погребе больших орудий, он сильно разволновался во время стрельбы и внезапно потерял голос. Через четырнадцать дней к нему вернулась речь. 12 февраля 1915 года он вернулся в госпиталь с полной потерей голоса сразу после морского сражения в Северном море. 15 февраля ему сделали операцию.
 электричество, воздействующее непосредственно на голосовые связки, и 20 марта он был выписан с полным восстановлением речи. Но по возвращении на службу, как только он поднялся на борт своего корабля, его голос внезапно пропал в третий раз, и он остался безмолвным».

 Это явное свидетельство того, что его травма была психологической. Возможно, в его прошлом есть ключ к разгадке того, почему в его случае пострадал именно голос. Применение фарадического
тока было простым внушением.

 Подчёркивая ограниченную полезность и возможную опасность внушения,
Во многих случаях, которые произошли не так давно, мы не
упоминаем о том методе внушения, который в большей или меньшей степени
присутствует во всех успешных методах лечения болезней, — о процессе
уверенности пациента в том, что он выздоровеет.

 «Разговорная манера, привычная манера обсуждать проблемы, откровенное обсуждение, при котором врач должен проявить здравый смысл и чуткость, а пациент должен быть готов к конфиденциальности» — вот метод, который Дежерин называет «психотерапией».
 с помощью _убеждения_. «Оно заключается в том, чтобы объяснить пациенту истинные причины его состояния и [различных] функциональных проявлений, которые он демонстрирует, и, прежде всего, в том, чтобы укрепить уверенность пациента в себе и пробудить различные элементы его личности, чтобы они могли стать отправной точкой для усилий, которые позволят ему вернуть
 его самоконтроль. Точное понимание явлений, которые он демонстрирует, должно быть достигнуто пациентом с помощью собственных рассуждений... Роль врача заключается в том, чтобы просто напоминать, пробуждать и направлять...[35]

 Ни у кого, кто не имел опыта лечения душевнобольных пациентов так, как это ясно изложено французскими врачами, не может сформироваться адекватное представление о поразительной эффективности этих здравых методов в восстановлении нормального психического состояния у больных. Это
безусловно, спасает значительное количество солдат от участи
безумие. Эти методы не новы, даже если мы начинаем лучше понимать, как они работают, только сейчас. Этот момент прекрасно изложен Дежерином и Гоклером, из книги которых мы ещё раз процитируем:

 «Позвольте нам процитировать несколько строк, в которых Бернарден де Сен-Пьер говорит о
 Пьер определил, возможно, более точно и лучше, чем мы могли бы, и с каким-то предвидением того, что необходимо, ту самую роль, которую мы хотели бы [видеть у наших врачей по отношению к пациентам].

 Я бы хотел, чтобы в крупных городах было создано учреждение,
 нечто напоминающее те, что благотворительные врачи и мудрые юристы
 создали в Париже, чтобы устранять телесные недуги и
неприятности, связанные с судьбой; я имею в виду советы по утешению,
где несчастный, уверенный в том, что его тайна останется в тайне и
что он останется инкогнито, мог бы рассказать о своих бедах. У нас,
правда, есть исповедники и проповедники, которым, по-видимому,
предназначена возвышенная функция утешать несчастных. Но исповедники не всегда находятся в распоряжении своих кающихся. Что касается проповедников, то они
 Проповеди служат скорее пищей для души, чем лекарством, потому что они не проповедуют против скуки, или несчастья, или угрызений совести, или меланхолии, или досады, или множества других бед, которые терзают душу. Нелегко найти в робкой и подавленной личности то, о чём она скорбит, и влить бальзам в её раны рукой самаритянина. Это искусство, известное только чувствительным и отзывчивым душам.

 О! если бы только люди, знающие науку о горе, могли поделиться с несчастными своим опытом и сочувствием, многие страдания были бы облегчены
 души пришли бы к ним в поисках утешения, которое они не могут получить ни от проповедников, ни от всех философских книг в мире. Часто, чтобы утешить людей в их бедах, достаточно выяснить, от чего они страдают (_«Исследование природы»_, 1784).

 Дежерин и Гоклер добавляют: —

 «Невозможно выразить лучше или более прямо то, в чём мы никогда не перестанем убеждать, каким бы ненаучным это ни казалось на первый взгляд, а именно: истинное терапевтическое действие доброты.

 Освободившись морально и вернув себе самосознание,
 и, кроме того, освобождается от функциональных проявлений с помощью соответствующих процессов... пациент излечивается. Он излечивается от своего настоящего приступа. Но его психическая основа, его психологическое состояние по-прежнему остаются в том же состоянии, которое позволило ему под эмоциональным воздействием стать неврастеником. Таким образом, роль врача на этом не заканчивается. Он по-прежнему должен выстраивать жизнь своего пациента, по-прежнему заниматься профилактикой и приводить пациента в состояние, в котором его характер сформируется».[36]


_Рациональное лечение._ До сих пор в этой главе мы обсуждали то, что можно назвать общими методами лечения, которые не обязательно предполагают какие-либо попытки выявить отличительные индивидуальные симптомы и обнаружить истинную первопричину или причины проблемы. Рассмотренные до сих пор меры являются скорее эмпирическими, чем рациональными. Но это единственные методы лечения, которые обсуждаются в большинстве учебников.

В медицине существует аксиома, что правильный диагноз является необходимым
условием для рационального и разумного лечения болезни. Это
Фундаментальный принцип, признаваемый всеми при лечении телесных недугов, состоит в том, что
_в случае психических заболеваний необходимо соблюдать тот же принцип_.

 Может показаться ироничным подчёркивать это элементарное соображение, но общеизвестно, что в случаях зарождающихся психических расстройств слишком часто игнорируется точная диагностика. Бесполезно притворяться, что такая процедура не нужна, или ссылаться на то, что многие пациенты выздоравливают под влиянием
не более, чем остальные, тихий и достаточно диетические.

Многие легкие случаи болезни, будь то физические или психические, могут и сделать
восстановить, даже если диагностируется или лечения. Но, с другой стороны, многие
легкие случаи ухудшаются; и первейшая обязанность врача
правильно диагностировать природу проблемы и дать
прогноз - решить, является ли заболевание легким или тяжелым. Некоторые из наиболее серьёзных случаев начинающихся психических расстройств связаны с пациентами, которые, казалось бы, не больны по-настоящему и которых легко не заметить врачу, пришедшему на приём. Они тихие и безобидные, не проявляют никаких
явные признаки коварных процессов, которые в них происходят. Но
всё это время они могут, и часто так и бывает, размышлять о какой-то обиде
или моральном конфликте, беспокоиться о своих чувствах, неверно их интерпретируя
и постепенно систематизируя эти заблуждения, пока они не превратятся в
определённые бредовые идеи или галлюцинации. Если, полагая, что
плохо говорить о тревогах пациента, врач оставляет такого человека в покое,
он явно пренебрегает своим очевидным долгом. Вся проблема может быть вызвана каким-то незначительным недоразумением, которое он мог бы легко исправить.

При более тяжёлых формах психических заболеваний точная диагностика ещё более тесно связана с лечением, чем в случае телесных недугов.
 Когда болезнь пациента распознаётся как телесное заболевание, такое как пневмония или аппендицит, назначаются определённые общие методы лечения, как только для жалобы находится подходящее название. Однако в случае последнего заболевания возникает дополнительная проблема, связанная с тем, показано ли хирургическое вмешательство.

Однако в случаях психических расстройств общие направления лечения
Таким образом, диагноз не может быть произвольно поставлен только на основании поиска подходящей
оболочки. Верно, что при лечении телесных заболеваний необходимо соблюдать определённые
общие принципы, такие как обеспечение обильной и подходящей пищи и защита пациента от всех
посторонних воздействий. Но суть проблемы, с которой сталкивается психически больной пациент, — это определённая форма тревоги или беспокойства, которая является _индивидуальной и личной_. Таким образом, целью диагностики должно быть не просто определение подходящей общей
оболочки для
не в том, чтобы лечить болезнь, а в том, чтобы выявить конкретные обстоятельства,
которые привели к нынешнему состоянию. Главной задачей врача должно быть устранение или нейтрализация возбуждающей причины
нарушения, а для этого необходимо выявить точную природу проблемы. Таким образом, диагноз должен отличаться от того, который ставится в случае физического заболевания, когда состояние может быть адекватно описано таким общим термином, как «долевая пневмония» или «острый аппендицит», и его
Тяжесть заболевания оценивается по общему состоянию и физическому самочувствию пациента.
В случае психических расстройств врач должен поставить индивидуальный диагноз, основанный не только на понимании личности, но и на конкретных тревогах каждого пациента.

Но даже если признано, что для рационального и осознанного лечения проблемы необходима точная диагностика конкретных обстоятельств каждого отдельного пациента, всё равно остаётся много сложных вопросов.

Среди тех, кого опыт убедил в эффективности
В отношении психологического лечения этого типа случаев существуют расхождения во мнениях по поводу процедуры. Некоторые считают, что достаточно, если врач обнаружил истинную причину проблемы и объяснил её пациенту. Другие специалисты рассматривают предварительное психологическое обследование лишь как средство диагностики, выявления скрытой причины проблемы и считают, что лечение должно быть трудоёмким и зачастую длительным процессом перевоспитания пациента и восстановления у него надлежащего контроля над
сам. Крайне важно подчеркнуть тот несомненный факт, что те, кто придерживается одной из этих точек зрения в ущерб другой, совершают серьёзную и опасную ошибку, поскольку между этими двумя процедурами нет чёткой границы.

 Разумный и интеллигентный человек, как только ему станет ясна причина его проблемы, сможет продолжить лечение, или, другими словами, перевоспитание, и полностью избавиться от причины своего недуга. Но более тупой и глупый человек, возможно, нуждается в
Ежедневная демонстрация и укрепление уверенности в себе, прежде чем он начнёт добиваться каких-либо успехов. Это в точности похоже на опыт любого учителя, работающего с классом учеников: одарённый человек сразу схватывает принцип и учится применять его без посторонней помощи, в то время как умственно отсталому человеку требуются повторные и наглядные демонстрации, прежде чем он усвоит его.

  При работе с солдатами, и это особенно верно в отношении регулярной армии, условия во многих случаях значительно отличаются от условий для гражданских лиц. Пустяковая забывчивость на гражданке
Возможно, это не было бы серьёзным поводом для беспокойства, но для солдата,
привыкшего за годы обучения к строгой дисциплине, забывчивость
даже в отношении простых указаний или любые трудности с пониманием
сложных приказов могут повлечь за собой заслуженное наказание. Такие
ошибки рассматриваются солдатом как чрезвычайно серьёзные проступки,
потому что годы обучения и дисциплины привили ему эту мысль.
 Когда в результате потрясения такие солдаты страдают даже от лёгкой
забывчивости, они беспокоятся об этом гораздо больше, чем
гражданские и преувеличивают его важность до тех пор, пока он не становится для них настоящим ужасом. В результате своего обучения они могут считать такие явления совершенно ненормальными и, пытаясь рационализировать то, что для них является новым опытом, склонны воображать, что сходят с ума.
Таким пациентам часто снятся случаи из их армейской жизни, когда они
что-то забывали и попадали в неприятности; они становятся одержимы
навязчивым страхом, что, скорее всего, будут постоянно попадать в
трудные ситуации, их беспокоит мысль о том, что они не справляются с
обязанностями.
к которым они привыкли, и могут вообразить, что отстранены от любой полезной работы. Однако их легко успокоить, когда врач объясняет им, что в обычной жизни гражданские люди часто сталкиваются с подобными ситуациями и что только особые условия армейской жизни заставляют их воспринимать такие незначительные проступки всерьёз. Солдат не только гораздо больше напуган подобными вещами, чем гражданское лицо, но и это очень примечательное явление, которое, безусловно, стало неожиданностью, — неврастения у солдата
Страх солдата, как правило, гораздо серьёзнее, чем страх гражданского.
 Ведь когда по-настоящему храброго человека охватывает страх, он более серьёзно
переживает ужас от события, которое для него не только в большей степени
ново, чем для гражданского, но и ранит его глубже, убеждая в том, что ему не хватает именно того качества, которое наиболее важно для его профессиональной деятельности.


_Терапевтическая ценность работы._

Нет необходимости подчёркивать, что желательно не позволять неврастенику зацикливаться на своих субъективных проблемах.
занять его разум другими вещами. Этой цели часто можно достичь, предоставив ему подходящее занятие, и по многим очевидным причинам, где это возможно, это занятие должно принимать форму полезной работы. Тогда работник чувствует, что он не просто обуза для больницы, в которой его лечат: учреждение, в свою очередь, получает материальную выгоду. Но необходимо предостеречь от бездумного назначения работы в качестве панацеи. Прежде всего, нужно убедиться, что работа действительно представляет интерес
пациента и занять его разум. Существует множество видов работы,
особенно ручного труда, которые можно выполнять механически и
которые не отвлекают внимание от забот и тревог.
 Но ещё важнее то, что есть
некоторые психические расстройства, от которых ни один вид работы не
отвлечёт пациента. Особенно это касается многих психоневрозов,
вызванных войной. Страдающего человека часто преследуют днём и ночью
воспоминания, которые мучают его не только своим ужасом, но и
Другой аспект, который ещё хуже, — это постоянно усиливающееся моральное раскаяние, которое они вызывают. Пациента может беспокоить не только ужасная природа воспоминаний, но и навязчивая мысль: «Если бы я не сделал то-то и то-то, этого бы никогда не случилось». Читатель легко поймёт, как такая мысль может возникнуть в голове, особенно у потрясённого офицера или сержанта, который неделями в одиночестве размышляет о катастрофе. Теперь такие самобичевания часто
основаны на совершенно недостаточных доказательствах, и если врач
Если у врача есть возможность спокойно обсудить с пациентом его проблемы, это часто успокаивает его и позволяет взглянуть на прошлое в совершенно новом свете. Именно тогда, а не раньше, он сможет с радостью приступить к полезному занятию и получать от него пользу. Предположение, что простая физическая усталость, вызванная тяжёлым рабочим днём, избавит от всех форм бессонницы, свидетельствует о незнании одной из важнейших причин этого недуга, а именно — внутреннего конфликта. Хорошо известно, что физическая усталость в
случай с психически возбуждённым пациентом может лишь усилить его беспокойство по
ночам. Опять же, любой, у кого был опыт общения с этими нервными солдатами в течение нескольких месяцев, знает, что некоторые из их проблем настолько серьёзны, что привлекательность (по-видимому)
самых интересных занятий оставляет их равнодушными.

Подводя итог, можно сказать, что врач может с уверенностью назначать работу, если, изучив историю болезни конкретного пациента, он убедится, что такая работа будет успешной и прибыльной
чтобы отвлечь пациента от его забот. Но назначение работы для пациента должно рассматриваться как продолжение, а не как замена работы врача.


ПРИМЕЧАНИЯ:

[24] Например, такие, как изложены в серии статей в
томе VIII «Системы медицины» сэра Клиффорда Олбатта, 1899, стр.
88-233.

[25] Роль, которую играют телесные заболевания в возникновении психических
расстройств, была кратко изложена сэром Г. Х. Сэвиджем в
вводной главе о психических заболеваниях в томе. VIII книги Олбат
_система медицины_, стр. 191-195.

[26] Или, в некоторых лёгких случаях, побудить его желать оставаться инвалидом в таких приятных условиях.

[27] В своих тщательных исследованиях этих состояний К. С. Майерс обратил внимание на ошибочное представление о том, что эти проблемы «в основе своей вызваны расстройством воли», _Lancet_, 9 сентября 1916 года, стр. 467.

[28] Это объяснение причин использования изоляции взято
из статьи Мора в «Handbuch der Neurologie» Левандовского.

[29] Как отметил сэр Клиффорд Олбатт (см. _там же_, стр. 158).

[30] «Психоневрозы и их лечение психотерапией»,
перевод с французского Джеллиффа, 2-е издание, 1913 г., стр. 311.

[31] _Указ. соч._, стр. 315.

[32] 13 февраля 1915 года (стр. 316); 8 января 1916 года (стр. 65); 18 марта 1916 года
(стр. 608); и 9 сентября 1916 года (стр. 461).

[33] _Там же_, стр. 69.

[34] _M;nchener Medizinische Wochenschrift_, 15 июня 1915 года, стр. 335.

[35] Дежерин и Гоклер, _там же_, стр. 283.

[36] _Там же_, стр. 302-3.




Глава III.

Психологический анализ и перевоспитание.


Методы лечения, описанные на предыдущих страницах: сочувствие, твёрдость, изоляция, внушение в различных формах,
и гипноз, которые, будучи полезными в своём роде, часто оказываются бесполезными в случаях психоневроза. Там, где тревожные симптомы лежат на поверхности, так что и они, и их причины легко обнаруживаются врачом — если, конечно, они не были известны самому пациенту с самого начала, — иногда можно добиться полного излечения без глубокого анализа врачом психических предпосылок нынешнего состояния пациента. Так, например, храбрый и увлеченный солдат, который,
солдат, страдающий от бессонницы и изнурительных переживаний на поле боя, в конце концов заболевает, и причиной этого, возможно, является контузия. Чтобы поставить его на ноги, ему может потребоваться не так уж много: комфорт, пристальное внимание и приятные развлечения в госпитале Красного Креста. Для гражданского лица, чья главная проблема — раздражительность,
вызванная множеством мелких деловых забот или семейных неурядиц, несколько дней изоляции, которые, помимо прочих упомянутых нами преимуществ, дают возможность всё обдумать, могут оказаться полезными.
превосходные результаты. Благотворное действие гипноза в устранении
острых расстройств, вызванных контузией, уже было проиллюстрировано.
Но большое количество случаев не подпадает ни под одну из этих категорий.
Сочувствие их лишь раздражает, изоляция мучает, потому что, помимо того, что
они позволяют им думать — обычно очень неразумно, — это помогает
подтвердить их впечатление, что они серьёзно больны, просто потому, что
к ним относятся как к особым случаям. Внушительные меры могут быть для них как вода для
утки, а гипноз может оказаться бесполезным.
Стойкость может иметь просто эффект доказательства врачу, что
существуют пациенты более стойкие, чем он сам. Но, к счастью, психические методы
не исчерпаны. Остается, по крайней мере, одно — направление
психологического анализа и перевоспитания.

Применение психологического анализа в медицине означает
разложение психического состояния пациента на его существенные
элементы, точно так же, как с помощью химического анализа можно определить
что вода, например, состоит из определенных пропорций
из кислорода и водорода, соединенных определенным образом. Перевоспитание - это
помощь пациенту с помощью новых знаний, полученных в результате
анализа, в преодолении жизненных трудностей.

Иногда утверждают, что если это и есть психологический анализ, то психиатры занимались этим с тех пор, как начали лечить
безумие, более того, врачи практиковали это со времён Гиппократа. Следует отметить, что при первом опросе пациента врачом всегда выясняются его психическое состояние и поведение, а также наличие бреда, галлюцинаций или других необычных психических явлений. Его родственников также опрашивают.
был задан вопрос о связи его недавнего поведения с этим.
в то время, когда он считался нормальным. Теперь ответ на это
утверждение состоит в том, что такое исследование полезно, без него не обойтись
на самом деле, но его нельзя назвать психологическим анализом.

