ковидная пневмония

                У.Т. Юлдашев
Ковидная пневмония
 Никогда не задумывался над тем, что у меня есть какая-то особая воля к жизни. Есть, как у всех, естественное желание жить.   Но это лишь вступление, я хочу рассказать историю о том, как выжил, заболев Ковидной пневмонией в 2020 году. Поделится своим опытом попросил меня мой друг, у которого от ковидной пневмонии умерли родственники – отец, жена, сестра и брат, им для лечения тяжелой дыхательной недостаточности проводили ИВЛ. Он считает, что у меня есть какая -то особая воля к жизни, которая помогла мне выжить и что мой опыт будет интересен читателям. Но я считаю, что выжить помогли мои теоретические знания и практический опыт врача. Я анестезиолог-реаниматолог, много лет проработал заведующим реанимации в НИЦ Акушерства, Гинекологии и Перинаталогии в Алматы. Приходилось заниматься пациентками, находящимися в тяжелом и критическом состоянии. Попытаюсь популярно объяснить читателям, не имеющим медицинского образования сущность обсуждаемых вопросов. Серьезным осложнением после акушерских кровотечений, с нарушением свертывающей системы крови ДВС синдромом, является РДСВ – респираторный дистресс синдром взрослых или «синдром шоковых легких». Синдром часто развивается при тяжелых вирусных пневмониях и после перенесенного травматического шока. Это острая тяжелая дыхательная недостаточность, которая требует проведения искусственной вентиляции легких – ИВЛ и других неотложных мероприятий. По существу вопроса ИВЛ – это протезирование вентиляционной функции легких, т.е. улучшение газообмена механическим путем, при ИВЛ подают повышенную концентрацию кислорода, т.к. в атмосферном воздухе содержится всего 21% 02. Сущность газообмена такая: конечной единицей легочной ткани является альвеола, которая находится в стабильном открытом состоянии за счет сурфактанта. В альвеолу попадает воздух и приносит туда кислород, а вокруг альвеолы находятся легочные капилляры, в которые через мембрану из альвеолы переходит кислород, а из капилляров в альвеолу переходит углекислый газ СО2. При синдроме «шоковых легких» клинически наблюдается выраженная гипоксия - снижение концентрации кислорода в крови даже при ИВЛ и подачи больному значительных концентрации 02 (50-70%). Причин две: первая - большая часть альвеол, которые в норме должны быть в открытом и стабильном состоянии, спадаются или затопляются жидкостью, т.е. не участвуют в газообмене.  Вторая – капилляры, которые окружают альвеолу тромбируются или спадаются, тоже перестают работать. Первая причина называется «газовый альвеолярный шунт», вторая причина – «легочный сосудистый шунт», в итоге сильно страдает газообмен, даже несмотря на ИВЛ. Таким образом, ИВЛ решает только часть проблем, назревает необходимость лечения самих легких, а значит нужен системный подход для лечения легких, т.е. интенсивная терапия всего организма. Этой проблемой я занимаюсь давно, первое выступление по этому вопросу было сделано в 1990 году в Целинограде, где проходила XIII Научно-практическая Конференция  анестезиологов Казахстана, были приглашены гости из Москвы  Я читал доклад «Синдром «шоковых легких» в акушерстве», в своем выступлении я доложил об основных принципах лечения синдрома в акушерстве и о методике, которую мы используем в нашем институте. Рассказал о шести подтвержденных случаях этого синдрома, которых мы вылечили без ИВЛ. После этого председатель заседания, доктор наук из Москвы задал уточняющие вопросы и выразил сожаление: «Вы необоснованно не проводили ИВЛ, хотя были прямые показания. Ваша терапия была неправильной, возможно, что вам придется за это отвечать перед коллегией Минздрава». Пришлось ответить так: «Уважаемый председатель, все пациентки живы и выписаны домой, какая может быть коллегия, о чем вы?» В перерыве ко мне стали подходить анестезиологи и стали задавать вопросы, в результате пришлось повторить все то, о чем я уже говорил. Наконец, один из них не выдержал