С. А. Парцерняк
ИНТЕГРАТИВНАЯ МЕДИЦИНА
КАК НОВАЯ ПАРАДИГМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ:
ИДЕОЛОГИЯ И МЕТОДОЛОГИЯ, ПОЛИМОРБИДНОСТЬ,
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ СТАРЕНИЕ
Под редакцией С. А. Сайганова
Санкт-Петербург, 2026
Парцерняк С. А. Интегративная медицина как новая парадигма здравоохранения: идеология и методология, полиморбидность, преждевременное старение: монография / С.А.Парцерняк; под ред. С. А. Сайганова. — СПб.:_________, 2026. — 400 с.: ил.
Рецензенты:
Главный научный сотрудник ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины» РАН, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, профессор А. В. Шабров
Начальник ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, генерал-лейтенант медицинской службы, заслуженный врач РФ, академик РАН, профессор Е. В. Крюков
Перспективным направлением современной медицины является разработка и внедрение в практику здравоохранения интегративной медицины, ориентированной на интегративный (комплексный, мультидисциплинарный, межсистемный) подход к диагностике, лечению и профилактике полиморбидной патологии, призванной затормозить процессы преждевременного старения и ориентировать население на активную продолжительную жизнь.
В монографии в тесной взаимосвязи показаны три важнейших современных вызова медицины: первый вызов — интегративная медицина как новая парадигма здравоохранения; второй вызов — полиморбидность и третий вызов — преждевременное старение.
Несомненно, авторы идеологии и методологии новой парадигмы здравоохранения — «интегративная медицина» рады, что термин «интегративная медицина» за последние четверть века, получив широкое распространение, стал узнаваем. В последние 15 лет в Москве, Санкт-Петербурге и других городах России появилось значительное число «клиник интегративной медицины», «медицинских центров интегративной медицины», на самом деле ничего общего с этим понятием не имеющих. На сегодняшний день, в погоне за маркетинговой выгодой, нередко упрощается смысловое значение понятия «интегративная медицина». Так, к примеру, некоторые представители «немедикаментозных» направлений лечения больных ставят знак равенства между натуропатией, гомеопатией, иглорефлексотерапией и др. и интегративной медициной. С одной стороны, ничего плохого, на первый взгляд, в этом нет, идёт популяризация нового направления в здравоохранении; с другой стороны, есть опасение — «возможность выплеснуть из ушата недавно родившееся дитя», так как в погоне за модным брендом может быть выхолощена идеологическая и методологическая составляющая новой актуальной парадигмы здравоохранения.
Данное издание будет полезно не только практикующим врачам, исследователям, студентам медицинских вузов, организаторам здравоохранения и образовательного процесса, но и, конечно, заинтересованным пытливым людям, кому интересны рассмотренные проблемы.
РЕЦЕНЗИИ
Рецензия академика РАН Александра Владимировича Шаброва на монографию доктора медицинских наук, профессора Парцерняка Сергея Александровича, выполненную под редакцией доктора медицинских наук, профессора Сайганова Сергея Анатольевича: «Интегративная медицина как новая парадигма здравоохранения: идеология и методология, полиморбидность, преждевременное старение»
Рецензируемая монография является актуальным, своевременным, оригинальным, самостоятельным научно-практическим трудом, в котором представлен комплексный взгляд на три важнейших проблемы здравоохранения, как Российской Федерации, так и большинства стран мира конца XX — начала XXI века.
Интегративная медицина — как новая актуальная парадигма здравоохранения XXI века — первая проблема, представленная в монографии. Дан анализ информации о некоторых зарубежных и возникших в последние 25 лет в Санкт-Петербурге и Москве новых интегративных (комплексных, командных, междисциплинарных) формах организации оказания медицинской помощи населению, показана их высокая эффективность, превышающая узкоспециализированные организационные формы в 2–2,5 раза. Наглядно отмечено, что резервы оптимизации диагностики и лечения современных больных, т. е. пациентов с полиморбидной (сочетанной, мультиморбидной, коморбидной) патологией, заложены в парадигме (направлении) «интегративная медицина», создании и функционировании различных интегративных форм организации медицинской помощи различным слоям населения. Что для этого надо? Прежде всего ввести изменения в подготовку медицинских кадров! Особое значение приобретает этот вопрос с учётом обучения в рамках третьего стандарта образования (и его уточнений — 3++), имеющего целью додипломную подготовку врача общей врачебной практики. Необходимо наполнить подготовку по специальностям «терапия» и «хирургия» новыми смыслами, и сделать это может только интегративная медицина, ориентированная на диагностику, лечение и профилактику полиморбидной патологии. Создание кафедр интегративной медицины в медицинских вузах России при расстановке указанных акцентов позволит задавать вектор развитию современной терапии и хирургии, нивелируя отрицательные стороны узкой специализации, а также адаптируя холистические представления традиционной медицины о человеке, его заболеваниях и их лечении к взглядам официального здравоохранения.
Нужна ли в XXI веке узкоспециализированная медицина? Получит ли эта модель организации оказания медицинской помощи своё развитие? На эти вопросы несомненно следует ответить утвердительно — да! Однако будущее за медициной интегративной.
В настоящее время у больного крайне редко встречается одна патология, обычно 2-3-5-10 и более заболеваний — вторая представленная проблема. И это с молодых лет! Для данного возраста, прежде всего, характерны «вегетозы» — так называемые болезни нарушенной регуляции. Такие «проблемные», или «трудные», больные ходят по заколдованному кругу врачей различных специализаций (терапевтов, психиатров, неврологов, урологов, гинекологов и др.) и целителей (знахарей, магов, экстрасенсов и др.), не получая действенной помощи и неся при этом значительные эмоциональные и материальные издержки. Уже при вегетозах проявления полиморбидности и преждевременного старения очевидны. Международный терапевтический конгресс в г. Сантьяго (Чили, 2012) обозначил полиморбидность как проблему номер один в современном здравоохранении. Степень полиморбидности с годами возрастает. Подвержены этому мужчины и женщины молодого и среднего возраста, что напрямую, как показали результаты исследований, в том числе профессора С. А. Парцерняка и его коллег и учеников, связано с преждевременным старением. Представлен комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике этих лиц — больных с полиморбидной внутренней патологией с психосоматическими чертами, положивший основу новому направлению в российском здравоохранении — «интегративной медицине».
В третьих, преждевременное старение как одна из важнейших проблем современности. Особенно наглядно это демонстрирует «омоложение» сосудистых катастроф у мужчин и женщин. Большой комплекс факторов инициирует разноплановые процессы преждевременного старения: экология, профессиональные вредности, генетика, бедность, стресс острый и/или хронический, проблемы социального и медицинского обеспечения и т. д. Важное место в прогрессировании преждевременного старения занимает полиморбидность.
Автором убедительно показано, что только основываясь на принципах интегративной медицины, представляется возможным эффективно замедлить преждевременное старение у современного полиморбидного больного.
Рецензируемая монография С. А. Парцерняка (под редакцией С. А. Сайганова) написана чётко, грамотно, доступным языком, отечественные и зарубежные литературные источники представлены корректно, обсуждаются по ходу их цитирования, признаков плагиата не отмечено.
Рекомендуем монографию к изданию, полагаем, что она будет полезна не только представителям медицинского сообщества, но и широкому кругу читателей.
Главный научный сотрудник ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины» РАН,
заслуженный деятель науки РФ,
академик РАН,
профессор А. В. Шабров
Рецензия академика РАН Крюкова Евгения Владимировича на монографию доктора медицинских наук, профессора Парцерняка Сергея Александровича, выполненную под редакцией доктора медицинских наук, профессора Сайганова Сергея Анатольевича: «Интегративная медицина как новая парадигма здравоохранения: идеология и методология, полиморбидность, преждевременное старение»
Представленная на рецензию монография является актуальным, своевременным, оригинальным, самостоятельным научно-практическим трудом, в ней нашла своё обоснование новая парадигма здравоохранения — интегративная медицина, призванная провести взаимопроникновение подходов западной научной медицины и традиционных медицинских систем (индийской, китайской, тибетской и др.). Проанализирована работа и показана высокая эффективность лечебно-диагностических подразделений ЛПУ Санкт-Петербурга и ряда федеральных учреждений, использующих интегративный подход в их деятельности. С учётом мирового и отечественного опыта отмечена необходимость и возможность создания кафедр интегративной медицины в ВУЗах страны.
Рассмотрены различные стороны проблемы узкоспециализированного и интегративного подходов к диагностике и лечению пациентов. Показано, что современный больной — это лицо с полиморбидностью (коморбидностью, мильтиморбидностью, сочетаемостью) патологии, идущей рука об руку с прогрессирующим преждевременным старением.
В настоящее время выделению маркеров преждевременного старения придают большое значение, поскольку к его развитию приводит сочетание таких распространенных патологий, как сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и метаболический синдром, ожирение, остеохондроз и остеопороз, психосоматические заболевания и вегетозы, онкологические процессы. Совершенно очевидно, что полиморбидность определяет темпы преждевременного старения организма.
Осмысленная сущность любого заболевания, понимание интимных и нередко множественных механизмов его развития направляют действия врача на решение основной клинической задачи — помочь больному (вылечить, компенсировать течение патологического процесса и др.), облегчить его страдания. Несмотря на обоснованную ориентацию медицины на синдромальный, нозологический, узкоспециализированный анализ патологии, позволяющий решать вопросы диагностики и лечения отдельных заболеваний, параллельно развивается и комплексный, интегративный, холистический подход, позволяющий более глубоко изучить этиологию и патогенез развития болезни, оптимизированно подойти к организации оказания медицинской помощи. В реальной клинической практике, прежде всего, не всегда удаётся дойти до нозологической определенности. С другой стороны, при одном заболевании клиника может быть представлена различными синдромами и симптомами. В постоянной связке с соматическими идут психические и вегетативные нарушения, и нередко ведущую роль играют тревога и депрессия, невротические и личностные нарушения. Мы придерживаемся точки зрения, что синдромальный подход к анализу и лечению любого заболевания недостаточен. Одной из кардинальных является проблема соотношения биологических и психогенных факторов как в генезе развития большинства заболеваний (сердечно-сосудистые, легочные, желудочно-кишечные и др.), так и в развитии преждевременного старения человека. Очевидно, что сочетание этих двух направлений в изучении генеза преждевременного старения является перспективным. Нет сомнений, что психическое воздействие и эмоциональный стресс взаимодействуют с индивидуальными генетическими, врождёнными и приобретёнными особенностями человека, его личности, вариантами эндокринно-вегетативного реагирования, адаптивными механизмами.
В монографии предложен современный подход к пониманию проблемы и коррекции различных звеньев преждевременного старения. Обращает на себя внимание практическая направленность рассмотрения многих аспектов профилактики преждевременного старения человека — диеты, принципов лекарственной и психологической терапии. Прослеживаются чёткая ориентация на раннее выявление признаков и симптомов преждевременного старения, факторов риска его развития, а также активная лечебно-профилактическая позиция авторов.
Таким образом, перспективным направлением современной медицины является разработка и внедрение в практику здравоохранения интегративной медицины, ориентированной на интегративный (комплексный, мультидисциплинарный, межсистемный) подход к диагностике, лечению и профилактике полиморбидной патологии, призванной затормозить процессы преждевременного старения и ориентировать население на активную продолжительную жизнь.
Монографию С. А. Парцерняка (под редакцией С. А. Сайганова) можно рекомендовать любому человеку, у которого есть желание прожить долгую и активную жизнь. Нам представляется, что в условиях эпидемического распространения вегетозов, полиморбидной патологии и раннего старения знакомство с данной книгой поможет представителям медицинского сообщества, представителям различных специализаций целенаправленно организовывать и оптимизировать работу в этих направлениях,а заинтересовавшемуся читателю более эффективно сохранить своё здоровье и долголетие.
Рецензируемый материал характеризуют чёткость изложения и ясность языка, литературные источники цитируются корректно, явных признаков плагиата не отмечено.
Рекомендуем монографию к изданию.
Начальник Военно-Медицинской академии имени С. М. Кирова,
заслуженный врач РФ,
академик РАН,
профессор Е. В. Крюков
;
ПРЕДИСЛОВИЕ
В монографии в тесной взаимосвязи показано три важнейшие современных вызова медицины: первый вызов — интегративная медицина как новая парадигма здравоохранения; второй вызов — полиморбидность; и третий вызов — преждевременное старение; совершена попытка оптимизации диагностики и лечения.
Мы поддерживаем идею создания кафедр интегративной медицины, позволяющей готовить специалистов, отвечающих современным вызовам. Необходимо менять взгляд на подготовку врачей, наполнять обучение новыми смыслами, отходя от жёстких стандартных представлений о больном в рамках узкой специализации. Считаем целесообразным распространять опыт работы отделений ЛПУ, клиник и центров, применяющих в своей деятельности принципы интегративной медицины.
В течение предыдущих нескольких десятилетий человечество накопило значительный объём информации в области диагностики и лечения сердечно-сосудистых, нейродегенеративных и обменно-дистрофических заболеваний, сахарного диабета и ожирения, но, несмотря на это, бремя полиморбидности (коморбидности, мультиморбидности, сочетаемости болезней) и темпы смертности населения растут с угрожающей скоростью. Резко увеличивается количество лекарственных препаратов, которые применяются больными, что повышает риск полипрагмазии и их побочных действий, а также значительно увеличивает объёмы финансовых затрат на одного пациента, ещё больше замыкая порочный круг общего полиморбидно- (коморбидно-) лекарственного континуума.
Необходимо понимать, что желание назначить больному лекарственные средства от всех его недугов, в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами, нередко приводит не к исцелению, а к ухудшению состояния здоровья. Поиск «идеальной таблетки» для лечения больных с полиморбидной патологией в сочетании с психоэмоциональными и вегетативными нарушениями должен быть основан на понимании сложных глубинных механизмов регуляции организма.
Упорное желание многих пациентов «списать» свои недуги на возраст находит отклик у медицинских работников, и нередко можно услышать от них: «Что вы хотите, возраст!» Взаимоотношение между старением и болезнью является камнем преткновения для современной медицины. На самом деле физиологическое старение — неизбежный этап развития организма, а болезнь — нарушение его жизнедеятельности, которое может возникнуть в любом возрастном периоде. Такая точка зрения на соотношение старения и болезни в настоящее время наиболее обоснована.
В то же время у лиц молодого возраста на фоне нерационального питания, гиподинамии, хронического стресса, воздействия неионизирующего излучения врачи сталкиваются с ранним дебютом сосудистых катастроф, одной из причин которых является преждевременное старение.
На современном этапе развития представления о преждевременном старении оказалось, что в основе данного процесса лежат сложные генетические механизмы, а ускоряют его эпигенетические факторы, на которые мы можем в определённой степени влиять. В работе рассматриваются основные причины, влияющие на темпы старения, — психосоциальные, антропогенные, микробиота кишечника, хроническое воспаление, цитокиновый каскад, образ жизни, вредные привычки, полиморбидность и др. Глубокий анализ проблемы позволил предложить индивидуальные подходы к профилактике преждевременного старения, комплексные схемы диагностики и лечения пациентов с различными сочетаниями внутренней патологии, а также психосоматической диссоциацией.
Формирование возраст-ассоциированных заболеваний протекает медленно, часто бессимптомно с самого момента рождения, приводя в конечном итоге к конкретному недугу, и именно этот процесс сейчас принято рассматривать в качестве закономерно наступающего старения организма. На наш взгляд, изучение механизмов старения будет способствовать разработке новых эффективных методов диагностики и лечения сердечно-сосудистой патологии, онкологических, нейродегенеративных, эндокринных и других системных заболеваний.
Монография написана с учётом богатого личного клинического и научного опыта автора, прошедшего большую школу академической и практической медицины, будет полезна широкому кругу врачей разных специальностей, позволит посмотреть на преждевременное старение и полиморбидность с позиций интегративного подхода, уменьшить число осложнений полипрагмазии, стимулировать дальнейшие научные поиски в этих направлениях.
Главный терапевт-ревматолог Комитета по здравоохранению
Правительства Санкт-Петербурга,
заслуженный деятель науки РФ,
академик РАН,
профессор В. И. Мазуров
ОГЛАВЛЕНИЕ
РЕЦЕНЗИИ
ПРЕДИСЛОВИЕ
ОТ АВТОРА
ВВЕДЕНИЕ. АКТУАЛЬНОСТЬ РАССМАТРИВАЕМЫХ ВОПРОСОВ (С. А. Парцерняк, С. А. Сайганов)
ГЛАВА 1. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ИНТЕГРАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ КАК НОВОЙ ПАРАДИГМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1.1. Основные концепции происхождения психосоматических расстройств как системных нарушений (С. А. Парцерняк, А. В. Шабров, А. С. Парцерняк)
1.2. Пути формирования новой парадигмы здравоохранения — интегративной медицины (представления Трегубовой Е. С., Парцерняка С. А., Мохова Д. Е., Короткова К. Г. и др.; в т. ч. концепция В. И. Скворцовой (4П) и взгляды М. А. Мурашко (6С)) (С. А. Парцерняк, С. А. Сайганов, А. В. Шабров, Д. Е. Мохов, Е. С. Трегубова, А. С. Парцерняк)
1.3. Понятие интегративной медицины и возможности её цифровизации (взгляды Карташова К. В., Карташовой Н. В., Прикулс В. Ф.
ГБУЗ МО Научно-практический Центр «Интегративной медицины», Московская область (МО), РФ) (С. А. Парцерняк)
1.4. Взгляды проф. Короткова К. Г. об интегративной медицине (К. Г. Коротков)
ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКОЕ ВНЕДРЕНИЕ ПРИНЦИПОВ ИНТЕГРАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ В РАБОТУ СОВРЕМЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (представления Парцерняка С. А.) (С. А. Парцерняк)
2.1. Интегративная медицина — новая модель организации оказания медицинской помощи в XXI веке (собственные представления) (С. А. Парцерняк, П. А. Пирумов, П. И. Юнацкевич, Ю. К. Янов, С. В. Дударенко, О. В. Леонтьев, Н. П. Ванчакова)
2.2. Остеопатия и история её развития (взгляд профессора Д. Е. Мохова) (Д. Е. Мохов, Е. С. Трегубова)
ГЛАВА 3. ПОЛИМОРБИДНАЯ (СОЧЕТАННАЯ) ПАТОЛОГИЯ У МОЛОДЫХ ЛИЦ КАК ФАКТОР ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СТАРЕНИЯ (С. А. Парцерняк, А. С. Парцерняк)
ГЛАВА 4. ДИАГНОСТИКА ПОЛИМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СТАРЕНИЯ
4.1. Диагностика при полиморбидном течении «функциональных» заболеваний — вегетозов и отдельных проявлений преждевременного старения (С. А. Парцерняк, И. А. Лебедева)
4.1.1. Диагностические приборы интегративной направленности, работающие на принципах фотонной эмиссии и газоразрядной визуализации (по Короткову К. Г.) (К. Г. Коротков)
4.2. Диагностика у лиц с полиморбидной (сочетанной) органической патологией и отдельные проявления преждевременного старения (С. А. Парцерняк, А. С. Парцерняк, С. А. Артюшкин, Ю. Ш. Халимов, М. А. Афлитонов, А. Н. Бицадзе, В. И. Кузнецов, И. А. Лебедева, Е. Ю. Загарских, Г. А. Прощай, И. В. Багрова, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжанинов, А.В. Шотик, Б. Г. Айвазян, Е. С. Парцерняк, Д. А. Потапова, Н. С. Ключенко, Е. Д. Сурикова)
ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ (КОРРЕКЦИЯ) БОЛЬНЫХ С ПОЛИМОРБИДНОЙ ВНУТРЕННЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ И ОТДЕЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СТАРЕНИЯ
5.1. Лечение (коррекция) лиц с полиморбидной (сочетанной) патологией в виде функциональных заболеваний — вегетозов и отдельных проявлений преждевременного старения (С. А. Парцерняк)
5.2. Лечение (коррекция) лиц с полиморбидной (сочетанной) органической патологией с признаками проявлений преждевременного старения (С. А. Парцерняк, С. А. Сайганов, С. А. Артюшкин, В.Н. Цыган, А. С. Парцерняк, Ю. Ш. Халимов, С. П. Песонина, М. А. Афлитонов, А. Н. Бицадзе, В. И. Кузнецов, Л. Ю. Долинина, Е. Ю. Загарских, И. А. Лебедева, Г. А. Прощай, И. В. Багрова, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжанинов, А.В. Шотик, Б. Г. Айвазян, Е. С. Парцерняк, Д. А. Потапова, Н. С. Ключенко, Е. Д. Сурикова)
ГЛАВА 6. ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ПОЛИМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СТАРЕНИЯ
6.1. Профилактика при полиморбидной (сочетанной) функциональной патологии (вегетозах)и отдельных проявлениях преждевременного старения (С. А. Парцерняк, А. С. Парцерняк, И. А. Лебедева, А.А. Марьяновский)
6.2. Профилактика преждевременного старения у лиц с полиморбидной (сочетанной) органической патологией (С. А. Парцерняк, П. А. Пирумов, С. А. Сайганов, С. А. Артюшкин, А. С. Парцерняк, Ю. Ш. Халимов, С. П. Песонина, М. А. Афлитонов, А. Н. Бицадзе, Л. Ю. Долинина, Е. Ю. Загарских, И. А. Лебедева, А.А. Марьяновский, Г. А. Прощай, И. В. Багрова, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжанинов, А.В. Шотик, Б. Г. Айвазян, Е. С. Парцерняк, Д. А. Потапова, Н. С. Ключенко, Е. Д. Сурикова)
6.3. Возможности гомеопатического метода лечения при полиморбидной внутренней патологии, в том числе в аспекте профилактики преждевременного старения (представления С. П. Песониной и Л. Ю. Долининой) (С. П. Песонина, Л. Ю. Долинина)
ГЛАВА 7. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ СТАРЕНИИ, ЕГО ДИАГНОСТИКЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ (представления Крюкова Е. В., Парцерняка С. А., Парцерняка А. С., Татаркина А. А., Антюхина М. А.) (Е. В. Крюков, С. А. Парцерняк, А. С. Парцерняк, А. А. Татаркин, М. А. Антюхин)
7.1. Патофизиология старения
7.2. Биологическая роль мелатонина при старении
7.2.1. Мелатонин и метавоспаление
7.2.2. Мелатонин и гипертоническая болезнь
7.2.3. Мелатонин и гиперлипидемия
7.2.4. Мелатонин и сахарный диабет
7.2.5. Мелатонин и расстройства депрессивного спектра
7.2.6. Мелатонин и метаболом кишечника
7.3. Фактор роста фибробластов 21 и старение
7.3.1. Ожирение, метаболический синдром и старение
7.3.2. Расстройства депрессивного спектра и старение при полиморбидной
сердечно-сосудистой патологии
7.3.3. Возможности визуальной и аудиальной коррекция в комплексной терапии больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией и расстройствами депрессивного спектра
7.4. Результаты лонгитюдинального исследования мужчин молодого возраста с полиморбидной патологией
ГЛАВА 8. ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СТАРЕНИЯ
8.1. Причины преждевременного старения (С. А. Парцерняк, А. С. Парцерняк, В. И. Один, И. А. Лебедева, О. В. Леонтьев, Е. Ю. Загарских)
8.2. Механизмы преждевременного старения (С. А. Парцерняк, А. С. Парцерняк, В. И. Один, И. А. Лебедева, О. В. Леонтьев, Е. Ю. Загарских)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
S. A. Parcernyak
INTEGRATIVE MEDICINE AS A NEW HEALTHCARE PARADIGM: IDEOLOGY AND METHODOLOGY, POLYMORBIDITY, PREMATURE AGING
Edited by S. A. Sayganov
St. Petersburg, 2026
Parcernyak S. A. Integrative medicine as a new healthcare paradigm: ideology and methodology, polymorbidity, premature aging: monograph / S. A. Parcernyak; edited by S. A. Sayganov. — St. Petersburg: _________, 2026. — 435 p.: ill.
Reviewers:
Chief Researcher of the Experimental Medicine Institute of the Russian Academy of Sciences, Honored Scientist of the Russian Federation, Academician of the Russian Academy of Sciences, Professor A. V. Shabrov
Head of the S. M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation, Lieutenant General of the Medical Service, Honored Doctor of the Russian Federation, Academician of the Russian Academy of Sciences, Professor E. V. Kryukov
A promising direction in modern medicine is the development and implementation of integrative medicine in healthcare practice, focused on an integrative (complex, multidisciplinary, intersystem) approach to the diagnosis, treatment and prevention of polymorbid pathology, designed to slow down the premature aging processes and orient the population towards an active, long life.
The monograph closely interrelates three major contemporary challenges in medicine: the first challenge is integrative medicine as a new healthcare paradigm; the second challenge is polymorbidity; and the third challenge is premature aging.
Undoubtedly, the authors of the ideology and methodology of the new healthcare paradigm — “integrative medicine” — are pleased that the term “integrative medicine” has become widely recognized over the past quarter century, having become widespread. In the past 15 years, a significant number of “integrative medicine clinics” and “integrative medicine medical centers” have appeared in Moscow, St. Petersburg and other Russian cities, although they actually have nothing in common with this concept. Today, in marketing lucre pursuit, the term meaning “integrative medicine” is often simplified. For example, some practitioners of “non-drug” approaches to treating patients equate naturopathy, homeopathy, acupuncture and other therapies with integrative medicine. On the one hand, there's nothing wrong with this, at first glance — it's promoting a new approach to healthcare. On the other hand, there's a concern about “opportunity to throw out the newborn baby”, as the pursuit of a trendy brand could dilute the ideological and methodological foundations of the new, relevant healthcare paradigm.
This publication will be useful not only to practicing physicians, researchers, medical students and healthcare and educational organizers, but also, of course, to interested and inquisitive individuals who are interested in the issues discussed.
CONTENTS
REVIEWS
PREFACE
FROM THE AUTHOR
INTRODUCTION. THE ISSUES UNDER CONSIDERATION RELEVANCE (S. A. Partsernyak, S. A. Saiganov)
CHAPTER 1. THE INTEGRATIVE MEDICINE CONCEPT AS HEALTHCARE NEW PARADIGM
1.1. Basic concepts origin of psychosomatic disorders as systemic disorders (S. A. Partsernyak, A. V. Shabrov, A. S. Partsernyak)
1.2. Ways to the formation of а new healthcare paradigm — integrative medicine (E. S. Tregubova, S. A. Parcernyak, D. E. Mokhov, K. G. Korotkov and others ideas; including V. I. Skvortsova (4P) concept and M. A. Murashko (6C) scientific views) (S. A. Partsernyak, S. A. Saiganov, A. V. Shabrov, D. E. Mokhov, E. S. Tregubova, A. S. Partsernyak)
1.3.The Integrative medicine concept and the possibilities for its digitalization
(K. V. Kartashov, N. V. Kartashova, V. F. Prikuls scientific views;
State Budgetary Healthcare Institution of the Moscow Region, Scientific and Practical Center for Integrative Medicine, Moscow Region, Russian Federation) (S. A. Partsernyak)
1.4. Professor K. G. Korotkov scientific views on integrative medicine. (K. G. Korotkov)
Chapter 2. Practical implementation of the Integrative medicine principles in modern healthcare ( S.A. Partcernyak scientific concept) (S. A. Partsernyak)
2.1. Integrative medicine is a new model for organizing medical care in the 21st century (own ideas) (S. A. Partsernyak, P. A. Pirumov, P. I. Yunatskevich, Yu. K. Yanov, S. V. Dudarenko, O. V. Leont’ev, N. P. Vanchakova)
2.2. Osteopathy and its development history (Professor D. E. Mokhov ideas) (D. E. Mokhov, E. S. Tregubova)
2.3. A new stage in the integrative methods development of health condition analysis (Professor K. G. Korotkov scientific view)
Chapter 3. POLIMORBID (Combined) pathology in young individuals as a factor in premature aging (S. A. Partsernyak, A. S. Partsernyak)
Chapter 4. Diagnosis of POLIMORBID PATHOLOGY WITH MANIFESTATION in premature aging
4.1. Diagnostics in the polymorbid course of “functional” diseases — vegetative disorders (vegetoses) and individual manifestations in premature aging (S. A. Partsernyak, I. A. Lebedeva)
4.1.1. Diagnostic devices with an integrative focus, operating on the principles of photon emission and gas discharge visualization (according to Korotkov K.G. scientific views) (K. G. Korotkov)
4.2. Diagnostics in individuals with polymorbid (combined) organic pathology and individual manifestations in premature aging (S. A. Partsernyak, A. S. Partsernyak, S. A. Artyushkin, Yu. Sh. Khalimov, M. A. Aflitonov, A. N. Bitsadze, V. I. Kuznetsov, I. A. Lebedeva, E. U. Zagarskich, G. A. Proshchay, I. V. Bagrova, G. N. Magradze, V. S. Ustyuzhaninov, A.V. Shotik, B. G. Ayvazyan, E. S. Partsernyak, D. A. Potapova, N. S. Klyuchenko, E. D. Surikova)
Chapter 5. Treatment (correction) of PATIENTS WITH POLYMORBID INTERNAL PATHOLOGY and individual manifestations in premature aging
5.1. Treatment (correction) of individuals with polymorbid (combined) pathology in the form of functional disorders — vegetative diseases (vegetoses) and individual manifestations in premature aging (S. A. Partsernyak)
5.2. Treatment (correction) of individuals with polymorbid (combined) organic pathology with premature aging signs (S. A. Partsernyak, S. A. Saiganov, S. A. Artyushkin, V.N.Tsygan, A. S. Partsernyak, Yu. Sh. Khalimov, S. P. Pesonina, M. A. Aflitonov, A. N. Bitsadze, V. I. Kuznetsov, L. Yu. Dolinina, E. U. Zagarskich, I. A. Lebedeva, G. A. Proshchay, I. V. Bagrova, G. N. Magradze, V. S. Ustyuzhaninov, A.V. Shotik, B. G. Ayvazyan, E. S. Partsernyak, D. A. Potapova, N. S. Klyuchenko, E. D. Surikova)
Chapter 6. Prevention in POLIMORBID PATHOLOGY WITH premature aging MANIFESTATIONS
6.1. Polymorbid (combined) functional pathology prevention (vegetative diseases (vegetoses) and individual manifestations of premature aging (S. A. Partsernyak, A. S. Partsernyak, I. A. Lebedeva, A.A. Marianovsky)
6.2. Prevention of premature aging in individuals with polymorbid (comorbid) organic pathology (S. A. Partsernyak, P. A. Pirumov, S. A. Saiganov, S. A. Artyushkin, A. S. Partsernyak, Yu. Sh. Khalimov, S. P. Pesonina, M. A. Aflitonov, A. N. Bitsadze, L. Yu. Dolinina, E. Yu. Zagarskikh, I. A. Lebedeva, A.A. Marianovsky, G. A. Proshchay, I. V. Bagrova, G. N. Magradze, V. S. Ustyuzhaninov, A.V. Shotik, B. G. Ayvazyan, E. S. Partsernyak, D. A. Potapova, N. S. Klyuchenko, E. D. Surikova)
6.3. Homeopathic treatment possibilities for polymorbid internal pathology, including in terms of preventing premature aging (S. P. Pesonina and L. Yu. Dolinina scientific views) (S. P. Pesonina, L. Yu. Dolinina)
CHAPTER 7. PREMATURE AGING MODERN CONCEPT, ITS DIAGNOSIS AND THE PATHOGENETIC CORRECTION POSSIBILITIES (concept of Kryukov E. V., Parcernyak S. A., Parcernyak A. S., Tatarkin A. A., Antyukhin M. A.) (Kryukov E. V., Partsernyak S. A., Partsernyak A. S., Tatarkin A. A., Antyukhin M. A.)
7.1. Aging pathophysiology
7.2. Melatonin biological role in aging
7.2.1. Melatonin and meta-inflammation
7.2.2. Melatonin and hypertension
7.2.3. Melatonin and hyperlipidemia
7.2.4. Melatonin and diabetes mellitus
7.2.5. Melatonin and depressive spectrum disorders
7.2.6. Melatonin and the intestinal metabolome
7.3. Fibroblast growth factor 21 and aging
7.3.1. Obesity, Metabolic Syndrome and Aging
7.3.2. Depressive Spectrum Disorders and Aging in Polymorbid Cardiovascular Disease
7.3.3. Potential for Visual and Auditory Correction in Complex Therapy for Patients with Polymorbid Cardiovascular Disease and Depressive Spectrum Disorders
7.4. Longitudinal Study Results of Young Men with Polymorbid Disease
CHAPTER 8 (Chapters 1 and 2). Premature aging causes and their MECHANISMS
8.1. Premature Aging Causes (S. A. Partsernyak, A. S. Partsernyak, V. I. Odin, I. A. Lebedeva, O. V. Leontiev, E. Yu. Zagarskich)
8.2. Premature Aging Mechanisms (S. A. Partsernyak, A. S. Partsernyak, V. I. Odin, I. A. Lebedeva, O. V. Leontiev, E. Yu. Zagarskich)
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHY
;
Список сокращений
АГ — артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
АЛК — ацетилкарнитин
АНС — астеноневротический синдром
АФК — активные формы кислорода
БАР — биполярное аффективное расстройство
БВ — биологический возраст
ВНС — вегетативная нервная система
ВСР — вариабельность сердечного ритма
ГБ — гипертоническая болезнь
ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДБВ — должный биологический возраст
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИИ— искуственный интеллект
ИоИ — ионизирующее облучение
ИИС — инсулиновый сигнайлинг
ИМ — инфаркт миокарда
ИМТ — индекс массы тела
ИР — инсулинорезистентность
КВ — календарный возраст
КСС — коэффициент скорости старения
МС — метаболический синдром
НТГ — нарушение толерантности к глюкозе
НЦД — нейроциркуляторная дистония
ОАС — общая антиоксидантная способность
ОТ — объем талии
ПА — паническая атака
ПОЛ — перекисное окисление липидов
ПС — преждевременное старение
ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство
РДТ — разгрузочно-диетическая терапия
СД — сахарный диабет
СЖК — свободные жирные кислоты
СКВ — системная красная волчанка
СР — свободные радикалы
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ФС — физиологическое старение
ХПЭН — хроническое психоэмоциональное напряжение
ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС — центральная нервная система
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение
ЭМП — электромагнитные поля
;
ВВЕДЕНИЕ
Именно две современные медико-социальные проблемы подвигли нас к изучению необходимости внедрения в практическое здравоохранение России новой парадигмы здравоохранения «ИНТЕГРАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ» — это полиморбидность и преждевременное старение населения, высокая смертность лиц молодого и среднего возраста, особенно мужчин.
Представляемая работа является дополненным изданием наших монографий «Преждевременное старение, полиморбидность и интегративная медицина: направление решений и действий / С. А. Парцерняк; под ред. С. А. Сайганова. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2018. — 332 с.» [1] и «Преждевременное старение, полиморбидность и интегративная медицина: вызов времени / С. А. Парцерняк; под ред. С. А.Сайганова. — СПб.:Учебный центр «Интегративные технологии», 2020. — 440 с.» [2].
Прошедшее время было наполнено многими событиями. Проведено пятнадцать заседаний секции «Интегративная медицина» (с момента основания в 2004 г. — 60). Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С. П. Боткина. Члены Межрегиональной Ассоциации интегративной медицины провели секции, симпозиумы, выступили с докладами на нескольких десятках региональных, межрегиональных и всероссийских научно-практических форумов, где нашла своё обоснование новая парадигма здравоохранения — интегративная медицина, призванная провести взаимопроникновение подходов западной научной медицины и традиционных медицинских систем (индийской, китайской, тибетской и др.).
Обсуждались различные стороны проблемы узкоспециализированного и интегративного подходов к диагностике и лечению пациентов. Показано, что современный больной — это лицо с полиморбидностью (коморбидностью, мильтиморбидностью, сочетаемостью) патологии, идущей рука об руку с прогрессирующим преждевременным старением. Благодаря активной работе членов «Ассоциации» по привлечению широкой медицинской общественности и руководителей здравоохранения различного уровня к работе секции «Интегративная медицина» термины «интегративная медицина» и «интегративный подход» стали существенно чаще использоваться представителями медицинской (и не только медицинской!) общественности, наряду с терминами, имеющими холистическую основу: «комплементарная медицина», «междисциплинарный подход», «персонализированная медицина», «интегральный подход».
Значительно увеличилось число клиник, научно-методических Центров и кафедр с использованием названия «интегративная медицина» не только в экономически быстро развивающихся странах, но и в России. Открыт факультет «Остеопатии и интегративной медицины» в Северо-Западном государственном медицинском университете им. И. И. Мечникова в Санкт-Петербурге.
Всё перечисленное явилось наглядной демонстрацией того, как интегративная медицина становится идеологией и методологией современного здравоохранения, завоёвывая умы и сердца всё большего числа своих сторонников. Важными позициями, ставшими дополнением в настоящем издании, явились более широко представленные лечебные алгоритмы при полиморбидной патологии у мужчин и женщин молодого и среднего возраста, а также биорегуляторные, натуропатические, остеопатические, аппаратные и другие подходы в комплексной профилактике преждевременного старения. Стало окончательно понятно, что рассмотренные в предыдущих изданиях три аспекта — «интегративная медицина», «полиморбидность» и «преждевременное старение» — это, по-прежнему, вызов времени, требующий их представления более широкому кругу читателей, соответственно при увеличении издаваемого тиража.
ГЛАВА 1. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ИНТЕГРАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ КАК НОВОЙ ПАРАДИГМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1.1. Основные концепции происхождения психосоматических расстройств
как системных нарушений
Во все времена религиозные воззрения противопоставляли смертное тело и бессмертную душу. Это представление о дихотомии психических и телесных процессов было поддержано Р. Декартом [3] в его утверждении, что переживания человека имеют одновременно два качественно разных проявления: субъективное и объективное (телесное), которые протекают параллельно и никак не связаны между собой. Более того, они могут и должны изучаться методами разных наук: телесные проявления — методами естественных наук, субъективные же — открыты только сознанию переживающего их человека и недоступны изучению объективными методами. Медицина долгое время была чётко ориентирована на распознавание и лечение телесных недугов, и её развитие было основано на прочном фундаменте естественных наук. Именно с естественно-научной ориентацией были связаны её основные достижения.
Однако, начиная с XIX в., в связи с научно-технической революцией резко нарастают темп жизни человека и нервно-психическая напряжённость. Психоэмоциональным факторам уделяют всё большее место в этиологии и патогенезе заболеваний, и их значение неуклонно растёт. При современном образе жизни хроническое психоэмоциональное напряжение вошло в число важнейших факторов в возникновении и развитии патологии человека. Игнорирование их значения не только не оправдывалось с теоретической точки зрения, но и вступало в противоречие с повседневной практической деятельностью врача. Именно эта ситуация стимулировала появление к концу XIX в. психосоматической медицины, «которая не столько умаляет значение телесного, сколько уделяет больше внимания душевному» [4]. На первых этапах развития психосоматической медицины предпринимались попытки выделить круг психосоматических заболеваний на основе линейного этиологического принципа по аналогии с рядом других медицинских дисциплин. Существуют, например, инфекционные заболевания, вызываемые возбудителями инфекционной природы.
При соматических заболеваниях (эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, сахарный диабет, нейродермиты, ревматоидный артрит, язвенный колит) выявляли связь болезненных расстройств с психоэмоциональными и личностными влияниями. В современных классификациях, получивших наибольшее признание, заболевания этой группы называют многофакторными по природе, так как в их возникновении, течении и исходе, наряду с наследственной предрасположенностью и действием разнообразных факторов, существенное значение также придают психосоциальным и личностным влияниям. Это закреплено в МКБ-10.
Психофизиологические заболевания («органные неврозы») проявляются постоянными жалобами, не имеющими органической основы, и нарушениями функционирования разных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, мочеполовой и т. д.). Это категория «трудных», «проблемных» больных, «хронических жалобщиков», «заблудившихся» в соматической клинике и оказавшихся на «нейтральной полосе», «не получая должной врачебной помощи ни от психиатра, ни от клинициста» В МКБ-10 эти заболевания относят в рубрику F45 «соматоформные расстройства». Они включают: соматизированные симптомы, ипохондрические проявления (постоянная озабоченность возможностью тяжёлого заболевания); соматоформную вегетативную дисфункцию (жалобы, подобные физическим расстройствам той системы или органа, которые в основном находятся под этим нервным влиянием, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы); хроническое соматоформное болевое расстройство.
Конверсионные расстройства — истерический симптомокомплекс бегства в болезнь, при котором моральные страдания, конфликты, аффективные напряжения трансформируются в нарушения физиологических функций, утрачивающих произвольное управление (истерическая слепота, глухота, парезы, параличи, расстройства чувствительности и др.).
Алкоголизм, наркомания — включают психосоматические расстройства, обусловленные неправильным поведением в отношении психоактивных веществ, кодирующиеся в МКБ-10 в рубрике F1: «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ». Описана также особая группа — «унфелеры» — люди, склонные к несчастным случаям [5]. В результате клинических наблюдений у 80% людей, имевших повторные несчастные случаи, определили характерный личностный профиль. Это импульсивные субъекты, ведущие неупорядоченный образ жизни, любящие приключения, живущие одним днём, а не для будущего, поддающиеся любому спонтанному порыву, не контролирующие свою агрессивность. В МКБ-10 данные особенности личности не кодируются как расстройство.
По мере развития медицины круг болезней, в той или иной мере связанных с психоэмоциональными факторами, неуклонно расширялся и всё больше включал в себя группы заболеваний, обычно относимых к внутренним, эндокринным, инфекционным и т. д. Постепенно стало ясно, что при любом заболевании человека в болезненный процесс в той или иной мере вовлекаются психоэмоциональные факторы. Иными словами, психосоматическая медицина, ориентированная сначала на изучение ограниченного числа расстройств, связанных с психоэмоциональными влияниями (объект исследования), постепенно трансформировалась в универсальный принцип (парадигму) всей медицины, предполагающий при анализе любого заболевания подходить к пациенту как биопсихосоциальной целостности, характеризующейся единством функционирования телесного и душевного. Традиционная естественно-научная парадигма медицины была дополнена психосоциальной составляющей, а психосоматическая медицина стала трактоваться как «метод исследования взаимодействия психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой». В определение здоровья ВОЗ было внесено требование не только отсутствия телесных нарушений, но и полного психического и социального благополучия человека. Из МКБ-10 термин «психосоматика» в традиционном значении исключён, «чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психосоматические факторы не имеют значения» (МКБ-10, раздел 5 — Класс, адаптированный для использования в Российской Федерации) [6].
Таким образом, в современной медицине психосоматический подход утверждён в качестве универсального принципа анализа любого заболевания человека (книга по психосоматике).
1.2. Пути формирования новой парадигмы здравоохранения — интегративной медицины (представления Трегубовой Е. С., Парцерняка С. А., Мохова Д. Е., Короткова К. Г. и др.; в т. ч. концепция В. И. Скворцовой (4П) и взгляды М. А. Мурашко (6С))
Современная медицина прошла долгий путь и достигла впечатляющих результатов. Большинство инфекционных заболеваний побеждены; хирурги пересаживают органы и продлевают жизнь смертельно больным людям; рак больше не является смертным приговором — миллионы людей прошли курс лечения и счастливо живут дальше; детская смертность в развитых странах сведена к минимуму; косметическая медицина позволяет людям в 60 лет выглядеть на 30.
В то же время нельзя не отметить некий кризис официальной медицины: если первая её задача — спасение жизни человека — всё успешнее решается, то со второй — устранением неприятных симптомов — не всё так просто. Даже если врач находит причину неприятных ощущений (для этого существует множество анализов и дорогостоящее оборудование), он в большинстве случаев может предложить только операцию или лекарства, которые решают проблему на локальном биохимическом уровне. Если обнаружена гипертония, то пациент получает таблетку для снижения давления; если диабет — укол инсулина; если депрессия — антидепрессант. Лекарство действует, но человек привязан к аптечному киоску на всю оставшуюся жизнь. Ну а если болит спина или возникает болезненный мышечный спазм, медикаментами можно только облегчить на время состояние пациента, а не решить проблему.
Кроме того, существуют побочные эффекты лекарств. Возникает эффект привыкания, и приходится увеличивать дозу или искать более мощные препараты. Бактерии мутируют и быстро адаптируются к антибиотикам. Растёт число аллергий, иногда самых трагических. Многие люди принимают таблетки горстями, все препараты — это активные химические ингредиенты, и их взаимодействие друг с другом совершенно непредсказуемо, всё больше отмечается неблагоприятных побочных реакций на лекарства. Проблема является настолько серьёзной, что стала отдельной темой научных исследований и официальных расследований. Но при всех затраченных ресурсах решить эту проблему невозможно — организм представляет собой сложную систему взаимосвязанных органов, с генетическими, биохимическими и структурными взаимодействиями. Когда вмешиваются в процессы на уровне отдельных реакций, неизвестно, как это повлияет на другие взаимосвязанные процессы. Клинические исследования выявляют наиболее частые реакции, но все организмы уникальны, и предсказать одну реакцию из миллиона невозможно. Это ситуация наблюдается во всём мире.
Еще одной проблемой официальной медицины является её дороговизна. Затраченные средства не прямо пропорциональны полученным результатам. Современная медицина — это большой бизнес.
Многие проблемы современной медицины исходят в первую очередь из механистического понимания человеческого тела, основанного на принципах ньютоновской механики. Тело — это набор органов, работающих независимо друг от друга, функционирующих посредством ряда биохимических реакций. Перестаёт нормально функционировать орган — его нужно заменить; нарушается производство определённых соединений — их нужно ввести искусственно. В большинстве случаев у врача нет возможности искать глубинные причины заболевания и пытаться их устранить — на это просто нет времени. Да и пациенты любят мгновенный эффект: выпил таблетку, и тебе стало лучше. Никто не хочет искать истинную причину и разбираться с ней постепенно. Это не вина современной медицины, это её беда. Это уровень её развития на данный момент.
Интегративная медицина призвана изменить эту ситуацию.
Интегративный подход — это направление в медицине, в основе которого лежит представление о человеке в единстве биологических, эмоциональных, психологических и социальных проявлении;; рассмотрение человека как единого целого, во взаимодействии физического тела, психики и сознания.
Интегративная медицина основана на изучении динамических функциональных принципов работы человеческого организма с учётом влияния на функциональное состояние психофизиологических факторов в условиях поддержания динамического гомеостаза [7].
Интегративная медицина — проект нового типа медицинского знания и практики, который призван объединить положительные аспекты разных медицинских систем и школ, не просто механически соединяя их между собой, но предлагая новую теоретическую базу, из которой можно было бы вывести положительные стороны разных медицинских систем и практик как свои частные случаи.
В первую очередь интегративная медицина призвана интегрировать подходы западной научной медицины и традиционные медицинские системы (индийскую, китайскую, тибетскую и т. д.).
На этом пути встречаются большие трудности, связанные с разными философско-мировоззренческими основаниями западных и восточных подходов.
В основе западной научной медицины лежит философия редукционизма. В основе восточных традиционных медицинских систем — философия холизма.
Редукционизм — философское направление, которое утверждает, что законы целого можно полностью свести к законам поведения элементов. Например, активность живого организма можно полностью объяснить на основе законов поведения атомов и молекул — законов физики и химии.
Холизм — философское направление, которое утверждает, что целое обладает эмерджентным качеством — новым качеством, которое впервые возникает у целого и отсутствует у его элементов. Поэтому целое невозможно объяснить только на основе поведения элементов, но нужны законы поведения самого целого. Например, эмерджентное качество живой клетки — это качество жизни, которое появляется у клетки, но отсутствует у отдельных атомов и молекул, из которых клетка состоит. Биология и медицина в этом случае рассматриваются как фундаментальные науки, обладающие своими собственными законами, не сводимыми к законам физики и химии.
Также холизм утверждает существование уровней организации, когда целые данного уровня являются элементами целого более высокого порядка и т. д. И на каждом новом уровне возникают свои законы, не сводимые к законам нижележащего уровня.
Интегративная медицина должна вобрать в себя положительные стороны как редукционизма, так и холизма, избегая их крайностей и опираясь на философию холоредукционизма.
Холоредукционизм — философское направление, которое выражает синтез холизма и редукционизма таким образом, что редукционизм прав и работает на нижних уровнях организации системы (уровне элементов), а холизм работает на более высоких уровнях системной организации, и все уровневые законы должны координироваться между собой.
Интегративная медицина призвана взять от западной научной медицины научный метод и её редукционистские модели нижних уровней организации биосистем, но одновременно она должна соединить научный метод с философией холизма и холоредукционизма, выводя его определения за границы редукционизма.
Если обратиться к истории интегративной медицины, то она уходит своими корнями в глубокую древность, в медицинские системы Востока — индийскую систему Аюрведы, традиционную китайскую и тибетскую медицину и т. д. Для всех этих систем был характерен холизм в лице целостного подхода к природе и жизни человека. Позднее влияние идей восточных медицинских систем проникает в античную Грецию и Рим, формируя направление европейской холистической медицины — в лице школ Гиппократа и Галена с их установками «лечить не болезнь, а больного». Затем идеи античной медицины оказывают решающее влияние на средневековую медицину и медицину эпохи Возрождения, пока в 18 и 19 веках не начинается постепенное формирование более редукционистских направлений европейской медицины, завершившееся возникновением и развитием современной научной медицины.
Однако идеи холизма как целостного подхода к человеку продолжали всегда существовать в истории европейской медицины, временами отходя на второй план, временами вновь возрождаясь. Такие этапы возрождения можно отметить в конце 19 века, когда в том числе возникает и начинает развиваться остеопатия, и в конце 20 — начале 21 века, особенно в последние годы отмечается заметное усиление интереса к идеям и методам интегративной медицины, даже на уровне программных документов ВОЗ.
В общем случае можно говорить о множестве направлений интегративной медицины, каждое из которых выделяет свой аспект её понимания. Например, можно отметить следующие направления:
Традиционная медицина — медицинская система той или иной историко-культурной традиции определённого народа или государства (индийская традиционная медицина, китайская традиционная медицина и т. д.). Как уже отмечалось, традиционные медицинские системы всегда тяготели к холистическому подходу [9].
Психосоматическая медицина — направление медицины, которое опирается на принцип единства и взаимосвязи психических и соматических аспектов болезни и здоровья.
Сегодня мы оказались на пороге настоящего прорыва в этой области. Появление за последние 15–20 лет новых медицинских знаний и технологий привело к тому, что здравоохранение в нашей стране быстро преобразуется, превращая медицину из «преимущественно лечебной» в медицину сопровождения здоровых людей и профилактики заболеваний. По мнению В. И. Скворцовой (2016), завтрашняя медицина будет базироваться на четырёх «китах», которые специалисты называют принципами «4П».
Первое «П» — прогнозирование, или выявление предрасположенности к болезни. Уже сегодня врач, используя генетические методы исследований, может говорить о вероятности возникновения того или иного заболевания и даже предположительном возрасте его клинического проявления, механизмах его развития.
Второе «П», возможно, самое важное, — это профилактика, или предотвращение развития заболевания — коррекция образа жизни, питания, физической нагрузки, борьба с факторами риска, ускоряющими развитие тех заболеваний, к которым есть предрасположенность у конкретного человека. В случае необходимости разрабатывается превентивная (профилактическая) терапия.
Третье «П» — персонализированное лечение, которое проводится на основе генетических особенностей человека, в том числе активности ферментных и других метаболических систем, что определяет выбор того иного лекарственного препарата, его доз и схем применения. Из собственных клеток человека могут создаваться аналоги тканей и органов для «обновления» организма, замены вышедших из строя частей, омоложения.
Четвертое «П» — это партнерство врача и пациента, непосредственное участие каждого человека в медицинском сопровождении его жизни, начиная с профилактики. Без осознанного желания человека быть здоровым все попытки медиков предотвратить и вылечить болезни тщетны.
Медицина 5П (превентивная (профилактическая), предиктивная (предсказательная), персонализированная (индивидуальный подход к пациенту), партисипационная (с вовлечением пациента), прецизионная (избирательно воздействующая на патоген)) — современная концепция медицины 21 века, опирающаяся на указанные принципы, выраженные в пяти составляющих её аббревиатуры.
КОНЦЕПЦИЯ «6С», представлена министром здравоохранения М. А. Мурашко 22.10.2025 в Санкт-Петербурге, на Пленарной сессии «НОВАЯ МОДЕЛЬ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ-2040: ПЕРЕХОД ОТ РЕАКТИВНОЙ К ПРЕДИКТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ»
Концепция развития здравоохранения России «6С», представляющая собой системный подход к улучшению качества медицинской помощи и увеличению продолжительности здоровой жизни.
Она включает шесть ключевых направлений, каждое из которых обозначено термином на английском языке, начинающемся на букву «С».
Первое направление. Code (Код) — исследование генома человека на протяжении всей жизни для выявления мутаций и предрасположенности к заболеваниям. Это позволяет прогнозировать риски и своевременно принимать меры профилактики.
Второе направление. Core (Ядро) — накопление и анализ ключевых данных о пациенте, полученных в результате медицинских исследований. Эти данные становятся основой для персонализированного подхода к лечению и профилактике.
Третье направление. Chemistry (Химия) — мониторинг биохимических процессов в организме, включая показатели холестерина, глюкозы и других маркеров здоровья. Это направление связано с регулярной диспансеризацией и лабораторными исследованиями.
Четвёртое направление. Cell (Клетка) — изучение клеточных систем и процессов в организме. Анализ состояния клеток помогает выявлять патологии на ранних стадиях и разрабатывать целевое лечение.
Пятое направление. Consumer (Потребитель) — использование персональных медицинских помощников, таких как умные часы, глюкометры и другие устройства. Они собирают данные о здоровье в режиме реального времени и помогают контролировать состояние пациента.
Шестое направление. Calculations (Вычисления) — обработка собранных данных (генетических, биохимических, клеточных и других) с помощью алгоритмов искусственного интеллекта. На основе анализа разрабатываются рекомендации по профилактике, лечению и продлению здоровой жизни.
Дополнительные аспекты концепции «6С»
Аспект первый. Циркадные ритмы — учёт индивидуальных биологических ритмов пациента при назначении лечения и процедур. Это направление не входит в «классическую» концепцию «6С», но упоминается в контексте современных подходов к медицине.
Аспект второй. Сообщество (Community) — учёт социального окружения пациента, его образа жизни и факторов, влияющих на здоровье. Этот аспект также иногда включается в обсуждение концепции.
Аспект третий. Цифровая медицина — важную роль играет цифровизация, включая электронные медицинские карты. Они позволяют накапливать информацию о пациенте за всю жизнь и использовать её для прогнозирования рисков и выбора оптимального лечения.
Цели и задачи концепции «6С»
Концепция направлена на:
Смещение акцента с лечения заболеваний на их профилактику и управление здоровьем на всех этапах жизни.
Замедление развития болезней и увеличение продолжительности здоровой жизни, а не только предоставление помощи в критических ситуациях.
Использование современных технологий, включая искусственный интеллект, для раннего выявления факторов риска и персонализированного подхода к лечению.
Подчёркивается, что все эти подходы должны быть экономически эффективными и опираться на современные технологии, в том числе разработанные во время пандемии COVID-19.
Концепция «6С» отражает переход к более проактивной и персонализированной медицине, где здоровье человека рассматривается как непрерывный процесс, требующий внимания на каждом этапе жизни.
;
МЕДИЦИНА ДОЛГОЛЕТИЯ
Взгляд на старость устарел!
«ЛОГИКА ВЧЕРА»
1. Приоритет продления ожидаемой продолжительности жизни.
2. Лечение хронических и возраст-ассоциированных заболеваний.
3. Старение — нормальный физиологический процесс, не требующий сам по себе лечебных вмешательств.
4. «Хрупкость» у значительной доли пожилого населения.
«ЛОГИКА СЕГОДНЯ»
1. Приоритет продолжительности здоровой жизни.
2. Замедление развития болезни и самого старения, как причины хронических заболеваний.
3. Старение требует профилактики и лечения.
4. Геропротективные технологии в структуре здравоохранения.
Доказательная медицина — медицина, предполагающая высокую обоснованность и доказанность по стандартам научного метода всех основных видов медицинского знания и практики (диагностики, терапии, профилактики, реабилитации).
Функциональная медицина — направление медицины, моделирующее организм в первую очередь как интегративную функциональную систему, включающую в себя множество подсистем; ярким примером функциональной медицины являются все те направления теоретической медицины, которые опираются на теорию функциональных систем П. К. Анохина.
Интегральная медицина — интегральный образ медицинского знания и практики в рамках интегрального подхода (integral approach) американского философа К. Уилбера, который предполагает интеграцию опыта медицинской деятельности по горизонтальным секторам «внешний мир — внутренний мир», «индивидуальное — коллективное» и вертикальным уровням развития сознания от ощущений через разум к духу.
Духовная медицина — направления медицинской практики, тесно связанные с теми или иными духовно-нравственными и религиозными направлениями (православная медицина, исламская медицина и т. д.).
В связи с многочисленными направлениями интегративной медицины полезно также понимать следующие определения:
Конвенциональная медицина (от лат. conventio — соглашение) — все направления медицинского знания и практики, которые официально признаются в том или ином сообществе и имеют полноценный легитимный статус медицинской деятельности.
Неконвенциональная медицина — направления медицины, которые в той или иной мере не обладают полным легитимным статусом в данном сообществе.
Альтернативная медицина — направления медицинского знания и практики, которые так или иначе противопоставляются некоторым выделенным направлениям медицины, обычно направлениям конвенциональной медицины.
Комплементарная медицина — направления медицины, которые оцениваются как дополняющие те или иные выделенные варианты медицины, обычно варианты конвенциональной медицины.
Все эти определения во многом зависят от того, что именно в том или ином сообществе признаётся как конвенциональная медицина. С изменением этого определения будут меняться и производные определения. Например, переход остеопатии из разряда неконвенциональной в разряд конвенциональной медицины в той или иной стране, в том числе в России, приводит одновременно к тому, что она перестаёт рассматриваться как альтернативная медицина.
Интегративная медицина — понятие всеобъемлющее; общий принцип — отношение к человеку как к триединой сущности: тело — сознание — душа. Восприятие человека как единой сложной системы, где все органы и системы организма взаимосвязаны, обмениваются информацией и резонируют друг с другом, оказывая влияние на всю систему, а не на отдельный орган, биохимическую реакцию или цепочку генов [10].
Интегративная медицина всё более уверенно занимает своё место в медицинской практике, расширяются методы диагностики и лечения.
Интегративный подход основан прежде всего на углублённой функциональной диагностике, с использованием всех возможностей современной медицины, при учёте психологического статуса пациента, выборе направлений и методов терапии и сопровождении пациента на всех этапах лечения.
Интегративная медицина — это новейшее название, на наш взгляд, объединяющее, а не противопоставляющее различные направления: медицину официальную (конвенциональную) и альтернативную, комплементарную и традиционную, энергетическую и духовную. Интегративная медицина использует эти традиции, переводя многие методы [11] на современную компьютерную основу и развивая новые принципы анализа организма человека.
Интегративная медицина — это философия лечения, которая учитывает физические, эмоциональные и духовные потребности пациента. Можно выделить несколько групп специфических диагностических и терапевтических методов, используемых в интегративной медицине:
; Использование природных и искусственных препаратов:
• гомеопатия;
• фитотерапия;
• натуропатия;
• бальнеология;
• гирудотерапия;
• биодобавки: витамины, микроэлементы, аминокислоты, гормоны.
; Методы телесного воздействия:
• остеопатия;
• мануальные техники;
• рефлексотерапия;
• массаж;
• акупунктура;
• пилатес;
• йога;
• банки, тепловые и холодовые процедуры.
; Приборные методы (квантовая медицина):
• электромагнитные поля широкого диапазона;
• магнитные поля, статические и динамические;
• импедансные технологии;
• фотонные технологии;
• методы медицинской визуализации;
• звук и музыка;
• резонансные и скалярные технологии;
• биообратная связь.
; Ментальные методы:
• психологические методы коррекции состояния;
• гипноз;
• медитация;
• регрессионная терапия;
• дистантное ментальное воздействие и др.
Основными принципами интегративной медицины являются:
а) комплексное исследование психического и соматического состояния пациента, определение актуальных расстройств, их иерархии, взаимосвязей и взаимообусловленности;
б) разработка динамичной лечебной тактики, основанной на результатах комплексной диагностики и ориентированной на системный подход к лечению патологии.
Доказательная база интегративной медицины основана на следующих подходах:
• эффективность клинических исходов, показанная в контролируемых клинических исследованиях (считается убедительным доказательством для клинического применения);
• доказательства, основанные на установленных физиологических механизмах действия, хотя доказательства утверждённых физиологических механизмов действия не обязательно указывают на эффективность клинических исходов;
• использование на протяжении длительного периода времени, от десятилетий до столетий, например, методы традиционной китайской медицины.
В то же время исследования эффекта интегративной терапии зачастую создают проблемы помимо тех, с которыми сталкиваются исследователи обычных видов терапии:
• терапия не всегда может быть стандартизирована: например, существуют различные системы акупунктуры, и содержание и биологическая активность экстрактов из одного и того же вида растений отличаются друг от друга; использование многих видов терапии (например, традиционная медицина на основе лекарственных трав, гомеопатия, акупунктура) базируется на уникальных характеристиках или опыте врача, а не на диагностированном с помощью традиционной медицины заболевании или расстройстве;
• диагностика не может быть стандартизирована;
• лечение интегративными методами делает акцент на цельной личности и, таким образом, включает пациентов, которые могут быть исключены из рандомизированных контролируемых исследований, основанных на доказательной медицине, поскольку у них есть сопутствующие заболевания;
• результаты трудно стандартизировать, потому что они часто специфичны для конкретного человека или ориентированы на общее состояние здоровья, а не основаны на остандартизованных единообразных измерениях (как среднее значение артериального давления, уровень гликированного гемоглобина, или летальность).
Концепции научной интегративной медицины включают [Glodsein, 2013] [12]:
; регуляцию с отрицательной обратной связью, поддерживающую стабильность контролируемых переменных организма;
; гомеостаты, сопоставляющие информацию о контролируемых переменных с алгоритмами реагирования;
; множественные эффекторы, позволяющие компенсировать активацию альтернативных эффекторов и примитивную специфичность паттернов стрессовой реакции;
; совместное использование эффекторов, учитывающее взаимодействие между гомеостатами и такими явлениями, как гипергликемия при желудочно-кишечном кровотечении и гипонатриемия при застойной сердечной недостаточности;
; стресс — рассматриваемый как состояния, а не как стереотипная реакция на стимулы окружающей среды;
; дистресс — психологическое состояние, не предполагающее патологии;
; аллостаз — адаптивная пластичность системы, регулируемой обратной связью; и
; аллостатическая нагрузка — объяснение хронических дегенеративных заболеваний с точки зрения эффекта кумулятивного износа.
Концептуальное обоснование интегративной медицины.
Организм — это открытая система, постоянно обменивающаяся веществом, энергией и информацией с окружающей средой, начиная от отдельных людей и заканчивая уровнем Вселенной; зависящая от поглощаемой воды, воздуха и пищи и, как теперь установлено, от широкого спектра невидимых полей естественного и искусственного происхождения. Нельзя изолировать человека от окружающей среды. Точно так же работу отдельных органов нельзя рассматривать без учёта деятельности организма в целом. В то же время не менее важен вопрос о влиянии сознания и души на физическое тело, и этой теме уделяется всё больше внимания в современной науке и обществе.
Говоря об организме с концептуальной точки зрения, можно упрощённо выделить три основных операционных уровня: внешние материальные и информационные факторы, контур управления и уровень исполнительных систем. К внешним материальным и информационным факторам можно отнести следующие [Korotkov, 2012] [13]:
• Информационное поле Вселенной;
• Информационное поле человеческого сознания;
• Информационное влияние общества и людей друг на друга;
• Индивидуальные реакции человека, эмоции и стресс;
• Геофизические условия окружающей среды и среды обитания (влияние природных и технологических полей);
• Состав пищи и воды;
• Химическое и радиационное загрязнение;
• Вирусы, бактерии, паразиты и др.
Отмеченные влияния обрабатываются контуром реагирования и управления, который состоит из трёх основных систем:
• нервная система (мозг как часть нервной системы);
• эндокринная система;
• иммунная система.
Эти системы контролируют всю физиологию человека. Они отвечают на все атаки, исходящие из внешней среды, и реагируют на изменения внешних условий, изо всех сил стараясь справиться с потребляемой пищей и одновременно отражая эмоциональные и стрессовые реакции. И так продолжается 24 часа в сутки, семь дней в неделю, много лет подряд.
Как и в любой системе управления, в выделяющейся триаде (нервная-эндокринная-иммунная) накапливаются ошибки, которые влияют на нормальную работу — то есть на состояние здоровья [14].
В основном это происходит, когда человек в течение многих лет находится под воздействием вредных факторов. К вредным факторам относятся среди прочих постоянное употребление продуктов быстрого питания и химикатов, частая работа в ночную смену или жизнь в состоянии постоянного стресса. Организм долгое время сопротивляется, но в конце концов сдаётся. Восстановление возможно, но оно требует много времени и больших усилий. Иногда система даёт сбой по неизвестным причинам. Иммунная система начинает бороться с собственными клетками, и возникает сложный класс аутоиммунных заболеваний. В некоторых случаях это зависит от генетической предопределённости, но в основном это остаётся загадкой для современной медицины. Она может лишь зафиксировать факт повреждения, а затем попытаться блокировать этот процесс с помощью сильных химических препаратов.
Все эти три системы управления взаимосвязаны, постоянно взаимодействуют, обмениваются информацией и влияют друг на друга. Это единая система управления организмом. Под её контролем находятся исполнительные системы, основными из которых являются [Hall, 2017] [15]:
• сердечно-сосудистая система;
• пищеварительная система;
• дыхательная система;
• мышечно-скелетная система;
• выделительная система;
• кожа.
Тело человека работает на разных уровнях (рис. 1).
Уровень 1 — это квантовый уровень: уровень обмена электронами и фотонами в организме. Нервная система работает с помощью электронов. Эмиссия фотонов является частью всех биохимических реакций, и эти фотоны играют существенную роль в корреляционной активности различных органов и систем [16].
Главная энергетическая станция организма — митохондрия — работает на квантовом уровне. Квантовый уровень является наиболее чувствительным и реагирует на материальные и информационные воздействия. Нарушение регуляции на этом уровне может привести к неспособности митохондрий вырабатывать энергию. Соответственно, люди будут страдать от низкой энергии, имея все классические параметры в нормальном диапазоне (типично для хронической усталости).
;
Рис. 1. Уровни функционирования организма
Уровень 2 — это уровень энергетического поля (биополя). Этот уровень отражает участие различных граней функционирования человека: физического, ментального и духовного. На сегодняшний день известно, что биополе состоит из ряда полей, магнитного, электромагнитного, а также других, ещё не определённых, более тонких энергий.
Современная медицина широко использует методы исследования электрической активности организма: электрокардиография (ЭКГ), электроэнцефалография (ЭЭГ) и электромиография (ЭМГ) стали повседневными инструментами врачей. В научных лабораториях существуют дистанционные методы измерения этих параметров. Человек испускает излучение в широком диапазоне частот: от инфракрасного света (а свет — это волна) до высокочастотных электромагнитных волн. Биополе — это способ взаимодействия с окружающей средой и друг с другом.
Накоплено достаточно доказательств, чтобы рассматривать физиологию биополя как жизнеспособную научную дисциплину, основанную на нелокальных, интегрированных, передающих информацию явлениях, а также на молекулярных деталях локализованных биофизических взаимодействий [17].
Эндогенно генерируемые импульсы сверхслабых фотонов, электромагнитные поля и паттерны распределённого мембранного напряжения представляют собой различные формы физиологической активности, обозначаемые как биополя, каждое из которых имеет установленные свойства и предполагаемые биологические функции.
Уровень 3 — это уровень биохимических процессов, который, несомненно, является особо важным для функционирования организма. Каждую секунду в организме происходят тысячи химических реакций. Желудок расщепляет пищу на молекулы, по команде мозга выделяются гормоны и нейротрансмиттеры, а клетки иммунной системы следят за всеми подозрительными пришельцами и очищают организм от накопившегося молекулярного мусора. Эта работа не прекращается ни днём, ни ночью на протяжении всей нашей жизни.
Этот уровень наиболее тщательно исследован. Вся современная фармакология основана на воздействии на ту или иную биохимическую реакцию. Во многих случаях это удаётся, и увеличение продолжительности жизни в последние десятилетия во многом связано с достижениями в этой области. Современная медицина имеет множество инструментов для выявления проблем на этом уровне, а вся аллопатическая медицина направлена на прямое воздействие на химические процессы. Однако во многих случаях без участия предыдущих уровней современное лечение не позволяет устранить причину проблемы и, следовательно, может превратить болезнь в хроническую ситуацию.
Уровень 4 — это структурный уровень, совокупность органов и систем, костей и мышц (рис. 2). Современная медицина располагает множеством различных инструментов для изучения этого уровня: от рентгена, ультразвука и томографии до различных оптических устройств, попадающих в организм через естественные отверстия. Все эти средства позволяют увидеть анатомическое строение органов и обнаружить возможные дефекты.
Рис. 2. Структурный уровень человеческого тела
Когда некоторые из уровней перестают регулироваться, появляются симптомы — это последняя стадия затянувшейся «драмы», и в этот момент люди начинают ощущать негативные последствия длительного предыдущего процесса. Обычно именно тогда люди в конце концов обращаются к врачам. Но обычные врачи работают только на последних двух уровнях, в то время как сейчас всё больше и больше пациентов с дерегуляцией первых двух уровней [18].
Таким образом, наш организм — это единая система, в которой всё взаимосвязано и взаимозависимо. Нарушения в одной системе или на одном уровне отражаются на работе всех остальных, и любое воздействие должно осуществляться комплексно. Основная идея функционирования организма — это поддержание гомеостаза: равновесия с окружающей средой [19].
Наш организм обладает огромными компенсаторными способностями и в случае потери какой-либо функции со временем заменяет её другими.
Другим видением функционирования человеческого организма является восточный подход, который оперирует понятием энергии и описывает движение энергии в человеческом теле. В традиционной китайской медицине это соответствует принципу Инь-Ян, который в западной медицине имеет взаимосвязь с активностью симпатической и парасимпатической нервных систем. Энергия передаётся по меридианам, которые делятся на Инь и Ян. Активные точки меридианов — это акупунктурные точки, через которые можно воздействовать через меридиан на определённый орган. В 20-м веке было обнаружено, что сопротивление кожи в этих точках значительно меньше, чем в окружающих областях. Этот факт был совершенно необъясним с точки зрения классической науки и заставил западных учёных и врачей более серьёзно отнестись к китайской медицине. В индийской аюрведической медицине существует принцип чакр — энергетических центров, управляющих всеми процессами в организме, который очень похож на принцип вегетативной регуляции.
Но при любом подходе положительный результат будет получен лишь в том случае, если удастся установить уровень и причину «поломки» организма и попытаться устранить или минимизировать влияющие негативно факторы, что требует от современного врача владения всеми достижениями, накопленными на протяжении столетий медицинского знания.
Подводя итог вышесказанному, можно отметить, что важнейшей частью интегративной медицины является взаимодействие между пациентом и врачом. В идеале врач должен рассматривать пациента как единство тела, разума и духа и обращаться ко всем этим аспектам человеческой природы.
Результатом будет создание и внедрение в практику новых, экономически выгодных, доступных широким слоям населения, интегративных (комплексных) моделей организации оказания медицинской помощи, что крайне важно для российского здравоохранения.
;
1.3. Понятие интегративной медицины и возможности её цифровизации
(взгляды Карташова К. В., Карташовой Н. В., Прикулс В. Ф.,
ГБУЗ МО Научно-практический Центр «Интегративной медицины», Московская область (МО), РФ)
Для Московской области (МО) интегративная медицина (ИМ) — это направление в здравоохранении, которое включает в себя высокоэффективный и персонализированный подход на основе конвенциональных (научно доказанных и общепризнанных) методологий, традиционных медицинских систем (ТМС), альтернативных и комплементарных методик. Конвенциональные методы включают фармакологическое лечение, хирургические и другие медицинские процедуры согласно протоколам и рекомендациям лечения. Альтернативные и методы ТМС включают рефлексотерапию, различные виды воздействия на биологически активные точки, биорезонансные методы, частотную волновую терапию, фитотерапию, массаж, медитацию и другие направления медицинской практики.
Для ИМ МО стратегически важным является фокусирование на конкретном пациенте с учётом его физического, эмоционального, психического и социального статуса. Пациентоцентричность — ориентированность на индивидуальные потребности и активное участие пациента в процессе лечения и принятия решений. Междисциплинарный подход: сотрудничество между различными специалистами. Профилактика включает коррекцию уклада жизни, питания и психоэмоционального состояния. Для планирования дальнейших исследований осуществляется анализ эффективности и случаев успешного лечения пациентов с хроническими заболеваниями. С целью обоснования методов ИМ проводятся научно-клинические исследования на уровне доказательной медицины. Указанные исследовательские подходы позволяют провести легитимизацию ИМ для практического здравоохранения МО.
Цифровизация ИМ открывает новые горизонты в области диагностики, лечения, взаимодействия с пациентами и специалистами.
1. Телемедицина: Возможность проведения консультаций и медицинских занятий удалённо.
2. Обмен информацией через электронные медицинские записи о пациентах.
3. Мониторинг здоровья в режиме реального времени: использование носимых технологий (фитнес-трекеров, смарт-часов и т. д.) для сбора данных о состоянии пациента и оценки эффективности применения ИМ.
4. Мобильные приложения: Разработка приложений для самоконтроля, поддержки образа жизни, доступа к информации о методах интегративной медицины и нахождения сообществ по интересам.
5. Большие данные и анализ данных: Использование методов анализа для выявления закономерностей, что может привести к более персонализированному подходу ИМ.
6. Искусственный интеллект: применение Al для диагностики, рекомендации по лечению и анализа ответов пациента на ИМ.
7. Образование и ресурсы: Доступ к онлайн-курсам и материалам для врачей и пациентов по вопросам ИМ.
8. Интеграция с конвенциональной медициной и высокоэффективная маршрутизация: Улучшение взаимодействия между разными специалистами через платформы, позволяющие врачам обмениваться информацией и совместно принимать решения.
9. Мониторинг и оценка результатов лечения: Использование цифровых платформ для оценки эффективности различных методов лечения ИМ и их воздействия на качество жизни пациентов.
Наша команда экспертов объединяет знания, опыт и методы цифровизации для достижения лучшего результата применения ИМ в МО.
1.4. Взгляды проф. Короткова К. Г. об интегративной медицине
Новый этап развития интегративной диагностики характеризуется активным внедрением современных инновационных технологий, таких как искусственный интеллект (ИИ), прецизионная лабораторная диагностика на базе микроматриц и мобильные цифровые платформы для скрининга и мониторинга здоровья. Эти технологии позволяют сократить время от подозрения на заболевание до постановки точного диагноза, повысить индивидуализацию подхода к пациенту, а также увеличить эффективность ранней профилактики и лечения хронических заболеваний. Благодаря этим нововведениям диагностика становится более доступной, точной и ориентированной на предупреждение болезней, что существенно улучшает качество медицинской помощи и поддерживает здоровье пациентов. Искусственный интеллект становится ассистентом врачей, создавая персонализированный подход и улучшая качество медицинской помощи.
Искусственный интеллект — медицинские перспективы
Методы искусственного интеллекта (ИИ) разрабатываются для применения в целом ряде областей медицинской диагностики:
• Медицинская визуализация: ИИ позволит анализировать рентгеновские снимки, МРТ, КТ, маммографии, УЗИ-исследования, выявляя опухоли, воспаления, патологические изменения.
• Генетическая и молекулярная диагностика: ИИ поможет анализировать геномные и протеомные данные для раннего выявления мутаций и разработки персонализированных терапевтических планов.
• Анализ клинических данных и симптомов: ИИ-системы могут сопоставлять жалобы и анамнез пациента с базами данных для предварительной постановки диагноза и выработки рекомендаций для врачей. Это может быть эффективно для распознавания сепсиса, сердечно-сосудистых заболеваний, нейродегенеративных расстройств и других заболеваний.
• Разработка компьютерных ассистентов для врачей, что особенно актуально при проведении массовой диспансеризации населения и в работе небольших медицинских учреждений, удалённых от крупных клинических центров.
В целом методы ИИ позволят существенно улучшить качество оказания медицинских услуг и сделать индивидуализированный подход менее зависимым от квалификации врача и более доступным для широких масс населения [23].
В России и мире активно проводятся работы по развитию подобных методов и внедрению их в практику.
• По данным mos.ru, в столичной системе здравоохранения зарегистрированы 12 отечественных медицинских сервисов с технологиями ИИ. Все они одобрены Росздравнадзором, причем 11 — это нейросети, которые помогают врачам-рентгенологам искать признаки заболеваний на компьютерных снимках (рентгенограмме, томограмме, маммограмме и флюорограмме).
• В России работает цифровой сервис диагностики MDDC, основанный на алгоритмах нейросети: он помогает выявлять минимальные новообразования в лёгких (менее 4 мм), а также диагностировать рак на ранней стадии.
• В исследовании Journal of the National Cancer Institute учёные использовали ИИ для анализа маммограмм более чем 26 000 женщин. Система смогла обнаружить рак молочной железы с точностью 94,5%, в то время как традиционный показатель у врачей-рентгенологов — 88,4%.
В то же время новые этапы интегративной диагностики требуют ИИ-экосистем, совмещающих защищённые вычисления, гибкие инструменты интеграции, многомодальные данные и продвинутую аналитику на базе искусственного интеллекта. Для объединения данных разных модальностей в интегративной диагностике необходимы специализированные программные платформы, обеспечивающие выполнение целого ряда требований:
• Многообразие методов интеграции данных, включая ETL (Extract, Transform, Load), ELT, CDC, API-интерфейсы для доступа и синхронизации данных из разных источников.
• Использование технологий совместных конфиденциальных вычислений (Multi-Partial Computations, MPC), которые позволяют работать с объединёнными данными без обмена исходными данными, что важно для защиты персональной и медицинской информации.
• Поддержку «Data Fusion» — слияние и консолидация данных различных форматов и типов (например, изображения, биомаркеры, цифровые данные) с целью построения комплексных моделей машинного обучения.
• Платформы с возможностью обработки больших данных в режиме реального времени, обеспечения масштабируемости и интеграции с искусственным интеллектом для автоматизации анализа и принятия решений. Пример таких платформ — Hevo Data и Astera, которые работают с сотнями типов источников данных и обеспечивают потоковую интеграцию.
Методы квантовой диагностики
Важной частью интегративного подхода являются современные методы диагностики, в частности, приборы, основанные на принципах квантовой физики. В начале 20 века рентгеновские аппараты произвели революцию в медицине, впервые заглянув в глубины человеческого тела. В середине века широкое распространение получили методы эндоскопической диагностики: колоноскопия и гастроскопия, позволяющие визуально осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью оптического эндоскопа, вводимого в желудок через рот и пищевод. Позже эндоскопия стала широко применяться при минимально инвазивных операциях. Ультразвуковая (УЗИ) диагностика стала неотъемлемым атрибутом каждой поликлиники. Наконец, в конце 20 века была изобретена компьютерная томография (КТ) — неразрушающее послойное исследование внутренней структуры любого объекта, включая человеческое тело. Метод был разработан в 1972 году Годфри Хаунсфилдом и Алланом Кормаком (Godfrey Hounsfield and Allan Cormack), которые в 1979 году были удостоены Нобелевской премии. Первоначально метод был основан на измерении и сложной компьютерной обработке разницы в ослаблении рентгеновских лучей различными по плотности тканями. Пучок рентгеновских лучей сканирует тело слой за слоем и неравномерно поглощается тканями с разной плотностью. Аппарат делает снимки поперечных срезов человеческого тела, а программное обеспечение преобразует данные в трёхмерные изображения, на которых врач может увидеть особенности органов и частей тела.
Почти в то же время мексиканский химик Пол Лаутербур (Paul Lauterbur) описал метод визуализации на основе магнитного резонанса. Затем британский учёный Питер Мэндсфилд (Peter Mandsfield) усовершенствовал математический алгоритм визуализации. За разработку метода магнитно-резонансной томографии (МРТ) в медицине Мэндсфилд и Лаутербур получили Нобелевскую премию в 2003 году.
Магнитно-резонансная томография основана на свойствах мощного магнитного поля (эффект ядерного магнитного резонанса), которое заставляет атомы водорода внутри человеческого тела менять своё положение. Аппарат излучает электромагнитные импульсы, а реакция организма регистрируется приборами и преобразуется в трёхмерные изображения.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), или двухфотонная позитронная томография, — это метод ядерной медицины, основанный на регистрации гамма-излучения в результате столкновения двух частиц. Пациент принимает радиоактивный препарат с коротким периодом распада. В организме человека вещество распадается, высвобождая позитроны. Они сталкиваются с электронами атомов, в результате чего образуются два фотона, движущиеся вдоль одной оси в противоположных направлениях. Фотоны улавливаются и регистрируются датчиками томографа, а программное обеспечение позволяет преобразовать эти данные в изображения. Ткани организма, в которых наблюдаются патологические процессы (например, злокачественная опухоль), накапливают радионуклиды активнее, чем здоровые; там происходит более интенсивный распад частиц на позитроны с последующим превращением их в фотоны. Поэтому на ПЭТ-изображениях эти области ярко окрашены.
Томографические методы широко используются в медицине, они позволяют получить уникальные данные о структуре тканей и органов, в том числе новообразований.
В России с середины 20 века существует медицинская специальность «врач-физиотерапевт». В рамках этого направления было разработано много методов и устройств с использованием электрических, магнитных, акустических полей и различных методов физического воздействия на тело. Все эти разработки были основаны на научных исследованиях и доказательных клинических тестах. В сотнях санаториях СССР и позднее России вы сначала попадаете к врачу-физиотерапевту, который назначает процедуры и расписывает план реабилитации на всю неделю, вместе с режимом питания. Это была хорошо поставленная, высокоэффективная практика, активно используемая в российских здравницах. Для западной медицины это было совершенно незнакомо, поэтому большинство приборов, о которых мы будем говорить, было разработано и апробировано в СССР. Конечно, сейчас все они используют оригинальное программное обеспечение, красиво выглядят, и многие выпускаются в разных странах мира. Растёт число относительно недорогих, простых в использовании приборов, основанных на квантовых принципах, которые можно использовать в центрах интегративной медицины.
Метод кардиовариабельности
Одним из мощных методов в интегративной медицине является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР или кардиовариабельность). Он основан на измерении интервалов между сердечными циклами по электрокардиограмме (ЭКГ) или — в простых приборах — по пульсу.
Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) как диагностический критерий впервые был применён в СССР в 1960-х годах. Первоначально В. В. Парин (1903–1971) и Р. М. Баевский (1928–2020) предложили ВСР как метод оценки вегетативной регуляции и состояния организма человека в космических полётах [Парин, 1966] [24].
В конце 1960-х годов И. Г. Нидеккер и Р. М. Баевский предложили спектральный анализ сердечного ритма как инструмент оценки периодических составляющих сердечного ритма. Достижения космической медицины в области анализа ВСР стимулировали дальнейшее развитие метода. С 1970-х годов в России, Западной Европе и США резко возросло количество исследований ВСР. В 1996 году целевая группа Европейского общества кардиологии и Американского общества стимуляции и электрофизиологии подготовила и опубликовала руководство «Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологическая интерпретация и клиническое использование». За прошедшие годы этот основополагающий документ был дополнены экспериментальными и клиническими результатами и методическими подходами. Бурное развитие микроэлектроники, аппаратного и программного обеспечения позволило создать новый уровень приборов и методик ВСР. В настоящее время ежегодно публикуются тысячи работ по данной тематике. ВСР получила распространение в кардиологии, хирургии, физиологии труда и спорта, экспериментальной физиологии. Особенно часто ВСР используется в стратификации риска сердечной и аритмической смертности при инфаркте миокарда и диагностике вегетативной нейропатии у больных сахарным диабетом.
Методы анализа фотонной эмиссии
Использование света в медицине началось в XIX веке, с развитием понимания как физической природы света, так и фундаментальных взаимодействий между светом и веществом. Ярким примером раннего триумфа в фототерапии является лечение волчанки ультрафиолетом (УФ), разработанное врачом Нильсом Финсеном (Niels Ryberg Finsen, 1860–1904), который в 1903 году был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине за это открытие. С 1960 года развитие лазеров открыло новые пути в медицине. Сегодня многочисленные терапевтические и диагностические устройства на основе ЛЕД устройств и лазеров регулярно используются в клинике. Фотоны взаимодействуют с биологической материей посредством различных процессов, которые можно разделить на рассеяние и поглощение. Рассеяние может изменить путь распространения, поляризацию и спектр падающего света. Состояние рассеянного света может быть проанализировано и использовано для диагностики и визуализации. При поглощении света энергия фотонов преобразуется в электронную или колебательную энергию в поглощающей молекуле. Часть этой энергии может быть переизлучена посредством люминесценции, неупругого рассеяния или акустомеханических волн. Такое излучение из ткани несёт информацию о её микроструктуре и молекулярном содержимом и служит основой для оптической диагностики и визуализации.
Рентгеновские и гамма-лучи изменили современную медицину, сделав возможными компьютерную томографию (КТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), а также лучевую терапию. Оптические технологии используются во всём спектре диагностической медицины, начиная с лабораторных исследований, скрининга и диагностической визуализации, мониторинга процесса лечения и заканчивая интраоперационной визуализацией. Оптическая визуализация позволяет в реальном времени визуализировать ткани и клетки с высоким пространственным разрешением с помощью относительно недорогих и портативных приборов, особенно по сравнению с МРТ и КТ. В операционной хирургические методы, основанные на оптическом наведении, такие как лапароскопическая хирургия, позволили снизить риск кровотечения и сократить время восстановления пациента. Интраоперационная оптическая визуализация обеспечивает контрастность тканей за пределами того, что может воспринять человеческий глаз, что приводит к улучшению результатов хирургического вмешательства.
Помимо универсального применения в неотложной медицине, пульсоксиметрия стала эффективным инструментом скрининга врождённых пороков сердца у новорождённых. БИК-спектроскопия, основанная на поглощении гемоглобина, является новым инструментом для неинвазивного мониторинга функций мозга. Спектроскопические методы, чувствительные к изменениям концентрации клеточных хромофоров, также разрабатываются для скрининга рака, например, для диагностики рака полости рта. Методы динамического рассеяния света всё чаще применяются в клинике для быстрой оценки функции микрососудов в режиме реального времени, например, при ожоговых ранах или атеросклерозе. Вездесущие оптические устройства, такие как камеры смартфонов, могут быть модифицированы для выполнения диагностических функций, таких как калориметрический и мультиплексный анализ, видеомикроскопия и спектроскопия высокого разрешения. С развитием оптических технологий, таких как волоконная оптика, оптоэлектроника и оптические микроэлектромеханические системы, различные системы оптического изображения могут быть миниатюризированы для широкого использования в пунктах оказания медицинской помощи. Благодаря своей неинвазивности, высокому разрешению и богатым контрастным механизмам оптическая визуализация является признанным и быстро развивающимся методом скрининга и диагностики. Она используется в эндоскопии, офтальмологической визуализации, когерентной и диффузной оптической томографии, флуоресцентной и фотоакустической визуализации, а также в других развивающихся областях, таких как светоактивируемая наномедицина.
Метод газоразрядной визуализации (биоэлектрографии)
Метод биоэлектрографии имеет долгую историю. В 1777 году немецкий физик и философ Георг Лихтенберг обнаружил, что если поместить любой предмет в сильное электрическое поле, то вокруг него можно увидеть свечение. Термин «электрография» был предложен чешским физиком Б. Навратилом в 1888 году для описания фотографических изображений таких энергетических эманаций. Исследователи в разных странах занимались этим методом. В 1939 году российский инженер-электрик Семён Кирлиан и его жена Валентина разработали свою методику, регистрируя свет, исходящий от различных предметов, на фотопленку [Kirlian, 1961] [25].
Благодаря их деятельности методика стала известна как «кирлиановская фотография». Несмотря на сотни опубликованных работ по различным применениям «кирлиановской фотографии» [Moss, 1972; Konikiewicz, 1984; Mandel, 1986] [26, 27], метод не был принят в медицине из-за низкой воспроизводимости и отсутствия количественных данных.
В 1995 году группа специалистов в России под руководством доктора Константина Короткова разработала технологию под названием «Газоразрядная Визуализация» (ГРВ). ГРВ-устройство — это современная компьютеризированная система, которая принципиально отличается от кирлиановской фотографии. Она позволяет в режиме реального времени наблюдать и анализировать изменения энергетического поля человека, оригинальные алгоритмы и программное обеспечение практически мгновенно оценивают и анализируют данные. Метод ГРВ стал методом экспресс-диагностики и выявления отклонений, требующих более детального исследования [28].
Самое главное, поскольку эта технология и используемые протоколы стандартизированы, результаты ГРВ, полученные разными исследователями, можно достоверно сравнивать. Результаты интерпретируются на основе энергетических связей пальцев с различными органами и системами, определённых эмпирически путём анализа тысяч измерений, что позволило выявить корреляции как с традиционной китайской медициной и аюрведой, так и показателями классических методов диагностики [29].
Работа ГРВ-прибора основана на анализе стимулированой эмиссии фотонов и электронов из объекта, находящегося в электромагнитном поле высокой напряжённости [30].
Поле создаётся за счёт коротких электрических импульсов. Этот процесс называется «фотоэлектронной эмиссией», он хорошо известен в физике. Испускаемые частицы ускоряются в электромагнитном поле, создавая электронные лавины на поверхности диэлектрической (стеклянной) пластины в процессе, называемом «скользящий газовый разряд» [31].
Свет, возникающий в результате этого процесса, регистрируется чувствительной ПЗС-камерой (прибор с зарядовой связью), которая преобразует его в цветное компьютерное изображение, или «био-грамму». Данные, полученные с пальцев обеих рук, преобразуются в изображение энергетического поля человека и различные графики с помощью оригинального программного обеспечения.
Параметры изображения, получаемого при ГРВ-исследовании поверхности пальца при электрической стимуляции, характеризуют нейрососудистую реакцию кожи, на которую влияет физиологическое состояние всех органов и систем в режиме реального времени. Благодаря этому получаемые изображения регистрируют постоянно меняющийся диапазон состояний. У большинства здоровых людей показания последовательных измерений отличаются всего на 8–10%, что говорит о высокой точности данного метода. Специализированный программный комплекс вычисляет ряд параметров, позволяющих судить о самочувствии человека на данный момент (Коротков, 2024). Последнее ГРВ-устройство под названием «Био-Велл» (www.Bio-Well.com) позволяет получать изображения и передавать их на сервер, где программное обеспечение анализирует изображения, рассчитывает набор параметров и возвращает обработанные данные в виде подробных графиков и изображений. Основные преимущества такого подхода включают возможность работы на любом компьютере, надёжное хранение базы данных, возможность регулярного обновления программ.
Прибор «Био-Велл» выдаёт несколько взаимосвязанных результатов: (1) Общая энергия, измеряемая в джоулях, (2) Уровень стресса и баланс между симпатической и парасимпатической отделами нервной системы, (3) Оценка психоэмоционального состояния, (4) Оценка параметров аюрведической медицины, (5) Распределение энергии по акупунктурным меридианам, (6) Состояние здоровья. Электрофотонная визуализация не считается медицинской технологией; это оценка самочувствия и жизненной силы посредством анализа энергии человека. Прибор «Био-Велл» признан Министерством спорта России как один из методов анализа состояния спортсменов. Показаны высокие корреляции ГРВ-данных с общепринятыми медицинскими методами диагностики [Babelyuk V. Y. et al., 2023; Oliinyk V. et. al. 2022; iumab. club]. [32, 33].
Использование методов искусственного интеллекта (ИИ) на основании больших баз данных больных с определёнными заболеваниями позволило создать методы выявления онкологической опасности при скрининговой диагностике с помощью прибора «Био-Велл» и следить за состоянием постонкологических больных. Такие подходы развиваются и в России, и за рубежом [Xin Yu. et. al., 2024; Korotkov, 2025] [34, 35].
Методы проходят клиническую апробацию для подготовки к широкому внедрению в практику здравоохранения.
Другие методы интегративной диагностики
Можно назвать ещё целый ряд методов анализа состояния человека, нашедших применение в интегративной практике.
• Анализ инфракрасного излучения тела человека, или термограмма.
• Анализ импеданса (комплексного электрического сопротивления) тела, в частности, импедансная электротомография (ИЭТ).
• Биорезонанс — воздействие на организм слабым электрическим током различных частот и измерение частотного импеданса.
• Электроакупунктура.
Приборы домашней медицины
Сегодня на рынке представлен целый ряд простых, неинвазивных интеллектуальных медицинских устройств, предназначенных для домашнего использования самими пациентами. Некоторые из них знакомы каждому. Прежде всего, это цифровой измеритель артериального давления, которым пользуются миллионы людей, и не менее популярный цифровой измеритель глюкозы. Ещё один важный медицинский прибор для больных с хроническими заболеваниями органов дыхания — это небулайзер. Этот медицинский прибор доставляет лекарство в дыхательные пути, где раствор распадается на аэрозольные капли, и человек, использующий прибор, их вдыхает.
В последние десятилетия широкое распространение получили «умные» часы, измеряющие пульс, температуру, количество шагов, сделанных в течение дня, и ведущие график упражнений и тренировок. С точки зрения функциональности — это измерение и мониторинг различных жизненно важных показателей, выдача предупреждений, когда уровень становится слишком высоким или слишком низким, и, в некоторых случаях, предоставление данных профессиональным медицинским работникам по цифровым каналам. Естественно, многие из этих функций воплощены в современных телефонах.
Менее распространёнными, но всё более многочисленными являются ещё более функциональные интеллектуальные медицинские устройства, которые могут поддерживать фактическое лечение за пределами больницы / клинической среды. Прежде всего, это мониторинг состояния пациента по ряду параметров с автоматическим анализом данных на сервере медицинского учреждения. Для пациентов с хроническими заболеваниями разрабатываются приборы для управления дозированием и введением лекарств. Эти устройства могут оказывать поддержку пациентам при лечении вдали от клинических условий, используя носимые устройства, которые отслеживают активность и жизненные показатели и выдают лекарства соответствующим образом. Наибольшее распространение получают приборы для больных диабетом 1-го типа. При необходимости результаты измерений могут контролироваться медицинскими работниками, которые могут удалённо вносить необходимые коррективы в дозировку и режим поступления лекарств.
Таким образом, широкий спектр диагностических методов интегративной медицины способствует повышению выявляемости патологических состояний на ранней стадии заболевания, позволяет следить за протеканием процесса лечения и реабилитации и выявлять возникающие рецидивы. Методы искусственного интеллекта внесут существенный вклад в этот процесс.
;
ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКОЕ ВНЕДРЕНИЕ ПРИНЦИПОВ ИНТЕГРАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ В РАБОТУ СОВРЕМЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(представления Парцерняка С. А.)
2.1. Интегративная медицина — новая модель организации оказания медицинской помощи в XXI веке (собственные представления)
Интегративная медицина — новая модель организации оказания медицинской помощи в XXI веке (по материалам согласительного Протокола координаторов по интегративной медицине и руководства основных Панамериканских ассоциаций, 2005). Интегративная медицина — это синтез и взаимопроникновение богатств знаний, накопленных в рамках узкоспециализированной (аллопатической или ортодоксальной) современной модели организации оказания медицинской помощи и холистическими (комплексными) моделями диагностики и лечения альтернативной (комплементарной, традиционной) медицины.
История зарождения принципов интегративной медицины
Медицина зародилась как средство само- и взаимопомощи, затем ею стали заниматься знахари, жрецы, шаманы и др. Прошли столетия и тысячелетия, прежде чем появились профессиональные врачеватели, передающие свои знания от отца к сыну, от учителя к ученику. В целом научная медицина в современном её понимании возникла не так давно — в XVIII веке. Насколько бесспорна эта научность медицины? Каждое поколение в развивающемся обществе имеет определённые преимущества перед своими предшественниками хотя бы потому, что к существующей информации оно добавило свои знания и сделало ещё один шаг вперёд. Таким образом, можно полагать, что смена поколений или научных школ каждый раз переоценивает реальные достижения предшественников и в каждом случае считает научными свои новые взгляды на мир. На сегодняшнюю медицину мы смотрим глазами очевидцев, но даже при этом субъективном восприятии событий видим уязвимость её многих положений. Разумеется, время подтвердит или отвергнет нашу самооценку и наметившиеся тенденции в развитии медицины, но это произойдёт позже. Итак, взглянем на нынешний мир и современную медицину с элементом доброжелательной критики.
Современное медицинское направление окончательно сформировалось в первой половине XX столетия, после чего менялись в основном количественные критерии при неизменной основе. Можно выделить несколько специфичных признаков современной официальной медицины — узкая специализация, хорошо развитая фармакотерапия, высокие достижения хирургии, появление новых разделов науки и практики.
Специализация позволила углубиться в суть вопросов и добиться более интенсивного развития отдельных разделов профессии. Но в то же время она разделила врачей на отдельные группы и существенно усложнила жизнь пациентов, которые вынуждены проходить большой круг специалистов, нередко слабо владеющих способностью к системному анализу. И вот, на рубеже 70–80 годов, стала очевидна необходимость обществу врача интегративной (комплексной) подготовки, базирующейся на принципах холизма. Этот специалист стал незаменим для реальной жизни в большей степени, чем узкий по диапазону своей деятельности врач.
Доминирование фармакологических принципов коррекции стимулировало появление тысяч лекарственных средств. Идёт конкурентная гонка за лидерство в синтезе новых препаратов, обладающих способностью воздействовать на всех уровнях организации — от субклеточных структур до регуляции функций организма в целом. Современный грамотный врач, соответствующий международному уровню профессиональных требований, — это одновременно и фармаколог. Заслуги фармакотерапии перед человечеством бесспорны, она позволила избавиться от многих заболеваний и эпидемий, продлить жизнь миллионам людей. Но параллельно шёл другой — разрушительный — процесс, проявившийся аллергизацией населения, появлением лекарственных болезней, антибиотикоустойчивых штаммов, способных вызывать тяжёлые госпитальные инфекции. Эти обстоятельства заставляют задуматься и искать какие-то неординарные пути решения вопроса. К третьей особенности можно отнести большие достижения хирургии, которая, миновав несколько сложных периодов, поднялась на ступень лидера медицины и позволила осуществлять вмешательства с помощью оптической техники практически без операции, пересаживать донорские и искусственные органы с полной заменой утраченной функции. При этом хирургия осталась неоднородной, сохраняя многие национальные традиции.
И всё же хирургия вместе с фармакологией оставались беспомощными при лечении многих заболеваний, в том числе большинства хронических болезней. В определённой мере это обстоятельство может расцениваться как кризис или тупик развития официальной современной медицины.
Один из аналитиков и критиков медицины XX в. А. С. Залманов сделал крупные междисциплинарные обобщения. Его критика «псевдонаучного самодовольства, фармакологической вакханалии и технизации» деятельности врача вызвала раздражение и неприятие со стороны официальной медицины. Вместе с тем внутреннее неблагополучие медицины (при благополучии внешнем) уже прослеживалось в 70–80 годах прошлого века, намечались её деструктивные тенденции: даже опытные врачи начинали терять веру в свои возможности, а пациенты, выражая своё недовольство, всё чаще искали врачевателей за рамками официальной медицины. Соответственно, сформировался профессиональный и социальный слой представителей альтернативной медицины.
Используя термин «альтернативная медицина», необходимо определить его суть. Чему альтернативно рассматриваемое направление? Оно противоположно сформировавшейся фармакотерапии. В равной мере его можно определить как «дополнительную» («комплементарную») медицину. Этот термин, по мнению многих авторов, наиболее точно отражает суть вопроса и выражает возможность симбиоза различных направлений в лечении больных.
Параллельно альтернативную медицину обозначают и другими терминами: «традиционная», «натуральная», «неортодоксальная» медицина. Каждый из этих терминов вполне оправдан. Поскольку внедрение альтернативных методов началось достаточно давно, причём многие из них в народной медицине применялись веками, мы с полным основанием можем назвать эту медицину «традиционной» (объединив под этим термином фитотерапию, мануальную и разгрузочно-диетическую терапию) или «дополнительной» («комплементарной») медициной (массаж, энтеросорбция, иглотерапия, психосоматическая терапия), а также «неортодоксальной» медициной (гипнотерапия, гомеопатия и др.) или «экстракорпоральной коррекцией» (эфферентные методы лечения, квантотерапия). Многие отечественные авторы отдают им большее предпочтение, чем термину «альтернативная медицина». В последние годы среди наших московских коллег получил распространение термин «комплементарная медицина», т. е. дополнительная к существующей официальной. Можно долго спорить о правомерности перечисленных определений. Рассмотрим наиболее известные методы, применяемые в мире.
Фитотерапия возникла в эпохи становления древних цивилизаций и вошла в практику всех народов. Столь же древними являются методы, основанные на диетах и воздержании от пищи, питании растительной пищей, приёме внутрь сорбентов, лечении «подобного подобным» и пр. Другая группа методов лечения зародилась на Востоке и оттуда распространялась в Старый Свет и Америку — это иглотерапия, хилерство и хиропрактика, различные виды массажей. Некоторые методы не имеют чётких истоков, поскольку включались в виде отдельных элементов лечения в различные медицинские школы. Гипнотерапия и психотерапия восходят к практике шаманов, мануальная терапия, остеопатия следует за опытом первых костоправов. Лечение путём погружения в искусство несло успокоение и вселяло больным надежду на выздоровление многие столетия. В итоге накапливался опыт врачевания, отличающийся географически и исторически, но являющийся результатом коллективного человеческого разума. Опыт обобщался в трактатах, которые перемещались по свету и находили своих переводчиков и читателей за тысячи километров. Иногда такой путь занимал века. Элементы восточной медицины, имеющей возраст более 4 тысячелетий, появились в Европе лишь в последние века. Таким образом, протекало сразу несколько последовательных и параллельных процессов — формирование медицинских направлений, их локализация в первозданном виде, взаимное обогащение и, наконец, зарождение современной научной медицины.
Китайский канонический труд «Ней-цзинь», который и сегодня представляет немалый интерес для специалиста, имеет возраст более тысячи лет. Он включает данные по различным вопросам медицины — от родовспоможения и режима питания до физиотерапии и акупунктуры. Система обучения врачевателей, включающая, помимо специальных, и философские знания, являлась высокопрофессиональной школой. Компетентность её учеников была несравненно выше, чем у народных лекарей. Этой школе во многом обязано человечество сохранением лучших древних традиций. В VI в. канон «Ней-цзинь» изучался в Корее и Японии, в XIII–XV вв. дошёл до Европы, в XVI–XVI вв.— до Америки. Труд «Ней-цзинь» был переведён на русский язык в 1840 г. А. А. Татариновым. Этот пример распространения медицинских знаний демонстративен, поскольку метод иглотерапии, описанный в трактате, зародился локально в Китае и не имел долгое время аналогов у других народов.
У истоков научной медицины стояли Гиппократ, Гален и другие врачеватели и мыслители древности. Но если быть более точным, то следует признать, что в основе современной медицины лежит медицина народная. Менялись поколения врачей, отбирались наиболее разумные и эффективные способы лечения, расширялся перечень трав и мануальных приёмов для излечения, появлялись методы экстракции и рафинирования лекарственных начал, лежащие в основе фармакотерапии. Казалось, что в XIX в. другие направления начали угасать и становились рудиментом истории, но они оставались вполне жизнеспособными. Эта устойчивость объяснялась несколькими причинами, упомянутыми выше. К этому можно добавить два весьма важных положения — проверку временем многих альтернативных методов лечения и психологическую обстановку, формирующуюся вокруг неформальных врачевателей.
Методы выдержали многовековую конкуренцию, хотя в своей основе имели различные способы воздействия на организм. В то же время их объединяло одно общее — они стимулировали процессы самоизлечения или способствовали реабилитации организма в период болезни. Если не углубляться в ритуальную сторону вопроса и специфичность философских конструкций, а смотреть в суть проблемы, то взгляды наших предшественников вызывают уважение и восхищение своей глубиной. Человек рассматривался как открытая саморегулирующаяся система с полярным противовесом процессов напряжения и расслабления, которые находятся в здоровом организме в динамическом равновесии. При этом каждый человек индивидуален по функциям и требует особого подхода, основанного на комплексе диагностических признаков. В идеале и современная официальная медицина призывает к этому. Но если в традиционной китайской медицине был отработан тонкий механизм определения состояния человека по сотням признаков, существовала система обучения врачевателя, то официальная медицина делала ставку на другие критерии — обследование больного с помощью технических средств и различных по инвазивности инструментальных методов. Этот подход больше соответствует времени, но имеет много издержек, главной из которых является исчезновение клинических школ. Врачи не приобретают в процессе обучения навыков искусства врачевания и глубокого клинического анализа, чем отличались европейские школы прошлого века.
Вокруг врачевателей формируется особая психологическая обстановка. В период непризнания альтернативных методов лечения официальными службами в числе сторонников этого направления оставались наиболее стойкие приверженцы. Они нередко проходили путь гонений и ограничений в профессиональной деятельности и опирались лишь на собственные силы и поддержку благодарных больных. Потеряв надежду получить эффективную помощь в стенах государственных учреждений и утратив веру в официальную медицину, пациенты ищут другие возможности, которые потенциально могут способствовать выздоровлению при обращении к неформальному врачевателю. В отличие от дипломированных врачей, занимающихся обычной лечебной практикой, специалист в области альтернативных методов чаще лишён возможности прибегать к помощи официальных медицинских служб, но тем не менее имеет свою клиентуру и его успехи доверительно распространяются среди больных. В нашей стране совсем недавно получили признание методы мануальной терапии, хотя ранее были хорошо известны отец и сын Касьяны, к которым стекались со всей страны больные с патологией позвоночника. Официальная медицина многие годы отвергала методы врача Бутейко в области лечения и самолечения различных заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы посредством регулирования дыхания и дыхательной гимнастики. И сейчас теоретическая часть концепции может заслуженно критиковаться, но эта критика не должна (да уже и не может) помешать применению нетрадиционных методов лечения лишь потому, что их нет в перечнях официальной медицины.
Прошло несколько волн критики гомеопатических методов лечения, но гомеопатические методы оставались, несмотря на отсутствие центрального финансирования и надежды на официальное признание.
Вокруг самых достойных врачевателей формировался круг эпигонов, где нередко идеалы помощи больному полностью вытеснялись коммерческими интересами. Они чаще всего не обладали высокой квалификацией и дискредитировали многие методы лечения. В такой ситуации остро встаёт вопрос о статусе врачей и врачевателей без специальной подготовки или диплома.
Методы альтернативной медицины используются практически повсеместно. Проведённое в Голландии исследование показало, что 40% больных, которые лечатся у врачевателей, обратились к ним после безрезультатного лечения средствами общепринятой медицины. Не столько вера, сколько необходимость приводит пациентов к специалистам по альтернативной медицине. Официальная медицина длительное время внушала мысль о своём превосходстве и создавала вокруг альтернативных методов терапии неблагоприятную атмосферу. Тем не менее, заболевший человек мало обращает внимания на всякого рода критику, он ждёт помощи. Пациентов можно сравнивать с «покупателями, недовольными обслуживанием», которые обращаются к врачевателям в основном под влиянием печального опыта в процессе личных контактов с общепринятой медициной. Эти обстоятельства нельзя не учитывать.
Формируются новые взаимоотношения между традиционными и альтернативными методами лечения. Сторонники холистического движения — массажисты, диетологи, физиотерапевты, психотерапевты, владельцы восстановительных центров — начали более широко применять восточные методы лечения, получив подготовку на ускоренных курсах. Прослеживается стремление студентов изучать альтернативные методы лечения, что не всегда поддерживается руководителями медицинских учебных заведений.
Совсем иное положение во многих странах Азии и Африки. Они не однородны по экономическому и культурному уровню развития. Если в Китае происходит слияние европейской и национальной медицины, которое приносит уже сейчас положительные результаты, то в развивающихся странах доминируют народные средства лечения и современная медицина доступна незначительному проценту жителей.
Необходимо отметить, что и сама народная медицина не прошла окончательно путь эволюционного отбора наиболее рациональных методов и несёт много элементов предрассудков и религиозных влияний. В африканской медицине традиционно важную роль играет вера в то, что на благополучие ныне живущих людей активно влияют духи умерших предков. Болезнь рассматривается как несчастье не только одного человека, а целой группы людей.
Если западная медицина сосредоточивает внимание на конкретном больном, то народная африканская медицина учитывает социальный контекст болезни. На примере Нигерии показано, что 95% больных лечатся методами традиционной медицины. При отсутствии должного числа дипломированных врачей на каждые 500 жителей приходится один хилер. Они держат свои рецепты в секрете и передают их лишь сыновьям и ученикам. Каждый хилер проходит длительный период ученичества, в котором он обязан изучать не только целебные свойства лекарственных растений, но и мифологию. Его посвящают в таинства природы и мира тьмы и теней. Он живёт в особом мире, недоступном для остальных членов общины. В обществе у хилера особый статус, ему предписывается как исцелять, так и отводить несчастья. Хилер не только лечит травами и осуществляет оперативные вмешательства, но и прибегает к заклинаниям. Аналогом хилеров в других странах являются шаманы, которые были основными лекарями у наших сибирских народов, и последние из них дожили до 1970-х годов. У тех и других (хилеров и шаманов) возникала проблема с психологической адаптацией народов к современной цивилизации и урбанизации, которая сопровождается большой психологической нагрузкой и частыми срывами. В этой связи в африканских развивающихся странах в области психиатрии и психотерапии предпочтение отдаётся национальным методам воздействия с учётом социальных аспектов. Хилерство является моделью исторического развития медицины прошлых веков. Хилеры различают распространённые и легко распознаваемые болезни и лечат их с помощью полученных от предков средств. Хирургические вмешательства ограничиваются в основном удалением зубов, вскрытием абсцессов, обрезанием, кровопусканием, использованием кровососных банок, лечением переломов. Вместе с тем хилерство в Африке и Азии является ещё недостаточно оценённым слоем народной медицины. Современный врач мог бы многому научиться у хилера, и прежде всего — целостности подхода к лечению с учётом всего многообразия причин и возможных последствий болезни. Приёмы народной медицины признаются населением, поскольку врачеватели хорошо владеют ими; кроме того, это лечение может быть применено повсеместно, даже в самых отдалённых уголках развивающихся стран, куда ещё не проникла современная медицина.
Но следует заметить, что в развивающихся странах протекает и процесс размывания народной медицины. Эти страны входят в период внедрения фармакотерапии. Постепенно сокращается число народных врачевателей и возрастает число дипломированных врачей. Молодёжь, усваивая методы и принципы современной медицины, теряет веру в народную медицину, которая ассоциируется у неё с отсталостью, знахарством и шарлатанством. Будет крайне досадно, если народная медицина развивающихся стран пойдёт тем же путём, что и наша, утратившая многие национальные традиции.
В разных странах подходы к применению альтернативных методов медицины различны. Можно выделить три группы стран по особенностям применения методов и их взаимоотношениям с современной медициной.