Точка может стать понятнее церемонятся читатель, если он будет
представьте на минуту, что Карвер, опытный отделить ножки и
крылья от тела птицы, должны претендовать на практике анатомии.
Анатом сразу же возразит, что, хотя такое отделение конечностей от туловища является незначительной деталью, которая иногда составляет часть
Задача анатома — это едва ли что-то большее, чем подготовка к его исследованию. Во-первых, в то время как для мясника нога — это цельная единица, для анатома она представляет собой, если смотреть невооружённым глазом, совокупность костей, мышц, сухожилий, кожи, нервов, вен, артерий, ногтей и прочего, а если смотреть через микроскоп, то это огромная организация бесконечно более сложных структур. Кроме того, можно отметить, что простое разделение этих более мелких структур на составные части и их наименование ни в коем случае не является решением проблемы в целом
о работе умного анатома. Он хочет изучить
взаимосвязь этих частей, то, как они работают вместе для
общего блага ноги. И, наконец, ногу нельзя изучать
только отдельно от туловища, поскольку ее функции подчинены
потребностям организма в целом.

Точно так же, если записать, что человек страдает от бреда преследования или необоснованного страха перед открытым пространством, это будет лишь «разделять» его состояние. Прежде всего необходимо выяснить, насколько этот бред связан с остальным
его психическая жизнь; например, ограничивается ли его ложное убеждение
конкретным видом преследования со стороны определённого человека или
это общее заблуждение, что все и вся в мире против него. И опять же, если заблуждение строго специфично, важно знать, не стало ли оно причиной вторичных ложных убеждений,
возникших в результате рационализации, чтобы укрепить первичное заблуждение
против неизбежного противоречия с фактами, которое в противном случае
ему бы грозило.

Далее необходимо проанализировать природу заблуждения. Почему оно таково
и не из-за этого преследования? Почему этого конкретного человека боятся или
ненавидят? Является ли это постоянным фактором в жизни пациента, или это происходит в определенное время?
вспыхивает? Если это так, то необходимо тщательно изучить жизнь пациента в эти критические периоды
. Врач должен выяснить, где в то время находился
пациент, что он делал и думал, кто были его
товарищи и так далее.

Далее следует важное исследование истории этого заблуждения. И здесь, как и в случае с анатомом, который в наши дни может мобилизовать на службу все свои знания в области сравнительной анатомии и эволюции, так и в случае с
Если врач обладает действительно научными знаниями не только о бреде других пациентов, но и о развитии обычных убеждений у здоровых людей,[37] это значительно поможет ему в поисках и, возможно, позволит сократить путь к основным фактам. Он постарается определить важные этапы развития бреда; найти время, когда, насколько известно пациенту, его разум был свободен от него.

Таким образом, можно сказать, что психологическое исследование случая психического
расстройства позволяет выявить как нормальные, так и аномальные явления
их функциональные элементы. По сравнению с процедурой, которая просто регистрирует такие грубые единицы, как бред или галлюцинации, это всё равно что анатомия по сравнению с простым рассечением, каким бы искусным оно ни было.

 Но психологическое исследование не просто сравнимо с анатомическим рассечением. Мы также сравнивали разум с химическим соединением, а не с механической смесью. Особенно это верно не только для нормального, но и для ненормального ума, когда последний успевает приспособиться к своему новому положению относительного равновесия
и интеграция; когда, например, бред становится настолько устойчивым,
что жизнь пациента полностью подчиняется ему, и он перестаёт сомневаться в его реальности или бороться с его властью.[38] Только когда враждующие элементы в сознании относительно независимы и не «пришли к согласию» друг с другом, сознание хотя бы отдалённо напоминает механическую смесь. Из этого следует, что психологический анализ
случая психического расстройства обычно сравним с _химическим
анализом_ и анатомическим вскрытием.

Итак, самый поразительный результат химического анализа заключается в том, что внешний вид и общие свойства элементов, из которых состоит соединение, отличаются от внешнего вида и свойств самого соединения. То же самое происходит и с психологическим анализом. В более лёгких случаях простого описания аномального состояния иногда достаточно, чтобы послужить основой для лечебных мер,[39] но в более запущенных случаях или при более длительном течении болезни необходим настоящий анализ, чтобы выявить неизвестные факторы.

Именно в этот момент ряд исследователей психического
расстройство отказывается идти дальше по пути исследования. До этого
этапа, по их словам, можно опираться на установленные факты, поскольку
полученные данные подтверждаются памятью самого пациента. Дальнейший
анализ психического феномена неизбежно должен включать обращение к
бессознательным факторам. И как только в качестве средства объяснения
привлекается бессознательное, психология становится просто «площадкой для
выдумок».

Вероятно, найдётся мало людей, которым это утверждение не покажется
выражающим всеобщий вердикт здравого смысла. Именно так
что он делает. Но нет необходимости указывать на то, что здравый смысл
сам по себе не всегда является самым надежным руководством к открытию
факта. Невооруженный здравый смысл на протяжении веков не только информировал людей о том, что
солнце движется вокруг земли, но говорил им об этом с такой окончательностью и
убежденностью, что за этим последовали чрезвычайно неприятные последствия для
те, кто не верил в такой очевидный факт. И старая вера,
какой бы полностью ложной она ни была, все еще должна быть отучена каждым ребенком.

Точно так же точка зрения «здравого смысла», которой мы придерживаемся
Описанный метод не безупречен. Он предполагает, что пациент способен не только
преодолеть огромные трудности, связанные с точным выражением своих переживаний
и убеждений словами, — сложная задача даже для хорошо образованного человека, — но и правдиво объяснить их.

 Однако можно отметить, что, хотя это последнее упомянутое вводящее в заблуждение предположение широко распространено, оно ни в коем случае не является столь всеобщим или столь устойчивым в сознании человека, как «убеждённость в том, что Солнце вращается вокруг Земли». На самом деле, совершенно независимо от учений современных
В психологии мы часто сталкиваемся с обоснованными подозрениями в том, что человек не всегда способен объяснить причины своего психического состояния. Эта точка зрения отражена в знаменитом совете будущему судье: «Выносите решение, оно, вероятно, будет правильным. Но не объясняйте его, оно почти наверняка будет ошибочным».[40]

Что обычный человек, не разбирающийся в тонкостях теологии или сравнительного религиоведения, мог бы объяснить агностику, почему он, будучи, скажем, христианином и протестантом,
Христианин — он методист-первопроходец или англиканский пресвитерианин? Давайте
усложним задачу, предположив, что эта секта, к которой он сейчас принадлежит, — не та, в которой его воспитывала семья!
 Многие факторы, повлиявшие на его нынешние религиозные убеждения, могли быть полностью забыты и вспоминаться лишь с величайшим трудом[41] и с помощью второго человека, умеющего проводить такие исследования.

В качестве хорошего примера исторической сложности
значимых жизненных установок и действий можно привести процесс влюблённости.
любовь — особенно если это не любовь с первого взгляда или, по крайней мере, кажется, что это не любовь с первого взгляда. Общепризнано, что в развитии этого психологического феномена наблюдатели видят в основном игру. Другими словами, действия двух людей, которых постепенно всё больше и больше влечёт друг к другу, отчасти определяются мотивами, которые, будучи неизвестными им самим, очевидны для их наблюдательных родственников и друзей.

Можно привести и другие примеры, иллюстрирующие этот важный и часто оспариваемый
тезис. Предположим, что музыкальный критик после
Услышав новую симфонию необычного композитора, он сразу же
пишет пространную рецензию на исполнение. Очевидно, что
никто не ожидает, что он сможет вкратце изложить причины
каждого предложения своей критики. Но очевидно,
что одна-единственная фраза в этом отчёте может быть лишь вершиной целой
пирамиды воспоминаний, связанных с техническим образованием критика,
его отношением к новому направлению, яркими эмоциями, которые могли
вызвать несколько нот музыки, и его
психическое состояние в тот момент, когда он слушал выступление. Никто не отрицает, что они могли повлиять на его критику или даже определить её. Но кто поверит, что он осознавал их во время написания статьи или что он мог бы воскресить их без особых усилий и, возможно, с помощью перекрёстного допроса?

 Опять же, бывают случаи, когда общество ожидает, что человек не будет осознавать причины некоторых своих поступков. Например, ожидается, что он будет вести себя вежливо, внимательно и галантно по отношению к дамам,
не потому, что в момент перехода на другую сторону тротуара он
вспоминает, почему так поступает, а просто потому, что его так воспитали. И наоборот, слишком нарочитая вежливость мужчины вызывает у
окружающих — и часто справедливо — подозрение, что это недавнее приобретение.

Таким образом, мы видим, что человек редко может дать правдивый отчёт даже самому себе о причинах, лежащих в основе его важных поступков и убеждений, когда его психическое состояние относительно спокойно, а социальные отношения нормальны. Но когда речь идёт о психическом расстройстве,
В данном случае становится совершенно очевидным, что пациент часто не в состоянии ни сам, ни с чьей-либо помощью дать что-либо похожее на полное или правдивое перечисление и описание предшествующих событий, которые привели его к нынешнему состоянию.

 Поэтому необходимо признать, что бессознательные факторы, имеющие большое значение, могут играть важную роль в возникновении психических расстройств и что, следовательно, необходимо найти способ задействовать эти скрытые потоки.

Самый прямой путь к сложностям бессознательного ментального
процессы человека, которые обеспечивает изучение более его “необычной”
поступки и мысли. В течение нескольких лиц, таким образом, абсолютно адаптированы к
или настолько идеально сбалансирован, что моменты не возникают в
их психическое поведение неудивительно, ни к себе
или к другим. И даже замечательные крайтоны, с которыми мы знакомы,
не совсем застрахованы от непредсказуемых моментов - по крайней мере, во сне.
Таким образом, сновидение - это главные врата, через которые мы можем войти в знание
бессознательного. Поскольку во сне относительно значительный контроль
Контроль, которым большинство из нас обладает в бодрствующем состоянии над возникновением и исчезновением мысленных образов, почти полностью утрачивается. Мысли и желания, которые, если бы они пытались доминировать над сознанием в бодрствующем состоянии, были бы немедленно подавлены, возникают, развиваются и расширяются до поразительных размеров во сне.

  Это утверждение, конечно, не зависит от какой-либо конкретной «теории сновидений». Его истинность очевидна для любого, кто честно записывал или обдумывал свои сны хотя бы в течение короткого периода времени.

Другие необычные психические процессы проявляются в таких событиях, как “проскальзывания
«Заплетающийся язык», «почерк», потеря важных предметов,
забывание важных фактов или, наоборот, неспособность выбросить из головы, казалось бы, неважные воспоминания. Все эти явления, достаточно распространённые у здоровых людей, обычно чаще встречаются у людей с нарушениями психики. Помимо добровольного рассказа пациента об этих событиях и его комментариев по поводу них,[42] врач может использовать и другие методы получения данных. Он отметит моменты, на которые
пациент в разговоре склонен замолкать, смущаться
или необъяснимо раздражённым, колеблющимся, говорящим, что он забыл, или
даже лгущим. Все эти отступления в психическом состоянии тщательно
отмечаются врачом, и сделанные на их основе выводы сравниваются не только
с рассказами пациента о себе в разные дни — повествованиями,
которые, будучи собраны воедино, могут выявить важные расхождения и слабые
места, — но и с информацией, полученной от его семьи. Эти
устройства удивительным образом извлекают на свет множество
воспоминаний, многие из которых имеют огромное значение для
понимание текущего психического состояния пациента, которое было бы совершенно невозможно выявить с помощью простого разговора или даже перекрестного допроса.

 Иногда кажется, что эти методы, сильно напоминающие ловлю пациента на слове, могут выявить некоторые интересные подробности его прошлой жизни, но не более того. Они лишь демонстрируют под сильным увеличительным стеклом несколько незначительных отклонений на его в остальном безупречном психическом лице. Но следует отметить, что никто из тех, кто когда-либо честно собирал и сравнивал воспоминания,
объединившись, чтобы составить дюжину своих снов, — особенно если он сделал это с помощью и под перекрёстным допросом откровенного друга, который хорошо его знает, — он будет утверждать, что найденный таким образом материал не имеет значения. Как говорит профессор Фрейд, «сон никогда не занимается пустяками». Вероятно, именно потому, что мысли и желания, лежащие в основе снов, не получили нормального выхода, они выражаются в таких причудливых формах.

Более того, не следует упускать из виду тот факт, что в других
науках, в том числе в наиболее точных, физических науках,
К чрезвычайно важным общим выводам часто приходят при изучении необычных явлений, когда природа «застаёт врасплох». Изучение грозы легло в основу наших нынешних знаний о той огромной силе, которая действует не только во время грозы, но и во всей материи. Наблюдение за спорадическими и относительно необычными «вулканическими извержениями» разума может стать важной основой наших будущих знаний в области общей психологии. Как в неорганическом, так и в органическом мире нет чёткой границы между
нормальное от ненормального, и необычное явление иногда проще и легче поддаётся изучению, чем обычное, как так любил демонстрировать «Шерлок Холмс».[43] Таким образом, с научной точки зрения у нас есть все основания для того, чтобы в максимальной степени изучить необычные психические явления, проявляющиеся у пациента, и для того, чтобы верить, что их природа небезразлична, а очень важна для терапевтических целей.

Однако против такой процедуры часто выдвигается ещё одно возражение,
но уже с другой стороны, или, скорее, с нескольких сторон
указаний. Это возражение может быть выражено просто словами, такими как
“Не следует так глубоко проникать в самую сокровенную психическую
жизнь пациента”, и на него нельзя ответить ни единым аргументом. Причина в том, что он
многогранен по форме, и что каждая из его граней или аспектов должна быть
рассмотрена отдельно. Ибо каждому должно быть очевидно, что от такого
возражения нельзя легкомысленно отмахиваться.

Аспекты этого вопроса, которые, по-видимому, больше всего
привлекли внимание критиков описываемого нами метода, — это
по крайней мере, четыре из них, которые мы можем описать как эстетический, социальный,
медицинский и моральный.

Происхождение первого, эстетического аспекта, легко увидеть. Это
совершенно ясно, что в расследовании сердечные тайны
жизнь человека (и, в частности, из жизни, которая стала так запутался
и сложно, что помощь еще искали на его восстановление
к психическим аккуратность’) есть нужно часто сильно проявляться, что
считает, пациенту неприятно касаться. Когда мы вспоминаем, что невроз
часто (возможно, всегда) возникает в результате неспособности пациента
приспосабливать свои инстинктивные требования к возможностям своего окружения,
становится ясно, что при исследовании его истории обсуждение
неизбежно психических событий, в которых фундаментальные инстинкты
сыграли большую роль. Итак, что касается этих важных инстинктивных импульсов, то
очевидно, что в цивилизованном сообществе немногие из них так часто пресекаются,
намеренно подавляются или иным образом препятствуются, как мощный импульс
секса. Из этого следует, что в большом количестве случаев
обсуждение сексуальных вопросов становится неизбежным. Некоторые критики считают
Они ухватились за этот момент как за слабое место, на которое можно нападать, рассуждая о неприятности, даже тошнотворности таких дискуссий. Однако не все из них ясно дают понять, кто, по их мнению, должен быть ограждён от таких неприятных переживаний — пациент или врач. Если бы это было так, то общество, вероятно, решило бы, что чем скорее человек, нуждающийся в такой защите, будет освобождён не только от этих неприятных обязанностей, но и от всех медицинских обязательств, тем лучше для общества. Если бы это было так, то
Можно заметить, что каждый здравомыслящий человек согласится с тем, что человек, который не говорит своему врачу или адвокату всей правды, — глупец. Более того, даже в нынешних условиях, если это считается целесообразным в интересах здоровья пациента, врач без колебаний задаёт, а пациент отвечает на вопросы о самых интимных вещах, некоторые из которых буквально, а не только метафорически вызывают тошноту.

Таким образом, мы можем отбросить эстетическое возражение как недостойное внимания ни добросовестного врача, ни разумного пациента.

Теперь мы можем обратиться к тому, что мы назвали социальным аспектом возражения. Это не требует особых пояснений. Возникло
соглашение, к которому сознательно или бессознательно присоединилось
множество людей, о том, что врач должен задавать, а пациент должен
свободно отвечать на вопросы, касающиеся физического состояния
пациента, но любые необычные психические явления должны считаться
частным делом пациента, в которое врач не должен вмешиваться.

Было бы опрометчиво отрицать, что до определённого момента эта условность
поддаётся защите. Но если зайти слишком далеко, это приведёт к
Это может привести к катастрофическим последствиям. Более того, врач не может лечить многие виды даже физических заболеваний, не становясь в значительной степени доверенным лицом не только пациента, но зачастую и его семьи. И нет никаких сомнений в том, что многие успешные практикующие врачи часто сознательно нарушают неписаный закон, согласно которому врач должен заниматься только физическими недугами пациента. Тем не менее следует признать, что это правило существует и, как и все социальные нормы, чрезвычайно устойчиво.

Главным медицинским возражением, которое мы сейчас рассмотрим, обычно является
выраженное в такой форме, как утверждение, что «пациенту становится хуже, когда он говорит о своих тревогах» и что лучше «постараться заставить его забыть о них». Давайте рассмотрим эти утверждения, в которых есть доля правды, но которые, если применять их без оговорок к серьёзным случаям начинающегося психического расстройства, могут нанести неисчислимый вред из-за своих негативных и позитивных тенденций. Они часто являются результатом применения опыта, полученного при успешном успокоении определённого типа «больных».
воображаемый», к рассмотрению гораздо более сложных случаев, в которых такое простое и прямолинейное лечение невозможно. Допустим, человек приходит к врачу и признаётся ему в своём страхе, что он страдает от какого-то органического заболевания. Врач после тщательного осмотра доказывает пациенту с помощью объективных методов, что с ним всё в порядке; пациент успокаивается, возвращается к своим повседневным делам и со временем забывает об этом беспокойстве или перестаёт вспоминать о нём. Вот диагностика, лечение,
и лечение может быть несложным и лежать “на поверхности”. Но даже здесь
следует подчеркнуть, что в некотором смысле разговоры о его проблеме отнюдь не “делали пациенту
хуже”, разговор об этом был _sine
qu; non_ лечения; в противном случае врач никогда бы не узнал из
страх. Однако в другом смысле разговоры о болезни ухудшали состояние больного, но лишь на короткое время, пока он признавался в своих опасениях, или, возможно, даже на несколько дней, если для вынесения диагноза требовалось несколько визитов к врачу.

Но не все визиты к врачу заканчиваются так быстро и легко, как этот.
 При обследовании может оказаться, что проблема пациента носит органический характер и
имеет давнюю историю. Считает ли врач, что его долг — подражать христианину-натуралисту или «заставить пациента забыть об этом»? Напротив, он не уклоняется от применения самых тщательных методов исследования, длительного и зачастую болезненного лечения и, если это кажется необходимым в интересах пациента, проведёт или организует оперативное вмешательство, которое может быть
сложно, дорого, далеко не свободно от опасности, и вполне вероятно
“сделать хуже больному,” возможно, в течение продолжительного времени, прежде чем
ее положительные результаты появляются.

Поэтому бесполезно утверждать, что, с одной стороны, психологические
методы лечения психических расстройств не нужны, потому что некоторым
пациентам становится лучше без их применения; в то время как, с другой стороны,
они опасны, потому что могут ухудшить состояние пациента. То же
замечания могут быть применены к большинству успешных оперативных методов
современная медицина. Все они таят в себе серьезную потенциальность
при использовании неквалифицированными лицами может причинить вред.

