Чахотка

Вдруг из подворотни страшный великан…
К.И. Чуковский



               
               
     «Туберкулез – инфекционное заболевание, которое характеризуется развитием в организме больного специфической ткани, стойкой сенсибилизацией, полиорганностью поражений и длительным течением».   
                (Ю.П. Чугаев)
  Туберкулез, чахотка, бугорчатка – название одной болезни, которая поражает практически все органы и системы человеческого организма. Кроме человека туберкулезом могут болеть и разные животные – коровы, кошки, собаки, свиньи и т.д.
   
     Туберкулез в общей структуре заболеваемости населения сейчас занимает 0,1%, в общей структуре причин смертности – 1,6% (9 место), среди причин стойкой утраты трудоспособности – 4%.
     Подтверждение диагноза «туберкулез органов дыхания» у обратившегося за медицинской помощью в лечебное учреждение от момента обращения до верификации диагноза занимает в среднем от 4 до 5 мес. а при внелегочных локализациях от 1 до 10 лет. Изменилось и течение современных форм болезни в пользу распространенных форм.
     На сегодня удельный вес инфильтративного туберкулеза легких в структуре вновь выявленного туберкулеза органов дыхания составляет 75–85%, тогда как в 70-80-е гг. прошлого века было не более 25–30%. На смену существующего возбудителя болезни идет новая генерация микобактерий – полирезистентные штаммы микобактерий туберкулеза (МБТ). Соответственно возникает проблема лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ).  И, наконец, возникла новая проблема: сочетанное течение ВИЧ-инфекции и туберкулеза, которая требует другого подхода к организации выявления больных, иной методики уточнения диагноза и особенностей лечения сочетанных форм.
      Туберкулез как болезнь, поражающая людей, известен с древних времен.            Основные клинические проявления – кашель, кровохарканье, истощение описаны Гиппократом и другими врачами древности. Следы перенесенного туберкулеза позвоночника были найдены в 1904 г. на скелете человека, умершего в каменном веке. Такие же изменения были обнаружены в мумифицированных трупах египтян, живших за 2000–3000 лет до н. э.  Задолго до открытия возбудителей инфекционных болезней предполагалось, что туберкулез – заразная болезнь. В середине Х1Х в. французский врач  B. Villemin наблюдал групповое заболевание туберкулезом матросов на корабле от ранее заболевшего товарища, с которым они были в тесном общении. Немецкий  бактериолог R. Koch в 1881–1882 гг. обнаружил в туберкулезных бугорках умершего от туберкулеза легких человека палочку при окраске материала  метиленовым синим.   24 марта 1882 г, на заседании Физиологического общества в Берлине, он  сделал доклад «Этиология туберкулеза». В докладе  автор привел убедительные данные о том, что выделенный им от больных туберкулезом микроб и есть причина этой болезни.
Для выявления ранних и скрыто протекающих форм туберкулеза с 1947–1948 гг.  широко используется флюорография, а с 1961 г. в стране  проводятся ежегодные  массовые флюорографические обследования населения с целью выявления больных туберкулезом легких на ранних стадиях развития болезни. 
В последние годы в мировом сообществе наблюдается рост заболеваемости туберкулезом. Появилась проблема сочетанного течения ВИЧ-инфекции и туберкулеза и лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. 
     С драматической историей фтизиатрии вы можете ознакомиться как в специальной литературе,  так и художественной: Поль де Крайф "Охотники за микробами", 1957 г., М. Шулутко "Дарующая жизнь", 1977 г и др.
Почему же туберкулез выявляется так поздно и человек, уже болеющий, не обращается за медицинской помощью? Причин этого несколько.  Проявления туберкулеза на ранних стадиях болезни столь незначительны, что человек  не обращает на эти признаки внимания. Это одна из причин позднего обращения к врачу. Другая причина – народ мало  знает о туберкулезе, о первых его проявлениях, о дальнейшем его течении, о его коварстве и жестокости и только этим можно объяснить, что человек, заболевший туберкулезом и знающий об этом, не лечится так, как нужно, нарушает режим и формирует у себя хроническое течение болезни. Еще одна из причин, специфическая для России: в нашей стране больной туберкулезом не несет никакой ответственности за распространение инфекции, за отказ от обследования и лечения. Ответственность за это несут врач-фтизиатр и медицинская сестра, которых и наказывают за отказ больного от обследования и лечения. Это абсурд, но это так.