и спросил: «Вы кандидат наук, где учились?» Ответ был такой: «Я учился в ординатуре и аспирантуре у Армена Артаваздовича Бунятяна, главного анестезиолога Минздрава СССР. Скоро будет защита диссертации». «А, так бы сразу и сказали, тогда вопросов больше нет!». В акушерстве существует одна патология – это поздний токсикоз беременных, возникающие во второй половине беременности и проходящие после прерывания беременности или родов. К поздним токсикозам относят водянку, нефропатию беременных, преэклампсию и эклампсию, которые являются стадиями одного патологического процесса. «Преэклампсия» - диагноз (состояние), при котором происходит повышение артериального давления, появление белка в моче и отеков.  В силу разных причин во время беременности начинают страдать почки, появляется белок в моче, иногда да значительных цифр, что приводит к снижению общего белка в плазме и появлению отеков. Акушеров волнует появление отеков на ногах, но самое серьезное - отек легких, который называется «интерстициальный отек легких не кардиального происхождения». Известно, что отек легких имеет две фазы: интерстициальный отек и альвеолярный отек, при последнем отечная жидкость пропотевает в дыхательные пути, где и образуется пена – настоящий отек легких. Очень часто преэкламспия осложняется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП) с тяжелым кровотечением и нарушением свертывающей системы крови ДВС синдромом.  ДВС синдром – это диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, во всей сосудистой системе начинают образовываться тромбы. Все тромбы в венозной системе в конечном счете оседают в легочных сосудах, т.е. в легких,  что и  является причиной развития РДСВ, а тромбы в артериальном русле забивают кровоток в органах – сердце, печени, кишечнике и т.д. Таким образом, читатель должен понимать с какими тяжелыми осложнениями борется акушерский анестезиолог-реаниматолог, поэтому, не обладая достаточными системными знаниями в реаниматологии, невозможно эффективно бороться с указанными осложнениями. Идея лечить «шоковые легкие» без ИВЛ волновала меня всегда, главной причиной были осложнения или проблемы, возникающие при проведении самой ИВЛ.  Особенностями проведения ИВЛ являются применение миорелаксантов для расслабления поперечнополосатой мускулатуры, создание медикаментозного сна, сейчас называют это искусственной комой и нейровегетативное торможение. Необходим также контроль давления воздуха в системе аппарат-больной и мониторинг (постоянный контроль) физиологических параметров: АД – артериального давления, ЧСС – частоты сердечных сокращений и нарушений ритма сердца и сатурации – Sp02 - насыщение крови кислородом. Когда человек дышит сам, для лечения дыхательной недостаточности обычно используют оксигенотерапию, подают через носовой катетер кислород, иногда используют ПДКВ – положительное давление в конце выдоха с помощью специальной трубки. Применяют в тяжелых случаях и СИПАП. Это транслитерация английской аббревиатуры CPAP, которая расшифровывается как «непрерывное давление дыхательных путей» и одновременно используется как для обозначения аппарата, так и для терапевтического метода. Терапевтический метод СИПАП (или СИПАП-терапия) – был придуман для лечение ночного апноэ - остановок дыхания во сне. Аппарат СИПАП – компрессор, который чутко реагирует на ритм дыхания человека и подает дополнительный воздух для повышения давления в дыхательных путях с целью улучшения их проходимости, помогая потоку воздуха при естественном вдохе преодолеть препятствие. Давление достигается за счет герметичности воздушного контура: воздух нагнетается компрессором в гибкий шланг и подается к эластичной полимерной маске, плотно прилегающей к лицу. Кстати, летчики истребительной авиации тоже используют СИПАП, вероятно, читатели замечали на их лицах маски, через них подается постоянный поток воздуха, который облегчает дыхание, что необходимо для сохранения сознания при перегрузках.
