Глава 1. Официальная доктрина...

Часть I. Аллергия как незакрытое дело


Глава 1

Официальная доктрина: аллерген, IgE, тучная клетка


На следующее утро я застал Холмса в состоянии того глубокого, отрешенного спокойствия, которое у людей менее деятельных сошло бы за обыкновенную праздность, но у него почти всегда означало высочайшее напряжение мысли.

Он сидел за столом, не касаясь скрипки, не разворачивая утренних газет и даже не проявляя своего обычного нетерпения к завтраку. Перед ним лежал вчерашний лист черной бумаги, припорошенный желтоватой пыльцой, рядом покоились гигрометр, карандаш, стопка чистых карточек и пожелтевший лист лимонного дерева, аккуратно зажатый между двумя предметными стеклами. Холмс не столько смотрел на эти вещи, сколько, казалось, позволял им вести безмолвный диалог друг с другом.

Я, со своей стороны, проснулся в настроении скорее медицинском, нежели философском. Глаза все еще саднили, хотя и заметно меньше, чем накануне. Нос оставался подозрительно спокоен. Это обстоятельство раздражало меня едва ли не больше самих симптомов, ибо ни один практикующий врач не любит, когда болезнь пренебрегает канонами учебника. Однако утренний свет, свежая рубашка и въевшаяся за годы привычка к систематическому мышлению вернули мне обычную бодрость духа.

— Холмс, — начал я, разворачивая накрахмаленную салфетку, — вчера вы одержали маленькую победу над моим раздражением. Но я не намерен позволить вам начать книгу с обвинений в адрес отопительной трубы, полностью игнорируя иммунологию. Если мы хотим вести диалог с образованным читателем, наш долг — сперва честно и подробно изложить официальную медицинскую картину.

Он поднял глаза:

— Вы совершенно правы, Ватсон.

Признаться, я ожидал сопротивления и оттого даже несколько растерялся.

— Прав?

— Безусловно. Всякое стоящее расследование начинается с версии полиции. Она может быть неполной, но в ней часто кроется остов истины. Извольте, доктор. Сегодня Скотланд-Ярдом побудете вы.

— Не слишком-то лестное сравнение.

— Напротив. Инспектор Лестрейд нередко приносил мне именно ту грубую, но полезную схему, от которой можно было блестяще оттолкнуться. Прошу вас.

Он придвинул ко мне чистый лист бумаги. На нем уже были начерчены стрелки, но пока без подписей. Я взял карандаш и, чувствуя, как ко мне возвращается приятная уверенность лектора, вывел первое слово:

Аллерген.

— Начнем с него, — сказал я. — В нашем случае это, вероятнее всего, пыльца. Но важно сразу уяснить одну вещь: пыльца не есть яд в привычном понимании. Для подавляющего большинства людей она совершенно безразлична. Они вдыхают ее, моргают, смывают слезой, откашливают, и их день преспокойно продолжается. У аллергика же иммунная система ошибочно распознает определенные белки пыльцы как смертельную угрозу.

— Преступник, который опасен лишь для тех кто имел несчастье стать «избранным», — заметил Холмс.

— Если вам так угодно. Хотя я предпочел бы менее судебный образ. Аллерген — это вещество, способное вызвать специфическую иммунную реакцию у предрасположенного к тому человека. В случае с березой, например, ключевую роль играют белки вроде Bet v 1; у злаковых трав — иные молекулы. Но логика всегда одна: организм не просто испытывает физическое раздражение, он узнает конкретный белковый узор и открывает по нему огонь.

Холмс кивнул и набросал на полях: «Не яд, а распознанный сигнал».

— Далее, — продолжил я, — следует сенсибилизация. Слово звучит пугающе, но физиологический смысл его прост. В какой-то момент иммунная система впервые знакомится с аллергеном и выносит ошибочный вердикт: с ним следует обращаться как с опасным захватчиком.

— Заводит первое досье на невиновного, — вставил Холмс.