В первую группу входит регион Азии, где традиционные подходы к лечению занимают важное место. Характерным примером являются Китай, Япония, Корея и др. В Китае сформировалась высокая культура народной медицины, которой занимаются официально на государственном уровне. Это сочетается с развитой в последние годы современной медициной, представленной в достойном виде не только в экономически благополучных южных районах, но и в отдалённых северных провинциях. В этом мог убедиться автор данной главы при посещении клиник Синьцзянского района, где развиваются все основные направления современной медицины: трансплантология, торакальная хирургия, лучевая диагностика и др. Результаты сложных оперативных вмешательств нередко превосходят европейские показатели, хотя многие китайские специалисты стажировались в клиниках Европы. Не исключено, что успехи современной медицинской школы Китая отчасти объясняются влиянием народной медицины и симбиозом с ней. Развитие школы китайской медицины не остановилось, она впитывает в себя и по сей день знания многочисленных меньшинств, таких как уйгуры, исы, тибетцы, дейнсы. Формируется медицина нового уровня, с иными качественными характеристиками, отличающими её от традиционной и современной медицины. Так зародилось оригинальное направление травматической ортопедии, которая включает наложение шины или гипса (в отличие от требований европейской медицины, фиксация суставов выше и ниже места перелома не обязательна), тренировку конечности с помощью физических упражнений и назначение традиционных китайских лекарств внутреннего и местного применения. Такое лечение более универсально, чем традиционные методы китайской медицины, и, в отличие от западной терапии, приводит к излечению и восстановлению функции на треть срока быстрее. Не менее характерным примером является сочетание иглотерапии для обезболивания и оперативных вмешательств, практически на всех органах и тканях. Сочетание традиционных национальных и современных методов применяется для лечения опухолей, сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний. Эти подходы привлекают специалистов западных стран, которые приезжают в Китай для обучения.
Вторую группу могут представить европейские и североамериканские страны. Хотя там начали использоваться методы альтернативной, в том числе китайской, медицины, процесс слияния идёт менее гармонично. В то же время эти методы начинают новую жизнь, поскольку встраиваются в технически хорошо оснащённые структуры, где можно ожидать новых достижений в понимании механизмов лечебного действия альтернативных методов и дополнения их современными инженерными средствами. Такая эволюция характерна для эфферентных методов терапии. Направление сформировалось на заре развития человечества, а может быть, было всегда в животном мире, где многие его представители используют приём «очистки» организма через желудочно-кишечный тракт. В течение тысячелетий в группу эфферентных методов входило ограниченное число средств — применение рвотных, желчегонных и слабительных средств, кровопускание. Западная медицина предложила новые методы выведения из организма через кровь продуктов обмена, эндотоксинов, ксенобиотиков и других ингредиентов: сорбциоиные и мембранные технологии, использование окислителей метаболитов и пр. К методам освобождения организма от вредных веществ через желудочно-кишечный тракт добавилась энтеросорбция с помощью современных адсорбентов.
Лечение солнечными лучами (квантотерапия) используется всем живым миром, поскольку солнце — это сама жизнь для обитателей планеты. Традиционные солнечные ванны и солярии с искусственным ультрафиолетовым облучением дополнили методы облучения крови и внутренних органов через световоды, что усиливает лечебный эффект света и даёт возможность выбрать наиболее подходящую часть спектра. Это слияние традиций и современности является реальным шагом к универсальной медицине.
Третью группу составляют развивающиеся страны Африки и Азии, где народные методы лечения уступают национальным школам других стран, в частности европейских, и общеобразовательный уровень населения существенно ниже. В этих странах процесс интеграции двух медицинских направлений протекает сложнее, и народные методы терапии постепенно вытесняются более мощной современной европейской медициной. В то же время прогнозировать особенности подобной интеграции, исходя лишь из намечающихся тенденций и существующих аналогий, достаточно рискованно, поскольку на медицину оказывают сильное влияние политические и экономические изменения в мире.
В Российской Федерации и других странах СНГ многие альтернативные методы сейчас не противопоставляются официальной медицине и рассматриваются как составная часть комплексной терапии. Такая ситуация чем-то напоминает китайский вариант развития, что несколько неожиданно для нашего общества и в чём-то парадоксально. Если в Китае исторические корни определяли жизнь национальной медицины и долгое время этот путь не испытывал конкуренции с другими течениями, то в нашей стране альтернативное направление приживалось под самыми различными вывесками с большой опасностью исчезнуть под прессом идеологического воздействия (начиная с 1930-х годов). И тем не менее этого не произошло.
Рассмотрим, насколько эти методы слились с общей системой здравоохранения. Фитотерапия никогда не выходила из арсенала лечебных средств врачей, средних медицинских работников и самих больных. Несмотря на то, что большинство врачей считают этот раздел компетенцией лишь специалистов с высшим образованием, жизнь идёт своим чередом и наши соотечественники охотно используют для лечения травы, опираясь на знания, полученные из травников, или на советы родственников и знакомых. Этот пробел сегодня могут компенсировать изменения учебных программ, подготовки в высших учебных заведениях.
Гомеопатия прошла тернистый путь становления в нашей стране. В конце 1980-х годов специалисты-гомеопаты объединились вокруг различных ассоциаций. Эти врачи имеют свой контингент пациентов, который постепенно увеличивается. Большие надежды в развитии метода можно возлагать на содружество гомеопатов и молекулярных биологов. Их совместная работа позволяет вскрыть механизмы лечебного действия традиционных гомеопатических средств и предложить новые подходы к терапии малыми дозами препаратов.
Отечественная школа иглорефлексотерапии имеет хорошие творческие контакты с китайской народной медициной и европейскими направлениями. Врачи общей подготовки и различных специальностей проявляют большой интерес к иглотерапии, которую применяют в своей работе. В целом по стране их число, с учётом многочисленных курсов, вероятно, составляет несколько тысяч.
Мануальная терапия вышла на уровень официального признания несколько позже. Уже не обсуждаются полезность метода и целесообразность его внедрения в широкую клиническую практику. Образовались центры обучения мануальных специалистов и лечения больных. В то же время мануальной терапией начинают заниматься различные специалисты-невропатологи, травматологи, терапевты и др., что может привести к расслоению и конфронтации внутри дисциплины.
Психосоматическая терапия и гипнотерапия хорошо дополняют современные направления в медицине. Первая специальность вышла из терапевтической школы, вторая — из психиатрии.
Таким образом, большинство специалистов при анализе развития медицины приходят к выводу о том, что здравоохранение формируется как синтетическая область науки и практики, включающая различные направления и достоинства народных средств, медико-биологических исследований официальной медицины и абсолютно новых достижений, о которых мы можем только догадываться. Перед современным здравоохранением со всей очевидностью встали проблемы, для решения которых нужен системный подход. Это, с одной стороны, просто, а с другой — невероятно сложно. Применение системного подхода к решению насущных проблем здравоохранения требует междисциплинарных знаний. Узкоспециализированная модель здравоохранения последние 60 лет формировала узкоспециализированное мышление врача. Насколько быстро готовы специалисты изменить восприятие мира, какие смыслы и ценности они сохранят, а от чего откажутся ради системного подхода к диагностике, лечению, реабилитации и профилактике современной патологии?
В настоящее время очевидно, что исторический этап «узкой специализации» привёл медицину к кризису. За последние 30–35 лет, по оценкам экспертов ВОЗ, эффективность диагностики и лечения основных хронических заболеваний возросла только на 5–10%, при удорожании медицинских услуг в десятки раз. Практика породила потребность поиска новых форм оказания медицинской помощи населению, более эффективных и менее затратных. Выход есть, он в интегративной медицине, а её появление предвидел Святитель — Архиепископ Лука (профессор Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий) ещё в начале XX века, а в настоящее время это направление позиционируется в здравоохранении США как ведущее! Изучение соотношения духовного и телесного, психического и соматического пронизывает всю научную, практическую и духовную жизнь Святителя Луки. Ещё в начале 20 века он прекрасно понимал неразрывность психического и соматического в Человеке, как в здоровом, так и в больном.
«Целостность», «холизм», «интеграция» — вот что должно лежать в основе медицины! Наступает время перехода от старой модели здравоохранения, в основном узкоспециализированной, к новой, более эффективной, интегрирующей идеи системного, комплексного, междисциплинарного подхода, при котором лечится не болезнь, а больной.
Инновации и интеграция в медицине (с позиций «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года»): Комбинация технологий — Комбинация дисциплин — Комбинация индустрий
Ключевой фигурой при узкоспециализированной модели организации оказания медицинской помощи является БОЛЬНОЙ (ЗДОРОВЫЙ менее интересен). На БОЛЬНОГО ориентированы фармацевтический бизнес, бизнес, связанный с производством медицинской техники, страховой бизнес, врачебное сообщество. Нужна новая медицинская парадигма, ориентированная на профилактику заболеваний, так как на лечение современной патологии в соответствии с принципами узкоспециализированного подхода у большинства населения нет ДЕНЕГ!
Интегративная медицина ставит перед собой цель разработки новых эффективных и менее затратных подходов к диагностике и лечению больного с учётом опыта традиционной (египетской, греческой, китайской, индо-тибетской, арабской, славянской) медицины и возможностей современных технологий.
В настоящее время существуют некоторые направления интегративной оценки состояния регуляторных и эффекторных систем организма, которые требуют как дальнейшего изучения, так и широкого внедрения в клиническую практику. Это:
• диагностические методы гомеопатии, фитотерапии, натуротерапии;
• метод Р. Фоля;
• аурикулярная диагностика;
• диагностика по методу Накатани;
• электростимуляционная диагностика;
• кардиоритмографическая диагностика;
• КВЧ-диагностика;
• комплексная сегментарная нейрофункциональная диагностика;
• видео-компьютерная диагностика;
• ауро- и чакродиагностика;
• газоразрядная визуализация и др.
Гомеопатия, основывающаяся на принципе «лечение подобным с использованием малых доз тех лекарств, которые в больших дозах вызывают у здорового человека признаки данной болезни», получит новый импульс к развитию и более широкому применению именно в интегративной медицине — новой парадигме здравоохранения. Нарушения межсистемных взаимодействий при полиморбидной внутренней патологии — патогенетическая основа для применения гомеопатических средств.
Гомеопатические средства, обладая полисистемностью и органоспецифичностью воздействия, могут применяться для регулирования нарушений как отдельных функций организма, так и межсистемных взаимодействий, обеспечивая гармонию межсистемных связей и необходимый новый уровень адаптации функциональных систем при полиморбидной внутренней патологии.
Важно не называть гомеопатию лженаукой, как мы это слышим и видим в течение 2017 г. из разных источников, важно проводить широкие научные исследования по изучению механизмов реализации микродоз лекарственных средств, применяемых ею. Также важнейшим направлением НИР должно стать изучение эффектов плацебо. Необходимо выявить общие и отличные детерминанты воздействия микродоз гомеопатических лекарственных средств и плацебо-воздействий. Понятно, что это возможно только в рамках интегративного подхода.
Новые организационные формы здравоохранения Санкт-Петербурга интегративной направленности, объединяющие психосоматику, психиатрию, кардиологию, неврологию, гастроэнтерологию и другие дисциплины, постепенно занимают свою нишу в работе современных стационаров и поликлиник.
Создание интегративных форм организации оказания медицинской помощи прежде всего обусловлено особенностями внутренней патологии у современного больного — полиморбидной (коморбидной, сочетанной) патологии. У одного пациента насчитывается от 3 до 10 и более заболеваний (рис. 3).
Рис. 3. Зависимость числа заболеваний от возраста
Заболевания могут затрагивать как одну регуляторную или эффекторную систему, так и многие. В то же время узкоспециализированная модель здравоохранения ориентирована на «виртуальную» монопатологию. При этом диагностика и медикаментозная терапия больных с полиморбидной патологией затратны и недостаточно эффективны, нередко наблюдается полипрагмазия и высока частота трансформации острой патологии в хроническую. Многие исследования показывают высокую частоту тревожно-депрессивных расстройств, сопутствующих сочетанной патологии.
Наблюдается уменьшение числа пациентов с монопотологией и рост числа пациентов с полиморбидными расстройствами (рис. 4,5). Усиливается социально-экономическая значимость полиморбидности (рис.5).
Рис. 4. Темпы роста полиморбидности с 2003 по 2011 гг.
При различных вариантах полиморбидной патологии верифицирован синдром взаимного отягощения, характеризующийся более тяжёлым течением заболевания, резистентностью к стандартной терапии, рецидивированием и затратностью лечения (рис. 4).
Рис. 5. Социально-экономическое бремя полиморбидности
В качестве примера сложности диагностики и лечения полиморбидной патологии с элементами психосоматических расстройств в рамках узкоспециализированной медицинской помощи приводим описание клинического случая.
Пациентка П., 1960 г. р., обратилась в клинику факультетской и госпитальной терапии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова (в 2012 г.) с диагнозом: «Болезнь Крона с поражением илеоцекальной области ободочной кишки, хроническое рецидивирующее течение. Активность 2. Энцефалопатия смешанного генеза. Локально обусловленная симптоматическая височная эпилепсия с частыми и сложными парциальными припадками».
На момент обращения больная предъявляла жалобы на отсутствие аппетита, тошноту, слабость и повышенную утомляемость, появляющиеся ближе к вечеру, периодические опоясывающие боли в правом подрёберье, уменьшающиеся в положении лёжа, спазмы в животе, кашицеобразный стул 3–4 раза в день, окрашенный пузырной жёлчью, повышение температуры тела до 37,2;С. За последние 3 месяца похудела на 14 кг.
Анамнез жизни: В 1969 году перенесла инфекционный энцефалит. В последующем начала отмечать генерализованные судорожные тонико-клонические приступы. Был установлен диагноз: «Последствия перенесённого менингоэнцефалита в виде кистозно-слипчивого арахноидита с астеновегетативным и астеноневротическим синдромами. Эпилепсия с частыми сложными парциальными и вторично генерализованными судорожными приступами». Получает противосудорожную терапию с 22-летнего возраста. С 2005 г. наблюдается у гастроэнтеролога, когда стала отмечать повышение температуры тела до 38;С, опоясывающие боли, частое вздутие живота после еды (преимущественно мясных продуктов), появился кашицеобразный пенистый стул, длящийся 7–8 дней, тошнота, слабость, снижение массы тела. 24 августа 2023 г. по данным ФГДС: дуоденогастральный рефлюкс; рефлюкс-гастрит. При УЗИ органов брюшной полости: холецистопанкреатит, дискинезия жёлчевыводящих путей. В анализе кала на дисбактериоз: дисбактериоз 3 степени за счёт увеличения количественного содержания клебсиеллы и снижения кишечной палочки.
Выставлен диагноз: «Рефлюкс-гастрит. Хронический холецистопанкреатит и хронический энтероколит в фазе неустойчивой ремиссии. Дисбактериоз кишечника 3 ст.». Рекомендовано принимать: клебсиеллёзный поливалентный бактериофаг, мотилиум, одестон, эспумизан. Рекомендован повтор ФГДС.
В сентябре 2023 г. выполнена ФГДС, выявлены: долихосигма и эрозивный колит. При биопсии слизистой (купола слепой кишки, левых отделов ободочной кишки) установлен: хронический энтероколит неуточнённого генеза (рекомендовано исключить болезнь Крона). На основании указанных данных поставлен диагноз: «Болезнь Крона, илеит, колит, нестриктурирующая, непенетрирующая форма, среднетяжёлое течение. БЭН 1 ст. Хронический холецистопанкреатит». Рекомендован приём: салофалька, креона, курсы энтерального питания, эспумизана.
В сентябре 2024 г. обратилась с жалобами на боли в правом фланге живота, периодические приступы с послаблением стула продолжительностью до 7 дней. В это время стул был жидкий 3–4 раза в день, зелёного цвета, пенистый. Выполнена МРТ органов брюшной полости: результаты исследования не позволяли исключить воспалительные изменения в терминальном отделе подвздошной кишки, т. е. болезнь Крона. Учитывая сохранявшуюся активность заболевания, к основной терапии были присоединены будесонид и дюспаталин. В последующем, при дообследовании, обнаружены положительные маркеры гепатита В. Рекомендована сцинтиграфия печени, которая была выполнена, и были выявлены признаки наличия диффузного процесса в печени с подозрением на начальные проявления портальной гипертензии. В связи с этим назначено дообследование на предмет верификации вирусных и аутоиммунных заболеваний печени. Однако клинико-лабораторных данных за инфекционное заболевание печени не выявлено.
Пациентка П. обратилась к гастроэнтерологу в связи с обострением хронического холецистита; тогда же при УЗИ органов брюшной полости установлено: диффузное уплотнение ткани печени, в правой доле гемангиома размерами 1,2;1,3 см; хронический холецистит; двусторонний нефроптоз; диффузные изменения паренхимы почек; киста левой почки. Поставлен диагноз: «Илеит, колит, среднетяжёлое течение. БЭН 1 ст. Хронический холецистопанкреатит. Дискинезия жёлчевыводящих путей». Откорректирована терапия, назначен рифампицин, рекомендовано продолжить приём салофалька и дюспаталина. На фоне приёма лекарственных средств достигнута относительная ремиссия.
В ноябре 2024 г. проходила стационарное лечение в связи с очередным обострением заболевания: появились боли в области всего живота, рвота, неоформленный стул с примесью жёлчи до 12 раз в сутки. По-прежнему выставлен диагноз: «Болезнь Крона средней степени тяжести, обострение. Синдром мальдигестии, мальабсорбции». Выполнены следующие исследования: колоноскопиия (слизистая на всём протяжении гладкая, блестящая, с выраженным сосудистым рисунком). Взяты биоптаты: гистологическая картина поверхностного колита с минимальным воспалительным компонентом и очаговой лимфолликулярной гиперплазией, без признаков морфологической принадлежности. В это же время при эзофагогастродуоденоскопии: поверхностный гастрит с очагами атрофии; дискинезия жёлчевыводящих путей; дуоденогастральный рефлюкс. Уточнена терапия, назначены: альфа-нормикс, салофальк, преднизолон, хофитол, эритромицин. Рекомендована трансанальная энтероскопия.
Выполнена КТ органов брюшной полости без внутривенного контрастирования, выявлены: признаки гепатомегалии, патологического образования надпочечника, солитарная киста нижнего полюса левой почки. При трансанальной энтероскопии диагностирован очаговый терминальный илеит. Гистологическое исследование показало картину сегментарного илеита с незначительным воспалительным компонентом. Подобная картина может наблюдаться при болезни Крона 1-й степени активности. Терапия была оставлена без дополнений. На этом фоне самочувствие больной несколько улучшилось и стабилизировалось, периодически наблюдалась у гастроэнтеролога в плановом порядке.
С 06.09.25 по 21.09.25 г.— очередная госпитализация по поводу ухудшения самочувствия: появились сильные опоясывающие боли в животе, жидкий стул с примесями слизи до 10 раз в день. При УЗИ органов брюшной полости: эхопризнаки диффузных изменений ткани печени; косвенные признаки правожелудочковой недостаточности, диффузные изменений ткани поджелудочной железы. При ректороманоскопии: снаружи — геморрой вне обострения; осмотрено до 30 см от ампулы прямой кишки — слизистая, складки обычного вида, стенки эластичны. Представления о диагнозе остались прежними: болезнь Крона с поражением илеоцекальной области ободочной кишки, рецидивирующее течение, обострение. Проводилось лечение: салофальк, панкреатин, дюспаталин, энтерофурил, бактисубтил, преднизолон, омепразол — без существенной положительной динамики.
В январе 2026 года осмотрена профессором кафедры факультетской и госпитальной терапии СЗГМУ им. И. И. Мечникова С. А. Парцерняком. Больная предъявляла жалобы на ноющие и/или спастические боли в боковых флангах живота и мезогастральной области, периодически возникающую тошноту, рвоту (редко), снижение массы тела на 8–10 кг в течение года, тревогу, раздражительность, подавленность; эпизодически возникающие клонико-тонические судороги без потери сознания. При объективном исследовании установлено: общее состояние относительно удовлетворительное, выраженная астенизация, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, язык розовый, обложен серым налётом. Пульс 70 в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжён, АД = 100/70 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту, в лёгких — дыхание ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Живот не напряжён, при пальпации умеренно болезненный во всех отделах, печень +3 см. Аускультативно: выслушивается дующий систолический шум в мезогастральной области. Рекомендовано проведение УЗДГ чревного ствола. По данным УЗДГ брюшного отдела аорты и чревного ствола от 05.02.2026 г. выявлен гемодинамически значимый стеноз чревного ствола — более 70%. Пациентке рекомендовано хирургическое лечение. Кроме этого, был сделан акцент на наличие выраженного астено-невротического состояния с тревожными и депрессивными проявлениями. В дополнение к антиконвульсантам и пробиотикам, которые принимала П., были назначены атаракс, паксил, психотерапевтическая и психофизиологическая коррекция.
04.03.26 г. П. была госпитализирована в хирургическую клинику Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, где проведена операция: декомпрессия чревного ствола.
В настоящее время самочувствие пациентки существенно улучшилось, трудоспособность практически восстановлена. Болей в животе не отмечается, улучшился аппетит, наблюдается нормализация стула: оформленный, коричневого цвета, без примесей, 1–2 раза в сутки, начала набирать вес.
Таким образом, данное клиническое наблюдение показывает все трудности диагностики поражения висцеральных артерий, обусловленные тем, что клинические проявления ХИОП свойственны различным заболеваниям гастродуоденальной зоны, жёлчного пузыря, поджелудочной железы и кишечника. Такие больные часто госпитализируются в гастроэнтерологические стационары, где выявленные функциональные и морфологические изменения органов пищеварения расцениваются как банальное хроническое воспаление, и проводимая соответственно этому терапия является малоэффективной.
Важно помнить: ни в коем случае нельзя пренебрегать такими рутинными методами обследования, как общий осмотр, подробный сбор анамнеза и жалоб, пальпация, перкуссия, аускультация. Зачастую анализ результатов именно этих исследований становится определяющим в диагностике и лечении больных с полиморбидной патологией психосоматического круга. В данном случае диагноз «стеноз чревного ствола» установлен клинически, затем подтверждён с помощью УЗДГ и ангиографии, следствием явилось успешное хирургическое лечение с положительным клиническим эффектом.
Важным уроком, который преподала в данном случае клиническая практика, является то, что больная П. в течение многих лет наблюдалась не только у отдельных врачей-специалистов — терапевтов, гастроэнтерологов, неврологов и др., но и многократно проходила стационарное обследование и лечение в ведущих клинических стационарах неврологического и терапевтического профиля Санкт-Петербурга. Таким образом, диагностика и лечение «проблемных» больных с полиморбидной патологией психосоматического круга, включающей синдром хронической ишемии органов пищеварения, крайне затруднительны в условиях узкоспециализированной модели организации оказания медицинской помощи. История заболевания пациентки П. наглядно демонстрирует: во-первых, неоправданную затратность обследования (многократное повторение дорогостоящих инструментальных и лабораторных методов исследования) при низкой эффективности лечения. Во-вторых, невнимательное отношение к больному, игнорирование значимости традиционных методов обследования, отдание предпочтения инструментальным методам диагностики.
Выход очевиден: необходимо активное внедрение в учебный процесс медицинских вузов и в широкую лечебно-диагностическую практику амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений принципов интегративной медицины — новой идеологии и методологии здравоохранения в XXI веке (Парцерняк С. А., 2002; 2007).
Интегративная медицина — направление оказания медицинской помощи больным с позиции системного подхода к диагностике, лечению и профилактике полиморбидной (комплексной) патологии (рис.6).
Рис. 6. Интегративный принцип оказания медицинской помощи
Важная задача интегративной медицины — оценка человеческого организма как сложной, саморегулирующейся системы, имеющей как прямые, так и обратные связи в регулировании жизненных функций.
В странах Западной Европы, Америки под интегративной медициной понимают направление практической медицины, которое, наряду с общепринятыми методами диагностики и лечения, избирательно включает в лечебно-диагностический процесс элементы комплементарной («дополняющей») и альтернативной медицины.
В существующей практике урологи, гинекологи, оториноларингологии, офтальмологи, хирурги и другие специалисты зачастую выносят в диагноз лишь «своё» заболевание, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам. Негласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа терапевта, взявшего на себя синдромальный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдалённый прогноз. Задачи интегративной медицины сегодня и завтра — синдромальный анализ пациента и установления диагноза (основного заболевания, конкурирующего заболевания и сопутствующей патологии), а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдалённый прогноз. Интегративная (комплексная) диагностика и лечение больных с полиморбидной (сочетанной) сердечно-сосудистой патологией позволяет более эффективно нейтрализовать действие синдрома взаимного отягощения, уменьшить число рецидивов как острых, так и хронических форм ИБС, стабилизировать АГ, редуцировать тревожно-депрессивную симптоматику, снизить число повторных обращений за медицинской помощью и госпитализаций в стационар, в то время как лечение в обычном кардиологическом отделении оказывается значительно менее эффективным. Интегративная диагностика больных с полиморбидной патологией сокращает объём исследований в 1,5–2 раза, интегративное лечение сокращает время на улучшение или/и нормализацию самочувствия больных в 2–2,5 раза. Реабилитация ориентирована на восстановление трудоспособности.
Рис. 7. Традиционный подход к лечению больного с полиморбидной патологией
Рис. 8. Интегративный подход к лечению больного с полиморбидной патологией
Таким образом, практика породила потребность поиска новых форм оказания медицинской помощи населению, более эффективных и менее затратных (рис. 6-9).
«XXI век станет веком возврата к целостности, к всестороннему осмыслению общих проблем. Ключевыми становятся технологии своеобразной системной интеграции, системного синтеза» (Малинецкий Г. Г., Потапов А. Б., 2006), так как всё же «главное в изучаемом живом явлении не элементы, которые сами по себе безразличны и не существуют, а нечто другое — синтез, форма, идея». «Постепенно рождается и развивается понимание того, что существует единое человечество, с единой душой… сомнительная гипотеза психофизического параллеризма уступит место возможности построения новой модели, приближающейся к идее единого мира» (Юнг К., 1994).
Разработанная П. И. Сидоровым синергическая концепция онтогенеза предполагает взаимодействия равноправных составляющих [20]:
• соматического здоровья, формирующегося в результате биогенеза;
• психического здоровья, возникающего в процессе психогенеза;
• социального здоровья, складывающегося в процессе социогенеза;
• морального здоровья, формирующегося в процессе анимогенеза.
Синергический функциональный диагноз должен включать в себя клиническую диагностику (врач общей практики, терапевт, врач-физиотерапевт), психологическую диагностику (врач-психиатр, врач-психолог, психотерапевт, психолог-консультант), социальную диагностику (социальный работник), духовную диагностику (социальный педагог, священник).
На всех уровнях взаимодействия требуются индивидуальные биопсихосоциодуховные превентивно-коррекционные и лечебно-реабилитационные программы и маршруты, протоколы и вмешательства. Возможно применение мультидисциплинарных команд и бригад специалистов. Внедрение данных принципов улучшит качество и стиль жизни за счёт резонансно-когерентной интеграции её здорового образа и нравственного смысла, повысит биопсихосоциодуховную адаптацию.
Интегративный подход к ведению больных позиционируется в здравоохранении экономически развитых стран как ведущее направление развития медицины будущего. По нашему мнению, в основе современной российской медицины должен лежать принцип целостности, холизма и интеграции.
;
Основные побуждающие мотивы развития интегративного подхода:
1. Чрезмерная затратность узкоспециализированного подхода.
2. Относительно низкая эффективность лечения.
3. Значительный отток пациентов из официального здравоохранения в нетрадиционную сферу лечебных пособий.
4. Неудовлетворённость VIP-рынка услуг существующими формами оказания медицинской помощи.
5. Быстро прогрессирующая экспансия новых интегративных форм медицинской помощи, возникших в экономически развитых странах.
Роль и значение интегративной медицины для медицинской общественности:
1. Формируется новая модель комплексного взаимодействия между представителями узких специальностей.
2. Применение принципов интегративной медицины позволяет разработать новые технологии диагностики, лечения и профилактики полиморбидной (сочетанной) патологии.
3. Обеспечение сотрудничества психиатров, психотерапевтов и психологов с интернистами, сближение специалистов различного профиля (в том числе гомеопатов) в рамках методологии интегративного подхода к лечению современных заболеваний.
4. «Проблемные» больные или лица с полиморбидной патологией находят «своё» лечебное и реабилитационное учреждение.
Мероприятия по реализации интегративного подхода в здравоохранении
1. Создание новых интегративных форм организации медицинской помощи, которые должны возникать и функционировать в структуре современного здравоохранения (отделения с интегративной направленностью организации медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом, стационарном и санаторно-курортном звеньях (при обязательном наличии в штате специалистов-психологов и психотерапевтов).
2. Разработка стандартов и алгоритмов лечения полиморбидной патологии для эффективного взаимодействия со страховыми компаниями в рамках ОМС и ДМС.
3. Обучение и переподготовка врачей на базе новой идеологии и методологии.
4. Создание кафедр интегративной медицины в общеобразовательных вузах с подготовкой студентов по вопросам диагностики и лечения полиморбидной патологии с позиций интегративного подхода.
5. Использование рентабельных, экономически эффективных медицинских технологий.
6. «Командно-мультидисциплинарный подход» при верификации диагноза и лечении пациента.
7. Наращивание компетенций у терапевтов и ВОП.
8. Софинансирование медицинской помощи.
Начало поиску путей совместной работы интернистов и психиатров по организации специализированной помощи контингентам больных, страдающих соматическими заболеваниями и психическими расстройствами, было положено в начале 20 века. К этому времени относятся попытки формирования системы консультативной психиатрической помощи (Kaufman M., 1933) и появление рекомендаций об обязательном включении в штат соматических стационаров психиатров-консультантов (Henry G., 1929). Развитие представлений о взаимодействии психиатров и стоматологов в отечественном здравоохранении происходило в 30-х годах прошлого века, когда в поликлинических учреждениях Москвы появились кабинеты врачей-психиатров (Прозоров Л., 1940).
Концепция психиатрии консультирования и взаимодействия получила дальнейшее развитие в разрабатываемой в последние годы в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и на кафедре психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова модели «встречного движения» [21]. Последняя учитывает специфику медицинского обслуживания обширного контингента больных с психическими расстройствами, в том числе функциональными (соматоформные нарушения, неврозы). Таким образом, оказание комплексной медицинской помощи должно иметь двустороннюю направленность, что подразумевает междисциплинарный подход с привлечением психиатров и интернистов, взаимодействующих в рамках психосоматической парадигмы. Так, для амбулаторных пациентов возможно создание кабинетов неврозов в территориальных поликлиниках. Эта форма впервые предложена и внедрена в практику В. Н. Козыревым и А. Б. Смулевичем (Москва, 1979). В кабинетах неврозов наблюдаются пациенты, психические расстройства которых ограничиваются невротическими и аффективными расстройствами. Аналогичные кабинеты создаются и в целом ряде лечебно-профилактических учреждений (Гурович И., 2001; Назаренко Г., 2004; Краснов В., 2008). В таких подразделениях создаются благоприятные условия для выявления и лечения психопатологических нарушений, поскольку обеспечивается преемственность между психиатрической и общемедицинской службами.
В многопрофильных стационарах для организации помощи больным с полиморбидной сочетанной психической и соматической патологией целесообразна организация специализированных отделений (психосоматические, пограничные, психотерапевтические). В таких отделениях интегрированы психиатрическая, психотерапевтическая и общемедицинская службы, обеспечивающие квалифицированную помощь при наличии психической и соматической патологии.
В настоящее время уже функционирует ряд медицинских организаций интегративной направленности.
1. 2-е психосоматическое (кардиологическое) отделение СПб ГБУЗ «Городская больница № 32» (Введенская городская больница).
2. Городской центр психосоматической медицины СПб ГБУЗ «Городская больница № 17» (Александровская больница).
3. Соматопсихиатрическое отделение СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.
4. Отдел терапии и интегративной медицины ВЦЭРМ МЧС РФ им. А. М. Никофорова.
5. Центр психосоматической медицины на базе клинической больницы № 122.
6. Медицинский центр «Аллергомед» (отделение психотерапии, отделение нелекарственных методов лечения и др.).
В качестве примера эффективности работы отделения интегративной направленностью рассмотрим структуру психосоматического (кардиологического) отделения СПб ГБУЗ «Городская больница № 32» — «Введенская больница». Отделение на 50 коек было образовано в 2002 году в рамках Федеральной целевой Программы «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи» распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Функционирует в соответствии с приказом № 225 МЗ СССР от 21.03.1988 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи» (с изменениями от 11 января 1993 г.; 12 августа 1994 г.; 13 февраля 1995 г.); Приложение № 6 («Положение о психосоматическом отделении»).
2 июля 1992 г. Правительством РФ был принят Закон РФ № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (изменения и дополнения к Закону внесены 21 июля 1998 г., 25 июля 2002 г., 10 января 2003 г., 29 июня, 22 августа 2004 г., 27 июля 2010 г., 7 февраля, 6 апреля, 21 ноября 2011 г., 2 июля, 25 ноября, 28 декабря 2013 г., 4 июня, 14 октября 2014 г., 8 марта 2015 г). В преамбуле Закона указано: «Признавая высокую ценность для каждого человека здоровья вообще и психического здоровья в особенности… Российская Федерация в настоящем Федеральном законе устанавливает правовые, организационные и экономические принципы оказания психиатрической помощи в Российской Федерации».
В целях реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» постановлением Правительства № 383 от 20 апреля 1995 года была утверждена разработанная ранее федеральная целевая программа «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995–1997 годы)». Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации было рекомендовано разработать региональные целевые программы по совершенствованию психиатрической помощи и обеспечить их финансирование.
В дальнейшем Законодательным Собранием Санкт-Петербурга был принят Закон Санкт-Петербурга «О региональной медико-социальной программе “Развитие и совершенствование психиатрической службы Санкт-Петербурга и её материально-технической базы до 2002 года”». Постановлением правительства Санкт-Петербурга от 30.03.1998 № 12 Программа утверждена.
В Программе указано: «Растёт число так называемых “трудных больных”, которые не поддаются традиционному лечению, так как имеют общую соматическую и психическую патологию. До 40% обращающихся в соматические поликлиники и до 70% находящихся в общесоматических стационарах нуждаются в разовой консультации либо в лечении у специалистов — психотерапевтов или психиатров».
В мероприятиях Программы значилось: «перепрофилирование некоторых соматических отделений ряда многопрофильных больниц в психосоматические, соматопсихиатрические и геронтопсихиатрические (900 коек)». Таким образом, целью организации отделения в Введенской больнице явилось создание условий для реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», оказания помощи пациентам со сложной сочетанной терапевтической и пограничной психической патологией, требующим наблюдения и подбора психотропной и соматотропной терапии в стационарных условиях.
Образованное в рамках Федеральной целевой Программы «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи» Психосоматическое отделение на базе Введенской клинической больницы стало моделью оказания интегративной помощи населению.
В формировании отделения участвовали специалисты разных профилей. Это были: Н. Г. Незнанов, Н. Л. Скворцов, Н. П. Ванчакова, С. А. Парцерняк, В. И. Курпатов.
В отделении работает полипрофессиональная бригада специалистов, состоящая из: врача-кардиолога; врача-психотерапевта и медицинского психолога. В 2022 году, в связи с утверждением «Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» (Приказ РФ № 668Н от 14 октября 2022 года), отделение переведено в статус соматопсихиатрического. Работает согласно правилам и стандартам соматопсихиатрического отделения.
Изменено штатное расписание; устранены должности врачей-психотерапевтов. В настоящее время в отделении работают врачи-психиатры в содружестве с кардиологами и медицинским психологом.
Важную роль в создании психосоматического отделения в этом общесоматическом стационаре Санкт-Петербурга сыграла главный психиатр города Людмила Павловна Рубина. Профессора Нина Павловна Ванчакова (психиатр/психотерапевт, кафедра психиатрии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова), Сергей Александрович Парцерняк (кардиолог/терапевт, психотерапевт, кафедра военно-морской и госпитальной терапии ВМедА им. С. М. Кирова) и Пётр Иванович Юнацкевич (психолог/психотерапевт), при активной поддержке главного врача больницы Игоря Стефановича Фигурина и заслуженного врача РФ Петра Ашотовича Пирумова, привнесли принципы холизма / интегративной медицины в организацию работы созданного отделения. Клинические разборы «трудных» больных с полиморбидной патологией психосоматического круга, еженедельно проводимые ими, а также их многократные выступления на «Радио России» в 2002/2004 гг., позволили привлечь внимание врачей города и пациентов к открывшемуся отделению. Значительную методическую и практическую помощь в организации проведения психотерапевтической работы с пациентами оказал главный психотерапевт Санкт-Петербурга профессор Владимир Иванович Курпатов.
Задачей психосоматического отделения является «диагностика и лечение сочетанной пограничной психической и соматической патологии, требующие стационарных условий». Психосоматическое кардиологическое отделение больницы работает строго по утверждённому положению. Уже в положении обозначена полиморбидность патологии пациентов отделения. Госпитализация в отделение является плановой. Основная часть пациентов направляется врачами поликлиник города и психоневрологических диспансеров (ПНД). Также больные переводятся из других стационаров города, клиники неврозов (СПб ГБУЗ «Городская психиатрическая больница № 7»), психотерапевтического центра. Все пациенты перед поступлением проходят отборочную комиссию. Показания к госпитализации на отделение перечислены ниже.
1. Заболевания сердечно-сосудистой системы:
• гипертоническая болезнь;
• ИБС;
• пороки сердца;
• состояния после кардиохирургических операций;
• вегетососудистая дистония.
2. Пограничные психические расстройства:
• психосоматические расстройства (психосоматические заболевания, соматогенные, нозогенные реакции, органные неврозы, ипохондрические расстройства);
• невротические расстройства;
• аффективные расстройства;
• личностные расстройства;
• соматоформные расстройства.
В штате отделения работает 7 врачей кардиологов/терапевтов, консультанты — сотрудники кафедры психиатрии и наркологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, психологи — сотрудники кафедры общей и медицинской психологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.
Кардиологи отделения проводят приём больных, ежедневные осмотры пациентов, назначение соматотропной терапии, наблюдение за соматическим и психическим состоянием, оформление справок и эпикризов, рациональную психотерапию, работу с внутренней картиной болезни, ведут «Школу пациента», участвуют в отборочной комиссии.
Психиатры/психотерапевты отделения проводят осмотр больного в первые сутки поступления, ежедневный осмотр пациентов, назначение психофармакологических препаратов, наблюдение за психическим и соматическим состоянием пациента, записи в истории болезни, индивидуальную и групповую психотерапию, участвуют в отборочной комиссии.
Выделяют основные диагностические группы больных по соматическому диагнозу: гипертоническая болезнь, ИБС: стенокардия, состояния после кардиохирургических операций, пороки сердца, аритмии, соматофорная дисфункция, ревматизм, пороки сердца, миокардиодистрофия (табл. 1).
Основные диагностические группы больных по психиатрическому диагнозу: паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, адаптационное расстройство, органическое тревожное расстройство, органическое депрессивное расстройство, органическое эмоционально-лабильное расстройство (табл. 2).
Большинство пациентов отделения имеют полиморбидную патологию.
Распределение больных по соматическому диагнозу в 2025 г.
Таблица 1
Гипертоническая болезнь 522 (59%)
Гипертоническая болезнь+ИБС 83 (10%)
ИБС 80 (9%)
Цереброваскулярная болезнь 6 (1%)
Соматоформная дисфункция ВНС 160 (18%)
Ревматизм, пороки сердца 7 (1%)
Миокардиодистрофия 15 (2%)
Всего 873
Распределение больных по психиатрическому диагнозу в 2025 г.
Таблица 2
Органические психические расстройства 607 (70%)
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства 228 (26%)
Аффективные расстройства настроения 36 (4%)
Расстройства личности 1
Другие расстройства 1
Рис. 9. Частота повторных госпитализаций на кардиологическое и психосоматическое отделение (по материалам исследований С. А. Парцерняка, В. Н. Ищука, А. В. Герцева) (Герцев А. В., 2009)
Сопутствующие заболевания среди работающих пациентов психосоматического кардиологического отделения представлены на рис. 10.
;
Рис. 10. Коморбидность больного психосоматического отделения
Методы лечения, применяемые на психосоматическом отделении, имеют интегративную направленность:
• психотерапевтическая среда отделения;
• соматотропная фармакотерапия;
• психофармакотерапия;
• рациональная психотерапия;
• школа пациента;
• психотерапия;
• физиотерапия;
• ЛФК.
Психотерапевтические методики, применяемые в отделении:
• индивидуальная психотерапия, осуществляемая врачом-психотерапевтом;
• рациональная психотерапия, осуществляемая врачом-кардиологом;
• релаксационные техники с использованием аудиоаппаратуры;
• гипносуггестивная психотерапия;
• мышечная релаксация по Джекобсону;
• психообразование («Школа пациента»);
• личностно-ориентированная психотерапия.
;
Основные показатели коечного фонда отделения за 22 года
Таблица 3
Год Число больных Всего койко-дней Среднее число занятости койки Оборот койки Число дней пребывания на койке Умерло Летальность Число работающих коек
2002 504 11905 238 10 24 4 33
2014 797 18077 362 17 23 0 50
2015 873 18649 373 17,5 21,4 0 51
2021 863 18265 365 17,3 21,2 0 50
2024 772 17459 349,2 15,4 22,6 0 47,7
Предпосылки эффективности работы отделения: формирование психотерапевтической среды, комплексный подход; бригадный метод работы, адекватное лечение соматического заболевания, психофармакотерапия, психотерапия, психообразование, постоянное повышение квалификации сотрудниками отделения, сотрудничество с научными учреждениями города.
В психосоматическом кардиологическом отделении «Введенской больницы» находятся на лечении пациенты, имеющие сочетанную пограничную психическую и кардиологическую патологию. Характерной особенностью пациентов отделения является полиморбидность патологии. Сопутствующие заболевания встречаются у 95% пациентов отделения. Тревожный синдром определяется у пациентов кардиологического психосоматического стационара в 91–94% случаев и является наиболее часто встречающимся невротическим синдромом. Нестабильность АД, учащение приступов стенокардии, кардиалгический синдром, увеличение количества экстрасистол и пароксизмальных нарушений ритма, а также нарушение сна у пациентов кардиологического психосоматического стационара часто связаны с тревожным синдромом и хорошо корригируются противотревожными средствами.
Лечение пациентов с полиморбидной (сочетанной) кардиальной и пограничной психической патологией осуществляется в три этапа: 1) купирование острой соматической симптоматики и аффективных проявлений; 2) подбор базисной терапии; 3) длительное амбулаторное лечение.
Купирование аффективной симптоматики и связанных с нею соматических симптомов требует назначения антидепрессантов, транквилизаторов, нейролептиков, что часто сопровождается побочными явлениями. Начинать лечение пациентов, имеющих сочетанную кардиальную и пограничную психическую патологию, целесообразно в условиях специализированного стационара, так как побочные эффекты зачастую способствуют нарушению комплайенса, отмене лекарственных препаратов, ухудшению состояния больного.
Психотерапевтическое лечение пациентов в кардиологическом психосоматическом стационаре способствует сокращению сроков лечения.
Оптимальными видами психотерапевтического воздействия в кардиологическом психосоматическом стационаре являются: рациональная психотерапия («психообразование»; школа пациента, даже при высшем уровне образования); арт-терапия; гипносуггестивная терапия; релаксационные техники.
Для достижения оптимального эффекта при среднем уровне тяжести невротического расстройства у пациента кардиологического психосоматического стационара необходима длительная, от 4 до 36 месяцев, поддерживающая терапия антидепрессантами в амбулаторных условиях под наблюдением участкового врача, психотерапевта.
Психотерапевтическое лечение пациента, получившего лечение в кардиологическом психосоматическом стационаре, на амбулаторном этапе способствует профилактике обострений соматической и пограничной психической патологии.
Достижения отделения за 15 лет: сформирована работоспособная, профессионально-грамотная команда врачей: кардиологов, психотерапевтов, учёных, которые могут оказать эффективную помощь контингенту больных, лечить которых отказываются психиатры в психоневрологических диспансерах, с которыми не могут справиться врачи поликлиник, которые многократно госпитализируются в различные стационары города и являются «трудными больными» для врачей всех специальностей. Отделение добилось 100% заполняемости при плановой госпитализации. Выполняется и перевыполняется государственное задание по лечению пациентов; уменьшается количество дней пребывания в стационаре. В течение пятнадцати лет все врачи-кардиологи отделения (в том числе и заведующая отделением) прошли переподготовку на базовых кафедрах психиатрии и психотерапии и, соответственно, получили сертификаты по этим специальностям.
Таким образом, на базе ГБУЗ «Городская больница № 32 — Введенская» создан первый в Санкт-Петербурге специализированный психосоматический кардиологический стационар интегративной направленности для лечения больных с соматической и пограничной психической патологией. Отработаны принципы функционирования психосоматического кардиологического отделения как новой интегративной организационной формы оказания медицинской помощи больным с полиморбидной (психосоматической) патологией. Выполнена структуризация психосоматических пациентов по нозологическим формам и отработаны унифицированные схемы лечения лабильной гипертензии, аритмических синдромов; хронического болевого расстройства; синдрома раздражённого кишечника (СРК); панических расстройств и других заболеваний в условиях психосоматического отделения. Отработаны методики психотерапевтического лечения психосоматических больных в общесоматическом стационаре. Разработан оптимальный психотерапевтический комплекс, способствующий купированию тревоги, нормализации сна, стабилизации психоэмоционального состояния, улучшению комплайенса пациентов. Создана и работает в постоянном режиме программа психообразования («школа психосоматического пациента»). Врачами отделения созданы и практически применяются системы релаксации с использованием аудио- и видеоустройств. Налажена непосредственная связь с поликлиниками, диспансерами, больницами и другими лечебными учреждениями города с целью обеспечения госпитализации в это отделение по показаниям. Отработаны схемы взаимодействия с высшими учебными заведениями.
Сформирована работоспособная, профессионально-грамотная команда кардиологов, терапевтов, психотерапевтов, психологов, способная оказать эффективную помощь не только кардиологическим пациентам, но больным гастроэнтерологического, неврологического, пульмонологического профиля с коморбидными психическими расстройствами.
Итоги работы отделения
Наибольшая часть пациентов направляется в отделение поликлиниками города. Основаниями для направления на госпитализацию служит наличие коморбидной пограничной психической и соматической патологии, требующей наблюдения и подбора психотропной и соматотропной терапии в стационарных условиях; отсутствие достаточного эффекта от применяемых методов амбулаторного лечения; сложности диагностики, неразрешимые в амбулаторных условиях.
Таким образом в отделении получают лечение больные, которые длительно (иногда годами) ищут своего врача, госпитализируются из одного соматического стационара в другой; характеризуются наличием полиморбидной соматической патологии, сочетающейся с пограничной психической патологией. На лечение этих пациентов тратятся миллионы бюджетных денег; помощь таким пациентам не в силах оказать ни соматические поликлиники и стационары, ни психиатрические больницы и ПНД. Необходимость стационарного лечения в ПСО, где больного курируют совместно кардиолог и психотерапевт, диктуется в данном случае как тяжестью соматической патологии, так и необходимостью подбора психофармакотерапии. Кроме того, пациент получает в ПСО психотерапевтическую поддержку, психообразование, необходимые не только для лечения на стационарном этапе, но и для адаптации к болезни; для профилактики обострений, достижения комплайентности; реализации импульсов к саморазвитию и возвращению к трудовой деятельности. В результате снижается число госпитализаций, количество дней нетрудоспособности; обращаемость в поликлиники и диспансеры
Согласно проведённому анализу структуры имеющихся расстройств, у пациентов, получавших терапию в отделении, органические психические расстройства составляют от 55 до 67%. В основном это органические тревожные и органические депрессивные психические расстройства. При этом гипертоническую болезнь высокого и очень высокого риска, лабильного течения, резистентную к терапии, имеют 74% пациентов отделения.
23% — ИБС; стенокардию; постинфарктный кардиосклероз; у них определяются патологические изменения на ЭКГ, требующие мониторного контроля.
Нарушения ритма (в том числе мерцательную аритмию, желудочковую экстрасистолию высоких градаций, состояния после РЧА, ПЭКС) имеют 15% пациентов.
Сахарный диабет декомпенсированный и заболевания щитовидной железы — 14 и 12% соответственно.
Хронические заболевания дыхательной системы имеют 9% пациентов отделения.
От 33% до 45% в структуре заболеваемости в ПСО составляют невротические и соматоформные психические расстройства. Наибольшую часть из них составляют адаптационное расстройство после перенесённого тяжёлого стресса и паническое расстройство.
Являясь единственным отделением в Санкт-Петербурге, психосоматическое отделение, рассчитанное на 50 коек, работает с повышенной нагрузкой (от 50 до 52 функционирующих коек). В условиях пандемии НКВИ СOVID-19, а также в связи с проводимой СВО, количество пациентов, нуждающихся в стационарной помощи в условиях ПСО, резко увеличилось. Ежегодно в отделение поступает более 800 пациентов. Методы терапии включают в себя психотерапевтическую среду отделения; соматотропную фармакотерапию; психофармакотерапию; рациональную психотерапию («Школа пациента»); психотерапию (групповую и индивидуальную); физиотерапию; ЛФК.
За время функционирования пролечено более 15 тысяч пациентов.
Стационарная помощь пациентам с психосоматической/соматопсихиатрической патологией в условиях ПСО/СПО является нелбходимым звеном в структуре медицинской помощи населению города.
Опыт работы отдела терапии и интегративной медицины ФГБУ ВЦЭРМ МЧС России (Санкт-Петербург)
Основная лечебно-диагностическая роль в работе отдела отводится:
• врачу-терапевту, имеющему, помимо сертификата терапевта, дополнительный сертификат кардиолога или пульмонолога, гастроэнтеролога, ревматолога, эндокринолога и др.;
• врачу-неврологу, имеющему профильную подготовку по методам традиционной китайской медицины;
• медицинским сёстрам, имеющим сертификаты сестринского дела в терапии, эндокринологии, трансфузиологии;
• медицинским сёстрам по массажу, в том числе по методам массажа традиционной китайской медицины.
Задачи отдела терапии и интегративной медицины
1. Проведение первичного обследования пациента и составление программы его комплексного обследования, оценка общего состояния здоровья пациента.
2. Разработка стратегии лечения и реабилитации пациента, которая представляет собой результат скоординированной работы врачей различных специальностей и основывается на данных самых современных лабораторных и инструментальных диагностических исследований.
3. Подготовка больных к комплексным (хирургическим, ортопедическим, эфферентным или другим методам) лечения.
4. Проведение первичного обследования пациента, комплексное решение дифференциально-диагностических задач при неясных заболеваниях и синдромосходных состояниях, составление программ комплексного обследования и лечения в условиях многопрофильного стационара с использованием высокотехнологичных методов диагностики и лечения.
5. Лечение больных со сложной сочетанной патологией с использованием комплекса высокотехнологичной медицинской помощи.
6. Осуществление комплексного обследования и лечения в целях подготовки к хирургическому лечению выявленных заболеваний в профильных отделениях ВЦЭРМ МЧС РФ.
7. Составление индивидуальных программ реабилитации и мер профилактики соматических расстройств, проведение экспертизы профпригодности у военнослужащих и служащих МЧС РФ, а также у лиц опасных профессий МЧС РФ.
8. Организация и проведение работы с пациентами по формированию психологии здорового образа жизни и культуры здоровья.
9. Разработка и внедрение новых лекарственных и инструментальных медицинских технологий, направленных на осуществление первичной и вторичной профилактики с целью раннего выявления и предупреждения соматических расстройств и преморбидных состояний, профилактики осложнений и рецидивов заболеваний, а также повышения качества жизни.
Основные показатели работы отдела интегративной медицины ФГБУ ВЦЭРМ МЧС:
Койко-день 2024 г.: стационар — 8,2; дневной стационар — 7,6.
Средняя стоимость лечения на 15% ниже, чем в профильном стационаре за счёт:
• уменьшения длительности стационарного лечения;
• сокращения сроков диагностического процесса до 1–2 дней;
• исключения полипрагмазии;
• использования немедикаментозных методов лечения (за год проводится около 2500 сеансов ИРТ, 1300 процедур точечного массажа и массажа по меридианам и зонам соответствия, гуаша, тепловых процедур стоп, прижигания и др.);
• разработки скрининговых программ по онкопревенции и ранней онкодиагностики (использование европейских стандартов онкодиагностики) для: выделения групп риска на основе скрининговых программ, на основе оценки сочетания Fit-диагностики свободного и связанного гемоглобина в кале и уровня основных онкомаркеров (РЭА, АФП, СА19-9, СА-125, хромогранина А и др.), работы совместно с врачами-урологами программы «Здоровья простаты», программ диагностики основных рисков ИБС, сахарного диабета (диабетической ангио- и нейропатии) и ревматических заболеваний, программ по иммунокоррекции и иммунопрофилактики на основе иммунологического и генетического скрининга, оценке активности реакций апоптоза, пищевой непереносимости, вирусоносительства герпеса 6 типа, ЦМВ, ВЭБ;
• разработки методов оценки и лечения хронической очаговой инфекции, вирусной нагрузки ВЭБ, ЦМВ, герпеса 6 типа как основы развития аутоиммунных заболеваний (АИТ, G4 — аутоиммунный панкреатит и др.);
• разработки индивидуальных программ профилактики основных соматических заболеваний, программ оздоровления и консолидации ремиссии имеющейся соматической патологии.
В виде двух моделей реализуется оказание медицинской помощи на принципах интегративного подхода: а) на амбулаторно-поликлиническом этапе — семейный врач, врач общей практики; б) на стационарном этапе — врач-терапевт отдела терапии и интегративной медицины.
Требования к квалификации: широкий кругозор знаний, постоянный обмен знаниями и опытом при работе в одном коллективе, постоянное повышение квалификации, посещение конференций, симпозиумов, съездов, конгрессов.
Подготовка специалистов отдела терапии и интегративной медицины ВЦЭРМ включает: стажировку в зарубежных клиниках (1 раз в 3 года), установление партнёрских отношений (клиника традиционной китайской медицины: г. Санья, о. Хайнань, КНР; медицинский факультет университета Ф. Шиллера: Йена, Германия; Каролинская клиника: г. Стокгольм, Швеция; Немецкий сердечный центр: Берлин, Германия; медицинский факультет Хельсинского университета: Финляндия; центр делового сотрудничества: г. Хайфа и клиника Рамат-Авив, Тель-Авив, Израиль; МОНИКИ им М. Ф. Владимирского: Москва, ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурнаязяна; ФМБА: Москва; Национальный центр экологии и здоровья человека: Гомель, РБ); проведение научных конференций на базе отдела терапии и интегративной медицины; сертификационные циклы для врачей, медсестёр по основным (профильным) направлениям.
Таким образом, в отделе терапии и интегративной медицины осуществляются разработка и практическое использование инновационных методов и способов диагностики и лечения самых разнообразных соматических расстройств и синдромальных состояний в том числе с использованием методов нетрадиционной китайской медицины: это иглорефлексотерапия, фитотерапия, точечный массаж, традиционный китайский массаж и ряд других нетрадиционных методов лечения восточной медицины.
Особенностью работы и лечебного процесса в отделе терапии и интегративной медицины является: использование интегративного лечебного подхода к решению вопросов постановки диагноза, выбора оптимальной терапии, диагностика и лечение сочетанных или коморбидных расстройств здоровья, использование диагностических программ для диагностики нарушения обмена, сердечно-сосудистых, пульмонологических, гастроэнтерологических, эндокринологических, онкологических и ревматологических заболеваний, разработка индивидуальных программ по коррекции веса, при нарушениях минерального и углеводного обмена, быстрое и качественное обследование пациентов, в том числе с использованием МРТ, КТ, УЗИ-методов, точная и информативная лабораторная диагностика, сбалансированное питание и подбор индивидуальных диет.
В состав отдела входят терапевтическое отделение и отделение интегративной медицины, дневной стационар на 20 коек.
Отделение интегративной медицины — одно из первых в России отделений перспективного направления. В основе его работы лежит положение о целостном и комплексном представлении причин заболевания и методов его лечения с использованием методов классической, а также традиционной китайской и альтернативной медицины. В зависимости от характера заболевания у каждого пациента может быть один или два-три лечащих врача, работающих совместно: например, кардиолог и невролог, пульмонолог и гастроэнтеролог, терапевт и медицинский психолог, терапевт и хирург.
В отделе терапии и интегративной медицины осуществляется комплексная подготовка больных к хирургическому лечению, со стабилизацией нарушенных функций организма, снятие остроты воспалительных и других патологических процессов. Также в отделе осуществляется послеоперационное лечение декомпенсации или обострения соматических заболеваний с последующим переводом больных в отдел реабилитации.
Кафедра терапии и интегративной медицины образована в 2016 году в структуре института дополнительного профессионального образования «Экстренная медицина» ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова» МЧС России.
В настоящее время кафедра имеет в своём составе 8 докторов медицинских наук и 5 кандидатов медицинских наук, 4 профессора и 4 доцента. Заведующим кафедрой является доктор медицинских наук профессор Леонтьев Олег Валентинович.
Образовательная деятельность кафедры осуществляется по 29 образовательным программам для врачей, в том числе для аспирантов и ординаторов, среднего медицинского персонала. За последние 5 лет кафедрой выпущено 11 учебных пособий по различным разделам терапии. Сотрудники кафедры разработали и внедрили в систему дистанционного обучения более 20 электронных учебно-методических комплексов, в т. ч. «Терапия», «Кардиология», «Функциональная диагностика в кардиологии», «Функциональная диагностика в пульмонологии» и другие, размещённые в системе дистанционного обучения. В рамках выполнения Государственного задания на кафедре прошли профессиональную переподготовку и повысили квалификацию более 1200 медицинских специалистов МЧС России.
Основные направления научной деятельности связаны с изучением использования интегративного подхода для решения вопросов: постановки диагноза и выбора оптимальной терапии, диагностики и лечения коморбидных состояний; разработки программ по ранней диагностике сердечно-сосудистых, пульмонологических, гастроэнтерологических, эндокринологических, онкологических и ревматологических заболеваний; современные вопросы неврологии, иглорефлексотерапии в стационарных и амбулаторных условиях; внедрение индивидуальных программ при нарушениях обмена веществ в организме; совершенствование клинической лабораторной диагностики. Кафедра разрабатывает новые интегративные (комплексные, междисциплинарные) формы оказания медицинской помощи населению, эффективность которых в разы превышает узкоспециализированные организационные формы. Успешно обучает оптимизации диагностики и лечения современных больных, т. е. пациентов с полиморбидной (коморбидной, сочетанной) патологией, заложены в парадигме (направлении) «интегративная медицина» — создание и функционирование различных интегративных форм организации медицинской помощи различным слоям населения.
Профессорско-преподавательский состав совмещает педагогическую деятельность с лечебной и научной работой. Подготовлены десятки научных статей и тезисов докладов, 4 монографии по направлениям деятельности кафедры в отделах терапии и интегративной медицины, клинической неврологии и медицины сна ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России.
Соматопсихиатрическое отделение СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе входит в отдел неотложной психиатрии, наркологии и психореабилитации (создано под руководством профессора члена-корреспондента РАН Александра Генриховича Софронова).
Основные направления работы:
• обеспечение специализированной помощи лицам с сопутствующей соматической патологией, страдающим психическими расстройствами;
• стационарное лечение и ранняя реабилитация больных с наркологическими заболеваниями;
• комплексное лечение заболеваний с аноректическим синдромом различной этиологии;
• лечение критических и коморбидных состояний у психически больных;
• оказание психотерапевтической помощи лицам, совершившим суицидные попытки;
• разработка и внедрение новых методов диагностики и лечения экзогенных психических расстройств, заболеваний с аноректическим синдромом, неотложных состояний при наркомании и алкоголизме;
• оказание психиатрической и психологической помощи лицам, пострадавшим при чрезвычайных ситуациях;
• организационно-методическая и консультативная работа в многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга;
• участие в программах по предупреждению распространения наркологических заболеваний среди населения.
Городской центр психосоматической медицины (ГЦПСМ) СПб ГБУЗ «Городская больница № 17» («Александровская больница»)
ГЦПСМ состоит из двух отделений:
• соматопсихиатрического;
• амбулаторно-консультативного.
Соматопсихиатрическое отделение. Стационарная помощь оказывается больным, страдающим алкогольной зависимостью; наркотической зависимостью, пограничными состояниями и неврозами.
Лечащие врачи работают с больными с 9.00 до 15.45 ежедневно. В вечернее и ночное время, а также в выходные и праздничные дни круглосуточно, больных, поступающих на лечение и находящихся в соматопсихиатрическом отделении, осматривает, осуществляет необходимые лечебно-диагностические процедуры дежурный врач-психиатр. При необходимости также привлекаются врачи других специальностей.
Для купирования состояния алкогольной и наркотической зависимости госпитализация в соматопсихиатрическое отделение возможна только на хозрасчётной основе.
Отделение состоит из 46 коек, включая 4 двухместные палаты повышенной комфортности.
Амбулаторно-консультативное отделение ГЦПСМ оказывает амбулаторную консультативную и лечебную помощь при психических расстройствах, не достигающих степени психоза. Проводится лечение невротических расстройств (депрессии, тревожные расстройства, игровая зависимость, алкогольная зависимость, наркотическая зависимость) и психологических расстройств (включая ситуации измены, ухода межличностных отношений в семье) методами когнитивной психотерапии.
Приём врача-психиатра, работа психолога и психотерапевта в амбулаторно-консультативном отделении Центра осуществляется с 9:00 до 15:45 ежедневно, кроме субботы, воскресных (праздничных) дней.
Специалистами ГЦПСМ используются следующие технологии:
• Биологическая терапия с использованием современных нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, ноотропов, антибиотиков.
• Психотерапия с использованием методик: рациональная, эмоционально-стрессовая психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия, гештальт-терапия, арт-терапия.
• Психологическая диагностика с использованием современных методик для исследования внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоционально-волевой сферы и личности (бланковые и компьютерные варианты методик), опросники для выявления депрессии, тревоги, особенностей личности (MMPI, ПДО, ОДС, Зунга, Бека).
• В целях диагностики соматических заболеваний используются широкие возможности лабораторного отделения (клинические, биохимические, иммунологические исследования), отделения лучевой диагностики (КТ головного мозга, все виды рентгенологического исследования, УЗИ внутренних органов, радиоизотопная диагностика заболеваний внутренних органов), эндоскопического отделения (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия).
• При необходимости интенсивного лечения угрожающих жизни состояний пациенты ГЦПСМ переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии, где могуг применяться такие методики, как плазмаферез, гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови.
• Достаточно широко в практике лечения пациентов ГЦПСМ применяется гипербарическая оксигенация (ГБО).
• При соответствующих показаниях используются массаж и лечебная физкультура (ЛФК).
Частота встречаемости пролеченных больных по основным группам психических заболеваний на соматопсихиатрическом отделении в 2024 году представлены на рис. 11.
Рис. 11. Частота встречаемости психических расстройств пациентов отделения
Основные показатели работы отделения с 2022 по 2024 годы представлены на рис. 12.
Рис. 12. Эффективность работы отделения
Центр психосоматической медицины клинической больницы № 122 работает в Санкт-Петербурге с 1997 года. Создан при активном участии доктора медицинских наук, профессора Нины Павловны Ванчаковой, которая и по сей день является его научным руководителем. Приоритетными задачами Центра является формирование доступной и высококвалифицированной психотерапевтической, психологической и психиатрической помощи населению.
В центре ведут приём врачи:
• психотерапевты;
• психиатры;
• наркологи.
Сотрудники Центра психосоматической медицины оказывают помощь при следующих типах расстройств:
• невротических;
• психосоматических;
• органических;
• пограничных психических.
Также в области так называемых личностных проблем или проблем человека и окружающего динамичного, непредсказуемо меняющегося мира. Конфликт личности и окружающего мира индивидуален и выливается в снижение качества жизни, жизненных интересов, депрессии, тревоги, нарушения сна, болезни зависимости. Тревожные расстройства могут проявляться симптомами, которые подразделяются на две группы. К первой группе относятся психические, наиболее распространёнными из которых являются тревога, внутреннее беспокойство, ощущение напряжения, скованности, невозможности расслабиться, повышенная раздражительность, трудности засыпания, нарушение ночного сна, повышенная утомляемость и страхи. Ко второй — соматические (вегетативные симптомы) и собственно психосоматические заболевания, включающие учащённое сердцебиение, одышку, ощущение сдавливания в груди и горле, волны «жара или холода», повышенную потливость, влажность ладоней, тошноту, понос, боли в животе, головокружение, предобморочное состояние, тремор, мышечные подёргивания, боли в мышцах, учащённое мочеиспускание и снижение либидо.
В работе специалистов центра используются методики высокой эффективности, которые активируют собственные ресурсы организма для достижения хороших результатов, как в лечении неврозов и постстрессовых состояний, так и в лечении психосоматических расстройств.
Центр оказывает помощь в следующих направлениях:
• сложности в семейных отношениях;
• конфликтные ситуации на работе;
• потеря близких людей;
• проблемы самооценки;
• трудности в определении жизненных целей и приоритетов;
• потребность в личностном росте и самореализации;
• психологические проблемы у детей и подростков;
• нарушения памяти и внимания;
• сексуальные расстройства;
• нарушения сна;
• подавленное настроение (депрессии);
• состояния тревоги и страха;
• навязчивости;
• зависимости (алкогольная, игровая, компьютерная, табакокурение);
• невротические и обусловленные стрессом состояния;
• нарушения пищевого поведения;
• появление несвойственных ранее нарушений в поведении и высказываниях;
• необходимость подбора и коррекции лечения пациентам, перенёсшим психическое заболевание;
• психологическое сопровождение родственников пациентов и консультация их по особенностям ухода, взаимоотношений с человеком, переживающим душевный дискомфорт;
• психические нарушения у пациентов пожилого возраста.
В своей работе специалисты Центра используют как медикаментозное лечение, так и методы психотерапии (гештальт-терапии, когнитивно-поведенческой, гуманистической и интегративной психотерапии).
Психотерапевтические мероприятия включают в себя:
• индивидуальные консультации (продолжительность 50 мин);
• тематическо-терапевтические, тренинговые группы;
• методики релаксации.
Специалисты Центра психосоматической медицины владеют всеми описанными методами терапии, работают в тесном контакте с коллегами из Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, Научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева.
Важным примером интегративного подхода в работе специалистов общесоматических стационаров является кооперация медицинских (клинических) психологов с другими участниками междисциплинарных бригад в скоропомощных ЛПУ Санкт-Петербурга (СПб ГБУЗ «Городская больница № 15» и др.). Важную роль в организации работы клинических психологов в ЛПУ Санкт-Петербурга с 2015 по 2018 годы сыграл главный внештатный клинический психолог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга профессор Анатолий Николаевич Алёхин.
Задачи медицинского (клинического) психолога в стационаре:
• диагностика, коррекция, профилактика (мониторинг удовлетворённости пациента качеством медицинской помощи);
• клинико-психологическое обследование больных с целью уточнения роли психологических и психосоциальных факторов в возникновении заболевания, анализ поведения больного в условиях стационара, прогноз адаптации к заболеванию;
• коррекция отношений личности к заболеванию и формирование приверженности лечению методами когнитивно-поведенческой психотерапии (индивидуальная и групповая работа);
• лекции на тему «Стресс и адаптация», обучение методам психической саморегуляции;
• образовательные программы для пациентов о здоровом образе жизни;
• предупреждение развития обострений и психосоциальной дезадаптации.
Медицинский психолог самостоятельно осуществляет приём пациентов в соответствии с индивидуальной программой их ведения, утверждённой лечащим врачом; проводит необходимые психодиагностические, психокоррекционные, реабилитационные и психопрофилактические мероприятия, а также участвует в проведении психотерапии и мероприятиях по психологическому обеспечению лечебно-диагностического процесса:
• первичное психодиагностическое обследование больного 2,5–3 часа, повторное обследование — 1,5 часа;
• групповая психокоррекция 2 группы по 8–10 человек 2,5–3 часа 2 раза в неделю.
Направления деятельности медицинского психолога в СПб ГБУЗ «Городская больница № 15»:
• приёмное отделение — информирование, снижение тревоги, работа с родственниками;
• отделение кардиологии с палатами реанимации и интенсивной терапии: отделение рассчитано на 60 коек регулярного наблюдения и 12 коек интенсивной терапии и реанимации. В год на отделении пролечиваются около 2000 пациентов с неотложными кардиологическими состояниями. В медицинских организациях, имеющих в своём составе кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии, рекомендуется предусматривать дополнительные должности медицинского психолога из расчёта 0,25 должности на отделение;
• неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения — рекомендуемые штатные нормативы медицинского психолога из расчёта 1 должность на 20 коек (для палаты (блока) интенсивной терапии и реанимации — 1 на 12 коек).
Работа с медицинским персоналом
А. Диагностика:
• мониторинг профессионального выгорания;
• индивидуальная диагностика по запросу;
• диагностика психологического климата в коллективе.
Б. Коррекция:
• тренинг по коррекции профессионального выгорания;
• тренинг коммуникативной компетентности (для среднего медперсонала);
• индивидуальные консультации;
• анализ и коррекция конфликтных ситуаций с пациентами, родственниками, а также в коллективе.
В. Профилактика:
• лекции и семинары по вопросам клинической психологии, психологии больного, психосоматике;
• «психология в помощь врачу многопрофильного стационара»;
• Балинтовские группы (анализ отношений «врач — больной»).
Работа в административном корпусе:
• информирование;
• презентации на актуальные медико-психологические проблемы;
• рейтинг отделений;
• анализ удовлетворённости качеством оказания помощи.
Врачебный персонал:
• информирование (на пятиминутках);
• индивидуальные консультации по запросу.
Средний медицинский персонал:
• в рамках обучения и повышения квалификации;
• индивидуальная работа.
Родственники больных:
• анализ конфликтных ситуаций («Горячая линия СПб ГБУЗ “Городская больница № 15”»);
• помощь родственникам по запросу (гематология, неврология; гемодиализ).
Модель психологического сопровождения пациентов с полиморбидной патологией в условиях СПб ГБУЗ “Городская больница № 15”, представлена на рис. 13.;
Рис. 13. Алгоритм работы психолога в условиях СПб ГБУЗ «Городская больница № 15»
Психотерапевтический кабинет является основным структурным подразделением психотерапевтической службы, формой организации психотерапевтической помощи. В условиях этапной (ступенчатой) психотерапевтической помощи больным с пограничными нервно-психическими расстройствами психотерапевтический кабинет организован на базе АКО СПб ГБУЗ «Городская Больница № 15» для оказания психотерапевтической помощи. Кабинет организуется на основании Положения о психотерапевтическом кабинете приказом Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. № 438 «О психотерапевтической помощи». Для деятельности психотерапевтического кабинета выделяется три помещения: кабинет для организации приёма площадью 14–20 м2; кабинет для индивидуальной психотерапии и групповой психотерапии площадью 30–40 м2; помещение для клинического психолога и социального работника площадью 22–35 м2.
Одним из направлений работы медицинского психолога в СПб ГБУЗ «Городская больница № 15» является применение визуальных и аудиальных воздействий в коррекции психоэмоциональных нарушений, преимущественно постстрессового генеза, у лиц с полиморбидной сердечно-сосудистой и другой патологией. Визуально-аудиальная коррекция — один из вариантов — представляет собой комплексную коррекцию психовегетативных нарущений путём цветоформовоздействия меняющимися виртуальными образами с экрана монитора компьютера и сопутствующим звуковым сопровождением; в то же время имеют место другие варианты реализации этого вида лечения.
Результатом работы клинического психолога СПб ГБУЗ «Городская больница № 15» в 2024/2025 гг. явилось:
• повышение эффективности оказания медицинской помощи больным с ОНМК в первичном сосудистом отделении в составе мультидисциплинарной бригады на 10–15%;
• повышение эффективности оказания медицинской помощи больным с патологией челюстно-лицевой области; онкогематологическим больным и пациентам, находящимся на программном гемодиализе, на 5–10% (за счёт снижения числа койко-дней; уменьшения объёма медикаментозной нагрузки и др.);
• уменьшение числа жалоб на качество оказания медицинской помощи со стороны больных и их родственников в 2–2,5 раза;
• снижение числа конфликтных ситуаций в коллективе в 2–3 раза.
Результат от внедрения интегративной модели организации оказания медицинской помощи:
— интегративная диагностика больных с полиморбидной патологией сокращает объём исследований в 1,5–2 раза;
• интегративное лечение сокращает время на улучшение или (и) нормализацию самочувствия больных в 2–2,5 раза.
Таким образом, на примере работы клинического психолога в СПб ГБУЗ «Городская больница № 15» в 2024/2025 гг. показана эффективность некоторых направлений оптимизации оказания медицинской помощи в ЛПУ города.
Как видно из представленных примеров, клиническая деятельность психосоматических отделений построена на принципах интеграции, так как госпитализируемые пациенты имеют сочетанную патологию. Основополагающим принципом работы в этой области стала клиническая деятельность, базирующаяся на содружестве специалистов разного профиля с психологами, психиатрами и социальными работниками. Успешность работы в данном направлении основана на «психосоматическом подходе», когда в качестве этиологических факторов рассматриваются не только телесные, патофизиологические, органные факторы, но и свойства личности, характер социальной ситуации, её патогенное влияние. Психосоматический подход включает рассмотрение этих факторов не только как первично участвующих в патогенезе заболевания, но и вторично, оказывая трансформацию и усложнение клиники болезней соматического типа.
Психосоматические заболевания включают патологии, в патогенезе которых с первых этапов одинаково важную роль имеют телесные (физические) процессы и психические, включающие специфические изменения личности, социальные влияния, стрессы. Эти заболевания текут хронически и трудно лечатся, так как применение медикаментов и методов, ориентированных на компенсацию соматических характеристик, недостаточно. В данном случае необходимо воздействие и на психическую сферу. Имеет место биопсихосоциальная модель патогенеза расстройств.
Интегративная медицина ставит перед собой цель разработки новых эффективных и менее затратных подходов к диагностике и лечению больного с учётом опыта традиционной (египетской, греческой, китайской, индо-тибетской, арабской, славянской) медицины и возможностей современных технологий. Планируется создание и внедрение в практику новых, экономически выгодных, доступных широким слоям населения, интегративных (комплексных) моделей организации оказания медицинской помощи, что крайне важно для российского здравоохранения, идущего по пути реформ. Как подчёркивает Дэвид Рейли, сопредседатель Ассоциации интегративной медицины США из Колумбийского университета, «интегративная медицина» как новая концепция академической медицины и её название могут претерпевать дальнейшие изменения, однако принципы, лежащие в основе взаимопроникновения официальной и традиционной медицины, являются основополагающими для развития современного здравоохранения. Последние пятнадцать лет были для США особенно плодотворны в плане создания кафедр интегративной медицины на медицинских факультетах (департаментах) в большинстве университетов штатов. Кроме этого, следует отметить заключение согласительных протоколов между координаторами по интегративной медицине и рядом ведущих ассоциаций: Панамериканской кардиологической, кардиохирургической, гастроэнтерологической, нефрологической, — основной целью которых является разработка новых стандартов медицинской помощи на ближайшие десятилетия с соответствующим изменением направлений и объёмов финансовых потоков в системе оказания медицинской помощи. В связи с этим стратегическая ориентация программ развития здравоохранения на узкоспециализированную модель организации оказания медицинской помощи населению России является неоправданной из-за низкой эффективности диагностики и лечения, при её высокой затратной составляющей.
Очевидным является факт, что только в рамках интегративных моделей организации оказания медицинской помощи возможно создание сбалансированной системы здравоохранения, учитывающей материальные возможности различных слоёв населения.
Принципы интегративного подхода к ведению пациентов постепенно внедряются в работу современных частных клиник и медицинских центров.
Так, например, одна из ведущих частных клиник г. Москвы — GMS Clinic — так представляет для привлечения потенциальных клиентов свои услуги: «Записывайтесь на совместную консультацию специалистов GMS Clinic по любой Вашей болезни, мы решим проблему, не теряя времени! Заболела голова. К кому обращаться? Семейный врач или терапевт? Невролог по направлению терапевта. ЛОР по направлению невролога. Окулист по направлению ЛОРа/невролога. От специалиста к специалисту, каждый из которых вносит своё видение лечения, диагноза и прогноза. При этом часто возникает необходимость в дополнительных исследованиях. Обследования затягиваются. Специалисты не имеют возможности общаться друг с другом и координировать свои назначения, подразумевая, что коллеге и так понятно, с чем направлен больной. Как правило, ко всем специалистам надо записываться, и не всегда в один день. Где найти столько времени? В результате недосказанность, неопределённость, непонимание.
Что представляет тематический консилиум, который мы предлагаем? Это специально организованная совместная консультация врачей разных специальностей для тех случаев, когда требуется консультация разных специалистов». В клинике на консилиум заранее собираются врачи тематических специальностей. Все они — штатные специалисты GMS Clinic. Все специалисты консультируют в одном и том же месте, в одно и то же время (интегративный подход к диагностике). На руки выдаётся подробное заключение, где описана вся медицинская история, обследования и план лечения по всем заболеваниям (интегративный подход к лечению).
Принципы интегративной медицины активно внедряются в работу здравоохранения по всему миру. Данное направление в Японии реализуется в понятии «кайдзен». Автором системы кайдзен в медицине является Такура Томоюки, доктор медицинских наук, профессор Токийского университета, (отделение медицинских исследований). По его определению, услуги, предоставляемые в медицине, носят специфический характер, но с точки зрения экономической деятельности или совершенствования (кайдзен) сферы услуг их можно обсуждать в универсальном ключе. Для получения удовлетворения пациента (результата) необходимы качество услуги (реализация) и гарантия результата. Принцип «пациент превыше всего» является базовым. Качество в медицине составляет суть услуг и оказывает очень большое влияние на рост удовлетворённости пациентов и повышение управленческих рисков.
Качество медицины определяется в рамках системы контракта между врачом и пациентом. Важно, чтобы медицинские услуги давались как общее знание между профессионалами различных направлений.
Для роста качества необходим менеджмент:
• оценка качества в медицине — это инструмент понимания реальной ситуации, необходимый для роста качества медицины;
• для продвижения роста качества медицины необходимы комплексные решения, распространяющиеся на различные направления;
• для того чтобы системно распространять внедение комплексных решений, необходимы функции менеджмента;
• для того чтобы эффективно управлять функциями менеджмента, необходимо определить понятие контроля качества.
Модель системы менеджмента качества (QMS) состоит в непрерывном продвижении кайдзен с помощью цикла менеджмента «планируй-делай-проверяй-воздействуй» в целях обеспечения удовлетворения клиентов. В отношении контроля качества клинической практики желательным является, добиваясь стандартизации и прозрачности личных механизмов, придавать им организационный характер и укреплять функции проверки.
Базовая медицинская деятельность как объект QMS (рис.14):
;
Рис. 14. Связь между процессами (функции обратной связи и функции высокого отклика, понятие бригадной медицины)
Для повышения эффективности работы QMS абсолютно необходимо усиление организационного контроля и реализация стратегии управления (управление услугами, клиентами, ресурсами, закупками, финансами), а также интеграция и систематизация. Требуется создание иерархической структуры аудита и функции взаимной проверки, подготовка инструкций, диверсифицированный подход. Пациенты и медицинский персонал должны обладать единым взглядом на то, что гарантирует медицинская система, и быть способными вести дискуссии, находясь на одних и тех же позициях.
Примеры кайдзен-управления в медицине (японская практика)
• Работа медицинских сестёр (корректировка, консультации) — при увеличении инвестиций в «меры удовлетворения потребностей в клиническом лечении», наряду с уменьшением «разброса» в степени тяжести заболеваний и потребления ресурсов, доход корпуса увеличился.
• Работа провизоров (помощь при госпитализации и выписке) — с помощью взаимосвязей в бригадном лечении, а также фармацевтического контроля сократилось количество инцидентов, стала возможной оперативная госпитализация, сократилось среднее количество дней пребывания в стационаре.
Почему качество в медицинской сфере теряет надлежащий уровень?
Ответ:
• усложнение медицинских и связанных с ними наук;
• рост количества хронических заболеваний и рецидивов;
• узкая специализация медицинских направлений и дробное деление предоставляемых систем;
• изменение социальной структуры.
Что приносит в управление стационаром контроль качества медицинской помощи?
А. Услуги: способность объяснить ценность предоставляемых услуг пациентам и страховщикам.
Б. Управление организацией: возможность правильного распоряжения полученными результатами управления.
В. Создание окружающих условий: возможность предоставления медицинских ресурсов гибким и правильным образом.
Методы:
• заинтересованность и вклад управляющего звена, определение целевых показателей качества, повышение уровня мастерства;
• последовательный контроль ресурсов и общее владение информацией по результатам выходного анализа;
• приведение в порядок распределения обязанностей и ответственности, надлежащая расстановка по специализации;
• внедрение анализа клинических проявлений и протоколов лечения;
• совместное владение клиническими индикаторами, результатами анализа финансовых данных.
Пример кайдзен-управления
• Конкретная политика в управлении больничным корпусом: контроль за спросом на медицинскую помощь и медицинскими ресурсами, где основной единицей является пациент.
• Усиление персонала, провизоров, отвечающих за контроль над медикаментами, и медсестёр, отвечающих за уход за пациентами.
• Перенос оси методов контроля от единиц клинического лечения к пациентам как единице контроля в целях развития бригадного метода лечения.
• Ожидаемый эффект от координации: совершенствование контроля за госпитализацией и выпиской пациентов в сотрудничестве с центрами поддержки госпитализации и выписки; совершенствование распределения по медицинским должностям, при осведомлённости и контроле требований и навыков ухода; повышение удовлетворённости пациентов и членов их семей.
Основные моменты кайдзен: иметь намерения, обладать общим взглядом и общей информацией (взаимопонимание), ставить цели (кто и куда вносит вклад), непрерывность (важен фидбек, т. е. обратная связь; проверка и исправление). В результате такого взаимодействия углубляются взаимопонимание и снижаются риски.
Инструменты и подходы кайдзен: 5С (сортировка, систематизация, содержание в чистоте, стандартизация, самодисциплина), формирование и развитие работы в команде, самостоятельная деятельность в небольших группах, комплексный контроль качества.
Примеры инструментов кайдзен
• Стандартизация порядка выполнения рабочих операций.
• Объединение и повышение управленческого потенциала за счёт единого управления делами.
• Выбор приоритетов и упрощение, разделение деятельности путём определения приоритетного порядка, проведения контроля над приоритетами и упрощения контроля.
• Выравнивание и разделение.
• Оптимизация маршрутов.
• Отмена операций.
Данные методы приводят к росту качества медицинских услуг, повышению скорости предоставления услуг, росту доходности, снижению издержек.
Интегративные подходы должны быть использованы и в страховой, особенно гериатрической медицине (Мироненко А. Н., Чернорай А. В., 2017). За последние 15 лет количество жителей Санкт-Петербурга пожилого возраста возросло более чем на 100 тыс. человек и в настоящее время составляет около 23% от общей численности населения Санкт-Петербурга. Следствием увеличения количества жителей Санкт-Петербурга пожилого возраста является увеличение числа старых жителей Санкт-Петербурга (то есть старше 75 лет). Таким образом, анализируя величины показателей численности пожилых людей по отношению к общей численности населения, Санкт-Петербург следует отнести к регионам «демографической старости», а по темпам старения населения Санкт-Петербург занимает одно из первых мест в России.
В сложившейся ситуации под улучшением качества жизни жителей Санкт-Петербурга пожилого возраста следует рассматривать, прежде всего, возможность получения ими квалифицированных медицинских и социальных услуг, что будет способствовать улучшению их социальной адаптации. Развитие гериатрической службы в России диктуется прогрессирующим постарением населения, ростом заболеваемости пожилых, особенностями патологии лиц старших возрастных групп и необходимостью совершенствования организации их медико-психолого-социальной поддержки. Правовая база гериатрической службы в первую очередь определяет возможности и качество её работы. Законодательное закрепление прав, обеспечивающих физиологическое старение, должно войти в число приоритетов государственной политики. Необходимо, чтобы права, гарантирующие физиологическое старение, учитывали насущные социальные, экономические, духовные, психологические и физиологические потребности пожилых людей. В настоящее время гериатрическая служба в своей деятельности опирается на ряд важнейших законодательных актов.
Прежде всего необходимо подчеркнуть ключевое значение Принципов Организации Объединённых Наций в отношении пожилых людей, принятых Генеральной Ассамблеей ООН 16 декабря 1991 года (резолюция 46/19). В 1992 г. ООН определила практическую стратегию на десятилетие, озаглавленную «Глобальные цели по проблемам старения на период до 2001 года».
Что касается внутренних документов, работа гериатрической службы в первую очередь опирается на Федеральный закон Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011. Ряд статей данного документа посвящены правам граждан на медико-социальную помощь: граждане при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях имеют право на медико-социальную помощь, которая включает в себя профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами.
В статье 12 Федерального закона «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» от 2 августа 1995 года № 122-ФЗ прописаны права граждан пожилого возраста и инвалидов, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания, в части оказания ухода, первичной медико-санитарной и стоматологической помощи.
Социально-медицинское обслуживание на дому выделено в отдельную статью 18, согласно которой оно осуществляется специализированными отделениями.
Основой проводимых в отрасли преобразований, направленных на реформирование здравоохранения, стала «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренная Правительством Российской Федерации в 1997 году. Одним из основных направлений реформы, заложенной в Концепции, является структурная перестройка отрасли в условиях рыночной экономики и перехода к медицинскому страхованию.
Приказом Минздрава России № 297 от 28.07.1999 г. «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации» перед органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации была поставлена задача создания гериатрической службы как целостной системы оказания медицинской помощи пожилым: развитие сети гериатрических центров, больниц, госпиталей для ветеранов войн, создание отделений медико-социальной помощи пожилым в амбулаторно-поликлинических учреждениях для проведения больным старших возрастных групп и инвалидам лечебно-реабилитационных мероприятий, в том числе на дому, подготовка врачебных и средних медицинских кадров для этих учреждений. Однако фактически Приказ не был реализован в полной мере, значительных изменений профиля лечебных учреждений и увеличения числа гериатрических коек, несмотря на проводимую реструктуризацию стационаров, не произошло. Данным Приказом в номенклатуру врачебных специальностей включена гериатрия, утверждено положение о враче-гериатре. В порядке выполнения Приказа в десяти вузах, на факультетах усовершенствования врачей организованы кафедры геронтологии и гериатрии, ведётся последипломная подготовка врачей и среднего персонала по геронтологии и гериатрии. Вместе с тем число специалистов, имеющих сертификат по гериатрии, ещё крайне недостаточно.
Коллегия Министерства здравоохранения России в 2021 году рассмотрела вопрос «О ходе реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2021–2025 годы и на период до 2030 года». Решением данной коллегии определена в качестве приоритетной задачи на период до 2030 года борьба с болезнями людей старческого и пожилого возраста как имеющими особую значимость в связи с демографической ситуацией в России и указано на необходимость разработки отраслевой программы «Здоровье старшего поколения». Данная программа была разработана Российским НИИ геронтологии Министерства здравоохранения и социального развития России совместно с другими профильными учреждениями, однако до настоящего времени она не получила официального статуса.
Государство гарантирует гражданам пожилого возраста и инвалидам возможность получения социальных, в том числе медико-психологических, услуг (независимо от каких-либо обстоятельств). Они включаются в перечни гарантированных государством социальных услуг, которые теперь, при упразднении федерального перечня в соответствии с Федеральным законом от 22 августа 2024 года № 122-ФЗ, должны утверждаться только региональными органами исполнительной власти с учётом потребностей населения. В развитие Федерального закона от 22.08.2024 № 122-ФЗ принят приказ Минздравсоцразвития РФ от 22 ноября 2024 года № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг». Однако и Закон, и Приказ внесли больше элементов деформации, нежели конструктивных форм организации гериатрической службы.
До сих пор остаётся нерешённым ряд важнейших вопросов в организации гериатрической службы: нет приказа о создании гериатрической службы ни на уровне бывшего Минздравсоцразвития РФ, ни на уровне ныне существующего Минздрава РФ; в номенклатуре учреждений системы Министерства здравоохранения РФ нет лечебно-профилактических учреждений гериатрического профиля; на сегодняшний день не финансируется и поэтому не может быть исполнена в полной мере Федеральная целевая программа «Старшее поколение», принятая постановлением Правительства России № 1090 от 28 августа 1997 г. (Программа работала до 2001 г., она предусматривала создание широкой сети гериатрических больниц, больниц сестринского ухода, геронтологических и геронто-психиатрических центров, хосписов, домов-интернатов малой вместимости, отделений милосердия, домов ночного пребывания и других учреждений, организацию и развитие отделений медико-социальной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, специализированных гериатрических отделений многопрофильных больниц, решение вопросов рационального питания лиц старших возрастных групп, выполнение ряда других, принципиально важных задач по улучшению положения пожилого населения страны); отраслевая научно-исследовательская программа «Медицинский мониторинг и реабилитация лиц пожилого возраста» (1999–2001 гг.) фактически не финансировалась и прекратила своё существование, не достигнув поставленных задач.
Особо следует отметить, что в перечне направлений Государственной научно-технической программы «Национальные приоритеты в медицине и здравоохранении» вообще отсутствует раздел, определяющий решение медико-психолого-социальных проблем людей пожилого возраста.
Структура гериатрической службы
Структура гериатрической службы, несмотря на отсутствие официальных документов, утверждающих её статус де-юре, де-факто — существует. Она начала формироваться после распада СССР, когда стали создаваться новые научно-исследовательские, образовательные и медицинские структуры гериатрического профиля.
Проблема организации медико-психолого-социального обслуживания пожилых людей является многоплановой, непосредственно связанной с демографией, общей и социальной геронтологией, гериатрией, медицинской (клинической) психологией, теорией и методологией лечебно-профилактической, психокоррекционной и социальной работы.
В настоящее время в подавляющем большинстве регионов отсутствуют базовые гериатрические центры, обеспечивающие организационно-методическое руководство деятельностью медицинских и социально-медицинских учреждений по оказанию гериатрической помощи населению. Тем не менее в амбулаторно-поликлинических учреждениях создаются специализированные отделения медико-социальной помощи для проведения больным старших возрастных групп, особенно инвалидам пожилого возраста, лечебно-реабилитационных мероприятий, в том числе на дому.
Лица пожилого и старческого возрастов используют значительные ресурсы здравоохранения, однако потребность в получении ими квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном и стационарном этапах удовлетворяется не в полной мере.
На настоящее время подразделения Гериатрической службы Санкт-Петербурга имеются практически во всех районах города, за исключением Курортного района. В структуру данной Службы входят подразделения как амбулаторно-поликлинической, так и стационарной помощи.
Медико-социальное обслуживание пожилых пациентов на дому
Одной из перспективных форм медико-психолого-социального обслуживания пожилых пациентов является обслуживание на дому. К основным задачам оказания помощи на дому относятся:
• улучшение функционального статуса пациента до достижения полной независимости и способности к самоуходу;
• улучшение и поддержание функционального статуса пациента для обеспечения возможности жить в семье или получать помощь по месту жительства;
• обеспечение возможности пожилому человеку оставаться дома как можно дольше.
Разнообразные нарушения функционального статуса пожилых и старых людей — причина необходимости предоставления им комплексной помощи на дому. В зависимости от индивидуальных потребностей пожилых людей все услуги, предоставляемые службами медико-социальной помощи на дому, можно разделить на две большие группы услуг:
1) поддержка повседневной жизнедеятельности (задача службы социального обеспечения граждан);
2) профессиональные медицинские услуги (задача службы здравоохранения).
Таким образом, в настоящее время медико-социальное обслуживание пожилых пациентов осуществляется как в рамках службы социального обслуживания граждан, так и в рамках непосредственного оказания медицинской помощи в системе здравоохранения. В последнее время в России вопросы ухода за пожилыми больными на дому приобретают всё большее значение в связи с различными факторами — реструктуризацией системы здравоохранения и социальных служб, переориентацией первичной медико-социальной помощи населению в сторону амбулаторного звена, ростом числа пожилых людей. В системе здравоохранения медико-социальная помощь пожилым пациентам оказывается участковыми врачами и медицинскими сёстрами, осуществляющими непосредственный патронаж пожилых пациентов на закреплённом участке.
Профессиональная медицинская помощь на дому как альтернатива долговременной институциональной помощи становится ценным ресурсом в местах проживания пожилых, обеспечивая их потребности, в особенности тем, кто имеет функциональные нарушения. Часть из них получают психологическую поддержку от родственников или друзей, но профессиональная помощь и терапия — важные элементы предупреждения госпитализации и во многих случаях институализации.
Организация медицинской помощи на дому — наиболее эффективный и рациональный путь использования имеющихся ресурсов системы здравоохранения. К преимуществам данного вида помощи перед другими видами и формами гериатрического ухода можно отнести:
• выздоровление в домашних условиях происходит в более ранние сроки;
• домашняя среда более комфортна, так как пациенты ощущают большую ответственность за свой уход со стороны близких, нежели в домах ухода;
• госпитальные пациенты чаще прибегают к приёму снотворных из-за нарушения сна в условиях больничных палат;
• экономия времени в связи с отсутствием необходимости навещать членов семьи, находящихся в больницах;
• стоимость ПД ниже других видов лечения.
На этапе становления надомной службы в системе социальной защиты населения (конец 80-х годов прошлого столетия) поддержка пожилых людей ограничивалась предоставлением им преимущественно социально-бытовых услуг. В последующем, в 90-х годах, с нарастанием финансово-экономических проблем в стране, в системе здравоохранения, в Российском обществе Красного Креста, вопросы надомного медицинского ухода за пожилыми людьми в большинстве регионов страны стали постепенно передаваться органам и учреждениям социальной защиты населения.
Отправным моментом создания сети социально-медицинских подразделений амбулаторного обслуживания явилось утверждение Министерством социальной защиты населения Российской Федерации в 1993 г. Примерного положения о Центре социального обслуживания (ЦСО) и в 1994 г. — Примерного положения об отделении специализированной помощи на дому. В 1995 году это направление деятельности органов и учреждений системы социальной защиты населения было закреплено в законодательном порядке (Федеральный закон: от 2 августа 1995 г. № 122-ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» и Федеральный закон «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации» от 10 декабря 1995 г. № 195-ФЗ).
На данные отделения были возложены функции по оказанию на дому социально-медицинских услуг гражданам пожилого возраста и инвалидам, страдающим психическими расстройствами (в стадии ремиссии), туберкулёзом (за исключением активной формы) и тяжёлыми заболеваниями (в том числе онкологическими) в поздних стадиях. Эти услуги были включены и в федеральный перечень гарантированных государством социальных услуг, предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам государственными и муниципальными учреждениями социального обслуживания, утверждённый постановлением Правительства Российской Федерации от 25 ноября 1995 г. № 1151.
Однако фактически активное формирование сети отделений надомного медико-социального обслуживания пожилых людей и инвалидов началось в конце 1990-х годов, чему способствовало принятие Минтрудом России соответствующих постановлений (от 8 июля 1997 г. № 35 «Об утверждении Примерного положения о Центре социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов» и от 27 июля 1999 г. № 32 «Об утверждении Методических рекомендаций по организации деятельности государственного (муниципального) учреждения “Комплексный центр социального обслуживания населения”»).
В обоих документах даны подробные рекомендации по организации работы специализированных отделений социально-медицинского обслуживания (ОСМО) на дому пожилых людей и инвалидов, включающих также и психологическую помощь. По состоянию на 01.01.2004 г. в специализированных отделениях работало 9012 медицинских сестёр, что, кстати, в 4,5 раза больше, чем в Службе милосердия Российского общества Красного Креста, десятки лет традиционно занимающейся патронажем нуждающихся в уходе пожилых людей.
Системный, интегративный подход к оказанию надомных медико-социальных услуг чётко представлен в деятельности инновационной службы «Хоспис на дому». Первая такая служба в России была создана в 1996 г. в структуре Управления социальной защиты населения администрации г. Дубны Московской области для оказания помощи онкологическим больным и их семьям. В настоящее время помощь в хосписе получают и пациенты с другими тяжёлыми заболеваниями в терминальной стадии.
По опыту г. Дубны аналогичные структуры начали функционировать в других городах России. Примерное штатное расписание хосписа включает в себя должности заведующего отделением, его заместителя — врача-гериатра (геронтолога) и персонала 5 «команд посещения» (каждая «команда» состоит из врача, процедурной медсестры, социального работника и младшей медсестры). Всего в «хосписе на дому» работает 25 сотрудников, которые обслуживают до 30 клиентов. Каждая «команда посещения» ежедневно оказывает помощь 3–5 инкурабельным больным. За год через отделение «проходит» более 100 клиентов.
Практика создания надомных хосписных служб показала: инкурабельные больные получают медицинскую помощь в виде симптоматического лечения и комплекс социальных услуг, оставаясь в привычных домашних условиях; члены семей клиентов получают возможность выйти на работу; лечебно-профилактические учреждения не занимают больничные койки пациентами по уходу; уменьшается число вызовов «скорой помощи» и число обращений в поликлиники.
Тем не менее, даже несмотря на, казалось бы, так необходимую населению и несложную в организационном отношении технологию, «хосписы на дому» не получили широкого распространения в нашей стране. Определённая часть регионов не видит особой разницы между ОСМО и «хосписами на дому», а другая, по всей вероятности, большая, просто не смогла преодолеть финансовые и ведомственные барьеры при попытке решения данной проблемы.
Для того чтобы как-то, хотя бы частично, компенсировать отсутствие постоянного надомного медицинского, социального и психологического обслуживания пожилых людей, проживающих в малых и отдалённых населённых пунктах, необходимо создавать мобильные медико-социальные бригады, в составе которых работает врач или фельдшер совместно с психологом. Эта выстраданная жизнью технология уже довольно активно внедряется в ряде субъектов Российской Федерации (Краснодарский край, Кировская, Курганская и другие области). Такие службы, объезжая населённые пункты по строго фиксированному графику, не только заменяют надомное обслуживание, но и, в какой-то степени, выполняют функции дневного стационара и подразделений срочного социального обслуживания.
На необходимость и экономическую выгоду создания нестационарных форм гериатрической помощи указывает целый ряд авторов. По данным О. А. Зубовой и соавт. (2002), экономический эффект при использовании стационарзамещающих технологий, в частности, стационара на дому, составит 81%.
Однако, несмотря на определённый прогресс в развитии такого рода помощи пожилому населению в стране, приоритетность амбулаторно-поликлинической службы остаётся низкой. Развитию системы амбулаторной помощи пожилому населению способствовал приказ Минздрава России от 28.07.1999 № 297 «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации», основанный на национальном и международном опыте оказания гериатрической помощи. Приложением к приказу является положение об организации деятельности гериатрического центра.
Многие авторы указывают на ведущую роль участкового врача-терапевта (семейного врача) при оказании гериатрической помощи.
Медико-психолого-социальное обслуживание пожилых людей в условиях дневного стационара
Медико-психолого-социальное обслуживание пожилых людей в условиях дневного стационара относится также к числу прогрессивных технологий. Прежде всего здесь нужно отметить деятельность дневных стационаров лечебных учреждений, в которых проводится обследование, лечение, уход, питание в дневное время. Широкое использование дневных стационаров влечёт за собой значительную экономию больничных расходов и существенно улучшает доступность и качество оказания медико-психологической помощи пациентам старших возрастных групп. Кроме того, в условиях дневного стационара пожилой пациент в значительной степени сохранит подвижность и будет оставаться активным в семье и обществе. Для сельской местности эта форма гериатрической помощи менее приемлема из-за транспортных проблем.
В качестве примера приведём опыт учреждений социального обслуживания пожилых граждан. Так, для учреждений, в которых организованы специализированные дневные стационары, перечень гарантированных государством медико-психолого-социальных услуг содержит всего несколько пунктов: содействие в получении медико-психологической помощи, оказание санитарно-гигиенических услуг, организация лечебно-оздоровительных мероприятий и содействие в проведении реабилитационных (медицинских, психологических, социальных) мероприятий. Все эти мероприятия применительно к гражданам пожилого возраста осуществляются преимущественно отделениями дневного пребывания (ОДП), отделениями временного проживания (ОВП) и социально-реабилитационными отделениями (СРО), которые, как правило, функционируют при центрах социального обслуживания.
Самые молодые структурные подразделения, содержащие специализированные дневные стационары, развиваются очень неравномерно. Их относительно много в г. Москве (41), Санкт-Петербурге (25), Ростовской и Новосибирской (по 37), Саратовской (29) и Московской (25) областях и совсем нет — в 42 регионах. Возможно, это связано с тем, что идеология данных отделений пока до конца не отработана, а функции чётко не определены.
С каждым годом всё более видное место в структуре гериатрической службы занимают оздоровительные центры или, как их называют в ряде регионов, медико-реабилитационные центры. По роду своей деятельности они больше похожи на стационарные санаторно-курортные учреждения. Базой для них чаще всего как раз и становятся бывшие санатории-профилактории, дома отдыха, пансионаты и пионерские лагеря, которые по разным причинам прекратили свою деятельность, а их помещения были переданы в систему социальной защиты населения.
В основном эти учреждения сосредоточены в Южном (19), Центральном и Приволжском (по 14) федеральных округах. Безусловными лидерами в развитии сети социально-оздоровительных центров являются Краснодарский край (9), Московская область (7) и Республика Татарстан (4). Большинство же регионов (62) таких центров пока ещё не имеет.
Амбулаторно-поликлиническая помощь пожилому населению
Амбулаторно-поликлиническая помощь пожилому населению СПб оказывается преимущественно участковыми врачами районных поликлиник совместно с узкопрофильными специалистами на местах. Помимо этого, пожилые пациенты находятся в ведении специализированных подразделений гериатрической службы на территории административных районов, представленных:
• кабинетами врачей-гериатров на базе районных поликлиник — 17 кабинетов в 8 районах города;
• гериатрическими медико-социальными отделениями на базе поликлиник — 24 ГМСО в 11 районах города;
• дневными стационарами при гериатрических подразделениях районных поликлиник — 25 д/с на 246 коек в 11 районах.
Стационарное медико-психолого-социальное обслуживание пожилых пациентов
Стационарное медико-психолого-социальное обслуживание пожилых пациентов, несмотря на развитие амбулаторных форм помощи, в том числе дневных стационаров, требует дальнейшего расширения в связи с высокой потребностью пожилых в госпитализации.
По России сеть стационаров медико-психолого-социального обслуживания, в которых получают специализированную помощь пожилые люди, представлена недостаточно, только 2% из них — это специализированные гериатрические (геронтопсихиатрические) центры (ГЦ).
В специализированных стационарных учреждениях медико-социального обслуживания на начало 2023 г., по оперативным данным, получили специализированную помощь примерно 160 тыс. пожилых людей, что составляет чуть более 0,5% от общей численности граждан старшего поколения в России (в странах Западной Европы — от 2 до 4%).
В настоящее время в законодательстве закреплено право каждого пожилого человека, нуждающегося в постоянном уходе, на получение стационарного социального обслуживания, но в связи с отсутствием нормативов, по которым должны в тех или иных местностях создаваться стационарные учреждения медико-социального обслуживания, их размещение в целом по территории страны и субъектам Российской Федерации оказалось довольно неравномерным.
Тем не менее стационарная помощь пожилому населению оказывается большинством медицинских учреждений Санкт-Петербурга, поскольку от 40 до 70% пациентов стационарных учреждений общего профиля являются людьми пожилого возраста. Специализированная стационарная помощь пожилому населению Санкт-Петербурга оказывается Городским гериатрическим медико-социальным центром, гериатрическими больницами, гериатрическими отделениями и отделениями сестринского ухода многопрофильных стационаров.
Тенденция развития стационарной помощи в этом направлении определяется в том числе и с целью предоставления долговременных медицинских услуг социально незащищённым категориям пожилого населения, а также лицам, имеющим высокую степень снижения способности к самообслуживанию. Длительность пребывания пациентов в стационарах данного профиля связана не только с тяжестью состояния пациента, но и со множеством социально-психологических проблем этой категории граждан, с отсутствием взаимодействия с социальной службой города.
Гериатрический центр
Гериатрический центр — особый тип учреждения медико-социального обслуживания пожилого населения. Санкт-Петербургский городской гериатрический медико-социальный центр является первым в городе и стране учреждением, предназначенным для оказания специализированной, долговременной медико-социальной помощи пожилым людям, страдающим инвалидизирующими заболеваниями. В 1997 г. по распоряжению губернатора Санкт-Петербурга В. А. Яковлева были объединены муниципальный гериатрический (медико-социальный) центр и больница № 18 им. С. Я. Урицкого, в результате чего был образован Городской гериатрический (медико-социальный) центр. На основании закона Санкт-Петербурга «О медико-социальной программе Санкт-Петербурга “Гериатрическая служба и система хосписов Санкт-Петербурга” на 2001–2003 годы» было предложено создание сети гериатрических центров с Санкт-Петербургским гериатрическим центром в качестве системообразующего в ряде административных районов Санкт-Петербурга. На сегодняшний день ГГЦ представляет собой стационар на 257 коек, предлагающий госпитализацию и лечение пациентов старших возрастов. Медицинскую и социальную помощь в стационарных условиях получают около 3 тыс. пациентов в год. На базе ГГЦ находятся: МСЭК Адмиралтейского района, Городская Онкологическая МСЭК № 3, аптечный киоск. Высокая оценка работы ГГЦ подтверждается тем, что ему была оказана честь участия в организации и проведении II Всемирного Конгресса по геронтологии и гериатрии в 2000 г., а также организация на его базе в 2002 г. Международной школы по гериатрии под эгидой ООН.
Таким образом, ГГЦ может осуществлять медико-социальное обслуживание граждан старших возрастных групп, профилированное в соответствии с их возрастом, состоянием здоровья, социальным положением и, в зависимости от степени их нуждаемости в постороннем уходе, в стационарных условиях дневного стационара и надомных условиях.
Одна из обязательных функций центра — организационно-методическая работа со всеми медицинскими и социальными учреждениями гериатрического профиля в регионе. На центр должны быть возложены функции координирующего органа, обеспечивающего взаимодействие всех государственных и негосударственных структур, занимающихся, в той или иной степени, проблемами пожилых людей.
Организационно-методический отдел ГГЦ, являясь структурным подразделением Центра, способствует распространению опыта Городского гериатрического центра в области обслуживания пожилых во всех районных подразделениях гериатрической службы города. Проводит на базе Центра конференции, семинары, поддерживает международные связи Центра. В настоящее время на базе ГГЦ проводят занятия кафедры геронтологии и гериатрии, сестринского дела Северо-Западного медицинского университета им. И. И. Мечникова. Организует обучение сотрудников, участвующих в оказании помощи пожилым людям, посредством конференций, семинаров, школ сестринского дела на рабочем месте и др.
Следует отметить, что в Санкт-Петербурге, имеющиеся недостатки в медико-социальном обслуживании граждан старших возрастных групп будут устраняться в процессе реализации «Плана мероприятий на 2026 - 2030 годы по реализации в Санкт-Петербурге Стратегии действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2030 года», в соответствии с распоряжениями Правительства Российской Федерации №830-р от 07.04.2025 года и №3933-р от 20.12.2025 года, а также распоряжения Правительства Санкт-Петербурга №9-рп от 01.06.2026 года.
В концепции интегративной медицины, прошедшей апробацию на межрегионарных, всероссийских и международных научных форумах и внедрённой в работу ряда ЛПУ Санкт-Петербурга (городские больницы № 28, 32, 37), основные акценты сделаны на следующее:
• полиморбидность (коморбидную, или сочетанную патологию), которая стала доминирующей в практике здравоохранения. В то же время обучение в вузах ориентировано на монопатологию, преподается около 50 нозологических единиц по «терапии» и 20 по «хирургии». Именно поэтому «проблемные» больные с полиморбидной (коморбидной, сочетанной) патологией на сегодняшний день должны пройти значительный круг поисков, чтобы найти своего врача;
• необходимость разработки новых взглядов на диагностику и лечение заболеваний с позиций холизма, т. е. системного, комплексного, интегративного подхода;
• потребность в развитии современной «терапии» и «хирургии» для нивелирования отрицательных сторон узкой специализации, а также адаптирования холистических представлений традиционной медицины о человеке, его заболеваниях и их лечении к взглядам официального здравоохранения;
• важно наполнить новым реальным методологическим содержанием древний гиппократовский принцип «Лечить не болезнь, а больного»;
• создание нового имиджа врача как соматического, так и психологического направления. Обеспечение сотрудничества психиатров, психотерапевтов, психологов с интернистами, сближение специалистов различного профиля в рамках методологии интегративного подхода к лечению современных заболеваний. Повысить их взаимную заинтересованность, научить в большей степени понимать друг друга.
Внедрение в практику работы лечебно-профилактических учреждений принципов интегративной медицины предусматривает организацию соответствующих современному уровню науки образовательных программ, способствующих повышению квалификации врачебных кадров. Для решения поставленной цели необходима реформа системы подготовки медицинских кадров. В основе обучения медицинских кадров должны лежать принципы концепции интегративной медицины. Начинать реформирование, которое должно быть осуществлено в ближайшие 10–15 лет, нужно с создания кафедр и клиник интегративной медицины в вузах.
В процесс организации преподавания на кафедре интегративной медицины должны быть вовлечены кафедры терапии, хирургии, психиатрии (в том числе курс психиатрии консультирования и взаимодействия), психотерапии, медицинской психологии, неврологии, дерматовенерологии, оториноларингологии, физиотерапии и курортологии, восстановительного лечения и реабилитации, организации здравоохранения, а также кафедр, преподающих различные разделы традиционной медицины — гомеопатии, иглорефлексотерапии, фитотерапии, мануальной терапии, остеопатии и др.
Работа должна осуществляться в двух направлениях: подготовка специальных образовательных программ для врачей-соматологов с целью овладения основами психиатрических знаний и получения сведений о диагностике и терапии психических нарушений, распространённых среди пациентов общемедицинских учреждений; также должны внедряться программы повышения квалификации психиатров, способствующие повышению знаний в области эпидемиологии, клиники, терапии наиболее распространённых психосоматических и соматических расстройств.
Необходимость создания кафедр интегративной медицины диктуется следующими обстоятельствами.
1. Потребность практического здравоохранения России во врачах с хорошей общемедицинской подготовкой, способных работать в первичном звене медицинской помощи, владеющих навыками клинического мышления, системного подхода к диагностике, разработке и осуществлению индивидуально ориентированных программ лечения и реабилитации больных.
2. Тенденция к изменению профессиональной и гуманитарной характеристики выпускников медицинских вузов в связи с:
• ограничением возможностей прямого участия студентов в обследовании и лечении больных;
• изменением структуры учебных планов — переходом на модульную систему обучения;
• увеличением в образовательных программах объёма подготовки студентов по лабораторным методам исследования больного, знакомства с инновационными технологиями;
• ориентацией студентов на работу после окончания вуза в качестве специалиста в городских медицинских центрах;
• унификацией подходов к лечению больных в связи с введением стандартов лечения;
• принятием стандартов лечения (унификация).
3. Формирование знаний, умений и навыков системного, комплексного подхода к диагностике, лечению и профилактике заболеваний человека необходимо на этапе додипломного образования (разрабатывается модуль «сквозной» междисциплинарной подготовки студентов к овладению навыками системного подхода к основе интегральной медицины).
4. Выпускники медицинского вуза (врачи первичного звена здравоохранения) должны владеть навыками первичной экспресс-диагностики аутодезадаптации и системного подхода к диагностике и планированию программы комплексного лечения и реабилитации больных.
5. Необходима подготовка (обучение) преподавателей вуза по методике формирования у студентов умения и навыка системного, комплексного подхода к диагностике, лечению и профилактике заболеваний человека — основе интегративной медицины.
6. Необходимо методическое обеспечение учебного процесса — разработка методов первичной экспресс диагностики, моделей заболеваний, состояний и т. д.
