медицина катастроф модуль 1

Медицина катастроф: руководство для студента-медика

Глава 1. Когда земля уходит из-под ног: зачем врачу знать медицину катастроф

Представьте себе обычную пятницу в приёмном отделении. Поток пациентов привычно распределяется по кабинетам: терапевт, хирург, травматолог. И вдруг — за час вместо плановых двадцати обращений поступает сто двадцать пострадавших. Все с ожогами, все в тяжёлом состоянии. Диспетчер скорой сообщает: взрыв газа в жилом доме, ожидается ещё пятьдесят человек.

Именно в этот момент вы перестаёте быть просто врачом — вы становитесь частью системы медицины катастроф. И то, насколько грамотно вы будете действовать, зависит не только от ваших клинических знаний, но и от понимания совершенно иной логики оказания помощи.

Медицина катастроф — это другая планета

На первый взгляд кажется: ну что особенного? Те же переломы, та же кровь, те же лекарства. Но это опасное заблуждение. Медицина катастроф работает в условиях, когда классическая медицинская логика переворачивается с ног на голову.

В обычной жизни мы привыкли к принципу «один пациент — максимум внимания». В медицине катастроф работает обратное: «максимальному числу пациентов — минимально достаточный объём помощи». Это называется медицинской сортировкой, и морально принять её правила — едва ли не самое сложное для начинающего врача.

Вторая особенность — необходимость действовать в условиях жёсткого дефицита. Не хватает не только времени, но и людей, оборудования, медикаментов, а иногда и элементарных условий для работы. Вам придётся разворачивать операционную в палатке, проводить реанимацию при свете фонарика и принимать решения, от которых зависит жизнь десятков людей.

Третья особенность — вы никогда не работаете в одиночку. Медицина катастроф — это всегда командная работа, причём команда собирается из специалистов разных ведомств: врачи, спасатели, пожарные, военные, эпидемиологи. И все должны понимать друг друга, говорить на одном профессиональном языке и действовать по единым алгоритмам.

Зачем это студенту?

Может возникнуть резонный вопрос: я собираюсь стать кардиологом (дерматологом, офтальмологом), зачем мне медицина катастроф?

Во-первых, потому что чрезвычайная ситуация не спрашивает о вашей специализации. В зоне ЧС все становятся врачами общей практики, а хирургу, возможно, придётся принимать роды, потому что акушера поблизости нет.

Во-вторых, даже если вы никогда не окажетесь в эпицентре катастрофы, принципы сортировки и организации помощи в условиях массового поступления пострадавших универсальны. Пандемия COVID-19 наглядно показала: обычная больница в любой момент может оказаться на передовой.

В-третьих, знание системы позволяет понимать своё место в ней. Когда объявляют режим ЧС, вы должны чётко знать: кто ваш руководитель, кому вы подчиняетесь, какие силы и средства могут прийти на помощь и как их запросить.

О чём эта книга

Это издание задумано как путеводитель по российской системе медицины катастроф. Мы пройдём путь от понимания глобальной структуры до конкретных формирований, с которыми вам предстоит работать.

В главе 2 мы разберём задачи Всероссийской службы медицины катастроф — той самой системы, которая в случае масштабной ЧС берёт на себя управление всеми медицинскими силами. Вы узнаете, какие задачи решает служба в мирное время и что меняется при объявлении чрезвычайной ситуации .

Глава 3 посвящена штатным формированиям Министерства здравоохранения РФ. Это те подразделения, которые существуют на постоянной основе и находятся в готовности к выезду в любой момент.

В главе 4 мы детально рассмотрим Всероссийскую службу медицины катастроф (ВСМК) — её уровни, подсистемы и механизмы управления. Это своего рода «нервная система» всей медицинской помощи при ЧС.

Глава 5 расскажет о нештатных формированиях — тех, что создаются на базе существующих медицинских организаций при возникновении чрезвычайной ситуации. Многие из вас будут приписаны именно к таким формированиям.

Глава 6 — ПМГ, полевой многопрофильный госпиталь. Что это за зверь, как он разворачивается, какие отделения включает и на какой объём помощи рассчитан.

В главе 7 мы поговорим о коечной вместимости, пропускной способности и о том, как рассчитываются силы и средства для работы в зоне ЧС.

Глава 8 посвящена бригадам — какие они бывают, сколько человек в каждой, чем оснащаются и какие задачи решают.

Глава 9 — БСМП, бригады специализированной медицинской помощи. Их задачи, примерный штатный состав и место в общей системе.

Главы 10-13 мы посвятим противоэпидемическим формированиям. Вы узнаете, какие бригады организуются на базе Роспотребнадзора — СЭО, СПЭБ, — и на базе каких учреждений они создаются .

Главы 14-17 — это разбор конкретных ситуаций и алгоритмов: как действовать при химической аварии, при радиационном заражении, при вспышке опасной инфекции, при массовых травмах.

Глава 18 расскажет о взаимодействии с другими службами — МЧС, МВД, Минобороны и волонтёрскими организациями.

Глава 19 посвящена психологическим аспектам работы в ЧС — тому, о чём редко пишут в учебниках, но что становится серьёзным испытанием для каждого.

Глава 20 — практические навыки и алгоритмы, которые вы сможете отработать на учениях.

Важное предуведомление

Медицина катастроф — одна из самых динамично развивающихся областей здравоохранения. Нормативная база обновляется регулярно, появляются новые технологии, меняются алгоритмы. Всё, о чём пойдёт речь в этой книге, основано на актуальных российских стандартах и руководящих документах по состоянию на 2026 год .

Однако помните: ваша главная задача как будущего врача — не заучить наизусть приказы и постановления, а понять логику системы, научиться мыслить категориями медицины катастроф. Нормативы могут измениться, а принципы — вряд ли.

Три факта, которые стоит запомнить прямо сейчас

Факт первый. В медицине катастроф существует железное правило «золотого часа»: помощь, оказанная в первые 60 минут после травмы, спасает больше жизней, чем все последующие дни лечения вместе взятые. Именно поэтому система строится так, чтобы максимально сократить время от момента ЧС до прибытия медицинских сил.

Факт второй. Сортировка пострадавших — не проявление цинизма, а единственный способ спасти максимальное число людей. Вам придётся делить пациентов на тех, кого нужно оперировать немедленно, тех, кто может подождать, и тех, кому помочь уже невозможно. Это самое тяжёлое решение в практике врача медицины катастроф.

Факт третий. Вы никогда не останетесь один. Система медицины катастроф потому и называется системой, что в ней предусмотрены все уровни поддержки — от местного до федерального. Ваша задача — знать, как эту поддержку запросить и как с ней взаимодействовать.

---

Итак, добро пожаловать в медицину катастроф. Это непросто, местами страшно, но невероятно важно. И первый шаг к тому, чтобы быть готовым к чрезвычайной ситуации, — понимание задач Всероссийской службы медицины катастроф. О ней и поговорим в следующей главе.

Ключевые термины главы:

· Медицинская сортировка — распределение пострадавших по группам в зависимости от тяжести состояния и срочности оказания помощи
· «Золотой час» — первый час после травмы, критически важный для спасения жизни
· Режим ЧС — особый режим функционирования системы здравоохранения при чрезвычайной ситуации

Вопросы для самопроверки:

1. Чем медицина катастроф принципиально отличается от повседневной медицинской практики?
2. Почему сортировка пострадавших считается этически сложной, но необходимой процедурой?
3. Какие три особенности работы в условиях ЧС вы считаете наиболее важными для будущего врача?


Вот продолжение — глава 2, как вы и просили, по теме «Задачи Всероссийской службы медицины катастроф». Стиль держим научно-популярный, без сухой канцелярщины, но строго по делу.

---

Глава 2. Задачи Всероссийской службы медицины катастроф: что эта махина делает, пока мы спим

Если представить медицину катастроф в виде пирамиды, то на её вершине, венчая всю конструкцию и стягивая воедино усилия тысяч людей, находится Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК). На прошлой лекции мы говорили, что в ЧС вы не одиноки. Так вот, ВСМК — это и есть тот самый «большой брат», который обеспечивает это одиночество только на уровне тактики, но не стратегии.

Но давайте без пафоса. ВСМК — это не волшебная палочка и не летучий отряд супергероев в красных плащах. Это функциональная подсистема Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций (РСЧС). Проще говоря: случилась беда — государство запускает механизм спасения, и медицинская часть этого механизма называется ВСМК.

В чём её главная задача? Не просто «лечить», а организовать лечение так, чтобы выжило максимум людей, а система здравоохранения не рухнула под наплывом пострадавших.

Задача №1: Предвидеть и подготовиться (Режим повседневной деятельности)

Самый опасный миф о медицине катастроф — что она просыпается только по сирене. На самом деле, 90% своей жизни ВСМК проживает в режиме скучной, бумажной, но критически важной подготовки. В это время решаются следующие задачи:

1. Прогнозирование рисков. Где рванет? Взгляните на карту России: сейсмоопасные зоны, химкомбинаты, паводковые реки, маршруты нефтепроводов. Специалисты ВСМК анализируют эти данные, чтобы понимать: если ЧС случится здесь, сколько примерно будет санитарных потерь и какие именно (травмы, ожоги, отравления хлором?).
2. Создание резервов. Вы когда-нибудь задумывались, почему на складах пылятся горы носилок и ящики с надписью «НЗ»? Это не склад хлама, это стратегический запас ВСМК. Задача службы — обеспечить, чтобы в «час Х» у врачей были медикаменты, антидоты, перевязка и палатки, а не только благие намерения.
3. Обучение кадров. Это, кстати, про вас. ВСМК отвечает за то, чтобы студенты-медики и практикующие врачи не впадали в ступор при слове «сортировка».

Задача №2: Лечить «на опережение» (Режим повышенной готовности)

Представьте: МЧС предупреждает о подходе урагана или дамба трещит по швам. ЧС еще нет, но она неизбежна. ВСМК переходит в режим повышенной готовности. Какие задачи решаются в эти часы?

· Усиление дежурных смен. В больницах, куда повезут пострадавших, начинают готовить дополнительные койки, переводят плановых больных, подтягивают персонал.
· Выдвижение сил в зону ожидания. Полевой госпиталь не падает с неба по щелчку пальцев. Его нужно погрузить на колеса, доставить на границу зоны ЧС и ждать команды на развертывание. Задача ВСМК на этом этапе — опередить беду на полшага.

Задача №3: Работа в пекле (Режим ЧС)

Это то, ради чего всё затевалось. Когда количество пострадавших переваливает за возможности местной больницы, задачи ВСМК звучат конкретно и жёстко:

1. Медицинская разведка. Пока спасатели разбирают завалы, медики ВСМК уже должны ответить на вопросы: «Можно ли заходить в зону без защиты?», «Есть ли угроза вспышки инфекции?», «Где искать выживших?».
2. Организация лечебно-эвакуационного обеспечения. В этом сложном термине скрыто главное: «Спасти, обезболить, упаковать и отправить дальше по назначению». Задача ВСМК — выстроить цепочку: Очаг поражения -> Медицинская сортировка -> Первая помощь -> Эвакуация -> Профильный стационар в тылу.
3. Управление силами. Часто в одной точке сходятся бригады «Скорой», военные медики, госпиталь МЧС «Центроспас» и волонтеры. Задача ВСМК — чтобы этот оркестр играл по одним нотам, а не какофонию. Кто главный врач в зоне ЧС? Всегда представитель ВСМК.
4. Судебно-медицинская служба. Горькая, но необходимая задача. Идентификация тел погибших, работа с родственниками, выдача свидетельств о смерти — это тоже зона ответственности медицины катастроф.

Задача №4: Санитарно-эпидемиологический щит

Это отдельная и очень важная ипостась ВСМК. Вода отключена, канализация разрушена, на улице жара или, наоборот, холод, скученность людей в пунктах временного размещения (ПВР) — идеальный инкубатор для дизентерии, холеры или гепатита.
Задачи ВСМК в этом блоке:

· Контроль качества воды и пищи в зоне ЧС.
· Организация прививок по эпидпоказаниям.
· Выявление и изоляция инфекционных больных (чтобы один больной корью не заразил весь лагерь беженцев).

Задача №5: Медицинское обеспечение непострадавших

Почему-то об этом часто забывают. В зоне ЧС есть не только пострадавшие с переломами. Там остаются тысячи людей с гипертонией, диабетом, беременные женщины. Их лекарства остались под завалами, а скорая занята тяжелыми. Задача ВСМК — организовать амбулаторный прием и доставку инсулина, гипотензивных и антибиотиков тем, кто формально «не пострадал», но без помощи погибнет.

Резюме для памяти (что нужно запомнить из этой главы)

ВСМК — это функциональная подсистема РСЧС.
Её сверхзадача — не дублировать обычную медицину, а компенсировать её кратный рост потребности при ограниченных ресурсах.

Четыре режима работы (по факту):

1. Повседневный — копим, учим, планируем.
2. Повышенной готовности — выдвигаемся, готовим койки.
3. Чрезвычайной ситуации — сортируем, оперируем, эвакуируем, управляем.
4. Ликвидации последствий — восстанавливаем рутинную работу больниц и боремся с эпидемиями.

В следующих главах мы разберем «скелет» этой службы — штатные формирования, которые являются костяком для выполнения всех перечисленных задач.

Вопрос для самопроверки:
Чем режим «повышенной готовности» отличается от режима «чрезвычайной ситуации» с точки зрения действий конкретного врача в приемном отделении?


Глава 3. Штатные формирования Министерства здравоохранения РФ: костяк, который не рассыпается

В предыдущей главе мы разобрались, что Всероссийская служба медицины катастроф — это огромный управленческий механизм. Но любой механизм состоит из конкретных деталей. Сегодня поговорим о штатных формированиях Минздрава — о тех людях и подразделениях, которые существуют на постоянной основе, получают зарплату именно за готовность к ЧС и не разбегаются при первых звуках сирены.

Что значит «штатные»?

В медицине катастроф есть железное разделение, которое нужно запомнить раз и навсегда:

· Штатные формирования — это те, что закреплены приказом, имеют постоянный состав, оснащение и финансирование. Они существуют всегда, независимо от того, случилась катастрофа или на дворе тихий вторник.
· Нештатные формирования — те, что собираются «с миру по нитке» на базе обычной больницы при возникновении ЧС. О них поговорим в отдельной главе.

Так вот, штатные — это гвардия. Это те, кто первыми выдвигаются в зону бедствия, потому что им не нужно отпрашиваться у заведующего отделением и договариваться о подмене.

Три кита штатных формирований

В системе Минздрава России штатные формирования медицины катастроф представлены тремя основными типами учреждений. Запомните эту тройку — она будет встречаться вам постоянно.

1. Центры медицины катастроф (ЦМК)

Это мозг и командный пункт всей системы. Центры медицины катастроф существуют на нескольких уровнях:

· Федеральный — Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» (ВЦМК «Защита»). Головное учреждение, которое координирует всё в масштабах страны, разрабатывает методики и держит в готовности федеральный резерв сил.
· Региональные и территориальные ЦМК — в каждом субъекте РФ есть свой центр. Именно его сотрудники первыми узнают о ЧС в регионе и принимают оперативные решения.

Что у них внутри?

· Оперативно-диспетчерский отдел (круглосуточное дежурство, приём сигналов о ЧС).
· Отдел организации медицинской помощи при ЧС.
· Отдел медицинской эвакуации.
· Собственные выездные бригады.
· Склады резервов.

Важное уточнение. ЦМК — это не больница. У них нет коек для плановых больных. Их задача — управление, координация, выезд на место и эвакуация.

2. Больницы скорой медицинской помощи (БСМП)

Вот это уже полноценные стационары с приёмным отделением, операционными и реанимацией. Но в системе медицины катастроф у них особая роль. БСМП — это головные учреждения для приёма массового потока пострадавших.

Почему именно они?

· Работают в режиме 24/7 по определению.
· Имеют многопрофильную хирургическую и травматологическую службу.
· Умеют быстро перепрофилировать отделения под массовое поступление.

В структуре ВСМК каждая крупная БСМП имеет мобилизационное задание: в случае ЧС она должна в течение определённого времени (обычно от 2 до 6 часов) увеличить свою коечную ёмкость и перейти в режим работы «приёмного эвакуатора».

3. Станции скорой медицинской помощи (ССМП)

Это та самая «передовая линия фронта». Врачи и фельдшеры скорой — это те, кто первыми оказываются на месте любого происшествия, будь то ДТП с тремя пострадавшими или крушение поезда с тремя сотнями.

В чём их роль как штатного формирования ВСМК?

· Обеспечение медицинской разведки (первый доклад о масштабе бедствия).
· Проведение первичной сортировки прямо на месте.
· Оказание первой и первой врачебной помощи.
· Медицинская эвакуация в стационары.

Кроме того, на базе станций скорой помощи создаются врачебно-сестринские бригады (ВСБ) и бригады экстренного реагирования, которые могут быть усилены и отправлены в зону ЧС.

Полевой многопрофильный госпиталь (ПМГ) — отдельная песня

Хотя ПМГ мы будем разбирать подробно в отдельной главе, уже сейчас нужно понимать: это тоже штатное формирование. Полевой многопрофильный госпиталь ВЦМК «Защита» существует в постоянной готовности. Его модули хранятся на складах, обслуживаются, проверяются. Персонал ПМГ — это не случайные люди, собранные по тревоге, а постоянные сотрудники Центра медицины катастроф, которые регулярно тренируются разворачивать этот «городок здоровья» в полевых условиях.

Как всё это работает вместе?

Представим учебную ситуацию. Взрыв на химическом производстве, 150 пострадавших.

1. ССМП — первые машины прибывают через 12 минут. Фельдшер докладывает: «Много пострадавших с ожогами и отравлением парами, нужна эвакуация, нужны дополнительные силы».
2. Территориальный ЦМК — поднимает все резервные бригады, даёт команду ближайшим БСМП на подготовку коек, направляет в зону ЧС свои выездные бригады для координации.
3. БСМП — выписывают плановых больных, сворачивают дневной стационар, освобождают реанимацию и готовят операционные к потоку.
4. Федеральный ЦМК «Защита» — если масштаб превышает возможности региона, поднимает в воздух санитарную авиацию и отправляет ПМГ.

Чего ждут от вас как от будущего врача?

Если вы работаете в БСМП — вы должны знать план перевода больницы в режим ЧС и свою роль в нём. Кто ответственный за развёртывание дополнительных коек? Где находится сортировочная площадка у приёмного отделения? Кто выписывает больных для освобождения мест?

Если вы на ССМП — вы должны уметь провести первичную сортировку и заполнить карточку пострадавшего так, чтобы в стационаре её поняли без лишних слов.

Если вы в ЦМК — вы должны уметь мыслить не как лечащий врач, а как организатор: где поставить сортировочный пост, как распределить потоки машин скорой, какому стационару сколько пострадавших везти.

Коротко. Что нужно запомнить из этой главы.

Штатные формирования Минздрава в системе ВСМК — это триада:

1. Центры медицины катастроф — управление и координация.
2. Больницы скорой медицинской помощи — стационарная база для массового приёма.
3. Станции скорой медицинской помощи — первое звено на месте ЧС.

Все они существуют постоянно, финансируются из бюджета именно на случай ЧС и являются тем самым костяком, который держит всю систему.

Вопрос для самопроверки:
Чем, с точки зрения решаемых задач, отличается территориальный Центр медицины катастроф от обычной станции скорой медицинской помощи? Почему они не могут заменить друг друга?

---

В следующей главе мы погрузимся в структуру ВСМК — разберём её уровни, подсистемы и поймём, как федеральный центр узнаёт о ЧС в далёком посёлке и принимает решение об отправке помощи.


Глава 4. ВСМК: анатомия большой медицинской машины

В предыдущих главах мы неоднократно произносили аббревиатуру ВСМК и даже разобрали её задачи. Теперь пришло время посмотреть на эту систему изнутри — понять, как она устроена структурно, кто кому подчиняется и по каким каналам передаётся информация от места катастрофы до федерального министра.

ВСМК расшифровывается как Всероссийская служба медицины катастроф. Это не отдельное ведомство и не министерство. Это функциональная подсистема РСЧС, объединяющая медицинские силы разных министерств и организаций под единым управлением на случай ЧС.

Представьте себе оркестр. Есть скрипачи из Минздрава, трубачи из Минобороны, ударники из Роспотребнадзора и даже волонтёры с маракасами. Каждый сам по себе играет хорошо, но чтобы симфония не превратилась в какофонию, нужен дирижёр. ВСМК — это и есть дирижёрская палочка и партитура для всех медицинских сил страны.

Четыре уровня управления: от посёлка до Москвы

ВСМК построена по территориально-административному принципу и имеет четыре уровня. Это важно понимать, потому что масштаб реагирования зависит от того, на каком уровне исчерпаны возможности.

Уровень 1. Объектовый (локальный)

Самый нижний, но не по значимости, а по охвату. Это уровень конкретной организации: завода, вокзала, аэропорта, крупного торгового центра.

Что здесь есть?

· Медицинский пункт предприятия (здравпункт).
· Санитарный пост.
· Санитарная дружина из числа обученных сотрудников.

Задача: первыми оказать помощь до прибытия скорой, оповестить о ЧС, организовать встречу прибывающих сил.

Пока возможности объектового уровня справляются с ситуацией, вышестоящие уровни находятся в режиме наблюдения. Как только становится ясно, что своими силами не обойтись — подключается следующий.

Уровень 2. Местный (муниципальный)

Это уровень города или района. Здесь работают муниципальные учреждения здравоохранения: городские больницы, районные поликлиники, станции скорой помощи.

Что здесь есть?

· Дежурные бригады скорой помощи.
· Приёмные отделения городских больниц.
· Местный координатор — как правило, специалист по медицине катастроф при городском управлении здравоохранения.

Задача: принять на себя основной удар при локальной ЧС (например, крупное ДТП с 10-20 пострадавшими), организовать медицинскую сортировку и эвакуацию в стационары города.

Уровень 3. Региональный (территориальный)

Уровень субъекта Российской Федерации: области, края, республики. Здесь находится Территориальный центр медицины катастроф (ТЦМК) — ключевой игрок всей системы на местах.

Что здесь есть?

· ТЦМК со своими выездными бригадами.
· Областная клиническая больница.
· Специализированные центры (ожоговый, токсикологический, нейрохирургический).
· Санитарная авиация (вертолёты и самолёты для эвакуации).

Задача: взять на себя управление, когда ЧС выходит за пределы одного муниципалитета, задействовать областные резервы, организовать межбольничную эвакуацию, запросить помощь федерального уровня при необходимости.

Уровень 4. Федеральный

Вершина пирамиды. Представлен Всероссийским центром медицины катастроф «Защита» и профильными федеральными учреждениями.

Что здесь есть?

· ВЦМК «Защита» с Полевым многопрофильным госпиталем.
· Федеральные специализированные центры (например, Институт хирургии имени Вишневского для тяжёлых ожогов).
· Федеральный резерв медикаментов и оборудования.
· Санитарная авиация федерального подчинения.

Задача: вмешаться, когда регион объективно не справляется. Отправить ПМГ, поднять в воздух федеральный борт санавиации, перебросить пострадавших в столичные клиники, привлечь силы Минобороны.

Межведомственная подсистема: кто ещё играет в этом оркестре

ВСМК потому и называется всероссийской, что объединяет не только Минздрав. В неё входят медицинские силы и средства других министерств и ведомств. Это называется ведомственный компонент ВСМК.

Ведомство Что предоставляет в ВСМК Где применяется
Минздрав России ТЦМК, БСМП, ССМП, ПМГ, санавиация Основа всей гражданской медицины катастроф
Минобороны России Военные госпитали, медицинские отряды специального назначения (МОСН) Крупные ЧС, особенно в труднодоступных районах или при необходимости быстрого развёртывания
МЧС России Госпиталь отряда «Центроспас», аэромобильные госпитали Поисково-спасательные работы, работа в зоне разрушений
Роспотребнадзор Противоэпидемические бригады (СПЭБ), санитарно-эпидемиологические отряды (СЭО) Вспышки инфекций, угроза эпидемий в зоне ЧС
РЖД (ОАО «РЖД») Вагоны-клиники, восстановительные поезда с медицинскими модулями Крушения на железной дороге, доставка помощи в отдалённые регионы по рельсам
МВД России Медицинские части ведомственных госпиталей Охрана порядка в зоне ЧС, медицинское обеспечение сотрудников

Как информация идёт наверх, а помощь — вниз

Этот процесс отлажен до автоматизма. Разберём на примере.

Допустим, землетрясение в горном районе.

1. Объектовый уровень. Фельдшер сельского ФАПа видит разрушения и десятки раненых. Он оказывает первую помощь и сообщает по телефону главному врачу районной больницы: «ЧС, нужна эвакуация, своими силами не справляемся».
2. Местный уровень. Главный врач районной больницы докладывает в ТЦМК области: «Землетрясение в N-ском районе, ориентировочно 50 пострадавших, дороги разрушены, нужна санавиация».
3. Региональный уровень. Руководитель ТЦМК оценивает обстановку, поднимает вертолёт санавиации, даёт команду областной больнице готовить койки. Если сил области достаточно — помощь идёт с регионального уровня.
4. Федеральный уровень. Если ТЦМК понимает, что 50 пострадавших — это только начало, а под завалами могут быть ещё сотни, он направляет донесение в ВЦМК «Защита». Федеральный центр принимает решение: отправить ПМГ, федеральный резерв крови, мобилизовать военных медиков ближайшей части.

Вся эта вертикаль работает круглосуточно. В каждом ТЦМК и в ВЦМК «Защита» есть оперативный дежурный, который готов принять сигнал о ЧС в любой момент.

Схема: как выглядит подчинение при ЧС

Для наглядности представим упрощённую цепочку управления:

```
МИНЗДРАВ РОССИИ
       ;
       ;
  ВЦМК «ЗАЩИТА» (Федеральный уровень)
       ;
       ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
       ;                ;
       ;                ;
ТЦМК СУБЪЕКТА РФ              МЕДСИЛЫ МИНОБОРОНЫ,
(Региональный уровень)         МЧС И ДРУГИХ ВЕДОМСТВ
       ;
       ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
       ;                ;
       ;                ;
ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА / БСМП      СТАНЦИЯ СКОРОЙ ПОМОЩИ
(Местный уровень)
       ;
       ;
  ОБЪЕКТОВЫЙ УРОВЕНЬ
(Здравпункт предприятия, санитарный пост)
```

Режимы функционирования ВСМК

Это мы уже затрагивали во 2-й главе, но теперь закрепим структурно.

