Статья в журнал-5

Приводим клинические наблюдения.

Наблюдение 1. Пациентка Д.. 37 лет. 4.03.25 г переведена сантранспортом в ПЦ СПбГПМУ из г.Петрозаводска с тяжелым ВПХ при беременности 28 недель. Предъявляла жалобы на изжогу, зуд кожи. В анамнезе детские инфекции, в 15 лет - тяжелый ожог и гепатит (документов, подтверждающих гепатит, нет). В 2010 и в 2014 гг. были тяжелые автотравма и черепно-мозговая травма соответственно. С 2016 года лечилась у врачей по поводу гипертонической болезни (ГБ) 1 ст., миодистрофии Дюшенна, аутоиммунного тиреоидита, эутиреоза, гастрита, аллергии на амоксиклав.  Было двое нормальных родов (2012 и 2021 гг), а также 2 медаборта и 2  неразвивающиеся беременности, все с ревизией полости матки, без осложнений. Данная беременность 7-я, с  12 недель отмечали повышение уровня АЛТ в крови (до 60 ед/л), принимала урсосан. С 16 недель из-за повышения артериального давления (АД) получала допегит по 250 мг. 2 р/день. В 26 недель госпитализирована в отделение реанимации областного ПЦ по поводу тяжелого ВХБ на фоне ГБ, гестационного сахарного диабета. Получала гепатопротекторы, допегит 250 мг 4 р/день, в анализе крови показатели АЛТ, АСТ и общего билирубина в динамике составляли 991- 727 ед/л, 626-349 ед/л и 37-46 мкмоль/л соответственно. Маркеры вирусных гепатитов В,С, ВИЧ не обнаружены. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) плода – без патологии. ПОСЛЕ ОТКАЗА ОТ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ее перевели в ПЦ Санкт-Петербурга. При поступлении состояние компенсированное, кожные покровы и видимые слизистые с желтушным оттенком, следы расчесов на голенях. АД на обеих руках 110/70 мм.рт.ст. Живот увеличен беременной маткой, мягкий, безболезненный, по краю реберной дуги пальпируется чувствительный край печени. Моча темная, диурез в норме. Стул – склонность к запорам. Матка в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Выделения из влагалища слизистые. УЗИ плода – предполагаемая МТ 1210 гр, частота сердечных сокращений (ЧСС) 142 уд/мин., амниотический индекс (АИ) 145 мм, данные цервикометрии – норма, допплерометрического исследования (ДИ) – норма. При УЗИ органов брюшной полости обнаружены умеренная гепатомегалия, взвесь в желчном пузыре, поджелудочная железа, селезенка – без патологии. В анализе крови гемоглобин 125 г/л, тромбоциты – 255 тыс, СОЭ 32 мм/час, показатель лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Костюченко – Соколову 3,2 усл. ед. (норма до 1,5). Биохимия крови: АЛТ 706,9 ед/л, АСТ 407,5 ед/л, щелочная фосфатаза 139,0 ед/л, креатинкиназа – 323,8 ед/л (повышение характерно для болезни Дюшенна), желчные кислоты 692,0 мкмоль/л, фибриноген 5, 1 г/л, общий белок 65 г/л, С –реактивный белок 13,6 нг/л, билирубин общий, прямой и непрямой –76,6, 51.5 и 25.1 мкмоль/л соответственно. Анализ мочи, посев выделений из цервикального канала - без патологии. Выявлены антитела класса IgG на вирусы герпеса, цитомегаловируса, Эпштейн-Барр ++++. Анализы на гепатиты, ВИЧ отрицательны. Обследована специалистами (эндокринолог и др.), диагноз подтвержден. Получала медикаментозное лечение: гепатопротекторы внутривенно, подключена ЭТ в виде ФК № 12 и последовательных сеансов МПА № 2 и ГС № 3. Плазмовозмещение  проводили кристаллоидами и запасенной АП, которую возвращали пациентке после очистки на гемосорбенте при ГС. В результате лечения прошли жалобы, исчезла иктеричноть (желтушность) кожи и слизистых, нормализовались анализы крови. В 30 4/7 недель выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение врачей областного ПЦ, где  периодически в дневном стационаре получала гепатопротекторы до родоразрешения. В 37 недель беременности родила естественным путем мальчика МТ 2920 гр, длиной 50 см,  оценкой по Апгар 8/9 баллов. Выписана на 7 сутки после родов при нормальных анализах крови с ребенком, получающим грудное вскармливание. Гистология плаценты – хроническая компенсированная   плацентарная недостаточность (ХПлН). Ребенок наблюдается у педиатров, по плану получает прививки,  в месяц жизни переведен на смешанное вскармливание. Со слов пациентки,  в 3 месяца жизни ребенок растет здоровым.

