Метод Илизарова что с нами не так?

      МЕТОД ИЛИЗАРОВА: ЧТО С НАМИ НЕ ТАК?


       «Всякая истина, о которой умалчивают, становится ядовитой» (З. Фрейд)


      6 сентября 1989 года. Тремя месяцами ранее я получил долгожданный диплом и прибыл в город Курган для прохождения клинической ординатуры. Тогда и представить не мог, что этот день станет началом моей личной эпопеи длиной практически в целую жизнь.

      Так получилось. С того момента и по сегодняшний день я занимался исключительно методом Илизарова, а точнее – поиском закономерностей совершенствования аппаратов внешней фиксации. Без малого 40 лет. Жалею ли я об этом? Увы, объективный ответ на этот вопрос дать сложно по причине подсознательного страха перед внутренним критиком. Если да, то это автоматически означает напрасно прожитую жизнь. А если нет, то нужно предъявить себе достижения и доказать, что они того стоили. Увлеченность была настолько сильной, что отодвигала в сторону холодный разум даже в моменты тяжелых кризисов – с этим заведением связано множество трагических судеб.

      В основе любого развития лежит предопределенная высшими силами целесообразность. Эти силы - некий набор законов и правил, лежащих в основе мироздания. Попытки выхода за их пределы всегда чреваты последствиями. В краткосрочной перспективе это может быть и незаметно, однако в исторической расплата будет неминуемой. Частые попытки их нарушения в конечном счете могут блокировать развитие на длительный период, до наступления следующего исторического цикла. По всей видимости, это и имел в виду Ф, Ницше, сказав: «За всяким великим явлением следует вырождение». Касательно чрескостного остеосинтеза, мы поплатились за все свои ошибки, спровоцировав его кризис, который длится уже десятилетия. Новый цикл его развития наверняка начнется, поэтому мы обязаны провести беспристрастный анализ своей истории, не боясь затронуть болезненные темы, сделать соответствующие выводы, дабы не повторять своих ошибок.
 
      Гавриил Абрамович, безусловно, был великим человеком. С его именем напрямую связана разработка хирургического направления, признанного во всем мире, в том числе и специалистами с мировым авторитетом. Поэтому иное мнение о нем уже не имеет значения. Такие явления в истории - единицы. Но, как и любой талант, он представлял собой сгусток противоречий, в которые, как правило, трансформируется избыток дарованной свыше внутренней энергии. Поэтому попытки идеализации его личности наивны. Да и вообще, покладистые таланты встречаются редко.

      Для своего времени Илизаров был без преувеличения гениальным менеджером. Начать с нуля, собрать единомышленников, вдохновить их на активную исследовательскую деятельность, заставить советскую власть поверить в перспективу и профинансировать грандиозный проект, основать огромный научно-исследовательский центр с сетью тесно взаимосвязанных лабораторий и клинических подразделений – такое по силам только неординарной и сильной личности с уникальными организаторскими способностями.

      Говоря о методе Илизарова как науке, надо иметь в виду, что он состоит из двух тесно переплетающихся составляющих – биологической, как общих законов и частных закономерностей, объясняющих регенерацию кости, и технической – собственно аппаратов внешней фиксации, через которые мы используем эти законы в клинической практике при лечении пациентов. Процветание метода возможно только при паритетном их развитии. Согласно общеизвестному мнению, Гавриил Абрамович совершил революции как в первой составляющей, так и второй.

      24 ноября 1970 года Илизаров получил приоритетную справку № 355 (дата регистрации 15 сентября 1988 года) на открытый им закон о стимулирующем влиянии напряжения растяжения на рост и регенерацию тканей, больше известный как «эффект Илизарова». Заключается он в том, что в любой дозированно растягиваемой живой материи резко повышается метаболизм, ускоряются рост и регенерация тканей. Он имел не только общебиологическое, но и существенное прикладное значение, которое было успешно реализовано в технологиях дистракционного остеосинтеза, разработанных на базе аппарата автора, что в то время по праву считалось революцией в ортопедии. На данный факт обратили внимание в мире, и в Курган потянулись зарубежные специалисты. Этому же способствовало то, что структура ортопедической патологии тех лет значительно отличалась от современной, и пациентов, которые нуждались в лечении методом дистракционного остеосинтеза, было в разы больше. А иных эффективных методов лечения не существовало. Вместе с тем, «эффект Илизарова» не нашел обоснования и применения в травматологии.