Создание кафедр и курсов интегративной медицины в Российской Федерации
Необходимость подготовки кадров для психосоматических отделений Санкт-Петербурга стала причиной создания в 1995 г. курса психосоматической медицины с основами психотерапии на базе кафедры психиатрии и наркологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова для студентов 6 курса обучения.
Первая кафедра интегративной медицины в Санкт-Петербурге была создана на базе нашей идеологии в 2004 году в СПб Государственной педиатрической медицинской академии (заведующий кафедрой — профессор Д. Ю. Бутко). Кафедра вела последипломную переподготовку и специализацию врачей по таким сложным и междисциплинарным специальностям, как неврология, мануальная терапия, психиатрия, психотерапия, лучевая диагностика, магнитно-резонансная томография, оториноларингология, отоневрология, планирование семьи и гинекология, менеджмент в здравоохранении. Сертификационные циклы кафедры приведены в приложении.
С 2005 по 2010 гг. слушатели I факультета и клинической ординатуры на кафедре военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова обучались в соответствии с 47-часовым курсом «Психосоматические заболевания в клинике внутренних болезней и интегративная медицина» (руководитель курса — профессор С. А. Парцерняк).
Обращаем внимание на то, что психосоматическая медицина — это только один из разделов интегративной медицины!
Нами разработаны методические основы для создания кафедр интегративной медицины в Санкт-Петербурге и на Северо-Западе России.
Преподавание на кафедре интегративной медицины должно осуществляться как на додипломном, так и на последипломном уровнях.
На додипломном уровне на кафедре интегративной медицины должен преподаваться короткий курс по вопросам диагностики, лечения и профилактики сочетанной патологии и некоторые другие аспекты интегративной медицины (пример см. ниже: тематический план № 1; 60 учебных часов).
На последипломном уровне на кафедре интегративной медицины для интернов, клинических ординаторов, слушателей, проходящих обучение на специальных циклах, а также профессорско-преподавательского состава кафедр терапевтического и хирургического профилей вуза должны преподаваться более глубоко вопросы диагностики, лечения и профилактики сочетанной (полиморбидной) патологии, представления о комплексных (интегративных) моделях организации оказания медицинской помощи с учётом современных представлений официальной и традиционной медицины. При всём том, что интегративная медицина ставит перед собой цель разработки новых подходов к диагностике и лечению больного с учётом опыта традиционной (египетской, греческой, китайской, индо-тибетской, арабской, славянской) медицины и возможностей современных технологий (пример см. ниже: тематический план № 2; 368 учебных часов).
Предлагаем несколько тематических планов занятий из общего пакета учебных программ и тематических планов, разработанных нами под вероятный вариант проблематики кафедры интегративной медицины.
Кафедра интегративной медицины
Тематический план № 1 изучения дисциплины «Терапия» студентами 5–6 курса лечебного и профилактического факультетов подготовки врачей по специальности «Терапия», тематический курс «Интегративная медицина»
Раздел I. Интегративная медицина — новая идеология и методология здравоохранения.
Тема № 1. Введение в интегративную медицину. История возникновения и основные тенденции развития интегративной медицины в мировом и отечественном здравоохранении.
Тема № 2. Интегративная медицина: от идеологии к методологии здравоохранения.
Раздел II. Полиморбидность (сочетанная патология) — особенность течения современных хронических заболеваний.
Тема № 3. Современные взгляды на полиморбидность (сочетанную патологию) с позиций интегративной медицины. О патогенезе, диагностических и лечебных методах, применяемых у больных с сочетанной патологией в кардиологии.
Тема № 4. Вегетозы — как начальные проявления внутренней сочетанной патологии. Полиморбидность и преждевременное старение.
Тема № 5. Вопросы МСЭК, ВКК, ВВК и проблемы медицинского страхования с позиций интегративного подхода к сочетанной патологии.
Общая часовая нагрузка — 60; из них: лекций — 10, семинаров — 8; практических занятий — 20, самостоятельной работы обучаемых — 20.
Кафедра интегративной медицины
Тематический план № 2 изучения дисциплины «Терапия» слушателями циклов факультета последипломного образования, интернами и клиническими ординаторами по специальности «Терапия», тематический курс «Сочетанная патология и интегративная медицина»
Раздел I. Сочетанная патология и интегративная медицина.
Тема № 1. Современные взгляды на сочетанную патологию с позиций интегративной медицины.
Тема № 2. Комплексные модели организации оказания медицинской помощи больным с сочетанной патологией в здравоохранении.
Тема № 3. Интегративная медицина: представления о диагностике и лечении больных с сочетанной патологией.
Раздел II. Сочетанная патология — особенность течения современных хронических заболеваний.
Тема № 4. О патогенезе, диагностических и лечебных методах, применяемых у больных с сочетанной патологией в кардиологии.
Тема № 5. О патогенезе, диагностических и лечебных методах, применяемых у больных с сочетанной патологией в пульмонологии.
Тема № 6. О патогенезе, диагностических и лечебных методах, применяемых у больных с сочетанной патологией в гастроэнтерологии.
Тема № 7. О патогенезе, диагностических и лечебных методах, применяемых у больных с сочетанной патологией в гепатологии.
Тема № 8. О патогенезе, диагностических и лечебных методах, применяемых у больных с сочетанной патологией в нефрологии.
Тема № 9. О патогенезе, диагностических и лечебных методах, применяемых у больных с сочетанной патологией в эндокринологии.
Тема № 10. Практика диагностики и лечения внутренней патологии, текущей на фоне кожных заболеваний.
Тема № 11. О патогенезе, диагностических и лечебных методах, применяемых у больных с сочетанной патологией в хирургической практике.
Раздел III. Психосоматические заболевания при сочетанной патологии и проблемы консультирования и взаимодействия в общесоматическом стационаре.
Тема № 12. Современные взгляды на психосоматические заболевания при сочетанной патологии с позиций интегративной медицины.
Тема № 13. Современные диагностические и лечебные методики, применяемые у психосоматических больных с сочетанной патологией.
Тема № 14. Психосоматические больные с сочетанной патологией в кардиологической практике.
Тема № 15. Психосоматические больные с сочетанной патологией в пульмонологической практике.
Тема № 16. Психосоматические больные с сочетанной патологией в гастроэнтерологической практике.
Тема № 17. Психосоматические больные с внутренней патологией в дерматовенерологической практике.
Тема № 18. Психосоматические больные с сочетанной патологией в хирургической практике.
Тема № 19. Психосоматические больные с сочетанной патологией в гинекологии.
Тема № 20. Психосоматические больные с сочетанной патологией в урологии.
Тема № 21. О проблемах консультирования и взаимодействия в общесоматическом стационаре.
Раздел IV. Начальные проявления внутренней органической патологии и преждевременное старение.
Тема № 22. Вегетозы — как начальные проявления внутренней сочетанной патологии.
Тема № 23. Сочетанная патология и преждевременное старение.
Раздел V. Психотерапия, медикаментозное и немедикаментозное лечение с позиций интегративной медицины.
Тема № 24. Психологические, психофизиологические и психотерапевтические методы диагностики и лечения больных с сочетанной патологией.
Тема № 25. О роли медикаментозных и немедикаментозных (альтернативных) методов в лечении сочетанной патологии с позиций интегративной медицины.
Тема № 26. Иглорефлексотерапия в лечении сочетанной патологии с позиций интегративной медицины.
Тема № 27. Фитотерапия в лечении сочетанной патологии с позиций интегративной медицины.
Тема № 28. Гомеопатия в лечении сочетанной патологии с позиций интегративной медицины.
Тема № 29. Мануальная терапия в лечении сочетанной патологии с позиций интегративной медицины.
Тема № 30. Информационные технологии в лечении сочетанной патологии с позиций интегративной медицины.
Тема № 31. Роль физиотерапии и курортологии в лечении и реабилитации больных с сочетанной патологией с позиций интегративной медицины.
Раздел VI. Экспертиза трудоспособности и проблемы медицинского страхования.
Тема № 32. Вопросы МСЭК, ВКК и ВВК с позиций интегративного подхода к сочетанной патологии.
Тема № 33. Проблемы медицинского страхования с позиций интегративного подхода к сочетанной патологии.
Общая часовая нагрузка — 390; из них: лекций — 66, семинаров — 60; практических занятий — 132; самостоятельной работы обучаемых — 132.
Кафедра интегративной медицины
Тематический план № 3 изучения дисциплины «Хирургия» слушателями циклов факультета последипломного образования, интернами и клиническими ординаторами по специальности «Хирургия», тематический курс «Сочетанная патология и интегративная медицина»
Раздел I. Сочетанная патология и интегративная медицина.
Тема № 1.Современные взгляды на сочетанную патологию с позиций интегративной медицины.
Тема № 2. Комплексные модели организации оказания медицинской помощи больным с сочетанной патологией в здравоохранении.
Тема № 3. Интегративная медицина: представления о диагностике и лечении больных с сочетанной патологией.
Раздел II. Сочетанная патология — особенность течения современных хронических заболеваний в хирургической практике.
Тема № 4. О патогенезе, диагностических и лечебных методах, применяемых у больных с сочетанной патологией в абдоминальной хирургии.
Тема № 5. О патогенезе, диагностических и лечебных методах, применяемых у больных с сочетанной патологией в торакальной хирургии.
Тема № 6. О патогенезе, диагностических и лечебных методах, применяемых у больных с сочетанной патологией в кардиохирургии.
Тема № 7. О патогенезе, диагностических и лечебных методах, применяемых у больных с сочетанной патологией в нейрохирургии и вертебрологии.
Тема № 8. О патогенезе, диагностических и лечебных методах, применяемых у больных с сочетанной патологией в офтальмологии.
Тема № 9. О патогенезе, диагностических и лечебных методах, применяемых у больных с сочетанной патологией в оториноларингологии.
Тема № 10. О патогенезе, диагностических и лечебных методах, применяемых у больных с сочетанной патологией в травматологии и ортопедии.
Тема № 11. О патогенезе, диагностических и лечебных методах, применяемых у больных с сочетанной патологией в урологии.
Тема № 12. О патогенезе, диагностических и лечебных методах, применяемых у больных с сочетанной патологией в гинекологии.
Тема № 13. Особенности хирургических вмешательств у больных с сочетанной онкологической патологией.
Раздел III. Политравма, комбинированные поражения в мирное и военное время как вид сочетанной патологии в практике военно-полевой хирургии.
Тема № 14. Особенности противошоковых мероприятий при политравме и комбинированных поражениях в мирное и военное время с позиций интегративного подхода.
Тема № 15. Особенности анестезиологической помощи при политравме и комбинированных поражениях в мирное и военное время с позиций интегративного подхода.
Тема № 16. Тактика хирургических вешательств при современной политравме и комбинированных поражениях в мирное и военное время с позиций интегративного подхода.
Раздел IV. Психосоматические аспекты и проблемы консультирования и взаимодействия при сочетанной патологии в хирургической практике.
Тема № 17. Современные взгляды на психосоматические заболевания при сочетанной патологии с позиций интегративной медицины.
Тема № 18. Современные диагностические и лечебные методики, применяемые у психосоматических больных с сочетанной патологией.
Тема № 19. О проблемах консультирования и взаимодействия в хирургическом стационаре.
Тема № 20. Психовегетативные дисфункции при сочетанной патологии как фон в прогнозировании ранних и отдалённых гнойно-воспалительных осложнений в хирургической практике
Тема № 21. Психосоматические больные с сочетанной патологией в кардиохирургической практике.
Тема № 22. Психосоматические больные с сочетанной патологией в практике торакальной хирургии.
Тема № 23. Психосоматические больные с сочетанной патологией в абдоминальной хирургии.
Тема № 24. Психосоматические аспекты больных с сочетанной онкологической патологией на фоне проведения хирургических вмешательств.
Тема № 25. Психосоматические больные с сочетанной патологией в нейрохирургии и вертебрологии.
Тема № 26. Психосоматические больные с сочетанной патологией в офтальмологии.
Тема № 27. Психосоматические больные с сочетанной патологией в оториноларингологии.
Тема № 28. Психосоматические больные с сочетанной патологией в травматологии и ортопедии.
Тема № 29. Психосоматические аспекты больных с политравмой и комбинированными поражениями в практике военно-полевой хирургии.
Тема № 30. Психосоматические больные с сочетанной патологией в гинекологии.
Тема № 31. Психосоматические больные с сочетанной патологией в урологии.
Раздел V. Психотерапия, медикаментозное и немедикаментозное лечение с позиций интегративной медицины.
Тема № 32. Психологические, психофизиологические и психотерапевтические методы диагностики и лечения больных с сочетанной патологией.
Тема № 33. О роли медикаментозных и немедикаментозных (альтернативных) методов в лечении сочетанной патологии с позиций интегративной медицины.
Тема № 34. Иглорефлексотерапия в лечении сочетанной патологии с позиций интегративной медицины.
Тема № 35. Фитотерапия в лечении сочетанной патологии с позиций интегративной медицины.
Тема № 36. Гомеопатия в лечении сочетанной патологии с позиций интегративной медицины.
Тема № 37. Мануальная терапия в лечении сочетанной патологии с позиций интегративной медицины.
Тема № 38. Информационные технологии в лечении сочетанной патологии с позиций интегративной медицины.
Тема № 39. Роль физиотерапии и курортологии в лечении и реабилитации больных с сочетанной патологией с позиций интегративной медицины.
Раздел VI. Экспертиза трудоспособности и проблемы медицинского страхования.
Тема № 40. Вопросы МСЭК, ВКК и ВВК с позиций интегративного подхода к сочетанной патологии.
Тема № 41. Проблемы медицинского страхования с позиций интегративного подхода к сочетанной патологии.
Общая часовая нагрузка — 470; из них: лекций — 82, семинаров — 60; практических занятий — 164; самостоятельной работы обучаемых — 164.
Целесообразно преподавание на кафедре интегративной медицины курсов «Экономика здравоохранения и интегративная медицина» и «Медицинское право и интегративная медицина».
В настоящее время в Москве функционирует кафедра интегративной медицины на базе ПМГМУ им. И. М. Сеченова. Кафедра была организована в 1992 г. по инициативе профессора В. И. Ильина, возглавлявшего её до 1993 г. С 1993 года длительное время кафедрой руководил академик РАН В. Г. Зилов, автор более 500 публикаций, из них 12 монографий. Лауреат премии Правительства РФ, премии РАМН имени П. К. Анохина. Соавтор открытия по изучению механизмов регулирования и адаптации. Член Международной организации по изучению мозга (IBRO), член Павловского физиологического общества (США), член Академии медико-технических наук, член Индийского общества по изучению и лечению боли (ISPRAT).
Научно-исследовательская деятельность кафедры заключается в развитии интегративной медицины и научном обосновании комплексного использования лекарственных и нелекарственных методов диагностики и лечения пациентов с различной патологией с учётом индивидуальных особенностей организма.
Методологической основой интегративной медицины является теория функциональных систем академика П. К. Анохина. Направлением научной деятельности кафедры является «Разработка и совершенствование технологий нелекарственной терапии для специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием». Особое внимание в научных исследованиях уделяется комплексной терапии боли различного генеза (миофасциальный болевой синдром, головные боли различного генеза, постгерпетическая невралгия и т. д.); изучению и лечению невротических расстройств и связанных с воздействием стресса нарушений адаптации (посттравматическое стрессовое расстройство, социально-стрессовое расстройство и т. д.), некоторых психосоматических заболеваний.
По результатам применения рефлексотерапии, гомеопатии, психотерапии и т. д. в комплексной терапии указанных заболеваний на базе кафедры подготовлены и защищены кандидатские и докторские диссертации, созданы учебные пособия, методические рекомендации и пособия для врачей, программы для ЭВМ, получены патенты на изобретения способов лечения с применением нелекарственных методов.
В период с 2010 по 2015 гг. сотрудниками кафедры изданы 10 монографий и глав в монографиях, 3 учебника, 12 учебных пособий для системы дополнительного профессионального образования врачей, рекомендованных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России, опубликовано более 150 статей в центральных изданиях РФ, в том числе 105 — в рецензируемых и реферируемых журналах, 320 тезисов, сделано 64 доклада на различных международных и российских национальных конгрессах, конференциях и симпозиумах. Сотрудниками кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии разрабатываются и применяются на практике программно-аппаратные средства психодиагностики и психокоррекции. Программы основаны на компьютерных технологиях, позволяющих модифицировать поступающую человеку информацию таким образом, что она влияет непосредственно на бессознательный уровень и на психофизиологическое состояние человека. Это позволяет корректировать состояние человека путём доступа в подсознание и эффективно и быстро решать задачи и проблемы, связанные со здоровьем.
На кафедре проводится обучение в клинической ординатуре и аспирантуре:
Ординатура при кафедре по двум специальностям:
1. Психотерапия.
Принимаются врачи, имеющие одну из специальностей по диплому о высшем профессиональном образовании:
• «Лечебное дело» или «Педиатрия»;
• «Психиатрия» (интернатура).
2. Рефлексотерапия.
Принимаются врачи, имеющие одну из специальностей по диплому о высшем профессиональном образовании:
• «Лечебное дело» или «Педиатрия»;
• «Неврология» (интернатура).
Ординаторы, проявившие склонность к проведению научно-исследовательской работы, рекомендуются к поступлению в аспирантуру. Имеется возможность обучения в докторантуре.
Аспирантура и соискательство при кафедре по научной специальности:
14.03.11 — «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия».
В учебно-воспитательном процессе используются инновационные образовательные технологии: технологии дистанционного обучения (вебинары) и Единый Образовательный Портал.
Основные результаты работы кафедры в течение года:
Ежегодно на кафедре обучается:
• около 200 слушателей, из них — 50% на коммерческой основе;
• 5 ординаторов;
• 10 аспирантов и соискателей степеней кандидата и доктора наук.
95% аспирантов успешно завершают обучение с представлением диссертационной работы к защите. Ежегодно сотрудниками кафедры публикуется около 80 научных статей, 2–3 монографий и 3 учебных пособий.
Кафедра проводит программы повышения квалификации:
Профессиональной переподготовки врачей по специальностям:
• «Психотерапия» — 504 часа, на базе специальности «Психиатрия»;
• «Рефлексотерапия» — 504 часа, на базе специальности «Неврология».
Повышение квалификации для врачей всех лечебных специальностей, педиатров, стоматологов по программам:
• «Психотерапия» — повышение квалификации для врачей всех лечебных специальностей, педиатров, стоматологов — 144 часа, 18 часов с выдачей удостоверений установленного образца, 288 часов с последующей сертификацией специалиста для врачей-психотерапевтов.
• «Рефлексотерапия» — повышение квалификации для врачей всех лечебных специальностей, педиатров, стоматологов — 144 часа, 18 часов с выдачей удостоверений установленного образца, 216 часов с последующей сертификацией специалиста для врачей-рефлексотерапевтов.
• «Новые технологии в гомеопатии» — 72 часа, «Основы гомеопатии» — 216 часов. «Электропунктурная диагностика, терапия и медикаментозное тестирование по методу Р. Фолля» — 216 часов, «Фитотерапия» — 216 часов, 144 часа, «Гирудотерапия» — 144 часа и 72 часа с выдачей удостоверения установленного образца.
Также в Москве в 2015 году была сформирована кафедра интегративной и восточной медицины на базе филиала Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова. Главное военно-медицинское управление Минобороны (ГВМУ) принимает на вооружение методики восточной медицины. Для более качественного лечения больных и раненых используются методы тибетской, индийской, уйгурской, бурятской и якутской народной медицины. Преподаватели этого заведения прошли курсы повышения квалификации в Пекинском университете китайской традиционной медицины. Новые методы лечения предполагают внедрение традиционной китайской медицины, цигунотерапии, аюрведы, йоготерапии, а также практики су-джок (иглотерапия). По мнению военных специалистов, совмещение этих методик с современными принципами лечения больных и раненых позволяет уменьшить объём принимаемых пациентами «тяжёлых» лекарственных препаратов, а иногда и вовсе избежать их назначения.
Профессорско-преподавательский состав кафедры представлен 14 сотрудниками, из них учёную степень имеют 9 человек: докторов медицинских наук — 1, кандидатов медицинских наук — 8. Учёное звание «профессор» имеет 1 сотрудник, «доцент» — 2.
Коллектив кафедры обеспечивает подготовку военных специалистов и гражданского персонала учреждений Министерства обороны в форме ординатуры: по специальностям «Терапия» (2 года), «ЛФК и спортивная медицина» (2 года), «Физиотерапия» (2 года); профессиональной переподготовки и повышения квалификации по специальностям: «ЛФК и спортивная медицина», «Физиотерапия», «Рефлексотерапия», «Организация медико-психологической реабилитации военнослужащих». С 2019 года на кафедре обучение проходит средний медицинский персонал по следующим дисциплинам: «Физиотерапия», «Лечебная физкультура», «Медицинский массаж», «Реабилитационное сестринское дело», «Организация медико-психологической реабилитации военнослужащих». В соответствии с Планом комплектования и учётом потребности в обучении необходимого количества врачей ВС РФ и медицинских сестёр на кафедре проводятся следующие циклы переподготовки:
Профессиональная переподготовка ДПО:
1. Рефлексотерапия (3,5 мес). 2. Физиотерапия (3,5 мес). 3. ЛФК и спортивная медицина (3,5 мес).
Профессиональная переподготовка СПО:
1. Физиотерапия (2 мес). 2. Медицинский массаж (2 мес).
Повышение квалификации ДПО:
1. Мануальная терапия (1 мес). 2. Медицинская реабилитация (1 мес). 3. Рефлексотерапия (1 мес). 4. Физиотерапия (1 мес). 5. Избранные вопросы восточной медицины (0,5 мес). 6. Актуальные вопросы интегративной медицины (0,5 мес). 7. Организация медико-психологической реабилитации военнослужащих (0,25 мес).
Повышение квалификации СПО:
1. Медицинский массаж (1 мес). 2. Лечебная физкультура (1 мес). 3. Физиотерапия (1 мес). 4. Реабилитационное сестринское дело (1 мес). 5. Организация медико-психологической реабилитации военнослужащих (0,25 мес).
В Архангельске в последние годы был создан целый институт Ментальной медицины на базе Северного государственного медицинского университета, в работе которого также используются принципы интегративной медицины; помимо лечения соматических патологий, проводится психологическая и духовно-религиозная поддержка и коррекция психосоматической патологии.
Таким образом, необходимо наполнить подготовку по специальности «терапия» (говорим о терапии, но имеем в виду «хирургию» тоже!) новыми смыслами. Это может сделать интегративная медицина, ориентированная на диагностику, лечение и профилактику полиморбидной (коморбидной, сочетанной) патологии. Создание кафедр интегративной медицины, при расстановке указанных акцентов, позволит задавать вектор развитию современной терапии (хирургии), нивелируя отрицательные стороны узкой специализации, а также адаптируя холистические представления традиционной медицины о человеке, его заболеваниях и их лечении к взглядам официального здравоохранения.
Важную роль в формировании наших представлений об интегративной медицине сыграли видные учёные Санкт-Петербурга: член-корреспондент РАН профессор Г. Б. Федосеев, академик РАН профессор А. В. Шабров, академик РАН профессор В. И. Мазуров, профессора В. И. Симаненков, Н. Г. Незнанов, Н. П. Ванчакова, В. И. Курпатов, член-корреспондент РАН Ю. К. Янов, С. П. Песонина и др. Концепцию интегративной медицины поддержали: академик РАМН В. А. Алмазов (1999), член-корреспондент РАН Ю. А. Александровский (1999), академик РАН Ю. Л. Шевченко (2000), академик РАН Е. И. Чазов (2001), академик РАМН и АН Грузии Н. Н. Кипшидзе (2001), академик РАН А. Б. Смулевич (2001), академик РАН Б. В. Гайдар (2003), академик РАН Н. А. Агаджанян (2003).
Поддержал и дал практические советы в процессе формирования концепции интегративной медицины начальник кафедры военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова профессор С.А. Бойцов (1998 - 2003) (в настоящий время Генеральный директор ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова», академик РАН).
Важнейшим результатом работы созданных Межрегиональной ассоциации интегративной медицины (2000–2011) и секции «Интегративная медицина» Санкт-Петербургского общества терапевтов имени С. П. Боткина (2004–2011) явилось создание кафедр интегративной медицины в Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии (2004), на медицинском факультете Новосибирского государственного университета (2005), в Курской медицинской академии (2006), а также принятие положительных решения о создании указанных кафедр в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова (2005) и Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (2005).
Становление направления «Интегративная медицина» в Санкт-Петербурге и Северо-Западном федеральном округе в историческом контексте
28 мая 2002 года нами была проведена Межрегиональная научно-практическая конференция «Интегративная медицина: новое содержание и перспективы развития». Сопредседателями конференции были: Ю. Л. Шевченко, академик РАМН, министр здравоохранения РФ; А. В. Шабров, член-корреспондент РАМН, ректор СПб ГМА им. акад. И. И. Мечникова; Б. В. Гайдар, член-корреспондент РАМН, начальник РВМА, генерал-майор медицинской службы. Ответственным секретарём был: С. А. Парцерняк, профессор, заместитель начальника кафедры военно-морской и общей терапии РВМА, президент МАИМ.
Открыл конференцию Александр Владимирович Шабров, он от имени министра здравоохранения РФ Ю. Л. Шевченко и себя лично пожелал участникам конференции успешной работы.
С докладами выступили:
Шабров А. В., доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, ректор СПбГМА им. акад. И. И. Мечникова, представитель МЗ в СЗФО РФ — «Перспективы развития здравоохранения Северо-Западного федерального округа России и интегративная медицина»;
Гайдар Б. В., доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, начальник РВМА, генерал-майор медицинской службы — «Системообразующая роль интегративной медицины в образовательной парадигме ХХI века»;
Федосеев Г. Б., доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой госпитальной терапии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, председатель Санкт-Петербургского общества терапевтов — «Интегративная медицина — реальная перспектива развития терапии в XXI веке»;
Ерюхин И. А., доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, профессор-консультант кафедры военно-полевой хирургии РВМА — «Перспективы взаимодействия хирургии и интегративной медицины»;
Карвасарский Б. Д., доктор медицинских наук, профессор, главный психотерапевт МЗ РФ — «Российская психотерапия и её интеграция в здравоохранение»;
Симаненков В. И., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и клинической фармакологии СПбМАПО, главный терапевт Комитета по здравоохранению Администрации СПб — «Адаптационно-компенсаторные процессы в интегративной медицине»;
Незнанов Н. Г., доктор медицинских наук, профессор, главный психиатр Ленинградской области, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова — «Интеграция психиатрии и общемедицинской практики»;
Парцерняк С. А., доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника кафедры и клиники военно-морской и общей терапии РВМА, президент МАИМ — «Интегративная медицина — новое содержание, опыт практической реализации и перспективы развития»;
Янов Ю. К., доктор медицинских наук, профессор, директор НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ — «Интегративная медицина и оториноларингология»;
Ванчакова Н. П., доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом психосоматической медицины с основами психотерапии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова — «Психиатрия консультирования и взаимодействия и интегративная медицина»;
Кира Е. Ф., доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры гинекологии РВМА, главный гинеколог МО РФ — «Здоровье женщины и интегративная медицина»;
Ткаченко Е. И., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ПСПбГМА им. акад. И. И. Мечникова, главный гастроэнтеролог Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга — «Питание как интегральный фактор жизнедеятельности и здоровья»;
Юнацкевич П. И., доктор педагогических наук, профессор СПб ВИ ВВ МВД РФ, вице-президент МАИМ — «Методологические, социально-экономические и организационные перспективы развития интегративной медицины в здравоохранении Северо-Западного Федерального округа России».
В заключительном слове член-корреспондент РАМН А. В. Шабров призвал членов инициативной группы (в составе Шаброва А. В., Парцерняка С. А., Юнацкевича П. И., Ванчаковой Н. П., Янова Ю. К.) по проведению научно-практического исследования в Северо-Западном федеральном округе по внедрению концепции интегративной медицины во врачебную практику медицинских учреждений ещё более активно проводить эту работу.
10 декабря 2003 года в Санкт-Петербурге прошёл I Национальный конгресс «Интегративная медицина — новая идеология здравоохранения России». Основной мыслью, прошедшей через практически все доклады участников конгресса, была: «На наших глазах в России получило путёвку в жизнь новое направление развития здравоохранения, которое поможет вывести современную медицину из кризиса».
Сопредседателями конгресса были: А. В. Шабров, член-корреспондент РАМН, ректор СПбГМА им. акад. И. И. Мечникова; Б. В. Гайдар, член-корреспондент РАМН, начальник РВМА; Ю. А. Александровский, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии.
В секретариат конгресса вошли: С. А. Парцерняк, профессор, заместитель начальника кафедры военно-морской и общей терапии РВМА, президент МАИМ; Н. П. Ванчакова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом психосоматической медицины с основами психотерапии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова; П. А. Пирумов, кандидат медицинских наук, доцент, генеральный директор МАИМ; И. С. Фигурин, кандидат медицинских наук, главный врач больницы № 32 СПб, консультант МАИМ; П. И. Юнацкевич, доктор педагогических наук, профессор СПБ ВИ ВВ МВД РФ, вице-президент МАИМ.
Программа конгресса
В Президиум конгресса вошли член-корреспондент РАМН А. В. Шабров, член-корреспондент РАМН Б. В. Гайдар, профессор Ю. А. Александровский, профессор С. А. Парцерняк и профессор П. И. Юнацкевич.
Открыл конгресс Александр Владимирович Шабров и от имени членов президиума и себя лично пожелал участникам конгресса успешной работы.
Были представлены следующие доклады:
Шабров А. В., доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, ректор СПб ГМА им. акад. И. И. Мечникова, представитель МЗ в СЗФО РФ — «Путь выхода здравоохранения России из кризиса — интегративная медицина».
Гайдар Б. В., доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, начальник ВМедА, генерал-лейтенант медицинской службы, Парцерняк С. А., доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника кафедры и клиники военно-морской и общей терапии ВМедА, Юнацкевич П. И., доктор педагогических наук, профессор СПб ВИ ВВ МВД РФ — «Военно-медицинская академия как научная школа интегративного подхода в здравоохранении: история и перспективы развития».
Александровский Ю. А., доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии, руководитель федерального центра пограничных психических расстройств — «Пограничные психические расстройства с позиций интегративного подхода».
Парцерняк С. А., доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника кафедры и клиники военно-морской и общей терапии ВМедА, президент МАИМ — «Интегративная медицина — новая идеология и методология здравоохранения России».
Федосеев Г. Б., член корреспондент РАМН, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова, председатель Санкт-Петербургского общества терапевтов, Елисеева М. В., кандидат медицинских наук, главный врач МЦ «АЛЛЕРГОМЕД», врачи центра Бабина О. В., Бычкова Н. В., Гоголь И. А., Глухарёва М. А., Пащенко Н. А. — «Анализ годичной работы центра интегративной медицины «АЛЛЕРГОМЕД».
Гуманенко Е. К., доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры военно-полевой хирургии ВМедА, генерал-майор медицинской службы, Сингаевский А. Б., доктор медицинских наук, старший преподаватель кафедры военно-полевой терапии ВМедА, Бояринцев В. В., кандидат медицинских наук, начальник НИЛ военной медицины ВМедА — «Интегративный подход к лечению политравм».
Янов Ю. К., доктор медицинских наук, профессор, директор СПб НИИ уха, горла, носа и речи — «Интегративные взгляды на проблемы современной оториноларингологии».
Губачёв Ю. М., доктор медицинских наук, профессор — «Эволюция взглядов на психосоматические расстройства в XX–XXI веках».
Симаненков В. И., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и клинической фармакологии СПбМАПО, главный терапевт Комитета по здравоохранению Администрации СПб — «Патогенетические основы применения психотропных и адаптационных средств в клинике внутренних болезней».
Алканович К. М., генеральный директор страховой компании «Русь-Мед» — «Новые формы страхования в здравоохранении с позиций интегративной медицины».
Юнацкевич П. И., доктор педагогических наук, профессор СПб ВИ ВВ МВД РФ, вице-президент МАИМ — «Экономика здравоохранения: формирование рынка здравоохранения в России, экспорт интегративной медицины за рубеж как мощный источник финансирования социально-экономического развития страны».
Карвасарский Б. Д., доктор медицинских наук, профессор, главный психотерапевт МЗ РФ — «Российская психотерапия и её интеграция в здравоохранение».
Ванчакова Н. П., доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом психосоматической медицины с основами психотерапии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова — «Интеграция и пути решения междисциплинарных проблем в психиатрии консультирования и взаимодействия».
Свистов А. С., доктор медицинских наук, начальник кафедры военно-морской и общей терапии ВМедА, Филиппов А. Е., доктор медицинских наук, заместитель начальника кафедры военно-морской и общей терапии ВМедА — «Эволюция взглядов на атерогенез с позиций междисциплинарного подхода».
Апанасенко Г. Л., доктор медицинских наук, профессор, Киевская медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика — «Пути решения проблем полисиндромных состояний».
Незнанов Н. Г., доктор медицинских наук, профессор, главный психиатр Ленинградской области, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова, директор НИИ психоневрологии им. В. М. Бехтерева — «Интеграция психиатрии и общемедицинской практики».
Пономаренко Г. Н., доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры курортологии и физиотерапии ВМедА, главный физиотерапевт МО РФ, академик РАЕН — «Современная курортология и интегративная медицина».
Мазуров В. И., доктор медицинских наук, профессор, проректор СПб МАПО, заведующий кафедрой терапии № 1 СПбМАПО, главный ревматолог Комитета по здравоохранению Администрации СПб, член-корреспондент РАМН — «Интегративный подход к диагностике и лечению опорно-двигательного аппарата».
Ткаченко Е. И., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, проректор по лечебной работе СПбГМА им. И. И. Мечникова — «Интегративная медицина и проблемы питания в XXI веке: взгляд клинициста-гастроэнтеролога».
Шулутко Б. И., доктор медицинских наук, профессор, ректор Санкт-Петербургского медицинского института — «Кардиоренальный синдром с позиций интегративного подхода».
Курпатов В. И., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психотерапии СПбМАПО — «Значение факторов психического напряжения в возникновении психосоматической патологии».
Леонтьев О. В., доктор медицинских наук, доцент, руководитель курса правовых основ кафедры общественных наук ВМедА — «Контроль качества медицинской помощи и интегративная медицина».
Во время работы конгресса была проведена школа-семинар, на которой с лекциями выступили: член-корреспондент РАМН профессор Шабров А. В. — «Новая идеология здравоохранения России — интегративная медицина»; профессор Парцерняк С. А. — «Основные понятия интегративной медицины»; профессор Юнацкевич П. И. — «Интегративная медицина как фактор экономической доступности медицинской помощи различным слоям населения России».
По результатам работы конгресса была принята резолюция:
Проблема совершенствования системы здравоохранения является одной из важнейших задач законодательной и исполнительной власти. Сегодня необходимо не только улучшать существующие формы организации медицинских услуг, но и создавать новые интегративные модели медицинской помощи.
Эти задачи должны совместно решаться законодателями, практикующими врачами, представителями страховых компаний, руководителями учреждений Министерства здравоохранения.
Интегративная медицина как новая идеология здравоохранения призвана обеспечить усилия всех заинтересованных специалистов в направлении разумного сочетания узкоспециализированного и комплексного подходов в диагностике, лечении, профилактике и реабилитацияи и позволяет вывести отечественное здравоохранение из кризиса.
Национальный конгресс постановил:
Создать «рабочую группу по интегративной медицине» при представителе Министерства здравоохранения в Северо-Западном федеральном округе на базе Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И. И. Мечникова в составе профессоров А. В. Шаброва, Б. В. Гайдара, С. А. Парцерняка, П. И. Юнацкевича, Ю. К. Янова как координирующий орган интегративных процессов в здравоохранении, обеспечивающий научно-методическую поддержку внедрения принципов интегративного подхода в диагностику, лечение, профилактику и реабилитацию.
Внедрить в практику деятельности медицинских учреждений России принципы интегративной медицины: новой идеологии здравоохранения.
Создать сеть лечебно-профилактических учреждений, реализующих в своей работе принципы интегративного подхода.
Выделить стационар на 1000 коек «рабочей группе по интегративной медицине» как модельное медицинское учреждение интегративной медицинской помощи для реализации интегративного подхода в диагностике, лечении, профилактике и реабилитации.
Выделить финансирование «рабочей группе по интегративной медицине» на разработку методики интегративной диагностики, оценки стоимости лечения, пакета договорных отношений пациента и врача, пациента и медицинского учреждения, оценки качества медицинской услуги, новых алгоритмов интегративного лечения, необходимых для формирования цивилизованного рынка медицинских услуг.
В рамках модельного эксперимента внедрить принципы формирования рынка медицинских услуг в Северо-Западном федеральном округе России. Руководство экспериментом возложить на «рабочую группу по интегративной медицине» при представителе Министерства здравоохранения в Северо-Западном федеральном округе.
Провести школу-семинар «Интегративная медицина» (26 февраля, 15.00–17.00, аудитория 9, Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова), на которой обсудить процессы внедрения в практику здравоохранения интегративной модели организации оказания медицинской помощи.
В 2005 г. провести II Национальный конгресс «Интегративная медицина — основа новой социальной политики России».
Поручить Межрегиональной ассоциации интегративной медицины выпуск «Вестника интегративной медицины», в котором отражать тенденции развития новой модели здравоохранения России.
Комитету по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга подготовить предложения по развитию здравоохранения города на основе новой идеологии здравоохранения России: «интегративная медицина».
«Рабочей группе по интегративной медицине» при представителе Министерства здравоохранения в Северо-Западном федеральном округе подготовить материалы о развитии медицины на основе интегративного подхода для представления новой идеологии здравоохранения «интегративная медицина» в Федеральном Собрании Российской Федерации.
По инициативе член-корреспондента РАМН профессора Глеба Борисовича Федосеева была создана первая в России секция «Интегративная медицина» Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С. П. Боткина.
Первое заседание секции прошло 12 октября 2004 года.
Были избраны: председатель секции — профессор Сергей Александрович Парцерняк, заместитель председателя — кандидат медицинских наук Марина Владимировна Елисеева и секретарь — профессор Петр Иванович Юнацкевич.
Принято решение о проведении 3–4 заседаний секции в течении года по адресу: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова, аудитория № 6, время: 17.30–19.00.
Повестка заседания включала следующие доклады:
Шабров А. В. — «Интегративная медицина — путь выхода здравоохранения из кризиса»; Парцерняк С. А. — «Интегративная медицина — новая идеология здравоохранения»; Федосеев Г. Б., Елисеева М. В. — «Анализ работы центра интегративной медицины “АЛЛЕРГОМЕД”»; Юнацкевич П. И. — «Социальные и экономические эффекты внедрения интегративной модели здравоохранения».
Участникам заседания секции «Интегративная медицина» были выданы свидетельства члена Межрегиональной ассоциации интегративной медицины и Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С. П. Боткина.
8 февраля 2005 года состоялось 2-е заседание секции, посвящённое проблеме «Интегративная медицина — путь выхода здравоохранения из кризиса».
В рекламной листовке отмечалось: «Реформирование здравоохранения и социальной сферы в России требует отдания приоритетов интегративным моделям оказания медицинской помощи различным слоям населения.
Кризис в здравоохранении может быть преодолён только при изменении акцентов в организации оказания медицинской помощи больным с сочетанной патологией, встречающейся у 70–80% современных больных.
В результате отхода от привычных стереотипов лечения больных, связанных с врачебным мышлением, сформированным узкоспециализированной моделью медицины, представится возможным медицинскую помощь сделать более эффективной и менее затратной».
Отмечалось, что секция «Интегративная медицина» призвана объединить усилия представителей науки, образования, здравоохранения, страхования, права и бизнеса в разработке, обсуждении и внедрении новых интегративных моделей оказания медицинской помощи различным слоям населения с учётом современных социальных тенденций.
Повестка заседания включила демонстрацию «проблемного» больного, доклад и его обсуждение.
Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Ванчакова Н. П., Елисеева М. В., Нурищенко В. К., Юнацкевич П. И. — Клиническая демонстрация и обсуждение «проблемного больного» с сочетанной патологией с позиций интегративной медицины (разбор провёл член-корреспондент РАМН Г. Б. Федосеев).
Шабров А. В., Симаненков В. И., Парцерняк С. А. — «Сочетанная патология: распространённость, особенности патогенеза, интегративной диагностики, лечения и профилактики» (доложил главный терапевт Санкт-Петербурга профессор В. И. Симаненков).
Проведено обсуждение доклада, были высказаны мнения о комплексной (интегративной) модели оказания медицинской помощи и формах работы секции.
12 апреля 2005 года в Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, в павильоне № 9, в рамках третьего заседания секции «Интегративная медицина» состоялся II Национальный конгресс «Интегративная медицина — основа новой социальной политики». Почётным президентом конгресса был член-корреспондент РАМН Г. Б. Федосеев, сопредседателями: академик РАМН А. В. Шабров и член-корреспондент РАМН Б. В. Гайдар. Ответственным секретарём конгресса был профессор С. А. Парцерняк.
Зачитаны приветственные обращения члена Совета Федерации Л. Б. Нарусовой и Председателя комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Ю. А. Щербука.
На Конгрессе были представлены доклады:
Шабров А. В., Гайдар Б. В., Парцерняк С. А., Юнацкевич П. И. — «Интегративная медицина — основа новой социальной политики и методологии реформирования системы здравоохранения России».
Щербук Ю. А. — «Перспективы развития здравоохранения Санкт-Петербурга».
Федосеев Г. Б., Елисеева М. В., Нурищенко В. К. — «Использование возможностей интегративной медицины в лечении больных с аллергическими заболеваниями».
Парцерняк С. А. — «Интегративная медицина: путь от идеологии к методологии».
Бутко Д. Ю. — «Опыт работы первой в Санкт-Петербурге кафедры интегративной медицины».
Юнацкевич П. И. — «Новая социальная политика в здравоохранении России».
Шляхто Е. В. — «Интегративные представления о метаболическом синдроме: патогенез; направления коррекции».
Симаненков В. И. — «Сочетанная патология в терапии: оптимизация диагностики и лечения».
Свистов А. С.; Филиппов А. Е. — «Эволюция взглядов на атерогенез с позиций междисциплинарного подхода».
Незнанов Н. Г. — «Интегративные подходык решению наркологических проблем».
Ванчакова Н. П. — «Интегративные подходы в психиатрии консультирования и взаимодействия».
Пономаренко Г. Н. — «Физиотерапия; курортология и реабилитация с позиций интегративной медицины».
Янов Ю. К. — «Интегративные модели лечения в современной оториноларингологии».
Майстренко Н. А. — «Современная хирургическая практика с позиций интегративной медицины».
Курпатов В. И. — «Психосоматика в общетерапевтической практике и интегративная медицина».
Алканович К. М. — «Новые модели социального и медицинского страхования: интегративные взгляды».
Горбенко П. П. — «Современная интегративная натуротерапия».
Во время конгресса проведена школа-семинар, на которой с лекциями выступили: академик РАМН профессор А. В. Шабров — «Интегративная медицина: методология реформирования системы здравоохранения России»; профессор Парцерняк С. А. — «Философские и методологические основы интегративной медицины»; профессор Юнацкевич П. И. — «Государство, здравоохранение, экономика и интегративная медицина».
В тексте принятой участниками конгресса резолюции говорится:
«Как поднять качество медицинского обслуживания населения России? Каково будущее нашего здравоохранения? Где простому россиянину найти деньги на лечение? Как улучшить социально-экономическое положение врача России?
Мы искренне переживаем за положение дел в нашем здравоохранении. Здоровье граждан — это основа национальной безопасности России. Наше здравоохранение по ряду объективных причин, история которых начинается с 1991 года, не может предоставить населению адекватную медицинскую помощь. Очевидно, что российское здравоохранение нуждается в развитии.
Мы прекрасно понимаем, что наступает время перехода от старой модели здравоохранения, в основном узкоспециализированной, к новой, более эффективной, интегрирующей в себя идеи системного, комплексного, междисциплинарного подхода, при котором лечится не болезнь, а больной.
Нами разработана новая идеология здравоохранения — это интегративная или комплексная медицина. Внедрение этой модели медицины в наше здравоохранение позволит не только поднять качество медицинских услуг, но и повысить уровень жизни каждого россиянина. Опыт интегративного лечения, полученный в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга, даёт нам основание надеяться на успех.
Теперь настала пора перейти от эксперимента к широкому внедрению позитивного опыта интегративной диагностики и лечения.
Ответ на этот вопрос для нас самый тяжёлый. Мы понимаем, что те меры, которые мы рекомендуем нашему правительству, покажутся многим, на первый взгляд, непопулярными. Но, тем не менее, нужно что-то делать. Мы считаем, что повышение благосостояния отдельного россиянина — это тот универсальный механизм, который позволяет преодолеть ценовой барьер качества медицинского обслуживания. Что для этого можно планировать?
Во-первых, сейчас важно создать законодательную и экономическую базу, при которой человек, работая 15 лет, заработает страховую сумму, достаточную для лечения в любом объёме.
Во-вторых, эффективное управление этой суммой и её сохранность с учётом инфляции на протяжении многих десятилетий должны быть гарантированы государством.
В-третьих, внедрение интегративной модели оказания медицинской помощи позволит большинству россиян существенно оптимизировать свои затраты на лечение.
Врачебное сообщество переживает не лучший период своей жизни. Мы понимаем, врач должен стать уважаемым человеком в нашем обществе, получающим адекватное социальное признание за свой труд.
Высокий статус нашего врача в обществе — это основное условие снижения заболеваемости и смертности населения. Мы предлагаем ряд законодательных инициатив в отношении изменения социально-экономического положения нашего врача. Мы изменим содержание профессиональной подготовки и деятельности медицинских кадров с учётом принципов интеграции. Принятие рекомендуемых нами мер позволит повысить мотивацию врача к своему труду, улучшит его отношение к пациенту.
Как мы видим новую социальную политику России?
В настоящее время многие объекты здравоохранения перестали эффективно решать социальные задачи по своему первоначальному целевому предназначению, находятся в “депрессивном” состоянии, что обусловлено недостаточным финансированием, отсутствием инвестиций.
Интенсивное развитие медико-социальной сферы невозможно без привлечения частных инвестиций, более эффективного использования бюджетных средств.
Частный инвестор привлекается в “депрессивную” медико-социальную сферу за счёт придания объектам этой сферы на этапе их создания или реконструкции свойств, удовлетворяющих потребность населения в коммерческой недвижимости (бизнес-центров, центров интегративной медицины, офисных помещений, гостиниц, магазинов, кафе и т. п.) с обязательным сохранением и развитием функций объектов в соответствии с их целевым медико-социальным предназначением, создания государственно-частных партнёрств (ГЧП) (в настоящее время!).
Например, на базе типового учреждения здравоохранения — поликлиники, расположенной в инвестиционно привлекательном месте со сложившейся инфраструктурой, возможно создание современного интегративного социального комплекса, включающего медицинскую, офисную, гостиничную и коммерческую составляющие. По сути, функциональное восстановление и развитие “депрессивных” объектов осуществляется за счёт включения их во вновь создаваемые на инвестиционных условиях и в соответствии с разрабатываемым генеральным планом города интегративные архитектурно-строительные комплексы. Финансовое участие города (гарантии, бюджет) в реализации программы развития объектов медико-социальной сферы возможно в объёме 20–30%. Необходимость и объём финансирования уточняются в каждом конкретном случае. Важным условием выступает обязательный возврат вложенных средств и прибыли в определённом виде (площади, отчисления на инфраструктуру и т. п.).
Предварительно предлагаемый подход обсуждался с главой Экспертного управления Администрации Президента РФ, председателем КГА Санкт-Петербурга, заместителем председателя КУГИ Санкт-Петербурга, заместителем начальника управления инвентаризации и оценки недвижимости Санкт-Петербурга и получил одобрение.
Для его реализации предлагается создание Агентства по развитию объектов медико-социальной сферы в форме некоммерческой организации — некоммерческого партнёрства — с участием заинтересованных лиц. Первоочередной задачей указанной структуры является разработка целевой программы по развитию объектов медико-социальной сферы Санкт-Петербурга. Её реализация позволит начать реальные реформы, претендующие на название “новая социальная политика”, снизить бюджетную нагрузку и обеспечить дополнительные поступления средств, частично снимет проблему уплотнительной застройки, будет способствовать дальнейшему градостроительству развитию территорий, улучшению качества и доступности медицинской помощи».
12 октября 2005 года в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И. П. Павлова, в аудитории № 6, с 17.30 до 19.00, состоялось 4-е заседание секции «Интегративная медицина», посвящённое теме: «Интегративная медицина: формирование российской школы».
На заседании секции были представлены доклады:
Шабров А .В., Гайдар Б. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Юнацкевич П. И., Ванчакова Н. П., Янов Ю. К., Бутко Д. Ю., Елисеева М. В. — «Формирование российской школы интегративной медицины».
Бутко Д. Ю., Стрельников А. А. — «Интегративная медицина: терминология и методология развития».
Парцерняк С. А., Живаева С. А. — «Интегративные взгляды на проблему преждевременного старения».
Стрельникова Е. С. — «Перспективы и возможности предиктивной медицины».
Хабулава Г. Г., Ерофеев А. А. — «Интегративные представления о хирургических проблемах атеросклероза».
Жулев Н. М., Баранов В. В. — «Интегративный подход к проблемам реабилитации».
22 февраля 2006 года в клубе Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова состоялось 5-е заседание секции «Интегративная медицина» в рамках участия в V Конгрессе терапевтов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа Российской Федерации по проблеме «Интегративная медицина: дифференцированная доступность населению». Председатели: член-корреспондент РАМН Г. Б. Федосеев, академик РАМН А. В. Шабров и профессор С. А. Парцерняк.
Были представлены доклады:
Шабров А. В., Гайдар Б. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Юнацкевич П. И. — «Реформирование системы здравоохранения и интегративная медицина».
Парцерняк С. А. — «Интегративная медицина: дифференцированная доступность населению».
Федосеев Г. Б., Елисеева М. В., Пащенко Н. А. — «Возможности интегративной медицины в лечении больных с аллергическими заболеваниями (по материалам трёхлетней работы центра интегративной медицины “Аллергомед”)».
Бутко Д. Ю., Стрельников А. А. — «Реализация принципов интегративной медицины в работе многопрофильного стационара (по материалам клиники “МЕДЕМ”)».
11 апреля 2006 года в Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, в павильоне № 9, в рамках 6-го заседания секции «Интегративная медицина» состоялся III Национальный конгресс «Интегративная медицина: основа национальной системы подготовки медицинских кадров».
Почётным президентом конгресса был член-корреспондент РАМН Г. Б. Федосеев, сопредседателями конгресса: академик РАМН А. В. Шабров и академик РАМН Б. В. Гайдар. Ответственным секретарём конгресса был профессор С. А. Парцерняк.
На конгрессе были представлены доклады:
Шабров А. В., Гайдар Б. В., Парцерняк С. А., Бутко Д. Ю., Юнацкевич П. И. — «Интегративная медицина: основа национальной системы подготовки медицинских кадров».
Щербук Ю. А. — «Взаимодействие Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга с высшими учебными заведениями как фактор повышения эффективности системы подготовки медицинских кадров».
Федосеев Г. Б., Елисеева М. В. — «Роль терапевтической школы Санкт-Петербурга в интегративной подготовке медицинских кадров».
Симаненков В. И. — «Санкт-Петербургская психосоматическая школа в формировании интегративных взглядов у врачей терапевтов».
Гуманенко Е. К. — «Перспективы преподавания хирургии с позиций системного подхода и интегративной медицины. Лечение раненых с политравмой как пример интегративной диагностики и терапии хирургического больного».
Парцерняк С. А. — «Роль отечественной школы интегративной медицины в становлении и развитии системы национальной системы подготовки медицинских кадров».
Ванчакова Н. П. — «Место и роль психиатрии консультирования и взаимодействия в системе интегративной подготовки медицинских кадров».
Бутко Д. Ю., Стрельников А. А. — «Клиника “МЕДЕМ” — международная база подготовки в области интегративной медицины. Роль первой в Санкт-Петербурге кафедры интегративной медицины в системе подготовки медицинских кадров».
Юнацкевич П. И. — «Концепция государственной политики в сфере подготовки медицинских кадров».
Шляхто Е. В. — «Российская кардиологическая школа в системе интегративной подготовки медицинских кадров».
Суханов А. И. — «Интегративная коррекция физического состояния с использованием методов натуротерапии (школа А. И. Суханова)».
Незнанов Н. Г. — «Пути интеграции Санкт-Петербургского психиатрического сообщества в общесоматическую практику».
Агишев В. Г. — «Городская психиатрическая больница № 3 Санкт-Петербурга как учебно-методическая база интегративной подготовки медицинских кадров».
Янов Ю. К. — «СПбНИИ ухо, горло, носа и речи МЗ и СР: отечественная школа подготовки оториноларингологов».
Софронов А. Г. — «Перспективы развития психиатрии многопрофильных стационаров и интегративная медицина».
Курпатов В. И. — «Психосоматика в общетерапевтической практике и интегративная медицина: новые подходы в преподавании психотерапии».
По результатам работы конгресса была принята резолюция, в которой отмечено:
«III Национальный конгресс по интегративной медицине “Интегративная медицина: основа национальной системы подготовки медицинских кадров” поддерживает основные положения, сформулированные в докладах академика РАМН А. В. Шаброва, член-корреспондента РАМН Г. Б. Федосеева, профессоров В. И. Симаненкова, Е. К. Гуманенко, С. А. Парцерняка, Н. П. Ванчаковой, Д. Ю. Будко, П. И. Юнацкевича, А. Г. Софронова.
III Национальный конгресс по интегративной медицине считает, что современное здравоохранение не может предоставить узкоспециализированную помощь в достаточном объёме большинству населения. Российское здравоохранение пребывает в состоянии системного кризиса.
Передача объектов здравоохранения в частные руки, а этот вектор действия уже обозначен, будет способствовать потере государственных функций в сфере здравоохранения, минимизации объёма оказания медицинской помощи населению, переходу на доврачебный (фельдшерский) объём медицинской помощи.
Интегративная медицина — синтез специализированной и комплексных моделей организации оказания медицинской помощи. Это новая идеология здравоохранения, которая позволит российскому здравоохранению выйти из кризиса. Об этом свидетельствуют результаты работы ряда ЛПУ Северо-Западного федерального округа РФ.
Однако решение задач по переходу к новым формам организации медицинской помощи невозможно без реорганизации системы подготовки кадров.
Новая система подготовки кадров должна учитывать современные реалии — рост численности «проблемных» больных с сочетанной патологией и ограниченность финансовых возможностей у 70–80% населения. Следует провести реанимацию лучших традиций земской медицины, которые продолжаются в интегративной медицине, когда широко мыслящий врач может определить весь круг проблем больного.
III Национальный конгресс по интегративной медицине рекомендует высшим образовательным медицинским учреждениям создавать кафедры и лаборатории интегративной медицины, на которые возложить задачу формирования системного мышления современного врача на основе принципов, разработанных российской школой интегративной медицины.
Важнейшим условием организации образовательного процесса в современном медицинском учебном заведении считать: а) усиление учебной функции в направлении преподавания вопросов диагностики, лечения и профилактики “проблемных” больных с сочетанной патологией; б) усиление воспитательной функции образования, в частности, организации системы непрерывного нравственного воспитания медицинских кадров всех уровней.
III Национальный конгресс по интегративной медицине рекомендует органам исполнительной и законодательной власти все решения в области управления здравоохранением утверждать на заседаниях независимых общественно-научных экспертных советов, что будет способствовать углублению демократии в области здравоохранения.
Руководителям государственных учреждений здравоохранения руководствоваться мнением медицинской общественности, заинтересованной в развитии отечественного здравоохранения на основе принципов российской школы интегративной медицины».
10 октября 2006 года состоялось 7-е заседание секции «Интегративная медицина» Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С. П. Боткина, посвящённое проблеме «Интегративная и узкоспециализированная медицина: взаимопроникновение двух моделей здравоохранения». Для участия в работе секции приглашаются студенты, курсанты и слушатели медицинских вузов, терапевты, хирурги, психиатры, неврологи, психотерапевты, урологи, гинекологи, оториноларингологи и др., организаторы здравоохранения, лица, заинтересованные в развитии медицинского и страхового бизнеса, и др.
Повестка заседания включала доклады:
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Юнацкевич П. И. — «Интегративная и узкоспециализированная медицина: взаимопроникновение двух моделей здравоохранения».
Мазуров В. И. — «Ревматология и интегративная медицина».
Бутко Д. Ю., Давыдов А. Т. — «Современные взгляды на лечение психосоматических расстройств с позиций интегративной медицины».
13 февраля 2007 года состоялось 8-е заседание секции «Интегративная медицина» Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С. П. Боткина «Интегративная медицина и здоровье человека».
Повестка заседания включала доклады:
Шабров А. В., Парцерняк С. А., Федосеев Г. Б. — «Интегративная медицина и здоровье человека».
Горбенко П. П. — «Современная натуральная и интегративная терапия (по материалам II Национального конгресса по натуральной и интегративной терапии)».
Юрченко А. В. — «Опыт применения натуротерапии в клинической практике».
9 октября 2007 года состоялось 9-е заседание секции «Интегративная медицина» — «Интегративная медицина — путь решения эколого-профессиональной патологии».
В повестку заседания были включены доклады:
Шабров А. В., Парцерняк С. А. — «Интегративная медицина: новая перспективная модель организации оказания медицинской помощи населению. Презентация монографии “Интегративная медицина: путь от идеологии к методологии здравоохранения”».
Дударенко С. В. — «Интегративные механизмы развития соматической (психосоматической) патологии при воздействии на человека экстремальных профессиональных и экологических факторов».
Алёхин А. Н. — «Соматоформные вегетативные дисфункции (вегетозы), возникшие на фоне стрессовых эколого-профессиональных факторов, как модель психосоматических отношений в медицине».
12 февраля 2008 года состоялось 10-е заседание секции «Интегративная медицина» — «Интегративная медицина и нарушения межсистемной интеграции при сочетанной патологии». Повестка заседания включала клиническую демонстрацию и доклад:
Шабров А. В., Парцерняк С. А., Фролова Н. Л. — Клиническая демонстрация и разбор «проблемного» больного (разбор проводил академик РАМН А. В. Шабров).
Фролова Н. Л. — «Межсистемная интеграция функций респираторной и кардиоваскулярной систем при сочетанной кардиологической патологии».
8 апреля 2008 года состоялось 11-е заседание секции «Интегративная медицина» Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С. П. Боткина «Интегративная медицина как форма взаимопроникновения официальной и традиционной китайской медицины».
Были представлены доклады и клиническая демонстрация:
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Бутко Д. Ю. — «Интегративная медицина как форма взаимопроникновения официальной и традиционной китайской медицины».
Симакова А. А., Ермакова Н. В. — Клиническая демонстрация «проблемного» больного с синдромом хронической усталости (комментарии член-корреспондента РАМН Г. Б. Федосеева).
Ермакова Н. В. — «Принципы диагностики и лечения больных с внутренней патологией с позиций традиционной китайской медицины».
12-е заседание секции «Интегративная медицина» Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С. П. Боткина, состоявшееся 14 октября 2008 года в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. И. П. Павлова, было посвящено проблеме «Интегративная медицина и гомеопатия».
Были представлены доклады и клиническая демонстрация:
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Крылов А. А., Парцерняк С. А. — «Интегративная медицина как форма взаимопроникновения аллопатии и гомеопатии».
Долинина Л. Ю., Ковалёва О. Б. — Клиническая демонстрация «проблемного» больного с сочетанной патологией (комментарии член-корреспондента РАМН Г. Б. Федосеева).
Песонина С. П. — «Возможности гомеопатии в клинической практике».
10 февраля 2009 года прошло 13-е заседание секции, посвящённое проблеме «Интегративная медицина и психосоматика».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Ванчакова Н. П., Парцерняк С. А. — «Интегративная медицина и психосоматика».
Попов А. П. — «Представление материалов о “проблемных” больных с сочетанной патологией психосоматического круга (комментарии профессора Н. П. Ванчаковой)».
Ванчакова Н. П., Попов А. П. — «Проблема соматоформных расстройств и патомимий в общесоматической клинике».
14 апреля 2009 года прошло 14-е заседание секции, посвящённое проблеме «Интегративная и семейная медицина».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Шапорова Н. Л., Парцерняк С. А. — «Интегративная и семейная медицина».
Шапорова Н. Л. — «Современные представления о семейной медицине. Взгляд на семейную психотерапию».
Парцерняк С. А. — «Информация о концепции А. А. Алексеева “Интегративная (системная, семейная) соединительнотканная медицина”».
13 октября 2009 года состоялось 15-е заседание секции, посвящённое проблеме «Интегративная медицина и сочетанная патология: диагностика и коррекция регуляторных нарушений».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Герцев А. В., Ищук В. Н., Ломоть Д. П. — «Регуляторные нарушения при сочетанной сердечно-сосудистой патологии с тревожно-депрессивными расстройствами и их терапия с применением визуальной и аудиальной коррекции».
Симаненков В. И., Вологдина И. В. — «Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у больных старческого возраста c ишемической болезнью сердца, осложнённой хронической сердечной недостаточностью, возможности коррекции».
Вологдина И. В. — Клиническая демонстрация «проблемного» больного.
9 февраля 2010 года прошло 16-е заседание секции, посвящённое вопросам «Интегративная медицина и газоразрядная визуализация».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Коротков К. Г. — «Место методов интегративной оценки состояния регуляторных и эффекторных систем организма в терапевтической клинике».
Коротков К. Г. — «Результаты и перспективы диагностики больных методом газоразрядной визуализации».
Слесарева Е. Г., Коротков К. Г. — Клиническая демонстрация «проблемного» больного.
13 апреля 2010 года состоялось 17-е заседание секции, посвящённое проблеме «Интегративная медицина и медицинская психология».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Леонтьев О. В. — «Интегративная медицина и медицинская психология».
Леонтьев О. В., Сорокин Н. В. — «Поведенческая психотерапия в системе медицинской реабилитации больных кардиологического профиля».
Сорокин Н. В. — Клиническая демонстрация «проблемного» больного.
12 октября 2010 года прошло 18-е заседание секции, посвящённое проблеме «Интегративная медицина и остеопатия».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Ходжаева Л. Ю. — «Интегративная медицина и остеопатия».
Ходжаева Л. Ю. — «История развития остеопатии в России».
Ходжаева Л. Ю. — Клиническая демонстрация «проблемного» больного.
8 февраля 2011 года состоялось 19-е заседание секции с повесткой «Интегративная медицина и рефлексотерапия».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Захаров В. И., Лапотников А. В., Елисеева М. В., Ганенко О. С. — «Интегративная медицина и рефлексотерапия».
Ганенко О. С., Елисеева М. В. — «История становления рефлексотерапии в России».
Ганенко О. С. — Клиническая демонстрация «проблемного» больного, где в процессе диагностики и лечения применялись методы рефлексодиагностики и рефлексотерапии.
12 апреля 2011 года прошло 20-е заседание секции с повесткой «Интегративная медицина и реабилитация».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Захаров В. И., Лапотников А. В., Путилина Г. Ю. — «Интегративная медицина и реабилитация».
Захаров В. И., Лапотников А. В. — «Реабилитация и восстановительное лечение: современное состояние в России и экономически развитых странах Западной Европы и Северной Америки».
Путилина Г. Ю., Лапотников А. В. Клиническая демонстрация «проблемного» больного молодого возраста с транзиторной ишемической атакой в сочетании с ИБС, АГ и астеноневротическим состоянием, которому проводилась комплексная реабилитация.
11 октября 2011 года состоялось 21-е заседание секции с повесткой «Интегративная медицина, медицинская психология и реабилитация».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Соловьёва С. Л., Лапотников А. В., Леонтьев О. В. — «Интегративная медицина, медицинская психология и реабилитация».
Леонтьев О. В., Соловьёва С. Л. — «Место и роль медицинской психологии в системе кардиологической реабилитации».
Сорокин Н. В. — Клиническая демонстрация «проблемного» больного.
14 февраля 2012 года прошло 22-е заседание секции с повесткой «Интегративная и холистическая традиционная медицина».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Крашенюк А. И., Путилина Г. Ю., Лапотников А. В. — «Интегративная и холистическая традиционная медицина».
Путилина Г. Ю. — «Интегративная медицина и новая холистическая модель, включающая гирудотерапию, нутрициологию, фитотерапию и гомеопатию». Клиническая демонстрация «проблемного» больного.
Крашенюк А. И. — «Гирудотерапия в комплексном лечении больных с сочетанной внутренней патологией».
9 октября 2012 года состоялось 23-е заседание секции с повесткой «Интегративная и информационная медицина».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Песонина С. П., Путилина Г. Ю., Лапотников А. В. — «Интегративная и информационная медицина».
Песонина С. П. — «Место гомеопатии в интегративной и информационной медицине».
Путилина Г. Ю., Лапотников А. В. — Клиническая демонстрация «проблемного» больного с сочетанной патологией, в лечении которого применён комплекс методов гомеопатии, нутрициологии, фито- и гирудотерапии.
2 февраля 2013 года прошло 24-е заседание секции, где обсуждалась проблема «Интегративная медицина и мануальная терапия». Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Гориславец В. А. — «Интегративная медицина и мануальная терапия».
Гориславец В. А. — «Современные представления о мануальной терапии». Клиническая демонстрация «проблемного» больного с полиморбидной патологией, в лечении которого применена мануальная терапия.
9 апреля 2013 года состоялось 25-е заседание секции с повесткой «Интегративная медицина и современные представления о межсистемных взаимодействиях в норме и при патологии». Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Леонтьев О. В., Чёрный В. С., Парцерняк А. С., Афлитонов М. А., Тютина Е. А., Петрова Н. В. — «Интегративная медицина и современные представления о межсистемных взаимодействиях в норме и при патологии».
Леонтьев О. В. — «От понятия “общая патология” к интегративным межсистемным взаимодействиям (по материалам 135-летних исследований кафедры патфизиологии Военно-медицинской академии им. И. И. Мечникова)».
Чёрный В. С. — «Интегральный подход в современной психофизиологии (по материалам 10-летних исследований кафедры психофизиологии Санкт-Петербургского МИЭПа».
Сорокин Н. В. — Клиническая демонстрация «проблемного» больного с полиморбидной патологией, в лечении которого применена психофизиологическая коррекция.
8 октября 2013 года состоялось 26-е заседание секции с повесткой «Интегративная и официальная медицина: взгляд на полиморбидность и преждевременное старение».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Халимов Ю. Ш., Парцерняк А. С., Кленина И. С., Афлитонов М. А., Тютина Е. А., Петрова Н. В., Мамошина Е. А. — «Интегративная и официальная медицина: взгляд на полиморбидность и преждевременное старение».
Парцерняк С. А. — «От вегетоза по типу нейроциркуляторной дистонии к ИБС и артериальной гипертонии, или как замедлить преждевременное старение».
Петрова Н. В., Тютина Е. А. — Клиническая демонстрация «проблемного» больного с полиморбидной патологией.
11 февраля 2014 года прошло 27-е заседание секции с повесткой «Интегративная и официальная медицина о мужском здоровье».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Шангин А. Б., Халимов Ю. Ш., Парцерняк А. С., Афлитонов М. А., Тютина Е. А., Петрова Н. В. — «Интегративная и официальная медицина о мужском здоровье».
Шангин А. Б. — «Мужское здоровье: источники, составляющие, способы разрушения и активное долголетие». Клиническая демонстрация «проблемного» больного с полиморбидной патологией.
8 апреля 2014 года состоялось 28-е заседание секции, где обсуждалась проблема «Интегративная и официальная медицина о взаимосвязанном реагировании регуляторных и эффекторных систем организма». Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Леонтьев О. В., Халимов Ю. Ш., Парцерняк А. С., Сорокин Н. В., Рыжков А. И. — «Интегративная и официальная медицина о взаимосвязанном реагировании регуляторных и эффекторных систем организма».
Сорокин Н. В., Леонтьев О. В., Рыжков А. И. — «Применение БОС-тренинга у больных полиморбидной сердечно-сосудистой патологией». Клиническая демонстрация «проблемного» больного.
14 октября 2014 года прошло 29-е заседание секции с повесткой «Интегративная медицина о месте гомеопатии в современной парадигме здравоохранения». Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Песонина С. П., Мироненко А. Н., Долинина Л. Ю., Парцерняк А. С. — «Интегративная (комплементарная) медицина о месте гомеопатии в современной парадигме здравоохранения».
Долинина Л. Ю., Песонина С. П. — «Современные представления гомеопатии о диагностике и лечении больных с полиморбидной внутренней патологией». Клиническая демонстрация «проблемного» больного, в лечении которого применялись гомеопатические средства.
10 февраля 2015 года состоялось 30-е заседание секции с повесткой «Интегративная медицина и биопсихосоциальный подход в лечении больных с полиморбидной патологией». Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Алёхин А. Н., Мироненко А. Н., Леонтьев О. В., Чернорай А. В., Парцерняк А. С. — «Интегративная медицина и биопсихосоциальный подход в лечении больных с полиморбидной патологией».
Чернорай А. В., Алёхин А. Н. — «Место медицинской психологии в интегративной диагностике и лечении больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией». Клиническая демонстрация «проблемного» больного, в лечении которого активная роль отводилась клиническому психологу в составе междисциплинарной бригады.
9 апреля 2015 года проведено 31-е заседание секции в рамках симпозиума «Интегративная медицина: взгляд из прошлого в настоящее и будущее» на Международном научном форуме «Многопрофильная клиника XXI века. Экстремальная медицина» (ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС РФ», Клиника № 2, Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д. 54).
Тематика докладов симпозиума:
1. Шабров А. В., д. м. н., проф., академик РАМН РФ, гл. научный сотрудник НИИ ЭМ АМН РФ, Санкт-Петербург; Парцерняк С. А., д. м. н., проф., зам. главного врача по терапии СПб ГБУЗ «Городская больница № 15», профессор кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М. С. Кушаковского СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург; Дударенко С. В., д. м. н., зав. отделом терапии и интегративной медицины ВЦЭРМ МЧС РФ, Санкт-Петербург. — «Интегративная медицина: взгляд из прошлого в настоящее и будущее».
2. Кучмин А. Н., д. м. н., проф. кафедры пропедевтики внутренних болезней ВМедА им. С. М. Кирова, ФГОУ «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Санкт-Петербург. — «Современные аспекты комбинированной гиполипидемической терапии у кардиологических пациентов».
3. Богданов А. Н., д. м. н., проф. кафедры последипломного медицинского образования медицинского факультета ФГОУ СПбГУ, Санкт-Петербург. — «Анемический синдром у больных пожилого и старческого возраста и его влияние на течение и прогноз соматических заболеваний».
4. Захарова Н. В., д. м. н., проф. кафедры терапии и клинической фармакологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург; Филь Т. С., ординатор СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург. — «Осложнения антимикробной терапии в многопрофильном стационаре — антибиотикоассоциированная диарея».
5. Левченко З. А., к. м. н., Алпатов В. Н., Реймов Д. В. НИИ спасания и подводных технологий ВУНЦ ВМФ, ФГЩУ ВПО «Военно-морская академия», Санкт-Петербург. — «Специфические и неспецифические факторы работы под водой как возможная причина коморбидных состояний у водолазов».
6. Абусева Г. Р., Токарева Д. В., кафедра физиотерапии ФГОУ «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Санкт-Петербург. — «Влияние коморбидной патологии на выбор тактики лечения физическими факторами».
7. Толстик Т. А., клиника терапии медицинского факультета Йенского университета Ф. Шиллера, врач-исследователь, Йена, Германия. — «Прогнозирование длительности ремиссии у больных неспецифическим язвенным колитом и возможности масс-спектрометрии».
8. Негруша Н. А., зав. госпитальным отделением клиники госпитальной терапии ФГОУ «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Санкт-Петербург. — «Особенности течения прегравидарного метаболического синдрома и отдельных его нозологий в период беременности».
9. Зачепа Е. С., врач-ревматолог, ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС РФ», Санкт-Петербург. — «Синдром перекреста в терапевтической практике».
10. Грухин Ю. А., к. м. н., доцент, кафедра госпитальной терапии ФГОУ «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Санкт-Петербург. — «Роль гирудотерапии в лечении заболеваний суставов».
11. Иванов В. В., Харитонов М. А., д. м. н, проф., 1 кафедра терапии ФГОУ «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Санкт-Петербург. — «Опыт применения физиотерапевтического аппарата “ВКВ-01” в комплексном лечении внебольничной пневмонии».
13 октября 2015 года состоялось 32-е заседание секции с повесткой «Интегративная медицина и терапия: опыт работы новых организационных форм в здравоохранении Санкт-Петербурга».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Дударенко С. В., Мироненко А. Н., Иванова Г. А., Парцерняк А. С., Афлитонов М. А., Азовцев Д. Ю. — «Интегративная медицина и терапия: опыт работы новых организационных форм в здравоохранении Санкт-Петербурга».
Дударенко С. В., «Отдел терапии и интегративной медицины» ФГБУ «Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России им. А. М. Никифорова». — «Характеристика функционирования новой организационной формы для диагностики и лечения больных с полиморбидной внутренней патологией». Клиническая демонстрация «проблемного» больного.
9 февраля 2016 года прошло 33-е заседание секции с повесткой «Интегративная медицина, психосоматика и кардиология: опыт работы новых организационных форм в здравоохранении Санкт-Петербурга (второе заседание)».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Мироненко А. Н., Волчков В. А., Дударенко С. В., Иванова Г. А., Парцерняк А. С., Афлитонов М. А., Азовцев Д. Ю., Прощай Г. А. — «Интегративная медицина, психосоматика и кардиология: опыт работы новых организационных форм в здравоохранении Санкт-Петербурга».
Иванова Г. А., Волчков В. А., Иванова О. Н., Захарова Е. Б., Герцев А. В. — «Психосоматическое кардиологическое отделение интегративной направленности СПб ГБУЗ “Городская больница № 32”: от прошлого к настоящему и будущему». Клиническая демонстрация «проблемного» больного с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, прошедшего лечение на указанном отделении.
12 апреля 2016 года состоялось 34-е заседание секции с повесткой «Интегративная и психосоматическая медицина в работе многопрофильного скоропомощного стационара Санкт-Петербурга: опыт работы новых организационных форм в здравоохранении города (третье заседание)».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Мироненко А. Н., Линец Ю. П., Косинский В. П., Парцерняк А. С., Афлитонов М. А., Азовцев Д. Ю., Прощай Г. А. — «Интегративная и психосоматическая медицина в работе многопрофильного скоропомощного стационара Санкт-Петербурга: опыт работы новыхорганизационных форм в здравоохранении города».
Линец Ю. П., Косинский В. П., Веселова М. В., Смирнова Т. В. — «Психосоматический центр СПб ГБУЗ “Городская больница № 17” — “Александровская больница”: опыт работы первого в городе отделения интегративной направленности». Клиническая демонстрация «проблемного» больного с полиморбидной психосоматической патологией.
11 октября 2016 года проведено 35-е заседание секции с повесткой «Интегративная медицина и челюстно-лицевая хирургия: опыт применения нового метода экспресс-оценки аутодезадаптации».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Соловьёв М. М., Мироненко А. Н., Девдариани Д. Ш., Маградзе Г. Н. — «Новые подходы к экспресс-оценке аутодезадаптации с позиций официальной и интегративной медицины».
Соловьёв М. М. — «Перспективы применения методики первичной экспресс-диагностики аутодезадаптации с использованием “синдрома психо-сенсорно-анатомо-физиологической (ПСАФ) дезадаптации” в медицине — в интегративной медицине».
Яремко А. И., Ванчакова Н. П., Исаева Е. Р., Ткаченко Т. Б. — «Методические аспекты освоения методики первичной экспресс-диагностики аутодезадаптации студентами и врачами».
Свидетельством внедрения принципов интегративной медицины в такой раздел медицины, как ревматология, может служить проведение 21 декабря 2016 года научно-практической конференции, посвящённой 175-летию больницы на Большой Подьяческой «Командный подход к диагностике и лечению ревматических заболеваний». На конференции освещались такие проблемы полиморбидности, как кардиоваскулярные риски у ревматологических больных, ревматические болезни и заболевания желудочно-кишечного тракта, остеопорозы и СКВ и др.
14 февраля 2017 года прошло 36-е заседание секции с повесткой «Интегративная медицина и интегративные (комплексные, междисциплинарные) аспекты ревматологии».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Мазуров В. И., Парцерняк С. А., Дударенко С. В., Мироненко А. Н., Калинина Н. М., Парцерняк А. С., Афлитонов М. А. — «Интегративная и официальная медицина: взгляд на ревматологию».
Мазуров В. И. — «Интегративные (комплексные, междисциплинарные) аспекты ревматологии».
Дударенко С. В., Калинина Н. М. — «Клинические и лабораторные «маски» ревматологических заболеваний».
Зачепа Е. С., Дударенко С. В. — Демонстрация больных: синдром перекреста (дерматомиозит и системная склеродермия). Панникулит.
21 марта 2017 года профессора Парцерняк С. А. и Песонина С. П. провели Круглый стол «Биорегуляционная терапия в рамках интегративной медицины» в рамках XVI Конгресса терапевтов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа России (21–22 марта 2017 года, Санкт-Петербург, место проведения: Конгрессный Центр «ПетроКонгресс», Лодейнопольская ул., д. 5).
Председатели: профессор Песонина С. П., профессор Парцерняк С. А.
С докладами на Круглом столе выступили:
Парцерняк С. А., д. м. н., профессор, заместитель главного врача СПб ГБУЗ «Городская больница № 15»; Мироненко А. Н., д. м. н., главный врач СПб ГБУЗ «Городская больница № 15». — «Интегративная медицина. Понятие и основные направления».
Песонина С. П., д. м. н., профессор кафедры физиотерапии и медицинской реабилитации СЗГМУ им. И. И. Мечникова. — «Место и возможности биорегуляционных средств в ежедневной практике терапевта».
Долинина Л. Ю., к. м. н., доцент кафедры физиотерапии и медицинской реабилитации СЗГМУ им. И. И. Мечникова. — «Биорегуляционная терапия метаболического синдрома».
Ковалёва О. Б., к. м. н., доцент кафедры физиотерапии и медицинской реабилитации СЗГМУ им. И. И. Мечникова. — «Биорегуляционная терапия суставного синдрома».
11 апреля 2017 года проведено 37-е заседание секции с повесткой «Интегративная медицина и нейрофизиология: опыт применения визуальных и аудиальных методов коррекции».
Представлены доклады и клинические материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Юнацкевич П. И., Курпатов В. И., Голуб В. И., Голуб Я. В., Мироненко А. Н., Загарских Е. Ю., Парцерняк А. С., Петренко С. Н., Чернорай А. В., Прощай Г. А., Афлитонов М. А., Вишневский К. А. — «Возможности применения визуальных и аудиальных методов коррекции в лечении больных с полиморбидной патологией с позиций официальной и интегративной медицины».
Голуб Я. В., Курпатов В. И. — «Возможности сочетанного использования светозвуковой стимуляции и психотренинга для оптимизации психофизиологического состояния».
Петренко С. Н. — «Нейроакустика и нейрогенезис при полиморбидной патологии».
Чернорай А. В., Вишневский К. А. — «Опыт применения аудиовизуальной коррекции в комплексном лечении “проблемного” больного с хронической болезнью почек, находящегося на программном гемодиализе».
25 апреля 2017 года выступили с докладом на Пленарном заседании IV Российского конгресса «Функциональные заболевания в терапевтической и педиатрической практике» (место проведения: СПбГПМУ, Литовская ул., д. 2) С. А. Парцерняк и А. Н. Мироненко — «От вегетоза по типу нейроциркуляторной дистонии к ИБС и АГ, или как замедлить преждевременное старение».
16 июня 2017 года участник секции «Интегративная медицина» Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С. П. Боткина профессор Дударенко С. В. организовал симпозиум «Коморбидные состояния в ревматологии и аллергологии», где с позиций интегративной медицины расставлялись акценты в вопросах патогенеза, диагностики и лечения соответствующих «проблемных» — «трудных» больных. Место проведения: ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС РФ, СПб, ул. Оптиков, д. 54, конференц-зал, 6 этаж БМТ клиники № 2.
Сопредседатели симпозиума: Дударенко С. В., заведующий отделом терапии и интегративной медицины ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России, заслуженный врач РФ, д-р мед. наук; Мазуров В. И., президент ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, заведующий кафедрой терапии и ревматологии им. Э. Э. Эйхвальда, главный терапевт Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, академик РАН; Шабров А. В., главный научный сотрудник отдела экологической физиологии ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», академик РАН, д-р мед. наук, профессор; Парцерняк С. А., президент межрегиональной ассоциации интегративной медицины, председатель секции «Интегративная медицина» Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С. П. Боткина, заместитель главного врача по терапии СПб ГУЗ «Городская больница № 15», д-р мед. наук, профессор; Калинина Н. М., главный научный сотрудник ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России, д-р мед. наук, профессор; Тыренко В. В., начальник кафедры факультетской терапии ФГБВОУ ВО ВМедА им. С. М. Кирова МО РФ, д-р мед. наук, профессор.
Мазуров В. И., президент ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, заведующий кафедрой терапии и ревматологии им. Э. Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, главный терапевт Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, академик РАН, д-р мед. наук, профессор; Трофимов Е. А., доцент кафедры терапии и ревматологии им. Э. Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, канд. мед. наук — «Ревматология XXI века».
Деев Р. В., заведующий кафедрой патологической анатомии с курсом судебной медицины Рязанского ГМУ им. И. П. Павлова, канд. мед. наук — «Генетические аспекты ревматологических заболеваний».
Богданов А. Н., профессор кафедры последипломного медицинского образования Санкт-Петербургского государственного университета, д-р мед. наук, профессор; Павлович Э., аспирантка (Республика Босния и Герцеговина); Ломоносова Е. В., врач-нефролог СПб ГБУЗ «Городская больница № 40» — «Анемии при ревматических заболеваниях».
Есаян А. М., заведующий кафедрой нефрологии и диализа факультета последипломного образования ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова Минздрава России, д-р мед. наук, профессор — «Волчаночный нефрит: современное состояние проблемы, классификация, диагностика, лечение».
Круглый стол «Коморбидность ревматических заболеваний»
Модераторы: Шабров А. В., главный научный сотрудник отдела экологической физиологии ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», академик РАН, д-р мед. наук, профессор; Митьковская Н. П., заведующая кафедрой терапии и кардиологии Белорусского медицинского университета, д-р мед. наук, профессор (г. Минск); Дударенко С. В., заведующий отделом терапии и интегративной медицины ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС РФ, заслуженный врач РФ, д-р мед. наук; Тыренко В. В., начальник кафедры факультетской терапии ФГБВОУ ВО ВМедА им. С. М. Кирова МО РФ, д-р мед. наук, профессор.
Калинина Н. М., главный научный сотрудник отдела лабораторной диагностики ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС РФ, д-р мед. наук, профессор — «Клинические и лабораторные “маски” ревматологических заболеваний».
Дударенко С. В., заведующий отделом терапии и интегративной медицины ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС РФ, заслуженный врач РФ, д-р мед. наук — «Коморбидность ревматологических заболеваний».
Горелов А. И., профессор кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО СЗГМУ им И. И. Мечникова Минздрава России, д-р мед. наук; Умарова А. И., Кучеренко Н. Г., ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л. Г. Соколова» ФМБА России — «Поражение лёгких при заболеваниях соединительной ткани».
Раков А. Л., профессор кафедры терапии неотложных состояний ФГБВОУ ВО ВМедА им. С. М. Кирова МО РФ (филиал, г. Москва), д-р мед. наук, профессор — «Острый коронарный синдром (коморбидность, метаболические расстройства, диагностика, современный взгляд на проблемы лечения и профилактики)».
Шабров А. В., главный научный сотрудник отдела экологической физиологии ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», академик РАН, д-р мед. наук, профессор; Парцерняк С. А., президент межрегиональной ассоциации интегративной медицины, председатель секции «Интегративная медицина» Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С. П. Боткина, заместитель главного врача по терапии СПб ГУЗ «Городская больница № 15», д-р мед. наук, профессор — «Интегративные подходы в ревматологии и аллергологии».
Тыренко В. В., начальник кафедры факультетской терапии ФГБВОУ ВО ВМедА им. С. М. Кирова МО РФ, д-р мед. наук, профессор; Цыган Е. Н., доцент кафедры факультетской терапии ФГБВОУ ВО ВМедА им. С. М. Кирова МО РФ, канд. мед. наук — «Системные васкулиты: палитра клинических случаев».
Круглый стол «Коморбидность аллергических заболеваний: вопросы диагностики и лечения»
Модераторы: Халимов Ю. Ш., начальник кафедры военно-полевой терапии ФГБВОУ ВО ВМедА им. С. М. Кирова МО РФ, д-р мед. наук, профессор; Калинина Н. М., главный научный сотрудник отдела лабораторной диагностики ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России, д-р мед. наук, профессор.
Митин Ю. А., заведующий отделением аллергологических исследований Центра клинической лабораторной диагностики ФГБВОУ ВО ВМедА им. С. М. Кирова МО РФ, д-р мед. наук, профессор — «Методология и проблемы лабораторной диагностики аллергических заболеваний».
Горелов А. И., профессор кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО СЗГМУ им И. И. Мечникова Минздрава России д-р мед. наук; Умарова А. И., Кучеренко Н. Г., ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л. Г. Соколова» ФМБА России — «Роль аллергических реакций в патогенезе бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни лёгких».
Вологжанин Д. А., профессор кафедры военно-полевой терапии ФГБВОУ ВО ВМедА им. С. М. Кирова МО РФ, д-р мед. наук, профессор; Халимов Ю. Ш., начальник кафедры военно-полевой терапии ФГБВОУ ВО ВМедА им. С. М. Кирова МО РФ, д-р мед. наук, профессор — «Инновационная диагностика аллергии».
10 октября 2017 года прошло 38-е заседание секции с повесткой «Интегративная медицина: взгляд на полиморбидность (коморбидность), метаболический синдром и депрессию».
Представлены доклады и материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Успенский Ю. П., Мироненко А. Н., Марютин П. В., Балукова Е. В., Парцерняк А. С., Петренко С. Н., Чернорай А. В., Прощай Г. А., Афлитонов М. А. — «Интегративная медицина: взгляд на полиморбидность (коморбидность), метаболический синдром и депрессию».
Успенский Ю. П., Балукова Е. В. — «Коморбидность, метаболический синдром и депрессия».
Успенский Ю. П., Балукова Е. В. — «Опыт лечения “проблемного” больного с полиморбидной (коморбидной) патологией, включающей метаболический синдром и депрессию».
23 ноября 2017 года на заседании научно-практической медицинской конференции, посвящённой 20-летию открытия отделения гемодиализа в Санкт-Петербурге в СПб ГБУЗ «Городская больница № 15», выступили с докладом: Марютин П. В., Парцерняк С. А., Вишневский К. А. — «Проблема полиморбидности при почечной патологии и интегративная медицина».
13 февраля 2018 года состоялось 39-е заседание секции «Интегративная медицина как базовая парадигма современных представлений о здоровом образе жизни».
Представлены доклады и материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Дударенко С. В., Марютин П. В., Бацков С. С., Мироненко А. Н., Леонтьев О. В. — «Интегративная медицина как базовая парадигма современных представлений о здоровом образе жизни».
Дударенко С. В. — «Здоровый образ жизни: интегративные воззрения на проблему».
Бацков С. С., Дударенко С. В. — «Опыт лечения “проблемного” больного с полиморбидной (коморбидной) патологией включающей холангит, болезнь Крона и псориаз».
27 марта 2018 года прошёл XVII Конгресс терапевтов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа России.
Состоялась дискуссия по проблеме: «Место микробиологической и нутрицевтической терапии в современных лечебно-профилактических программах». Председатели: профессор Песонина С. П., профессор Марьяновский А. А.
С докладами выступили:
Марьяновский А. А., д. м. н., профессор кафедры госпитальной педиатрии № 2 педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова (г. Москва) — «Актуальные предложения для здоровья и эффективного восстановления».
Долинина Л. Ю., к. м. н., доцент кафедры физиотерапии и медицинской реабилитации СЗГМУ им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург) — «Концепция интегративного подхода в лечении аллергических заболеваний».
Делиева А. Н., к. м. н., преподаватель учебного центра «Интегративные технологии» — «Старение организма с позиций микроэлементологии».
Прочёл лекцию Президент РНМОТ академик РАН, д. м. н., профессор Мартынов А.И. (г. Москва) — «Какое значение имеет магний в практике терапевта».
5 апреля 2018 года прошло 40-е выездное заседание секции в рамках симпозиума «Коморбидные состояния в кардиологии и эндокринологии» на Международном научном конгрессе «Многопрофильная клиника XXI века. Инновации в медицине — 2018» по адресу: Санкт-Петербург, ФБГУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова, ул.Оптиков, 54 (многопрофильная клиника № 2). Сопредседатели: Шабров А. В., главный научный сотрудник ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», д-р мед. наук, профессор, академик РАН; Дударенко С. В., заведующий отделом терапии и интегративной медицины ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России, д-р мед. наук, профессор; Леонтьев О. В., заведующий кафедрой терапии и интегративной медицины института ДПО «Экстремальная медицина» ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России, д-р мед. наук, профессор; Парцерняк С. А., заместитель главного врача по терапии СПб ГБУЗ «Городская больница № 15», председатель секции «Интегративная медицина» Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С. П. Боткина., д-р мед. наук, профессор.
Тематика докладов симпозиума:
Дударенко С. В., заведующий отделом терапии и интегративной медицины ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России, д-р мед. наук, профессор — «Коморбидность в практике кардиолога и эндокринолога: общность механизмов патогенеза, обоснование методов диагностики и терапии».
Шабров А. В., главный научный сотрудник ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», д-р мед. наук, профессор, академик РАН; Парцерняк С. А., заместитель главного врача по терапии СПб ГБУЗ «Городская больница № 15», председатель секции «Интегративная медицина» Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С. П. Боткина, д-р мед. наук, профессор; Марютин П. В., и. о. главного врача СПб ГБУЗ «Городская больница № 15»; Леонтьев О. В., заведующий кафедрой терапии и интегративной медицины института ДПО «Экстремальная медицина» ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России, д-р мед. наук, профессор — «Интегративная медицина: интегративный подход в клинике внутренних болезней».
Шустов С. Б., руководитель «Центра заболеваний надпочечников», д-р мед. наук, профессор — «Полиморбидность в понятии инцинденталомы надпочечников».
Акимов А. Г., заведующий терапевтическим отделением ОКДЦ ПАО ГАЗПРОМ, д-р мед. наук — «Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину в современной кардиологической практике».
Халимов Ю. Ш., начальник кафедры Военно-полевой терапии ВМедА им. С. М. Кирова, д-р мед. наук, профессор — «Полиморбидный пациент с сахарным диабетом 2 типа: новое решение старых проблем».
Довгало В. С., врач-эндокринолог ГУЗ «Минская областная клиническая больница» (г. Минск, РБ) — «Минеральная плотность кости у женщин с пролактинсекретирующей аденомой гипофиза, получающих постоянную терапию агонистами дофамина».
Богданов А. Н., профессор кафедры последипломного медицинского образования Санкт-Петербургского государственного университета, д.-р мед. наук., профессор; Щербак С. Г., главный врач СПб ГБУЗ «Городская больница № 40», д.-р мед. наук., профессор; Лапин С. В., СПб ГБУЗ «Городская больница № 40»; Будкова А. Ю., СПб ГБУЗ «Городская больница № 40»; Павлович Д., аспирантка кафедры последипломного медицинского образования Санкт-Петербургского государственного университета (Республика Босния) — «Феррокинетика и кардиоренальный анемический синдром у больных пожилого и старческого возраста».
Митьковская Н. П., зав. кафедрой терапии и кардиологии Белорусского медицинского университета (г. Минск, РБ), д-р мед. наук., профессор — «Ожирение, апноэ во сне и кардиоваскулярные риски».
Салухов В. В., начальник кафедры 1 терапии (для усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова., д-р мед. наук, профессор — «Возрастной андрогенный дефицит у кардиологического больного: невольный свидетель или “преступник”?».
Мастер класс: «Интеративная терапия синдрома боли. Иглорефлексотерапия в лечении коморбидных состояий». Модераторы: Назаров В. В., заведующий отделением интегративной медицины ФГБУ ВЦЭРМ МЧС РФ; Лю Цинго (Liu Qingguo), профессор Пекинского университета традиционной китайской медицины (Beijing University of Chinese Medicine), д-р мед. наук.
13 апреля 2018 года — доклад Парцерняка С. А. «Полиморбидность и интегративная медицина: направление решений и действий» на Пленарном заседании «Недооценённые проблемы в практике кардиолога» в рамках Всероссийского междисциплинарного конгресса «Молчановские чтения-2018» (Санкт-Петербург, ВМедА им. С. М. Кирова).
9 октября 2018 года состоялось 41-е заседание секции с повесткой «Интегративная медицина: образовательные инновации в системе медицинских знаний».
Представлены доклады и материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Новицкий А. В., Леонтьев О. В., Дударенко С. В., Парцерняк А. С. — «Интегративная медицина: образовательные инновации в системе медицинских знаний».
Леонтьев О. В., Дударенко С. В., Парцерняк С. А. — «Преподавание медицинских дисциплин с учётом принципов интегративной медицины в системе дополнительного медицинского образования».
Сорокин Н. В. — Клиническая демонстрация «проблемного» больного.
26 октября 2018 года — доклад: Парцерняк С. А., Лебедева И. А. — «Полиморбидность и преждевременное старение с позиций интегративного подхода» на секции «Коморбидность в кардиологии» на Всероссийской научно-практической конференции «Оптимальная медикаментозная терапия в кардиологии» (Санкт-Петербург, СЗГМУ им. И. И. Мечникова).
19 декабря 2018 года — участие в Пленарном заседании Профессиональной Медицинской Психотерапевтической Ассоциации (Санкт-Петербург). Доклад: Парцерняк С. А., Лебедева И. А. — «Психосоматические отделения интегративной направленности Санкт-Петербурга как новая форма организации оказания медицинской помощи».
12 февраля 2019 года прошло 42-е заседание секции с повесткой «Интегративная медицина и инновации в виде первичной экспресс-диагностики ПСАФ аутодезадаптации».
Представлены доклады и материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Новицкий А. В., Соловьёв М. М., Парцерняк А. С., Маградзе Г. Н., Лебедева И. А. — «Интегративная медицина и инновации в виде первичной экспресс-диагностики ПСАФ аутодезадаптации».
Кадыров М. Б., Маградзе Г. Н., Лебедева И. А., Чернорай А. В. — «Экспресс-диагностика ПСАФ аутодезадаптации в системном подходе к исследованию, планированию лечения и реабилитации больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой локализации на фоне полиморбидной сердечно-сосудистой патологии».
Соловьёв М. М., Ярёменко А. И., Исаева Е. Р., Ванчакова Н. П., Сакович А. А., Гриненко Э. В. — «Последовательность этапов закрепления знаний, формирования умения и навыка первичной экспресс-диагностики ПСАФ аутодезадаптации у студентов медицинского ВУЗа».
19 февраля 2019 года — доклад на Пленарном заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С. П. Боткина. Профессор Парцерняк С. А., академик РАН, профессор Шабров А. В., профессор Сайганов С. А., д. м. н. Новицкий А. В., профессор Халимов Ю. Ш., к. м. н. Парцерняк А. С., д. м. н. Загарских Е. Ю. — «Полиморбидность и преждевременное старение: взгляд с позиций интегративной медицины».
К. м. н. Лебедева И. А., Багрова И. В., к. м. н. Афлитонов М. А., Прощай Г. А. — Клиническая демонстрация «проблемного» больного с полиморбидной патологией.
2 апреля 2019 года члены секции «Интегративная медицина» профессор Парцерняк С. А. и доцент Долинина Л. Ю. приняли участие в организации и проведении XVIII Конгресса терапевтов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа России.
На утреннем заседании были проведены мероприятия:
Лекция: Парцерняк С. А., д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М. С. Кушаковского Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова — «Полиморбидность, преждевременное старение и интегративная медицина: направление решений и действий».
Проведён круглый стол по проблеме: «Биорегуляционная системная медицина». Модератор Долинина Л. Ю.
Долинина Л. Ю., к. м. н., доцент кафедры физиотерапии и медицинской реабилитации Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, руководитель Учебного центра «Интегративные технологии» — «Биорегуляционная системная медицина в профилактике осложнений гипертензии у пожилых больных в контексте биорегуляционной системной медицины».
Житникова А. О., преподаватель Учебного центра «Интегративные технологии» — «Возможности биорегуляционной системной медицины в реабилитации больных с черепно-мозговой травмой».
9 апреля 2019 года состоялось 43-е заседание секции «Интегративная медицина: аудиальная и визуальная коррекция при полиморбидной патологии». Представлены доклады и материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Федосеев Г. Б., Парцерняк С. А., Новицкий А. В., Петренко С. Н., Загарских Е. Ю. — «Интегративная медицина: аудиальная и визуальная коррекция при полиморбидной патологии».
Петренко С. Н. — «Обзор методик и возможностей применения “звуковой терапии” с позиций доказательной узкоспециализированной и интегративной медицины».
Парцерняк А. С., Лебедева И. А., Афлитонов М. А., Чернорай А. В., Прощай Г. А. — «Аудио-визуальная терапии в комплексном лечении больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией».
Леонтьев О. В. — Клиническая демонстрация «проблемного» больного с полиморбидной патологией.
31 мая 2019 года члены секции «Интегративная медицина» приняли активное участие в организации и работе Конгресса с международным участием «Ментальное здоровье, эволюция и интеграция в психотерапии» (Санкт-Петербург). Секция «Этиопатогенез психосоматических расстройств. Роль и место психотерапии в их лечении». Сопредседатели: профессора Парцерняк С. А. и Лаптева Е. Н. Доклад: Парцерняк С. А., Лебедева И. А., Парцерняк А. С. — «Интегративная медицина и психосоматика: взгляд через призму полиморбидности».
7 июня 2019 года — члены секции «Интегративная медицина» и «Санкт-Петербургской Ассоциации гомеопатов» профессора Парцерняк С. А. и Песонина С. П., а также доцент Долинина Л. Ю. приняли активное участие в организации и работе XXIX научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы гомеопатии. Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении» (Санкт-Петербург). Сопредседатели: профессор Парцерняк С. А., профессор Песонина С. П., доцент Долинина Л. Ю. Доклад: Парцерняк С. А., Песонина С. П., Долинина Л. Ю. — «Новая парадигма здравоохранения: интегративная медицина и гомеопатия».
5 октября 2019 года — участие в работе Международного Форума 2019 «Алгоритм красоты и здоровья» (г. Москва). Доклад: Парцерняк С. А. — «Преждевременное старение при вегетативных дисфункциях (вегетозах) у лиц молодого возраста: взгляд с позиций интегративной медицины».
8 октября 2019 года было проведено 44-е заседание секции с повесткой «Интегративная медицина и остеопатия».
Представлены доклады и материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Парцерняк С. А., Мохов Д. Е., Новицкий А. В., Леонтьев О. В., Парцерняк А. С., Загарских Е. Ю., Афлитонов М. А., Козлова Н. С., Лебедева И. А., Прощай Г. А. — «Новая парадигма здравоохранения — интегративная медицина и остеопатия».
Мохов Д. Е., Козлова Н. С. — «Остеопатия — новая медицинская специальность. Возможности остеопатии в диагностике и коррекции функциональных нарушений».
Козлова Н. С. — Клиническая демонстрация «проблемного» больного с полиморбидной патологией.
24 октября 2019 года организована и проведена секция «Интегративный подход к оптимизации медикаментозной и немедикаментозной терапии при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии» в рамках Всероссийской научно-практической конференции «Оптимальная медимаментозная терапия в кардиологии» (Санкт_Петербург, СЗГМУ им. И. И. Мечникова). Сопредседатели: профессор С. А. Парцерняк, профессор С. П. Песонина, д. м. н. Е. Ю.Загарских. Были представлены доклады:
Парцерняк С. А. — «Полиморбидность при сердечно-сосудистой патологии: интегративный взгляд на оптимизацию лечения».
Лебедева И. А., Маградзе Г. Н., Устюжанинов В. С. — «Новые подходы к лечению больных с сердечно-сосудистой патологией и хроническими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с позиций интегративной медицины».
Загарских Е. Ю., Прощай Г. А. — «Оптимизация медикаментозной терапии у мужчин молодого и среднего возраста с коморбидной патологией сердечно-сосудистой системы и СД 2 типа».
Парцерняк А. С. — «Преждевременное старение при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии у мужчин молодого и среднего возраста: выявление новых маркеров и место аудио-визуальной коррекции в комплексе лечебных и реабилитационных мероприятий».
Песонина С. П., Долинина Л. Ю. — «Интегративный подход к профилактике осложнений артериальных гипертензий с позиций биорегуляторной терапии».
Афлитонов М. А. — «Влияние очаговой хронической инфекции ЛОР-органов на развитие и прогрессирование полиморбидной сердечно-сосудистой патологии: комплексная терапия».
15 декабря 2019 года — участие в работе научно-практической конференции с международным участием «Профилактическая медицина — 2019» (Санкт-Петербург, СЗГМУ им. И. И. Мечникова). Секционное заседание «Национальные проекты в здравоохранении: опыт реализации на региональном уровне». Доклад: профессор Парцерняк С. А., доцент Константинова И. В. — «Преждевременное старение на фоне полиморбидной патологии у лиц молодого и среднего возраста: взгляд с позиций интегративного подхода».
11 февраля 2020 года — 45-е заседание секции с повесткой «Интегративная медицина и преждевременное старение у мужчин». Представлены доклады и материалы о «проблемных» больных.
Шабров А. В., Парцерняк С. А., Соловьёв М. М., Новицкий А. В., Загарских Е. Ю., Леонтьев О. В., Дударенко С. В., Парцерняк А. С., Афлитонов М. А., Долинина Л. Ю., Лебедева И. А., Прощай Г. А., Маградзе Г. Н., Устюжанин В. С. — «Интегративная медицина и преждевременное старение у мужчин».
Загарских Е. Ю., Прощай Г. А. — «Изменения пула половых гормонов как фактор риска преждевременного старения мужчин».
Парцерняк А. С., Загарских Е. Ю., Прощай Г. А. — Клиническая демонстрация «проблемного» больного с полиморбидной патологией.
Соловьёв М. М., Горбачёва И. А., Шабак-Спасский П. С., Николаева Л. А., Левина С. В., Титова М. В., Чуркин М. А. — «Биопсихосоциальный подход к исследованию больных гериатрического профиля с учётом данных выраженности и структуры ПСАФ аутодезадаптации» (методологическое сообщение).
21 марта 2020 года — участие в работе президиума научно-практической конференции «Интегративная медицина в гастроэнтерологии»: учебный центр «Интегративные технологии» СПб гомеопатичекого общества, СЗГМУ им. И. И. Мечникова. Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк — «Интегративная парадигма: выбор диагностического и лечебного вектора при полиморбидной патологии».
С. П. Песонина — «Место и возможности современных направлений гомеопатического метода лечения в практике врача».
В. В. Кирьянова — «Роль жёлчного пузыря в формировании патологии желудочно-кишечного тракта».
Ю. А. Быстрова (в соавторстве с А. Г. Быстровым) — «Взаимосвязь заболеваний полости рта и состояния желудочно-кишечного тракта».
Л. Ю. Долинина — «Синдром дырявого кишечника как фактор риска развития хронических заболеваний и возможности его коррекции» и др.
10 сентября 2020 года — участие в работе IX Международного конгресса «Многопрофильная клиника 21 века. Инновации и передовой опыт»: ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России.
С. А. Парцерняк сделал доклад: «Полиморбидность, преждевременное старение и интегративная медицина».
19 сентября 2020 года члены Межрегиональной ассоциации интегративной медицины приняли участие в работе XXX научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы гомеопатии. Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении».
Президиум: Е. Е. Лесиовская, С. А. Парцерняк, Л. Ю. Долинина. Доклады:
С. А. Парцерняк (в соавторстве с С. П. Песониной, Л. Ю. Долининой) — «Преждевременное старение, полиморбидность и интегративная медицина: вызов времени».
М. А. Мамаева — «Возможности фитотерапии в комплексных программах санаторно-курортной реабилитации».
Е. Е. Лесиовская — «Фитониринг: единство системного подхода и доказательной базы» и др.
13 октября 2020 года состоялось 46-е заседание секции «Интегративная медицина» с повесткой заседания: «Возможности оценки системности реакций организма и интегративная медицина». С докладом выступил С. А. Парцерняк (в соавторстве с А. В. Шабровым, В. И. Трофимовым, М. М. Соловьёвым, А. В. Новицким, О. В. Леонтьевым, С. В. Дударенко, А. С. Парцерняком, М. А. Афлитоновым, Л. Ю. Долининой, Е. Ю. Загарских, И. А. Лебедевой, Г. А. Прощай, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжаниным — «Возможности оценки системности реакций организма и интегративная медицина».
Также были представлены ещё два доклада и клиническая демонстрация.
М. М. Соловьёв, С. А. Парцерняк, М. Б. Кадыров, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжанинов, И. А. Лебедева, Б. Г. Айвазян, А. А. Бандурашвили, М. А. Чуркин, И. А. Жарук — «Единое масштабирование показателей выраженности реакций и состояний организма — путь к междисциплинарной интеграции при обследовании больного».
М. М. Соловьёв, А. П. Гришина, Б. А. Попов — «Выраженность и структура ПСАФ аутодезадаптации у обследованных лиц молодого и пожилого возраста».
А. С. Парцерняк и И. А. Лебедева представили клиническую демонстрацию «проблемного» больного с полиморбидной патологией.
23 октября 2020 года — участие членов Межрегиональной ассоциации интегративной медицины в организации и проведении Всероссийской научно-практической конференции «Оптимальная медикаментозная терапия в кардиологии»: СЗГМУ им. И. И. Мечникова. Симпозиум: «Интегративные представления об оптимизации медикаментозной и немедикаментозной терапии при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии: взгляд во время пандемии COVID-19». Председатель: С. А. Парцерняк. Сопредседатели: А. В. Новиций, С. П. Песонина, Е. Ю. Загарских. Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк — «Коморбидность и полиморбидность у больных с сердечно-сосудистой патологией, в том числе на фоне новой коронавирусной инфекции: интегративный подход».
С. П. Песонина — «Патогенетическая коррекция метаболического синдрома с позиций интегративной медицины».
И. А. Лебедева — «Общность патогенеза воспалительных заболеваний парадонта и сердечно-сосудистых заболеваний».
Г. А. Прощай — «Комплексное лечение преждевременного старения у мужчин с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией».
А. С. Парцерняк — «Особенности влияния синдрома взаимного отягощения на процессы преждевременного старения при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии у мужчин молодого и среднего возраста».
М. А. Афлитонов — «Цитокиновое воспаление ЛОР-органов и полиморбидная сердечно-сосудистая патология».
29 октября 2020 года члены Межрегиональной ассоциации интегративной медицины приняли участие в организации и проведении III Российского международного гастроэнтерологического конгресса «Гастроэнтерология России от рождения до старости (педиатрические, терапевтические, хирургические и медико-социальные аспекты)». Симпозиум: «Интегративная медицина: вызов времени и новый взгляд на диагностику и лечение внутренней патологии». Сопредседатели: А. В. Шабров, С. А. Парцерняк, С. В. Дударенко, О. В. Леонтьев. С докладами выступили:
С. А. Парцерняк (в соавторстве с А. В. Шабровым, А. В. Новицким, С. В. Дударенко, О. В. Леонтьевым, Е. Ю. Загарских, А. С. Парцерняком, М. А. Афлитоновым — «Интегративная медицина: вызов времени и новый взгляд на диагностику и лечение внутренней патологии».
С. В. Дударенко (в соавторстве с О. В. Леонтьевым) — «Хроническая ишемическая болезнь кишечника: современные интегративные принципы диагностики и лечения».
И. А. Лебедева (в соавторстве с С. А. Парцерняком, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжаниным).
7 ноября 2020 года — участие в организации и работе секции по интегративной медицине «Полиморбидность и преждевременное старение — междисциплинарная проблема» в рамках XIX Конгресса терапевтов и врачей общей практики СПб и Северо-Западного федерального округа, посвящённого памяти члена-корреспондента РАН, з. д. н., профессора Г. Б. Федосеева. Сопредседатели: профессор С. А. Парцерняк, профессор С. П. Песонина. Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк, И. А. Лебедева — «Полиморбидность и преждевременное старение в парадигме интегративной медицины».
Л. Ю. Долинина — «Коррекция внутренних модифицируемых факторов преждевременного старения средствами биорегуляционной медицины».
С. П. Песонина — «Взгляд на полиморбидность с позиций гомеопатической медицины».
19 ноября 2020 года — участие в секционном заседании «Реализация национальных проектов в здравоохранении в условиях распространения COVID-19» Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактическая медицина — 2020»: СЗГМУ им. И. И. Мечникова. Доклад: С. А. Парцерняк (в соавторстве с А. В. Новицким, И. В. Багровой, И. А. Лебедевой) — «Особенности диагностики и лечения полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, в том числе на фоне новой коронавирусной инфекции: интегративный подход».
9 февраля 2021 года состоялось 47-е заседание секции «Интегративная медицина» (с учётом пандемии COVID-19 проведено в дистанционном режиме) с повесткой: «Интегративная медицина и фитотерапия».
С вступительным словом выступил С. А. Парцерняк (в соавторстве с А. В. Шабровым, В. И. Трофимовым, Е. Е. Лесиовской, А. А. Алифановым, П. А. Пирумовым, М. М. Соловьёвым, Е. Ю. Загарских, О. В. Леонтьевым, С. В. Дударенко, С. П. Песониной, Л. Ю. Долининой, А. С. Парцерняком, И. А. Лебедевой, М. М. Афлитоновым, Г. А. Прощай, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжаниным, Б. Г. Айвазян) — «Интегративная медицина и фитотерапия».
Е. Е. Лесиовская в соавторстве с А. А. Алифановым представили доклад «Фитопрепараты-антигипоксанты и интегративная медицина» и клиническую демонстрацию «проблемного» больного с полиморбидной патологией, в комплексном лечении которого использовались фитопрепараты.
20 марта 2021 года — участие в организации и проведении научно-практической конференции «Интегративная медицина в педиатрии»: СПб, отель «Сокос Олимпия Гарден». Президиум: В. В. Кирьянова, С. А. Парцерняк, С. П. Песонина.
С докладами выступили:
С. А. Парцерняк (соавторы С. П. Песонина, Л. Ю. Долинина) — «Возможное место интегративной медицины в лечении больных с учётом полиморбидности и последствий пандемии COVID-19».
В. В. Кирьянова — «Физиотерапия в педиатрической практике».
С. П. Песонина — «Особенности применения гомеопатического метода лечения в педиатрии».
Л. А. Желенина — «Антибиотикорезистентность и пути её преодоления».
Л. Ю. Долинина — «Алгоритм применения гомеопатических препаратов при бронхообструктивном синдроме у часто болеющих детей» и др.
13 апреля 2021 года состоялось 48-е заседание секции «Интегративная медицина» (с учётом пандемии COVID-19 проведено в дистанционном режиме) с повесткой: «Современные достижения в диагностике и лечении больных с внутренней патологией и интегративная медицина».
С вступительным словом выступил С. А. Парцерняк (в соавторстве с А. В. Шабровым, В. И. Трофимовым, М. М. Соловьёвым, О. В. Леонтьевым, С. В. Дударенко, А. С. Парцерняком, Л. Ю. Долининой, Е. Ю. Загарских, И. А. Лебедевой, Г. А. Прощай, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжаниным — «Возможности сочетания узкоспециализированного и интегративного подходов в диагностике и лечении при полиморбидной внутренней патологии».
