Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция

Что это:

Антропонозное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем.

Вызывается менингококком (Neisseria meningitidis).

Основные формы: бактерионосительство, назофарингит, менингококкемия, гнойный менингит.

Патогенез:

Входные ворота: слизистая носоглотки.

Размножение в носоглотке ; назофарингит (при снижении иммунитета).

Генерализация (у групп риска: дети, подростки, призывники, проживающие в скученности, иммунодефициты, после кохлеарной имплантации/ЧМТ/ликвореи).

Преодоление гематоэнцефалического барьера ; менингит/менингоэнцефалит.

Эндотоксинемия, системная воспалительная реакция ; септический шок, ДВС-синдром, поражение органов.

Эпидемиология:

Заболеваемость снижается, но в отдельных регионах превышает среднероссийский уровень.

Преобладающие серогруппы варьируют в зависимости от региона.

Сезонность: зимне-весенний период (совпадает с подъемом ОРВИ/гриппа).

Источник инфекции:

Менингококконосители.

Больные назофарингитом.

Пути передачи:

Воздушно-капельный.

Контактно-бытовой.

Инкубационный период:

2-10 дней (чаще 2-3 дня).

Структура заболеваемости:

Менингококконосительство: 40-43%.

Менингококковый назофарингит: 3-5%.

Менингококцемия: 36-43%.

Менингит: 10-25%.

Смешанная форма: 47-55%.

Классификация (по В.И.Покровскому):

Локализованные формы:

Менингококконосительство

Острый назофарингит (диагноз подтверждается бактериологически)

Генерализованные формы (ГМИ):

Менингококкемия (типичная, молниеносная, хроническая)

Менингит

Менингоэнцефалит

Смешанная (менингит и менингококкемия)

Редкие формы:

Эндокардит

Артрит, полиартрит

Пневмония

Иридоциклит

Клиническая картина ГМИ:

Острейшее начало: внезапная вялость на фоне подъема температуры.

Геморрагическая звездчатая сыпь (ключевой признак, появляется позже), разбросана как "звезды на небе". До её появления сложно заподозрить МИ вне очага.

Важно: Лихорадка может быть двухволновой (с периодом относительного благополучия).

Диагностика:

Анамнез (контакты, поездки в эндемичные регионы)

Жалобы:

Тревожные признаки (высокий риск ГМИ):

Острейшее начало + стойкая лихорадка

Геморрагическая сыпь

Мышечные, суставные, абдоминальные боли

Головная боль, рвота, снижение диуреза

Важно: Абдоминальные боли и боли в конечностях - "красный флаг" сепсиса.

Температура:

Резкий подъем до 38,5-40°С и выше.

Кратковременный эффект жаропонижающих (парацетамол, ибупрофен) при первом подъеме, отсутствие эффекта при повторном.

Сыпь:

Время появления, характер, локализация, динамика.

Патогномонична геморрагическая сыпь.

Часто ей предшествует розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь.

Визуальный осмотр:

Геморрагическая сыпь, не исчезающая при надавливании на фоне лихорадки.

Форма элементов неправильная, плотные на ощупь, выступающие над кожей.

Локализация: ягодицы, задняя поверхность бедер и голеней, реже - лицо, веки, склеры.

Оценка признаков синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).

Оценка тяжести состояния (у детей и подростков):

Уровень сознания (шкала комы Глазго)

Температура и окраска кожных покровов

Время капиллярного наполнения

Артериальное давление

Частота и характер дыхания

Диурез

Менингеальные симптомы (могут отсутствовать в первые часы, у младенцев - выбухание родничка и ригидность затылочных мышц)

Очаговая неврологическая симптоматика

Шоковый индекс Альговера (ЧСС/АДс; норма: 0,54)

Осложнения ГМИ:

Септический шок

ДВС-синдром

Острая почечная недостаточность

Отек головного мозга

Диагностика

1. Общие анализы:

Развернутый общий (клинический) анализ крови:

Лейкопения/лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом - высокая вероятность бактериальной инфекции.

При "типичной" картине (острое начало, лихорадка, геморрагическая сыпь) и воспалительных изменениях в крови, но без бактериологического подтверждения, может быть основанием для клинического диагноза.

Развернутый биохимический анализ крови:

Для диагностики органной дисфункции и оценки эффективности терапии.

