ОРВИ, ОРЛ, ВПС

ОРВИ
Определение: Группа инфекционных заболеваний, поражающих дыхательные пути и сопровождающихся интоксикацией и катаральными явлениями (кашель, насморк, гиперемия слизистых).
Классификация:
• По тяжести: Легкая, средняя, тяжелая, стертая, гипертоксическая (определяется выраженностью интоксикации, катаральных явлений, лихорадки).
• По возбудителю: (важно для понимания клинической картины, но не всегда возможно быстро определить в полевых условиях).
Основные возбудители и их особенности:
• Грипп:
o Основные симптомы: Высокая температура (фибрильная), выраженная интоксикация (головная боль, боли в мышцах), зернистость на мягком небе. Катаральные явления со 2-3 дня.
o Другие возможные симптомы: Бронхит, пневмония, синдром Рейя, склерит, геморрагический и кардиоваскулярный синдромы, молниеносное течение.
• Парагрипп:
o Основные симптомы: Постепенное начало, слабая интоксикация, осиплость голоса, ларингит (возможен круп).
o Другие возможные симптомы: Трахеобронхит, пневмония.
• РС-вирус (Респираторно-синтициальный вирус):
o Основные симптомы: Слабая интоксикация, поражение нижних дыхательных путей (бронхиолит, эмфизема), умеренные катаральные явления.
o Другие возможные симптомы: Пневмония (особенно у грудных детей).
• Аденовирус:
o Основные симптомы: Выраженные катаральные явления (обильные выделения из носа, влажный кашель), конъюнктивит (фолликулярный или пленчатый), лимфаденопатия.
o Другие возможные симптомы: Бронхит, бронхиолит, пневмония, увеличение печени и селезенки, кишечный синдром.
• Риновирус:
o Основные симптомы: Сильный ринит (обильные серозные выделения), "тяжесть" в голове, незначительное повышение температуры, слабая интоксикация.
o Другие возможные симптомы: Бронхиолит (у грудных детей).
• Микоплазма:
o Основные симптомы: Атипичная пневмония (не реагирует на пенициллины), умеренная интоксикация, продолжительная лихорадка, слабовыраженный ринофаринготонзиллит (без налета).
o Другие возможные симптомы: -
Важно:
• ОРВИ наиболее опасны для детей до 3 лет, особенно первого года жизни (высокий риск осложнений).
• В холодное время года заболеваемость повышается.
• Иммунитет после ОРВИ типоспецифический и непродолжительный.
Клиническая картина:
• Общие симптомы: Повышение температуры, слабость, вялость, утомляемость, изменение цвета кожи, тошнота, рвота, судороги (в тяжелых случаях), геморрагические проявления.
• Местные (катаральные) симптомы: Чихание, заложенность носа, серозные/серозно-гнойные выделения из носа, гиперемия и зернистость задней стенки глотки, кашель (сухой или влажный).
Опасные признаки (требуют немедленной госпитализации, особенно у детей грудного возраста):
• Судороги
• Сонливость
• Затрудненное дыхание в покое, одышка
• Отказ от питья
• Признаки нейротоксикоза
Нейротоксикоз: Отек мозга (судороги, менингеальные симптомы), гипертермия, нарушение микроциркуляции, сердечная и дыхательная недостаточность, потеря сознания, геморрагические проявления.
Осложнения (возникают на 1-2-е сутки болезни):
• Стенозирующий ларинготрахеит (Круп)
• Пневмония
• Энцефалит
• Синуситы
• Отиты
Диагностика (ограничена в полевых условиях):
• В крови: Нормоцитоз/лейкопения с лимфоцитозом, нормальная СОЭ.
• В моче: Транзиторная протеинурия.