— Увы, ваша метафора здесь весьма точна. Аллерген захватывается антигенпрезентирующими клетками — в частности, дендритными, несущими местный дозор. Они показывают его Т-лимфоцитам. При определенном стечении обстоятельств иммунный ответ склоняется в сторону так называемого воспаления второго типа — Th2. В дело вступают цитокины, особенно интерлейкины 4 и 13, и В-клетки получают прямой приказ синтезировать антитела класса IgE.

Я вывел на листе:

Аллерген -> презентация иммунитету -> Th2 -> IL-4/IL-13 -> антитела IgE.

Холмс наблюдал за мной предельно внимательно, без тени привычной иронии. Это была одна из лучших его черт: если предмет действительно занимал его, он умел слушать с таким уважением к фактам, какого не всегда встретишь у людей, внешне более учтивых.

— IgE, — продолжал я, — это особый класс антител. Они не плавают в крови в одиночестве, безвольно дожидаясь удобного случая. Значительная их часть оседает и намертво закрепляется на поверхности тучных клеток и базофилов, обладающих к ним высокоаффинными рецепторами. Можно сказать, клетка превращается в вооруженный дозорный пост: на ее оболочке выставлены молекулярные «крючки», настроенные на поимку конкретного аллергена.

— Тучная клетка, — медленно проговорил Холмс, — сидит в ткани, как сторож у ворот, сжимая в руках портрет подозреваемого.

— Образно, но научно приемлемо. Особенно важно то, что такие клетки располагаются именно там, где организм соприкасается с внешним миром: в слизистой носа и бронхов, в конъюнктиве глаза, в коже и кишечнике. Это не случайность. Иммунитет не рассеян по телу хаотично, он максимально усилен на границах.

При этих словах Холмс чуть приподнял бровь, но промолчал.

Я продолжил:

— Когда сенсибилизированный человек вновь встречает аллерген, молекулы этого аллергена сшивают соседние антитела IgE на поверхности тучной клетки. Это как если бы злоумышленник одновременно дернул за несколько сигнальных нитей. Клетка мгновенно отвечает дегрануляцией — выбрасывает наружу содержимое своих гранул и начинает спешно производить новые медиаторы воспаления.

На листе появилась очередная строка:

Повторный контакт -> сшивание IgE -> тучная клетка -> дегрануляция.

— И вот здесь, — подал голос Холмс, — на сцену выходит наш старый знакомый гистамин.

— Совершенно верно. Гистамин — один из главных медиаторов немедленной фазы аллергической реакции. Он расширяет кровеносные сосуды, повышает их проницаемость, раздражает нервные окончания, вызывает нестерпимый зуд и способствует быстрому отеку. Именно он повинен в покраснении, слезотечении и зуде в носу и глазах.

— Превосходно неприятное вещество.

— Не торопитесь с приговором, Холмс. Гистамин отнюдь не злодей. Он — важнейшая часть защитной системы организма. Если ткань действительно повреждена или заражена микробами, приток жидкости и иммунных клеток жизненно необходим. Трагедия аллергии кроется в том, что система бьет в набат из-за того, что само по себе не является ни инфекцией, ни отравой.

— Ложная тревога?

— В известном смысле. Но это ложная тревога, реализуемая вполне настоящими физиологическими механизмами. Поэтому и симптомы абсолютно реальны. Человек не «выдумывает» зуд или удушье. Его сосуды действительно расширяются, ткань набухает, а нервные окончания воспалены.

Холмс провел длинным пальцем по нарисованным стрелкам.

— Продолжайте, Ватсон. Меня особенно интересуют те вещества, которые вступают в игру после первого залпа.

— Помимо гистамина, существуют лейкотриены и простагландины. Они поддерживают очаг воспаления, воздействуют на гладкую мускулатуру бронхов, на сосуды и выработку слизи. Лейкотриены особенно опасны при бронхоспазме и астматическом компоненте. Затем неумолимо развивается поздняя фаза реакции: в ткань стягиваются эозинофилы, воспаление закрепляется, и ткани остаются раздраженными гораздо дольше, чем длилась первая вспышка.

Я написал:

Гистамин -> зуд, отек, слезы.
Лейкотриены / простагландины -> спазм бронхов, слизь, пролонгация реакции.
Эозинофилы -> поздняя фаза, повреждение тканей, хроническое воспаление.

