Терапия критических состояний, вазопрессоры

ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ,
ВАЗОПРЕССОРЫ

Цель терапии любого критического состояния - достижение целевых гемодинамических показателей для стабилизации состояния пациента.

I. Базовые целевые показатели:

А. Центральное венозное давление (ЦВД)

ЦВД - это давление крови в верхней/нижней полой вене или правом предсердии, отражающее наполнение сердца (преднагрузку) и функцию правых отделов. В норме составляет 60-120 мм вод. ст. (или 5-8 см вод. ст.). Используется в реаниматологии для оценки водного баланса, хотя его информативность как единственного показателя для инфузий ограничена.

Б. Среднее артериальное давление (СрАД) более 65 мм рт.ст.

СрАД это усредненный показатель давления в сосудах за сердечный цикл, отражающий качество кровоснабжения органов. Нормальным значением считается диапазон 70-110 мм рт. ст.

СрАД рассчитывается по формуле:

САД + (2ДАД)/3, где САД - систолическое (верхнее), ДАД - диастолическое (нижнее) давление.

У новорожденных детей показатель ниже т.к само АД ниже.

В. Диурез более 0,5 мл/кг/час

II. Основы гемодинамической поддержки

А. Инфузионная терапия

Первоочередная мера при гиповолемическом и септическом шоке для восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК).

Б. Вазопрессорная терапия

Назначается если на фоне адекватной инфузионной терапии сохраняется гипотензия и гипоперфузия.

ПАРАЛЕЛЬНОЕ ПРИМИНЕНИЕ ИНФУЗИОННОЙ И ВАЗОПРЕССОРНОЙ ТЕРАПИИ!!!

ШОК ЛЮБОГО ГЕНЕЗА - (гиповолемический - травматический; септический; кардиогенный редкий у детей) ПРЕПАРАТ ВЫБОРА - НОРАДРЕНАЛИН!

Эффекты препаратов

Инотропный - сила сердечных сокращений.

Дромотропный - проводимость.

Хронотропный - ЧСС.

ВАЗОПРЕССОРЫ

1. ДОПАМИН 0.5% или 4%

Механизм действия зависит от дозы.

Назначение менее 5 мкг/кг/мин: активация допаминовых рецепторов (улучшение кровотока почечного и ЖКТ, незначительное повышение сократительной способности миокарда).

Диапазон дозя 5-15 мкг/кг/мин: стимуляция бета1-адренорецепторов [увеличение силы и частоты сердечных сокращений, проводимости] и альфа-адренорецепторов [приводит к сужению сосудов и повышению артериального давления].

Недостатки

- тахикардия,
- аритмии,
- толерантность (при сепсисе/септическом шоке, превышении дозы) - связана со снижение чувствительности рецепторов - указывает на нарастающую надпочечниковую недостаточность.

Как посчитать дозу?

Доза: 2 - 10 мкг/кг/мин
Раствор 0.5%
В 1,0 мл 0.5% содержится 5 мг т.е. 5000 мкг

Доза*вес*часов инфузии*60 мин/5000 = _ мл.

10 мкг*2.5 кг*12 часов*60 мин/5000 = 3.6 мл

Т.о 3.6 мл добрать до 12 мл физ р/ра и если поставить титрование со скоростью:
1 мл/час получится 10 мкг/кг/мин
0.5 мл/час получится 5 мкг/кг/мин

Общее правило: доза в мкг будет соответствовать 1.0 мл от объема-часа (как в примере выше)
Т.е. 12 часов - 12 мл и т.п как в примерах ниже.

ЕСЛИ 4% раствор
В 1 мл 40 мг т.е 40000 мкг
10*2.5*12*60/40000 т.е 0.45 мл

2. НОРАДРЕНАЛИН 0.2%

Преимущественно действует на альфа1-адренорецепторы (вазоконстрикция), умеренное стимулирующее действие на бета1-рецепторы (увеличение сердечного выброса).

Наиболее эффективный и безопасный вазопрессор.

Риск!!!!