1. Ринит (насморк)
• Определение: Воспаление слизистой оболочки носа.
• Этиология: Вирусы (чаще всего), бактерии (реже), аллергены, раздражающие факторы.
• Клиническая картина:
o Заложенность носа
o Выделения из носа (прозрачные, слизистые, слизисто-гнойные)
o Чихание
o Зуд в носу
o Иногда – повышение температуры тела
• Диагностика: На основании анамнеза и клинической картины.
• Лечение:
o Общие мероприятия: Обильное питье, проветривание помещения, увлажнение воздуха.
o Симптоматическая терапия:
; Солевые растворы для промывания носа (физиологический раствор, Аквалор, Аквамарис и др.).
; Сосудосуживающие капли (для детей до 6 лет – с осторожностью и только по назначению врача!).
• С ОСТОРОЖНОСТЬЮ!!!
o Высокая температура, не сбивающаяся жаропонижающими.
o Симптомы не проходят в течение 7-10 дней.
o Появление гнойных выделений из носа.
o Подозрение на осложнения (синусит, отит).
2. Фарингит
• Определение: Воспаление слизистой оболочки глотки.
• Этиология: Вирусы (чаще всего), бактерии (стрептококки, стафилококки и др.), грибы (редко).
• Клиническая картина:
o Боль в горле, особенно при глотании.
o Першение, сухость в горле.
o Покраснение задней стенки глотки.
o Увеличение миндалин.
o Возможны гнойные налеты на миндалинах (при ангине).
o Повышение температуры тела.
• Диагностика: На основании анамнеза и клинической картины. При подозрении на стрептококковую ангину – экспресс-тест на стрептококк.
• Лечение:
o Общие мероприятия: Обильное теплое питье, полоскание горла (растворы антисептиков, отвары трав).
o Симптоматическая терапия:
; Антисептические препараты для горла (спреи, леденцы).
; Жаропонижающие при необходимости.
• При стрептококковой ангине – антибиотики
• С ОСТОРОЖНОСТЬЮ!!!
o Высокая температура, не сбивающаяся жаропонижающими.
o Сильная боль в горле, затрудняющая глотание.
o Гнойные налеты на миндалинах.
o Подозрение на осложнения (паратонзиллярный абсцесс, ревматизм, гломерулонефрит).
3. Ларингит
• Определение: Воспаление слизистой оболочки гортани.
• Этиология: Вирусы (чаще всего), бактерии (редко), перенапряжение голосовых связок, аллергены, раздражающие факторы.
• Клиническая картина:
o Охриплость голоса.
o "Лающий" кашель.
o Першение, боль в горле.
o Возможны затруднение дыхания (особенно у маленьких детей).
o Повышение температуры тела.
• Диагностика: На основании анамнеза и клинической картины.
• Лечение:
o Общие мероприятия: Обильное теплое питье, увлажнение воздуха, покой для голосовых связок.
o Симптоматическая терапия:
.
• С ОСТОРОЖНОСТЬЮ!!!
o Выраженное затруднение дыхания.
o Стридор (шумное дыхание).
o Цианоз (посинение кожных покровов).
o Ухудшение состояния.
4. Трахеит
• Определение: Воспаление слизистой оболочки трахеи.
• Этиология: Вирусы (чаще всего), бактерии (редко).
• Клиническая картина:
o Сухой, мучительный кашель, усиливающийся ночью и утром.
o Боль в груди при кашле.
o Охриплость голоса.
o Повышение температуры тела.
• Диагностика: На основании анамнеза и клинической картины.
• Лечение:
o Общие мероприятия: Обильное теплое питье, увлажнение воздуха, покой.
o Симптоматическая терапия:
; Противокашлевые препараты (по назначению врача!).
; Отхаркивающие препараты.
; Ингаляции с физраствором.
; Жаропонижающие при необходимости.
• С ОСТОРОЖНОСТЬЮ!!!
o Высокая температура, не сбивающаяся жаропонижающими.
o Усиление кашля.
o Появление признаков дыхательной недостаточности.
o Подозрение на осложнения (бронхит, пневмония).
5. ОРВИ (грипп, COVID, парагрипп, аденовирусная инфекция)
• Определение: Группа острых респираторных вирусных инфекций, поражающих дыхательные пути.
• Этиология: Различные вирусы (вирусы гриппа, SARS-CoV-2, парагриппа, аденовирусы, риновирусы и др.).
• Клиническая картина:
o Лихорадка.
o Кашель.
o Насморк.
o Боль в горле.
o Головная боль.
o Слабость, утомляемость.
o Возможны другие симптомы в зависимости от типа вируса (например, конъюнктивит при аденовирусной инфекции, потеря обоняния при COVID-19).
• Диагностика: На основании анамнеза и клинической картины. Подтверждение диагноза – ПЦР-тест (для гриппа и COVID-19).
• Лечение:
o Общие мероприятия: Постельный режим, обильное питье, проветривание помещения, увлажнение воздуха.
o Симптоматическая терапия:
; Жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен).
; Противокашлевые и отхаркивающие препараты (по назначению врача).
; Солевые растворы для промывания носа.
; Противовирусные препараты
• С ОСТОРОЖНОСТЬЮ!!!
o Высокая температура, не сбивающаяся жаропонижающими.
o Сильная одышка.
o Боль в груди.
o Появление признаков осложнений (пневмония, отит, синусит).
o Принадлежность к группе риска (маленькие дети, пожилые люди, лица с хроническими заболеваниями).
6. Острый бронхит
• Определение: Воспаление слизистой оболочки бронхов.
• Этиология: Вирусы (чаще всего), бактерии (редко).
• Клиническая картина:
o Кашель (вначале сухой, затем влажный).
o Повышение температуры тела.
o Слабость, утомляемость.
o Одышка (редко).
o Хрипы в легких (сухие и влажные).
• Диагностика: На основании анамнеза и клинической картины.
• Лечение:
o Общие мероприятия: Обильное теплое питье, проветривание помещения, увлажнение воздуха.
o Симптоматическая терапия:
; Отхаркивающие препараты.
; Муколитические препараты
; Жаропонижающие при необходимости.
; Бронхолитики
• С ОСТОРОЖНОСТЬЮ!!!
o Высокая температура, не сбивающаяся жаропонижающими.
o Усиление одышки.
o Появление признаков дыхательной недостаточности.
o Подозрение на осложнения (пневмония).
8. Бронхиолит
• Определение: Воспаление мелких бронхов (бронхиол).
• Этиология: Вирусы (чаще всего – респираторно-синцитиальный вирус – РСВ).
• Клиническая картина:
o Кашель (вначале сухой, затем влажный).
o Одышка.
o Учащенное дыхание.
o Раздувание крыльев носа при дыхании.
o Втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании.
o Цианоз (посинение кожных покровов).
o Хрипы в легких (мелкопузырчатые).
• Диагностика: На основании анамнеза и клинической картины.
9. Пневмония
• Определение: Воспаление легочной ткани.
• Этиология: Бактерии (чаще всего – пневмококк), вирусы, грибы, микоплазмы, хламидии.
• Клиническая картина:
o Кашель (влажный или сухой).
o Повышение температуры тела.
o Одышка.
o Боль в груди при дыхании.
o Слабость, утомляемость.
o Хрипы в легких (влажные).
o Притупление перкуторного звука над пораженной областью.
o Ослабление дыхания
• Диагностика:
o Анамнез и клиническая картина.
o Рентгенография органов грудной клетки.
o Общий анализ крови.
o Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам
• Лечение: Госпитализация в стационар (в большинстве случаев)!
o Антибиотикотерапия: Выбор антибиотика зависит от возраста ребенка, тяжести заболевания и предполагаемого возбудителя.
o Симптоматическая терапия:
o Физиотерапия (после стихания острых явлений).
10. Бронхиальная астма
• Определение: Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой обструкцией дыхательных путей, гиперреактивностью бронхов и наличием респираторных симптомов (кашель, свистящие хрипы, одышка, стеснение в груди).
• Этиология: Генетическая предрасположенность, факторы окружающей среды (аллергены, раздражающие вещества, вирусные инфекции).
• Клиническая картина:
o Приступы удушья.
o Кашель (особенно ночью и утром).
o Свистящие хрипы в легких (СБО).
o Одышка.
o Стеснение в груди.
• Диагностика:
o Анамнез и клиническая картина.
o Спирометрия (исследование функции внешнего дыхания).
o Кожные аллергопробы (для выявления аллергенов).
o Определение уровня IgE в сыворотке крови.
• Лечение:
o Контроль над заболеванием:
; Избегание триггеров (аллергенов, раздражающих веществ).
; Регулярное применение базисной терапии (ингаляционные кортикостероиды).
o Купирование приступов:
; Ингаляционные бронхолитики (бета-2 агонисты короткого действия).
; Системные кортикостероиды (в тяжелых случаях).
• Обучение пациента и его семьи: Важно научить пациента и его семью правильно пользоваться ингаляторами, распознавать признаки ухудшения состояния и вовремя обращаться за медицинской помощью.
Важные моменты в работе фельдшера:
• Тщательный сбор анамнеза: Узнайте, как давно появились симптомы, какие факторы их провоцируют, какие лекарства принимает пациент.
• Объективное обследование: Оцените общее состояние ребенка, измерьте температуру, пульс, частоту дыхания, проведите аускультацию легких.
• Правильная оценка тяжести состояния: Определите, нуждается ли пациент в неотложной помощи или может наблюдаться амбулаторно.
• Своевременное направление к врачу: Не затягивайте с направлением к врачу, если состояние ребенка ухудшается или есть подозрение на серьезное заболевание.
• Обучение родителей: Объясните родителям, как правильно ухаживать за больным ребенком, какие лекарства давать и когда обращаться за медицинской помощью.
• Профилактика: Расскажите родителям о мерах профилактики респираторных заболеваний (вакцинация, закаливание, гигиена).

