Напутствие будущим коллегам, врачам-педиатрам

                Напутствие будущим коллегам...
                Ю. Дм. Берёзкин

        Врач высшей категории по педиатрии,  ординатура по педиатрии в Казанском  мед.институте. Сертификат по  общей  травматологии,   Сертификат по общей рентгенологии. Последние 15 лет работы – зав. приёмным   отделением   областной детской больницы.  1 годичная стажировка в   клинической детской больнице в Германии. 2 года работы педиатром в Южном Йемене.

Я уже давно отошёл от практической врачебной  деятельности. Но своё ежедневное общение с компьютером начинаю, как правило, помимо просмотра политических сообщений, с обзора новостей в родном здравоохранении и чтением обсуждений актуальных вопросов практической медицины. Волнующих тем, за последние 5 лет, публиковалось  много... На некоторые , я писал статьи или короткие отзывы на этом медицинском сайте.  Копии этих статей сохранены на моей странице на сайте : www.proza.ru  Данная статья, частично, посвящена последней, наиболее трепещущей теме: об обязательном распределении врачей после окончания медицинского университета.  Особенно,  меня задело высказывание, что введение обязательного распределения выпускников –это «рабство»! Я не собираюсь вступать в дискуссию с авторами подобных рассуждений, потому что считаю, что они либо «больны на голову», либо «политические провокаторы»...

Распределение, то есть гарантированное предоставление место работы после окончания ВУЗа, было , в моё время, волнующим событием для всех выпускников. Обычно, в феврале, после зимних каникул, проходило предварительное распределение... Вначале объявлялись регионы для распределения и количество требуемых врачей для каждой области. Я оканчивал  Саратовский медицинский институт и распределение у нас всегда считалось Всесоюзным. На предварительное собеседовании предлагалось каждому выбрать 2-3 место, из числа объявленных областей.  Мы обкладывались географическими картами и информационными источниками  о предполагаемых местах распределения... На окончательном собеседовании, как правило, направляли в одно из выбранных нами мест. Замужние выпускницы в распределении, практически, не участвовали, они оставались с мужьями или уезжали по месту  распределения мужа, если он имел высшее образование.  Выпускные экзамены были, на мой взгляд, чисто формальными и полученные положительные оценки, для подавляющего числа выпускников, значения не имели... Все понимали наше эмоциональное состояние и преподаватели, и члены комиссии.  Считаю, что цель этих экзаменов - это намерение немного встряхнуть  профессиональную память будущих докторов перед началом врачебной деятельности... 
                Теперь немного о деталях... На окончательное рапределение, часто, приезжают «покупатели», то есть представители из некоторых регионов распределения, особо нуждающихся в молодых специалистах и они, нередко, предлагают будующим потенциальным врачам сразу  «подписаться» за конкретное лечебное учреждение или населённый пункт в регионе распределения. Думаю, что с этим не стоит торопиться.       По прибытии в направленный регион,  я  не поленился и посетил 2-3 предлагаемых места и выбрал то, что мне больше подходило.  Кстати, при распределении,   обычно,  рассказывают о  правах направленных выпускников,  при поступлении на работу. Я имею ввиду главный вопрос – обеспечение жилой площадью! Отсутствие таковой,  давало нам право, в то время, расторгнуть договор и искать работу самостоятельно.  Подобные случаи случались, но редко!  Хочу уточнить, что предоставление жилой площади молодому выпускнику с направлением  имело широкое понимание: от отдельной квартиры,  до отдельной комнаты  или  оплаты съёмной жилой площади в частном секторе ,(всё исходя из возможностей работодателя). На рабочем месте новичков всегда встречают дружелюбно и администраторы, и коллеги по работе... Вас изучают, за вами наблюдают... Это обычное дело! Будьте и вы располагающе контактны. Не бойтесь спрашивать у коллег по неясным или неизвестным вам вопросам. Это естественно, потому что вы «молодой специалист»! В наше время «молодые специалисты», со стажем работы до 3х лет, не привлекались к судебной ответственности за смертные случаи и профессиональные ошибки, связанные с недостатком опыта.   
                Добросовестные, внимательные, работоспособные и контактные    новички – быстро вживаются в коллектив. Приглядывайтесь и вы к коллегам, но не делайте о них поспешных выводов и, что особенно важно, поменьше высказывайте свои   отрицательные , скоропалительные мысли о них вслух.