Теперь перейдем к истории о том, как я пережил ковидную пневмонию и про жизнь в реанимации. Когда начался карантин по короновирусу меня оправили в отпуск без содержания по возрасту (был специальный приказ МЗ РК). Предстоял месяц безделья, и я, решил воспользоваться паузой, сел за компьютер и начал писать роман «Анестезиолог». По окончании отпуска я позвонил Ракишевой Айман Галымжановне, главному врачу Капчагайской больнцы и поинтересовался, как обстоят дела. Она была рада моему звонку и сразу попросила взять дежурства, так как работающих анестезиологов у нее осталось всего трое, поэтому срочно нужна моя помощь.  В это время по Алматы был объявлен карантин и на дорогах были выставлены блок посты. В институте я написал заявление на очередной трудовой отпуск и с 12.05.2020 начал дежурить в реанимации Капчагайской больницы. Начали поступать больные с короновирусом, которых сначала лечили в инфекционном отделении, но когда появились больные пневмонией требующие ИВЛ, то их стали переводить в отделение реанимации.  Больница продолжала функционировать в прежнем режиме, т.е. проводились плановые и экстренные хирургические операции, в том числе и кесарево сечение. Аппаратов ИВЛ стало не хватать, кислородная служба работала с напряжением. Лично я вылечил троих пациентов дух женщин и одного мужчину) с двухсторонней вирусной пневмонией, в каждом случае приходилось по нескольку раз переинтубировать (менять интубационную трубку в трахее), даже временно отключать от ИВЛ и переводить на самостоятельное дыхание. Однако мне все же удалось у троих полностью восстановить самостоятельное дыхание и отключить от аппарата ИВЛ, затем их перевели в терапию, а потом выписали. Однако, примерно, одна треть больных в реанимации с Ковид пневмонией умирала - это были пожилые люди с тяжелыми сопутствующим заболеваниями, каждую ночь и день в коридор выкатывали умерших больных, которым проводилась ИВЛ. Примерно через неделю слег и сам, т.е. 08.07.2020 я был переведен в реанимацию с острой дыхательной недостаточностью. Состояние было тяжелым: повышение температуры, выраженная одышка, на рентгенограмме 37% поражения легочной ткани, резко снизилась сатурация – т.е. насыщение гемоглобина кислородом, а подача кислорода через нос не повышала существенно сатурацию – появилась толерантность к кислороду.    Главной проблемой у меня была одышка, доходящая до 60 в минуту, тяжелое и гнетущее чувство нехватки воздуха. Уже в первые сутки пребывания в реанимации сатурация снизилась до 70-72% (норма 96%), а при подаче большого потока увлажненного кислорода через носовой катетер еле поднималась до 80%. Врачи реаниматологи, мои коллеги, периодически подходили ко мне, качали головой и спрашивали: «Урал, может быть, начнем ИВЛ?». Об этом я уже думал, но учитывая свой возраст, не полных 72 года, и хронический бронхит в анамнезе я знал, что в перспективе меня от ИВЛ отключить не смогут.  По опыту лечения больных с РДСВ я понимал, что при Ковид пневмонии тоже развивается схожая картина и должна происходить гиперкоагуляция с образованием тромбов в легочных капиллярах. Поэтому я настоял на тромболитической терапии альтеплазой, которую взял под полную свою ответственность, т.е. написал расписку.  Альтеплазу вводили по 100 мг дважды, вторая процедура была проведена через 30 часов после первой. На теле появились множественные кровоподтеки на местах прошлых в/м инъекций и в/в катетеров, было видно, что у меня растворились все имеющиеся тромбы. Эффект получился хорошим, простая оксигенотерапия через носовой катетер восстановила сатурацию до 93-94%, показания к ИВЛ отпали, однако сохранялась выраженная одышка. Была произведена КТ легких, на которой было обнаружено 92% поражения легочной ткани (но об этом я узнал случайно уже при выписке). Острая дыхательная недостаточность, была на уровне 2-3 степени, т.е критической, с одышкой до 50-60 в минуту. Известно, что при любой пневмонии, в том числе и ковидной, т.е. вирусной пневмонии, развивается повреждение легочной ткани, с ухудшением ее растяжимости (компляйнс). Это приводит к снижению легочных объемов - ЖЕЛ и ФОЭ, последняя и отвечает за адекватность газообмена и вентиляции легких.  