Детские инфекции - блок II

КОКЛЮШ

Коклюш - острое инфекционное заболевание с приступами спазматического кашля.

Этиология:  Палочка Борде-Жангу. Не устойчива во внешней среде.

Эпидемиология:

Источник: больной или бактерионоситель (опасен 25-30 дней от начала, особенно в катаральном периоде и первую неделю спазматического кашля).

Путь передачи: воздушно-капельный.

Контагиозность: высокая.

Восприимчивость: дети до 3 лет.

Сезонность: осенне-зимняя.

Иммунитет: стойкий после перенесенного заболевания.

Патогенез:  Раздражение рецепторов дыхательных путей токсинами палочки, формирование очага возбуждения в ЦНС (дыхательный центр).

Клиническая картина:

Инкубационный период: 5-14 дней.

Периоды:

Катаральный (1-2 недели):  кашель (вначале как при ОРВИ, усиливается ночью), температура нормальная/субфебрильная.

Судорожный (2-8 недель):

Приступообразный кашель (серия кашлевых толчков -> репризы (судорожные вдохи) -> выделение мокроты/рвота).

Лицо краснеет/синеет, шейные вены набухают, слезы, язык высунут.

У детей раннего возраста - апноэ.

Одутловатость лица, петехии на лице и верхней части туловища, кровоизлияния в конъюнктиву.

Обратного развития (2-4 недели):  кашель реже, менее типичный, улучшение состояния.

Реконвалесценции (2-6 месяцев):  раздражительность, слабость, восприимчивость к другим заболеваниям.

Тяжесть:

Легкая: до 15 приступов/сутки.

Средняя: 15-25 приступов/сутки, рвота.

Тяжелая: >25 приступов/сутки, кислородная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения.

Атипичные формы: стертые, абортивные, субклинические.

У детей грудного возраста: тяжелое течение, укороченный катаральный период, удлиненный судорожный, репризы нечеткие/отсутствуют, апноэ, вместо рвоты - срыгивание.

У привитых: легкое/стертое течение.

Диагностика:

Критерии:

Сухой упорный кашель в начале.

Приступообразный судорожный кашель в разгар.

Провокация кашля при надавливании на корень языка/козелок уха.

Одутловатость лица во время приступа.

Апноэ (у детей раннего возраста).

Рвота/срыгивание после приступа.

Надрыв/язвочка уздечки языка.

Контакт с больным коклюшем.

Лабораторная диагностика:

Бактериологический метод (слизь с задней стенки глотки).

Иммунофлюоресцентный метод (экспресс).

Серологические методы (РА, РНГА, РПГА).

Общий анализ крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная/замедленная СОЭ.

Осложнения:

Энцефалопатия, пневмоторакс, ателектазы, эмфизема, судороги, выпадение прямой кишки, грыжи.

Пневмония, бронхит, бронхиолит, отит (вторичная инфекция).

Лечение:
АБТ: цефалоспорины
Десенсибилизация
ГКС Будесонид
Противокашлевые центральные
Амброксол
Контактным Ig через день N3

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Ветряная оспа (Varicella) – высококонтагиозное вирусное заболевание.

Возбудитель: Вирус Varicella Zoster (VZV), семейства герпесвирусов.

Пути передачи: Воздушно-капельный (основной).

Источник инфекции: Больной ветряной оспой или опоясывающим герпесом.

Контагиозность: Высокая (около 90% восприимчивости). Больной заразен с конца инкубационного периода и до 5 дней после появления последних высыпаний.

Инкубационный период: 11-21 день.

Клиническая картина:

Начало: Часто острое, с повышения температуры до 37,5-38,5°С, одновременное появление сыпи.

Сыпь:

Разные участки кожи, включая лицо и волосистую часть головы.

Этапы: пятно ; папула ; пузырек (везикула с прозрачным содержимым, окружена венчиком гиперемии) ; корочка ; пигментное пятно.

Полиморфизм сыпи (разные элементы на разных стадиях) – характерный признак.

Высыпания "толчками" (1-2 дня между новыми высыпаниями).

Зуд.

Энантема: Высыпания на слизистых оболочках (полость рта, конъюнктива, половые органы), быстро образуют эрозии.

Общие симптомы: Недомогание, снижение аппетита, нарушение сна, раздражительность.

Тяжесть течения:

Легкое: Незначительная интоксикация, мало сыпи.

Среднетяжелое: Умеренная интоксикация, много сыпи, включая слизистые.

Тяжелое: Высокая температура, обильная, крупная сыпь. Возможен нейротоксикоз.