ВСМК работает в трёх режимах, которые официально закреплены в нормативных документах:

Режим Условия введения Что происходит
Повседневной деятельности Нет угрозы ЧС Плановая работа: обучение, накопление резервов, мониторинг
Повышенной готовности Получен прогноз о возможной ЧС Усиление дежурных смен, приведение сил в готовность к выезду
Чрезвычайной ситуации ЧС произошла Полное развёртывание сил и средств, медицинская эвакуация, управление операцией

Что нужно запомнить из этой главы

ВСМК — это функциональная подсистема РСЧС с четырьмя уровнями управления:

1. Объектовый.
2. Местный.
3. Региональный.
4. Федеральный.

ВСМК объединяет медицинские силы разных ведомств:

· Минздрав (основа).
· Минобороны.
· МЧС.
· Роспотребнадзор.
· РЖД, МВД и другие.

Управление идёт снизу вверх, помощь — сверху вниз.

Вопрос для самопроверки:
На каком уровне ВСМК принимается решение об отправке Полевого многопрофильного госпиталя (ПМГ) в зону ЧС? Обоснуйте ответ, опираясь на структуру уровней управления.

---

В следующей главе мы поговорим о нештатных формированиях — тех самых подразделениях, которые создаются «по случаю» на базе обычных больниц и в которые, скорее всего, будете приписаны вы после окончания вуза.


Глава 5. Нештатные формирования: армия резервистов в белых халатах

В предыдущей главе мы разобрали штатные формирования — тех, кто служит в медицине катастроф на постоянной основе. Но правда жизни такова: никакой бюджет не выдержит содержания армии врачей, которые круглосуточно сидят на чемоданах в ожидании цунами или землетрясения. Именно поэтому существует вторая, гораздо более многочисленная часть системы — нештатные формирования.

Именно сюда с высокой долей вероятности будете приписаны вы после окончания вуза и ординатуры. Поэтому читайте внимательно — это лично про вас.

Что значит «нештатные»?

Ключевое слово здесь — не. Это не значит «неважные» или «второсортные». Это значит, что в мирное время этих формирований как единого целого не существует.

Представьте себе городскую больницу. Хирург Иванов оперирует аппендициты, анестезиолог Петрова даёт наркозы, медсестра Сидорова работает в процедурном кабинете. Они не сидят в отдельном крыле с табличкой «Ждём катастрофу». Они занимаются повседневной лечебной работой.

Но! У главного врача в сейфе лежит план-задание на случай ЧС. И в этом плане чётко прописано: хирург Иванов приписан к хирургической бригаде нештатного формирования, анестезиолог Петрова — к реанимационной, а медсестра Сидорова — к сортировочной.

Случилась ЧС — прозвучал сигнал — и эти люди на время перестают быть сотрудниками «обычной» больницы. Они становятся личным составом нештатного формирования ВСМК.

Какие нештатные формирования создаются на базе больниц?

Список довольно обширный, но есть несколько основных типов, которые вы должны знать как свои пять пальцев. Все они создаются на базе лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) по решению их руководителей и по заранее утверждённым схемам.

1. Врачебно-сестринские бригады (ВСБ)

Самый массовый и самый востребованный тип нештатного формирования.

Состав:

· 1 врач (как правило, хирург или анестезиолог-реаниматолог, но может быть и терапевт в зависимости от профиля ЧС).
· 2-3 медицинские сестры (операционная, процедурная, перевязочная).

Задача: усиление приёмного отделения своей же больницы или выезд в зону ЧС для оказания первой врачебной помощи.

Возможности за 6 часов работы: принять и подготовить к эвакуации до 30-50 пострадавших.

Важное примечание. ВСБ — это не скорая помощь. У них нет своей машины и водителя. Если бригада выезжает в зону ЧС, транспорт ей выделяет станция скорой помощи или ТЦМК. На базе больницы бригада работает в отведённом ей помещении.

2. Бригады специализированной медицинской помощи (БСМП)

Не путать с больницей скорой медицинской помощи! Здесь аббревиатура та же, а смысл другой. БСМП — это бригада, а не больница.

Отличие от ВСБ: это не универсальная, а профильная бригада. Она создаётся на базе специализированных отделений и центров.

Какие бывают БСМП:

· Хирургическая.
· Травматологическая.
· Нейрохирургическая.
· Ожоговая.
· Токсико-терапевтическая.
· Психиатрическая.
· Инфекционная.
· Акушерско-гинекологическая.
· Детская хирургическая.

Состав БСМП (примерно):

· 2-3 врача соответствующего профиля (включая руководителя бригады).
· 4-6 медицинских сестёр.
· 1-2 санитара.

Задача: БСМП не работает «в поле». Её задача — усилить стационар, принимающий массовый поток профильных пострадавших. Например, ожоговая БСМП выезжает в больницу, куда везут обожжённых, и работает там, в операционных и перевязочных.

Где создаются: на базе крупных областных, краевых, республиканских больниц и специализированных центров.

3. Медицинские отряды (МО)

Укрупнённое нештатное формирование. Собирается, когда нужна не одна бригада, а целое мобильное подразделение.

Состав медицинского отряда (упрощённо):

· Управление (начальник отряда, заместитель).
· Сортировочное отделение (1-2 ВСБ).
· Перевязочное отделение (1-2 ВСБ).
· Госпитальное отделение (несколько коек для временной госпитализации).
· Эвакуационное отделение.
· Хозяйственное отделение.

Задача: развернуть этап медицинской эвакуации в зоне, приближенной к очагу ЧС. По сути, это мини-госпиталь, но без жёстких стен — на базе приспособленного здания (школа, клуб) или палаток.

Важно: Медицинский отряд — это нештатное формирование. В отличие от штатного ПМГ, он создаётся на время из сотрудников одной или нескольких больниц и не имеет собственного модульного имущества на постоянном хранении.

4. Специализированные противоэпидемические бригады (СПЭБ)

Это отдельная история, которой мы посвятим целую главу позже. Пока запомните: создаются на базе центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. Бывают трёх видов, но об этом — в своё время.

Как происходит мобилизация нештатного формирования

Это не кино, где герой хватает тревожный чемоданчик и бежит в закат. Процесс строго регламентирован.

Шаг 1. Сигнал. Руководитель ЛПУ получает распоряжение от ТЦМК или органа управления здравоохранением: «Привести в готовность нештатное формирование № Х».

Шаг 2. Оповещение. В больнице включается система оповещения. Это могут быть звонки, смс-рассылка, а в идеале — заранее отработанная схема с несколькими каналами связи. Хирург Иванов получает сообщение: «Сбор в 08:00 в конференц-зале».

Шаг 3. Сбор и инструктаж. Личный состав собирается, получает вводную: что случилось, куда едем, сколько пострадавших, кто старший.

Шаг 4. Получение имущества. На складе больницы (или ТЦМК) бригада получает укладки: медикаменты, перевязочный материал, инструментарий, средства индивидуальной защиты. Всё это заранее скомплектовано и опечатано.

Шаг 5. Убытие к месту назначения. Транспортом, выделенным по плану взаимодействия.

Зачем это нужно знать студенту?

Потому что вы и есть будущий хирург Иванов или анестезиолог Петрова.

Когда вы придёте работать в больницу, вас в обязательном порядке припишут к одному из нештатных формирований. Это будет записано в вашем листке учёта, и вы должны будете знать:

· В какое именно формирование вы приписаны.
· Кто ваш руководитель.
· Где находится склад с имуществом.
· Какой сигнал означает сбор.

Более того, раз в несколько лет будут проходить учения, на которых вас поднимут по тревоге (заранее предупредив, конечно) и проверят готовность. Относиться к этому стоит серьёзно. На реальной ЧС времени на раскачку не будет.

Сравнительная таблица: штатные vs нештатные

Критерий Штатные формирования (ЦМК, ПМГ) Нештатные формирования (ВСБ, БСМП, МО)
Существование в мирное время Постоянное, как отдельная организация Виртуальное, только на бумаге
Финансирование Отдельная строка бюджета В рамках бюджета ЛПУ
Персонал Постоянный штат, аттестованный по МК Сотрудники больницы, имеющие вторую «функциональную обязанность»
Имущество Собственное, на балансе Хранится на складах ЛПУ или получается в ТЦМК
Время развёртывания Минимальное (постоянная готовность) Требуется время на сбор персонала и получение имущества (2-6 часов)
Основная задача Управление, специализированная помощь, работа «в поле» Усиление стационаров, массовая сортировка

Что нужно запомнить из этой главы

Нештатные формирования — это мобилизационный резерв здравоохранения.

Они создаются на базе обычных больниц из числа их сотрудников.

Основные типы:

· ВСБ (врачебно-сестринская бригада) — универсальная, для сортировки и первой помощи.
· БСМП (бригада специализированной медицинской помощи) — профильная, для усиления стационара.
· МО (медицинский отряд) — сборная единица для развёртывания временного этапа эвакуации.

Каждый врач, работающий в государственной больнице, является потенциальным членом нештатного формирования ВСМК.

Вопросы для самопроверки:

1. Чем отличается врачебно-сестринская бригада (ВСБ) от бригады специализированной медицинской помощи (БСМП) по составу и решаемым задачам?
2. Вас приписали к хирургической БСМП. Где вы, скорее всего, будете работать при объявлении режима ЧС — в поле или в стационаре? Обоснуйте.
3. Какое время обычно отводится на сбор нештатного формирования с момента получения сигнала?

---

В следующей главе мы переходим к тяжёлой артиллерии — Полевому многопрофильному госпиталю (ПМГ). Разберём, что это за «больница на колёсах», как быстро она разворачивается и какие отделения в ней работают.


Глава 6. ПМГ: больница, которая приезжает сама

Представьте: вы находитесь в зоне, где нет ничего. В прямом смысле — ни стен, ни электричества, ни водопровода. А у вас на руках 250 пострадавших, и половине из них нужна операция прямо сейчас. Обычная логика подсказывает: «Это невозможно, мы бессильны». Логика медицины катастроф отвечает: «Спокойно, сейчас приедет ПМГ».

ПМГ — Полевой многопрофильный госпиталь. Это не палатка с йодом и бинтами. Это полноценное медицинское учреждение на колёсах (и пневмокаркасах), способное развернуться в чистом поле и начать оперировать быстрее, чем вы дочитаете эту главу.

Что такое ПМГ и откуда он берётся

ПМГ Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» — основное мобильное лечебно-диагностическое формирование службы медицины катастроф Минздрава России . Обратите внимание на три ключевых слова:

· Основное — значит, именно на нём держится оказание квалифицированной помощи в отрыве от цивилизации.
· Мобильное — госпиталь предназначен для выдвижения в зону ЧС, причём как полностью, так и частично, в зависимости от масштаба бедствия .
· Многопрофильное — это не «только хирургия» и не «только терапия». ПМГ умеет практически всё, что нужно для спасения жизни в экстремальных условиях.

Где он базируется в мирное время? ПМГ является структурным подразделением клиники медицины катастроф ВЦМК «Защита» в Москве . Его модули хранятся в готовности к немедленной погрузке и отправке. Персонал, который будет работать в госпитале при ЧС, в повседневной жизни трудится в той же клинике, поддерживая квалификацию на плановых больных, но по тревоге собирается в течение считанных часов.

Задачи ПМГ: что он умеет делать в поле

Когда ПМГ разворачивается в зоне ЧС, на него возлагается чётко очерченный круг задач :

1. Приём поражённых. Госпиталь становится магнитом, куда стекаются пострадавшие из очага.
2. Медицинская сортировка. Первое, что происходит с пациентом на пороге ПМГ, — его «сортируют»: определяют тяжесть, срочность и профиль необходимой помощи.
3. Оказание квалифицированной и элементов специализированной медицинской помощи. ПМГ — это не перевязочный пункт. Здесь проводят полноценные хирургические операции, реанимационные мероприятия, интенсивную терапию.
4. Подготовка поражённых к эвакуации. Если пациента нужно везти дальше — в областную или федеральную клинику, — его стабилизируют, оформляют документы и передают эвакуационной бригаде.
5. Временная госпитализация нетранспортабельных. Есть пострадавшие, которых нельзя везти — умрут в дороге. Для них ПМГ разворачивает стационарные койки.
6. Амбулаторная помощь населению. В зоне ЧС есть не только раненые. Люди с обострением хронических болезней, беременные, дети с температурой — все они тоже идут в ПМГ.

Коечная вместимость и пропускная способность: цифры, которые нужно знать

Эти показатели принципиально важны для планирования операции. Когда ТЦМК решает, отправлять ПМГ или нет, он оценивает именно эти цифры.

Показатель Значение Пояснение
Пропускная способность (приём за сутки) До 250 поражённых Именно столько человек госпиталь способен принять, отсортировать, оказать им помощь и либо госпитализировать, либо отправить на эвакуацию за 24 часа работы
Коечная вместимость (стационар) До 150 коек Количество нетранспортабельных пациентов, которых ПМГ может оставить у себя на лечение — до стабилизации или до появления возможности безопасной эвакуации
Время развёртывания 15-40 минут (пневмокаркасные модули) Речь о минимальном времени, за которое разворачиваются основные функциональные подразделения и госпиталь начинает приём. Полное развёртывание со всеми службами занимает больше времени, но помощь начинает оказываться немедленно

Почему пропускная способность (250) больше коечной вместимости (150)? Потому что ПМГ — это этап медицинской эвакуации, а не конечный пункт назначения. Большинство пострадавших проходят через госпиталь транзитом: получили помощь — стабилизированы — отправлены дальше в тыловые стационары. Только самые тяжёлые остаются на койках ПМГ.

Какие отделения разворачиваются в ПМГ

ПМГ — это не монолитная палатка, а целый комплекс функциональных подразделений. Они делятся на штатные (существуют всегда, составляют скелет госпиталя) и нештатные (добавляются в зависимости от характера ЧС).

Штатные подразделения (постоянная основа)

Управление — мозг госпиталя. Начальник ПМГ, его заместители, старшие специалисты. Координируют работу всех подразделений и взаимодействие с ТЦМК.

Основные лечебно-диагностические подразделения :

· Приёмно-диагностическое отделение — «входные ворота» ПМГ. Здесь происходит первичный осмотр, сортировка, диагностика (включая рентген, УЗИ, лабораторные экспресс-тесты).
· Хирургическое отделение — операционные и перевязочные. Сердце госпиталя при большинстве техногенных и природных ЧС.
· Реанимационно-анестезиологическое отделение — для самых тяжёлых. Аппараты ИВЛ, мониторы, всё для интенсивной терапии.
· Госпитальное отделение — те самые 150 коек для нетранспортабельных пациентов.
· Эвакуационное отделение — готовит стабилизированных пациентов к отправке, оформляет документы, взаимодействует с транспортом.

Подразделения обеспечения :

· Аптека — запас медикаментов на автономную работу.
· Инженерно-техническое отделение — электричество, вода, тепло, связь.
· Отдел материально-технического обеспечения — питание, топливо, расходные материалы.

Нештатные подразделения: 17 бригад, которые усиливают ПМГ

Вот здесь начинается самое интересное. ПМГ может выдвигаться в зону ЧС в различной комплектации. Какой набор бригад взять с собой — зависит от того, что случилось: землетрясение, химическая авария или вспышка инфекции.

Всего существует 17 типов нештатных бригад, приписанных к ПМГ :

№ Название бригады Профиль работы
1 Сортировочная Первичный осмотр и распределение потоков
2 Диагностическая Инструментальная и лабораторная диагностика
3 Дежурная экстренного реагирования Немедленное реагирование на поступление
4 Общехирургическая Абдоминальная и общая хирургия
5 Хирургическая детская Операции у детей
6 Травматологическая Переломы, вывихи, скелетная травма
7 Нейрохирургическая Черепно-мозговые и спинальные травмы
8 Ожоговая Термические и химические ожоги
9 Офтальмологическая Травмы глаз
10 Реанимационная Интенсивная терапия критических состояний
11 Экстракорпоральной детоксикации Гемодиализ, плазмаферез при отравлениях
12 Терапевтическая Соматические заболевания, не связанные с травмой
13 Психиатрическая Острые реакции на стресс, психозы
14 Инфекционная Изоляция и лечение инфекционных больных
15 Радиологическая Работа с радиационными поражениями
16 Токсикологическая Отравления химическими веществами
17 Эвакуационная Подготовка и сопровождение при эвакуации

Как формируются эти бригады? Из высококвалифицированных специалистов базовых лечебных учреждений, в первую очередь — московских клиник и федеральных центров . Врач-ожоговик из Института Вишневского, нейрохирург из Бурденко, инфекционист из профильного центра — все они могут быть приписаны к соответствующим бригадам ПМГ и по тревоге прибывают в распоряжение ВЦМК «Защита».

Как ПМГ «настраивается» под конкретную ЧС

Главная гибкость ПМГ — возможность менять профиль в зависимости от того, какие бригады его усиливают :

Характер ЧС Какие бригады берём Во что превращается ПМГ
Землетрясение, взрыв Общехирургическая, травматологическая, нейрохирургическая, реанимационная Хирургический госпиталь
Химическая авария Токсикологическая, экстракорпоральной детоксикации, реанимационная Токсикологический госпиталь
Радиационная авария Радиологическая, терапевтическая, реанимационная Радиологический госпиталь
Вспышка опасной инфекции Инфекционная, терапевтическая Инфекционный госпиталь
Комбинированное поражение Полный набор бригад Многопрофильный госпиталь

Кто продаётся? (Важное уточнение)

В запросе прозвучала фраза «какие подразделения продаются». Вероятно, имелось в виду «какие подразделения предаются» (в смысле оперативного подчинения) или «какие подразделения придаются». Уточним оба варианта:

1. «Придаются» — это как раз нештатные бригады. Они не входят в постоянный штат ПМГ, а придаются ему из базовых учреждений для решения конкретной задачи.
2. «Предаются» в оперативное подчинение — сам ПМГ, выдвигаясь в зону ЧС, переходит в оперативное подчинение руководителя ТЦМК того субъекта РФ, на территории которого произошла ЧС (или штаба ВСМК, если операция федерального масштаба).

Ничего в прямом смысле не «продаётся». Медицина катастроф — государственная служба, работающая в рамках бюджета и межведомственных соглашений.

ПМГ в реальных операциях

ПМГ ВЦМК «Защита» неоднократно доказывал свою эффективность в реальных условиях:

· Чеченские события. ПМГ длительное время работал в зоне боевых действий, заменив собой разрушенную систему гражданского здравоохранения. Через него прошло более 100 000 пациентов, из них около трети — дети. Проведено более 12 000 операций, примерно треть — детских .
· Гуманитарные акции в Южной Осетии и Абхазии (2009-2010 гг.). ПМГ участвовал в межведомственных гуманитарных акциях, оказывая медицинскую помощь населению в условиях разрушенной инфраструктуры .

Эти примеры показывают главное: ПМГ — это не учения на полигоне, а реальный, многократно проверенный инструмент спасения жизней.

Что нужно запомнить из этой главы

ПМГ — полевой многопрофильный госпиталь ВЦМК «Защита». Основное мобильное формирование Минздрава для работы в зоне ЧС.

Ключевые цифры:

· До 250 поражённых в сутки — пропускная способность.
· До 150 коек — стационар для нетранспортабельных.
· 15-40 минут — минимальное время развёртывания.

Структура ПМГ:

· Штатные подразделения: управление, приёмно-диагностическое, хирургическое, реанимационное, госпитальное, эвакуационное отделения, подразделения обеспечения.
· Нештатные бригады (17 типов): от общехирургической до радиологической — придаются ПМГ в зависимости от характера ЧС.

Гибкость: меняя набор нештатных бригад, ПМГ превращается в хирургический, токсикологический, радиологический или инфекционный госпиталь.

Вопросы для самопроверки:

1. Почему пропускная способность ПМГ (250 человек в сутки) значительно превышает его коечную вместимость (150 коек)?
2. В зоне ЧС произошёл выброс аммиака, много пострадавших с отравлением. Какие нештатные бригады вы бы запросили для усиления ПМГ?
3. Чем отличается штатное подразделение ПМГ от нештатной бригады? Приведите по одному примеру.

---

В следующей главе мы продолжим разговор о ПМГ, но сфокусируемся на конкретных цифрах: как рассчитывается необходимое количество сил и средств, от чего зависит пропускная способность госпиталя в реальных условиях и что делать, если пострадавших больше, чем 250.


Глава 7. БСМП: бригады, которые превращают обычную больницу в специализированный центр

В предыдущих главах мы неоднократно сталкивались с аббревиатурой БСМП. Пришло время разобраться с ней окончательно и бесповоротно, потому что путаница здесь может стоить дорого.

Запомните раз и навсегда: в медицине катастроф есть БСМП-больница и БСМП-бригада. Это принципиально разные вещи, хотя аббревиатура одна.

· БСМП как больница — Больница скорой медицинской помощи. Стационарное учреждение, которое мы разбирали в главе 3.
· БСМП как бригада — Бригада специализированной медицинской помощи. Мобильное формирование, о котором пойдёт речь сейчас.

Сегодня говорим именно о бригадах.

Что такое БСМП и зачем они нужны

Бригада специализированной медицинской помощи (БСМП) — это мобильное формирование, предназначенное для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи в условиях чрезвычайной ситуации .

Главное слово здесь — специализированной. Если врачебно-сестринская бригада (ВСБ) — это «универсальный солдат», который может перевязать рану, наложить шину и подготовить пациента к эвакуации, то БСМП — это «узкий специалист», которого вызывают, когда нужна конкретная экспертиза.

Основные задачи БСМП :

1. Медицинская сортировка поражённых, нуждающихся именно в этом виде специализированной помощи.
2. Оказание специализированной медицинской помощи поражённым и их лечение.
3. Подготовка поражённых к медицинской эвакуации в специализированные лечебные учреждения.
4. Оказание консультативно-методической помощи медицинскому персоналу, работающему в зоне ЧС.

Штатные и нештатные БСМП: в чём разница

БСМП могут быть двух типов — штатные и нештатные. Это важное разделение, которое влияет на скорость прибытия и уровень подготовки бригады .

Критерий Штатные БСМП (БСМП ПГ) Нештатные БСМП
Где создаются На базе центров медицины катастроф На базе крупных больниц, клиник, НИИ
Готовность Постоянная (чемоданы собраны всегда) Мобилизационная (требуется время на сбор)
Финансирование Из бюджета СМК Из бюджета учреждения-формирователя
Время прибытия Минимальное До нескольких часов

Штатные БСМП входят в состав Полевого многопрофильного госпиталя (ПМГ) и находятся в постоянной готовности. Нештатные БСМП создаются на базе республиканских, областных, городских многопрофильных и специализированных больниц, клиник медицинских вузов и НИИ .

Какие бывают БСМП: 21 тип бригад

В соответствии с нормативными документами, существует до 21 типа БСМП. Они делятся на две большие группы — хирургического и терапевтического профиля .

Хирургический профиль:

· Хирургическая
· Травматологическая
· Нейрохирургическая
· Ожоговая
· Детская хирургическая
· Акушерско-гинекологическая
· Трансфузиологическая
· Офтальмологическая
· Челюстно-лицевая

Терапевтический профиль:

· Токсико-терапевтическая
· Радиологическая (радиолого-терапевтическая)
· Психиатрическая (психоневрологическая)
· Инфекционная
· Педиатрическая
· Терапевтическая

Другие:

· Экстракорпоральной детоксикации
· Диагностическая
· Эвакуационная

Состав БСМП: кто входит в бригаду

Примерный штатный состав БСМП варьируется в зависимости от профиля, но есть базовая структура :

Должность Количество Примечание
Врач-руководитель 1 Координирует работу, отвечает за сортировку
Врачи-специалисты 3 Профильные специалисты (хирурги, травматологи и т.д.)
Операционные медсёстры 2 Ассистируют при операциях
Медицинские сёстры 2 Перевязочные, процедурные
Всего 8 человек

Важно: в некоторых источниках указывается состав 3-5 человек (1-2 врача + 2-3 медсестры) для нештатных БСМП, создаваемых на базе военных госпиталей . Это связано с тем, что военные формирования могут быть более компактными и мобильными.

Возможности БСМП: сколько пациентов могут принять

Это один из самых частых вопросов на экзаменах. Цифры нужно знать.

За 12 часов работы БСМП может :

· Выполнить от 6 до 10 оперативных вмешательств (в зависимости от сложности)
· Или оказать помощь до 50 поражённым (если речь идёт о терапевтическом профиле или менее сложных манипуляциях)

Сравнение с другими бригадами для запоминания :

Тип формирования Возможности за смену Время работы
БСМП 6-10 операций ИЛИ 50 поражённых 12 часов
Врачебно-сестринская бригада (ВСБ) 25 поражённых 6 часов
Бригада доврачебной помощи (БДП) 50 поражённых 6 часов
Фельдшерская бригада СМП 50 поражённых 12 часов
Врачебная бригада СМП 50 поражённых 12 часов

Где и как работают БСМП

В отличие от врачебно-сестринских бригад, которые могут работать «в поле», БСМП не предназначены для работы непосредственно в очаге поражения. Их задача — усиление стационаров, принимающих массовый поток профильных пострадавших .

Типичный сценарий применения БСМП:

1. Произошла ЧС с большим количеством пострадавших определённого профиля (например, взрыв с множеством ожоговых).
2. Местная больница не справляется — нет специалистов-комбустиологов.
3. ТЦМК даёт команду: направить ожоговую БСМП в больницу N.
4. Бригада прибывает в стационар, разворачивает работу в операционных и перевязочных, оказывает специализированную помощь.
5. После стабилизации обстановки бригада возвращается в своё учреждение.

БСМП в структуре ПМГ

Штатные БСМП входят в состав Полевого многопрофильного госпиталя как нештатные подразделения госпиталя (да, терминология немного путаная). В предыдущей главе мы упоминали 17 типов бригад, придаваемых ПМГ — это и есть БСМП .

Именно гибкий набор этих бригад позволяет ПМГ превращаться из хирургического госпиталя в токсикологический или инфекционный в зависимости от характера ЧС.

Что нужно запомнить из этой главы

БСМП — Бригада специализированной медицинской помощи. Не путать с больницей скорой медицинской помощи.

Основное предназначение: усиление стационаров специализированной помощью, а не работа «в поле».

Ключевые цифры:

· 8 человек — примерный состав (руководитель + 3 врача + 4 медсестры).
· 6-10 операций или 50 поражённых за 12 часов работы.

Типы бригад: до 21 профиля — от хирургической до инфекционной.

Штатные vs нештатные: штатные входят в ПМГ и находятся в постоянной готовности, нештатные создаются на базе крупных больниц и клиник.