      В этой истории есть вещи, которым нет логического объяснения. Гавриил Абрамович не был профильным специалистом в той области, в которой было сделано данное открытие. Речь идет о морфологии. Это весьма специфичная работа, начиная с самой идеи, экспериментов, взятия срезов, изготовления препаратов, изучения их под микроскопом, выявления особенностей, описания их, и заканчивая грамотной формулировкой выводов. Сомнительно, что Илизарову это было вообще доступно. Но именно в те годы бок о бок с ним работал тихий гений и по «случайному совпадению» морфолог, Стецула Владимир Иванович, которому такое было однозначно по плечу. Кстати, он же был научным руководителем диссертационного исследования Илизарова, причем долго и успешно занимался проблемами остеорегенерации. Может ли быть такое, что Гавриил Абрамович дошел до истины сам, без коллаборации со своим соратником? Представить такое сложно, а если выразиться предельно честно, то невозможно. Если предположить, что догадки автора лишены реальных оснований, то на его душу ложится тяжкий грех. Но он как никто другой знает цену авторства в отечественной науке и до тонкостей знаком со связанными с ним проблемами, тем более в этом заведении. Некоторые там числятся в авторах десятков изобретений и научных работ, к которым они не имеют практически никакого отношения. Это всего лишь результат удачной эксплуатации своего служебного положения. Возможно ли было развитие в таких условиях?

      Как позже покажет время, больше всего из того, что Илизаров не любил, так это делиться славой. Его публичные речи изобиловали фразами типа «я открыл», «я исследовал», «я доказал», «я пришел к выводу», что резало слух и свидетельствовало о некоторых слабостях данной личности. И более 200 патентов на изобретения являются дополнительным тому свидетельством. Для несведущего человека это безусловный признак гениальности, но человек в теме скажет, что это в принципе невозможно. Илизаров считал, что все выходящее из стен Центра по праву принадлежит лично ему, что наглухо закрывало перспективу тем, кто верил в себя.

      В 1952 году Гавриил Абрамович получил патент СССР на первый вариант своего аппарата (а/с № 98471). Надо признать, кольцевые устройства со спицами и резьбовыми стержнями были известны задолго до Илизарова, и его аппарат ничем особенным от них не отличался. И разговоры вроде «Илизаров изобрел свой аппарат то ли по аналогии с хомутом, то ли колесом телеги», вызывают ироничную улыбку. В нем даже не были предусмотрены узлы перемещения и, соответственно, добиться удовлетворительных результатов было весьма сложно. Поэтому мнение тех, кто утверждает, будто аппарат Гавриила Абрамовича совершил революцию с момента своего появления, не соответствует реальности.

      Но в отличие от своих предшественников Илизаров был радикально иной личностью. Тому же Bittner, например, автору кольцевого аппарата (1934 год), практически ничем не отличающегося от илизаровского, ничего не мешало добиться того же, но, видимо, не хватило идейности и силы воли. Илизаров же был пассионарием с замашками диктатора, человеком с безграничными амбициями, колоссальной трудоспособностью и силой воли. Проигрывать или уступать в его планы никогда не входило. Он упорно двигался вперед, пытаясь внедрить свой аппарат в клиническую практику. Этот процесс проходил под сильнейшим давлением «великих и могучих» того времени, в чем он позже перещеголяет своих оппонентов. До него пройти столь тернистый путь не удавалось никому. Таковы реалии отечественной науки, которые актуальны по сегодняшний день. Судя по дошедшим до нас архивным материалам и знакомству с некоторыми из его пациентов, на первых порах у Гавриила Абрамовича получалось неважно.  Но позже дело пошло.