Многим больным с Ковид пневмонией проводили дыхание СИПАП через маску на самостоятельном дыхании, но эта методика мне не нравилась: маска давила на лицо, сохранялась одышка и гнетущее чувство нехватки воздуха. Однажды, при увеличении потока и давления, я почувствовал резкое ухудшение и сорвал маску с лица, мне показалось, что я получил баротравму, что и было подтверждено на КТ легких. Кроме этого, появилась крепитация подкожной клетчатки в верхней части грудной клетки слева с переходом на шею – клинический признак повреждения легкого. С этого дня я категорически отказался от процедуры СИПАП. Как-то на консультацию пришел пульмонолог, квалификация которого вызвала у меня большие сомнения. Стоило ему начать свои рекомендации, так сразу была видна его некомпетентность не только в пульмонологии, но и в общих вопросах медицины. Я, в свое время, много занимался системой дыхания и легочным кровообращением, поэтому мог квалифицированно оценить данные спирометрии, рентгенограммы органов грудной клетки и квалификацию пульмонолога. Особые вопросы вызывали протоколы лечения Короновируса. Несчастным больным с Ковид пневмонией на своей шкуре приходилось испытывать последствия протоколов лечения. Каждая «уважающая себя» российская клиника и Минздрав РК выпускали свои рекомендации и протоколы, по которым был виден уровень квалификации «специалистов». В июне и июле 2020 года царила полная неразбериха в протоколах, не хватало лекарств и средств индивидуальной защиты. На то время МЗ РК предлагал уже 13-й вариант протокола лечения Ковид пневмонии, но и там не было полной ясности, особенно, что касается в коррекции нарушений свертывающей системы. Предлагалось в/в вводить гепарин с целевым значением по АЧТВ (показатель коагулограммы), однако не учитывался тот факт, что гепарин, об этом написано в инструкции по применению, не растворяет имеющиеся тромбы, а лишь предупреждает образование новых тромбов. Для растворения тромба необходима тромболитическая терапия альтеплазой, в инструкции указана методика лечения ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии), и только после этого применять гепарин. Особое недоверие вызывала противовирусная терапия.  Протоколе МЗ РК рекомендовано в качестве этиотропной терапии Ремдесивир, Фавипиравир, которые назначались с целью подавления репликации вируса и снижения вирусной нагрузки. Однако препараты показаны в первые 72 часа (максимум 5 суток) с момента появления симптомов Ковид, далее они бесполезны. Причина простая, вирус сначала циркулирует в крови, в это время противовирусные препараты полезны, а потом, когда вирус внедряется в клетку, противовирусные препараты бесполезны, т.к. препарат не может пройти через клеточную мембрану, чтобы убить там вирус. Однако, несмотря на это правило, всем и всегда назначали огромные дозы противовирусных препаратов. В протоках МЗ РК это не учитывалось - в медицине не все так просто.  Очередной раз, на своем опыте, получил подтверждение, что каждый больной индивидуален. По отношению ко мне были допущены ятрогенные ошибки, приведшие к осложнениям: неизвестно зачем была назначена большая доза милдроната (мельдоний) из-за чего у меня резко снизилось артериальное давление и пришлось гипотонию коррегировать введением мезатона и полиглюкина. Гипотония держалась долгое время, поэтому мне назначали продолжительное время большие дозы метипреда, дексаметазона и преднизолона, и у меня развилась относительная гормональная недостаточность. Мне был выставлен диагноз артериальная гипертензия 3 степени с кризовым течением, чего у меня никогда не было, выставлена ХСН – хроническая сердечная недостаточность, хотя я всегда чувствовал себя здоровым до болезни (бывший спортсмен разрядник), соответственно проводилась и терапия.  