Исследование кислотно-основного состояния и газов крови:

Для оценки дыхательной недостаточности и тканевой гипоперфузии.

Определение уровней С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) в крови:

СРБ > 2 норм, ПКТ > 2 нг/мл - бактериальная инфекция. При ГМИ часто в десятки раз выше нормы.

ПКТ - более специфичен для оценки эффективности антибиотикотерапии. Нормализация ПКТ может быть основанием для окончания антибиотикотерапии.

Исследование показателей гемостаза (длительность кровотечения, время свертываемости, коагулограмма):

Для диагностики ДВС-синдрома.

2. Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (при подозрении на смешанную форму ГМИ или менингит):

Важно! Только при отсутствии противопоказаний. При наличии - после стабилизации состояния. Всем детям первого года жизни с ГМИ показано исследование ЦСЖ из-за отсутствия специфических менингеальных проявлений.

Микроскопическое исследование ЦСЖ:

Подсчет клеток в счетной камере (цитоз).

Биохимическое исследование ЦСЖ:

Уровень белка, глюкозы, натрия, хлоридов, лактата.

При бактериальном менингите: нейтрофильный плеоцитоз (много лф), повышение белка, снижение глюкозы.

Уровень лактата: повышение характерно для бактериального менингита, но теряет ценность после введения антибиотиков.

3. Микробиологические исследования:

Микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки, со слизистой носа на Neisseria meningitidis:

Позволяет верифицировать этиологический диагноз назофарингита и установить носительство N.meningitidis. Важно для выбора антибиотикотерапии.

Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность:

"Золотой стандарт" для этиологической верификации.

Взятие крови - максимально быстро, до начала АБТ.

Отсутствие роста не исключает менингококковую этиологию.

Микробиологическое (культуральное) исследование (посев) цереброспинальной жидкости (при подозрении на смешанную форму ГМИ или ММ):

Позволяет оценить чувствительность патогена к антибиотикам.

4. Молекулярно-биологические исследования:

Молекулярно-биологическое исследование крови на Neisseria meningitidis (определение ДНК методом ПЦР):

Выявление фрагментов ДНК N.meningitidis достаточно для установления этиологии.

Молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitidis (определение ДНК методом ПЦР):

Мультиплексное ПЦР-тестирование ликвора (экспресс-режим) позволяет одномоментно идентифицировать широкий спектр патогенов (бактерии, вирусы, грибы).

Выявление фрагментов ДНК N.meningitidis достаточно для установления этиологии.

5. Дополнительные исследования:

Реакция агглютинации латекса (РАЛ) в ЦСЖ (определение антигенов N.meningitidis):

Вспомогательный метод экспресс-диагностики.

Возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Предпочтение отдается результатам ПЦР и посевов.

Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitidis (окраска по Граму):

Вспомогательный метод.

Инструментальная диагностика при гнойном менингите (ГМ)

Общие принципы:

Инструментальные методы помогают объективно оценить тяжесть состояния и выявить осложнения ГМ.

Все исследования проводятся по показаниям и с учетом состояния пациента.

Обязательные исследования:

ЭКГ и Эхо-КГ: Всем пациентам с ГМ для исключения поражения сердца (миокардит, нарушения ритма).

Рентгенограмма органов грудной клетки:

При подозрении на пневмонию.

Пациентам ОРИТ с центральным венозным катетером (контроль положения).

Дополнительные исследования (по показаниям):

УЗИ головного мозга:

Детям с подозрением на БГМ (особенно до 1 года).

Оценка отека мозга, смещения структур, признаков менингита, внутричерепных осложнений.

При смешанных формах менингита и менингоэнцефалита.

УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников: Оценка состояния внутренних органов, наличие жидкости, кровоизлияния в надпочечники.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ):

Транскраниальная УЗДГ: При смешанных формах менингита и менингоэнцефалита. Оценка церебрального кровотока при отеке мозга.

УЗДГ сосудов нижних конечностей: При признаках нарушения кровотока. Оценка периферического кровотока при шоке и ДВС-синдроме.

УЗИ глазного яблока: Оценка ширины зрительного нерва при подозрении на менингит. Позволяет оценить внутричерепное давление и отек головного мозга.