      В 1977 году им был запатентован новый вариант аппарата (а/с № 538710). Надо полагать, он стал продуктом его личного творчества. В той конструкции не было особой идеи, поэтому информация об этом устройстве хранится только в архиве Центра. Данный факт вместе с приверженностью Илизарова принципу универсальности аппаратов внешней фиксации свидетельствуют об определенной ущербности его технической мысли и, соответственно, ошибочных ориентирах в работе по совершенствованию средств внешней фиксации. Речь здесь идет о технической универсальности. Гавриил Абрамович верил, что набором деталей своего аппарата можно будет лечить любые сегменты скелета и, соответственно, заменить им все иные устройства и методы. И убедил в этом многих. Однако согласно теории решения изобретательских задач Г. Альтшуллера, изложенной еще в 60-х годах прошлого века, универсальность и эффективность являются принципиальными антиподами. Своевременное признание этой аксиомы могло бы изменить судьбу метода, ибо не может быть вещи универсальной и одновременно эффективной. Но как сам Илизаров, так и его последователи, преодолеть этот психологический барьер не смогли. Вместо этого аппарат Илизарова был возведен в ранг исключительности и непревзойденности с безграничным потенциалом совершенствования, а любые сомнения в этом жестко пресекались. Сам Илизаров крайне ревностно относился ко всему, что отдаленно напоминало критику или же сомнения в приоритете своего аппарата (журнал «Ортопедия, травматология и протезирование» №3, 1974 г.). Он негативно относился и к рациональным дополнениям в его конструкцию, перекочевавшим к нам из-за рубежа.
   
      В 1983 году был запатентован третий вариант аппарата Илизарова (а/с № 1055499). Это был уже результат серьезного труда, над которым в течение длительного времени поработал целый коллектив, куда входили и технические специалисты. Именно этим аппаратом мы и пользуемся сегодня. Функционально, да и конструктивно тоже, он имеет мало общего с предыдущими вариантами. В нем реализован максимум того, что можно было извлечь из принципа технической универсальности. Надо признать, для того времени это действительно было новацией. Но дальше нужно было менять приоритеты, однако Гавриил Абрамович так и не смог вырваться из сетей любимого им принципа универсальности. Именно это и стало фундаментом кризиса технической составляющей метода, некой философской стеной, в которую мы уперлись, застопорив свое развитие.

      Здесь стоит отметить, что помимо трех вариантов аппарата с единоличным авторством Илизарова суммарно было запатентовано еще около 1000 изобретений на различные технические решения в плане его совершенствования. Конечно, некоторые из них содержали рациональные зерна, но даже в сумме они не смогли обеспечить перехода количества в качество по причине той же приверженности технической универсальности.

      Однако, если в стенах Центра принципиально новые идеи по понятной причине прижиться не могли, то за его пределами специалисты, вдохновленные успехами Гавриила Абрамовича, вели активный поиск новых технических решений. Только в СССР за три десятилетия появились более сотни внешних устройств. Здесь можно согласиться с апологетами Илизарова, что ничем принципиальным они не отличались, зачастую повторяя техническую и функциональную суть его аппарата. Но такое мнение явно несправедливо как минимум по отношению к двум устройствам – аппарату Волкова-Оганесяна (1972 год) и Taylor (1994 год). Их авторы пошли по принципиально иному и единственно верному пути не технической, а кинематической универсальности, что могло бы резко облегчить труд врача, одновременно гарантируя лучшие результаты лечения и упрощение технологий их применения до общедоступного стандарта. Однако, если аппарат Волкова-Оганесяна имел значительный потенциал совершенствования, то авторы гексаподального Taylor избрали тупиковый путь эволюции устройств внешней фиксации без существенных шансов его дальнейшего улучшения.

      На аппарат Волкова-Оганесяна Илизаров отреагировал весьма гневно, считая, что, по сути, было скопировано его детище, что не соответствует истине. Автор же данного устройства, будучи человеком низкого тона, не стал вступать в публичные баталии с большим авторитетом. Он продолжил его совершенствование, но до логического конца, называемым абсолютной кинематической универсальностью, так и не дошел.
 