Диагностика:

Клинический осмотр:

Розеолезно-везикулезная сыпь (включая волосистую часть головы).

Полиморфизм сыпи.

Везикулы на слизистых.

Анамнез контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом.

Лабораторная диагностика: Обычно не требуется, только при атипичных формах (бактериологический метод, иммунофлюоресцентный метод, серологические реакции).

Осложнения (редко):

Специфические: Ветряночный энцефалит, менингоэнцефалит, нефриты, миокардиты.

Бактериальные: Пиодермии, абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление, стоматиты, гнойные конъюнктивиты.

Особое внимание: Ветряная оспа у беременных (особенно в первом триместре) – риск врожденных патологий у плода.

Профилактика:

Изоляция больного до 5 дней после появления последних высыпаний.

Вакцинация.

Лечение:
Наружные
Ацикловир
Интерферон
АБТ

ДИФТЕРИЯ

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринебактериями (бактериями Леффлера). Характеризуется воспалением слизистых оболочек (чаще ротоглотки) с образованием фибринозных пленок и выраженной интоксикацией.

Этиология: Corynebacterium diphtheriae (токсигенные штаммы).

Эпидемиология:

Источник: больной или бактерионоситель.

Путь передачи: воздушно-капельный (основной), контактно-бытовой, пищевой (редко).

Восприимчивость: зависит от антитоксического иммунитета (вакцинация).

Сезонность: осенне-зимний период.

Патогенез:

Входные ворота: слизистая ротоглотки, носа, гортани, реже - другие слизистые и кожа.

Действие дифтерийного токсина: некроз клеток, нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости сосудов, отек.

Образование фибринозных пленок на месте поражения.

Токсинемия: поражение сердца, нервной системы, почек.

Круп (при поражении гортани): отек, спазм, пленки, сужение просвета.

Клиническая картина (дифтерия глотки):

Инкубационный период: 2-10 дней.

Локализованная форма (легкая):

Повышение температуры (может быть нормальной).

Незначительная боль в горле при глотании.

Умеренные симптомы интоксикации.

Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов.

Миндалины гиперемированы, налеты в пределах миндалин (островчатые или пленчатые).

Налеты: вначале полупрозрачные, легко отделяются, затем - фибринозные, плотные, трудно снимаются, кровоточат при снятии.

Распространенная форма (средней тяжести):

Налеты распространяются за пределы миндалин (дужки, язычок, задняя стенка глотки).

Более выраженная интоксикация.

Токсическая форма (тяжелая):

Резкое повышение температуры.

Выраженная интоксикация (слабость, головная боль, бледность, анорексия, цианоз губ, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, снижение АД).

Отек ротоглотки (часто асимметричный, начинается с миндалин), подкожной клетчатки шеи (распространяется сверху вниз).

Массивные налеты, распространяющиеся за пределы миндалин.

Приторно-сладковатый запах изо рта.

Гипертоксическая форма:

Молниеносное течение.

Тяжелейшая интоксикация, быстропрогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность.

Летальный исход на 2-3 день.

Геморрагическая форма:

Развивается на фоне токсической дифтерии.

Налеты пропитаны кровью (темные).

Петехиальные кровоизлияния на коже, кровоточивость десен, кровотечения из носа, ЖКТ.

Важно:

У вакцинированных течение легче, преобладают локализованные формы.

Непривитые переносят дифтерию тяжело, чаще развиваются осложнения и летальный исход.

Ранняя диагностика и своевременное введение противодифтерийной сыворотки - жизненно важны!

Особенности течения у вакцинированных:

Легкое течение, локализованные формы (чаще – миндалины).

Налет легко снимается, не кровоточит. Возможна катаральная форма.

Интоксикация кратковременная. Осложнения редки. Возможно самопроизвольное выздоровление.

Формы дифтерии и их признаки:

Дифтерия глотки:

Налет на миндалинах (сначала легко снимается, потом плотный, серовато-белый).

Кровоточивость после снятия налета.

Отек миндалин, близлежащих тканей, подкожной клетчатки шеи.

Увеличение регионарных лимфоузлов.

Дифтерия гортани (круп):

Стадии:

Крупозный кашель (сухой, лающий, осиплость голоса).

Стеноз дыхания (инспираторная одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки).

Асфиксия (цианоз, мышечная гипотония, спутанность сознания, редкое дыхание, брадикардия).

Важно: Стеноз III степени – показание к немедленной интубации/трахеотомии.

Дифтерия носа:

Затрудненное носовое дыхание.