И. А. Лебедева в соавторстве с А. С. Парцерняком, А. С. и Б. Г. Айвазян представили доклад «Современные достижения в диагностике и лечении больных с внутренней патологией и интегративная медицина», а О. В. Леонтьев в соаторстве с С. В. Дударенко и Н. В. Сорокиным продемонстрировали «проблемного» больного с полиморбидной внутренней патологией.
22 апреля 2021 года — участие в онлайн-симпозиуме «Интегративная медицина. Трудный пациент. Проблемы дифференциальной диагностики» на X Международной научной конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Инновации и передовой опыт»: СПб, ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова.
Выступили с лекциями:
С. В. Дударенко — «Трудный пациент в терапевтическом стационаре (коморбидность патологии, эколого-профессиональные факторы заболеваний, персонализированная терапия)».
С. А. Парцерняк — «Вопросы преждевременного старения с позиций интегративной медицины».
О. В. Леонтьев — онлайн-мастер-класс: «Основы сердечно-лёгочной реанимации» и др.
11 июня 2021 года — участие в работе XXXI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы гомеопатии. Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении».
Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк (соавторы Л. Ю. Долинина, С. П. Песонина, И. А. Лебедева, А. С. Парцерняк, Б. Г. Айвазян, А. А. Батурина) — «Интегративный подход в новых формах диагностики и лечения больных с полиморбидной патологией, обучения и лицензирования в здравоохранении».
Л. В. Космодемьянский (соавтор Е. В. Долгова) — «Современные принципы интеграции гомеопатии в национальную систему здравоохранения России».
С. П. Песонина — «Роль общественных организаций на этапе современного здравоохранения на примере работы Санкт-Петербургского гомеопатического общества».
Л. Ю. Долинина — «Гомеопатический опрос как часть медицинской деонтологии» и др.
10–11 сентября 2021 года — участие во Всероссийской/Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-морской терапии: важнейшие достижения и перспективы развития», посвящённой 100-летию профессора А. Н. Сененко: СПб, отель «Санкт-Петербург». Выступил с докладом С. А. Парцерняк — «Представление о роли очаговой инфекции и показаниях к тонзиллэктомии при вегетозах: 40-летняя эволюция взглядов».
12 октября 2021 года состоялось 49-е заседание секции «Интегративная медицина» (с учётом пандемии COVID-19 проведено в дистанционном режиме) с повесткой: «Очаговая инфекция, полиморбидность и интегративная медицина».
Открыл заседание С. А. Парцерняк (в соавторстве с А. В. Шабровым, В. И. Трофимовым, Д. В. Черкашиным, М. М. Соловьёвым, А. В. Чумаковым, О. В. Леонтьевым, С. В. Дударенко, А. С. Парцерняком, Л. Ю. Долининой, Е. Ю. Загарских, М. А. Афлитоновым, И. А. Лебедевой, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжаниным, Б. Г. Айвазян) с сообщением «Очаговая инфекция, полиморбидность и интегративная медицина (посвящается 100-летию со дня рождения генерал-майора медицинской службы профессора Александра Николаевича Сененко)».
И. А. Лебедева (в соавторстве с Б. Г. Айвазян, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжаниным) выступила с докладом «Взгляд на патогенез сердечно-сосудистых заболеваний и воспалительных процессов полости рта и челюстно-лицевой области с позиций взаимосвязи системных биомаркеров».
А. С. Парцерняк (в соавторстве с И. А. Лебедевой и М. А. Афлитоновым) представил клиническую демонстрацию «проблемного» больного с полиморбидной внутренней патологией.
11–13 ноября 2021 года приняли участие в организации и проведении Всероссийской научно-практической конференции «Оптимальная медикаментозная терапия в кардиологии»: СПб, отель «Холлидей Инн». Симпозиум (11.11.2021): «Интегративный подход к диагностике и лечению полиморбидного пациента с учётом пандемии COVID-19». Сопредседатели: С. А. Парцерняк, С. П. Песонина, Е. Ю. Загарских.
Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк — «Интегративный подход к диагностике и лечению полиморбидного пациента с учётом пандемии COVID-19».
И. А. Лебедева (в соавторстве с Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжаниным, Б. Г. Айвазян) — «Оценка прогнозирования сердечно-сосудистых рисков у лиц с артериальной гипертензией и воспалительными процессами ротовой полости».
Е. Ю. Загарских (в соавторстве с Г. А. Прощай) — «Кардиометаболическая терапия у коморбидных пациентов с сахарным диабетом 2 типа, перенёсших COVID-19».
А. С. Парцерняк — «COVID-19 и проблема преждевременного старения у мужчин среднего возраста с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией».
Л. Ю. Долинина, С. П. Песонина, С. А. Парцерняк — «Взгляд на коррекцию сердечно-сосудистого континуума с позиций интегративной медицины».
7 декабря 2021 года в рамках XX Конгресса терапевтов и врачей общей практики Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа организован и проведён симпозиум по «ИНТЕГРАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ» «Актуальные вопросы полиморбидности и преждевременого старения в условиях пандемии COVID-19». Сопредседатели: профессор С. А. Парцерняк, профессор С. П. Песонина.
Были представлены доклады:
Шабров А. В., Парцерняк С. А., Песонина С. П., Долинина Л. Ю., Лебедева И. А. — «Представления о полиморбидности внутренней патологии в условиях пандемии COVID-19 и интегративная медицина».
Парцерняк А. С., Лебедева И. А., Маградзе Г. Н., Устюжанинов В. С., Айвазян Б. Г. — «Преждевременное старение и полиморбидность с позиций интегративного подхода».
Долинина Л. Ю., Песонина С. П., Парцерняк С. А. — «Место и возможности интегративной медицины в клинической практике на примере сопровождения больных COVID-19».
Песонина С. П., Долинина Л. Ю. — «Принципы гомеопатической терапии у пациентов пожилого и старческого возраста».
8 февраля 2022 года состоялось 50-е заседание секции «Интегративная медицина» (с учётом пандемии COVID-19 проведено в дистанционном режиме) с повесткой: «Комплексные модели организации оказания медицинской помощи и интегративная медицина». Открыл заседание С. А. Парцерняк (в соавторстве с А. В. Шабровым, В. И. Трофимовым, П. А. Пирумовым, М. М. Соловьёвым, Н. П. Ванчаковой, В. И. Курпатовым, Е. Р. Исаевой, Г. А. Ивановой, П. И. Юнацкевичем, О. В. Леонтьевым, С. В. Дударенко, А. С. Парцерняком, С. П. Песониной, Л. Ю. Долининой, Е. Ю. Загарских, М. А. Афлитоновым, Г. А. Прощай, И. А. Лебедевой, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжаниным, Б. Г. Айвазян) с докладом «Комплексные модели организации оказания медицинской помощи и интегративная медицина».
Г. А. Иванова (в соавторстве с Н. П. Ванчаковой, В. И.Курпатовым и Е. Р. Исаевой) выступила с сообщением «Двадцатилетний опыт работы психосоматического отделения интегративной направленности СПб ГБУЗ “Введенская городская клиническая больница”».
О. Н. Иванова (в соавторстве с Е. Б. Захаровой) представила клиническую демонстрацию психосоматического «проблемного» больного с полиморбидной внутренней патологией.
19 марта 2022 года — участие в работе научно-практической конференции «Интегративная медицина в кардиологии и эндокринологии» (Санкт-Петербург). Доклады:
Парцерняк С. А., Лебедева И. А., Айвазян Б. Г. — «Полиморбидная сердечно-сосудистая патология: интегративный подход».
Парцерняк А. С. — «Инновационный подход к лечению метаболического синдрома и раннего атеросклероза — аудио-визуальная стимуляция».
5 апреля 2022 года — участие в работе научно-практического симпозиума «Рефлексотерапия и интегративная медицина: перспективные направления восстановительного лечения» в рамках I Международного конгресса «Медицинская реабилитация: научные исследования и клиническая практика» (Санкт-Петербург). Доклад: Парцерняк С. А., Лебедева И. А., Айвазян Б. Г. — «Современные представления о традиционной и интегративной медицине».
7 апреля 2022 года состоялось 51-е заседание секции «Интегративная медицина» в рамках научно-практического симпозиума научно-практической конференции «Интегративный подход к полиморбидной патологии в условиях пандемии COVID-19: пульмонологические, кардиологические и психосоматические аспекты», посвящённой 80-летию СПб ГБУЗ «Введенская городская клиническая больница», с повесткой «Интегративный подход к полиморбидной патологии в условиях пандемии COVID-19: актуальные проблемы болезней сердечно-сосудистой системы». Заседание проведено в дистанционном формате, по адресу: Санкт-Петербург, отель «Холидей Инн», Московский пр., 97 (м. «Московские ворота»).
Сопредседатели: д. м. н., профессор В. В. Тыренко, д. м. н., профессор С. А. Парцерняк.
Были представлены лекции:
«Проблемы полиморбидности в клинике внутренних болезней». Лектор: В. И. Мазуров, д. м. н., профессор, академик РАН, главный ревматолог Комитета по здравоохранению СПб, главный научный консультант, заведующий кафедрой терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э. Э. Эйхвальда, директор НИИ ревматологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, главный учёный секретарь Президиума СЗО РАН.
«Воспаление и сердечно-сосудистая патология в условиях коморбидности». Лектор: С. А. Сайганов, д. м. н., профессор, ректор ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, заведующий кафедрой госпитальной терапии и кардиологии им. М. С. Кушаковского ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ.
«Постковидные изменения сердечно-сосудистой системы. Роль психосоматики». Лектор: В. В. Тыренко, д. м. н., профессор, начальник кафедры факультетской терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, главный кардиолог МО РФ, главный терапевт-пульмонолог Комитета по здравоохранению СПб.
«Новые возможности управления кардиоренальным континуумом». Лектор: Ю. Ш. Халимов, д. м. н., профессор, начальник кафедры и клиники военно-полевой терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, заведующий кафедрой терапии факультетской с курсом эндокринологии и кардиологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ, главный эндокринолог Комитета по здравоохранению СПб, главный эндокринолог МО РФ.
«Полиморбидность внутренней патологии в условиях пандемии COVID-19 и интегративная медицина». Лектор: С. А. Парцерняк, д. м. н., главный врач СПБ ГБУЗ «Введенская больница», профессор кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М. С. Кушаковского ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, президент Межрегиональной Ассоциации интегративной медицины, председатель секции «Интегративная медицина» Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С. П. Боткина.
«Новые возможности и перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности». Лектор: Т. Н. Новикова, к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М. С. Кушаковского ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ.
7 апреля 2022 года в рамках научно-практической конференции «Интегративный подход к полиморбидной патологии в условиях пандемии COVID-19: пульмонологические, кардиологические и психосоматические аспекты», посвящённой 80-летию СПб ГБУЗ «Введенская городская клиническая больница» (Санкт-Петербург), с актовым докладом «80 лет на страже здоровья жителей Ленинграда — Санкт-Петербурга» выступил профессор Парцерняк С. А., главный врач СПб ГБУЗ «Введенская городская клиническая больница».
Организовано и проведено три симпозиума.
Научно-практический симпозиум «Интегративный подход к полиморбидной патологии в условиях пандемии COVID-19: актуальные проблемы болезней органов дыхания». Сопредседатели: профессор О. Н. Титова, д. м. н. Н. А. Кузубова. С лекциями выступили:
Титова О. Н. — «Современный подход к терапии бронхиальной астмы».
Волчков В. А. — «Особенности работы многопрофильного стационара в период COVID-19».
Кузубова Н. А. — «Пациент с ХОБЛ: опыт Городского пульмонологического центра СПб ГБУЗ “Введенская городская клиническая больница”».
Салухов В. В. — «Влияние факторов риска на иммунный ответ у больных новой коронавирусной инфекцией».
Харитонов М. А. — «Что мы знаем о вирусной пневмонии? Современные реалии и практические решения».
Казанцев В. А. — «Инфекции нижних дыхательных путей: парадигма рациональной терапии и профилактики».
Склярова Д. Б. — «Гипоксемическая ХДН: ранняя диагностика, опыт лечения пациентов».
Научно-практический симпозиум «Интегративный подход к полиморбидной патологии в условиях пандемии COVID-19: актуальные проблемы болезней сердечно-сосудистой системы». Сопредседатели: профессор Тыренко В. В., профессор Парцерняк С. А.
С лекциями выступили:
Мазуров В. И. — «Проблемы полиморбидности в клинике внутренних болезней».
Сайганов С. А. — «Воспаление и сердечно-сосудистая патология в условиях коморбидности».
Тыренко В. В. — «Постковидные изменения сердечно-сосудистой системы. Роль психосоматики».
Халимов Ю. Ш. — «Новые возможности управления кардиоренальным континуумом».
Парцерняк С. А. — «Полиморбидность внутренней патологии в условиях пандемии COVID-19 и интегративная медицина».
Новикова Т. Н. — «Новые возможности и перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности».
Научно-практический симпозиум «Интегративный подход к полиморбидной патологии в условиях пандемии COVID-19: актуальные проблемы психосоматических расстройств». Сопредседатели: профессор, член-корр. РАН Софронов А. Г., профессор Парцерняк С. А.
Софронов А. Г. — «Системный подход к патогенезу тревожных и депрессивных расстройств».
Симаненков В. И. — «Постковидные поражения пищеварительной системы».
Вознюк И. А. — «Неврологические проблемы у коморбидных жителей Санкт-Петербурга».
Курпатов В. И. — «Дифференциальная диагностика и основы психосоматической медицины».
Козырев А. Г. — «Лонгидаза в лечении постковидного синдрома».
15 апреля 2022 года — участие в работе научно-практического симпозиума «Вопросы кардиологии» в рамках Всероссийского междисциплинарного конгресса «Молчановские чтения — 2022». Доклад: Парцерняк С. А. «Интегративный подход к полиморбидному больному: опыт 20-ти лет работы психосоматического отделения Введенской городской клинической больницы Санкт-Петербурга».
21 апреля 2022 года — участие в проведении симпозиума 1 с онлайн-трансляцией «Коморбидные состояния в клинике внутренних болезней» на XI Международной научной конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Инновации и передовой опыт» (21–22.04.2022). Организаторы симпозиума: С. В. Дударенко, О. В. Леонтьев. С докладами выступили:
С. В. Дударенко — «Коморбидность в кардиологии и кардиоваскулярные риски».
С. А. Парцерняк — «Полиморбидность в концепции интегративного подхода».
Н. В. Сорокин — «Комплайнс в клинике внутренних болезней».
О. В. Леонтьев — онлайн-мастер-класс «Алгоритмы диагностики заболеваний системы кровообращения» и др.
17 мая 2022 года — участие в работе VI Российского конгресса «Функциональные заболевания в терапевтической и педиатрической практике». Модераторы пленарного заседания: А. В. Шабров, Н. П. Шабалов, Д. О. Иванов, Н. Г. Незнанов, С. А. Парцерняк, Р. Г. Сейфутдинов, Ю. П. Успенский. С докладами выступили:
Н. П. Шабалов — «Новые подходы к суждениям о реактивности организма».
Н. Г. Незнанов — «Депрессия и риск манифестации соматических заболеваний».
А. В. Шабров (в соавторстве с Ю. П. Успенским) — «Структура и функция в практике врача-интерниста».
С. А. Парцерняк — «Вегетозы: от психоэмоционального и физического дискомфорта к преждевременному старению» и др.
10 июня 2022 года — участие в работе XXXII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы гомеопатии. Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении», посвящённой 235-летию со дня рождения С. Н. Корсакова: СПб, отель «Введенский». Пленарное заседание. Президиум: С. П. Песонина, С. А. Парцерняк, Л. И. Ильенко, Т. И. Гаращенко, Л. В. Космодемьянский. С докладами выступили:
Л. Ю. Долинина (соавтор С. П. Песонина) (Санкт-Петербург) — «Итоги работы Санкт-Петербургского гомеопатического общества за 2021 год».
С. А. Парцерняк (соавторы Л. Ю. Долинина, С. П. Песонина) (Санкт-Петербург) — «Идеология и методология интегративной медицины».
Л. И. Ильенко (Москва) — «Возможности гомеопатического метода лечения в современной клинической медицине».
С. П. Песонина (Санкт-Петербург) — «История развития гомеопатии в России» и др.
Видеофильм «С. Н. Корсаков — русский гений, опередивший время».
11 октября 2022 года состоялось 52-е заседание секции «Интегративная медицина» (с учётом пандемии COVID-19 проведено в дистанционном режиме) с повесткой: «Интегративная медицина и остеопатия: взгляд на полиморбидность».
Заседание открыл С. А. Парцерняк (в соавторстве с А. В. Шабровым, В. И. Трофимовым, С. А. Сайгановым, Д. Е. Моховым, Е. С. Трегубовой, О. В. Леонтьевым, С. В. Дударенко, А. С. Парцерняком, Л. Ю. Долининой, О. Б. Ковалёвой, Е. Ю. Загарских, М. А. Афлитоновым, И. А. Лебедевой, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжаниным, Б. Г. Айвазян) вступительным словом — «Интегративная медицина и остеопатия: современный взгляд на диагностику и лечение больных с полиморбидной патологией».
Мохов Д. Е. (в соавторстве с С. А. Сайгановым, Е. С. Трегубовой и С. А. Парцерняком) выступил с докладом «Институт остеопатии и интегративной медицины Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова: новое слово в высшем медицинском образовании России».
Парцерняк А. С. (в соавторстве с И. А. Лебедевой и Б. Г. Айвазян) представил актуальную информацию «Клиническая демонстрация “проблемного” больного с полиморбидной внутренней патологией».
26 октября 2022 года, 11.00–14.00: участие в X Петербургском Международном форуме здоровья: СПб, ЭКСПОФОРУМ, павильон F.7. Круглый стол по проблеме: «Актуальные проблемы мультиморбидности у больных, перенёсших новую коронавирусную инфекцию». Модераторы: С. А. Парцерняк, С. В. Дударенко, О. Л. Леонтьев.
Совместный доклад: Дударенко С. В. (соавтор Парцерняк С. А.) — «Проблемы мультиморбидности у больных, перенёсших новую коронавирусную инфекцию COVID-19».
29 октября 2022 года — участие во Всероссийской научно-практической конференции «Интегративная медицина в практике семейного врача»: СПб, отель «Холидей Инн Московские ворота». Доклад: С. А. Парцерняк (соавторы: С. П. Песонина, Л. Ю. Долинина, А. С. Парцерняк, И. А. Лебедева, Б. Г. Айвазян) — «Интегративный и узкоспециализированнный подходы в диагностике и лечении больных с полиморбидной патологией в терапевтической практике».
1 декабря 2022 года — участие в организации и проведении Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Оптимальная медикаментозная терапия в кардиологии», посвящённой 100-летию со дня рождения профессора М. С. Кушаковского: СПб, отель «Холидей Инн Московские ворота». Симпозиум: «Диагностика и лечение полиморбидной сердечно-сосудистой патологии: интегративный подход». Сопредседатели: С. А. Сайганов, С. А. Парцерняк, Д. Е. Мохов Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк (соавторы С. А. Сайганов, Д. Е. Мохов) — «Полиморбидность в кардиологии и интегративная медицина: современные представления».
Л. Ю. Долинина — «Оценка эффективности биорегуляционной терапии у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких и ишемической болезнью сердца».
О. Б. Ковалёва — «Коррекция гепатобилиарных дисфункций у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы методами биорегуляционной медицины».
Е. Ю. Загарских (соавт. Прощай Г. А.) — «Диагностика и лечение возрастзависимых состояний в кардиологии: междисциплинарный взгляд».
М. А. Афлитонов (соавторы И. А. Лебедева, Б. Г. Айвазян, Г. Н. Маградзе) — «Периферические источники иммунологической нагрузки сердечно-сосудистой системы».
А. С. Парцерняк — «Преждевременное старение у полиморбидного пациента: миф или реальность».
И. А. Лебедева (соавторы А. Е. Касаткин, Б. Г. Айвазян, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжанин) — «Роль очаговой хронической инфекции в прогрессировании сосудистой жёсткости у лиц с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией».
6 декабря 2022 года — участие в организации и работе симпозиума «Интегративная медицина в клинической практике» в рамках XXI Конгресса терапевтов и врачей общей практики Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ. Модераторы: С. А. Парцерняк, С. П. Песонина, Л. Ю. Долинина. Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк — «Реализация интегративного подхода при полиморбидной патологии в работе психосоматического отделения Введенской городской клинической больницы».
С. П. Песонина — «Основные подходы и алгоритмы терапии сезонных ОРВИ методами интегративной медицины».
Л. Ю. Долинина — «Синдром дырявого кишечника как фактор риска развития хронических заболеваний с позиций интегративной медицины».
О. Б. Ковалёва — «Биорегуляционная коррекция гепатобилиарных дисфункций у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы».
21 февраля 2023 года состоялось 53-е заседание секции «Интегративная медицина» (с учётом пандемии COVID-19 проведено в дистанционном режиме) с повесткой: «Интегративная и традиционная (комплементарная) медицина: взгляд с позиций цифровых технологий». Открыл заседание и выступил с вступительным словом по проблеме «Интегративная и традиционная (комплементарная) медицина: взгляд с позиций цифровых технологий» С. А. Парцерняк (в соавторстве с А. В. Шабровым, В. И. Трофимовым, С. А. Сайгановым, Д. Е. Моховым, Е. С. Трегубовой, О. В. Леонтьевым, С. В. Дударенко, А. С. Парцерняком, С. П. Песониной, Л. Ю. Долининой, О. Б. Ковалёвой, Е. Ю. Загарских, М. А. Афлитоновым, И. А. Лебедевой, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжаниным, Б. Г. Айвазян).
Лебедева И. А. (в соавторстве с А. С. Парцерняком и Б. Г. Айвазян) сделала сообщение на тему: «Цифровые технологии как новая возможность сближения узкоспециализированной и холистической парадигм в медицине».
Парцерняк А. С. (в соавторстве с И. А. Лебедевой и Г. А. Ивановой) представил клиническую демонстрацию «проблемного» больного с полиморбидной внутренней патологией.
22 марта 2023 года — участие в работе научно-практического симпозиума «Официальная, традиционная и интегративная медицина: парадигма взаимопроникновения и развития» в рамках II Международного конгресса «Медицинская реабилитация: научные исследования и клиническая практика», 21–22.03.2023: СПб, отель «Парк Инн Пулковская». Сопредседатели: С. А. Парцерняк, С. А. Сайганов, Д. Е. Мохов, Л. Ю. Долинина, Е. Ю. Загарских, С. П. Песонина. Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк (соавторы С. А. Сайганов, Д. Е. Мохов, Л. Ю. Долинина, С. П. Песонина) — «Официальная, традиционная и интегративная медицина: парадигма взаимопроникновения и развития».
Л. Ю. Долинина — «Стресс и нарушение сна как причины развития ожирения: новые подходы к терапии».
Н. В. Ермакова — «Традиционная китайская медицина: реабилитационные аспекты».
И. А. Лебедева (соавторы А. Е. Касаткин, Б. Г. Айвазян, Г. Н. Маградзе, Е. С. Парцерняк, В. С. Устюжанин) — «Определение взаимосвязи между хроническим воспалением ротоглотки и ранним сосудистым старением».
А. С. Парцерняк — «Основы профилактики метаболического синдрома: современный взгляд на проблему».
Е. Ю. Загарских (соавтор Г. А. Прощай) — «Эффективность применения аудиовизуальной коррекции в стабилизации результатов лечения преждевременного старения у мужчин».
Д. В. Соломонов — «Рефлексотерапевтические подходы в профилактике ОНМК».
О. Б. Ковалёва — «Возможности биорегуляционной коррекции неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата».
18 марта 2023 года — участие в работе Всероссийской научно-практической конференции «Интегративная медицина в гинекологии и урологии»: СПб, отель «Олимпия Гарден». Президиум: С. А. Парцерняк, С. П. Песонина, В. А. Линде, В. В. Кирьянова. Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк (соавторы Л. Ю. Долинина, С. П. Песонина) — «Интегративная медицина — новая парадигма взаимопроникновения официальной и традиционной медицины».
В. А. Линде — «Стратегии гомеопатического лечения в гинекологии. Клинические примеры».
В. В. Кирьянова — «Физиотерапия генитального кандидоза».
Л. Ю. Долинина — «Биорегуляция основных симптомов климактерического синдрома» и др.
30 марта 2023 года — участие в работе Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование организации консультативно-диагностической помощи взрослому населению на современном этапе развития регионального здравоохранения», посвящённой 35-летию СПб ГБУЗ «ГКДЦ № 1», 30–31.03.2023: СПб, отель «Санкт-Петербург». Рабочее секционное заседание: «Оптимизация организации оказания медицинской помощи больным терапевтического профиля в условиях городского клинико-диагностического центра».
Выступление с докладом: С. А. Парцерняк — «Современные представления о диагностике и лечении полиморбидной внутренней патологии с позиций официальной, традиционной и интегративной медицины».
11 апреля 2023 года состоялось 54-е заседание секции «Интегративная медицина» (с учётом пандемии COVID-19 проведено в дистанционном режиме) с повесткой: «Интегративная медицина: возможности взаимопроникновения традиционной китайской и официальной медицины». Открыл заседание и очертил проблему С. А. Парцерняк (совместно с А. В. Шабровым, В. И. Трофимовым, С. А. Сайгановым, Д. Е. Моховым, Н. В. Ермаковой, Ю. М. Ермаковым, Е. С. Трегубовой, О. В. Леонтьевым, С. В. Дударенко, С. П. Песониной, Л. Ю. Долининой, О. Б. Ковалёвой, Е. Ю. Загарских, М. А. Афлитоновым, И. А. Лебедевой, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжаниным, Б. Г. Айвазян) — «Интегративная медицина: возможности взаимопроникновения традиционной китайской и официальной медицины».
Н. В. Ермакова выступила с докладом «Традиционная китайская медицина: современные представления». Ермаков Ю. М. (в соавторстве с Н. В. Ермаковой) представил клиническую демонстрацию «проблемного» больного с полиморбидной внутренней патологией, в лечении которого применялись методы традиционной китайской медицины.
16 июня 2023 года — участие в работе президиума XXXIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы гомеопатии. Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении» (16–17.06.2023): СПб,. отель «Олимпия Гарден». Доклады:
С. А. Парцерняк (соавторы Л. Ю. Долинина, С. П. Песонина, И. А. Лебедева) — «Интегративная медицина: возможности применения гомеопатии, при доминировании аллопатии, в лечении современного полиморбидного больного» и др.
10 октября 2023 года в очном формате состоялось55-е заседание секции «Интегративная медицина» Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С. П. Боткина по адресу: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова, аудитория № 6, с повесткой: «Официальная и интегративная медицина: взгляд на метаболический синдром через призму полиморбидности и преждевременного старения».
Открыл заседание вступительным словом и докладом С. А. Парцерняк (в соавторстве с А. В. Шабровым, В. И. Трофимовым, С. А. Сайгановым, Д. Е. Моховым, Е. С. Трегубовой, О. В. Леонтьевым, С. В. Дударенко, А. С. Парцерняком, С. П. Песониной, П. А. Пирумовым, Л. Ю. Долининой, Е. Ю. Загарских, Г. А. Прощай, М. А. Афлитоновым, И. А. Лебедевой, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжаниным, Б. Г. Айвазян, Е. С. Парцерняк) — «Метаболический синдром: представления с позиций официальной и интегративной медицины».
А. С. Парцерняк (в соавторстве с И. А. Лебедевой) выступил с докладом «Представления о метаболическом синдроме через призму полиморбидности и преждевременного старения».
Важные акценты расставила в своем выступлении Е. Ю. Загарских (в соавторстве с Г. А. Прощай) — «Возрастные аспекты формирования ожирения у мужчин: интегративные подходы к диагностике, лечению, профилактике».
И. А. Лебедева (в соавторстве с И. В. Багровой, Б. Г. Айвазян и Е. С. Парцерняк) представила клиническую демонстрацию характерного «проблемного» больного с полиморбидной внутренней патологией.
28 октября 2023 года — организация и участие во Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Интегративная медицина в неврологии, ревматологии, травматологии»: СПб, отель «Олимпия Гарден». Президиум: С. А. Парцерняк, С. П. Песонина, Ю. А. Быстрова. Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк (соавторы Л. Ю. Долинина, С. П. Песонина, И. А. Лебедева, Е. С. Парцерняк, Б. Г. Айвазян) — «Полиморбидность современной внутренней патологии и интегративная медицина: возможности и перспективы».
С. П. Песонина — «Реабилитация пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения: место и возможности гомеопатии и биорегуляционной системной медицины».
Т. В. Ермолаева — «Синергизм остеопатических техник и биорегуляционной медицины при заболеваниях опорно-двигательного аппарата».
Л. Ю. Долинина — «Комплементарный подход к лечению пациентов с остеоартритом».
Е. А. Неустроева — «Болезнь как адаптация организма. Биохакинг здоровья по пульсовой диагностике» и др.
1 декабря 2023 года приняли участие в организации и проведении Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Оптимальная медикаментозная терапия в кардиологии» (30.11–02.12.2023) и в работе симпозиума: «Диагностика и лечение полиморбидной сердечно-сосудистой патологии: интегративный подход»: СПб, отель «Московские ворота». Сопредседатели: С. А. Сайганов, С. А. Парцерняк, Д. Е. Мохов. Были прочитаны лекции:
Парцерняк С. А. (соавторы С. А. Сайганов, Д. Е. Мохов, И. А. Лебедева) — «Новые представления о диагностике и лечении больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией: взгляд с позиций интегративного подхода».
Л. Ю. Долинина — «Профилактика и лечение нарушений сна у кардиологических больных».
А. С. Парцерняк «Полиморбидная сердечно-сосудистая патология в клинической практике: факторы риска, диагностика и лечение».
И. А. Лебедева (соавторы А. Е. Касаткин, Б. Г. Айвазян, Е. С. Парцерняк) — «Оценка цитокинового профиля и эластичности сосудов у мужчин среднего возраста с гипертонической болезнью и сочетанной патологией».
Е. Ю. Загарских (соавтор Г. А. Прощай) — «Аспекты возрастных изменений у мужчин: интегративные подходы к диагностике и профилактике ожирения».
М. А. Афлитонов «Роль очагов хронической ЛОР-инфекции в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистой патологии».
О. Б. Ковалёва — «Коррекция неалкогольной жировой болезни печени как фактора риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний».
15 декабря 2023 года — участие в работе XXII Конгресса терапевтов и врачей общей практики Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ «ТЕРапевтическое Мастерство–2023», 14–15.12.2023: СПб, отель «Московские ворота». Организация двух симпозиумов.
Симпозиум: «Фактор возраста и коморбидности в развитии сердечно-сосудистых заболеваний». Модераторы: А. С. Парцерняк, И. М. Павлович, А. В. Барсуков. Выступили с докладами:
А. С. Парцерняк — «Преждевременное старение у полиморбидного пациента с метаболическими нарушениями — миф или реальность».
В. Т. Дыдышко (соавторы А. В. Барсуков, П. И. Наумкина) — «Предикторы низкой толерантности к физической нагрузке у мужчин молодого и среднего возраста».
Д. В. Глуховской — «Синкопальные состояния в практике терапевта».
И. М. Павлович — «Влияние инфекции Helicobacter pylori на возникновение фибрилляции предсердий» и др.
Симпозиум по интегративной медицине: «Интегративный подход к диагностике и лечению полиморбидной сердечно-сосудистой патологии». Модераторы: С. А. Сайганов, С. А. Парцерняк, Д. Е. Мохов, Л. Ю. Долинина. Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк (соавторы С. А. Сайганов, Д. Е. Мохов, И. А. Лебедева) — «Современные представления об интегративном подходе к диагностике и лечению больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией».
Л. Ю. Долинина — «Коррекция нарушений сна у кардиологических больных методами интегративной медицины».
О. Б. Ковалёва — «Интегративный подход к лечению неалкогольной жировой болезни печени как фактора риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний».
И. А. Лебедева (соавторы А. Е. Касаткин, Б. Г. Айвазян) — «Характеристика цитокинового профиля и эластичности сосудов при сочетанном течении гипертонической болезни и хронической очаговой инфекции ЛОР-органов у мужчин среднего возраста».
13 февраля 2024 года в гибридном формате состоялось 56-е заседание секции «Интегративная медицина» с повесткой: «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению полиморбидного больного в пульмонологической практике и интегративная медицина».
Парцерняк С. А. (в соавторстве с А. В. Шабровым, В. И. Трофимовым, С. А. Сайгановым, А. В. Емельяновым, Д. Е. Моховым, Е. В. Лешенковой, Г. Р. Сергеевой, Е. С. Трегубовой, О. В. Леонтьевым, С. В. Дударенко, А. С. Парцерняком, С. П. Песониной, П. А. Пирумовым, Л. Ю. Долининой, Е. Ю. Загарских, Г. А. Прощай, М. А. Афлитоновым, И. А. Лебедевой, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжаниным, Б. Г. Айвазян, Е. С. Парцерняк) открыл заседание — «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению полиморбидного больного в пульмонологической практике и интегративная медицина».
А. В. Емельянов (в соавторстве с Е. В. Лешенковой) выступил с докладом «Междисциплинарный подход к ведению пациентов тяжёлой бронхиальной астмой и сопутствующими Т2-опосредованными заболеваниями».
Г. Р. Cергеева представила сообщение «Клинический опыт использования иммунобиологических препаратов при тяжёлой бронхиальной астме и хроническом полипозном риносинусите».
15 февраля 2024 года — организация и участие в проведении научно-практической конференции, посвящённой 81-й годовщине прорыва блокады Ленинграда, 80-й годовщине полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады в годы Великой Отечественной войны 1941–1945 годов и 82-й годовщине образования Введенской больницы, — «От блокадной больницы до наших дней»: СПб ГБУЗ «Введенская городская клиническая больница»: СПб, Лазаретный пер., 4. Круглый стол: «Полиморбидность с позиций интегративного подхода».
В работе круглого стола приняли участие: С. А. Парцерняк, П. А. Пирумов, Е. Ю. Харитоненко, С. А. Сайганов, Д. Е. Мохов, Л. Ю. Долинина, И. А. Лебедева, А. С. Парцерняк, Е. Ю. Загарских, Б. Г. Айвазян и др.
15 марта 2024 года приняли участие во Всероссийском междисциплинарном конгрессе «Молчановские чтения-2024»: СПб, отель «Введенский». Симпозиум: «Вопросы кардиологии». Председатели: В. С. Никифоров, С. А. Парцерняк. Выступили с докладами:
В. С. Никифоров — «Терапия артериальной гипертензии в условиях кардиометаболических рисков».
И. В. Сергиенко — «Ишемическая болезнь сердца — жизнь продолжается. Доказательная медицина и клиническая практика».
С. А. Парцерняк (соавторы А. С. Парцерняк, И. А. Лебедева) — «Интегративная медицина: взгляд на взаимопроникновение подходов официальной и традиционной медицины в лечении больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией».
А. Е. Филиппов — «Терапевтические стратегии в контроле над атеросклерозом: современные тенденции и ближайшие перспективы».
А. Н. Кучмин — «Роль РААС в развитии АГ. Возможность ингибиторов АПФ в профилактике сердечно-сосудистых осложнений».
16 марта 2024 года приняли участие в организации и проведении Всероссийской научно-практической конференции «Интегративная медицина: полиморбидный пациент»: СПб, отель «Олимпия Гарден». Президиум: С. А. Парцерняк, С. П. Песонина, Ю. А. Быстрова.
С. А. Парцерняк — «Полиморбидность (мультиморбидность, сочетаемость, коморбидность) внутренней патологии как ключевой фактор идеологии и методологии интегративной медицины».
С. П. Песонина — «Взгляд на пациента с полиморбидной патологией с позиций бирегуляционной медицины».
А. Н. Астапович — «Оптимизация ведения полиморбидных пациентов с помощью биорезонанской диагностики и терапии».
О. Б. Ковалёва — «Влияние болезней органов пищеварения на течение сопутствующей патологии».
Л. Ю. Долинина — «Гомеопатический конституциональный тип как фактор риска развития ожирения» и др.
22 марта 2024 года — организация и проведение научно-практического симпозиума «Официальная, традиционная и интегративная медицина» в рамках III Международного конгресса «Медицинская реабилитация: научные исследования и клиническая практика»: СПб, отель «Парк Инн Пулковская», пл. Победы, д. 1 (станция метро «Московская»). Модераторы: С. А. Парцерняк, Л. Ю. Долинина. Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк (соавторы А. С. Парцерняк, И. А. Лебедева) — «Интегративная медицина: новый взгляд на взаимопроникновение подходов официальной и традиционной медицины в лечении больных с полиморбидной внутренней патологией».
И. А. Лебедева (соавторы А. Е. Касаткин, Б. Г. Айвазян, Е. С. Парцерняк) — «Изменение провоспалительного и противовоспалительного профилей цитокинов и нарушения ластичности сосудов при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии».
Л. Ю. Долинина — «Медицинская реабилитация кардиологических пациентов с нарушениями сна».
О. Б. Ковалёва — «Дополнительные возможности в реабилитации пациентов с метаболическим фенотипом и остеоартритом».
28 марта 2024 года — участие во II городской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование организации консультативно-диагностической помощи взрослому населению на современном этапе развития регионального здравоохранения», посвящённой 35-летию СПб ГБУЗ «ГКДЦ № 1», 28–29.03.2024: СПб, отель «Санкт-Петербург». Пленарное заседание — II часть. Выступили с докладом:
С. А. Парцерняк (соавторы А. С. Парцерняк, И. А. Лебедева) — «Современный полиморбидный больной: представления узкоспециализированной и интегративной медицины».
9 апреля 2024 года в гибридном формате состоялось 57-е заседание секции «Интегративная медицина», с повесткой: «Вегетативные дисфункции (вегетозы) у молодых и интегративная медицина».
Парцерняк С. А. (в соавторстве с А. В. Шабровым, В. И. Трофимовым, С. А. Сайгановым, А. В. Емельяновым, Д. Е. Моховым, Е. В. Лешенковой, Г. Р. Сергеевой, Е. С. Трегубовой, О. В. Леонтьевым, С. В. Дударенко, А. С. Парцерняком, С. П. Песониной, П. А. Пирумовым, Л. Ю. Долининой, Е. Ю. Загарских, Г. А. Прощай, М. А. Афлитоновым, И. А. Лебедевой, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжаниным, Г. А. Ивановой, Б. Г. Айвазян, Е. С. Парцерняк, Н. Л. Фроловой) открыл заседание и выступил с докладом «Вегетативные дисфункции (вегетозы) у молодых и интегративная медицина».
Фролова Н. Л. (в соавторстве с И. А. Лебедевой и М. В. Давлетшиной) сделала сообщение «Особенности психофизиологического состояния при эмоциональном выгорании у больных вегетозами и пути их коррекции».
Иванова Г. А. (в соавторстве с О. Н. Ивановой, Е. Б. Захаровой, И. А. Лебедевой, Б. Г. Айвазян, Е. С. Парцерняк) представила клиническую демонстрацию «трудного», «проблемного» полиморбидного больного с психовегетативными нарушениями.
14 июня 2024 года приняли участие в XXXIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы гомеопатии. Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении» (14–15.06.2024): СПб, отель «Космос Олимпия Гарден». Президиум: С. А. Парцерняк, С. П. Песонина. Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк (соавторы: А. С. Парцерняк, Л. Ю. Долинина, И. А. Лебедева) — «Интегративная медицина как возможность сочетания узкоспециализированного и интегративного подходов в диагностике и лечении больных с полиморбидностью» и др.
28 сентября 2024 года участвовали в работе XXVII научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарные аспекты болезней органов дыхания и аллергических болезней»: СПб, отель «Космос Олимпия Гарден». Симпозиум «Актуальные вопросы лечения болезней органов дыхания». Сопредседатели: С. Н. Авдеев, А. В. Емельянов. Выступили с докладом:
С. А. Парцерняк (соавтор И. А. Лебедева) — «Мультиморбидность при заболеваниях органов дыхания: роль интегративного подхода к ведению пациентов».
8 октября 2024 года в гибридном формате состоялось 58-е заседание секции «Интегративная медицина», с повесткой: «Коморбидность в пульмонологии и интегративная медицина».
Парцерняк С. А. (в соавторстве с А. В. Шабровым, В. И. Трофимовым, С. А. Сайгановым, А. В. Емельяновым, Д. Е. Моховым, Е. В. Лешенковой, Г. Р. Сергеевой, Е. С. Трегубовой, О. В. Леонтьевым, С. В. Дударенко, А. С. Парцерняком, С. П. Песониной, П. А. Пирумовым, Л. Ю. Долининой, Е. Ю. Загарских, Г. А. Прощай, М. А. Афлитоновым, И. А. Лебедевой, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжаниным, Б. Г. Айвазян, Е. С. Парцерняк) выступил с коротким сообщением, открывая заседание «Коморбидность в пульмонологии и интегративная медицина».
А. В. Емельянов (в соавторстве с Е. В. Лешенковой и Е. Ю. Харитоненко) сделал доклад на тему: «Лечение бронхиальной астмы с коморбидными заболеваниями».
Г. Р. Cергеева (в соавторстве с П. А. Пирумовым и Е. Ю. Харитоненко) представила доклад «Клинический опыт использования иммунобиологических препаратов в пульмонологической практике, сопряжённой с коморбидной патологией».
11 октября 2024 года участвовали в научно-практической конференции «Современные аспекты первичного звена здравоохранения: достижения, перспективы развития», посвящённой 40-летию кафедры амбулаторно-поликлинической помощи Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова: СПб, ул. Акад. Лебедева, д. 37а, литера М. Симпозиум «Поликлиническая терапия». Председатели: С. А. Парцерняк, А. Г. Акимов, А. В. Турушева.
Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк (соавтор И. А. Лебедева) — «Полиморбидность и преждевременное старение у мужчин с позиций официальной и интегративной медицины».
М. Н. Можина (соавторы Е. Б. Киреева, Т. Е. Есина, М. А. Головешко) — «Современный взгляд на диагностику остеопороза» и др.
26 октября 2024 года приняли участие в организации и проведении Всероссийской научно-практической конференции «Интегративная медицина в лечении внутренних болезней»: СПб, отель «Космос Олимпия Гарден», Батайский переулок, д. 3А. Президиум: С. А. Парцерняк, Л. Ю. Долинина, Ю. А. Быстрова. Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк (соавторы И. А. Лебедева, Л. Ю. Долинина, Б. Г. Айвазян) — «Интегративная медицина: перспективы внедрения в практическое здравоохранение».
Д. Ю. Бутко (соавтор А. Б. Айметдинова) — «Новые возможности в реабилитации пациентов с хроническим болевым синдромом».
Ю. А. Быстрова (соавтор А. Г. Быстров) — «Интегративный подход в лечении проявлений в полости рта заболеваний желудочно-кишечного тракта».
Л. Ю. Долинина — «Взаимосвязь аллергических заболеваний с патологией желудочно-кишечного тракта: принципы гомеопатической терапии» и др.
28 ноября 2024 года приняли участие в организации и проведении Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Оптимальная медикаментозная терапия в кардиологии»: СПб, отель «Московские ворота». Симпозиум: «Полиморбидность и коморбидность в кардиологии: интегративные представления о диагностике, лечении и профилактике». Председатели: Сайганов С. А., Парцерняк С. А., Мохов Д. Е. Выступили с докладами:
Парцерняк С. А. (соавторы С. А. Сайганов, Д. Е. Мохов, И. А. Лебедева) — «Роль полиморбидности и коморбидности в кардиологии: интегративные представления».
Л. Ю. Долинина — «Место и возможности гомеопатического метода в лечении кардиологических больных».
А. С. Парцерняк — «Современные траектории профилактики и лечения полиморбидной сердечно-сосудистой патологии».
И. А. Лебедева (соавторы А. Е. Касаткин, Б. Г. Айвазян, Е. С. Парцерняк) — «Изменение сосудистой жёсткости и провоспалительного цитокинового пула как проявление синдрома взаимного отягощения мужчин с артериальной гипертензией и очаговой инфекцией».
Е. Ю. Загарских (соавтор Г. А. Прощай) — «Новые аспекты терапии коморбидных пациентов с сахарным диабетом и сердечно-сосудистой патологией: взгляд эндокринолога».
М. А. Афлитонов — «Периферические источники иммунологической нагрузки сердечно-сосудистой системы».
14 декабря 2024 года приняли участие в организации и проведении XXIII Конгресса терапевтов и врачей общей практики Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ. «ТЕРапевтическое Мастерство — 2024»: СПб, отель «Московские ворота». Симпозиум «Полиморбидность и интегративная медицина: современные представления». Модераторы: А. ;В. Шабров, С.; А. Сайганов, С.; А. Парцерняк, Д.; Е. Мохов.
А. В. Шабров (соавторы С. А. Сайганов, С. А. Парцерняк, Д. Е. Мохов) — «Полиморбидность и интегративная медицина: актуальность, пути решения».
М. А. Афлитонов (соавторы В. В. Голубова, С. А. Артюшкин, С. А. Парцерняк) — «Генно-инженерная терапия в лечении хронического полипозного риносинусита и коморбидной внутренней патологии: интегративные представления».
А. ;С. Парцерняк — «Интегративный подход в лечении и профилактике полиморбидной внутренней патологии».
И. ;А. Лебедева (соавторы Б. Г. Айвазян, А. Е. Касаткин, Е. С. Парцерняк) — «Сосудистая жёсткость и иммунное воспаление у лиц с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией и хронической очаговой инфекцией».
Л. Ю. Долинина — «Индивидуальный подход к коррекции артериальной гипертензии у полиморбидных пациентов» и др.
В 2024 году киностудией «Гранат» (Москва) по заказу Министерства культуры РФ, с нашим участием, а также участием представителей различных специальностей терапевтического и хирургического профилей — членов Межрегиональной ассоциации интегративной медицины и секции «Интегративная медицина» Санкт-Петербургского общества терапевтов имени С. П. Боткина, сотрудников СПБ ГБУЗ «Введенская городская клиническая больница», создан научно-популярный фильм «Интегративная медицина».
11 февраля 2025 года в гибридном формате состоялось 59-е заседание секции «Интегративная медицина», с повесткой: «Мужское здоровье и интегративная медицина: полиморбидность (коморбидность), преждевременное старение». Парцерняк С. А. (в соавторстве с А. В. Шабровым, В. И. Трофимовым, С. А. Сайгановым, А. В. Емельяновым, Д. Е. Моховым, В. И. Одиным, Е. С. Трегубовой, О. В. Леонтьевым, С. В. Дударенко, А. С. Парцерняком, С. П. Песониной, П. А. Пирумовым, Е. В. Лешенковой, Г. Р. Сергеевой, Л. Ю. Долининой, Е. Ю. Загарских, Г. А. Прощай, М. А. Афлитоновым, И. А. Лебедевой, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжаниным, Б. Г. Айвазян, Е. С. Парцерняк), открывая заседание, выступил с докладом: «Мужское здоровье и интегративная медицина: полиморбидность (коморбидность), преждевременное старение».
Е. Ю. Загарских (в соавторстве с Г. А. Прощай) в своём докладе очертила проблему «Влияние тестостерона на формирование внутренней полиморбидной (коморбидной) патологии у мужчин».
Один В. И. выступил с докладом «Биорегуляционная системная терапия преждевременного гипогонадизма у мужчин. Клинический пример».
12 марта 2025 года организовали и провели научно-практическую конференцию (круглый стол), посвящённую 83-й годовщине создания блокадной больницы в Ленинграде и 80-летию Победы в Великой Отечественной войне, — «От блокадной больницы к современным реалиям»: СПб, ГБУЗ «Введенская городская клиническая больница», Лазаретный переулок, 4. С приветственными словами выступили: вице-губернатор Правительства Санкт-Петербурга К. Н. Звоник; председатель Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Ю. М. Шишкин; ВРИО главы Адмиралтейского района Санкт-Петербурга Д. В. Вакушин. Затем гости вместе с сотрудниками возложили цветы к мемориальной доске, посвящённой сотрудникам больницы, работавшим в годы БЛОКАДЫ ЛЕНИНГРАДА. На круглом столе выступили с докладами:
С. А. Парцерняк — «Исторический экскурс “От блокадной больницы к современным реалиям”».
О. Н. Титова (соавтор А. Г. Козырев) — «Системный подход к оказанию медицинской помощи больным ХОБЛ».
В. В. Тыренко — «Компьютерная томография коронарных артерий против стресс-тестирования. “За” и “Против”. На чьей стороне перевес».
А. В. Емельянов — «Новые международные и национальные рекомендации по бронхиальной астме».
Г. Р. Сергеева — «ХОБЛ: новые клинические рекомендации».
П. А. Пирумов — «Современные представления о разгрузочно-диетической терапии (РДТ) в комплексном лечении больных бронхиальной астмой».
Е. Ю. Харитоненко, С. А. Парцерняк, О. В. Макарова — «Длительная кислородотерапия как метод реабилитации больных с тяжёлой дыхательной недостаточностью, значение в практике МСЭ».
С. А. Парцерняк (соавторы Г. А. Иванова, О. Н. Иванова, И. А. Лебедева, Б. Г. Айвазян) — «Полиморбидность и психосоматика с позиций официальной и интегративной медицины (с учётом опыта работы соматопсихиатрического отделения больницы)».
С. Н. Евтюшкина — «Алгоритм диагностики и лечения пациента с кашлем».
Закрытие конференции. Дискуссия.
14 марта 2025 года принял участие в работе X Конгресса «Молчановские чтения–2025», посвящённого 185-летию 1 кафедры (терапии усовершенствования врачей): СПб, отель «Введенский». Секция «Сложные вопросы кардиологической практики». Председатели: В. В. Тыренко, Д. В. Черкашин. Выступили с докладами:
Е. В. Привалова — «Гипертония — изученная и загадочная. Наши возможности и их реализация».
Д. В. Черкашин — «Баланс “между мелями трусости и скалами безрассудства” при выборе антикоагулянтной терапии».
В. В. Тыренко — «Корректировать бессимптомную гиперурикемию или нет? Дискуссия не окончена».
С. А. Парцерняк — «Официальная и интегративная медицина: полиморбидность (коморбидность) и преждевременное старение у мужчин» и др.
15 марта 2025 года приняли участие во Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Интегративная медицина: мужское и женское здоровье» (15–16.03.2025): СПб, отель «Олимпия Гарден». Президиум: С. А. Парцерняк, С. П. Песонина, В. А. Линде. Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк (соавторы И. А. Лебедева, Л. Ю. Долинина, Б. Г. Айвазян, Е. С. Парцерняк) — «Официальная и интегративная медицина: полиморбидность (коморбидность) и преждевременное старение у мужчин».
Л. Ю. Долинина — «Роль адаптогенов органического происхождения в профилактике преждевременного старения».
В. А. Линде — «Протекторы женского здоровья растительного происхождения» и др.
27 марта 2025 года — участие в III городской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование организации консультативно-диагностической помощи взрослому населению на современном этапе развития регионального здравоохранения», 27–28.03.2025: СПб, отель «Санкт-Петербург». Пленарное заседание — II часть. Председатели: В. В. Тыренко, С. А. Парцерняк, А. Б. Белевитин. Выступили с докладами:
Е. Б. Киреева — «Современный взгляд на проблему остеопороза».
С. А. Парцерняк (соавторы И. А. Лебедева, Б. Г. Айвазян) — «Преждевременное старение у мужчин с АГ с коморбидными состояниями: интегративный взгляд».
Г. Р. Сергеева — «Бронхиальная астма: новое в подходах к диагностике и лечению» и др.
8 апреля 2025 года в гибридном формате состоялось 60-е заседание секции «Интегративная медицина», с повесткой: «Представление об остеоартрите с позиций узкоспециализированной и интегративной медицины».
С. А. Парцерняк (в соавторстве с А. В. Шабровым, В. И. Трофимовым, С. А. Сайгановым, А. В. Емельяновым, Д. Е. Моховым, В. И. Одиным, Е. С. Трегубовой, О. В. Леонтьевым, С. В. Дударенко, А. С. Парцерняком, С. П. Песониной, П. А. Пирумовым, Е. В. Лешенковой, Г. Р. Сергеевой, Л. Ю. Долининой, Е. Ю. Загарских, И. Л. Уразовской, Г. А. Прощай, М. А. Афлитоновым, И. А. Лебедевой, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжаниным, Б. Г. Айвазян, Е. С. Парцерняк), открывая заседание, сделал короткий доклад «Представление об остеоартрите с позиций узкоспециализированной и интегративной медицины».
И. Л. Уразовская (в соавторстве с С. А. Сайгановым и А. Н. Ткаченко) выступила с докладом «Междисциплинарный подход в лечении остеоартрита коленного и тазобедренного суставов у пациентов с коморбидной патологией».
Д. В. Янкина (в соавторстве с И. Л. Уразовской) представила клинический пример по теме заседания.
3 июня 2025 года — участие в проведении Юбилейной XXXV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы гомеопатии. Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении» (3–15.06.2025): СПб, отель «Космос Олимпия Гарден». Президиум: С. П. Песонина, С. А. Парцерняк, Л. Г. Хачатрян, М. С. Томкевич, Н. А. Замаренов.
С. П. Песонина — «Санкт-Петербургскому гомеопатическому обществу — 30 лет: итоги и перспективы работы».
Н. В. Панченко «Рост востребованности интегративной медицины в Российской Федерации: социологические исследования».
С. А. Парцерняк (соавторы Л. Ю. Долинина, И. А. Лебедева) — «Интегративная медицина — фантазия или реальность?».
М. С. Томкевич — «Традиционная и комплементарная медицина как предшественник, прообраз и составная часть современной системной медицины» и др.
21 июля 2025 года С. А. Парцерняк принял участие в телепередаче «Интегративная медицина — новая парадигма здравоохранения» на канале «РОССИЯ 1. Местное время. Санкт-Петербург».
19 сентября 2025 года приняли участие в работе XXVIII научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарные аспекты болезней органов дыхания и аллергических болезней»: СПб, отель «Kostas». Председатели: А. В. Емельянов, С. Н. Авдеев. Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк (соавторы И. А. Лебедева, Б. Г. Айвазян) — «Кардиопульмонологическая полиморбидность: интегративный подход» и др.
23 сентября 2025 года — участие в работе VIII Национального конгресса с международным участием «Реабилитация — XXI век: традиции и инновации» (23–25.09.2025): СПб, отель «Санкт-Петербург». Секционное заседание: «Комплексная реабилитация: стратегия развития». Модераторы: И. С. Ишутина, М. В. Рябцев, Д. А. Поляков. Выступили с докладами:
Г. Н. Пономаренко — «Новеллы нормативно-правового регулирования в комплексной реабилитации».
С. А. Парцерняк — «Интегративная медицина и реабилитация: настоящее и будущее» и др.
;
3 октября 2025 года — участие в организации и проведении Всероссийской научно-практической конференции «Интегративная медицина в онкопрофилактике и онкореабилитации»: СПб, отель «Космос Олимпия Гарден».
Президиум: С. А. Парцерняк, С. П. Песонина, В. И. Один. Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк (соавторы С. П. Песонина, Л. Ю. Долинина, И. А. Лебедева) — «Интегративная медицина: сегодня и завтра (онкологический аспект)».
В. И. Один — «Канцерогенез: от Л. М. Шабада и В. М. Дильмана до А. П. Козлова».
Н. В. Петрова — «Нутрицевтическая коррекция сигнального пути воспаления как ведущего звена канцерогенеза».
С. П. Песонина — «Место и возможности гомеопатии в интегративной онкологии».
Л. Ю. Долинина — «Возможности адаптогенов органического происхождения в коррекции астении у пациентов онкологического профиля» и др.
14 октября 2025 года в гибридном формате состоялось 61-е заседание секции «Интегративная медицина», с повесткой: «Интегративная медицина и сосудистое старение».
С. А. Парцерняк (в соавторстве с А. В. Шабровым, В. И. Трофимовым, С. А. Сайгановым, А. В. Емельяновым, Д. Е. Моховым, Е. С. Трегубовой, О. В. Леонтьевым, С. В. Дударенко, А. С. Парцерняком, В. И. Одиным, С. П. Песониной, П. А. Пирумовым, Е. В. Лешенковой, Г. Р. Сергеевой, Л. Ю. Долининой, Е. Ю. Загарских, И. Л. Уразовской, Г. А. Прощай, М. А. Афлитоновым, И. А. Лебедевой, Г. Н. Маградзе, В. С. Устюжаниным, Б. Г. Айвазян, Е. С. Парцерняк), открывая заседание, представил проблему «Интегративная медицина и сосудистое старение».
А. С. Парцерняк выступил с докладом «Стратегии диагностики, лечения и профилактики преждевременного старения сосудов: новые горизонты».
Б. Г. Айвазян (в соавторстве с И. А. Лебедевой, А. Е. Касаткиным, Е. С. Парцерняк и В. В. Голубовой) представила сообщение «Место системного воспаления в развитии жёсткости сосудистой стенки у мужчин среднего возраста с коморбидными и тревожно-депрессивными расстройствами. Клинический пример».
13 ноября 2025 года приняли участие в организации и проведении Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Оптимальная медикаментозная терапия в кардиологии» (13–14.11.2025): СПб, отель «Московские ворота». Симпозиум: «Методы интегративной медицины в кардиологии». Председатели: С. А. Сайганов, С. А. Парцерняк, Л. Ю. Долинина. Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк (соавтор С. А. Сайганов) — «Интегративная медицина и кардиологическая практика: настоящее и будущее».
Л. Ю. Долинина — «Современные методы коррекции стрессиндуцированной артериальной гипертонии».
А. С. Парцерняк — «Современные стратегии профилактики преждевременного старения сосудов: что нового?».
Е. Ю. Загарских (соавтор Г. А. Прощай) — «Роль инсулинорезистентности в формировании АГ: возможности реабилитации».
И. А. Лебедева (соавторы Б. Г. Айвазян, А. Е. Касаткин, Е. С. Парцерняк, В. В. Голубова) — «Роль системного воспаления в развитии жёсткости сосудистой стенки у мужчин среднего возраста с коморбидными и тревожно-депрессивными расстройствами».
М. А. Афлитонов — «Методы интегративной медицины в реабилитации пациентов с ЛОР патологией» и др.
9 декабря 2025 года С.А.Парцерняк принял участие в телепередаче «Сосудистый возраст как маркер преждевременного старения: пути профилактики» на канале «РОССИЯ 1. Местное время. Санкт-Петербург».
13 декабря 2025 года приняли участие в организации и проведении XXIV Конгресса терапевтов и врачей общей практики Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ, посвящённого 95-летию со дня рождения Г. Б. Федосеева, «ТЕРапевтическое Мастерство–2025 (ТЕРМА-2025)» (12–13.12.2025): СПб, отель «Московские ворота». Заседание-Школа — «Интегративная медицина: новая парадигма здравоохранения». Модераторы: С. ;А. Сайганов, С. ;А. Парцерняк, С. А. Артюшкин.
С. А. Сайганов (соавтор С. А. Парцерняк) — «Интегративная медицина и кардиологическая практика: настоящее и будущее».
С. А. Артюшкин (соавторы М. А. Афлитонов, Е. С. Парцерняк) — «Методы интегративной медицины в реабилитации пациентов с ЛОР-патологией».
Л. Ю. Долинина — «Место и возможности методов интегративной медицины в практике врача-терапевта».
А.; С. Парцерняк — «Интегративные представления о метаболическом синдроме через призму полиморбидности и преждевременного старения».
Е. Ю. Загарских, Г. А. Прощай — «Инсулинорезистентность у коморбидного пациента: интегративные представления».
И. ;А. Лебедева (соавторы Б. Г. Айвазян, А. Е. Касаткин, Е. С. Парцерняк, В. В. Голубова) — «Место системного воспаления в развитии жёсткости сосудистой стенки у мужчин с коморбидными и тревожно-депрессивными расстройствами».
25 декабря 2025 года — участие в Городской научно-практической конференции «Инструментальная и лабораторная диагностика в амбулаторной практике: возможности и перспективы развития» (25.12.2025): СПб, ГКДЦ № 1, ул. Сикейроса, д. 10, литер А. Председатель: А. Б. Белевитин. Выступили с докладами:
С. А. Парцерняк (соавтор И. А. Лебедева) — «Современный полиморбидный больной: интегративный взгляд на диагностику и лечение» и др.
Таким образом, последние почти четверть века ознаменовали возникновение, развитие и начало практической реализации новой модели организации оказания медицинской помощи населению Северо-Запада России — «интегративной медицины», что несомненно является примером для всего здравоохранения страны.
«Хирургия» и интегративная медицина
В результате поиска эффективных методов лечения хирургических больных с минимальным риском возникло новое понятие — fast track хирургия («быстрый путь в хирургии», ускорение различных этапов лечебного процесса), или ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя реабилитация после операции). Подбор методов анестезии, минимально инвазивных способов оперативного лечения, оптимального контроля боли и активного послеоперационного восстановления (в том числе ранние пероральное питание и мобилизация) в fast track хирургии уменьшает стрессовые реакции и дисфункцию органов, значительно сокращая время, необходимое для полного восстановления. Максимально принципам fast track хирургии соответствует применение лапароскопических, эндоскопических, миниинвазивных технологий. Растущий интерес к этой программе отражается в абдоминальной хирургии, онкологии, гинекологии, урологии и других хирургических дисциплинах. Данная мультимодальная стратегия ведения хирургических больных, направленная на оптимизацию всех этапов периоперативного ведения пациента, включает данные о подготовке к операции, поддержании электролитного баланса, профилактике послеоперационной тошноты и рвоты, адекватной анальгезии, а также определение критериев безопасной выписки пациента из стационара. Подобные подходы активно внедряются в работу хирургических стационаров и пропагандируется на различных медицинских конференциях.
Так, в апреле 2017 года в Санкт-Петербурге проходило научно-образовательное мероприятие «Санкт-Петербургские встречи. Фаст-трак хирургия — мультимодальная стратегия лечения хирургических больных» (очередная 7-я конференция). Это направление развивает академик РАН, проф. Багненко С. Ф., ректор Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова.
Показательным примером высокой эффективности функционирования учреждения здравоохранения хирургического профиля, работающего на принципах интегративной медицины, является «Интегративная медицина — лечебно-диагностический центр при РНЦ хирургии имени академика Б. В. Петровского РАМН» в Москве.
Институт остеопатии и интегративной медицины
Институт остеопатии и интегративной медицины — структурное подразделение СЗГМУ им. И. И. Мечникова, созданное в 2022 году решением Учёного совета университета. Директор Института — Мохов Дмитрий Евгеньевич, д. м. н., доцент, заведующий кафедрой остеопатии, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист МЗ РФ по остеопатии, президент Российской остеопатической ассоциации, главный редактор «Российского остеопатического журнала».
Деятельность подразделения направлена на подготовку компетентных специалистов по остеопатии и интегративной медицине, внедрение в практику здравоохранения инновационных научных разработок, а также оказание медицинской помощи по профилю «остеопатия».
Основными задачами Института являются:
• координация деятельности учебных и научных подразделений, занимающихся проблемами остеопатии, интегративной медицины и смежными дисциплинами;
• разработка и внедрение современных образовательных программ разных уровней по профилю Института и их учебно-методическое сопровождение;
• разработка и внедрение в образовательный процесс новых методик усвоения знаний и формирования компетенций у обучающихся;
• подготовка квалифицированных специалистов по программам высшего образования — специалитета, ординатуры, аспирантуры и дополнительным профессиональным образовательным программам по профилю Института;
• реализация научно-исследовательских проектов по изучению возможностей интегративной и функциональной медицины и оценке влияния остеопатического лечения на морфофункциональное и психоэмоциональное состояние организма лиц различных возрастных групп;
• научно-методическое обоснование оказания медицинской помощи населению по профилю Института;
• координация образовательной и научной деятельности в области остеопатии в университете и субъектах РФ;
• апробация и внедрение полученных результатов научных исследований в практическую работу клинических подразделений и образовательную деятельность университета, а также в лечебно-диагностический процесс специализированных медицинских учреждений Санкт-Петербурга и РФ;
• организация и проведение научных мероприятий (конференций, симпозиумов, круглых столов и пр.) на региональном, российском и международном уровнях.
В состав организационной структуры Института остеопатии и интегративной медицины СЗГМУ им. И. И. Мечникова входят:
-4 кафедры:
• кафедра остеопатии;
• кафедра инновационных образовательных технологий;
• кафедра лечебной физкультуры и спортивной медицины;
• Учебно-клинический центр остеопатии (УКЦО).
Учебно-клинический центр остеопатии является современной базой для освоения обучающимися практических навыков и их отработки совместно с преподавателями на приёме пациентов в реальных клинических условиях. Центр призван реализовывать не только задачи участия в учебной работе, но оказания медицинских услуг по профилю «остеопатия» населению в рамках клинической практики студентов, ординаторов и слушателей программ ДПО.
- Федеральный методический центр по остеопатии (на функциональной основе). Центр учреждён приказом МЗ РФ № 157 в марте 2016 года и занимается научной и организационной работой по совершенствованию остеопатического образования в России, внедрением в систему НМО инновационных технологий, ведением перечня организаций, обучающих остеопатии, разработкой и мониторингом образовательных программ по остеопатии и др.
Институт остеопатии и интегративной медицины осуществляет следующие функции:
• подготовка квалифицированных врачебных кадров и среднего медицинского персонала по профилю Института;
• разработка учебно-методической деятельности, создание учебной литературы;
• проведение научно-исследовательских, научно-практических работ, направленных на решение фундаментальных и прикладных проблем остеопатии и интегративной медицины;
• разработка и внедрение новых и совершенствования существующих методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов с функциональными нарушениями и полиморбидной патологией;
• подготовка научных публикаций в ведущие периодические издания по профилю деятельности;
• участие с докладами в работе российских и международных научных мероприятий;
• участие в подготовке научно-педагогических кадров в аспирантуре и докторантуре;
• повышение квалификации и профессионального уровня работников Института;
• оказание консультативной помощи вузам и образовательным организациям, осуществляющим обучение по остеопатии;
• участие в заключении договоров о сотрудничестве с образовательными и медицинскими организациями, в т. ч. подведомственными Минздраву России, Минобрнауки России, РАН, органами практического здравоохранения;
• оказание содействия в разработке новых образовательных программ с использованием инновационных подходов по формированию компетенций, в том числе с использованием дистанционных методов обучения; оказание платных медицинских услуг по профилю деятельности.
2.2. Остеопатия и история её развития (взгляд профессора Д. Е. Мохова)
Остеопатия — это прежде всего лечение руками. В этом смысле она продолжает мануальную традицию, которая восходит к глубокой древности. Подтверждение широкой распространённости мануальных методов лечения среди различных народов мы находим в различных источниках. Приёмы лечения руками применялись в Древнем Египте, о чём свидетельствуют оставленные египтянами рисунки; они были известны китайской цивилизации, что зафиксировано в документах V в. до н. э.; мануальной практикой занимались Гиппократ, Галлен и Авиценна. Так, например, в своём труде «Spina luxata» Гиппократ, рассуждая о смещении позвонков, различал лёгкие и сильные смещения. Он сравнивал функцию позвоночника больных и здоровых людей. В трактате «De Articularis» можно обнаружить описание того, что мы называем «позвоночным остеопатическим повреждением». Техника, используемая для лечения этих нарушений, не оставляет никакого сомнения в её эффективности по отношению к деформациям сколиотического типа или болезни Потта.
В России существовали костоправы. Термин «костоправство» означал умение вправлять вывихи и переломы. Как отмечено в Толковом словаре В. И. Даля, в русских войсках в прошлые времена лицам, овладевшим искусством «править переломы, вывихи и накладывать повязку», присваивалось звание «костоправа», которое приравнивалось к фельдшерскому званию (Даль В. И., 1882).
Перелом тысячелетий стал временем поиска нового в том числе в медицине: создав и испытав огромное количество лекарственных препаратов, накопив огромный опыт лечения болезней, человечество снова обратилось к медицине здоровья, как правило, «безлекарственной», медицине профилактической, что привело к формированию нового направления здравоохранения, новой клинической медицинской специальности — остеопатии, основанной в первую очередь на глубоком индивидуализированном подходе и стремлении сохранить человеку здоровье.
В 1874 г. основатель остеопатии Эндрю Тейлор Стилл предложил оригинальную концепцию формирования заболеваний, связанную с возникновением обратимых структурно-функциональных нарушений. Стилл утверждал, что все части тела, органы и ткани человека гармонично взаимосвязаны. Устранение механических нарушений и восстановление беспрепятственного тока жидкостей способствует выздоровлению за счёт собственных ресурсов организма. Со времён Э. Т. Стилла остеопатия придерживается и развивает принципы, которые являются её видовыми категориями. Это самостоятельное направление медицины с основными постулатами: организм — это единое целое, он обладает всеми ресурсами для самокоррекции; структура и функция взаимосвязаны; главным проявлением жизни является движение (подвижность); заболевание имеет причину, которую нужно найти и устранить. Остеопатия описывает нарушения здоровья через понятие остеопатического повреждения, или соматической дисфункции, ведущей ролью в формировании последней признаёт нервную систему и соединительную ткань.
Нельзя не отметить, что развитие остеопатии на протяжении всей её истории было связано с деятельностью отдельных личностей, их открытиями, их активной позицией. Именно конкретные личности, такие как Э. Т. Стилл, У. Г. Сатерленд, Дж. М. Литтлджон, Г. И. Мэгун, определили путь её развития — жизненный путь каждого из основоположников остеопатии был неразрывно связан с конкретной исторической эпохой, во многом определялся ею.
Философия и принципы остеопатии
Остеопатия основана на четырёх базовых принципах:
1) суставы и поддерживающие их ткани подвержены функциональным и анатомическим нарушениям;
2) функциональные нарушения имеют местные и отдалённые проявления;
3) функциональные нарушения имеют прямую и непрямую связь с другими патологическими факторами;
4) устраняя функциональные нарушения с помощью манипуляций, можно благоприятно влиять на их местные и отдалённые проявления.
Данные принципы выражают остеопатическую концепцию, разработанную основателем остеопатии Э. Т. Стиллом и его последователями.
Несмотря на то, что часто остеопатию обвиняют в субъективности подхода, этой концепции сложно отказать в строгой системности и логике:
1. Организм есть единое целое.
Все части тела взаимосвязаны, каждый элемент «работает» на пользу целого. На анатомическом уровне все системы организма объединены системой фасций. На функциональном уровне каждая часть тела, имея свою особую функцию, работает как «член» команды, поддерживая функционирование организма человека в целом. И все эти процессы регулируются нервной, эндокринной и иммунной системами. Эти системы регуляции работают совместно в сложной гармонии как нейроэндокринно-иммунная система;
2. Организм обладает механизмами саморегуляции, врождённой способностью к защите, репарации и ремоделированию.
Э. Т. Стилл верил, что организм, наряду с саморегуляторными механизмами, обладает самоисцеляющими механизмами, часто описываемыми как vis medicatrix naturae. Организм стремится к поддержанию гомеостаза и располагает механизмами, контролирующими его функцию. Эти механизмы пребывают в постоянной взаимосвязи, позволяя организму находиться в состоянии равновесия. Также организм обладает несколькими уровнями защиты от потенциальных внешних и внутренних агрессивных воздействий (это кожа и слизистые оболочки, клетки иммунной системы и их взаимосвязь с нервной и эндокринной системами) и тем самым может поддерживать в себе здоровье. Болезнь развивается тогда, когда в нездоровых условиях системы перестают справляться с воздействиями, что и готовит почву для заболевания. Таким образом, для того чтобы предупредить болезнь, мы должны создавать здоровье, а для того, чтобы создать здоровье, структура должна быть настолько нормальной, насколько это возможно.
3. Единство структуры и функции.
Эта концепция является основополагающим принципом остеопатии. Данную концепцию несложно понять, рассмотрев дифференциацию стволовых клеток в процессе созревания тканей. В зависимости от функциональной направленности формируется клетка определённой структуры, а в большем масштабе — ткань и орган. Как структура определяет функцию (клетки печени вырабатывают жёлчь, нервные клетки генерируют и проводят электрический потенциал), так и функция влияет на структуру (при длительной нагрузке на мышцы происходит их гипертрофия).
Повреждения структуры изменяют функционирование клеток, тканей и органов; в свою очередь, нарушения функции ведут к изменению структуры.
4. «Правило артерии первостепенно».
В этом утверждении имеется в виду не только артериальный кровоток, а циркуляция всех жидкостей организма, включая артериальную и венозную кровь, лимфу, межклеточную и спинномозговую жидкость. Именно через эти жидкостные системы осуществляются физиологические процессы, важные для поддержания здоровья. Любое нарушение циркуляции этих жидкостей будет влиять на другие ткани прямо или опосредованно через регуляторные системы. Таким образом, оптимальное кровообращение и иннервация являются фундаментальными факторами, обеспечивающими здоровье.
5. «Первое проявление жизни — это движение».
Данное утверждение очень ярко показывает парадигму остеопатического поиска и коррекции нарушений. Остеопатия занимается поиском ограничений естественных движений в организме и устранением этих ограничений, давая свободу проявлениям «сил жизни» в теле, что и является исцеляющим моментом на пути к выздоровлению.
Каждая клетка, ткань и орган выполняют множество функций. Каждая из этих функций связана с различными видами движения.
Для выполнения всех функций необходима физиологическая подвижность (мобильность). Движение в суставе при сокращении мышцы возможно, только если сухожилия свободно двигаются в сухожильных влагалищах, фасции, покрывающие мышцу, а также суставные поверхности скользят относительно друг друга. При нарушении подвижности почек (например, при их опущении) или при давлении на почечную ткань снаружи или изнутри (например, при кистах в почке) функции почек нарушаются, в них создаются условия для развития инфекции.
6. Необходимость различения причины и проявления следствий.
Любое изменение в организме имеет свою причину. Симптом является следствием причины, которая может быть «вдалеке» от места проявления. Например, напряжение мышц тазового дна или дисфункция грудобрюшной диафрагмы могут быть причиной венозного застоя в нижерасположенных венах.
7. Остеопатическое повреждение.
Являясь механиком по первому образованию, Э. Т. Стилл рассматривал организм как совершенный механизм. И нарушение механики тела, возникающее на разных уровнях тела, определялось как остеопатическое повреждение. В последующем данный термин заменили понятием «соматическая дисфункция».
8. Принцип взаимосвязи и взаимозависимости.
Все полостные и паренхиматозные органы, головной и спинной мозг, сосуды и нервы покрыты огромным по площади соединительнотканным покровом (фасциями) и потому механически связаны между собой. Фасциальные вместилища делают заключённое в них содержимое взаимосвязанным и взаимозависимым. Фасциальная система тела непрерывна, а кости скелета можно рассматривать как раздельные сжатые компоненты, подвешенные в непрерывной натянутой мягкотканной сети. С такой точки зрения строение человеческого тела отвечает принципу тенсегрити.
Опорно-двигательный аппарат можно представить себе как устойчивую тенсегрированную структуру, состоящую из твёрдых костей и способных растягиваться фасций и других фиброзных элементов. Эта структура продолжается внутри клеток в виде их цитоскелета, что даёт возможность передавать механические сигналы вплоть до ядра и влиять на синтетическую и пролиферативную активность клеток. Тенсегрированные структуры являются самостабилизирующимися, что создаёт основы для нового понимания принципа о целительных силах. Благодаря эластичности связей между твёрдыми элементами, когда один элемент структуры сдвигается, сдвиг сообщается всей структуре, и все остальные элементы сдвигаются за ним или адаптируются к новой конфигурации, поддаваясь этим сдвигам и не ломаясь. Применяя принцип тенсегрити, возможно восстановить структурные соотношения в организме и таким образом нормализовать функции.
9. Нервная система играет ведущую роль в контроле жидкостей организма и обмене информацией.
Нервная система является акцептором восприятия потока информации из внешней и внутренней среды организма. Эфферентные влияния нервной системы выражаются в нейрогуморальной регуляции постоянства внутренней среды и реакций адаптации к условиям внешней среды. Также нервная система участвует в регуляции всех систем организма: сердечно-сосудистой, пищеварительной, иммунной, скелетно-мышечной, дыхательной, эндокринной, мочеполовой. Через своё воздействие нервная система оказывает влияние на формирование, обмен и утилизацию крови, ликвора, лимфы, интерстициальной жидкости. Э. Т. Стилл подчёркивал ключевую роль нервной системы в регуляции и восстановлении тела.
10. Остеопатическую коррекцию проводят без аллопатических медикаментов.
В остеопатии, созданной Эндрю Стиллом, не использовались никакие другие инструменты, кроме рук «знающего» врача на всех этапах проведения диагностики и лечения. В своих книгах основатель остеопатии часто сравнивал врачей-остеопатов с операторами, механиками, инженерами — людьми, прекрасно осведомлёнными о работе механизма человеческого тела.
Исторически остеопатия прошла свой путь становления и продолжает развиваться дальше. Она стала полноправной медицинской специальностью, поэтому врачу-остеопату необходимо учиться взаимодействовать с врачами других специальностей и учитывать, что его пациенты принимают какие-то лекарственные средства.
Основы современной концепции остеопатии
Медицинские специалисты сегодня искренне заинтересованы не только в том, чтобы лечить пациента, но и в том, чтобы помочь ему быть здоровым. Это новая особая модель подхода к пациенту носит название «медицины 5П». Такой подход даёт безграничные перспективы в заботе о своём здоровье, логично подходит к улучшению качества жизни и поддерживается на уровне государственной политики в области здравоохранения.
Остеопатия сегодня — это современная проактивная медицина, реализующая персонализированный подход к диагностике, лечению и профилактике заболеваний через индивидуальный план коррекции соматических дисфункций, донозологическуюдиагностику и делающая акцент на профилактике заболеваний. Это отражает приоритеты современной медицины, определяемые как идеология «5П»: профилактическая, персонализированная, партисипативная, позитивная, предиктивная.
Профилактика является одним из основных принципов охраны здоровья граждан в России, о чём говорит пункт 7 ст. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Профилактическая медицина — важное качество современной медицины, дающее нам понимание целесообразности предупреждения заболеваний. Профилактика заболеваний — это система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирования, уменьшение их неблагоприятных последствий. Система профилактических мер, реализуемая через систему здравоохранения, классифицируется как медицинская профилактика. Популяционной медициной занимаются врачи медико-профилактического направления — гигиенисты, эпидемиологи.
В остеопатии реализуется принцип индивидуальной профилактики в части предотвращения или замедления прогрессирования заболеваний конкретного человека путём своевременной диагностики и коррекции соматических дисфункций, которые могут быть рассмотрены как функциональные расстройства, или состояние предболезни. С другой стороны, врач-остеопат как специалист с необходимыми компетенциями в остеопатии и имеющий высшее медицинское образование может своевременно дать пациенту рекомендации по его образу жизни, двигательной активности, питанию или, диагностировав то или иное отклонение параметров физиологической нормы, направить пациента к специалисту другого профиля, реализуя принцип мультидисциплинарности.
Персонализированную медицину определяют как быстро развивающуюся область здравоохранения, основанную на интегрированном, координированном и индивидуальном для каждого пациента подходе к анализу возникновения и течения заболевания. Она предполагает личностный подход к каждому пациенту в выборе медикаментозного лечения. Остеопатическая диагностика полностью отражает этот принцип. Диагностику проводят по данным опроса, осмотра, пальпаторного обследования человека и по её результатам осуществляют остеопатическую коррекцию, которая носит сугубо индивидуальный характер.
Основной инструмент врача-остеопата — это руки, что определяет непосредственный контакт врача и пациента посредством пальпации. Каждый человек — это оригинальный, некопируемый индивид, являющийся результатом реализации генетической предрасположенности, прожитой жизни, последствий перенесённых травм и заболеваний, отражающий жизнь в конкретных условиях окружающей среды, микро- и макросоциума, труда, досуга и множества других факторов и условий.
Партисипативная медицина — модель медицины, где врач и пациент работают в тандеме. Принцип партисипативности предусматривает расширенное, осознанное, активное участие пациента в решении вопросов собственного здоровья и в процессах взаимодействия с медицинскими специалистами.
Сегодня становится понятным, что нужна определённая вовлечённость пациента в процесс улучшения своего здоровья. Пассивное «получение лечения» остаётся в прошлом. Объём информации по вопросам здоровья, профилактики и лечения, а также доступность этой информации меняют парадигму медицины. Сегодняшний пациент может самостоятельно изучить имеющиеся диагностические и лечебные подходы, стандарты и клинические рекомендации, как отечественные, так и зарубежные. Держать пациента в неведении относительно сути его заболевания, современных методов диагностики и лечения не получится. Врач и пациент должны быть в паритетных отношениях, где врач — компетентный специалист, а пациент имеет право на полную информацию о своём состоянии и право выбора
Остеопатию отличает системный подход к лечению и реабилитации человека, доверие к адаптационным и компенсаторным резервам организма. Врач-остеопат занимается не нозологической диагностикой, не поиском болезней, а оценкой уровня здоровья. Индивидуальный подход к пациенту позволяет улучшить адаптационные возможности его организма. Остеопатия не лечит заболевания, а способствует выздоровлению за счёт ликвидации функциональных нарушений и повышения адаптационного потенциала.
Остеопатия прогнозирующая — предсказательная, предиктивная медицина. Развитие многих заболеваний можно предсказать с помощью современных средств анализа как ДНК человека, так и его преморбидного фона, включая питание и образ жизни. Остеопатия реализует принцип предиктивности посредством диагностики потенциально обратимого донозологического состояния — соматической дисфункции.
Соматическая дисфункция. Три компонента соматической дисфункции
Современное определение остеопатии в России звучит так:
Остеопатия — область клинической медицины, включающая оказание медицинской помощи пациентам с соматическими дисфункциями — обратимыми структурно-функциональными нарушениями (МКБ-10 — М.99.0) — на этапах профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, основанная на анатомо-функциональном единстве организма и использующая мануальные методы для восстановления способности организма к самокоррекции.
Соматическая дисфункция — потенциально обратимое структурно-функциональное нарушение в тканях и органах человека, проявляющееся пальпаторно определяемыми ограничениями макро- и микроподвижности (соматическая дисфункция, СД). Именно СД является специфическим объектом остеопатического воздействия [22].
СД могут выявляться у пациентов как при наличии, так и при отсутствии явных признаков заболевания, они выявляются как у клинически здоровых людей, так и у пациентов, имеющих заболевание (травму), и могут быть патогенетически связанными с данным заболеванием (травмой) или существовать, будучи не связанными друг с другом. Целесообразность остеопатической коррекции СД при наличии основного заболевания определяется возможностью улучшить общее самочувствие пациента, нормализовать основные функции организма — внешнего дыхания, пищеварения, кровообращения, регуляции, таким образом увеличив адаптационные резервы организма. Указанные эффекты остеопатического воздействия объясняются изменениями сократительных и вязкоупругих свойств фасций, нормализацией тонуса скелетной и гладкой мускулатуры, увеличением объёма суставной подвижности, гемодинамическими изменениями, рефлекторными и другими эффектами.
Можно выделить три основных компонента в СД: биомеханический; гидродинамический; нейродинамический.
Выделение этих компонентов вытекает из анатомии и физиологии организма человека, строение и функционирование которого состоит из:
- костно-фасциального каркаса — фасции, костный скелет и соединительнотканный матрикс;
- жидкостного содержимого — кровь, лимфа, цереброспинальная жидкость (ликвор), межклеточная жидкость; они являются внутренней средой организма, через которые осуществляется гуморальная регуляция;
- нервной системы (соматической и вегетативной), которая регулирует все функции организма. Эти три составляющие объединяют все органы и подсистемы организма в единое целое.
Врач-остеопат, взаимодействуя с биомеханической составляющей тела, может влиять за счёт восстановления анатомо-физиологической нормы и рефлекторного воздействия на кровоснабжение и отток жидкостей, на активность обмена в тканях и на собственно компонент нервной регуляции.
Биомеханический компонент СД проявляется уменьшением смещаемости, податливости, увеличением жёсткости, плотности, изменением эластичности, упругости.
Гидродинамический (жидкостный, метаболический) компонент выявляется изменением вязкости тканей, нарушением эндогенных ритмов.
Нейродинамический компонент проявляется изменением тонуса и сократительной функции скелетных мышц, работы гладкомышечных органов, нарушениями функций вегетативной нервной системы, работы анализаторов и другими нарушениями.
Остеопатическая коррекция и место остеопатии в процессе лечения и диагностики
Соматические дисфункции (СД) могут иметь сложный патогенез с формированием порочных кругов. Задача остеопата — разорвать эти порочные круги патогенеза для восстановления функций.
Состояния, которые остеопат расценивает как СД, в официальной медицине могут иметь свои названия, такие как «дорсопатия», «цервикалгия», «синдром раздражённого кишечника», «венозная недостаточность нижних конечностей» и прочие термины, обозначающие функциональные нарушения. Принципиальным будет то, что остеопат за счёт обратимости изменений в организме может вылечить таких пациентов, корректируя найденные СД.
Если СД существует длительное время либо сильно выражена, она может привести к структурным изменениям тканей и органов и необратимым нарушениям. Если изменения в организме стали столь выраженными, что структурные нарушения стали необратимыми, то это уже нельзя рассматривать как СД, но остеопатическое лечение в этом случае будет способствовать устранению других СД и улучшению состояния организма. Когда процесс стал необратимым, остеопат работает не с очагом поражения (рубец, киста, костная мозоль и т. п.), а с окружающими тканями и сопутствующими СД, улучшая подвижность, кровоснабжение и нервную регуляцию региона.
Например, при инсульте остеопат может увеличить подвижность костей черепа и улучшить кровоснабжение головного мозга, увеличить подвижность в суставах паретичных конечностей и уменьшить в них боль. Таким образом, устраняя СД, остеопат способствует процессу реабилитации больного после инсульта, не воздействуя непосредственно на очаг поражения. Аналогичные примеры можно привести при инфаркте миокарда, анкилозах суставов, детском церебральном параличе и т. д.
Как уже говорилось выше, остеопатическая коррекция наиболее эффективна при обратимых функциональных нарушениях. Остеопат работает в первую очередь с тканевым биомеханическим компонентом организма, через который может повлиять и на уровень метаболизма тканей и органов, на движение жидкостей и на нервную регуляцию. Практика остеопатии заключается в высвобождении костно-мышечной системы, внутренних органов тела, нервных волокон, в восстановлении должного функционирования всех систем организма, включая нервную, кровеносную и лимфатическую. При более сложном развитии заболевания остеопат должен работать в сотрудничестве с другими специалистами (психотерапевтом, ортодонтом, врачом лечебной физкультуры и др.).
Практикующие остеопатию врачи используют широкий спектр мануальных методов воздействия на различные структуры для улучшения физиологических функций и/или поддержки гомеостаза, который был изменён соматическими дисфункциями. Остеопатическая коррекция была разработана как способ стимуляции механизмов саморегуляции в теле через работу с областями дисфункций.
Остеопатическая коррекция увеличивает объём движений в суставах конечностей. Унилатеральная мобилизация дугоотростчатого сустава может мгновенно восстановить нейродинамику задней мышечной цепи. В группе обследуемых, получавших остеопатическую коррекцию, угол пассивного поднятия прямой ноги увеличивался значительно больше, чем в группе сравнения (p < 0,001) (Szlezak A. M. еt al., 2011). Остеопатическая методика динамического растяжения сгибателей подошвы показала свою эффективность в увеличении подвижности голеностопного сустава (p < 0,0001) (Samukawa M. et al., 2011).
После проведения ОК увеличивается объём движений в спине и шее. Амплитуда электромиограммы снижается, диапазон движений шеи расширяется во всех направлениях (Sefton J. M. et al., 2011).
Метаанализ показал существенную разницу (p < 0,0001) в активном раскрытии рта в пользу ОК, если сравнивать его с другими консервативными видами лечения дисфункции ВНЧС (Martins W. R. et al., 2016).
Увеличение подвижности достигается, в частности, за счёт нормализации мышечного тонуса, о чём заявляют многие исследователи. Инструментальное измерение вязко-эластических свойств мышц методом вибрационной вискоэластометрии до и после коррекции у практически здоровых молодых людей показало, что эластичность мышц уменьшается (p < 0,0001), а вязкость увеличивается (р = 0,03). Эти изменения можно рассматривать как благоприятные. Они могут свидетельствовать об уменьшении мышечного тонуса и улучшении кровоснабжения мышц (Потехина Ю. П. и др., 2018).
В подавляющем большинстве публикаций, посвящённых эффективности остеопатической коррекции, акцентируется внимание на её противоболевом действии. Остеопатическая коррекция значительно уменьшает острые и хронические боли миофасциального генеза и послеоперационные боли, а также применение рецептурных лекарств от боли (Franke H. et al., 2014). При использовании остеопатической коррекции происходит более выраженное снижение боли по сравнению со стандартным лечением или плацебо. При этом остеопатическая коррекция является безопасной для пациентов и не имеет таких побочных эффектов, как нестероидные противовоспалительные препараты (Licciardone J. C. et al., 2005, 2013; McReynolds T. M., Sheridan B. J., 2005).
При анализе вариабельности сердечного ритма показано, что применение ОК влияет на вегетативную нервную систему, снижает активность симпатического отдела (Rufini N. et al., 2015), восстанавливая вегетативное равновесие и оказывая парасимпатический трофотропный эффект (Giles P. D. et al., 2013).
Повышение абсолютной мощности ;-ритма на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), улучшение сна, снижение тревожности показаны во многих исследованиях как эффект краниальных техник (компрессия IV желудочка) (Miana L. et al., 2013; Martins W. R. et al., 2015). Одним из факторов, приводящих к улучшению электрической активности головного мозга, может быть улучшение его кровоснабжения, что отмечают многие исследователи (Кузнецова Е. Л. и др., 2014, 2015). В частности, у детей с псевдобульбарной дизартрией после курса лечения с включением остеопатической коррекции с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) регистрировали значительное уменьшение асимметрии скоростных показателей кровотока, улучшение показателей тонуса и периферического сопротивления сосудов, отмечали нормализацию цереброваскулярной реактивности на метаболические нагрузки, значительное уменьшение венозной дисгемии (p < 0,05), чего не было в группе контроля (Дудин А. В. и др., 2017).
Остеопатическая коррекция улучшает лимфоток и лимфодренаж тканей, а также мобилизует лейкоциты из депо. Такие эффекты, важные для лечения многих заболеваний, крайне затруднительно получить другими методами воздействия на организм (Degenhardt B. F., Kuchera M. L., 1996; Dery M. A. et al., 2000; Schander A. et al., 2013). Всё вышеизложенное позволяет считать остеопатию направлением клинической медицины с клинически и экспериментально доказанными эффектами, лежащими в основе её научного обоснования.
Отличие остеопатии от других медицинских специальностей
Один из основоположников остеопатии Джон Литтлджон назвал её «прикладной физиологией», имея в виду её возможности для восстановления нормального функционирования организма. Современная медицинская терминология трактует остеопатию как холистическую , мануальную медицинскую систему профилактики, лечения и реабилитации пациентов с обратимыми нарушениями здоровья, которая направлена на активизацию природных способностей организма к самовосстановлению.
Ключевое отличие остеопатии заключается в том, что она учитывает индивидуальные особенности организма и обращает внимание на его состояние в целом. В то время, как врач занимается диагностикой и лечением уже имеющегося заболевания, врач-остеопат способен увидеть его ранние признаки, предотвратить развитие нарушений функционирования тканей и восстановить здоровье. Остеопатия также эффективна и в случаях, когда после перенесённого заболевания необходимо восстановить здоровье, используя внутренние резервы самого организма.
Остеопатия как наука
Э. Т. Стилл писал, что остеопатия — это прежде всего наука. Сегодня научное познание считается ведущим, поскольку оно имеет существенное отличие от всех других видов познания: истинность добытых знаний наука подтверждает экспериментом, который можно многократно повторять. В ходе исторического развития наука и правила её функционирования менялись. Эти правила получили название парадигмы. Любая наука строится на основании общепринятой в данный период времени парадигмы.
Если остеопатия — это наука, то следует уточнить её современную научную парадигму.
В качестве объекта остеопатии предлагается рассматривать человека как часть единого целого, коим являются природа и социум. Ткани организма оцениваются с точки зрения триединства и взаимного влияния биомеханических, двигательных и метаболических процессов, каждый из которых должен быть сбалансирован для сохранения гомеостаза организма, то есть его динамического постоянства. В живом организме постоянно происходят движения на всех уровнях — от взаимодействия молекул до передвижения тела в пространстве. Колебания метаболических процессов в тканях, позиционное равновесие анатомических структур и равновесие подвижности этих структур представляются взаимозависимыми. Таким образом, изменения метаболического компонента могут повлечь за собой изменения подвижности и позиции этих тканей, и наоборот: изменения подвижности и/или позиции тканей повлекут изменения их метаболизма.
Предмет науки определяет специфику этой науки, её отличие от других. Говоря о предмете остеопатии, мы имеем в виду соматическую дисфункцию или ограничение подвижности на всех уровнях: тканевом, жидкостном, метаболическом. «Малое движение», или микроподвижность, — это предмет остеопатии, это то, что исследует остеопат в процессе диагностики. Отклонение «малого движения» от нормы приводит к развитию соматической дисфункции.
Основными методами остеопатии являются пальпация и перцепция.
Пальпация — это метод медицинского ручного обследования больного. Пальпация основана на осязательном ощущении, возникающем при движении и давлении пальцев или ладони ощупывающей руки. С помощью пальпации определяют свойства тканей и органов: их положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, топографические соотношения, а также болезненность исследуемого органа. Она характеризуется плотным контактом с тканями пациента.
Перцепция, или восприятие (от лат. perceptio), — это диагностический мануальный приём, используемый врачом-остеопатом для получения информации от тела пациента о наличии и характере соматической дисфункции. По сути, это сложный процесс приёма и преобразования информации, получаемой остеопатом от пациента при помощи всех органов чувств, формирующий субъективный образ пациента и представление о состоянии его организма. Перцепция видит объект как целое и в то же время различает отдельные его признаки, выделяет в нём информацию, адекватную цели обследования.
Современная остеопатия не исключает интуицию как способ получения информации о состоянии пациента. Интуиция (от лат. intuitio — созерцание, от глагола intueor — пристально смотрю) — это непосредственное постижение истины без логического анализа, основанное на воображении, эмпатии и предшествующем опыте, «чутьё», проницательность. Особая роль отводится интуиции в биодинамической концепции остеопатии.
Несмотря на то, что остеопатия развивалась относительно обособленно от официальной медицины, в мире накоплен достаточно большой объём доказательств её эффективности и безопасности при широком круге заболеваний. Научные данные о результатах остеопатического лечения начинались с описания отдельных клинических случаев. В последние десятилетия проводятся контролируемые рандомизированные исследования по правилам доказательной медицины, публикуются метаобзоры.
Развитие современной остеопатии потребует изучения трудов её «отцов-основателей» и философского переосмысления идей, в них изложенных. Будущие остеопаты не должны бездумно повторять слова Стилла и Сатерленда как некую мантру. Их задача — достраивать современное здание остеопатии на прочном фундаменте философских концепций её родоначальников.
В остеопатии не используют ни скальпель, ни таблетки, её методы абсолютно безвредны и безболезненны, а эффективность остеопатического лечения во многих случаях в несколько раз выше, чем в аллопатической медицине. Нередко уже после первых лечебных сеансов болезнь, с которой безуспешно боролись годы и даже десятилетия, начинает отступать.
Природа задумала нас гармонично, и мы можем восстановить эту гармонию!;
ГЛАВА 3. ПОЛИМОРБИДНАЯ (СОЧЕТАННАЯ) ПАТОЛОГИЯ У МОЛОДЫХ ЛИЦ КАК ФАКТОР ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СТАРЕНИЯ
Современная медико-демографическая ситуация в России характеризуется резким ростом преждевременной смертности трудоспособного населения, снижением средней продолжительности жизни, что в сочетании с ростом числа лиц пожилого и старческого возраста ведёт к депопуляции населения и дефициту трудового потенциала (Анисимов В. Н., 2008). Закономерности изменения демографических показателей сформировали специфические особенности старения российского населения, связанные с увеличением доли пожилых людей и преждевременным старением лиц, формально не относящихся к категории людей пожилого возраста.
Проблема преждевременного старения особенно актуальна для лиц работоспособного молодого возраста. В развитии данного патологического процесса немаловажную роль играет наличие множественной коморбидной патологии у таких лиц. Так, на темпы старения оказывает влияние наличие у пациента молодого возраста заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Одним из важных показателей изменения биологического возраста является уровень артериального давления (Подколзин Л. Л., 2001), тем более что его повышение определяет сердечно-сосудистый тип старения (Абрамович С. Г., 2008; Flucher I., 1999; Slaessen J. A., 2003).
Со скоростью старения сердечно-сосудистой системы тесно связаны понятия «биологический возраст» человека и «индивидуальный темп старения» организма (Абрамович С. Г., 2001; Sani P., 1993). Биологический возраст объективно отражает снижение функциональных и адаптационных возможностей организма, а темп старения характеризует индивидуальную программу скорости изменения физиологических и патологических детерминант, определяющих биологический возраст человека. В исследованиях, проведённых Е. Д. Головановым (2007), при анализе частоты различных вариантов старения у пациентов (средний возраст 47,69±7,95 года) с артериальной гипертонией преобладающим был ускоренный темп (62%) случаев. У их нормотензивных ровесников преобладал нормальный темп (55,5%). При сравнении средних значений биологического, календарного и должного биологического возраста и их разницы у больных артериальной гипертензией с ускоренным темпом старения было выявлено значительное (>14 лет) превышение биологического возраста над календарным, а также выраженное увеличение биологического возраста (>11 лет) в сравнении с нормальным темпом старения.
В 90-е годы прошлого века в России резко возросла смертность мужчин в трудоспособном (35–60 лет) возрасте (Крутько В. Н., 2002). Одним из определяющих это факторов является широкое распространение артериальной гипертензии этой категории лиц.
Известно, что артериальная гипертония встречается в России у 39,2% мужчин трудоспособного возраста и является основным фактором риска ИБС и цереброваскулярных заболеваний, а также начальным звеном в развитии сердечной недостаточности (Милягин В. А., 2002; Оганов Р. Г., 2002; Упницкий А. А., 2002). Так, возраст лиц с сосудистыми катастрофами (инфарктами и инсультами) составляет 35–50 лет, при том, что в середине 1980-х гг. указанные осложнения ишемической болезни сердца и артериальных гипертензий возникали в основном у пациентов в 55–60 лет (Оганов Р. Г., 2007).
В 2008 г. был опубликован анализ C. M. Lawes, в котором оценивалось бремя АГ в мире на 2001 г. Автор подтвердил, что в популяции людей 30 лет и старше систолическое АД ;115 мм рт. ст. ассоциировано с 7,6 млн случаев преждевременной смерти во всём мире (что составляет 13,5% от общего количества умерших) и 92 млн (6% общего количества) утраченных лет здоровой жизни, или индекса DALY (disability-adjusted life years — комплексный показатель, который учитывает потери здоровой жизни в результате преждевременной смерти и утраты здоровых лет жизни по причине временной или постоянной нетрудоспособности). Кроме того, такие уровни АД были причастны к 54% всех инсультов, 47% всех случаев ИБС и 25% остальных сердечно-сосудистых заболеваний, при этом только половина из них была обусловлена явной АГ (оцениваемой по стандартным критериям — АД ;140/90 мм рт. ст.), остальные случаи развивались в связи с немного повышенными уровнями АД, не достигающими пороговых уровней, т. е. систолическое АД в рамках 115–139 мм рт. ст. Это ещё раз подчёркивает значение нового понятия «предгипертензия», которое в последнее время начинает использоваться в клинической практике для определения огромной когорты здоровых лиц, нуждающихся в активной профилактике кардиоваскулярной патологии.
Регуляция АД зависит от вегетативного гомеостаза — согласованного действия симпатической и парасимпатической нервной системы. Для достижения полезного приспособительного результата формируется тип взаимодействия по механизму «функциональной синергии». При нормальном «синхронном» старении влияние блуждающего нерва с возрастом начинает преобладать (Рябыкина Г. В., 2001). При рассогласованной деятельности вегетативной нервной системы её активация не ведёт к достижению полезного приспособительного результата, что в конечном итоге приводит к межсистемной дезинтеграции, нарастанию «десинхроноза», который наблюдается при преобладании симпатических влияний у больных с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда (Рябыкина Г. В., 2001; Глезер М. Г., 2002; Pieeirillo G., 1996; Palatini P., 1997).
Возрастной фактор оказывает очень существенное влияние на состояние регуляторных механизмов, особенно в сочетании с артериальной гипертензией: увеличивается активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, приводя к срыву адаптации организма к условиям среды (Коркушко О. В., 2005; Явелов И. С., 2006; Kleiger R., 2005). АГ при наличии ИБС способствует развитию различных осложнений, на возникновение которых воздействует увеличение размеров сердца (КДО, КСО), снижение фракции выброса в ближайшие 6 месяцев (Чубучный В. Н., 2001). АГ повышает восприимчивость миокарда к ишемии. У больных гипертонической болезнью могут возникать такие осложнения, как сердечная недостаточность, гипертонический криз, инсульт, гипертензивная энцефалопатия, расслаивающая аневризма аорты, нефросклероз, хроническая почечная недостаточность (Stewart S., 2001; Hartmann A., 2001; Schrader J., 2005; Coca A., 2007). При этом атеросклеротические осложнения АГ проявляются также ИБС (стенокардией, инфарктом миокарда, внезапной коронарной смертью), склерозом мозговых, почечных и периферических артерий (Чазова Л. В., 1989; Липовецкий Б. М., 2008).
В последнее время одним из независимых факторов риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы стала рассматриваться величина ЧСС (Seccareccia F. et al., 2001). Хорошо известно, что мелкие животные (как группа) имеют высокую ЧСС в покое, ассоциированную с короткой продолжительностью жизни, что находится в резком контрасте с крупными животными и большей продолжительностью жизни (Levine H. J., 1997). Эти наблюдения чрезвычайно важны в приложении к клинической практике. Они позволяют предположить, что невысокая величина ЧСС в покое сочетается с увеличением продолжительности жизни, тогда как высокая ЧСС, являясь фактором риска заболеваний сердечно-сосудистой системы, сочетается с уменьшением продолжительности жизни. Кроме того, высокая ЧСС может сочетаться со снижением общей выживаемости лиц с уже имеющейся сердечно-сосудистой патологией, даже при её латентном течении (Баевский Р. М., 2000, 2007).
В последние десятилетия увеличился интерес к важности связи ЧСС и смертности не только у пациентов с ишемической болезнью сердца при наличии инфаркта миокарда или без него, а также при артериальной гипертензии. Так, в публикации P. Palatini (2006) указывается, что ещё в 1940-е годы Levy рассматривал ЧСС как предиктор сердечно-сосудистых заболеваний. В 1997 г. был подвергнут повторному анализу ряд ранее проведённых эпидемиологических исследований (Greenland Р., 1999), а также проведены новые исследования: Paris Prospective Study (Jouven X., 1999), Jtalien CASTEL (Cardiovascular Study in thе Elderly) (Palatini P., 1999), CORDIS (Cardiovascular Occupation Risk Factors Detection in Israel Industries study) (Kristal-Bohen E., 2000), исследование во Франции (Benetos A., 1999), которые подтвердили взаимосвязь между ЧСС в покое и сердечно-сосудистой смертностью у мужчин после учёта влияния других факторов.
Отечественное эпидемиологическое исследование, которое было проведено сотрудниками Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, представило многофакторный анализ общей смертности у мужчин и женщин, включавший такие показатели, как возраст, курение в настоящее время и в прошлом, уровень образования, употребление алкоголя, индекс массы тела, триглицериды, общий холестерин, липопротеиды высокой плотности, наличие АГ и ИБС. Оказалось, что при коррекции на все включённые в анализ факторы сохраняется прямая зависимость между частотой пульса и общей смертностью (чем выше ЧСС, тем выше смертность), при р < 0,0001. Статистически значимое увеличение смертности от всех причин наблюдается уже при ЧСС 77–79 уд./мин, а при ЧСС более 80 уд./мин риск умереть увеличивается на 30% для мужчин и женщин. Анализ выживаемости показал, что ожидаемая продолжительность жизни мужчин 35 лет с частотой пульса более 80 уд./мин на 7 лет меньше, чем при ЧСС в покое, не превышающей 60 уд./мин (Шальнова С. В., 2005).
В ряде работ показана роль сочетанной патологии в раннем старении организма. В последние десятилетия полиморбидные сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца — ИБС и гипертоническая болезнь — ГБ) стали широко распространены в амбулаторной и стационарной практике. При этом, по существующим оценкам, распространённость депрессивных состояний у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями составляет от 18 до 60% [36].
Нами в 1990-е и 2000-е годы в Санкт-Петербурге было показано, что наличие расстройств тревожно-депрессивного спектра у кардиологических больных значительно увеличивает риск развития осложнений основного заболевания и отягощает прогноз.
В конце XX века и начале XXI в России, на фоне значительного «омоложения» ряда сердечно-сосудистых заболеваний, отмечено резкое сокращение продолжительности жизни населения. Так, возраст лиц с сосудистыми катастрофами (инфарктами и инсультами), как мы уже отметили ранее, составил 35–50 лет, при том, что в середине 1980-х годов эти осложнения ИБС и АГ возникали в основном у пациентов в 55–60 лет [37, 38, 39].
Показано, что на начальном этапе внутренние болезни протекают «под маской» депрессивных нарушений, с одной стороны; с другой — расстройства депрессивного спектра способствуют прогрессированию органической патологии с вовлечением важнейших эффекторных систем человека (дыхательной, пищеварительной, нейроэндокринной и др.) [40].
Сочетание ИБС и ГБ с расстройствами тревожно-депрессивного спектра утяжеляет течение патологии, способствует прогрессированию атеросклероза, приводя к более раннему возникновению инфарктов миокарда (ИМ) и инсультов [41, 42] (рис. 15).
Рис. 15. Накопление холестерина в сосудистой стенке с возрастом
Несмотря на наличие результатов исследований, доказывающих, что быстрому прогрессированию атеросклероза при ИБС и ГБ способствуют регуляторные нарушения в функционировании вегетативной регуляции, иммунной и нейроэндокринно-медиаторной систем, тем не менее открытыми остаются вопросы взаимодействия иммунной системы с центральной нервной и вегетативной нервной системами у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией.
В сравнительном исследовании С. А. Парцерняка (С. А. Парцерняк, В. Н. Ищук, А. В. Герцев) были изучены регуляторные нарушения в функционировании центральной нервной, надсегментарного уровня вегетативной нервной и иммунной систем у больных молодого возраста (35–55 лет) с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей на фоне расстройств тревожно-депрессивного спектра, а также оценена возможность их влияния на развитие синдрома взаимного отягощения и характер взаимовлияний между основными показателями ЦНС, надсегментарной области ВНС и иммуногенеза при данной патологии.
Проведённое исследование психологических особенностей, отражающих состояние ЦНС, по результатам теста СМИЛ установило значимые различия в показателях шкал между здоровыми и больными с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией. Имело место повышение показателей невротической триады по шкалам D, НS, HY (р ; 0,001), а также шкал PD, РA, РT и МA (р ; 0,01), что свидетельствует о стойком депрессивном состоянии у этих больных.
Для всех больных имело место сочетание гипо- и гиперстенического типа реагирования. При этом высокая потребность к самореализации сочеталась с высоким самоконтролем и тенденцией к сдерживанию поведенческих реакций. Для них также было характерно повышенное психоэмоциональное напряжение. Постоянное сдерживание эмоций приводило к общему перенапряжению и развитию психосоматической дезадаптации. Кроме того, пик по 3 шкале теста СМИЛ (HY) свидетельствует о повышенной нервозности, эмоциональной лабильности, слезливости и избыточной драматизации событий.
В то же время у этих больных отмечены повышенная реактивная и личностная тревожность, склонность к переживанию и «застреванию» на собственных проблемах, излишняя детализация событий и придавание большой значимости отдельным второстепенным фактам. У всех больных с ИБС и ГБ психологический портрет представлялся следующим: акцентуация характера по типу сенситивно-тревожной (мнительной) личности с депрессивным типом реагирования, эмоциональной лабильностью и раздражительностью.
Также у молодых больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией установили изменение активности гипоталамо-гипофизарной области, что отражается низкой продукцией ;-эндорфина. Показатели ;-эндорфина у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией значимо различались от таковых значений группы контроля (p < 0,001), что может быть обусловлено их стойким депрессивным состоянием, повышенной тревожностью и психоэмоциональным напряжением.
Установленные данные могут свидетельствовать о нарушениях механизмов вегетативной регуляции на фоне расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией.
При оценке иммунной регуляции было установлено, что уровень продукции ФНО-; у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией был значимо выше по отношению к таковым показателям группы контроля (p < 0,001). У больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией также наблюдали изменения в продукции ИЛ-1;. По сравнению с контрольной группой выявлены значимо высокие параметры продукции этого цитокина у больных лиц (p < 0,01). Показатели ИЛ-6 у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией по отношению к группе контроля также изменялись в сторону повышения (p < 0,001). Содержание цитокинов противовоспалительного спектра (ИЛ-4, ИЛ-10) находилось в прямой зависимости от активности воспалительного процесса, протекающего на иммунной основе. Выявлены значимые различия в параметрах продукции ИЛ-4 и ИЛ-10 (p < 0,001) в группе больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией по отношению к контролю. Эти различия проявлялись в виде низкой противовоспалительной активности цитокинов в основной группе.
На основе полученных результатов следует заключить, что у всех больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с тревожными и депрессивными расстройствами, отмечается повышение показателей, отражающих активность воспаления, — провоспалительных цитокинов (ФНО-;, ИЛ-1;, ИЛ-6), угнетение параметров продукции противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10). Установлено также подавление продукции ;-эндорфина, обусловленное психоэмоциональным напряжением и тревожно-депрессивными расстройствами.
Таким образом, у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей на фоне расстройств тревожно-депрессивного спектра, выявлены регуляторные нарушения на уровне надсегментарного аппарата вегетативной нервной и иммунной систем, что может свидетельствовать о нарушениях нейроиммунных взаимодействий при этой патологии [43].
Полученные в данной работе изменения функционирования организма на различных уровнях могут быть предикторами преждевременного старения у данной категории лиц. Это утверждение согласуется с данными о том, что риск преждевременного старения коррелирует с процессами воспаления и психоэмоциональными нарушениями.
В настоящее время выявлена связь между увеличением биологического возраста и выраженностью психовегетативных нарушений при наличии сердечно-сосудистой патологии. Психовегетативные нарушения являются неблагоприятным прогностическим фактором поражения органов-мишеней и независимым фактором риска смерти от артериальной гипертензии и ИБС, приводя к более раннему возникновению осложнений в виде инфарктов миокарда и инсультов (Парцерняк С. А., 2002). Так, в работе С. А. Царегородцева (2006) выявлена связь между увеличением биологического возраста и выраженностью психовегетативных признаков истощения: астении, депрессии, личностной тревожности, снижения общей мощности спектра вариабельности ритма сердца, снижения рефлекторной вегетативной регуляции. Все вышеперечисленные признаки психовегетативной сферы можно отнести к факторам, резко увеличивающим биологический возраст и темп геронтогенеза в организме человека. Отмечено также, что депрессия является самостоятельным фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у здоровых лиц и лиц с высоким риском, но не имеющих клинических признаков заболевания (рис. 16).