      Справедливости ради надо признать, что по сумме качеств указанные выше устройства не смогли превзойти аппарат Илизарова. А уже в 90-х появились простые и эффективные средства погружного остеосинтеза, легко вытеснив нас почти из всех ниш, которые, как нам казалось, мы заняли навсегда…

      Возможен ли был иной исход? Уверен, что нет. Метод Илизарова исчерпал свой потенциал развития в обозначенных Илизаровым рамках к 90-м годам. Поэтому мнение «вот если бы Гавриил Абрамович прожил дольше, то все было бы иначе» не имеет под собой оснований. И взлет, и его падение, были заложены в судьбу метода им лично. Помимо этого, в руководимом Илизаровым заведении царила сложная атмосфера. Будучи человеком властным и недоверчивым, он хотел контролировать буквально все. Начиная со второй половины 80-х, периода пика культа его личности, в Центре усилилась текучка кадров. Специалисты уходили, несмотря на обещания благ и карьеры, поскольку понимали, какую цену за это придется заплатить. Нередко заявления об увольнении подавались в день окончания клинической ординатуры или защиты диссертации. Нет, грамотные, начитанные и глубоко мыслящие клиницисты в Центре были всегда, правда со временем их становилось все меньше. Однако судьбу таких заведений определяют нестандартно мыслящие личности, способные выйти за пределы известного и общепринятого. А к таким, сколько помнится, в этом заведении относились с какой-то генетической неприязнью, насильственно противопоставляя их светлому образу Гавриила Абрамовича, что сулило печальные последствия. Это был классический культ личности.

      Период высокой популярности метода Илизарова у нас в стране продлился около 25 лет. За рубежом он был радикально короче. Почему такая разница? В основе принятия решения в пользу того или иного метода у них всегда лежал циничный прагматизм. Увидев своими глазами и попробовав, они пришли к выводу, что технология лечения аппаратом Илизарова – это сложный и трудоемкий процесс, доступный для освоения не каждому, и, что не менее важно, не гарантирующий стабильно хороших результатов. Поэтому они вернулись к своим корням - старым и добрым погружным методам, прибегая к чрескостному остеосинтезу лишь в редких случаях.

      В этой связи вспоминается случай. Мы оперировали сложнейшую патологию голени и стопы. Я был в качестве ассистента. За нами наблюдала группа прибывших на обучение американских врачей. Один из них на сносном русском спрашивает:
      - Можете объяснить, что вы собираетесь сделать?
      - Произвести остеосинтез, остеотомию, затем удлиним и исправим деформацию…
      - Вы уверены, что вернете пациенту трудоспособность?
      - Постараемся, - ответил оператор, - А Вы бы что сделали?
      - Мы бы ампутировали конечность и установили функциональный протез. У нас пациент поставлен в такие условия, что сам бы об этом попросил.
      - А мы это лечим!

      Конечно же, коллега был излишне оптимистичен. Далеко не все было так просто. Мы насаждали метод, а в качестве аргумента нужности этого процесса предъявляли уникальные результаты лечения, достигнутые трудом высоких профессионалов в условиях узкоспециализированного заведения. Неудачи не афишировали, а они тоже были. В итоге мы добились своего – метод «ушел в массы». Но вернулся в виде множества осложнений и претензией: «Мы делаем все как вы рекомендуете, но почему-то не можем повторить ваших результатов!». Пошли ответные упреки в непрофессионализме и попытках дискредитации метода. Илизаров постепенно стал окружать себя идеологами по борьбе за чистоту метода и его недругами. Как на подбор, это были активные, старательные и бескомпромиссные личности, имевшие слабую связь не только с клинической практикой, но и вообще с реальностью. Слушая их, создавалось впечатление, что они были готовы совершить подвиг ради выполнения поставленной задачи. На узловых этапах принятия решений эти люди постепенно вытеснили профессионалов-клиницистов, некоторые из которых были способны хоть как-то назвать вещи своими именами. Естественно, руководствуясь идеологией невозможно оценить принципиально новые идеи, воспринимая их как нечто чуждое духу метода. Против их авторов инициировалась непримиримая борьба, в выборе методов и приемов которой они были весьма изобретательны, начиная от публичной критики и кончая подковерными многоходовыми интригами и преследованиями. Все это рано или поздно заканчивалось публичной «казнью» на организованной ради этого какой-нибудь комиссии, после чего человек становился изгоем. Далеко не все это выдерживали. На совести этих людей десятки погубленных судеб и разрушенных семей. Пожалуй, никто в Центре не чувствовал себя так вольготно, как они. И вряд ли кто-то из других, кто вручил Центру свою судьбу на десятилетия, может сказать, что он был счастлив этим, или хотя бы доволен прожитой жизнью. Почти у всех числились горькие обиды.