В данном наблюдении появление клиники тяжелого ВХБ можно связать с ранним назначением беременной с хронической патологией гепато-билиарной системы  препарата допегит, который, согласно инструк ции, в подобных случаях противопоказан.

Наблюдение 2.  Пациентка Т.О., 32 года.  Поступила в ПЦ в 28 недель 3 дня по поводу ВХБ, синдрома задержки роста плода (ЗРП), маловодия, истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) при множественной соматической патологии (ГБ, сахарный диабет 1-го типа (на диете), эутиреоз, бронхиальная астма, мочекаменная и желчекаменная болезни, поливалентная аллергия). Является инвалидом II группы по заболеванию нервной системы (в 2021 году был инсульт). В анамнезе были одни ПР, ребенок умер на 5-м месяце жизни от врожденного порока сердца. В 2021 году после инсульта беременность замерла на 13 неделе, проводилось выскабливание полости матки, без осложнений. При настоящей беременности 8 раз лечилась в разных стационарах Санкт-Петербурга от начавшегося выкидыша, неукротимой рвоты, кальциемического криза, почечных колик, отека Квинке и токсикодермии после приема Клексана. Почти постоянно были приступы с помутнением сознания, принимала Сибазон. В 27 недель при ИЦН введен акушерский пессарий. Неоднократно предлагалось прерывание беременности, отказывалась. При поступлении жаловалась на кожный зуд, расчесы кожи, запоры. Результаты УЗИ: МТ плода 805 г, АИ — 44 мм, ДИ - норма Плацента располагается высоко спереди, толщиной 29 мм, эхоструктура нормальная.  Цервикальный канал — 27 мм, внутренний зев расширен до 10 мм, визуализируется пессарий. Анализ крови: АЛТ — 290 ед/л, АСТ — 82 ед/л, общий белок — 60 г/л, фибриноген — 7 г/л, гемоглобин — 106 г/л, ЛИИ — 4,2 усл. ед. В курсе терапии  выполнены две ГС и 1 среднеобъемный МПА в сочетании с лазеротерапией № 12. Состояние беременной и анализы после ЭТ нормализовались, АИ возрос до 80 мм, увеличилась МТ плода. Была выписана домой через две недели от поступления. Повторно поступила в ПЦ на 34-й неделе с проявлениями рецидива ВХБ, получала гепатопротекторы. В 34 недели 1 день выполнено экстренное кесарево сечение (КС), кровопотеря составила 600 мл. Послеродовой период протекал без осложнений, выписана домой на 6-е сутки при нормальных анализах и без жалоб. Гистология плаценты – ДНК-вирусно-хламидийный хориодецидуит с ХПлН. Родился мальчик с МТ 1560 г, длиной 42 см,  оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Состояние ребенка удовлетворительное, крик громкий сразу. Кожа розовая, акро- и пероральный цианоз. Ткани пастозные, подкожный жировой слой истончен. Рефлексы равномерные справа и слева. Самостоятельное дыхание эффективное. Тахипноэ до 60/мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС— 140 в минуту. Живот мягкий, стула не было. Мочился. Базовая помощь в родильном зале, переведен в отделение патологии новорожденных и детей грудного возраста (ОПНДГВ), помещен в кювез. Отмечался эпизод гипогликемии (2,6 ммоль/л), купирован. Респираторной поддержки не требовал. Питание было энтеральное, смешанное с постепенным расширением под контролем усвоения. Имел стабильные прибавки МТ. Получал фототерапию под контролем уровня билирубина согласно нормограммам. Инфекционных проявлений не было. Выписан на 29-е сутки жизни, далее продолжено амбулаторное наблюдение за ребенком в кабинете катамнеза при СПбГПМУ После выписки из ПЦ неоднократно лечился в стационарах по поводу пилороспазма, кишечной инфекции, ОРВИ и бронхита, токсикоаллергической сыпи с явлениями отека Квинке, эпилепсии неуточненной, лекарственной аллергии (новокаин, лидокаин, супрасин, карбомазипин). Получал прививки, БЦЖ, в питании высокогидролизированные смеси. Заключение консилиума специалистов клинико-функционального центра СПбГПМУ в 1 год два месяца жизни): жалобы на рецидивирующую крапивницу. Ребенок на строгой диете - смесь а/к, каши рис, греча, цветная капуста, брокколи. Состояние ребенка удовлетворительное, питание понижено, вес 7965 гр, рост 69 см, На коже единичные элементы крапивницы. По органам без проявлений патологии, стул нормальный 3-6 раз в сутки, оформленный. У ребенка имеются неуточненная эпилепсия, первичный неуточненный иммунодефицит по Т-клеточному типу, который проявляется инфекционным синдромом, задержкой физического развития. Рекомендовано иммунологическое обследование в институте Пастера, гипоаллергенная диета.

