В продолжение темы

Для понимания сути  преступной деятельности оптимизаторов в родовспоможении предлагаю Читателям свою очередную статью по проблеме  резус-конфликта в России.
КОМБИНИРОВАННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТЯЖЕЛОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ С РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ..
В.В. Ветров...
                ЧЕРНОВИК СТАТЬИ
Актуальность. При резус-конфликте гемолиз эритроцитов плода причинно связан с иммунным фактором и токсическими воздействиями недоокисленными продуктами обмена веществ, накапливающимися при нарастающей анемии [14; Шабалов Н.П., 2020].
В нашем понимании тяжелая ГБП/ГБН есть проявление синдрома системных воздействий агрессивных метаболитов (СВАМ), который формируется в системе мать-плацента-плод (МПП) при комплексном разрушении клеток и тканей в результате воздействия специфических (резус-антитела) и неспецифических (эндогенные токсичные субстанции – ЭТС) патогенов. Основной мишенью для них является плод и именно поэтому сравнительно редкая патология ГЬП/ГБН, встречающаяся у 0,6-1% детей, занимает 15-16% в структуре перинатальной заболеваемости и смертности [2 5, 12; Ветров В.В.,  23; Володин Н.Н. и др., , 2019; Смирнова А.А. и др., 2021].
На сегодня общеизвестны два варианта профилактики ГБП/ГБН: специфическая и неспецифическая. В первом случае несенсибилизированным беременным с резус-отрицательной кровью при наличии резус-положительного плода вводится импортный  иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) планово (в сроки 28-32 недель гестации и  в течение 72 часов после родов) и внепланово при потенциально сенсибилизирующих событиях (дородовое кровотечение, инвазивная пренатальная диагностика и др.) [10; Ожерельева М.А. и др, 2015]. По данным авторов, такую профилактику в России десять лет назад получали далеко не все нуждающиеся, в том числе и из-за отказов.
При втором варианте уже сенсибилизированным к резус-фактору женщинам проводятся методы эфферентной терапии (ЭТ; плазмаферез, гемосорбция, ФК и др.) для удаления из системы МПП резус-антител   и ЭТС, что позволяет отодвинуть развитие тяжелой ГБП и применение опасных внутриматочных переливаний донорских эритроцитов ( ПДЭ) плоду с уменьшением их количества [4 6,  Завьялова И.В. и др,.2019;  Ветров В.В. и др., 23].
По действующему протоколу при ведении беременных с резус-сенсибилизацией неспецифическая профилактика проведением ЭТ исключена из обихода врачей по причине «не эффективности и дороговизны». Больным предлагается лишь наблюдение и  лечебная мера ПДЭ плоду при развитии у него тяжелой анемии [7, Коноплянников А.Г. и др., 2020]. То есть, помощь беременным оказывается лишь по факту большой беды, при развитии у плода тяжелого малокровия. Нынешней  особенностью является то, что риски для плода увеличиваются, так как делается упор на применение многократных ПДЭ плоду начиная с 15 недель гестации [9, 12; Смирнова А.А. и др., 2021; Макогон А.В., 2022].
В ведущих клиниках страны при тяжелой анемии на фоне ГБП даже после многократных ПДЭ плоду, роды всегда оперативные, в 73% наблюдений наступают преждевременно на 32-36 неделях беременности. Причем, при иммунной водянке плода (ИВП) каждый второй ребенок рождается с оценкой по Апгар 1-3 балла, новорожденным проводятся заменные переливания крови (ЗПК), частичные ЗПК и простые гемотрансфузии в 78,9%, 78,9% и 26,3% случаях соответственно, выживает лишь 80,9% детей [11; Савельева Г.М. и др., 2022].
В перинатальном центре (ПЦ) СПбГПМУ для резус-сенсибилизированных беременных по внутреннему протоколу, утвержденному ректором учреждения, при ГБП для минимизации перинатальной заболеваемости и смертности применяются методы ЭТ беременным и лечебные операции ПДЭ плоду, в том числе в чередованиях и сочетаниях [3; Ветров В.В. и др, 2023].
Цель исследования оценка комплексной профилактики опасного заболевания плодов и новорожденных у резус-сенсибилизированных женщин.
Материал и методы. Проведено лечение 13 повторнородящих резус-сенсибилизированных беременных при наличии при данной гестации резус-положительного плода. Ранее специфическую профилактику введением резус иммуноглобулина пациентки не получали, что, возможно, связано с дефицитом импортного препарата из-за санкций.
Средний возраст наблюдавшихся женщин составил 32,6±0,3 лет, соматические и гинекологические болезни в анамнезе были у 69,2% и у 53,8% соответственно, у каждой второй были самопроизвольные выкидыши, а среднее число гестаций на человека составило 3,9.