— Вот почему, — подытожил я, откладывая карандаш, — аллергия не сводится к банальному минутному чиханию. За волной немедленных симптомов могут последовать часы или даже дни изнуряющего воспалительного фона. Нос заложен, слизистая утолщена, глаза болезненно реагируют на свет, бронхи гиперреактивны. В хронических случаях ткань меняет свои свойства, становится еще более уязвимой, а иногда и структурно перестраивается.

— Ремоделирование, — произнес Холмс.

— Именно. Для дыхательных путей это критически важно. И потому аллергия — отнюдь не пустяк, не мнительность и не просто «весеннее неудобство». Она способна привести к астме, лишить человека сна, разрушить работоспособность и качество жизни. В тяжелых случаях аллергические реакции представляют прямую угрозу жизни, как при анафилактическом шоке. И тут уж, смею заметить, речь идет не о показаниях гигрометра, а об экстренной медицине, спасительном адреналине и немедленном вмешательстве врача.

Холмс серьезно и веско кивнул:

— Это должно быть заявлено предельно ясно, Ватсон.

— Непременно. Если наша книга попадет в руки людям, склонным к рискованным экспериментам со своим здоровьем, мы обязаны с первой же главы установить жесткую границу: аллергия реальна, медицина необходима, а назначенные препараты нельзя отменять лишь из-за увлечения изящной гипотезой. И уж тем более преступно пытаться лечить жизнеугрожающие реакции увлажнителем воздуха.

— Запишите это, — скомандовал Холмс.

Я взял одну из чистых карточек и твердым почерком вывел:

Факторы среды имеют значение, но они не отменяют врачебной диагностики, медикаментов и экстренной помощи.

Холмс взял карточку, внимательно перечел написанное и положил ее на самое видное место — рядом с гигрометром.

— Эта улика будет сопровождать нас до самого конца расследования, — сказал он. — В противном случае мы сами станем преступниками против здравого смысла.

В эту минуту я почувствовал, что первая часть нашего диспута безоговорочно разрешилась в мою пользу. Я изложил официальную иммунологическую доктрину достаточно полно, Холмс не перебивал, не спорил и, как мне показалось, остался вполне удовлетворен. Я с чувством выполненного долга откинулся на спинку стула.

— Итак, — сказал я, — перед вами классическая схема. Аллерген, сенсибилизация, IgE, тучная клетка, гистамин, лейкотриены, эозинофилы, клинические симптомы. Она исчерпывающе объясняет, почему пыльца вызывает отек у одних людей и не вызывает ровным счетом ничего у других.

— Великолепно, — негромко произнес Холмс.

В его тоне, однако, проскользнула та опасная, вкрадчивая мягкость, за которой обыкновенно следовал резкий поворот мысли.

— Но? — насторожился я.

— Что «но», Ватсон?

— Я знаю вас слишком давно. Вы произнесли слово «великолепно» точно с той же интонацией, с какой опытный хирург произносит «любопытно», обнаружив в ране нечто такое, чего там решительно не должно быть.

Холмс искренне рассмеялся.

— Вы становитесь все более наблюдательны, доктор. Это весьма обнадеживает.

Он взял исписанный мною лист, положил его перед собой и долго смотрел на самую первую стрелку.

Аллерген.

Затем он взял карандаш и аккуратно поставил перед этим словом большой вопросительный знак.

— Вот, — сказал он.

— Что «вот»?

— Вот то место, где ваша безупречная академическая схема начинается слишком поздно.

Я нахмурился:

— Она начинается с аллергена. С чего же еще ей начинаться?

— С того момента, как аллерген оказался там, где сумел нажать на роковую кнопку.

— Помилуйте, Холмс, аллерген попадает на слизистую из воздуха. Это же очевидно.

— Очевидность, Ватсон, — самая удобная ширма для улик, оставленных без внимания. Позвольте спросить: всегда ли аллерген попадает на слизистую в одинаковых условиях?

— Разумеется, нет. Разнится доза, направление ветра, сезон, концентрация пыльцы...

— Прекрасно. Всегда ли он задерживается там одинаково долго?

— Нет. Существует слизь, слезы, рефлекторный кашель, чихание, мукоцилиарный клиренс...