Степень, в которой врач может обоснованно с медицинской точки зрения исследовать интимные
части тела пациента, очевидно, зависит от конкретного случая.
Не всем пациентам требуются такие радикальные разрезы, что было наглядно
продемонстрировано в специальных военных госпиталях. Умный человек с сильной волей, чьи социальные связи до сих пор были нормальными и
счастливыми, может временно «пострадать» от эмоционального напряжения,
вызванного кампанией, но после нескольких расспросов о причинах его душевных
мук и нескольких объяснений он часто снова встаёт на ноги.

Однако мы не должны забывать и о другой стороне медали. Есть
много пациентов, которым не только не становится хуже из-за того, что они
рассказывают о своих душевных проблемах и обсуждают их с подходящим человеком,
но и испытывают большое облегчение в результате этого откровения. Мужчины в военных госпиталях
неоднократно выражали это такими фразами, как: «Я так и рвался рассказать об этом кому-нибудь, кто бы меня понял» или «Я видел много врачей с тех пор, как вернулся с фронта, но вы первый, кто спросил меня о моём разуме».
Часто оказывается, что проблемы вызваны незнанием ими
огромных индивидуальных различий в психике, так что появление у них
нового, но отнюдь не патологического психического явления пугает их
излишне. Мы уже упоминали подобные случаи в главе
I.[44] Другой частой причиной самых сильных и продолжительных душевных мук
является преувеличенное чувство вины, которое пациенты испытывают
из-за какого-либо реального, но, по мнению других, сравнительно незначительного
недостатка или проступка. Позаимствуя выразительную фразу,
Неврастеник «потерял свою шкалу ценностей». Именно в таких случаях беседа с тактичным, чутким, широко мыслящим врачом может привести к самым благоприятным результатам.

 Предполагать, что можно заставить пациента забыть о таких тревогах, не выяснив, в чём они заключаются, — это, очевидно, самая грубая ошибка. Более того, как мы уже видели, недостаточно просто
обнаружить, что пациент «страдает от галлюцинаций» или
бреда, а затем сказать ему, чтобы он выбросил их из головы.
Предположить это, не понимая природу и специфику
Причины развития той или иной галлюцинации можно
«заставить пациента забыть» его интерпретацию реального опыта, который
привлекал его день и ночь в течение нескольких недель, или избавиться от
бреда, который постепенно систематизируется и рационализируется, то есть
тесно переплетается с остальным его опытом, — это предположение,
которое не имеет под собой фактических оснований.

Нельзя не подчеркнуть, что многие из этих пациентов вполне вменяемы, если рассматривать поведение как критерий вменяемости; но
они начинают бояться проявления этих аномальных явлений
и принимают их за признаки начинающегося — или, что более вероятно, уже
установившегося — безумия. Отсюда следует важный вывод, что, хотя
лечение изоляцией в некоторых случаях имеет очевидные преимущества, в
конкретной группе пациентов, о которой мы сейчас говорим, оно часто
опасно по причинам, уже упомянутым в предыдущей главе. О наличии
таких психических явлений обычно сообщают врачу только после долгих
колебаний, и такие тревожные случаи нередки
в случаях бессонницы и других расстройств, которые, хотя и доставляют неудобства,
не кажутся серьёзными. Поэтому возможно, что изоляция может иметь серьёзные последствия во многих случаях, когда её итогом кажется лишь то, что пациенту не становится лучше.

 Таким образом, в некоторых случаях (далеко не во всех) пациенту может быть временно больно от того, что причины его беспокойства выносят на свет, но обычно это случай, когда лучше отступить, чтобы прыгнуть выше. Эта процедура часто является неизбежной при лечении многих заболеваний, которые
сильно осложнились.

Теперь мы переходим к сложной задаче: рассмотрению моральных возражений против процедуры психологического анализа. Сложность, очевидно, заключается в том, что, в то время как при обсуждении других возражений можно постоянно ссылаться на факты, с которыми, по крайней мере, большинство цивилизованных людей искренне согласны, в вопросах морали такого единодушия нет. Однако некоторые разновидности моральных возражений не основаны на таких спорных аргументах. Например, есть аргумент, что это плохо
для пациента важно, чтобы его внутренняя психическая жизнь была изучена и проанализирована таким тщательным образом, как мы описали, поскольку для сохранения его самоуважения важно, чтобы он, насколько это возможно, считал себя «хозяином своей души». С этим утверждением не поспорит ни один здравомыслящий человек. И там, где
возможно (как это часто бывает) распутать небольшой клубок
мыслей без обширного и длительного дознания, мы считаем, что в
интересах пациента соблюдать его конфиденциальность.
Однако следует отметить, что, поскольку эта процедура в равной степени отвечает интересам добросовестного врача, поскольку она экономит его время и силы, она, скорее всего, будет применяться везде, где это возможно. Например, в специальных военных госпиталях в лёгких случаях часто не было необходимости проводить тщательное расследование, поскольку пациент успешно «извлекал урок» на ранней стадии разбирательства.

Но из этого, очевидно, не следует, что тот факт, что человек по вполне
веским причинам доверился врачу, должен
Это не обязательно приведёт к снижению его самоуважения. Напротив, он часто выходит из такого разговора с возросшей уверенностью в себе и более высоким мнением о себе, особенно если, как это часто бывает, его упрёки в свой адрес были необоснованными. В цивилизованном мире относительно большая доля людей, которые обычно исповедуются в своих грехах священникам. Можно признать, что исповедь имеет свои недостатки, но предположение, что обращение к ней неизбежно приводит к умственной слабости, очевидно, необоснованно.
Бизнесмена, который, столкнувшись с необходимостью успешно справиться с совершенно новой ситуацией, обращается за советом к юристу, обычно не обвиняют в недостатке уверенности в себе. Ведение собственных юридических дел, как и самолечение, может показаться (на первый взгляд) проявлением независимости, но результаты не всегда радуют.

 Поэтому вполне справедливо утверждать, что ни один из аргументов против использования психологического анализа не имеет большого значения. Однако в некоторых случаях они содержат ценные напоминания
что этот тонкий и мощный инструмент, как и все другие, обладающие такими свойствами, должен использоваться с осторожностью и осмотрительностью.

 Теперь мы можем подвести итоги и вкратце обобщить содержание предыдущих замечаний.  Во многих случаях «функционального нервного расстройства» или «невроза» наиболее важными характеристиками являются симптомы, в основе которых лежат явно _психические_ факторы.  Невроз можно рассматривать как неудачную попытку адаптации. [45] Возникающие в результате психические расстройства
не оказывают серьёзного влияния на «рассудок» или «интеллект», как это было раньше
Предполагалось, что они носят преимущественно инстинктивный и эмоциональный характер.
 Поведение невротика перед лицом непреодолимых трудностей во многом напоминает поведение ребёнка.  Причины, по которым эта аналогия не всегда очевидна (хотя зачастую она вполне ясна), заключаются в том, что в случае с ребёнком обычно можно понять причину эмоционального расстройства и проследить за его развитием, в то время как в случае с цивилизованным невротиком эти возможности часто исключаются. Как его
непреодолимая трудность, так и исторические обстоятельства, которые привели
то, что сделало его непобедимым, может (но не всегда) находиться в глубине его
психической жизни. Кроме того, трудности, с которыми сталкивается ребёнок, обычно вызваны
просто его неспособностью приспособиться к окружающей среде или, что, возможно,
встречается чаще, приспособить окружающую среду к себе. Взрослый невротик,
с другой стороны, к этим трудностям добавляет ещё одну, не менее важную, —
отсутствие внутренней гармонии. Внутри него, как и снаружи, есть
враждующие элементы: он пытается сражаться с врагом, используя взбунтовавшуюся
армию.

Из этого следует, что любая попытка восстановить равновесие между
подобное поведение должно сопровождать его самого и его социальное окружение.
стремление достичь своей внутренней гармонии. Следовательно, в таких случаях
необходим определенный психологический анализ. Без
такого исследования применение физических или психических методов
лечения неизбежно должно быть попыткой в темноте.

Задача психологического анализа затрудняется тем,
что не все мотивы присутствуют убеждения пациента, отношения
и действия сознания; вхождение в сознание некоторых
Неприемлемые мотивы и воспоминания блокируются различными психическими
процессами. Когда действие этих защитных механизмов
прерывается различными способами, пациенту становится ясна истинная
причина и история его нынешнего психического состояния. В свете
этого нового самопознания он начинает исцелять себя. В некоторых
случаях ему может потребоваться незначительная или вовсе не требующаяся
последующая помощь, но обычно необходим процесс перевоспитания[46]. Ему всё ещё может требоваться помощь в преодолении некоторых препятствий, с которыми он сталкивается, и ему может требоваться больше или
менее частые поощрения и советы в той мере, в какой это определяется его
настроением, темпераментом и характером. Таким образом, он «освобождается
от самого себя», избавляется от преувеличенного эмоционального тона,
который стал неотъемлемой частью многих его воспоминаний, и таким образом
получает возможность взглянуть на жизнь по-новому, с гармоничным и цельным
мировоззрением.

 Процедура, о которой мы говорили, — это именно то, что
разумная мать применяет по отношению к ребёнку, который проявляет внезапный и
беспричинный страх, гнев или любую другую социально нежелательную эмоцию. Тот же метод применяется к человеку, который запутался в своих финансовых делах
дела, обращения за советом к опытному и рассудительному деловому
партнёру. «Твёрдость» — бесчувственная и неразумная — может
иногда давать хорошие результаты в обоих этих случаях, но обычно
она только ухудшает ситуацию. Если вы заплатите коммерческому
неудачнику несколько его основных долгов, это на какое-то время
избавит его от неловкого положения, но если это не будет сопровождаться
попыткой изменить его методы ведения бизнеса, результатом обычно
будет лишь то, что такое обращение позволит ему навлечь на себя новые
обязательства. Так бывает, когда симптом или набор симптомов в
невроз-это unintelligently удален: новые неприятности часто вспыхивают
в свежих местах.

Мы считаем, что существует и может существовать никаких серьезных аргументов против
процедура психологического анализа и перевоспитания, которые у нас есть
только что описали. Но теперь мы переходим к разговору о введенной процедуре
за последние несколько лет, которая, безусловно, не избежала критики
как самой лестной, так и самой враждебной. Это метод «психоанализа», которым мы обязаны профессору Зигмунду Фрейду из Вены. Он разработал его как продолжение и развитие идей первопроходца
работа его бывшего учителя, профессора Пьера Жане[47] из Парижа.

 Пожалуй, мало какие термины в медицине вызывали столько недопонимания,
столько критики, обоснованной и необоснованной, и столько враждебности,
как слово «психоанализ». Однако этот последний факт сам по себе не должен
склонять читателя ни на его сторону, ни против него. Он, вероятно, вспомнит, что инновации, которые
принимаются без враждебности не только широкой публикой, но и
экспертами, работающими в регионах, граничащих с областью, в которой
внедряется новый метод, — скорее исключение, чем правило.

Следует отметить, что большая часть жарких споров, разгоревшихся вокруг этого слова «психоанализ», связана с тем, что этот термин имеет разные значения, которые используются не только его противниками, но и сторонниками. Психоанализ, по мнению доктора Юнга, — это _метод_;
«метод, который делает возможным аналитическое сведение психического содержания к его простейшему выражению и обнаружение линии наименьшего сопротивления в развитии гармоничной личности».[48]

Следовательно, психоанализ - это метод психологического анализа. Почему,
Итак, разве мы не использовали термин «психоанализ» в начале книги? Это было сделано исключительно для того, чтобы избежать ненужной и ожесточённой дискуссии
о каком-либо конкретном доктринальном аспекте вопроса, который может подразумеваться под этим термином.

 Каждому здравомыслящему человеку ясно, что при анализе психического состояния
врач должен использовать все имеющиеся в его распоряжении законные средства. Если эти средства включают в себя, как в данном случае, ценную помощь, получаемую в результате изучения сновидений пациента, его «ассоциаций», свободных или вынужденных[49], и других психических явлений, врач может
используйте их свободно, не привязываясь к какой-либо одной «доктрине психоанализа».

 Термин «психоанализ» широко применяется не только к
методу диагностики, но и к теориям, которые лежат в основе и определяют
последующий процесс перевоспитания. Это, по-видимому, неправильное
использование полезного слова «анализ». Можно возразить, что во всех
научных анализах есть некая руководящая гипотеза, которую нужно
подтвердить или опровергнуть, и что в этом смысле любой анализ
основан на теории.
Это правда, но, по-видимому, не стоит путать аналитический процесс
с теорией, которая лежит в основе одной из его форм.

 Когда мы переходим к рассмотрению теоретических предпосылок, лежащих в основе
различных методов перевоспитания, применяемых разными врачами,
Неудивительно, что на этом раннем этапе наших знаний мы обнаруживаем
различия во мнениях. На каждом этапе врач будет сталкиваться с тем, что для
«упорядочивания» разрозненных функций психики пациента ему понадобится не одна, а множество теорий, поскольку его проблема — это сама жизнь.

Вся его человеческая симпатия, основанная на знании
своих сильных и слабых сторон, все его познания в области
физики и психологии, все его знания о морали и религии
должны быть доступны для немедленного и эффективного использования. В одном интервью
в какой-то момент ему, возможно, придётся нарушить закон ради какого-нибудь невежественного и встревоженного пациента, который отчаянно хочет беспрекословно следовать его советам; в следующий раз он может столкнуться с более гибким и независимым умом, чем его собственный, и прекрасно понимать, что каждая его маленькая победа должна быть закреплена, а каждая завоёванная позиция может быть впоследствии контратакована его пациентом. Он должен быть готов предлагать, обсуждать, убеждать в зависимости от времени и обстоятельств.

В то время как, следовательно, конечные линии, на которых основывается идеальная диагностическая
Анализ и терапевтическое перевоспитание, которые станут возможны в будущем, ещё не определены, и в книге такого объёма не было бы смысла поднимать вопрос о психоанализе. Его будущее будет решаться не в накалённой атмосфере дебатов, не в яростных спорах в колонках для писем, а в спокойном, тщательном изучении каждым специалистом своих собственных результатов и честном сравнении их с результатами других.


ПРИМЕЧАНИЯ:

[37] Такая разработка включает в себя сложный набор процессов,
природа которых отнюдь не очевидна для здравого смысла без посторонней помощи.

[38] «... например, пациент может утверждать, что он король, но
что существует организованный заговор, чтобы лишить его прав по рождению.
 Таким образом, бред иногда превращается в чрезвычайно
сложную систему, и каждый факт из жизни пациента искажается до тех пор,
пока не займёт своё место в бредовой схеме». Бернард Харт, «Психология безумия», Кембридж, 1914,
стр. 32.

[39] _См._ стр. 15_слл.

[40] _См._ Харт, _там же_ стр. 66_слл._

[41] Читатель может интересно провести время, пытаясь дать самому себе
или другим исторический отчет о событиях своей жизни, которые
побудили его выбрать свою нынешнюю профессию. Вероятно, он обнаружит, что
всплывают воспоминания об инцидентах и разговорах, которые были
забыты годами. И все же он может обнаружить, что они повлияли на его
нынешнюю жизнь и его действия в любой момент настоящего в очень
значительной степени. Их нынешние действия явно были бессознательными.

[42] Не следует забывать, что когда пациент находится на ранней
стадия психического расстройства добровольно обращается к врачу, его _активное
сотрудничение_ в задаче прослеживания причинных факторов его неблагополучия
имеет величайшую ценность. На эту помощь нельзя рассчитывать после того, как
пациент был признан невменяемым и помещен в лечебницу, или
даже после того, как он был доставлен к врачу по просьбе других.
По очевидным причинам он, скорее всего, будет скрывать, чем раскрывать свои
эксцентричности. Симуляция безумия сравнительно редка: ее
трудно и обычно легко обнаружить. Это притворство —
сокрытие симптомов болезни — вот главный враг врача. Человек, находящийся в бреду, может скрывать свои галлюцинации, потому что «все знают, что эти убеждения безумны»; меланхолик может притворяться весёлым, чтобы никто не мешал его свободе.
(_См._ К. Ясперс, «Общая психопатология», Берлин, 1913, стр.
317.) Такое отношение пациента, очевидно, подкрепляется нашей нынешней привычкой откладывать лечение психических расстройств.

[43] В своём рассказе о чудесных подвигах «Шерлока Холмса»
Сэр Артур Конан Дойл просто применял с неподражаемым мастерством и литературной изобретательностью методы клинической диагностики в медицине для раскрытия вымышленных преступлений. Необычное явление в медицине или в криминалистике часто даёт наиболее очевидные подсказки эксперту, который может оценить его значимость, в то время как простая диспепсия или заурядное убийство могут создать неразрешимые проблемы, поскольку не имеют отличительных признаков, которые могли бы помочь следователю.

[44] стр. 17_f._

[45] Взгляд доктора К. Г. Юнга, «Аналитическая психология», стр. 234.

[46] Важно помнить, что успешное перевоспитание
использует эмоциональные факторы в психике пациента, помогая ему
осознать ценность вещей, которые сделают жизнь снова привлекательной
и достойной жизни. В этом процессе, чем больше врач знает о
социальных, моральных или религиозных отношениях пациента, тем
раньше и успешнее он добьётся результата.

[47] КОРРЕКЦИЯ.

К сожалению, ошибка во втором абзаце на странице 73 ускользнула от нашего внимания при
корректировке выписок. Профессор Пьер Жане не был
ранее преподававший у профессора Фрейда, но бывший его учеником, когда они
учились у Шарко в Париже.

[48] _Указ. соч._, стр. 256_слл.

[49] _См._ Харт, _указ. соч._, стр. 69_слл., Юнг, _указ. соч._




Глава IV.

Некоторые общие соображения.


Поучительно сравнить общественное отношение к безумию с
тем, которое принято в случае другого серьезного заболевания, туберкулеза.

В настоящее время существует общее убеждение, не только среди медицинских работников
, но и среди значительной части образованной общественности,
что туберкулез является излечимым заболеванием. Он может протекать в легкой и
Начальная стадия у многих людей считается здоровой, и, если правильно лечить её на ранних стадиях, уделяя должное внимание не только самой болезни в организме, но и здоровому окружению человека, она почти наверняка поддаётся лечению. Однако ещё несколько лет назад это счастливое убеждение не было распространено. Человек, «больной чахоткой», особенно если «чахотка была в семье», считался находящимся в очень серьёзном и почти безнадёжном состоянии. Пациент,
изолированный от свежего воздуха, неправильно и недостаточно питающийся, часто
умер, став ещё одним примером, подтверждающим распространённую в то время ненаучную концепцию о наследственности этого заболевания. Но такие условия уходят в прошлое. В наших медицинских школах и больницах
особое внимание уделяется диагностике и лечению ранних форм туберкулёза; подчёркивается важность профилактических мер;
объясняется влияние окружающей среды на развитие или борьбу с заболеванием; а будущим врачам-практикам предоставляется множество возможностей для личного исследования.
больных туберкулёзом. Старые представления о «наследственной
туберкулёзной предрасположенности» сильно изменились. Болезнь
пациента больше не объясняется тем, что она «передаётся по наследству»,
и на этом всё заканчивается. Профилактические меры,
раннее лечение, попытка объективно оценить относительное влияние
наследственности и окружающей среды — вот основные принципы
современной медицины в борьбе с туберкулёзом.