Было время, когда я получал большие дозы верошпирона по рекомендации терапевта, препарат вызывал гипотонию и гиперкалиемию, но контроля концентрации Калия в крови лаборатория не делала. Развилась кахексия, я потерял почти 30 кг веса. С целью восстановления энергетического балланса мне начали вводить сбалансированное парентеральное питание с объемом более 3-х литров в сутки, после первой же процедуры я почувствовал резкое ухудшение состояния: нарастание одышки и снижение сатурации. Выяснилось, что при интерстициальном отеке легких, что наблюдается при Ковид пневмонии парентеральное питание с большим объемом противопоказано, я отказался от парентерального введения и сам упорядочил режим питания.  Кроме этого, я постоянно принимал НСПВ (неспецифическое противовоспалительное средство) в хорошей дозировке, после приема самочувствие становилось лучше, дышать легче. Мне принесли из дома электрический массажер и я просил медсестер делать мне массаж спины, там, где сам не мог достать руками, но потом молодой акушер-гинеколог принес универсальный массажер. Это была жилетка, со встроенными массажными валиками, массажер работал по программе и применял различные виды массажа: какие-то вибрации и постукивания по всей грудной клетке. Эффект был замечательным – улучшалось самочувствие, уменьшалась одышка, немного повышалась сатурация, эту массажную жилетку я надевал два раза в день, утром и вечером около 2-х недель. После выписки я нашел в интернете данные о хорошем эффекте НСПВ, однако предлагаемые дозы примерно на 30% были меньше, чем я себе назначал.  Мне приходилось бороться за каждый пункт назначения: врачи реанимации с пониманием относились к моим «капризам», но я старался объяснить им, почему мне это можно, а это нельзя. К сожалению, мне не показали ни одного моего анализа и результатов КТ легких. После одной КТ легких ко мне стали относится с нарочитым вниманием и сожалением во взгляде, а заведующий реанимации предложил читать Коран (принес на листочке молитву из Корана), тогда я понял, что повреждения легких у меня значительные и многие сомневались в том, что выживу. Но сам я никогда не сомневался, что выживу. Хочу поделится опытом применения ПДКВ (положительное давление конца выдоха) при самостоятельном дыхании. Этим приемом я пользуюсь давно и всегда с хорошим эффектом. Известно, что при ИВЛ в случаях пневмонии и других повреждениях легких (РДВС) применяется ПДКВ в средних пределах от 5 до 10 см. вд.ст., общеизвестны отрицательные эффекты. Традиционно принято применять ПДКВ при самостоятельном дыхании (иногда даже не понимая сущности вопроса) в виде выдувания воздуха трубочкой через воду, т.е. пускать пузыри или надувать шарик причем различной эластичности, естественно, и сопротивления. Определить какое создается давление во время выхода невозможно, да к тому же никто и не собирался каким-нибудь способом определить это давление. Опытным путем мне удалось подобрать оптимальный диаметр выходного отдела трубочки, который составил 4 мм. Я неоднократно измерял создаваемое, при этом давление, и оно показало, что при средней интенсивности выдоха давление составляет около 5-7 см.вд.ст. При более интенсивном выдохе давление поднимается до 10 см.вд.ст. и выше, однако больному создавать такое давления тяжело, поэтому через пару выдохов он автоматически выбирает то давление, которое его устраивает, т.е. 5-7 см.вд.ст. Причем, больной не создает ПДКВ на каждом выдохе, а делает так, как ему удобно – через один или два нормальных выдоха. Эффективность легко проверить пульсоксиметром – сатурация повышается на 2-3 %, а если одновременно проводить оксигенотерапию через носовой катетер, сатурация растет еще выше, обычно я рекомендую вдох делать через нос с кислородом, а выдох через трубку. В результате наилучшей трубочкой оказался колпачек от стандартной одноразовой иголки (шприца, системы и др.), для этого достаточное отрезать его тупой конец. Преимущества: можно сохранить стерильность, что не так важно, трубку можно просто держать во рту как сигаретку, не придерживая руками, но выдох делать только через трубочку. Пациента легко убедить в эффективности – для этого монитор с пульсоксиметром поставить перед ним, чтобы он сам видел, как работает метод, как растет сатурация от его работы. Действует безотказно!   