— И всегда ли сама живая поверхность, на которую он оседает, находится в одинаковом состоянии?

Я замолчал.

Холмс подался вперед, глаза его блеснули.

— Вот она — дверь, которую вы опрометчиво оставили без караула. Вы великолепно описали, что произойдет, когда тучная клетка, вооруженная антителами, получит сигнал. Но прежде чем этот сигнал будет доставлен, аллерген должен преодолеть барьер. Глаз защищен слезной пленкой и конъюнктивой. Нос — слоем слизи, мерцательным эпителием и ресничками. Бронхи — собственной влажной выстилкой. Кожа — роговым слоем и липидной мантией. И если эти пограничные заставы сегодня пересушены, раздражены или повреждены, то та же самая пыльца получает больше времени, более плотный контакт и неизмеримо больше шансов поднять тревогу.

— Вы говорите о дисфункции барьера, — медленно произнес я. — Но смею вас заверить, это понятие уже входит в современную иммунологию. Это не какое-то еретическое открытие, идущее вразрез с медициной.

— И слава богу, — живо отозвался Холмс. — Я терпеть не могу открытий, требующих сжечь все старые учебники. По-настоящему глубокие идеи заставляют лишь перечитать эти учебники внимательнее.

Он взял лупу и посмотрел сквозь стекло на желтоватую пыльцу, покоившуюся на черной бумаге.

— Взгляните, Ватсон. В вашей схеме пыльца фигурирует как абстрактное понятие. На этом столе она лежит как физическое вещество. В воздухе она летит как микроскопическая частица. Попадая в глаз, она сталкивается с гидравликой слезной пленки. На сухой поверхности она ведет себя совершенно иначе, нежели на влажной. В носу ее судьба зависит не только от антител IgE, но и от вязкости слизи, работы ресничек, скорости воздушного потока. В комнате ее поведение диктуется окном, радиатором отопления, влажностью, частотой уборки. А на улице — дождем, ветром и городским смогом. Ваша же схема начинается там, где все эти драмы уже разыгрались.

— Потому что клиническая иммунология изучает реакцию самого организма! — с жаром возразил я.

— Именно. И делает это превосходно. Но разве реакция организма протекает в безвоздушном пространстве?

Я хотел парировать, но не нашел сразу подходящих слов. Он тем временем продолжал:

— Вообразите себе дело о вооруженном ограблении. Лестрейд торжественно приносит мне револьвер, извлеченную пулю и показания зевак, слышавших хлопок. Все это крайне важно. Но если я не задамся вопросом, почему окно в особняке оказалось открыто, почему сторожевой пес спал и отчего в коридоре не горел газовый рожок, я пойму лишь механику выстрела, но никогда не постигну условий преступления.

— Вы хотите сказать, что иммунная реакция — это выстрел, а состояние барьера — открытое окно?

— Метафора грубоватая, но для утреннего чая вполне сгодится.

Я невольно улыбнулся.

— И все же, Холмс, нельзя сводить аллергию исключительно к барьеру. Существуют генетическая предрасположенность, сенсибилизация, иммунная память на конкретные белки. Два человека могут находиться в одной и той же сухой комнате, но приступ случится только у одного.

— Абсолютно справедливо! Поэтому я ничего ни к чему не свожу. Я лишь добавляю недостающую переменную. Разница между нами не в том, что вы свято верите в IgE, а я поклоняюсь гигрометру. Разница лишь в том, что я не вижу необходимости между ними выбирать.

Он взял вторую карточку и уверенно написал:

Аллергическая реакция = аллерген + иммунная готовность + состояние барьера + условия среды.

— Формула выглядит слишком простой, — заметил я.

— Все хорошие карты просты, мой друг. Они не заменяют собой реальный рельеф местности, но зато не позволяют нам ходить кругами.

Я поднялся и прошелся по комнате. Вчерашняя оконная створка теперь была плотно прикрыта; миссис Хадсон, уступая странной просьбе Холмса, поставила у горячей трубы широкую фаянсовую миску с водой, и стрелка гигрометра подобралась к отметке в тридцать один процент. Это было все еще немного, но разница в воздухе уже ощущалась. Мои глаза перестали ежеминутно, назойливо напоминать о своём присутствии на моём лице, хотя я, как человек науки, не позволил себе сделать из этого скороспелых выводов. Ватсон-человек испытывал глубокую благодарность. Ватсон-врач оставался настороже.