Если же мы рассмотрим отношение широкой общественности в этой
стране к болезни под названием «безумие», то обнаружим смесь невежественного
суеверия и преувеличенного страха. Из этого проистекает тенденция
игнорировать болезненную тему до тех пор, пока случай, произошедший слишком близко к дому,
не сделает эту политику страусиного поведения несостоятельной. Больного помещают в
«сумасшедший» дом, и ни он сам, ни его родственники не избавлены от
излишней нагрузки на их чувства, вызванной этим названием, которое
долгое время наводило ужас на необразованных людей. Его забирает сменяющий его офицер, часто под предлогом того, что ему «нужно провести несколько недель в доме отдыха на берегу моря», и в конце концов он оказывается под замком. Здесь, как хорошо известно, он
к нему относятся с большой добротой. Ни государственных денег, ни усилий
персонал поскупились в стремлении сделать его максимально приятным
как это возможно—“убежище в день стала образцом комфорта и
упорядоченность”.[50] но доля врачей к больным на
в среднем, один на 400, и это чрезвычайно трудно, чтобы гарантировать, что
все пациенты, оказавшись внутри “лунатик” - интернатов, будут регулярно
приехали друзья из внешнего мира.[51] Отношение широкой
общественности не является намеренно жестоким, но, по-видимому, оно далеко не
более доброжелательным, чем на самом деле. Общество хорошо относится к больному, когда, _но не раньше_, он становится «безумным». Оно позволяет его бредовым идеям закрепиться, его эксцентричным и нежелательным поступкам превратиться в привычки, его депрессивным настроениям пронизать и сцементировать всю его жизнь, а затем помещает его в лечебницу и хорошо относится к нему до конца его жизни, но не предоставляет ему возможности для бесплатного лечения, пока он ещё в здравом уме. _Такова сегодня британская
процедура._

Чтобы нас не обвинили в преувеличении или, того хуже, в клевете, мы процитируем здесь
из опубликованных статей и отчётов.

 Доктор Бедфорд Пирс говорит: —

 «Позвольте мне в нескольких словах описать недостатки нашей нынешней системы. В настоящее время, в общих чертах, ни один человек, неспособный оплатить лечение, не может получить надлежащую помощь, пока не будет признан невменяемым.
 Это практически означает, что никакое специальное лечение невозможно, пока человек не сойдёт с ума и не будет настолько серьёзно болен, чтобы убедить судью в том, что он явно невменяем. Ни одна больница общего профиля не примет такого пациента; все государственные психиатрические лечебницы закрыты
 тот, кто просит о защите или лечении, потому что окружные приюты не могут принимать добровольных постояльцев, даже если расходы на их содержание покрываются.

 Следовательно, нет другого выхода, кроме как обратиться к властям по закону о бедных, которые при определённых обстоятельствах предоставляют лечение на срок до двух недель в лазарете работного дома. Вся система в корне неверна. Когда жена ремесленника впадает в депрессию после родов, это, безусловно, крайняя жестокость — сделать её нищей и отправить в лазарет работного дома в ожидании решения
 независимо от того, безумна она или нет. В таком случае очевидно, что
этот курс не будет выбран до последнего возможного момента, и, следовательно, будет потеряно много драгоценного времени.

 Каждый практикующий врач сможет вспомнить пациентов, неуклонно приближавшихся к безумию в неблагоприятных условиях. Этот вопрос
ещё чаще встаёт перед врачами-консультантами, особенно перед теми, кто занимается нервными и психическими заболеваниями». (_Op.
cit._, стр. 42.)

Согласно отчёту Медико-психологической ассоциации:

 «Нынешняя система, которая вынуждает всех людей, кроме тех, кто в состоянии самостоятельно оплачивать своё содержание, обращаться в органы по делам бедных, чтобы получить медицинскую помощь, является неудовлетворительной и несправедливой. В сомнительных и неразвитых случаях временная помощь может быть оказана только в работных домах или больницах для бедных, в которых, за очень немногими исключениями, нет надлежащих условий для лечения.

 _Система, которая искусственно создаёт нищих, чтобы получить
медицинскую помощь, неизбежно действует как сдерживающий фактор, так что
слишком часто возникают серьёзные и даже катастрофические задержки._»[52]

Это не совсем то же самое, что запирать дверь конюшни после того, как лошадь ушла; это тщательное, дорогостоящее и зачастую ненужное двойное запирание в чужой конюшне.

 Давайте на мгновение сравним такое положение дел с тем, что существует в случае с туберкулёзом.  Сейчас никто не верит, что научный способ лечения этого заболевания заключается в том, чтобы ждать, пока пациент не станет представлять опасность для окружающих, а затем запереть его.  Этот момент не требует пояснений. Но в связи с этим не следует забывать и о другом факте. Больной туберкулёзом обычно сам обращается к врачу.
по собственной воле, часто получая лечение на относительно ранней стадии
заболевания.

 Однако существует множество причин, по которым психически больной человек не обращается за медицинской помощью. Одна из самых веских — желание вылечиться самостоятельно. Это похвальное желание, которое чрезвычайно полезно и важно в лёгких и несложных случаях, возникших относительно недавно, но, как мы уже видели,[53] не всегда осуществимо. Другим фактором
является естественная предрасположенность, которую пациент разделяет с остальными
Обычное человеческое поведение — скрывать свои тревоги не только от друзей, но, возможно, прежде всего от членов своей семьи. Однако эта склонность к сокрытию часто лишь усугубляет его душевные страдания. Особенно это касается подростков. Как известно, разговор с добрым, отзывчивым и мудрым человеком или даже исповедь такому советчику часто означают конец многих болезненных душевных конфликтов.

Но помимо этих вполне естественных причин, по которым люди откладывают обращение за медицинской помощью, в нашей стране есть особые причины для отсрочки.
Это связано с перспективами, которые, по мнению больного, ждут его, если он расскажет о своей проблеме.[54] Лечение начинающегося психического расстройства часто является долгим и сложным процессом, на который у обычного врача общей практики редко есть ни время, ни специальная подготовка. Лишь в очень немногих больницах в нашей стране можно пройти амбулаторное лечение таких заболеваний. Для человека, страдающего психическим расстройством,
у которого нет значительных средств, нет ничего лучше, чем попытаться
вылечиться самостоятельно, или
если ему станет хуже, то его поместят в психиатрическую лечебницу. К сожалению, однако,
в обычной психиатрической лечебнице, где на 400 пациентов приходится один врач,
его потребности не удовлетворяются и не могут быть удовлетворены. Успешное лечение психических заболеваний
обычно требует индивидуального подхода, часто в течение длительного времени. Если
принять во внимание, что в психиатрических лечебницах содержится значительный процент
пациентов, чьи телесные заболевания, помимо психических расстройств,
требуют внимания врача, а также то, что к моменту поступления пациента в лечебницу
его расстройство обычно проходит
На начальных этапах легко заметить, что наша система психиатрических лечебниц в её нынешнем состоянии, мягко говоря, далека от того, чтобы способствовать выздоровлению от психических заболеваний. Учитывая, что, несмотря на эти недостатки, 33% пациентов выписываются,[55] мы можем только с радостью признать усилия, прилагаемые лечебницами. Однако мы вынуждены спросить: _какой процент пациентов вообще не должен был попадать в лечебницу?_ Можно возразить, что задавать такой вопрос легко, но несправедливо, поскольку на него нельзя дать удовлетворительный ответ. На это возражение есть несколько ответов.
два ответа: во-первых, судя по нынешнему положению дел,
этот вопрос не может часто задаваться публично; во-вторых,
материалы для ответа уже готовы. Опыт других стран убедительно
доказывает, что значительная часть пациентов могла бы быть излечена без
помещения в психиатрическую лечебницу.
Так, например, в Германии, в провинции Гессен, благодаря
подходящему лечению на ранних стадиях психических заболеваний
власти смогли отложить на десять лет строительство нового
приюта.

 «Психопатический госпиталь в Бостоне, штат Массачусетс, ... был построен государством специально для лечения недавних острых случаев. За первый год работы в него поступило не менее 1523 пациентов, и из них 590 были приняты в соответствии с законом о временном содержании под стражей, который предусматривает только недельное содержание под стражей; большое количество пациентов также было принято на добровольной основе, так что в течение года _48 процентов всех пациентов избежали обычной процедуры признания сумасшедшими_.

 Читая отчёты о проделанной работе, поражаешься энтузиазму
медицинского персонала и обширности проведённых исследований.
 В течение двух лет восемнадцать врачей описывали свою работу, охватывающую практически все направления психиатрии: преступления среди несовершеннолетних, тесты на слабоумие, заболеваемость сифилисом, алкоголизм, гидропатию и её влияние на эритроциты, лечение бреда, профилактику, анализ генетических факторов, лечение сальварсаном, анализы спинномозговой жидкости и, что не менее важно, ценность амбулаторных отделений и последующего ухода. Существует специальный отдел социальных услуг, который занимается делами пациентов на дому. Было установлено, что из каждых 100 поступивших 20 нуждаются
 24 человека нуждались в наблюдении после выписки, 3 — в консультации, 3 — в помощи при выписке, а 10 — в профилактической работе в их семьях.

 Это краткое описание деятельности Бостонской государственной больницы наглядно показывает, насколько важную услугу она оказывает, предоставляя лечение, в отличие от обычных психиатрических лечебниц. Это показывает, как в такой больнице можно организовать медицинскую службу, охватывающую все отделения психиатрии, а также то, что, когда психические симптомы проходят, пациенту не нужно возвращаться к прежней жизни.
 ассоциации без помощи или надзора.

 Эта больница в Бостоне — лишь одна из многих, которые были открыты в Соединённых Штатах за последние годы. Некоторые из них были созданы благодаря частной благотворительности; в частности, можно упомянуть психиатрическую клинику Генри  Фиппса в Балтиморе, медицинский персонал которой состоит из директора, помощника директора, врача-ординатора, двух ассистентов и пяти [врачей-ординаторов]. Кроме того, есть руководители трёх исследовательских лабораторий, занимающихся (1) клиническими
 патологические и биохимические исследования, (2) с неврологическими
 исследованиями и (3) с психопатологией ”. (Бедфорд Пирс, _op. cit._,
 стр. 42.)

Выступая за создание отдельных кабинетов для лечения нервных и
психических заболеваний в непосредственной связи с больницами общего профиля, доктор
Бедфорд Пирс говорит:—

 «В больнице Ла Шарите в Берлине посетитель попадает в небольшой парк,
и клиника доктора Зиена — лишь одно из многих отдельно стоящих зданий,
посвящённых особым заболеваниям. Пациенту, страдающему психическими расстройствами,
получить там консультацию так же легко и просто, как и пациенту с заболеваниями глаз и лёгких».

Следует отметить, что ни один из этих немецких пациентов, вернувшись к своим родственникам и друзьям, не страдал от клейма, которое накладывает пребывание в лечебнице. В нашей стране некоторые из тех же самых друзей во время отсутствия пациента часто «сочувственно» распространяли новости о его отсутствии и местонахождении среди всех в округе. Для определённого типа людей есть что-то отвратительное в злорадстве по поводу болезней и недугов соседей. Даже несмотря на то, что люди, пристрастившиеся к таким привычкам, могут быть полезны
Они успокаивают свою совесть, восклицая «бедняга» в конце своего рассказа, но от этого их поведение не становится менее жестоким и оскорбительным. Здесь не место для обсуждения столь примечательного и важного феномена социальной психологии. Тем не менее он играет большую роль в распространённом страхе перед лечением психических расстройств.

  По многим причинам психиатрическая клиника не воспринимается общественностью как «сумасшедший» дом. В клинике Гиссена в Германии, например, лечат как нервные, так и психические заболевания. Пациент, страдающий
пациенты с тремором или парализованным пальцем посещают это учреждение, а также
страдалец, чьи проблемы, если ими пренебречь, могут перерасти в психическое заболевание
. Сложные судебно-медицинские случаи, возникающие в результате таких инцидентов, как
случаи, возникающие в связи с требованиями рабочих и других лиц о компенсации
после несчастного случая направляются в эту клинику для наблюдения и получения заключения.
Здесь также проводятся “Процедуры отдыха" и подобное лечение.
Официальное название учреждения, вывешенное при входе, -
“Клиника психических и нервных заболеваний”. Таким образом, это учреждение является
Большинство людей рассматривают психиатрическую лечебницу совсем не так, как мы, и
не говорят о ней с замиранием сердца. Один из нас,
работая в лаборатории немецкой психиатрической клиники, был
представлен посетителю, который что-то сказал о том, «как я здесь был».
 На вопрос «Вы были здесь в качестве сотрудника?» посетитель ответил
совершенно естественно: «О нет, я был здесь в качестве пациента».

С этим опытом можно сравнить другой случай, на этот раз
из нашей собственной страны. Делегаты из определённого Совета попечителей заплатили
посещение психиатрической лечебницы в округе, чтобы осмотреть условия, созданные для
комфорта пациентов из их собственного округа. На следующей неделе в
местной газете появился отчёт об этом визите в виде речи главного
делегата на последующем заседании правления. Этот отчёт
состоял из «забавных» историй об эксцентричных пациентах, которых
видели посетители, и о бредовых идеях, от которых страдали некоторые
из них, с достаточными подробностями, чтобы многие родственники
и, возможно, друзья этих «сумасшедших» смогли их опознать
страдающие. В газетной статье об этом юмористическом эксперименте через равные промежутки времени
встречались слова «смех».

 Очевидно, что эти два случая не являются типичными ни для Германии, ни для Англии. Но утверждается, что из этих двух общественных установок одна продвигается системой клиник, а другая — «сумасшедшими»
приютами.

 Прежде чем закончить сравнение безумия с туберкулёзом, мы должны напомнить читателю о некоторых других важных фактах в этой связи. Мы видели[56], что научное изучение туберкулеза
существенно изменил прежние представления о его наследственной передаче. В настоящее время считается, что туберкулёз не наследуется как таковой, но ребёнок, чьи родители больны туберкулёзом, может начать жизнь с пониженной сопротивляемостью к заболеванию и, возможно, с повышенным риском заражения. Если позже у него разовьётся болезнь, это будет напрямую связано с его окружением. Отсюда следует, что если улучшить его
окружающую среду и повысить сопротивляемость его организма всеми доступными нам способами, у него будет значительно больше шансов
жить без болезней. Таким образом, старый пессимистичный взгляд
сменяется явно оптимистичным.

 В психических расстройствах, которые, несомненно, связаны с органическими
заболеваниями центральной нервной системы, наследственность, несомненно, играет большую роль. Но в этой связи следует помнить о двух моментах. Во-первых,
среди пациентов психиатрических лечебниц количество психических расстройств, которые не могут быть связаны с органическими причинами, очень велико по сравнению с теми, которые могут быть с ними связаны. Например, из 1325 пациентов,
проходивших лечение в Центральном приюте Бурггольци и университетской психиатрической больнице
Клиника, Цюрих, доктор К. Г. Юнг утверждает:

 «... в общих чертах у четверти наших душевнобольных пациентов наблюдаются более или менее явные обширные изменения и разрушения мозга, в то время как у трёх четвертей мозг, по-видимому, в целом не повреждён или, в лучшем случае, демонстрирует такие изменения, которые не объясняют психологические расстройства... Мы должны принять во внимание тот факт, что те психические заболевания, которые сопровождаются наиболее выраженными нарушениями работы мозга, приводят к смерти; по этой причине хронические пациенты психиатрических лечебниц составляют их основную часть, и среди них от 70 до 80 процентов.
 в случаях преходящей деменции, то есть у пациентов, у которых практически отсутствуют анатомические изменения». [57]

 При многих психических расстройствах наши нынешние знания в области анатомии, физиологии и патологии мало помогают пролить свет на состояние пациента. Ни в коем случае не пытаясь принизить значение великолепных работ в этих областях, проведённых за последнее столетие, следует отметить, что сам их успех привёл, особенно в этой стране, к прискорбной тенденции считать эти методы единственными подходящими для борьбы с
проблемы безумия. Но нет ничего более определённого, чем то, что в
психоневрозах: истерии, неврастении, психастении и прочих,
анатомические и физиологические знания ещё не вышли за пределы
теоретической стадии[58]. Но столь же бесспорно — и статистика случаев
контузии укрепила доказательства этого утверждения, — что
психологический способ воздействия, лечение психических расстройств
психическими средствами, в настоящее время прочно утвердился как
практический метод.

Таким образом, представляется, что именно в тех случаях психоневроза
которые поддаются психологическому лечению, не имеют анатомических,
патологических или химических доказательств наследственности.

Но в то время как вклад анатомии, физиологии и патологии в
лечение психоневрозов до сих пор не выходит за рамки теоретических
и противоречащих друг другу предположений, психологический метод
исследования и лечения, с другой стороны, доказал свою практическую
ценность в восстановлении психического здоровья пациентов.
Какое же научное обоснование мы имеем, рассматривая
действие наследственности, для объединения органического и
Функциональные психические расстройства? Психоневроз часто представляет собой просто прогрессирующее состояние дезадаптации к окружающей среде; психическое расстройство, которое можно скорректировать, если начать лечение на достаточно ранней стадии. Его специфическая природа часто объясняется почти полностью особенностями образования, семейных или социальных отношений в окружении пациента. Война показала нам один неоспоримый факт: психоневроз может развиться практически у любого человека, если только его окружение станет для него достаточно «сложным».[59] Это предупредило нас
что пессимистичное, беспомощное обращение к наследственности, столь распространённое в случае с безумием, должно уйти в прошлое, как и его мрачный аналог, который раньше использовался в случае с туберкулёзом. В возникновении психоневрозов наследственность, несомненно, играет роль, но социальное и материальное окружение имеет гораздо большее значение.

 Некоторым читателям приведённый выше аргумент может показаться настолько очевидным, что он будет излишним. Приписывать запутанное состояние ума пациента наследственности,
не пытаясь выяснить, насколько его личный опыт повлиял на это психическое состояние, было бы ошибкой.
глупо приписывать наследственности финансовые неурядицы сына, унаследовавшего от своего непрактичного отца плохо управляемое поместье.
 Консультант по торговле, вызванный на помощь, мог бы на мгновение задуматься о том, что сын, возможно, унаследовал непрактичный характер своего отца, но, конечно, его первыми серьёзными усилиями было бы выяснить, в чём заключаются неправильные или устаревшие методы ведения бизнеса, и усовершенствовать их.  То же самое и с психически больным пациентом: его собственная история — важный фактор. История его родителей может пролить ценный свет
на его беду, но даже в этом случае часто бывает так, что их собственные
трудности повлияли на формирование его окружения.

 Одним из самых опасных и вводящих в заблуждение терминов в нашем языке является
слово «невропатический», потому что оно означает так много всего, что в итоге не означает ничего.  Этимологически оно должно означать «страдающий нервным заболеванием», и мы обсудим точность этого понятия ниже. Однако по возвращении с фронта пациентов, страдающих
«шоком», сначала высказывалось мнение, что это были те
«Невропатические» люди: что солдаты, на которых подействовал шок, были слабаками или происходили из семей с психическими расстройствами или нервными расстройствами. Конечно, несомненно, что в большой армии должно быть много солдат с неблагополучной семейной историей, и, вероятно, такие факторы играют определённую роль в том, что некоторые люди более восприимчивы к шоку. Но было бы грубым искажением фактов называть всех солдат, страдающих психическими расстройствами, слабаками. Самый сильный человек, когда подвергается воздействию
Достаточно интенсивные и частые раздражители могут привести к психическому расстройству. Довольно часто среди пациентов, страдающих от шока, можно встретить старших унтер-офицеров, которые прослужили в армии пятнадцать или двадцать лет (большую часть этого времени они провели на зарубежной службе в тяжёлых условиях, например, во время войны в Южной Африке) и выдержали это серьёзное испытание. Таких людей вряд ли можно назвать слабаками или «невротиками».