При настоящей беременности у каждой второй пациентки (53,8%) беременность протекала с угрозой прерывания, у каждой третьей были анемия легкой степени  и инфекции мочеполовой системы. Пять из 13 (38,5%) женщин направлялись врачами в ПЦ из регионов в 26-32 недель беременности при угрозе неблагоприятных исходов для плодов. Остальные 8 (61,5%) обращались за помощью самостоятельно в 17-20 недель беременности после получения информации от врачей о планируемых им мерах помощи по Протоколу (кордоцентез и др.).
Пациенткам при настоящей беременности с их информированного согласия проводили среднеобъемный мембранный плазмаферез (МПА) и фотомодификацию крови (ФК ) ультрафиолетовыми лучами на отечественных аппаратах «Гемос-ПФ» и «Матрикс-Влок» производства НПП «Биотех-М» и НИЦ «Матрикс» соответственно, г. Москва. При этом абсолютными противопоказаниями для ЭТ у беременных были кровотечения, необратимые изменения со стороны жизненно важных органов и не совместимые с жизнью врожденные пороки развития плода [4, Ветров, 3].
МПА проводили через периферическую вену,  с выделением аутоплазмы (АП) в объеме  1% от массы тела (МТ; при 70 кг – 700 мл, при 100 кг – 1000 мл). ФК выполняли  наружным способом в начале МПА в течение 15 минут при длине волны 365 нм, при этом торец световода фиксировали в области сосудистого пучка на шее женщины справа или слева и прикрывали полотенцем.
Пятую часть выделенной АП пациентки в объеме 0.2% от МТ (при 70 кг – 140 мл при 100 кг – 200 мл) собирали в стерильный контейнер «Гемакон», размещенный на электронных весах, а остальную АП утилизировали или замораживали на запас по существующим стандартам. Плазмовозмещение при МПА осуществляется физиологическим раствором натрия хлорида и запасенной в начале процедуры АП в общем объеме 1% от МТ.
После основного курса из 4 процедур далее большинству пациенток  проводили отдельные сеансы МПА и наружной ФК с частичным возвратом АП 1 раз в две недели до срока родов. Всего за беременность женщина, в зависимости от срока начала лечения, получала 4-12 таких комплексных процедур.
Таким образом беременным осуществляли комбинированную неспецифическую и специфическую профилактику тяжелой ГБП/ГБН. В первом случае это достигалось удалением резус-антител и ЭТС, а во втором - возвратом в организм женщины части фотомодифицированной АП с антителами. Последнее преследовало несколько целей: 1/по аналогии с антирезус Rho(D)  иммуноглобулином, блокирование поступающих в организм беременной при трансплацентарной трансфузии резус-положительных эритроцитов плода; 2/ подавление активности иммунной системы матери по выработке  новых резус-антител; 3/частичную компенсацию потери белка при МПА;  4/получение общеизвестного положительного эффекта   аутогемотерапии [4; Ветров, 25].
В динамике наблюдения и лечения всем беременным и их плодам проводили комплексное стандартное клинико-лабораторно-инструментальное  обследование.  Для оценки степени эндотоксикоза и защитного воспалительного ответа системы МПП рассчитывали в динамике показатель лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) Костюченко- Соколова, который при «норме беременных»  составляет 1,0-1,5 усл.ед. [3; Ветров, ,].
Перед началом лечения у всех женщин исходный титр резус-антител и показатель ЛИИ были повышенными: 1:128-1:2048 и 2,9-4,2 усл.ед. соответственно.
Результаты.Осложнений при лечении женщин не было. В качестве контроля использовали результаты клинических данных и исходов для плода при предыдущих и настоящих родах. Последние были в 3-8 раз хуже чем ранее – таблица 1.
Таблица 1
Клинические показатели при предыдущих (А) и настоящих (Б) родах у наблюдавшихся женщин (n / %).
Преждевременные   роды
А  -  11   (84,6%)
Б  -  3 (23,1%)
Титр антител к   родам 1:256 и выше
А  -  13   (100%)
Б  -  2 (15,4%)
Проведение ПДЭ   плоду
А   -   5   (38,5%)
Б   -   1 (7,7%)
Кесарево   сечение,
А   -   6  (46,2%)
Б   -   6 (46,2%)
   Оценка   новорожденного по шкале Апгар 7 и   менее баллов
А   -   8 (61,5%)
Б   -   1 (7,7%)
Тяжелая ГБН, в   т.ч. ИВП
А   -   8 (61,5%)
Б   -   3 (30,0%)
ИВП  А    -   2 (15,4%)
Б   -     нет
Переливание крови новорожденному, в т.ч. ЗПК
А    -   8 (61,5%)
Б    -    2 (15,4%)
ЗПК  А   -   2 (15,4%)
Б      нет   
Инвалидность   ребенка после родов
А    -   3 (23,1%)
Б     нет
Гибель плода
А    -    3 (23,1%)
-Б     нет
Примечания: 1/ИВП –иммунная водянка плода; ЗПК – заменное переливание крови.