Высокие дозы усиливают острое почечное повреждение за счёт ишемии почек.

Раствор 0.2%
В 1 мл 2 мг или 2000 мкг

Из расчёта 0.05 - 3 ( максимально 5) мкг/кг/мин

Стартовая доза 0.1 мкг/кг/мин

Например
0.1*2.5*12*60/2000=0.09 мл

3. МЕЗАТОН (Фенилэфрин) 1%

Резервный вазопрессор (наряду с адреналином).

Механизм действия: синтетический альфа1-агонист (вазоконстрикция).

Недостатки

Малая управляемость (период полураспада примерно 20 минут).
Снижает сердечный выброс при гиповолемии.
Менее эффективен, чем норадреналин.

1% раствор, т.о. 10 мг в мл

"Маточный" раствор
1 мл + 100 мл физ. р-ра или 5% глюкозы
Т.о. 1 мл раствора = 100 мкг
1 кап 5 мкг
П/к, в/м введение
0.1 мл на год жизни, но не более 1 мл

4. АДРЕНАЛИН (эпинефрин) 0.1%

Механизм действия: альфа- и бета-адренорецепторы (увеличение сердечного выброса и сосудистого тонуса).

Эффекты

Увеличивает кислородный транспорт, но повышает потребность тканей в кислороде, что может привести к росту лактата.
Возможно ухудшение регионарного кровотока.
Препарат первой линии при нарастании надпочечниковой недостаточности.

0.1% р/р
Доза титрования 0.05 - 5 мкг/кг/мин

0.1*2.5*12*60/1000 = 0.18 мл

5. ДОБУТАМИН 1.25%

Механизм действия

Инотропная стимуляция (бета1-адренорецепторы) - увеличение сердечного выброса.

Эффекты

Увеличивает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде (риск аритмий и ишемии).

2-20 мкг/кг/мин
1.25% 1 мл 12.5 мг. 12500 мкг
Стартово 5

20*2.5*24*60/12500=5.8 мл

Скорость титрования 1 мл/ч - 20 мкг/кг/мин
0.5 мл/ч - 10 мкг/кг/мин
0.25 мл/ч - 5 мкг/кг/мин

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
% - мл - мг

Любые растворы:

0.5% 1 мл содержит 5 мг действуюшего вещества

1% 1мл 10мг

1% 5 мл 50 мг

2% 1 мл 20 мг
2% 3 мл 60 мг

2% 10 мл 200 мг
2% 250 мл 5000 мг

5% 1 мл 50 мг
5% 2 мл 100 мг

10% 1 мл 100 мг
10% 5 мл 500 мг

25% 1 мл 250 мг
25% 5 мл 1250 мг
25% 10 мл 2500 мг

ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Быстрый подсчёт для стандартных доз на 20 часов титрования [по Очельдыеву Р.Р. (ТДОКБ)]

ДОПАМИН

Требуется 5 мкг/кг/мин на 20 часов 0.5% р/р: коэффециен-константа 1.2 умножить на массу, тела, полученный результат развести до 20 мл физ р/ра и титровать со скоростью 1.0 мл/ч

Если требуется 5 мкг/кг/мин на 4% р/р: массу ; 0.15 = X мл, где 0.15 константа

НОРАДРЕНАЛИН

Константа для 0.1 мкг/кг/мин на 20 часов - 0.06

АДРЕНАЛИН

Константа по р.р. для 0.1 на 20 часов - 0.12

ДОБУТАМИН

Константа для 5 мкг 20 час. - 0.48

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Физиологическая потребность в воде

От 7 дней до 1 месяца - 100-150 (120)
1-3 месяца - 140-160 (150)
4-6 месяцев - 130-155 (140)
7-9 месяцев - 125-150 (140)
10-12 месяцев - 120-135 (130)

1-3 года - 110-135 (120)
4-6 лет - 90-110 (100)
7-9 лет - 75-90 (80)
10-12 лет - 65-85 (70)
13-15 лет - 40-65 (50)
Взрослые - 20-45 (30)