— Хорошо, — сказал я, останавливаясь у камина. — Допустим, состояние барьера действительно меняет вероятность и интенсивность реакции. Но ведь сама сенсибилизация остается первопричиной. Без IgE тучная клетка не сработает специфически на пыльцу.

— Не смею спорить.

— Следовательно, официальная история не ошибается.

— Не ошибается. Но она неполна.

— Вы любите это слово.

— Потому что оно — лучшее противоядие от глупого бунтарства. Когда человек кричит: «Все ваши теории неверны!», он, как правило, просто не сумел охватить истину целиком. Гораздо полезнее и элегантнее сказать: «Это верно, но это еще не все».

Он подошел к столу и принялся дописывать слева от слова «аллерген» новый блок переменных:

Среда. Влажность. Температура. Воздушный поток. Пыльца в комнате. Слезная пленка. Слизь. Эпителий.

Теперь моя линейная схема стала походить не на прямой железнодорожный путь, а на разветвленную карту лондонских улиц.

— Вот почему, — произнес Холмс, — я категорически не желаю начинать нашу книгу с нападок на официальную медицину. Это было бы не только несправедливо, но и в высшей степени глупо. Мы начнем с того, что доктор Ватсон абсолютно прав. Пыльца существует. Антитела IgE существуют. Тучные клетки существуют. Гистамин реален. Антигистаминные препараты работают. Стероиды снимают воспаление. Аллерген-специфическая иммунотерапия имеет глубокий смысл. Все это — неоспоримые факты нашего дела.

— Благодарю вас за научное великодушие.

— Но затем мы зададим второй, не менее важный вопрос: почему пограничная застава тела в один день легко держит удар, а в другой позорно сдает позиции? Почему глаза иногда страдают в разы сильнее носа? Почему иссушенный воздух так часто аккомпанирует жалобам, которые принято списывать исключительно на пыльцу? Почему внезапный дождь, лондонский туман или хорошо увлажненная комната способны принести облегчение быстрее, чем успеет измениться иммунная память? И, наконец, почему радиатор отопления, сквозняк из окна и микроскопическая пыльца образуют по весне столь преступный и разрушительный союз?

Он говорил это уже не как собеседник, увлеченный спором, а как сыщик, диктующий верному летописцу план предстоящей кампании.

— И как же вы предлагаете поступить? — спросил я.

— Предлагаю не выбрасывать вашу прекрасную схему, а поместить ее внутрь более широкой рамки.

Он взял третий лист бумаги и циркулем начертил четыре концентрических круга.

В самом центре он уверенно вписал: Иммунная реакция.

В кольце вокруг центра: Живой барьер.

В следующем круге: Микроклимат комнаты.

И, наконец, во внешнем радиусе: Городская и природная среда.

— Взгляните, — сказал он, указывая на чертеж острием карандаша. — В самом ядре находятся ваши тучные клетки, гистамин и антитела. Это ваша суверенная территория. Но ядро окружено барьером. Барьер живет и дышит микроклиматом комнаты. Комната неразрывно связана с улицей. А улица подчинена сезону, погоде, выбросам фабричных труб и даже архитектурным привычкам людей. Если мы хотим разгадать тайну реальной аллергии, а не просто зазубрить схему из медицинского справочника, нам придется пройти все эти круги Данте.

Я опустился в кресло и долго изучал рисунок. Было в нем что-то раздражающе логичное и убедительное. Он не перечеркивал ни единого слова из того, чему меня учили. Он лишь помещал эти знания в пространство, которое я, как клиницист, редко брал в расчет.

— Холмс, — сказал я наконец, — существует огромная опасность, что читатель поймет ваши идеи слишком превратно. Он может решить, будто можно наплевать на природу аллергенов и лечить тяжелые приступы одной лишь влажностью.