Вопросы для самопроверки:

1. Чем БСМП принципиально отличается от врачебно-сестринской бригады по задачам и месту работы?
2. В зоне ЧС произошла авария на химическом заводе с выбросом токсичного вещества. Какую БСМП вы запросите для усиления ближайшей больницы?
3. Сколько человек входит в состав БСМП и сколько операций бригада может выполнить за 12 часов работы?

---

В следующей главе мы перейдём к противоэпидемическим формированиям — СЭО и СПЭБ. Разберём, какие бригады организуются на базе Роспотребнадзора и чем они отличаются от «обычных» медицинских формирований.


Глава 8. Противоэпидемические формирования: санитарный щит в зоне ЧС

В предыдущих главах мы говорили о травмах, ожогах, операциях — о том, что привычно ассоциируется с медициной катастроф. Но есть угроза, которая может убить больше людей, чем любое землетрясение, и при этом она невидима. Это инфекция.

Когда в зоне ЧС разрушена канализация, нет чистой воды, люди ютятся в палатках, а на улице стоит жара — природа создаёт идеальный инкубатор для эпидемии. И тогда на сцену выходят не хирурги и травматологи, а специалисты в противочумных костюмах. Сегодня мы разберём противоэпидемические формирования ВСМК — СЭО и СПЭБ.

Две системы, два ведомства

Прежде всего нужно понять организационную структуру. Противоэпидемические формирования создаются не Минздравом, а Роспотребнадзором. Но входят они в состав ВСМК как ведомственный компонент.

Два основных типа формирований:

1. СЭО — санитарно-эпидемиологический отряд.
2. СПЭБ — специализированная противоэпидемическая бригада.

Разница между ними принципиальная: СЭО — это крупное формирование, способное полностью взять на себя санитарно-эпидемиологическое обеспечение целого района. СПЭБ — более мобильная единица для решения конкретных задач.

СЭО: санитарно-эпидемиологический отряд

СЭО — это нештатное формирование, создаваемое на базе Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора и его территориальных управлений .

Где создаются СЭО:

· Федеральный уровень — на базе ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии».
· Региональный уровень — на базе центров гигиены и эпидемиологии в субъектах РФ.
· Местный уровень — на базе филиалов центров гигиены и эпидемиологии.

Задачи СЭО:

1. Санитарно-эпидемиологическая разведка — первыми зайти в зону ЧС и оценить эпидемическую обстановку.
2. Эпидемиологическое обследование очагов инфекционных заболеваний.
3. Отбор проб из внешней среды (вода, почва, воздух, продукты питания).
4. Лабораторная диагностика — экспресс-анализы на месте.
5. Организация и проведение противоэпидемических мероприятий.
6. Контроль за обеззараживанием воды, продовольствия, территории.

Состав СЭО:
Формирование достаточно крупное и включает несколько функциональных групп:

· Управление (начальник, заместитель).
· Эпидемиологическая группа (врачи-эпидемиологи, помощники эпидемиолога).
· Лабораторная группа (врачи-лаборанты, лаборанты).
· Дезинфекционная группа (дезинфекторы, водители спецмашин).
· Административно-хозяйственная группа.

Общая численность СЭО может достигать 30-50 человек в зависимости от уровня формирования.

СПЭБ: специализированная противоэпидемическая бригада

СПЭБ — это штатное формирование, существующее на постоянной основе. В этом её ключевое отличие от СЭО .

Где создаются СПЭБ:

· На базе противочумных станций и противочумных институтов Роспотребнадзора.
· Это логично: противочумная система исторически является «спецназом» эпидемиологической службы, готовым к работе с особо опасными инфекциями.

Задачи СПЭБ:

1. Работа в очагах особо опасных инфекций (чума, холера, сибирская язва, геморрагические лихорадки).
2. Усиление местных учреждений при возникновении эпидемических очагов.
3. Проведение экстренной лабораторной диагностики особо опасных патогенов.
4. Организация и проведение противоэпидемических мероприятий в очаге.
5. Участие в международных противоэпидемических мероприятиях.

Состав СПЭБ:
Бригада компактнее отряда, но укомплектована высококвалифицированными специалистами:

· Руководитель (врач-эпидемиолог высшей квалификации).
· Врачи-эпидемиологи — 2-3 человека.
· Врачи-бактериологи (вирусологи) — 2-3 человека.
· Лаборанты — 3-4 человека.
· Помощники эпидемиолога — 2-3 человека.
· Дезинфекторы — 2-3 человека.
· Водители, технический персонал.

Общая численность: 15-25 человек.

Три типа противоэпидемических бригад

Отдельно нужно выделить классификацию противоэпидемических бригад, которые организуются на базе учреждений Роспотребнадзора. Их три типа, и каждый имеет свою специфику.

Тип бригады Основная задача Кто входит Время готовности к выезду
Эпидемиологическая Эпидемиологическое обследование очага, организация мероприятий Эпидемиологи, помощники эпидемиолога 2-4 часа
Лабораторная Отбор проб, лабораторная диагностика на месте Бактериологи, вирусологи, лаборанты 2-4 часа
Дезинфекционная Проведение дезинфекционных мероприятий в очаге Дезинфекторы, водители спецтехники 1-2 часа

Эти три типа бригад могут действовать самостоятельно при локальных вспышках, а могут объединяться в составе СЭО или СПЭБ при масштабных ЧС.

На базе чего создаются противоэпидемические формирования

Это важный экзаменационный вопрос. Запомните чёткое соответствие:

Формирование Тип База создания
СЭО Нештатное Центры гигиены и эпидемиологии (федеральный, региональные, местные)
СПЭБ Штатное Противочумные станции и противочумные институты
Эпидемиологическая бригада Нештатное (часть СЭО/СПЭБ) Отделы эпидемиологии центров гигиены и эпидемиологии
Лабораторная бригада Нештатное (часть СЭО/СПЭБ) Лабораторные подразделения центров гигиены и эпидемиологии
Дезинфекционная бригада Нештатное (часть СЭО/СПЭБ) Дезинфекционные отделы

Оснащение противоэпидемических формирований

Работа с инфекцией требует специального оснащения, и здесь есть свои особенности.

Мобильные лаборатории:

· Лаборатория экспресс-диагностики — разворачивается за 30-40 минут, позволяет проводить ПЦР-диагностику, ИФА, бактериологические посевы.
· Санитарно-гигиеническая лаборатория — анализ воды, почвы, воздуха.
· Лаборатория особо опасных инфекций — работа с патогенами I-II групп патогенности в мобильных боксах биологической безопасности.

Средства индивидуальной защиты:

· Противочумные костюмы I-IV типов (в зависимости от патогена и вида работ).
· Респираторы разного класса защиты.
· Изолирующие костюмы для работы в очагах особо опасных инфекций.

Дезинфекционная техника:

· Ранцевые опрыскиватели.
· Аэрозольные генераторы.
· Автомобильные дезинфекционные установки.

Как это работает в реальной ЧС: сценарий

Представим: наводнение в регионе, затоплены скотомогильники, есть риск распространения сибирской язвы.

1. Первичная разведка. В зону ЧС выдвигается эпидемиологическая бригада из состава местного СЭО. Проводит обследование, определяет границы возможного очага.
2. Лабораторная поддержка. Следом идёт лабораторная бригада с мобильной лабораторией. Отбирает пробы почвы, воды, материала от больных (если есть). Проводит экспресс-диагностику.
3. Усиление. Если подтверждается сибирская язва, ТЦМК и Роспотребнадзор принимают решение о направлении СПЭБ с противочумной станции. Бригада разворачивает полноценный противоэпидемический режим.
4. Дезинфекция. Дезинфекционная бригада проводит обработку территории, транспорта, контактных лиц.
5. Экстренная профилактика. Организуется вакцинация населения, находящегося в зоне риска, антибиотикопрофилактика контактным.
6. Мониторинг. После ликвидации очага эпидемиологическая бригада остаётся для наблюдения в течение максимального инкубационного периода.

Что нужно запомнить из этой главы

Противоэпидемические формирования создаются на базе учреждений Роспотребнадзора и входят в ВСМК как ведомственный компонент.

Два основных формирования:

· СЭО (санитарно-эпидемиологический отряд) — нештатное, создаётся на базе центров гигиены и эпидемиологии. Крупное формирование (30-50 человек).
· СПЭБ (специализированная противоэпидемическая бригада) — штатное, создаётся на базе противочумных станций и институтов. Мобильная бригада (15-25 человек) для работы с особо опасными инфекциями.

Три типа бригад, организуемых в структуре СЭО и СПЭБ:

1. Эпидемиологическая — обследование очага, организация мероприятий.
2. Лабораторная — отбор проб, экспресс-диагностика.
3. Дезинфекционная — проведение дезинфекции.

Вопросы для самопроверки:

1. В чём принципиальное различие между СЭО и СПЭБ? На базе каких учреждений они создаются?
2. Назовите три типа противоэпидемических бригад и их основные задачи.
3. В зоне ЧС есть риск вспышки холеры. Какое формирование вы направите в очаг в первую очередь и почему?

---

В следующей главе мы завершим теоретический блок по формированиям и перейдём к практическим алгоритмам — как действовать врачу при различных видах чрезвычайных ситуаций.


Глава 9. Медицинская сортировка: искусство принимать невозможные решения

Мы разобрали структуру, формирования, бригады. Теперь пришло время поговорить о том, с чего начинается работа любого врача в зоне ЧС. О том, что отличает медицину катастроф от медицины мирного времени больше всего. О медицинской сортировке.

Если вы запомните из всей книги только одну главу — пусть это будет эта. Потому что сортировка — это не просто навык. Это философия. Это способ мышления, который позволяет спасать сотни жизней, когда ресурсов хватает на десятки.

Почему сортировка — это не цинизм, а единственный выход

В обычной жизни врач действует по принципу: «Каждому пациенту — максимум внимания и все доступные ресурсы». Пациент с инфарктом получает полный объём помощи, даже если для этого нужно задействовать всю бригаду реаниматологов на два часа. Это правильно. Это гуманно. Это то, чему нас учили.

В медицине катастроф этот принцип работает ровно до того момента, пока количество пострадавших не превышает возможности медицинского формирования. А дальше начинается другая математика.

Представьте: у вас есть один реаниматолог, одна операционная и два часа времени. К вам поступают трое пострадавших:

· Пациент А: проникающее ранение живота, внутреннее кровотечение. Без операции умрёт через час. С операцией — выживет с вероятностью 90%.
· Пациент Б: множественные переломы, состояние средней тяжести. Без операции проживёт 6-8 часов, но потом начнутся осложнения.
· Пациент В: открытая черепно-мозговая травма, агональное состояние. Без операции умрёт через 20 минут. С операцией — выживет с вероятностью 5%, и то, скорее всего, останется глубоким инвалидом.

В обычной больнице вы бы начали с самого тяжёлого — пациента В. Потратили бы два часа, он бы умер на столе. Пациент А умер бы в коридоре, не дождавшись помощи. Пациент Б дождался бы, но уже с осложнениями.

В медицине катастроф правильное решение: оперировать пациента А. Потому что это спасёт одну жизнь с высокой вероятностью. Пациента В вы отнесёте в «чёрную» зону — к тем, кому помочь уже невозможно. Пациента Б — в «жёлтую» зону ожидания. Это и есть сортировка.

Сортировочные группы: четыре цвета, четыре судьбы

В российской системе медицины катастроф принята трёхуровневая система сортировки, которая визуально маркируется четырьмя цветами. Запомните эти цвета и их значение — они универсальны и используются во всём мире.

Группа Цвет Характеристика Что делаем
I ; Красный Экстренная помощь. Угрожающие жизни состояния, которые можно устранить немедленно. Асфиксия, наружное кровотечение, напряжённый пневмоторакс. Помощь оказывается на месте и немедленно. Эвакуация — в первую очередь.
II ; Жёлтый Отсроченная помощь. Состояния, угрожающие жизни, но позволяющие отсрочить помощь на несколько часов. Проникающие ранения без профузного кровотечения, переломы крупных костей. Помощь оказывается во вторую очередь. Наблюдение, при ухудшении — перевод в красную группу.
III ; Зелёный Лёгкие поражённые. Ходячие пациенты с поверхностными травмами, ушибами, ссадинами. Способны передвигаться самостоятельно. Помощь оказывается в последнюю очередь или направляются на амбулаторный этап. Могут быть привлечены к помощи другим пострадавшим.
IV ; Чёрный Агонирующие и погибшие. Поражения, несовместимые с жизнью, или терминальные состояния, при которых оказание помощи бесперспективно в данных условиях. Медицинская помощь не оказывается. Проводится обезболивание (по возможности) и психологическая поддержка.

Важнейшее правило: сортировка — это динамический процесс. Жёлтый пациент может стать красным, если у него разовьётся внутреннее кровотечение. Зелёный может стать жёлтым при развитии осложнений. Сортировочное решение пересматривается при каждом контакте с пациентом.

Два этапа сортировки: внутрипунктовая и эвакуационно-транспортная

В российской системе принято разделять сортировку на два последовательных этапа.

1. Внутрипунктовая сортировка.
Проводится на месте поступления поражённых — в приёмном отделении, на сортировочной площадке ПМГ, в палатке сортировочного поста.
Цель: определить, кому, где и в каком объёме будет оказываться помощь в данном медицинском формировании.

Врач-сортировщик отвечает на вопросы:

· Нужна ли этому пациенту помощь прямо сейчас?
· Если да — куда его направить: в операционную, перевязочную, противошоковую палату?
· Если нет — в какую зону ожидания его поместить?

2. Эвакуационно-транспортная сортировка.
Проводится, когда принято решение об эвакуации пострадавшего в другое лечебное учреждение.
Цель: определить очерёдность эвакуации, вид транспорта и положение пациента при транспортировке.

Врач-сортировщик отвечает на вопросы:

· Кого везти первым: красного с остановленным кровотечением или жёлтого с риском ухудшения?
· Чем везти: санитарным автомобилем, вертолётом, автобусом?
· Как везти: лёжа, сидя, с сопровождающим или без?

Методика первичного осмотра: 30 секунд на решение

В условиях массового поступления пострадавших у врача-сортировщика есть не более 30-60 секунд на одного пациента. За это время нужно принять решение, от которого зависит жизнь человека.

Используется алгоритм ABCDE, адаптированный для массовых поражений:

Буква Что проверяем Действие
A (Airway) Проходимость дыхательных путей Если нарушена — красная группа, немедленно к реаниматологу
B (Breathing) Дыхание Частота, глубина, симметричность. Отсутствие или резкое угнетение — чёрная группа (если нет возможности ИВЛ)
C (Circulation) Кровообращение Наличие пульса на лучевой артерии. Отсутствие — красная группа (продолжающееся кровотечение)
D (Disability) Неврологический статус Уровень сознания по шкале AVPU. Кома — красная или чёрная в зависимости от ресурсов
E (Exposure) Обнажение и осмотр Быстрый осмотр на скрытые травмы, переломы, ожоги

Алгоритм действий сортировщика за 30 секунд:

1. Подойти к пациенту, громко спросить: «Вы меня слышите? Что болит?»
2. Если отвечает — дыхательные пути проходимы. Если хрипит, задыхается — красный.
3. Проверить пульс на запястье. Нет пульса — красный (или чёрный, если нет условий для реанимации).
4. Оценить, может ли пациент двигаться. Встал и пошёл — зелёный.
5. Быстрый взгляд на видимые травмы. Профузное кровотечение — красный.
6. Прикрепить сортировочную марку (цветную ленту или карточку) на видное место.
7. Перейти к следующему.

Сортировочные марки и документация

В зоне ЧС некогда писать истории болезни. Используется простая и надёжная система маркировки.

Первичная сортировочная марка (крепится на запястье или одежду):

· Цветная полоса (красная, жёлтая, зелёная, чёрная).
· Порядковый номер пострадавшего.
· Краткая информация: пол, примерный возраст, характер поражения.

Эвакуационный паспорт (заполняется при отправке):

· Номер марки.
· Диагноз (предварительный).
· Объём оказанной помощи.
· Способ эвакуации и положение при транспортировке.
· Пункт назначения.

Важно: документация должна быть влагоустойчивой и читаемой в любых условиях. Карандаш предпочтительнее ручки (не течёт при намокании).

Психология сортировки: как справиться с чувством вины

Это самая сложная часть главы. Потому что можно выучить алгоритмы, запомнить цвета, натренироваться на манекенах. Но когда перед вами окажется живой человек, а вы повесите ему чёрную марку и пройдёте мимо — это может сломать психику.

Вот что нужно помнить:

1. Вы не убиваете пациента. Его убила катастрофа.
Вы не можете спасти всех. Это объективная реальность, а не ваша профессиональная несостоятельность. Ваша задача — спасти тех, кого можно спасти в данных условиях.

2. Отказ в помощи одному — это спасение нескольких других.
Каждая минута, потраченная на безнадёжного пациента, — это минута, украденная у тех, кто мог бы выжить. Это жестокая арифметика, но это правда.

3. Чёрная группа — это не значит «бросить».
Даже агонирующему пациенту можно и нужно оказать паллиативную помощь: обезболить, укрыть, сказать несколько человеческих слов. Если есть возможность — выделить отдельного сотрудника или волонтёра для работы с этой группой.

4. Сортировка — это командное решение.
В идеале сортировку проводит не один врач, а бригада из 2-3 человек. Это снижает психологическую нагрузку и уменьшает вероятность ошибки.

Типичные ошибки при сортировке

Ошибка 1: Гипердиагностика.
Врач, привыкший к мирной практике, склонен завышать тяжесть состояния. В результате красная группа переполняется, ресурсы распыляются, а те, кому действительно нужна экстренная помощь, ждут в очереди.

Ошибка 2: Эмоциональная сортировка.
Тяжело раненный ребёнок, кричащая женщина, старик — эти категории пациентов часто получают неоправданный приоритет просто потому, что вызывают больше сочувствия. Сортировка должна быть клинической, а не эмоциональной.

Ошибка 3: Статичность.
Повесили жёлтую марку и забыли. А через полчаса у пациента развилось внутреннее кровотечение, и он умер в зоне ожидания. Сортировка требует постоянного пересмотра.

Ошибка 4: Сортировка «на входе» без учёта ресурсов.
Нельзя определить группу, не зная, чем вы располагаете. Если у вас нет хирурга — все пациенты с проникающими ранениями автоматически становятся чёрными. Сортировка всегда относительна и зависит от возможностей этапа.

Что нужно запомнить из этой главы

Медицинская сортировка — это распределение пострадавших на группы по принципу нуждаемости в помощи и вероятности выживания.

Четыре сортировочные группы:

· ; Красная — экстренная помощь на месте, эвакуация в первую очередь.
· ; Жёлтая — отсроченная помощь, наблюдение.
· ; Зелёная — лёгкие, помощь в последнюю очередь.
· ; Чёрная — агонирующие и погибшие, помощь не оказывается.

Два этапа сортировки:

· Внутрипунктовая — куда направить в данном формировании.
· Эвакуационно-транспортная — кого, куда и как везти.

Методика осмотра: 30 секунд на пациента, алгоритм ABCDE.

Психологический аспект: вы не виноваты в том, что не можете спасти всех. Ваша вина будет в том, если вы не спасёте тех, кого могли.

Вопросы для самопроверки:

1. Почему в условиях массового поступления пострадавших сортировка является не просто полезным, а жизненно необходимым инструментом?
2. Опишите алгоритм действий врача-сортировщика при осмотре пострадавшего за 30 секунд.
3. Чем отличается внутрипунктовая сортировка от эвакуационно-транспортной? Приведите примеры решений для каждой.

---

В следующей главе мы разберём конкретные алгоритмы оказания помощи при различных видах поражений — от травм и ожогов до химических и радиационных.


Глава 10. Медицинская эвакуация: от поля боя до больничной палаты

В предыдущей главе мы разобрали сортировку — то, с чего начинается работа с массовым потоком пострадавших. Теперь поговорим о том, что происходит дальше. После того как пострадавшему оказана первая помощь, его нужно доставить туда, где ему окажут помощь окончательную. Это и есть медицинская эвакуация.

Эвакуация — это не просто «погрузил и повёз». Это сложная логистическая операция, от которой зависит, доедет ли пациент живым и не станет ли ему хуже в дороге. По меткому выражению выдающегося хирурга Н.Н. Бурденко: «Транспорт — это жизненный нерв санитарной организации. Победа над временем и пространством, разделяющим местонахождение раненого и лечебного учреждения — вот в чём значение транспорта» .

Что такое медицинская эвакуация и зачем она нужна

Медицинская эвакуация — это система мероприятий по выносу (вывозу) поражённых из очага ЧС и их транспортировке до этапов медицинской эвакуации с целью своевременного оказания необходимой помощи и возможно ранней доставки в лечебные учреждения .

Ключевое слово здесь — система. Эвакуация неразрывно связана с оказанием медицинской помощи. Это две стороны одной медали, которые вместе называются лечебно-эвакуационным обеспечением.

Основные цели медицинской эвакуации:

1. Своевременная доставка пострадавшего на этап, где ему может быть оказана необходимая помощь.
2. Освобождение этапов эвакуации для приёма новых потоков поражённых .
3. Обеспечение преемственности — чтобы каждый следующий этап понимал, что было сделано на предыдущем.

Важное философское замечание: эвакуация с медицинской точки зрения — не благо для пациента. Любая транспортировка — это дополнительная травма, стресс, риск ухудшения состояния. Эвакуация — всегда вынужденное мероприятие, обусловленное невозможностью оказать исчерпывающую помощь на месте . Именно поэтому одна из главных задач медицины катастроф — максимально приблизить квалифицированную помощь к очагу, чтобы сократить плечо эвакуации.

Этапы медицинской эвакуации: ступени на пути к спасению

Этап медицинской эвакуации — это медицинские силы и средства, развёрнутые на путях эвакуации и предназначенные для приёма, сортировки, оказания помощи и подготовки к дальнейшей эвакуации поражённых .

В зависимости от масштаба ЧС система эвакуации может быть двух- или трёхэтапной.

Двухэтапная система (мирное время, локальные ЧС):

· I этап — догоспитальный (место происшествия, бригады скорой помощи).
· II этап — госпитальный (стационар).

Трёхэтапная система (крупномасштабные ЧС, военное время):

· I этап — очаг поражения, пункты сбора, медицинские пункты (первая помощь).
· II этап — промежуточные госпитали, ПМГ, ближайшие больницы (квалифицированная помощь).
· III этап — тыловые специализированные центры (исчерпывающая помощь) .

Что может быть этапом медицинской эвакуации

В зависимости от медико-тактической обстановки этапами могут быть :

Для оказания первой врачебной помощи:

· Уцелевшие ЛПУ в очаге поражения.
· Больницы, расположенные вблизи очага.
· Полевой многопрофильный госпиталь (ПМГ).
· Пункты медицинской помощи, развёрнутые врачебно-сестринскими бригадами.
· Медицинские пункты войсковых частей.

Для оказания квалифицированной и специализированной помощи:

· Многопрофильные и специализированные больницы.
· Клиники и центры Минздрава.
· Госпитали Минобороны и МЧС.
· Учреждения других ведомств (РЖД, МВД, ФМБА).

Виды медицинской эвакуации по направлению

Существует несколько способов организации эвакуации, и важно понимать разницу между ними :

Способ Суть Когда применяется
«На себя» Вышестоящее звено высылает свой транспорт к нижестоящему этапу При дефиците транспорта на местах, при необходимости эвакуации специализированным транспортом
«От себя» Этап эвакуирует поражённых своим транспортом на следующий этап Стандартная схема работы скорой помощи
«По назначению» Поражённый направляется сразу в профильный стационар, минуя промежуточные этапы При точно известном диагнозе и наличии специализированного транспорта
«По направлению» Поражённые следуют общим потоком через все развёрнутые этапы При массовом потоке и невозможности точной сортировки на ранних этапах

Транспорт для эвакуации: что, сколько и как

Выбор транспорта — один из ключевых вопросов эвакуации. От него зависит не только скорость, но и безопасность пациента.

Основные виды транспорта:

Автомобильный — основной вид эвакуации в большинстве ЧС. Используется как санитарный, так и приспособленный транспорт общего назначения .

Эвакуационные возможности основных типов автомобилей :

Марка автомобиля Мест на носилках Мест сидя Всего мест
УАЗ-452А (санитарный) 4 1 (на носилках) + 7 12
АС-66 (санитарный) 9 4 (на носилках) + 22 35
ПАЗ-651 (автобус) 9 4 + 12 25
ЛИАЗ-677 (автобус) 24 5 + 25 54
ГАЗ-53А (грузовой) 6 9 + 18 33

Авиационный — применяется при необходимости быстрой эвакуации на большие расстояния или из труднодоступных районов :

Воздушное судно Мест на носилках Мест сидя Всего мест
Вертолёт Ми-8 12 6 + 12 30
Вертолёт Ми-6 40 20 + 29 89
Самолёт Як-40 6 10 + 25 41
Самолёт Ан-26 24 15 + 15 54

Железнодорожный — при масштабных эвакуациях из зон крупных ЧС, при разрушении автомобильных дорог.

Водный — при ЧС в прибрежных зонах, наводнениях.

Правила размещения поражённых при эвакуации

Неправильное размещение в транспорте может свести на нет всю предыдущую медицинскую помощь. Есть железные правила, которые нужно соблюдать :

1. Тяжелопоражённых размещают на носилках, преимущественно не выше второго яруса.
2. Головной конец носилок должен быть обращён в сторону кабины и приподнят на 10-15 см выше ножного — это уменьшает продольное перемещение при торможении.
3. Поражённые с транспортными шинами и гипсовыми повязками размещаются на верхних ярусах.
4. При загрузке стремятся размещать однопрофильных по характеру и локализации поражений — это облегчает эвакуацию по назначению и сокращает межбольничные переводы .
5. Легкопоражённых эвакуируют сидя, тяжело- и среднепоражённых — лёжа .

Скорость движения. По грунтовым дорогам средняя скорость санитарного автомобиля с поражёнными составляет 15-20 км/ч. По асфальтовому покрытию — 30-40 км/ч. Превышение скорости превращает эвакуацию в дополнительную травматизацию .

Пункты сбора и погрузочные площадки

При крупномасштабной ЧС эвакуация начинается не с погрузки в машины, а с организованного выноса и вывода поражённых из очага .

Пункт сбора поражённых организуется:

· В непосредственной близости от очага, но вне зоны загрязнения (химического, радиационного) и пожаров.
· На границе очага в безопасной зоне, если работа в очаге невозможна .

На пункте сбора осуществляется:

· Дополнительные мероприятия первой помощи.
· Доврачебная помощь (если есть фельдшер).
· Эвакуационно-транспортная сортировка.
· Подготовка погрузочной площадки.
· Погрузка на транспорт.