Одинаковым был только показатель частоты операций кесарево сечение (КС) – 46,2%. Причем при предыдущих родах показаниями к операции были тяжелая ГБП в сочетании с акушерскими осложнениями (тазовое предлежание, угроза гипоксии плода и пр.), а при настоящих - наличие рубца на матке (6), в т.ч. в сочетании с преждевременным излитием околоплодных вод  при тяжелой ГБП (1).
Свидетельствовали об эффективности ЭТ, как меры неспецифической и специфической  профилактики тяжелой ГБП/ГБН, и другие показатели.
Опыт показывает, что с возрастанием количества беременностей резус-положительным плодом у резус-отрицательных женщин возрастает степень сенсибилизации организма по титру резус-антител в плазме крови. Это отмечали у пациенток до настоящей беременности.  При проведении им  ЭТ титры резус-антител в динамике уменьшались на 1-3 порядка и к родам частота высоких титров в плазме беременных была в 6,5 раза реже, чем при предыдущих родах.
Также в 3,7 раза уменьшилось число преждевременных родов (ПР), которые при предыдущей беременности наступали в 28-34 недели, а при настоящей гестации были в двух случаях в 36-37 недель из-за признаков несостоятельности рубца на матке и в 31 неделю при преждевременном излитии вод.
Проведение внутриматочного ПДЭ плоду при настоящей беременности было лишь у одной женщины, ранее потерявшей 5 из 6 беременной (1-выкидыш, 4 – при родах, в т.ч. после ПДЭ плоду – 1), что было в пять раз реже, чем у этих же женщин  при предыдущей гестации.
При настоящей беременности гипоксия новорожденных при рождении была в 8 раз реже, чем ранее, а тяжелая ГБН была зарегистрирована лишь у 2 из 13 (15,4%) детей, которым потребовались однократные переливания донорских эритроцитов. У обеих матерей было по 3 и более родов, в т.ч. ПР; у одной из них ранее были повторные перинатальные потери (ей же при данной гестации проводили и ПДЭ плоду), у другой – третий глубоко недоношенный ребенок - инвалид с детства в результате ПР и тяжелой ГБП/ГБН. Возможно, что в подобных случаях следует начинать комбинированную ЭТ и профилактику тяжелой ГБП/ГБН раньше - на этапе подготовки к планируемой беременности.
После предыдущих родов дети страдали тяжелой ГБН в 8 из 13 случаев (61,5%; ИВП – у трех), при которой требовалась интенсивная терапия, включающая искусственную вентиляцию легких, повторные переливания крови, в том числе заменные – в двух случаях. Несмотря на мощные лечебные меры тогда погибли три ребенка и еще троим была установлена инвалидность с детства (детский церебральный паралич - 2, по нарушению зрения – 1).
При настоящей беременности гипоксия новорожденных при рождении была в 8 раз реже, чем ранее, а тяжелая ГБН была зарегистрирована лишь у 2 из 13 (15,4%) детей, которым потребовались однократные переливания донорских эритроцитов. У обеих матерей было по 3 и более родов, в т.ч. ПР; у одной из них ранее были повторные перинатальные потери (ей же при данной гестации проводили и ПДЭ плоду), у другой – третий глубоко недоношенный ребенок - инвалид с детства в результате ПР и тяжелой ГБП/ГБН. Возможно, что в подобных случаях следует начинать комбинированную ЭТ и профилактику тяжелой ГБП/ГБН раньше - на этапе подготовки к планируемой беременности.

После предыдущих родов дети страдали тяжелой ГБН в 8 из 13 случаев (61,5%; ИВП – у трех), при которой требовалась интенсивная терапия, включающая искусственную вентиляцию легких, повторные переливания крови, в том числе заменные – в двух случаях. Несмотря на мощные лечебные меры тогда погибли три ребенка и еще троим была установлена инвалидность с детства (детский церебральный паралич - 2, по нарушению зрения – 1). При настоящей беременности подобного с детьми у этих же женщин не было.


Статья окончена. В ней еще приведены клинические примера, подтверждающих катастрофу в России только при резус-конфликте.
Она есть и при другой акушерской патологии - хорошо организована для того, чтобы нанести России стратегическое поражение в народонаселении страны.