Сукровичные выделения из одной половины носа.

Эрозии, язвочки или фибринозная пленка на носовой перегородке.

Дифтерия глаз, кожи, половых органов, пупочной ранки: (редко, вторичные)

Воспаление с образованием фибринозной пленки в месте внедрения возбудителя.

Диагностика:

Опорные критерии (см. выше, по формам дифтерии).

Лабораторная диагностика:

Бактериологическое исследование (обнаружение коринебактерии дифтерии).

Серологическое обследование (определение антитоксина и противодифтерийных антител).

ОАК: умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Осложнения:

Миокардит (5-8 день).

Периферические параличи (ранние - черепные нервы, поздние - полирадикулоневрит).

Токсический нефрит (в остром периоде).

Дифтерия гортани: асфиксия.

Действия:

При подозрении на дифтерию обеспечить изоляцию пациента.

Взять мазок из зева/носа для бактериологического исследования.

Подготовить к транспортировке в инфекционный стационар.

Строго соблюдать санитарно-эпидемиологический режим.

Лечение:
Антитоксин по схеме
АБТ цефалоспорины 3-4 поколения, макролиды
Плазмаферез
Гемосорбция
Симптоматическая

ТУБЕРКУЛЁЗ

Туберкулез – хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза (МБТ).

Пути заражения:

Воздушно-капельный (основной)

Алиментарный (через продукты от больных животных)

Контактный (редко, через поврежденную кожу)

Группы риска (дети и подростки):

Контакт с больными туберкулезом.

Не привитые или несвоевременно ревакцинированные БЦЖ.

Перенесшие корь, коклюш (иммунодефицит).

Часто болеющие ОРЗ, вирусными инфекциями.

ВИЧ-инфицированные, с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями легких, злокачественными заболеваниями, принимающие иммуносупрессоры.

Проживающие в плохих условиях (мигранты, беженцы, безработные, алкоголизм в семье).

Клиника:

Многообразие, зависит от формы и фазы.

Основные формы:

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

Туберкулез органов дыхания (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).

Туберкулез других органов и систем.

Первичный туберкулез – развивается в период инфицирования или вскоре после него (чаще дети и подростки).

Вторичный туберкулез – у инфицированных лиц с иммунитетом (чаще взрослые и подростки).

Диагностика:

Анамнез: контакт с больными, вакцинация БЦЖ, условия жизни.

Физикальное обследование: потеря веса, отставание в развитии, микрополиаденопатия, катаральные изменения в легких.

Рентгенография грудной клетки (прямая и боковая проекции).

Микроскопия мазка мокроты.

Общий анализ крови и мочи: анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфопения, повышение СОЭ (в моче – изменения при поражении мочеполовой системы).

Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ; ДСТ).

Проба Манту с 2 ТЕ

Оценка через 72 часа, измеряется диаметр папулы (инфильтрата).

Отрицательная: 0-1 мм.

Сомнительная: 2-4 мм или гиперемия любого размера.

Положительная: более 5 мм.

Гиперергическая: у детей ;17 мм, у взрослых ;21 мм, или везикулы, некроз, лимфангоит, регионарный лимфаденит.

Противопоказания: кожные заболевания, острые и хронические инфекции в период обострения, ревматизм в острой и подострой фазе, аллергия, эпилепсия, в течение 1 месяца после прививки или диагностической пробы, карантин в детском коллективе.

Подозрение на туберкулез: субфебрильная температура или кашель с мокротой более 2-3 недель, кровохарканье, потеря веса, ночная потливость.

Формы

1. Туберкулезная интоксикация:

Суть: Функциональные нарушения из-за первичной инфекции без видимых поражений органов.

Клиническая картина:

Изменение поведения (раздражительность/заторможенность)

Снижение успеваемости

Слабость, утомляемость

Нарушение сна, аппетита

Субфебрильная температура (периодически)

Увеличение периферических лимфоузлов (нескольких групп)

Возможно увеличение печени и селезенки

Диагностика:

Исключить другие заболевания со схожими симптомами (тонзиллит, гайморит, пиелонефрит, глисты)

Анализ крови: возможно повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз, моноцитоз

МБТ в мокроте/мазке из зева/промывных водах бронхов: отрицательно

Вираж туберкулиновых реакций, часто гиперергия на пробу Манту

Рентгенография/томография грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ внутренних органов: без патологий

2. Первичный туберкулезный комплекс:

Суть: Очаг воспаления в легком + лимфангиит + поражение регионарных лимфоузлов.

