Астма. Просто и понятно. Проблемы с аспирином

Аспириновая Астма (АА) и Аспириновая Триада

Аспириновая астма — это особый вариант бронхиальной астмы, характеризующийся непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), среди которых классическим и наиболее мощным триггером является ацетилсалициловая кислота (аспирин). В своем наиболее полном и тяжелом проявлении она описывается как "аспириновая триада".

1. Биохимические аспекты проблемы (Патогенез)

В основе заболевания лежит нарушение метаболизма арахидоновой кислоты — ключевого компонента клеточных мембран, из которого образуются медиаторы воспаления.

· Биохиимческий нормальный путь (циклооксигеназный): В норме фермент циклооксигеназа (ЦОГ) превращает арахидоновую кислоту в простагландины (ПГ), тромбоксаны и простациклины. Существует два основных изофермента:
  · ЦОГ-1: Постоянно активен, отвечает за синтез "домашних" простагландинов, защищающих слизистую желудка, регулирующих почечный кровоток и функцию тромбоцитов.
  · ЦОГ-2: Активно синтезируется при воспалении, вызывая боль, жар и отек.
· Биохимический путь при аспириновой астме:
  - Блокада ЦОГ-1: НПВП, в первую очередь аспирин, неизбирательно блокируют оба изофермента, но именно блокада ЦОГ-1 является ключевым событием. У здоровых людей это приводит к жаропонижающему и противовоспалительному эффекту, но у пациентов с АА — к патологической реакции.
  - Активация липоксигеназного пути: блокирование "нормального" пути метаболизма арахидоновой кислоты через ЦОГ заставляет ее перерабатываться по альтернативному пути — через фермент 5-липоксигеназу (5-ЛОГ).
  - Избыток лейкотриенов: в результате активации 5-ЛОГ образуется большое количество лейкотриенов (ЛТ), в частности, ЛТС4, ЛТD4 и ЛТE4. Эти вещества являются мощными провоспалительными медиаторами (их раньше называли "медленно реагирующей субстанцией анафилаксии").
  - Эффекты лейкотриенов:
     · Резкий бронхоспазм (сужение дыхательных путей).
     · Повышение проницаемости сосудов (отек слизистой носа и бронхов).
     · Усиление секреции слизи.
     · Привлечение эозинофилов в очаг воспаления.

У пациентов с АА существует генетически обусловленный дисбаланс в метаболизме арахидоновой кислоты. Прием НПВП служит "спусковым крючком", который смещает баланс в сторону избыточного образования лейкотриенов, вызывая тяжелую воспалительную реакцию в дыхательных путях.

2. Симптомы и особенности течения болезни (Аспириновая Триада)

Классическая аспириновая триада включает три признака:
- Полипозный риносинусит:
   · Хроническое воспаление слизистой носа и придаточных пазух.
   · Образование множественных носовых полипов.
   · Стойкая заложенность носа, нарушение обоняния (гипосмия или аносмия), головные боли, выделения из носа.
- Бронхиальная астма:
   · Обычно тяжелое, трудно контролируемое течение.
   · Часто требует назначения высоких доз ингаляционных и даже системных кортикостероидов.
   · Приступы удушья, кашель, свистящие хрипы.
- Непереносимость НПВП:
   · В течение 30 минут - 2 часов после приема препарата развивается приступ удушья, часто сопровождающийся ринореей (обильными водянистыми выделениями из носа), покраснением лица и верхней половины туловища, конъюнктивитом.

Особенности течения: болезнь часто начинается в зрелом возрасте (30-50 лет), хотя может встречаться и у детей. Сначала появляется риносинусит, затем — бронхиальная астма, и лишь потом выявляется непереносимость НПВП. Пациенты часто страдают от повторных операций по удалению носовых полипов, которые имеют свойство рецидивировать.

3. Диагностика

- Тщательный сбор анамнеза: Уточнение связи приступов с приемом обезболивающих или жаропонижающих средств.
- Оценка клинической картины: Наличие триады (полипы, астма, реакция на НПВП) делает диагноз высоковероятным.
- Провокационный тест с аспирином:
   · Проводится только в специализированном стационаре, оснащенном реанимационным оборудованием.
   · Пациенту под контролем функции внешнего дыхания (ФВД) дают постепенно возрастающие дозы аспирина.
   · Критерий положительного теста — падение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) на 20% и более от исходного значения, а также появление назальных или бронхиальных симптомов.
- Определение уровня лейкотриенов в моче или крови (повышены) — вспомогательный метод.