;
Рис. 16. Пример стрессовой ситуации
В ряде крупных когортных исследований депрессия и депрессивные симптомы были ассоциированы со смертельными и несмертельными инфарктами миокарда у лиц без диагноза ИБС в анамнезе (Wassertheil-Smoller S., 1996). В работах Е. Д. Голованова (2005) было показано, что при наличии АГ развивается выраженное преждевременное старение ЦНС, проявляющееся более ранним развитием цереброваскулярных заболеваний, дисциркуляторной энцефалопатии. При анализе средних значений отклонения индивидуальных профилей старения обращало на себя внимание то, что лица с артериальной гипертонией по своему нервно-психическому статусу были на 28,9 условных лет старше возрастной нормы. Причём чем выше уровень и стадия гипертонии, тем выраженнее влияния на психическую сферу: степень отклонения от возрастной нормы у пациентов с гипертонией с ускоренным темпом была почти в 2 раза выше, чем при нормальном темпе (22,2 и 41,1 условного года соответственно).
При полиморбидном течении ИБС и ГБ имеют значение нарушения 4 патогенетических звеньев системы кровообращения: развитие концентрической и эксцентрической гипертрофии левого желудочка, систолической и диастолической дисфункции миокарда; нарушения регионарной лёгочной гемодинамики; изменения в микроциркуляторном русле; нарушения тканевого обмена, которые сопровождаются возникновением артериолярной гипоксемии и гипоксии, повышением потребности миокарда в кислороде, активацией перекисного окисления липидов и изменением энергетических циклов (Денисюк В. И., 2002).
У больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, по данным внутрикоронарного УЗИ, установлено, что толщина комплекса интима-медиа стенки коронарных артерий значительно больше в группе больных с ИБС и АГ, по сравнению с больными без АГ (Данилов Н. М., 2001).
Коморбидность ИБС и ГБ значительно отягощает поражение аортального и митрального клапанов склеротическим процессом, приводит к возникновению органической или относительной митральной или аортальной недостаточности. Возникшие при этом гемодинамические нарушения приводят к ухудшению венечного кровообращения, прогрессированию поражений миокарда и сердечной недостаточности (Братусь В. В., 2004; Личман А. Н., 2001). Отмеченный «порочный круг» ухудшает прогноз заболевания, приводит к увеличению инвалидности, летальности и внезапной коронарной смерти (Крылов А. А., 2004).
Установлено, что АГ имеет большое значение в развитии атеросклероза прежде всего в молодом возрасте, особенно когда это сопровождается нарушениями липидного обмена (Оганов Р. Г., 2009). По данным Фремингемского исследования, степень риска ИБС находится в прямой зависимости от величины систолического и диастолического АД, причём частота развития ИБС при АД выше 160/95 мм рт. ст. увеличивалась в 5 раз (Vasquez E. C., 1997).
Ишемия миокарда наиболее часто проявляется острым инфарктом миокарда, классической стабильной стенокардией и в, редких случаях, безболевой ишемией, проявляющейся необычными или нетипичными симптомами, такими, как одышка или дискомфорт в абдоминальной области. При безболевой ишемии, как правило, отсутствуют даже слабо выраженные клинические проявления стенокардии (Белевитин А. Б., Тыренко В. В., 2003).
Ведущее значение в аспекте интегративной медицины имеет психосоматическое заболевание, в происхождении которого ведущая роль принадлежит психотравмирующему фактору. К таким заболеваниям относят ИБС, ГБ, язвенную болезнь желудка, бронхиальную астму, язвенный колит, ревматоидный артрит, системную красную волчанку и др. По данным ВОЗ, до 40% всех амбулаторных пациентов являются психосоматическими больными [44].
Ишемическая болезнь сердца — острейшая медико-социальная эпидемия современного мира. Психоэмоциональные стрессы входят в число ведущих факторов риска ИБС, среди которых выделяют неблагоприятные жизненные и часто повторяющиеся стрессовые ситуации, психическое перенапряжение, умственное переутомление (рис. 17). К стрессовым факторам также можно отнести неустойчивость и непредсказуемость социально-экономического статуса и уровня социальных связей, качество межличностных отношений и неожиданность жизненных событий, Влияние стрессовых факторов на возникновение ИБС доказывается многочисленными исследованиями.
Рис. 17. Воздействие стресса на тело
В исследовании INTERHEART при изучении влияния психосоциальных факторов (депрессия, психологическое напряжение дома, низкий социальный уровень) на развитие инфаркта миокарда у мужчин и женщин частота ИМ составила 2,6:3,5 соответственно. В более чем 1/3 случаев ИМ развивается непосредственно после острых психических травм или длительного психоэмоционального напряжения. Развитию ИМ в 20–30% случаев предшествовала острая психическая травма, а в 80% случаев — длительное психоэмоциональное напряжение (Смулевич А. Б., 2011).
Хроническое эмоциональное напряжение, развивающееся при частом беспокойстве, семейных неурядицах, напрямую связано с риском сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. В РФ доля ИБС в общей структуре летальности за последние 15 лет выросла у мужчин с 19 до 24%, а у женщин с 25 до 28%; ежегодно в России умирает от ИБС около 300 тыс. женщин [45]. При этом в последние десятилетия отмечается увеличение заболеваемости ИБС у женщин с сохранённой менструальной функцией [46]. Двадцать тысяч американских женщин в возрасте до 65 лет умирает ежегодно от инфаркта миокарда, причём треть этих женщин моложе 55 лет [47].
В выполненном А. Roest метаанализе установлено, что беспокойство является независимым фактором риска развития ИБС и сердечной смерти у женщин [48].
Системные аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит) в 2–5 раз чаще встречаются у женщин. О психосоматической природе данных патологий говорили ещё в 20-х годах 20 века (Ф. Александер, Ф. Дунбар). Известно, что в ответ на стрессовые раздражители в организме происходит одновременная активация трёх ведущих систем, а именно нервной, иммунной и эндокринной, что, в свою очередь, приводит к развитию как соматологических заболеваний, так и психических нарушений (Лисицына Т. А., 2013). Стресс и срыв иммунного гомеостаза с реализацией хронического воспалительного процесса — возможный путь развития системных аутоиммунных заболеваний. Установлено, что основополагающую роль в патогенезе системных заболеваний играют чрезвычайные жизненные события (внутрисемейные проблемы), которые отмечаются за год до манифестации болезни в 30–75% случаев (Смулевич А. Б., 2011). Большинство психотравмирующих ситуаций у больных находится в сфере личной и семейной жизни. Различные психотравмы, межличностные конфликты, сопровождающиеся психоэмоциональным напряжением, отмечались у больных в преморбидном периоде в 71% (Курыгина А. Г., Урываева В. А., 2006).
Таким образом, стрессовый фактор, срывы в функционировании иммунной и вегетативной нервной систем могут приводить к ранней манифестации аутоиммунной патологии, ССЗ и повышать риск преждевременного старения. В качестве клинических примеров представлены два случая из практики.
Клинический пример № 1. Манифестация СКВ в виде острого инфаркта миокарда у молодой женщины.
Пациентка Х. Г. М., 28 лет, поступила в экстренном порядке в СПбГБУЗ «Городская больница № 15» 10.04.2017 с диагнозом: «Острый живот». Предъявляла жалобы на боль в эпигастрии и тошноту. Со слов мужа пациентки, в течение 3 дней до этого отмечала боли в левой половине грудной клетки, эпигастральной области, слабость, к врачу не обращалась. 10.04.2017 в 6:00 боли резко усилились, появилось головокружение, потеряла сознание с последующим падением.
Из анамнеза известно, что пациентка несколько месяцев назад приехала в СПб из Таджикистана к мужу на постоянное место жительства (что, вероятно, послужило причиной развития хронического психоэмоционального стресса у больной). На СКТ головного мозга (10.04.2017): без патологических изменений. У больной исключали: острый панкреатит; язвенную болезнь с возможным наличием язвы двенадцатиперстной кишки и её перфорацией и др.
Выставлен острый ИМ в переднеперегородочной области от 10.04.2017. АВ-блокада 1 степени. Острая сердечная недостаточность. Кардиогенный шок.
Несмотря на проводимое лечение, с 11.04.2017 у больной развились эпизод затруднённого дыхания и спутанность сознания, судорожный синдром; на ЭКГ (11.04.2017, 11.00): ЧСС 33 уд./мин. АВ блокада III ст. Идиовентрикулярный ритм (синдром Морганьи–Адамса–Стокса). Проводилась ЭИТ: ВЭКС в режиме VV0 с частотой 70 в мин. На ЭКГ в динамике наблюдается закономерная динамика переднеперегородочного трансмурального острого инфаркта миокарда, транзиторные предсердно-желудочковые блокады 1–2 степени, ПБЛНПГ, эпизоды отказа синусового узла, эффективная работа кардиостимулятора.
Учитывая ранний дебют ИБС у молодой женщины с повышенным СОЭ, СРБ, анемией, появлением признаков печёночно-почечной недостаточности, для исключения системного заболевания (васкулит, коллагеноз, АФС?) у пациентки выполнен забор крови для оценки показателей ряда иммунологических тестов: антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к ДНК, антитела к кардиолипинам, ревматоидный фактор (РФ).
22.04.2017 в 22:45 у больной развился обморок, зафиксирована клиническая смерть. После неэффективных реанимационных мероприятий установлена биологическая смерть.
Результаты аутопсии: комбинированный патологоанатомический диагноз от 23.04.2017: Основное заболевание: коллагеноз — с преимущественным поражением соединительной ткани сосудов — развитием васкулита смешанного типа, с формированием острого — прогрессирующего (с зонами рецидивирующего течения и начальных этапов организации) инфаркта миокарда преимущественно в области передней стенки и перегородки левого желудочка с вовлечением задней стенки (циркулярный инфаркт) — сроком не более 21 суток.
Патологоанатомический диагноз соответствовал результатам иммунологических тестов, которые подтвердили (ретроспективно) у пациентки наличие СКВ, тяжёлого течения и высокой активности процесса:
АНФ в титре 1/320Н (норма — отрицательно), IgG антикардиолипиновых антител (IgG-aKJl) — 100 (норма до 23 Gpl), а-ДНК — 21 (норма до 20 ед. ОП).
Клинический пример № 2. Манифестация СКВ психовегетативными проявлениями в виде астении, тревоги, судорожных пароксизмов и тромбоцитопении на фоне хронического психоэмоционального напряжения.
Пациентка Б. С. П., 25 лет, поступила в СПб ГБУЗ «Городская больница № 15» в экстренном порядке в связи с выявлением в клиническом анализе крови тромбоцитопении, анемии.
При поступлении жалобы на общую слабость, синяки на нижних конечностях до 1–3 см, единичные, жёлто-фиолетового цвета, петехиальная сыпь на руках, ногах в области голеней.
Из анамнеза заболевания: данные жалобы появились около 3 недель.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, контактна, эмоционально лабильна.
Анализ крови от 15.01.2024: эритроциты — 3,2;1012/л, гемоглобин 71 г/л, лейкоциты 4,3;109/л, тромбоциты 20;109/л.
По данным миелограммы от 14.01.2024 (в день поступления): идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
Осмотрена неврологом (21.01.2024): астено-невротическое состояние с астеническими, тревожными, истероидными, судорожными проявлениями. С целью исключения геморрагического инсульта на фоне тромбоцитопении пациентке выполнена КТ головного мозга: данных за ОНМК не получено.
Учитывая отсутствие данных за ОНМК и неадекватное поведение пациентки, был вызван психиатр.
Осмотрена психиатром (21.01.2024): острая аффективная реакция на ситуацию (в анамнезе хроническое психоэмоциональное перенапряжение).
АНФ (23.01.2025) — 1/5500 (норма: до 1/160).
Заключение: СКВ с поражением лёгких, гематологическими нарушениями (анемия, тромбоцитопения), АНФ(+), III ст. активности, поражение ЦНС.
Гемофагоцитарный синдром.
09.02.2024 диагноз СКВ подтверждён главным терапевтом Санкт-Петербурга акад. РАН В. И. Мазуровым и главным ревматологом Санкт-Петербурга проф. А. М. Лила. При патологоанатомическом исследовании диагноз СКВ подтверждён.
Влияние психоэмоционального напряжения, иммунодефицита, аутоагрессии и васкулита при полиморбидной сосудистой патологии у лиц молодого возраста может манифестировать несколькими вариантами патологического процесса: а) вялотекущим (вегетозы), б) быстро прогрессирующим (СКВ, острый инфаркт миокарда) и др. Интегративный подход позволяет оптимизировать диагностику и лечение при этой патологии.
Таким образом, несомненным является факт влияния заболеваний сердечно-сосудистой системы на темпы преждевременного старения, что подтверждается рядом данных отечественных и зарубежных исследований (Абрамович С. Г., 2001, 2008; Подколзин Л. Л., 2001; Чубучный В. Н., 2001; Шальнова С. В., 2005; Sani P., 1993; Flucher I., 1999; Seccareccia F., 2001; Slaessen J. A., 2003).
По мнению V. Baldini (2005), кардиоваскулярная патология у молодых лиц нередко ассоциируется с развитием патологии опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, остеопороз, артроз), что, в свою очередь, ведёт к преждевременному старению организма. Необходимо отметить, что в последние годы остеохондроз позвоночника значительно «помолодел»: по данным В. И. Денисюка (2002), в возрасте от 10 до 17 лет встречается в 60%, а после 40–50 лет наблюдается почти у всех людей, хотя клинически не всегда проявляется. При ИБС, как и при других болезнях внутренних органов, развиваются висцеральные сегментарные нарушения, приводящие к возникновению проекционных болей, изменению тонуса глубоких и поверхностных мышц, нарушению трофики связочного аппарата позвоночника (Иваничев Г. А., 1990). Сохранение миофасцикулярного гипертонуса, преобладание симпатических влияний на сердце является постоянно действующим очагом раздражения, провоцирующим приступы стенокардии (Арутюнян Р. Ю., 2000). Р. Е. Алексейчик (2000) считает, что отличительной чертой сочетания ИБС и остеохондроза является синдром взаимного отягощения, который представляет собой не просто сумму двух или нескольких заболеваний, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей по сравнению с «изолированными» формами ИБС и остеохондроза.
Старение костной ткани связано с возрастными регуляторно-метаболическими сдвигами и является одним из элементов старения организма (Аврунин А. С., 1998). Этот процесс проявляется изменением ультра- и микроструктуры костной ткани (Матвейчук И. В., 1999; Денисов-Никольский Ю. И., 2002), нарушением архитектоники костных органов — костей, потерей костной массы (Dempster D. W., 2000), а также снижением прочностных свойств кости (Матвейчук И. В., 1999; Cyrrey J., 1975; Burstein А., 1976; McCalden R., 1993), что приводит к увеличению риска переломов (Hayes W., 2000). В последние годы появились сообщения о взаимосвязи остеопороза и кальцификации артерий и аортального клапана. Так, у лиц с переломом костей вследствие остеопороза степень кальциноза аортального клапана коррелирует со снижением минеральной плотности костной ткани (Banks L., 1994). Е. Schulz и соавт. показали, что кальциноз аортального клапана существенно повышает риск перелома вследствие остеопороза (Schulz E., 2004). Отмечена корреляция между степенью кальциноза артерий и развитием остеопороза (Reddy J., 2008). Костная и сосудистая ткань имеет ряд общих морфологических и молекулярных свойств. Сосудистый кальцификат состоит из тех же компонентов, что и костная ткань, таких как соли кальция, фосфаты, связанные с гидроксиапатитом, остеопонтин, костный морфогенный белок, матриксный GLA-протеин (остеокальцин), коллаген типа I, остеонектин и др. (Shanahan С., 1994).
В работе Е. Н. Чернышёвой [49] анализировались темпы старения лиц молодого (30–44 года) и среднего (45–60 лет) при наличии такого вероятно ускоряющего старение фактора, как метаболический синдром. Проводилось прямое сравнительное исследование с контрольной группой здоровых лиц в возрасте 35–55 лет. У обследуемых пациентов молодого возраста часто диагностировалась артериальная гипертензия, а у лиц среднего возраста чаще наблюдалась ишемическая болезнь сердца или сочетание АГ с ИБС. У пациентов определяли суточный профиль АД, ЭКГ, ЭхоКГ, пробу с физической нагрузкой, оценивали углеводный обмен, липидный обмен, уровень лептина, висфатина, белка р53, СРБ, общей антиоксидантной способности (перекись водорода), гидроперекиси липидов, вычислялась скорость основного обмена веществ.
Для оценки темпов старения использовались показатели определения БВ и коэффициента скорости старения по методике, разработанной В. П. Войтенко, А. В. Токарем, Д. Ф. Чеботарёвым (1984), и по методике Научного центра клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (2008). (Методика определения БВ описана в разделе «Диагностика преждевременного старения».)
По результатам работы у лиц с МС был диагностирован факт развития преждевременного старения (ПС) в 88% наблюдений. Обнаружено статистически значимое отличие показателей БВ и коэффициента скорости старения (КСС) у пациентов с МС и контроля.
Ускоренный темп старения, диагностируемый на основании определения КСС у пациентов с МС, привёл к увеличению БВ — 54,3 года. Календарный возраст в данной группе составил 48,0 лет. Таким образом, у пациентов основной группы БВ на 6 лет опережает календарный возраст.
На факт преждевременного старения влиял индекс массы тела: КСС в подгруппе с I–II степенью ожирения составляет 1,27. В данной подгруппе у 31 пациента (17%) КСС находится в диапазоне от 0,95 до 1,05 — это соответствие скорости старения норме. В подгруппе пациентов с МС при III и выше степени ожирения КСС 1,52. Среди них нет ни одного пациента с КСС, показатели которого входили в физиологический интервал.
С целью выявления «основных болезней старения» изучалась распространённость соматической патологии у лиц с МС и её связь с темпом старения. Гипертензия встречается на 77,7%, СД 2-го типа на 19%, ИБС — на 27,9% чаще у пациентов с ПС, чем с ФС. Из представленных данных следует, что патология, ассоциированная с возрастом, встречается чаще у пациентов основной группы с ПС. При проведении корреляционного анализа в подгруппе с ПС выявлена сильная корреляционная связь между инсулинорезистентностью и БВ.
Также у пациентов с ПС были выявлены недостаточное снижение САД и ДАД в ночное время, ночная гипертензия. Недостаточное снижение АД в ночное время в настоящее время является хорошо обоснованным фактором риска развития сердечно сосудистых и цереброваскулярных осложнений.
Изучены результаты электрокардиографических и эхокардиоскопических исследований у пациентов основной группы в зависимости от темпа старения. В подгруппе c преждевременным старением чаще встречаются нарушения ритма и проводимости, у 50,6% пациентов с преждевременным старением выявлена гипертрофия левого желудочка, а также у них на 54,2% чаще встречается уплотнение стенок аорты.
В работе проводилась сравнительная оценка ряда лабораторных показателей среди пациентов молодого возраста с метаболическим синдромом в зависимости от темпов старения и наличия преждевременного старения. Пациенты с преждевременным старением имели достоверно более высокие показатели глюкозы, инсулина, холестерина, атерогенных фракций липидов, коэффициента атерогенности.
Как уже было сказано выше, воспалительный процесс является одним из факторов развития ПС [50].
На основании этого в исследовании Е. Н. Чернышёвой изучалось содержание hs CPR как одного из маркеров воспалительного процесса. У пациентов основной группы содержание hs CPR составило 3,12 (2,28; 4,32) мг/л, в контроле — 0,5 (0,4; 0,96) мг/л. Известно, что при уровне hs CPR меньше 1,0 мг/л риск развития сердечно-сосудистых осложнений минимален, в диапазоне от 1,1 до 1,9 мг/л — низкий, при значениях от 2,0 до 2,9 мг/л — умеренный, при уровне более 3 мг/л — высокий [51].
В контрольной группе не было ни одного человека с уровнем hs CPR более 3 мг/л. В группе пациентов с МС уровни hs CPR более 3 мг/л наблюдались у 149 пациентов (55,2%).
Таким образом, более половины больных с МС имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. При проведении корреляционного анализа установлены статистически значимые связи между БВ, КСС и hs CPR (r = +0,6, р < 0,05) и (r = +0,67, р < 0,05). На основании этого изучалось содержание данного белка у пациентов с ПС и ФС основной группы. У пациентов с ПС уровень hs CPR составил 3,7 (2,8; 4,3) мг/л, что статистически значимо отличается от показателей пациентов с ФС 1,5 (1,2; 1,9) мг/л, (р < 0,05).
Ряд исследователей подтвердили факт влияния экзогенных и эндогенных факторов на развитие ПС при ИБС, СД 2-го типа, в менопаузе у женщин, у мужчин, работающих на вредном производстве [52, 40].
Именно поэтому в работе Е. Н. Чернышёвой оценивалась роль внешних факторов в развитии преждевременного старения. Проведено изучение вклада этих факторов в развитие ПС у пациентов с МС. При изучении доли относительно риска развития ПС оказалось, что высокий и очень высокий риск представляет воздействие гиподинамии (72%) и переедания (66%), средний риск — наличие отягощённого анамнеза по ожирению (46%) и курение (37%). При проведении корреляционного анализа выявлена сильная положительная связь между БВ и гиподинамией, БВ и перееданием, КСС и данными факторами. Связь средней силы установлена между наличием родственников-долгожителей и БВ, КСС.
Основываясь на свободнорадикальной теории старения: старение развивается в результате повреждения макромолекул клеток под действием собственных СР, которые в норме образуются в качестве побочных продуктов метаболизма в каждой клетке, и развития окислительного стресса, в работе Е. Н. Чернышёвой были рассмотрены данные процессы у пациентов с МС и их связь с процессом преждевременного старения. На основании исследования общего содержания перекиси водорода в сыворотке крови у пациентов основной группы установлено наличие высокого окислительного стресса — 381,72 мкмоль/л, в контрольной группе данный показатель составил 243,79 мкмоль/л, р < 0,001. Из 270 человек основной группы только у одного пациента окислительный стресс протекал на низком уровне, у 22 пациентов (8,1%) — окислительный стресс средней интенсивности, оставшиеся 247 пациентов (91,5%) находились в состоянии высокого окислительного стресса. Из 70 человек контроля у 2 человек низкий окислительный стресс, у 62 (88,6%) — средний, у 6 (8,9%) — высокий окислительный стресс. Отсюда следует, что в основной группе преобладают пациенты с высоким окислительным стрессом, а в контрольной группе — со стрессом средней интенсивности.
Установлено наличие сильной положительной связи между КСС и содержанием перекиси водорода, сильной положительной связи между БВ, КСС и содержанием гидроперекисей липидов и hs CPR. На основании этого рассмотрены уровни гидроперекисей липидов сыворотки крови и hs CPR у пациентов с ПС и ФС основной и контрольной групп. Известен факт влияния процесса ПОЛ на выработку hs CPR в сторону его увеличения [52].
Полученные результаты совпадают с данными литературы — у пациентов основной группы содержание hs CPR — 3,12 (2,28; 4,32) мг/л, в контроле — 0,5 (0,4; 0,96) мг/л. В контрольной группе намечена тенденция к увеличению содержания гидроперекисей липидов у пациентов с ПС, хотя достоверно значимых различий не отмечено. В основной группе данный показатель имеет достоверные различия у пациентов с ПС и ФС. Концентрация hs CPR значимо различается у пациентов с ФС и ПС в контроле и основной группе.
Общий антиоксидантный статус (ОАС) — разница между внесённым и измеренным количеством перекиси водорода за определённый период времени пропорциональна активности антиоксидантов, присутствующих в образце, — антиоксидантная способность, может иметь следующие значения: менее 280 мкмоль/л — низкая антиоксидантная способность, от 280 до 320 мкмоль/л — средняя антиоксидантная способность, более 320 мкмоль/л — высокая антиоксидантная способность. В группе контроля с ПС активность ОАС была снижена — 276,4 (253,1; 298,5) мкмоль/л, при ФС соответствует среднему значению — 304,9 (296,2; 311,7) мкмоль/л. Показатели ОАС у пациентов с ФС в основной группе достоверно отличались от показателей контрольной группы — 323,6 (267,1; 345,8) мкмоль/л (высокая активность).
Таким образом, на основании проведённых исследований у пациентов с МС установлено наличие высокого окислительного стресса — 381,72 мкмоль/л, усиление процессов ПОЛ — 2,89 мкМ, а ОАС зависела от ИМТ: в подгруппе с ИМТ 30–39,9 данный показатель составил 321,2 (273,7; 345,6) мкмоль/л, при ИМТ ; 40 — 248,5 (225,4; 327,1) мкмоль/л. При проведении корреляционного анализа установлено наличие сильной положительной связи между КСС и содержанием перекиси водорода; связи средней силы между БВ и концентрацией перекиси водорода, БВ, КСС и содержанием гидроперекисей липидов; обратной связи между активностью ОАС и БВ. По мере нарастания ИМТ увеличивается инсулинорезистентность, интенсифицирующая окислительный стресс. При незначительном ожирении антиоксидантная способность повышена и удерживает окислительный стресс на среднем уровне. При нарастании массы тела и инсулинорезистентности ресурсы ОАС истощаются и окислительный стресс нарастает, приводя к развитию ПС. У всех пациентов с МС в возрастном интервале от 46 до 50 лет окислительный стресс находится на максимально высоком уровне, интенсифицирован процесс ПОЛ, а активность ОАС сыворотки крови снижена. Данные изменения приводят к развитию преждевременного старения.
В наши дни одну из лидирующих позиций среди теорий старения занимает теория апоптоза Владимира Петровича Скулачёва. Механизмы старения, по мнению Скулачёва, как было отмечено ранее, это не что иное, как растянутые во времени запрограммированные процессы феноптоза, при этом исполнителями являются митохондрии, в которых происходят постоянные процессы образования АФК или свободных радикалов, которые и являются катализаторами феноптоза. Отсюда следует, что свободно-радикальная теория старения и теория апоптоза академика В. П. Скулачёва взаимосвязаны и дополняют друг друга. Основываясь на этих данных, в работе Е. Н. Чернышёвой были рассмотрены процессы программируемой клеточной гибели, исследуя содержание в сыворотке крови индуктора апоптоза — белка р53, который инициирует рецепторный и митохондриальный пути апоптоза [53, 42].
Для изучения патогенетических механизмов регуляции апоптоза были изучены взаимосвязи окислительного стресса и белка р53. Определялось содержание белка р53 у больных с МС, имеющих различный риск (высокий/умеренный и низкий/минимальный) возникновения сердечно-сосудистых осложнений, рассчитанный по уровню hs CPR. Содержание белка р53 у пациентов с высоким/умеренным риском оказалось существенно выше такового показателя у пациентов с низким/ минимальным риском. Таким образом, наличие сильной корреляционной связи между показателями белка р53 и hs CPR и достоверных различий в содержании белка р53 в подгруппах по возникновению риска сердечно–сосудистых осложнений позволяет использовать уровень белка р53 у пациентов с МС как высокоинформативный показатель для оценки риска развития у них сердечно-сосудистых осложнений. При проведении корреляционного анализа установлено наличие сильной положительной связи между БВ, КСС и содержанием р53 в сыворотке крови пациентов основной группы и, соответственно; белком р53 и уровнем перекиси водорода, белком р53 и содержанием гидроперекисей липидов.
Основываясь на этих данных, было рассмотрено содержание данного белка у пациентов с ПС и ФС. Оказалось, что содержание белка р53 в сыворотке крови при преждевременном и физиологическом старении у пациентов основной группы с ПС и ФС достоверно различается: белок р53 — 1,7 (1,41; 1,92) ед/мл и 1,1 (0,99; 1,4) ед/мл соответственно. В контрольной группе аналогичная ситуация: 1,53 (1,39; 1,75) ед/мл и 0,95 (0,91; 1,02) ед/мл соответственно. Основываясь на результатах корреляционного анализа, показана сильная связь между процессами окислительного стресса, белком р53, ИР, а также процессами старения. Содержание белка р53 в сыворотке крови у пациентов основной и контрольной групп в разных возрастных интервалах отличалось: в интервале 46–50 лет у пациентов основной группы происходит увеличение выработки белка р53 — 1,7 (1,36; 1,95) ед/мл, постепенно достигая максимума к возрастному интервалу 56–60 лет — 2,0 (1,75; 2,1) ед/мл. В контрольной группе тенденция к нарастанию содержания белка р53 появляется позже — в возрасте 51–55 лет, также достигая максимума в 56–60 лет.
Таким образом, результаты исследований Е. Н. Чернышёвой свидетельствуют о том, что индуктор апоптоза белок р53 принимает активное участие в процессах ПС у пациентов с МС. Так, содержание белка р53 в сыворотке крови больных с МС достоверно увеличено по сравнению с лицами контрольной группы. Увеличение белка р53 у первых происходит раньше — в возрасте 46–50 лет, у вторых позже — в возрасте 51–55 лет. Имеется прямая зависимость между содержанием данного белка, увеличением ИМТ и стажем ожирения. Установлены наличие сильной корреляционной связи между белком р53 и hs CPR и достоверные различия в содержании белка р53 в подгруппах больных с МС, имеющих различный уровень риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При проведении корреляционного анализа были найдены подтверждения взаимосвязи теории апоптоза и свободно-радикальной теории старения у пациентов с МС: установлено наличие сильных положительных связей между содержанием р53 и уровнем гидроперекисей липидов, уровнем перекиси водорода в сыворотке крови и сильной отрицательной связью с антиоксидантной активностью сыворотки крови. Как в основной, так и в контрольной группах имеются достоверные различия в содержании белка р53 у пациентов с ФС и ПС. Установлено наличие статистически значимых положительных связей между белком р53 и БВ, КСС.
Наконец, в исследовании Е. Н. Чернышёвой оценивалась роль лептина и висфатина в развитии преждевременного старения у пациентов с метаболическим синдромом. Были получены данные о значимых связях между лептином и КСС, БВ; висфатином и КСС, БВ. Содержание адипокинов — лептина и висфатина у пациентов с ПС при МС было повышено. Причём, несмотря на наличие ожирения у пациентов с ФС, уровень висфатина находился в пределах нормальных величин. Среди пациентов с ПС нет ни одного с концентрацией висфатина, соответствующей референтному интервалу. Полученные данные позволяют рассматривать высокий уровень белка висфатина у пациентов с МС в качестве одного из маркеров ПС. Имеется прямая зависимость между содержанием адипокинов — лептина, висфатина и нарастанием ИМТ, давностью ожирения. У пациентов основной группы уровни висфатина и лептина в сыворотке крови в возрастном интервале 46–50 лет имеют максимальные значения. Самые сильные достоверные корреляционные связи обнаружены между лептином и ИМТ, БВ, КСС, индексом HOMA — IR, висфатином, белком р53; висфатином и ИМТ, белком р53, лептином, КСС, БВ, ОТ.
В работе А. С. Парцерняка были получены убедительные данные, свидетельствующие о процессах преждевременного старения в группе военнослужащих в возрасте 35–55 лет с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, проходящих службу на объектах хранения и уничтожения химических отходов [54].
При изучении Ю. А. Квасовым (2005) психологического состояния военнослужащих молодого возраста на объектах хранения и уничтожения химических отходов (ХО) получены результаты, свидетельствующие об их высокой психоэмоциональной напряжённости.
А. С. Парцерняком обследовано 105 военнослужащих-мужчин в возрасте от 35 до 55 лет, которые были стратифицированы на три группы по возрасту, характеру сердечно-сосудистой патологии, психовегетативных нарушений, поражения опорно-двигательного аппарата и подверженности неблагоприятных факторов объектов хранения и уничтожения ХО: 1-я группа — 35 человек в возрасте 35–45 лет, больные ишемической болезнью сердца или гипертонической болезнью I–II стадии в сочетании с психовегетативными нарушениями и остеохондрозом и/или остеопорозом; 2-я группа — 35 человек в возрасте 35–45 лет, больные ишемической болезнью сердца или гипертонической болезнью I–II стадии в сочетании с психовегетативными нарушениями, остеохондрозом и/или остеопорозом, проходящие службу на объектах хранения и уничтожения ХО; 3-я — 35 человек в возрасте 45–55 лет, больные ишемической болезнью сердца или гипертонической болезнью I–II стадии в сочетании с психовегетативными нарушениями и остеохондрозом и/или остеопорозом. В работе были использованы диагностические методы, включающие комплекс лабораторных, психологических, психофизиологических, инструментальных (суточное мониторирование АД и ЭКГ, велоэргометрическая проба, эхокардиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда, цифровая рентгенография шейного отдела позвоночника, компьютерная томография поясничного отдела позвоночника в режиме денситометрии) методов исследования, позволяющих оценивать состояние центральной и вегетативной нервных систем, сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем.
Биологический возраст определяли по методике, предложенной Киевским НИИ геронтологии, с использованием стандартного набора маркеров. Психологические и психофизиологические процессы исследовались с помощью стандартизированного многофакторного метода исследования личности (СМИЛ) и восьмицветового теста Люшера. Характер вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы оценивался с помощью «индекса суммарной оценки вегетативных влияний» восьмицветового теста Люшера.
В результате выполненной работы было установлено наличие статистически значимого группового различия обследованных по календарному, биологическому и должному биологическому возрасту.
Преобладающее большинство лиц 2-й группы по календарному и должному биологическому возрасту было сопоставимо с лицами 1-й группы, однако отмечалось статистически значимое различие по показателю, характеризующему биологический возраст. Во 2-й группе этот показатель превышал в среднем на 12 лет аналогичный показатель первой группы. БВ большинства обследуемых 2-й и 3-й группы значительно превышал среднепопуляционный стандарт. Так, во 2-й группе больных наблюдалось превышение этого показателя на 10–15 лет по сравнению с БВ обследованных 1-й группы. В отличие от «идеального» варианта, в исследуемой выборке установлено смещение большинства наблюдений в сторону наихудшего класса.
Таким образом, в ходе исследования были получены убедительные данные, свидетельствующие о процессах преждевременного старения в группе лиц, проходящих службу на объектах хранения и уничтожения ХО.
При исследовании психологических показателей по данным теста СМИЛ установлено, что индивидуально-личностные особенности по шкалам D (депрессия) и НS (ипохондрическая фиксация) у лиц 2-й и 3-й групп оказались существенно выше, чем у лиц 1-й группы, также отмечены увеличение профиля по шкале HY (склонность к истероидным реакциям) и пик по шкале РТ (склонность к психастеническим реакциям) у лиц 2-й и 3-й групп. При анализе полученных результатов теста Люшера установлено, что значения показателей тонуса ВНС, концентричности/эксцентричности, стрессового состояния, тревожности, работоспособности, отклонения от аутогенной и общей нормы у лиц, проходящих службу на объектах по хранению и уничтожению ХО, в возрастной группе от 35 до 45 лет не отличались от психологических показателей военнослужащих старшей возрастной группы, но в то же время были достоверно выше, чем в группе военнослужащих в возрасте 35–45 лет, не имеющих контакта с военно-профессиональными факторами объекта по хранению и уничтожению ХО. У больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, проходящих службу на объектах по хранению и уничтожению ХО, в структуре ВНС по данным теста Люшера выявлено преобладание эрготропного тонуса (симпатикотония), характеризующегося психоэмоциональным напряжением и генерализованным автономным возбуждением, истощающего центральную и вегетативную нервные системы.
При исследовании показателей холтеровского мониторирования были выявлены лица с клинически значимой депрессией сегмента ST: в 3-й группе насчитывается наибольшее число больных с депрессией сегмента ST — 20% против 5,7% и 11,4% в 1-й и 2-й группах соответственно. При этом в 1-й группе депрессия сегмента ST сопровождалась болевым эпизодом у каждого больного, во 2-й группе — у 75%, а в 3-й группе — в 71% выявленных случаев.
Сравнительный анализ по показателям ЧСС суточного мониторирования ЭКГ групп больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией с болевыми эпизодами дал следующие результаты: у больных 2-й группы выявлены статистически значимые различия по показателям средней ЧСС в дневные часы по сравнению с лицами 1-й группы (склонность к тахикардии).
Результаты сравнительного анализа показателей суточного мониторирования АД в обследуемых группах показали, что в первой группе уровень САД у 21 человек (60%) в среднем 138 мм рт. ст. (АГ 1-й степени), 14 (40%) человек имели АГ 2-й степени (САД среднее 161 мм рт. ст.). Во 2-й группе САД у 10 (28,58%) человек составляло в среднем 147 мм рт. ст. (АГ 1-й степени), АГ 2-й степени была зарегистрирована у 25 человек (71,42%) (САД среднее 164 мм рт. ст.). В 3-й группе САД у 2 (5,71%) человек соответствовало АГ 1-й степени (САД среднее 153 мм рт. ст.), у 33 (94,29%) человек составляло САД среднее 170 мм рт. ст., что соответствует АГ 2-й степени. Таким образом, при исследовании результатов суточного мониторирования АД у больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, проходящих службу на объектах хранения и уничтожения химического оружия, выявлены статистически значимые различия (р ; 0,05) по уровню АГ по сравнению с лицами, вошедшими в 1-ю и 3-ю группы.
Сравнительный анализ показателей велоэргометрической пробы в обследуемых группах показал, что депрессия сегмента ST возникла в 1-й группе у 8,57%, во 2-й — у 11,4%, в 3-й — у 17,14% больных. У больных 2-й группы были выражены изменения, проявляющиеся снижением толерантности к физической нагрузке, увеличением цифр САД, продолжительности эпизода депрессии сегмента ST, нежели у больных 1-й группы, у которых эти изменения носили менее выраженный характер. При сравнении показателей гемодинамики между 1-й и 3-й группой больных наблюдали достоверные различия по всем параметрам велоэргометрии, что свидетельствует о более выраженных патологических изменениях сердечно-сосудистой системы в старшей возрастной группе больных. Также больные 2-й группы имели статистически значимое различие по показателям ЧСС, САД и ДАД на высоте нагрузки с 1-й группой больных, что отражает наличие более выраженных функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у этой группы больных.
Результаты сравнительного анализа данных эхокардиографии показали, что значения фракции выброса во 2-й группе находятся в пределах нормальных значений, но достоверно меньше и составляют 60,1±1,7% против 65,5±0,6% в 1-й группе. Помимо этого, во 2-й группе имеет место сужение просвета аорты до 26,8±0,5 по сравнению с 32,3±0,6 в 1-й группе, а также снижение скорости раненого диастолического наполнения. У военнослужащих 3-й группы, в возрасте от 45 до 55 лет, по сравнению с 1-й группой отмечалось увеличение КСО, КДО, КДР, снижение ФВ, что объяснялось прогрессированием сердечно-сосудистой патологии с возрастом.
Характеристика состояния перфузии миокарда в обследуемых группах больных при сравнительном анализе показала, что во 2-й и 3-й группах, по сравнению с 1-й, было достоверно большее число больных с нарушением перфузии миокарда, что подтверждалось следующей картиной: в 1-й группе — 2 (5,7%) больных, во 2-й группе — 12 (34,3%) больных, в 3-й группе — 15 (42,9%) больных. У пациентов 1-й группы на сцинтиграфических изображениях отмечалось достаточное накопление и равномерное распределение радиофармпрепарата как во время исследования в нагрузке (на высоте введения натрия аденозинтрифосфата), так и в покое. Однако у 2 пациентов (5,7%) регистрировались области сниженной аккумуляции радиофармпрепарата при нагрузке, что расценивалось нами как преходящие дефекты перфузии миокарда. Во 2-й группе нарушения перфузии в покое не регистрировались, в нагрузке — у 12 человек (34,3%) (рис. 18). В 3-й группе в покое нарушения перфузии появлялись у 6 человек (17,1%), в нагрузке — у 15 человек (42,9%). Основная доля нарушений перфузии миокарда в покое приходилась в 3-й группе на локальный (постинфарктный) кардиосклероз.
Рис. 18. Данные перфузионной сцинтиграфии миокарда у испытуемого 2-й группы
Результаты цифровой рентгенографии шейного отдела позвоночника в обследуемых группах показали, что у больных 1-й и 2-й группы отмечаются признаки остеохондроза, однако у больных 2-й группы эти изменения носили более выраженный характер (рис. 19), что проявлялось статистически достоверным увеличением числа больных с рентгенологическими признаками снижения высоты дисков, склероза замыкающих пластинок, увеличением количества грыж Шморля и деформации полулунных отростков. У военнослужащих, непосредственно контактирующих с неблагоприятными факторами объектов хранения и уничтожения ХО, отмечалось прогрессирование выраженности остеохондроза шейного отдела позвоночника, с увеличением числа больных со II стадией остеохондроза (47%) и III стадией остеохондроза (9%), тогда как у их сверстников, не контактирующих с факторами химических объектов, по этим показателям имелась немного лучшая картина распределения больных, 21 и 6% соответственно.
;
Рис. 19. Данные рентгенографии позвоночника у испытуемого 2-й группы
Характеристика денситометрических показателей поясничного отдела позвоночника в обследуемых группах показала, что у военнослужащих 1-й группы нормальные показатели минеральной плотности костной ткани по T-критерию статистически значимо отличались (60%) от 2-й (34,3%) и 3-й групп (17,1%) (рис. 20). Снижение минеральной плотности костной ткани по Т-критерию ниже -2SD было выявлено во 2-й группе — 14,3% и 3-й группе — 25,7%, при 2,9% в 1-й группе. Также было установлено, что 3-я группа больных статистически значимо отличалась от 1-й группы по всем показателям, при этом статистически значимые различия со 2-й группой наблюдались только по показателю «норма» (34,3 и 17,1%). На основании представленных результатов показано снижение минеральной плотности костной ткани у военнослужащих 2-й группы по сравнению со своими сверстниками из 1-й группы, что свидетельствует о неблагоприятном воздействии комплекса факторов объектов хранения и уничтожения химического оружия на состояние минеральной плотности костной ткани у рассматриваемого контингента лиц.
Рис. 20. Данные денситометрии позвоночника у испытуемого 2-й группы
С целью установления и изучения связей между индексом «БВ–ДБВ», где ДБВ — должный биологический возраст, и остальными исследуемыми показателями, характеризующими центральную и вегетативную нервные системы, сердечно-сосудистую и опорно-двигательную системы в 1-й, 2-й и 3-й группах больных, проведён корреляционный анализ.
В 1-й группе анализ выявил наличие значимой сильной прямой корреляции индекса «БВ–ДБВ» с КВ (r = +0,53; р < 0,05), показателями САД (r = +0,86; р < 0,05), сильной обратной связи с показателями «задержки дыхания на выдохе» (ЗДВ) (r = –0,53; р < 0,05), «статической балансировки на левой ноге» (СБЛ) (r = –0,61; р < 0,05). Это объясняется тем, что данные показатели отражают комплексный процесс старения, а также отдельные его компоненты — уменьшение с возрастом жизненной ёмкости лёгких, снижение вестибулярной тренированности, увеличение со временем количества субъективных жалоб, прогрессирование сочетанной сердечно-сосудистой патологии. Также выявлены умеренные значимые связи «БВ–ДБВ» с показателями, характеризующими сердечно-сосудистую систему:
• прямая связь с ДАД днём (r = +0,37; р < 0,05);
• прямая связь с САД ночью (r = +0,37; р < 0,05);
• прямая связь с депрессией сегмента ST (депрессия ST) (r = +0,42; р < 0,05).
Умеренная обратная связь наблюдалась также с психологическим показателем HS (r = –0,44; р < 0,05) и умеренные прямые связи с показателями, характеризующими наличие тревожности Лр Тр (r = +0,45; р < 0,05) и наличие стрессового состояния Лр Стр (r = +0,52; р < 0,05).
Во 2-й группе связи «БВ–ДБВ» с показателями САД (r = +0,87; р < 0,05), СБЛ (r = –0,71; р < 0,05), ЗДВ (r = -0,5; р < 0,05) имели сильный характер (схема), как и в 1-й группе. Выявлено наличие значимой прямой корреляции «БВ–ДБВ» с КВ (r = +0,42; р < 0,05). Проявились связи «БВ–ДБВ» с показателями, характеризующие (рис. 21):
1) центральную и вегетативную нервные системы:
• прямая связь с Лр Тp (r = +0,41; р < 0,05);
• прямая связь с Лр Стp (r = +0,47; р < 0,05);
• обратная связь с ЛрNO (r = –0,44; р < 0,05);
• прямая связь с PT (r = +0,66; р < 0,05).
2) сердечно-сосудистую систему:
• обратная связь с фракцией выброса (ФВ) (r = -0,4; р < 0,05);
• прямая связь с систолическим артериальным давлением ночью (САД ночью) (r = +0,37; р < 0,05);
• прямая связь с диастолическим артериальным давлением ночью (ДАД ночью) (r = +0,56; р < 0,05);
• прямая связь с показателем ЧСС во время приступа стенокардии (ЧСС бол) (r = +0,42; р < 0,05);
• прямая связь с депрессией сегмента ST, возникшей при велоэргометрии (депрессия ST) (r = +0,43; р < 0,05);
• прямая связь с нарушением перфузии левого желудочка по данным ОФЭКТ (НП ЛЖ) (r = +0,52; р < 0,05);
3) опорно-двигательную систему — минеральная плотность костной ткани:
• прямая связь с плотностью минеральной ткани по Т-критерию (Т крит) (r = +0,5; р < 0,05).
Рис. 21. Структура значимых корреляций разности БВ–ДБВ с исследуемыми показателями больных 2-й группы
В 3-й группе, состоящей из военнослужащих старшего возраста от 45 до 55 лет, отмечалась сильная прямая связь с КВ (r = +0,62; р < 0,05). Так же как и в двух предыдущих группах, наблюдалась схожая картина по показателям САД (r = +0,47; р < 0,05) и СБЛ (r = –0,37; р < 0,05), СОЗ (r = +0,5; р < 0,05) и ЗДВ (r = -0,37; р < 0,05), что объясняется «хронопатологическим» процессом, то есть прогрессированием соматической патологии с возрастом. Также выявлены корреляционные связи между индексом «БВ–ДБВ» и значениями показателей:
1) сердечно-сосудистой системы:
• обратная связь с фракцией выброса (ФВ) (r = -0,39; р < 0,05);
• прямая связь с систолическим артериальным давлением ночью (САД ночью) (r = +0,44; р < 0,05);
• прямая связь с диастолическим артериальным давлением днём (ДАД днём) (r = +0,51; р < 0,05);
• прямая связь с показателем ЧСС во время приступа стенокардии (ЧСС бол) (r = +0,42; р < 0,05);
• прямая связь с депрессией сегмента ST, возникшей при велоэргометрии (депрессия ST) (r = +0,41; р < 0,05);
• прямая связь с нарушением перфузии левого желудочка по данным ОФЭКТ (НП ЛЖ) (r = +0,6; р < 0,05);
• прямая связь с максимальным систолическим артериальным давлением на высоте нагрузки при велоэргометрии (САД макс) (r = +0,46; р < 0,05);
• прямая связь с максимальным диастолическим артериальным давлением на высоте нагрузки при велоэргометрии (ДАД макс) (r = +0,41; р < 0,05);
2) центральной и вегетативной нервных систем:
• прямая связь с (Лр Стр) — наличие стрессового состояния «индекс суммарной оценки вегетативных влияний» (r = +0,47; р < 0,05);
• прямая связь с Лр Тp (r = +0,43; р < 0,05);
• обратная связь с ЛрNO (r = –0,52; р < 0,05);
• прямая связь с PT (r = +0,47; р < 0,05).
3) опорно-двигательной системы — минеральная плотность костной ткани:
• прямая связь с плотностью минеральной ткани по Т-критерию (Т крит) (r = +0,76; р < 0,05).
Представленная структура корреляционного портрета (связей) между индексом «БВ–ДБВ» и показателями, характеризующими состояние центральной и вегетативной нервных систем, сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем, во 2-й и 3-й группах не имела существенного отличия по количеству и силе связей, что позволило верифицировать во второй группе военнослужащих «синдром взаимного отягощения» и его влияние на процесс преждевременного старения у больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, проходящих службу на объектах хранения и уничтожения ХО.
Таким образом, в работе А. С. Парцерняка установлено, что у лиц мужского пола в возрасте 35–45 лет с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, проходящих службу на объектах хранения и уничтожения химического оружия, наблюдается превышение биологического возраста над должным биологическим возрастом на 10–15 лет. Повышение психоэмоционального напряжения, склонность к психастеническим реакциям, эмоциональной импульсивности и депрессивности (по тесту СМИЛ) сопровождается повышенной стрессогенностью и симпатикотонией (по тесту Люшера) у мужчин старше 35 лет с сочетанной сердечно-сосудистой патологией. У этих испытуемых были выявлены снижение перфузии миокарда, дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника и нарушение минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника, выраженность которых соответствовала изменениям, установленным у лиц с сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы в возрасте 45–55 лет, не имеющих профессионального контакта с неблагоприятными факторами объектов хранения и уничтожения химического оружия. Установленные взаимосвязи между расчётными показателями биологического возраста, психоэмоционального состояния и вегетативной регуляции, перфузии миокарда, дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника и нарушений минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника у обследованных лиц свидетельствуют о системности нарушений и наличии синдрома взаимного отягощения при сочетанной сердечно-сосудистой патологии у мужчин среднего возраста. Данные показатели, с его точки зрения, могут рассматриваться как диагностические показатели («маркеры») преждевременного старения.
Изложенные аналитические сведения свидетельствуют о несомненной актуальности проблемы сочетанной сердечно-сосудистой патологии у лиц среднего и молодого возраста, особенно с учётом данных о синдроме взаимного отягощения и механизмах преждевременного старения. В этой связи очевидна необходимость в пересмотре стандартов диагностики сочетанной сердечно-сосудистой патологии, поиске новых диагностических показателей («маркеров») преждевременного старения, что, несомненно, повысит качество лечебно-профилактической работы и профилактических мероприятий у лиц с полиморбидной патологией.
;
ГЛАВА 4. ДИАГНОСТИКА ПОЛИМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СТАРЕНИЯ
4.1. Диагностика при полиморбидном течении «функциональных» заболеваний — вегетозов и отдельных проявлений преждевременного старения
В настоящее время учёные активно изучают вопросы, связанные с оценкой взаимовлияния основных регуляторных систем (ЦНС, ВНС, гормональной, медиаторной и иммунной) на темпы старения. По мнению С. А. Парцерняка, основным звеном патогенеза преждевременного старения является дизрегуляция взаимовлияний ЦНС, ВНС, гормональной и иммунной систем, приводящая к нарушению вегетативного обеспечения различных эффекторных систем организма в процессе поддержания гомеостаза. У таких больных отмечаются нарушения функционирования сердца, сосудов, желудка, кишечника и других внутренних органов. При этом характер вегетативных расстройств коррелирует с типом высшей нервной деятельности. Например, для лиц с артериальной гипотензией характерно сочетание астенических проявлений, элементов феномена Рейно и головных болей (чаще головных болей напряжения) с нарушением симпатического звена регуляции, в том числе барорефлекторного. Для лиц с артериальной гипертензией характерны существенные нарушения гипоталамо-кортикальных отношений, повышение артериального давления, наличие эпизодов озноба, повышенной тревожности, ажитации в сочетании с усилением симпатического тонуса, а астенодепрессивное состояние сочетается с усилением парасимпатического тонуса. Наряду с этим превалирование симпатического тонуса ВНС выявлено у больных с НЦД, гипертонической болезнью I стадии, функциональными расстройствами желудка, сопровождающимися дискинезией желчевыводящих путей, а также у больных вегетозами, возникшими на фоне длительного воздействия ионизирующих и неионизирующих излучений, в период адаптации к климатогеографическим и военно-профессиональным и другим условиям служебной деятельности и др.; усиление парасимпатического тонуса выявлено у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим гастродуоденитом.
В исследовании С. А. Парцерняка (1997) также было показано взаимовлияние между эндокринной и иммунной системами. При наличии некоторых особенностей в ответе иммунной системы у пациентов с разными типами вегетозов характер изменений этих показателей оказался сопоставимым в двух основных (в количественном отношении) группах больных: с вегетозом по типу НЦД и с вегетозом, возникшим на фоне пролонгированного действия малых доз ионизирующего излучения (ИИ). В этих группах больных выявлены однонаправленные изменения в Т- и В-звеньях иммунной системы, показателях неспецифической резистентности, что может свидетельствовать о регуляторной (адаптивной) перестройке взаимовлияний иммунной системы и других регуляторных систем организма: ЦНС, ВНС, гормональной и медиаторной [55].
В работе С. А. Парцерняка было установлено неизвестное ранее явление прогрессирования атерогенеза при пролонгированном действии на организм человека малых доз излучения, заключающееся в том, что на фоне пролонгированного действия малых доз ионизирующего и/или неионизирующего излучения, при нормальных показателях липидного спектра крови, в организме человека возникает иммуновоспалительный патологический процесс с участием иммунных комплексов, содержащих атерогенные липопротеиды, приводящий к раннему возникновению атеросклероза, остеохондроза и биологическому старению организма человека (превышению биологического возраста над календарным).
Длительное время в медицине существовало представление о том, что поражение тканей органов и систем организма при пролонгированном действии малых доз ионизирующих и неионизирующих излучений связано преимущественно с дистрофическими процессами и канцерогенезом. В то же время клинические проявления при этих воздействиях были, как правило, представлены различными вариантами вегетативных дисфункций (вегетозов). При этом у названных лиц выявляются значительные превышения биологического возраста над календарным. Однако предпринимавшиеся ранее попытки объективизировать патологический процесс и установить причины преждевременного старения при этих видах вегетозов не дали ответа на поставленные вопросы.
В результате теоретических, экспериментальных и клинических исследований впервые показано, что при вегетозах, являющихся следствием нарушения регуляторных взаимодействий в функционировании основных регуляторных систем организма при пролонгированном действии малых доз ионизирующего и неионизирующего излучений, имеет место неизвестное ранее явление быстрого прогрессирования атерогенеза как причины преждевременного старения. Доказано, что в этих условиях при нормальных показателях липидного спектра крови происходит патологический процесс с участием иммунных комплексов, содержащих атерогенные липопротеиды. Этот процесс и лежит в основе раннего возникновения атеросклероза и остеохондроза.
Научное значение открытия состоит в том, что оно вносит принципиальные изменения в представление о механизмах преждевременного старения и о патогенезе патологических состояний, возникающих на фоне пролонгированного действия малых доз ионизирующих и неионизирующих излучений в целом.
Практическое значение открытия заключается в том, что оно открывает новые возможности диагностики, лечения и профилактики при этой патологии, поиска и создания фармакологических препаратов и немедикаментозных методов, влияющих на приостановление процессов атерогенеза как маркера преждевременного старения. Установлено, что при нормальных показателях липидного спектра крови имеет место патологический процесс с участием иммунных комплексов, содержащих атерогенные липопротеиды.
Для доказательства общности патогенетически значимых изменений при вегетозах, вызванных различными комплексами факторов, проведены клинические, функциональные, рентгенологические, психологические, психофизиологические, гормональные, иммунологические и биохимические исследования.
Проведена объективизация старения организма путём оценки скорости процессов атерогенеза в группах больных различными видами вегетозов, больных ИБС и здоровых лиц.
Обследованы больные:
• нейроциркуляторными дистониями гипертензивного, кардиального и смешанного типов (1-я группа, 122 чел.);
• вегетативными дисфункциями, возникшими на фоне пролонгированного влияния комплекса факторов, включающих воздействие малых доз ионизирующего излучения, — у ликвидаторов последствий аварий ядерной установки Чернобыльской АЭС (2-я группа, 58 чел. — вегетоз на фоне ИоИ);
• вегетативными дисфункциями, возникшими в результате длительного контакта с низкоинтенсивными неионизирующими излучениями СВЧ-диапазона у лиц, проходящих военную службу с воздействием ЭМИ сантиметрового диапазона (3-я группа, 21 чел. — вегетоз на фоне СВЧ);
• ишемической болезнью сердца (4-я группа, 27 чел.);
• контрольная группа (40 чел.).
Возраст обследованных в группе контроля, 1-й, 2-й и 3-й группе составил от 18 до 35 лет, а в 4-й группе — от 45 до 55 лет.
У больных всех четырёх групп по данным теста Спилберга–Ханина и теста MMPI выявлены высокая личностная и реактивная тревожность, ипохондрическая фиксация, склонность к депрессивным реакциям, повышенная нервозность, эмоциональная лабильность и слезливость.
Исследование психологических и психофизиологических показателей с помощью теста Люшера показало: у больных с вегетозами по типу НЦД, возникшими на фоне длительного воздействия ионизирующего и неионизирующего излучения, отмечались повышенная тревожность, возросшее мышечное напряжение, снижение работоспособности.
Отмечено, что у всех лиц с признаками вегетативной дисфункции, по сравнению с контролем, наблюдается повышенная концентрация внимания на собственных негативных субъективных ощущениях.
С помощью циклической велоэргометрии был оценен характер вегетативного обеспечения функционирования сердечно-сосудистой системы. В группах больных вегетозами по типу НЦД наблюдается увеличение симпатических влияний, истощение энергетического обеспечения, снижение эффективности сердечной деятельности. Преобладание симпатического тонуса прослеживается и в группах больных вегетозами, возникшими на фоне ионизирующего и неионизирующего излучения. При этом увеличение симпатических влияний у лиц в этих группах наблюдается вне зависимости от базисного вегетативного тонуса, что позволяет рассматривать симпатикотонию как маркерный критерий при вегетозах.
Анализ показателей, характеризующих состояние гормональной и медиаторной систем у больных вегетозами, показал, что особенность реализации стрессорного воздействия в зависимости от агента или патологического состояния характеризуется различными гормонально-медиаторными путями.
Первый путь реализации ответа эндокринной системы осуществляется посредством повышения и активизации потребления кислорода в тканях, что, по-видимому, занимает одно из ведущих мест в патогенезе вегетозов по типу НЦД.
Во втором варианте стресс-реакция идёт через активацию белкового обмена и погашения метаболической задолженности за счёт распада белков, что, по всей вероятности, и определяет катаболический характер обменных процессов при вегетозах, возникших на фоне пролонгированного действия малых доз ИоИ.
Изменения гормональных и медиаторных показателей у больных вегетозами:
А. Гормональные показатели:
• повышение содержания Т3 и снижение Т4 в крови;
• значительное повышение уровня кортизола и 17-ОКС в моче;
• повышение уровня тестостерона и прогестерона в крови;
• снижение содержания эстрадиола в крови.
Б. Медиаторные показатели:
• нейромедиаторы;
• повышено содержание адреналина, норадреналина и серотонина;
• снижен уровень адреналина в моче;
• медиаторы иммуновоспалительных реакций (повышено содержание гистамина в крови).
В. Нейропептиды:
• повышено содержание ;-эндорфина в крови.
По результатам исследований у больных с вегетозами были выявлены следующие изменения в состоянии иммунной системы. У больных вегетозами по типу НЦД, больных вегетозами, возникшими на фоне пролонгированного действия ионизирующих и неионизирующих излучений, отмечены изменения в Т-системе иммунитета: увеличение содержания Т-лимфоцитов хелперной субпопуляции, уменьшение Т-лимфоцитов супрессорной субпопуляции, возрастание соотношения Тх/Тс, повышение содержания «активных и нулевых» Т-лимфоцитов по сравнению с группой здоровых лиц. Также у лиц 1-й, 2-й и 3-й групп наблюдалось увеличение абсолютного и относительного содержания В-лимфоцитов в крови по сравнению со здоровыми.
Наблюдалось достоверное увеличение количества ЦИК в сыворотке крови у больных НЦД, больных вегетозом на фоне ИоИ и вегетозом на фоне СВЧ, а также увеличение содержания иммуноглобулинов М, G, А, Е (с некоторым превышением титров в группе вегетоза на фоне ИоИ). У больных с вегетозами на фоне воздействия различных средовых факторов в то же время отмечено достоверное снижение содержания свободного фибронектина в сыворотке крови.
У больных вегетозом на фоне НЦД и вегетозом на фоне ИоИ выявлены однонаправленные изменения в Т- и В-звеньях иммунной системы, показателях неспецифической резистентности. Повышение содержания «активных» и «нулевых» Т-лимфоцитов с учётом полученных ранее данных об усилении торможения миграции лейкоцитов и увеличение числа трансформировавшихся в бласты лимфоцитов на стрептококковый антиген у больных НЦД, по-видимому, свидетельствует о сенсибилизации к бактериальным антигенам и аллергологическом дисбалансе при вегетативных дисфункциях.
Наблюдалось уменьшение количества Т-лимфоцитов супрессорной субпопуляции, повышение иммуноглобулинов, снижение уровня фибронектина в группах больных вегетозами, вызванными разными причинами, снижение содержания С3-компонента комплемента, орозомукоида, повышение неспецифических ингибиторов протеаз — ;1-антитрипсина и ;2-макроглобулина, нарушение активности метаболических путей фагоцитоза. Можно сделать вывод о наличии иммунопатологического процесса с аутоиммунными чертами и патогенетическим участием иммунных комплексов при вегетозах. Страдают и другие системы поддержания антигенно-структурного гомеостаза. Так, наблюдается достоверное увеличение абсолютного и относительного содержания NК-клеток и В-лимфоцитов.
Исследования подтверждают наличие иммунодефицита у больных с вегетозами, нарушение энергетических возможностей лимфоцитов, что проявилось снижением активности ключевых ферментов обменных циклов — сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы и др.
Торможение миграции лейкоцитов на конканавалин А и активация в РТМЛ на эпиталамин свидетельствуют об изменении продукции лимфокинов при вегетозах.
Однонаправленный характер РТМЛ на эпиталамин в группе больных НЦД и в группе больных с вегетозом на фоне ИоИ может свидетельствовать о регуляторной перестройке взаимодействия иммунной системы с другими регуляторными системами — центральной нервной, вегетативной нервной, гормональной, медиаторной.
Более выраженное уменьшение количества Т-лимфоцитов супрессорной субпопуляции, повышение содержания иммуноглобулинов М и А, а также снижение содержания иммуноглобулина D в группе больных с вегетозом на фоне ИоИ по сравнению с группой больных НЦД дают основания предоложить более выраженную активность иммунопатологического поцесса при этой форме вегетативной дисфункции.
В процессе факторного анализа при оценке характера и количественного состава парных корреляционных связей показателей, отражающих функционирование ЦНС, ВНС, гормональной, медиаторной и иммунной систем у больных вегетозом по типу НЦД, было выявлено изменение связей между показателями, характеризующими функционирование иммунной системы и основных регуляторных «этажей» в организме — центральной, вегетативной нервной и гормональной.
Обращая внимание на общность клинико-лабораторных изменений при различных видах вегетативных дисфункций, нельзя не учитывать то, что при вегетозах, возникающих на фоне пролонгированного действия малых доз ионизирующего и неионизирующего излучения, наблюдается более значительное снижение умственной и физической работоспособности, более выражен остеохондроз позвоночника, биологический возраст существенно превышает календарный.
Указанные предпосылки были положены в основу исследования по трём направлениям:
• изучение качественного состава ЦИК, содержания атерогенных липопротеидов ЛПНП, ЛПОНП;
• изучение нарушений сократительной функции миокарда, что может свидетельствовать о прогрессирующем атеросклерозе, в том числе и его микроциркуляторного русла;
• сравнение степени выраженности остеохондроза как патологического процесса, непосредственно связанного с иммунокомплексными нарушениями и атерогенезом у больных различными видами вегетозов (1-я, 2-я и 3-я группы, возраст 30–35 лет) и ИБС (4-я группа, возраст 45–55 лет).
Этапы исследования
1-й этап — обработка сыворотки крови веществами, повышающими электрический заряд иммуноглобулинов (;-пролактоном) в составе ЦИК, и соответственно повышение электрофоретической подвижности ЦИК.
2-й этап — выявление на электрофореграмме у больных вегетозами и ИБС, в сравнении со здоровыми, вместо пяти пиков — семь.
3-й этап — обработка сыворотки полиэтиленгликолем, осаждение ЦИК, последующая разгонка. Показано, что «пятый» (ЦИК 1) и «седьмой» (ЦИК 2) пики образованы ЦИК, содержащимися в крови у этих больных. Близость «пятого» ЦИКа к ;-глобулинам, основную часть которых составляют ЛП, позволила предположить, что фракция ЦИК 1 состоит из ЛП.
4-й этап — программированный параллельный электрофорез белков и ЛП, последующее сопоставление величины пробега ЦИК и ЛП. Установлено, что фракция ЦИК 1 имела сходную электрофоретическую подвижность с бета- и пребета-ЛП, а ЦИК 2 совпадала с фракцией хиломикронов.
В процессе исследования у больных с вегетозами, возникшими на фоне пролонгированного действия ионизирующих и неионизирующих излучений, выявлены возрастные изменения костного скелета (преимущественно шейного и грудного отдела позвоночника), соответствующие изменениям в группе больных ИБС в возрасте 45–55 лет.
На боковой рентгенограмме выявлялись следующие признаки остеохондроза позвоночника: выпрямление физиологического лордоза, местный кифоз, симптом «скошенности» верхнего угла тела нижележащего позвонка, передние и задние краевые костные разрастания, деформирующий спондилёз, неровность замыкающих пластинок диска, субхондральный склероз, снижение высоты межпозвонкового диска.
На задней рентгенограмме выявлялись признаки: унковертебрального артроза, спондилоартроза.
Также определялось сужение межпозвонковых отверстий. Указанные изменения костного скелета при вегетативных дисфункциях согласуются с результатами ранее проведённых исследований.
По результатам проведённой нами чреспищеводной электрокардиостимуляции «ишемический тип реакции» на ЭКГ у больных 2-й и 3-й групп был выявлен в 55–65% и только в 15–25% случаев у лиц 1-й группы. При экспресс-эхокардиографии выявлены диагностически значимые изменения, свидетельствующие о снижении сократительной активности миокарда по типу диастолической дисфункции левого желудочка во 2-й и 3-й группах больных, по сравнению с 1-й группой. Признаками нарушения диастолической функции ЛЖ являлись: увеличение гемодинамической значимости систолы левого предсердия (увеличение пика А), снижение соотношения величины максимальных скоростей периодов раннего и позднего наполнения, замедление скорости быстрого наполнения, удлинение времени изометрического расслабления.
В состоянии липидного спектра крови у этих лиц, в сравнении с уровнем этих показателей в группе здоровых и больных с НЦД, достоверных изменений не выявлено. В то же время имели место достоверно значимые повышения содержания холестерина, ЛПНП, ЛПОНП у больных ИБС в сравнении со здоровыми лицами.
Разгонка белкового зеркала и ЦИК с помощью разработанного метода показала, что в группах больных вегетативными дисфункциями, возникшими на фоне пролонгированного действия ионизирующих и неионизирующих излучений, в состав ЦИК входят атерогенные липопротеиды (ЛПНП, ЛПОНП). Характер изменений в составе ЦИК во 2-й и 3-й группах соответствовал уровню показателей в группе больных ИБС (рис. 22).
Рис. 22. Процентное распределение липопротеидов в циркулирующих иммунных комплексах
в группах исследуемых
Таким образом, у больных вегетативными дисфункциями, возникшими на фоне пролонгированного действия малых доз ионизирующего или неионизирующего излучений, быстро прогрессирующее старение (остеохондроз, снижение сократительной способности миокарда в виде диастолической дисфункции ЛЖ) у лиц в возрасте 30–35 лет, соответствующее группе больных ИБС в возрасте 45–55 лет, закономерно связано с более активным атерогенезом по сравнению с больными НЦД и здоровыми лицами. В основе этого явления лежит иммунокомплексный процесс, сопровождающийся включением в состав циркулирующих иммунных комплексов липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Соответственно правомочно рассматривать выявление «ЦИК, содержащих ЛПНП и ЛПОНП» при вегетативных дисфункциях, возникших на фоне пролонгированного действия ионизирующих и неионизирующих излучений в виде маркеров раннего преждевременного старения. А это, в свою очередь, позволяет давать качественно-количественную оценку скорости процессов старения организма у лиц молодого возраста.
Полученные результаты позволяют пересмотреть существующие представления о механизмах, лежащих в основе быстро прогрессирующего старения у лиц, подвергающихся пролонгированному действию малых доз ионизирующих и неионизирующих излучений. В настоящей работе показано, что преждевременное старение у лиц с вегетозами на фоне малых доз излучений происходит в результате быстро прогрессирующего атерогенеза, в основе которого лежит иммунокомплексный процесс, васкулит, поражающий микроциркуляторное русло с участием ЛПНП и ЛНОНП. Этим открываются принципиально новые подходы в изучении механизмов преждевременного старения в целом.
Таким образом, для разных форм вегетозов характерно наличие иммунопатологического процесса с аутоиммунными чертами и патогенетическим участием иммунных комплексов. При этом вегетоз может быть первичным, вследствие нарушения регуляторных связей между ЦНС, ВНС, гормональной и иммунной системами, или вторичным, возникающим в рамках органических поражений внутренних органов [56].
Данные изменения способствуют развитию преждевременного старения, что согласуется с работой С. А. Парцерняка, в которой было показано, что у лиц среднего возраста, имеющих профессиональные вредности и стрессогенные факторы (работа на химическом производстве), более часто наблюдались коморбидные сердечно-сосудистые заболевания, вегетозы, нарушения в функционировании ВНС, психологические проблемы и превалирование БВ над КВ. Также были повышены маркеры преждевременного старения организма [57].
Нередко в клинической практике наблюдается взаимопереход психосоматической патологии в соматическую коморбидную патологию, дебютируя как вегетоз по типу нейроциркуляторной дистонии, в последующем достаточно быстро трансформируется в ИБС, артериальную гипертензию, заболевания дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта и др., тем самым закономерно усиливая тенденции преждевременного старения организма.
Приводим клинический пример полиморбидной (сочетанной, коморбидной) патологии при вегетозах.
Больной С., 32 года. После проведения комплексного обследования установлен диагноз. Основной: Нейроциркуляторная астения (дистония) по смешанному типу. Соединительнотканная дисплазия: пролапс митрального клапана I степени.
Осложнения основного заболевания: Гипервентиляционные пароксизмы. Симпатоадреналовые кризы.
Конкурирующие заболевания: Гастроэзофаго-рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит 2 ст. Дискинезия желчевыводящих путей по смешанному типу. Синдром раздражённой кишки.
Сопутствующий: Астено-невротическое состояние с тревожными, депрессивными и фобическими проявлениями.
Из представленного клинического примера следует, что у молодого мужчины с врождённой соединительнотканной патологией на фоне нейроциркуляторной дистонии появились функциональные расстройства ЖКТ, двигательные нарушения по типу дискинезий пищевода, желудка и жёлчевыводящих путей, приведшие к патологическим рефлюксам и формированию ГЭРБ со структурной перестройкой слизистой оболочки пищевода. Кроме патологии ЖКТ, вегетозы могут быть «маской» ранних форм ИБС, артериальных гипертензий, кардиальных и мозговых катастроф и др.
Вегетозы — это широкая группа заболеваний, в основе которых лежит наследственная предрасположенность к возникновению нарушений регуляторных взаимодействий между центральной нервной, вегетативной нервной, эндокринной и иммунной системами, в клинической картине проявляющихся, в той или иной степени выраженности, психовегетативной симптоматикой, сочетающейся с признаками поражения сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и других систем организма, развившихся в результате избирательного их поражения, сопровождающихся иммунопатологическими изменениями.
Из наиболее распространённых заболеваний в клинике внутренних болезней к вегетозам можно отнести: нейроциркуляторную дистонию (НЦД), гипервентиляционный синдром, функциональные расстройства желудка, гастроэзофагеально-рефлюксную болезнь, дискинезии жёлчевыводящих путей, хронический гастродуоденит, синдром раздражённой кишки, гипертоническую болезнь I стадии (ГБ-1) и др.
В современных условиях жизни вегетозы наблюдаются у 25–80% лиц в возрасте от 16–18 до 35–40 лет, обратившихся за медицинской помощью. Однако в настоящее время единого представления о патогенезе вегетозов нет. Например, одни авторы рассматривают НЦД как нозологическую форму. По мнению других, НЦД — это синдром, который только в случаях её конституциональной генетической обусловленности (при отсутствии других причин её возникновения) можно рассматривать в качестве самостоятельной нозологической единицы. За рубежом R. Bannister в целом создал классификацию синдрома прогрессирующей вегетативной недостаточности. Общей является точка зрения, согласно которой вегетативные дисфункции следует отнести к разряду психосоматических заболеваний. У этих больных в то же время целесообразно выделение трёх групп состояний: собственно невротические расстройства внутренних органов, невротическая фиксация нерезко выраженной органической патологии и неврозоподобные расстройства, осложняющие течение хронических терапевтических заболеваний. Кроме того, по данным наших исследований, более чем у 80% больных с вегетозами выявляются различные нарушения сна.
Неоднозначность трактовок представлений о вегетативных дисфункциях, на наш взгляд, обусловлена отражением диалектического вопроса о первичности и вторичности поражения психики и сомы. При этом существенную сложность для выработки единых диагностических представлений о вегетативных дисфункциях (вегетозах) вносят положения о соматоформных расстройствах (согласно американской классификации DSM-IV, 1980).
Важное место в структуре вегетозов занимают вегетативные кризы, сопровождающиеся фобическими расстройствами, относящиеся к «тревожным расстройствам» (DSM-IV). Так, для анамнеза посттравматических стрессовых расстройств характерно наличие психотравмирующего события, выходящего за рамки обычного человеческого опыта. Постоянное возвращение к переживаниям, связанным с психотравмирующим событием, находит своё отражение в повторяющихся снах и ночных кошмарах, внезапном восстановлении в памяти отдельных отрывков стрессорного события, вспышках негативных эмоциональных состояний, оживлении подробностей спровоцированных психотравмирующих событий. В результате развиваются устойчивые симптомы повышенного уровня возбудимости (раздражительность и вспышки гнева по пустякам, конфликтность, невозможность концентрации внимания, сверхбдительность, нарушение сна) и соматовегетативного дисбаланса (лабильность пульса, повышение артериального давления, сосудистые кризы, акроцианоз, гипергидроз, головные боли, неприятные ощущения в области сердца и живота, мочеполовые нарушения). В свою очередь, это вызывает устойчивое стремление избегать всего, что хотя бы отдалённо напоминает о пережитой ситуации (любые события, чувства или мысли, ассоциирующиеся с психотравмой). Неспособность воспроизвести в памяти основные важнейшие фрагменты психотравмирующих обстоятельств, потеря всякого интереса к активной деятельности, интересовавшей пострадавшего до травмирующих событий, приводит к отчуждённости, ощущению отсутствия перспективы «завтрашнего дня». У больных с вегетозом по типу НЦД, в отличие от группы контроля, также были выявлены существенные изменения в состоянии психического статуса: увеличение личностной и реактивной тревожности (по тесту Спилбергера–Ханина); выраженная ипохондрическая фиксация, склонность к депрессивным реакциям, повышенная нервозность, эмоциональная лабильность, слезливость и избыточная драматизация событий, повышенная тревожность, склонность к переживанию собственных проблем (по тесту MMPI); повышение уровня внутренней тревоги, мышечного напряжения, снижение работоспособности, усиление симпатикотонии (по тесту Люшера). Это согласуется и с другими данными, согласно которым у больных с НЦД выявлены такие психопатологические синдромы, как: тревожно-депрессивный, истерический, ипохондрический, неврастенический, кардиофобический и психопатические расстройства, а также беспокойство, склонность к ипохондрическим переживаниям, чувство общего дискомфорта, болезненная фиксация на состоянии своего здоровья, выраженная вегетативная неустойчивость, трудность адаптации. В группе больных с ГБ-1 и с НЦД по основным шкалам показателей теста ММРI достоверных различий не выявлено. Исключение составила шкала «гипомания»: показатель по этой шкале был выше у больных с ГБ-1, чем у больных с НЦД.
Результаты компьютерного и визуального ЭЭГ-анализа показали, что для больных с вегетозами по типу НЦД, ГБ-1 характерно два типа ЭЭГ: устойчивая плоского типа и полиморфная ЭЭГ со вспышками пароксизмальной активности (ПА). При этом характерна выраженная межполушарная функциональная асимметрия: коэффициенты межполушарной функциональной асимметрии ритмов ЭЭГ оказались у пациентов с первым типом ЭЭГ в 1,3–1,5 раза ниже, чем со вторым типом ЭЭГ, и составляли 30–80%. Трёхминутная гипервентиляции (ГВ-3) — стандартная функциональная проба — у пациентов с плоской ЭЭГ вызывала стабилизацию альфа-ритма, временное усиление мощности ритмов ЭЭГ и улучшение их зонального распределения, а у пациентов с ПА — усиление её мощности, иногда судороги (миофасциальные, конечностей), вегетативные пароксизмы. После проведения ГВ-3 в дневное время (15–17 ч) 97% больных с НЦД и ГБ-1 засыпали: 85% — в течение 5–7 мин, 7% пациентов — в течение 1–2 мин; 5% исследуемых пациентов (40–65 лет) проявляли склонность к гиперсомнии: спонтанно засыпали через 5–10 минут спокойного пребывания в экспериментальном кресле, не реагируя на прикосновения, музыку, негромкий разговор. Продолжительность сна составляла 20–45 мин; пациенты чаще всего спали в позе «кучера». При этом 40% пациентов с первым типом ЭЭГ видели сны. У пациентов со вторым типом ЭЭГ сон был без сновидений, часто сопровождался храпом, резкой двигательной активностью. У всех пациентов переход от поверхностной стадии медленноволнового сна к глубокой происходил ускоренно и без стадии веретён. 80% больных с ГБ-1 днём, в положении лёжа, спонтанно засыпают; их сон длится от 60 мин до 2,5 ч со средним латентным периодом засыпания 12±4,7 мин. За этот период проходит не более 1–1,5 полных циклов сна, но со всеми стадиями медленноволнового сна (МС). По нашим данным, у больных с НЦД, артериальными гипертензиями, ГБ-1, в отличие от здоровых лиц, во время ночного сна затруднён процесс засыпания, чрезвычайно велико число пробуждений во время первой стадии МС, а также во время фазы быстрого сна. У больных с НЦД во время второй стадии МС характерно повышенное число К-комплексов, вертекс-потенциалов и сонных веретён. Глубокая стадия МС и фаза быстрого сна существенно редуцированы. Кроме того, у больных с ГБ-1 во время фазы быстрого сна, непосредственно перед быстрыми движениями глаз, усиливается усреднённая спектральная мощность тета-диапазона частот, а также происходит фазическое усиление артериального давления. Фаза быстрого сна у этих больных в 0,9–1,3 раза короче, чем у здоровых лиц, но её редукция выражена меньше, чем у больных с НЦД.
По современным представлениям, различные нарушения сна, наряду с полиморфными вегетативными дисфункциями, гиперстеническими или гипостеническими нарушениями, психастеническими, истерическими, циклотимическими расстройствами, сенесто-ипохондрией, навязчивостями — составляют симптомокомплекс практически любого пограничного состояния.
Следует отметить, что только с начала 80-х годов 20 в. учёные многих стран активно изучают вопросы, связанные с оценкой взаимовлияния основных регуляторных систем — ЦНС, ВНС, гормональной, медиаторной и иммунной. В настоящее время нами определено, что основным звеном патогенеза вегетозов является дизрегуляция взаимовлияний ЦНС, ВНС, гормональной и иммунной систем, приводящая к нарушению вегетативного обеспечения функционирования различных эффекторных систем организма в поддержании гомеостаза. У больных с вегетозами отмечаются нарушения функционирования сердца, сосудов, желудка, кишечника и других внутренних органов. При этом характер вегетативных расстройств коррелирует с типом ЦНС. Например, для лиц с артериальной гипотензией характерно сочетание астенических проявлений, элементов феномена Рейно и головных болей (чаще головных болей напряжения) с нарушением симпатического звена регуляции, в том числе барорефлекторного. Для лиц с артериальной гипертензией характерны существенные нарушения гипоталамо-кортикальных отношений; повышение артериального давления, озноба, повышенная тревожность, ажитация сочетается с усилением симпатического тонуса, а астенодепрессивное состояние сочетается с усилением парасимпатического тонуса. Наряду с этим превалирование симпатического тонуса ВНС выявлено у больных с НЦД, ГБ-1, функциональными расстройствами желудка, сопровождающимися дискинезией жёлчевыводящих путей, а также у больных вегетозами, возникшими на фоне длительного воздействия ионизирующих и неионизирующих излучений, в период адаптации к климатогеографическим и военно-профессиональным условиям службы, при длительном нахождении в условиях замкнутого пространства подводного аппарата, на фоне многократных электровоздействий; усиление парасимпатического тонуса выявлено у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим гастродуоденитом. Кроме того, ряд работ свидетельствуют о взаимовлиянии эндокринной и иммунной систем. При наличии некоторых особенностей в ответе иммунной системы у пациентов с разными типами вегетозов характер изменений этих показателей оказался сопоставимым в двух основных (в количественном отношении) группах больных: с вегетозом по типу НЦД и с вегетозом, возникшим на фоне пролонгированного действия малых доз ионизирующего излучения (ИИ). В этих группах больных выявлены однонаправленные изменения в Т- и В-звеньях иммунной системы, показателях неспецифической резистентности, что может свидетельствовать о регуляторной (адаптивной) перестройке взаимовлияний иммунной системы и других регуляторных систем организма: ЦНС, ВНС, гормональной и медиаторной.
Наши данные свидетельствуют, что для разных форм вегетозов характерно наличие иммунопатологического процесса с аутоиммунными чертами и патогенетическим участием иммунных комплексов. При этом вегетоз может быть первичным, вследствие нарушения регуляторных связей между ЦНС, ВНС, гормональной и иммунной системами, или вторичным, возникающим в рамках органических поражений внутренних органов.
Приведём ряд клинических примеров вегетозов из нашей практики.
Больная М., 28 лет, преподаватель биологии, предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в области верхушки сердца, возникающие при психоэмоциональном возбуждении и сопровождающиеся сердцебиениями, чувством нехватки воздуха; постоянные тупые ноющие боли в правом подрёберье, тошноту, вздутие живота, запоры; общую слабость, повышенную раздражительность и быструю утомляемость, эмоциональную лабильность, нарушения сна в виде частых пробуждений в течение ночи и дневной сонливости.
Заболевание возникло около полугода назад после болезни дочери, которую больная тяжело переживала. В это же время ухудшились отношения с мужем. Из перенесённых заболеваний — ОРВИ год назад, хронический тонзиллит. По данному состоянию обращается к врачу впервые.
Общее состояние удовлетворительное. По характеру общительна, эмоционально неуравновешенна, капризна, ранима. Кожные покровы обычной окраски, отмечается выраженный гипергидроз. Пульс 87 ударов в минуту, ритмичный, одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, патологических шумов нет. АД 130/85 мм рт. ст. При осмотре полости рта корень языка обложен коричневым налётом. Живот умеренно вздут, мягкий, при глубокой пальпации умеренно болезненный в правом подрёберье. Границы печени, селезёнки в норме. Стул оформленный при его наличии. Мочеиспускание не нарушено.
Диагноз: Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу, лёгкой степени тяжести, безкризовое течение, фаза обострения. Дискинезия жёлчевыводящих путей, гипокинетическая форма. Астено-невротическое состояние с тревожными и депрессивными проявлениями.
Больной Ф., 22 лет, студент, при поступлении в клинику предъявлял жалобы на внезапно возникающие интенсивные боли в области сердца, которые сопровождались сердцебиением и ощущением перебоев в работе сердца, продолжительностью до 20 минут, болевой синдром купируется принятием валерианы; тяжесть в подложечной области, возникающую после еды, отрыжку воздухом, изжогу, возникающую сразу после приёма острой жареной пищи, неприятный привкус во рту, особенно по утрам, тошноту, вздутие живота, частые позывы к дефекации, возникающие при нервных переживаниях, боль при дефекации и расстройства стула с наличием в кале слизи; слабость, повышенную утомляемость, вялость, преимущественно утром, плохое настроение, снижение памяти, нарушения сна в виде частых пробуждений в течение ночи, связанных с кошмарными сновидениями.
Заболевание возникло во время сессии, когда впервые возникли интенсивные боли в области сердца и сильные позывы к дефекации, которые сопровождались поносом со слизью. Впоследствии каждая сдача экзаменов сопровождалась описанной выше симптоматикой. Над больным Ф. начали подшучивать сокурсники, от чего появился страх перед возникновением симптомов. Из перенесённых заболеваний корь в детском возрасте, хронический гастрит.
Общее состояние удовлетворительное. По характеру общительный, впечатлительный, эмоционально-лабильный, показывает сверхточное описание симптомов, явно выражены чувства стыда и страха перед возникновением болезни, легко раним. Кожные покровы обычной окраски, отмечается выраженный гипергидроз конечностей. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, на верхушке слабый систолический шум. АД 100/60 мм рт. ст. При осмотре полости рта язык обложен жёлто-белым налетом с отпечатками зубов на боковой поверхности. Живот мягкий, умеренно вздут, при глубокой пальпации умеренно болезненный в пилородуоденальной зоне. Отмечаются урчания, переливания и спастические сокращения сигмовидной кишки. Границы печени, селезёнки в норме. Стул кашицеобразный два раза в день с незначительным содержанием слизи. Мочеиспускание не нарушено.
Диагноз: Нейроциркуляторная дистония по смешанному типу, средней степени тяжести, с частыми лёгкими ваго-инсулярными кризами, фаза обострения. Хронический гастродуоденит с повышенной секрецией, в фазе неполной ремиссии. Синдром раздражённой кишки. Астено-невротическое состояние с тревожно-фобическими проявлениями.
Больной П., 32 года, инженер-технолог, при поступлении в клинику предъявлял жалобы на периодически возникающие (до 3–4 раз в сутки) коликообразные, непродолжительные боли в правом подрёберье, иррадиирующие в правую лопатку, тошноту, вздутие живота, метеоризм, расстройства стула, частые позывы к дефекации, головную боль, чувство кома в горле, повышенное АД (со слов больного), общую слабость, повышенную раздражительность и быструю утомляемость, вялость, снижение либидо, эректильную дисфункцию, выраженное чувство тревоги и страха, возникающие перед половым актом.
Заболевание возникло через месяц после аварии на предприятии (около четырёх месяцев назад), в устранении которой больной принимал активное участие. В медицинском пункте завода трижды было отмечено повышение АД до цифр 140–145/85–90 мм рт. ст. В это же время появились боли в правом подрёберье и расстройства стула. Данное состояние больной П. связывал с аварийной ситуацией, возникшей на работе. Спустя два месяца вышеперечисленные симптомы стали проявляться чаще, появились слабость, утомляемость, раздражительность, снижение половой активности. Из перенесённых ранее заболеваний однократно выставлялся диагноз «вегетососудистая дистония» в 17 лет.
Общее состояние удовлетворительное. По характеру общительный, впечатлительный, эмоционально-лабильный. Кожные покровы обычной окраски, отмечается выраженный гипергидроз конечностей. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, патологических шумов нет. АД 145/90 мм рт. ст. При осмотре полость рта гладкая, чистая. Живот мягкий, умеренно вздут, при глубокой пальпации умеренно болезненный в правом подрёберье. Отмечаются урчания, переливания и спастические сокращения по ходу толстой кишки. Границы печени, селезёнки в норме. Стул кашицеобразный два раза в день. Мочеиспускание не нарушено.
Диагноз: Гипертоническая болезнь I стадии. Дискинезия жёлчевыводящих путей, гиперкинетическая форма. Синдром раздражённой кишки. Психологически зависимая эректильная дисфункция. Астено-невротическое состояние с тревожно-фобическими проявлениями.
Больной Д., 37 лет, журналист, поступил в клинику с жалобами на ноющие боли в области верхушки сердца, умеренной интенсивности, продолжающиеся от 10 минут до часу, не связанные с физической нагрузкой, возникающие после волнений, уменьшаются при принятии валидола; сердцебиение, ощущения замирания в работе сердца, головные боли, чувство пульсации в области сосудов шеи; одышку, нехватку воздуха, шум в голове и в ушах, ощущение дрожи и онемения в руках; тошноту, боли в животе, расстройства стула с наличием в кале слизи; слабость, повышенную утомляемость, вялость, преимущественно утром, снижение настроения, нарушения сна в виде бессонницы, чувство тревоги и страха.
Болен на протяжении нескольких лет, но к врачам не обращался. В последнее время приступы участились и появился страх смерти от возможного инфаркта миокарда, постоянно думает и тревожится по этому поводу. Данное состояние связывает с трудной работой, частыми командировками. Из перенесённых заболеваний: корь, паротит в детском возрасте, воспаление лёгких в 30 лет, частые ОРВИ. Отец умер в 63 года от острого инфаркта миокарда, мать больна бронхиальной астмой.
Общее состояние удовлетворительное. По характеру общительный, впечатлительный, эмоционально-лабильный, показывает сверхточное описание симптомов болезни, внимание фиксировано на неприятных ощущениях в области сердца, явно выражены тревога и страх перед возможностью смерти от инфаркта миокарда, легко раним. Кожные покровы обычной окраски, отмечается выраженный гипергидроз конечностей. Пульс 96 ударов в минуту, аритмичный (две экстрасистолы в минуту), одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, на верхушке слабый систолический шум. АД 135/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При осмотре полости рта язык влажный, обложен белесоватым налётом. Живот мягкий, умеренно вздут, при глубокой пальпации умеренно болезненный по ходу толстой кишки. Отмечаются урчания, переливания и спастические сокращения сигмовидной кишки. Границы печени, селезёнки в норме. Стул кашицеобразный два раза в день с незначительным содержанием слизи. Мочеиспускание не нарушено.
Диагноз: Нейроциркуляторная дистония по смешанному типу, с нарушением ритма (экстрасистолия), частые симпатоадреналовые кризы, среднетяжёлое течение, фаза обострения. Гипервентиляционный синдром. Синдром раздражённой кишки. Астено-невротическое состояние с тревожными и фобическими проявлениями.
Больная Ч., 33 лет, медицинская сестра, предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в области сердца, возникающие при психоэмоциональном возбуждении и сопровождаются сердцебиениями, чувством нехватки воздуха; тупые постоянные ноющие боли в правом подрёберье, тошноту, вздутие живота, метеоризм, расстройства стула (чередования запоров с поносами); общую слабость, повышенную раздражительность и быструю утомляемость, эмоциональную лабильность, нарушения сна в виде трудностей при засыпании (не может уснуть в течение 1,5–2 ч из-за пробегающего калейдоскопа дневных событий на «внутреннем экране») и дневную сонливость.
Заболевание возникло около полугода назад после смерти мужа в автомобильной катастрофе, которую больная очень близко переживала. Имеет пятилетнюю дочь. Из перенесённых заболеваний хронический тонзиллит. По данному состоянию обращается к врачу впервые.
Общее состояние удовлетворительное. По характеру малообщительна, эмоционально неуравновешенна, капризна, ранима. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, патологических шумов нет. АД 90/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При осмотре полости рта корень языка обложен коричневым налётом. Живот умеренно вздут, мягкий, при глубокой пальпации умеренно болезненный в правом подрёберье и в илеоцекальной области. Отмечаются урчания, переливания и спастические сокращения по ходу толстой кишки. Границы печени, селезёнки в норме. Стул может быть кашицеобразным до трёх раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено.
Диагноз: Нейроциркуляторная дистония по гипотензивному типу, среднетяжёлое течение, фаза обострения. Гипервентиляционный синдром. Дискинезия жёлчевыводящих протоков, гипокинетическая форма. Синдром раздражённой кишки. Астено-невротическое состояние с тревожными и депрессивными проявлениями.
Проявления преждевременного старения при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, развившейся на фоне клиники вегетозов, показаны в ряде наших исследований.
1. Диплом на открытие «Явление преждевременного старения на фоне воздействия малых доз излучений» (Парцерняк С. А. и др., 1997).
2. «Характеристика регуляторных дисфункций при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями, и их коррекция с применением визуально-аудиальных воздействий в комплексной терапии» (совместно с А. В. Герцевым, 2009).
3. «Изменения биологического возраста у военнослужащих с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, проходящих службу на объектах хранения и уничтожения химического оружия» (совместно с Ю. Ш. Халимовым и А. С. Парцерняком, 2010).
4. «Нейровегетативные и иммунные нарушения при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии у участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы в отдалённом периоде» (совместно с Е. Б. Киреевой, 2013).
5. «Поиск новых методов выявления (“маркирования”) преждевременного старения при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии у лиц молодого и среднего возраста» (совместно с Ю. Ш. Халимовым, А. С. Парцерняком, М. А. Афлитоновым, Н. В. Петровой, Е. А. Тютиной, Е. А. Мамошиной и др., 2010–2013).
М. М. Соловьёв предлагает комплексный (интегративный) подход к диагностике психовегетативных нарушений (вегетозов) при патологии челюстно-лицевой области в рамках синдрома психо-сенсорно-анатомо функциональной аутодезадаптации (ПСАФ) [58].
По его мнению, в основе системного подхода к анализу состояния здоровья, диагностике болезни лежит принцип познания организма человека как единой природно-социальной системы, составные компоненты которой неразрывно связаны и взаимодействуют между собой, а каждый компонент, в свою очередь, является системой (подсистемой), состоящей из составных частей — новых компонентов, кластеров, элементов. При возникновении и развитии болезни биологическая природа человека проявляется местными и системными реакциями организма на воздействие патогена, а социальная сущность человека — его переживаниями, изменением психического состояния, тревогой за исход заболевания, сомнениями в адекватности проводимого лечения, самооценкой выраженности болей, функциональных нарушений, дефектов и деформаций различных частей тела. Отражение болезни на чувственном, эмоциональном и когнитивном уровнях внутреннего мира человека Р. А. Лурия (1977) назвал внутренней картиной болезни. Внутреннюю картину болезни можно рассматривать как интегральный показатель отражения своего заболевания в целом в сознании больного, его отношения к своему заболеванию, самооценки им выраженности местных и системных реакций организма, самооценки им своего социально-экономического статуса.
В ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова разработана и применяется в лечебно-диагностическом, учебно-образовательном и воспитательном процессах методика первичной экспресс-диагностики аутодезадаптации пациентов с учётом выраженности и структуры «синдрома психо-сенсорно-анатомо функциональной аутодезадаптации» — сокращённо «синдром ПСАФ аутодезадаптации». «Синдром ПСАФ аутодезадаптации» — совокупность симптомов, ощущений, переживаний, страданий, субъективно воспринимаемых как аверсивное (негативное) воздействие и субъективно оцениваемых больным с помощью аналогово-балльной шкалы, которые приводят к нарушению приспособления (адаптации) организма к условиям внешней или внутренней среды, т. е. вызывают состояние аутодезадаптации (рис. 23).
Рис. 23. Синдром ПСАФ аутодезадаптации
Одним из способов получения от пациента доверительной информации о самооценке им своего состояния и проявлений заболевания, отражающих выраженность и структуру аутодезадаптации, является собственноручное заполнение им «Листа добровольной доверительной информации врача».
Психический (психологический) кластер включает: тревогу за результат лечения, исход заболевания; страх перед предстоящей операцией, депрессию возможного снижения социально-экономического статуса; переживания за родных и близких, переживания, связанные с отрицательной эстетической самооценкой своего тела; устойчивое желание и настойчивое стремление изменить архитектонику тела, лица при отсутствии видимых отклонений от «золотого» стандарта.
Сенсорный кластер включает боль, жжение, парестезию, гипостезию, анестезию, нарушение вкуса, обоняния, слуха, появление шумов, щелчков в суставах и т. д.
Анатомический кластер включает переживания, связанные с негативной эстетической самооценкой своего лица в целом, либо отдельных анатомических структур лица; дефектов и деформации зубов, зубных рядов, челюстей; дефектов, деформаций, диспропорций других частей тела; дефектов и деформаций кожных покровов.
Функциональный кластер включает: ограничение открывания рта, тугоподвижность в суставах; затруднение глотания, откусывания и разжёвывания пищи, нарушение дыхания, речи, мимики, нарушение зрения, слуха, слезотечение и т. д.
Для их количественной характеристики используется шкала аналогово-балльных оценок.
Область применения «Синдрома ПСАФ аутодезадаптации» в практическом здравоохранении:
1. Для оценки выраженности и структуры аутодезадаптации, позволяющей по соотношению выраженности соматогенной и аутогенной дезадаптации выделить три типа течения заболевания: сбалансированный, соматопсихический и психосоматический.
2. Для первичной экспресс-диагностики больных с психосоматической патологией, нуждающихся в междисциплинарном подходе к обследованию и лечению с участием психологов, психотерапевтов.
3. Для оценки нарушения работоспособности, жизнедеятельности больного, необходимой при решении вопросов трудовой экспертизы — освобождения больного от учёбы, работы.
4. Для разработки индивидуально ориентированной программы лечения и реабилитации больных, мониторинга их состояния, оценки эффективности проводимого лечения.
5. Для оценки эффективности применения изучаемых лекарственных средств и медицинских технологий.
4.1.1. Диагностические приборы интегративной направленности, работающие на принципах фотонной эмиссии и газоразрядной визуализации (по Короткову К. Г.)
Методы анализа фотонной эмиссии
Использование света в медицине началось в XIX веке, с быстрым улучшением понимания как физической природы света, так и фундаментальных взаимодействий между светом и веществом. Ярким примером раннего триумфа в фототерапии является лечение волчанки ультрафиолетом (УФ), изобретённое врачом Нильсом Финсеном, который в 1903 году был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине за это открытие.
С 1960 года развитие лазеров открыло новые пути в медицине. Сегодня многочисленные терапевтические и диагностические устройства на основе ЛЕД-устройств и лазеров регулярно используются в клинике. Фотоны взаимодействуют с биологической материей посредством различных процессов, которые можно разделить на рассеяние и поглощение. Рассеяние может изменить путь распространения, поляризацию и спектр падающего света. Состояние рассеянного света может быть проанализировано и использовано для диагностики и визуализации. При поглощении света энергия фотонов преобразуется в электронную или колебательную энергию в поглощающей молекуле. Часть этой энергии может быть переизлучена посредством люминесценции (например, флуоресценции), неупругого рассеяния или акустомеханических волн. Такое излучение из ткани несёт информацию о её микроструктуре и молекулярном содержимом и служит основой для оптической диагностики и визуализации. С другой стороны, фотовозбуждение собственных молекул или экзогенных светочувствительных агентов, введённых в организм, может воздействовать на ткани и клетки различными способами: через выделение тепла (фототермический), химические реакции (фотохимический) и биологические процессы (фотобиологический или оптогенетический). Оптическая терапия и лазерная хирургия используют эти эффекты контролируемым образом.
Рентгеновские и гамма-лучи изменили современную медицину, сделав возможными компьютерную томографию (КТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), а также лучевую терапию. Оптические технологии используются во всём спектре диагностической медицины, начиная с диагностики и лабораторных исследований, скрининга и диагностической визуализации, мониторинга лечения и заканчивая интраоперационной визуализацией. Оптическая визуализация позволяет в реальном времени визуализировать ткани и клетки с высоким пространственным разрешением с помощью относительно недорогих и портативных приборов, особенно по сравнению с МРТ и КТ. В операционной хирургические методы, основанные на оптическом наведении, такие как лапароскопическая хирургия, позволили снизить риск кровотечения и сократить время восстановления пациента. Интраоперационная оптическая визуализация обеспечивает контрастность тканей за пределами того, что может воспринять человеческий глаз, что приводит к улучшению результатов хирургического вмешательства. Помимо универсального применения в неотложной медицине, пульсоксиметрия стала эффективным инструментом скрининга врождённых пороков сердца у новорождённых. БИК-спектроскопия, основанная на поглощении гемоглобина, является новым инструментом для неинвазивного мониторинга функций мозга. Спектроскопические методы, чувствительные к изменениям концентрации клеточных хромофоров, также разрабатываются для скрининга рака, например, для диагностики рака полости рта. Методы динамического рассеяния света всё чаще применяются в клинике для быстрой оценки функции микрососудов в режиме реального времени, например, при ожоговых ранах или атеросклерозе. Вездесущие оптические устройства, такие как камеры смартфонов, могут быть модифицированы для выполнения диагностических функций, таких как калориметрический и мультиплексный анализ, видеомикроскопия и спектроскопия высокого разрешения.
С дальнейшим развитием оптических технологий, таких как волоконная оптика, оптоэлектроника и оптические микроэлектромеханические системы, различные системы оптического изображения могут быть миниатюризированы для широкого использования в пунктах оказания медицинской помощи. Благодаря своей неинвазивности, высокому разрешению и богатым контрастным механизмам, оптическая визуализация является признанным и быстро развивающимся методом скрининга и диагностики. Она используется в эндоскопии, офтальмологической визуализации, когерентной и диффузной оптической томографии, флуоресцентной и фотоакустической визуализации, а также в других развивающихся областях, таких как светоактивируемая наномедицина (Yun, 2017) (рис. 24).
Значительную часть мирового рынка медицинского оборудования, объём которого составляет более 200 миллиардов долларов США в год, составляют устройства, имплантируемые в организм человека, в частности, имплантируемые оптоэлектронные устройства. Протезы сетчатки обещают восстановить зрение у пациентов, ослепших из-за дегенерации фоторецепторных клеток сетчатки, и их разработка стимулируется достижениями в области оптоэлектронных технологий. Новые концепции и конструкции устройств включают имплантируемые светодиоды, миниатюрные беспроводные оптоэлектронные устройства для оптогенетических приложений и управляемую оптофлюидикой доставку лекарств. Беспроводные светодиодные имплантаты с дистанционным питанием предлагают потенциал для проведения светоактивируемой терапии в организме. Помимо батарейного или беспроводного питания, эти устройства могут питаться самостоятельно, используя кинетическую энергию от мышечных движений (Yun, 2017) (рис. 24).
Рис. 24. Применения света для диагностики и визуализации в хирургии и терапии (Yun, 2017) [59]
Обсудим технологии фотонной диагностики, которые специфически используются в интегративной медицине.
Метод газоразрядной визуализации (биоэлектрографии)
Метод биоэлектрографии имеет долгую историю. В 1777 году немецкий физик и философ Георг Лихтенберг обнаружил, что если поместить любой предмет в сильное электрическое поле, то вокруг него можно увидеть свечение. На пластине, покрытой угольной пылью, Лихтенберг получил изображения, которые называют «фигурами Лихтенберга».
Интерес к фотографированию электрической флуоресценции возрос во всём мире благодаря влиянию Николы Теслы, который в году продемонстрировал, что применение высокочастотной электрической цепи к телу вызывает яркую флуоресценцию вокруг него. Термин «электрография» был предложен чешским физиком Б. Навратилом в 1888 году для описания фотографических изображений таких энергетических эманаций. Значительный прогресс был достигнут талантливым белорусским учёным Яковом Наркевичем-Йодко. На другой стороне земного шара очень похожие эксперименты проводил Ланделл де Моруа, бразильский монах. В 1939 году российский инженер-электрик Семён Кирлиан и его жена Валентина разработали свою технику, записывая свет, исходящий от различных предметов, на фотоплёнку (Kirlian, 1961) [25]. Благодаря их деятельности методика стала известна как «кирлиановская фотография». Несмотря на сотни опубликованных работ по различным применениям «кирлиановской фотографии» (Moss, 1972; Konikiewicz, 1984) [26, 60], метод не был принят в медицине из-за низкой воспроизводимости и отсутствия количественных данных.
В 1995 году группа специалистов в России под руководством доктора Константина Короткова разработала технологию под названием «газоразрядная визуализация» (ГРВ). ГРВ-устройство — это современная компьютеризированная система, которая принципиально отличается от кирлиановской фотографии. Она позволяет непосредственно, в режиме реального времени, наблюдать и анализировать изменения энергетического поля человека, оригинальное программное обеспечение практически мгновенно оценивает и анализирует данные. ГРВ стала методом экспресс-диагностики и выявления отклонений, требующих более детального исследования. Самое главное: поскольку эта технология и используемые протоколы стандартизированы, результаты ГРВ, полученные разными исследователями, можно достоверно сравнивать. Результаты интерпретируются на основе энергетических связей пальцев с различными органами и системами, определённых эмпирически путём анализа тысяч показаний, что может коррелировать с такими методами, как традиционная китайская медицина и аюрведа. Работа ГРВ-прибора основана на анализе стимулирования эмиссии фотонов и электронов из объекта, находящегося в электромагнитном поле высокой напряжённости. Поле создаётся за счёт коротких электрических импульсов. Этот процесс называется «фотоэлектронной эмиссией», он хорошо известен в физике. Испускаемые частицы ускоряются в электромагнитном поле, создавая электронные лавины на поверхности диэлектрической (стеклянной) пластины в процессе, называемом «скользящий газовый разряд». Импульсы напряжения стимулируют оптоэлектронную эмиссию, которая усиливается в газовом разряде. Свет, возникающий в результате этого процесса, регистрируется чувствительной CCD-камерой (прибор с зарядовой связью), которая преобразует его в цветное компьютерное изображение, или «биограмму». Данные, полученные с пальцев обеих рук, преобразуются в изображение энергетического поля человека и различные графики с помощью сложного запатентованного программного обеспечения. Параметры изображения, получаемого при фотографировании поверхности пальца при электрической стимуляции, характеризуют нейрососудистую реакцию кожи, на которую влияет физиологическое состояние всех органов и систем в режиме реального времени. Благодаря этому получаемые изображения регистрируют постоянно меняющийся диапазон состояний (Коротков, 2009) [61]. Кроме того, у большинства здоровых людей показания отличаются всего на 8–10% в течение многих лет измерений, что говорит о высокой точности данного метода. Специализированный программный комплекс вычисляет ряд параметров, позволяющих судить о самочувствии человека на данный момент (Полушин, 2009) [62].
Последнее ГРВ-устройство под названием «Био-Велл» (www.Bio-Well.com) позволяет пользователям получать изображения, передавать данные на облачный сервер, где программное обеспечение анализирует изображения, рассчитывает набор параметров и возвращает обработанные данные в виде подробных графиков и изображений. Основные преимущества такого подхода включают возможность работы на любом компьютере, надёжное хранение базы данных, возможность регулярного обновления программ, экономию времени.
На рисунке 25 показано типичное электрофотонное изображение, полученное от пальца человека. Обработанное изображение (справа) представляет собой набор пикселей, каждый из которых имеет определённый уровень яркости, основанный на оригинальном снимке. Центральный овал изображения представляет собой отпечаток пальца. Как правило, светимость монотонно уменьшается в любом радиальном направлении.
Рис. 25. Типичное электрофотонное изображение пальца человека до и после обработки
;
Рис. 26. Прибор «Био-Велл»
Прибор «Био-Велл» (рис.26) выдаёт несколько взаимосвязанных результатов: 1) Общая энергия, измеряемая в джоулях, 2) Уровень стресса и баланс между физиологическим и психоэмоциональным состояниями, 3) Относительное положение и параметры чакр, 4) Распределение энергии по акупунктурным меридианам, 5) Состояние здоровья и 6) Энергетический резерв. Радиальная диаграмма состояния здоровья отражает текущее состояние различных органов и систем организма в сравнении с большим количеством здоровых людей в базе данных, а радиальная диаграмма энергетического резерва отражает проблемные зоны повышенного внимания. Электрофотонная визуализация не считается медицинской технологией; это оценка хорошего самочувствия и жизненной силы посредством анализа энергии человека.
Прибор «Био-Велл» (рис.26) признан Министерством спорта России как один из методов анализа состояния спортсменов. Эта технология имеет большое значение для всех областей, связанных со здоровьем. Всесторонний обзор этих разнообразных электрофотонных приложений можно найти в книгах профессора К. Г. Короткова (2012, 2017) [13, 19] и во многих статьях на сайте www.iumab.club. Исследования с использованием устройства «Био-Велл» в настоящее время ведутся в университетах и исследовательских институтах по всему миру в области классической и интегративной медицины, спорта, биофизики, парапсихологии и других дисциплин (Augner, 2010) [63].
Ещё одно устройство, анализатор энергии окружающей среды, официально именуемый «Спутник» (Коротков, 2017) [19], был разработан для изучения окружающей среды и дистанционного обнаружения человеческих эмоций.
«Био-Велл» (рис. 26) использовался в многочисленных исследовательских проектах, которые подтвердили его полезность, надёжность и ценность. Электрофотонная технология обеспечивает удобный и простой в использовании метод оценки состояния пациентов с различными проблемами. Она также может быть использована для оценки реакции на лекарства, медитацию, терапию и другие вмешательства.
4.2. Диагностика у лиц с полиморбидной (сочетанной) органической патологией
и отдельные проявленияпреждевременного старения
Диагностика преждевременного старения является актуальной проблемой современной медицинской науки. В настоящее время имеются различные подходы к оценке скорости старения организма: например, можно измерять степень отклонения различных структурно-функциональных характеристик организма (биомаркеров) от нормы и оценивать степень их постарения или износа.
Выделяют несколько показателей для оценки преждевременного старения человека. Для оценки скорости старения оптимально использовать показатель биологического возраста (БВ). Биологический возраст — это показатель уровня изменения или износа структуры либо функции ткани или органа, функциональной системы или организма в целом, выраженный в единицах времени, путём соотнесения значений, определяющих эти процессы биомаркеров старения с эталонными среднестатистическими зависимостями этих биомаркеров от календарного возраста. БВ характеризует степень износа конкретного организма, оцениваемую по снижению функционального ресурса основных его систем жизнеобеспечения, в сравнении с нормами для определённых возрастов, которым эти ресурсы соответствуют. Кроме этого выделяют календарный возраст (КВ), который отражает старение организма в среднем для популяции, даёт стандартные средние вероятности смерти и ожидаемой продолжительности жизни (рис. 27). Функциональный возраст (ФВ) отражает возрастную динамику физиологических функций и резервов организма. ФВ может уменьшаться в результате тренировки («омоложение»), при этом учитывают мышечную и умственную работоспособность. Патологический возраст (ПВ) отражает временную динамику количества и интенсивности болезней, влияющих на продолжительность жизни. ПВ определяет тактику лечения и профилактики старения.
Факторы долголетия (ФД) — показатели, противоположные факторам риска преждевременного старения (см. главу 2). Это генетические и внешне-средовый факторы, увеличивающие продолжительность жизни: например, наследственный фактор и долгожители в роду, стиль жизни и здоровый образ жизни, отсутствие вредных привычек, хронических заболеваний, флегматичный спокойный тип личности, отсутствие профессиональных вредностей и др.
Рис. 27. Пример увеличения биологического возраста по сравнению с календарным
При воздействии на организм человека ряда неблагоприятных факторов могут появиться клинические симптомы или синдромы, предполагающие повышение риска преждевременного старения. К таким синдромам можно отнести перечисленные ниже.
• Синдром интоксикации: проявляется усталостью, слабостью, нарушением сна, снижением концентрации внимания, а также специфическими клиническими симптомами отдельных видов токсичных веществ (двуокись углерода, свинец и др.). Для диагностики необходимы сбор анамнеза, исключение контакта с отравляющими веществами, биохимические исследования показателей печени, почек, кроветворных органов, микроэлементный состав волос, мочи и крови.
• Синдром дезадаптации: вызывается стрессами, частыми недосыпаниями, нарушениями циклов сна и бодрствования, сменой часовых поясов и климатических зон. Клинические проявления включают в себя слабость, утомляемость, бессонницу, колебания настроения. Для диагностики применяется определение в крови адреналина, норадреналина, мелатонина, половых гормонов, показателей антиоксидантной системы (ПОЛ, пероксидаза, аскорбиновая кислота и др.) и системы лимфоцитов.
• Синдром физического одряхления: общее снижение жизнеспособности и работоспособности, физических и психологических функций организма, нарушение корреляций действий органов, нарушение гормонального баланса. Для диагностики оценивают уровни половых гормонов, гормонов щитовидной железы, гормонов гипофиза, также определяется мышечная сила и адаптация к нагрузкам (велоэргометрия, ЧСС при физической нагрузке, статический баланс на левой ноге, задержка дыхания и т. д.).