— В таком случае наша прямая обязанность — не позволить ему совершить эту роковую ошибку. Вы, Ватсон, будете строго одергивать меня всякий раз, когда я начну делать слишком смелые обобщения.

— О, с превеликим удовольствием.

— А я, в свою очередь, буду бросать вам вызов всякий раз, когда вы станете смотреть на проблему слишком узко.

— В этом я нисколько не сомневаюсь.

Он удовлетворенно кивнул:

— Превосходный договор. Настоящая наука движется вперед именно так, Ватсон: один пытливый ум тянет мысль в неизведанное, а другой — крепко держит веревку, не давая сорваться в пропасть псевдонауки.

Я не мог не признать безусловной справедливости этих слов.

За окном набирал силу лондонский день. Внизу по булыжной мостовой звякали колеса кэбов, уличные торговцы звонко выкрикивали свои предложения, где-то тяжело хлопнула дубовая дверь. Невидимая глазу пыльца вторгалась в городские жилища с потоками воздуха, оседала на подоконниках, цеплялась за портьеры, ложилась на веки и слизистые оболочки горожан. В тысячах тел тучные клетки, до зубов вооруженные IgE, находились в полной боевой готовности, ожидая знакомого сигнала. Эта история была абсолютно реальна, многократно проверена в лабораториях и детально описана в фолиантах.

Но теперь бок о бок с ней возникала совершенно иная история — не вместо первой, а выстраиваясь вокруг нее. История о том, в каком именно состоянии находились глаза, нос, кожа и бронхи в тот самый роковой момент встречи с аллергеном. История о том, сколько спасительной влаги удерживала их поверхность. История о спальне, где человек провел ночь, о раскаленной батарее, не знающей меры, об оконной створке, впускающей весну, о воздухе, который был губительно сух, хотя казался всего лишь по-домашнему уютным.

Я придвинул к себе нашу первую схему и аккуратным почерком перенес ее в свой дневник:

Официальная доктрина аллергии

1. Аллерген попадает на барьер.
2. У сенсибилизированного человека иммунная система распознает его как врага.
3. Антитела IgE закреплены на тучных клетках и базофилах.
4. Повторный контакт приводит к сшиванию антител и запускает дегрануляцию.
5. Гистамин и другие медиаторы вызывают зуд, отек, слезотечение, секрецию слизи, спазм бронхов.
6. Поздняя фаза (эозинофилы) поддерживает и усугубляет хроническое воспаление.
7. Схема клинически верна, но она не объясняет всех физических условий запуска реакции.

Холмс неслышно подошел сзади и заглянул мне через плечо.

— Добавьте восьмой пункт, Ватсон.

— Какой же?

— «Перед пунктом первым умещается вся предшествующая жизнь барьера».

Я на секунду задумался и вписал:

8. Перед самым первым пунктом неизбежно встает вопрос: в каком состоянии находился барьер в ту секунду, когда аллерген нанес свой удар?

Холмс остался весьма доволен.

— А теперь, — бодро произнес он, — мы можем вплотную заняться вашими глазами.

— Моими глазами?

— Разумеется. Официальная медицина только что снабдила нас безупречной иммунной схемой. Но вчера вечером вы вошли в эту гостиную не с пересказом учебника, а с замутненным зрением. Следующая улика кроется не в антителах, а на влажной поверхности вашего глаза.

— Вы опять намерены превратить мой несчастный организм в место преступления?

— Вовсе нет, Ватсон. Я намерен превратить его в точный измерительный прибор. А это, согласитесь, существенная разница.

Он взял предметное стекло, с которым проводил опыт накануне, и повернул его к утреннему свету. В тончайшей пленке воды отразились створка окна, чугунная труба отопления и лимон на подоконнике. Отражение было хрупким, едва заметно дрожащим, но удивительно ясным.

— Всякая граница, — негромко произнес Холмс, — выдает свое истинное состояние задолго до того, как начинают рушиться стены крепости. Нужно лишь научиться смотреть.

Так закончился наш первый урок. Я вступал в него с твердым намерением защитить классическую медицину от дерзкой гипотезы моего друга, а вышел с задачей куда более сложной и благородной: защитить саму медицину так, чтобы она за микроскопом не разучилась видеть комнату.