Офтальмоскопия: Осмотр глазного дна перед спинномозговой пункцией.  Выявление признаков внутричерепного давления и отека мозга.

ЭЭГ (Электроэнцефалография): При отеке мозга, судорогах, энцефалопатии.  Оценка биоэлектрической активности мозга, выявление очаговых изменений, эпилептиформной активности.

АСВП (Акустические стволовые вызванные потенциалы): Пациентам с менингитом/менингоэнцефалитом. Раннее выявление повреждения слуховых анализаторов.

ЭНМГ (Электронейромиография): Пациентам на ИВЛ > 5 суток, при затруднениях с отлучением от ИВЛ или двигательных нарушениях.  Выявление полинейропатии критических состояний.

КТ или МРТ головного мозга:

При очаговой неврологической симптоматике.

При затяжном течении менингита без санации ЦСЖ (на фоне адекватной антибиотикотерапии).

Оценка состояния внутричерепных структур, выявление зон поражения.

КТ предпочтительнее для исключения вторичной природы менингита (травма, ЛОР-патология).

Важно:

Учитывайте клиническую картину и анамнез при выборе методов диагностики.

КТ/МРТ проводятся при стабильной гемодинамике пациента.

Полученные данные интерпретируются в комплексе с другими клиническими и лабораторными данными.

Лечение менингококковой инфекции (МИ)

I. Локализованные формы МИ (назофарингит, носительство):

Этиотропная терапия:

Антибиотики системного действия в среднетерапевтических дозах.

Препараты выбора:

Ампициллин

Комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз в формах для приема внутрь.

Ампициллин**:

Детям до 20 кг: 12.5-25 мг/кг/сутки.

Детям > 20 кг: 250-500 мг каждые 6 часов.

II. Генерализованные формы МИ (ГМИ):

Этиотропная терапия:

Только парентеральное введение антибиотиков (в/м допустимо при ГМИ без септического шока, при СШ – только в/в или в/костно).

Максимальные возрастные дозы антибиотиков, проникающих через ГЭБ.

На догоспитальном этапе: только при подозрении на менингококковую инфекцию (клиника + геморрагическая сыпь) и при обеспечении сосудистого доступа. Вводить АБП только при наличии сосудистого доступа и налаженной инфузионной терапии!

При отсутствии геморрагической сыпи: при предполагаемом БГМ введение антибиотиков рекомендуется только при невозможности быстрой госпитализации (до 90 мин). При возможности быстрой транспортировки пациента в стационар, до начала эмпирической терапии, целесообразно провести забор материала для бактериологического исследования (кровь, ЦСЖ, мазки со слизистых носоглотки).

Препараты выбора:

Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон** - недопустимо применение с растворами, содержащими кальций).

Карбапенемы (меропенем** - не является препаратом первой линии при ГМИ, назначается в случаях развития вторичных бактериальных осложнений у пациентов ОРИТ (с учетом чувствительности, выделенных возбудителей; препарат выбора для эмпирического назначения при выраженной нейтропении)

Меропенем** снижает концентрацию вальпроатов в крови.

Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам, комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз.

Детям старше 3 лет: хлорамфеникол (только при аллергии на бета-лактамы, противопоказан детям до 3 лет, при лейкопении, обладает гематотоксичностью).

Патогенетическая терапия:

Иммуноглобулин человека нормальный [IgG + IgM + IgA]** для внутривенного введения (особенно при лейкопении).

Глюкокортикоиды:

Не рекомендуются при установленной менингококковой этиологии менингита.

Гидрокортизон** (1-2 мг/кг/сутки в/в болюсно или инфузия) - при септическом шоке, резистентном к адренергическим и дофаминергическим средствам.

Профилактическое применение глюкокортикоидов при ГМИ без признаков СШ не показано.

Инфузионная терапия: растворы для в/в введения, препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты (0,9% раствор натрия хлорида, раствор декстрозы, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс: Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид, натрия хлорида раствор сложный (Калия хлорид + Кальция хлорид +Натрия хлорид); кровезаменители и препараты плазмы крови. Объем и состав определяются клиническим синдромом и данными мониторинга (КОС, глюкоза, ЭКГ, ЭХО-КГ, ЦВД).

При отеке головного мозга (ОГМ): растворы с осмодиуретическим действием (маннитол** под контролем ЦВД - при отсутствии гипернатриемии, ОПН).