• Синдром хронической усталости: вызывается психоэмоциональным перенапряжением, нарушением питания, злоупотреблением алкоголем, экологическими причинами, вирусными инфекциями. Проявляется снижением работоспособности, утомлением и слабостью, нарушением внимания и памяти. Для диагностики проводится психологическое тестирование, ЭЭГ, инструментальное обследование сердечно-сосудистой и дыхательной системы, уровни гормонального баланса, оценка уровня аутоантител и аутоиммунных циркулирующих комплексов, онкомаркеров.
• Синдром авитаминоза: чаще всего преждевременное старение сопровождается потерями витамина С, А и Е, что усиливает оксидативный стресс. Также возможен недостаток витамина D, что повышает риск развития остеопороза, особенно у женщин. Дефицит витаминов группы В, фолиевой кислоты и гомоцистеина ассоциируется с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза и анемии. Дефицит микроэлементов калия и магния повышает риск аритмий и сердечной патологии. Дефицит кальция повышает риск патологических переломов и остеопении. Дефицит цинка и селена нарушает работу антиоксидантных систем организма.
• Синдром иммунодефицита: связан с инволютивными процессами тимуса, снижением уровня Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперов и естественных киллеров, при сохранении Т-супрессоров. Проявляется частыми простудными вирусными и бактериальными заболеваниями, нарушением регенерации. Для диагностики проводят иммунограмму, уровень ЦИК.
Диагностику преждевременного старения необходимо начинать с определения биологического возраста, который даст представление об индивидуальной истинной скорости старения. Для индивидуальной оценки скорости старения используют показатель БВ/КВ или разность БВ — КВ. Также определяются лабильные показатели (физиологический возраст, психологический возраст, особенности метаболизма организма), на которые можно воздействовать профилактически и замедлять темпы преждевременного старения. Для этого определяются факторы риска и факторы долголетия, а также патологический возраст. Первично проводятся анкетирование, сбор анамнеза и клиническое обследование пациента. Необходимо использование демографической статистики для выявления особенностей старения групп населения в исследуемой зоне. В связи с половыми различиями риск преждевременного старения оценивается отдельно для мужчин и женщин.
Показатель ДБВ (должный биологический возраст), выраженный через КВ, принимают за популяционный стандарт старения. Человек, у которого разность БВ — ДБВ больше нуля или отношение БВ/ДБВ больше единицы, считается более старым, а человек, у которого БВ — ДБВ меньше нуля или БВ/ДБВ меньше единицы, — более молодым, по сравнению с популяционным стандартом для своего возраста.
В настоящее время для определения БВ используют различные наборы тестов или признаков, на основании которых разрабатываются формулы для подсчёта ДБВ:
• внешние признаки старения (поседение волос, облысение);
• морфологические признаки старения (снижение веса, роста стоя и сидя, ширина носа, длина уха, ширина плеч, толщина живота, толщина кожной складки);
• физиологические показатели в покое и при нагрузках (аудиометрия, острота зрения, сила кисти доминирующей руки, ЧСС в покое, САД и ДАД, пульсовое АД, жизненная ёмкость лёгких, антефлексия и ретрофлексия позвоночника, эластичность кожи, ВЭМ, ЧСС при нагрузке, ЧСС после нагрузки, максимальное поглощение кислорода при нагрузке, форсированный экспираторный объём, скорость пульсовой волны, динамометрия);
• функционирование нервной системы (статическая балансировка на левой ноге (с), тест на скорость движения пальцев, точность рук, координационная проба рука-глаз, тест постукивания (количество постукиваний пальцем за 30 секунд), время звуковой и световой реакции, вибрационная чувствительность);
• психологические показатели (тест распознавания картинок, тест на концентрацию внимания, тесты на тревогу и депрессию, цветовой тест Люшера, тесты Векслера и Шульте на психическую работоспособность и др.);
• лабораторные показатели (клиренс креатинина, скорость клубочковой фильтрации, микроальбуминурия, уровень глюкозы и сахар по точкам, клинический анализ крови, общий белок и альбумин, мочевина, щелочная фосфатаза, липидограмма, электролиты, трансаминазы);
• определение кариесного зубного индекса, денситометрия костей бедра и поясничного отдела позвоночника;
• гормональные тесты (простатспецифический антиген для мужчин, эстроген-прогестиновый комплекс для женщин, функция щитовидной железы).
Профиль старения определяют по соотношению темпов преждевременного старения различных органов или систем, которые могут изменяться неравномерно. Именно поэтому профили преждевременного старения могут включать старение по сердечно-сосудистому типу, дыхательному типу, мышечному или нервно-психическому типу, с нарушением функций анализаторной системы.
Одним из самых информативных алгоритмов для оценки риска преждевременного старения предложен Институтом геронтологии АМН СССР (Киев, 1983). Алгоритм включает в себя оценку целого ряда показателей функционирования организма исследуемого: САД, ДАД, пульсовое АД (АДп), скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа (Сэ, м/с), скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа (См, м/с), ЖЕЛ, время задержки дыхания на выдохе (ЗДвд), аккомодация хрусталика (А), острота слуха (ОС), статическая балансировка на левой ноге (СБ, сек), масса тела (МТ), самооценка здоровья по анкетным данным (СОЗ, 29 вопросов), символьно-цифовой тест Векслера (ТВ).
БВ мужчин =
ДБВ = 6,58+0,863;КВ
БВ женщин =
ДБВ = 12,1+0,706;КВ
Учитывая сложности подсчёта в связи с громоздкостью формул, В. И. Донцовым [230] был предложен упрощённый вариант методики оценки БВ:
БВ мужчин = 23,4+5,246Сэ–0,004ЖЕЛ–3,37СБ+0,191ЗДвд
ДБВ = 10,1+0,762КВ
БВ женщин = 21,3+4,91Сэ–0,063СБ+0,173ОС+5,51А
ДБВ = 13,3+0,69КВ
Наиболее часто в клинических исследованиях оценку преждевременного старения проводят с использованием методики, предложенной В. П. Войтенко (1982), А. В. Токарем (1986), Д. Ф. Чеботарёвым (1984) [64] и по методике Научного центра клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (2008) [57].
Оценка БВ по методике В. П. Войтенко, А. В. Токаря, Д. Ф. Чеботарёва:
БВ мужчин: 26,985 + 0,215 АДс–0,149 ЗДвд–0,151 СБ + 0,723 СОЗ
БВ женщин: –1,463 + 0,415 АДп–0,140 СБ + 0,248 МТ + 0,694 СОЗ,
где АДс — систолическое артериальное давление, которое измеряется трижды на правой руке, сидя, с интервалом в 5 минут трижды (мм рт. ст.), далее высчитывается среднее значение; ЗДвд — продолжительность задержки дыхания после глубокого вдоха. Измеряется трижды с интервалом 5 минут с помощью секундомера, учитывается наибольшая величина, измеренная в секундах. СБ — статическая балансировка. Определяется при стоянии испытуемого на левой ноге, без обуви, глаза закрыты, руки опущены вдоль туловища, измеряется трижды с помощью секундомера с интервалом 5 минут, учитывается наилучший результат, измеренный в секундах. АДп — пульсовое артериальное давление. Это разница между САД и ДАД, представленная в мм рт. ст. МТ — масса тела, определяемая с помощью весов. Взвешивание проводится в лёгкой одежде, утром, без обуви, измеряется в килограммах. СОЗ — субъективная оценка здоровья производится с помощью анкеты.
Субъективную оценку здоровья (СОЗ) в условных единицах (число неблагоприятных ответов опросника) производили по анкете, включающей 29 вопросов:
1. Беспокоят ли Вас головные боли?
2. Можно ли сказать, что Вы легко просыпаетесь от любого шума?
3. Беспокоят ли Вас боли в области сердца?
4. Считаете ли Вы, что в последние годы у Вас ухудшилось зрение?
5. Считаете ли Вы, что в последние годы у Вас ухудшился слух?
6. Стараетесь ли пить только кипячёную воду?
7. Уступают ли Вам место в автобусе, трамвае, троллейбусе младшие по возрасту?
8. Беспокоят ли Вас боли в суставах?
9. Бываете ли Вы на пляже?
10. Влияет ли на Ваше самочувствие перемена погоды?
11. Бывают ли у Вас такие периоды, когда из-за волнения Вы теряете сон?
12. Беспокоят ли Вас запоры?
13. Считаете ли Вы, что сейчас вы так же работоспособны, как прежде?
14. Беспокоят ли Вас боли в правом подрёберье?
15. Бывают ли у Вас головокружения?
16. Считаете ли Вы, что сосредоточиться сейчас Вам стало труднее, чем в прошлые годы?
17. Беспокоит ли Вас ослабление памяти, забывчивость?
18. Ощущаете ли Вы в различных частях тела жжение, покалывание, «ползание мурашек»?
19. Бывают ли у Вас такие периоды, когда Вы чувствуете себя радостно возбуждённым, счастливым?
20. Беспокоят ли Вас шум или звон в ушах?
21. Держите ли Вы для себя в домашней аптечке один из следующих медикаментов: валидол, нитроглицерин, сердечные капли?
22. Бывают ли у Вас отёки на ногах?
23. Приходится ли Вам отказываться от некоторых блюд по причине заболеваний?
24. Бывает ли у Вас одышка при быстрой ходьбе?
25. Беспокоят ли Вас боли в области поясницы?
26. Приходится ли Вам употреблять в лечебных целях какую-либо минеральную воду?
27. Беспокоит ли Вас неприятный вкус во рту?
28. Можно ли сказать, что Вы стали легко плакать?
29. Как Вы оцениваете состояние своего здоровья?
После ответов на вопросы анкеты подсчитывается общее количество неблагоприятных ответов (оно может колебаться от 0 до 29). Число неблагоприятных ответов, выраженное цифрой от 0 до 29, входит в формулу для определения БВ, вместо стоящих в формуле букв СОЗ. С помощью приведённой выше формулы вычисляется величина БВ для каждого обследованного.
Для того чтобы судить, в какой мере степень постарения соответствует календарному возрасту (КВ) обследованного, следует сопоставить индивидуальную величину БВ с должным БВ, который характеризует популяционный стандарт темпа старения. Вычислив индекс (БВ / должный БВ), можем узнать, во сколько раз БВ обследуемого больше или меньше, чем средний БВ его сверстников.
Мужчины: должный БВ = 0,629;КВ + 18,56
Женщины: должный БВ = 0,581;КВ+17,24
Если степень постарения обследуемого меньше, чем средняя степень постарения лиц равного с ним КВ, то БВ — должный БВ < 0, а БВ / должный БВ < 1. Если степень постарения обследуемого больше, чем степень постарения лиц равного с ним КВ, то БВ — должный БВ > 0, а БВ / должный БВ > 1. Если степень постарения обследуемого такая, как средняя степень постарения лиц равного с ним КВ, то БВ — должный БВ = 0, БВ / должный БВ = 1.
Для унификации оценки и интерпретации разницы БВ и ДБВ применена шкала функциональных классов БВ.
Таким образом, к I (наилучшему) классу БВ отнесены обследуемые, темп старения которых в целом значительно отстаёт от популяционного стандарта. В V (наихудший) класс БВ вошли лица с ускоренным темпом старения, где разница составила 9–15 лет (табл. 4).
Функциональные классы в зависимости от индекса БВ–ДБВ
Таблица 4
Функциональные классы БВ Оценка по индексу БВ–ДБВ
I (наилучший) От –15 лет до –9 лет
II От –8,9 лет до –3 лет
III От –2,9 лет до +2,9 лет
IV От +3 лет до +8,9 лет
V (наихудший) От +9 лет до +15 лет
ДБВ можно получить из следующего уравнения:
ДБВ = (КВинд — КВсред);R2+КВсред,
где КВинд и КВсред — соответственно возраст индивидуума и средний возраст всех лиц в популяционной выборке. R — коэффициент множественной корреляции между КВ и результатами батареи тестов.
Метод Научного центра клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук:
Формула для определения БВ мужчин: БВм = КССм•(КВ–21)+21,
где КССм — коэффициент скорости старения для мужчин, определяемый по формуле:
ОТ;МТ
КССм = ________________________________
ОБ;Р2;(17,2+0,31;РЛм+0,0012;РЛм2) ,
где РЛм — разница лет между календарным возрастом и возрастом онтогенетической нормы для мужчин (РЛм = КВ–21).
Формула для определения БВ женщин: БВж = КССж;(KB–18)+18,
где КССж — коэффициент скорости старения для женщин, определяемый по формуле:
ОТ;МТ
КССж =________________________________
ОБ;Р2;(14,7+0,26;РЛж+0,001;РЛж2) ,
где РЛж — разница лет между календарным возрастом и возрастом онтогенетической нормы для женщин (РЛж = КВ–18); КВ — календарный возраст с точностью не менее чем 0,1 года; Р — рост в м, определяемый с точностью не менее чем 0,005 м; МТ — масса тела в кг, с точностью не менее чем 0,5 кг; ОТ — окружность талии в см, с точностью не менее чем 0,5 см; ОБ — окружность бёдер в см, с точностью не менее чем 0,5 см.
При КСС от 0,95 включительно до 1,05 включительно делают заключение о соответствии скорости старения норме, при КСС менее 0,95 включительно — о замедлении старения, при КСС более 1,05 — об ускорении старения [196].
Статистически значимых различий показателя БВ, определённого с помощью этих методов, нет. Для практической медицины более приемлем метод Научного центра клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, так как он экономически выгоден, менее трудоёмок и, самое главное, пациент может самостоятельно в динамике определять биологический возраст.
Способ контроля профилактики старения организма человека
Данный способ был предложен С. Е. Борисовым для осуществления контроля и профилактики старения для лиц в возрасте от 30 лет и старше. Способ основан на определении БВ человека до лечебно-профилактического курса и после, а эффективность профилактики старения оценивают по формуле:
; в = (БВисх–КВисх) — (БВтек–КВтек),
где ; в — показатель эффективности профилактики старения; БВисх — исходное значение БВ на начало курса; БВтек — текущее значение БВ на момент окончания курса; КВисх — календарный возраст на начало курса; КВтек — текущий возраст на момент окончания курса.
Оценка результата: ;в > 5 — результат очень хороший, при 3 ; ;в; 5 — хороший, при 1 ; ; в ; 3 — удовлетворительный, при -1 ; ; в ;1 — отсутствие результата, при ;в<–1 — неудовлетворительный результат [197].
Комплексная оценка риска преждевременного старения начинается с тщательного сбора анамнеза. При этом оцениваются наследственность, предрасположенность к долголетию, экологические особенности проживания, вредные привычки, уклад жизни и семейный тип, и режим питания, стрессоустойчивость, эмоциональный тип личности, сексуальная активность. Уточняются приобретённые риски, характеризующие условия жизни: экология дома и на работе, эпизоды облучения, наличие привычных интоксикаций (алкоголь, курение, наркотики), психологическая атмосфера, физические перенапряжения, суточная работа и др. Также оцениваются индекс коморбидности и бремя сопутствующей хронической патологии (например, по индексу коморбидности Чарльсона).
После сбора анамнеза с оценкой факторов риска преждевременного старения и факторов долголетия необходимо проведение объективного обследования больного для выявления признаков преждевременного старения: седины, алопеции и облысения, редких бровей или ресниц, ксантелазм век и ксантом в области сухожилий, пигментных пятен на коже лица и рук, уплотнённой пульсирующей височной артерии (признак атеросклероза), инъекции склер глаз (нарушение микроциркуляции), герпетических высыпаний на лице (иммунодефицит), симптома диагональной складки уха (отражение увядания кожи лица), трещин на губах (гиповитаминоз), гемангиом на коже туловища (капли Тужилина) и телеангиоэктазий (патология печени и поджелудочной железы), сухости кожи (анемия, патология почек, вегетативной нервной системы) (рис.28).
Рис. 28. Внешний вид стареющего пациента
При общем осмотре выясняются уровень физического развития, психоэмоциональная устойчивость с применением психологических тестов — на уровень тревоги и депрессии (шкала Зунга и Тейлора), восьмицветовой тест Люшера, СМИЛ-тест, оцениваются уровень когнитивных функций и риски деменции. Определяется индекс массы тела для диагностики кахексии или ожирения. Ожирение повышает патологический возраст, БВ и ФВ, создаёт предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.
В дальнейшем проводится клинический осмотр по обычным правилам пропедевтики по системам органов, измеряются ЧСС и АД в покое.
Инструментальная и лабораторная диагностика направлена на выявление предрасположенностей к ключевым заболеваниям (сердечно-сосудистые, опухолевые, дисгормональные), выявление симптомов интоксикации (оценка функции печени). Оценивается общая резистентность организма, на которую влияет наличие ожирения, сахарного диабета, гормональный дисбаланс (недостаток ДГЭА — дегидроэпиандростерона, избыток кортизола, недостаток мелатонина).
Отдельным этапом проводится диагностика климакса.
Климакс — это закономерная возрастная реакция, которая предрасполагает к остеопорозу, ССЗ, повышает риски преждевременного старения. У женщин снижается выработка половых гормонов (эстроген, прогестерон, происходит менопауза). У мужчин снижается количество тестостерона, увеличивается уровень лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, снижаются соматотропный гормон и мелатонин. Данные нарушения приводят к изменению минерального, углеводного и липидного обмена, функции печени и поджелудочной железы. Клинически это проявляется симптомами утомляемости, апатии и депрессии, раздражительности, колебаниями настроения, приливами, бессонницей, снижением либидо, потерей мышечной массы тела, остеопорозом.
Лабораторные тесты для диагностики преждевременного старения включают:
• клинический анализ крови (исключение анемии, признаков воспаления, иммунодефицита);
• общий анализ мочи (исключение патологии почек, печени, глюкозурии, протеинурии и микроальбуминурии);
• биохимический анализ крови с оценкой липидограммы и гомоцистеина (исключение системного атеросклеротического процесса), уровня глюкозы и гликированного гемоглобина (исключение сахарного диабета), уровня креатинина, мочевой кислоты и мочевины, определение скорости клубочковой фильтрации (исключение патологии почек и гиперурикемии), АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий белок, альбумин, билирубин, протромбин (исключение патологии печени), уровень железа сыворотки и ферритина (исключение нарушения обмена железа), фибриноген и СРБ (исключение системного воспалительного процесса);
• оценку водно-солевого обмена (определение калия, натрия, хлора, фосфора) для исключения эндокринопатий и ССЗ;
• определение уровня микроэлементов и витаминов (селен, цинк — маркеры иммунного статуса и антиоксидантной защиты, медь, марганец — показатели кроветворения, кальций — показатель дефицита костной массы, витамины группы В, фолаты);
• анализ на токсические металлы для исключения интоксикационного синдрома (например, профессиональные вредности);
• опухолевые маркеры (ранняя диагностика онкологического процесса в организме, наиболее актуально определение простатспецифического антигена у мужчин для исключения опухоли простаты, СА125 — для исключения опухоли яичников у женщин, СА19-9 — исключение опухоли желудка и поджелудочной железы и др.);
• иммунотесты позволяют диагностировать нарушения иммунитета, зачастую сопровождающие преждевременное старение организма.
Оцениваются уровень лейкоцитов, лимфоцитов и нейтрофилов в клиническом анализе крови, уровень Т-хелперов (снижены), Т-супрессоров (активизируются), естественных киллеров (снижены), В-лимфоцитов и иммуноглобулинов, циркулирующих аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов, С3-компонент комплемента (снижен), фагоцитарная активность нейтрофилов (снижена), уровень свободного фибронектина (снижен). В. И. Донцов [231] предлагает в качестве иммунотеста определять число лимфоцитов с фенотипом СD3+4+ (хелперы-индукторы), СD3+8+ (супрессоры), CD25+ (активируемые на ранних стадиях иммунного ответа), HLA-DR+ (активированных на поздних стадиях иммунного ответа), реакцию на фитогемагглютинин, число естественных киллеров (CD3-16+56+, CD3+16+56+);
• диагностика антиоксидантной способности организма и оксидативного стресса.
Определение антиоксидантной способности основано на реакции антиоксидантов, присутствующих в образце, с определённым количеством экзогенной перекиси водорода.
А. С использованием эквивалентов перекиси водорода в качестве единиц антиоксидантной способности (методом ИФА). Диапазон нормальных значений сыворотки крови: меньше 280 мкмоль/л — низкая антиоксидантная способность; 280–320 мкмоль/л — средняя антиоксидантная способность; более 320 мкмоль/л — высокая антиоксидантная способность.
Б. Определение содержания гидроперекисей липидов — измерение количества гидроперекисей липидов прямым методом с использованием окислительно-восстановительной реакции с ионами железа: ROOH + Fe2+; RO• + Fe3+; RO• + Fe2+ + H+; ROH + Fe3+Fe3+ + 5SCN- ; Fe (SCN)5.
В. Определение перекисей в образцах сыворотки крови: если уровень перекиси водорода менее 180 мкмоль/л — низкий окислительный стресс; от 180 до 310 мкмоль/л — средний окислительный стресс, более 310 мкмоль/л — высокий окислительный стресс.
Г. Оценка уровня витамина С, Е, витамина В12 и железа.
Д. Характеристика гормонального и медиаторного баланса организма: мелатонин (общий маркер резистентности и иммуностатуса), инсулин (маркер сахарного диабета), ДГЭА (определяет устойчивость к опухолям, ССЗ), эстрадиол, прогестерон, тестостерон (маркеры климакса, остеопороза), СТГ, ТТГ, бета-эндорфин (гормон удовольствия) и энкефалины, кортизол, 17-ОКС в моче, адреналин, норадреналин (гормоны стресса), паратиреоидный гормон (риск остеопороза), лептин и висфатин (маркеры метаболического синдрома), гистамин и серотонин (медиаторная система).
Е. Определение концентрации белка р53 в сыворотке крови (U/мл) с помощью набора для его количественного определения в человеческой сыворотке, плазме, культуральной среде и других биологических жидкостях (маркер преждевременного старения организма).
Ж. Оценка уровней провоспалительных (ФНО-;) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ 4,10) и их соотношение.
Инструментальная диагностика преждевременного старения:
• Оценка функционирования сердечно-сосудистой системы:
А. ЭКГ (лицам старше 40 лет).
Б. ЭхоКГ в покое с оценкой фракции выброса, признаков гипертрофии и дилатации полостей сердца, клапанной недостаточности, признаков атеросклероза аорты и кальцификации клапанов.
В. Суточное мониторирование ЭКГ и АД с оценкой вариабельности ритма и АД.
Г. Нагрузочные тесты (велоэргометрия, стресс-ЭхоКГ) — оценка физической работоспособности под контролем ЧСС, ЭКГ, газообмена, исключение физиологической детренированности.
Д. Исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) для оценки вегетативной регуляции организма. ВСР снижается с возрастом, при нарушении адаптационного потенциала, отражает влияние внешних стрессогенных факторов.
Е. Реографические методы исследования центральной и региональной гемодинамики для оценки состояния сосудов с проведением функциональных проб.
Ж. Пульсоксиметрия оценивает снижение напряжения кислорода как показатель кислородного голодания (патология сердечно-сосудистой системы, гипоперфузии периферических тканей).
З. Оценка скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа (м/с).
И. Перфузионная, синхронизированная с ЭКГ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда для выявления дефектов перфузии миокарда.
• Спирографическое исследование с определением ЖЕЛ, ОФВ1.
• Диагностика остеопороза: ультразвуковая и рентгеновская денситометрия (УЗИ или рентген-аппаратная) позвоночника и бедренной кости, количественная компьютерная томография в режиме остеоденситометрии, маркеры метаболизма костной ткани.
• Рентгенография позвоночника и суставов для диагностики остеохондроза и ДОА (рис. 29).
• УЗИ-диагностика (оценка структуры печени, поджелудочной железы, простаты, яичников, щитовидной железы).
Рис. 29. Динамика изменения костного скелета на фоне старения
Специалисты из Института молекулярной биологии РАН, Российского геронтологического научно-клинического центра, МФТИ и других научных центров в 2017 г. разработали формулу, позволяющую оценивать возраст на основе состояния сердечно-сосудистой системы, по таким параметрам, как минимальная толщина среднего слоя в ткани сонной артерии, её ширина, скорость пульсовой волны и индекс аугментации (отношение пиков давления в пульсовой волне). Все эти параметры можно определить с помощью УЗИ сонной артерии человека и тонометрии, и все они по отдельности широко используются для диагностики и являются индикаторами атеросклероза, гипертонии, кальциноза, диабета и прочих заболеваний. Для «оттачивания» формулы использовали метод машинного обучения, позволяющий превратить набор эмпирических данных в математическую закономерность. Стоит заметить, что машинное обучение нейросетей уже давно используют для оценки биологического возраста, однако нейросети здесь не всегда годятся: чтобы их обучить, нужно огромное количество измерений, которые в повседневных условиях клинической практики не всегда можно проделать. Статистический подход, который использовали авторы, даёт возможность обучить машину на небольшом количестве данных, а итоговая формула позволяет достаточно простую интерпретацию результата: можно со всей определённостью сказать, насколько изменится возраст при изменении измеряемых параметров. При этом, как отмечает биоинформатик Александр Фединцев, «важнейшую роль здесь всё же играют качественные данные. Благодаря обширной базе данных с множеством биомаркеров мы смогли выделить наиболее сильные факторы, которые помогли достичь низкой ошибки предсказания даже при использовании относительно простой и компактной модели».
В статье в журнале «Aging» авторы пишут, что их формула позволяет определять биологический возраст у здоровых людей с точностью в 6,9 года для мужчин и 5,9 года для женщин. Тесты, проведённые с участием больных гипертонией и диабетом 2-го типа, показали, что биологический возраст у них в среднем на три года выше их реального возраста. Очевидно, точность оценок можно повысить; правда, тогда к данным о сердечно-сосудистой системе нужно будет добавить и сведения о других факторах. Однако, по словам директора Российского геронтологического научно-клинического центра Ольги Ткачёвой, «…последние исследования показали, что связь состояния сосудов с биологическим возрастом оказалась даже выше, чем связь с химическим составом крови…» Так или иначе, можно надеяться, что новый метод оценок биологического возраста позволит медикам значительно продвинуться в нашей непрекращающейся борьбе с преждевременным — и не только преждевременным — старением [65].
Помимо вышеперечисленных методов диагностики преждевременного старения перспективным представляется оценка скорости старения с использованием генетического анализа. Учёные из лондонского Королевского колледжа заявили о разработке методики, определяющей скорость старения организма. Тест может дать, например, прогноз продолжительности жизни и выявить людей с высоким риском преждевременного старения. Методика ориентируется на «маркеры старения» в клетках, анализируя работу 150 генов. Изначально учёные сравнивали 54 000 маркеров активности генов у здоровых, но ведущих в основном малоподвижный образ жизни 25-летних и 65-летних испытуемых. В итоге были отобраны 150 признаков. «Существуют признаки здорового старения, общие для всех наших тканей, и они продемонстрировали прогностическую силу в отношении целого ряда состояний, включая долголетие и умственное снижение», — говорит автор исследования профессор Джейми Тиммонс (Jamie Timmons). Он поясняет, что использовать методику имеет смысл после 40 лет. В работе подчёркивается, что «здоровье» и «возраст» не связаны напрямую: несмотря на то, что особенности образа жизни (например, низкая физическая активность) могут вредить здоровью, они не влияют на скорость старения тела. Методика была опробована на анализах выборки 70-летних мужчин из Швеции. Результаты показали, кто из них старел «хорошо», а кто — слишком быстро. «По ним можно отобрать людей, которые практически наверняка не умрут в ближайшие годы, и тех, у кого почти 45-процентный шанс умереть», — рассказал профессор Тиммонс. Перспективным направлением дальнейших исследований Тиммонс считает маркеры риска, позволяющие дать прогноз на 10–20 лет вперед [66].
В данном контексте интересны рассуждения Алексея Москалёва — доктора биологических наук, заведующего лабораторией молекулярной радиобиологии и геронтологии Института биологии Коми НЦ УрО РАН, заведующего кафедрой экологии Сыктывкарского государственного университета, заведующего лабораторией генетики продолжительности жизни и старения в МФТИ: «Биомаркеры старения — это измеряемые показатели жизнедеятельности, которые воспроизводимо изменяются, количественно и качественно, с возрастом организма. Они могут иметь место на различных уровнях организации живой системы: они могут быть системными, например, изменения в иммунной системе, в системе крови, в нейропсихических функциях, в функции почек; могут быть на клеточном уровне, например, так называемое клеточное старение, когда в норме делящиеся клетки отказываются делиться, переходят в состояние покоя и уже не возвращаются в деление; могут быть на молекулярном уровне, например, поломки хромосом или так называемая генетическая нестабильность, когда с возрастом ДНК повреждается, эти повреждения в клетках накапливаются, и их можно детектировать и определять возраст тканей или конкретных клеток по этим показателям.
Для чего это важно? Дело в том, что если, предположим, у нас есть геропротектор (препарат, который продлевал жизнь каким-то модельным животным), то как этот препарат применить к человеку? Человек живёт очень долго, клинические исследования с использованием продолжительности жизни у человека слишком затратны и по времени, и по финансам. Нам нужно что-то измеряемое, достоверное, связанное со старением, но при этом работающее на более коротких промежутках времени, скажем, несколько лет, чтобы мы могли измерять какие-то показатели и понимать, что, действительно, под действием этого препарата происходит замедление старения уже у человека, иначе мы никогда не получим геропротектора, применимого к человеку. Здесь существует достаточное количество разработанных подходов, когда мы знаем, что действительно коррелирует со старением у человека. Например, с возрастом меняется жизненная ёмкость лёгких. Мы её можем измерить — форсированный выдох можем замерять и, предположим, судить о старении дыхательной системы. Мы можем измерять жёсткость сосудистой стенки и оценивать состояние сердечно-сосудистой системы: действительно, сосуды становятся более жёсткими, менее эластичными с возрастом, и, например, по скорости распространения пульсовой волны мы можем оценить, насколько постарели наши сосуды. Автофлюоресценция кожи: дело в том, что при старении происходит образование сшивок между белками, в том числе соединительной ткани белка, коллагена, и в конце концов образуются конечные продукты гликирования, которые автофлюоресцируют, — при определённом освещении мы может детектировать это свечение и определять, например, скорость старения кожи. Когда в медицину, в лаборатории пришли современные методы исследования, это позволило, например, установить, что с возрастом происходит изменение рисунка метилирования определённых последовательностей ДНК. Метильная метка на ДНК выключает активность тех или иных генов. Изменение рисунка метилирования с возрастом оказалось одним из наиболее точных показателей возраста данного человека, то есть мы можем, измерив, например, уровень метилирования клеток крови определённого человека, с точностью плюс-минус три года сказать, сколько ему лет.
Чем биологический возраст отличается от паспортного? Паспортный возраст мы уже не можем поменять, это наша данность, а биологический возраст — это то, насколько показатели жизнедеятельности нашего организма отклоняются от нормы, характерной для данного возраста. И здесь оказывается, что кто-то, например, в возрасте тридцати лет имеет биологический возраст по показателям разных систем сорок лет или же, наоборот, двадцать лет, то есть этот человек либо замедленно, либо ускоренно стареет. Что это нам даёт? Мы можем искать вмешательство: изменение образа жизни, диеты, приём фармпрепаратов, а затем наблюдать, как эти изменения влияют на биологический возраст, чтобы его скорректировать: если у человека ускоренное старение — как его замедлить, вернуть к возрастной норме или же даже открутить биологический возраст и сделать человека функционально более молодым, чем он есть в данный момент.
В Европе реализовывался проект “MARK-AGE”, где анализировались показатели метаболизма человека, активность тех или иных генов — у нас с вами больше 20 тысяч белок-кодирующих генов. Оказалось, что у ткани специфичным образом с возрастом меняется активность сотен и в некоторых тканях даже тысяч генов, и это является рисунком, характерным для того или иного возраста. И изменения активности этих генов можно использовать для того, чтобы модифицировать скорость старения, то есть отслеживать, как мы возвращаем в норму старческие возмущения в активности генов, этот хаос, который наступает в уровне активности тех или иных генов.
В этой связи очень интересны исследования долгожителей. Давно было известно, что люди, которые живут больше 90–100 лет, на 20–30 лет позже заболевают различными возрастзависимыми заболеваниями, а некоторые из них вообще не заболевают ни диабетом, ни остеопорозом, ни старческой деменцией. Оказалось, что изучение метаболитов их крови, уровня активности тех или иных генов, метильных меток в ДНК позволяет найти те отличия от среднестатистического человека, которые характеризуют этих людей-долгожителей. И это отдельный аспект проблемы биомаркеров старения, то есть мы тогда пытаемся привести показатели конкретного человека не к более молодому возрасту, а к состоянию, близкому, например, к состоянию, наблюдаемому у долгожителей, в надежде, что это позволит достичь здорового долголетия, то есть пытаемся привести его не в молодое состояние, а в состояние долгожителя, который живёт больше 100 лет.
Сейчас известно порядка шестисот различных показателей, которые могут служить биомаркерами старения именно человека. Они касаются и когнитивных функций, и функционирования разных систем органов. В метаболизме и транскрипции уровня активности тех или иных генов мы находим биомаркеры, и, кроме того, это могут быть протеомные биомаркеры, то есть, например, уровень тех или иных ферментов в циркулирующей крови. Это могут быть маркеры, связанные с неферментативным взаимодействием между белками и сахарами, так называемый конечный продукт гликирования. Это могут быть маркеры повреждения ДНК — например, 8-оксигуанин является маркером оксидативного, окислительного повреждения молекул ДНК, и его уровень с возрастом действительно увеличивается. Количество митохондрий в клетках с возрастом снижается (митохондрии — это энергетические станции клеток, отвечающие за синтез АТФ, который необходим для всех метаболических процессов как источник энергии). И наоборот, внеклеточная ДНК, в том числе митохондриальная ДНК, в крови всё больше и больше скапливается с возрастом, и это приводит к воспалительным процессам, потому что митохондрии и их окисленная кольцевая ДНК напоминают бактериальную и организм реагирует как на инфекцию, хотя это процесс, вызывающий воспаление, но по внутренним причинам нашего организма.
И самое важное, что нужно понимать: биомаркеры старения не работают в одиночку, то есть нельзя по какому-то одному биомаркеру, например, по длине теломер, судить о скорости старения человека. Нужно брать биомаркеры из разных систем органов, потому что разные системы органов могут стареть с разной скоростью, и комбинировать их для оценки так называемого биологического возраста, когда мы уже говорим о скорости старения целого организма — не отдельного показателя какой-то биологической системы, а организма в целом. Определение биологического возраста осуществляется давно, но изначально это были достаточно простые показатели: скорость возвращения частоты сердечных сокращений к норме после физической нагрузки, жизненная ёмкость лёгких. Результаты оценки скорости старения организма по таким простым показателям являются очень неточными и маловоспроизводимыми даже для одного и того же человека в разные промежутки времени. Но с приходом более современных методов диагностики длина теломер уже позволила говорить с точностью плюс-минус десять лет о возрасте человека, уровень маркеров воспаления, N-гликанов в крови — плюс-минус восемь лет, а эпигенетические маркеры метилирования ДНК являются на сегодняшний день самыми точными — это три года. Таким образом, все эти показатели уже могут быть измерены в клинике, но пока что нет таких клиник, где это активно используется. Этот пробел необходимо восполнять, и тогда мы увидим, может быть, уже среди существующих лекарств сотни геропротекторов, то есть препаратов, которые замедляют старение у человека, потому что без биомаркеров старения мы не сможем привносить в клинику геропротекторы».
Сотрудники МФТИ совместно с учёными из Института биологии КНЦ РАН в Сыктывкаре разработали простой метод, позволяющий оценить степень старения клеток в организме. Известно, что старение организма связано с накоплением повреждений в молекулах ДНК и снижением эффективности их самовосстановления. Именно поэтому авторы исследования учитывали несколько типов повреждений генетического материала: например, уровень метилирования молекулы ДНК, а также повреждения пуриновых оснований свободными радикалами. Разработанный индикатор генетических процессов ученые назвали DDLD (DNA Damage Level Differential). Авторы исследования проверили точность метода в доклинических исследованиях на 144 мышах в возрасте от 38 до 709 дней. У животных брали пробы периферической крови, а затем анализировали биологические образцы по показателям, входящим в индикатор DDLD. Согласно полученным данным, уровень повреждения ДНК в клетках крови мышей увеличивался пропорционально возрасту, причём с помощью индекса DDLD учёным удалось точно оценить степень генетического старения мышей. Предсказать оставшееся время жизни животных авторы исследования не смогли: этот показатель зависит не только от уровня генетических повреждений. «Наш метод позволит оценивать эффективность разных типов геропротекторов, изучать воздействие факторов среды, стресса на скорость старения», — рассказал ведущий автор исследования Алексей Москалёв [55].
С возрастом когнитивные способности человека снижаются. Нейробиологам давно известно, что это снижение коррелирует с физическими изменениями в головном мозге. Увидеть первые признаки старения или даже определить возраст мозга можно с помощью МРТ, а разница между возрастом мозга и хронологическим возрастом человека помогает выявить нейродегенеративные заболевания на начальных стадиях. Такой анализ зачастую является очень долгим, поскольку данные МРТ нужно детально обработать, прежде чем запустить автоматизированные процессы распознавания старения: удалить с изображения кости черепа, разделить серое и белое вещество и другие ткани, а также удалить артефакты изображения, включая различные способы сглаживания изображения. Вся обработка может занять более 24 часов, и это препятствие для врачей, надеющихся принимать во внимание возраст головного мозга пациента в процессе клинической диагностики.
Учёные из Королевского колледжа в Лондоне нашли способ ускорить этот процесс. Джованни Монтана и его команда натренировали свёрточную нейронную сеть (CNN) для измерения возраста мозга с использованием исходных данных из сканера МРТ. Методика глубинного обучения занимает всего несколько секунд и может дать врачам точное представление о возрасте мозга, пока пациент находится в сканере. Метод является стандартной техникой глубинного обучения. Монтана и его команда использовали томограммы мозга более 2000 здоровых людей в возрасте от 18 до 90 лет. Ни у кого из них не было выявлено неврологических заболеваний, которые могли бы повлиять на их мозг, поэтому возраст мозга должен соответствовать возрасту участников эксперимента в паспорте. Каждый скан представляет собой Т1-взвешенное изображение. На таком изображении жидкости в головном мозге проявляются более тёмным цветом, белое вещество — светлым, серое вещество — серым, жир — ярким цветом. Такое сканирование обычно проводят для исследований грудной клетки, опорно-двигательного аппарата, брюшной полости и головного мозга. На каждом снимке учёные отметили хронологический возраст пациента. Команда использовала 80% изображения для обучения сверточной нейронной сети, чтобы определить возраст человека, учитывая скан мозга. Ещё 200 изображений ушло на проверку работоспособности сети. Наконец, они испытали нейронную сеть на 200 изображениях, которые она ещё не видела, чтобы определить, насколько хорошо она справляется с определением возраста мозга (рис. 30).
Рис. 30. Пример нейровизуализации входных данных для использования в моделях прогнозирования возраста. А — серое вещество в осевой проекции; В — белое вещество в осевой проекции; С — «сырые» или минимально обработанные Т1-взвешенные изображения
В то же время команда сравнила результаты глубинного подхода с традиционным способом определения возраста мозга. Он требует значительной обработки изображения для идентификации, в том числе белого и серого вещества в мозге, с последующим статистическим анализом — регрессии на основе гауссовских процессов. Результаты оказались довольно интересными. И глубинное обучение, и статистический анализ точно определяют хронологический возраст пациентов при введении данных для анализа в препроцессированной форме. Оба метода так или иначе работают с погрешностью менее 5 лет при определении точного возраста головного мозга. Тем не менее глубинное изучение демонстрирует явное превосходство при анализе исходных данных МРТ, где сеть определяет правильный возраст со средней погрешностью 4,66 года. В отличие от CNN, стандартный метод регрессии на основе гауссовских процессов хуже справился с задачей: средняя погрешность составила почти 12 лет. Более того, глубинное обучение занимает всего несколько секунд по сравнению с 24 часами предварительной обработки, необходимой для стандартного метода. Единственная обработка данных, необходимая для свёрточной нейронной сети, должна определить последовательность ориентации изображения и размеры воксела между ними. Для врачей это важно: после внедрения соответствующего программного обеспечения данные о возрасте мозга пациента можно получить, когда тот ещё находится в сканере. Команда также сравнила изображения, полученные с использованием различных сканеров, чтобы показать, что метод можно применить для сканов, собранных с разных машин в разных частях мира. Помимо этого, они сравнили возраст мозга 62 женщин-близнецов, чтобы показать, как возраст мозга связан с генетическими факторами. В ходе этого исследования учёные выявили высокую наследуемость уровня старения мозга, которая с возрастом неминуемо снижается. Считается, что экологические факторы становятся более значимыми с течением времени, и здесь учёные наметили перспективное направление будущих исследований.
Результат работы Монтаны и его команды обладает потенциалом повлиять на то, как врачи определяют верный диагноз. Есть немало свидетельств, что такие заболевания, как диабет, шизофрения и травматические повреждения головного мозга, коррелируют с более быстрым его старением. Таким образом, быстрое и точное измерение старения мозга может значительно повлиять на то, как врачи в будущем будут справляться с этими заболеваниями [67].
В настоящее время учёные активно изучают вопросы, связанные с оценкой взаимовлияния основных регуляторных систем (ЦНС, ВНС, гормональной, медиаторной и иммунной) на темпы старения. По мнению С. А. Парцерняка, основным звеном патогенеза преждевременного старения является дизрегуляция взаимовлияний ЦНС, ВНС, гормональной и иммунной систем, приводящая к нарушению вегетативного обеспечения различных эффекторных систем организма в процессе поддержания гомеостаза. У таких больных отмечаются нарушения функционирования сердца, сосудов, желудка, кишечника и других внутренних органов. При этом характер вегетативных расстройств коррелирует с типом высшей нервной деятельности. Например, для лиц с артериальной гипотензией характерно сочетание астенических проявлений, элементов феномена Рейно и головных болей (чаще головных болей напряжения) с нарушением симпатического звена регуляции, в том числе барорефлекторного. Для лиц с артериальной гипертензией характерны существенные нарушения гипоталамо-кортикальных отношений; повышение артериального давления, наличие эпизодов озноба, повышенной тревожности, ажитации в сочетании с усилением симпатического тонуса, а астенодепрессивное состояние сочетается с усилением парасимпатического тонуса. Наряду с этим превалирование симпатического тонуса ВНС выявлено у больных с НЦД, гипертонической болезнью I стадии, функциональными расстройствами желудка, сопровождающимися дискинезией жёлчевыводящих путей, а также у больных вегетозами, возникшими на фоне длительного воздействия ионизирующих и неионизирующих излучений, в период адаптации к климатогеографическим и военно-профессиональным и другим условиям служебной деятельности и др.; усиление парасимпатического тонуса выявлено у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим гастродуоденитом.
В исследовании С. А. Парцерняка также показано взаимовлияние эндокринной и иммунной систем. При наличии некоторых особенностей в ответе иммунной системы у пациентов с разными типами вегетозов характер изменений этих показателей оказался сопоставимым в двух основных (в количественном отношении) группах больных: с вегетозом по типу НЦД и с вегетозом, возникшим на фоне пролонгированного действия малых доз ионизирующего излучения (ИИ). В этих группах больных выявлены однонаправленные изменения в Т- и В-звеньях иммунной системы, показателях неспецифической резистентности, что может свидетельствовать о регуляторной (адаптивной) перестройке взаимовлияний иммунной системы и других регуляторных систем организма: ЦНС, ВНС, гормональной и медиаторной. Таким образом, для разных форм вегетозов характерно наличие иммунопатологического процесса с аутоиммунными чертами и патогенетическим участием иммунных комплексов. При этом вегетоз может быть первичным, вследствие нарушения регуляторных связей между ЦНС, ВНС, гормональной и иммунной системами, или вторичным, возникающим в рамках органических поражений внутренних органов [203]. Данные изменения способствуют развитию преждевременного старения, что согласуется с работой А. С. Парцерняка, в которой показано, что у лиц среднего возраста, имеющих профессиональные вредности и стрессогенные факторы (работа на химическом производстве), более часто наблюдались коморбидные сердечно-сосудистые заболевания, вегетозы, нарушения в функционировании ВНС, психологические проблемы и превалирование БВ над КВ. Также были повышены маркеры преждевременного старения организма [57].
Сосудистая жёсткость в настоящее время рассматривается как один из ключевых интегральных маркеров биологического и сосудистого старения, отражающий совокупное влияние гемодинамических, метаболических, иммуновоспалительных и нейрогуморальных факторов (Vlachopoulos et al., 2021) [68]. Повышение жёсткости артериальной стенки ассоциировано с неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом независимо от уровня артериального давления и традиционных факторов риска, что позволяет рассматривать её как самостоятельное патогенетическое звено сердечно-сосудистых заболеваний (Ben-Shlomo et al., 2022) [69].
В последние годы всё большее внимание уделяется роли хронического низкоинтенсивного воспаления в формировании сосудистых нарушений при артериальной гипертензии (Mehta et al., 2021) [70].
В отличие от острого воспалительного ответа, хроническое воспаление может протекать субклинически и сопровождаться умеренным, но стойким повышением уровней высокочувствительного С-реактивного белка, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли-; (Mehta et al., 2021) [70].
Современные исследования демонстрируют, что активация врождённого иммунитета и воспалительных сигнальных путей выявляется у значительной части пациентов с гипертонией даже при отсутствии клинически манифестной инфекции (Savoia & Schiffrin, 2021) [71].
Хронические очаги инфекции — пародонтит, хронический тонзиллит, синусит, воспалительные заболевания желудочно-кишечного и урогенитального тракта — рассматриваются как важные источники персистирующей антигенной стимуляции (Meurman et al., 2020) [72].Они поддерживают длительную активацию провоспалительных каскадов и формируют состояние системного воспаления низкой активности (Sanz et al., 2021) [73]. По данным популяционных исследований, наличие хотя бы одного очага хронической инфекции выявляется более чем у половины пациентов с артериальной гипертензией (Bouchard et al., 2020; Cao et al., 2023) [74, 75]. Наиболее изучена связь между пародонтитом и артериальной гипертензией. В систематическом обзоре и метаанализе показано, что наличие пародонтита ассоциировано с повышением риска АГ и более высокими значениями САД и ДАД (Sanz et al., 2020) [76]. Предполагается, что ключевую роль играют транслокация бактериальных антигенов, активация Toll-подобных рецепторов и выброс провоспалительных цитокинов, приводящий к эндотелиальной дисфункции (Libby, 2021) [77].
Сходные механизмы описаны и при хроническом тонзиллите бактериальной этиологии. У пациентов с сочетанием гипертонии и рецидивирующего тонзиллита выявляются более высокие уровни С-реактивного белка и интерлейкина-6, снижение противовоспалительных цитокинов и повышение показателей сосудистой ригидности (Yakubova et al., 2020) [78].
В условиях воспаления особую роль приобретают липопротеины низкой плотности и их модифицированные формы. Окислённые ЛПНП обладают выраженными иммуногенными свойствами, способствуют образованию циркулирующих иммунных комплексов и активации макрофагов сосудистой стенки (Hansson et al., 2020) [79].
Эти процессы усиливают локальное воспаление и способствуют снижению эластичности артерий (B;ck et al., 2021) [80].
Клинические исследования подтверждают, что повышение уровней С-реактивного белка и интерлейкина-6 ассоциировано с увеличением скорости пульсовой волны и индекса аугментации — ключевых маркеров сосудистой жесткости (Meurman et al., 2020; Vlachopoulos et al., 2021) [81, 82].
Таким образом, хроническая очаговая инфекция рассматривается как значимый компонент системного воспаления, участвующего в формировании сосудистой жёсткости и преждевременного сосудистого старения при артериальной гипертензии (Mehta et al., 2021; Vlachopoulos et al., 2021) [70, 83].
Таким образом, старение человеческого организма не реализуется каким-то одним механизмом. Подходы к диагностике преждевременного старения требуют системного, комплексного и в то же время индивидуального подхода к каждому индивидууму. Необходима всесторонняя диагностика преждевременного старения с оценкой биологической, физиологической и психологической составляющей профиля старения, типа и темпа старения, а также дальнейшая разработка системы геропрофилактики и лечения.
;
ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ (КОРРЕКЦИЯ) БОЛЬНЫХ С ПОЛИМОРБИДНОЙ ВНУТРЕННЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ И ОТДЕЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СТАРЕНИЯ
5.1. Лечение (коррекция) лиц с полиморбидной (сочетанной) патологией в виде функциональных заболеваний — вегетозов и отдельных проявлений
преждевременного старения
Основные направления комплексной терапии вегетозов
Применяемые методы и средства медико-психологической коррекции вегетозов, возникших на фоне ХПЭН и входящих в структуру ПТСР, условно могут быть разделены на психологические, фармакологические и другие немедикаментозные.
В работах А. М. Вейна, В. И. Маколкина, В. Г. Вогралика и их учеников представлены схемы комплексной терапии больных с явлениями вегетативных дисфункций, включающие приём медикаментозных средств, соблюдение рационального режима труда и отдыха, психотерапию, иглорефлексотерапию, рентгено- и физиотерапию (лечебную физкультуру, электросон, назальный электрофорез, трансцеребральную ионогальванизацию, бальнеологическое лечение — углекислые, хлористо-водородные, сероводородные, радоновые, сульфидные, скипидарные, бром-йодные и хвойно-морские ванны), с учётом характера направленности вегетативных реакций и особенности личности больного. Следует также отметить выраженный положительный эффект в лечении больных с функциональными вегетативными нарушениями методом формирования артифициальных стабильных функциональных связей, разработанным В. М. Смирновым, путём сенсорной импульсной стимуляции и однократного введения этимизола, где артифициальные стабильные функциональные связи — это искусственные, формируемые с заданными свойствами (частотно-селективно) функциональные связи в коре головного мозга.
В коррекции вегетативных и иммунных нарушений при стрессовых расстройствах, ВСД и преждевременном старении предлагают использовать ДМВ-воздействие на комплекс «грудина — вилочковая железа» в дотепловом режиме (50–75 мВт/мм;) для осуществления неспецифической иммунотерапии. Повышение адаптивных возможностей организма у больных с выраженными вегетативными и иммунными нарушениями (в частности, при туберкулёзе) отмечено после использования тималина и УВЧ-индуктотермии на комплекс «грудина — вилочковая железа». Показана также целесообразность включения центральной электроанальгезии в комплекс терапевтических мероприятий больных психовегетативными дисфункциями.
Роль психотерапии в комплексном лечении вегетозов
Психотерапия является специфическим методом лечения, так как лечебный эффект здесь достигается не физическими или клиническими свойствами лечебного фактора, а той информацией и эмоциональным зарядом, которые она в себе несёт. Речь идёт именно о специфическом, психическом воздействии на человека, потому что лечебный эффект могут оказывать и нейролептики, и инсулин, и тепло, и магнитное поле. Психотерапия может применяться как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами лечения. Талантливые клиницисты всегда использовали технику психотерапии при лечении соматических заболеваний, поэтому одни и те же лекарства, чудодейственные в их руках, теряли своё целебное свойство в руках других врачей. В настоящее время принято говорить об отдельных направлениях психотерапии, выделяя в их рамках отдельные методы, а уже внутри каждого метода — различные методики и приёмы.
;
Рис. 31. Пример групповой психотерапии
В отечественной психотерапии в последние годы выделяют следующие основные направления:
1) личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию;
2) суггестивную психотерапию;
3) поведенческую психотерапию;
4) эмоционально-стрессовую психотерапию.
За рубежом наибольшее распространение получили три психотерапевтических направления:
1) психоаналитическое;
2) бихевиористское;
3) экзистенциально-гуманистическое (недирективная психотерапия, гештальт-терапия и др.).
Из всего многообразия методов психотерапии среди практикующих врачей сейчас наиболее распространены такие, как:
1) суггестивная психотерапия (внушение в состоянии бодрствования, естественного сна, гипноза, эмоционально-стрессовая психотерапия, наркопсихотерапия);
2) самовнушение (аутогенная тренировка, метод Куэ, метод Джекобсона);
3) рациональная психотерапия;
4) групповая психотерапия (рис. 31);
5) игровая психотерапия (рис. 32);
6) семейная психотерапия;
7) условно-рефлекторная психотерапия
8)арт-терапия (рис. 33).
Рис. 32. Пример игровой психотерапии
Цели, задачи, выбор метода психотерапии определяются конкретными клиническими характеристиками больного и болезни: личностными особенностями пациента и реакциями его на болезнь; психологическими факторами этиопатогенеза заболевания; нозологической принадлежностью болезни и её этапами; структурно-организационными рамками, в которых проводится психотерапия. В отечественной литературе традиционно подчёркивается понятие личностного подхода, являющееся одним из важнейших теоретико-методологических принципов медицины. В связи с этим представляется крайне актуальным детальное исследование особенностей личности больного, их трансформации в процессе развития болезни. Это необходимо как для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, так и для лечебно-восстановительной практики, психотерапевтической и психокоррекционной работы.
В процессе лечения больного с психосоматической патологией важно сформировать у него позитивное мышление, суть которого состоит в том, чтобы, с одной стороны, укреплять позитивный образ собственного «Я» под воздействием удачных поступков, а с другой — не дать ему разрушиться в случае жизненных неудач. Вместе с тем M. Мaltz придерживается точки зрения, согласно которой при проведении психотерапии важно не замыкаться в рамках какого-то одного психотерапевтического метода, а сообразно с ситуацией использовать наиболее рациональные приёмы: аутогенную тренировку — для нервно-мышечной релаксации; гештальт-терапию — с целью переформулировки личностной проблемы; нейролингвистическое программирование — для видоизменения образа психотравмирующей ситуации.
Пропагандируя целесообразность использования аутотренинга, В. Л. Леви рекомендует научиться снимать излишнюю напряжённость не только больным психосоматическими расстройствами, но и здоровым индивидуумам.
Смысл гештальт-терапии состоит не в том, чтобы исследовать прошлое в поисках замаскированных травм, а в том, чтобы помочь пациенту сфокусироваться на осознании настоящего. Неврозы, как считал родоначальник гештальт-терапии Фридерик Перлз, возникают в результате сосредоточения индивидуума на зоне фантазий. Зона фантазий несёт в себе незавершённые гештальты (желания, потребности) из прошлого, а поскольку деструктивная природа этих гештальтов проявляется в настоящем, то невротику трудно жить в этом настоящем. Ф. Перлз утверждал, что корни невроза лежат в тенденции фантазировать и интеллектуализировать (умничать) там, где нужно просто осознать настоящее. Саморегуляция организма зависит от степени осознания настоящего и от способности жить в полную меру здесь и теперь.
Следует подчеркнуть, что в современной психотерапии важное место занимает нейролингвистическое программирование. Это новое направление в зарубежной психотерапии, создателями которого являются Р. Бэндлер и Дж. Гриндер. Нейролингвистическое программирование — это метод изучения поведения человека, его коммуникативных взаимоотношений с обществом с целью выявления патологических реакций организма на тот или иной фактор-раздражитель и формирования нового, подсознательно опосредованного варианта ответа. Этот метод получил широкое распространение в США для лечения фобий.
Резюмируя вышеизложенное, прежде всего необходимо подчеркнуть, что современная психотерапия не может и не должна стоять вне клиники внутренних болезней. Практика сегодняшнего дня убедительно показала, что психотерапевт должен быть, прежде всего, грамотным клиницистом. Это обусловлено тем, что без умения правильно установить диагноз нельзя чётко определить показания и противопоказания к психотерапевтическому лечению, предвидеть возможные осложнения и грамотно выбрать именно тот метод психотерапии, который соответствует комплексному лечению данного конкретного заболевания и предупреждению преждевременного старения.
;
Рис. 33. Арт-терапия в психосоматике
Психологические методы коррекции вегетозов
Психологическая коррекция — это комплекс целенаправленных мероприятий по воздействию на психику человека, проводимых с целью оптимизации их функционального состояния и повышения эффективности профессиональной деятельности (работоспособности, боеспособности).
Общим принципом построения психологической коррекции у военнослужащих является дифференцированное сочетание при её проведении методов симптоматической, личностно-ориентированной и социоцентрированной психокоррекции. Выбор психотерапевтических методов в первую очередь определяется их направленностью и эффективностью, возможностями и профессионализмом врача, а также личностными особенностями пациента.
Мероприятиями психологической коррекции являются: психологическое консультирование, методы индивидуальной и групповой психотерапии (рациональная психотерапия, гипноз, ауто- и гетеротренинг с обучением основам саморегуляции психического состояния, функциональная музыка и др.), нейролингвистическое программирование, психоанализ, психосинтез.
Перед проведением мероприятий психологической коррекции необходимо глубокое и всестороннее изучение личности, особенностей эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования её системы отношений.
На основе проведённой работы и обязательного психологического тестирования выделяется «мишень» психокоррекционного воздействия и определяются соответствующие психотехники.
Учитывая наличие в структуре ХПЭН и ПТСР высокого уровня тревожности, эмоциональной возбудимости и раздражительности, сопровождающихся мышечной напряжённостью и соматовегетативными нарушениями, а также обычно повышенную внушаемость комбатантов, обусловленную астенизацией и имевшей место угрозой для жизни при изначально низкой готовности к совместной активной психокоррекционной работе, наиболее адекватной является следующая структура проведения психотерапии:
• на первом этапе— применение элементов рациональной психотерапии и нейролингвистического программирования для выявления особенностей расстройства, установления доверительных отношений, разъяснения ошибочного отношения к своему состоянию;
• на втором этапе — методики психической саморегуляции (управление ритмом дыхания, нервно-мышечная релаксация, аутогенная тренировка, функциональная музыка, комплексные методики «Мобилизация-1», «Морфей»), используемые в форме индивидуальной и групповой психотерапии;
• на третьем этапе — социально-психологический тренинг рациональных моделей поведения и элементы семейной психотерапии.
Стержнем рациональной психотерапии является правильная, доступная пониманию пациента трактовка причин и характера возникновения его состояния, что позволяет сформировать к нему адекватное отношение и устойчивую положительную установку на излечение. Метод включает в себя разъяснение, внушение наяву, эмоциональное воздействие, дидактические и риторические приёмы. Главное при рациональной психотерапии — логика, определённость и последовательность суждений с понятной для пациента формой изложения. В рамках рациональной психотерапии, кроме соответствующих личностных качеств и профессионального опыта, врачу необходимо практическое умение устанавливать продуктивный контакт с пациентом на когнитивном и эмоциональном уровнях. Этому способствует использование вербальных и невербальных приёмов коммуникации, таких как «подстройки», «синхронизации», «ведения», которые подробно изложены в соответствующих руководствах по нейролингвистическому программированию.
Методики психической саморегуляции направлены на изменение представленного в сознании человека психического образа жизненной ситуации, что способствует мобилизации процессов психосоматического взаимодействия, оптимизации психоэмоционального состояния и восстановлению полноценного функционирования.
Применение методик психической саморегуляции позволяет редуцировать тревогу, страх, раздражительность, конфликтность; активизировать память и мышление; нормализовать сон и вегетативные дисфункции; увеличить эффективность профессиональной деятельности; обучить приёмам самостоятельного формирования позитивных психоэмоциональных состояний. Учитывая выраженную изначальную пассивность военнослужащих и их достаточно высокую внушаемость, наиболее эффективными являются методики психической саморегуляции с использованием вначале обучения гетеросуггестии (гетеротренинга) и последующим постепенным увеличением роли самого пациента (аутотренинга) в процессе их освоения.
Психическая саморегуляция включает выработку навыков управления вниманием, регуляции ритма дыхания и мышечного тонуса, оперирования чувственными образами и вербальными формулами, что позволяет осуществлять целенаправленное программирование своего состояния и поведения. Это достигается посредством обучения пациента вхождению в особое состояние «аутогенного погружения» различной степени. Вначале формируется состояние релаксации (от лат. «relaxatio» — уменьшение напряжения, расслабление), которому свойственно ощущение тепла, тяжести во всем теле, отвлечение от внешних раздражителей, переживание состояния покоя, отдыха, внутренней безмятежности, снятие тревоги, беспокойства и нормализация вегетативных дисфункций. На основе релаксации достигаются более глубокие стадии «аутогенного погружения», сопровождающиеся ощущением лёгкости, невесомости тела, внутренней свободы, что создаёт предпосылки для формирования состояний с высокой активностью, работоспособностью и деятельного изменения сознания с целенаправленным волевым программированием своего функционального состояния и поведения.
Рис. 34. Пример визуального взаимодействия с пациентом
Наряду с такими классическими методиками психической саморегуляции, как управление ритмом дыхания, активная и пассивная мышечная релаксация, аутогенная тренировка, функциональная музыка (музыкотерапия), в коррекции ХПЭН и ПТСР целесообразно применять комплексные суггестивно-музыкальные методики «Морфей» и «Мобилизация-1», специально разработанные на кафедре психиатрии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова для реабилитации военнослужащих, участвовавших в боевых действиях (рис. 34). Достоинствами методики «Мобилизация-1» являются: доступность, несложность освоения, возможность группового применения, отчётливый терапевтический эффект, использование простых кодовых слов — «ключей доступа» для быстрого вхождения в нужное состояние.
Социально-психологический тренинг с элементами семейной психотерапии — отработка рациональных моделей поведения в коллективе и семье с целью создания оптимального психологического климата и восстановления полноценной социально-психологической адаптации военнослужащего. Это необходимый элемент комплексного подхода к коррекции ХПЭН и ПТСР у личного состава ВМФ.
Проблему коррекции межличностных отношений на уровне микро- и макроокружения зачастую возможно решить только в группах.
Групповая психокоррекция позволяет:
• уяснить особенности своих межличностных отношений и поведения, возможность их оценки в различных ситуациях, корректировать самооценку на основе обратной связи в атмосфере эмоциональной открытости и доверия;
• снять ореол исключительности психологических проблем;
• получить эмоциональную поддержку от других участников группы, имеющих общие проблемы и цели;
• апробировать и освоить новые навыки поведения, иметь возможность экспериментировать с различными стилями межличностных отношений;
• разрешить имеющиеся межличностные конфликты, в том числе и семейные.
Фармакологические средства коррекции психического статуса при вегетозах
Фармакологическая коррекция — это однократное или курсовое применение фармакологических препаратов или их комбинаций, проводимое с целью восстановления функционального состояния и работоспособности человека (рис.35).
При применении фармакологического препарата большое значение имеет плацебо-эффект, который всегда присоединяется к конечному терапевтическому эффекту. Под плацебо-эффектом понимают результат установки личности на предполагаемое, ожидаемое действие препарата. Эта субъективная установка может иметь объективно позитивное или негативное влияние на конечный эффект препарата, усиливая, ослабляя или искажая его действие. Для исключения случаев негативного плацебо-эффекта важную роль играет разъяснительная работа врача, содержание устной инструкции перед назначением препаратов. Инструкция должна содержать исключительно позитивные установки с целью формирования уверенности пациента в положительном действии фармакологических средств и разрушения опасений и недоверия, связанных с их приёмом.
Для коррекции психического статуса при вегетозах, возникших на фоне ХПЭН и, как следствие, ПТСР, используются препараты разных классов, но в основном транквилизаторы, антидепрессанты и средства, нормализующие метаболические процессы в организме пациента.
Рис. 35. Образный пример лечения
;
Применение транквилизаторов (синонимы: анксиолитики, от англ. «anxiety» — беспокойство, тревога, и атарактики, от лат. «ataraxia» — спокойствие, невозмутимость), то есть средств, обладающих успокаивающим и противотревожным действием, устраняет психоэмоциональную напряжённость; нормализует сон и вегетативные дисфункции; улучшает самочувствие и настроение; повышает работоспособность. Помимо основного успокаивающего действия, транквилизаторы могут иметь снотворную, миорелаксирующую и противосудорожную активность, кроме того, они усиливают действие алкоголя и потенцируют угнетающий психотропный эффект нейролептиков, снотворных, седативных, наркотических и ненаркотических анальгетиков. Наступление сна при приёме обычных доз транквилизаторов обусловлено их успокаивающим действием и устранением раздражения вегетативного, висцерального или эмоционального происхождения, то есть они оказывают регулирующее действие на процесс засыпания и сон. Однако среди производных бензодиазепина — лоразепам и темазепам имеют выраженный гипнотический эффект и часто используются в качестве снотворных средств. В больших дозах все транквилизаторы вызывают безразличие, утомляемость и сонливость.
На основании клинико-терапевтических наблюдений транквилизаторы разделяются на две группы:
1) с преимущественно седативным компонентом действия, обладающие выраженной успокаивающей активностью и особенно эффективно устраняющие неврозо- и психопатоподобные нарушения с преобладанием возбуждения, повышенной раздражительности, эксплозивности, гневливости, злобности, страха: лоразепам (лорам, лоранс, мерлит), мепробамат, нитразепам, оксазепам (нозепам, тазепам), темазепам (сигнопам), феназепам, хлордиазепоксид (напотон, элениум, хлозепид);
2) с преимущественно стимулирующим компонентом действия, оказывающие выраженное анксиолитическое и мягкое активирующее влияние на психоэмоциональную сферу, вследствие чего особенно эффективны при тревожно-невротических нарушениях: гидроксазин (атаракс), диазепам (валиум, диапам, реланиум, седуксен, сибазон), медазепам (рудотель, нобритем), тофизопам (грандаксин), триоксазин.
Дополнительно выделяются транквилизаторы с тимоаналептическим (антидепрессивным) действием — альпразолам (золдак, кассадан, ксанакс), бензоклидин (оксилидин) и «дневные» (отсутствие заметного седативного, снотворного, миорелаксирующего и противосудорожного действия) — мебикар, медазепам, пирроксан, тофизопам, фенибут.
Анксиолитической активностью обладают некоторые антигистаминные и ноотропные средства, ;-адреноблокаторы (пропранолол) и ;2-адреномиметики (клонидин), гетероциклические антидепрессанты с седативным компонентом и ингибиторы МАО, аминокистоты (глицин), малые дозы нейролептиков и психостимуляторов.
Лечение транквилизаторами начинают со среднетерапевтических доз с постепенной их коррекцией до уровня индивидуально-адекватных. Для коррекции психического статуса при вегетозах, возникших на фоне ХПЭН и, как следствие, ПТСР, транквилизаторы назначаются короткими курсами (до 2 недель) 2–3 раза в день, при этом препараты длительного действия принимаются преимущественно на ночь. Обычно клинический эффект развивается быстро. Большинство препаратов вызывают замедление скорости реакции, поэтому пациенты, занимающиеся потенциально опасными видами деятельности, требующими быстроты психических и двигательных реакций и повышенного внимания, должны быть предупреждены о возможных побочных действиях лечения. Для пациентов этой категории более целесообразен приём «дневных» транквилизаторов. Прекращение лечения транквилизаторами при длительном приёме (более 6 недель) возможно лишь с постепенным снижением дозы во избежание появления тяжёлого синдрома отмены или лекарственной зависимости. Транквилизаторы противопоказаны при тяжёлой миастении, остром приступе глаукомы, беременности, повышенной чувствительности к препарату.
Применение антидепрессантов (синоним: тимоаналептики), то есть средств, обладающих преимущественным воздействием на патологически сниженное настроение (депрессивный аффект), устраняет апатию и заторможенность; нивелирует тоску, чувство пессимизма и бесперспективности; нормализует сон и настроение; улучшает самочувствие; повышает инициативность, активность и работоспособность. У здоровых лиц приём антидепрессантов повышение настроения не вызывает, так как они не обладают эйфоризирующим действием.
На основании клинико-терапевтических наблюдений по степени убывания седативных и нарастания стимулирующих свойств антидепрессанты разделяются на три группы:
1) с дополнительным седативным компонентом действием, эффективно устраняющие тревожно-депрессивные проявления: фторацизин, тримипрамин (сюрмонтил, сапилент), доксепин (синэкван, апонал), амитриптилин (лароксил, триптозил, элавин), миансерин (леривон, атимил, миансан), азафен (пипофезин), амоксапин (моксадил, демолокс), оксалидин (бензоклидин), флувоксамин (феварин, мироксим), опипрамол (инсидон, прамалон), мефазодон (серзон);
2) со сбалансированным действием, эффективно устраняющие размытые, недостаточно чётко оформленные, смешанные (тревожно-тоскливые) или полиморфные депрессивные нарушения: венлафаксин (эффексор), триптофан (атримон, бикалм, левотим), мапротилин (лудиомил), тианептин (стаблон, коаксил), лофепрамин (гамонил, тимелит), сертралин (золофт), пароксетин (аропакс, паксил), ритансерин, пиразидол (пирлиндол), кломипрамин (анафранил, гидифен);
3) с дополнительным стимулирующим компонентом, эффективно устраняющие апато-анергические (заторможенные) депрессивные проявления: вилоксазин (вивалан, эмовит), инказан, бефол, имипрамил (тофранил), нортриптилин (авентил, психостил, нортрилен), метапрамин (тимаксель), флуоксетин (прозак, продел), толоксатон (гуморил, перенум), сиднофен, ниаламид (нудерал, новазид), фенелзин (нордил).
Дополнительно выделяется группа с анксиолитической (транквилизирующей) активностью — опипрамол, тразодон.
Лечение антидепрессантами начинают со среднетерапевтических (но не минимальных!) доз с постепенным их увеличением до уровня индивидуально-адекватных. Недопустимо одновременное применение антидепрессантов разных фармакологических групп и нежелательно сочетание с некоторыми психотропными препаратами (нейролептиками). Для коррекции психического статуса при вегетозах, возникших на фоне ХПЭН и в структуре ПТСР, антидепрессанты могут назначаться курсами длительностью не менее 4 недель, 1–2 раза в день, при этом препараты с седативным действием принимаются преимущественно на ночь, а со стимулирующим — утром и днём. Обычно клинический эффект развивается через 2–3 недели приёма препарата в адекватно подобранной дозе. Прекращение лечения антидепрессантами возможно лишь с постепенным снижением дозы во избежание рецидива депрессивной симптоматики или появления эффекта отмены с тяжёлыми вегетативными сдвигами. Рекомендуется оставлять приём препарата 2–3 раза в неделю в течение месяца после достижения устойчивого клинического эффекта. Следует осторожно применять антидепрессанты у больных с сердечной, почечной и печёночной недостаточностью. Антидепрессанты с холинолитической активностью противопоказаны к назначению пациентам с закрытоугольной глаукомой и гипертрофией предстательной железы.
В практике наиболее часто встречается сосуществование тревоги и депрессии, поэтому имеются комбинированные препараты, содержащие транквилизатор и антидепрессант: амиксид (хлордиазепоксид + амитриптилин) и либракс (хлордиазепоксид + клидиния бромид).
Применение средств, нормализующих метаболические процессы в организме, является обязательным элементом комплексной коррекции при вегетозах, возникших на фоне ХПЭН и в структуре ПТСР, так как способствует более полноценному восстановлению функционального состояния и работоспособности человека.
К таким средствам относятся фармакологические препараты из разных групп или их комбинации: поливитамины и поливитаминные комплексы с микроэлементами;
актопротекторы (биметил, томерзол, яктон); антигипоксанты (олифен, амтизол, триметазидин); ноотропы (пирацетам); производные пиримидиновых и пуриновых оснований (рибоксин, оротат калия, натрия нуклеинат); аминокислоты и их производные (метионин, глицин, аспаркам, глутамевит); адаптогены растительного и животного происхождения (экстракт элеутерококка, настойки женьшеня и заманихи, пантокрин, сапарал). Их целесообразно применять короткими курсами (до 2 недель) в среднетерапевтических дозах.
Учёные разных специальностей (биохимики, биологи, диетологи, врачи) сегодня приходят к пониманию того факта, что многие заболевания современного человека, особенно в развитых странах мира, напрямую связаны с дефицитом различных витаминов и микроэлементов. Изменившийся характер питания, уменьшение содержания полезных элементов в растительной и животной пище, обеднение почв — всё это факторы, ведущие к уменьшению содержания витаминов и микроэлементов в рационе. Устранение дефицита чаще всего приводит к улучшению состояния больного. Консультация врача, контроль уровня необходимых веществ в организме и учёт собственных особенностей и симптомов станут важными этапами на пути к оздоровлению организма.
Необходимость дополнительного приёма витаминов и минералов обусловлена следующими особенностями состояния организма человека и определёнными условиями:
• Большинство витаминов не синтезируются в организме человека, поэтому они должны регулярно и в достаточном количестве поступать в организм с пищей или в виде витаминно-минеральных комплексов и пищевых добавок.
• Концентрация витаминов в тканях и суточная потребность в них невелики, но при недостаточном поступлении витаминов в организме наступают характерные и опасные состояния.
• Водорастворимые витамины в существенных количествах не запасаются и при избытке выводятся с водой. Это объясняет большую распространённость гиповитаминозов водорастворимых витаминов.
• Человек не может сам вырабатывать витамин С, поэтому его запас необходимо пополнять ежедневно (в ограниченных количествах у человека витамин С накапливается в печени).
• Большинство витаминов и минералов активно участвуют в предупреждении сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, определённых форм рака, снижая риск развития опасных для жизни осложнений и заболеваний.
• Хотя суточные нормы многих микроэлементов очень невелики, по подсчётам американских специалистов, примерно половина населения испытывает их дефицит, особенно лица пожилого и старческого возраста.
• С возрастом снижается способность организма к усвоению витаминов, поэтому дозировки витаминов, несмотря на отмечающееся в этом возрасте замедление обмена веществ, должны повышаться.
• В пожилом и старческом возрасте процесс проникновения питательных компонентов через клеточные мембраны ослабевает, поэтому требуется дополнительная поставка витаминов и минералов.
Приём витаминных препаратов не может служить заменой полноценному питанию и здоровому образу жизни, но он, безусловно, может стать надёжной опорой и помощью для всех, кто заботится о своём эдоровье.
Современные комплексы компании «Арнебия», выпускаемые в Германии, содержат высококачественные компоненты (витамины, микроэлементы), позволяющие эффективно решать задачи сохранения здоровья и хорошего самочувствия.
Суточная потребность в витаминах, макро- и микроэлементах:
Витамины и микроэлементы Суточная потребность
Витамин В1 (тиамин) 1,7–2,0 мг, возрастает при тяжёлой физической работе
и занятиях спортом до 5 мг
Витамин В2 (рибофлавин) 2,0–3,5 мг
Витамин В3 (ниацин) 20–25,0 мг
Витамин В4 (холин) 500 мг для взрослых
Витамин В5 (пантотенат кальция) 5,0–15,0 мг
Витамин В6 (пиридоксин) 2,0–3,0 мг
Витамин В7 (биотин) 0,05–0,15 мг
Витамин В8 (инозитол) 5–8 г
Витамин В9 (фолиевая кислота) 0,4–0,6 мг
Витамин В10 (ПАБК) 100 мг
Витамин В11 (левокарнитин) 300–600 мг
Витамин В12 (цианкобаламин) 3,0–5,0 мкг
Витамин С (аскорбиновая кислота) 70–100 мг, возрастает в ряде случаев до 700 мг
Витамин А (ретинол) 1,0–2,0 мг
Бета-каротин 1,8–5,0 мг
Витамин D (кальциферол) 5,0–10 мкг
Витамин Е (токоферол) 15,0–20,0 мг, для спортсменов 25 мг и выше
Витамин К (филлохинон) 120–200 мкг
Железо 10–30 мг в зависимости от пола и возраста
Кальций 1250–1800 мг
Калий 1,5–2,5 г
Магний 400–600 мг
Йод 150–200 мкг
Марганец 2–5 мг
Медь 1–3 мг
Молибден 45–100 мкг
Селен 70–100 мкг
Хром 50–150 мкг
Цинк 12–30 мг
ВИТАМИН А (РЕТИНОЛ)
Этот жирорастворимый витамин не только обеспечивает острое зрение, но и участвует в дифференциации кератиноцитов — клеток эпидермиса, поэтому он необходим для нормального состояния кожных покровов, слизистых оболочек, ногтей и волос. Суточная потребность в витамине А составляет около 1 мг. Он содержится в сливочном масле, яичном желтке, печени, молочных продуктах. Его химический предшественник каротин можно найти в моркови, красном перце, облепихе, абрикосах. Каротин не только снабжает организм ценным витамином, но и служит антиоксидантом. Симптомами дефицита витамина А являются избыточное ороговение, землистый цвет лица, неровная, грубая, сухая, шелушащаяся кожа, тусклые волосы, ломкие ногти. Приём препаратов с витамином А или каротином, регулируя кератинизацию, улучшает цвет лица, смягчает тонкие морщинки, поры меньше закупориваются.
ВИТАМИН С (АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА)
Витамин С участвует в синтезе коллагена, причём от его уровня зависит не только скорость ранозаживления и упругость дермы, но и состояние капиллярных стенок, то есть в конечном итоге — обеспечение кожных тканей кислородом и питательными веществами. Также это один из важнейших антиоксидантов, который защищает кожу от фотоповреждения ультрафиолетом. Наконец, витамин С участвует в жизненно важных иммунных реакциях и активно расходуется при борьбе с инфекциями. Потребность в данном витамине резко повышается у курящих, принимающих оральные контрацептивы, у больных и выздоравливающих. Витамин С, как и другие водорастворимые витамины, не накапливается в организме, поэтому важно ежедневно получать около 100 мг этого соединения с пищей (свежая зелень, цитрусовые) или в виде витаминных препаратов.
ВИТАМИН Е (ТОКОФЕРОЛ)
Ещё один жирорастворимый витамин, который обладает антиоксидантными и профилактическими свойствами и наиболее эффективен в присутствии витамина С и селена. Также способствует эффективному расходованию витамина А. Обычно подчёркивают, что витамин Е необходим для работы репродуктивной системы, стимулирует клеточное дыхание, улучшает процессы регенерации, способствует заживлению язв, нормальному рубцеванию после повреждений кожи (ран, ожогов, оперативных вмешательств). Потребность взрослого человека в витамине Е составляет около 15 мг в сутки. Его можно получить из растительных масел, яичного желтка, печени или соответствующих витаминных комплексов.
ВИТАМИН D
В последнее время представление о роли витамина D в организме существенно расширилось. Известно, что он не только влияет на формирование костной ткани, но и участвует в иммунных реакциях, поддерживает здоровье сердечно-сосудистой и нервной систем, а также обладает определёнными антивозрастными свойствами, например, утилизирует солнечную энергию, препятствуя ультрафиолетовому повреждению кожи. Кроме того, витамин D регулирует скорость дифференцировки кератиноцитов и препятствует слишком быстрому обновлению кожи, поэтому его с успехом используют при псориазе. Природными источниками витамина D считаются рыбий жир, яичные желтки, сливочное масло, сыр, говяжья печень. Однако из-за промышленного содержания птиц и скота в закрытых помещениях сельхозпродукция часто обеднена витамином D. Часть витамина D синтезируется в коже под прямыми солнечными лучами, однако в зимнее время этого абсолютно недостаточно. Поэтому зимой жители северных широт массово страдают его дефицитом, и врачи рекомендуют профилактический приём витаминных препаратов.
ВИТАМИНЫ ГРУППЫ В
Это разнообразное и важное семейство витаминов играет значимую роль в обеспечении передачи нервного импульса и функций нервной системы в целом. Поэтому они важны для людей с кожными проблемами, обусловленными стрессом и негативными эмоциями, — атопическим дерматитом, аллергиями. Особенно важен для здоровья кожи, ногтей и волос витамин В7 (биотин) — он является источником серы, необходимой для синтеза коллагена. Взрослому человеку необходимо около 1 мг биотина в день. Дефицит биотина часто возникает из-за нарушения естественного равновесия кишечной флоры, которая в норме его вырабатывает. Симптомами такого дефицита могут быть ломкость ногтей, выпадение волос, повышение уровня сахара в крови и ускоренное старение вследствие гликирования тканей.
ЦИНК
В разнообразных функциях цинка можно в первую очередь выделить участие в синтезе белков (в том числе коллагена) и в обеспечении иммунных реакций. Наряду с витамином С этот микроэлемент помогает бороться с воспалениями, препятствует выпадению волос, улучшает заживление ран. При акне соли цинка не дают тестостерону чрезмерно стимулировать салообразование, а также подавляют активность бактерий, способствующих воспалению сальной железы. К сожалению, достаточное количество цинка сложно получить из продуктов питания, поэтому целесообразно принимать его в виде биологически активной добавки к пище.
ЖЕЛЕЗО
Нехватка железа особенно часто встречается у женщин, и её распространёнными признаками являются выпадающие волосы, слоящиеся ногти, бледная анемичная кожа, сухость и воспаление слизистых. Известно, что основная функция железа — перенос атомов кислорода к органам и тканям с помощью железосодержащего белка — гемоглобина. Кроме того, железо является компонентом многих ферментов, участвует в ряде реакций белкового и энергетического обмена, а также в обеспечении иммунного ответа. Когда железа в рационе не хватает, в первую очередь страдает периферия — волосы и ногти. Принимать препараты железа лучше отдельно от других витаминов и минералов, поскольку с некоторыми из них оно вступает в конкуренцию. Исключение составляет лишь витамин С — он «дружит» с железом, поскольку способствует его превращению в легкоусвояемую форму. Для полноценной адсорбции железа были разработаны специальные биодобавки, содержащие растительные экстракты, активизирующие пищеварение.
Рекомендации по приему витаминно-минеральных комплексов при сопутствующей фармакотерапии представлены в таблице 5.
Особенности назначения некоторых витаминно-минеральных комплексов при полиморбидной патологии
Таблица 5
Группы лекарственных средств Возможные побочные эффекты Витаминный комплекс
Блокаторы кальциевых каналов Сердцебиение, покраснение кожи, головокружение, расстройство сна, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, отёки лодыжек «Флорадикс Ликвид Айрон Формула» и «Флорадикс Айронвиталь», «Флорадикс Магнезиум», «Эпресат Мультивитамин Энергетикум», «Флорадикс Протектор Плюс», Флорадикс Дарм Кеа»
Антацидные препараты Алюминий и магний, содержащиеся в антацидах, образуют комплексы с фосфором и способствуют выведению кальция из организма «Арнебия Мультивитамин», «Мультивитамин + Минералы», «Флорадикс Ликвид Айрон Формула», «Флорадикс Айронвиталь», «Флорадикс Мультивиталь Н», «Эпресат Мультивитамин Энергетикум», «Флорадикс Протектор Плюс», «Флорадикс Салюдинам»
Антибактериальные средства хинолонового ряда Побочное действие данных средств уменьшается значительно при одновременном назначении антацидов и минеральных средств «Арнебия Мультивитамин», «Мультивитамин + Минералы», «Флорадикс Ликвид Айрон Формула», «Флорадикс Айронвиталь», «Флорадикс Мультивиталь Н», «Эпресат Мультивитамин Энергетикум», «Флорадикс Протектор Плюс», «Флорадикс Салюдинам»
Антибиотики и сульфаниламиды Антибиотики широкого спектра действия могут уничтожать нормальную флору кишечника, которая вырабатывает витамин К, поэтому длительное применение антибиотиков чревато опасностью возникновения желудочно-кишечных кровотечений. Антибиотики увеличивают потребность в биотине, так как уничтожается полезная флора, вырабатывающая биотин «Арнебия Мультивитамин», «Арнебия Мультивитамин + Минералы», «Арнебия Мультивитамин ретард»
Антибиотики тетрациклинового ряда Кальций и другие минеральные вещества могут образовывать такие соединения с тетрациклинами, которые не всасываются в кишечнике. При длительном применении тетрациклинов эти вещества могут выводиться из организма и возникает необходимость их дополнительного приёма. Принимать минеральные добавки или антациды необходимо не ранее 2 часов после приёма антибиотиков тетрациклинового ряда «Арнебия Мультивитамин», «Мультивитамин + Минералы», «Флорадикс Ликвид Айрон Формула», «Флорадикс Айронвиталь»
Гиполипидемические средства Эти препараты (особенно фибраты) могут нарушать всасывание жиров и жирорастворимых витаминов. При этом может сильно изменяться (вплоть до полного нарушения их всасывания) обмен витамина Е и железа. В случаях комбинации гиполипидемических средств и антикоагулянтов могут возникнуть осложнения. Добавки с витаминами D, А, фолиевой кислотой должны назначаться в разное время с препаратами, понижающими уровень холестерина «Арнебия Мультивитамин», «Арнебия Мультивитамин + Минералы», «Флорадикс Ликвид Айрон Формула», «Флорадикс Айронвиталь», «Флорадикс Мультивиталь Н», «Эпресат Мультивитамин Энергетикум», «Флорадикс Салюдинам», «Флорадикс Протектор Плюс», «Омега-3 капсулы с маслом лосося»
Антикоагулянты непрямого действия Очень большие дозы витамина С могут снижать эффективность этих препаратов. Витамин Е сам действует как антикоагулянт, комбинация его с антикоагулянтами может вызывать дезаггрегацию крови, возникновение кровоподтёков, кровотечений. Витамин К действует разнонаправленно с этими препаратами и уменьшает эффективность их действия. Не стоит увлекаться биологически активными комплексами с высоким содержанием этих витаминов. Биофлавоноиды замедляют расщепление антикоагулянтов необходимо принимать их в разное время «Флорадикс Ликвид Айрон Формула» и «Флорадикс Айронвиталь», «Флорадикс Эпресат Мультивитамин Энергетикум», «Флорадикс Мультивиталь Н», «Магнезиум», «Флорадикс Салюдинам», «Флорадикс Протектор Плюс», Флорадикс Дарм Кеа»
Антиметаболиты (метотрексат, меркаптопурин и пр.) Метотрексат так изменяет стенку кишечника, что не происходит эффективного всасывания минеральных и витаминных добавок. Это приводит к нарушению обмена витаминов и минералов «Арнебия Мультивитамин», «Арнебия Мультивитамин + Минералы», «Флорадикс Ликвид Айрон Формула», «Флорадикс Айронвиталь», «Флорадикс Мультивиталь Н»
Антигипертензивные препараты (иАПФ) Эти препараты ведут к увеличению уровня калия, усиливают превращение рибофлавина в коферментные формы. Избегать назначения БАД с большим содержанием калия «Арнебия L-карнитин», «Арнебия Мультивитамин», «Арнебия Мультивитамин + Минералы», и «Флорадикс Айронвиталь», «Флорадикс Ликвид Айрон Формула», «Флорадикс Магнезиум», «Флорадикс Мультивиталь Н», «Эпресат Мультивитамин Энергетикум», «Флорадикс Салюдинам», «Флорадикс Протектор Плюс», «Флорадикс Дарм Кеа»
Кортикостероидные гормоны Эти препараты способствуют выведению из организма витамина D и нарушают всасывание и обмен кальция. Эти препараты могут приводить к вымыванию калия «Эпресат Мультивитамин Энергетикум» и витаминов В6, В12, фолиевой кислоты «Арнебия Мультивитамин», «Арнебия Мультивитамин + Минералы», «Арнебия Мультивитамин ретард», «Флорадикс Мультивиталь Н», «Флорадикс Салюдинам»
Диуретики (петлевые) Диуретики могут вести к выведению из организма важнейших минеральных веществ, что требует их дополнительного введения «Арнебия Мультивитамин ретард», «Арнебия Цинк Депот», «Арнебия Мультивитамин + Минералы», «Арнебия Магний + Витамин С», «Флорадикс Салюдинам», «Флорадикс Магнезиум», «Флорадикс Протектор Плюс», «Флорадикс Дарм Кеа», «Флорадикс Мультивиталь Н»
Диуретики калийсберегающие При назначении этих препаратов калий не выводится. Не рекомендуются добавки с калием. Однако может развиться дефицит фолиевой кислоты, это требует её дополни тельного введения «Арнебия Мультивитамин», «Арнебия Мультивитамин +Минералы»
Нейролептики (большие транквилизаторы) Витамин В12 может вымываться из организма при приёме нейролептиков. Эти средства ингибируют метаболизм рибофлавина, особенно в тканях сердца «Арнебия Мультивитамин», Арнебия Мультивитамин + Минералы», «Флорадикс Ликвид Айрон Формула», «Флорадикс Айронвиталь», «Флорадикс Мультивиталь Н», «Эпресат Мультивитамин Энергетикум»
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) НПВП могут блокировать поступление витамина С в клетки, а также приводят к усиленному выведению его через почки и потере с мочой. При регулярном приёме этих средств целесообразно ежедневное употребление витаминных комплексов, содержащих витамин С. При приёме аспирина в больших дозах понижается уровень фолиевой кислоты «Арнебия Магний», «Арнебия Цинк Депот», «Арнебия Витамин С» (шипучие таблетки), «Арнебия Мультивитамин», «Арнебия Мультивитамин + Минералы», «Флорадикс Мультивиталь Н», «Эпресат Мультивитамин Энергетикум»
Оральные контрацептивы При приёме оральных контрацептивов у женщин возникает потребность в большинстве витаминов «Арнебия Мультивитамин», «Арнебия Мультивитамин + Минералы», «Флорадикс Ликвид Айрон Формула», «Флорадикс Айронвиталь», «Флорадикс Мультивиталь Н», «Эпресат Мультивитамин Энергетикум», «Флорадикс Протектор Плюс», «Омега-3 капсулы с маслом лосося»
Сердечные гликозиды При приёме сердечных гликозидов (особенно дигиталиса) может развиться дефицит магния «Арнебия Мультивитамин + Минералы», «Арнебия Магний», «Флорадикс Магнезиум», «Флорадикс Салюдинам», «Флорадикс Протектор Плюс», «Флорадикс Дарм Кеа»
Фармакологическая коррекция должна опираться на особенности клинической картины вегетозов в каждом конкретном случае. Именно поэтому сочетание различных эффективных терапевтических «спектров» фармакологических препаратов при сохранении общей направленности их основного клинического действия создаёт широкие возможности индивидуализации терапевтической тактики для каждого пациента с пограничными психическими нарушениями при вегетозах, возникших на фоне ХПЭН и в структуре ПТСР.
Другие немедикаментозные методы коррекции вегетозов
В комплексной коррекции вегетозов, помимо психологических методов и фармакологических средств, должны активно использоваться физиологические (специальные физические и дыхательные упражнения, водные процедуры, инфракрасное и ультрафиолетовое облучение, контрастные температурные воздействия, оксигенобаротерапия), электрофизиологические (франклинизация, гальванизация, электронейромиостимуляция, транскраниальные электроцеребральные воздействия — электросон, электроанальгезия и электротранквилизация), психофизиологические (аппаратные и компьютерные методики с биологической обратной связью и технологией артифициальных стабильных связей мозга, такие как цветоформо- или биоакустическое воздействие), воздействия на биологически активные точки (массаж, прижигание, иглоукалывание) и др.
Контрастные температурные воздействия — температурное воздействие в сауне, при котором сухое тепло с последующим охлаждением и релаксацией оказывает комплексное восстановительное действие на организм пациента. Температура воздуха в сауне должна быть в пределах 70–90; при влажности 10–15%. При проведении терапии совершаются два-три посещения сауны продолжительностью 8–10 мин (до появления заметного потоотделения и покраснения кожи). Между посещениями сауны должны быть 5–10-минутные перерывы для приёма охлаждающего душа, купания в бассейне, отдыха, массажа и др.
В комплексе лечебных мероприятий при ПТСР определённое место должны занимать газовые ванны — тонизирующие (жемчужные), катаболические (кислородные), седативные, анальгетические, гипосенсибилизирующие (азотные).
Газовые ванны готовят путём насыщения пресной воды температуры 35–37; С различными газами. После насыщения воды газом пациент погружается в ёмкость и принимает удобное положение. После ванны пациента укутывают в шерстяное одеяло и укладывают на кушетку для отдыха в течение 20–30 мин. Дозирование процедур осуществляют по концентрации растворённого газа и величине пузырьков, которые зависят от его давления, а также температуре воды, её объёму, продолжительности процедуры и их количеству. Продолжительность газовых ванн составляет 10–15 мин. Процедуры проводят с перерывом на 3-й день. На курс лечения назначают 10–20 ванн. Повторные курсы газовых ванн проводят через 2–3 мес.
Оксигенобаротерапия —лечебное применение кислорода под давлением. В основе метода лежит закон Генри, согласно которому количество газа, растворяющегося в жидкости, прямо пропорционально его парциальному давлению. Именно поэтому при использовании гипербарической оксигенации растворённый в плазме (не связанный с гемоглобином) кислород устраняет проявления вторичной тканевой гипоксии — одного из ведущих патогенетических механизмов ХПЭН и ПТСР.
Франклинизация — лечебное воздействие на пациента постоянного электрического поля. В основе метода лежит снижение возбудимости и проводимости претерминальных участков свободных нервных окончаний кожи и слизистых оболочек индуцирующимися при воздействии токами. Это существенно ограничивает потоки афферентной импульсации в вышележащие отделы центральной нервной системы и приводит к усилению тормозных процессов в подкорковых центрах и коре головного мозга. В результате у пациента нормализуется психоэмоциональное состояние, нивелируются соматовегетативные дисфункции, повышается работоспособность.
Гальванизация — лечебное применение постоянного электрического тока. При гальванизации в тканях активируются системы регуляции локального кровотока, вследствие чего повышается содержание биологически активных веществ (брадикинин, калликреин, простагландины) и вазоактивных медиаторов (ацетилхолин, гистамин). В результате усиливается синтез макроэргов в клетках, стимулируются обменно-трофические, регенерационные и местные нейрогуморальные процессы в тканях. Для лечения ХПЭН и ПТСР применяют общую гальванизацию, а также гальванизацию рефлексогенных и сегментарно-метамерных зон.
Электронейромиостимуляция — лечебное воздействие импульсными асимметричными токами на нервно-мышечный аппарат пациента. Метод основан на общефизиологических принципах воздействия на нервно-мышечный аппарат слабого электрического тока, вызывающего естественное сокращение и последующее расслабление скелетных мышц. Применяются два варианта электронейромиостимуляции: активирующий и релаксирующий. При активирующем варианте электростимуляция проводится в надпороговом режиме, а при релаксирующем — в подпороговом (на уровне вибромассажа мышц).
Галотерапия — лечебное использование аэрозоля каменной соли (хлорида натрия). В данном методе используют дисперсную систему газов воздуха, в которой взвешены твёрдые частицы хлорида натрия, которые проникают до уровня мелких бронхов и вызывают увеличение амплитуды движений ресничек мерцательного эпителия бронхов, активируя мукоцилиарный транспорт. Они восстанавливают нормальную осмолярность секрета бронхов и бронхиол, снижают секреторную функцию слизистой оболочки бронхов. Важнейшим положительным свойством этого метода является исследованный нами вегетостабилизирующий эффект.
Действующим фактором галотерапии является сухой высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия, 80% частиц которого имеют размеры менее 5 мкм. Счётная концентрация хлорида натрия составляет 5–15 мг/м3.
Лечебные процедуры осуществляют в специальных галокамерах.
Процедуры проводят, сидя в удобных креслах, одежда больных не должна стеснять дыхательные пути, чтобы обеспечивать свободные вдох и выдох. Дозирование процедур проводят по счётной концентрации аэрозоля, производительности галогенератора и продолжительности лечебного воздействия. Продолжительность ежедневно проводимых воздействий составляет 15–30 минут, курс лечения — 5–7 процедур. Повторный курс галотерапии проводят через 6–12 месяцев.
Электросон — лечебное воздействие импульсных токов на гипногенные структуры головного мозга пациента. В основе метода лежит угнетение импульсной активности аминергических нейронов голубого пятна и ретикулярной формации формирующимися токами, что приводит к снижению восходящих активирующих влияний на кору головного мозга и усилению процессов внутреннего торможения. Этому способствует и синхронизация частоты следования импульсов тока с медленными ритмами биоэлектрической активности головного мозга (;- и ;-волнами). В силу динамического характера деятельности головного мозга при электросонотерапии условно выделяют две функциональные фазы — торможения и активации. Первая из них проявляется во время процедуры и характеризуется дремотным состоянием, сонливостью, урежением частоты сердечных сокращений и дыхания, снижением интенсивности активирующих ритмов биоэлектрической активности головного мозга. Через 30 мин после окончания процедуры возникает фаза активации, которая проявляется в ощущении пациентом бодрости и свежести, снижении утомления, повышении работоспособности, улучшении настроения и активации корковых процессов.
Электротранквилизация ЦНС — лечебное воздействие импульсными токами на лобные доли головного мозга пациента с помощью серийного прибора «ЛЭНАР». В основе метода лежит селективное возбуждение эндогенной опиоидной системы ствола головного мозга, что способствует уменьшению возбудимости эмоциогенных структур гипоталамуса за счёт уменьшения притока биологической информации с периферии. При этом отмечается улучшение настроения, исчезают беспокойство, тревога и чувство страха. Используется для замены фармакологических препаратов анксиолитического, анальгетического и седативного действия.
Методы воздействия на биологически активные точки (рис. 36,37) являются разновидностями рефлексотерапии. Раздражение рецепторов периферических нервов в проекционных зонах внутренних органов вызывает сложную цепь рефлекторных реакций, в которую вовлекаются соответствующие отделы периферической и центральной нервной системы, что приводит к изменению функционального состояния отдельных органов и организма в целом. Для воздействия наиболее доступными являются рефлекторные зоны кистей рук, подошвы стоп, лица. Наибольший практический интерес представляет массаж биологически активных точек подошвенной поверхности стоп, где наиболее тесно представлены проекционные зоны практически всех органов. По нашему мнению, весьма перспективным методом массажа зон локализации биологически активных точек является воздействие на них с помощью шарикового аппликатора с одновременным нанесением на кожу геля, содержащего ментол и обогащённого растительными экстрактами арники и алоэ. Данное средство особенно показано в случаях наличия миогелозов, а также болевого и спастического синдромов в соответствующих отделах позвоночника.
;
Рис. 36. Акупрессура
Для повышения эффективности лечения различных видов ПТСР (вегетозов и др.) нами была использована новая система СУ-ДЖОК акупунктуры, разработанная профессором Пак Чже Ву.
Приоритетность метода СУ-ДЖОК обеспечивает:
• практическая безвредность;
• простота использования;
• экономичность при проведении лечения.
Воздействие осуществляется путём введения игл при помощи магнитного инъектора в биологически активные точки.
Проводятся следующие воздействия:
1) «базисное энергетическое»;
2) «по основной системе соответствия кисти и стопы»;
3) «по мини-системе»;
4) «по 6 энергиям» (основным или отраслевым с учётом энергетической конституции или доминирующей энергии).
Курс лечения составляет 10–15 сеансов, ежедневный контроль проведения акупунктурной терапии целесообразно проводить на приборе «Риодораку» (НИИ «Биофизприбор», Санкт-Петербург).
Рис. 37. Иглорефлексотерапия
Отмечена высокая эффективность в комплексе терапевтических мероприятий при различных формах ПТСР эфферентных методов коррекции — плазмаферез, криоплазмосорбция, лазерное и ультрафиолетовое облучение крови.
;
Объёмно-акустическая коррекция
Воздействие оказывается положительным акустическим полем, формируемым электроакустическим стереофоническим комплексом объёмного воздействия («кубик» с акустическим магнитным преобразователем) и акустическим излучателем специально организованного шума. Этот комплекс воспроизводит стоячие звуковые волны с частотной характеристикой 2–13 кГц и интенсивностью 10–40 дБ. Принцип воздействия — резонансный, осуществляемый акустическими волнами, которые «стоят» вокруг «кубика» и одновременно движутся вдоль него (от лица «кубика»). При этом в акустическом поле электромагнитные составляющие — идентичны по фазе, но различны по амплитуде. В традиционных акустических системах акустические волны сопровождают соответствующие электромагнитные волны, но они настолько малы, что ими пренебрегают для практических расчётов. В данной же системе звук усилен по электромагнитной составляющей, за счёт чего углубляется воздействие на живую ткань (мощность усилителя 60–100 Вт). Следует отметить, что даже обычный звук способен изменять химические и биохимические реакции. На этом основано лечение голосом, и даже в промышленности звук используют как катализатор ускорения химических реакций. В стоячих волнах, усиленных по электромагнитной составляющей (при подпороговом уровне воздействия), тело человека как бы «разрезается» на множество определённых иерархически связанных объёмных ячеек. В отличие от обычных акустических систем, «кубик» оказывает воздействие не только на слуховые анализаторы, но и на всё тело человека, вызывая стойкое улучшение психофизиологических показателей: снижается мощность очагов пароксизмальной активности (данные ЭЭГ-исследований), снижается в 1,5–1,8 раза коэффициент функциональной межполушарной асимметрии, стабилизируется альфа-диапазон частот и, в целом, нормализуется распределение ритмов ЭЭГ. При этом больные отмечают улучшение самочувствия и настроения, снижение уровня тревожности, депрессивности, улучшение сна, нормализацию сердечного ритма и т. д.
Рекомендуемые режимы воздействия: от 30 до 60 мин с интервалом в день (не больше 7–10 сеансов в течение месяца). По возможности, пациентам следует стоять, а не сидеть, чтобы весь позвоночник был на доступе «стоячих» волн для «подпорогового массажа». Через месяц курс можно повторить.
Лечебное воздействие оказывают звуковые волны духовной или классической музыки. При этом необходимо учитывать характер ЭЭГ пациента (стабильность — нестабильность, уплощённость, наличие гиперсинхронизирующих процессов), неврологический статус, сердечную патологию. Так, при начальных проявлениях ИБС монотонные песнопения или звучание арфы приводят к урежению приступов стенокардии, стабилизации сердечного ритма, усилению процессов синхронизации, нормализации сна. Многоголосье и орган способствуют снижению процессов гиперсинхронизации.
Цветоформокоррекция психоэмоциональных нарушений при ХПЭН и ПТСР
В комплексную коррекцию психического статуса с ХПЭН и ПТСР необходимо включать цветоформовоздействия с экрана монитора компьютера или воиджера.
В случае выраженных депрессивных ипохондрических и фобических проявлений в структуре ПТСР, включающих суицидальные тенденции, целесообразно применение комплексных («активизация», «релаксация») и специализированных методик («релаксация зрительного анализатора», «нейтрализация стресса».
Эти методики базируются на специально отобранных цветовых гаммах и движущихся на экране монитора компьютера геометрических фигурах либо реальных изображениях.
Для успешной работы программы необходимы следующие требования, предъявляемые к программным и аппаратным средствам ПЭВМ пользователя:
• операционная система Windows 10 32 разряда;
• оперативная память 3 Гб;
• процессор типа CoreDuoT6600 и более новые модификации;
• свободное пространство на жёстком магнитном диске 4 Гб;
• видеоадаптер, позволяющий установить цветовую палитру не менее 32 бит;
• монитор, поддерживающий разрешение 1280;800;
• DVD-дисковод.
Направления коррекции ХПЭН и ПТСР
А. Медикаментозная терапия
1. Симптоматическая терапия, назначаемая в зависимости от заинтересованности конкретной эффекторной системы.
2. Иммуномодуляторы (биокорректоры).
3. Адаптогены.
4. Витаминные комплексы.
5. Транквилизаторы.
6. Антидепрессанты.
7. Нейролептики и др.
Б. Немедикаментозная терапия
1. Транскраниальная электроанальгезия.
2. УВЧ-индуктотермия на область переднего средостения.
3. Галотерапия.
4. Программированное акупунктурное воздействие с БОС.
5. Эфферентные методы коррекции.
6. Цветоформо- и биоакустическое воздействие.
7. Объёмно акустическая терапия и др.
В. Проведение психокоррекции по индивидуальным программам с использованием психической саморегуляции (рис. 38-40), нейролингвистического программирования, гештальт-терапии, релаксационных воздействий в комбинации с БОС, гипносуггестивных техник, телесноориентированной психотерапии, тренинга сенситивности, асептивной тренировки и др.
Рис. 38. Пример визуального эффекта БОС-терапии (терапия с биологической обратной связью)
Рис. 39. Варианты визуальных программ релаксирующего содержания
Рис. 40. Варианты визуальных программ релаксирующего содержания
Наиболее демонстративным примером соматотропного, психофармакотропного лечения, а также специальной психотерапевтической коррекции психосоматических больных является работа соматопсихиатрического отделения Введенской городской клинической больницы Санкт-Петербурга (рис. 41).
Рис. 41. Коллектив отделения интегративной направленности СПб ГБУЗ «Введенская больница»
1. Ежегодно отделение оказывает помощь более чем 850 пациентам города СПб. На практике показана необходимость функционирования психосоматического отделения кардиологической направленности.
2. Сформирована полипрофессиональная бригада врачей психиатров-психотерапевтов, кардиологов, психолога, имеющих большой опыт в лечении и профилактике психосоматических заболеваний.
3. Сократилось количество обращений т. н. «трудных больных» в амбулаторные учреждения города.
4. Врачи поликлиник города получили возможность госпитализировать пациентов с коморбидными соматическими и психическими расстройствами в профильное учреждение с профессиональными специалистами (психиатрами-психотерапевтами, кардиологами, психологом), работающими в одной бригаде.
5. Больные психосоматического профиля получили учреждение, в котором оказывается комплексная фармакотерапия, подкреплённая психотерапевтическими, психологическими методами воздействия; действует психообразовательная программа, необходимая для понимания пациентом сути заболевания и возможностей его коррекции.
6. Организован сайт больницы, где в части, посвящённой СПО, в разделе «Психосоматика и интегративная помощь в Санкт-Петербурге» собрана информация о психосоматических заболеваниях и возможностях их лечения; публикуются новости медицинской науки и практики.
Как это работает
Показаниями к госпитализации в отделение являются наличие у пациента кардиологической, пульмонологической, гастроэнтерологической и пограничной психической патологии. Таким образом, в отделении получает лечение наиболее трудоёмкая для курации категория пациентов.
Организационно-штатная структура врачебного персонала представлена кардиологами, психиатрами-психотерапевтами, психологом. Все кардиологи имеют специализацию по психотерапии.
Модель функционирования отделения представлена следующим образом: кардиолог отделения является лечащим врачом пациента. Он осматривает больного в день поступления, назначает соматотропную терапию, ежедневно следит за соматическим и психическим состоянием больного; делает записи в истории болезни, оформляет эпикризы для обследования, выписные справки и документы, необходимые для ВК.
Характерной особенностью пациентов отделения является крайне искажённая внутренняя картина болезни. Гипернозогнозия зачастую является причиной развития порочного круга, при котором повышенная тревожность приводит к обострению соматических симптомов, а соматические проявления способствуют усилению тревоги и депрессии. На практике было доказано, что деятельность кардиолога в психосоматическом отделении должна включать работу по разъяснению механизмов развития заболевания, природы каждого из симптомов, внушение надежды на выздоровление, мотивацию к психотерапии и др. Кардиолог отделения, имея специализацию по психотерапии, владеет и применяет в своей практике элементы психотерапевтического воздействия (рациональная психотерапия).
С целью улучшения качества лечения врачами отделения проводится разъяснительная и образовательная работа с пациентами. Работает «Школа пациента», где врачи в доступной форме читают лекции о гипертонической болезни, ИБС, атеросклерозе, питании при кардиальных заболеваниях, влиянии стресса на развитие сердечно-сосудистых заболеваний.
Психиатр-психотерапевт занимается подбором психофармакологических препаратов, следит за динамикой психического состояния пациента. Психолог проводит групповую и индивидуальную психотерапию. Еженедельно осуществляются совместные обходы заведующего отделением, кардиолога, психиатра-психотерапевта, что помогает подобрать оптимальное лечение для каждого конкретного пациента.
Из психотерапевтических методик в отделении применяются как групповые, так и индивидуальные: арт-терапия, гипносуггестивная психотерапия, личностно-ориентированная психотерапия, вечерние сеансы пассивной релаксации и самогипноза, когнитивно-поведенческая психотерапия.
Психотерапия позволяет повысить степень осознания механизмов заболевания, уменьшить тревожность и выраженность клинических проявлений, снизить эмоциональное и мышечное напряжение, нормализовать сон, способствует повышению самооценки, снижению агрессивности.
Немаловажное значение в лечебном процессе имеет психотерапевтическая среда отделения, в котором основным действующим лицом является медицинский персонал. Все медицинские сёстры прошли подготовку по психотерапии. Доброжелательное и психотерапевтически грамотное отношение персонала к пациентам обеспечивает благоприятные возможности для выздоровления больного и восстановления его социального статуса.
Базовая программа по психотерапии
соматопсихиатрического отделения Введенской городской клинической больницы
Санкт-Петербурга
Основные этапы:
1. 5 сеансов.
Цель: устранение тревоги, обучение методам саморегуляции эмоционального и физического состояния.
2. Гипносуггестивная терапия..................................... 5 сеансов.
Цель: избавление от тревоги, бессонницы, болей и неуверенности в себе.
3. Тренинг эмоциональной устойчивости...................... 5 сеансов.
Цель: обучение способам преодоления психологического давления и разрешения конфликтов, профилактика стресса.
Сопровождающие этапы
4. 10 сеансов.
Цель: снятие психоэмоционального напряжения.
5. Вечерняя релаксация и самогипноз............................ Ежедневно.
Цель: расслабление, устранение тревоги.
;
Методика групповой арт-терапии
Место проведения — II психосоматическое отделение СПБГБУЗ «Введенская больница»
Длительность группы — 10 сессий, продолжительность каждой сессии — 1 час
Участники группы — 10 стационарных пациентов отделения
Цели и задачи группы:
1. Введение пациентов в психотерапию (большинство участников группы ранее не взаимодействовали с психотерапевтом, метод арт-терапии позволяет относительно наглядно продемонстрировать основные принципы психотерапевтической работы).
2. Приучение пациентов к методу арт-терапии.
3. Выход участников на эмоциональный уровень (словарь эмоций).
4. Определение связи эмоции и тела.
5. Отреагирование эмоций, проработка участниками беспокоящих их эмоциональных состояний.
6. Осознание пациентом связи своей личности, эмоционального состояния, симптомов
Преимущества арт-терапии:
1. Многообразие факторов терапевтического воздействия
2. Универсальность — широкий диапазон применения
3. Направленность метода на внутренний ресурс личности
Каждая сессия имеет предварительный стандартный план:
1. Открытие/разогрев (участники в вербальной форме или посредством рисунка высказываются о своём актуальном самочувствии, настроении, эмоциях, ожиданиях от группы).
2. Основная часть — актуализация эмоционального состояния в связи с заданной темой занятия и материализация данного состояния (собственно арт-терапевтическая часть).
3. Обратная связь (обсуждение участниками и ведущим работ, выполненных на занятии).
Содержание сессий группы
1 сессия:
- знакомство (представление ведущего и участников);
- мини-лекция ведущего о групповой терапии, методе арт-терапии, особенностях этой конкретной группы;
- обсуждение правил и норм группы (конфиденциальность, ответственность;
пунктуальность, собственная активность, «забота о себе», искренность, правило «отключённых мобильных телефонов», правило «стоп»);
- арт-терапевтическая часть (тема — «Нарисовать своё состояние на данный момент»);
- обратная связь.
2 сессия:
- краткое повторение имён участников группы;
- повторение правил и норм группы;
- обсуждение запросов участников на группу («Что бы каждому из вас хотелось бы изменитьза время группы, над чем поработать?»), их ожиданий от группы;
- предложение пациентам словаря (карты) эмоций и его обсуждение;
- арт-терапевтическая часть (тема — «Выбрать из словаря наиболее знакомую в последнее время эмоцию, изобразить её»);
- обратная связь.
3 сессия:
- открытие;
- изобразительная часть (тема — «Эмоции в моём теле. Изобразить схематично человечка, отметить, какие эмоции находятся в моём теле, и назвать их»);
- обратная связь.
4 сессия:
- разогрев («Моё настроение сейчас»);
- изобразительная часть (2 рисунка — «Ситуация, когда мне было хорошо», «Ситуация, когда мне было плохо»);
- обратная связь, обсуждение.