Туберкулез, как инфекционное заболевание, имеет своего возбудителя. Это – микобактерия туберкулеза (МБТ). Патогенность характеризуется способностью МБТ жить, размножаться и вызывать в тканях зараженного организма специфические морфологические реакции. Среди многих видов МБТ патогенными для человека являются человеческий вид (M.tuberculosis) и вид крупного рогатого скота (M.bovis). Наибольшее этиологическое значение для туберкулеза у людей имеет человеческий вид возбудителя. Он обнаруживается у 90–95%  больных туберкулезом легких и у 80–85% больных внелегочными  формами болезни. МБТ бычьего вида выделяют у 5–10% больных туберкулезом легких и у 15–20% –туберкулезом других органов. Кроме того, есть вид туберкулезной микобактерии, вызывающей туберкулез у мышей и холоднокровных представителей животного мира. Эти виды пока не опасны для человека.
Размножение МБТ происходит путем простого деления на 2 клетки. Цикл такого деления занимает около  суток.
В рубцах, оставшихся после перенесенного (чаще в детском возрасте) туберкулеза,  длительное время сохраняются живые МБТ, которые, при определенных условиях, могут реверсировать в  вирулентные вегетативные формы и быть причиной развития эндогенного туберкулеза у взрослых.
МБТ отличаются высокой устойчивостью к естественным факторам внешней среды. На страницах книг они способны выживать 3 мес., в воде открытых водоемов–до 6 мес., в жилых помещениях на различных объектах –более 2 мес. МБТ устойчивы к кислотам, спиртам, щелочам и это свойство используется при обработке исследуемого материала перед посевом его на питательные среды для уничтожения сопутствующей флоры.
МБТ гибнут при температуре кипения воды через 10–15 мин., при облучении прямым солнечным светом через–1,5–2 ч., при обработке ультрафиолетовыми лучами через 5–10 мин., при воздействии дезинфицирующих средств, содержащих активный хлор,– в течение несколько часов.
В клинической практике  МБТ могут быть найдены у больного человека в его мокроте, промывных водах бронхов и желудка, моче, плевральной жидкости, периферической крови, отделяемом свищей, спинномозговой жидкости, резекционном и трупном материале и т.д.
Эпидемиология туберкулеза,  как и других инфекционных болезней, представлена эпидемиологической цепочкой,  состоящей из трех звеньев: источники  инфекции, путей передачи и восприимчивых организмов. Основной источник инфекции при туберкулезе – человек, больной активной формой туберкулеза легких. При кашле и сплевывании мокроты больным человеком образуются мельчайшие капельки, содержащие МБТ, которые взвешены в воздухе.  Они  вдыхаются  неинфицированными людьми и могут  быть причиной заражения и заболевания. Больные, у которых  МБТ найдены при микроскопии мазка мокроты, более массивные  источники туберкулезной инфекции, чем те, у которых МБТ выделены посевом материала на питательные среды. Чем ближе контакт с бактериовыделителем, тем большую дозу инфицирования получает контактный. Особенно большому риску заражения подвергаются дети  больных туберкулезом родителей и близких родственников. Не менее опасны больные, которые не знают, что они больны, и поэтому не принимают мер предосторожности. Отсюда существует проблема своевременного выявления заболевшего туберкулезом человека. По статистике около 3% больных в стационарах ЛПУ ОМС, где лечатся по поводу  разных  заболеваний, больны активными формами туберкулеза, о котором они не знают.  Наиболее опасны как потенциально больные туберкулезом следующие контингенты населения: переселенцы и сезонные рабочие из других стран (заболеваемость туберкулезом среди них в 10–12 раз выше, чем у постоянного населения территории), лица без определенного места жительства (в этой группе до 80% больны активными формами туберкулеза).  Представляют серьезную опасность как источники инфекции больные туберкулезом, неизвестные туберкулезной службе. Люди этой группы до определенного момента не знают, что они больны, имеют широкий круг общения в быту, по месту работы, в местах общественного пользования. Они не соблюдают элементарных мер, препятствующих распространению инфекции и, естественно, распространяют туберкулез. 