Даже в тех случаях, когда в семье есть невротик, было бы ошибкой поспешно делать вывод, что, когда сын
если такой мужчина или женщина становятся жертвами контузии, то это происходит из-за
наследственности. При подробном изучении истории болезни таких пациентов
становится ясно, что социальных потрясений в семье такого нервного человека может быть достаточно, чтобы нанести серьёзный психический ущерб маленьким детям.

Кроме того, во многих случаях сами истории болезни ясно и определённо
раскрывают истинную этиологию психического расстройства и указывают на
эмоциональные нарушения у детей, вызванные жестокостью пьяных
родителей, острым чувством несправедливости, ужасающим опытом, который
Возможно, это был несчастный случай или преднамеренное жестокое обращение со стороны какого-то человека, или, опять же, ужасающие условия, созданные в некоторых из этих домов нервными и раздражительными родителями, которые и стали настоящей травмой, пробудившей «шок».

Но когда мы задаёмся вопросом, _какое_ заболевание нервов или, точнее, нервной системы подразумевается под словом «невропатия», мы не находим удовлетворительного ответа.  Разумеется, ни одно заболевание не считается причиной. И список теорий впечатляет. Нарушения в работе половых, сосудисто-двигательных или пищеварительных
системы, деминерализация, химические нарушения питания, связанные с
печенью или желчным пузырём, висцеральный птоз, нарушения в работе
мозжечка, нарушения в работе щитовидной железы, комплексные нарушения в
работе кровеносных сосудов, интоксикация, истощение[60]: вот некоторые из
многочисленных теоретических предположений, выдвинутых для объяснения
только неврастении.
 Является ли несчастный невропат жертвой одного из этих
заболеваний или всех сразу, мы, конечно, не можем решить, поскольку
эти теории исходят из множества различных источников.

Но мы не должны упускать из виду еще один важный факт в этом вопросе
Связь. Психические расстройства невропатического человека, по крайней мере те, от которых он ищет помощи у врача, ни в коем случае не являются плодом воображения. Они вполне реальны, и, как правило, не только для пациента, но и для его родственников и друзей, с которыми ему трудно жить в мире. Эти расстройства основаны на страхе, тревоге, гневе и чрезмерном любопытстве по поводу вещей, которые нормальный человек не стал бы принимать близко к сердцу. Они находят выражение в
вспышках агрессии или необычном самоутверждении с сопутствующей эмоцией
воодушевление, часто сменяющееся самоуничижением и подчинением, чрезмерное
желание либо побыть в одиночестве, либо никогда не оставаться в одиночестве,
приливы нежных чувств, возможно, следующие сразу за настроением
явного самоутверждения без оглядки на чувства других. Эти
относительно простые психические процессы, иногда протекающие
изолированно, иногда неразрывно связанные или калейдоскопически
преходящие, являются истинными признаками так называемого невротика.
К ним могут добавляться и часто добавляются проблемы со здоровьем. Но как и в каждом
врач знает себе цену (а иногда и пациенту), и
поскольку целители верой знают свою выгоду, эти телесные заболевания
обычно преувеличиваются невротическим страдальцем и часто оказываются
имеют лишь незначительную материальную основу. Другими словами, настоящие признаки
“невротика” являются ментальными.[61] И не нужно быть техническим психологом
, чтобы увидеть, что приведенный выше список - не что иное, как перечисление
инстинктов и эмоций, которыми обладают все люди.[62]

Если это так, то невропат просто проявляет инстинкты, которые являются обычными
в чём разница между ним и обычным человеком? Разница психологически незначительная, но социологически огромная. В то время как его обычный брат инстинктивно и эмоционально реагирует на своё физическое и социальное окружение таким образом и в такой степени, что это способствует его собственному благополучию и благополучию других, невропат этого не делает. Никто не называет невропатом горожанина, который, прежде чем перейти улицу, ждёт на тротуаре, пока поток машин не поредеет. Если бы он не подождал, мы бы скорее назвали его глупцом. Но
Инстинкт самосохранения лежит в основе его так называемой разумной осторожности — особенно если он когда-либо был свидетелем ужасного дорожного происшествия. Но что мы скажем о человеке, который ждёт и ждёт, пока в конце концов не испугается идти вперёд и не перейдёт в другое место, чтобы безопасно перейти дорогу? Его, скорее всего, назовут невропатом. Или что мы скажем о несчастном человеке, чья осторожность зашла так далеко, что он не может пересечь _ни одно_ открытое пространство,
и о котором говорят, что он страдает агорафобией?

Или, опять же, возьмём случай с человеком, чья личность, семья или страна,
его грубо и публично оскорбляют. Если он ударит агрессора, назовём ли мы его невропатом? Но мы без колебаний применим этот термин к человеку, который чрезмерно чувствителен и всегда настороже, ожидая малейшего намёка на оскорбление в свой адрес или в адрес чего-либо, даже отдалённо с ним связанного. Страх лежит в основе как осторожности, так и «паники», гнева, праведного негодования стойкого человека и ворчливой, раздражительной нервозности неврастеника. Разница между поведением нормального человека и невротика
заключается, прежде всего, в обстоятельствах, которые вызывают у них эмоции, и
во-вторых, в силе и продолжительности самой эмоции.

Мы должны помнить также, что многие разновидности животных отображения
такое поведение мы описали, и считают чем-то необычным, если не
крайне эксцентричная, в наших друзей. Профессор Уильям Джеймс напоминает нам
о хронической агорафобии наших домашних кошек; и у укротителя диких животных
есть веские причины уважать постоянную обидчивость некоторых
вид рода _Felis_. Ссылаемся ли мы на теории висцерального птоза,
опьянение и прочее, чтобы объяснить поведение обычной кошки
или мула? Едва ли. Мы говорим, что этими животными движет инстинкт.
 Из-за нашего высокомерия нам трудно предположить, что наши страдающие братья-люди тоже действуют инстинктивно. Но это, несомненно, так.

 О неврастенике метко и верно сказано, что он ведёт себя как ребёнок. Но если ребёнок, который до определённого дня вёл себя нормально, вдруг начинает бояться оставаться один в комнате с закрытыми дверями или на улице, бежим ли мы за помощью?
«Лидделл и Скотт» и тут же начинают говорить о клаустрофобии или агорафобии?[63] Следуем ли мы за этим, торжественно ссылаясь на сложные физико-химические теории, касающиеся состояния его крови или других жидкостей организма? Наконец, объявляем ли мы его «безумным» или, по крайней мере, «невротичным»? В этом случае, если у нас есть хоть капля здравого смысла, мы тщательно исследуем причины эмоционального всплеска. Мы стараемся
с сочувствием понять и перевоспитать ребёнка, чтобы он не боялся
таких ситуаций. Другими словами, мы используем метод, который
Подобно тому, что оказалось столь полезным при лечении
психоневрозов.

 Аналогия — если это аналогия, а не тождество — между этими двумя случаями
простирается ещё дальше. Ребёнок, который проявляет сильный страх по «неадекватным» причинам, таким как те, что мы описали, нередко мучает свою мать — возможно, вскоре после приступа страха — проявлением безрассудства, которое, если бы мы не знали о предыдущем признаке слабости, заставило бы нас считать его бесстрашным. Короче говоря, страх ребёнка ограничивается одной или двумя особыми ситуациями.
Так и со многими неврастениками. Некоторые, например, могут ехать по оживлённой дороге на быстрой машине, не испытывая ни малейшего страха, хотя не могут заставить себя сесть в обычный медленный пригородный поезд; другие могут удивить нас не только тем, что злятся из-за того, что мы сочли бы абсурдно незначительной провокацией, но и своей терпимостью и самообладанием в других (для нас) гораздо более раздражающих ситуациях. Их преувеличенные эмоциональные реакции вызваны не общими, а конкретными раздражителями; и немного такта, проницательности
и терпение со стороны врача часто выявляют в их прошлом опыте психологические факторы, которые объясняют огромную личную значимость и переоценку этих стимулов. Если в отношении невротических расстройств мы напишем: «чрезмерно сдерживаемые инстинктами и эмоциями» — а это всё, что мы имеем право сделать[64], — мы представим ситуацию более правдиво.

Среди мирян до войны оправдание инертного отношения к лечению психических расстройств (в частности,
психоневрозов) часто основывалось на двух утверждениях. Первое:
заключалось в том, что многие из описанных явлений были ненастоящими, а
выдумками истеричных женщин. Если на это возражали, что мужчины
тоже подвержены истерии[65], то в ответ говорили: «Но они же
невротики». Однако эта война лишила честных людей возможности
рассматривать эти явления в таком бесстыдно ненаучном свете. В военных госпиталях были сотни пациентов, страдающих психоневрозами, которые, очевидно, не были ни женщинами, ни невротиками в общепринятом смысле.
в обоих смыслах этих слов. И многие из этих людей сильно страдали.
 Их страхи и другие эмоциональные проблемы таковы, что они обычно
скрывают их как можно дольше, пока дальнейшее терпение не становится невыносимым.
 Их проблемы достаточно реальны для них. «Но они неразумны», —
может возразить здоровый обыватель. Некоторые (но отнюдь не все) страхи
_являются_ неразумными, если под этим подразумевается, что реальная опасность (как её оценивает здоровый человек) и эмоции, которые она вызывает у пациента, совершенно несоразмерны. Но кто из нас «взвешивал»
«Оценивает» ли он жизненные опасности настолько точно, что может сказать, что знает, какой именно страх должен вызывать каждый из них?

 В некоторых сельских районах жители сегодня больше боятся присутствия в своих домах павлиньих перьев или цветов боярышника, чем скарлатины. Их страхи необоснованны. Но мы не называем этих людей неврастениками. На самом деле, неврастения — одно из последних заболеваний, которым могут заболеть эти сельские жители. Если они назовут хоть одну причину своего страха, можно с уверенностью утверждать, что это будет
рационализация, поскольку их истинные источники скрыты от них. И если мы
действительно хотим выяснить причину их страха, мы обращаемся за помощью к
народным преданиям и этнологии. Другими словами, мы изучаем
историю этого страха. Эта история может насчитывать много веков, и
процесс её восстановления по ряду подсказок окажется бесконечно увлекательным. Теперь история страха неврастеника
также доступна, и получить её гораздо проще, поскольку она появилась
гораздо позже. Её открытие часто означает освобождение разума от мучений,
возвращение полезного члена общества и обогащение
науки, благодаря чему могут стать возможными другие подобные освобождения. Но
как мало исследователей до сих пор привлекала эта огромная
неисследованная область знаний!

 Однако наш обыватель, соглашаясь с этим, может и часто меняет свою точку зрения. Он может добавить: «Когда я сказал, что эти явления нереальны, я имел в виду скорее боли и параличи, от которых страдают истерики и неврастеники — или говорят, что страдают». На это мы можем ответить словами доктора Пёрвса Стюарта:

 «... мы должны признать, что неврозы — это реальные заболевания, такие же реальные, как оспа или рак. Необходимо провести чёткое различие между истеричным или неврастеничным пациентом и человеком, который намеренно притворяется или симулирует болезнь... Истеричный или неврастеничный пациент обычно не знает о болезни, которую он может неосознанно имитировать. Различные параличи и боли, от которых страдают истерики и неврастеники, кажутся пациенту такими же реальными, как если бы они были вызваны серьёзным органическим заболеванием».[66]

 Существует точка зрения, которая, будучи в высшей степени полезной и разумной,
Это касается только неврологии и, благодаря этим положительным качествам, способно замедлить прогресс в лечении неврозов. Дело в том, что оно привлекает внимание медицинского сообщества только к их физической основе. Такую точку зрения высказывает доктор Пёрвс Стюарт в руководстве, из которого мы только что процитировали. В своей главе о неврозах он говорит:

 «Старое определение невроза как нервного заболевания, не сопровождающегося анатомическими изменениями, является недостаточным. _Болезнь немыслима без
какой-либо физической основы._[67] Поражение не обязательно должно быть видимым
 с точки зрения микроскопии: это может быть молекулярное или биохимическое явление».[68]

 С чисто материальной точки зрения такое утверждение не вызывает
возражений. Но при размышлении над этим абзацем и особенно над утверждением: «Болезнь немыслима без какой-либо физической основы», — применительно, например, к неврастении, — возникают некоторые важные мысли. Каковы важные признаки болезни у неврастеника или какие необычные явления заставляют его обратиться к врачу? В основном, как мы видели на стр. 91, чрезмерное доминирование
в его ментальных проявлениях инстинкта и эмоций. Но мы не можем сказать,
что это само по себе является признаком болезни. В противном случае мы придем к
парадоксальному выводу, что дикие животные, дикари и дети
образуют больной класс _par excellence_.

Поведение неврастеника отличается от поведения нормального человека
только в определенной степени, и некоторые здравомыслящие люди могут без колебаний
считается неврастеником одним классом общества, нормальным - другим.[69]

Более того, совершенно очевидно, что если мы примем любую из общепринятых
точек зрения на связь между телом и разумом, то не только болезни, но
Здоровье тоже «немыслимо без какой-либо физической основы».
 Однако о молекулярных или биохимических аспектах этой основы мы практически ничего не знаем, что помогло бы нам понять даже обычные психические явления. Поэтому, когда нормальная, физически здоровая мать
заливается слезами радости, когда её сын возвращается с фронта,
когда она не спит, зная, что он в окопах, забывает о некоторых своих повседневных обязанностях, постоянно думая о нём, находится «на взводе» и раздражается, когда не получает писем из Франции, — хотя мы можем быть совершенно
Мы обоснованно полагаем, что в основе её поведения лежат молекулярные или биохимические нервные изменения, но не мечтаем использовать их в качестве объяснения её состояния, поскольку мало что о них знаем. Мы не называем её неврастеничкой. Мы понимаем её состояние в том смысле, что правильно относим его к действию инстинктов и эмоций. Причина нам ясна, и если бы мы попытались её устранить, то заранее знали бы, что лучшим лекарством было бы возвращение её любимого, а следующим по эффективности — сочувственная помощь в преодолении её тревог, устранение необоснованных
страхи и формирование более спокойного взгляда на будущее. Другими словами, диагностика, выявление причин и лечение будут полностью психологическими, без какого-либо упоминания о физической основе, существование которой мы, очевидно, не должны отрицать. Точно так же, если человек страдает от серьёзного морального конфликта, который вызывает у него бессонницу, раздражительность, рассеянность и прочее, физическая основа его эмоционального состояния может быть «материально» устранена. Его бессонницу можно
уменьшить с помощью бромидов, а раздражительность и депрессию — с помощью алкоголя;
но кто, зная о серьёзном психическом конфликте, осмелился бы просто
назначить их?

 И в случае многих психоневрозов это и есть суть проблемы.
Корень проблемы — в психическом конфликте, все подробности которого редко можно
найти на поверхности комплекса симптомов. Устранять их по одному — значит часто провоцировать новые.
Конфликт иногда осознаётся пациентом, но
даже в этом случае он часто ревниво оберегает его от всех остальных. Иногда,
однако, он не осознаётся во всех деталях даже им самим.
Это особенно актуально в том случае, если, как это часто бывает, он привык избегать мыслей об этом. Столкнувшись с неспособностью приспособиться к обстоятельствам, он инстинктивно возвращается к более детскому способу реагирования на ситуацию — отсюда слёзы, раздражительность, рассеянность и всё остальное. Повторим, что это явление не ново. Мы все признаём его существование, когда говорим, что «нервный пациент ведёт себя по-детски», хотя, возможно, мы не осознаём, насколько верно выражаем свою точку зрения.

 Подводя итог, можно сказать, что психоневрозы, как и все
Психические явления имеют материальную основу, и мы должны чётко различать факты и теории в наших существующих знаниях. Каждый врач, естественно, будет стремиться в полной мере использовать свои знания для укрепления физического здоровья неврастеников. Но сидеть сложа руки и ждать, пока наши знания о микроскопической анатомии, физиологии или биохимии будут развиваться, было бы глупо, когда есть другие, более прямые способы лечения многочисленных и зачастую тяжёлых случаев, которые требуют срочного лечения. Точка зрения о том, что “болезнь, как и здоровье, является
«Неизбежно наличие какой-либо физической основы» — это здравая и полезная мысль, но она не должна затмевать для нас жизненную важность психического фактора и его значение в диагностике и лечении «функциональных» заболеваний.

 Бесспорно, многие современные врачи склонны концентрировать своё внимание почти исключительно на телесных недугах своих пациентов. Тем не менее большинство врачей, особенно те, кто в своей
обычной практике близко знакомится со своими пациентами, охотно, даже с радостью, признают, что немалое количество заболеваний, с которыми
их внимание серьёзно осложняется, если не сказать, что им овладевают, психические факторы. Возьмём простой и очевидный пример: бессонница может быть вызвана тяжёлыми психическими конфликтами так же часто, как и физическими заболеваниями.
 Однако врач, даже если он подозревает об этом, часто не решается действовать в свете таких знаний.

 На это есть несколько причин. Во-первых, его трудный,
долгий и дорогостоящий медицинский курс обычно не включал и пяти минут
специального обучения разнообразным способам
человеческая природа может преуспеть или потерпеть неудачу в адаптации к сложным
окружающая среда, которую мы называем цивилизацией. Любая мудрость такого рода, что он
взял из-за его собственный интерес и понимание в решении социальных вопросов.
Вклад университета в его психологические познания обычно
заключается в том, что он показывает несколько сравнительно безнадежных карикатур на менталитет
в своей короткой серии визитов в психиатрическую лечебницу.[70] Это всё равно что пытаться преподавать электротехнику по нескольким образцам
сломанных динамо-машин, а навигацию — по полудюжине беглых осмотров
крушения, финансируемые за счёт коротких визитов в суды по делам о банкротстве.

Результат этой странной концепции медицинского образования зависит от
психического склада конкретного врача.  Есть много людей, чья проницательность и сочувствие позволяют им успешно проникать на некоторое расстояние в киммерийскую тьму душевных расстройств пациента.  Но верим ли мы, что одной лишь проницательности и сочувствия достаточно для успешной диагностики расстройства или болезни сердца или лёгких? Психические расстройства более тонкие и разнообразные, чем эти,
но, как и у них, она протекает по определенным линиям в определенных ситуациях,
и ее можно описать такой, какая она есть. Следовательно,
Даже талантливому врачу недостаточно полностью полагаться на свои
природные способности. Но в какой другой области науки ему пришло бы это в голову
сделать это?

Но не все врачи принадлежат к описанному нами типу.
Существует множество превосходных специалистов, которые по своему темпераменту
настолько устроены, что им никогда не придёт в голову самостоятельно
заниматься изучением психических расстройств.
Преимущественно объективные[71], «без единого нервного окончания в теле», спокойные и уверенные, практичные и быстро применяющие свои знания в физической сфере, они не имеют природной склонности к изучению таких расстройств, о которых мы упомянули; и их преподаватели слишком редко делали что-либо, чтобы дополнить исключительно материалистические[72] исследования в рамках их медицинского курса. Когда, как это нередко случается, он сталкивается с истерией или неврастенией, такой врач склонен считать болезнь, если она не оказывается
поддающиеся лечению отдыхом, сменой обстановки, лекарствами и диетой, массажем, электропроцедурами и т. д.,
либо как «причудливые» и требующие твёрдости, явной или скрытой,[73]
 либо как начало прискорбного и серьёзного психического расстройства. К сожалению, число случаев, поддающихся твёрдому лечению, не так велико, как хотелось бы. У истеричного пациента тоже есть своя воля, и он часто доказывает это обескураживающим образом. Неврастеник, задолго до того, как врач скажет ему, что он не должен волноваться, что он должен «взять себя в руки», часто испытывает острую
он критикует своего врача, и его способность рассуждать становится тем острее, чем чаще он обращает внимание на свои недостатки. Не то чтобы он не должен был беспокоиться, но он хочет знать, _почему и как_ ему не следует беспокоиться.