Погрузочная площадка должна быть:

· Достаточного размера для маневрирования транспорта.
· С твёрдым покрытием (или укреплённым грунтом).
· Освещённой при работе в тёмное время суток.
· Обозначенной хорошо видимыми знаками.

Подготовка поражённого к эвакуации

Перед отправкой каждый поражённый должен быть подготовлен к транспортировке. Объём подготовки зависит от этапа и состояния пациента.

Минимальный объём подготовки на любом этапе:

· Проверка и исправление повязок.
· Контроль и исправление иммобилизации.
· Введение обезболивающих (при необходимости).
· Оформление медицинской документации (сортировочная марка, эвакуационный паспорт).
· Оценка транспортабельности.

Особые мероприятия для тяжёлых поражённых:

· Обеспечение проходимости дыхательных путей.
· Остановка кровотечения (надёжный гемостаз).
· Стабилизация гемодинамики (инфузионная терапия).
· Герметизация при открытом пневмотораксе.
· Катетеризация мочевого пузыря (при длительной транспортировке).

Понятие транспортабельности и нетранспортабельности

Это один из самых важных и сложных вопросов эвакуации.

Транспортабельный поражённый — пациент, состояние которого позволяет перенести транспортировку без существенного риска для жизни.

Нетранспортабельный поражённый — пациент, у которого транспортировка в данный момент с высокой вероятностью приведёт к смерти или необратимому ухудшению состояния.

Критерии нетранспортабельности:

· Продолжающееся внутреннее кровотечение.
· Тяжёлый шок, не поддающийся коррекции.
· Отёк лёгких, некупируемая дыхательная недостаточность.
· Острый инфаркт миокарда в первые часы.
· Эпилептический статус, некупируемые судороги.

Что делать с нетранспортабельными:
Нетранспортабельных размещают в противошоковом отделении или отделении временной госпитализации, где проводят интенсивную терапию до выведения из состояния нетранспортабельности . Только после стабилизации пациент может быть эвакуирован дальше.

Важно: нетранспортабельность — понятие временное и относительное. Она зависит от:

· Тяжести состояния пациента.
· Вида транспорта (вертолёт позволяет везти более тяжёлых, чем автомобиль).
· Длительности транспортировки.
· Квалификации сопровождающего персонала.

Эвакуация по назначению: идеальная модель

Высший пилотаж медицинской эвакуации — это эвакуация «по назначению». Суть её в том, что поражённый с самого начала направляется непосредственно в специализированное учреждение соответствующего профиля, минуя промежуточные этапы .

Условия для эвакуации по назначению:

· Точно установленный диагноз и характер поражения.
· Наличие специализированного транспорта (реанимобиль, вертолёт с медицинским модулем).
· Стабильное состояние пациента, позволяющее длительную транспортировку.
· Наличие свободных мест в профильном стационаре.

Пример: при взрыве на химическом производстве поражённый с отравлением аммиаком и ожогом дыхательных путей сразу направляется в токсикологический центр, а не в ближайшую хирургию.

Документация при эвакуации

Без правильного оформления документов пациент на следующем этапе становится «котом в мешке». Врачи не знают, что ему вводили, какие манипуляции проводили, каков предварительный диагноз.

Основные документы:

1. Первичная медицинская карточка — заполняется на первом этапе, содержит основные сведения о поражённом, характере травмы, оказанной помощи.
2. Сортировочная марка — цветовая кодировка группы, крепится на видное место.
3. Эвакуационный паспорт — заполняется при отправке, содержит способ эвакуации, положение при транспортировке, пункт назначения.

Требования к документации:

· Влагоустойчивость (писать карандашом или водостойкой ручкой).
· Читаемость в любых условиях.
· Краткость и информативность.

Эвакуация лечебного учреждения: когда бежит сама больница

Особая ситуация — эвакуация целого стационара при угрозе его разрушения, затопления или заражения. Это сложнейшая логистическая операция, требующая чёткого плана.

Группы больных по транспортабельности при эвакуации ЛПУ :

Группа Обозначение Характеристика Способ эвакуации
Транспортабельные лёжа Тл Тяжёлые, но стабильные Санитарный транспорт, носилки
Транспортабельные сидя Тс Средней тяжести, могут сидеть Автобусы, сидячие места в санитарном транспорте
Амбулаторные А Лёгкие, ходячие Любой транспорт, самостоятельное передвижение
Нетранспортабельные Нт Критическое состояние Эвакуируются последними, после стабилизации, специализированным транспортом с реанимационной бригадой

Порядок эвакуации стационара :

1. Сбор сведений о количестве больных по группам транспортабельности.
2. Определение необходимого количества транспорта (санитарного и несанитарного).
3. Распределение принимающих стационаров.
4. Эвакуация в порядке: амбулаторные ; транспортабельные сидя ; транспортабельные лёжа ; нетранспортабельные.
5. Опечатывание помещений, передача под охрану.

Что нужно запомнить из этой главы

Медицинская эвакуация — система мероприятий по вывозу поражённых из очага на этапы оказания помощи. Это вынужденная мера, каждая транспортировка — дополнительный риск.

Виды эвакуации:

· «На себя» — вышестоящее звено забирает.
· «От себя» — этап отправляет своим транспортом.
· «По назначению» — сразу в профильный стационар.
· «По направлению» — через все этапы.

Транспорт: автомобильный (основной), авиационный (быстрый/труднодоступные районы), железнодорожный, водный.

Правила размещения: тяжелопоражённые — на нижних ярусах, головной конец приподнят, однопрофильные — вместе.

Транспортабельность — понятие относительное и динамическое. Нетранспортабельных стабилизируют на месте до возможности безопасной перевозки.

Вопросы для самопроверки:

1. Чем отличается эвакуация «по назначению» от эвакуации «по направлению»? В какой ситуации предпочтительнее первый вариант?
2. Какие группы больных по транспортабельности выделяют при эвакуации лечебного учреждения? В каком порядке их эвакуируют?
3. Почему медицинская эвакуация считается вынужденным, а не желательным мероприятием? Обоснуйте с медицинской точки зрения.

---

В следующей главе мы перейдём к организации работы этапа медицинской эвакуации — как развернуть пункт медицинской помощи в полевых условиях, какие функциональные подразделения необходимы и как организовать их взаимодействие.


Глава 11. Организация работы этапа медицинской эвакуации: как развернуть больницу в чистом поле

В предыдущей главе мы говорили о том, как перемещать пострадавших между этапами. Теперь разберём, как организовать сам этап медицинской эвакуации — место, где пострадавших принимают, сортируют, лечат и отправляют дальше.

Этап медицинской эвакуации — это не просто «палатка с красным крестом». Это сложный организм с чёткой внутренней логистикой, где каждый метр территории имеет своё назначение, а движение пациентов подчиняется строгим правилам. Если нарушить эту логистику — этап захлебнётся в хаосе через полчаса после начала работы.

Что такое этап медицинской эвакуации: определение и принципы

Этап медицинской эвакуации — это медицинские силы и средства, развёрнутые на путях эвакуации и предназначенные для приёма, медицинской сортировки, оказания определённого вида медицинской помощи поражённым и (при необходимости) подготовки их к дальнейшей эвакуации .

Ключевые принципы организации любого этапа:

1. Преемственность — каждый следующий этап должен понимать, что было сделано на предыдущем. Для этого существует единая медицинская документация.
2. Последовательность — наращивание объёма помощи от этапа к этапу. Сначала первая помощь, потом квалифицированная, потом специализированная.
3. Своевременность — помощь должна быть оказана в оптимальные сроки, определяемые характером поражения.
4. Манёвренность — способность быстро менять профиль и объём работы в зависимости от обстановки.

Функциональные подразделения этапа: что где находится

Любой этап медицинской эвакуации, от маленького медицинского пункта до ПМГ, имеет стандартный набор функциональных подразделений. Они могут быть развёрнуты в палатках, приспособленных зданиях или просто обозначены на местности — но их функции неизменны.

Основные функциональные подразделения этапа:

Подразделение Назначение Что там происходит
Сортировочный пост (СП) Первый контакт с прибывающими Встреча транспорта, беглый осмотр, направление в нужное отделение
Сортировочная площадка Распределение потоков Размещение носилок, первичная сортировка, заполнение документации
Приёмно-сортировочное отделение Детальная сортировка Осмотр врачами, распределение по функциональным подразделениям
Перевязочная Хирургическая обработка ран Перевязки, остановка кровотечений, малые хирургические вмешательства
Операционная Хирургические вмешательства Полостные операции, ампутации, сложная хирургическая обработка
Противошоковая палата Интенсивная терапия Противошоковые мероприятия, инфузионная терапия, подготовка к операции
Госпитальное отделение Временная госпитализация Размещение нетранспортабельных, наблюдение за оперированными
Эвакуационное отделение Подготовка к отправке Оформление документов, погрузка на транспорт, сопровождение
Изолятор Инфекционная безопасность Изоляция пациентов с подозрением на инфекционные заболевания
Аптека Лекарственное обеспечение Хранение, учёт и выдача медикаментов
Хозяйственное отделение Жизнеобеспечение Питание, вода, топливо, энергоснабжение

Схема развёртывания этапа: зонирование территории

При развёртывании этапа в полевых условиях территория делится на функциональные зоны. Это не прихоть — это вопрос безопасности и эффективности.

Основные зоны этапа медицинской эвакуации:

1. Зона прибытия и сортировки.

· Площадка для санитарного транспорта.
· Сортировочный пост (КПП этапа).
· Сортировочная площадка с навесом (защита от осадков и солнца).
· Площадка для «ходячих» поражённых.

2. Лечебная зона.

· Палатки или помещения для операционных, перевязочных, противошоковых.
· Должна быть максимально защищена от внешних воздействий (ветер, пыль, шум).
· Доступ только для персонала и пациентов, направленных из сортировочной зоны.

3. Госпитальная зона.

· Палатки для временного размещения нетранспортабельных.
· Изолятор для инфекционных больных (располагается отдельно, с подветренной стороны).
· Площадка для выздоравливающих.

4. Эвакуационная зона.

· Площадка для транспорта, ожидающего погрузки.
· Накопитель для подготовленных к эвакуации.
· Должна иметь отдельный выезд, чтобы не пересекаться с потоком прибывающих.

5. Хозяйственная зона.

· Кухня, склад, генератор.
· Место отдыха персонала.
· Располагается в тыловой части, с наветренной стороны.

Движение потоков: никаких пересечений

Одно из золотых правил организации этапа: потоки не должны пересекаться. Прибывающие не должны сталкиваться с убывающими. Чистые и грязные зоны должны быть разделены. Ходячие не должны смешиваться с носилочными.

Типичная схема движения поражённого через этап:

```
Прибытие транспорта
        ;
        ;
Сортировочный пост (беглый осмотр)
        ;
        ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
        ;                ;
   Носилочные           Ходячие
        ;                ;
        ;                ;
Сортировочная площадка  Площадка для ходячих
        ;                ;
        ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
                ;
        Приёмно-сортировочное отделение
                ;
    ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
    ;           ;           ;
Операционная  Перевязочная Противошоковая
    ;           ;           ;
    ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
                ;
      Госпитальное отделение
                ;
                ;
     Эвакуационное отделение
                ;
                ;
          Погрузка, убытие
```

Важное правило: движение в этой схеме однонаправленное. Пациент не должен возвращаться назад. Если на каком-то этапе выясняется, что пациенту нужна операция, а он уже в эвакуационном отделении — это ошибка сортировки.

Развёртывание этапа в различных условиях

Одно дело — развернуть этап на стадионе в хорошую погоду. Другое — в лесу, под дождём, при угрозе повторных толчков. Условия диктуют свои правила.

В полевых условиях (палатки):

· Палатки устанавливаются на ровной, сухой площадке.
· Учитывается роза ветров (изолятор — с подветренной стороны).
· Обеспечивается водоотведение (канавки вокруг палаток).
· Полы палаток утепляются подручными материалами.
· Освещение — аккумуляторные фонари, генератор.

В приспособленных зданиях (школа, клуб, спортзал):

· Функциональные подразделения размещаются в разных помещениях.
· Обеспечивается сквозное движение без пересечения потоков.
· Санузлы адаптируются для массового использования.
· Организуется отдельный вход и выход.

В разрушенных зданиях (остатки больницы):

· Используются уцелевшие помещения с наименьшим риском обрушения.
· Укрепляются опасные конструкции.
· Эвакуация организуется максимально быстро (этап временный).

Расчёт сил и средств для развёртывания этапа

Сколько нужно персонала, палаток, медикаментов? Это не гадание на кофейной гуще, а точный расчёт по нормативам.

Основные нормативы для развёртывания этапа:

Показатель Норматив
Площадь на одного носилочного 2,5-3 м;
Площадь на одного ходячего 1-1,5 м;
Площадь сортировочной площадки 50-100 м; (в зависимости от потока)
Количество сортировочных бригад 1 бригада на 50 поступающих в час
Количество перевязочных столов 1 стол на 15-20 раненых в сутки
Количество операционных столов 1 стол на 30-40 операций в сутки
Запас воды 10-15 литров на человека в сутки
Запас топлива для генератора 20-30 литров на 100 коек в сутки

Пример расчёта. Вы разворачиваете этап на 100 носилочных поражённых в сутки.

· Площадь для размещения: 100 ; 3 м; = 300 м; (плюс проходы, итого около 500 м;).
· Сортировочных бригад: 100 / 50 = 2 бригады.
· Перевязочных столов: 100 / 20 = 5 столов.
· Операционных столов: если операций требуется 30%, то 30 / 30 = 1 стол.
· Запас воды на сутки: 100 ; 15 = 1500 литров.

Управление этапом: кто главный и как принимаются решения

Этап медицинской эвакуации — это не анархическая коммуна. Здесь жёсткая вертикаль управления.

Руководитель этапа (начальник госпиталя, главный врач) — единоначальник, отвечающий за всё.

Структура управления этапом:

· Руководитель ; принимает стратегические решения, взаимодействует с вышестоящим штабом.
· Заместитель по медицинской части ; отвечает за лечебную работу, сортировку, качество помощи.
· Заместитель по материально-техническому обеспечению ; вода, еда, топливо, связь, транспорт.
· Старшая медицинская сестра ; организация работы среднего и младшего персонала.

Информационные потоки внутри этапа:

· Утренние и вечерние планёрки (по 10-15 минут).
· Доклады от руководителей подразделений каждые 2-4 часа.
· Экстренные доклады при любых нештатных ситуациях.

Особенности работы этапа в ночное время

Ночь вносит свои коррективы. Видимость ограничена, персонал устал, пациенты дезориентированы.

Правила работы в тёмное время суток:

1. Светомаскировка. Если есть угроза повторных ударов (землетрясение, обстрелы) — работа при затемнении, использование красного света.
2. Усиление охраны. Медицинский этап — лакомая цель для мародёров в зоне ЧС.
3. Чёткая маркировка путей движения. Светоотражающие ленты, указатели, фонари.
4. Дополнительный персонал для сортировки. Ночью сложнее оценивать состояние пациентов визуально.
5. Организация отдыха персонала. Работа в две-три смены, обязательный сон не менее 4 часов.

Сворачивание этапа: уходим красиво

Работа этапа заканчивается не в тот момент, когда уехал последний пациент. Сворачивание — это отдельная операция, которая требует планирования.

Этапы сворачивания:

1. Прекращение приёма новых поражённых. Оповещение вышестоящего штаба, перенаправление потоков.
2. Эвакуация оставшихся пациентов. Последними уезжают самые тяжёлые (после стабилизации).
3. Санитарная обработка помещений и территории. Дезинфекция, уборка медицинских отходов.
4. Сбор и учёт имущества. Что сломалось, что израсходовано, что можно использовать повторно.
5. Демонтаж конструкций. Сворачивание палаток, погрузка оборудования.
6. Сдача территории. По возможности — в состоянии «лучше, чем было».

Что нужно запомнить из этой главы

Этап медицинской эвакуации — это развёрнутые на путях эвакуации медицинские силы и средства с чёткой функциональной структурой.

Основные функциональные подразделения: сортировочный пост, сортировочная площадка, приёмно-сортировочное отделение, перевязочная, операционная, противошоковая, госпитальное отделение, эвакуационное отделение, изолятор.

Зонирование территории: зона прибытия, лечебная зона, госпитальная зона, эвакуационная зона, хозяйственная зона.

Золотые правила организации этапа:

· Потоки не пересекаются.
· Движение пациентов однонаправленное.
· Изолятор — отдельно, с подветренной стороны.
· Персонал работает сменами, отдых обязателен.

Расчёт сил и средств производится по утверждённым нормативам, исходя из ожидаемого потока поражённых.

Вопросы для самопроверки:

1. Перечислите основные функциональные подразделения этапа медицинской эвакуации и укажите их назначение.
2. Почему потоки прибывающих и убывающих поражённых не должны пересекаться? К каким последствиям может привести нарушение этого правила?
3. Как рассчитать необходимое количество перевязочных и операционных столов при развёртывании этапа на 150 поражённых в сутки?

---

В следующей главе мы поговорим о химических авариях — одном из самых сложных видов ЧС с медицинской точки зрения. Разберём классификацию отравляющих веществ, средства защиты и алгоритмы оказания помощи при химических поражениях.


Глава 12. Химические аварии: невидимый враг и алгоритмы защиты

В предыдущих главах мы разбирали то, что видно глазу — травмы, переломы, кровотечения, разрушенные здания. Но в медицине катастроф есть противник куда более коварный. Он не оставляет воронок, не слышен и часто не имеет запаха. При этом способен за минуты вывести из строя сотни людей и превратить обычную больницу в зону смертельной опасности.

Речь о химических авариях.

События в Ухане в 2020 году, аварии на химических предприятиях в Китае и США, постоянная угроза терактов с применением токсичных веществ — всё это заставляет нас относиться к химической безопасности не как к разделу учебника двадцатилетней давности, а как к абсолютно актуальной реальности.

Что такое химическая авария и почему она страшнее взрыва

Химическая авария — это неконтролируемый выброс (пролив, утечка) аварийно-химически опасных веществ (АХОВ), создающий угрозу здоровью и жизни людей, а также загрязнение окружающей среды.

В чём принципиальное отличие химической аварии от, скажем, землетрясения или взрыва?

1. Невидимость поражающего фактора. Облако хлора или аммиака может быть не видно глазу, особенно в сумерках или при плохой погоде. Люди получают поражение, даже не понимая, что происходит.
2. Пролонгированное действие. Если взрывная волна действует секунды, а пожар — пока есть чему гореть, то химическое заражение местности может сохранять опасность часами и сутками.
3. Опасность для спасателей и медиков. Врач, оказывающий помощь пострадавшему с отравлением фосфорорганическими соединениями (ФОС) без средств защиты, сам становится пострадавшим. Одежда и кожа пациента выделяют токсичное вещество.
4. Массовость одномоментного поступления. При химической аварии количество поражённых может исчисляться сотнями и тысячами, и все они нуждаются в помощи одновременно.
5. Необходимость специального лечения. Обычные реанимационные мероприятия при отравлении цианидами или ФОС бесполезны — нужны специфические антидоты, которые ещё надо успеть ввести в течение «терапевтического окна».

Классификация АХОВ: кого бояться и чем лечить

Все опасные химические вещества делятся на группы по преимущественному действию на организм. Это разделение принципиально для выбора тактики лечения.

1. Вещества преимущественно удушающего действия.

· Представители: хлор, аммиак, фосген, хлорпикрин.
· Механизм поражения: раздражают и повреждают слизистую дыхательных путей, вызывают токсический отёк лёгких.
· Клиника: резь в глазах, кашель, чувство удушья, пенистая мокрота (при развитии отёка лёгких).
· Главная опасность: отёк лёгких развивается не сразу, а через несколько часов скрытого периода. Человек чувствует себя относительно нормально, а потом «тонет на суше».

2. Вещества общеядовитого действия.

· Представители: синильная кислота, цианиды, угарный газ (CO).
· Механизм поражения: блокируют тканевое дыхание на клеточном уровне. Кровь переносит кислород, но клетки не могут его усвоить.
· Клиника: ярко-розовая окраска слизистых (при отравлении цианидами) или вишнёвая (при отравлении CO), быстрое нарушение сознания, судороги, остановка дыхания.
· Главная опасность: крайне быстрое развитие смертельного исхода (минуты). Требуется немедленное введение антидотов.

3. Нейротропные вещества (нервно-паралитические).

· Представители: фосфорорганические соединения (ФОС) — зарин, зоман, V-газы; в гражданской сфере — карбофос, дихлофос, хлорофос.
· Механизм поражения: необратимо ингибируют ацетилхолинэстеразу, вызывая накопление ацетилхолина и перевозбуждение всех холинергических структур.
· Клиника: миоз (точечные зрачки), бронхоспазм, бронхорея (обильное выделение слизи), саливация, судороги, паралич дыхательной мускулатуры.
· Главная опасность: высочайшая токсичность, способность проникать через неповреждённую кожу, риск вторичного поражения персонала.

4. Вещества кожно-нарывного действия.

· Представители: иприт, люизит.
· Механизм поражения: вызывают некроз и изъязвление всех тканей, с которыми соприкасаются — кожа, слизистые, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт.
· Клиника: скрытый период 2-6 часов, затем покраснение, пузыри, язвы. Поражение глаз может привести к слепоте, вдыхание паров — к некротической пневмонии.
· Главная опасность: длительное заражение местности, позднее обращение из-за скрытого периода, тяжёлые осложнения.

5. Вещества раздражающего действия (ирританты).

· Представители: хлорацетофенон («черёмуха»), CS («сирень»), адамсит, вещество CR.
· Механизм поражения: выраженное раздражение слизистых глаз и дыхательных путей.
· Клиника: нестерпимая резь в глазах, слезотечение, кашель, чихание, жжение кожи.
· Главная опасность: паника среди поражённых, временная потеря боеспособности/трудоспособности. Смертельные исходы редки (только при длительном воздействии в замкнутом пространстве).

6. Психохимические вещества (инкапаситанты).

· Представители: BZ (би-зет), LSD, диэтиламид лизергиновой кислоты.
· Механизм поражения: нарушают психические функции, вызывая дезориентацию, галлюцинации, неадекватное поведение.
· Клиника: спутанность сознания, зрительные и слуховые галлюцинации, немотивированная агрессия или, наоборот, заторможенность.
· Главная опасность: пострадавшие опасны для себя и окружающих, не могут адекватно взаимодействовать с медицинским персоналом.

Медицинская защита при химической аварии: три кита безопасности

При работе в зоне химического заражения действует железное правило: сначала защита персонала, потом оказание помощи. Героическая гибель врача от отравления не спасёт никого из пациентов, но лишит их единственного шанса.

Кит №1: Средства индивидуальной защиты (СИЗ).

· Противогазы. Фильтрующие (ГП-7, ГП-9) — только если известен тип АХОВ и есть соответствующая коробка. Изолирующие (ИП-4М, КИП-8) — при неизвестном веществе или высоких концентрациях.
· Защитная одежда. Лёгкий защитный костюм Л-1 или общевойсковой защитный комплект ОЗК. При работе с особо опасными веществами — изолирующие костюмы.
· Медицинские СИЗ. Аптечка индивидуальная АИ-2 (или современный аналог), индивидуальный противохимический пакет ИПП-11.

Кит №2: Частичная и полная санитарная обработка.

· Частичная санитарная обработка проводится в очаге: обработка открытых участков кожи и прилегающей одежды содержимым ИПП, смена противогаза, удаление видимых капель ОВ тампоном.
· Полная санитарная обработка проводится на границе зоны заражения или в стационаре: мытьё всего тела водой с мылом, смена одежды и белья.

Кит №3: Антидотная терапия.

Каждая группа АХОВ требует своих антидотов, и их нужно вводить как можно раньше. Промедление с антидотом при отравлении ФОС или цианидами равноценно отказу от помощи.

Алгоритм оказания помощи при химическом поражении

Действия медицинского работника при химической аварии распадаются на три этапа: в очаге, на границе очага, в стационаре.

Этап 1: В очаге заражения (работа в СИЗ!).

1. Прекращение дальнейшего поступления яда. Надеть противогаз на пострадавшего (если не надет), вынести/вывести из зоны заражения. При попадании на кожу — обработать ИПП.
2. Введение антидота. При подозрении на ФОС — афин (атропин) из шприц-тюбика немедленно. При цианидах — амилнитрит (ингаляционно), затем тиосульфат натрия.
3. Искусственное дыхание. При остановке дыхания — ИВЛ через защитную плёнку (не «рот в рот» напрямую — опасно для спасателя!).
4. Эвакуация. Как можно быстрее на незаражённую территорию.

Этап 2: На границе очага (пункт сбора поражённых).

1. Сортировка. Выделение групп по тяжести, нуждаемости в антидотной терапии и оксигенотерапии.
2. Продолжение антидотной терапии. Повторное введение антидотов, инфузионная терапия.
3. Частичная санитарная обработка. Снятие заражённой одежды, обработка открытых участков.
4. Подготовка к эвакуации в стационар. Оксигенотерапия, контроль проходимости дыхательных путей.

Этап 3: В стационаре.

1. Полная санитарная обработка. Мытьё, смена одежды. Важно: приёмное отделение должно быть готово к приёму «грязных» пациентов (отдельный вход, СИЗ у персонала).
2. Детоксикация. Форсированный диурез, гемодиализ, гемосорбция (в зависимости от вещества).
3. Симптоматическая терапия. Лечение токсического отёка лёгких, противосудорожная терапия, коррекция нарушений гемодинамики.

Особенности работы с разными группами АХОВ: памятка врачу

При отравлении хлором/аммиаком (удушающие):

· Антидотов нет. Лечение — симптоматическое.
· Ингаляции глюкокортикостероидов для профилактики отёка лёгких.
· Оксигенотерапия с пеногасителями (спирт).
· Категорически запрещено вводить адреналин и эфедрин (повышают риск отёка лёгких).
· Противокашлевые средства, бронхолитики.

При отравлении ФОС (нейротропные):

· Немедленное введение атропина 0,1% раствора — до появления признаков атропинизации (сухость слизистых, расширение зрачков). Дозы могут быть огромными (десятки миллиграммов).
· Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, изонитрозин) — эффективны только в первые часы, пока не произошло «старение» комплекса ФОС-фермент.
· Противосудорожная терапия (диазепам).
· Оксигенотерапия, при необходимости — ИВЛ.

При отравлении цианидами (общеядовитые):

· Ингаляция амилнитрита (раздавить ампулу и дать вдыхать).
· Внутривенно: натрия тиосульфат 30% раствор (переводит цианиды в нетоксичные роданиды).
· Хромосмон (метиленовый синий с глюкозой).
· Оксигенотерапия 100% кислородом.