Я хочу выразить огромную благодарность моему шефу Али Нурбатыровичу, за что он был полностью в курсе моего состояния, проводимого лечения и своевременно давал ценные советы. Отдельная благодарность главному врачу Ракишевой Айман Галымжановне, в самое трудное время дефицита лекарств, каким-то образом находила необходимое, в частности, первая доза альтеплазы была из резерва больницы, а вторую упаковку привез из Астаны (тогда Нур-Султан) мой сын Ануар, считаю, что только благодаря этому препарату я выжил. Особая благодарность заведующему реанимацией Толкын Базаровичу Умарову, за внимание и уважительное отношение ко мне, его супруге Рахиме, старшей сестре отделения, а также всем медсестрам и санитаркам отделения. Рахима вместе с сестрами самоотверженно работала в самом эпицентре инфекции Короновируса, что сама заразилась и больше месяца находилась на ИВЛ, но, к великому сожалению, она умерла. Хочу поблагодарить врача акушера-гинеколога Каната Саматова за его вибрационный массажер, который оказался очень эффективным, после сеанса становилось мне легче – снижалась одышка и повышалась сатурация.  Таким образом, переживая сложности и трудности жизни, я провел в реанимации 23 дня.
В итоге хочу сделать резюме лечебных мероприятий, которые помогли мне выжить. 1 - Тромболитическая терапия альтеплазой, причем была введена двойная доза, для этого мне пришлось написать расписку о собственной ответственности за последствия. 2 - Большие дозы НСПВ, которые оказались безвредными, в отличие от гормонов, которые у меня вызвали в последствие гормональную недостаточность. 3 - Введение альбумина, для коррекции дефицита белков плазмы, когда показали мне мой биохимический анализ крови, то оказалось, что общий белок снижен до 40 г/л, а нормальная концентрация общего белка в плазме крови у взрослых составляет 60–80 г/л.  Естественно, в легких сохранялся интерстициальный отек не кардиального происхождения, за счет низкого онкотического давления плазмы. Онкотическое давление — это часть общего осмотического давления плазмы крови, создаваемая высокомолекулярными веществами, главным образом белками, такими как альбумин.  4 - Дыхание через трубочку для создания ПДКВ (мое изобретение) одновременно с ингаляцией кислорода через носовой катетер.   5 - Регулярный вибромассаж, который осязаемо улучшал самочувствие и снижал одышку.   
Меня выписали домой на амбулаторное лечение, больница любезно предоставила на временное пользование кислородный концентратор. Сатурация без кислорода была 92-93%, а при ингаляции – 96-97%. Сохранялась одышка больше 40 в минуту, давление и пульс были в разумных пределах. Я мог самостоятельно вставать, ходить с поддержкой в туалет, умываться и чистить зубы, хотя сохранялась слабость и отсутствие аппетита.
Итак, через четыре месяца после выписки, 20 декабря 2020 года, я вышел на работу.  Однако, со временем я почувствовал, что поторопился, сохранялась одышка при физической нагрузке, периодически снижалась сатурация, что приходилось посидеть с кислородным катетером в носу и дышать в трубочку для. Поэтому через несколько месяцев мне пришлось признать, что восстановление недостаточное для полноценной работы и я уволился. Произошло это тихо мирно, администрация института не проявила никакой активности, я просто забрал в отделе кадров свои документы. В отделении реанимации меня вообще не провожали, хотя могли бы устроить прощальное чаепитие. Было обидно за такое безразличие, ведь я проработал в институте около 30 лет. Часто летал по санитарной авиации в Перинатальные Центры и просто в роддома Казахстана, для консультаций и интенсивной терапии. Много сделал для улучшения службы анетезиологии-реанимации института, проводил курсы повышения квалификации для областных врачей. Зашел в ординаторскую и сам попрощался с коллегами, вынес все свои книги по медицине и старые и совсем новые и сказал: «Пользуйтесь коллеги, мне они уже не нужны. При нынешнем состоянии здоровья я могу только сидеть за компьютером и писать книги».  Первый вариант от 28.03.2021 – последний вариант для печати от 25.11.2025