      Сильнейшим ударом по методу стало введение медицинских стандартов – системы, в которую аппарату Илизарова было сложно вписаться. Будто кто-то это сделал намеренно, зная наши слабые места. И в итоге нас постигла участь ослабленной внутренними противоречиями Римской империи – знаменитый на весь мир Центр как уникальное и узкоспециализированное научно-исследовательское заведение в области чрескостного остеосинтеза пал, а роль варваров взяли на себя посланные из первопрестольной «реформаторы». Хотя, как позже стало ясно, никаких реформ в их планах и не значилось. Государство банально устало от нас, от наших интриг и скандалов, немыслимых затрат и низкой отдачи, от кочующих по миру за его же счет самодовольных идеологов метода, пытающихся с трибун убедить публику в том, как мы хороши и как слабы все остальные… Можно ли было преодолеть все это, не разрушив старое? В этом больно признаться, но кажется, что нет.

      Однако, метод Илизарова – это экзистенция, фатальная необходимость. Как организм не может нормально функционировать без какой-то своей части, так и наука под названием «травматология и ортопедия» не сможет полноценно существовать без чрескостного остеосинтеза. Я затрудняюсь сказать, понимают ли это чиновники наверху, но судя по тому, что наблюдаю на научных форумах, не очень.

      Роль метода резко возрастает в периоды войн и стихийных бедствий. Слушая доклады по его применению в лечении боевой травмы, при всем уважении к тяжелому труду коллег, приходится констатировать тот факт, что зачастую это делается на таком низком уровне, что положительный исход маловероятен. Тому имеются три основные причины: 1) аппарат Илизарова очень сложен для профессионального освоения, 2) профессионально им владеющих специалистов практически не осталось и 3) его замена на более эффективные аналоги невероятно затруднена по причине того, что старое поколение отечественных травматологов не представляет метод Илизарова без аппарата Илизарова, а для молодых  непопулярны и то, и другое. А ведь речь идет о судьбах тысяч и тысяч людей.

      Центр по изучению метода Илизарова рано или поздно придется воссоздать и оберегать как бесценную частицу генома отечественной и мировой науки. Не исключено, что он появится в другом месте и другой стране - все к этому и идет. То, что имя автора метода сегодня присутствует в названии основанного им учреждения, ни о чем не говорит – дух чрескостного остеосинтеза из него практически полностью вытравлен. И чем быстрее мы его возродим, тем полезнее будет для государства. В новом виде, на новых принципах, новых идеях. Только так! Иначе, как выразился известный философ: «Не всякое продолжение есть развитие».

      В конце своего повествования хотелось бы сказать следующее. Автор прекрасно осознает, что многие посчитают изложенную информацию неоднозначной с нравственной точки зрения. Но никто, повторяю, никто, не сможет в своих оценках быть объективным, не побывав на его месте! Мнение идеологизированных сторонников метода меня не интересует по причине, о которой несложно догадаться. А вот остальных хотелось бы спросить, кого или что они защищают? Они уверены, что имеют представление о том, что там творилось? Их пощадила судьба и они не познали масштабов и цинизма того, что там происходило. Пытаться отстаивать свои идеи и при этом выжить там было невозможно. Таких организованно травили, ломали, уничтожали как личность, доводили до суицида… Делалось это с вдохновением, ибо эти люди были уверены, что вершат великие дела. Именно это дает мне моральное право называть вещи своими именами, не обращая внимания на обозначенные кем-то красные линии. В нашей истории столько противоречивых моментов, что если представить себе некие гипотетические весы, на одну чащу которых будет положена необходимость их беспристрастной оценки, а на вторую – то, по причине чего этого не следовало бы делать, первое перевесит с лихвой. Даже с учетом любых нравственных составляющих.