 Эта критика резкой, жизнерадостной манеры, с которой такой врач может лечить психические расстройства, не является односторонней или несправедливой. Для некоторых пациентов «жёсткое» лечение является правильным; на других может произвести такое впечатление жизнерадостный характер врача, что они выздоравливают. Но можно с уверенностью сказать, что это редко бывают серьёзные случаи. Умный,
К высокоморальному, перегруженному работой бизнесмену нельзя относиться так же, как к светской даме, страдающей от недостатка честного труда, — и никто не знает этого лучше, чем пациент.

 Такой объективный подход к случаям неврастении, с одной стороны, заставляет врача недооценивать их важность (например, когда он ожидает, что сможет вылечить их «решительностью»), а с другой, когда они оказываются невосприимчивыми к таким атакам, заставляет его преувеличивать их серьёзность. Ибо, рассуждая про себя, он может сказать, что если они неизлечимы таким
образом, то какое будущее ждёт пациентов, кроме пожизненного
эксцентричность или даже безумие? Только более глубокое знание предмета
может спасти его от этого маятникового колебания от необоснованного оптимизма к
столь же необоснованному пессимизму.

 Мы отметили два распространённых препятствия, которые встают на пути
врача, стремящегося лечить психические расстройства: недостаток
подготовки и, в немалом количестве случаев, склонность искать
исключительно видимые и осязаемые материальные доказательства болезни.
Кроме того, в настоящее время существует ещё одно серьёзное препятствие, заключающееся в
широко распространённой социальной условности. Это неписаный закон, который предписывает
человек, скрывающий любые проблемы психического характера не только от своих
друзей, но даже от своего врача, хотя он может говорить о своих физических
недостатках со всеми с беззастенчивой откровенностью. Многое можно было бы написать
на эту тему, но непоследовательность нынешнего отношения
была высмеяна Сэмюэлем Батлером с неподражаемым остроумием и юмором.

Его причудливая фантазия создала цивилизованную страну, в которой этого
соглашения не существует; в которой, фактически, существует противоположная вера
. В той стране, где телесные недуги человека считаются
позорно и не стоит об этом упоминать, но его психические расстройства считаются у нас физическими заболеваниями. Эта страна называется Эревон.
 В Эревоне, как нам говорят, физические заболевания не только считаются постыдными, но и караются тюремным заключением. С другой стороны, психические расстройства, даже раздражительность или вспыльчивость, считаются болезнями, требующими внимания врачей, известных как «исправители». И
последствия этого таковы, что человек будет скрывать наличие
расстройства желудка, выдавая себя за того, кто лечится от дипсомании,
в то время как в ответ на вопросы о его общем самочувствии другой человек
совершенно свободно и правдиво скажет, что страдает от раздражительности.
Мы в Англии, — говорит исследователь, —

 никогда не стесняемся говорить врачу, что с нами не так, просто из страха, что он причинит нам боль. Мы позволяем ему делать с нами всё, что он хочет, и терпим это без ропота, потому что нас не наказывают за то, что мы больны, и потому что мы знаем, что доктор делает всё возможное, чтобы вылечить нас, и что он может судить о нашем состоянии лучше, чем мы сами; но мы бы скрывали все болезни, если бы к нам относились так, как к эревонцам, когда
 если с ними что-то не так, мы должны поступать так же, как с моральными и интеллектуальными болезнями, — притворяться здоровыми с величайшим искусством, пока нас не разоблачат...

 Эта условность неизбежно влияет на отношение «выпрямляющего» к своим пациентам, о чём путешественник рассказывает в описании разговора между его хозяином и эревонским врачом: —

 «Меня поразило, с какой деликатностью он избегал даже малейшего намёка на расспросы о физическом состоянии своего пациента, хотя в глазах моего хозяина была какая-то желтизна
 что свидетельствовало о желтухе. Обратить на это внимание было бы грубым нарушением профессионального этикета. Однако мне сказали,
что специалист по выпрямлению иногда считает уместным обратить внимание на возможность какого-либо незначительного физического расстройства, если считает это важным для постановки диагноза; но ответы, которые он получает, обычно ложные или уклончивые, и он делает собственные выводы по этому вопросу, насколько это возможно. Известно, что здравомыслящие мужчины говорят, что о выпрямителе следует рассказывать только по секрету
 о каждом физическом недуге, который может иметь отношение к делу, но люди, как правило, стесняются этого делать, потому что не хотят показаться слабыми в глазах специалиста, а его невежество в медицине просто поразительно. Я слышал об одной даме, которая набралась смелости признаться, что вспышка гнева и экстравагантных фантазий, по поводу которых она обратилась за советом, возможно, была вызвана недомоганием. — Вы должны сопротивляться этому, — сказал выпрямитель добрым, но серьёзным голосом, — мы ничего не можем сделать для
 тела наших пациентов; такие вопросы не входят в нашу компетенцию, и я
не желаю больше ничего слышать». Дама расплакалась и клятвенно пообещала, что больше никогда не будет болеть».


ПРИМЕЧАНИЯ:

[50] Харт, _там же_, стр. 7.

[51] _См._ заявление доктора Бедфорда Пирса ( _там же_, стр. 43): «Я встречал уравновешенных людей, которых невозможно было убедить войти на территорию психиатрической лечебницы. Нередко придумываются всевозможные отговорки, чтобы избежать обязанности навестить родственника, находящегося под опекой, и так
Реальна ли опасность пренебрежения, если государство постановило, что ни один ордер на приём не может быть выдан без обязательства посещать пациента не реже одного раза в полгода».

[52] стр. 5. Курсив наш.

[53] стр. 77 и 78.

[54] В ходе обсуждения мы имеем в виду не самых богатых членов общества, для которых относительно дорогой отпуск или пребывание в доме престарелых вполне возможны, а подавляющее большинство населения, для которого даже обычный счёт от врача может стать источником финансовых затруднений на месяцы или годы.

[55] Р. Г. Роуз, _Журнал психиатрии_, январь 1912 г.

[56] стр. 77 и 78.

[57] _Аналитическая психология_, Лондон, 1916 г., стр. 318.

[58] «Все согласны, — пишут Дежерин и Гоклер (см. _там же_, стр. 214_f_), — что неврастения — это невроз, то есть нервное заболевание без каких-либо известных повреждений... Неврастения полностью обусловлена психологическими факторами, которые по сути, если не исключительно, определяются эмоциями». Затем они переходят к сравнению «материалистических» теорий неврастении, показывая, что все они по-прежнему являются лишь гипотетическими.

[59] _См._ стр. 19 _и далее._

[60] _См._ Дежерин и Гоклер, _там же_, стр. 214_слл._

[61] Как говорит профессор Крепелин, «Nervenkranker sind Geisteskranker»
(«Те, кто «страдает от нервов», _больны духом_»).

[62] Читателю следует обратиться к превосходному исследованию этого вопроса,
проведённому мистером У. Макдугалом в его книге «Введение в социальную психологию»,
особенно к стр. 45-89.

[63] В этой связи можно обратиться к замечаниям мистера Джорджа Бернарда Шоу о
«Вырождении» Макса Нордау («Здравый смысл в искусстве», особенно стр. 88).

[64] _См._ Э. Режи, «Психические и нервно-психические расстройства у
«Война», _Presse M;dicale_, 23, стр. 177, 27 мая 1915 г.

[65] Этот термин происходит от греческого слова, обозначающего матку. Когда-то считалось, что истерия возникает из-за блужданий матки по телу. Этот термин по праву занимает своё место рядом с другим украшением психологической медицины — словом «безумие».

[66] _Диагностика нервных заболеваний_, 3-е издание, Лондон, 1911, стр.
355.

[67] Курсив наш.

[68] стр. 355.

[69] Это неоднократно наблюдалось при лечении относительно
необразованных солдат, у которых развилась лёгкая неврастения в результате
Во время войны, особенно те, чья жизнь проходила на открытом воздухе,
занимаясь физическим трудом, или в строгом и здоровом распорядке регулярной армии,
 они жаловались на эмоциональную раздражительность, небольшие провалы в памяти,
такие как забывание относительно незначительных имён или поручений,
нарушенный сон, быстрое «пресыщение» развлечениями (например,
«игра в кости» или бильярд по несколько часов каждый день, месяц за месяцем, в
переоборудованной школьной комнате или сарае!). Явления не только беспокоили их, но и во многих случаях, казалось, подтверждали их
несчастные люди, что они были безумны или быстро становились таковыми. Они
с тревогой задавали такие вопросы, как: «Почему я так раздражаюсь из-за малейшего шума или из-за того, что меня задевает другой пациент? Раньше я таким не был». Их поведение также казалось необычным их товарищам. Разве глава коммерческой
фирмы, перегруженный работой врач, университетский профессор или армейский
офицер, занимающий ответственную должность, не могут быть уверены, что им по должности
будет позволено определённое количество таких эксцентричных поступков?
его называют «больным»? Но если он откажется от привилегий и защиты, которые даёт ему его звание, и проживёт несколько недель рядовым в казарме с несколькими энергичными и абсолютно здоровыми солдатами, то его поведение, несомненно, покажется им странным, если не хуже.

[70] Необходимо срочно реформировать такое положение дел. Этот вопрос настолько фундаментален и важен, что мы посвятили ему часть следующей главы.

[71] «Жестокосердные», «практичные» — так современные писатели называют их
тип, противопоставляемый «мягкосердечным», «рассуждающим».

[72] Рассказывают, что блестящий преподаватель физиологии, который сам был очень заинтересован в науках, граничащих с его предметом, когда в своих лекциях о функциях нервной системы человека он подходил к сложным вопросам, обычно говорил: «Но это уже дело психолога».  После этого студенты вздыхали с облегчением и готовились записывать следующий предмет.

[73] «... сильные удары током, холодный душ и другие подобающие
заменяет хорошую порку». У. Макдугалл, «Психология», Лондон,
1912.




Глава V.

Некоторые уроки войны.


Делаем ли мы, как нация, всё, что должны, для душевнобольных? Это вопрос, который сейчас не менее актуален и важен, чем столетие назад, и на который мы обращаем серьёзное внимание читателя.

Не будет открытием признать, что немедленное рассмотрение этого вопроса, честное признание существующих условий и безотлагательность таких реформ, которые приведут к положительному результату,
ответ на наш вопрос. Он уже стал предметом многочисленных
обсуждений в современной медицинской литературе, и в медицинской прессе
предпринимались многочисленные попытки привлечь к нему внимание широкой
общественности. В июле 1914 года Медико-психологическая ассоциация
Великобритании и Ирландии, состоящая в основном из врачей,
работающих в наших психиатрических лечебницах, опубликовала
доклад специального комитета, который был назначен в ноябре 1911 года
для рассмотрения «статуса психиатрии как профессии в Великобритании
и Ирландии и
«Необходимы реформы в сфере образования и условий службы
младших медицинских работников». К сожалению, через несколько недель после
публикации этого документа разразилась война, которая помешала
обсуждению вопроса, которое в противном случае, несомненно, последовало бы
за публикацией столь важного заявления. В докладе подчёркивалось
«отсутствие надлежащих условий для раннего лечения зарождающихся
и неразвившихся случаев психических расстройств», отсутствие
«необходимых условий для изучения психиатрии и проведения исследований», а также
«неудовлетворительное положение помощников врачей» в службе
по делам беженцев. Очевидно, что комитет, обладающий достаточной
компетентностью для вынесения суждения по таким вопросам,
подчёркивает эти моменты, что вынуждает нас дать отрицательный
ответ на наш главный вопрос. Из отчёта совершенно ясно, что эта
страна сильно отстаёт от большинства цивилизованных стран в лечении
психических заболеваний.

Тем не менее все попытки провести важные и далеко идущие реформы
были сорваны, по крайней мере в мирное время, странным состоянием
безразличия и инертности, а также недостатком знаний. Таким образом, даже несмотря на это
Совсем недавно, 15 января 1916 года, в «Британском медицинском журнале»
появилось заявление: «Единственная надежда, которую дают нам наши нынешние знания о
безумии, заключается в том, что мы можем значительно сократить число
«первых приступов» за счёт сокращения привычного и длительного
пьянства, а также за счёт снижения заболеваемости сифилисом».[74]
Это утверждение было бы достаточно удивительным, если бы оно было сделано
три года назад, но когда в больницах Европы лежат тысячи людей с
«первыми приступами» безумия, которые определённо не вызваны
Алкоголь или сифилис — единственный вывод, который можно сделать:
автор, должно быть, спал с июля 1914 года или был настолько одержим
одной идеей, что не мог видеть очевидных уроков войны.
Сифилис, без сомнения, является причиной значительного числа случаев
безумия, а алкоголь, возможно, ещё большего их числа[75]; но зарождающиеся
формы психических расстройств, которые вызывают тревоги и волнения,
связанные с войной, должны убедить даже наименее вдумчивых членов
общества в том, что подобные причины действуют и в мирное время
а также на войне, и на их долю приходится очень большая часть случаев
безумия. Но — и это ещё важнее — именно эти случаи можно вылечить, если диагностировать их на ранних стадиях и правильно лечить. Главная надежда на сокращение числа
пациентов в психиатрических лечебницах заключается в признании
этого факта и в том, чтобы действовать в соответствии с ним, создавая
учреждения, где можно рационально лечить такие начальные случаи
психических расстройств и таким образом спасать людей от участи
попадания в лечебницу. Мы можем сослаться на
Мы отсылаем читателя к стр. 82 и далее, где приводится краткий отчёт об
успехе этих реформ. Мы повторяем некоторые преимущества
клинической системы: лечение пациентов без необходимости в
обычных психиатрических ассоциациях и, как следствие, без
социальной стигматизации; а также значительное сокращение
количества пациентов, нуждающихся в госпитализации в психиатрических
клиниках, которое последовало за созданием психиатрических клиник.

В нашей стране непреодолимые препятствия на пути этой неотложной реформы
возникли из-за нашего характерного национального упрямства и нашей слепоты
преданность такие фразы, как “свобода человека”—даже
когда это предполагает возможное лишение свободы пациента, у которого
свободы, чтобы избежать лечения и рассудок, это вопрос
ревностно защищал. Однако сейчас стресс, вызванный войной, заставил
нас взглянуть на ситуацию в другом свете. Нынешняя война, которая была
ответственна за разрушение стольких иллюзий, сотворила много чудес
в области медицины.

Рациональное и гуманное лечение ранних случаев психических расстройств
теперь осуществляется именно по этим принципам, которые были так
долго уговаривали, с таким небольшим успехом, более дальновидные члены
медицинская профессия.[76]

Хорошим примером этой реформы является великолепная работа, которая сейчас проводится
в военных госпиталях Магалла, недалеко от Ливерпуля, для
офицеров и рядовых, организованная и руководимая майором Р. Г. Роусом.
Учреждения специально предназначены для лечения солдат
, страдающих от “шока” и других психозов. Успех, которого уже удалось добиться, является достаточным доказательством большой ценности этих специализированных больниц для лечения нервных и психических расстройств на ранних стадиях.

Но если уроки войны должны быть по-настоящему полезными, необходимо гораздо шире применять эти методы _не только для наших солдат сейчас, но и для нашего гражданского населения в будущем_. Перед нами практический опыт тех стран, которые провели этот грандиозный эксперимент в области профилактической медицины, но, несмотря на обнадеживающие результаты лечения, применяемого в наших специальных военных госпиталях, нынешнее положение дел в нашей стране слишком точно описано в докладе, на который мы ссылались. С
за некоторыми исключениями[77] «субъект (с психическим заболеванием) остаётся в полном
одиночестве».[78] Наш Писатели-дилетанты направляют своё внимание на более безопасные
темы, такие как, например, евгеника, и здесь они могут быть счастливы,
понимая, что находятся в безопасности, потому что знают, что их
соседи знают об этом не больше, чем они. Или они вдохновляют
на написание статей, и я привожу цитату из недавней статьи в
качестве контраста с обнадеживающим звучанием слова «восстановление».[79]

 В газете «Стандарт» несколько дней назад (то есть в 1914 году) была опубликована ссылка на отчёт, выпущенный Лондонским советом графства, в котором один из абзацев начинался со слов: «Однажды сумасшедший, навсегда
 сумасшедший». Это послание, отправленное в этой стране нашим страдальцам,
послание столь же жестокое, сколь и неоправданное. Опять же, в «Стандарте»
от 11 февраля 1913 года, в год благодати, появилось
сообщение о том, что «смотрители Кэмбервелла издали распоряжение о прекращении использования «наручников» на буйных сумасшедших в их учреждениях».

В связи с высказыванием «один раз сумасшедший — всегда сумасшедший» мы
хотели бы обратить внимание на другое утверждение в этом отчёте. «Тот факт, что
даже в нынешних условиях отсроченного лечения
около 33 процентов тех, кто попадает в психиатрические лечебницы Англии и
Уэльса, выписываются выздоровевшими, что свидетельствует о том, что чувства беспомощности и безысходности, с которыми обычно относятся к таким заболеваниям, ни в коем случае не оправданы. Свидетельства многих авторитетных специалистов, имеющих практический опыт в лечении на ранних стадиях болезни, убедительно показывают, что оказание научной помощи на ранних стадиях психического расстройства спасло бы многих от полного срыва, который потребовал бы
освидетельствование и помещение в психиатрическую лечебницу. Во всех других областях медицины
необходимы условия для лечения заболеваний на ранних стадиях, и поэтому
Комитет считает важным, чтобы в крупных населённых пунктах, по крайней мере,
были предусмотрены средства для устранения задержек, которые сейчас
существуют при оказании адекватной помощи при психических расстройствах. Поэтому
рекомендуется создать психиатрические клиники».[80]

 Кроме того, на Международном медицинском конгрессе в Лондоне в августе
В 1913 году важное обсуждение этих проблем началось с рассказа о психиатрической клинике Генри Фиппса, которая была основана в Балтиморе для лечения психических расстройств, а также для преподавания и исследований в этой области. В ходе обсуждения особое внимание было уделено «необходимости _обучать врачей и общественность_ тому, что многие психические расстройства полностью излечимы, что хорошая больница и научное лечение спасают многих, что сама экономия в наших огромных учреждениях представляет собой
мнимая экономика, оплачиваемая пациентами и их семьями, и что
психиатрия должна выходить за пределы психиатрических лечебниц». [81]

 Также подчёркивалась важность того, чтобы эти больницы, предназначенные для ухода за пациентами и их лечения, были центрами научного образования и исследований, а также разработки профилактических мер.  Ведь если студентам-медикам не предоставить возможности для изучения этих ранних случаев, нынешнее плачевное положение дел будет сохраняться. Вся честная врачебная работа по сути своей является
исследованием, поскольку у каждого отдельного пациента есть свои проблемы
которые нуждаются в исследовании, и следует создать условия для проведения таких исследований в наиболее благоприятных условиях. Как хорошо сказал доктор Флекснер,[82] невозможно «развить два типа врачей: один для того, чтобы находить что-то, а другой — для того, чтобы применять то, что было найдено.
 Для применения и для открытия эффективных терапевтических процедур нужны одни и те же умственные способности, наблюдательность, знания и способность к рассуждению».