5 сессия:
- открытие;
- изобразительная часть (тема «Эмоция, которая меня больше всего беспокоит. Нарисовать.
После этого — «Хочу ли я её изменить? На что заменить?» У участников есть возможность что угодно сделать со своим рисунком — перерисовать, исправить, разорвать);
- обратная связь, обсуждение промежуточных итогов группы после 5 сессий («Что нравится / не нравится? Чего бы хотелось в дальнейшем? Как я продвигаюсь к своей цели?»).
6 сессия:
- открытие, разогрев («Доминирующая эмоция на выходных днях»);
- изобразительная часть (выход на экзистенциальные техники — «Свободная тема. Идентификация себя с какой-то частью рисунка»);
- обратная связь, обсуждение, ответы ведущего на вопросы.
7 сессия:
- открытие;
- экзистенциальная тема «Триптих. Я в прошлом, я в настоящем, я в будущем»;
- обратная связь.
8 сессия:
- открытие;
- Погружение в приятное воспоминание. Тема «Самый счастливый день в моей жизни»;
- обратная связь.
9 сессия:
- открытие участников / разогрев (Нарисовать «Каракули»);
- Экзистенциальная тема «Росток. Нарисовать себя в роли ростка, нарисовать этапы его развития, оценить возможность роста моего потенциала»;
- обсуждение, обратная связь.
10 сессия:
- открытие участников;
- рисунок на тему «Моя мечта»;
- обратная связь;
- подведение итогов группы, обсуждение персональных результатов.
ПСИХООБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА
Цель: формирование у пациентов адекватного представления о своём заболевании, привлечение их к адекватному участию в лечебно-восстановительном процессе.
Задачи:
1. В доступной форме донести информацию об особенностях развития психосоматических расстройств на примере гипертонической болезни, о роли вегетативной нервной системы, о роли соблюдения диеты и режима физических нагрузок в развитии атеросклероза.
2. Знакомство с ролью психотерапевтического лечения в процессе выздоровления.
3. Возможность получить эмоциональную поддержку, понять, как другие справляются со своими проблемами, высказать свои собственные соображения.
4. Обучение простейшим навыкам безопасного выражения и отреагирования эмоций, методикам расслабления.
5. Повышение мотивации на психотерапевтическое лечение.
6. Подготовка пациентов для участия в групповой психотерапии.
Программа рассчитана на 5 занятий. Длительность каждого занятия 40-45 минут в связи со снижением переносимости психических нагрузок. Занятия проводятся в форме диалога. Пациенты имеют возможность задать интересующие их вопросы.
1 Занятие
Тема: Психосоматические заболевания.
В ходе занятия даётся определение психосоматическим заболеваниям:
Психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов.
Отмечается возникновение соматических симптомов в условиях хронического и острого стресса, их закрепление и переход в психосоматическое заболевание; обязательным условием отнесения болезненных состояний к психосоматическим является наличие психотравмирующих эмоционально значимых событий, не только связанных во времени с началом или обострением соматического заболевания, но и играющих существенную патогенную роль в возникновении психосоматических расстройств. Среди таких неблагоприятных внешних воздействий не только острые стрессорные факторы (смерть близких родственников, развод и т. п.), но и некоторые затяжные конфликты, травмирующие события, имеющие большую протяжённость во времени.
Связующим звеном между психологической и соматической сферой является аффект,выражающийся, главным образом, в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетативно-эндокринной моторной реакции и характерном ощущении страха.
Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. Разбираются понятия эмоций и ощущений, знакомство с картой эмоций, с безопасным выражением эмоций.
Все понятия даются простым, понятным пациенту языком; большое внимание уделяется ответам на вопросы.
2 Занятие
Тема: Методы релаксации.
1. Прогрессивная мышечная релаксация по Якобсону.
При выполнении релаксирующих упражнений важно помнить:
1. Никогда не напрягайте мышцы до ощущения боли. Вам нужно достичь явного мышечного напряжения, не переступая болевого порога. Если перед началом упражнения в той или иной группе мышц ощущается боль — например, в шее, спине, лицевые боли, то будьте особенно осторожны. Напрягайте эти мышцы очень бережно, следите за ощущениями и продолжайте лишь в том случае, если последовательное напряжение и расслабление будут облегчать боль. Если боль от напряжения усиливается, остановитесь. Перейдите к другой группе мышц. Расслабленность, которую вы создадите в других мышцах, в конце концов распространится и на группу хронически напряжённых мышц.
2. Всегда максимально усиливайте разницу между напряжением и расслаблением. Когда вы ослабляете напряжение, делайте это целиком и сразу.
3. По ходу упражнений обращайте внимание на контраст между ощущениями напряжения и расслабления. Если вы обнаружили, что во время упражнения ваши мысли где-то далеко, сконцентрируйте внимание на мышцах.
4. Не засыпайте во время упражнения Вам нужно научиться расслабляться в любой момент вашей повседневной деятельности. Не стоит осваивать эту технику только для того, чтобы заснуть.
Сводный перечень мышечных групп
1. Кисти и предплечья — сжать кулаки, положив большие пальцы сверху.
2. Верхние мышцы рук — вдавить локти в спинку стула или кровать.
3. Лоб — поднять брови.
4. Глаза, нос, щёки — зажмурить глаза, наморщить нос.
5. Рот, подбородок, шея — осторожно сжать зубы в задней части ротовой полости,
сделать перевёрнутую клоунскую улыбку, опустив книзу уголки губ.
6. Шея и плечи — вдавить подбородок в область адамова яблока.
7. Срединная часть туловища — медленно, глубоко вдохнуть, наполняя лёгкие снизу доверху, отвести лопатки кзади и прогнуть спину.
8. Ноги — поднять ноги, пальцы смотрят в пол.
9. Ноги — поднять ноги, пальцы смотрят в потолок.
;
2. Дыхательные техники.
• Успокаивающее дыхание
Сделайте глубокий вдох носом. На выдохе слегка сожмите мышцы горла, чтобы получился звук, напоминающий храп. Выдох, как и вдох, осуществляется с закрытым ртом. Освоив этот выдох, точно таким же звуком сопровождайте вдох. Дышите таким образом несколько минут.
• Расслабляющее дыхание
Сделайте медленный вдох умеренной глубины, после чего закройте правую ноздрю с помощью большого пальца. Медленно выдохните через левую ноздрю. Вдохните через эту же ноздрю и закройте её средним и безымянным пальцами. Выдохните через правую ноздрю, вдохните через правую ноздрю, затем опять закройте правый носовой ход и делайте вдох-выдох через левый. Продолжайте такие поочерёдные вдохи-выдохи от пяти до десяти минут. Уже после нескольких циклов вы заметите, что ваш ум успокоился.
• Связывающее дыхание
Лягте на спину и положите ладони на живот. Медленно и глубоко вдохните. Почувствуйте, как расширяется ваш живот при вдохе. Теперь сделайте медленный и полный выдох. Ощутите, как сжимается живот по мере выхода воздуха. Повторите это ещё пять раз. Делайте это медленно и вдумчиво. В данном случае мы включаем так называемое брюшное дыхание (животом), которое имеет целый ряд преимуществ перед грудным (совершающимся за счет межрёберных мышц). Брюшное дыхание оказывает ярко выраженный оздоравливающий эффект на процессы пищеварения и лёгочной вентиляции. Оно более эффективно для преодоления стрессов.
3. Визуализация — воображение приятных, спокойных картинок для того, чтобы распространить расслабление, достигнутое телом, в сознание.
Определите свою расслабляющую картинку. Нижеследующие вопросы помогут вам в этом.
• Какая погода на вашей воображаемой картинке?
• Кто там присутствует?
• Какие цвета преобладают там?
• Какие звуки вы слышите?
• Что там происходит?
• Как вы себя чувствуете?
Визуализация расслабляющих картинок.
Визуализация одного цвета, по вашему выбору, по всему полю зрения.
Визуализация абстрактного понятия.
Упражнение на визуализацию
Вы подъезжаете на машине к пляжу. Окно машины открыто, радио выключено. Ветер обдувает ваши волосы, солнечный свет пробивается сквозь окно и падает на ваши ноги. Вы видите людей в купальниках и плавках, идущих на пляж с пляжными креслами, подстилками и едой в корзинках для пикников. Вы припарковываете свою машину и, идя по пляжу, слышите шелест волны, накатывающейся на берег, вдыхаете солёный воздух.
Вы находите тихое местечко на пляже, подальше от людей, и расстилаете покрывало. Вы устали от вождения и сейчас позволяете своим мышцам расслабиться, нанося солнцезащитную мазь и лёжа на покрывале. Ваши ноги свободно лежат на песке. Вы расслабились. Теперь вы чувствуете запах соли в воздухе. Кажется, будто капельки воды падают на вас со звуком прибоя и так же нежно откатываются назад в море. Вокруг лишь солнце и море. Яркий жёлтый свет солнца и песка контрастирует с живой синевой моря, но это лишь естественное сочетание живых красок. Вы закрываете глаза и пропускаете через себя все эти ощущения. Кажется, что солнечный свет движется по вашему телу. Сначала ваши руки согреваются под лучами солнца. Вы чувствуете, как тепло проходит по ним, это помогает вам расслабиться. Затем солнце начинает ласкать ваши ноги, они тоже становятся тёплыми.
Затем солнце согревает вашу грудь — область солнечного сплетения расслаблена и согрета. Но солнце не останавливается. Оно движется к вашему животу и заставляет его расслабиться своим теплом. Будто подчиняясь вашему желанию, солнце переходит ко лбу, неся с собой тепло и расслабление. Теперь всё ваше тело согрето и расслаблено. Ваши мышцы расслаблены, и вам кажется, будто вы утопаете в песке. Ваше тело согрето, вычувствуете его тяжесть. Солнечное тепло покалывает ваше тело.
Расслабившись, вы прислушиваетесь к крику чаек. Они парят над океаном. Они свободны, легки и умиротворены. Улетая в море, они уносят с собой все ваши заботы и проблемы.
Вы расслаблены, у вас больше нет забот и проблем. Вы думаете только об ощущении тяжести, тепла и покалывания в своём теле и больше ни о чём. Вы полностью расслаблены. Весь день вы провели в таком расслабленном состоянии, и солнце уже садится. Чувствуя, что оно исчезает, вы открываете глаза. Вы расслаблены и довольны. У вас нет забот, у вас нет проблем. Вы смотрите на чаек, унёсших ваши проблемы за море, и благодарите их.
Пробудившись, вы встаёте и потягиваетесь. Вы чувствуете всё ещё тёплый, но уже остывающий песок под ногами, и вам ужасно хорошо. Вам так хорошо,что вы думаете о том, как приятно будет ехать домой на машине. Вы предвкушаете мирное одиночество в машине, без всяких проблем и забот. Вы сворачиваете покрывало и уходите с пляжа, унося с собой ощущение расслабленности и счастья. Вы прощаетесь с пляжем, но знаете, что сможете в любое время вернуться туда.
3 Занятие
Тема: Атеросклероз.
Знакомство с теориями атеросклероза.
Факторы риска:
• курение (наиболее опасный факор)
• гиперлипопротеинемия (общий холестерин> 5 ммоль/л, ЛПНП> 3 ммоль/л,
ЛП(a)> 50 мг/дл)
• артериальная гипертензия (систолическое АД> 140 мм рт. ст. диастолическое АД
> 90 мм рт. ст.)
• сахарный диабет
• ожирение
• малоподвижный образ жизни
• эмоциональное перенапряжение
• злоупотребление алкоголем
• неправильное питание
• наследственная предрасположенность
• постменопауза
• гиперфибриногенемия
• гомоцистеинемия
Клинические проявления:
При поражении коронарных артерий возникает стенокардия и возможно развитие
инфаркта миокарда.
Заинтересованность церебральных артерий вызывает либо преходящую ишемию мозга, либо инсульты.
Поражение артерий конечностей — причина перемежающейся хромоты и сухой гангрены.
Атеросклероз брыжеечных артерий ведёт к ишемии и инфаркту кишечника (мезентериальный тромбоз).
Лечение: как медикаментозные, так и немедикаментозные методы.
Немедикаментозные методы:
• отказ от курения
• антиатеросклеротическая диета — например, «средиземноморская»: масло
только рапсовое или оливковое, для бутербродов маргарин, обогащённый
полиненасыщенными жирными кислотами (в магазинах в ассортименте), из
алкоголя только столовое вино до 150 мл в день, меньше хлеба из муки высших
сортов, ни дня без фруктов и овощей, больше оранжевых плодов, больше зелени,
больше рыбы, меньше мяса (лучше домашняя птица)
• активный образ жизни — регулярные дозированные физические нагрузки
• поддержание психологического и физического комфорта
• снижение массы тела
Медикаментозные методы:
Включают в себя коррекцию артериальной гипертензии (особенно систолического АД), сахарного диабета, метаболического синдрома. Однако наиболее значимым является нормализация липидного спектра.
Приводятся примеры используемых препаратов.
;
4. Занятие
Тема: Гипертоническая болезнь.
Разбирается этиология ГБ, связь эмоциональных нагрузок и повышения артериального давления.
В цепи развития гипертонической болезни первым звеном обычно является эмоциональное переживание.
На примере эмоции страха разбор соматической реакции — в неё входит прилив крови к лицу, ощущение жара или холодна, напряжение мышц, дрожь в ногах, в том числе и повышение артериального давления.
Обращается внимание пациентов на фактор предрасположенности: у человека, имеющего предрасположенность к гипертонической болезни или уже заболевающего ею, эмоциональные реакции протекают несколько иначе. Реакция, которая у него возникает, чаще всего бывает неадекватна причине, которая может быть малозначительной. И реакция эта всегда сопровождается значительным повышением артериального давления, которое приходит в норму медленнее, чем у здорового человека.
Высокое артериальное давление постепенно начинает восприниматься организмом как норма.
Обсуждаются факторы риска:
• Возраст. У мужчин — старше 55 лет, у женщин — старше 65 лет.
• Курение пациента, злоупотребление алкоголем.
• Общий холестерин больше 6,5 ммоль на литр.
• Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний.
• Прочие факторы риска, ухудшающие прогноз на течение гипертензии, такие как
ожирение, малоподвижный образ жизни, сахарный диабет, злоупотребление
солью.
Лечение:
Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии включает в себя соблюдение диеты с ограничением поваренной соли, жиров, легкоусвояемых углеводов, борьбу со стрессом, отказ от курения, ежедневную умеренную физическую активность.
5. Занятие
Тема: Знакомство с методами психотерапии.
Цель психотерапии — устранение патологической симптоматики. Она имеет следующие иерархические уровни: психический; неврологический; вегетативный; соматосистемный; соматоорганный.
Объяснение взаимосвязи всех уровней: Сложная структура клинических синдромов, включающая, как правило, симптоматику всех уровней, обусловлена наличием единоинтегративной системы психо-нейро-вегето-трофосоматической регуляции, осуществляемой нервной системой.
Подходы психотерапии
Психодинамический подход.
Цель психотерапии — понять и разрешить внутренние эмоциональные конфликты, возникшие в наиболее ранних отношениях. Терапевтические отношения используются для того, чтобы выявить, объяснить и изменить эти субъективные значения.
Поведенческий (бихевиоральный) подход.
Суть этого подхода, восходящего к теориям И. П. Павлова и Б. Скиннера, состоит в модификации поведенческих стереотипов через использование принципов теории научения. Поведенческие и эмоциональные проблемы понимаются как закреплённые в результате поощрения и подкрепления дизадаптивных ответов на средовые раздражители. Задача психотерапии состоит в их ликвидации или модификации.
Когнитивный подход опирается на представления о решающей роли мышления, познавательных (когнитивных) процессов в происхождении нарушений. Цели и задачи психотерапии ориентированы на «перепрограммирование» мышления и когнитивных процессов как механизма возникновения проблем и образования симптомов.
Гуманитарный (экзистенциально-гуманистический) подход. Понимание человека как неделимого и принципиально целостного единства тела, психики и духа, а соответственно — в обращении к интегральным переживаниям (счастья, горя, вины, утраты и т. д.), а не к отдельным изолированным аспектам, процессам и проявлениям.
Классификация психотерапии
По количеству пациентов:
- индивидуальная;
- групповая.
По технике применения:
- суггестивная;
- рациональная;
- реконструктивно-личностная;
- аналитическая;
- бихевиоральная;
- когнитивная;
Когнитивно-поведенческая терапия (групповая)
1 занятие:
Знакомство. Обсуждение «Правил группы»:
- конфиденциальность;
- ответственность- искренность;
- не давать оценок, советов- правило «стоп»;
- правило «заботы о себе».
2 занятие:
Занятие посвящается предоставлению информации об эмоциях, чувствах, ощущениях в виде интерактивного диалога. Обсуждаются главные принципы когнитивно-поведенческой терапии. Информация предоставляется в обучающей активной форме.
3 занятие:
Представление «старой» теории о том, что эмоциональные и поведенческие реакции вызваны чем-то извне. Многие верят в справедливость этой теории.
Схема теории: А----------------С, где А — активирующее событие, с — эмоции, поведение.
Затем раскрывается«новая» теория о том, что чувства возникают из-за наших мыслей о событиях, а не из-за событий самих по себе.
Схема теории: А-------------В---------С, где В — мысли, убеждения, установки.
Приводятся серии примеров, которые бы сравнивали противопоставляли две теории, указывается, что одни и те же внешние события могут итерпретироваться несколькими способами и что важна именно интерпретация, а не событие само по себе.
Чтобы решать проблемы, нужно знать об их источниках, об их причинах. Такое знание даёт возможность управлять ситуацией.
Эмоциональные трудности подобны любым другим. Если вы неправильно определите их источник, вы зря потратите силы на их преодоление и не измените своё самочувствие.
4 занятие:
Обсуждение примеров.
Обсуждение с точки зрения А------С, популярность теории А—С (она меня разозлила, он меня расстроил, это известие вызвало у меня упадок сил), затем А-----В-----С. Лучше разобрать несколько примеров, чтобы участники начали понимать принципы АВС.
Пример 1.
А Инна разглядывала себя в зеркале.
В Она подумала, что выглядит толстой.
С Она почувствовала себя подавленной.
Пример 2.
А Начальник Михаила позвал его к себе и выразил недовольство тем, что тот поздно вернул ему отчёт.
В Михаил подумал, что критика несправедлива, потому что это его секретарша вовремя не напечатала отчёт.
С Михаил разозлился.
Пример 3.
А Сергей ощутил боль в животе.
В Он подумал, что, вероятно, это брюшной тиф, о котором так много говорили по телевизору.
С У. Сергея возникла паника.
Основная цель данного этапа — принятие участниками группы представления, что взгляд, подобный АВС, имеет определённые основания и преимущества сравнительно с теорией АС и его целесообразно использовать в дальнейшем. Для того, чтобы было легче убеждать, целесообразнее на данном этапе использовать примеры из жизни других людей, а не из собственной.
Домашнее задание: в следующих примерах описаны ситуации АВС, но во всех отсутствует В. Определить в каждом случае А и С и записать В.
1. Преподаватель отчитал Анатолия за опоздание. После этого Анатолий почувствовал себя подавленным.
2. Мария прошла два сеанса терапии и бросила её, потому что посчитала, что терапия не действует.
3. Лена смутилась, когда её друзья заметили, что она плачет во время романтических сцен кинофильма.
5, 6 занятия:
Разбор домашнего задания.
Работа над ошибками домашнего задания в группе.
Домашнее задание: приведите три примера из вашей жизни в терминах АВС, которые вызвали изменение эмоционального состояния, но с которыми вы уже справились. То есть вспомните те моменты, когда были чем-то обеспокоены, расстроены, потрясены, но что смогли преодолеть.
В качестве ещё одного доказательства, что мысли определяют эмоции. Упражнение: «Создай эмоцию прямо сейчас».
Попросить участников группы представить зачитываемую сцену настолько ярко, насколько это возможно.
Вообразите, что вы медленно подходите к берегу озера. Стоит начало лета. Середина дня. Очень тепло. Берег озера пологий и имеет широкую песчаную полосу. Тихо. Только вдалеке слышны крики птиц и скрип песка у вас под ногами. Вы садитесь на песок, который уже достаточно нагрет, и слушаете звуки, окружающие вас. Лёгкий ветерок приносит запах свежести с озера. Взгляд перемещается всё дальше к горизонту. Ощущение простора захватывает вас. Тишина. Вы ощущаете свою близость с природой.
Опишите свои чувства. Обсуждение влияния В на полученный результат.
7, 8, 9, 10 занятия:
Посвящены разбору ситуаций, описанных участниками группы в домашнем задании по схеме А---В---С.
Участники группы сосредотачиваются на первоначальном событии, определяют А и С. Они обрисовывают ситуацию, пока она не прояснится в их сознании, затем устанавливают В. Что они говорили себе в те моменты, о чём думали, что представляли?
Обсуждается, что самое неприятное состоит не в событии самом по себе, а в том, что они о нём думают. Последствия этого события могут пройти очень быстро, но убеждения о нём намного более стойки, а эффект выводов может быть губителен и продолжаться до конца жизни.
Участники группы должны осознать, что не психотравма вызвала у них длительные переживания, а их В. Предложить участникам практиковаться в изменении эмоций только при помощи преобразования мыслей. Попросить участников, чтобы они вызвали у себя ощущение радости, лёгкой грусти, смущения, гордости, уверенности в себе, безопасности и удовлетворённости и попробовали сменить одно на другое достаточно быстро. Это упражнение может выполняться в группе и самостоятельно в виде домашнего задания (несколько минут в день).
Выводы по эффективности работы отделения в 2025 году
Обследовано 707 пациентов отделения, проходивших лечение в ПСО в 2025 году. По возрасту пациенты распределились следующим образом: от 18 до 30 лет — 10%; от 31 до 40 лет — 8%; от 41 до 50 лет — 15%; 51–60 лет — 26%; 61–70 лет — 31%; старше 70 лет —10%.
Согласно клиническому диагнозу, 69% больных отделения страдают органическими психическими расстройствами невротического уровня. Это — группа пациентов старше 51 года. При этом органическое тревожное расстройство диагностировано в 60% случаев; органическое депрессивное — в 12%; эмоционально-лабильное — в 24%.
Психические расстройства развиваются на фоне гипертонической болезни; сахарного диабета; атеросклероза сосудов головного мозга.
У 25% пациентов диагностированы невротические и соматоформные расстройства. Как правило, это пациенты молодого и среднего возраста. При этом в данной группе пациентов преобладают такие расстройства, как паническое — 20%; адаптационное — 34%; смешанное тревожно-депрессивное расстройство — 16%; соматоформная вегетативная дисфункция — 11%.
Для лечения больных в отделении кроме соматотропной терапии были использованы психотерапевтические методики и психофармакотерапия.
Антидепрессанты назначались всем пациентам, чей уровень тревоги или депрессии определялся психиатром как патологический (88% пациентов). Транквилизаторы (феназепам, мезапам, седуксен, элениум) — при тревожных и фобических расстройствах, нарушениях сна, для достижения вегетостабилизирующего эффекта — коротким курсом, в малых дозах, от 7 до 10 дней с последующей отменой. Малые нейролептики (сонапакс, атаракс, хлорпротиксен) — пациентам старших возрастных групп. Эффективность терапии исследовалась по методикам CGI-I; CGI-S: PGI.
Результаты: Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) используются в отделении в 3% случаев: только у пациентов моложе 50 лет; при выраженном депрессивном или тревожном синдромах. Условие назначения — отсутствие ИБС.
Селективные ингибиторы обратного захвата (флуоксетин, феварин, пароксетин, сертралин, циталопрам) назначаются пациентам всех возрастных групп. При этом кардиотоксических свойств не было обнаружено. Флуоксетин хорошо зарекомендовал себя при метаболическом синдроме благодаря эффекту снижения аппетита.
Четырёхциклические антидепрессанты (леривон, ремерон, лудиомил) показали хорошие результаты у пациентов старшей группы, перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих сахарным диабетом. С удовлетворительными результатами использовался также отечественный препарат пиразидол (в основном для старшей группы пациентов).
Транквилизаторы пациентами старших возрастных групп (более 65 лет), как правило, плохо переносятся. Этой группе больше показаны малые нейролептики.
Из психотерапевтических методик, как показывают научные исследования и опыт отделения, пациентам старших возрастных групп показаны арт-терапия, гипносуггестивная терапия. Пациентам от 18 до 55–65 — рациональная психотерапия, когнитивно-поведенческая. Пациентам всех возрастных групп показаны релаксационные методики.
Выводы: В ПСО СПбГБУЗ № 32 накоплен опыт использования психофармакологических препаратов при психических расстройствах пограничного уровня, коморбидных с сердечно-сосудистыми расстройствами. При выборе психофармакологического препарата в ПСО максимально учитывается соотношение эффективность/безопасность. При этом предпочтение отдаётся простым схемам лечения одним-двумя препаратами, имеющими минимальные побочные эффекты на сердечно-сосудистую систему.
Разработанные в ПСО психотерапевтические методики позволяют оказывать психотерапевтическую помощь пациентам ПСО дифференцированно, в зависимости от основного психопатологического синдрома и с учётом возраста.
5.2. Лечение (коррекция) лиц с полиморбидной (сочетанной) органической патологией с признаками проявлений преждевременного старения.
Преждевременное старение — сложное и разностороннее явление в организме человека. Несомненной является актуальность разработки и внедрения в практическую медицину новых эффективных методов и средств коррекции нарушений функционального состояния организма, психовегетативных расстройств и психосоматозов, повышения устойчивости к различным неблагоприятным психогенным факторам внешней и внутренней среды и, как следствие этого, предупреждающих преждевременное старение. В настоящее время имеется целый ряд гипотез и лечебных направлений, которые могут тем или иным способом замедлить быстрое увядание организма. Учёные всего мира регулярно предлагают то или иное вещество либо методику, которая обладает омолаживающим и останавливающим старение эффектом.
Российские учёные из МФТИ в коллаборации с компанией «Инсилико Медицин» по заказу Центра биогеронтологии и регенеративной медицины в 2016 г. разработали алгоритм GeroScope для поиска геропротекторов — средств, увеличивающих продолжительность жизни и способствующих предупреждению преждевременного старения, — и провели проверку найденных с его помощью десяти веществ. На процесс создания лекарств уходят годы напряжённой работы и миллионы долларов. Особенно если разрабатывается средство по борьбе со старением, многофакторным биологическим механизмом изменения организма. Благодаря компьютерному моделированию можно существенно сократить сроки и стоимость разработки.
«Старение населения — одна из глобальных проблем, стоящих перед человечеством. Разработка эффективных подходов для создания геропротекторов и их валидация применительно к человеку — актуальный вызов для биомедицины. Мы предложили возможный подход, приближающий нас к решению этой задачи», — прокомментировал член-корреспондент РАН и заведующий Лабораторией генетики старения и долголетия МФТИ Алексей Москалёв.
Ранее был создан алгоритм Oncofinder, который ориентирован на изучение и анализ значений активации молекулярных путей на основе сравнения экспрессии генов в раковых и нераковых клетках, а также на уровне образца ткани пациентов. На его основе исследователи разработали алгоритм GeroScope, который позволяет сравнивать изменения в клетках молодых и старых пациентов и осуществлять поиск препаратов с минимальными побочными эффектами, которые компенсируют эти изменения. Для этого были проанализированы транскриптомные данные (информация, которая считывается с ДНК и переходит в РНК) у молодых (возраст доноров 15–30 лет) и старых (доноры старше 60 лет) образцов клеток. На основе полученных данных с помощью компьютерного моделирования учёные смогли построить молекулярные пути, ассоциированные со старением.
Молекулярные пути — это последовательность реакций, которые ведут к изменениям в клетке. Самые распространённые молекулярные пути участвуют в обмене веществ, передаче сигналов. GeroScope произвёл моделирование молекулярных путей и анализ реакций клетки на различные вещества. Выбрав из базы данных геропротекторных лекарств 70 соединений, учёные с помощью нового алгоритма выявили 10 веществ, которые могли обладать геропротекторными свойствами в соответствии с моделью. Системой GeroScope были проанализированы ткани молодых и старых пациентов, а также клеточные линии. Для экспериментального подтверждения работы алгоритма учёные взяли стволовые клеточные линии фибробластов (клетки соединительной ткани) человека. Исследовались два эффекта: «омолаживание» клеток и продление жизнеспособности. В начале эксперимента были измерены параметры жизнеспособных клеток: оценены размер, форма и сложность внутреннего строения клетки и др. Далее клетки смешивались с испытуемым веществом и средой жизнеобеспечения и поддерживались в таком состоянии 6, 12 и 18 дней. После чего были измерены те же параметры, что и в начале эксперимента, а также уровень ассоциированной бета галактозидазы, которая считается одним из маркеров старения. По итогам эксперимента исследуемые 10 веществ, отобранные на этапе компьютерного моделирования, показали различные результаты. Например, NDGA не влияет на омоложение, но сокращает продолжительность жизни, Myricetin слегка омолаживает, но сильно подрывает продолжительность жизни, EGCG — сильный омолаживающий эффект, но резко сокращает продолжительность жизни. NAC — совсем лёгкое омоложение, но резкое увеличение продолжительности жизни, PD-98059 — сильный и тот, и другой эффект. Предсказания, сделанные с помощью компьютерного моделирования, подтвердились в клеточных культурах человеческих фибробластов для нескольких веществ: PD-98059, NAC, Myricetin и EGCG. Некоторые из этих препаратов уже активно продаются как БАДы. «Для компьютерного моделирования это очень хороший результат. У фармацевтической индустрии 92% препаратов, которые прошли испытания на животных, проваливаются в клинических испытаниях. Возможность моделировать биологические эффекты с такой точностью — это прорыв. PD-98059 и NAC показали себя эффективными геропротекторами. Мы надеемся, что некоторые из этих препаратов будут в ближайшее время опробованы на людях с применением биологически-значимых биомаркеров старения», — прокомментировал Александр Жаворонков, кандидат физико-математических наук, заведующий лабораторией регенеративной медицины ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачёва, адъюнкт-профессор МФТИ, глава компании «Инсилико Медицин» (Центр прорывных технологий, Johns Hopkins University).
Таким образом, учёные создали и провели экспериментальную проверку алгоритма GeroScope для поиска геропротекторов. Показана высокая корреляция работы алгоритма с экспериментальными данными. В дальнейшем GeroScope будет использован для поиска ещё неизвестных веществ с геропротекторными эффектами [56].
Учёные ИТЭБ РАН из подмосковного Пущино исследовали процесс старения на внутриклеточном уровне и обнаружили новый механизм замедления развития этого процесса в митохондриях. Известный факт, что процессы старения связаны с нарушением функций митохондрий («энергетических станций клеток»). Кроме старения, повреждение митохондрий наблюдается при ишемии, септическом шоке и при развитии болезней Паркинсона и Альцгеймера. В процессе старения митохондрии, в связи с нарушением деятельности ферментов дыхательной цепи, а также по ряду других причин, начинают генерировать большое количество активных форм кислорода. При их накоплении развивается окислительный стресс. При этом происходит перегрузка их внутреннего пространства ионами Са2+, увеличивается проницаемость внутренней мембраны и формируется так называемая митохондриальная неспецифическая пора (мPTP), после чего Са2+ выходит наружу. В свою очередь, из-за этого происходит набухание митохондрий, которые перестают выполнять свои функции, нарушается производство АТФ — универсального источника энергии для всех биохимических процессов, протекающих в живых системах. В результате разрушения внешней митохондриальной мембраны высвобождается цитохром С. Когда цитохром С связан с мембраной, он является необходимым компонентом дыхательной цепи. При освобождении из мембраны этот белок активирует апоптоз — программируемую гибель клеток. Защитить клетки от губительного влияния активных форм кислорода могут антиоксиданты — вещества, которые подавляют окислительный стресс и таким образом уменьшают связанное со старением разрушение митохондрий и повреждение клеток.
Учёные Института теоретической и экспериментальной биофизики РАН в своей работе изучили воздействие на митохондрии эффективного природного антиоксиданта — мелатонина. Это нейроэндокринный гормон, отвечающий за суточные ритмы организма. Главный источник мелатонина — это эпифиз, но в последнее время появились данные о том, что и другие органы способны его вырабатывать. Это вещество, как обнаружили исследователи, способно предотвращать открытие мPTP в митохондриях, выделенных из печени, сердца и мозга крыс. При старении содержание мелатонина в организме резко уменьшается, в то же время снижается пороговая концентрация ионов Са2+, достаточная для открытия мPTP, что и приводит к нарушению функционального состояния митохондрий и выхода в цитозоль цитохрома С, вызывающего гибель клеток.
«В наших экспериментах мы показали, что длительный приём мелатонина способствует повышению критической для открытия мPTP-поры концентрации Са2+, — рассказывают старшие научные сотрудники лаборатории фармакологической регуляции клеточной резистентности ИТЭБ РАН Ольга Крестинина, Юлия Бабурина и Ирина Одинокова.— При этом выход цитохрома С заметно снижается. Также мы обнаружили, что сдерживающее влияние мелатонина на открытие митохондриальной поры связано с тем, что он сохраняет внутри митохондрии фермент CNPазу, перерабатывающий молекулы циклического АМФ, который образуется в клетке при повреждениях в результате деградации РНК. Накопление цАМФ внутри митохондрии также приводит к понижению пороговой концентрации Са2+, что в конечном итоге вызывает гибель клеток. При старении уровень CNPазы снижается. Длительный приём мелатонина даже у старых животных способствует сохранению CNPазы в митохондриях, препятствует открытию мPTP и таким образом улучшает функции митохондрий» [56]. Работа поддержана грантом РФФИ (14–04–00625) и грантом Правительства Российской Федерации № 14.Z50.0028.
Вообще в течение последних десятилетий идея возрастной гормональной коррекции преждевременного и естественного старения является наиболее плодотворной идеей. Было замечено, что с возрастом у нас происходят значительные изменения в содержании гормонов в крови.
Уровень большинства гормонов снижается, и поскольку эти вещества являются мощными регуляторами обменных процессов в организме, тесно связаны с нервной, иммунной системами, было предположено, что именно они являются причиной старения. Попытки коррекции предпринимались ещё Броуном Секаром, когда при пересадке половых желез получали мощный омолаживающий, хотя и кратковременный эффект.
Признана и широко используется в клинике заместительная терапия женскими половыми гормонами, в последнее время активно внедряется заместительная терапия мужскими половыми гормонами. Американский учёный Р. Клатц предложил идею коррекции неуклонно снижающегося уровня соматотропного гормона и опубликовал об этом статью в «New England Journal of Medicine», назвав соматотропин источником молодости (Fountain of Youth). В Америке эта идея нашла широкий отклик, и огромное количество небедных людей начали и продолжают вводить гормон роста с целью омоложения.
Нужно сказать: имеется много серьёзных работ, подтверждающих положительный эффект этой терапии на общий соматический статус человека. По некоторым данным, до 20 тысяч американских врачей и многие знаменитости использовали соматотропный гормон в этом качестве. Введение малых доз СТГ взрослым людям способствует замедление возрастных изменений, а полугодовая терапия СТГ 60–80-летних людей вызывает эффекты омоложения и уменьшения биологического возраста на 15–20 лет [84].
Использование гормона роста у человека оправдано, видимо, нормализующим влиянием его на жировой обмен и обмен кальция. Известно, что мужчины, кастрированные в детстве (турецкие придворные евнухи), и современные гипогонадальные пациенты часто вырастают необычайно высокими и моложавыми одновременно. Рост у них продолжается и после 20-летнего возраста. Имеются сообщения, что такие мужчины живут на 15% дольше. Данное явление можно объяснить изменением полового (гипогонадизм) и соматического (рост) развития организма при отсутствии половых клеток. При этом непрерывный рост улучшает функцию стволовых клеток в обновлении тканей. Известно, что при гипофункции гипофиза млекопитающих половое созревание замедляется. Показано, что мутантные мыши с дефицитом функции гипофиза стареют медленнее и живут дольше (Bencia, 1978). Удаление гипофиза у крыс и введение тироксина замедляло старение и вызывало эффекты омоложения животных: улучшалась функция сердечно-сосудистой и иммунной систем, усиливался рост шерсти, крысы выглядели моложе, данные биохимических и физиологических обследований соответствовали значительно более молодым. По-видимому, замедление старения здесь связано с одновременным снижением уровня гонадотропных и половых гормонов [51].
Активно используются в качестве средств замедления старения также гормоны: ДГЕА (дегидроэпиандростенолон), мелатонин и прегненолон. Гормоны являются главными эффекторами процессов развития, и их влияние на процессы старения несомненно. Бельгийка доктор Т. Хертог, возглавившая Интернациональное Гормональное сообщество, предлагает и продвигает идею регуляции и коррекции большинства гормонов, которые снижаются с возрастом, до уровня, который был в организме примерно в 30-летнем возрасте, периоде физического расцвета. Это — соматотропный гормон, тестостерон, эстрогены, прогестины, гормоны щитовидной железы, ДГЕА, прегненолон, альдостерон, вазопрессин, кортизол, кальцитонин, эритропоэтин и мелатонин. У этой идеи очень большое число последователей и противников. В силу известного консерватизма и результатов ряда исследователей в официальную клиническую лечебно-профилактическую практику активно введены терапия эстрогенами, прогестинами, андрогенами, с известными оговорками в США — соматотропным гормоном. Однако все эти гормоны должны назначаться врачом, после и с постоянным лабораторно-клиническим контролем, оценкой рисков терапии и мониторинга возможных побочных эффектов.
Аргументами противников заместительной терапии эстрогенами являются, например данные о том, что учащается вероятность заболеть некоторыми видами рака, например, при коррекции эстрогенами — раком молочной железы и матки. Контраргументами сторонников является то, что эти исследования проведены с существенными техническими огрехами и не у той группы людей, кому обычно предназначалась терапия, не теми препаратами. Кроме того, оказалось, что увеличение рисков заболеть одними заболеваниями компенсируется значительным уменьшением риска заболеть другими видами болезней, такими как, например, рак прямой кишки и инфаркт миокарда.
Гормональные средства имеются в виде лекарственных препаратов, а также и в виде БАДов: например, ДГЕА, мелатонин, прегненолон можно приобрести только в Интернете, на многочисленных коммерческих сайтах. К сожалению, очень часто, что вообще характерно для БАДов, содержимое и содержание продуктов может не соответствовать тому, что написано на упаковке. И высокая цена не является гарантией качества. Лучше пользоваться в таком случае продуктами фирм, которые на рынке давно и упоминаются на сайтах официальных организаций антиэйджинга или базами данных.
Ясно одно: применение эндокринных препаратов возможно только врачами, при информированном согласии пациентов. Наиболее часто используют следующие регулируемые гормоны для профилактики старения.
; Тестостерон — стероид, основной андрогенный гормон, обусловливающий развитие вторичных половых признаков, половое созревание и нормальную половую функцию у мужчин. В мужском организме тестостерон синтезируется преимущественно в яичке, его высокая местная концентрация необходима для нормального сперматогенеза. Меньшее количество образуется клетками сетчатого слоя коры надпочечников и при трансформации стероидных предшественников в периферических тканях. У женщин тестостерон образуется в процессе периферической трансформации стероидов, а также при синтезе стероидов в клетках внутренней оболочки фолликула яичников и сетчатого слоя коры надпочечников.
; Эстрадиол (Е2, Estradiol) — наиболее активный из женских половых гормонов (эстрогенов). В женском организме эстрадиол обеспечивает формирование половой системы по женскому типу, развитие женских вторичных половых признаков в пубертатном периоде, становление и регуляцию менструальной функции, обеспечивает формирование подкожной жировой клетчатки по женскому типу. Эстрадиол связан с формированием психофизиологических особенностей женского полового поведения. Эстрогены существенно увеличивают длительность жизни крыс.
; Прогестерон (Progesterone) — стероидный гормон жёлтого тела яичников и плаценты, необходимый для всех стадий беременности.
; Соматотропный гормон (соматотропин, СТГ, Growth hormone, GH). Основные эффекты СТГ: активация синтеза белка, стимуляция линейного роста, стимуляция липолиза в жировой ткани, увеличение уровня глюкозы крови в результате активации гликогенолиза и снижения поглощения глюкозы периферическими тканями (СТГ — один из контринсулярных гормонов). Вследствие высокой потребности растущих тканей в минеральных веществах под действием СТГ тормозится выведение натрия и калия с мочой; увеличивается всасывание кальция в кишечнике, отмечаются положительные азотистый и фосфорный балансы.
; Мелатонин, или N-ацетил-5-метокси-триптамин — главный гормон эпифиза. Нарушение уровня мелатонина в крови соответствует расстройствам сна, депрессии, шизофрении, гипоталамической аменорее и некоторым видам злокачественных новообразований. Нарушение продукции мелатонина, как количественно, так и её ритма, является пусковым моментом, приводящим на начальных этапах к десинхронозу, за которым следует возникновение органической патологии. Следовательно, сам факт нарушения продукции мелатонина может являться причиной возникновения различных заболеваний. Получены данные, позволяющие считать мелатонин одним из наиболее мощных эндогенных антиоксидантов.
; Тироксин — количественно доминирующий гормон щитовидной железы, йодированное производное аминокислоты тирозина. Недостаточность и избыток Т4 и Т3 сказываются практически на любом процессе жизнедеятельности. Они играют особую роль в процессах дифференцировки и в неонатальном развитии нервной системы. Оптимальный уровень тиреоидных гормонов важен для функционирования ЦНС (они активируют ретикулярную формацию и корковые процессы). Т3 и Т4 обладают положительным хроно- и инотропным действием на сердце. Они повышают скорость основного обмена, увеличивают теплопродукцию и потребление кислорода (индикаторы функционального состояния клетки) всеми тканями организма. Гормоны щитовидной железы предложено применять исходя из закономерного снижения с возрастом показателей обмена, а также вследствие их способности стимулировать расщепление жиров, профилактически влияя на сердечно-сосудистую возрастную патологию. Однако в то же время экспериментальный гипотиреоз способствует повышению длительности жизни у крыс.
;Кортизол обладает мощным противовоспалительным действием. Он ингибирует практически все стадии воспалительного процесса, подавляет миграцию фагоцитов к повреждённым тканям и высвобождение воспалительных цитокинов, снижает синтез простагландинов, стабилизирует мембраны лизосом. Подавление иммунного ответа связано с ослаблением процессинга антигенов, снижением выработки антител, нарушением различных звеньев лимфопоэза. Это гормон стресса, и при длительном стрессе избыток гормона приводит к подавлению иммунитета и снижению сопротивляемости к инфекциям и злокачественному перерождению тканей. Гормоны коры надпочечников обладают максимальным геропротекторным эффектом, что связывают с участием их в адаптогенных реакциях организма. Так, преднизолон и кортизол выраженно увеличивают продолжительность жизни у животных, задерживая их развитие. В то же время длительное применение кортикостероидной терапии у человека, как известно, чревато развитием значительного количества разнообразных осложнений.
; Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЕА) — андрогенный гормон надпочечников. Дегидроэпиандростерон-сульфат вырабатывается почти полностью в коре надпочечников, у мужчин — некоторое количество в гонадах (5%). У женщин в яичниках не продуцируется. Уровень этого гормона является показателем андрогенсинтетической активности надпочечников. Гормон обладает слабым андрогенным действием, однако в процессе его метаболизма в периферических тканях образуются тестостерон и дигидротестостерон. Большое значение придаётся и другим эффектам ДГЕА:
• значительное улучшение уровня жизненной энергии заметно уже через несколько недель приёма у 82% женщин и 67% мужчин (по материалам исследований Университета Сан-Диего, Калифорния);
• стимуляция иммунной системы и, как следствие, повышение устойчивости организма к болезням;
• повышение сопротивляемости организма стрессам;
• модуляция других гормональных функций, которые могут повлиять на снижение расстройств, сопровождающих как женскую менопаузу, так и мужской климакс;
• улучшение гидратации кожи посредством выработки кожного сала (жирной субстанции, позволяющей оставаться коже эластичной и защищающей её от проникновения микробов из окружающей среды);
• снижение пигментации кожи, связанной со старением, особенно на лице;
• укрепление костных тканей (особенно у женщин), что позволяет избегать непроизвольных переломов костей у пожилых людей.
Терапия ДГЭА показывает его антиатерогенную и антидиабетическую активность, возможность снижать частоту опухолей, задерживать развитие аутоиммунных возрастных изменений, стимулировать активность естественных киллеров, снижать продукцию супероксидов в тканях. ДГЭА также выраженно повышает физическое и психическое самочувствие, но способен индуцировать опухоли печени.
; Инсулин является продуктом протеолитического расщепления предшественника инсулина, называемого проинсулином. Инсулин нужен клеткам для транспорта глюкозы, калия и аминокислот в цитоплазму. Он является анаболическим гормонам. Недостаточная чувствительность тканей к инсулину приводит к гиперинсулинемии, метаболическому синдрому, ожирению и сахарному диабету. Исследование, проведённое бельгийскими учёными из Университета Лейвена, предоставляет новые доказательства в пользу того, что метформин — наиболее широко используемый во всём мире антидиабетический препарат — замедляет процесс старения и увеличивает продолжительность жизни.
Крошечные круглые черви Caenorhabditis elegans являются идеальной моделью для изучения старения, так как их продолжительность жизни составляет всего три недели. По мере старения эти нематоды уменьшаются в размере, сморщиваются и постепенно утрачивают подвижность. Проведённые авторами эксперименты показали, что метформин повышает концентрацию активных форм кислорода в клетках нематод. Эти соединения являются побочными продуктами синтеза энергии в митохондриях и могут повреждать внутриклеточные структуры. Авторы утверждают, что тогда как высокие концентрации активных форм кислорода способны вызывать повреждения белков и ДНК, нарушая тем самым нормальное функционирование клетки, их небольшие дозы, напротив, оказывают положительное влияние. Именно это и происходит под действием метформина, приводящим к небольшому увеличению продукции активных форм кислорода. Результатом этого является повышение жизнеспособности клеток и увеличение продолжительности жизни нематод. Механизмы, лежащие в основе этого феномена, до конца неясны, однако исследователи установили, что под действием метформина в организме нематод увеличивается концентрация антиоксидантного фермента пероксиредоксина-2 (PRDX-2). Опосредуемый пероксиредоксином сигнальный механизм хорошо сохранился в ходе эволюции и вполне может быть универсальным механизмом замедления процесса старения. Более ранние исследования показали, что метформин замедляет прогрессию различных типов рака, а также заболеваний сердечно-сосудистой системы [85].
Таким образом, в свете данных о развитии в процессе старения инсулинорезистентности получило обоснование применение антидиабетических бигуанидов в качестве геропротекторов. За последние 20 лет были получены доказательства увеличения продолжительности жизни и снижения частоты развития спонтанных опухолей у животных на фоне применения бигуанидов (фенформина, буформина, метформина) [86]. Метформин уникален по своим механизмам воздействия при МС, он способствует уменьшению массы тела при ожирении и сахарном диабете за счёт подавления аппетита, снижения абсорбции глюкозы из пищи в желудочно-кишечном тракте и стимуляции анаэробного гликолиза [87]. Недавние исследования показали улучшение фибринолитической активности. Также при приёме метформина снижается уровень ингибитора активатора плазминогена-1, инактивирующего тканевой активатор плазминогена [87, 88]. Метформин оказывает гиполипидемическое воздействие — снижение триглицеридов в среднем на 10–20%, холестерина ЛПНП — на 10%, СЖК — на 10–30%, повышение ЛПВП в среднем на 10–20% [89]. Метформин обладает вазопротекторными свойствами — нормализует сокращение и расслабление артериол, уменьшает проницаемость стенки сосуда [90, 91], усиливает капиллярный кровоток в жировой ткани и скелетных мышцах [92], оказывает непосредственное противовоспалительное действие на сосудистую стенку [93]. В крупнейшем исследовании Diabetes Prevention Program, проведённом в 2002 г., продемонстрировано, что приём метформина может эффективно и безопасно предотвращать развитие СД 2-го типа у пациентов с НТГ. При применении метформина происходит подавление адгезии моноцитов к эндотелию сосудов и воздействие на пусковые механизмы развития атеросклеротического процесса [94, 95], что снижает экспрессию рецепторов, отвечающих за процесс внутриклеточного накопления липидов [96]. У больных с МС наблюдается ослабление ОАС, что приводит к окислительному стрессу, повышенному синтезу свободных радикалов и поддержанию ИР. Применение метформина оправдано в данной ситуации, так как он обладает антиоксидантной активностью [90]. Метформин способен тормозить агрегацию тромбоцитов и снижать риск образования тромбов [97, 98], он снижает уровень тромбоцитарного фактора 4 и b-тромбоглобулина, которые являются маркерами активации тромбоцитов [96], уменьшает выработку молекул адгезии и фибриногена. По данным B. J. Davis, метформин, повышая активацию NO синтетазы эндотелия опосредованно через АМФ-зависимую протеинкиназу и белок теплового шока-90, улучшает эндотелиальную функцию [99]. Л. В. Кондратьева показала, что применение метформина снижает относительный риск развития любого сердечно-сосудистого осложнения более чем на 20%, смертельных исходов — на 60%, инфаркта миокарда — примерно на 70% [100]. И всё же основное действие метформина направлено на устранение ИР печени и периферических тканей. В печени метформин ингибирует процессы глюконеогенеза и гликогенолиза, а также подавляет окисление СЖК и липидов [101, 102]. Помимо антигипергликемического действия, метформин оказывает антиатерогенный эффект. Очень важной особенностью действия метформина является замедление всасывания углеводов из кишечника, обеспечивающего уменьшение постпрандиальной гликемии. Метформин обладает анорексигенным эффектом. Снижение потребления пищи активно сказывается на снижении массы тела пациентов, а значит, на степени ожирения (рис. 42).
Рис. 42. Схематическое изображение похудения
Вопрос о наличии геропрофилактического действия бигуанидов у человека остаётся открытым. Однако уже сейчас есть данные о способности метформина модифицировать течение возрастной патологии у человека. Уменьшая массу тела и ИР, бигуаниды предотвращают развитие СД 2-го типа у лиц с НТГ на фоне ожирения, а также снижают смертность больных СД 2-го типа [103, 104].
Большое значение в решении проблемы повышения качества жизни людей [105], профилактике ПС имеет питание [106]. Изменением питания можно существенно повысить функциональное состояние организма, обмен веществ и повлиять на процесс старения (рис. 43). Нарушение питания зачастую является причиной развития серьёзных патологических процессов в организме, среди которых основное место занимает атеросклероз — один из главных факторов риска ПС. Одним из основных принципов геродиетики является сбалансированность калорийности питания в соответствии с энергетическими тратами организма. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что избыточный вес повышает риск смерти от любых причин, смерти от коронарной болезни сердца и некоторых видов рака. С другой стороны, в многочисленных исследованиях установлено, что именно общее снижение потребления калорий, а не какого-либо ингредиента пищи определяет геропротекторный эффект голодания. Более того, твёрдо установлено, что при ограничении количества корма у животных замедляется развитие и снижается общая частота спонтанных опухолей, свойственных использованной линии животных. Важно подчеркнуть, что такая диета стимулирует апоптоз, который элиминирует пренеопластические клетки в тканях организма, замедляет накопление в них мутаций.
Качественный состав пищи также существенно влияет на спонтанный канцерогенез. Увеличение степени ненасыщенности жиров без увеличения содержания их в корме также сокращало продолжительность жизни животных и увеличивало у них число новообразований. При одинаковой калорийности корма больше злокачественных опухолей развивалось у животных, получавших с кормом больше белка [107].
Существуют различные взгляды на механизм действия низкокалорийного рациона. Предполагают, что ограничение энергетической ценности (калорийности) пищи замедляет процесс старения за счёт снижения количества образования перекрестных связей в макромолекулах. При снижении калорийности наступает уменьшение скорости считывания генетической информации, снижение синтеза белков и нарастание их катаболизма. При голодании наблюдается уменьшение синтеза ДНК, в митохондриях увеличивается транспорт электронов и окислительное фосфорилирование. При содержании на низкокалорийном рационе замедляется возрастное повышение уровня холестерина, триглицеридов и свободных жирных кислот. Но наиболее существенным эффектом ограниченного по калорийности питания является уменьшение интенсивности свободнорадикальных процессов. Из этого следует, что необходимо тщательно подбирать для каждого индивидуума диетическое питание, способствующее продлению жизни [51]
Рис. 43. Метод тарелки для похудения;
Обобщая приведённые выше данные литературы, можно говорить о том, что на сегодняшний момент подробно изучены механизмы регуляции апоптоза и окислительного стресса, их роль в развитии старения. В свете имеющихся данных целесообразно проведение исследований, направленных на выявление патогенетических механизмов ПС у лиц, страдающих МС, с последующей разработкой патогенетически обоснованных способов геропрофилактики для успешного решения проблемы использования человеком его биологического лимита жизни.
Это согласуется с данными, полученными Е. Н. Чернышёвой, изучавшей в своей диссертационной работе эффекты метформина как геронтопротектора, снижающего риски преждевременного старения у лиц с метаболическим синдромом [49].
Для подтверждения эффективности применения метформина у больных с МС в данной работе были отобраны 2 группы по 50 и 70 человек, сопоставимые по полу и возрасту, первая из которых использовала только коррекцию питания и физической активности, а вторая дополнительно принимала метформин. Приём метформина начинали с 425 мг в сутки в течение недели (для минимизации проявления побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта), с последующим доведением дозы до 1700 мг в сутки (850 мг два раза в день). Приём продолжался на протяжении 12 месяцев с контролем основных показателей.
Первой группе давались следующие рекомендации по коррекции образа жизни.
1. Изменение питания — пациентов обучали правильно формировать пищевой рацион по основным компонентам, рассчитывать основной обмен с учётом физической активности, проводить коррекцию кратности приёма пищи и заполнять дневник питания (меню составляли с учётом калорийности продуктов: 1 грамм белка — 4 ккал, жиры — 9 ккал, углеводы — 4 ккал, алкоголь — 7 ккал; рекомендовали следующее распределение суточной калорийности: завтрак — 25%, 2-й завтрак — 10%, обед — 35%, полдник — 10%, ужин — 20%).
2. Повышение физической активности — пациентам были рекомендованы ежедневные прогулки шагом в течение 60 минут с постепенным увеличением темпа.
3. Отказ от вредных привычек — проведение бесед и лекций о вреде курения и алкоголя.
Как и следовало ожидать, применение метформина значительно ускоряет положительную динамику клинико-лабораторных показателей и приводит к статистически значимым изменениям данных величин (масса тела, окружность талии и бёдер, концентрация инсулина и липидный спектр). Также было показано, что на фоне приёма метформина у пациентов второй группы достоверно возрастает антиоксидантная активность, а содержание гидроперекисей липидов за год снижается практически в 3 раза. Уровень белка р53 за 12 месяцев приёма метформина достигает уровня нормальных показателей — 0,97 (0,91; 1,11) ед./мл. Статистически значимые изменения белка р53 возникают уже через 3 месяца приёма метформина и сохраняются во всех временных интервалах. В группе без метформина достоверное снижение данного показателя происходит только к 9-му месяцу использования немедикаментозной профилактики. На фоне приёма метформина уже через 3 месяца отмечена положительная динамика содержания висфатина, и показатели статистически значимы (р ; 0,05), в общей сложности содержание висфатина снизилось почти на 20%. Уровень лептина достоверно снизился через 6 месяцев лечения метформином, а через 12 месяцев его концентрация снизилась почти на 50%. Таким образом, были получены факты положительного влияния профилактических мероприятий с метформином на окислительно-восстановительные процессы, регуляцию процесса апоптоза, клинико-лабораторные показатели, концентрации сывороточного лептина и висфатина. В основной группе статистически значимые различия по КСС и БВ были получены уже после 3 месяцев использования метформина. В группе сравнения только через 12 месяцев коррекции питания и физической активности появились достоверные различия по БВ и КСС.
Ниже приведён клинический пример из этого исследования, наглядно демонстрирующий эффективность метформина как геропротектора у пациентов с МС.
Пациент Ш., 1965 г. р., бухгалтер. В анамнезе — остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника, хронический бронхит в стадии ремиссии, НТГ. Вредные привычки — курение. Особенности образа жизни — гиподинамия. Отмечает наличие родственников-долгожителей по материнской линии, наследственность по ожирению не отягощена.
Объективно: состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Рост 174 см, масса тела 99 кг. Окружность талии — 108 см. ИМТ — 32,1. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Периферических отёков нет. В лёгких — дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 80 уд./мин, АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. Физиологические отправления в норме.
При обследовании: общий анализ крови: эритроциты — 5,1;10;;/л, гемоглобин — 143 г/л, лейкоциты — 7,0;109/л, тромбоциты — 234;109/л, СОЭ — 6 мм/ч.
Биохимические анализы крови: глюкоза — 5,9 ммоль/л, АСТ — 30 ЕД/л, АЛТ — 38 ЕД/л, инсулин — 32,5 мкЕд/мл, HOMA — IR= 7,9, креатинин — 87,2 мкмоль/л, мочевина — 6,1 ммоль/л, ОХС — 5,9 ммоль/л, триглицериды — 1,9 ммоль/л, ХС ЛПВП — 0,9 ммоль/л, ХС ЛПНП — 4,3 ммоль/л, ХС ЛПОНП — 0,8 ммоль/л, ПТИ — 96%.
Общий анализ мочи: цвет — с/ж, реакция кислая, удельный вес 1,012, белок, сахар отр, плоский эпителий единичный в п/з, соли оксалаты. Окислительно-восстановительный статус: содержание перекиси водорода в сыворотке крови 297,0 мкмоль/л (окислительный стресс средней интенсивности), содержание гидроперекисей липидов 1,3 мкМ, активность ОАС низкая — 275,0 мкмоль/л.
Специальные лабораторные исследования: белок р53 — 1,68 ед./мл, лептин — 26,1 нг/мл, висфатин — 32,5 нг/мл.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 88 в минуту.
КСС = 109;100,3/105;1,752;(17,2 + 0,31;31 + 0,0012;312)=1,2 (темп старения ускорен).
БВ =1,2;(52–21)+21 = 62,4 года.
БВ опережает календарный — старение протекает преждевременно.
Пациенту были даны рекомендации по питанию: на момент обследования при его массе тела и физической активности калорийность употребляемой пищи не должна превышать 1200 ккал. Рекомендованы ежедневные прогулки не менее 60 минут и назначен приём метформина в дозе 1700 мг в сутки.
Через 12 месяцев. Объективно: состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Рост 174 см, масса тела 90,3 кг. Окружность талии 96 см. Индекс массы тела 27,1. Периферических отёков нет. В лёгких — дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 80 уд./мин, АД 128/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. Физиологические отправления в норме.
При обследовании: общий анализ крови: эритроциты — 5,1;10;;/л, гемоглобин — 144 г/л, лейкоциты — 6,9;109/л, тромбоциты — 236;109/л, СОЭ — 6 мм/ч.
Биохимические анализы крови: глюкоза — 5,6 ммоль/л, инсулин — 22,5 мкЕд/мл, HOMA — IR = 5,6, АСТ — 30 ЕД/л, АЛТ — 31 ЕД/л, креатинин — 87,1 мкмоль/л, мочевина — 6,2 ммоль/л, ОХС — 4,95 ммоль/л, ТГ — 1,6 ммоль/л, ХС ЛПВП — 1,1 ммоль/л, ХС ЛПНП — 3,2 ммоль/л, ХС ЛПОНП — 0,65 ммоль/л, ПТИ — 96%.
Общий анализ мочи: цвет — с/ж, реакция кислая, удельный вес 1,015, белок, сахар отр, плоский эпителий 1–2 в п/з, соли оксалаты. Окислительно-восстановительный статус: содержание перекиси водорода в сыворотке крови 174,3 мкмоль/л (окислительный стресс низкой интенсивности), содержание гидроперекисей липидов 0,7 мкМ, активность ОАС средняя — 322,5 мкмоль/л.
Специальные лабораторные исследования: белок р53 — 1,68 ед./мл, лептин — 26,1 нг/мл, висфатин — 32,5 нг/мл.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 80 в минуту.
КСС = 96;90,3 / 100;1,752;(17,2 + 0,31;32 + 0,0012;322)=1,0 (соответствует норме).
БВ = 1,0;(53–21)+21= 53 года.
БВ совпадает с календарным — старение протекает физиологически. Контроль профилактики старения (; в)=(62,4–52)–(53–53)=10,4 (очень хороший результат).
Данный клинический пример наглядно демонстрирует геропротекторные свойства комплексного подхода с применением метформина у пациента с МС. Таким образом, проведенное Е. Н. Чернышёвой исследование свидетельствует о том, что использование комплексного способа профилактики ПС с применением метформина наглядно приводит к снижению темпа старения.
В целом современная геронтология считает, что возможно повлиять на скорость процесса старения путём целенаправленных мероприятий, названных геропрофилактическими. Для лечения и профилактики ПС применяются так называемые геропротекторы, которые оказывают стимулирующее действие на стареющий организм, нормализуют нарушенные функции органов и систем, улучшают обмен веществ, повышают компенсаторные возможности. Молекулярные механизмы воздействия геропротекторов основаны на представлениях о тех или иных механизмах старения, подтверждая своей эффективностью соответствующую теорию старения.
В связи с отсутствием патогномоничных признаков старения выделить специфические лекарственные средства невозможно. К современным геропротекторам относятся различные химические соединения, биологические агенты и фармакологические препараты, с помощью которых можно корригировать нарушенные при старении обменные процессы, усиливать регуляторные и адаптационные механизмы, способствующие протеканию процессов старения по физиологическому типу.
Геропротекторы должны отвечать следующим требованиям:
• обладать низкой токсичностью и широтой терапевтического действия;
• оказывать влияние на наиболее значимые неспецифические процессы геронтогенеза (активировать защитную и трофическую функции соединительной ткани, обладать адаптогенным, антиоксидантным и антигипоксическим действием);
• пролонгировать продолжительность жизни и не вызывать лекарственной зависимости [106].
Геропротекторы рекомендуется назначать для профилактики и комплексного лечения болезней сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и других систем, повышения безопасности медикаментозной и хирургической терапии лиц пожилого и старческого возраста. В настоящее время известно около 20 веществ, способных замедлять процесс старения и тем самым увеличивать продолжительность жизни. К геропротекторам относят витамины, анаболические средства, биогенные стимуляторы, адаптогены, липотропные средства, пептидные биорегуляторы класса цитомединов, антиоксиданты, стволовые клетки, статины [106, 40, 108].
Надо отметить, что геропротекторы не являются самостоятельной группой препаратов, каждый из них обладает определённым фармакологическим действием и применяется на основании клинических показаний [234]. Способность тех или иных лекарственных средств замедлять процесс старения у человека трудно оценивать по их влиянию на продолжительность жизни. В связи с этим для оценки геропрофилактической эффективности действия препаратов у людей ориентируются на косвенные показатели. БВ считают одним из наиболее информативных и дающих возможность оценить относительно непродолжительный промежуток времени [110].
В широко осаждавшемся научной общественностью исследовании 2017 г. авторы продемонстрировали, что введение человеческой плазмы может оказывать положительное влияние на память мышей и их способность к обучению. На основании этого они предположили, что аналогичный эффект может наблюдаться и у человека. Этот факт также интересен с точки зрения разработки «омолаживающих» препаратов, так как, согласно предположению учёных, наблюдаемые эффекты преимущественно обусловлены одним белком. В рамках своего нового исследования они сравнили белковый состав плазмы двух групп людей в возрасте 19–24 и 61–82 лет, а также пуповинной крови и идентифицировали ассоциированные с возрастом изменения уровней концентрации ряда белков. Авторы предполагают, что эти изменения могут оказывать влияние на гиппокамп — регион головного мозга, ответственный за память (рис. 44). В особенности гиппокамп важен для запоминания пространственной информации (например, способности находить машину, припаркованную несколько часов назад на многоуровневой парковке), а также информации об автобиографических событиях (например, того, что вы ели на завтрак).
Рис. 44. Схематическое изображение гиппокампа производное от магнитно-резонансной томографии головного мозга
По малопонятным причинам гиппокамп особенно подвержен губительному действию процессов нормального старения, что проявляется дегенерацией, гибелью нервных клеток и уменьшением размеров. Параллельно этому происходит угасание памяти и способности к обучению. Для идентификации влияния старой, молодой и «наиболее молодой» человеческой крови на функции гиппокампа исследователи использовали иммунодефицитных мышей, которым можно многократно вводить человеческую плазму без риска развития иммунологических реакций отторжения. Предварительные эксперименты показали, что у животных этой линии возрастное угасание активности, целостности и регенеративной способности гиппокампа происходило быстрее, чем у нормальных животных. Старые иммунодефицитные мыши демонстрировали более низкие результаты при прохождении тестов на память и способность к обучению, чем молодые животные.
В таком тесте, известном как лабиринт Барнса, мышей помещают на стол примерно 60 см в диаметре и 40 см высотой. Яркое освещение и большое открытое пространство вызывают у мышей чувство опасности. В столе имеется множество отверстий, к одному из которых снизу прикреплена трубка, в которой испуганная мышь может найти темноту и безопасность. Через другие отверстия животное падает на пол; падение с такой высоты не причиняет ему вреда, но вызывает неприятные воспоминания. Место прикрепления трубы можно изменять, так же, как и расположение визуальных подсказок, ведущих животное к спасительному отверстию.
Введение старым мышам человеческой пуповинной крови через день в течение двух недель значительно улучшало многие параметры функционирования гиппокампа. В то же время плазма пожилых людей не оказывала никакого эффекта, а плазма молодых людей индуцировали промежуточные изменения. В поисках белка, ответственного за этот эффект, авторы проанализировали уровни белков в плазме людей разных возрастных групп. Их внимание привлёк тканевой ингибитор металлопротеиназ-2 (TIMP2) — белок, относящийся к хорошо известной группе из 4 тканевых ингибиторов металлопротеиназ, регулирующих активность белков, функция которых заключается во фрагментировании других белков окружающего клетки матрикса. Введение самого TIMP2 старым мышам в целом воспроизводило положительные эффекты плазмы пуповинной крови. Оно даже возвращало животным способность мышей устраивать гнёзда: обычно утрачиваемый в преклонном возрасте инстинкт, заключающийся в использовании доступных материалов, таких как предоставляемые исследователями ватные диски, для создания гнёзд, в которых животные любят спать. В то же время введение старым мышам плазмы пуповинной крови, обеднённой TIMP2, не оказывало никакого влияния на память и способность к обучению. А введение здоровым молодым животным нейтрализующих TIMP2 антител ухудшало их результаты при выполнении тестов на запоминание. Таким образом, содержащийся в плазме пуповинной крови белок TIMP2 повышает функциональность головного мозга и когнитивные способности пожилых мышей, а также, возможно, служит геропротектором, замедляющим преждевременное старение [111].
Как известно, гипоталамус регулирует важные процессы, включая рост, развитие, размножение и обмен веществ. В журнале «Nature» в 2013 г. исследователи из медицинского колледжа Альберта Эйнштейна опубликовали вывод о том, что гипоталамус также регулирует процессы старения всего организма. Теперь они нашли клетки гипоталамуса, которые его контролируют. Это крошечная популяция взрослых нервных стволовых клеток, из которых образуются новые нейроны. «Наши исследования показывают, что количество гипоталамических стволовых клеток естественным образом снижается в течение жизни животного, и это ускоряет старение. Но мы также обнаружили, что последствия этой потери не необратимы. Пополняя эти стволовые клетки или молекулы, которые они синтезируют, можно замедлить и даже обратить вспять различные элементы старения по всему телу», — говорит старший автор статьи Донгшен Кай (Dongsheng Cai), профессор молекулярной фармакологии.
Для начала исследователи посмотрели на то, что происходит с этими клетками, когда здоровые мыши стали старше. Их количество начало снижаться, когда животные достигли возраста 10 месяцев, за несколько месяцев до стандартного проявления признаков старения. После двух лет большая часть клеточной массы исчезла вовсе. Чтобы узнать, действительно ли эта прогрессирующая потеря стволовых клеток вызывает старение, они пронаблюдали, что произошло, когда гипоталамические стволовые клетки у мышей среднего возраста разрушались выборочно. «Эти нарушения значительно ускорили старение по сравнению с контрольными мышами, а животные с разрушенными стволовыми клетками умерли раньше, чем обычно», — комментирует доктор Кай. Сможет ли пересадка стволовых клеток в гипоталамус противодействовать старению? Чтобы ответить на этот вопрос, исследователи делали инъекции гипоталамических стволовых клеток в мозг мышей с разрушенной областью, а также в мозг здоровых, но старых мышей. В обеих группах животных лечение замедлило или изменило различные показатели старения.
Учёные предполагают, что антивозрастной эффект опосредуется молекулами, которые называются микроРНК (miRNAs). Они не участвуют в синтезе белка, но вместо этого играют ключевые роли в регуляции экспрессии генов. MiRNAs упаковываются внутри крошечных частиц — экзосом, которые гипоталамические стволовые клетки выделяют в спинномозговую жидкость мышей. Исследователи экстрагировали miRNA-содержащие экзосомы и вводили их в спинномозговую жидкость двух групп мышей: среднего возраста с разрушенными клетками и здоровым. Это лечение значительно замедлило старение в обеих группах животных, что доказали с помощью тканевого анализа и поведенческих тестов, включавших оценку изменений мышечной выносливости, координации, просоциального поведения и когнитивных функций.
В настоящее время исследователи пытаются идентифицировать конкретные популяции микроРНК и, возможно, другие факторы, секретируемые этими стволовыми клетками, которые отвечают за антиэйдж-эффекты. Возможно, это станет первым шагом к замедлению процессов старения и лечению возрастных заболеваний [112].
Результаты, полученные канадскими исследователями Университета Конкордия и биотехнологической компании «Idunn Technologies», свидетельствуют о том, что важным инструментом для замедления старения может стать растительный экстракт, содержащий 6 групп молекул, на сегодняшний день признанных наиболее эффективными антивозрастными факторами. Авторы исследования проанализировали обширную биологическую библиотеку «Idunn Technologies», содержащую описания более 10 тысяч исследований, для проведения скрининга растительных экстрактов, способных увеличивать продолжительность жизни дрожжей. Дрожжи были выбраны в качестве объекта исследования в силу схожести их процессов старения с процессом старения человека. По словам руководителя работы профессора Владимира Титоренко (Vladimir Titorenko), всего было идентифицировано шесть групп молекул, способных замедлять хронологическое старение дрожжей. Это имеет большое значение не только для возможности замедления процесса старения, но и для профилактики определённых заболеваний, ассоциированных со старением, в том числе рака. Авторы отмечают, что вместо лечения отдельных заболеваний вмешательства в молекулярные процессы старения могут одновременно откладывать развитие и прогрессию большинства возрастных болезней. Считается, что подобные вмешательства будут оказывать гораздо большее влияние на процесс здорового старения и ожидаемую продолжительность жизни, чем можно получить путём лечения возрастных заболеваний.
Одна из идентифицированных групп молекул, обеспечивающая наиболее мощное увеличивающее продолжительность жизни фармакологическое вмешательство, описывается в научной литературе как специфичный экстракт ивовой коры. Кора ивы широко использовалась во времена Гиппократа, когда людям рекомендовали жевать её для облегчения боли и лихорадки. Результаты исследования показали, что она увеличивает среднюю и максимальную хронологическую продолжительность жизни дрожжей соответственно на 475% и 369%, т. е. почти в 6 и 5 раз. Этот эффект значительно превышает эффекты рапамицина и метформина — двух наиболее известных препаратов, обладающих геропротекторными свойствами. Исследователи отмечают, что все шесть идентифицированных экстрактов признаны Министерством здравоохранения как нетоксичные и на сегодняшний день известны благодаря положительному влиянию на состояние здоровья человека. В настоящее время специалисты «Idunn Technologies», совместно с коллегами из четырёх университетов, уже начали шесть исследовательских программ, в рамках которых влияние идентифицированных групп молекул будет проанализировано на животных моделях старения, а также на двух моделях раковых опухолей [113].
Учёные из МФТИ смогли увеличить срок жизни мушек-дрозофил и нематод, добавив в их диету каротиноиды — вещества, содержащиеся в большом количестве в бурых водорослях и в оранжевых фруктах и овощах, например, в моркови (рис. 45).
Рис. 45. Продукты богатые каротином;
Эксперименты последних лет на мушках, червях и рыбах показывают, что продолжительность их жизни можно заметно увеличить, если перевести их клетки в особый «энергосберегающий» режим и заставить их активнее противостоять стрессам, вызванным внешними и внутренними причинами. Один из наиболее эффективных путей для этого — поиск естественных или синтетических веществ, способных увеличить сопротивляемость клеток. В частности, учёных давно интересовали каротиноиды, пигменты, которые вырабатываются растениями. Организм животных и человека не способен вырабатывать эти вещества, но известно, что они способны снижать риск ряда серьёзных заболеваний, а также увеличивать продолжительность жизни. В частности, прежние исследования показали, что каротиноиды обладают антимутагенными, противовоспалительными и противораковыми свойствами, способны предотвращать развитие ожирения и диабета, сосудистых заболеваний и остеопороза. Однако некоторые клинические исследования показали, например, что бета-каротин приводит к увеличению риска рака лёгких у курильщиков. Пока у учёных нет достоверных данных о механизмах действия каротиноидов.
Группа учёных исследовала воздействие двух веществ из группы каротиноидов — оранжевого растительного пигмента бета-каротина и фукоксантина, содержащегося в водорослях, — на мух-дрозофил (Drosophila melanogaster) и нематод (Caenorhabditis elegans). Во время эксперимента половина подопытных питалась нормальным кормом, а остальные — специальной смесью, содержащей раствор бета-каротина или фукоксантина. Наблюдения за жизнью нескольких сотен мух и нематод показали, что употребление того и другого веществ продлило жизнь мушкам почти на 30%, тогда как черви благоприятно прореагировали лишь на фукоксантин. Добавление экстракта бурых водорослей в рацион нематод увеличило среднюю продолжительность их жизни на 14%. Учёные полагают, что бета-каротин не подействовал из-за низкой растворимости этого вещества, то есть черви просто не усваивали его. При этом каротиноиды больше продлевали жизнь женским особям. Ещё одно различие состояло в том, что пигменты защищали самок от оксидантов, тогда как среди самцов этого не наблюдалось. «Фукоксантин достоверно увеличивал медианную продолжительность жизни дрозофил на 14 дней у самцов и на 14–21 день у самок (данные объединения трех повторов эксперимента). У нематод он увеличивал медианную продолжительность жизни на 3–5 дней. Бета-каротин увеличивал медианную продолжительность жизни дрозофил на 8–15 дней у самцов и 7–16 дней у самок», — отмечают исследователи. Причиной этого «полового неравенства», по мнению учёных, является то, что самки ели больше пищи, благодаря чему в их организм проникало больше пигментов. Все положительные эффекты, как предполагают биологи, были связаны с тем, что бета-каротин и фукоксантин не только защищали ДНК от повреждений, но и заставляли клетки более активно реагировать на стресс и экономичнее расходовать энергию и различные вещества.
В ходе эксперимента учёные отслеживали активность ряда генов, которые могут быть связаны с «долгожительством», и обнаружили, что активируются гены, которые отвечают за продолжительность жизни людей. В частности, каротиноиды увеличили экспрессию генов, участвующих в ответе на стресс (dSir2, JNK, p53, Gadd45, Keap1, CncC), отвечающих за нейтрализацию свободных радикалов (Sod1, GclC), восстановление ДНК (Mus210, Mei-9, Spn-B), кодирующих белки теплового шока (Hsp70). Как надеются учёные, дальнейшее изучение действия этих пигментов на организм животных поможет им понять, будут ли обнаруженные эффекты работать для человека. «Нам потребуются ещё годы экспериментов, но в дальнейшем мы сможем создать новые геропротекторы и средства для увеличения продолжительности жизни на основе каротиноидов» [114].
При дефиците витамина А и бета-каротина в организме возникают:поражение зрительной функции вплоть до слепоты, увеличение вероятности возникновения ряда опухолевых образований, мужская дисфункция, развитие болезней ЖКТ и печени, мастопатия, учащение простудных заболеваний, бронхитов и фарингитов, нарушение менструального цикла у женщин и бесплодие у мужчин.
У детей: приводит к частым воспалениям лёгких, бронхитам, нарушениям в развитии мозга и работе щитовидной железы, нарушениям в развитии костей и зубов, деформации костей и ущемлению нервных окончаний.
Симптомы недостаточности: нарушение зрения, особенно ночного, светобоязнь, сухость слизистых в дыхательных путях, сухость кожи, появление большего количества морщин, перхоть, уменьшение потоотделения, диарея, мочекаменная болезнь, бессонница, резь в глазах, чувствительность зубов, анемия.
Для коррекции дефицита бета-каротина и витамина А рекомендован приём витаминно-минерального комплекса АРНЕБИЯ БЕТА-КАРОТИН + КАЛЬЦИЙ, дополнительно обогащённого кальцием для профилактики остеопороза.
Взрослым рекомендован приём по 1 таблетке в день, растворив в стакане (250 мл) прохладной воды, во время еды. Продолжительность приема — 1 месяц.
Краткая характеристика показаний к использованию отдельных компонентов рецептуры
Бета-каротин является мощным антиоксидантом и нейтрализует свободные радикалы. Таким образом, он повышает иммунитет организма и его способность сопротивляться инфекциям, а также служит профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, преждевременного старения организма и ослабленного иммунитета. При попадании в организм обладает свойством трансформироваться в витамин А, исключительно при дефиците последнего. В отличие от витамина А, бета-каротин в больших дозах не обладает токсичностью.
Кальций жизненно необходим для формирования крепкий костей и зубов, а также для сохранения здоровья дёсен. Он отвечает за регулярное сердцебиение и передачу нервных импульсов. Кальций понижает уровень холестерина и помогает предупредить сердечно-сосудистые заболевания. Он требуется для роста и сокращения мышц.
Витамин С — важный антиоксидант, который защищает клетки и холестерин от окислительного повреждения. Он помогает восстановлению витамина Е в организме и способен повышать уровень глютатиона, другого мощного антиоксиданта. Всё это предупреждает преждевременное старение клеток кожи, образование катаракты и многие другие негативные последствия влияния свободно-радикального окисления. Как настоящий антиоксидант витамин С важен для снижения риска заболеваний сердца и атеросклероза. Он необходим для продукции коллагена, важного компонента соединительных тканей, костей и кровеносных сосудов. Ну и, конечно, витамин С необходим иммунной системе для её полноценной работы. Он концентрируется в белых кровяных тельцах, увеличивая их активность, налаживает ответ антител. Помогает в продукции антистресс-гормонов и интерферона.
Витамин Е в качестве антиоксиданта предупреждает повреждение клетки в процессе подавления окисления липидов и образования свободных радикалов. Защищает другие жирорастворимые витамины от разрушения при окислении и помогает утилизации витамина А. Витамин Е защищает липопротеины низкой плотности от окисления, а значит, организм от развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Витамин Е важен для снижения воспаления и боли в мышцах при активных тренировках. Он также препятствует агрегации тромбоцитов и активизирует иммунную систему. Витамин Е важен для людей, страдающих от специфических заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера и диабет, а также для людей, подверженных заболеваниям глаз.
Витамин В6 (пиридоксин) принимает участие в синтезе нуклеиновых кислот (РНК и ДНК), которые содержат генетическую информацию для репродукции клеток и нормального клеточного роста. Он активизирует многие ферменты, помогает образованию эритроцитов и антител, помогает сохранить натриево-калиевый баланс в организме. В витамине В6 нуждаются нервная система и мозг для их нормального функционирования. Кроме того, пиридоксин способен предупреждать артериосклероз, снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний и облегчать ПМС.
Витамин В1 (тиамин) улучшает циркуляцию крови и участвует в процессе кроветворения, углеводном обмене, а также в продукции соляной кислоты, которая важна для надлежащего пищеварения. Тиамин оптимизирует когнитивную активность и функции мозга. Он оказывает положительное влияние на рост и развитие, способность к обучению, придаёт энергию и нормализует аппетит. Тиамин необходим для правильного мышечного тонуса кишечника, желудка и сердца. Витамин В1 — это ещё и антиоксидант, защищающий тело от старения, негативного действия алкоголя и курения.
Витамин В2 (рибофлавин) необходим для образования эритроцитов, продукции антител, клеточного дыхания и роста. Он способствует снятию усталости глаз и важен для предупреждения и лечения катаракты. Рибофлавин способствует метаболизму углеводов, жиров и белков. Стал популярным как средство от мигреней и головных болей. Одной из теорий возникновения мигрени является недостаточная активность клеток мозга. Рибофлавин — это существенный фактор в выработке энергии клетками. Кроме того, он принимает участие в образовании никотинамида в организме.
Витамин В12 в тандеме с фолиевой кислотой принимает участие во многих биохимических процессах в организме, таких как клеточное деление и образование миелиновой оболочки нервных клеток. Таким образом, он отвечает за рост и развитие, а также защищает нашу нервную систему. Витамин В12 придаёт организму сил и энергии, облегчая различные состояния организма, такие как синдром хронической усталости, астма, депрессия, рассеянный склероз, опоясывающий лишай. Витамин В12 важен для снижения уровня гомоцистеина, вещества, повышающего риск заболеваний сердца. Участвует в процессе формирования эритроцитов и помогает усвоению железа. Витамин В12 связан с синтезом ацетилхолина — нейромедиатора, ответственного за память и способность к обучению. Предупреждает неврологические изменения, возникающие с возрастом.
Биотин (витамин Н) способствует росту и развитию клеток, продукции жирных кислот, участвует в метаболизме углеводов, жиров и белков, а также в утилизации витаминов группы В. Биотин необходим для здоровья волос и кожи, предупреждает выпадение волос у мужчин. Способствует нормальной работе потовых желез, нервных тканей и костного мозга. Известно, что биотин продуцируется группой дружественных бактерий, живущих в кишечнике, — Bifidobacterium bifidus. Поэтому при дефиците биотина рекомендуется также принимать пробиотические добавки, содержащие эту полезную бактерию. Биотин помогает при себорейном дерматите новорождённых, может быть полезен для улучшения контроля сахара в крови при диабете.
Ниацин (никотинамид, витамин РР) является одним из самых эффективных средств, снижающих уровень холестерина, благодаря чему улучшается кровообращение. Никотинамид необходим для здоровой кожи, он поддерживает функционирование нервной системы; участвует в метаболизме углеводов, жиров и белков, а также в продукции соляной кислоты, важной для надлежащего пищеварения. Никотинамид вовлечён в процесс секреции жёлчи и желудочных жидкостей, а также в синтез половых гормонов. Важен при различных психических заболеваниях, усиливает память.
Пантотеновая кислота (витамин В5) помогает надпочечникам продуцировать необходимое количество гормонов стресса, что даёт возможность успешно пережить стресс и управлять организмом в условиях хронического стресса. Пантотеновая кислота снимает усталость, усиливает выносливость организма и даже облегчает симптомы аллергии и предупреждает некоторые формы анемии. Кроме того, она помогает преобразовывать жиры, углеводы и протеины в энергию, участвует в образовании антител и нейромедиаторов. Пантотеновая кислота необходима для нормального функционирования желудочно-кишечного тракта и может быть полезной в борьбе с депрессиями и состояниями тревоги.
Фолиевая кислота важна для работы мозга, необходима пожилым людям при проблемах с памятью. Кроме того, она поддерживает организм при депрессии. Фолиевая кислота предупреждает накопление гомоцистеина, таким образом, она снижает риск заболеваний сердца у людей с генетической предрасположенностью. Поддержание низкой концентрации гомоцистеина способствует предотвращению остеопороза. Нельзя не упомянуть одну из важных функций фолиевой кислоты — предупреждение дефектов мозговой трубки у новорождённых (неполное развитие спинного мозга и/или головного мозга), а также формирование расщеплённого нёба (волчья пасть).
Уникальная биологически активная добавка к пище на основе многоклеточной спиральной нитчатой сине-зелёной микроводоросли Спирулины платензис (Spirulina platensis). относится к самым лучшим поставщикам белка и аминокислот среди всех продуктов питания. Высушенное сырьё микроводорослей содержит, в зависимости от условий выращивания, от 55 до 70% белка, значительно опережая по этому показателю говядину, молочные продуктов, яйца или бобовые растения (например, бобы сои). В ней содержится 18 из 20 аминокислот, необходимых нашему организму для создания собственных белков. Среди них все восемь жизненно важных аминокислот.
Спирулина содержит бесчисленное множество витаминов, а также их предшественников, провитаминов. При отсутствии витаминов в питании человек заболевает, поэтому снижение уровня витаминов под воздействием психического и физического стресса, сильнодействующих лекарственных средств, противозачаточных «пилюль», хронических болезней, никотина и кофеина наносит существенный ущерб здоровью. И даже самое здоровое питание порой не в состоянии сбалансировать нарушенное таким образом равновесие. В этой ситуации целесообразно использование пищевых добавок, содержащих витамины в натуральной форме.
Спирулина содержит большое количество бета-каротина и витамин В12. Например, концентрация бета-каротина в сухом сырье спирулины в 20–30 раз превышает таковое в свежей моркови, которая считается очень богатой этим витамином. 2,5 г сухих микроводорослей полностью восполняют суточную потребность организма взрослого человека в бета-каротине и витамине В12.
Следует помнить: наше здоровье во многом зависит от качества потребляемых нами жирных кислот, содержащихся в различных источниках липидов. Полезными свойствами обладают ненасыщенные жирные кислоты, представленные в спирулине. Более половины жирных кислот спирулины являются ненасыщенными, и среди них представлена важнейшая альфа-линоленовая кислота, которая обладает способностью противостоять воспалению, а также поддерживает восстановительные процессы на клеточном уровне. Особо полезна для здоровья гамма-линоленовая кислота, которая также противостоит воспалению, защищает сердце и кровообращение, гармонизует деятельность иммунитета и ухаживает за кожей.
Самые разнообразные функции в организме поддерживаются именно за счёт присутствия минералов и микроэлементов, которые обязательно должны поступать в организм с пищей, так как мы их просто не синтезируем. Спирулина — отличный источник этих здоровых веществ (как это показано в таблице), среди которых изрядное количество кроветворного железа и магния, поддерживающего работу сердца. Сегодня магний называют также «антистрессорным» минералом, который особо необходим при увеличенных нагрузках на организм.
Энзимы — это белки, которые способствуют протеканию всех химических реакций в организме, замедляя или увеличивая их скорость: такая регуляция необходима, например, для ментальных процессов, работы мышц (бег), пищеварения, сна. В спирулине содержится немало таких энзимов, среди которых особого внимания заслуживает так называемая супероксид-дисмутаза, коферментом которой является минерал. Этот энзим оберегает клетки и их отдельные элементы от разрушительного эффекта свободных радикалов, чем и помогает замедлить процессы старения, предупредить болезни и снизить нагрузку экологических токсинов. В ходе клинических тестов подтвердилось действие этого энзима, противодействующего свободным радикалам, возникающим, среди прочего, при радиоактивном излучении.
Спирулина — это чрезвычайно полезная, здоровая добавка к пище, которая содержит значительное количество важных для организма питательных и витализирующих веществ, поэтому её использование для укрепления здоровья весьма разностороннее.
Регулярный приём спирулины поможет устранить дефицит питательных компонентов, поддержит иммунную систему, будет содействовать повышению работоспособности. К тому же, микроводоросль оказывает регуляторное воздействие на процессы выведения из организма вредных веществ, она важна для процессов регенерации, мобилизует саногенетические резервы — и все эти «способности» спирулины могут быть использованы для поддержания лечения многих заболеваний. Для людей, которые чувствуют себя «полуздоровыми», неправильно питаются, часто испытывают стресс, устают, перенапрягаются, спирулина будет полезна как источник энергии и новых сил жизни. Спирулина — важное дополнение для обычного пищевого рациона человека любого возраста и в любой жизненной ситуации.
Особенно ценной является спирулина для:
• пожилых людей;
• людей со сниженной мотивацией, высоким уровнем утомляемости и истощения;
• хронических больных;
• людей с высокой стрессовой нагрузкой;
• подростков;
• людей с ослабленной иммунной системой;
• тех, кто восстанавливается после болезни;
• людей с дефицитом питательных веществ или выбравших диету;
• беременных и кормящих;
• перегруженных работой людей;
• людей, употребляющих только растительную пищу.
А также: в периоды интенсивного обучения, при высоких нагрузках в школе или на работе; при значительных физических нагрузках (профессиональный спорт, тяжёлый физический труд).
Рапамицин (сиролимус) — иммуносупрессант, который применяется для профилактики отторжения после трансплантации почек и ещё по нескольким показаниям. В ряде экспериментов было показано, что регулярный приём относительно небольших доз этого препарата существенно продлевает жизнь мышей и некоторых других животных. Препарат также замедлял такие связанные со старением процессы, как ослабление умственных функций, нарушения сердечной деятельности, снижение иммунитета и развитие рака. Пилотные клинические испытания продемонстрировали, что шестинедельный курс производного рапамицина RAD001 улучшает иммунный ответ у пожилых людей. При этом оптимальные схемы назначения, длительность курса и дозировка препарата для замедления старения пока не выяснены.
Сотрудники Центра исследования рака имени Фреда Хатчинсона, Университетов Вашингтона и Миссури в течение 90 дней вводили рапамицин мышам в возрасте 20–21 месяца (это примерно соответствует 60-летнему возрасту человека). Использованная доза была относительно большой — 8 миллиграммов на килограмм массы тела в день внутрибрюшинно (это в 27 раз больше, чем применяли в предыдущих работах с постоянным приёмом рапамицина). Эффекты препарата у самцов и самок оценивались по отдельности.
Во время курса терапии у мышей мужского пола наблюдалось значительное снижение массы тела при потреблении прежнего количества пищи, причём этот эффект сохранялся на протяжении нескольких недель после отмены препарата. Ожидаемая продолжительность жизни после окончания лечения у них увеличилась на 60% по сравнению с мышами из контрольной группы. Общая ожидаемая продолжительность жизни от рождения увеличилась на 16%. Самец мыши, проживший после курса терапии дольше всех, жил ещё 710 дней до возраста около 1400 дней (примерно 140 человеческих лет), что сделало его одной из самых долгоживущих мышей за всю историю наблюдений. У самок мышей также наблюдалось снижение веса, однако существенного продления жизни у них добиться не удалось. По мнению исследователей, это связано с наблюдавшимся повышением заболеваемости агрессивными формами рака кроветворной системы (при этом риск рака других органов значительно снизился) по сравнению с контрольной группой. У самцов подобного увеличения заболеваемости раком не наблюдалось.
На второй стадии эксперимента, когда дозу препарата у мышей аналогичного возраста снизили втрое, ожидаемая продолжительность жизни после трёхмесячного курса лечения увеличилась у животных обоих полов: после лечения — в среднем на 42%, абсолютная — на 13%. Также у принимавших рапамицин мышей показатели мышечной силы и выносливости были выше, чем в контрольной группе, на протяжении как минимум полугода. Кроме того, выяснилось, что приём препарата вызывал существенные изменения в кишечном микробиоме животных. Наиболее значимым из них оказалось увеличение доли и общего числа сегментоядерных нитчатых бактерий в тонкой кишке. Эти грамположительные микроорганизмы маловирулентны и неинвазивны, но их взаимодействие с кишечным эпителием активирует дифференцировку иммунных клеток, усиливая иммунный ответ. В норме у пожилых животных значимого их количества не наблюдается. Значение подобного воздействия на микробиом для общего здоровья и продолжительности жизни пока не уточнено. Рапамицин ингибирует сигнальный путь важнейшего регулятора клеточного роста mTOR (механистической мишени рапамицина). Это приводит к разнообразным изменениям обмена веществ и энергии в клетках, а также их реакции на действие биологически активных веществ (гормонов, цитокинов и т. п.). Как именно эти изменения увеличивают продолжительность жизни, остаётся в целом неизвестным.
Над проблемой здорового старения и продления жизни работают многие лаборатории мира, которые исследуют различные фармакологические и нефармакологические подходы. Помимо такролимуса наиболее перспективными препаратами считаются никотинамидрибозид (производное витамина В3), а также ингибиторы регулирующего транскрипцию сигнального пути JAK-STAT и инсулиноподобного фактора роста 1 типа (IGF-1). Также с целью продления здоровой жизни исследуются генная, клеточная и тканевая терапия, ограничение потребляемых калорий, назначение гормонов и антиоксидантов, «очистка» организма от состарившихся клеток, активация фермента теломеразы, удаление из клеток повреждённых митохондрий и другие методики. Большинство из них находятся в стадии лабораторного изучения или доклинических испытаний [115].
Канадские исследователи из университета Оттавы, работающие под руководством доктора Кейра Менциза (Keir Menzies), совместно со швейцарскими коллегами из Лозанны и Цюриха идентифицировали биологический механизм, позволяющий повышать продукцию энергии в собственных стволовых клетках организма без трансплантации донорского материала. Этот механизм позволяет воздействовать на митохондрии — энергетические центры клетки — при старении и заболеваниях посредством добавления в пищу предшественника НАД+ никотинамидрибозида, представляющего собой особую форму витамина В3, входящую в состав молока и других продуктов питания. (НАД+ является основным переносчиком энергии в клетке, и его достаточное количество необходимо для эффективного функционирования митохондрий.) Описанное вмешательство повышает жизнеспособность и функциональность стволовых клеток организма, способствуя восстановлению повреждённых заболеванием органов и увеличивая продолжительность жизни. На основании результатов работы авторы также пришли к выводу, что гипотеза, согласно которой стволовые клетки избегают окислительного стресса за счёт использования гликолиза в качестве основного метода получения энергии, может не покрывать все функциональные аспекты. Новые данные демонстрируют важность окислительного митохондриального дыхания для различных типов взрослых стволовых клеток в процессе старения, а также тот факт, что уменьшение клеточного пула НАД+ затрудняет протекание адаптивного митохондриального отклика неструктурированных белков. В конечном итоге это приводит к утрате митохондриального гомеостаза с одновременным снижением количества мышечных стволовых клеток и их способности к самообновлению. Увеличение концентрации НАД+ в мышечных стволовых клетках может повышать устойчивость к протеотоксичному стрессу (токсичности со стороны белков, обычно неструктурированных) за счёт активации митохондриального отклика неструктурированных белков, стимулируя белки семейства прохибитинов, являющиеся сенсорами и эффекторами митохондриального стресса. Это, в свою очередь, улучшает митохондриальный гомеостаз, предотвращая вступление мышечных стволовых клеток в фазу физиологического старения и защищая мышечную функцию стареющих мышей.
Проведённый анализ также показал, что положительное влияние увеличения внутриклеточных запасов НАД+ распространяется не только на мышечные стволовые клетки. Никотинамидрибозид также откладывал физиологическое старение нервных стволовых клеток и стволовых клеток меланоцитов, что в конечном итоге способствовало увеличению продолжительности жизни мышей. Следует отметить, что увеличение продолжительности жизни было незначительным по сравнению с общей продолжительностью жизни животных. Однако при сопоставлении продолжительности остатка жизни после начала приёма никотинамидрибозида в преклонном для мышей возрасте 24 месяцев эта разница увеличивается и достигает 20%. При проведении экспериментов мыши в течение 6–8 недель получали никотинамидрибозид в дозе 400 мг на килограмм массы тела в день. Эквивалентная доза для человека, вычисленная согласно руководству Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), составляет примерно 32 мг на кг массы тела в день, или примерно 2,1 г в день для человека с массой тела 70 кг. Имеющиеся на рынке добавки обычно содержат никотинамидрибозид в дозе 250 мг. Хотя побочных эффектов использования никотинамидрибозида даже в высоких дозах не наблюдалось, авторы отмечают, что его применение может повысить функциональность не только полезных, но и вредных (например, злокачественных) клеток, и рекомендовать «чудо-витамин» для применения можно будет только после полноценных клинических исследований [115].
Исследователи Вашингтонского университета, работающие под руководством профессора Шин-Итиро Имаи (Shin-Ichiro Imai), подтвердили, что добавление в рацион здоровых стареющих мышей никотинамидмононуклеотида (НМН) восстанавливает метаболизм и энергетическую продуктивность до уровней молодого организма. Состояние здоровья человека во многом зависит от эффективности производства и использования энергии организмом. По неясным на сегодняшний день причинам способность клеток к продукции энергии снижается с возрастом, что навело исследователей на мысль, что стабильное снижение эффективности энергетической цепи организма является ключевым движущим механизмом процесса старения. Авторы продемонстрировали, что это снижение выработки энергии в организме здоровых стареющих мышей можно компенсировать добавлением в воду природного соединения никотинамидмононуклеотида, обеспечивающего подавление развития типичных признаков старения, таких как постепенное увеличение массы тела, уменьшение чувствительности тканей к инсулину и снижение физической активности. По словам профессора Имаи, человеческие и мышиные клетки используют один и тот же механизм продукции энергии, поэтому исследователи надеются, что этот подход можно использовать для сохранения здоровья в преклонном возрасте.
С возрастом клетки постепенно утрачивают способность синтезировать никотинамидадениндинуклеотид (НАД), являющийся ключевым компонентом механизма синтеза энергии. В своём более раннем исследовании авторы продемонстрировали, что во многих тканях мышей уровни НАД снижаются по мере старения, однако добавление соединения в корм не обеспечивало повышение его концентрации в организме. В поисках метода опосредованного повышения уровней НАД в тканях они остановились на применении никотинамидмононуклеотида, являющегося более ранним звеном цепи синтеза НАД. Никотинамидмононуклеотид содержится в некоторых овощах, в том числе брокколи, капусте, огурцах, зелёных соевых бобах и авокадо. Результаты нового исследования авторов показали, что при добавлении этого соединения в питьевую воду оно появляется в кровотоке уже менее чем через 3 минуты после употребления воды. Более того, попадающий в кровь НМН во многих тканях быстро конвертировался в НАД.
Для оценки долгосрочных эффектов применения НМН исследователи провели эксперимент на трёх группах здоровых самцов мышей, получавших обычный корм. Начиная с 5-месячного возраста одна группа мышей получала воду с высоким содержанием НМН, вторая группа — воду с низким содержанием НМН, а третья группа не получала этого соединения и выступала в роли группы контроля. Авторы сравнивали различные аспекты физиологического состояния животных в начале эксперимента и каждые последующие три месяца до достижения животными возраста 17 месяцев. (Обычно продолжительность жизни лабораторных мышей составляет около двух лет.) Собранные данные продемонстрировали целый ряд положительных эффектов НМН, в том числе улучшение состояния мышечной ткани, функций печени, плотности костной ткани, зрения, чувствительности тканей к инсулину, функционирования иммунной системы, массы тела и уровня физической активности. Однако все эти улучшения проявлялись только у стареющих мышей, а организм молодых мышей никак не реагировал на добавление НМН в рационе, так как его клетки и без этого продуцировали достаточное количество этого соединения. В частности, НМН нормализовал энергетический метаболизм скелетной мускулатуры за счёт улучшения функционирования митохондрий, выполняющих роль генератора энергии. Помимо этого, получавшие НМН мыши по мере старения набирали меньше веса, даже при условии употребления большого количества пищи. Судя по всему, это происходило за счёт того, что их усиленный метаболизм обеспечивал высвобождение большего количества энергии, необходимой для физической активности. Помимо улучшения функций сетчатки, НМН усиливал продукцию слёз, интенсивность которой часто снижается с возрастом. А наблюдаемое при этом выраженное улучшение чувствительности тканей к инсулину сохранялось даже при внесении поправок на различия в массе тела.Эксперименты показали, что избирательное нарушение синтеза НАД в жировой ткани нарушало метаболизм во всём организме, в том числе в скелетной мускулатуре, сердечной мышце, печени, а также изменяло концентрацию липидов в крови. Добавление НМН в рацион этих животных устраняло эти нарушения. Это свидетельствует о том, что продукция НАД в жировой ткани является критичным регулятором метаболизма во всём организме.
В рамках долгосрочного исследования на здоровых мышах авторы также проводили мониторинг потенциального повышения риска развития рака на фоне применения НМН, так как некоторые раковые клетки отличаются повышенной способностью к синтезу НАД. Однако они не выявили никаких различий между тремя экспериментальными группами.
В настоящее время профессор Имаи сотрудничает с коллегами из университета Кэйо в Токио по проведению клинического исследования фазы 1, целью которого является оценка безопасности приёма никотинамидмононуклеотида человеком. Применяемый в исследовании НМН производится компанией Oriental Yeast, однако коммерчески доступных препаратов, пригодных для применения человеком, на сегодняшний день не существует [116].
Американские учёные пришли к выводу, что активное соединение ацетилцистеина может обладать антивозрастными эффектами в профилактических дозах. Ацетилцистеин (NAC) — муколитическое средство и известный антидот. Сейчас оно в высоких дозах применяется в рамках экстренной медицинской помощи при тяжёлых отравлениях. Активным агентом препарата выступает глутатион — трипептид, который в норме содержится в клетках организма и защищает их от токсичных свободных радикалов.
В новой работе учёные проанализировали механизм детоксикации, в котором задействуется глутатион. Авторы брали пробы гепатоцитов (клеток печени) у молодых и зрелых мышей, после чего обрабатывали клетки менадионом — токсичным соединением. Таким образом, они искусственно создавали условия для расходования клетками глутатиона. Результаты показали, что клетки молодых животных при обработке теряли значительно меньше глутатиона. Так, он не снижался более чем на 35%, тогда как в клетках зрелых мышей в результате воздействия концентрация соединения могла резко сократиться до 10%. При этом предварительная обработка глутатионом уменьшила токсический эффект вдвое. «Клетки молодых особей оказались гораздо более устойчивы к стрессу, чем зрелых. Но предварительная обработка NAC увеличила уровень глутатиона в клетках зрелых мышей и во многом компенсировала показатель клеточной гибели», — сообщил соавтор работы Тори Хаген (Tory Hagen). Он добавил, что сокращение глутатиона также коррелирует с раком и диабетом у человека.
Помимо рассмотрения глутатиона как средства профилактики старения, авторы предположили, что он может использоваться для нивелирования побочных эффектов ряда препаратов. Детоксицирующие эффекты соединения актуальны, в частности, в химиотерапии. Ацетилцистеин потенциально может назначаться пожилым людям для улучшения метаболизма, считают учёные [117].
Старение гемопоэтических стволовых клеток костного мозга усугубляется старением их микроокружения. По мере старения человека стареют и его гемопоэтические стволовые клетки (ГСК), функция которых заключается в формировании всех типов клеток крови. Это связано с повышенным риском снижения иммунитета и развития определённых типов рака системы кроветворения. Исследователи университета Ульма, Германия и детской клиники Цинциннати, США, работающие под руководством доктора Хартмута Гайгера (Hartmut Geiger), установили, что определённый вклад в эту проблему вносит и старение ниши костного мозга, обеспечивающей жизнедеятельность гемопоэтических стволовых клеток. Они предложили метод омоложения костномозговой ниши, потенциально способный укреплять иммунитет пожилых людей и предотвращать развитие определённых типов рака. В экспериментах на мышах авторы проанализировали особенности процесса формирования и жизнеспособности клеток внутри и в непосредственной близости от костномозгового микроокружения. Одна часть экспериментов была посвящена изучению формирования стромальных клеток мягкой оболочки костного мозга (внутренней надкостницы), образующей тонкий слой соединительной ткани на внутренней поверхности костей. Вторая часть экспериментов была посвящена мониторингу уровней остеопонтина — белка, синтезируемого формирующими костную ткань клетками остеобластами, — и других белков, ассоциированных с различными клетками в процессе старения костного мозга. Исследователи утверждают, что они наблюдали снижение продукции остеобластов и других стромальных клеток внутренней надкостницы стареющих мышей. Они также зарегистрировали снижение уровней остеопонтина в костном мозге старых животных, что, согласно их наблюдениям, было ассоциировано со снижением жизнеспособности и угасанием функций гемопоэтических стволовых клеток.
В рамках следующей серии экспериментов авторы трансплантировали клетки костного мозга старых (19–21 месяц) мышей молодым (8–10 недель) животным. При этом части животных были трансплантированы клетки, предварительно обработанные рекомбинантной формой остеопонтина.
При трансплантации молодым животным поведение стареющих гемопоэтических клеток приобретало характер поведения более молодых клеток. Это включало уменьшение относительного количества гемопоэтических стволовых клеток с высоким потенциалом к формированию различных типов клеток крови, соотношение которых смещалось в сторону увеличения популяций Т- и В-лимфоцитов, и уменьшению продукции клеток миелоидного ряда. Помимо этого, авторы продемонстрировали, что обработка остеопонтином омолаживала стареющие гемопоэтические клетки и возвращала им способность давать начало различным клеткам крови. Это также сопровождалось подавлением сигналов, опосредуемых белком Cdc42, ассоциированным со старением гемопоэтических стволовых клеток. По мере старения концентрация остеопонтина снижается не только в костномозговой нише, но и в общем кровотоке.
В настоящее время авторы в экспериментах на мышах изучают возможность применения остеопонтина в качестве заместительной терапии, нейтрализующей губительное влияние стареющей костномозговой ниши на гемопоэтические клетки [118].
Новая работа молекулярных биологов из Клиники Мейо в Рочестере, Миннесота, США, поможет найти способ справиться с возрастными заболеваниями. В эксперименте было показано, что уничтожение «изношенных» (сенесцентных) клеток продлевает срок здоровой жизни у лабораторных мышей. В организме животных с возрастом накапливаются клетки, утратившие способность к делению, их называют сенесцентными клетками. Они выделяют сигнальные молекулы, отрицательно влияющие на окружающие клетки и ткани. Доказано их значение в развитии возрастных заболеваний, таких как почечная недостаточность и сахарный диабет 2-го типа.
Сенесцентные клетки часто вырабатывают белок p16-Ink4a, который в обычных условиях предотвращает пролиферацию пренеопластических клеток, регулирует эмбриогенез и способствует заживлению ран. При помощи методов генной инженерии исследователи создали линию мышей, у которых при введении соединения AP20187 в клетках, синтезирующих p16-Ink4a, в том числе в сенесцентных, начинался апоптоз. Вещество AP20187 обычно не токсично для клеток, оно вызывает олигомеризацию поверхностных рецепторов мембраны. AP20187 широко используется при изучении сигнальных путей.
Введение вещества AP20187, «убивающего» сенесцентные клетки, продолжалось полгода. Животные, которые получали именно его, а не инертный контроль, были здоровее по результатам морфологического исследования и данным наблюдений. У этих мышей лучше работали почки, онкологические заболевания развивались в более позднем возрасте, сердечно-сосудистая система была устойчивей к нагрузкам, а поисковое поведение животных было более активным. Продолжительность жизни мышей, у которых удалялись сенесцентные клетки, увеличивалась на 20–30%. Авторы, тем не менее, отмечают, что у экспериментальных животных из группы активного лечения замедлялось заживление ран, но это было единственным обнаруженным неблагоприятным последствием [119].
В поисках лекарства от болезни Альцгеймера группа исследователей из Института биологических исследований Дж. Солка в Ла-Холле (The Salk Institute for Biological Studies, La Jolla, CA, USA) пришла к созданию препарата J147. Дэвид Шуберт (David Schubert) и коллеги решили бороться с симптомами раннего старения, характерного для пациентов с болезнью Альцгеймера. Они провели масштабный скрининг соединений, активных на клеточном уровне против токсического поражения нервных клеток. Так был найден препарат J147. У мышей с моделью наследственной формы болезни Альцгеймера J147 смог предотвратить утрату памяти и сопутствующие патологии. В новых экспериментах Шуберт и коллеги показали, что основное действие препарата может быть направлено на сам процесс старения. С помощью расширенной скрининговой панели учёные исследовали экспрессию генов в мозге мышей. Кроме того, они проанализировали обмен более 500 низкомолекулярных соединений, специфичных для нейронов головного мозга. Для опытов брали животных из особой линии быстро стареющих мышей. Выяснилось, что старые мыши, получившие препарат J147, намного лучше сохраняли память и моторику. Кроме того, у них в мозге было гораздо меньше патологических возрастных изменений. Характер экспрессии генов и обмен веществ у старых мышей, получавших J147, во многом походил на то, что происходит у животных в молодости. В частности, это коснулось процессов воспаления, обмена энергии и окисления жирных кислот. Важным открытием оказалось, что J147 сохраняет целостность стенок микрососудов. В старости она нарушается и усиливается опасность небольших кровотечений. В свою очередь, это является фактором риска серьёзных патологий сердечно-сосудистой системы. Однако все эти полезные свойства экспериментального препарата не подходят для проверки в рамках традиционных клинических испытаний. Самый вероятный способ для J147 выйти на рынок — это показать эффективность в лечении болезни Альцгеймера. Если препарат окажется безопасным и действенным, сопутствующее омоложение может стать приятным побочным эффектом [119].
Как показало шведское исследование, у лиц с повышенными уровнями циркулирующего гомоцистеина отмечается более высокая по сравнению с другими людьми скорость развития ассоциирующихся со старением изменений мозга; напротив, более высокие уровни витамина В12 ассоциируются с более медленным старением мозга. Команда исследователей из Каролинского института в Стокгольме (Швеция) обнаружила, что степень потери общего объёма головного мозга была меньше у лиц с более высокими исходными уровнями витамина B12, в то время как обратная ситуация была характерна для людей с повышенными уровнями гомоцистеина. Авторы исследования, которое было опубликовано онлайн 27 апреля 2016 г. в журнале «JAMA Psychiatry», считают, что концентрации витамина В12 и общего гомоцистеина могут быть независимыми предикторами маркеров старения мозга у пожилых людей без деменции. Кроме того, если впоследствии будет доказано, что в основе этой ассоциации лежит причинно-следственная связь, то возможно, что повреждение мозга вследствие повышенных уровней гомоцистеина удастся предотвращать назначением витаминов группы В. Впрочем, для обоснования такого лечения потребуются рандомизированные клинические исследования.
Исследование группы российских учёных показало, что применение антиоксидантов, избирательно действующих на митохондрии, может замедлить воспалительные процессы в сосудистом эндотелии, которые приводят к развитию ряда сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом возрасте. Отчёт о работе опубликован в журнале «Aging» (2016, № 2).
Известно, что хроническое воспаление в эндотелии сосудов сопровождается ростом концентрации активных форм кислорода (АФК), вырабатываемых митохондриями, и возникновением окислительного стресса, который вызывает разнообразные нарушения в работе клеток. Однако не установлено, является ли окислительный стресс одним из пусковых механизмов воспалительной реакции. Кроме того, опубликованные на сегодняшний день клинические исследования по применению «традиционных» антиоксидантов, нейтрализующих активные формы кислорода, для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний закончились неудачей. Чтобы установить, какую роль в воспалении эндотелия играют АФК, образующиеся в митохондриях, сотрудники НИИ Физико-химической биологии им. Белозерского, Факультета биоинженерии и биоинформатики и НИИ митоинженерии МГУ им. Ломоносова использовали пластохинонил-децил-трифенилфосфоний (SkQ1) — мощный антиоксидант, способный избирательно накапливаться в митохондриях. У пожилых (24 месяца) мышей, получавших это вещество в течение 8 месяцев, в эндотелии аорты резко снизилась концентрация так называемых молекул адгезии ICAM1 и VCAM, которые отвечают за привлечение в сосудистый эндотелий клеток иммунной системы, запускающих воспаление. Уровень этих молекул у пожилых грызунов сократился вдвое, сравнявшись с аналогичным показателем у молодых животных.