Для своих коллег-педиатров советую   выработать для себя главное правило, - если хотите спокойно работать  и идти на работу с хорошим настроением,  постарайтесь установить  доброе, профессиональное  взаимопонимание  с родителями ребёнка. Помните, они не враги ВАМ, за редким исключением, а помошники! Будьте дружелюбны, не высказывайте отрицательных эмоций. Если оставляете ребёнка лечится на дому, то предупреждайте каждую мать, если она заметит ухудшение в состоянии ребёнка , что она ОБЯЗАНА, не теряя времени,  обратиться к вам( в рабочее время) или к другому врачу, или в скорую помощь и т.д... Объясняйте это тем, что у детей все болезни могут развиваться быстро и непредсказуемо! Это факт, не требующий доказательств!  Чем чаще вы будете повторять этот совет матерям, тем спокойнее будет ваша жизнь!  Расскажите матери, на что она должна обращать внимание в процессе лечения на дому.  Помните, что есть матери, которые всё понимают с полуслова, всё умеют и знают процеес ухода за ребёнком, а есть, мягко говоря, не опытные, да и бабушек-всёзнаек поблизости не имеют...                Скорее всего, вас направят на педиатрический участок. Не пугайтесь!  Если правильно организуете свою работу и будете чётко знать свои обязанности, то сложностей не будет. Многое  зависит от числа детей на участке и, особенно, число детей от 1 до 3лет.Они, чаще всего определяют нагрузку. У меня было 1150детей, из них до1 года 120. Это, вообщем-то, достаточно солидные цифры... Для слаженной работы желательно иметь для приёма два небольших, но смежных кабинета. Варианты их назначения два: либо оба кабинета используете как рабочие, поочерёдно, либо один кабинет использовать как смотровую, а другой как рабочий. Это делается для того, чтобы врач не ждал пока ребёнок оденется или разденится, или ему выпишет медсестра рецепт, какое-нибудь направление ... 
 Ваша участковая мед.сестра, если она со стажем работы, будет вашим неоценимым помощником и информатором  как о ваших пациентах, их матерях, так и о коллективе. Соответственно, и  о  вас тоже. Это нормально!  По ходу работы, определите обязанности медсестры на приёме... Этот вопрос решается индивидуально.

 Самая большая ошибка участкового педиатра – это смерть ребёнка на дому!   Речь  не идёт о несчастных случаях, не по вашей вине... Беда, когда вы посмотрев ребёнка, не оценили его тяжесть состояния, или хуже того, «поверхностно» осмотрели ребенка и оставили лечиться на дому , при этом, соответствующим образом не проинструктировали  мать ребёнка! Указывайте   о своих рекомендациях  в картах пациента, чтобы вас не обвинили, что вы что-то недосказали, что о чём-то не предупредили...  Лучше, если вы их выдадите в  письменном виде.(Подготовьте  стандартную форму в компьютере и вам писать ничего не придётся).  Я не пугаю..,  скандальные  случаи встречаются  не часто, но остерегаться всегда следует.  Госпитализации подлежат не все больные.  Да, это и не реально...

Самая не любимая работа всех врачей – это ПИСАНИНА! Начиная от историй болезни и записей в амбулаторных картах, до выписки различных справок, направлений и подготовки регулярных письменных  отчётов. С этим придётся смирится, но эта проблема также решаемая в наш век компьютеров, ноутбуков,  смартфонов, планшетов и Ивана Ивановича(Искусственного Интелекта) . Только в России, сейчас используется около 15 различных видов и предназначений  Искусственого Интеллекта. Наиболее распространённый  из них это www.сhatgpt.com  Все перечисленные мною гереты , если вы ими хорошо владеете, станут вашими незаменимыми помошниками. Работа с искусственным интеллектом требует определённого навыка. Вопросы следует задавать конкретно и более лаконичней. Запишите или запомните первый ответ, потом задавайте следующий. Иначе он закидает вас информацией и своими косвенными предложениям. Немного опыта и вы всё освоите. Уверяю, «Иван Иванович» хороший помошник, надо к нему только приспособиться... К его ответам и  рекомендациям надо относится внимательно , иногда, критически. Тут сказывается много факторов... Последнее слово всегда за вами!