При поражении ипритом/люизитом (кожно-нарывные):

· При люизите — антидот унитиол.
· При иприте — специфического антидота нет.
· Обработка кожи: удаление капель тампоном, обработка дегазаторами (ИПП), затем мытьё водой с мылом.
· Обработка глаз: обильное промывание водой, закладывание глазных мазей с антибиотиками.

Развёртывание этапа медицинской эвакуации при химической аварии

При химической аварии организация работы этапа имеет свои особенности.

Зонирование с учётом химической опасности:

· «Грязная» зона — площадка санитарной обработки. Отдельный вход, персонал в СИЗ, дегазационные мероприятия.
· «Чистая» зона — сортировочная, лечебные подразделения. Попасть сюда можно только после полной санитарной обработки.
· Изолятор — для пациентов с признаками отравления, которые могут представлять опасность для окружающих (стойкие АХОВ на одежде).

Площадка санитарной обработки должна включать:

· Место для снятия заражённой одежды (контейнеры для сбора).
· Место для мытья (душевые сетки, ёмкости с тёплой водой).
· Место для одевания в чистую одежду.
· Место для сбора сточных вод (нельзя сливать в грунт без очистки!).

Особенности сортировки:

· В первую очередь эвакуируют поражённых ФОС и цианидами — у них минимальное «терапевтическое окно».
· Поражённых удушающими веществами — во вторую очередь, так как скрытый период позволяет отсрочить помощь на 1-2 часа.
· Поражённых ирритантами — в последнюю очередь, после снятия симптомов раздражения могут быть отпущены амбулаторно.

Чего категорически нельзя делать при химической аварии

1. Работать в очаге без СИЗ. Даже если «там люди умирают». Мёртвый врач не спасёт никого.
2. Делать искусственное дыхание «рот в рот» пострадавшему с отравлением ФОС или цианидами. Вы вдохнёте токсичный выдыхаемый воздух.
3. Вводить адреналин и эфедрин при отравлении удушающими газами. Это провоцирует отёк лёгких.
4. Использовать масляные растворы для обработки глаз при поражении ипритом. Иприт растворяется в маслах и проникает глубже.
5. Сбрасывать заражённую воду в открытые водоёмы. Это расширит зону поражения.
6. Игнорировать скрытый период. Пациент с отравлением фосгеном может чувствовать себя хорошо и уйти домой — а через 4 часа умереть от отёка лёгких. Все поражённые удушающими газами подлежат наблюдению не менее 24 часов.

Что нужно запомнить из этой главы

Химическая авария — это ЧС с выбросом АХОВ, характеризующаяся невидимостью поражения, массовостью и необходимостью специальных мер защиты и лечения.

Классификация АХОВ по действию на организм:

· Удушающие (хлор, аммиак) ; отёк лёгких, скрытый период.
· Общеядовитые (цианиды) ; блокада тканевого дыхания, быстрая смерть.
· Нейротропные (ФОС) ; судороги, бронхоспазм, миоз.
· Кожно-нарывные (иприт) ; некрозы, язвы, скрытый период.
· Раздражающие (CS) ; временная потеря трудоспособности.
· Психохимические (BZ) ; нарушение психики.

Три кита медицинской защиты: СИЗ, санитарная обработка, антидотная терапия.

Золотое правило: сначала защита персонала, потом помощь пострадавшим.

Вопросы для самопроверки:

1. Почему при отравлении удушающими газами запрещено вводить адреналин?
2. Каков алгоритм действий врача при поступлении пострадавшего с подозрением на отравление ФОС?
3. Как организуется площадка санитарной обработки на этапе медицинской эвакуации при химической аварии?

---

В следующей главе мы разберём радиационные аварии — ещё одного невидимого врага, встреча с которым требует совершенно иного подхода и специальных знаний.


Глава 13. Радиационные аварии: когда опасность невидима и неосязаема

В предыдущей главе мы говорили о химических авариях — противнике, который часто не имеет цвета и запаха, но хотя бы даёт о себе знать немедленными симптомами. Теперь перейдём к, пожалуй, самому психологически сложному разделу медицины катастроф — радиационным поражениям.

Сложность здесь двойная. Во-первых, ионизирующее излучение действительно не воспринимается органами чувств человека — вы можете получить смертельную дозу, даже не поняв, что произошло. Во-вторых, тема радиации обросла таким количеством мифов, страхов и откровенной дезинформации, что врачу приходится бороться не только с последствиями облучения, но и с радиофобией — как у пациентов, так и у коллег.

Авария на Чернобыльской АЭС (1986), инцидент в Гоянии (1987), авария на АЭС Фукусима-1 (2011) — каждая из этих катастроф становилась не только медицинским, но и социальным потрясением. И каждая учила нас одному и тому же: паника и некомпетентность убивают не меньше, чем сама радиация.

Что такое радиационная авария и чем она отличается от ядерного взрыва

Радиационная авария — это неконтролируемый выход радиоактивных веществ за пределы защитных барьеров, приводящий к облучению людей и загрязнению окружающей среды выше установленных нормативов.

Принципиальное отличие радиационной аварии от применения ядерного оружия:

· При ядерном взрыве основные поражающие факторы — ударная волна, световое излучение, проникающая радиация. Лучевая болезнь развивается у тех, кто пережил первые секунды.
· При радиационной аварии нет ни взрыва, ни ударной волны. Есть только невидимое радиоактивное загрязнение, которое может распространяться на огромные расстояния с ветром и водой.

Классификация радиационных аварий по масштабу:

Масштаб Характеристика Пример
Локальная Последствия ограничены одним зданием или установкой Утечка в лаборатории
Местная Последствия в пределах территории АЭС или предприятия Инцидент на исследовательском реакторе
Общая Радиоактивное загрязнение выходит за пределы предприятия Чернобыль, Фукусима

Основы радиобиологии: что нужно знать врачу за 5 минут

Не будем углубляться в ядерную физику, но базовые понятия знать необходимо.

Ионизирующее излучение — это поток частиц или фотонов, способный выбивать электроны из атомов, превращая их в ионы. Именно это повреждение атомной структуры молекул (прежде всего ДНК) лежит в основе лучевого поражения.

Виды ионизирующих излучений:

· Альфа-излучение — поток ядер гелия. Очень высокая ионизирующая способность, но крайне низкая проникающая. Задерживается листом бумаги, кожей. Опасно только при попадании источника внутрь организма (ингаляция, проглатывание).
· Бета-излучение — поток электронов. Проникает в ткани на глубину до 1-2 см. Опасно при внешнем контакте с кожей (лучевые ожоги) и при попадании внутрь.
· Гамма-излучение — электромагнитное излучение высокой энергии. Огромная проникающая способность. Проходит через тело насквозь, повреждая все ткани. Основной поражающий фактор при внешнем облучении.
· Нейтронное излучение — поток нейтронов. Возникает только при работающем ядерном реакторе или ядерном взрыве. Обладает высочайшей поражающей способностью.

Основные дозиметрические величины:

Величина Единица в СИ Внесистемная единица Что измеряет
Поглощённая доза Грей (Гр) Рад (1 Гр = 100 рад) Энергию, переданную излучением веществу
Эквивалентная доза Зиверт (Зв) Бэр (1 Зв = 100 бэр) Поглощённую дозу с учётом биологического эффекта
Эффективная доза Зиверт (Зв) Бэр Эквивалентную дозу с учётом радиочувствительности органов

Важно для клинической практики: при остром облучении всего тела границы между громкими названиями стираются. 1 Гр ; 1 Зв. Именно поэтому в клинической радиологии дозы принято указывать в Греях.

Острая лучевая болезнь: что, когда и как

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) — это комплекс клинических синдромов, развивающихся после кратковременного (от секунд до нескольких дней) внешнего облучения в дозах, превышающих 1 Гр.

При дозах менее 1 Гр говорят о лучевой травме — обратимых изменениях, не требующих, как правило, экстренной госпитализации.

Классификация ОЛБ по тяжести (по дозе внешнего равномерного облучения):

Степень тяжести Доза, Гр Основной клинический синдром Прогноз
I (лёгкая) 1-2 Умеренный костномозговой Благоприятный, смертность < 5%
II (средняя) 2-4 Выраженный костномозговой Благоприятный при лечении, смертность 5-20%
III (тяжёлая) 4-6 Тяжёлый костномозговой, начало кишечного Серьёзный, смертность 20-70%
IV (крайне тяжёлая) 6-10 Сочетанный: костномозговой + кишечный + сосудистый Неблагоприятный, смертность > 70%
Церебральная форма > 10 Церебральный (отёк мозга, кома) Летальный исход в течение 48-72 часов

Периоды ОЛБ (классическое течение при дозах 2-6 Гр):

1. Первичная реакция (первые часы-сутки). Тошнота, рвота, головная боль, слабость. Чем раньше началась рвота и чем она интенсивнее — тем хуже прогноз. При дозе > 6 Гр — рвота в первые 10-30 минут, профузный понос.
2. Мнимое благополучие (латентный период). Субъективное улучшение. Длительность обратно пропорциональна дозе: при 2 Гр — до 2-3 недель, при 6 Гр — может отсутствовать.
3. Разгар болезни. Агранулоцитоз ; инфекционные осложнения. Тромбоцитопения ; геморрагический синдром. Анемия. Эпиляция (выпадение волос) с 12-14 дня. Кишечный синдром при высоких дозах.
4. Восстановление. Медленное, в течение месяцев и лет. Возможны отдалённые последствия: катаракта, гипотиреоз, лейкозы, солидные опухоли.

Местные лучевые поражения: когда страдают кожа и слизистые

При неравномерном облучении или локальном контакте с источником развиваются местные лучевые поражения (МЛП) , прежде всего кожи.

Клиническая картина лучевого ожога:

· Скрытый период — от нескольких часов до 2-3 недель (в зависимости от дозы).
· Эритема (покраснение) — пороговая доза около 3-5 Гр.
· Сухой эпидермит (шелушение) — 8-12 Гр.
· Влажный эпидермит (пузыри) — 12-20 Гр.
· Язвенно-некротические изменения — > 25 Гр.

Главное коварство МЛП: при поверхностном осмотре в первые дни поражённый участок может выглядеть практически нормальным. Но процессы разрушения в глубоких слоях дермы уже запущены. Через 2-3 недели развивается некроз, требующий длительного лечения и часто хирургического вмешательства.

Внутреннее облучение: когда источник внутри

При вдыхании радиоактивной пыли или употреблении заражённых продуктов и воды радиоактивные вещества попадают внутрь организма. Это принципиально иная ситуация, чем внешнее облучение.

Особенности внутреннего облучения:

· Тропность к органам. Радиоактивный йод накапливается в щитовидной железе, стронций — в костях, цезий — в мышцах, плутоний — в печени и костях.
· Постоянное облучение. Источник находится внутри и облучает ткани 24/7, пока не выведется естественным путём или с помощью медицинских препаратов.
· Невозможность «убежать». При внешнем облучении достаточно покинуть зону заражения. При внутреннем — вы носите источник с собой.

Основные пути поступления:

· Ингаляционный (вдыхание радиоактивных аэрозолей).
· Пероральный (с пищей и водой).
· Через повреждённую кожу и раны.

Медицинская защита и йодная профилактика: что действительно работает

Йодная профилактика — одно из немногих мероприятий, эффективность которого при радиационной аварии на АЭС абсолютно доказана.

Механизм действия: при аварии на реакторе в окружающую среду выбрасывается огромное количество радиоактивных изотопов йода (I-131, I-132, I-133 и др.). Они избирательно накапливаются в щитовидной железе, вызывая её облучение в дозах, способных привести к раку (особенно у детей). Если заранее насытить железу стабильным (не радиоактивным) йодом, она просто не сможет захватить радиоактивные изотопы.

Правила йодной профилактики:

· Препарат: калия йодид.
· Дозировка для взрослых: 125 мг однократно.
· Дозировка для детей: 40-80 мг в зависимости от возраста.
· Время приёма: максимальная эффективность при приёме за 6 часов до поступления радиоактивного йода. Приём через 2-4 часа после поступления снижает эффективность вдвое. Через 12 часов — практически бесполезен.
· Кратность: однократный приём защищает на 24-48 часов. При продолжении выброса — повторный приём по указанию органов здравоохранения.

Чего нельзя делать:

· Пить спиртовую настойку йода. Это смертельно опасно.
· Мазать йодную сетку на шею. Бесполезно.
· Принимать препараты йода «на всякий случай» без реальной угрозы. Риск побочных эффектов превышает нулевую пользу.

Другие средства медицинской защиты:

· Радиопротекторы (препараты, снижающие поражающее действие радиации). Наиболее известен Б-190 (индралин). Эффективен только при приёме до облучения. Применяется у персонала, участвующего в аварийных работах.
· Средства ускорения выведения радионуклидов (декорпорация). Применяются при установленном факте внутреннего загрязнения: ферроцин (связывает цезий), альгинаты (связывают стронций), комплексоны (плутоний).

Организация медицинской помощи при радиационной аварии

Работа медицинского формирования при радиационной аварии имеет ряд принципиальных отличий от «обычной» ЧС.

Особенности организации этапа медицинской эвакуации:

1. Зонирование территории по уровню радиационного фона:

· «Чистая» зона (мощность дозы не превышает естественный фон ; 2).
· Зона «ограниченного загрязнения» (до 0,1 мЗв/ч) — здесь можно работать без специальной защиты.
· Зона «контролируемого доступа» (выше 0,1 мЗв/ч) — работа только в СИЗ, дозиметрический контроль.

2. Обязательный радиометрический контроль на входе:
Каждый поступающий пациент (и каждый сотрудник!) проходит через пост дозиметрического контроля. Цель — выявить лиц с радиоактивным загрязнением кожи и одежды.

3. Площадка санитарной обработки (дезактивации):

· Принимает пациентов, у которых выявлено загрязнение.
· Обработка: снятие верхней одежды (снижает загрязнение на 70-90%), мытьё тёплой водой с мылом, обработка ран и слизистых.
· Сточные воды собираются в специальные ёмкости как радиоактивные отходы.

4. Сортировка с учётом радиационного фактора:

· Первая группа (приоритет эвакуации): комбинированные поражения (травма + облучение). У этих пациентов течение ОЛБ значительно тяжелее, раны заживают плохо. Требуют скорейшей эвакуации в специализированный стационар.
· Вторая группа: пациенты с признаками первичной реакции на облучение (рвота, слабость) без травм.
· Третья группа: лица без клинических проявлений, но находившиеся в зоне возможного облучения. Подлежат наблюдению и лабораторному контролю (анализ крови в динамике).

Биологическая дозиметрия: как оценить дозу, если нет дозиметра

В идеальном мире у каждого ликвидатора есть индивидуальный дозиметр. В реальности — часто нет. И тогда врач должен уметь оценить полученную дозу по косвенным клиническим признакам.

Правило трёх «Р» для оценки дозы по первичной реакции:

· Рвота. Время начала и частота — главный прогностический признак.
  · Рвота позже 2 часов после облучения, 1-2 раза ; доза 1-2 Гр.
  · Рвота через 1-2 часа, повторная ; доза 2-4 Гр.
  · Рвота через 30-60 минут, многократная ; доза 4-6 Гр.
  · Рвота в первые 10-30 минут, неукротимая ; доза > 6 Гр.
· Розовая (лучевая) эритема. Появление на 6-24 час указывает на дозу > 3-4 Гр на кожу.
· Ранняя лимфопения. Падение лимфоцитов в первые 24-48 часов:
  · Снижение на 25% ; ~ 1 Гр.
  · Снижение на 50% ; ~ 2-3 Гр.
  · Снижение на 75% ; ~ 4-5 Гр.

Динамика нейтрофилов — ещё один надёжный маркер. Абсолютное число нейтрофилов в периферической крови через 3-5 дней:

· 2,0 ; 10;/л ; доза < 2 Гр.
· 1,0-2,0 ; 10;/л ; доза 2-4 Гр.
· 0,5-1,0 ; 10;/л ; доза 4-6 Гр.
· < 0,5 ; 10;/л ; доза > 6 Гр.

Радиационные поражения в структуре комбинированной травмы

Особая ситуация — когда человек получил и травму (перелом, ожог, ранение), и облучение. Это называется комбинированное радиационное поражение (КРП) .

Синдром взаимного отягощения:

· Лучевая болезнь утяжеляет течение травмы: замедляется заживление ран, повышается риск инфекционных осложнений, увеличивается кровоточивость.
· Травма утяжеляет течение лучевой болезни: кровопотеря и шок снижают и без того подорванную резистентность организма.

Хирургическая тактика при КРП:

· Первичная хирургическая обработка ран должна быть выполнена в первые 24-48 часов (до развития агранулоцитоза).
· После 48 часов хирургические вмешательства резко ограничиваются — риск сепсиса и кровотечения слишком высок.
· Операции в период разгара ОЛБ — только по жизненным показаниям, на фоне массивной антибиотикотерапии и трансфузионной поддержки.

Радиофобия: как работать с паникой

После Чернобыля стало очевидно: психологические последствия радиационной аварии по масштабу могут превышать медицинские. Сотни тысяч людей, получивших дозы, не представляющие реальной угрозы здоровью, годами страдали от психосоматических расстройств, депрессий и канцерофобии.

Правила коммуникации с населением и пациентами:

1. Не врать. Если вы не знаете ответа — так и скажите. Ложь подрывает доверие и усиливает панику.
2. Не использовать профессиональный жаргон. Фразы вроде «у вас накопленная доза 50 миллизивертов, что ниже допустимого предела для персонала группы А» только пугают.
3. Объяснять в сравнениях. «Доза, которую вы получили, сопоставима с той, что получает человек за год проживания в горной местности».
4. Чётко формулировать рекомендации. Не «наблюдайтесь у врача», а «приходите в поликлинику № 5, кабинет 12, в понедельник с 9 до 11».

Что нужно запомнить из этой главы

Радиационная авария — это выход радиоактивных веществ с облучением людей и загрязнением среды. Основные поражающие факторы: внешнее гамма-облучение, внутреннее облучение при попадании радионуклидов внутрь, контактное бета-облучение кожи.

Острая лучевая болезнь развивается при дозах > 1 Гр. Тяжесть определяется по времени начала и частоте рвоты, динамике лимфоцитов и нейтрофилов.

Йодная профилактика эффективна только при угрозе поступления радиоактивного йода и только при приёме ДО или в первые часы после. Доза калия йодида для взрослого — 125 мг.

Главные принципы организации помощи:

· Дозиметрический контроль на входе.
· Санитарная обработка (дезактивация) при выявлении загрязнения.
· Приоритетная эвакуация пациентов с комбинированными поражениями.
· Работа с психологическими последствиями — не менее важна, чем медицинская помощь.

Вопросы для самопроверки:

1. Почему при радиационной аварии на АЭС йодную профилактику необходимо проводить как можно раньше, в идеале — до контакта с радиоактивным облаком?
2. Каковы клинические признаки, позволяющие ориентировочно оценить дозу внешнего облучения при отсутствии дозиметра?
3. В чём особенность хирургической тактики при комбинированных радиационных поражениях? Почему операции рекомендуется выполнять в первые 24-48 часов?

---

В следующей главе мы поговорим о биологических угрозах — особо опасных инфекциях и противоэпидемических мероприятиях в условиях ЧС. Тема, которая после недавней пандемии COVID-19 перестала быть для нас абстрактной теорией.


Глава 14. Биологические угрозы и особо опасные инфекции: невидимый враг, который умеет размножаться

В предыдущих главах мы разобрали химические и радиационные аварии — угрозы, которые, при всей своей опасности, имеют одно уязвимое место: они не размножаются. Выброс хлора рассеивается, радиоактивный фон со временем снижается, а зона поражения остаётся статичной.

С биологическими угрозами всё иначе. Биологический агент — будь то бактерия, вирус или токсин — это самовоспроизводящаяся опасность. Один инфицированный человек в условиях скученности и разрушенной санитарной инфраструктуры может запустить цепную реакцию, которая выйдет из-под контроля быстрее, чем вы успеете произнести слово «карантин».

Пандемия COVID-19, вспышка Эболы в Западной Африке, эпидемия холеры после землетрясения на Гаити — все эти события наглядно показали: в XXI веке, при всех наших технологиях, инфекции остаются одним из самых серьёзных вызовов для медицины катастроф.

Особо опасные инфекции: что это такое и почему они «особо опасные»

Термин «особо опасные инфекции» (ООИ) — не фигура речи, а строгое эпидемиологическое понятие. В российской классификации к ООИ относят инфекционные заболевания, которые характеризуются:

· Высокой контагиозностью — способностью быстро распространяться от человека к человеку.
· Тяжёлым клиническим течением — высокой летальностью, часто требующей реанимационных мероприятий.
· Склонностью к эпидемическому распространению — способностью вызывать вспышки и пандемии.
· Необходимостью строгих противоэпидемических мероприятий — карантина, обсервации, специального режима работы медицинских учреждений.

Классические ООИ, подпадающие под действие Международных медико-санитарных правил (ММСП):

· Чума (лёгочная и бубонная формы).
· Холера.
· Жёлтая лихорадка.
· Геморрагические лихорадки (Эбола, Марбург, Ласса, Крымская-Конго).
· Натуральная оспа (ликвидирована в природе, но рассматривается как потенциальный агент биотерроризма).

Расширенный перечень (национальные списки):

· Сибирская язва.
· Туляремия.
· Бруцеллёз.
· Сап.
· Мелоидоз.
· Тяжёлый острый респираторный синдром (SARS, MERS, COVID-19).

Эпидемический очаг в зоне ЧС: идеальный шторм

Природные и техногенные катастрофы создают идеальные условия для возникновения и распространения инфекционных вспышек. Почему?

1. Разрушение санитарной инфраструктуры.
Водопровод и канализация выходят из строя. Люди вынуждены пользоваться открытыми водоёмами, которые быстро загрязняются фекалиями. Результат — вспышки холеры, брюшного тифа, гепатита А.

2. Скученность населения.
Эвакуированные размещаются в пунктах временного размещения (ПВР), где на одного человека может приходиться 2-3 м;. В таких условиях воздушно-капельные инфекции (корь, грипп, менингококковая инфекция) распространяются молниеносно.

3. Нарушение системы сбора и утилизации отходов.
Мусор и пищевые отходы привлекают грызунов и насекомых — переносчиков чумы, туляремии, сыпного тифа.

4. Ослабление иммунитета пострадавшего населения.
Стресс, недоедание, переохлаждение, травмы — всё это снижает резистентность организма к инфекциям.

5. Нарушение плановой вакцинации.
В зоне ЧС становится не до прививок. Дети и взрослые остаются без защиты от управляемых инфекций.

6. Активизация природных очагов.
Землетрясения и наводнения могут «разбудить» споры сибирской язвы из старых скотомогильников, вынести возбудителей туляремии и лептоспироза из почвы и воды.

Противоэпидемические мероприятия в зоне ЧС: пошаговый алгоритм

Действия медицинской службы при угрозе или возникновении инфекционной вспышки регламентированы и должны выполняться в строгой последовательности.

Этап 1: Санитарно-эпидемиологическая разведка (СЭР).
Первое, что делается при возникновении ЧС — оценка эпидемической обстановки. Специалисты Роспотребнадзора выясняют:

· Есть ли в зоне ЧС природные очаги ООИ.
· Каково санитарное состояние водоисточников.
· Где находятся скотомогильники и сибиреязвенные захоронения.
· Какова иммунная прослойка населения.

Этап 2: Выявление, изоляция и госпитализация больных.

· Активное выявление — подворовые обходы, опросы, термометрия.
· Изоляция — в специально развёрнутые изоляторы или инфекционные отделения.
· Госпитализация — транспортом, исключающим распространение инфекции.

Этап 3: Экстренная профилактика.

· Антибиотикопрофилактика — массовое назначение антибиотиков широкого спектра при угрозе чумы, холеры, сибирской язвы.
· Вакцинация по эпидпоказаниям — экстренная иммунизация всего населения в очаге.
· Серопрофилактика — введение готовых антител (иммуноглобулинов) при некоторых инфекциях.

Этап 4: Разобщение населения.

· Карантин — полная изоляция очага с вооружённой охраной по периметру. Вводится при выявлении ООИ (чума, натуральная оспа, геморрагические лихорадки).
· Обсервация — медицинское наблюдение за населением без полной изоляции. Вводится при менее опасных инфекциях или при подозрении на ООИ.

Этап 5: Дезинфекционные мероприятия.

· Очаговая дезинфекция — в квартире/доме больного.
· Заключительная дезинфекция — после госпитализации больного.
· Профилактическая дезинфекция — в местах скопления людей.

Этап 6: Санитарно-просветительная работа.
Информирование населения о мерах профилактики, симптомах заболевания, порядке действий при подозрении на инфекцию.

Особенности работы медицинского формирования в эпидочаге

Работа в очаге ООИ кардинально отличается от «обычной» медицины катастроф.

Принцип «чистого» и «грязного» потоков.
Территория разворачиваемого этапа медицинской эвакуации делится на две строго изолированные зоны:

· «Грязная» зона (заразная половина) — приём, сортировка, лечение инфекционных больных.
· «Чистая» зона (незаразная половина) — размещение персонала, склад, кухня, управление.

Между зонами — санитарный пропускник, где персонал надевает и снимает защитную одежду. Движение из «грязной» зоны в «чистую» — только через полную санитарную обработку.

Противоэпидемический режим работы.

· Персонал работает в противочумных костюмах (тип костюма зависит от инфекции — от лёгкого комбинезона до полного изолирующего скафандра).
· Строгое соблюдение времени работы в СИЗ (обычно 4-6 часов, затем смена).
· Постоянная дезинфекция рук, инструментов, поверхностей.
· Сбор и утилизация медицинских отходов как отходов класса Б (эпидемиологически опасных).

Сортировка в эпидочаге.
При массовом поступлении пациентов с подозрением на ООИ сортировка имеет свою специфику:

1. Лихорадящие с характерными симптомами — немедленная изоляция, забор материала, начало терапии.
2. Контактные с лихорадкой — изоляция в диагностическом отделении.
3. Контактные без симптомов — обсервация на срок максимального инкубационного периода.
4. Неинфекционные больные — эвакуация в «чистые» стационары.

Вакцинация по эпидемическим показаниям: что, кому, когда

В условиях ЧС применяется экстренная вакцинация — массовая иммунизация населения по эпидемическим показаниям.