Клиническая картина:

Разнообразная: от острого начала с высокой температурой и кашлем до бессимптомного течения

При остром течении: признаки пневмонии (притупление звука, хрипы)

Возможна маска гриппа или ОРВИ

Вираж туберкулиновых проб при минимальных симптомах

Диагностика:

МБТ в мокроте: редко (если нет распада или поражения бронха)

Анализ крови: повышение СОЭ (20-30 мм/ч), незначительный лейкоцитоз (при остром течении)

Вираж туберкулиновых реакций, склонность к гиперергии

Рентгенологически:

Участок затенения в легком, связанный воспалительной дорожкой с расширенным корнем легкого

Частичное рассасывание через 1-2 месяца

Формирование кальцинатов (очаги Гона) в легких и лимфоузлах (сохранение неактивных МБТ)

Бронхоскопия: может выявить туберкулезный процесс в бронхиальном дереве

Осложнения: Плеврит, диссеминация, туберкулез бронхов, ателектаз, каверна

3. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов:

Суть: Поражение только внутригрудных лимфоузлов без изменений в легких.

Клиническая картина:

Младший возраст: острое начало с выраженной интоксикацией (слабость, раздражительность, потливость, потеря аппетита, высокая температура) и грудными проявлениями (кашель, одышка)

Старший возраст/подростки: незаметное начало, постепенное нарастание симптомов или бессимптомное

Возможно самоизлечение (особенно у старших детей)

Диагностика:

МБТ в мокроте: обычно отрицательно (только при поражении бронха)

Анализ крови: воспалительные изменения (повышение СОЭ, лейкоцитоз) – при остром/подостром течении

Проба Манту: положительная, часто гиперергическая, вираж

Рентгенологически: одностороннее расширение корня легкого или тени средостения

Бронхоскопия: специфические изменения при осложненном течении

Осложнения: Аналогичны первичному туберкулезному комплексу.

4. Милиарный туберкулез:

Суть: Генерализованное высыпание мелких туберкулезных очагов по всему организму. Осложнение первичных форм.

Клиническая картина:

Острое начало, как тяжелый инфекционный процесс

Высокая температура

Резкая слабость, недомогание

Сухой кашель, одышка

Цианоз

Увеличение периферических лимфоузлов, печени и селезенки

Длительное течение, возможен летальный исход при поздней диагностике

Диагностика:

МБТ в мокроте/промывных водах бронхов: редко, только посевом

Анализ крови: лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения, высокая СОЭ

Проба Манту: сначала гиперергия, затем анергия (отрицательная)

Рентгенологически: мелкая диссеминация (появляется через 10-14 дней)

Бронхоскопия: может выявить свищ между бронхом и лимфоузлом

Осложнения: Генерализация процесса в другие органы, туберкулезный менингит

5. Туберкулезный менингит:

Суть: Воспаление мозговых оболочек, вызванное МБТ. Тяжелое осложнение любой локализации туберкулеза.

Клиническая картина: Разнообразная, зависит от формы (базилярный менингит, менингоэнцефалит, спинальный менингит). В течении выделяют 3 периода: продромальный, раздражения центральной нервной системы и терминальный.

Особенности туберкулеза в разных возрастных периодах

Дети первых 3 лет жизни:

Тяжелое и осложненное течение: из-за незрелости иммунной и других систем.

Начало: острое или подострое, высокая температура, кашель с мокротой.

Формы: чаще первичный туберкулезный комплекс (поражение нескольких сегментов или доли легкого), генерализованные формы.

Преобладает: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, часто осложнения в виде поражения бронхов или ателектаза.

Клиника: приступообразный кашель, дыхательная недостаточность.

Внелегочные формы: чаще (лимфоузлы, кости, суставы).

Дошкольники и школьники:

Преобладают: доброкачественные формы туберкулеза внутригрудных лимфоузлов и туберкулезная интоксикация.

Течение: малосимптомное.

Выявление: при обследовании по поводу виража или гиперергических туберкулиновых проб.

Подростки:

Риск: значительно возрастает риск заболевания и неблагоприятного течения.

Причины: гормональная перестройка, нейроэндокринный и иммунный дисбаланс.

Преобладают: легочные формы вторичного туберкулеза (каверны, бактериовыделение).

Первичные формы: могут развиться у неинфицированных или недавно инфицированных МБТ.

Тяжелое течение: чаще у девочек, особенно в период полового созревания.

Лечение:
Противотуберкулёзные препараты
Изониазид, рифампицин, пиразинамид
Лидаза (патогенетическое лечение)
Симптоматически