В данном наблюдении у беременной с множественной соматической патологией поражение печени и синдром ЗРП можно связать с активной лекарственной терапией (сибазон и пр.) и хронической недостаточностью плаценты при вирусно-хламидийной инфекции. Это сказалось на состоянии здоровья ребенка, который, со слов матери, самостоятельно пошел в один год, активен, любознателен.

Наблюдение 3. Пациентка Г. А., 47 лет, приехала из г. Орла 24.03.25 г. при беременности 30 недель 4 дня с явлениями умеренной ПЭ, ЗРП на фоне нарушения маточно-плацентарного  и плодово-плацентарного кровообращения (МПК и ППК соответственно) 2-й степени с централизацией.
В анамнезе детские инфекции, в 2021 году - перелом левой руки, наблюдается у гинеколога по поводу миомы матки. В 2003 - 2006 гг – три медицинских аборта с выскабливанием полости матки, без осложнений. Наблюдалась у терапевта и эндокринолога по поводу зоба 1 ст, эутиреоза и ГБ 1 ст соответственно. Настоящая беременность 4-я, наступила в результате 4-й попытки ЭКО. Лечилась от угрозы выкидыша, ГБ, получала витамины, допегит, дюфастон. В 29 недель госпитализирована в областной ПЦ с ПЭ умеренной степени. Общая прибавка МТ составила 15 кг, динамика АД 140/90-150/110-130/80 мм рт.ст., в моче следы белка. В анализах крови, в мазках из влагалища патологии не находили. УЗИ плода - МТ 781г, ЧСС 134 уд/мин. Плацента по задней стенке матки, цервикометрия в норме, при ДИ – нарушения МПК 1 А степени. Имеются субсерозно-интрамуральные узлы миомы матки - по передней стенке 54х31 мм, по правому ребру 36х30 мм, по задней стенке 18х10 мм. Получала по схеме  допегит, кардофлекс, клексан, утрожестан, тромбоасс, флуомизин, йодомарин, элевит пронаталь, профилактику синдрома дыхательных расстройств (СДР) плода дексаметазоном 24 мг. На фоне лечения ухудшились показатели МПК и ППК, женщине ПРЕДЛАГАЛОСЬ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, от чего отказалась. Дано направление в ПЦ СПбГПМУ, куда приехала на машине с мужем (были в дороге 17 часов) без жалоб  в компенсированном состоянии. Умеренные отеки стоп, кистей рук. Пульс 82 уд./мин., ритмичный, не напряжен. АД на обеих руках 125/80 мм.рт.ст., в моче белок 0.3 г/л. Со стороны сердца, легких без патологии. Матка в нормотонусе, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. ЧСС плода 134 уд/мин, ясное, ритмичное. Выделения из половых путей слизистые. Данные кардиотокограммы (КТГ) – компенсированное состояние плода. Данные УЗИ –ПМТ 1078 гр, ЧСС – 132 уд/мин, плацента толщиной 30 мм, в дне матки, цервикометрия – норма. АИ – 140 мл. При ДИ: брадикардия у плода, нарушение НМК и ППК 2 степени с централизацией. УЗИ печени – конкремент в желчном пузыре. УЗИ почек – удвоение обеих почек, обнаружены микролиты 3 мм. В анализе крови: Нб 118 г/л, гематокрит 33,3%, тромбоциты 328 тыс, показатель ЛИИ 2,9 усл. Ед, С-реактивный белок – 8 нг/л. В анализе мочи – относительная плотность 1014, белок 0,55 г/л. Суточный диурез 1973 мл, суточная потеря белка – 1,07гр. Проба Реберга – в норме. В посеве выделений из цервикального канала обнаружен Streptococcus gallolyticus, чувствительный к антибиотикам кроме гентамицина. Консультирована специалистами (окулист и др.) – диагноз подтвержден. Получала лечение по КП (магнезия, милдронат, клексан и др.) и по сеансу МПА с заготовкой АП и  ГС (1 ОЦК) с одновременной очисткой на гемосорбенте заготовленной  АП и ее возвратом пациентке. Состояние и анализы улучшились, но нарушения МПК и ППК сохранялись. 