Это последнее соображение приводит нас к рассмотрению другого важного
фактора в сложившейся ситуации, а именно:

_Отношение медицинской профессии._ Если вспомнить, что
психические факторы играют важную роль в возникновении и продолжении
не только явных психических расстройств, но и телесных недугов,
и что, следовательно, успешная диагностика и лечение неизбежно
должны учитывать эти факторы, может показаться удивительным, что
медицинская профессия в целом проявляет так мало интереса к психологии
и так мало о ней знает. Даже когда психологический аспект их проблем
становится основным элементом диагностики и лечения
При лечении подавляющее большинство практикующих врачей практически не проявляют
склонности удовлетворять своё научное любопытство и пытаться понять состояние своих пациентов.

Но такое отношение становится более понятным и в определённой мере
более оправданным, если мы посмотрим на учебные программы, предлагаемые студентам в наших медицинских школах.  Какое обучение психиатрии — не говоря уже о психологии и психопатологии — они проходят в школах?  Сколько часов отводится на лекции или демонстрации
на психические заболевания? И как было потрачено это немного времени? Сколько
часов посвящено непосредственному _личному обследованию_ пациентов,
страдающих от ранних психических расстройств? Все знания в этой
области, которые наши студенты получают в настоящее время в большинстве
медицинских школ, даются за несколько часов в течение одного семестра,
когда они посещают психиатрическую лечебницу, где демонстрируются
_запущенные_ случаи психических заболеваний:
«меланхолия», «мания», «слабоумие» и т. д.

Чтобы нас не обвинили в необдуманных заявлениях, давайте снова процитируем доклад
Медико-психологической ассоциации. (Курсив наш.):—

 «... внимание, уделяемое психическим заболеваниям до получения квалификации,
 намного меньше, чем во многих других странах. Из-за отсутствия клиник у студентов-медиков _нет возможности наблюдать пограничные или неразвитые случаи_». (стр. 6.)

 «Из-за отсутствия учебных заведений у врачей общей практики, которые должны уметь распознавать и, возможно, лечить некоторые из самых ранних симптомов, не хватает знаний. _Этим мы обязаны отсутствием реального оборудования у тех, кто работает в психиатрических клиниках_».
 (стр. 21.)

В связи с этим интересно процитировать сравнительно недавний доклад о медицинском образовании. Четыре года назад Фонд Карнеги
по улучшению преподавания опубликовал доклад «Медицинское образование в Европе». Эта работа примечательна как своей проницательностью и тщательностью, так и откровенностью и беспристрастностью, с которыми её автор, доктор Абрахам Флекснер, выразил мнения, сформировавшиеся у него после детального изучения медицинских школ в этой стране и на континенте. Этот ценный и важный документ был опубликован совсем недавно
замеченным медицинской прессой в этой стране. Но здесь не место
для обсуждения психологии этого молчаливого сговора. Это, конечно, не означает, что кто-то сомневается в беспристрастности или тщательности исследования доктора Флекснера; напротив, это молчаливая дань уважения серьёзности разоблачения недостатков наших медицинских школ. Но отчёт также является весьма ценным признанием силы наших методов медицинского образования. Это занимает минуту
анализ и сравнение методов преподавания клинической медицины
в Великобритании и на континенте. В кратком изложении чётко обозначены отличительные
достоинства британской системы, и оно имеет такое важное значение для
вопросов, которые мы рассматриваем в этой книге, что мы процитируем
его самый важный абзац.

 «Ограничения, с которыми сталкивается медицинское образование в
Великобритании, теперь открыто признаются. Тем не менее, в отношении
студентов нигде в мире условия не являются такими благоприятными. В нашем обсуждении Германии мы отметили, что её
клиническое обучение было в подавляющем большинстве демонстративным; что
 студент _видел_ и _слышал_, но почти никогда _не делал_. Клиническое образование в Англии полностью избегает этой бесполезной ошибки. Оно в первую очередь практично. Действительно, огромная ошибка заключается в предположении, что более научный подход к проблемам болезней каким-то мистическим образом противоречит практичности; ведь он протестует против внедрения современных методов исследования, как будто это каким-то необъяснимым образом ставит под угрозу практическое обучение. Как бы то ни было, англичане, несомненно, правы в том, что считают этот звук
 Медицинское образование требует, чтобы студент имел возможность свободно контактировать с реальными проявлениями болезней. Заслуга английского и, как мы увидим, французского медицинского образования в том, что студент изучает принципы медицины одновременно с накоплением реального опыта в палатах и овладевает врачебным искусством, всё более тесно и ответственно участвуя в работе врача и хирурга. Огромный вклад Англии и Франции в медицинское образование неоспорим
 демонстрация полной осуществимости метода обучения, который сам по себе является целью».[83]

 Мы подробно процитировали это яркое и точное описание отличительной черты британских методов клинического обучения, чтобы подчеркнуть тот факт, что при обучении психологической медицине британцы полностью пренебрегают этим превосходным методом обучения, который доктор Флекснер считал столь замечательной особенностью наших медицинских школ.
 Британский метод обучения психологической медицине в той мере, в какой
предмет, который преподается вообще, [84] - это демонстрация класса, но, как
мы видели, избегание исключительной зависимости от этого метода - это
особенность, с которой доктор Флекснер поздравляет британские школы. С другой стороны, в то время как немцев критикуют за приверженность к классно-урочной системе, следует помнить, что, хотя этот источник слабости проявляется в их программах бакалавриата, именно они, а не мы, предоставляют в своих клиниках аспирантам возможность бесплатного общения с пациентами на ранних стадиях психических заболеваний.

Поэтому мы пренебрегли применением в случае психических заболеваний
тех самых методов, которые во всех других областях медицины были настолько
очевидно успешными, что беспристрастный критик выбрал их в качестве
отличительное достоинство британского медицинского образования.

Мы указали кратко на тип обучения в психиатрии
получение в наших медицинских школах в настоящее время. Его образовательная ценность
, безусловно, очень мала; и — что еще хуже — он служит для того, чтобы дать
будущему врачу безнадежный взгляд на безумие. Для ознакомления студентов с природой и лечением туберкулёза мы не отправляем
Они отправляют их в какой-нибудь санаторий, чтобы понаблюдать за пациентами, умирающими от этой болезни.
Они лично осматривают пациентов на ранних стадиях и учатся распознавать более тонкие проявления начала туберкулёзного приступа, когда ещё есть надежда дать полезный совет и спасти больного.  Почему нельзя лечить психические заболевания таким же образом?  Почему наши студенты не могут в обычных больницах лично осматривать пациентов на ранних стадиях психических расстройств? Тогда они не только приобрели бы знание о реальном
природу безумия, но также изучат в школе опыта
индивидуальные различия, проявляющиеся в работе нормального
разума. Этот урок будет иметь для них огромную ценность при
работе со _всеми_ пациентами, независимо от того, телесные у них
болезни или душевные. Но, кроме того, такое обучение убедило бы их, как ничто другое, в том жизненно важном факте, что психические заболевания излечимы и не являются безнадёжной проблемой, на которую, вероятно, указывает зрелище нескольких пациентов психиатрической лечебницы на поздних стадиях безумия.

Однако даже если бы в психиатрических лечебницах были более благоприятные условия для изучения психических заболеваний, чем, к сожалению, в большинстве учреждений в этой стране, они, как правило, находятся недостаточно близко к медицинским школам, чтобы студент мог должным образом получать знания о других заболеваниях, посещая их часто и регулярно в течение длительного периода времени. Кроме того, многие медицинские работники в наших психиатрических лечебницах не обладают достаточными современными знаниями в области психиатрии, чтобы эффективно сотрудничать с медицинскими работниками.
школы и преподавательский состав больниц общего профиля в достижении
желаемой цели. Мы знаем, что из этого общего утверждения есть некоторые
исключения, и, к счастью, их становится всё больше. Но, рассматривая
положение дел в стране в целом в отношении этого важного вопроса, можно
лишь с сожалением констатировать, что оно плачевно.
 Это жёсткие слова, и мы прекрасно понимаем, что их использование
может выставить нас в невыгодном свете, подвергнув поверхностной,
необоснованной и даже злобной критике. Давайте, поэтому, обратимся к отрадно откровенным и честным
заявления самих работников психиатрических лечебниц, изложенные в отчёте, из которого мы процитировали отрывок.

 «_Рутина убивает энтузиазм и уничтожает интерес к медицине._

 Продвижение по службе или повышение в звании медицинского работника настолько мало зависит от его знаний в области психиатрии, что у него нет стимула посвящать себя серьёзному изучению этой темы.
 Его работа, как правило, начинается и заканчивается выполнением основных рутинных обязанностей, исключающих тщательное клиническое и научное исследование.

 Работа, поручаемая младшим медицинским работникам, в большинстве случаев
 В большинстве случаев работа монотонная, неинтересная и не требующая должной ответственности.
 Для тех, чей личный энтузиазм поддерживает в них желание расширять свои знания, редко предоставляются такие возможности, как академический отпуск. Таким образом, существующая система приводит к подавлению амбиций и постепенной потере интереса к научной медицине. Следовательно, она оказывает негативное влияние на тех, кто долго остаётся на службе».[85] (стр. 8 и 9.)


_Методы назначения на должности._

 «Назначения производятся светскими комитетами, которые, хотя и являются
 как правило, стремясь назначить лучшего кандидата, в большинстве случаев не прибегают к экспертным советам и не обладают достаточными знаниями о задействованных факторах. Поэтому результаты, как правило, носят случайный характер, часто зависят от влияния или личных предпочтений, поскольку зачастую не имеют отношения к реальным требованиям и квалификации кандидата». (стр. 7.)

 Таким образом, мы утверждаем, что наше мнение является лишь перефразировкой официального отчёта. Изучение этой публикации в целом
только усилит это впечатление у читателя.

В предыдущих параграфах мы указывали на жизненно важную роль исследований в области психических заболеваний. Вся правильно проведённая клиническая работа носит характер оригинального исследования, и в случае с обследованием пациентов, страдающих психическими расстройствами, это особенно актуально. Но если мы хотим решать проблемы, связанные с психическими расстройствами, так же эффективно, как мы научились лечить туберкулёз, то необходимо проводить огромное количество исследовательской работы в должным образом оборудованных больницах и лабораториях. В связи с этим важно подчеркнуть
Недостаточное знание нормальной психологии многими врачами и отсутствие психопатологических исследований во многих наших психиатрических лечебницах.

Однако не следует делать вывод, что единственная необходимая реформа — это увеличение и улучшение _психиатрического_ лечения психических заболеваний.
Не только психологическая сторона остаётся без внимания. Самым удручающим аспектом нынешнего положения дел _является сравнительное отсутствие каких-либо исследований_. Исследования материальной основы психических заболеваний,
безусловно, более многочисленны, чем психологические
Исследования в настоящее время немногочисленны. Множество проблем,
связанных с нервной системой, ждут своего изучения, и замечательные
результаты, полученные небольшой группой энергичных учёных в нашей
стране, показывают, как печально, что наша нация пренебрегает
своими замечательными возможностями для достижения гораздо большего в
этом отношении. Важные проблемы, связанные с нормальной и
патологической анатомией нервной системы, её патологией и биохимией,
возникают перед учёными на каждом шагу. Физиологические и
эффекты различных диет, лекарств, таких как снотворные, и так далее.
как мало мы о них знаем! Должны ли мы успокоиться, оставив эту огромную
неизвестную землю на попечение других наций?

Таким образом, во всех этих отделах срочно необходимы оригинальные исследования.
которые должны быть включены в работу по предоставлению убежища. Но это также необходимо для того, чтобы
исследования были скоординированы. Немало отдельных врачей в наших лечебницах, обычно из младшего персонала, пытаются проводить оригинальные исследования, но в большинстве случаев отсутствие какой-либо прямой или косвенной личной выгоды от
Эта работа подавляет их энтузиазм, если не делает такую работу полностью
невозможной. И, конечно, без добровольного сотрудничества с администрацией
приюта невозможно проводить скоординированные исследования.

 В подтверждение нашего заявления мы снова процитируем доклад Медико-психологической
 ассоциации:

 «Исследования во многом зависят от энтузиазма отдельных людей, но их, безусловно, можно стимулировать и поддерживать благодаря сотрудничеству старшего медицинского персонала. Есть основания опасаться, что в некоторых регионах такая работа ведётся без какого-либо руководства или поддержки
 от старших по должности, а кропотливые оригинальные исследования практически не получали признания со стороны вышестоящих инстанций... Несмотря на отсутствие единообразия в практике, сообщается, что во многих психиатрических лечебницах младшие медицинские работники отвечают только за хронических пациентов и не имеют обязанностей по лечению вновь поступивших пациентов. Это представляется крайне нежелательным. Младшим медицинским работникам, помимо их официальных обязанностей, следует предоставить возможность сотрудничать со своими старшими коллегами в клинических
 работа. Консультации между различными членами медицинского персонала в
сомнительных и интересных случаях очень желательны...» (стр. 30.)

Если читатель на мгновение остановится и представит себя на месте младшего медицинского работника, «_ответственного только за хронические случаи_», он не только поймёт, что такое «остановка в развитии и постепенная потеря интереса к научной медицине», о которой он прочитал, но и восхитится сдержанностью отчёта, в котором можно говорить о таком положении дел.

Ещё одна трудность, которая препятствует этой крайне необходимой реформе медицинского образования, — это недостаточность учебных пособий, доступных студентам. Во многих из этих учебных пособий вводные главы содержат некоторые, зачастую не относящиеся к делу[86], сведения о патологической анатомии, а остальная часть посвящена «психологии». Последние часто состоят в основном из анекдотов, часто «смешных» и иногда более подходящих для «послеобеденного» часа, чем для учебника, а также из перечислений психических _симптомов_ в конкретных случаях. Практически в каждом доступном
В английском учебнике последние описываются только после того, как они закрепились, стали привычными, устоявшимися и рационализированными. Такие «единицы» терминологии, как «бред» или «бред преследования», «галлюцинации» и т. д., используются свободно. В других разделах клинической медицины автор учебника не описывает пациента как страдающего от кашля и на этом останавливается; однако фраза «страдает от бреда» является самым распространённым выражением в учебниках. Однако
кашель может быть вызван туберкулёзом лёгких, горла
Раздражение, истерия или множество совершенно разных причин, каждая из которых
требует отдельного лечения, поэтому причины бреда ещё более разнообразны.

Но самый серьёзный недостаток этих учебников заключается в том, что в них мало кто
предпринимает какие-либо попытки, за исключением случаев таких форм заболевания,
которые имеют органическую причину, объяснить _развитие_ проблемы,
точную природу первопричины или причин и то, как постепенно
нарушалась личность пациента.

 К сожалению, во многих работах есть серьёзные недостатки.
общая психология, которая делает их практически бесполезными для студентов, изучающих психологическую медицину. Это может объяснить, если не оправдать, причудливый выбор тем, часто совершенно неуместный или неподходящий, которые составляют содержание психологического раздела многих английских книг о психических расстройствах. Но этот недостаток не является достаточным оправданием для пренебрежения информацией, которая жизненно важна для правильного понимания таких расстройств. Когда книги,
написанные Макдугалом, Стаутом, Хартом, Шэндом и Дежерином
и Гоклер, можно использовать факты нормальной психологии как естественное, рациональное и необходимое средство для объяснения и интерпретации отклонений от нормального состояния.

 Здесь мы можем обобщить некоторые из основных недостатков нашей национальной системы лечения психических расстройств.  Прежде всего, это серьёзная потеря времени, которая почти всегда происходит до того, как человек с психическим расстройством попадает под наблюдение врача.  Это происходит по целому ряду причин, и все они предотвратимы. Главным является то, что лежит на пути пациентов, которые
Если бы они _добровольно_ обратились за помощью, то столкнулись бы с непреодолимым препятствием в виде системы психиатрических лечебниц и её ограничений. Людям, работающим в психиатрических лечебницах, у которых есть возможность получить глубокие знания о психических заболеваниях, _запрещено_ использовать эти знания во внешнем мире на благо людей с психическими расстройствами. Если пациент, страдающий психическим расстройством на самой ранней и легко поддающейся лечению стадии, добровольно обратится в психиатрическую лечебницу за советом, всё, что можно для него сделать, — это посоветовать ему обратиться к врачу на стороне или
порекомендовать ему обратиться к дежурному врачу. Теперь, если у пациента нет значительных средств, практически наверняка он не сможет проконсультироваться ни с одним врачом, который разбирается в — а тем более специализируется на — лечении ранних психических расстройств. И хотя намерения дежурного врача могут быть самыми благими, именно его «помощи» и всего, что она означает, несчастный так отчаянно пытается избежать. Короче говоря, всё, что чиновники при нашей нынешней
системе могут сказать такому человеку, — это: «Убирайся и не попадайся мне на глаза, и
тогда нам разрешат присматривать за тобой!» Может ли глупость зайти ещё дальше?

Но даже если бы врачу разрешили помогать такому человеку в
лечебнице, это было бы далеко не идеальным решением проблемы.
Поступление в такое учреждение, даже добровольное, повлекло бы за собой серьёзное
социальное осуждение, о котором так часто упоминалось. Кроме того,
психиатрическая лечебница с её ассоциациями и последствиями, в частности
предположение о безответственности содержащихся в ней пациентов,
уничтожила бы один из главных терапевтических факторов в лечении
в таких случаях. Мы имеем в виду убеждённость пациента в том, что он по-прежнему несёт ответственность за свои действия и что он по-прежнему способен, следуя указаниям, излечиться.

 Место, куда мог бы обратиться такой пациент, очевидно, должно быть свободным от какого-либо осуждения; местом, где он мог бы по собственной воле оставаться на какое-то время под наблюдением, или, если в этом нет необходимости, как это очень часто бывает, местом, куда он мог бы часто обращаться за советом и лечением. В нём должны работать квалифицированные специалисты,
которые знакомы с диагностикой и лечением на _ранних_ стадиях и
_начальные_ психические расстройства, а не только прогрессирующее безумие.
В течение многих лет такие учреждения существовали в других странах и вносили
важный вклад в облегчение человеческих страданий.

Основными функциями такой психиатрической клиники были бы:—

(1) Наблюдение за психически больными.

(2) Предоставление возможностей для личного общения между
пациентами и практикующими психиатрами.

(3) Теоретическое и практическое обучение студентов.

(4) Консультирование врачей общей практики и других специалистов, столкнувшихся
сложные проблемы, возникающие в их повседневной работе.

(5) Служить связующим звеном между исследованиями в крупных
лечебницах и исследованиями в анатомических, патологических, бактериологических,
биохимических, психологических и других лабораториях университетов.

(6) Научное исследование психических и телесных факторов
, связанных с психическими заболеваниями.

(7) Содействие международному обмену научными знаниями
о психических расстройствах посредством приема посетителей из
других стран.

(8) Распространение медицинских взглядов на определенные важные социальные
вопросы и исправление существующих предрассудков, связанных с безумием.

(9) При необходимости — последующий уход за выписанным пациентом.

 Мы уже подробно описали деятельность нескольких зарубежных клиник[87] и отметили их важную роль в спасении большого процента пациентов от участи, уготованной им в лечебнице, и в то же время в освобождении общества от серьёзных расходов, связанных с пожизненным содержанием этих пациентов в качестве душевнобольных нищих.

Мы можем процитировать статью доктора Р. Г. Роуза[88], в которой описываются
психиатрические клиники в Мюнхене и Гиссене:

 «Они работают по принципу «приходи и уходи свободно», насколько это
совместимо с безопасностью пациента и общества.
 Ни в одной из этих клиник не требуется никаких юридических документов для
приёма или выписки пациентов. Но если характер и тяжесть психического расстройства требуют более длительного пребывания пациента в клинике или в лечебнице, такое пребывание может осуществляться только в соответствии с юридической процедурой, которая тщательно защищает права пациентов.