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)
Определение: ОРЛ - это негнойное воспалительное осложнение после стрептококкового фарингита группы А, поражающее суставы, сердце, кожу и ЦНС.
Эпидемиология:
• Чаще всего у детей 5-15 лет.
• Редко до 3 лет и после 21 года.
• Распространенность варьируется: низкая в Северной Америке и Западной Европе, высокая в странах с низким уровнем дохода и среди коренных народов.
• У перенесших ОРЛ высок риск рецидива.
Этиология и патогенез:
• Вызывается фарингитом, тонзиллитом, вызванным стрептококком группы А.
• Молекулярная мимикрия между белками стрептококка и тканями организма (суставы, сердце).
• Генетическая предрасположенность.
Клинические проявления:
• Полиартрит: Мигрирующий, поражает крупные суставы (колени, локти, лодыжки, запястья). Боль непропорциональна объективным признакам.
• Кардит: Поражение эндокарда, миокарда, перикарда. Может привести к порокам клапанов (чаще митрального и аортального).
• Подкожные узелки: Безболезненные, расположены над костными выступами.
• Кольцевидная эритема: Бледные, незудящие высыпания на туловище и конечностях.
• Хорея: Непроизвольные, быстрые движения, эмоциональная лабильность.
Диагностика:
• Модифицированные критерии Джонса (наличие предшествующей стрептококковой инфекции и сочетание больших и малых критериев).
Лечение:
• Эрадикация стрептококковой инфекции: Антибиотики (обычно пенициллин).
• Противовоспалительная терапия: НПВС. При тяжелом кардите - кортикостероиды.
• Симптоматическое лечение: Хорея - седативные препараты.
• Профилактика рецидивов: Длительная антибиотикопрофилактика.
Прогноз:
• Зависит от степени поражения сердца.
• Рецидивы ухудшают прогноз.
• Ранняя диагностика и лечение улучшают исход.
Важно помнить:
• ОРЛ – серьезное заболевание, требующее своевременной диагностики и лечения.
• Необходимо тщательно собирать анамнез, включая наличие ангины в прошлом.
• Внимательно оценивайте клинические признаки и симптомы.
• Соблюдайте принципы лечения и профилактики, чтобы предотвратить осложнения и рецидивы.
Постстрептококковый реактивный артрит:
• Следует дифференцировать с ОРЛ.
• Артрит, возникший после стрептококковой инфекции, но не соответствующий критериям ОРЛ.
Ресурсы:
• Клинические рекомендации.
• Специализированная литература.
• Консультации с кардиологом и ревматологом.