01.04.25 г, в  31 неделю 5 дней пациентке было проведено плановое КС. Из-за конгломерата миоматозных узлов поперечный разрез в нижнем сегменте матки продлен вверх между левыми придатками и миоматозными узлами. С техническими трудностями извлечен плод за ножку на 7 минуте с двукратным тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Родился мальчик без видимых пороков развития, МТ 1000 гр, длина 34 см, оценка по Апгар 3/5/7 баллов. Произведена миомэктомия пяти узлов с ушиванием лож. Кровопотеря составила 700 мл. Послеродовой период у матери протекал нормально, выписана домой на 7 сутки после родов. Гистология плаценты – ХПлН, компенсированная. с инволютивными изменениями. Состояние ребенка при рождении стабильно тяжелое, сразу, с респираторной поддержкой в транспортном кувезе был переведен в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТН). Тяжесть состояния ребенка была обусловлена СДР, дыхательной недостаточностью III cт., недоношенностью, морфо-функциональной незрелостью. Крика при рождении нет. Тотальный цианоз. ЧСС 60 в мин. Ребенок помещен под источник лучистого тепла, проводилась респираторная поддержка в виде СРРАР, искусственной вентиляции легких через лицевую маску Состояние в динамике стабилизировалось, самостоятельное дыхание появилось к 6 минуте жизни, ЧСС 110-140 в мин. На 20-й мин. жизни введен Куросурф из расчета 200 мг/кг эндотрахеально, методом LISA. Со 2х суток жизни состояние с прогрессивной отрицательной динамикой за счет реализации раннего неонатального сепсиса (бак.посев матери из цервикального канала – Streptococcus gallolyticus) при гемодинамических нарушениях (артериальная гипотензия), нарастании дыхательной недостаточности (интубирован, переведен на ИВЛ 03.04), нарушений толерантности к энтеральному кормлению, олигурии, лабораторно – выраженными лейкопенией, тромбоцитопенией. Проводилась коррегирующая терапия, ротация схем антибактериальной терапии. С заместительной целью получал трансфузии Альбумина 20%, дважды - трансфузии эритровзвеси. С 04.04 – положительная клиническая динамика с отменой кардиотонической терапии, 07.04 – экстубирован, переведен на неинвазивную ИВЛ, возобновлено энтеральное кормление. С 09.04 улучшение анализа крови, по результатам бактериологического обследования стандартных локусов высева флоры нет. 09-11.04 – перевод на nCPAP (эпизодов апноэ, десатураций нет, по данным анализа КОС пермиссивная гиперкапния), расширение энтерального кормления. В динамике проводилось инструментальное обследование (ЭКГ, УЗИ, нейросонография и пр.), консультировался неврологом, кардиологом и др. специалистами. При переводе в ОПНДГВ 11.04.25 состояние ребенка расценивалось как стабильно-тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью II степени на фоне недоношенности, морфофункциональной незрелости, течения инфекционного процесса. Ребенок выхаживался в кювезе, не лихорадил. Продолжалась терапия по поддержанию функции жизненно важных органов, коррегировалось питание. С 02.05.25 г выложен в кроватку с подогревом с продолжением лечения с положительной динамикой. С 1.06.25 выхаживался с матерью на посту совместного пребывания. В два месяца 10 дней жизни (10.06.25 г) ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение. Со слов матери, ребенок растет, активен, набирает вес - в 4 месяца жизни МТ 4800 гр., рост 56 см. Получил курс массажа, физиотерапии, кушает смесь, наблюдается у педиатра, получил по плану прививки, Синагис и ротовирусную.

В данном наблюдении тяжелую ЗРП и осложненное течение неонатального периода у новорожденного ребенка можно связать с ПЭ и ХПлН с тяжелыми нарушениями МПК и ППК, двойным тугим обвитием пуповины вокруг шеи плода и техническими трудностями при извлечении из матки при КС.

Продолжение следует...