Основные вакцины, применяемые при ЧС:

Угроза Вакцина Схема экстренной вакцинации Иммунитет формируется
Чума Живая чумная вакцина EV Однократно 5-7 дней
Холера Холерная вакцина Двукратно с интервалом 7-10 дней 7-10 дней
Сибирская язва Сибиреязвенная вакцина Двукратно с интервалом 21 день 7-10 дней
Туляремия Живая туляремийная вакцина Однократно накожно 14-21 день
Гепатит А Инактивированная вакцина Однократно 14-28 дней

Кому проводится в первую очередь:

· Лица, находившиеся в непосредственном контакте с больными.
· Спасатели и медицинские работники, работающие в очаге.
· Население, проживающее в зоне риска.
· Дети (по специальным схемам).

Дезинфекция в очаге: виды, методы, средства

Дезинфекция — это уничтожение возбудителей инфекционных болезней на объектах окружающей среды.

Виды дезинфекции:

· Профилактическая — проводится постоянно, независимо от наличия больных (мытьё рук, уборка помещений).
· Очаговая текущая — в окружении больного, пока он остаётся источником инфекции.
· Очаговая заключительная — однократно, после изоляции/смерти больного.

Методы дезинфекции:

Метод Как проводится Что обеззараживаем
Механический Мытьё, чистка, фильтрация Удаление грязи и части микроорганизмов
Физический Кипячение, автоклавирование, УФ-облучение Инструменты, бельё, воздух
Химический Хлорсодержащие препараты, спирты, перекись водорода Поверхности, выделения больного, вода

Основные дезинфицирующие средства в полевых условиях:

· Хлорная известь — для обеззараживания выделений, почвы, мусора.
· Хлорамин — для обработки поверхностей, посуды, игрушек.
· Спирт этиловый 70% — для обработки рук, инъекционного поля.
· Перекись водорода 3-6% — для обработки ран, поверхностей.

Биотерроризм: особая глава медицины катастроф

К сожалению, в современном мире биологические агенты рассматриваются не только как природная, но и как преднамеренная угроза.

Наиболее вероятные агенты биотерроризма (категория А по CDC):

· Натуральная оспа — высокая летальность, отсутствие популяционного иммунитета (вакцинация прекращена в 1980 г.).
· Сибирская язва — споры устойчивы во внешней среде, лёгочная форма почти всегда летальна без раннего лечения.
· Чума — лёгочная форма крайне контагиозна, быстрое развитие эпидемии.
· Ботулинический токсин — самый сильный из известных биологических ядов.
· Туляремия — крайне низкая инфицирующая доза.

Признаки, указывающие на возможный биотеррористический акт:

· Вспышка редкой или нехарактерной для данной местности инфекции.
· Одномоментное появление большого числа больных на ограниченной территории.
· Необычная возрастная или социальная структура заболевших.
· Обнаружение подозрительных контейнеров, порошков, аэрозольных устройств.

Психологические аспекты работы в эпидочаге

Страх перед «заразой» — один из самых древних и сильных человеческих страхов. Врач, работающий в эпидочаге, сталкивается с двойной нагрузкой: профессиональной и психологической.

Проблемы, с которыми сталкивается персонал:

· Стигматизация. Медиков, работающих с ООИ, часто боятся и избегают даже вне работы.
· Страх заразиться и заразить близких. Реальная угроза, которая требует строгого соблюдения протоколов безопасности.
· Работа в СИЗ. Физически тяжело, ограничивает общение, создаёт ощущение изоляции.
· Высокая летальность пациентов. Эмоциональное выгорание от невозможности спасти всех.

Меры психологической поддержки:

· Чёткий инструктаж и обучение перед началом работы.
· Сменный режим работы с обязательным отдыхом.
· Доступ к психологической помощи (штатный психолог в составе формирования).
· Честное информирование о рисках и мерах защиты.

Что нужно запомнить из этой главы

Особо опасные инфекции (ООИ) — заболевания с высокой контагиозностью, тяжёлым течением и склонностью к эпидемическому распространению (чума, холера, геморрагические лихорадки, натуральная оспа).

Зона ЧС — идеальная среда для инфекционных вспышек из-за разрушения инфраструктуры, скученности населения и ослабления иммунитета.

Противоэпидемические мероприятия в очаге:

1. Санитарно-эпидемиологическая разведка.
2. Активное выявление, изоляция и госпитализация больных.
3. Экстренная профилактика (антибиотики, вакцинация, серопрофилактика).
4. Разобщение населения (карантин или обсервация).
5. Дезинфекция.

Особенности работы медицинского формирования:

· Разделение на «чистую» и «грязную» зоны.
· Работа персонала в противочумных костюмах.
· Особая система сортировки пациентов.

Вопросы для самопроверки:

1. Чем карантин отличается от обсервации? В каких случаях вводится карантин?
2. Какие условия в зоне ЧС способствуют возникновению инфекционных вспышек?
3. Как организуется работа медицинского формирования при поступлении больного с подозрением на особо опасную инфекцию?

---

В следующей главе мы поговорим о психологических аспектах работы в чрезвычайных ситуациях — о том, как справляться со стрессом, предотвращать выгорание и помогать не только пациентам, но и себе, и своим коллегам.


Глава 15. Психология чрезвычайных ситуаций: когда главный пациент — собственная психика

Предыдущие четырнадцать глав были посвящены тому, как спасать других. Эта глава — о том, как спасти себя.

В медицине катастроф есть неудобная правда, о которой не любят говорить на лекциях и уж тем более не пишут в героических репортажах. Звучит она так: врач, работающий в зоне ЧС, сам находится в зоне психологического поражения. Вы можете идеально знать алгоритмы сортировки, помнить все антидоты и виртуозно владеть хирургической техникой. Но если ваша психика даст сбой — все эти знания превратятся в бесполезный багаж.

Острые стрессовые реакции, эмоциональное выгорание, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это не абстрактные диагнозы из учебника психиатрии. Это то, с чем сталкиваются до 80% медицинских работников, участвовавших в ликвидации крупных ЧС. Игнорировать эту тему — значит сознательно готовить себя к профессиональной деформации.

Что происходит с психикой в чрезвычайной ситуации

Чрезвычайная ситуация — это мощнейший удар по базовому чувству безопасности. В обычной жизни мы живём с иллюзией контроля: я управляю своей жизнью, мир предсказуем, плохое случается с кем-то другим. ЧС разрушает эту иллюзию в одно мгновение.

Факторы, травмирующие психику медицинского работника в зоне ЧС:

1. Массовость поражения. Одно дело — видеть смерть одного пациента. Другое — когда перед тобой десятки и сотни погибших и умирающих, а ты физически не можешь помочь всем.
2. Необходимость сортировки. Принимать решение о том, кому жить, а кому умирать — колоссальная моральная нагрузка, к которой не готовит ни один медицинский вуз.
3. Работа в нечеловеческих условиях. Нехватка сна, еды, воды, туалета, физическая усталость — всё это снижает психологическую устойчивость.
4. Идентификация с пострадавшими. «На месте этого ребёнка мог быть мой сын», «Эта женщина похожа на мою мать» — такие мысли мгновенно пробивают профессиональную броню.
5. Угроза собственной жизни. Работа под обстрелом, в зоне химического заражения, при угрозе повторных толчков — постоянный страх за свою жизнь истощает психику.
6. Информационная перегрузка. Мозг не успевает обрабатывать поток ужасающих визуальных образов, звуков, запахов.

Острые стрессовые реакции: норма или патология

Важно понимать разницу между нормальной реакцией на ненормальные обстоятельства и психическим расстройством, требующим вмешательства специалиста.

Острые стрессовые реакции (ОСР) — это норма. Они развиваются в первые минуты и часы после травмирующего события и в большинстве случаев проходят самостоятельно в течение 2-3 суток.

Типы острых стрессовых реакций:

Тип реакции Как проявляется Что делать
Плач Слёзы, рыдания, дрожь Дать выплакаться, не прерывать, быть рядом
Истерика Крик, патетика, театральность, падение на пол Изолировать от зрителей, говорить короткими командами, сохранять спокойствие
Агрессия Гнев, вербальная или физическая агрессия Не спорить, говорить тихо и медленно, дать «выпустить пар» безопасным способом
Страх Дрожь, расширенные зрачки, оцепенение Дышать вместе с пострадавшим, дать простые инструкции
Апатия Заторможенность, отсутствие эмоций, вялость Говорить медленно, задавать простые вопросы, вовлекать в деятельность
Ступор Полная обездвиженность, отсутствие реакции Согреть, растирать конечности, говорить на ухо

Красные флаги: когда нужен психиатр.
Если острая стрессовая реакция длится более 3 суток или сопровождается:

· Суицидальными мыслями или попытками.
· Психотическими симптомами (галлюцинации, бред).
· Полным отказом от еды и воды.
· Дезориентацией в месте и времени — требуется срочная консультация психиатра.

Профессиональное выгорание в медицине катастроф

Если острые стрессовые реакции — это «пожар», то профессиональное выгорание — это «медленное тление». Оно развивается исподволь, незаметно, и часто осознаётся только тогда, когда уже нанесён серьёзный урон.

Три компонента выгорания (по Маслач):

1. Эмоциональное истощение. Чувство опустошённости, усталость, которая не проходит после отдыха.
2. Деперсонализация. Циничное, отстранённое отношение к пациентам и коллегам. «Все они одинаковые», «да какая разница, всё равно умрут».
3. Редукция профессиональных достижений. Ощущение бесполезности своей работы, снижение самооценки.

Специфические факторы выгорания в медицине катастроф:

· Хроническое воздействие травмирующих событий (одна командировка за другой).
· Необходимость принимать решения с фатальными последствиями.
· Отсутствие «обратной связи» — врач часто не знает, выжил ли пациент после эвакуации.
· Конфликт между профессиональным долгом и реальными возможностями.

Как распознать выгорание у себя:

· Вы стали раздражительны с близкими.
· Мысль о работе вызывает тоску или тревогу.
· Вы перестали сочувствовать пациентам («сам виноват», «так им и надо»).
· Вы начали злоупотреблять алкоголем, снотворными, транквилизаторами.
· У вас появились соматические симптомы без органической причины (головные боли, боли в спине, нарушения сна).

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

ПТСР — это отсроченная реакция на травмирующее событие, которая развивается спустя недели и месяцы после возвращения к мирной жизни. Врачи медицины катастроф — группа высокого риска по ПТСР.

Диагностическая триада ПТСР:

1. Вторжение (репереживание).

· Навязчивые воспоминания о травмирующем событии.
· Флешбэки — ощущение, что событие происходит прямо сейчас.
· Кошмары, связанные с пережитым.

1. Избегание.

· Стремление избегать любых напоминаний о событии.
· Отказ обсуждать пережитое.
· Эмоциональное оцепенение, неспособность радоваться жизни.

1. Гипервозбуждение.

· Повышенная стартл-реакция (вздрагивание от громких звуков).
· Трудности с засыпанием и поддержанием сна.
· Раздражительность, вспышки гнева.
· Сверхбдительность, постоянное сканирование окружения на предмет угроз.

Когда ПТСР — повод обратиться к специалисту:

· Симптомы сохраняются более 1 месяца.
· Симптомы мешают работе, семейной жизни, социальному функционированию.
· Появляются мысли о самоубийстве.

Экстренная психологическая помощь: что может сделать не-психолог

В зоне ЧС профессиональных психологов на всех не хватает. Поэтому каждый медицинский работник должен владеть базовыми навыками психологической поддержки — как для пострадавших, так и для коллег.

Универсальные принципы экстренной психологической помощи:

1. Быть рядом. Физическое присутствие рядом с человеком в остром стрессе — уже помощь. Не обязательно что-то говорить.
2. Слушать, а не утешать. Фразы «всё будет хорошо», «не плачь», «возьми себя в руки» — вредны. Лучше просто слушать и кивать.
3. Говорить правду. Не врать, даже если правда горькая. Ложь разрушает доверие и усиливает стресс.
4. Не оценивать. Не осуждать реакции человека. Если он плачет — это нормально. Если смеётся — это тоже может быть защитной реакцией.
5. Давать простые инструкции. В состоянии острого стресса человек плохо воспринимает сложную информацию. Короткие, чёткие команды: «Сядь сюда», «Выпей воды», «Подыши со мной».

Чего категорически нельзя делать:

Неправильно Почему вредно Как правильно
«Не плачь» Слёзы — естественный механизм сброса напряжения «Плакать — это нормально, я рядом»
«Всё будет хорошо» Это ложь, которую человек чувствует «Я не знаю, что будет дальше, но сейчас я с тобой»
«Ты должен быть сильным» Запрет на проживание эмоций «Ты имеешь право на любые чувства»
«А вот у меня тоже...» Обесценивание переживаний человека «Я даже не могу представить, что ты сейчас чувствуешь»
«Бог дал, Бог взял» Религиозные клише могут ранить Молчаливое присутствие

Профилактика профессионального выгорания: личная гигиена психики

Как и в случае с инфекциями, лучшая стратегия — профилактика. Вот что работает на уровне доказательной медицины.

1. Дебрифинг после критического инцидента.
Структурированное групповое обсуждение пережитого события в течение 24-72 часов после его окончания. Проводится подготовленным фасилитатором (психологом или специально обученным врачом). Цель — снизить вероятность развития ПТСР.

2. Супервизия и интервизия.
Регулярные встречи с коллегами или более опытным наставником для обсуждения сложных клинических случаев и связанных с ними эмоциональных переживаний. В российской медицинской культуре это пока редкость, но практика показывает высочайшую эффективность.

3. Соблюдение режима труда и отдыха.
В зоне ЧС велик соблазн работать «до упаду». Это ошибка. Через 12-16 часов непрерывной работы когнитивные функции снижаются до уровня алкогольного опьянения лёгкой степени. Обязательный сон — не менее 4-6 часов в сутки.

4. Физическая активность.
Любая двигательная активность помогает «переработать» гормоны стресса. Даже 10-минутная прогулка быстрым шагом имеет значение.

5. Ограничение кофеина и отказ от алкоголя как «антистресса».
Кофеин усиливает тревогу. Алкоголь нарушает структуру сна и в долгосрочной перспективе усугубляет депрессию.

6. Социальная поддержка.
Поддержание контакта с семьёй и друзьями, даже короткими сообщениями. Ощущение, что «там, в нормальной жизни, меня ждут» — мощнейший защитный фактор.

7. Профессиональная психотерапия.
Нет ничего постыдного в обращении к психологу или психотерапевту. Напротив, это признак профессиональной зрелости и заботы о себе.

Особенности психологической работы с разными группами пострадавших

Дети.

· Говорить на уровне глаз ребёнка (присесть).
· Использовать простые, конкретные слова.
· Не обманывать («мама скоро придёт», если мама погибла).
· Дать ребёнку что-то в руки (игрушку, карандаш, просто камешек).
· Разрешить рисовать, лепить — творчество помогает выразить невыразимое.

Пожилые люди.

· Говорить громче и медленнее.
· Учитывать возможные когнитивные нарушения.
· Помнить о соматических заболеваниях (гипертония, диабет) — стресс может спровоцировать обострение.
· Относиться с уважением, не сюсюкать.

Люди с инвалидностью.

· Спросить, какая помощь нужна, прежде чем её оказывать.
· Не трогать средства передвижения и реабилитации (трость, коляску) без разрешения.
· При разговоре с человеком на коляске — присесть, чтобы быть на одном уровне глаз.

Беременные женщины.

· Помнить о повышенной уязвимости к стрессу.
· При возможности — обеспечить отдельное место для отдыха.
· Контролировать АД и другие витальные показатели.

Психологическая помощь персоналу: забота о заботящихся

Руководитель медицинского формирования в зоне ЧС отвечает не только за пациентов, но и за психологическое состояние своего персонала.

Признаки, что сотрудник нуждается в помощи (для руководителя):

· Работает без перерыва, отказывается от отдыха.
· Стал раздражительным, конфликтным.
· Замкнулся, перестал общаться с коллегами.
· Допускает несвойственные ему ошибки.
· Выглядит отстранённым, «отсутствующим».

Алгоритм действий руководителя:

1. Отвести сотрудника в сторону, поговорить наедине.
2. Использовать «Я-сообщения»: «Я заметил, что ты работаешь уже 14 часов без перерыва. Я беспокоюсь о тебе».
3. Предложить конкретную помощь: «Давай я подменю тебя на 20 минут, ты выпьешь чаю».
4. При необходимости — временно отстранить от работы с тяжёлыми пациентами.
5. Организовать консультацию психолога (если есть в составе формирования).

Что нужно запомнить из этой главы

Острые стрессовые реакции в зоне ЧС — это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства. Они проходят самостоятельно в течение 2-3 суток.

Основные типы ОСР: плач, истерика, агрессия, страх, апатия, ступор. На каждый тип есть свой алгоритм помощи.

Профессиональное выгорание — результат хронического стресса. Проявляется эмоциональным истощением, цинизмом и снижением самооценки.

ПТСР — отсроченное последствие травмы. Триада симптомов: вторжение, избегание, гипервозбуждение.

Универсальные правила экстренной психологической помощи: быть рядом, слушать, не врать, не оценивать, давать простые инструкции.

Профилактика выгорания: дебрифинг, супервизия, режим труда и отдыха, физическая активность, социальная поддержка, психотерапия.

Вопросы для самопроверки:

1. Чем острая стрессовая реакция отличается от посттравматического стрессового расстройства?
2. Каковы три компонента профессионального выгорания по модели Маслач?
3. Какие фразы категорически нельзя говорить человеку в остром стрессе и почему?

---

В следующей главе мы поговорим об организации взаимодействия между различными службами в зоне ЧС — как выстроить коммуникацию между медиками, спасателями, пожарными и другими участниками ликвидации последствий.


Глава 16. Межведомственное взаимодействие: когда медик, спасатель и пожарный должны говорить на одном языке

В предыдущих главах мы рассматривали медицину катастроф как относительно изолированную систему. Но в реальной чрезвычайной ситуации медицинские формирования никогда не работают в вакууме. Они — лишь часть огромной, многокомпонентной машины ликвидации последствий ЧС.

И здесь возникает проблема, которая в реальных операциях приводит к большему числу ошибок, чем нехватка лекарств или сложные клинические случаи. Эта проблема — отсутствие взаимопонимания между службами.

Представьте: на месте крушения поезда одновременно работают бригады скорой помощи, спасатели МЧС, пожарные, полиция, военные медики, волонтёры и представители администрации. У каждого ведомства — своя система связи, свои частоты, своя иерархия, свои профессиональные жаргоны и свои представления о том, «как правильно». Если эта разнородная масса не объединена единым замыслом и чёткими протоколами взаимодействия, хаос неизбежен.

Единая государственная система предупреждения и ликвидации ЧС (РСЧС): кто в доме хозяин

Чтобы понять, как должно быть организовано взаимодействие, нужно сначала разобраться в архитектуре всей системы.

РСЧС — Единая государственная система предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций. Это та самая мета-структура, в которую входят все службы, привлекаемые к работе при ЧС.

Уровни РСЧС:

· Федеральный.
· Межрегиональный (федеральные округа).
· Региональный (субъекты РФ).
· Муниципальный.
· Объектовый (конкретные предприятия и организации).

Функциональные подсистемы РСЧС:
Каждое ведомство отвечает за свою функциональную подсистему. Для нас важнейшая — ВСМК (Всероссийская служба медицины катастроф), которая входит в РСЧС как функциональная подсистема Минздрава России.

Другие функциональные подсистемы, с которыми взаимодействует ВСМК:

· Противопожарная служба (МЧС).
· Охрана общественного порядка (МВД).
· Защита населения и территорий (МЧС).
· Санитарно-эпидемиологический надзор (Роспотребнадзор).
· Медицинская служба Вооружённых Сил (Минобороны).

Уровни управления при ЧС: кто командует парадом

В зоне ЧС выстраивается чёткая вертикаль управления, и каждый участник должен знать своё место в ней.

Руководитель ликвидации ЧС (РЛЧС) — единоначальник, назначаемый в зависимости от масштаба ЧС. Это может быть:

· При локальной ЧС — руководитель муниципального звена.
· При региональной ЧС — глава субъекта или председатель КЧС и ОПБ (комиссии по чрезвычайным ситуациям).
· При федеральной ЧС — представитель федерального центра.

Штаб ликвидации ЧС — коллегиальный орган управления, в который входят представители всех задействованных ведомств. Именно здесь происходит межведомственная координация.

Оперативный штаб ВСМК — медицинский компонент штаба ликвидации ЧС. Руководитель оперативного штаба ВСМК подчиняется РЛЧС по общим вопросам и вышестоящему органу управления здравоохранением — по медицинским.

Основные участники ликвидации медико-санитарных последствий ЧС

Давайте разберём, кто ещё, кроме медиков, работает в зоне ЧС и как с ними взаимодействовать.

Ведомство / Служба Основные задачи в зоне ЧС Точки взаимодействия с медиками
МЧС России Спасательные работы, разбор завалов, тушение пожаров, доставка гуманитарной помощи Извлечение пострадавших и передача их медикам; организация пунктов временного размещения; обеспечение связи
МВД России Охрана общественного порядка, оцепление зоны ЧС, идентификация погибших, борьба с мародёрством Обеспечение безопасности медицинских формирований; регулирование движения санитарного транспорта; судебно-медицинская экспертиза
Минобороны России Медицинские отряды специального назначения (МОСН), военные госпитали, авиация, инженерные подразделения Усиление медицинской группировки; эвакуация военной авиацией; развёртывание полевых госпиталей
Роспотребнадзор Санитарно-эпидемиологическая разведка, лабораторный контроль, противоэпидемические мероприятия Информирование медиков об эпидобстановке; организация санитарной обработки; экстренная вакцинация
Росгидромет Метеорологический мониторинг, прогноз погоды, расчёт распространения облака АХОВ Данные для планирования эвакуации; прогноз «погодных окон» для санавиации
Росатом Радиационная разведка, дозиметрический контроль, дезактивация (при радиационных авариях) Данные о радиационной обстановке; контроль облучения персонала и пострадавших
Волонтёрские организации Помощь в уходе за пострадавшими, доставка грузов, поиск пропавших Использование волонтёров для вспомогательных задач (транспортировка лёгких пострадавших, помощь в оформлении документации)

Пункты взаимодействия: где встречаются службы

Взаимодействие не происходит само собой. Оно должно быть организовано в конкретных точках.

1. Штаб ликвидации ЧС.
Здесь ежедневно (а при необходимости — круглосуточно) проводятся заседания, на которых:

· Заслушиваются доклады всех служб.
· Уточняется обстановка.
· Ставятся задачи на следующие сутки.
· Разрешаются межведомственные противоречия.

Представитель медицинской службы в штабе должен чётко и кратко докладывать:

· Количество пострадавших (всего, по группам тяжести).
· Где развёрнуты медицинские силы.
· Какая помощь требуется от других служб (транспорт, связь, охрана).
· Прогноз по санитарно-эпидемической обстановке.

2. Граница очага поражения.
Именно здесь происходит передача пострадавших от спасателей медикам. Это критически важный момент, который должен быть отлажен до автоматизма.

Алгоритм передачи пострадавшего:

· Спасатели извлекают пострадавшего и доставляют на пункт сбора.
· На пункте сбора работает сортировочная бригада медиков.
· Медик осматривает пострадавшего, определяет сортировочную группу.
· Спасатели (или волонтёры) транспортируют пострадавшего до указанного медиком места (сортировочная площадка, эвакуационная палатка, санитарный транспорт).

3. Пункты временного размещения (ПВР).
Здесь медики взаимодействуют с администрацией ПВР и МЧС по вопросам:

· Организация медицинского пункта в ПВР.
· Выявление инфекционных больных.
· Контроль качества воды и питания.
· Вакцинация по эпидпоказаниям.

4. Площадка санитарной авиации.
При использовании авиации для эвакуации необходимо взаимодействие:

· С лётным составом (определение очерёдности погрузки, размещение пострадавших).
· С наземными службами аэродрома (обеспечение подъезда санитарного транспорта).
· С диспетчерской службой (согласование времени вылета).

Средства связи: как докричаться друг до друга

В зоне ЧС сотовая связь часто не работает или перегружена. Поэтому используется комплексная система связи.

Виды связи, используемые при ликвидации ЧС:

Вид связи Оборудование Дальность Для чего используется
Радиосвязь (УКВ) Портативные радиостанции 2-5 км Оперативное управление внутри формирования
Радиосвязь (КВ) Стационарные и автомобильные радиостанции 50-500 км Связь с вышестоящим штабом
Спутниковая связь Спутниковые телефоны, терминалы Глобальная Резервный канал при отказе наземных сетей
Проводная связь Полевой телефонный кабель До 20 км Связь между подразделениями развёрнутого этапа
Интернет (при наличии) Wi-Fi точки доступа, мобильные модемы Зона покрытия Передача данных, видеоконференции

Правила радиообмена:

· Использовать установленные позывные.
· Говорить кратко, по делу.
· Повторять ключевую информацию («Принято, эвакуировать 5 красных, приём»).
· Не засорять эфир посторонними разговорами.

Критически важное правило: все медицинские формирования в зоне ЧС должны иметь хотя бы один канал связи, совместимый со штабом ликвидации ЧС. Если вы работаете на своей частоте и не слышите общих команд — вы создаёте опасность и для себя, и для других.

Типичные проблемы взаимодействия и как их избежать

Практика показывает, что большинство проблем на стыке ведомств — системные и повторяются из операции в операцию.

Проблема 1: Разная терминология.
То, что для медика «красная группа», для спасателя может быть просто «тяжёлый». То, что для военного «эвакуация», для гражданского медика — «госпитализация».

Решение: использовать стандартизированные протоколы и классификаторы. На совместных учениях вырабатывать единый глоссарий.

Проблема 2: Конкуренция за ресурсы.
Один вертолёт, а на него претендуют и медики (эвакуация пострадавших), и спасатели (доставка оборудования), и администрация (облёт зоны).

Решение: приоритеты расставляет руководитель ликвидации ЧС. Задача представителя медицинской службы — чётко аргументировать, почему именно сейчас вертолёт нужен для эвакуации, а не для других задач. Аргументы должны быть в цифрах: «20 пострадавших в красной группе, без эвакуации в течение 2 часов прогнозируемая летальность — 50%».

Проблема 3: Несогласованность действий.
Спасатели начинают разбирать завал с той стороны, где медики планировали развернуть сортировочную площадку.

Решение: представитель медицинской службы обязан присутствовать на рекогносцировке (осмотре местности) вместе с представителями других служб и сразу обозначать свои потребности по размещению.

Проблема 4: Информационный вакуум.
Медицинское формирование работает в своём секторе и не знает, что происходит в соседнем, куда направлены основные потоки пострадавших.