 Таким образом, можно избежать клейма, которое прикрепляется к
 освидетельствование и изоляция в лечебнице. То, что это ценится широкой общественностью,
доказывается количеством людей, которые пользуются предлагаемыми возможностями. В 1907 году в клинику в Гиссене,
рассчитанную на семьдесят коек, было принято от трёхсот до четырёхсот пациентов. Из отчёта клиники в Мюнхене за 1906–1907 годы мы узнаём, что в 1905 году (первый полный год после открытия) было 1600 пациентов, в 1906 году — 1832 пациента, а в 1907 году — 1914 пациентов. В настоящее время число пациентов продолжает расти
 в среднем по десять-двенадцать в день. Следует отметить, что в Мюнхене клиника открыта круглосуточно для приёма пациентов, чтобы их можно было как можно скорее передать под опеку специалиста, а болезненные впечатления, часто возникающие из-за содержания и ограничения свободы действий неопытными людьми в неподходящей обстановке, сводились к минимуму. Такое немедленное лечение под наблюдением опытных специалистов по психическим заболеваниям имеет огромное значение с точки зрения благоприятного исхода многих таких случаев.

 Давайте теперь рассмотрим, как на самом деле лечат тех, кто попадает в эти
учреждения. Что больше всего поразило нас в этих клиниках, так это
отсутствие шума и суеты среди пациентов; это, безусловно, было
яркой демонстрацией эффективности применяемых методов лечения.
 Прежде всего, считается, что пациенты не должны находиться в тесноте: ни в одной из палат нет больше десяти коек... Для
пациента, который слишком возбуждён, чтобы оставаться в постели, или
слишком сильно мешает другим, опыт показал, что длительные тёплые ванны
 Обеспечьте наилучшие условия для его успокоения и приведите его в такое состояние, в котором он сможет находиться в палате. О том, насколько часто применяется лечение ваннами, можно судить по тому факту, что помимо ванн, используемых для обычных гигиенических целей, в клинике в Мюнхене есть восемнадцать ванн для длительного лечения, пять передвижных ванн, одна электрическая и одна душевая ванна. Иногда используется влажное обертывание. Ванны устроены таким образом, что пациент может оставаться в ванне в течение нескольких дней или недель, в зависимости от ситуации, и спать там
 и принимать там пищу. В результате такого лечения снотворные препараты и изоляция в отдельной палате стали считаться злом, к которому следует прибегать лишь в редких случаях; на самом деле в отдельных палатах находятся выздоравливающие и довольно спокойные пациенты, а не те, кто недавно заболел и находится в остром состоянии.

 Лечение по такому принципу, конечно, потребует привлечения большого количества медицинского и сестринского персонала. В Гисене, где 70 коек и от 300 до 400 пациентов в год, работают пять врачей, включая директора. В Мюнхене, где сто
 При наличии 20 коек и 3-4 тысяч пациентов в год для осмотра и наблюдения за пациентами требуется 15 врачей. Медперсонал должен быть в соотношении не менее 1 к 5. Это, конечно, высокая цифра, но следует помнить о двух условиях: во-первых, о большом количестве пациентов, а во-вторых, о том, что эти клиники созданы не для содержания душевнобольных, а для ухода и лечения тех, кто страдает от зарождающихся психических расстройств, —
 важное различие, которое еще не до конца оценено в этой стране.
 

 Помимо пациентов, поступающих в клиники для лечения, большое
 число пациентов получают консультации и помощь в амбулаторных отделениях ”.

Следует упомянуть, что в Германии есть психиатрическая клиника
при каждом университете.

Среди наиболее важных функций клиники - обучение и
исследования. Каждый помощник в Мюнхенской клинике ведет избранных
исследования. Чтобы у него было больше возможностей для
ознакомления с литературой по этому вопросу и завершения
выбранная им работа, помимо ежегодного месячного отпуска, предоставляется ему для этой цели
два месяца в году. Часто выделяются вечера
отдельно для обсуждения оригинальной работы, проводимой в клинике и
в других местах. Помимо этого, проводятся многочисленные краткосрочные курсы по специальным предметам
, чтобы можно было прийти в клинику для обучения
в вопросах, требующих специальных знаний деликатной техники и
диагностики.

Особое значение в мюнхенской клинике имеет курс для
квалифицированных врачей. В 1907 году в нём приняли участие _шестьдесят человек, из
из которых треть были иностранцами_. Что мы, в Великобритании, можем предложить по сравнению с этим? Наши физические, химические, физиологические и патологические лаборатории привлекают выдающихся иностранцев из университетов других стран, хотя даже наши самые знаменитые лаборатории могли бы гордиться тем, что в них работают двадцать человек. Но сколько иностранцев приезжает к нам изучать безумие? Очень мало, и причина этого лежит на поверхности.

В мюнхенской клинике, опять же, есть хорошо оборудованные кабинеты для
клинических обследований, для более глубокого изучения психической жизни
экспериментальной психологией, для изучения патологической анатомии и
патологии, а также для более точного исследования крови и других жидкостей
организма. Кроме того, в этих лабораториях не только просторные и
хорошо оборудованная, но занимают занятые, увлеченные и квалифицированные рабочие.
Свидетельством их деятельности является обеспечиваемая в изобилии их частые
публикации.

Таким образом, мы утверждаем, что система клиник является значительным достижением в
лечении психических расстройств, которое другие страны переняли, в то время как
мы годами стояли в стороне, сложив руки.[89] С гуманитарной точки зрения
С научной точки зрения можно сказать всё, что угодно, в
пользу клиники. Однако практичный англичанин спросит: «А как
насчёт финансовой стороны? Не слишком ли дороги эти учреждения с
большим количеством врачей и медсестёр по сравнению с пациентами?»

 Ответ на этот вопрос заключается в том, что клиника, безусловно,
относительно дороже, чем психиатрическая лечебница. Но поскольку функция клиники
заключается в том, чтобы как можно больше пациентов не попадали в психиатрическую лечебницу, очевидно, что её расходы должны оцениваться с особой точки зрения.
Содержание ремонтной мастерской всегда обходится сравнительно дорого, независимо от того, ремонтируется ли в ней человек или нет. Стоимость ремонта автомобиля в день обычно значительно выше, чем плата за его хранение в гараже в неисправном состоянии. И всё же мы с радостью платим больше по той простой причине, что автомобиль в гараже нам не нужен, а плата за хранение автомобиля в течение многих лет составила бы колоссальную сумму. Можем ли мы применить те же рассуждения к человеку с психическим расстройством?
Это самый низкий взгляд на ценность человека для общества. Тем не менее, похоже, что британская общественность до сих пор была невосприимчива даже к этому финансовому аспекту.

 Но, возможно, кто-то спросит: разве врачи в психиатрических лечебницах не могут выполнять предложенную работу? Ответ на этот вопрос заключается в том, что, помимо нежелательности помещения пациента, страдающего лёгким психическим расстройством, в учреждение, где содержатся явно невменяемые, для врачей психиатрической лечебницы это физически невозможно.
эта работа будет продолжаться до тех пор, пока соотношение врачей и пациентов
остаётся неизменным. Сколько представителей британской общественности
знают о том, что врач психиатрической лечебницы обычно
отвечает как минимум за 400 пациентов, а иногда и за 600?
Если вспомнить, что душевнобольные пациенты ещё более склонны к физическим недугам, чем среднестатистический человек, и что их психические расстройства бесконечно усугубляются задержкой, с которой они попадают под врачебную опеку, становится ясно, что врач
для того, чтобы успешно лечить таких пациентов индивидуально, потребовалась бы титаническая энергия и как минимум ещё двадцать четыре часа в каждый рабочий день. Поэтому мы не можем сравнивать персонал клиники с персоналом британского психиатрического лечебницы, поскольку штат последней, к сожалению, слишком мал.

 Что касается финансового аспекта вопроса, мы можем снова процитировать статью доктора Роуза:

 «... мы, без сомнения, столкнёмся с возражением, что создание таких учреждений потребует огромных затрат.
 сумма денег. Я полагаю, что в Великобритании мы тратим около 3 000 000 фунтов стерлингов в год на тех, кто страдает от различных форм психических заболеваний.
 Это, безусловно, огромная сумма, которую мы тратим, получая так мало взамен. Большая часть этих денег уходит на жильё, питание, одежду и уход за 97 000 обитателями окружных и городских приютов в Англии и Уэльсе. Мы узнаём об этом из отчётов уполномоченных.
 Согласно отчёту, опубликованному в 1910 году, в прошлом году в эти лечебницы было принято 20 000 пациентов, и из них более 30 процентов
 процентов были выписаны после более или менее длительного содержания под стражей. Теперь можно с уверенностью сказать, что очень немногие из этих 20 000 вновь поступивших получали или могли получить какие-либо рекомендации по поводу своего психического заболевания от тех, кто уже сталкивался с психическими расстройствами, до того, как они достигли стадии, когда потребовалась госпитализация и изоляция в психиатрической лечебнице. Когда мы посетили Гиссен, профессор Зоммер сообщил нам, что в провинции Гессен благодаря подходящему лечению на ранних стадиях психических заболеваний
 Это позволило отложить на несколько лет строительство нового психиатрического лечебницы в провинции. Разве не справедливо предположить, что если бы были созданы условия, при которых те, кому грозит психическое расстройство, могли бы получить квалифицированную консультацию и лечение в хорошо организованной психиатрической клинике, мы сэкономили бы достаточно из 3 000 000 фунтов стерлингов, чтобы оправдать расходы на создание таких клиник? Дальнейшие
преимущества будут заключаться в том, что мы сможем избежать распада семьи, который сейчас во многих случаях приводит к
 помещение кормильца семьи в психиатрическую лечебницу и его длительное пребывание там».

И

 «... может быть предложено, чтобы мы попытались продемонстрировать возможность экономии денег, чтобы убедить общественность в нашей правоте. Я не думаю, что в этом есть необходимость. Ценность лечения на ранних стадиях психического расстройства нельзя выразить в фунтах, шиллингах и пенсах. Более того, я утверждаю, что наш долг как врачей — гарантировать удовлетворительное лечение пациента, и мы не имеем права позволять деньгам влиять на наши действия.
 соображения. Я уверен, что чем больше мы будем поднимать этот вопрос перед общественностью в разумной манере, чем больше мы будем настаивать на необходимости раннего лечения и научных знаний в качестве основы любого лечения, тем меньше общественность будет ворчать по поводу расходов. Мы сами виноваты в том, что общественность постоянно ссылается на деньги. Поощряем ли мы общественность рассматривать этот вопрос с какой-либо другой точки зрения? Указываем ли мы на то, что безумие — это продукт цивилизации? Поощряем ли мы людей рассматривать
 безумие как болезнь, с которой можно что-то сделать и к которой следует относиться разумно и гуманно? Разве мы не говорим вместе с обществом: «Заприте его, поместите туда, где он не сможет причинить вред ни себе, ни окружающим?» Разве мы не говорим о стерилизации несчастных страдальцев и предотвращении брака и деторождения, прежде чем честно попытаемся выяснить, что такое безумие на самом деле, каков механизм его возникновения и как мы можем научить тех, кто страдает от него, помогать самим себе? Как же тогда мы можем ожидать
 общественность может только ворчать по поводу расходов? Общественность
не возражала против расходов на другие отрасли медицины, когда
необходимость в этом была доказана, и нет причин, по которым
сотрудники психиатрической службы в этой стране не могли бы
внушить уверенность тем, кто не связан с этой профессией».

_Предлагаемые реформы._ После удручающей картины нынешнего положения дел в этой стране возникает вопрос: «Что нужно сделать, чтобы исправить ситуацию?» Ответ на этот вопрос ясен и однозначен.

Для помощи душевнобольным среди нас и особенно
для предотвращения безумия наш священный долг как нации
— принять меры, которые большинство цивилизованных стран приняли
некоторое время назад. Для этого необходимо, чтобы существовали
больницы, в которые пациенты на ранних стадиях психических расстройств
могли бы обращаться без каких-либо юридических формальностей и получать
надлежащее лечение от врачей, способных диагностировать их проблемы и
давать им соответствующие рекомендации. Важно, чтобы такие специальные больницы
должны быть прикреплены к больницам общего профиля, чтобы чувствительные пациенты не отказывались от их услуг из-за страха перед стигматизацией, которая в этой стране, к сожалению, неразрывно связана с понятием «сумасшедший дом». Также важно, чтобы такие учреждения были связаны с медицинскими школами не только для того, чтобы обеспечить надлежащее образование будущих поколений практикующих врачей, но и для того, чтобы предоставить сотрудникам таких больниц необходимые возможности для проведения исследований, которые важны для успеха описанной нами схемы.

Однако не менее важной и неотложной реформой, чем вышеупомянутая, является
другое соображение — _юридический_ аспект лечения душевнобольных.

Вопиющие недостатки нынешней системы были хорошо и кратко
описаны доктором Бедфордом Пирсом в его статье, которую мы
процитировали и которая была опубликована в _Британском медицинском журнале_ 8 января 1916 года.

Сэр Джордж Сэвидж, автор «Системы медицины» Оллбатта, также писал об этом.
(Том. VIII, стр. 429) гласит:

 «Законодательство о душевнобольных в этой стране, несмотря на акты 1890 года и
 1891 год остаётся в подвешенном состоянии, а уход за душевнобольными и их лечение обременены неудобствами и ненужными ограничениями. Мало того, что действия, необходимые для помещения человека с психическими расстройствами под опеку закона, сложны и неуклюжи, они во многих случаях приводят к задержке того раннего лечения, которое так важно в случаях психических заболеваний».

Доктор Ф. У. Мотт пишет: —

 «Есть ещё один момент, о котором стоит упомянуть, исходя из опыта как больниц, так и психиатрических лечебниц, и это необходимость серьёзных попыток найти способ
 для госпитализации и лечения таких случаев начинающегося и острого психического расстройства, которые ещё не являются основанием для признания человека невменяемым. Вероятно, многие не стали бы обращаться в психиатрические лечебницы, и определённое количество случаев таким образом попадёт под наблюдение добровольно и со временем замедлит развитие болезни. Практикующие врачи могли бы отправлять сомнительные случаи для наблюдения и лечения в такие больницы, где, кроме того, у них была бы возможность расширить свои знания о ранних признаках психического расстройства».[90]

Он настаивает на необходимости создания специальных отделений
В связи с больницами общего профиля он указывает на то, что пациент с психическими расстройствами, поступающий в такое отделение, не будет заклеймён как сумасшедший. Он цитирует «американского писателя-психиатра»: «Счастливым было бы общество, в котором существовала бы полностью оборудованная и хорошо организованная психиатрическая клиника, находящаяся под контролем университета и посвящённая решению таких проблем. Само существование такого учреждения указывало бы на то, что люди заинтересованы в попытках повысить уровень здравомыслия в обществе не меньше, чем в результатах».
о путешествиях в самые отдалённые уголки Земли или об открытии новой звезды».[91]

 В отчёте Медико-психологической ассоциации говорится:

 «Закон о душевнобольных не позволяет создавать клиники по рекомендованному образцу и не предусматривает приём несертифицированных пациентов в государственные лечебницы. Это, по крайней мере на данный момент, сводит на нет предложенные схемы лечения начальных и неподтверждённых случаев психических расстройств и тем самым в значительной степени лишает возможности
 исследование, на которое было обращено особое внимание с целью расширения знаний и повышения эффективности работы медицинских работников психиатрических лечебниц». (стр. 10.)

 Такие авторитетные мнения, как это, служат для того, чтобы подчеркнуть ещё один фактор, необходимый для срочной реформы, — необходимость тщательного пересмотра закона о душевнобольных, чтобы, сохраняя свободу субъекта, устранить все препятствия, мешающие пациентам, которым грозит тяжёлое психическое расстройство, получить профилактическое лечение в кратчайшие сроки.

В журнале «Ланцет» от 5 августа 1916 года доктор Л. А. Уэзерли пишет:

 «Важный факт, который необходимо постоянно упоминать во всех этих дискуссиях, заключается в том, что, согласно отчётам уполномоченных по делам душевнобольных,  уровень выздоровления от психических заболеваний сегодня не выше, чем в 1970-х годах прошлого века.  Я уверен, что этот прискорбный факт в значительной степени объясняется тем, что всё труднее быстро оказывать квалифицированную помощь душевнобольным с небольшими средствами».

«Отсчитывание времени» с 70-х годов прошлого века — как это
состояние соотносится с состоянием большинства других отраслей медицины
наука? Болезни сердца, дифтерия, туберкулёз, столбняк, сепсис всех видов,
все эти и многие другие недуги продемонстрировали явные признаки
того, что поддаются непрекращающимся и многосторонним атакам
медицинских исследований. И, что касается безумия, всё, о чём мы можем
сообщить в этой стране, — это «малый прогресс или его отсутствие в течение
пятидесяти лет». Воистину, мы глубоко зарыли свой талант в землю.

Наконец, мы можем процитировать статью, первые предложения которой
могли быть написаны вчера, но она была опубликована в 1849 году! Это
был четвёртый отчёт комиссии по проверке психиатрической лечебницы Хэнвелл. Комиссия
говорит: —

 “В уставе приюта Ханвелл нас также поражает
 нехватка прикрепленных к нему медицинских работников. В круглом виде указано
 количество пациентов составляет около 500 человек мужского пола и 500 - женского.
 Однако к каждому отделению прикреплен только один постоянный медицинский сотрудник
 и один приходящий врач на все учреждение.
 Неэффективность столь малочисленного медицинского персонала очевидна. Если мы посмотрим на другой берег Ла-Манша, то увидим, что в парижской больнице Сальпетриер, рассчитанной на тысячу пациентов, в четыре раза больше посетителей
 врачей и в десять раз больше штатных медицинских работников. Пропорция между здоровыми и сумасшедшими здесь настолько велика, что при такой системе невозможно оказывать какое-либо моральное воздействие на страдающее множество людей».

 «... Должен быть более многочисленный медицинский персонал _и постоянная клиника_, прикреплённая к такому учреждению... Приют округа  Ханвелл, который в значительной степени поддерживается за счёт налогов округа и приходских сборов, является такой же больницей, как и больницы Святого Георгия или В больнице Святого Варфоломея должен быть такой же многочисленный и
 столь же эффективны, как и в любой другой столичной больнице. В то время как благотворительность может осуществляться на основе высших принципов христианской милосердности, необходимо что-то делать для развития наших научных знаний и тем самым помогать страдающему человечеству».

 На этом томе, изданном незадолго до Крымской, а не нынешней войны, лежит толстый слой пыли. И сегодня, как и этот комитет в начале Викторианской эпохи, мы по-прежнему просим о клиниках, мы по-прежнему просим о том, чтобы научная работа выполнялась более многочисленным и лучше оборудованным персоналом,  Мы по-прежнему с восхищением смотрим на другую сторону Ла-Манша — короче говоря, одобряя лучшее, мы следуем худшему. Мы полвека и даже больше пребывали в относительном безделье. Теперь война преподала нам урок. Неужели мы снова его забудем?
 Оправдания за бездействие, выдвинутые до августа 1914 года, больше не принимаются. Тысячи случаев контузии, которые наблюдались в наших больницах с тех пор,не оставляют никаких сомнений в том, что раннее лечение психических расстройств успешно с гуманитарной, медицинской и финансовой точек зрения.
Это нам, а не нашим детям, нужно действовать в свете этого великого
урока.