Врожденные пороки сердца (ВПС)
Определение: ВПС – аномалии развития сердца и сосудов, возникающие внутриутробно. Приводят к нарушениям гемодинамики.
Факторы риска:
• Наследственность
• Алкоголизм, эндокринные заболевания родителей
• Вирусные инфекции матери (краснуха, грипп и др.) в 1 триместре
• Курение, прием лекарств во время беременности
Клиническая картина:
• Разнообразна, зависит от типа порока и степени компенсации.
• Возможно острое ухудшение состояния, признаки сердечной/дыхательной недостаточности, цианоз, шумы в сердце.
• 3 фазы течения:
o Фаза 1 (первые 2-3 года): адаптация, возможна острая сердечная недостаточность.
o Фаза 2 (3-4 года): относительная компенсация, улучшение состояния.
o Фаза 3 (терминальная): декомпенсация, сердечная недостаточность, изменения в органах (редко при современной хирургии).
Диагностика:
• Осмотр, аускультация (шумы).
• ЭКГ (признаки гипертрофии).
• УЗИ сердца (основной метод).
• Консультация кардиохирурга.
Лечение:
• Основное: Хирургическое, оптимально во 2 фазу (3-12 лет).
• Показания к направлению в кардиохирургию (независимо от возраста):
o Недостаточность кровообращения, не поддающаяся терапии
o Одышечно-цианотические приступы
o Прогрессирующая гипотрофия
o Синкопальные признаки
o Легочная гипертензия
• Консервативное:
o Неотложная помощь при критических состояниях
o Профилактика и лечение осложнений (поражения ЦНС, нарушения ритма, инфекционный эндокардит и др.)
o Индивидуальный подбор физической нагрузки (ограничение при сбросе >50%, легочной гипертензии, нарушениях ритма, бронхолегочных заболеваниях, снижении функциональности сердца)
• Противопоказания к физическим нагрузкам:
o Пороки с право-левым шунтом (увеличивается сброс)
o Стеноз аорты
o Признаки сердечной недостаточности (госпитализация)
• Противопоказаны сердечные гликозиды и мочегонные!
Профилактика:
• Ограждение беременной от неблагоприятных факторов (инфекции, вредные привычки, химические воздействия и др.).