Решение: регулярные (каждые 2-4 часа) доклады в штаб и получение сводок об общей обстановке. Назначить ответственного за мониторинг радиоэфира и приём информации от штаба.

Особенности взаимодействия при различных видах ЧС

При химической аварии:

· Первыми в очаг идут спасатели-химики и радиационно-химическая разведка. Медики в очаг не заходят до получения заключения о безопасности.
· Медицинский этап разворачивается на границе зоны заражения.
· Ключевое взаимодействие — с Роспотребнадзором (лабораторный контроль) и Росгидрометом (прогноз распространения облака).

При радиационной аварии:

· Первыми работают специалисты Росатома и дозиметристы.
· Медицинский этап разворачивается с обязательной площадкой дезактивации.
· Взаимодействие с Роспотребнадзором по вопросам йодной профилактики населения.

При землетрясении:

· Основная работа — у спасателей МЧС (извлечение из-под завалов).
· Медицинские силы разворачиваются в непосредственной близости от мест проведения спасательных работ.
· Ключевое взаимодействие — на пунктах сбора пострадавших, куда спасатели доставляют извлечённых.

При наводнении:

· Эвакуация населения проводится спасателями на плавсредствах.
· Медицинские пункты разворачиваются в пунктах временного размещения на незатопленных территориях.
· Взаимодействие с Роспотребнадзором по контролю качества воды и профилактике инфекций.

При биотерроризме / вспышке ООИ:

· Зона очага оцепляется силами МВД и Росгвардии.
· Вводится карантин — полная изоляция.
· Медицинские формирования работают в строгом противоэпидемическом режиме.

Документы, регламентирующие взаимодействие

Взаимодействие не может строиться на устных договорённостях. Оно должно быть регламентировано.

Основные документы:

1. План взаимодействия при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС (разрабатывается на каждом уровне — от муниципального до федерального).
2. Соглашения о взаимодействии между ведомствами (например, между Минздравом и МЧС).
3. Совместные приказы и инструкции, определяющие порядок действий на стыке зон ответственности.

Что должно быть отражено в плане взаимодействия:

· Порядок оповещения и сбора представителей служб.
· Место и время работы оперативного штаба.
· Распределение зон ответственности.
· Порядок обмена информацией.
· Порядок использования транспорта и других ресурсов.
· Сигналы управления и оповещения.

Что нужно запомнить из этой главы

ВСМК — функциональная подсистема РСЧС, работающая в тесном взаимодействии с другими ведомствами.

Основные партнёры медиков в зоне ЧС:

· МЧС (спасательные работы).
· МВД (охрана и порядок).
· Минобороны (усиление и эвакуация).
· Роспотребнадзор (эпидемиологическая безопасность).

Ключевые принципы взаимодействия:

· Единоначалие (все подчиняются руководителю ликвидации ЧС).
· Присутствие представителя медслужбы в штабе.
· Регулярный обмен информацией.
· Заранее отработанные протоколы передачи пострадавших.

Типичные проблемы:

· Разная терминология.
· Конкуренция за ресурсы.
· Несогласованность действий.
· Информационный вакуум.

Решение проблем:

· Стандартизация протоколов.
· Совместные учения.
· Чёткая аргументация приоритетов.
· Регулярные доклады в штаб.

Вопросы для самопроверки:

1. Какие ведомства, помимо Минздрава, задействованы в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС? Каковы их основные задачи?
2. Как организована передача пострадавших от спасателей медицинским работникам на границе очага поражения?
3. Какие виды связи используются в зоне ЧС и для каких целей? Почему полагаться только на сотовую связь — ошибка?

---

В следующей главе мы разберём особенности организации медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях — теме, которая заслуживает отдельного разговора в силу анатомо-физиологических и психологических особенностей этой категории пострадавших.


Глава 17. Дети в чрезвычайных ситуациях: особая категория пострадавших

В предыдущих главах мы говорили о пострадавших вообще, как о некой усреднённой категории. Но в медицине катастроф есть группа пациентов, которая требует принципиально иного подхода, иного оснащения и, что самое важное, иной психологической подготовки персонала. Это дети.

Статистика неумолима: в зонах военных конфликтов и природных катастроф дети составляют до 30-40% от общего числа пострадавших. При этом детская летальность при одинаковых поражениях в 1,5-2 раза выше, чем у взрослых, если помощь оказывается по «взрослым» алгоритмам.

Почему так происходит? Дело не только в анатомо-физиологических особенностях. Дело в том, что ребёнок — это не маленький взрослый. Это совершенно другой организм с иными пропорциями тела, иным метаболизмом, иной реакцией на травму и кровопотерю, иной фармакокинетикой лекарств. Игнорировать эти различия — значит заведомо обрекать детей на худший исход.

Почему дети более уязвимы: анатомо-физиологические особенности

Давайте разберём ключевые отличия, которые имеют прямое клиническое значение в условиях ЧС.

1. Большая поверхность тела относительно массы.
У ребёнка соотношение площади поверхности тела к массе значительно выше, чем у взрослого. Это означает:

· Быстрое переохлаждение. В полевых условиях, при эвакуации на открытом воздухе, при снятии одежды для осмотра ребёнок теряет тепло катастрофически быстро.
· Быстрое обезвоживание. Потери жидкости через кожу и дыхание у детей выше.

2. Особенности дыхательной системы.

· Узкие, короткие дыхательные пути, склонные к отёку и обструкции.
· Высокое стояние гортани, большой язык относительно ротовой полости — трудности при интубации.
· Горизонтальное расположение рёбер, слабость дыхательной мускулатуры — быстрое утомление и декомпенсация дыхания.
· Высокая потребность в кислороде при малых резервах.

3. Особенности сердечно-сосудистой системы.

· Относительно большой объём циркулирующей крови (80-90 мл/кг у ребёнка против 70 мл/кг у взрослого). Но! Абсолютный объём мал: потеря 200 мл крови для годовалого ребёнка — это уже 25% ОЦК и тяжёлый шок.
· Компенсаторные механизмы работают дольше, но срыв наступает внезапно и катастрофически. Ребёнок с травмой может долго выглядеть «стабильным», а потом «упасть» за минуты.

4. Особенности опорно-двигательного аппарата.

· Высокая эластичность костей, толстая надкостница — часты поднадкостничные переломы по типу «зелёной ветки», которые легко пропустить при осмотре.
· Открытые зоны роста — травма может привести к нарушению роста конечности в будущем.
· Относительно большая и тяжёлая голова — при падениях и ДТП преобладает черепно-мозговая травма.

5. Особенности метаболизма и терморегуляции.

· Высокая скорость обменных процессов — потребность в глюкозе выше, запасы гликогена меньше. Гипогликемия при стрессе, голодании, переохлаждении развивается быстро.
· Незрелость центра терморегуляции — легко развивается как гипо-, так и гипертермия.

6. Психологические особенности.

· Ребёнок не понимает, что происходит, и не может адекватно описать свои жалобы.
· Страх разлуки с родителями может быть сильнее страха смерти.
· Дети по-разному реагируют на боль и стресс в зависимости от возраста.

Медицинская сортировка детей: особенности и отличия

Сортировочные группы для детей те же, что и для взрослых (красная, жёлтая, зелёная, чёрная). Но критерии отнесения к группам — другие.

Критические отличия в оценке состояния ребёнка:

Параметр Взрослый Ребёнок Что это значит для сортировки
ЧДД в покое 12-20 Новорождённый: 40-60; 1 год: 30-40; 5 лет: 20-25 Тахипноэ > 60 у младенца — признак дыхательной недостаточности
ЧСС в покое 60-90 Новорождённый: 120-160; 1 год: 110-130; 5 лет: 90-110 Брадикардия у ребёнка — поздний и очень тревожный признак
Систолическое АД (нижняя граница) 90 мм рт. ст. 1-10 лет: 70 + (2 ; возраст в годах); > 10 лет: 90 Гипотония у ребёнка — признак декомпенсированного шока
Оценка сознания Шкала Глазго (взрослая) Педиатрическая шкала Глазго Ребёнок может быть дезориентирован просто от страха, а не от ЧМТ

Педиатрическая шкала комы Глазго (для детей до 2 лет / 2-5 лет):

Реакция Оценка (младенцы) Оценка (дети 2-5 лет)
Открывание глаз: спонтанное / на речь / на боль / отсутствует 4 / 3 / 2 / 1 4 / 3 / 2 / 1
Двигательная реакция: спонтанные движения / отдергивает на боль / декортикация / децеребрация / отсутствует 6 / 5 / 3 / 2 / 1 6 / 5 / 3 / 2 / 1
Вербальная реакция: гулит, лепечет / раздражительный крик / крик на боль / стонет / отсутствует 5 / 4 / 3 / 2 / 1 Ориентирован / спутан / неадекватные слова / неразборчивые звуки / отсутствует

Важнейшее правило детской сортировки: ребёнок с любой травмой, сопровождающейся нарушением сознания, даже если оно кажется незначительным — жёлтая группа как минимум. ЧМТ у детей протекает коварно, период «светлого промежутка» может быть очень коротким.

Особенности оказания помощи детям на этапах эвакуации

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

· У младенцев — нейтральное положение головы (не запрокидывать! запрокидывание приводит к сдавлению трахеи).
· У детей старше 1 года — умеренное разгибание, как у взрослых.
· Размер воздуховода подбирается от угла рта до угла нижней челюсти.
· При интубации: у детей до 8 лет — без манжеточные трубки (из-за узкого подсвязочного пространства).

2. Сосудистый доступ.

· У детей до 6 лет предпочтительный доступ для экстренной инфузии — внутрикостный (большеберцовая кость). Ставится быстрее, чем вена, надёжнее.
· Если внутривенный — катетер максимально возможного диаметра. Детские вены спадаются при шоке, тонкий катетер быстро тромбируется.

3. Инфузионная терапия при шоке.

· Стартовый болюс: 20 мл/кг тёплого кристаллоидного раствора.
· Оценка эффекта через 5-10 минут. При отсутствии эффекта — повторить болюс.
· Максимальный объём до начала гемотрансфузии: 60 мл/кг (3 болюса).
· Важно: переливать тёплые растворы. Холодный раствор + и без того склонный к гипотермии ребёнок = усугубление коагулопатии.

4. Обезболивание.

· Дети недостаточно получают обезболивание в зоне ЧС. Миф «дети меньше чувствуют боль» — опасное заблуждение.
· Препарат выбора: морфин 0,1-0,2 мг/кг внутривенно или фентанил 1-2 мкг/кг.
· Ненаркотические анальгетики (парацетамол, ибупрофен) — только при лёгкой боли, и только после оценки состояния печени и почек (что в полевых условиях невозможно).

5. Иммобилизация.

· Использовать детские шины или адаптировать взрослые.
· При переломе бедра у ребёнка до 3 лет — иммобилизация трёх суставов (тазобедренный, коленный, голеностопный) с захватом таза и стопы.
· Всегда проверять капиллярный ответ на пальцах после наложения шины.

6. Профилактика гипотермии.

· Золотое правило: ребёнок на любом этапе эвакуации должен быть укрыт (термоодеяло, спасательное покрывало, сухая одежда).
· Грелки — только через слой ткани, во избежание ожогов.
· Инфузионные растворы — только подогретые.

Лекарственные дозировки у детей: памятка для экстренных ситуаций

В стрессе зоны ЧС рассчитывать дозы по формуле «миллиграмм на килограмм» — верный способ ошибиться на порядок. Поэтому каждый врач, работающий с детьми в ЧС, должен иметь при себе шпаргалку или использовать систему цветовых зон Броузлоу.

Ориентировочные дозы препаратов первой необходимости (на 10 кг массы тела — ребёнок ~ 1 года):

Препарат Показание Доза на 10 кг Кратность
Адреналин (при анафилаксии в/м) Анафилаксия, тяжёлая обструкция 0,1 мл 0,1% р-ра Однократно, можно повторить через 5 мин
Морфин 1% Сильная боль 1-2 мг (0,1-0,2 мл) Каждые 2-4 часа
Мидазолам Судороги 1-2 мг (0,2-0,4 мл) в/м или в/в При продолжении судорог — повторить
Цефтриаксон Профилактика инфекции при открытых травмах 500-1000 мг Однократно
Ондансетрон Тошнота, рвота 1-2 мг Каждые 8 часов
Сальбутамол (ингаляционно) Бронхоспазм 2-4 вдоха Каждые 20 минут первые 2 часа

Особенности эвакуации детей

1. Приоритет эвакуации.
При прочих равных условиях дети имеют приоритет перед взрослыми. Причина: ограниченные компенсаторные резервы и высокий риск быстрой декомпенсации.

2. Сопровождение.

· Ребёнок не должен эвакуироваться один.
· Идеально — с родителем или близким родственником.
· Если родитель тяжело ранен — с другим взрослым (волонтёром, легкораненым).
· Даже если взрослый «зелёный», а ребёнок «жёлтый» — эвакуировать вместе, в один рейс.

3. Размещение в транспорте.

· Дети до 3 лет — только на руках у взрослого или в автокресле (если есть).
· Дети старше 3 лет — рядом со взрослым, не в одиночестве.
· При эвакуации авиатранспортом — учёт возможности баротравмы уха (дать питьё при взлёте и посадке).

4. Документация.

· На каждого ребёнка заводится отдельная карточка.
· Если ребёнок эвакуируется без родителей — в карточке обязательно указать: имя, примерный возраст, особые приметы, место обнаружения, куда эвакуирован.
· Сфотографировать ребёнка на телефон (если позволяет обстановка) — для последующего воссоединения с семьёй.

Психологическая помощь детям в зоне ЧС

Дети реагируют на катастрофу иначе, чем взрослые. Их реакции зависят от возраста.

Возраст Типичные реакции Как помочь
0-2 года Плач, цепляние за взрослого, нарушение сна и питания Физический контакт (держать на руках), привычная еда, игрушка, сохранение режима
2-5 лет Регресс (мочится в постель, сосёт палец), страхи, «магическое мышление» (думает, что катастрофа — наказание за плохое поведение) Простые объяснения («дом сломался, мы пойдём в другое место»), ритуалы, рисование
6-11 лет Тревога о безопасности близких, чувство вины, соматические жалобы Честные ответы, вовлечение в посильную помощь, похвала за смелость
12-17 лет Внешнее безразличие, рискованное поведение, конфликты со взрослыми Уважение к автономии, возможность выговориться, привлечение к помощи младшим

Универсальные правила общения с ребёнком в ЧС:

· Опуститься на уровень глаз ребёнка.
· Говорить спокойно, медленно, простыми словами.
· Не обманывать. «Я не знаю, где твоя мама, но я сделаю всё, чтобы её найти» — лучше, чем «Мама скоро придёт».
· Дать ребёнку что-то в руки (игрушку, карандаш, просто камешек).
· Не запрещать плакать.

Неотложные состояния у детей: красные флаги

Есть состояния, которые у детей развиваются быстрее и протекают тяжелее, чем у взрослых. Врач в зоне ЧС должен помнить о них.

1. Острая надпочечниковая недостаточность (при сепсисе, тяжёлой травме).

· Признаки: необъяснимая гипотония, гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия.
· Действие: гидрокортизон 1-2 мг/кг в/в струйно.

2. Синдром системного воспалительного ответа и сепсис.

· У детей критерии сепсиса другие: достаточно наличия подозрения на инфекцию + 2 признака ССВО (изменение температуры, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз/лейкопения).
· Ранняя антибиотикотерапия — в первый час после постановки диагноза.

3. Жировая эмболия при переломах длинных трубчатых костей.

· У детей встречается реже, чем у взрослых, но протекает молниеносно.
· Профилактика: ранняя иммобилизация перелома, бережная транспортировка.

4. Турникетный шок (при длительном наложении жгута).

· У детей из-за малого объёма конечности ишемия развивается быстрее.
· Контроль времени наложения жгута строго обязателен, ревизия каждые 30-40 минут.

Организация педиатрической помощи в структуре этапа медицинской эвакуации

Идеальный вариант — наличие отдельного педиатрического модуля в составе развёрнутого этапа. Если такой возможности нет, необходимо:

1. Выделить педиатрический угол в сортировочной зоне — отдельно от взрослых, чтобы дети не видели тяжёлых раненых.
2. Обеспечить наличие педиатрических укладок — с детскими размерами воздуховодов, катетеров, шин.
3. Иметь хотя бы одного сотрудника, прошедшего подготовку по педиатрии. Если педиатра нет — назначить врача, который «закреплён» за детьми и концентрируется на них.
4. Организовать зону для родителей — там, где они могут ждать, не мешая работе, но оставаясь в поле зрения детей.

Что нужно запомнить из этой главы

Ребёнок — не маленький взрослый. Анатомо-физиологические различия критически важны при оказании помощи.

Ключевые уязвимости детей:

· Быстрое переохлаждение и обезвоживание.
· Склонность к гипогликемии.
· Внезапная декомпенсация при шоке.
· Высокая частота ЧМТ.

Особенности сортировки:

· Использовать педиатрическую шкалу Глазго.
· Гипотония — поздний признак шока.
· Любое нарушение сознания при травме — минимум жёлтая группа.

Особенности оказания помощи:

· Инфузия: стартовый болюс 20 мл/кг, не более 60 мл/кг без гемотрансфузии.
· Обезболивание: обязательно, морфин 0,1-0,2 мг/кг.
· Профилактика гипотермии: укрывать всегда.

Эвакуация:

· Дети имеют приоритет.
· Только в сопровождении взрослого.
· Тщательная документация для последующего воссоединения семьи.

Вопросы для самопроверки:

1. Почему у детей гипотония считается поздним признаком шока? Как это влияет на сортировку?
2. Каковы правила инфузионной терапии при травматическом шоке у ребёнка?
3. Почему дети должны эвакуироваться в сопровождении взрослого, даже если взрослый легко ранен, а ребёнок в тяжёлом состоянии?

---

В следующей главе мы рассмотрим особенности оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях с массовым количеством пострадавших — одном из самых частых видов ЧС в мирное время.


Глава 18. Дорожно-транспортные происшествия с массовыми жертвами: рутина, которая убивает

В предыдущих главах мы говорили о химических авариях, радиационных поражениях, землетрясениях — событиях редких, но масштабных. Однако есть вид чрезвычайных ситуаций, с которым врач сталкивается с вероятностью, близкой к 100%. Это дорожно-транспортные происшествия с массовым количеством пострадавших.

По статистике ВОЗ, ежегодно в мире в ДТП погибает около 1,3 миллиона человек. Ещё 20-50 миллионов получают травмы. В России дорожно-транспортный травматизм стабильно занимает одно из первых мест среди причин смерти трудоспособного населения.

Ирония в том, что именно к этому, самому частому виду ЧС, медицинские работники часто оказываются наименее подготовленными. Химическую аварию проходят на кафедре токсикологии, радиационную — на военной кафедре, а про ДТП думают: «Ну что там, обычные травмы, справимся». И в этом — фатальная ошибка.

Массовое ДТП — это не просто «много травмированных». Это особая структура повреждений, особые механизмы травмы, особые сложности с извлечением пострадавших и особая организация помощи на месте.

Что считается ДТП с массовыми жертвами

Формально в российской классификации ЧС дорожно-транспортное происшествие переходит в категорию чрезвычайной ситуации, когда:

· Погибло 5 и более человек.
· Пострадало 10 и более человек.

Однако с медицинской точки зрения режим «массового поступления» может быть объявлен и при меньшем количестве пострадавших, если они превышают возможности ближайшего лечебного учреждения. Например, 7 пострадавших с политравмой, поступивших одновременно в районную больницу с одним хирургом — это уже ЧС местного масштаба.

Особенности травм при ДТП: что должен знать врач

Травмы, полученные при ДТП, имеют характерные особенности, отличающие их от бытовых или производственных.

1. Политравма как правило, а не исключение.
При ДТП на высокой скорости пострадавший редко получает изолированную травму. Чаще всего это сочетанная травма (повреждение двух и более анатомических областей) или комбинированная травма (травма + ожог, травма + отравление продуктами горения).

Типичные сочетания при ДТП:

· Водитель: ЧМТ + травма груди (удар о руль) + переломы нижних конечностей.
· Пассажир переднего сиденья: ЧМТ + травма груди и живота (ремень безопасности) + переломы верхних конечностей.
· Пассажир заднего сиденья: ЧМТ + травма шейного отдела позвоночника («хлыстовая травма») + переломы конечностей.
· Пешеход: «бампер-перелом» голени + удар о капот (травма груди и живота) + удар о дорожное покрытие (ЧМТ).

2. Высокая частота внутренних кровотечений.
При тупой травме живота (удар о руль, о панель) разрывы печени, селезёнки, брыжейки могут развиваться отсроченно. Двухэтапный разрыв селезёнки — классика ДТП: сразу после аварии пострадавший чувствует себя сносно, а через 2-6 часов наступает катастрофа.

3. Травматические ампутации и размозжения.
При зажатии в автомобиле, наезде на пешехода, падении мотоциклиста часты открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей. Высок риск краш-синдрома (синдрома длительного сдавления) после извлечения.

4. Ингаляционная травма.
При возгорании автомобиля пострадавшие получают не только ожоги, но и отравление продуктами горения (угарный газ, цианиды). Ожог дыхательных путей может развиться даже при отсутствии ожогов кожи.

5. Особенности детского травматизма в ДТП.

· Неправильное использование автокресел или их отсутствие.
· Выбрасывание ребёнка из автомобиля через окно.
· Травма «ремнём безопасности» у детей, пристёгнутых во взрослом кресле (повреждение внутренних органов, перелом поясничных позвонков).

Этапы оказания помощи при массовом ДТП

Этап 1: На месте происшествия (до прибытия скорой).

Этот этап часто выпадает из поля зрения профессиональной медицины, но именно здесь решается судьба многих пострадавших. Очевидцы, сотрудники ГИБДД, пожарные — они оказываются первыми.

Алгоритм действий для немедицинского персонала (который должен знать каждый водитель):

1. Оценить безопасность (не горит ли машина, не на проезжей ли части).
2. Вызвать экстренные службы (112), чётко назвать: место, количество пострадавших, есть ли зажатые, есть ли возгорание.
3. Не извлекать пострадавших из автомобиля, если нет прямой угрозы жизни (пожар, угроза взрыва, падение в воду). Неправильное извлечение при подозрении на травму позвоночника может стоить человеку подвижности.
4. При наружном кровотечении — наложить жгут или давящую повязку.
5. При отсутствии дыхания — начать сердечно-лёгочную реанимацию (только если это безопасно для реанимирующего).

Этап 2: Прибытие бригад скорой помощи.

Первая прибывшая бригада не начинает оказывать помощь первому попавшемуся пострадавшему. Задача первой бригады — медицинская разведка и организация.

Алгоритм действий старшего первой бригады:

1. Оценить обстановку, определить количество пострадавших.
2. Доложить диспетчеру: точное количество, тяжесть, необходимость дополнительных сил, наличие зажатых.
3. Организовать сортировочную площадку в безопасном месте.
4. Определить пути подъезда и выезда для санитарного транспорта.
5. Только после этого — начать оказание помощи, начиная с красной группы.

Этап 3: Деблокирование пострадавших.

Значительная часть пострадавших в ДТП оказывается зажата в деформированном автомобиле. Их извлечение — задача спасателей МЧС, но медик должен присутствовать при этом процессе.

Задачи медика при деблокировании:

· Оценить состояние пострадавшего до начала извлечения.
· Обеспечить проходимость дыхательных путей, начать инфузию (если есть доступ к вене).
· Контролировать положение шейного отдела — шейный воротник должен быть наложен до извлечения.
· Корректировать действия спасателей с медицинской точки зрения («стоп, сначала освободите правую руку, нужно остановить кровотечение»).
· Быть готовым к синдрому длительного сдавления после освобождения конечности.

Этап 4: Сортировка и эвакуация.

При массовом ДТП сортировка имеет свои нюансы.

Красная группа (эвакуация в первую очередь):

· Продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение.
· Нестабильная гемодинамика.
· Нарушение проходимости дыхательных путей.
· Тяжёлая ЧМТ с угнетением сознания.

Жёлтая группа (эвакуация во вторую очередь):

· Переломы длинных трубчатых костей без признаков шока.
· Проникающие ранения груди и живота с герметизированной раной, стабильной гемодинамикой.
· ЧМТ средней тяжести.

Зелёная группа:

· Ушибы, ссадины, поверхностные раны.
· Могут быть эвакуированы попутным транспортом или даже отпущены амбулаторно после оформления отказа от госпитализации.

Чёрная группа:

· Травмы, несовместимые с жизнью (разрушение головного мозга, разрывы сердца и крупных сосудов).
· Пострадавшие, у которых на месте констатирована биологическая смерть.

Особенности оказания помощи при специфических травмах ДТП

1. Травма груди (удар о руль).

· Парадоксальное дыхание (флотирующая грудная клетка) — требует немедленной фиксации (лейкопластырная повязка «черепицей», прижатие рукой на выдохе).
· Напряжённый пневмоторакс — нарастающая одышка, смещение трахеи, отсутствие дыхательных шумов с одной стороны. Неотложная помощь: пункция во II межреберье по среднеключичной линии толстой иглой.
· Тампонада сердца — глухие тоны, набухание шейных вен, гипотония. Требует экстренной эвакуации в стационар с кардиохирургией.

2. Травма живота.

· Золотое правило: любой пассажир, ударившийся животом о руль или панель — кандидат на разрыв полого или паренхиматозного органа, даже если живот мягкий и безболезненный.
· Эвисцерация (выпадение внутренностей) — не вправлять! Накрыть влажной стерильной салфеткой, зафиксировать повязкой.

3. Травма таза.

· Признаки: боль в области таза, укорочение и наружная ротация ноги, симптом «прилипшей пятки».
· Категорически запрещено поворачивать пострадавшего на бок, усаживать.
· Иммобилизация: на жёстких носилках в положении «лягушки» (валик под колени).

4. Черепно-мозговая травма.

· Истечение ликвора из носа/ушей — не тампонировать! Рыхлая повязка.
· Судороги — мидазолам 5-10 мг в/м или в/в.
· Анизокория (разный размер зрачков) — признак нарастающей внутричерепной гематомы. Требует экстренной эвакуации в нейрохирургический стационар.

5. Краш-синдром (синдром длительного сдавления).
Развивается после освобождения конечности, сдавленной более 2-4 часов.

· До освобождения: жгут проксимальнее сдавления не накладывать (если нет артериального кровотечения). Наложение жгута ухудшает прогноз.
· Сразу после освобождения: тугое бинтование конечности от центра к периферии, иммобилизация, охлаждение.
· Инфузия: кристаллоиды 1000-1500 мл до извлечения (если есть доступ) и сразу после.
· Медикаментозно: бикарбонат натрия для ощелачивания мочи, анальгетики.