15 лет назад , решив перед тем, как окончательно «повесить  свой врачебный халат», я поехал  из Германии в Россию и проработал в частном медицинском центре 1 год, использовав  все свои новые и старые новшества, непосредственно , в качестве врача-педиатра.  В моём кабинете был подключён Интернет, селекторная связь с регистратурой,  рабочий  хенди (телефон), принтер, стационарный компьютер и мой ноутбук. Я работал в кабинете один, но мед.сёстры появлялись в моём кабинете по первому зову... Надеюсь, все знают, что «частные» врачи работают с выработки, соответственно, работать приходится продуктивно и организованно.  Я подготовил стандарные формы различных справок, направлений и выписок (наиболее часто используемых) и внёс их в компьютер, разработал специальный, стандартный  бланк сбора анамнеза (жалобы, история заболевания, перенесённые болезни, наличия аллергии ) и заранее копировал их. Матери заполняли бланки анамнеза  в процессе ожидания своей очереди. Замечу, это большое подспорье! Медсёстры взвешивали всех детей и измеряли их рост до моего приёма. Поскольку в регистратуре тоже стоял компьютер и у нас была взаимная связь, то все мои пациенты оказывались и в моём компьютере. Исходя из требований администрации, в своём компьютере я создал небольшую схемку  для регулярных медицинских отчётов.  Они выполнялись мною буквально в «два клика», поскольку все данные уже были в моём компьютере!  Я разработал также стандартный, несколько упрощённый,  бланк описание врачебного осмотра, специально для компьютера, в котором после осмотра,  вставлял только выявленную патологию.  ( Все разработанные бланки основывались  на  существующей, стандартной медицинской документации.)
                Я оказался в этом центре в момент его формирования, поэтому все мои новшества , по организации работы , согласовывались с руководством и выполнялись достаточно быстро. Да, в принципе, каких-то значительных расходов и не требовалось... «Устраиваться» на рабочем месте надо основательно и  надолго... Очень важен периодический самоанализ своей работы, ищите свои рабочие проблемы и совершенствуйте свою работу. Все свои официональные отчеты, особенно годовые, оставляйте себе копии, за подписью зав. поликлиникой и печатью. Во-первых, это реальный материал для будующей сдачи на категорию (так и говорите, если спросят для чего вам копии ваших отчётов), во-вторых, это подтверждение качества вашего труда, как сотрудника. Не голословное, а документально подтверждённое. (Мало ли какие могут быть ситуации на работе...) Через 3-5лет вы сможете сдавать на 2 категорию, через 5-7лет на 1 категорию, а через 7-10 лет – на высшую. Иван Иванович(Искусственный Интеллект) поможет вам найти и сравнить показатели вашей работы с данными  по поликлинике, области, по стране...  В Германии, врачебная ассоциация анализирует отчёты всех врачей, выводит средние показатели по регионам , по стране и доводит их до сведения врачебного сообщества. И каждый врач сам может сравнить свою работу со средними показателями . К тем, у кого худшие показатели, приходят  разбираться коллеги... Труд каждого должен оцениваться объективно!  Разумеется, в одной статье всего не расскажешь, да и ситуация у каждого на работе бывает разная...

И напоследок, предлагаю усвоить 3 основных правила в нашей работе... Их существует намного больше, но я, для себя, избрал эти. А выработал  я их в самые напряжённые и сложные годы, во время работы за границей, в составе группы военных советников СССР, в Южном Йемене, в 70-е годы прошлого столетия. Основная работа – военный госпиталь, дополнительная( выезды на дом)– дети наших военных советников и дети чиновников мин.обороны Ю.Йемена. Не буду описывать подробностей и сложностей в работе, это заняло бы много времени... Для примера, у меня на амбулаторном приёме (через день) число обратившихся детей доходило до 120 в день, плюс детское отделение на 40 коек,        плюс не регулируемые, отдельные посещения к детям наших офицеров, плюс непредвиденные вечерние и  ночные экстренные вызовы в госпиталь... и ужасная жара... За 2 года я похудел на 10 кг!    Свой рабочий день, после общего обхода и коррекции лечения тяжёлых больных, я продолжал на аптечном складе госпиталя. Была острая необходимость, на первых порах, в знакомстве с имеющимися на складе медикаментами. Лекарства поступали отовсюду: из Англии, Франции, Германии, частично из СССР, из арабских стран... Соответственно, инструкции были на разных языках. Надо было составить список средств, которые можно будет использовать для работы...Хорошим подспорьем оказался фармакологический справочник  Машковского. Поставщики препаратов менялись очень часто, соответственно и названия лекарств нередко имели другое название... Сейчас проще, если есть Интернет...

Помню, в один из первых моих рабочих дней, поступил тяжёлый ребёнок  с кишечной инфекцией, с тяжелейшим эксикозом (амёбная дизентерия). В общем-то, эксикозы в педиатрии не редкость... Я рассчитал ему инфузионную терапию и расписал соответствующее лечение. Состояние стало улучшаться, но на 2-й день  появился парез кишечника, то есть вздутие живота... Это тоже не редкость..., я назначил прозерин 0,05%, как обычно, 0,1 мл/на год жизни п/к...  Через несколько минут прибегает мед.сестра, говорит, что ребёнку плохо! Я прибегаю и вижу судорги, пену изо рта и смерть ребёнка... Причина не ясна...Проходит какое-то время,  и у моей коллеги, немки из ГДР , ситуация с прозерином повторилась...Мысли-то , по поводу смертей были разные... но ,на тот момент, проверить их было невозможно...  Проходит ещё какое-то время...Снова у меня ребёнок с эксикозом и парезом кишечника... Я назначаю, как обычно, возрастную дозу прозерина и делаю соответствующую запись в истории болезни... Приходит медсестра и говорит, что это «плохая инъекция», она её  делать отказывается! Представляете ситуацию?! Понять её можно... Хорошо, говорю я, несите мне шприц , инъекцию, я сам сделаю. Мне приносят, собрались все медсёстры отделения и смотрят на меня...Я беру шприц, ампулу и чуть не обомлел! Прозерин, точнее, простигмин оказался 0,5%-1,0 !!! Вида не подаю, прошу принести 10,0мм шприц, ампульный физ.раствор 10,0мм, разбавляю 1:10, набираю кубик и у всех на виду делаю ребёнку инъекцию! Жду 5 минут  и ухожу заниматься другими делами... Ребёнок, впоследствии, выписан здоровым...