При септическом шоке, рефрактерном к жидкостной нагрузке: кардиотонические средства (адренергические и дофаминергические средства.

Препараты с комплексным действием (антиоксидантным, антигипоксическим, метаболическим, нейропротективным, ноотропным).

Симптоматическая терапия:

НПВС при лихорадке > 38,5°C и болевом синдроме.

Важно:

Все назначения – с учетом возраста, веса, сопутствующих заболеваний.

Тщательный мониторинг состояния пациента!

СШ – септический шок.

ГЭБ – гематоэнцефалический барьер.

ОГМ – отек головного мозга.

ЦВД – центральное венозное давление.

КОС - кислотно-основное состояние

Антибактериальные препараты системного действия (АБП).

Бактериальный гнойный менингит (БГМ)

Острая почечная недостаточность (ОПН)

ОРИТ - Отделение реанимации и интенсивной терапии

Сокращения:

МИ – менингококковая инфекция

Препараты, отмеченные знаком **, назначаются по жизненным показаниям.


По профилактике и ведению пациентов с менингококковой инфекции (МИ)

I. Профилактика

А. Неспецифическая:

Выявление и изоляция больных: Активное выявление и изоляция до исчезновения симптомов.

Карантин: 10 дней в очаге после госпитализации больного.

Осмотр ЛОР: Осмотр контактных на наличие острого назофарингита.

Бактериологическое обследование: Обследование лиц с острым назофарингитом до назначения лечения.

Химиопрофилактика: Экстренная химиопрофилактика контактным лицам.

Б. Специфическая (Вакцинация):

Плановая вакцинация (межэпидемический период): Группы высокого риска:

Призывники.

Отъезжающие в эндемичные районы.

Медработники инфекционных отделений и лабораторий, работающих с менингококком.

Воспитанники и персонал учреждений с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, интернаты).

Проживающие в общежитиях.

Участники массовых международных мероприятий.

Дети до 5 лет включительно.

Подростки 13-17 лет.

Лица старше 60 лет.

Лица с иммунодефицитами (в т.ч. ВИЧ-инфицированные).

Перенесшие кохлеарную имплантацию.

Лица с ликвореей.

Экстренная вакцинация (в очаге):

Актуальной вакциной по серогруппе менингококка.

При невозможности определения серогруппы - многокомпонентными вакцинами.

В период эпидемического подъема: Экстренная иммунопрофилактика многокомпонентными вакцинами.

По эпидемическим показаниям:

Дети от 1 года до 8 лет включительно.

Студенты первых курсов.

При продолжающемся росте заболеваемости: учащиеся 3-11 классов, взрослое население.

Вакцинация - противопоказания:

Тяжелые системные реакции на предыдущее введение вакцины (анафилактические реакции).

Гиперчувствительность к компонентам вакцины.

Острые инфекционные заболевания или обострение хронического процесса (вакцинация через 1-2 недели после выздоровления).

II. Диспансерное наблюдение

Локализованные формы МИ: диспансерное наблюдение не устанавливается.

Тяжелые формы менингококкемии: сроки и перечень обследований зависят от ведущих синдромов в остром периоде.

МИ с менингитом/менингоэнцефалитом (дети): наблюдение у невролога детской поликлиники в течение 2 лет (через 1 месяц после выписки, далее 1 раз в 3 месяца в течение первого года, 1 раз в 6 месяцев в дальнейшем).

III. Ведение пациентов

А. Выбор условий оказания медицинской помощи:

    *   Клиническая форма, степень тяжести, наличие осложнений.

Б. Госпитализация:

Подозрение на генерализованную форму МИ.

Необходимость изоляции пациента с локализованной формой по эпидемиологическим показаниям (наличие в квартире детей дошкольного возраста, воспитанники домов ребенка, психо-неврологических интернатов и пр.).

Указания на серьезные аллергические реакции на антибиотики в анамнезе.

В. Амбулаторное лечение:

Локализованные формы МИ (назофарингит, носительство) при отсутствии эпидемиологических показаний к изоляции.

Г. ГМИ:

Экстренная госпитализация в стационар с ОРИТ.

Д. Показания к выписке:

Клиническое выздоровление.

Нормализация лабораторных показателей.