ВПС с обогащением МКК

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП):
• Что это: Отверстие в перегородке между предсердиями.
• Симптомы: Часто бессимптомно, у детей - одышка, утомляемость, частые ОРВИ. Расширение границ сердца вправо. Систолический шум во 2-3 межреберье слева от грудины, расщепление II тона.
• Диагностика: УЗИ сердца.
• Лечение: Небольшие ДМПП - наблюдение. Средние и большие - хирургическое лечение в возрасте 3-7 лет (если есть перегрузка сердца).

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП):
• Что это: Отверстие в перегородке между желудочками.
• Симптомы: Грубый систолический шум в 5-й точке, часто с дрожанием. Отставание в развитии, сердечная недостаточность, пневмонии (при больших дефектах). При развитии легочной гипертензии - одышка, цианоз.
• Диагностика: УЗИ сердца.
• Лечение: Небольшие ДМЖП - наблюдение. Средние и большие - хирургическое лечение в возрасте 1-4 лет (или раньше, если есть сердечная недостаточность).

Открытый аортальный проток (ОАП)
• Суть: Незакрывшийся Боталлов проток, соединяющий легочную артерию и аорту.
• Гемодинамика: Сброс крови из аорты в легочную артерию, переполнение малого круга кровообращения, перегрузка левых (и при развитии легочной гипертензии - правых) отделов сердца.
• Клиника:
o Ускоренный, высокий пульс с низким минимальным давлением.
o Расширение границ сердца влево и вверх.
o Систолодиастолический ("машинный") шум во 2-м межреберье слева от грудины, проводящийся на верхушку сердца, шею, аорту и межлопаточное пространство.
o При развитии легочной гипертензии шум ослабевает или исчезает, II тон на легочной артерии усилен.
• Лечение:
o До 3 недель жизни: Индометацин (ингибитор простагландинов).
o Старше 6-12 месяцев: Хирургическая коррекция. Сроки зависят от объема шунта, наличия сердечной недостаточности (СН) и легочной гипертензии (ЛГ).

Транспозиция магистральных сосудов (ТМС)
• Суть: Аорта отходит от правого желудочка, легочная артерия - от левого. Два независимых круга кровообращения. Выживание возможно только при наличии компенсирующих коммуникаций (ОАП, ДМПП, ДМЖП).
• Клиника:
o С рождения выраженный цианоз.
o Расширение границ сердца в поперечнике и вверх.
o Аускультативная картина определяется сопутствующими коммуникациями.
o Тяжелое, прогрессирующее течение, быстрое развитие СН.
• Лечение: Хирургическое, максимально раннее.