1. Век живи – и век учись!  Вместо прозерина, на складе выдали  простигмин 0,5% ,  синоним, но  с другой дозировкой... , но нас  об этом не предупредили..., хотя в истории болезни и в листах назначения мы писали Proserin 0,05% !

2. Доверяй, но проверяй!
 После такого случая, особенно, при подготовки капельницы, я требовал от медсестёр вводить в неё, расписанные мною препараты, в моём присутствии. И вот, однажды, заполняю я за столом историю болезни, а медсестра рядом вводит  препараты в капельницу, которые я назначил... Смотрю, у неё в руках какая-то незнакомая мне ампула... Спрашиваю, что вводишь? Лазикс... вижу, ампула не та! Рссматриваю, а это Novurit ...   На складе дали вместо лазикса, как мочегонное!
    
3. Помоги коллеге, - придёт время и он поможет тебе!
Прибегает как-то ко мне в отделение медсестра из ЛОР-отделения и просит срочно прийти в операционную, по просьбе ЛОР-врача, нашего  специалиста... Бегу и думая, чем я могу помочь в операционной ?  Коллега мне рассказывает... плановая тонзиллэктомия, но внезапно началось кровотечение..., использовал все консервативные методы, ..не помогает. Остаётся только перевязка артерии... Их две, восходящая и нисходящая, нашёл их, они рядом  и он, в стрессовом состоянии, потерял уверенность, какую перевязывать... Если перевяжет восходящую ветвь, то мозг будет обескровлен и больной погибнет на операционном столе... Я говорю, я их тоже не знаю! И чем тебе помочь? Он говорит, возьми в сумке домашние ключи и принеси мне из дома оперативную  хирургию, там есть нужная картинка, покажешь мне... Мы жили в одном доме, буквально за оградкой госпиталя.  Я через 10 минут принёс учебник, нашёл нужную страницу, коллега взглянул на картинку и уверенно перевязал нужную артерию. Пациент был вскоре выписан в полном здравии...
А некоторое время спустя,  появились и у меня сложности...Старшая медсестра моего отделения , которая мне помогала всегда при  всех манипуляциях, ушла в отпуск и вместо неё осталась малоопытная девочка,   без всякого понятия английского языка. Из-за того, что она не знала и не понимала  моих команд  как фиксировать ребёнка при люмбальной пункции, у меня сорвались две манипуляции. Дети кричат,  выгибаются, а она не понимает, что от неё требуется...  В 1974 году, я проходил курс инфекционных болезней в ординатуре и он совпал со вспышкой эпидемии менингококковой инфекции в г.Казани. Так что люмбальные пункции  я делал сотни...Проблема возникла с ассистентом...  Я пошёл за помощью к коллеге, ЛОР-врачу. Объяснил ситуацию. Он спрашивает, чем тебе помочь?  Объясняю, ты будешшь фиксировать ребёнка так, как я тебе буду указывать... Короче, пункцию я сделал легко, а медсестра увидела и поняла, что от неё требовалось. Вот так, мы взаимно помогли друг  другу  в трудную минуту...

Конечно, обо всём в одной статье не расскажешь и не предупредишь ото всех ошибок... Знания и профессионализм приходят с опытом, а опыт  зависит от объёма проделанной работы...Желаю всем успехов в нашем,  психологически не лёгком, но важном труде. Родители, детям которых вы помогли, всегда будут помнить  про Вас... 

Работа обычного врача-педиатра состоит не в том, чтобы «каждый день спасть детей от смерти, как реаниматологи, а в ежедневной, рутинной охране детей от осложнений многочисленных болезней. Во многом, именно, педиатры способствуют выпуску во взрослую жизнь Здоровых Мужчин и Здоровых Женщин! Вы не представляете, сколько детей (больных и здоровых) пройдёт через ваши руки, например, за 30 лет... Я однажды подсчитал... Если взять условно-обязательную цифру  5000 посещений на 1 ставку в год, то за 30 лет работы это будет 150 000 детей, не важно, первичные они или повторные...Это же целый город! Почувствуйте свою значимость... Успеха вам, будущие Коллеги!

Юрий  Дм. Берёзкин.