4. Лечение

Лечение комплексное и направлено на контроль астмы и риносинусита, а также на строгое избегание триггеров.

- Исключение всех НПВП:
   · Запрещены: аспирин, ибупрофен, диклофенак, напроксен, кеторолак, индометацин и др.
   · Относительно безопасны (селективные ингибиторы ЦОГ-2): целекоксиб, эторикоксиб, парекоксиб. Однако их прием возможен только после консультации с врачом.
   · Разрешен: парацетамол в терапевтических дозах (до 1000 мг за раз) у большинства пациентов. У небольшой части больных может вызывать слабые реакции при высоких дозах.
- Медикаментозная терапия астмы и риносинусита:
   · Ингаляционные кортикостероиды (ИКС): базисная терапия для контроля астмы (будесонид, флутиказон, беклометазон).
   · Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР): ключевые препараты для пациентов с АА! (монтелукаст, зафирлукаст).               Они блокируют эффекты избыточно вырабатываемых лейкотриенов.
   · Бета2-агонисты длительного действия в комбинации с ИКС.
   · Системные кортикостероиды при тяжелых обострениях.
   · Интраназальные кортикостероиды для лечения риносинусита.
- Хирургическое лечение: Полипэктомия (удаление носовых полипов) для восстановления носового дыхания. К сожалению, полипы часто рецидивируют.

5. Десенситизация аспирином (Аспириновая десенситизация)

Это метод, при котором пациенту под строгим медицинским контролем дают постепенно возрастающие дозы аспирина, чтобы вызвать временную "нечувствительность" к нему.

· Механизм: До конца не изучен, но считается, что длительное воздействие аспирина приводит к "перепрограммированию" метаболизма арахидоновой кислоты и снижению выработки лейкотриенов.
· Показания:
  · Пациентам, которым необходим постоянный прием аспирина по кардиологическим показаниям (например, после стентирования).
  · При тяжелом, неконтролируемом течении астмы и рецидивирующих полипах, когда десенситизация может улучшить контроль над болезнью.
· Процедура: Проводится так же, как провокационный тест. При достижении толерантной дозы (обычно 600-650 мг) пациент продолжает принимать аспирин ежедневно.
· Эффект: Эффект десенситизации временный (около 24-72 часов). Если прекратить прием аспирина, чувствительность к нему возвращается.

6. Осложнения от приема НПВП

У пациентов с АА прием даже небольшой дозы запрещенного НПВП может привести к угрожающим жизни состояниям:

· Тяжелый приступ бронхиальной астмы (астматический статус): Не купируемый обычными ингаляторами, требующий экстренной медицинской помощи, госпитализации и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
· Анафилактоидная реакция: Быстро развивающаяся системная реакция с падением артериального давления, крапивницей, отеком Квинке, которая вместе с бронхоспазмом представляет прямую угрозу для жизни.

7. Диета для больных с аспириновой астмой

Некоторые природные салицилаты содержатся в продуктах питания и могут (у части больных!) провоцировать симптомы. Диета не такая строгая, как медикаментозные ограничения, но ее стоит рассмотреть при плохом контроле над болезнью.

Продукты, содержащие природные салицилаты (следует ограничить или исключить):

· Фрукты и ягоды: Яблоки, абрикосы, апельсины, виноград, персики, дыня, авокадо, черника, малина, клубника, вишня, сливы, изюм.
· Овощи: Огурцы, помидоры, перец (чили, болгарский), редис, цуккини, брокколи, шпинат, оливки.
· Специи и травы: Корица, куркума, тмин, укроп, орегано, розмарин, тимьян, карри.
· Прочее: Миндаль, арахис, кедровые орехи, пиво, вино, соки из перечисленных фруктов, чай, кофе, мята, жевательная резинка с мятным вкусом.

Рекомендации: Не стоит исключать все продукты сразу. Рекомендуется вести "пищевой дневник", чтобы отследить индивидуальную реакцию. Если какой-то продукт явно ухудшает состояние, его следует убрать из рациона. Полное исключение всех салицилатов из пищи практически невозможно и нецелесообразно.

Заключение: Аспириновая астма — это тяжелое, но управляемое заболевание. Ключ к успеху — информированность пациента, строгое избегание триггерных НПВП, адекватная базисная терапия под наблюдением врача и ношение "Паспорта больного аллергическим заболеванием", где указан диагноз и список запрещенных препаратов.