ВПС с обеднением МКК

Стеноз легочной артерии (СЛА)
• Суть: Препятствие оттоку крови из правого желудочка в легочную артерию.
• Степени тяжести:
o Легкая: градиент давления < 30 мм рт. ст.
o Средняя: градиент давления 30-80 мм рт. ст.
o Тяжелая: градиент давления > 80 мм рт. ст.
• Симптомы:
o Легкая/умеренная: часто бессимптомно.
o Выраженная: одышка, боли в сердце, бледность, цианоз (поздний).
• Физикальное обследование:
o Систолическое дрожание в области верхней части левого края грудины.
o Грубый систолический шум во 2-м межреберье у грудины.
o Ослабление II тона на легочной артерии.
• Лечение:
o Градиент < 30 мм рт. ст.: оперативное лечение не показано.
o Градиент > 30 мм рт. ст.: оперативное лечение в 3-7 лет (при отсутствии симптомов).
o Резкий стеноз (;Р>80 мм рт. ст.) с СН: оперативное лечение в любом возрасте.
• Опасности: Сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит.

Тетрада Фалло (ТФ)
• Суть: Врожденный порок сердца, включающий:
o Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
o Расположение аорты над местом ДМЖП (декстрапозиция аорты)
o Гипертрофию правого желудочка
o Стеноз легочной артерии
• Симптомы:
o Цианоз (часто с 2-3 месяцев)
o Систолический шум
o Одышка при кормлении/движении
o Отставание в развитии
o Деформация пальцев ("барабанные палочки")
o Одышечно-цианотические приступы (особенно до 1 года)
o Присаживание на корточки
• Физикальное обследование:
o Грубый систолический шум вдоль левого края грудины
o Ослабленный II тон на легочной артерии
• Лечение:
o Хирургическое (паллиативное/радикальное)
o Противопоказаны: Сердечные гликозиды, мочегонные.
• Опасности: Тромбоз сосудов головного мозга, абсцесс головного мозга, инфекционный эндокардит, анемия, гипотрофия.

ВПС с обеднением БКК
Коарктация аорты (КА)
• Суть: Сужение аорты, чаще всего после отхождения левой подключичной артерии, в области артериального протока.
• Клиническая картина:
o Новорожденные/младенцы: Сердечная недостаточность, трудности с кормлением, плохой набор веса.
o Дети старшего возраста/взрослые: Часто бессимптомно, утомляемость, слабость ног. Редко: перемежающаяся хромота, головные боли, боль в груди.
o Главный признак: Разница пульса и АД на руках и ногах (высокое АД и напряженный пульс на руках, слабый/отсутствующий пульс и низкое АД на ногах).
• Диагностика:
o Выслушивание шума в области 3-4 межреберья слева от грудины, распространяющегося на шею и спину.
o ЭКГ: Гипертрофия левого желудочка.
o Рентген: Увеличение левых отделов сердца, узуры ребер.
o Эхокардиография: Локализация сужения, градиент давления.
• Лечение:
o Операция при градиенте > 50 мм рт. ст. или при наличии клинической картины/артериальной гипертензии.

Аортальный стеноз (АС)
• Суть: Сужение аортального клапана.
• Клиническая картина:
o Симптомы зависят от степени стеноза.
o Тяжелый стеноз (грудной возраст): Левожелудочковая недостаточность.
o В основном (школьный возраст): Утомляемость, одышка, боли в сердце, головокружения, обмороки. Цианоза нет.
• Диагностика:
o Систолическое дрожание во 2-м межреберье справа от грудины.
o Грубый систолический шум во 2-м межреберье справа от грудины, проводящийся на шею.
o Брадикардия, низкое максимальное и пульсовое давление.
o ЭКГ: Гипертрофия левого желудочка.
o Эхокардиография: Степень стеноза, гипертрофия левого желудочка, градиент давления.
• Лечение:
o Наблюдение при умеренном стенозе (градиент < 50 мм рт. ст.) без симптомов.
o Операция при выраженном стенозе (градиент > 50 мм рт. ст.) и отсутствии клинической картины(возраст 14-15 лет).
o При тяжелом стенозе (градиент > 100 мм рт. ст.) – решение об операции индивидуально.