Туберкулез – антропозооноз и поражает кроме человека больше 50 видов теплокровных животных, но эпидемиологическую опасность для человека представляет  крупный рогатый скот,  больной туберкулезом, в молоке которых обнаруживают МБТ.  Эпидемиологическая опасность других животных, как домашних, так и диких, не так очевидна.
Пути передачи туберкулезной инфекции универсальны.  Практически все пути передачи инфекции, за исключением трансмиссивных, при туберкулезе могут  реализоваться при определенных обстоятельствах, но наиболее значимы из путей передачи следующие:
     • аэрогенный (вдыхание частиц мокроты и (или) пыли, содержащих МБТ);
     • алиментарный (употребление в пищу молока от больных туберкулезом
    животных).
 Возможно заражение при некачественной обработке столовой посуды, которой пользовался больной туберкулезом. Редко, но может  быть заражение туберкулезом при проведении медицинских манипуляций. 
Восприимчивые контингенты  к туберкулезной инфекции обширны, только  около 3% населения обладает генетической устойчивостью к туберкулезу. Наиболее подвержены заболеванию дети раннего возраста и  в препубертатно-пубертатный возрастной период, а также (в случае инфицирования туберкулезом) лица, больные сахарным диабетом, психическими болезнями, алкоголизмом и наркоманией, язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта, хроническими неспецифическими болезнями органов дыхания и другими хроническими болезнями различных органов. Особая группа риска – ВИЧ-инфицированное население. Общепризнано, что в настоящее время туберкулез является  ВИЧ-индикаторным заболеванием.
Высок риск заболевания туберкулезом лиц из социальных «групп риска», попавших, в силу различных обстоятельств, в сложную жизненную ситуацию: иммигранты, вынужденные переселенцы, гастарбайтеры, безработные, лица без определенного места жительства,люди, находящиеся в СИЗО и местах лишения свободы, военнослужащие по призыву и по контракту и др.
 Высока заболеваемость туберкулезом лиц,  находящихся в бытовом, производственном и профессиональном контакте с источником туберкулезной инфекции.
   Если в семье или по месту работы есть  вновь выявленный больной туберкулезом,  обследуются  все члены  его семь и те, с кем он общается на работе.   Это делается для того, чтобы  своевременно обнаружить больных  туберкулеза в семье и по месту работы. 
Больной туберкулезом, выделяющий МБТ, часто инфицирует членов своей семьи, особенно детей и подростков. Это обусловлено тесным  внутрисемейным  контактом. Если выявлен заболевший туберкулезом ребенок – обследуют  всё его ближайшее окружение и  родственников на предмет  выявления возможного источника инфекции. Ими  могут быть больные туберкулезом  родители, бабушки или дедушки, другие родственники.
     Есть интересный показатель: ежегодное инфицирование детей туберкулезом, который  составляет в России 1,5–2%  и его динамика объективно отражает эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Статистически подсчитано, что на каждый 1%  инфицированных в течение года детей («вираж» туберкулиновой аллергии) приходится не менее  50 – 60 новых случаев  туберкулеза в расчете на 100 000 населения территории, заболеваемость подростков не менее 12, а заболеваемость детей не менее  6 новых случаев. Ежегодное инфицирование детей в  территориях России зависит от конкретной сложившейся эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
Из всех эпидемиологических показателей наиболее достоверен показатель смертности населения от туберкулеза. В общей структуре причин смерти населения смертность от туберкулеза составляет 1,6% (9-е место среди всех причин). В структуре смертности в настоящее время увеличивается доля умерших от туберкулеза в первый год после выявления и неизвестных туберкулезной службе. Это свидетельствует о просчетах в организации выявления больных туберкулезом. За последние 10 лет более 60% вновь выявленных больных туберкулезом легких выявляются при обращении в ЛПУ ОМС за медицинской помощью в связи с ухудшением здоровья.
     По данным ВОЗ, туберкулез в стране может считаться ликвидированным как распространенное заболевание, если заболеваемость составляет 10.0, распространенность 20.0, смертность 2.0, количество бактериовыделителей 0,1 на  100000 населения, ежегодное инфицирование детей – 0,05–0,1%, а инфицированность детей до 14 лет – не более 1%. России до этих показателей очень далеко, не видно даже света в конце тоннеля. Сплошной мрак.
     О туберкулезе нужно знать, чтобы вовремя его выявить.  Этому и будут посвящены несколько рассказов под общим названием Чахотка.