Диагностика истерического расстройства

Диагностика истерического и сценического расстройства личности требует, прежде всего, их точного различения между собой. Лишь затем акцент смещается на дифференциацию от иных расстройств личности. Почему это так критично? Прогноз и терапевтические стратегии при этих состояниях существенно разнятся! Клинические описания, представленные ранее, служат основой для этого первичного разграничения.

Переходя к иным расстройствам, дифференциальная диагностика часто усложняется сходством черт. Истерическое расстройство личности, например, легко спутать с нарциссическим. Оба включают потребность во внимании и элементы эксгибиционизма. Однако решающее отличие кроется в сфере объектных отношений. Нарциссические личности демонстрируют здесь глубокую несостоятельность: их сексуальные привязанности крайне нестабильны, а в межличностных контактах преобладает холодность – разительный контраст с теплотой и преданностью, пусть и избирательной, при истерической организации.

У интеллектуально развитых женщин из "культурных" слоев истерические проявления иногда маскируются под обсессивно-компульсивное расстройство личности (DSM-III-R). Их конкурентоспособность, направленная как на мужчин, так и на женщин, облекается преимущественно в интеллектуальные формы. Это придает их рационализациям и защитной интеллектуализации псевдообсессивный характер.

Сложности возникают и при выраженных мазохистских тенденциях у истерических пациенток. Эти черты, отражающие бессознательное торможение сексуальной свободы и удовольствия, делают актуальным дифференциальный диагноз с депрессивно-мазохистским расстройством личности (хотя эта категория в DSM-III-R отсутствует, частично перекрываясь с "самопоражающим" расстройством). Лафлин выделяла его ключевые признаки: гипертрофированное Супер-Эго; сверхзависимость от любви и принятия; трудности с выражением агрессии. Центральная тема – патологическая переработка потребности в зависимости. Вина из-за амбивалентности к объектам привязанности и острая фрустрация при неудовлетворенности – их удел. Но, в отличие от истерического расстройства, здесь обычно *нет* выраженных сексуальных конфликтов или специфических запретов.

Сексуальный промискуитет – частый симптом, требующий тщательной диагностики истерического, сценического и нарциссического расстройств личности. При депрессивно-мазохистском и истерическом расстройствах он коренится в бессознательной вине. Стабильность возможна лишь в мазохистски окрашенных отношениях. Истерическая личность, например, зачастую способна на удовлетворительный сексуальный опыт лишь в контексте реального или символического страдания. Примечательно: их способность к пониманию и эмпатии к объекту любви значительно выше, чем у нарциссов с их тотальной неспособностью к этому. Промискуитет при нарциссизме неразрывно связан с тяжелой патологией объектных отношений. Защиты здесь примитивны (грандиозность, проективная идентификация, идеализация/обесценивание), тогда как истерики используют защиты более высокого уровня. Сценическое же расстройство характеризуется промискуитетом как частью общей полиморфной перверсивности, слабым вытеснением фантазий и хаотичным, незаторможенным поведением.

Депрессия как ведущий симптом может маскировать любое из этих расстройств. Депрессивно-мазохистские, истерические, сценические и нарциссические личности склонны к острым или хроническим депрессивным реакциям – "характерологической депрессии". Термин "истероидная дисфория" (Liebowitz & Klein) относится именно к хронической депрессивности сценических личностей, поднимая вопрос о возможной генетической предрасположенности к аффективным расстройствам, влияющим на их характеропатологию. Пусковые механизмы депрессии, однако, различны.

Любопытно противоречие в DSM-III-R. Акцентируя эксгибиционизм и театральность сценического расстройства, руководство одновременно приписывает пограничному расстройству черты, практически идентичные сценическим: импульсивность, нестабильность отношений, аффективная лабильность, суицидальность, жажда внимания. Оба расстройства описываются с нарушениями идентичности и склонностью к кратким психотическим эпизодам. Это явное перекрытие или даже совпадение категорий в DSM-III-R указывает на серьезную проблему классификации, требующую пересмотра.

Диагностика истерического и сценического расстройства личности, таким образом, остается сложной клинической задачей, требующей внимания к нюансам объектных отношений, защитных механизмов, генеза симптомов (как промискуитета, так и депрессии) и критического осмысления диагностических критериев.

ДиагностикаИстерическогоИСценическогоРасстройстваЛичности