Взаимодействие со службами на месте ДТП

Массовое ДТП — классический пример необходимости межведомственного взаимодействия.

ГИБДД:

· Обеспечивает безопасность места происшествия.
· Регулирует движение, освобождает «коридор» для санитарного транспорта.
· Проводит первичный опрос пострадавших и свидетелей.

МЧС (пожарно-спасательные подразделения):

· Деблокирование пострадавших.
· Тушение возгораний.
· Ликвидация розлива топлива.

Психологи МЧС:

· Работа с острыми стрессовыми реакциями у пострадавших и их родственников.
· Помощь в опознании погибших.

Представители администрации:

· Организация временного размещения легкораненых и родственников.
· Взаимодействие со СМИ.

Задача медицинского руководителя на месте ДТП — не подменять собой спасателей и гаишников, а координировать медицинский компонент, чётко донося до штаба ликвидации ЧС потребности медицинской службы.

Особенности эвакуации при ДТП

1. Распределение по стационарам.
При массовом ДТП важно не перегрузить одну больницу. Диспетчер скорой помощи (или ТЦМК) должен распределять пострадавших по нескольким стационарам с учётом:

· Профиля травмы (ЧМТ — в нейрохирургию, травма груди — в торакальную хирургию, ожоги — в ожоговый центр).
· Загруженности приёмных отделений.
· Транспортной доступности.

2. Очерёдность эвакуации.

· Первый рейс: «красные» в ближайший стационар, способный оказать квалифицированную помощь.
· Второй рейс: «жёлтые» с риском ухудшения.
· Третий рейс: остальные «жёлтые».
· Четвёртый рейс: «зелёные» (могут быть отправлены автобусом или даже такси под наблюдением медработника).

3. Документация.
На каждого эвакуируемого заполняется сопроводительный лист с указанием:

· ФИО (если известны), пол, примерный возраст.
· Обстоятельства травмы (водитель/пассажир/пешеход).
· Предварительный диагноз.
· Объём помощи, оказанной на месте.
· Введённые препараты (название, доза, время).

Медицинская помощь водителю и пассажирам: юридические аспекты

Врач, оказывающий помощь на месте ДТП, должен помнить о юридических нюансах.

1. Освидетельствование на алкоголь.
Медицинский работник не обязан и не должен по собственной инициативе проводить освидетельствование на алкоголь. Это делается только по направлению сотрудника ГИБДД и в условиях медицинской организации.

2. Изъятие ценностей и документов.
Медицинский работник не имеет права изымать у пострадавшего ценности и документы. Это задача полиции. Если при пострадавшем обнаружены ценности — они передаются сотруднику полиции под опись.

3. Констатация смерти.
Констатация смерти на месте ДТП производится врачом скорой помощи или прибывшим врачом-специалистом. Фельдшер может констатировать смерть только в случае очевидных признаков биологической смерти (трупные пятна, окоченение, разрушение тела).

4. Отказ от госпитализации.
Если пострадавший в сознании и отказывается от госпитализации, необходимо:

· Объяснить возможные последствия (в том числе отсроченные).
· Оформить письменный отказ с подписью пострадавшего.
· При отказе от подписи — зафиксировать отказ в карте вызова в присутствии двух свидетелей.

Профилактика: что должен знать каждый врач

Значительную часть смертей при ДТП можно предотвратить до прибытия скорой помощи. Поэтому каждый медицинский работник должен быть амбассадором безопасности дорожного движения.

Ключевые месседжи для пациентов и населения:

· Ремень безопасности снижает риск смерти для водителя и переднего пассажира на 45-50%, для задних пассажиров — на 25%.
· Детское автокресло снижает риск смерти младенца на 70%, ребёнка до 4 лет — на 54%.
· Мотошлем снижает риск смерти мотоциклиста на 40%, риск тяжёлой ЧМТ — на 70%.
· Недопустимость управления автомобилем в состоянии опьянения — аксиома, не требующая комментариев.

Что нужно запомнить из этой главы

Массовое ДТП — самый частый вид ЧС в мирное время.

Особенности травм при ДТП:

· Политравма как правило.
· Высокая частота внутренних кровотечений и отсроченных разрывов органов.
· Частое сочетание травмы с ожогами и отравлением продуктами горения.

Алгоритм действий первой прибывшей бригады СМП:

1. Оценка обстановки, доклад диспетчеру.
2. Организация сортировочной площадки.
3. Сортировка, начиная с красной группы.

Критические состояния при ДТП:

· Напряжённый пневмоторакс.
· Тампонада сердца.
· Внутреннее кровотечение.
· Краш-синдром.

Межведомственное взаимодействие: медики, ГИБДД, МЧС, психологи, администрация.

Вопросы для самопроверки:

1. Каков алгоритм действий первой прибывшей на массовое ДТП бригады скорой помощи? Почему нельзя сразу начинать оказывать помощь первому пострадавшему?
2. В чём особенности оказания помощи при подозрении на краш-синдром? Почему наложение жгута до извлечения конечности может ухудшить прогноз?
3. Как распределяются пострадавшие при массовом ДТП по очерёдности эвакуации?

---

В следующей главе мы поговорим о биологических угрозах в условиях ЧС — теме, которая после пандемии COVID-19 приобрела совершенно новое звучание.


Глава 19. Медицинское снабжение в чрезвычайных ситуациях: как не остаться с пустыми руками

Предыдущие главы были посвящены тому, как оказывать помощь. Но есть вопрос, без ответа на который все эти знания превращаются в абстрактную теорию: чем оказывать помощь?

Медицинское снабжение в чрезвычайных ситуациях — это та самая «невидимая» логистика, о которой редко пишут в учебниках по клиническим дисциплинам, но которая определяет успех всей операции. Можно быть трижды гениальным хирургом, но без скальпеля, перчаток и антибиотиков вы будете просто беспомощным наблюдателем.

В этой главе мы разберём, как организовано медицинское снабжение формирований ВСМК, что такое резервы, как их накапливают, освежают и используют, и что делать, когда «всё кончилось, а подвоз невозможен».

Система медицинского снабжения ВСМК: общие принципы

Медицинское снабжение в системе ВСМК строится на нескольких ключевых принципах:

1. Эшелонирование запасов.
Имущество не лежит на одном складе в Москве. Оно распределено по уровням:

· Федеральный уровень — резервы ВЦМК «Защита», федеральных центров, Росрезерва. Самые большие объёмы, но и самое долгое время доставки.
· Региональный уровень — склады ТЦМК, областных больниц. «Золотая середина» по объёму и доступности.
· Местный уровень — запасы городских больниц, станций скорой помощи. Быстрый доступ, но ограниченный объём.
· Объектовый уровень — укладки в здравпунктах, санитарных постах.

2. Комплектность.
Имущество не хранится «россыпью». Оно скомплектовано в укладки, наборы, комплекты — стандартизированные единицы, содержащие всё необходимое для выполнения определённой задачи.

3. Нормирование.
На каждый вид формирования, на каждую бригаду, на каждый этап медицинской эвакуации существуют утверждённые табели оснащения и нормы расхода. Это не бюрократическая прихоть, а способ гарантировать, что в укладке хирургической бригады будет именно то и именно столько, сколько нужно для работы.

4. Освежаемость.
Лекарства и расходные материалы имеют срок годности. Система резервов предусматривает их плановую замену с передачей «освежаемого» имущества в текущую лечебную сеть. Это называется ротацией.

Виды медицинского имущества

Всё медицинское имущество делится на две большие группы:

1. Расходное имущество.
То, что используется однократно и безвозвратно расходуется:

· Лекарственные средства.
· Перевязочные материалы.
· Шовный материал.
· Дезинфицирующие средства.
· Шприцы, системы для инфузий, перчатки.

2. Инвентарное имущество.
То, что используется многократно:

· Медицинская техника (аппараты ИВЛ, мониторы, дефибрилляторы).
· Хирургический инструментарий.
· Мебель (носилки, кровати, столы).
· Палатки, средства обогрева и освещения.

Важное отличие: расходное имущество списывается по факту использования. Инвентарное — числится на балансе и подлежит возврату или ремонту.

Укладки, наборы, комплекты: что это такое и чем отличаются

Укладка — минимальная единица комплектации. Например, укладка врача скорой помощи, укладка для забора анализов, укладка для остановки кровотечения. Содержит ограниченный набор средств для выполнения узкой задачи.

Набор — более крупная единица, объединяющая несколько укладок или предметов для выполнения определённого вида работ. Например, набор для трахеостомии, набор для катетеризации центральных вен.

Комплект — самая крупная единица, предназначенная для оснащения целого функционального подразделения. Например, комплект перевязочной, комплект операционной, комплект противошоковой палаты.

Ключевые комплекты, используемые в ВСМК:

Наименование комплекта Для чего предназначен Примерное содержание
КИМГЗ (комплект индивидуальный медицинский гражданской защиты) Для населения в зоне ЧС Перевязочные средства, антидоты, обезболивающие, радиопротекторы
КИМГЗ для спасателей Для личного состава аварийно-спасательных формирований То же, плюс средства для обработки ран, антибиотики
Комплект ВСБ (врачебно-сестринской бригады) Для работы ВСБ в течение 6-12 часов Перевязочные средства, шины, медикаменты первой необходимости
Комплект БСМП Для работы бригады специализированной помощи Специализированный инструментарий, профильные медикаменты
Комплект ПМГ Для развёртывания полевого госпиталя Модули палаток, медтехника, мебель, медикаменты на 3-5 суток автономной работы

Резервы медицинского имущества: где что лежит

Система резервов в Российской Федерации многоуровневая и включает:

1. Резервы медицинских организаций.
Каждая больница, имеющая мобилизационное задание, обязана содержать неснижаемый запас (НЗ) медицинского имущества на случай ЧС. Объём НЗ рассчитывается исходя из коечной вместимости, развёртываемой по плану ЧС, и норм расхода на 3-5 суток работы.

2. Резервы ТЦМК.
Территориальные центры медицины катастроф содержат склады с имуществом для оснащения нештатных формирований и пополнения израсходованных запасов больниц. Именно отсюда ВСБ и БСМП получают укладки при объявлении сбора.

3. Резервы ВЦМК «Защита».
Федеральный уровень. Содержит уникальное, дорогостоящее оборудование (модули ПМГ, мобильные лаборатории, аппараты ЭКМО), а также значительные объёмы медикаментов для масштабных ЧС.

4. Государственный материальный резерв (Росрезерв).
Стратегический запас государства. Используется по решению Правительства РФ при чрезвычайных ситуациях федерального масштаба.

Расчёт потребности в медицинском имуществе

Как понять, сколько брать с собой? Расчёт ведётся по формуле:

П = К ; Н ; С, где:

· П — потребность в конкретном виде имущества.
· К — количество поражённых (прогнозируемое или фактическое).
· Н — норма расхода на одного поражённого.
· С — срок автономной работы (в сутках).

Пример расчёта потребности в перевязочных средствах:

· Ожидается 100 поражённых.
· Норма расхода бинтов на одного поражённого: 5 штук.
· Автономная работа: 3 суток.
· Итого: 100 ; 5 ; 3 = 1500 бинтов.

Ориентировочные нормы расхода основных средств на 100 поражённых в сутки:

Вид имущества Единица измерения Норма на 100 поражённых
Бинты марлевые штук 300-500
Салфетки стерильные упаковок 200-300
Перчатки хирургические пар 100-150
Шприцы одноразовые штук 300-500
Системы для инфузий штук 50-100
Растворы кристаллоидные литров 50-100
Антибиотики флаконов 100-200
Обезболивающие (наркотические) ампул 50-100

Организация выдачи имущества в зоне ЧС

В полевых условиях медицинское снабжение организуется через аптеку этапа медицинской эвакуации.

Функции аптеки этапа:

· Получение имущества со складов.
· Хранение в надлежащих условиях (температурный режим, защита от света, учёт наркотических средств).
· Выдача в функциональные подразделения по требованиям.
· Учёт расхода и остатков.
· Приготовление лекарственных форм (при необходимости).

Порядок получения имущества подразделениями:

1. Старшая медсестра подразделения составляет требование-накладную.
2. Начальник аптеки проверяет обоснованность запроса.
3. Выдаёт имущество под роспись.
4. Остатки и использованные ампулы (для наркотиков) возвращаются в аптеку.

Особенности хранения в полевых условиях:

· Термолабильные препараты — в сумках-холодильниках или специальных контейнерах.
· Наркотические и сильнодействующие средства — в опечатанном сейфе.
· Перевязочные материалы — в защищённых от влаги и пыли контейнерах.

Что делать, когда «всё кончилось»

В реальной ЧС ситуация, когда расход превысил запасы, а подвоз невозможен — не редкость. К этому нужно быть готовым.

Стратегии выживания при дефиците:

1. Режим жёсткой экономии.

· Пересмотр показаний к назначению дефицитных препаратов.
· Использование многоразового инструментария вместо одноразового (с соответствующей стерилизацией).
· Увеличение интервалов между плановыми перевязками.

2. Использование подручных средств.

· Временные шины из досок, картона, веток.
· Повязки из чистой ткани (простыни, наволочки).
· Носилки из одеял, плащ-палаток, дверей.

3. Взаимопомощь формирований.

· Запрос в штаб о перераспределении имущества с менее загруженных участков.
· Взаимодействие с военными медиками (у них могут быть свои запасы).
· Использование гуманитарной помощи (с обязательным входным контролем качества!).

4. Экстренный подвоз.

· Запрос через ТЦМК на доставку вертолётом.
· Организация «воздушного моста» при масштабных ЧС.

Учёт и отчётность: скучно, но необходимо

Без правильного учёта медицинское имущество имеет свойство «испаряться». Поэтому в любом формировании ведётся строгая документация.

Основные учётные документы:

· Книга учёта материальных ценностей — общий реестр всего, что есть в формировании.
· Требование-накладная — документ на получение имущества со склада.
· Акт списания — документ, фиксирующий расход имущества.
· Журнал учёта наркотических средств — специальный учёт для препаратов строгой отчётности.

Отчётность при ликвидации ЧС:
По окончании работы каждый руководитель подразделения составляет отчёт о расходе медицинского имущества. На основании этих отчётов:

· Списывается израсходованное.
· Формируются заявки на восполнение резервов.
· Анализируются ошибки в планировании.

Что нужно запомнить из этой главы

Медицинское снабжение в ВСМК строится на принципах эшелонирования, комплектности, нормирования и освежаемости.

Основные единицы комплектации: укладка (минимальная), набор (для вида работ), комплект (для подразделения).

Резервы размещаются на четырёх уровнях: федеральном, региональном, местном, объектовом.

Расчёт потребности: П = К ; Н ; С (поражённые ; норма ; сутки).

При дефиците: режим экономии, подручные средства, взаимопомощь, экстренный подвоз.

Учёт обязателен — иначе имущество закончится быстрее, чем вы думаете.

Вопросы для самопроверки:

1. Чем отличается укладка от комплекта? Приведите примеры.
2. Как рассчитать потребность в перевязочных средствах для работы ВСБ в течение 6 часов при ожидаемом потоке 30 поражённых?
3. Каковы действия руководителя формирования при возникновении дефицита жизненно важных медикаментов в условиях невозможности подвоза?

---

В следующей, заключительной главе мы подведём итоги и поговорим о том, как оставаться профессионалом в медицине катастроф на протяжении всей карьеры — о непрерывном обучении, профессиональных сообществах и личной ответственности врача.


Глава 20. Профессия — врач медицины катастроф: как оставаться в строю и не терять себя

Вот и подошла к концу наша книга. Девятнадцать глав позади — девятнадцать шагов в мир, где привычные медицинские истины переворачиваются с ног на голову, где решения принимаются за секунды, а цена ошибки измеряется не в рублях и не в репутации, а в человеческих жизнях.

Эта заключительная глава — не о том, как лечить, сортировать или эвакуировать. Она о том, как быть врачом медицины катастроф. О профессиональной идентичности, о непрерывном обучении, о том, как не сгореть на этой работе и как передать опыт тем, кто придёт после вас.

Медицина катастроф как профессия и как образ мышления

Есть расхожая фраза: «Медицина катастроф — это не специальность, а состояние души». В этом есть доля истины, но только доля. На самом деле медицина катастроф — это компетенция, которая накладывается на базовую врачебную специальность.

Вы можете быть блестящим кардиологом, но если вы не знаете, как действовать при массовом поступлении пострадавших с отравлением угарным газом — вы бесполезны в зоне ЧС. И наоборот: знания медицины катастроф делают вас более ценным специалистом даже в мирной практике, потому что вы учитесь мыслить системно, управлять ресурсами и принимать решения в условиях неопределённости.

Что отличает врача, владеющего компетенциями медицины катастроф:

1. Системное мышление. Вы видите не отдельного пациента, а поток. Вы понимаете, как ваше решение на сортировке повлияет на загрузку операционной, эвакуационного отделения и принимающего стационара.
2. Приоритизация. Вы умеете отличать «важное» от «срочного», а «срочное» от «жизненно необходимого».
3. Стрессоустойчивость. Вы сохраняете способность к клиническому мышлению в условиях хаоса, шума, нехватки сна и постоянного давления.
4. Командность. Вы понимаете, что в одиночку не справитесь, и умеете работать в связке с коллегами, спасателями, волонтёрами.
5. Гибкость. Вы готовы к тому, что планы меняются каждые полчаса, и умеете адаптироваться к новым вводным.

Непрерывное обучение: как не отстать от жизни

Медицина катастроф — одна из самых динамично развивающихся областей. Меняются угрозы (от природных катастроф к техногенным и террористическим), меняются технологии (телемедицина, дроны, портативные диагностические устройства), меняются алгоритмы и протоколы.

Где и как учиться:

1. Кафедры медицины катастроф.
Практически в каждом медицинском вузе есть профильная кафедра. Для студентов — это базовый курс. Для практикующих врачей — циклы повышения квалификации и профессиональной переподготовки.

2. Учения и тренировки.
Теория без практики мертва. Участвуйте во всех учениях, которые проводятся в вашей больнице, городе, регионе. Командно-штабные учения, тактико-специальные учения, тренировки по развёртыванию коек — всё это бесценный опыт.

3. Съезды и конференции.
Всероссийский съезд медицины катастроф, конференции «Медицина катастроф», «Безопасность в ЧС» — площадки, где можно узнать о новых подходах, познакомиться с коллегами из других регионов, обменяться опытом.

4. Профессиональные сообщества.
Всероссийское общество медицины катастроф, профильные ассоциации. Членство в них даёт доступ к методическим материалам, вебинарам, закрытым форумам.

5. Самообразование.
Читайте не только учебники. Анализируйте разборы реальных ЧС (Чернобыль, Беслан, Крымск, Кемерово, Крокус Сити Холл). В каждом таком разборе — уроки, которые нельзя извлечь из теории.

6. Международный опыт.
Российская система медицины катастроф — одна из лучших в мире, но и у зарубежных коллег есть чему поучиться. Стандарты НАТО по тактической медицине (TCCC), опыт работы ВОЗ в очагах геморрагических лихорадок, израильская система массового приёма пострадавших при терактах.

Профессиональное здоровье и долголетие

Мы уже говорили о психологических аспектах работы в ЧС в главе 15. Но есть ещё и физическое здоровье, которое в медицине катастроф подвергается серьёзным испытаниям.

Специфические риски для здоровья врача медицины катастроф:

Риск Профилактика
Физическое истощение Соблюдение режима труда и отдыха даже в условиях ЧС. Сон — не роскошь, а необходимость
Инфекционные заболевания Вакцинация по полному списку, соблюдение противоэпидемического режима, СИЗ
Травмы при спасательных работах Соблюдение правил безопасности, взаимодействие со спасателями, не лезть в очаг без подготовки
Химические и радиационные поражения Строгое соблюдение протоколов защиты, дозиметрический контроль
Хронические заболевания, спровоцированные стрессом Регулярные медицинские осмотры, диспансеризация, контроль артериального давления, отказ от вредных привычек

Золотое правило: врач медицины катастроф должен быть ресурсным. Если вы больны, истощены, не выспались — вы не герой, который «превозмогает». Вы — потенциальная обуза для коллег и угроза для пациентов.

Наставничество и передача опыта

Медицина катастроф — это та область, где опыт передаётся не только через учебники, но и напрямую от учителя к ученику.

Если вы опытный врач:

· Берите студентов и ординаторов на учения.
· Делитесь реальными историями (без нарушения врачебной тайны).
· Объясняйте не только «как», но и «почему».
· Не бойтесь признавать свои ошибки — это лучший учебный материал.

Если вы начинающий врач:

· Не стесняйтесь задавать вопросы.
· Ищите наставника среди старших коллег.
· Ведите дневник — записывайте интересные случаи, сложные решения, свои мысли.
· Участвуйте в разборах — даже в качестве слушателя.

Этика медицины катастроф: сложные вопросы без однозначных ответов

В обычной медицинской этике есть чёткие ориентиры: благо пациента, автономия, справедливость. В медицине катастроф эти принципы вступают в жестокое противоречие.

Вопросы, на которые нет «правильного» ответа:

· Имеет ли право врач прекратить реанимацию одного пациента, чтобы спасти троих?
· Должен ли возраст влиять на сортировочное решение?
· Как быть, если ресурсов хватает только на половину нуждающихся?
· Имеет ли право врач рисковать своей жизнью ради спасения пациента?

Универсальных ответов нет. Но есть принципы, на которые можно опереться:

1. Прозрачность критериев. Сортировочные решения должны приниматься по заранее известным, объективным критериям, а не по личным симпатиям врача.
2. Коллегиальность. Сложные этические решения должны приниматься не в одиночку, а коллегиально, с участием нескольких врачей.
3. Приоритет спасаемых. В условиях массового поступления ресурсы направляются туда, где они спасут максимальное число жизней.
4. Забота о персонале. Врач, погибший или выбывший из строя, не спасёт никого. Разумная забота о собственной безопасности — не трусость, а профессиональный долг.

Что дальше: траектории профессионального развития

Медицина катастроф не является отдельной врачебной специальностью в номенклатуре должностей. Это дополнительная компетенция, которая может быть реализована в разных форматах.

Варианты профессиональной траектории:

1. Врач скорой медицинской помощи с углублённой подготовкой по МК. Самый частый вариант. Вы работаете на «передовой», ежедневно сталкиваясь с элементами медицины катастроф при ДТП, пожарах, обрушениях.
2. Врач приёмного отделения БСМП с функциями сортировщика при ЧС. Вы — ключевое звено при переходе больницы в режим массового приёма.
3. Сотрудник Территориального центра медицины катастроф. Профессиональная работа в системе ВСМК: планирование, учения, выезды на ЧС, координация.
4. Врач нештатного формирования (ВСБ, БСМП). Вы работаете в обычной больнице, но имеете мобилизационное предписание и проходите регулярную подготовку.
5. Преподаватель медицины катастроф. Передача знаний следующему поколению врачей.
6. Научная работа в области медицины катастроф. Исследования эффективности алгоритмов, разработка новых средств защиты и лечения.

Заключительное слово автора

Вы дочитали эту книгу до конца. Это уже говорит о том, что вы — не случайный человек в медицине.

Медицина катастроф — это, пожалуй, самая честная область врачевания. Здесь нет места показному сервису, «пациентоориентированности» в виде кофе в приёмном покое и прочей мишуры. Здесь есть только жизнь и смерть, решение и действие, ошибка и её немедленные последствия.

Быть готовым к работе в чрезвычайной ситуации — не значит жить в постоянном ожидании катастрофы. Это значит обладать внутренней уверенностью: «Если это случится — я знаю, что делать. Я не подведу».

Пусть эта книга станет для вас не просто учебным пособием, а настольным справочником, к которому вы будете возвращаться — и в студенческие годы, и в ординатуре, и в практической работе.

И помните главное: медицина катастроф — это всегда командная работа. Вы — часть системы. И от того, насколько грамотно вы действуете, зависит не только ваша профессиональная репутация, но и жизни людей, которые в самый страшный момент своей жизни доверились вам.

Будьте готовы. Будьте профессионалами. Берегите себя.

Приложение: краткий справочник по формированию ВСМК (сводная таблица)

Формирование Тип База создания Примерный состав Задачи
ПМГ Штатное ВЦМК «Защита» Управление, приёмно-диагностическое, хирургическое, реанимационное, госпитальное, эвакуационное отд. + 17 типов нештатных бригад Приём до 250 поражённых/сутки, квалифицированная и специализированная помощь, временная госпитализация до 150 коек
ВСБ Нештатное ЛПУ 1 врач + 2-3 медсестры Усиление приёмного отделения, помощь до 25-50 поражённых за 6 часов
БСМП Штатное / нештатное ЦМК / крупные ЛПУ, клиники 1 руководитель + 3 врача + 4 медсестры Усиление стационаров специализированной помощью, 6-10 операций или 50 поражённых за 12 часов
МО Нештатное ЛПУ Управление + сортировочное + перевязочное + госпитальное + эвакуационное + хоз. отд. Развёртывание временного этапа медицинской эвакуации
СЭО Нештатное Центры гигиены и эпидемиологии 30-50 чел. (эпидемиологи, лаборанты, дезинфекторы) Санитарно-эпидемиологическая разведка, лабораторный контроль, противоэпидемические мероприятия
СПЭБ Штатное Противочумные станции и институты 15-25 чел. (эпидемиологи, бактериологи, лаборанты, дезинфекторы) Работа в очагах особо опасных инфекций

Вопросы для итогового самоконтроля по всему курсу

1. Перечислите четыре уровня управления ВСМК и охарактеризуйте задачи каждого уровня.
2. Каковы задачи и возможности Полевого многопрофильного госпиталя (ПМГ)? Какие отделения разворачиваются в его составе?
3. Чем отличаются штатные и нештатные формирования ВСМК? Приведите примеры.
4. Какие бригады организуются в составе противоэпидемических формирований? На базе каких учреждений они создаются?
5. Каков алгоритм медицинской сортировки в зоне ЧС? Назовите сортировочные группы и критерии отнесения к ним.
6. В чём особенности организации медицинской эвакуации при химической аварии?
7. Каковы принципы йодной профилактики при радиационной аварии?
8. Чем отличается оказание помощи детям в зоне ЧС от помощи взрослым?
9. Какие психологические аспекты работы в ЧС необходимо учитывать врачу?
10. Как организовано медицинское снабжение формирований ВСМК? Что такое «неснижаемый запас»?

---

Конец книги.

Все материалы, изложенные в данном издании, соответствуют актуальным российским стандартам и нормативным документам в области медицины катастроф по состоянию на 2026 год.