Последующие эксперименты на культурах клеток подтвердили, что добавление SkQ1 подавляет экспрессию молекул адгезии, а также секрецию провоспалительных цитокинов (сигнальных белков или пептидов, регулирующих активность клеток иммунной системы). Авторы исследования отмечают, что аналогичного эффекта в клеточных культурах удалось добиться и с применением классических антиоксидантов — N-ацетилцистеина и Тролокса (водорастворимый аналог витамина E, исследовавшийся в качестве потенциального ЛС компанией «Хоффманн–Ля Рош»), однако их эффективные концентрации оказались в миллионы раз выше, чем у SkQ1. Высокая эффективность ничтожных концентраций SkQ1, вероятнее всего, связана со способностью этого соединения избирательно нейтрализовать АФК митохондрий. Это говорит о том, что митохондриальные АФК играют важную роль в развитии воспалительных процессов, связанных со старением сосудов и развитием атеросклероза. Авторы публикации полагают, что SkQ1 и другие направленные на митохондрии антиоксиданты можно использовать для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с воспалительными процессами в эндотелии сосудов.
Одним из перспективных направлений для воздействия на отдельные компоненты патогенеза преждевременного старения является терапия ацетилкарнитином. В основе медицинского применения эфиров карнитина лежит их способность проходить через клеточные мембраны и поступать в матрикс митохондрий при экзогенном введении. Здесь они превращаются в соответствующие ацил-СоА, которые могут участвовать в митохондриальном обмене веществ с образованием дополнительного количества энергии. Кроме того, эфиры карнитина обеспечивают некоторую степень специфичности при терапии карнитином. В настоящее время наиболее широко изучено применение в медицинской практике ацетилкарнитина [120] и, в меньшей степени, пропионил-, изовалерил- и пальмитоилкарнитина. Биологическое действие ацетилкарнитина (АЛК) во многом обусловлено метаболическими эффектами карнитина и ацетильной группы, входящих в состав его молекулы. По сравнению с карнитином, АЛК более эффективно поступает в кровоток, легче проникает через клеточные мембраны, включая гематоэнцефалический барьер, и более эффективно утилизируется митохондриями. При внутривенном введении (333 мг/кг) пик концентрации АЛК в крови у крыс достигается через 5 мин и составляет 5375 мкмоль/л, а затем снижается в последующие 6 часов до 106 мкмоль/л. При пероральном приёме (500 мг/кг) пик концентрации препарата в крови наступает через 4 ч, составляет 40 мкмоль/л и сохраняется таким в течение 8 часов. Определены фармакокинетические показатели после одноразового перорального приёма таблетки АЛК (500 мг) 8 здоровыми добровольцами: период полувыведения был равен 4,2 ч, а время достижения максимальной концентрации в крови — 3,1 ч [248]. Всасывание АЛК из желудочно-кишечного тракта происходит за счёт активного его транспорта или путем простой диффузии через слизистую оболочку (при условии его высокой концентрации). В большинство тканей, включая церебральную, АЛК поступает из плазмы крови с участием транспортёра OCTN2 (исключение составляют печень и тонкий кишечник) в неизменённом виде. В клетку АЛК поступает за счёт прямого энергозависимого процесса против градиента концентрации. Выводится из организма почками.
Фундаментальные исследования последних лет показали, что АЛК является одним из наиболее эффективных веществ, поддерживающих клеточную энергетику организма. Действительно, поскольку АЛК поставляет уже активированные ацетильные группы непосредственно в митохондриальный матрикс, в котором образующийся из него ацетил-СоА может быть окислён в ЦТК без дополнительного расхода энергии, то он представляет собой наиболее легко доступный субстрат, способный запустить митохондриальные процессы образования энергии. Кроме этого, ацетильная группа этерифицированного карнитина является также предшественником в цитозольном синтезе структурных липидов.
В экспериментальных и клинических исследованиях было установлено, что терапевтическое действие АЛК в значительной степени отличается от действия карнитина. Кроме уже указанных свойств, он влияет ещё на работу мозга, улучшая память, настроение и познавательные функции, поддерживает нормальное функционирование иммунной системы [121], снижает образование загрязняющего клетки пигмента, называемого липофусцином [122], и обладает ещё рядом полезных свойств. Абсолютная потребность нейрона как в оптимальном митохондриальном метаболизме, так и в сохранении структурной целостности плазматических мембран, от которых зависит не только сохранение клетки, но также и нейротрансмиссия, превращает нейроны в предпочтительную мишень для метаболического действия АЛК. Это предпочтение усиливается тем фактом, что АЛК, являясь предшественником ацетилхолина и обладая структурным сходством с ним, оказывает холиномиметическое действие [123]. Помимо влияния на различные этапы холинергической передачи, АЛК проявляет ещё ряд положительных эффектов. Он повышает экстрацеллюлярный уровень аспартата, глютамата и таурина [124].
Имеются данные о способности АЛК при хроническом введении увеличивать плотность NMDA-рецепторов в гиппокампе, коре и стриатуме и препятствовать уменьшению их числа в условиях старения [125]. Установлена способность АЛК усиливать действие не только ацетилхолина, но также и серотонина [126]. Широкий спектр нейрохимических свойств АЛК проявляется в реализации его нейроповеденческих эффектов. В частности, АЛК улучшает процессы памяти, нарушенной скополамином, в тесте водного лабиринта Морриса [127].
Результаты экспериментальных исследований показали, что АЛК обладает антиамнестической активностью, способностью улучшать процессы обучения, показатели неассоциативной памяти, оказывать позитивный эффект на мнестические функции в условиях экспериментальной модели болезни Альцгеймера, не вызывая при этом побочных эффектов седативного и миорелаксантного характера.
Как энергозависимые, так и холинергические и ноотропные свойства объясняют положительные эффекты, оказываемые АЛК на замедление нейродегенеративных возрастных заболеваний, включая болезнь Альцгеймера [128]. С другой стороны, клинические улучшения, наблюдаемые при периферической нейропатии, включая диабетическую нейропатию, вероятно, связаны с метаболическим действием АЛК [129].
Таким образом, имеющиеся данные показывают, что АЛК не только необходим для нормальной работы мозга, но и оказывает нейрозащитное действие против ряда токсинов.
АЛК и обратимость нарушений, вызванных старением. Наиболее значимый фармакологический эффект АЛК, связанный с замедлением процессов старения, обусловлен усилением транспорта жирных кислот в митохондрии и поддержанием их работы на уровне молодого организма. В соответствии с современными представлениями, одной из основных причин старения организма являются митохондриальные нарушения и, как следствие, недостаточность энергетического обмена.
При старении окислительный стресс усиливается, а образование макроэргических соединений, обеспечиваемое работой митохондрий, заметно ослабляется, и это является одним из наиболее значимых факторов патогенеза нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера и другие типы деменций, болезнь Паркинсона, эпилепсия, рассеянный склероз и др.
Повреждение митохондрий обусловлено накоплением деструктивных свободных радикалов — побочных продуктов нормального метаболизма, которые выводят из строя ДНК, липиды, ферменты и другие важные соединения. В частности, снижается активность ключевого митохондриального фермента КАТ, ответственного за утилизацию жирных кислот и образование энергии. Поскольку при участии этого фермента синтезируется АЛК, то его образование в организме при старении заметно снижается. При этом уменьшается снабжение организма энергией, и ему приходится работать на «голодном пайке».
Многочисленные исследования показали, что применение АЛК для стимулирования образования энергии клетки и нормального функционирования мозга очень эффективно. В экспериментах, выполненных на старых крысах, выявлены антиоксидантные свойства АЛК, приём которого предотвращал свойственное старению усиление свободнорадикального пероксидного окисления в мозговой ткани, приводящее к её разрушению. Исследования, проведённые американскими учёными, иллюстрируют уникальную способность АЛК повышать клеточное дыхание на моделях старения. Так, изучены особенности паренхиматозных клеток печени у старых крыс после приёма 1,5% раствора АЛК в течение 1 месяца.
Полученные результаты показывают, что введение АЛК в значительной степени восстанавливает возрастные нарушения митохондриальных мембранных функций [130, 131]. Исследователями были получены впечатляющие данные о возрастных изменениях клеточной энергетики в митохондриях сердца крыс. Прежде всего отмечено, что у старых крыс на 40% подавлены как процессы клеточной энергетики, так и клеточного дыхания; содержание кардиолипина, который является наиболее характерным фосфолипидом митохондрий и участвует в транспорте митохондриальных субстратов, также значительно снижено [132].
Приём АЛК привёл к тому, что частота сердечных сокращений и содержание кардиолипина почти полностью восстанавливались до уровня, наблюдаемого в контроле у молодых животных. Это изучение в значительной степени позволяет объяснить причины благоприятного эффекта АЛК при лечении застойной сердечной недостаточности у человека.
В одном из исследований установлено, что у старых крыс общее содержание карнитина в тканях сердца, скелетных мышцах, коре головного мозга и гиппокампе на 20% ниже, чем у молодых животных. Приём АЛК повышает уровень карнитина у старых крыс, но не оказывает влияния на его содержание у молодых животных. При этом отмечено, что АЛК снижает избыток триглицеридов и холестерола у старых крыс, и, что важно, АЛК снижает повышенный общий уровень холестерола и соотношение холестерол/фосфолипиды в их мозговой ткани. Полученные результаты показывают, что длительное введение АЛК делает обратимыми возрастные нарушения обмена липидов [133].
Защита мозга и нейродегенеративные заболевания. Исследования последних лет показывают, что АЛК может быть использован для эффективного лечения заболеваний головного мозга и физиологических изменений ЦНС, вызванных в том числе и старением. Так, снижение основных когнитивных функций (внимание, память, способность к оценке и анализу ситуации, к принятию решений, пространственная ориентация) происходит в возрасте от 40 до 65 лет, хотя у многих людей мозг работает эффективно и после шестидесяти лет. Предполагается, что в основе нарушений когнитивных функций лежат повреждения клеток мозга и изменения метаболических процессов в нём, связанные с гормональной перестройкой. Результаты недавних исследований свидетельствуют, что АЛК противодействует некоторым механизмам таких повреждений. При старении циркуляция крови в мозгу снижается, что приводит к «патологическому метаболическому каскаду», приводящему к различным неврологическим нарушениям и формированию инфаркта мозга. АЛК предохраняет мозг от ишемии благодаря полноценному энергетическому обеспечению организма при меньшем потреблении кислорода тканями [134].
Нейротрофическая и нейропротекторная эффективность АЛК была установлена с помощью широкого спектра методов на различных моделях, в частности, показано его модулирующее действие на активность фактора роста нервов [135]. Другое исследование показало, что АЛК также защищает клетки мозга от нейротоксических эффектов аммиака и глутамата [136]. Наличие у АЛК ещё и антиоксидантного, и мембраностабилизирующего действия позволяет рассматривать его как эффективный нейропротектор. В экспериментах на животных было показано, что АЛК не только защищает клетки мозга при ишемии, но и улучшает неврологические последствия болезни. Это изучение указывает на возможность использования АЛК для экстренной интенсивной терапии в отделениях скорой помощи при инсульте и травматических повреждениях мозга [137].
Прогрессирующее снижение памяти в пожилом возрасте является чаще всего проявлением болезни Альцгеймера — одного из наиболее распространённых нейрогериатрических заболеваний. По статистике это заболевание лежит в основе не менее половины случаев деменции (слабоумия) у пожилых и отмечается у 5–10% лиц старше 65 лет. По оценке специалистов, в США от болезни Альцгеймера страдает около 4 млн человек, а в России число больных приближается к 1,4 млн. Эта болезнь характеризуется отложением амилоидного белка в головном мозге — как вокруг нейронов с образованием бляшек, так и внутри нейронов с формированием нейрофибриллярных переплетений. Такие изменения имеют патологические последствия для нейрона, которые приводят к потере синапсов и затрагивают нейротрансмиттеры, включая ацетилхолин и, возможно, глутамат, норадреналин и серотонин.
Для лечения этих больных чаще всего используют ингибиторы холинэстеразы: такрин, донепезил, ривастигмин, метрифонат и галантамин. Для изучения возможности применения АЛК при болезни Альцгеймера были проведены контролируемые клинические испытания в ряде европейских стран, включая и Россию, которые показали, что он улучшает когнитивные функции как у обычных пожилых людей, так и у пациентов с таким заболеванием. Хотя результаты использования АЛК для лечения болезни Альцгеймера были противоречивы, однако большинство исследователей отмечают положительный эффект в отношении когнитивных функций, не уступающий эффекту ацетилхолинергических препаратов [138]. Исследование, проведённое в Калифорнии, показало, что АЛК больше помогал больным до 62 лет, чем более старым [139]. В подобном исследовании, проведённом в России, у больных с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией установлена терапевтическая эффективность и хорошая переносимость препарата. Хотя наибольший эффект от применения препарата отмечается на начальных стадиях болезни и у пациентов до 62 лет, люди, страдающие от этих заболеваний, но не входящие в эти группы, также могут рассчитывать на другие известные полезные неврологические эффекты АЛК, которые не были оценены в этих испытаниях. Безусловно, длительное применение АЛК может отсрочить либо замедлить прогрессирование болезни Альцгеймера. Представляет интерес изучить терапевтическую эффективность комбинации антихолинэстеразных препаратов и АЛК при лечении этой болезни.
Учитывая результаты проведённых исследований, интерес к АЛК, как потенциальному геропротектору, значительно увеличился, а его влияние на повышение продолжительности жизни продолжают изучать в широкомасштабных исследованиях. Но уже сейчас в большинстве мировых проектов по оздоровлению населения АЛК используют в качестве многоцелевого средства против старения.
Возможно, АЛК может быть эффективным при лечении «умеренных когнитивных нарушений» (УКН) или мягких когнитивных расстройств. Этот термин был введён при последнем пересмотре международной классификации болезней (МКБ-10). УКН занимают промежуточное положение между возрастной когнитивной дисфункцией и деменцией. При этом основными патогенетическими механизмами возникновения когнитивных расстройств являются нейродегенеративные процессы и сосудистая мозговая недостаточность [140]. Можно надеяться, что фирмы, производящие АЛК, проведут клинические испытания по определению эффективности этого препарата при УКН.
В последние годы появился ряд сообщений о возможности омолаживания организма с использованием комбинации АЛК с одним или несколькими антиоксидантами, в частности, липоевой кислотой (ЛК), которая образуется в митохондриях, играет в их работе существенную роль и поддерживает постоянный уровень других антиоксидантов. В большой серии исследований, выполненных в последние годы и опубликованных в ведущих американских биологических журналах, было изучено влияние комбинации АЛК и ЛК на восстановление различных биохимических показателей, сниженных в результате окислительного стресса, а также на активность КАТ у старых крыс [141–143]. Показано, что у старых животных активность этого фермента, а также её аффинность к АЛК и ацетил-СоА была существенно ниже, чем у молодых крыс. У старых животных после приёма АЛК и ЛК значительно улучшился метаболизм, замедлились деструктивные процессы, обусловленные окислительным стрессом, восстановились активность КАТ и её аффинность в отношении обоих субстратов. Важно отметить, что некоторые биохимические показатели, которые были изучены в эксперименте, восстанавливались до уровня, наблюдаемого у молодых животных, или отличались от них в незначительной степени. Используя такие показатели когнитивных функций, как пространственная память в водном лабиринте Морриса и тесте временной дискриминации, авторы показали, что кормление старых крыс АЛК и ЛК приводит к восстановлению памяти у старых животных, а следовательно, улучшается и деятельность мозга. Комбинированное введение АЛК и ЛК старым и вялым крысам (24–28 месяцев) в течение 30 дней делало их более энергичными, их активность соответствовала животным среднего и молодого возраста 7–10 месяцев. Это, как указывают авторы, эквивалентно тому, чтобы сделать из 75–80-летнего старика человека средних лет. Они изучили только краткосрочный эффект, но авторы ожидают получить положительные результаты и в долгосрочном исследовании. Во всех работах указывается, что действие комбинации было эффективнее, чем действие каждого из соединений в отдельности. Однако только надёжные клинические исследования могут дать правильную оценку действительной эффективности этих веществ у человека и отсутствия у них каких-либо побочных явлений.
Ровно полвека назад учёным удалось определить роль L-карнитина — он переносит жирные кислоты через внутренние мембраны митохондрий, в которых жиры расщепляются и преобразуются в энергию. В организм это вещество поступает как из пищи (мясо, птица, рыба, молочные продукты, яйца), так и образуется в нём из других аминокислот в присутствии витамина С и железа. L-карнитин активно используется для метаболизма жиров и нормальной работы сердца, мозга, нервной системы. Это биологически активное вещество ускоряет расщепление жиров, переводя их в энергию, столь необходимую для длительных и пока непривычных организму тренировок. L-карнитин также используют для повышения выносливости, особенно во время спортивных занятий.
Потребность в карнитине индивидуальна (в среднем 200–500 мг в сутки для взрослого человека), значительно повышается (в 4–20 раз) при умственных, физических и эмоциональных нагрузках, заболеваниях и функционально особых состояниях (стресс, беременность, кормление грудью, спорт и т. п.). Недостаток или нарушение усвоения L-карнитина в мышцах или клетках сердца приводят к ухудшению процессов ;–окисления, что вызывает различные мышечные или сердечные болезни.
L-карнитин принимает участие не только в метаболизме жиров. Даже в тех случаях, когда энергия поступает за счёт белков и углеводов, он вносит свой вклад в соответствующие метаболические реакции.
Другая важная функция карнитина заключается в его способности очищать организм. Он образует соединения с различными токсинами — продуктами обмена веществ. Эти комплексы затем выводятся из организма через почки.
Пополнение организма L-карнитином важно для спортсменов и желающих сбросить вес, а также для пожилых людей, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, нарушения холестеринового обмена, т. к. он уменьшает физическую и умственную усталость, поддерживает в тонусе мышцы и, главное, улучшает работу сердца, особенно в условиях нагрузки, нормализует липидный спектр крови.
Дигидрокверцетин — эталонный антиоксидант из лиственницы сибирской. Антиоксиданты — необходимый элемент здорового и профилактического питания человека в 21 веке.
«Профилактическая медицина достигает своих социальных целей только в случае перехода от медицины патологии к медицине здоровья здоровых» — И. П. Павлов, академик, лауреат Нобелевской премии в области медицины и физиологии 1904 года.
Что такое антиоксиданты?
Антиоксиданты — это природные вещества, помогающие организму противостоять разрушительному действию избыточной концентрации агрессивных форм кислорода (свободных радикалов).
Какую угрозу нашему организму несёт избыточное количество свободных радикалов?
В небольшом количестве активные формы кислорода (оксиданты, свободные радикалы) образуются в организме постоянно. Они обеспечивают регенерацию клеточных структур и функциональную активность клеток. Но в избыточном количестве свободные радикалы начинают разрушать молекулы белков, липидов, углеводов, нуклеиновых кислот, клеточные структуры, вплоть до гибели клеток. В результате нарушается капиллярный кровоток, а следовательно, транспорт в ткани кислорода и питательных веществ и выведение из тканей продуктов метаболизма. Очевидно, что при этом антиоксидантная активность организма истощается, и с течением времени это приводит к развитию сердечно-сосудистых заболеваний.
Ввиду стремительного ухудшения экологических условий среды нашего обитания, воздействия стрессов, некачественного питания, антиоксиданты не успевают вырабатываться в организме и поступать с пищей в достаточном количестве, и поэтому организму жизненно необходимы дополнительные средства защиты — биологически активные добавки к пище, обеспечивающие суточную потребность человека в антиоксидантах.
Что такое биологически активные добавки (БАД) к пище?
Биологически активные пищевые добавки (БАД) — это композиции биологически активных веществ, которые являются наиболее эффективным способом устранения дефицита витаминов, минералов, антиоксидантов в организме.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 117 от 15.04.97 г. «О порядке экспертизы и гигиенической сертификации биологически активных добавок к пище» вводит следующую терминологию:
Биологически активные добавки к пище — это концентраты натуральных или идентичных натуральным биологически активных веществ, предназначенные для непосредственного приёма или введения в состав пищевых продуктов с целью обогащения рациона питания человека отдельными биологически активными веществами или их комплексами.
Минздрав утверждает, что БАДы необходимы организму человека для обеспечения нормальной жизнедеятельности, а также оптимизации пищевого рациона. В частности, они используются:
- для восполнения недостаточного поступления с рационом белка и отдельных незаменимых аминокислот, липидов и отдельных жирных кислот (в частности, полиненасыщенных высших жирных кислот), углеводов и сахаров, витаминов и витаминоподобных веществ, макро- и микроэлементов, пищевых волокон, органических кислот, биофлавоноидов, эфирных масел, экстрактивных веществ и др.;
- для повышения неспецифической резистентности организма, снижения риска развития заболеваний и обменных нарушений;
- для осуществления в физиологических границах регуляции функций организма.
Питание большей части взрослого населения не соответствует принципам здорового питания из-за потребления продуктов, содержащих большое количество животного жира, простых углеводов, полуфабрикатов, недостатка в рационе свежих овощей и фруктов, рыбы и морепродуктов, увеличивая риск развития сахарного диабета и заболеваний сердечно-сосудистой системы. БАДы к пище корректируют этот недостаток, повышают сопротивляемость организма человека к неблагоприятным условиям среды обитания, улучшают качество жизни больных, снижают риск возникновения наиболее распространённых заболеваний у здоровых людей.
Какой антиоксидант является самым мощным?
Дигидрокверцетин занимает первое место среди известных антиоксидантов, включая витамины С, Е и бета-каротин, превосходя их, согласно шкале ORAC, в 11 и более раз по своей антиоксидантной активности.
Что такое дигидрокверцетин?
Дигидрокверцетин — это природное биологически активное вещество, биофлавоноид P-витаминной группы, получаемый из комлевой части ствола сибирской лиственницы.
Почему профилактика сердечно-сосудистых заболеваний очень важна?
«Многие столетия люди искали чудодейственную панацею — средство от всех болезней. Но если человек вовремя начнёт применять БАД, то вполне вероятно, что в большом числе случаев о лекарствах он сможет и вовсе забыть на долгие годы. Сегодня мы можем сказать: “Панацея? Спасибо, нет. Мы не будем лечиться, потому что мы не будем болеть!”» — Б. П. Суханов, д. м. н., профессор кафедры гигиены питания и токсикологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова и Института питания.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), такие как инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, — самая частая причина смерти людей во всём мире. «Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является ведущей причиной смерти во всём мире, её уровень постоянно растёт и в настоящее время достиг размеров пандемии, не знающей границ». Это утверждение 2009 года, выложенное на сайте ВОЗ, не сильно отличается от предупреждения 1969 года, опубликованного тем же ВОЗ: «Величайшая эпидемия человечества — ИБС достигла огромных масштабов, поражая всё больше и больше молодых пациентов. Это приведёт в ближайшие годы к тому, что человечество столкнётся с самой крупной эпидемией, если мы не сможем переломить тенденцию, сконцентрировавшись на исследовании причин возникновения и профилактики ишемической болезни сердца». Второе по значимости проявление ССЗ — инсульт — является другой важной причиной смерти и инвалидности.
ССЗ возникают как у мужчин, так и у женщин; из всех смертей в Европе, произошедших в возрасте до 75 лет, 42% у женщин и 38% у мужчин связаны с ССЗ. Смертность от ССЗ меняется: стандартизированные по возрасту показатели снижаются в большинстве европейских стран, но остаются высокими в странах восточной Европы. При этом Россия находится на первом месте по смертности от ССЗ в мире.
Ежегодно от ишемической болезни сердца, инфарктов и инсультов умирает 950 тысяч россиян. Среднее число россиян, умирающих от болезней системы кровообращения, 654 на 100 тысяч человек (по данным статистики 2014 года). Однако в странах западной Европы и США число, страдающих болезнями системы кровообращения составляет всего 200–300 человек на 100 тыс. населения.
Профилактика ССЗ эффективна: снижение смертности от ишемической болезни сердца на 50% связано с воздействием на факторы риска (неправильное питание, курение, алкоголизм, отсутствие адекватной физической нагрузки, ожирение, высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности ЛПНП в плазме крови, депрессия, постоянный стресс) и на 40% с улучшением лечения.
Профилактические мероприятия должны продолжаться всю жизнь, от рождения (если не ранее) до глубокой старости, и являются важным фактором продления Вашей жизни и молодости.
Каковы главные фармакологические свойства дигидрокверцетина?
Многолетние экспериментальные и клинические исследования дигидрокверцетина, проводившиеся в НИИ фармакологии, Московском Государственном медицинском университете им. И. М. Сеченова, Сибирском государственном университете, Институте микрохирургии глаза, Институте хирургии им. Вишневского РАМН, Российском онкологическом научном центре им. Блохина Минздрава РФ и других научно-исследовательских центрах, позволили учёным сделать следующие выводы о свойствах дигидрокверцетина:
- Замедление процесса старения организма благодаря оптимизации периферического кровообращения и защите мембран клеток от разрушения. Капилляропротекторное действие дигидрокверцетина связано с продлением жизни капилляров и активизацией их работы за счёт защиты мембраны клеток.
- Увеличение медианы продолжительности жизни. Защита ДНК от окислительного повреждения, что является мощной профилактикой преждевременного старения.
- Положительное влияние на метаболизм костной ткани.
- Высокая антиоксидантная способность.
Важнейшим этапом в развитии производства БАД к пище в России явилось постановление Правительства Российской Федерации № 917 в августе 1998 г., которым была одобрена «Концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года». Принятие этой программы стало во многом результатом доказанных многолетними исследованиями специалистов Института питания РАМН основных нарушений в пищевом статусе населения России:
- избыточное потребление животных жиров;
- избыточное потребление сахара и соли;
- дефицит полиненасыщенных жирных кислот;
- дефицит полноценных животных белков;
- дефицит большинства витаминов;
- дефицит минеральных веществ — кальция, железа, магния, калия, фосфора;
- дефицит микроэлементов — йода, фтора, селена, цинка;
- выраженный дефицит пищевых волокон (клетчатки) и крахмала.
К числу последствий выявленных нарушений пищевого статуса населения России могут быть отнесены:
- широкое распространение различных форм ожирения (среди лиц старше 30 лет — у 55% населения);
- частое выявление среди населения лиц со сниженным иммунным статусом, различными формами иммунодефицитов, сниженной резистентностью к инфекциям;
- увеличение частоты таких алиментарно-зависимых заболеваний, как железодефицитные анемии, заболевания щитовидной железы, кариес, остеопорозы, артриты;
- увеличение доли лиц с высокими факторами риска развития ишемической болезни сердца, гипертонии, сахарного диабета, атеросклероза сосудов головного мозга, онкологических заболеваний.
Наши биологически активные добавки к пище
Мы имеем уникальное сырьё для производства БАД к пище — мощный антиоксидант дигидрокверцетин и пребиотик — арабиногалактан. Оба эти вещества зарегистрированы и в качестве фармацевтических субстанций, так что их можно использовать и при производстве лекарственных средств.
Витацетин Плюс
Способствует профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, ревматоидных и воспалительных заболеваний суставов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний сетчатки различной этиологии и глаукомы, служит для улучшения микроциркуляции крови, снижения выраженности ишемических состояний и снижения риска возникновения инфекционных заболеваний и опухолей. Состав: дигидрокверцетин, арабиногалактан и экстракт морской водоросли фукуса пузырчатого.
Торможение перекисного окисления, ограничение повреждающего действия свободных радикалов. Дигидрокверцетин тормозит свободнорадикальное окисление как водорастворимых, так и жирорастворимых субстратов. Дигидрокверцетин может функционировать как ловушка активных форм кислорода и как хелатор металлов с переменной валентностью. Является более мощным антиоксидантом, чем витамины С, Е или каротиноиды.
Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Оптимизация магистрального и периферического кровотока, снижение артериального давления при артериальной гипертензии, нормализация проницаемости сосудистой стенки, понижение вязкости крови и улучшение капиллярной микроциркуляции.
Оптимизация коронарного кровотока, возбудимости, проводимости, сократимости миокарда.
Улучшение кровотока в церебральных сосудах и обменных процессов в клетках головного мозга и периферической нервной системы.
Защита мозга и нервных клеток (нейропротекция) путем ингибирования экспрессии ферментов, вызывающих воспаление, и предотвращения атаки воспалительными лейкоцитами уязвимых областей головного мозга.
Оптимизация липидного обмена и липидного профиля крови, препятствие развитию атеросклероза. Подавление образования аполипопротеина B, одного из основных компонентов ЛПНП (липопротеинов низкой плотности или «плохого» холестерина).
Уменьшение деструктивных изменений и повреждений клеток и тканей организма в условиях гипергликемии, понижение уровня реакции перекисного окисления липидов, снижение скорости нарастания структурных изменений в островках поджелудочной железы и в лёгком, возникающих в результате гипергликемии, достоверное снижение показателя глюкозы крови.
Подавление провоспалительной активности нейтрофилов и защита сосудистой системы от повреждений, вызванных диабетом. Снижение риска прогрессирования диабетических, сосудистых осложнений.
Восстановление микроциркуляции в период реабилитации, после перенесённых инсульта и инфаркта, ограничение дистрофических и склеротических изменений. В период реабилитации значительно снижает бессонницу, эмоциональные и вегетативные симптомы, улучшает настроение и уменьшает выраженность неприятных физических ощущений. Улучшает память у 70% пациентов, страдающих проблемами мозгового кровообращения. В 60% это увеличило концентрацию и индекс интеллектуальной деятельности.
Усиление кровотока в части сетчатки глаза, защита от потери зрения при дегенерации жёлтого пятна. Предотвращение образования катаракты, ингибирование активности ферментов в хрусталике.
Снижение кровяного давления у пациентов с артериальной гипертензией и оказание антиаритмического действия.
Дезинтоксикационные свойства дигидрокверцетина заключаются в прямом взаимодействии с токсинами, связывании их в стабильную форму с последующим выведением из организма. За счёт улучшения капиллярного кровотока ускоряется процесс выведения токсинов из межклеточного пространства. Дигидрокверцетин обладает химиопрофилактическими свойствами, помогая организму в ликвидации активированных канцерогенов.
Природный антибиотик с выраженными бактерицидными и противогрибковыми свойствами. Дигидрокверцетин замедляет воспалительные реакции в организме, улучшает снабжение клеток кислородом, нормализует синтез коллагеновых волокон в коже, ускоряя заживление раневых поверхностей, сохраняя упругость кожных покровов.
Показания к применению дигидрокверцетина
Профилактическое средство: замедление процесса старения организма.
Заболевания сердечно-сосудистой системы: атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт, инсульт, миокардит, эндокардит, хроническая сердечная недостаточность, аритмии, атеросклероз, гипертоническая болезнь, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, тромбофлебит, варикозная болезнь.
Эффективность дигидрокверцетина в профилактике сердечно-сосудистых и других заболеваний доказана многочисленными клиническими исследованиями, с результатами которых вы можете познакомиться на странице «Научная работа по дигидрокверцетину». Только в Национальной медицинской библиотеке США находится более 2300 научно-исследовательских работ, посвящённых дигидрокверцетину.
Для профилактики каких сердечно-сосудистых заболеваний полезен дигидрокверцетин?
- Ишемическая болезнь сердца — болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу;
- Болезнь сосудов головного мозга — болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью мозг;
- Болезнь периферических артерий — болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью руки и ноги;
- Тромбоз глубоких вен и эмболия лёгких — образование в ножных венах сгустков крови, которые могут смещаться и двигаться к сердцу и лёгким;
- Инфаркты и инсульты, которые происходят главным образом в результате закупоривания сосудов, что препятствует току крови к сердцу или мозгу. Самой распространённой причиной этого является образование жировых отложений на внутренних стенках кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердце или мозг.
Если я питаюсь хорошими продуктами, нужно ли мне принимать биологически активные добавки к пище?
Французские диетологи посчитали, что для удовлетворения своих потребностей в одном только витамине С мы должны съедать в день 5–6 порций салатов или 5–6 фруктов. Вы съедаете 6 яблок каждый день? Более того, исследования, проведённые японскими учёными, показали, что в современных сортах яблок и апельсинов витамина С в 10–20 раз меньше, чем в дичках. В результате селекции фрукты и овощи стали красивыми, морозоустойчивыми, дольше сохраняются и лучше транспортируются, но они, к сожалению, теперь бедны витаминами.
Дневная норма витаминов группы В содержится в 400 г нежирного мяса и 1,3 кг чёрного хлеба. Кто столько съедает мяса и чёрного хлеба?
В прошлом, в доиндустриальную нероботизированную эпоху, люди были заняты ежедневным тяжёлым физическим трудом, и, чтобы компенсировать энергетические потери, их дневной рацион питания составлял порядка 5000 ккал. Сегодня при нашей сравнительно низкой физической активности такая калорийность привела бы к ожирению, поэтому для современного человека норма калорий снижена почти вдвое, однако это неизбежно приводит к такому же снижению количества биологически активных веществ, потребляемых с пищей.
Исследования французских учёных показывают, что даже идеально построенный рацион взрослых, рассчитанный на 2500 ккал в день, обеспечивает человека витаминами и микроэлементами только на 80%. При диетическом же питании на 1500 ккал человек недополучает 50% биологически активных веществ. Если пытаться восполнять этот дефицит только через пищу, побочным эффектом будет ожирение, так как объёмы пищи, которые надо съедать, чтобы получить все необходимые нам витамины, огромны.
Недостаточное поступление биологически активных веществ с пищей обусловлено также следующими факторами:
- истощение неразумно используемых почв;
- широкое применение гербицидов;
- нерациональное и длительное хранение;
- потеря и разрушение биологически активных веществ в процессе переработки и термической обработки;
- нездоровые национальные традиции питания и несбалансированные диеты.
Поэтому БАД помогают восполнить недостаток биологически активных веществ в рационе, что позволяет вам сохранять форму и получать все необходимые вашему организму антиоксиданты, витамины и микроэлементы в полной мере.
Тридамин
Владелец регистрационного удостоверения: ООО «Витактив-99».
Активные вещества:
1. Глицин (glycine).
2. Глутаминовая кислота (glutamic acid).
3. Цистин (cystine).
4. Дигидрокверцетин 99%.
5. Арабиногалактан.
Лекарственная форма: Тридамин®.
Таб. подъязычные.
Рег. №: от
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Тридамин®
1 таб:
глицин 75 мг;
глутаминовая кислота 75 мг;
цистин 75 мг;
дигидрокверцетин 99% 26 мг;
арабиногалактан 0,025 мг.
Вспомогательные вещества: МКЦ — 200 мг, магния стеарат — 10 мг.
30 шт. — упаковки ячейковые контурные (1) — пачки картонные.
Является комбинированным БАД, содержащим смесь заменимых аминокислот, таких как глицин, глутаминовая кислота и цистин. Присутствие этих аминокислот в препарате способствует активации и нормализации окислительно-восстановительных процессов в организме, утилизации кислорода в тканях в результате повышения активности глутатионзависимых ферментов и концентрации глутатиона. Дигидрокверцетин 99%, находящийся в составе БАД, является биологически активным флавоноидом, который обладает мощным антиоксидантным действием. Он способен нейтрализовывать свободные радикалы, предотвращая окислительные повреждения клеток и тканей.
Дигидрокверцетин улучшает метаболические процессы в организме, стимулирует иммунную систему, снижает уровень холестерина и улучшает кровообращение. Пребиотическое действие БАД «Тридамин» обусловлено входящим в его состав арабиногалактаном; это способствует росту и развитию полезных микроорганизмов в кишечнике, таких как бифидобактерии и лактобактерии. Арабиногалактан имеет противовоспалительные и иммуномодулирующие свойства, способствуя укреплению иммунной системы. Кроме того, он оказывает антиоксидантное действие и повышает чувствительность к инсулину, что может быть полезно при лечении диабета. В комбинации с заменимыми аминокислотами арабиногалактан способствует улучшению метаболизма и имеет положительный эффект на сердечно-сосудистую систему и общее состояние организма. За счёт этих свойств БАД проявляет антиоксидантное (замедляет процессы старения, укрепляет иммунную систему, оптимизирует обменные процессы в организме, снижается риск заболеваний сердца) и капилляропротекторное (уменьшает ломкость капилляров, укрепляет сосудистые и венозные стенки, снижает воспалительные явления в стенках сосудов и прилегающих тканях) действия.
Показания активных веществ « Тридамин ®»
Тревожные состояния при невротических и неврозоподобных состояниях; вегетососудистая дистония; дисциркуляторная энцефалопатия; лёгкие когнитивные расстройства атеросклеротического генеза; для повышения сопротивляемости организма к инфекционным и простудным заболеваниям; в период выздоровления и после перенесённых заболеваний или операционных вмешательств; во время и после лечения антибиотиками; при неблагоприятных экологических условиях и для уменьшения негативных последствий вредных привычек; острые нарушения мозгового кровообращения (в составе комбинированной терапии).
Режим дозирования
Способ применения и режим дозирования зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач.
Применяют подъязычно.
Взрослым — по 1–2 таб./сут после еды в течение 2 недель. Повторные курсы по рекомендации врача.
Побочное действие
Возможны аллергические реакции из-за индивидуальной непереносимости компонентов.
Противопоказания к применению:
1. Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
2. Детский возраст.
Применение при беременности и кормлении грудью
Клинических исследований применения препарата у беременных и в период лактации не проводилось. Не рекомендуется применять при беременности и в период грудного вскармливания.
Депрессивные расстройства
Когнитивные симптомы в пожилом возрасте весьма характерны и для эмоциональных расстройств в виде депрессии, распространённость которой среди пожилых людей достаточно велика. У больных пожилого возраста отмечена высокая сочетаемость депрессии и деменции, хотя симптомы и признаки этих психических расстройств во многом похожи. Решающую роль при лечении депрессии у таких больных в настоящее время играют антидепрессанты. Однако возможность терапевтического воздействия на депрессивные расстройства с помощью антидепрессантов, включая препараты последнего поколения, и других психотропных веществ у пожилых людей существенно ограничена особенностями фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов в старости и повышенной чувствительностью к их побочным действиям. «Идеальный» для позднего возраста препарат должен быть не только безопасным, но и обладать широким спектром действия, учитывая наличие у пожилых людей целого ряда соматических заболеваний. АЛК в значительной степени удовлетворяет этим требованиям. В различных клинических исследованиях была показана высокая эффективность АЛК при широком круге депрессивных расстройств, характерных для пожилого и старческого возраста при отсутствии нежелательных побочных эффектов, характерных для обычных антидепрессантов [144]. Положительный эффект наблюдался через 4 недели и более после приёма препарата, причём у больных среднего возраста он наступал на 2 недели раньше, чем у более старых пациентов [145]. Общим результатом исследований явился вывод о высокой эффективности АЛК, сравнимой с результатами, полученными при лечении другими антидепрессантами, включая, например, флуоксетин [146].
Таким образом, АЛК может быть препаратом выбора для длительного приёма у лиц пожилого возраста, у которых симптомы депрессии и деменции (любой этиологии) нередко сочетаются.
Известный российский геронтолог, наш учитель, Владимир Хацкелевич Хавинсон, президент Европейской ассоциации геронтологии и гериатрии, большие надежды на продление жизни и предупреждение преждевременного старения связывает с использованием пептидных регуляторов. Больше тридцати лет В. Х. Хавинсон и его коллеги проводят опыты с пептидными биорегуляторами. Автор настоящей монографии в 80–90-е годы XX века принимал активное участие в совместных с В. Г. Морозовым и В. Х. Хавинсоном НИР по внедрению пептидных регуляторов в клиническую практику.
Изначально пептидные регуляторы были получены из разных органов телят. Говоря простым языком, пептид представляет собой миниатюрный белок. На пептидах не образуются антитела, и они не могут вызвать аллергии. Соответственно, такие препараты безопасны. Короткие пептиды состоят из нескольких аминокислот. Они всасываются в кровь, поступают в клетку, проникают в ядро и регулируют активность генов. Как известно, старение происходит за счёт снижения активности генов, а пептидные биорегуляторы «запускают» эту активность вновь. Подобные опыты уже проводились и доказали эффективность концепции. Введение пептидных регуляторов увеличивало продолжительность жизни мышей и обезьян на 30–40%. Что же касается людей, то здесь пока сложно делать выводы, ведь этот эксперимент начался лишь пятнадцать лет назад. Однако выживаемость в группе, применявшей пептиды, оказалась выше, чем в группе, использовавшей витамины. И хотя пептидные биорегуляторы безвредны, Владимир Хацкелевич Хавинсон советует знать свой «генетический паспорт» тому, кто хочет начать их применять. Речь идёт о склонностях к болезням и т. д. Если же говорить о возрастных ограничениях, то речь идёт о зрелом возрасте — начинать использовать пептиды можно с 40 лет. Благо цена не является препятствием для использования пептидов. Их стоимость может варьироваться от 300 до 3000 российских рублей.
Вопрос продолжительности жизни очень актуален для России, ведь среди мужчин она составляет лишь 65–67 лет — гораздо меньше, чем в развитых странах мира. Впрочем, связано это не с биологическими, а с социальными факторами.
В. Х. Хавинсон отмечает, что «увеличить продолжительность жизни до 120 лет можно уже сейчас, но для этого нужно не уповать на «чудодейственные» методы, а заниматься своим здоровьем. Что же до увеличения продолжительности жизни до 300 лет и более, то об этом речь пока не идёт. Впрочем, даже такой сценарий возможен. Настоящим учёным, к которым я отношу и себя, нельзя ничего отрицать, как нельзя и ни во что слепо верить.
В. Н. Цыганом и С. А. Парцерняком освещается вопрос перспектив применения в качестве средств для профилактики преждевременного старения и геронтопротекции таких веществ, как цитамины. В результате многочисленных научных и клинических исследований отечественными учёными несколько лет назад был предложен и внедрён в клиническую практику новый класс препаратов, обладающих свойствами восстанавливать функциональные нарушения, препятствовать возникновению и развитию психовегетативных расстройств в различных органах и тканях, замедлять отдельные проявления старения, — пептидных биорегуляторов с органоспецифичным действием — цитомединов, осуществляющих перенос информации, необходимой для нормального функционирования, развития и взаимодействия клеточных популяций (Морозов В. Г., Хавинсон В. Х., 1996). Цитомедины представляют собой пептиды с молекулярной массой 1000–100000 Да. Они принимают участие в переносе информации между группами клеток, регулируют их активность и обладают полифункциональным действием. Получены данные о высокой эффективности цитомединов в геронтологической практике, комплексной терапии иммунодефицитных состояний, психовегетативных расстройств и психосоматозов, инфекционных и урологических заболеваний (Морозов В. Г., Хавинсон В. Х., 1996). Основной упор при разработке данного рода препаратов делается на использовании пептидных биорегуляторов в форме биологически активных добавок к пище (БАД «Цитамины»), что обеспечивает большую их доступность для населения страны.
Биорегуляция — перспективное научное направление, изучающее молекулярные и клеточные механизмы, управляющие гомеостазом, созданное с целью разработки способов и средств восстановления физиологических функций организма для профилактики и лечения различных заболеваний с помощью энтерального и парентерального введения комплексов органоспецифичных белковых структур. БАД к пище под общим названием «Цитамины» представляют собой сбалансированные комплексы биологически активных веществ направленного (органотропного) действия, выделенных из органов и тканей животных, включающие физиологические концентрации минеральных веществ, микроэлементов и витаминов в легкоусвояемой форме. Не являясь собственно лекарственными веществами, пептидные биорегуляторы обладают значительным оздоровительным потенциалом. «Мягкое» физиологическое регулирующее действие БАД «Цитамины» на различные функциональные системы организма позволяет использовать их в качестве средств с адаптогенными свойствами, которые обладают широким спектром позитивных влияний. В результате проведённых исследований установлено, что применение БАД «Цитамины» эффективно для устранения негативных последствий различных стрессовых состояний (воздействие экстремальных психоэмоциональных и физических нагрузок, неблагоприятных факторов химических производств, предприятий перерабатывающей и металлургической промышленности и т. д.). Одним из важных направлений профилактической медицины является использование БАД «Цитамины» при так называемых «пограничных» состояниях организма — психовегетативных расстройствах и психосоматозах, фазе функциональных расстройств деятельности органов и систем организма, предшествующей срыву адаптационных возможностей и развитию собственно болезни. Применение БАД «Цитамины» способствует нормализации регуляторных процессов и восстановлению защитных механизмов организма, что позволяет предупредить развитие различных патологических состояний, а также ускорить реабилитацию больных после перенесённых заболеваний (болезни иммунной, нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой и других систем), предупредить преждевременное старение организма.
Высокая эффективность данного класса БАД, установленная в ходе значительного числа клинических исследований, обусловлена высокоспецифичным действием на клетки тканей и органов без возникновения в последних реакций отторжения, токсических и иных побочных эффектов. В этой связи применение БАД «Цитамины» наиболее целесообразно у лиц с «пограничными», расстройствами адаптации — психовегетативными расстройствами и психосоматозами, явлениями астении, синдромом хронической усталости и синдромом преждевременного старения. С целью комплексного восстановления основных функций организма рекомендуется курсовой приём БАД «Цитамины» в различных комбинациях 2–3 раза в год, что позволяет в значительной степени снизить риск возникновения различных заболеваний. Необходимо подчеркнуть, что БАД «Цитамины» содержат полностью натуральные продукты, без каких-либо искусственных химических компонентов.
По составу БАД «Цитамины» являются комплексами натурального происхождения, содержащими белки, нуклеиновые кислоты, микроэлементы и минеральные вещества (медь, цинк, магний, марганец, железо, фосфор, калий, кальций, натрий и др.) и витамины (тиамин, рибофлавин, ниацин, ретинол, ;-токоферол и др.), представленные в легкоусвояемой форме, что обусловливает их высокую пищевую и физиологическую ценность.
Биологически активные добавки к пище «Цитамины» относятся к классу парафармацевтиков — пищевых продуктов, обладающих лечебными свойствами. Не будучи лекарством, БАД «Цитамины» способствуют оптимизации функций клеточных популяций, к которым имеют сродство, и, таким образом, нормализации их уровня жизнедеятельности.Эти вещества обладают свойством поддерживать гомеостаз органов-мишеней, в том числе в процессе адаптогенной реакции при стрессе, физических нагрузках, заболеваниях и других состояниях организма. Благодаря оптимизации клеточного метаболизма при их приёме снижается потребность клеток в эндогенных белках, повышается устойчивость организма к психогенным факторам и болезнетворным агентам любого происхождения, нормализуется иммунитет и эндокринная регуляция. Таким образом, реализуется морфологически и физиологически генетически детерминированная продолжительность жизни клеточных популяций и организма в целом.
Воздействие БАД «Цитамины» в специфичной ткани проявляется на всех этапах метаболизма её клеток — от транспортировки питательных веществ через клеточную мембрану до выведения из клетки продуктов внутриклеточного обмена. Установлено, что БАД «Цитамины» не обладают стимулирующим или угнетающим действием на клеточный метаболизм, содержат в своём составе оптимальное количество белков и жиров, практически не содержат углеводов, являются низкокалорийным продуктом, что позволяет использовать их не только в комплексной терапии различных заболеваний, но и в лечебно-профилактическом питании.
Механизм биологического действия БАД «Цитамины» заключается в том, что они, с одной стороны, способствуют «подготовке» малодифференцированных клеток исходной ткани к нормальному развитию в зрелые формы, а с другой — участвуют в регуляции и коррекции клеточного обмена, нормализуя его как на клеточном, так и на тканевом уровнях. В результате этих процессов происходит физиологическое образование морфологически нормальных клеточных популяций с оптимальным уровнем обмена веществ. Применение БАД «Цитамины» способствует нормализации функций органов и систем организма, оптимизации защитных механизмов, что, в итоге, предупреждает возникновение и развитие различных заболеваний и преждевременного старения.
Тщательно отработанный технологический процесс производства БАД «Цитамины» из органов сельскохозяйственных животных (головного мозга, вилочковой, поджелудочной, предстательной и половых желез, желудка, бронхов, сосудов, хрящей, сердца, печени и др.) позволяет получать активное вещество в доступной для организма форме, что гарантирует доставку субстратов непосредственно к родственным по природе органам и тканям. Именно поэтому применение БАД «Цитамины» способствует нормальному функционированию соответствующих органов и тканей при действии неблагоприятных факторов, заболеваниях, нарушениях питания и других ситуациях.
Основные показания к применению БАД «Цитамины»
• Повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных психогенных, психоэмоциональных, экологических, климатических, профессиональных, социальных и иных стрессорных факторов.
• Предупреждение заболеваний, а также коррекция различных психовегетативных расстройств и психосоматозов, повышение эффективности реабилитации после травм и хирургических операций.
• Нормализация обменных процессов и иных функций организма при неполноценном и некачественном питании, в случаях использования различных диет, направленных на коррекцию массы тела.
• Ускорение восстановительных процессов в условиях повышенных физических нагрузок и эмоциональных нагрузок у спортсменов различного уровня, работников экстремальных специальностей (пожарные, спасатели), служащих подразделений специального назначения силовых ведомств.
• Поддержание и нормализация функций основных систем организма в гериатрической практике у лиц пожилого и старческого возраста, с целью снижения риска возникновения заболеваний и продления активной жизнедеятельности, а также для предупреждения преждевременного старения организма.
Исследования по изучению механизмов действия, клинической и экономической эффективности БАД «Цитамины», включавшие многоплановые рандомизированные испытания, проводились в значительном количестве ведущих научно-клинических учреждений СССР и Российской Федерации, в числе которых: Первый Московский медицинский университет им. И. М. Сеченова, Институт мозга человека РАН, клиника Института биорегуляции и геронтологии РАМН, Военно-медицинская академия им С. М. Кирова, Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова, Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. И. П. Павлова, Научно-исследовательский институт Министерства обороны РФ, и ряде других медицинских учреждений. Обследовано более 4000 больных, принимавших БАД «Цитамины».
В результате экспертизы БАД «Цитамины», проведённой в Российской академии естественных наук, была установлена их безопасность, а также сделано заключение: «Использование указанных добавок в лечебных и профилактических целях не несёт в себе риска возникновения у людей инфекционных заболеваний, в том числе учитывая эпизоотологическое и эпидемиологическое благополучие в нашей стране, и риска в отношении прионовых заболеваний (трансмиссивных губкообразных энцефалопатий)».
В НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова выполнена экспертная оценка метода получения и контаминации нуклеиновыми кислотами компонентов БАД «Цитамины», в результате которой установлено: «Анализ технологии получения полуфабрикатов биологически активных добавок к пище, выделенных из различных тканей сельскохозяйственных животных, а также установленная экспериментально при экспертизе степень деградации нуклеиновых кислот в указанных полуфабрикатах исключают возможность наличия в них жизнеспособных вирусов или функционально активных протоонкогенов».
Наиболее эффективно комплексное (3–5 взаимоусиливающих видов) использование БАД «Цитамины» в ходе 2–3 курсов в год с интервалом между курсами 3–6 месяцев.
Рассмотрим наиболее часто применяемые виды цитаминов.
• Кортексин — цереброактивный препарат, пептидный биорегулятор, регулирующий процессы метаболизма в головном мозге и обладающий избирательным действием на его клетки. Кортексин оказывает позитивное воздействие на психоэмоциональное состояние, улучшает внимание, память (Закуцкий Н. Г., 1999). Применение кортексина позволяет повысить работоспособность, уменьшить усталость и сонливость в дневное время. Необходимо отметить уменьшение реактивной тревожности и психического напряжения, улучшение настроения после использования препарата. Результаты нейрофизиологических исследований свидетельствуют о выраженном активирующем влиянии кортексина на нейродинамику, что проявляется в снижении выраженности процесса торможения в коре головного мозга, усилении уравновешенности корковых процессов и активации функционального состояния центральной нервной системы (Новиков В. С., Смирнов В. С., 1995). Кроме этого, после применения кортексина регистрируется улучшение сна в виде более быстрого засыпания, уменьшение количества ночных пробуждений (Цыган В. Н., 2005). Противоастеническое действие кортексина было продемонстрировано и при использовании его для коррекции функционального состояния пострадавших во время различных катастроф (Чермянин С. В. и др., 1991; Боченков А. А. и др., 1992). Кортексин показал высокую эффективность при лечении черепно-мозговых травм, нарушений мозгового кровообращения, нейроинфекций, астенических состояний, эпилепсии и другой неврологической патологии (Рыжак Г. А. и др., 2003). Препарат активно применяется в гериатрической практике для лечения психоорганического синдрома на фоне атрофических заболеваний и атеросклероза сосудов головного мозга. Кортексин, влияющий на интегральное модулирование функций ЦНС, может использоваться при комплексном лечении вегетативной дисфункции (Соломин С. А. и др., 2005). Кортексин также может эффективно применяться при лечении астенических расстройств. Психологические исследования свидетельствуют об уменьшении показателей реактивной тревожности у большинства пациентов после курса кортексина.
• Биологически активная добавка «Бронхаламин» показана для нормализации и коррекции патологических изменений в бронхиальной системе, возникающих в результате заболеваний различной этиологии. БАД «Бронхаламин», получаемая из слизистой оболочки бронхов крупного рогатого скота, представляет собой сложный комплекс белков и нуклеопротеидов, который обладает специфическим положительным действием на клетки слизистой оболочки бронхов, способствует регулированию обменных процессов в лёгких, препятствует развитию спазма бронхов, восстанавливает повреждённые участки эпителия бронхиального дерева.
• Биологически активная добавка «Вазаламин» получена из сосудов крупного рогатого скота и представляет собой комплекс белков и нуклеопротеидов, которые обладают избирательным действием на сосудистую ткань, способствуют нормализации функций сосудистой стенки, положительно влияют на динамику содержания холестерина и липопротеидов крови. В результате комплексного исследования применения БАД «Вазаламин» у больных с атеросклеротическим поражением артерий различной локализации (интра- и экстракраниальные, периферические артерии) и степени выраженности, а также патологии микроциркуляторного русла установлено, что оно способствовало улучшению общего самочувствия, особенно у пациентов с цереброваскулярными расстройствами. По данным лабораторных исследований крови установлено, что применение БАД «Вазаламин» способствовало достоверному снижению уровня общего холестерина, а также отмечалось снижение содержания наиболее атерогенных липопротеидных фракций в крови. У большинства больных с патологией капиллярного русла после применения БАД «Вазаламин» наблюдалось повышение прочности стенок капилляров, улучшалось состояние кожного покрова и волос, снижалась частота появления внутрикожных геморрагий.
• Биологически активная добавка «Вентрамин» с органотропным действием показана для устранения дефектов слизистой оболочки и восстановления её нормальных функций. Компоненты для БАД «Вентрамин», представляющие собой комплекс белков и нуклеопротеидов, обладающих избирательным действием на клетки слизистой оболочки желудка, получают из слизистой оболочки желудка крупного рогатого скота. Действие этих компонентов способствует ускорению репаративных процессов и восстановления функций слизистой оболочки желудка. Клинические испытания БАД «Вентрамин», которые проводились у больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, а также у лиц после операции по поводу язвенной болезни, онкологической патологии различной локализации, а также другой патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, показали, что курсовой приём данной БАД в значительной степени способствует нормализации функций желудочно-кишечного тракта и улучшению общего самочувствия больных.
• Биологически активная добавка «Гепатамин» содержит компоненты, получаемые из печени крупного рогатого скота, которые представляет собой комплекс белков и нуклеопротеидов, обладающих избирательным действием на клетки печени и способностью усиливать репаративные процессы в гепатоцитах, а также восстанавливать нормальную функцию клеток печени. Клинические испытания действия БАД «Гепатамин» проводились у больных с различной патологией печени и жёлчевыводящих путей, а также у онкологических больных после проведённого курса химиотерапии. БАД «Гепатамин» рекомендуется применять для ускорения восстановления функции печени после перенесённого острого или хронического поражения печени, при лечении антибиотиками и другими лекарственными препаратами, неблагоприятно влияющими на печень, неполноценном питании, воздействии на организм различных экстремальных факторов.
• Биологически активная добавка «Корамин», получаемая из мышцы сердца крупного рогатого скота, представляет собой комплекс белков и нуклеопротеидов, специфичных для ткани сердца. БАД «Корамин» обладает избирательным действием на клетки миокарда, способствует ускорению восстановления функций сердечной мышцы, повышает её устойчивость при ишемической болезни и обеспечивает лучшую переносимость физических нагрузок. БАД «Корамин» рекомендуется применять для ускорения восстановления функций сердечной мышцы при ишемической болезни сердца, в том числе после инфаркта миокарда, при гипертонической болезни, повышенных физических нагрузках, воздействии на организм различных экстремальных факторов. Также рекомендуется лицам пожилого возраста для поддержания деятельности сердечной мышцы.
• Биологически активная добавка «Овариамин», получаемая из яичников крупного рогатого скота, представляет собой комплекс белков и нуклеопротеидов, обладающих избирательным действием на клетки яичников женщины, что способствует нормализации гормоно- и гаметообразующейих функции. БАД «Овариамин» рекомендуется применять для ускорения восстановления функции яичников при различных формах её нарушения, в том числе при негативных проявлениях климактерического периода у женщин. Также она рекомендуется женщинам пожилого возраста для поддержания функции яичников.
• Биологически активная добавка «Панкрамин»®, получаемая из поджелудочной железы крупного рогатого скота, не содержит инсулина и представлена комплексом белков и нуклеопротеидов, обладающих избирательным действием на клеточные структуры поджелудочной железы, способствующих активизации репаративных процессов в железистой ткани, нормализации её инкреторной и экскреторной функций. БАД «Панкрамин» рекомендуется применять для ускорения репаративных процессов и функций поджелудочной железы при острой и хронической патологии, на различных стадиях сахарного диабета, при неполноценном питании, нарушениях пищеварения, липидного и углеводного обмена. Также она рекомендуется лицам пожилого возраста для поддержания функции поджелудочной железы и нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта.
• Биологически активная добавка «Просталамин», получаемая из предстательных желез крупного рогатого скота, представляет собой комплекс белков и нуклеопротеидов, специфичных для предстательной железы, обладающих избирательным действием на клетки простаты и способствующих нормализации функций предстательной железы и тонуса мочевого пузыря. БАД «Просталамин» рекомендуется применять для ускорения восстановления функций предстательной железы, как при острых, так и при хронических простатитах, расстройствах половой функции и сперматогенеза, нарушении мочеиспускания и атонии мышц тазового дна. Приём БАД «Просталамин» показан при ранних стадиях аденомы в составе комплексной терапии. Оптимальным является назначение БАД «Просталамин» мужчинам старшего и пожилого возраста для поддержания функции предстательной железы и профилактики уродинамических расстройств.
• Биологически активная добавка «Ренисамин»®, получаемая из почек крупного рогатого скота, представляет собой комплекс белков и нуклеопротеидов, обладающих избирательным действием на клетки почечной паренхимы и канальцевой системы, который способствует восстановлению нарушенной функции почек и активизации процессов репарации в почечных тканях. БАД «Ренисамин» применяют для ускорения восстановления функции при заболеваниях почек различной этиологии, он также рекомендуется лицам пожилого возраста для нормализации функции почек.
• Биологически активная добавка «Супренамин», получаемая из надпочечников крупного рогатого скота, представляет собой комплекс белков и нуклеопротеидов, обладающих избирательным действием на клетки надпочечников, что способствует восстановлению повреждений ткани надпочечников и нормализации регуляторных процессов синтеза и выделения групп надпочечниковых гормонов и функции эндокринной системы в целом. БАД «Супренамин» рекомендуется использовать в комплексной терапии для нормализации гормонального обмена, при различных заболеваниях и нарушениях функции надпочечников, при продолжительном воздействии профессионального и психоэмоционального стресса. Также она рекомендуется лицам пожилого возраста для поддержания функции эндокринной системы.
• Биологически активная добавка «Тимусамин», получаемая из вилочковых желез крупного рогатого скота, представляет собой комплекс специфичных белков и нуклеопротеидов ткани тимуса, который обладает избирательным действием на клетки иммунной системы, способствует ускоренному восстановлению функций как самой железы, так и иммунной системы организма в целом. БАД «Тимусамин» показана для всех лиц средней и старшей возрастных групп в период неблагоприятных климатических условий как средство профилактики инфекционных заболеваний. Как базовое средство БАД «Тимусамин» рекомендуется при лечении любой патологии, сопровождающейся иммунодефицитом. Указанный способ применения БАД «Тимусамин» в комбинации с терапией основного заболевания в значительной степени повышает её эффективность, а также способствует более благоприятному течению болезни.
• Биологически активная добавка «Тирамин», получаемая из щитовидных желез крупного рогатого скота, представляет собой комплекс белков и нуклеопротеидов, обладающих избирательным действием на клетки щитовидной железы, что способствует восстановлению её функционально-органических свойств. БАД «Тирамин» рекомендуется применять в ситуациях нарушения функций щитовидной железы, гипо- и гиперфункции, опухолевых процессах в железистой ткани. В качестве профилактического средства БАД «Тирамин» рекомендуется использовать населению районов, эндемичных в отношении заболеваний щитовидной железы. Приём БАД «Тирамин» также рекомендован лицам старшего и пожилого возраста для поддержания функции щитовидной железы.
• Биологически активная добавка «Хондрамин»®, получаемая из хрящей крупного рогатого скота, представляет собой комплекс белков и нуклеопротеидов, обладающих избирательным действием на клетки хрящевой ткани, что способствует нормализации обменных процессов в хрящах и снижает возможность возникновения различных поражений суставов. БАД «Хондрамин» рекомендуется применять для ускорения процессов восстановления хрящевой ткани при воспалительных и обменно-дистрофических поражениях суставов конечностей и позвоночника, неполноценном питании, воздействии на организм различных экстремальных факторов, а также при тяжёлых физических нагрузках и в спорте высших достижений. БАД «Хондрамин» рекомендуется лицам старшего и пожилого возраста для поддержания нормального функционирования опорно-двигательного аппарата.
• Биологически активная добавка «Эпифамин», производимая из субстанции, выделяемой из эпиталамо-эпифизарной области крупного рогатого скота, обладает избирательным действием на клетки эпифиза, что способствует нормализации его функций. БАД «Эпифамин» рекомендуется для нормализации гормонального обмена, регулирования иммунитета и системы свёртываемости крови при различных формах их нарушения (в том числе после лучевой и химиотерапии), а также лицам пожилого возраста для поддержания функции эндокринной системы.
Таким образом, цитамины могут быть использованы в качестве альтернативы гормональной заместительной терапии в предупреждении старения и его отдельных появлений, но лишены целого ряда побочных эффектов последних.
Опыт комплексной коррекции отдельных проявлений преждевременного старения, соматических заболеваний, а также психовегетативных расстройств и психосоматозов у пациентов с помощью предложенных рекомендаций свидетельствует, что в 80–90% случаев наблюдается положительный эффект, сокращаются сроки нормализации субъективных ощущений, психофизиологических, вегетативных, гормональных, медиаторных и иммунологических показателей с 6–8–18 месяцев (при ведении с помощью традиционных схем терапии) до 1–2 месяцев; существенно снижаются материальные затраты (на 40–50%) за счёт сокращения объёма диагностических исследований, лечебных мероприятий, улучшаются ближайшие отдалённые результаты (стойкий положительный эффект более чем у 90% лечившихся, что подтверждается данными ретроспективного анализа результатов, проведённого через 1–2–3 года после выписки) [147].
Помимо поиска химического вещества или лекарства, снижающего риск преждевременного старения и замедляющего процесс естественной инволюции, учёные предлагают также использование различных методик оздоровления организма или какие-либо воздействия на процессы жизнедеятельности для продления жизни.
Так, учёные МФТИ выяснили, что слабые дозы гамма-излучения продлевают жизнь мухам-дрозофилам, причём этот эффект у самок выражен сильнее, чем у самцов. Полученные результаты помогут выявить гены, способствующие продлению жизни, а в перспективе — создать средства против старения для человека. Результаты исследования опубликованы в научном журнале «PLoS ONE».
Группа учёных из Лаборатории генетики старения и долголетия МФТИ, Института молекулярной биологии РАН имени Энгельгардта, а также научного центра РАН в Коми и Сыктывкарского университета занимается изучением механизмов гормезиса — явления, при котором умеренный стресс оказывает стимулирующее воздействие на организм и способствует продлению жизни. Впервые этот эффект был обнаружен в конце XIX века германским фармакологом Хуго Шульцем: он обнаружил, что малые дозы яда ускоряют рост дрожжевых клеток. Впоследствии эффект был обнаружен у многих других организмов, в частности, у перечной мяты и круглых червей. «Малые дозы ядов или умеренное воздействие других стрессовых факторов влияют на организм так, что стимулирующий эффект перекрывает вред. В итоге это может приводить к увеличению продолжительности жизни», — объясняет ведущий автор статьи Светлана Жикривецкая.
В последние годы учёные активно изучают явление радиационного гормезиса — благоприятного воздействия малых доз ионизирующего излучения. Согласно общепринятым представлениям, не бывает безопасных доз радиации, поскольку любое излучение повреждает молекулы ДНК. Приемлемым считается фон, при котором рост риска раковых заболеваний оказывается пренебрежимо малым. Однако ряд экспериментов показывал улучшение «под радиацией» жизненных показателей у мышей и у клеточных культур. Косвенным подтверждением радиационного гормезиса могут служить случаи ненамеренного облучения больших групп людей в течение длительного времени. В частности, в 1982 г. на Тайване при выплавке стали 20 тысяч тонн металла были случайно загрязнены кобальтом-60. Затем эта сталь пошла на строительные металлоконструкции, и около 20 лет примерно 10 тысяч человек подвергались воздействию излучения примерно в 1 тысячу раз выше естественного фона. Учёные, исследовавшие этих людей, пришли к выводу, что число случаев рака в этой группе невольных подопытных оказалось ниже обычного. Ранее учёные уже установили, что излучение оказывает статистически значимое воздействие на личинки мух-дрозофил: их продолжительность жизни растёт, кроме того, увеличивается их устойчивость к стрессу, например, к перегреву. В новом исследовании группа выясняла, как гамма-излучение влияет на взрослых дрозофил, а главное — как при этом меняется активность тех или иных генов. «Есть предположения, что гормезис универсален, что механизмы его работы, стрессовые гены и стрессовые пути, очень похожи у разных животных. Мы ищем эти общие пути и составляем список соответствующих генов. А на мухах это можно сделать быстро, просто и недорого по сравнению с мышами и так далее», — говорит Жикривецкая.
В эксперименте исследовали около 2 тысяч мух-дрозофил (по тысяче самцов и самок), и 2 тысячи мух были в контрольной группе. Экспериментальная группа была разделена на четыре подгруппы, каждая из которых получала свою дозу радиации от источника из радия-266 — от 0,05 до 0,4 грея (Гр). В греях измеряется количество поглощённой веществом (например, тканями организма) энергии излучения. Доза в 6–8 Гр, полученная человеком, приводит к острой лучевой болезни и гибели в течение нескольких дней, доза в 3 Гр — в течение нескольких недель, а 0,05 Гр является предельно допустимой дозой для людей, работа которых связана с радиацией. Взрослые мухи, в отличие от людей, хорошо переносят радиацию, даже гигантская доза в 1000 Гр не приводит их к мгновенной гибели, а лишь несколько сокращает срок их жизни. Именно поэтому дозы в десятые и сотые доли грея, которые для человека означают лучевую болезнь, для мух несерьёзны.
«Результаты нашего эксперимента подтвердили, что продолжительность жизни дрозофил растёт, причём у самок этот эффект был выражен намного сильнее: у самок средняя продолжительность жизни увеличилась на 7,6%, а у самцов — только на 3,4%. В среднем дрозофилы живут около двух месяцев, то есть это заметная прибавка — около недели», — добавляет Светлана Жикривецкая. Но значительно больше учёных интересовало то, как и какие гены при этом активизируются. «Если мы поймём, как работают при этом генетические механизмы, мы в перспективе сможем запускать их без стресса, то есть, например, запускать механизмы благоприятного воздействия малых доз радиации без самой радиации», — поясняет исследователь. Учёные в эксперименте с дрозофилами исследовали изменение активности 29 генов, причём измерения проводились много раз: сразу после облучения, через 6 часов, сутки, двое и трое суток. «Мы, например, выявили, что некоторые гены, которые отвечают за репарацию (восстановление) ДНК, сверхэкспрессированы через 48–77 часов после того, как закончилось воздействие радиации. При этом ряд генов демонстрировал сверхэкспрессию именно в зависимости от пола», — говорит Жикривецкая. По её словам, в дальнейшем учёные планируют исследовать феномен радиационного гормезиса у других животных, в частности, у мышей. «В конечном счёте это позволит найти способы продления жизни для человека», — заключает исследователь [148].
Большое количество исследований посвящено вопросам изменения питания (голодание, снижение калорийности пищи, изменение характера питания) для предупреждения старения.
Голодание является одним из признанных методов увеличения продолжительности жизни в эксперименте. Механизмом действия голодания является влияние на процессы развития у короткоживущих животных (мышей, крыс), вызывает выраженное замедление роста и снижает температуру тела и метаболическое старение. Более 250 из 300 различных физиологических и биохимических показателей у таких животных показывают замедление возрастных изменений, при этом стимулируется апоптоз и замедляется накопление мутаций в клетках, снижается содержание многих гормонов в крови, сохраняется «молодой» соединительная ткань, замедляется старение нейроэндокринной системы, предупреждается возрастное снижение в нервной ткани мозга биогенных аминов и рецепторов к ним, а также сохраняются «молодые» формы реактивности гипоталамуса к половым гормонам. Замедляется также и старение иммунной системы, снижается частота развития спонтанных опухолей. Голодание стимулирует катаболизм, замедляет общий синтез белка, а также ДНК, снижает митотическую активность тканей, повышаются антиоксидантные механизмы защиты, что связывают с изменениями в центральных механизмах регуляции: при голодании замедляется скорость инволюции эпифиза, гормоны которого обладают геропрофилактическим эффектом и стимулируют антиоксидантную защиту организма (Анисимов, 1998). Например, у окинавцев суточный рацион составляет около 1200 килокалорий (на 20% меньше, чем по всей Японии). При этом у них наблюдается максимальная продолжительность жизни среди всех японцев (рис. 46).
Рис. 46. Примерный образ долгожителя с острова Окинава, Япония
После достижения зрелости голодание у человека может быть достаточно эффективным, прежде всего для профилактики ожирения и связанных с ним патологий, для общей биоактивации и стимулирования катаболизма, затрагивающего в том числе «застарелые» области клеток. Исследователи Университета Южной Калифорнии, работающие под руководством профессора Вальтера Лонго (Valter Longo), продемонстрировали, что продолжительные периоды голодания не только защищают иммунную систему от повреждений, являющихся одним из основных побочных эффектов химиотерапии, но и стимулируют её омоложение за счет перехода стволовых клеток из состояния покоя в состояние самообновления. При проведении экспериментов мышей в течение шести месяцев многократно оставляли без пищи на периоды продолжительностью 2–4 дня. Такое голодание заставляет организм расходовать запасы глюкозы и жиров. При этом также происходит переработка достаточно большой части иммунных клеток, в особенности состарившихся и повреждённых. Лонго сравнивает этот механизм с избавлением от лишнего груза при возникновении необходимости облегчить летательный аппарат. Происходящее во время каждого цикла голодания уменьшение количества иммунных клеток запускает процесс регенерации иммунной системы за счёт деления и дифференцировки стволовых клеток. В результате при возобновлении поступления питательных веществ количество иммунных клеток в организме увеличивается до прежних показателей.
Одним из механизмов, лежащих в основе этого феномена, является подавление активности фермента протеинкиназа А (РКА). Согласно результатам, полученным Лонго в более ранних работах, этот эффект увеличивает продолжительность жизни простых организмов, в то время как другие исследователи продемонстрировали его вовлечённость в процессы регуляции самообновления и поддержания плюрипотентности стволовых клеток. Более того, голодание снижает уровень инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1), которому принадлежат важные роли в процессах старения, прогрессии злокачественных опухолей, а также в предрасположенности к развитию рака. Эксперименты на мышах показали, что циклично повторяющиеся периоды голодания снижают выраженность иммуносупрессии и смертность, вызываемые противоопухолевой химиотерапией, а также обращают вспять возрастное угасание иммунной системы. Пилотное клиническое исследование, в котором приняли участие пациенты со злокачественными опухолями, также продемонстрировало, что голодание в течение 72 часов перед проведением химиотерапии снижает токсическое влияние препаратов. Исследователи считают, что сделанные ими наблюдения помогут как в борьбе с возрастными проявлениями иммунодефицита, так и с опасными для жизни онкологических пациентов побочными эффектами химиотерапии. В настоящее время они изучают влияние циклических периодов голодания на функционирование различных систем и органов [149].
Выдающееся сотрудничество между двумя конкурирующими исследовательскими группами — из университета Висконсина в Мэдисоне и Национального института изучения старения США — стало их первой совместной работой, целью которой было разрешение одной из наиболее спорных историй в сфере изучения старения. В 2009 г. исследователи из университета Висконсина в Мэдисоне в экспериментах на макаках-резус продемонстрировали выраженное положительное влияние низкокалорийной диеты на выживание, а также снижение риска развития рака, сердечно-сосудистых заболеваний и резистентности к инсулину. Однако результаты работы, проведённой в 2012 г. учёными Национального института изучения старения США, частично опровергли этот вывод, так как авторам не удалось зарегистрировать значительного улучшения выживаемости, хотя они выявили определённую тенденцию к улучшению состояния здоровья. Эти противоречащие друг другу данные поставили под сомнение применимость парадигмы низкокалорийной диеты для углубления знаний о старении и возрастной предрасположенности к заболеваниям. Для того чтобы разрешить этот вопрос, конкурирующие лаборатории объединили усилия и проанализировали собранные за много лет наблюдения, в том числе данные для почти 200 обезьян, задействованных в обоих исследованиях.
На сегодняшний день они считают, что знают факторы, из-за которых исследования принесли противоречивые результаты. Во-первых, возраст животных на момент ограничения калорийности рациона питания отличался для двух исследований.
Сравнительный анализ показал, что употребление меньшего количества пищи положительно сказывается на состоянии здоровья взрослых и пожилых животных, но не полезно для молодых особей. Это является значительным отличием от результатов исследований на грызунах, в случае которых эффекты низкокалорийной диеты были более выражены при снижении калорийности рациона в более раннем возрасте.
Во-вторых, в исследовании Национального института изучения старения США с более поздним переходом на низкокалорийную диету животные группы контроля употребляли меньше пищи, по сравнению с обезьянами группы контроля в университете Висконсина. Это было ассоциировано с повышенной выживаемостью группы контроля в первом случае. Данное наблюдение означает, что даже небольшие различия в количестве употребляемой приматами пищи может оказывать значимое влияние на процесс старения и состояние здоровья.
В-третьих, состав рациона обезьян сильно отличался для двух исследований. В Национальном институте изучения старения животные питались натуральными продуктами, а в университете Висконсина — обработанной пищей с высоким содержанием сахара. Животные группы контроля университета Висконсина были более упитанными, чем животные группы контроля во втором исследовании. Это свидетельствует о том, что при неограниченном доступе к пище её качество оказывает большое влияние на композиционный состав тела и количество жировой ткани.
И наконец, исследователи выделили ключевые половые различия для взаимосвязи между рационом питания, количеством жировой ткани и чувствительностью к инсулину. В целом они пришли к выводу, что самки менее подвержены отрицательному влиянию ожирения, чем самцы. Эта неизвестная ранее закономерность имеет особенно важное значение для приматов и с большой вероятностью распространяется на человека. В результате проведённого анализа они пришли к выводу, что низкокалорийная диета действительно позволяет изменять характер старения. Однако в случае приматов для выяснения полного спектра положительных эффектов снижения калорийности рациона следует принимать во внимание такие факторы, как возраст, рацион питания и пол [150].
Однако исследования о пользе голодания достаточно противоречивы. Так, в начале 1990-х годов в Америке был проведён интересный двухлетний эксперимент под названием «Биосфера-2». Восемь человек были изолированы от внешнего мира в подобии марсианской колонии. Одним из исследователей был знаменитый евангелист терапевтического голодания, Рой Уолфорд, который уговорил голодать и остальных «членов экипажа» почти все 2 года. На рис. 47, слева — Рой по окончании эксперимента.
Рис. 47. Рой Уолфорд до (справа) и после (слева) окончания эксперимента
На тот момент ему было 69 лет, и благодаря голоданию Рой собирался прожить до 120. Увы, это ему не удалось — он умер в 79.
Нет никаких сомнений, что и ограничение калорий, и периодическое голодание продлевает жизнь многим короткоживущим животным — червям, мухам, мышам, крысам, хомякам и пр. Причём продлевает значительно — дело доходит до 50% прироста продолжительности жизни. А если начинать с раннего детства и кормить только через день, то можно продлить жизнь вообще на 83% (скорее всего, за счёт замедления полового развития, которое обычно и запускает процессы старения) [151].
Схожих эффектов на долгоживущих животных для формирования каких-либо выводов недостаточно. Так, было проведено три длительных эксперимента по оценке влияния ограничения калорий на макак-резус. Первое исследование было проведено Университетом Мэриленда и опубликовано в 2004 г.; в нём было 8 голодающих макак, из которых 3 умерли. Предполагаемая кривая дожития прогнозировала прирост медианной продолжительности жизни на 20%. Второе исследование, известное как «NIA study», было проведено в питомнике Американского научного агентства (NIH Animal Center) под эгидой американского Национального института старения (National Institute on Aging, NIA). Оно стартовало в 1987 г. Третье, известное как «UW study», было проведено Университетом Висконсина на базе Wisconsin National Primate Research Center. Оно началось в 1989 г. К сожалению, ни в одном из них голодание не продлило жизнь приматам более чем на 5%. Обзорная статья по обоим исследованиям была опубликована в январе 2017 г. [152].
При анализе кривых дожития значимой разницы в ПЖ между голодающими и неголодающими группами не было выявлено. Более того, в «NIA study» голодающие макаки часто жили меньше тех, кто не голодал (ссылка на оригинал: https://geektimes.ru/post/289487/).
Другие группы учёных предлагают для замедления процессов старения и предупреждения преждевременного старения применять физические тренировки. Новое исследование обнаружило, что таким образом можно выиграть девять лет молодости.
Рис. 48а. Схематическое изображение отжимающегося мужчины
Люди, у которых постоянно высокий уровень физической активности, имеют значительно более длинные теломеры, чем те, кто ведёт сидячий и умеренно активный образ жизни (рис. 48а). Таковы результаты исследования, проведённого учёными из Университета Бригама Янга (Brigham Young University). Теломеры являются белковыми окончаниями хромосом. Это своеобразные биологические часы, коррелирующие с возрастом; каждый раз при репликации клетки мы теряем крошечный кусочек теломеров. Таким образом, чем старше человек становится, тем короче теломеры. Профессор естественных наук Ларри Такер (Larry Tucker) проанализировал данные 5823 взрослых, которые принимали участие в Национальном исследовании по изучению здоровья и питания, один из параметров которого включал значения длины теломер. Такер также измерил уровень физической активности у 62 участников. Результаты показали, что самые короткие теломеры были у людей, ведущих сидячий образ жизни, — 140 пар оснований ДНК были короче, чем у очень активных людей. Удивительно, но он также обнаружил, что нет значительного различия в длине теломер между людьми с низкой или умеренной физической активностью и ведущими сидячий образ жизни.
Таким образом, взрослые с высоким уровнем физической активности имели возрастное биологическое преимущество в девять лет по сравнению с теми, кто ведёт сидячий образ жизни, и преимущество в семь лет по сравнению с умеренно активными. Под интенсивными физическими нагрузками подразумевался бег трусцой пять раз в неделю: для женщин по полчаса, для мужчин — по 40 минут (рис. 48б). «Если вы действительно хотите замедлить ваше старение, нужны интенсивные физические тренировки», — говорит Ларри Такер. Точный механизм влияния физической активности на длину теломер пока неизвестен, возможно, упражнения подавляют воспалительные процессы и окислительный стресс — сегодня известно, что эти факторы как раз сокращают длину теломер [153].
Рис.48б. Фотография женщины, соблюдающей диету и соответствующий уровень физической активности
В медицинском журнале Американской академии неврологии опубликована статья с исследованием когнитивных способностей пожилых людей. Учёные обнаружили, что умеренная или значительная физическая активность связана с более медленным темпом старения мозга по сравнению с лёгкими физическими нагрузками или их отсутствием.
Сотрудники нескольких университетов США проанализировали данные 876 участников «Исследования Северного Манхэттена» («Northern Manhattan Study»). Их всех опросили о длительности и частоте занятий физкультурой в течение двух недель до определённой даты, затем каждый участник выполнял тесты на память и навыки мышления, а также подвергался процедуре МРТ. Через пять лет участники повторно выполняли тесты на когнитивные способности. Лёгкие физические нагрузки (ходьбу и йогу) упомянули 90% участников, которые были отнесены к группе низкой активности. Участники из этой группы, не имеющие проблем с мышлением и памятью в начале исследования, отличались более выраженным снижением когнитивных способностей через пять лет по сравнению с 10% участников, помещённых в группу высокой активности, которые сообщили об умеренных или значительных физических нагрузках (беге, аэробике, гимнастике). Последние лучше и быстрее выполняли тесты на память и мышление, при этом разница составила более десяти лет. Эти показатели сохранились и после перерасчётов с учётом других факторов, способных влиять на состояние мозга, таких как курение, употребление алкоголя, повышенные показатели артериального давления и индекса массы тела. «Физкультура не является затратной деятельностью, ей не мешает приём лекарств, — говорит автор исследования, доктор Клинтон Райт (Clinton B. Wright) из Университета Майами (University of Miami), магистр наук и член Американской академии неврологии. — Именно поэтому физическая активность является доступным многим людям способом улучшить своё здоровье и уменьшить бремя когнитивных нарушений, возложенное на общественное здравоохранение» [154] (рис. 49).
К таким же выводам пришли исследователи «Фрамингемского исследования сердца» (эксперимента, продолжающегося уже почти 70 лет в городе Фрамингем, штат Массачусетс) Национального института сердца, лёгких и крови и Бостонского университета, которые выяснили, что здоровая диета и образ жизни успешно противодействуют старению сосудов. В эксперименте приняли участие 3200 мужчин и женщин старше 50 лет. 18% из них соответствовали критериям здорового старения сосудов, причём в первой возрастной группе 50–59 лет здоровые сосуды были у 30% участников, а в группе старше 70 лет — всего у одного процента, и у женщин было больше шансов, чем у мужчин. Также шансы на здоровые сосуды были выше у людей со сравнительно низким индексом массы тела (то есть не страдающих от лишнего веса) и у тех, у кого не было диабета или преддиабетических состояний. Главным образом же выяснилось, что те участники эксперимента, которые выполняли хотя бы шесть из семи «правил здорового сердца» Американской ассоциации изучения сердечных заболеваний, имели в десять раз более высокий шанс соответствовать критериям здорового старения сосудов, чем у тех, кто не выполняет ни одного из этих правил:
1. Следить за артериальным давлением: стараться, чтобы оно было 120/80 мм рт. ст. или ниже.
2. Контролировать холестерин: держать уровень ниже 5,6 ммоль/л.
3. Следить за уровнем сахара в крови: удерживать уровень глюкозы в крови натощак менее 5,5 ммоль.
4. Вести активный образ жизни: каждую неделю заниматься физкультурой с умеренной интенсивностью не менее 150 минут или интенсивно не менее 75 минут.
Рис. 49. Пример мезоморфной конституции
5. Хорошо питаться, соблюдать диету, полезную для сердца: фрукты, овощи, цельные зёрна, орехи, салаты, молочные продукты с низким содержанием жира, птица без кожи, рыба. Следует ограничивать красное мясо, насыщенные жиры и трансжиры, соль и сахар. Так, средиземноморская диета, богатая фруктами, овощами, рыбой, злаками и здоровыми жирами, полезна для мозга.
Более ранние исследования уже показали, что подобное питание снижает риск развития болезни Альцгеймера и нейродегенеративных заболеваний. Учёные из Университета Колумбии (Columbia University) во главе с Йан Гу (Yian Gu) изучили, как влияет характер питания на старение мозга. Они опросили почти 700 пожилых людей об их образе жизни и пищевых привычках, после чего каждый из участников эксперимента прошёл процедуру МРТ. Учёные выяснили, что у людей, старавшихся придерживаться средиземноморской диеты, объём головного мозга был больше, чем у тех, кто питался иначе. Регулярное употребление рыбы способствовало увеличению количества серого вещества в мозге. Мозг сторонников правильного питания был на 5 лет «моложе», чем у участников эксперимента, не соблюдавших диету.
6. Следить за весом: индекс массы тела должен быть ниже 25 килограммов (рис. 50).
Рис. 50. Пример пациента с ожирением
7. Бросить курить: шансов на здоровое сердце и сосуды больше у того, кто никогда не курил или бросил более года назад [154].
Несмотря на то, что пожилые люди редко интересуются активной физической деятельностью, это может помочь им чувствовать себя моложе, по крайней мере, в области физической работоспособности. Бег в пожилом возрасте замедляет процесс мышечного старения, считает новое исследование. Американские исследователи из Университета Калифорнии оценили количество энергии, затрачиваемой мужчинами и женщинами, которые оставались в форме и вели активный образ жизни в 60 или 70 лет. В эксперименте участвовали 15 мужчин и 15 женщин, средний возраст которых составлял 69 лет и которые регулярно тренировались. Учёные попросили их с разной скоростью пробежать на беговой дорожке, а затем измерили потребление кислорода и двуокиси углерода. Половина из них регулярно тренировались, в то время как другая гуляла, по крайней мере, полчаса три раза в неделю или больше. Оказалось, что пожилые люди, которые регулярно бегали, тратили столько же энергии при ходьбе, как и 20-летние. Обычные прогулки не имели такого эффекта. Такие люди тратили на 20% больше энергии при ходьбе.
Объяснение этому может скрываться в митохондриях. Митохондрии — это микроскопические клеточные электростанции, которые генерируют химическую энергию, известную как аденозинтрифосфат (АТФ). Универсальный источник энергии АТФ используется для обеспечения всех реакций, в том числе и мышечной работы. Люди, которые тренируются, имеют, как правило, больше митохондрий в клетках, что обеспечивает больше энергии для питания мышц. Дополнительные митохондрии позволяют пожилым людям чувствовать себя сильнее и моложе, по крайней мере, при физической работе. Профессор Юстус Ортега из Университета штата Орегон сказал для «Daily Mail» (2016): «Пожилые люди, которые регулярно занимаются аэробной деятельностью, в частности бегом, демонстрируют более низкую метаболическую стоимость прогулки».
Воспитание таких навыков, как эмоциональная стабильность, решительность, контроль, оптимизм и добросовестность, и поддержание их во взрослой жизни играет ключевую роль в сохранении здоровья и благополучии в пожилом возрасте. Таковы результаты исследования, проведённого в Университетском колледже Лондона (University College London).
Рис. 51. Пример гармоничного старения
Учёные рассмотрели влияние этих признаков у более чем 8000 мужчин и женщин в возрасте 52 лет и старше, которые принимали участие в английском продольном исследовании старения. Оказалось, что люди, которые в большей степени имеют эти жизненные навыки, обладают целым рядом преимуществ: финансовой стабильностью, меньше подвержены депрессиям и социальной изолированности, более здоровы и имеют меньше хронических заболеваний. На благополучие таких людей указывали и объективные показатели — низкие уровни холестерина и С-реактивного белка, маркера воспаления, относящегося к ряду различных заболеваний. Кроме того, у них был меньше обхват талии — место, где накопление жира особенно актуально для метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 51).
Исследование выявило ряд медицинских и социальных последствий в зависимости от количества имеющихся жизненных навыков. Например, доля участников, сообщивших о значительных депрессивных симптомах, снизилась с 22,8% среди лиц с низким уровнем жизненных навыков до 3,1% у лиц с четырьмя или пятью навыками. Почти половина людей, жалующихся на одиночество, имели наименьшее количество навыков. Напротив, до 40% участников исследования с максимальным количеством навыков занимались регулярным волонтёрством. Интересно, что люди, обладающие вышеназванными навыками, ходили значительно быстрее, чем те, кому не хватало оптимизма или решительности. Между тем, скорость ходьбы — объективный фактор, который влияет на смертность в более старшем возрасте. «Ни один из перечисленных навыков не был более важен, чем другие. Скорее последствия зависели от накопления жизненных навыков, и нам ещё предстоит изучить их комбинации и влияние на здоровье, — сказал профессор Эндрю Степто (Andrew Steptoe), руководитель исследования. — Результаты оказались неожиданными и для нас. Мы были удивлены, насколько эти процессы — экономические, социальные, психологические, биологические, связанные со здоровьем и инвалидностью, — взаимодействуют с этими жизненными навыками» [155].
Отключение болевого рецептора замедляет старение. Одним из естественных регуляторов процессов старения у млекопитающих может быть рецептор, отвечающий за болевую чувствительность. К таким выводам пришли сотрудники Калифорнийского университета в Беркли под руководством Эндрю Диллина (Andrew Dillin), работа которых опубликована в журнале «Cell». Авторы исследования показали, что отключение гена рецептора TRPV1, расположенного на окончаниях определённой группы чувствительных нейронов (нейронов ганглиев дорсальных корешков, DRG), приводит к существенному (на 12–16%) увеличению продолжительности жизни лабораторных мышей, а также к улучшению целого ряда показателей метаболизма и общего уровня активности у животных в пожилом возрасте. В отличие от обычных мышей, у грызунов, лишённых гена TRPV1, с возрастом практически не снижался уровень поглощения кислорода и физической активности, они сохраняли пространственную память и координацию движений, у них не наблюдалось характерного для стареющих животных исчезновения циркадного ритма. При этом у них был значительно снижен риск развития целого ряда онкологических заболеваний, частота которых увеличивается с возрастом.
Нейроны DRG отвечают за чувствительность к высокой температуре и болевые стимулы и располагаются в слизистых оболочках рта и носа, суставах, в головном мозге и ряде других тканей. Они также имеются в поджелудочной железе, причём их волокна, на которых присутствуют рецепторы TRPV1, густо оплетают ;-клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин.
Учёные продемонстрировали, что активация TRPV1 запускает каскад реакций, в результате которого нейрон выделяет в межклеточное пространство вблизи ;-клеток пептид CGRP, тормозящий секрецию инсулина. С возрастом выработка CGRP существенно возрастает. Нарушение любого из звеньев этого процесса, в том числе отсутствие TRPV1, а также медикаментозная блокировка CGRP, приводили к восстановлению выработки инсулина у животных и одновременно — к удлинению их жизни и нормализации обмена веществ даже в пожилом возрасте. Все эти наблюдения позволяют объяснить многочисленные «омолаживающие» эффекты отключения TRPV1. Разнообразные методы воздействия на данный рецептор могут найти применение не только в обезболивании, но также и в регуляции обмена веществ и коррекции возрастных изменений в организме, считают авторы публикации.
Прокомментировал результаты исследования академик РАН, декан факультета биоинформатики и бионженерии МГУ им. Ломоносова, доктор биологических наук Владимир Петрович Скулачёв: «Я считаю эту работу ещё одним подтверждением теории запрограммированного старения. Авторам удалось продлить жизнь животных, удалив всего один ген. Кодируемый им рецептор, TRPV1, работает в определённых нейронах, позволяя организму улавливать такие сигналы, как боль и некоторые простые вещества. В ответ на них происходят изменения, которые ведут к снижению выработки инсулина и возрастным нарушениям обмена веществ. То есть, раскрыт механизм, отвечающий за один из аспектов старческой деградации. Если считать старение программой, направленной на ускорение эволюции (индивиды, оставившие потомство, должны уступить место новым поколениям), то получается следующая картина. Организм посредством различных рецепторов отслеживает целый набор биологических параметров — это наличие и состав пиши, температура, физическая нагрузка и другие, многие из которых нам неизвестны. Так он определяет, может ли он себе позволить такую роскошь, как старение. И если нет — процесс старения индивида может замедляться. Наша задача выяснить, какие именно сигналы “чувствует” эта система, и попытаться обмануть её, отключить программу старения. Любопытно, что вещество SkQ1, созданное в рамках нашего научного проекта для направленного антиоксидантного действия на митохондрии, в лабораторных исследованиях продемонстрировало способность защищать ткани животных от поражения, вызванного недостатком инсулина. То есть достаточно хорошо изученное геропротекторное действие SkQ1 отчасти может быть объяснено противодействием механизму, открытому группой Диллина в этой работе» [156].
Удаление старых митохондрий из клеток благодаря повышению экспрессии белка Drp1 улучшило состояния здоровья и продлило жизнь дрозофил: Исследователям Университета Калифорнии в Лос-Анджелесе, работающим под руководством профессора Дэвида Уокера (David Walker), удалось значительно улучшить состояние здоровья и замедлить старение плодовых мух дрозофил с помощью манипуляций над их митохондриями. Авторы надеются, что предложенный ими подход в будущем позволит отсрочить развитие болезней Паркинсона и Альцгеймера, рака, инсульта, сердечно-сосудистых заболеваний и других возрастных болезней.
Митохондрии являются энергетическими центрами клетки, регулирующими рост клетки, а также определяющими её судьбу. По мере старения в организме происходит накопление повреждённых митохондрий, и если клетки не в состоянии избавиться от них, такие митохондрии становятся токсичными и способствуют развитию целого ряда возрастных патологий.
При проведении экспериментов авторы обнаружили, что по достижении дрозофилами среднего возраста, составляющего примерно 1 месяц из двухмесячного жизненного цикла насекомых, их изначально маленькие круглые митохондрии меняют свою форму, увеличиваясь в размерах и вытягиваясь. Это навело исследователей на мысль, что именно изменение формы лишает клетку способности эффективно избавляться от повреждённых митохондрий и приводит к их накоплению в цитоплазме. Для проверки своей гипотезы они на неделю повысили экспрессию белка Drp1 в митохондриях 30-дневных насекомых, что привело к расщеплению увеличенных органелл на части. В результате в клетках сохранились только здоровые митохондрии нормальной формы, а все повреждённые органеллы были уничтожены и выведены из клеток с помощью механизма аутофагии (расщепления внутри лизосом). Внешне это проявилось повышением активности, энергичности и выносливости насекомых. При этом самки прожили в среднем на 20%, а самцы на 12% дольше обычной продолжительности жизни насекомых.
Эти данные свидетельствуют об исключительной важности белка Drp1 для процесса старения. Известно, что его концентрация по мере старения значительно снижается, по крайней мере, в клетках дрозофил и мышей.
Параллельно этому авторами было установлено, что важная роль в обращении вспять процесса клеточного старения принадлежит гену Atg1. Инактивация этого гена полностью лишала клетки способности элиминировать повреждённые митохондрии даже при условии повышения экспрессии белка Drp1.
Одной из специфичных проблем, которую позволяет решить предложенный авторами подход, является повышение проницаемости кишечника, развивающееся примерно за неделю до смерти дрозофил. Подобные возрастные изменения были выявлены также у круглых червей, мышей и обезьян. В своих экспериментах авторы продемонстрировали, что повышение экспрессии Drp1 позволяет отложить развитие этого состояния у дрозофил. Помимо этого, в рамках своих экспериментов на дрозофилах в возрасте, примерно соответствующем сорока человеческим годам, исследователи продемонстрировали, что увеличить продолжительность жизни и улучшать состояние здоровья насекомых можно путём нейтрализации белка Mfn, наделяющего митохондрии способностью сливаться и формировать крупные конгломераты.
Долгосрочной целью данной работы является создание новых лекарственных препаратов, способных воспроизводить эффекты белка Drp1 в отношении повреждённых и деформированных митохондрий для увеличения продолжительности жизни людей, а также продления периода сохранения хорошего здоровья [157].
В недавнем исследовании американских, британских и нидерландских учёных был найден универсальный способ продления жизни организмов. Исследование опубликовано в журнале «Nature», сообщает Университетский колледж Лондона [158].
Специалисты обнаружили, что выживаемость дрожжевых клеток, а также продолжительность жизни плодовых мушек и нематод увеличилась примерно на 10% после небольшого сокращения в зрелом возрасте активности фермента РНК-полимераза III. По мнению соавтора статьи Дэнни Филера, активность РНК-полимеразы III «отрицательно влияет на функцию стволовых клеток, здоровье кишечника и выживание животных». Ингибирование фермента, как показало исследование, в этом смысле аналогично приёму иммунодепрессанта рапамицина. РНК-полимераза III, отмечают специалисты, присутствует в большинстве клеток у всех видов животных, включая человека, а его ингибирование может увеличить продолжительность жизни.
Немаловажное значение в вопросе темпов старения имеет и геоэкология, и место обитания человека. Так, анализ смертности населения Финляндии открыл феномен повышенной смертности мужского населения, по сравнению с другими странами Европы, а попытки связать его с геоэкологией оказались успешными и позволили ликвидировать это превышение введением в рацион селена, недостаток которого типичен для ряда областей Финляндии.
Сравнение возрастной компоненты смертности для разных регионов мира показало, что хотя для каждого региона они исторически стабильны, но отличаются для различных регионов. То есть необходимо учитывать при анализе причин преждевременного старения феномен исторической стабильности возрастной компоненты смертности каждого конкретного региона изучения [159].
Таким образом, в настоящее время имеется целый ряд изучаемых веществ, воздействий на организм и методик, гипотетически позволяющих лечить синдром преждевременного старения и продлевать жизнь человека.
Тем не менее скорость старения и длительность жизни человека лимитируется не столько образом жизни, который он ведёт, сколько внутренними «биологическими часами», которые зависят от его генетического кода. Такое заявление сделали учёные университета Калифорнии (Лос-Анджелес). «Мы знаем случаи, когда вегетарианцы, спящие по 10 часов в день и не имеющие стрессов на работе, умирали молодыми, — сказал глава исследовательской группы Стив Хорват, — и мы нашли доказательства того, что у этих людей существовал врождённый фактор высокой скорости старения». Этот фактор имеется у 5% популяции, и для таких людей риск преждевременной смерти увеличен на 50% по сравнению с нормой. При этом учёные отметили, что биологические изменения, связанные со старением, являются потенциально обратимыми — а это значит, что существуют предпосылки для будущих методов лечения, которые могут остановить процесс старения и увеличить продолжительность жизни человека.
Команда учёных университета исследовала образцы крови 13 тыс. человек. В исследовании оценивалась способность генома присоединять к себе метильные радикалы без изменения базового кода. Как выяснилось, с возрастом способность ДНК вступать в химические реакции с метильными радикалами падает, что говорит об общей способности генов поддерживать возрастной баланс. Именно эта способность ослаблена у некоторых людей, стареющих быстрее нормы, независимо от образа жизни. Разумеется, отмечают учёные, такие показатели, как кровяное давление, избыточный вес или курение, являются важными факторами, продолжительности жизни, однако смерти 2700 человек, скончавшихся в ходе эксперимента, определённо коррелировались с малой устойчивостью их генетической системы. «Если два 60-летних мужчины ведут одинаковый образ жизни, то человек, входящий в 5% популяции с генетическим кодом, имеет 75% шанс умереть в ближайшие 10 лет», — пояснил С. Хорват. У человека, входящего в 5% популяции с «генетической молодостью», такой шанс составляет всего 46%.
Кстати, исследователи обнаружили генетическую зависимость продолжительности жизни от пола. Именно этим, по словам учёных, можно объяснить, почему мужчины в целом умирают раньше. Даже в возрасте пяти лет, пояснил Хорват, скорость взросления между полами различна, а в возрасте 40 лет разрыв биологического возраста между мужчинами и женщинами составляет 1–2 года. «Женщины всегда стареют позже, — заключил учёный, — и это не образ жизни, это врождённый процесс, который у женщин протекает медленнее, чем у мужчин».
В последние годы некоторые ведущие учёные предлагают решение проблемы бессмертия, старения и преждевременного старения, основанное на теломеразной гипотезе старения, предложенной в 1971 г. А. М. Оловниковым. Известно, что дифференцированные клетки имеют ограниченный пролиферативный потенциал. Это объясняется потерей в клетках теломеразной активности, что приводит к недорепликации на концах ДНК, замедлению деления клеток и их старению. Существуют способы поддержания уровня активности теломеразы в клетках. Высокая теломеразная активность наблюдается у всех одноклеточных организмов, а у многоклеточных — в стволовых клетках, половых, опухолевых клетках и в клетках быстро обновляющихся тканей, однако в дифференцированных клетках она снижается в процессе делений и отсутствует в терминальной стадии. Таким образом, стволовые клетки, видимо, не имеют внутренней причины старения, выполняют свою функцию по самообновлению организма до конца жизни и противодействуют старению. Использование последних достижений в изучении стволовых клеток позволяет эффективно корректировать возрастные изменения организма с помощью клеточной терапии и увеличивать ПЖ человека до индивидуального предельного срока.
Исследователи Бэйлорского медицинского колледжа и Университета Техаса, работающие под руководством адъюнкт-профессора Мэна Вана (Meng Wang), идентифицировали бактериальные гены и синтезируемые бактериями соединения, способные увеличивать продолжительность жизни и замедлять прогрессию опухолей, а также ассоциированное с болезнью Альцгеймера накопление бета-амилоида у нематод Caenorhabditis elegans. По словам доктора Вана, учёные получают всё больше доказательств того, что взаимодействие организма с миллионами населяющих его микроорганизмов может оказывать влияние на его функции, в том числе познавательную и метаболическую активность, а также процессы старения.
Целью проведённой авторами работы было изучение предполагаемой роли генетического профиля микробиома в долголетии. По техническим причинам этот вопрос очень сложно изучать на млекопитающих, поэтому исследователи использовали в качестве модели круглых червей C. elegans, представляющих собой прозрачные простые организмы размером с булавочную головку, геном которых во многом схож с геномом человека. В течение 2–3-недельного жизненного цикла эти черви питаются бактериями, вырастают во взрослую особь, размножаются и прогрессивно стареют, утрачивая силу и здоровье, и умирают. Множество лабораторий используют C. elegans в качестве модели для изучения фундаментальных биологических процессов.
Для изучения влияния отдельных бактериальных генов на продолжительность жизни C. elegans авторы использовали полную библиотеку делеций (удалений) генов кишечной палочки Escherichia coli — коллекцию штаммов, каждый из которых является носителем делеции одного из почти 4000 генов. Они скармливали червям бактерии мутантных штаммов и после этого оценивали продолжительность их жизни. В результате оказалось, что для почти 4000 протестированных бактериальных генов делеции 29 генов положительно сказывались на долголетии червей. При этом 12 из них также защищали C. elegans от развития опухолей и накопления бета-амилоида, характерного для болезни Альцгеймера у человека.
Дальнейшие эксперименты показали, что употребление в пищу определённых мутантных штаммов кишечной палочки увеличивало продолжительность жизни нематод посредством воздействия на ряд изученных ранее процессов, ассоциированных со старением этих организмов. Другие мутанты способствовали долголетию за счёт повышенной продукции колановой кислоты — полисахарида, составляющего защитную капсулу бактерий. Добавление очищенной колановой кислоты в пищу червей также увеличивало продолжительность их жизни. Аналогичное влияние колановая кислота оказывала при добавлении в корм лабораторных плодовых мушек, а также в среду культивирования человеческих клеток. Исследователи предполагают, что в будущем полученные ими данные лягут в основу разработки препаратов для замедления процессов старения на основе бактерий или их компонентов. Интересен также установленный ими факт, что колановая кислота регулирует динамику процессов слияния и деления митохондрий — внутриклеточных структур, являющихся энергетическими центрами клетки.
Эти наблюдения интересны с биологической точки зрения, так как они могут помочь разобраться во взаимодействиях между микроорганизмами и их хозяевами. Существует гипотеза, согласно которой митохондрии появились в результате эволюции бактерий, миллионы лет назад проникших внутрь примитивных клеток. Полученные авторами данные свидетельствуют о том, что бактерии и по сей день оказывают влияние на взаимодействие митохондрий внутри клеток живых организмов. Судя по всему, этот тип взаимодействий очень важен, и его детальное понимание позволит разобраться в глубинных взаимоотношениях между бактериями и организмами, с которыми они сосуществуют [160].
Геронтолог Бретт Аугсбургер (Brett Augsburger) из Обернского университета в США разработал новый оригинальный подход для выяснения причин старения. В своей статье, препринт которой опубликован в репозитории bioRxiv.org, он предположил, что ключом к решению проблемы может быть неравновесная термодинамика, которая описывает системы, не находящиеся в состоянии термодинамического равновесия. По мнению учёного, продолжительность жизни зависит от скорости разрушения биологических молекул и неизбежной потери информации. Становится понятным, почему победа над старением невозможна в ближайшем будущем: фундаментальные физические законы делают износ организма неизбежным. Новый подход объясняет некоторые парадоксы, возникающие в рамках других моделей старения, а также раскрывает фундаментальные недостатки в теории одноразовой сомы, которая была предложена в 1977 г. английским биологом Томасом Кирквудом (Thomas Kirkwood).
Теория одноразовой сомы исходит из того, что организм должен располагать определённым количеством энергии для поддержания метаболизма, размножения, восстановления и других функций. Так как количество еды всегда ограничено, приходится идти на компромисс. Поскольку механизмы, отвечающие за регенерацию, не получают энергию в достаточном количестве, тело начинает стареть. Некоторые специалисты считают, что лимитирующим ресурсом является время, а вовсе не энергия. Согласно этой точке зрения, для каждого организма существует оптимальная продолжительность беременности, когда потомство будет наиболее жизнеспособным. Однако она ограничивает время, которое можно посвятить росту и развитию. Таким образом, скорость развития и период беременности оказываются под влиянием естественного отбора. Ускорение беременности ограничивает время, отведённое на ремонт клеточных повреждений. Это, в свою очередь, приводит к накоплению дефектов и уменьшению продолжительности жизни по сравнению с организмами с длительным сроком вынашивания плода.
Второй закон термодинамики предполагает, что любые формы энергии склонны переходить в менее упорядоченное состояние — иными словами, рассеиваться в пространстве. Любая неравновесная система, в том числе и живые организмы, будет преобразовывать таким образом энергию, пока не достигнет точки равновесия — в данном случае состояния смерти. Многие существа способны противостоять переходу в состояние равновесия достаточно долго, чтобы развиваться и размножаться. Для разных видов это время занимает от нескольких часов до десятилетий. В живом организме, далёком от состояния термодинамического равновесия, свободная энергия сконцентрирована в химических связях крупных биомолекул. Это даёт возможность протекать различным процессам, от разворачивания белков и распутывания ДНК до гидролиза, окисления и метилирования.
Аугсбургер смоделировал систему, которая продемонстрировала, что биомолекулы должны неизбежно деградировать, в результате чего энергия рассеивается. Более того, любые процессы, происходящие в организме, способствуют приближению к состоянию равновесия, включая генерацию электрических импульсов. Автор работы пришёл к выводу, что механизмы восстановления молекул не гарантируют того, что информация, содержащаяся в ДНК, сохранится в отдельных клетках, поэтому она неизбежно должна уменьшаться. В результате жизнеспособность организма также снижается. Если учесть, что на клетки воздействует своего рода естественный отбор, то из-за мутаций в ДНК может возникнуть ситуация, когда отдельные клетки (делящиеся в результате митоза) получают преимущества перед другими клетками, что не обязательно полезно для человека в целом. Их удаление может отсрочить негативные последствия, однако со временем всё больше клеток будут становиться дефектными. Именно поэтому, если организм живёт достаточно долго, он не только неизбежно стареет, но рано или поздно его поражает раковое заболевание.
Считается, что некоторые виды животных — например, голые землекопы (Heterocephalus glaber) — не страдают раком. Однако это мнение ошибочно, поскольку для появления злокачественной опухоли необходимо время. Недавно была опубликована статья, в которой учёные описали первый случай рака у H. glaber.
Поиск генов долголетия является бесполезным в том смысле, что их редактирование с помощью методов генной инженерии не позволит значительно продлить жизнь таких сложных организмов, как человек. Более того, подобные манипуляции могут нанести вред, поэтому автор советует отойти от подхода, который фокусируется на установлении связей между генами и определёнными признаками старения. В лучшем случае гены представляют собой далеко не полный набор факторов долголетия.
Каким же может быть способ победить старение? Очень сложным и выходящим за пределы возможностей современных биотехнологий. Так как возрастные процессы являются следствием фундаментальных законов, устранить причины, лежащие в основе старения, пока нереально. Эффективным подходом в таком случае может быть создание библиотек ДНК, в которых хранится информация о неповреждённых генах. На их основе можно синтезировать молодые стволовые клетки для пересаживания в старый организм. По словам Аугсбургера, такие методы более эффективны, чем существующие на данный момент [161].
В противоположность достаточно пессимистичной гипотезе Аугсбургера научная группа российской биотехнологической компании «Gero» (резидент кластера биомедицинских технологий Фонда «Сколково») опубликовала результаты достаточно сенсационного исследования. В работе показано, что корреляция Стрелера–Милдвана не имеет под собой биологического обоснования, вследствие чего не существует фундаментальных ограничений для терапии старения. Корреляция Стрелера–Милдвана (SM) была описана в 1960 г. в широко известной и часто цитируемой научной статье в журнале «Science». Она устанавливает связь двух параметров закона смертности Гомперца — времени удвоения смертности (MRDT) и начальной смертности (IMR). В исходной работе не только введена эмпирическая корреляция, но и предложена теория старения, широко признанная среди исследователей. Теория гласит, что, если начальная смертность снижается из-за любого вмешательства в раннем возрасте, время удвоения смертности уменьшается, то есть старение ускоряется. Данная гипотеза препятствует созданию эффективной терапии, направленной на продление жизни. За полвека многие исследователи в области старения выразили сомнения в том, имеется ли какая-либо биологическая основа для данной корреляции или нет.
В разработке терапии старения команда «Gero» предпочитает основываться на фактических данных, а не только на методах машинного обучения. Учёные компании исследуют физические причины зависимости смертности от измеримых параметров, варьирующихся от экспрессии генов до локомоторной активности. При попытке установить физические процессы, лежащие в основе корреляции Стрелера–Милдвана, научный руководитель группы Пётр Федичев и его команда заметили фундаментальное несоответствие между аналитическими выводами и наличием корреляции Стрелера–Милдвана при использовании закона старения Гомперца. В статье ими было показано, что корреляция Стрелера–Милдвана естественно возникает как множество вырождения для регрессии на кривую закона Гомперца. Пётр Федичев пояснил: «Мы проанализировали кривые дожития для тысяч генетически идентичных червей-нематод, и оказалось, что данная корреляция действительно является ничем иным, как артефактом обработки данных». В экспериментах на червях ошибочная модель может работать, но всё усложняется в человеческих моделях (так как произведение времени удвоения смертности на начальную смертность слишком мало). Получается, что корреляция Стрелера–Милдвана является артефактом регрессии кривых дожития на кривую Гомперца, применённой на недостаточном количестве экспериментальных данных, а значит, не является биологическим законом. По словам Петра Федичева, «исключение корреляции Стрелера–Милдвана из теорий старения открывает новые возможности в науке, поскольку если бы она была не просто отрицательной корреляцией между параметрами Гомперца, а настоящей зависимостью, это привело бы к неэффективности оптимальных терапий старения и ограничило бы возможности человека в продлении жизни».
Вера Рыбко, проектный менеджер кластера биологических и медицинских технологий Фонда «Сколково»: «Это революционное открытие, опровергающее канонические ограничения на продление жизни человека, наверняка сыграет немалую роль в увеличении продолжительности жизни. На корреляции Стрелера–Милдвана ранее основывались многие скептические утверждения, тормозившие развитие медицины в этой области. Теперь барьер снят, и есть надежда, что существенное продление жизни перейдёт из области фантазий в реальную, основанная на фундаментальных законах природы область науки. Команда Петра Федичева — высококлассные учёные, которые, я уверена, ещё не сказали своего последнего слова в разработке этого чрезвычайно перспективного направления» [162].
Таким образом, можно сделать вывод, что исследования по изучению конкретных механизмов старения, а также методик воздействия на организм для предупреждения преждевременного старения весьма обширны и многообразны. Однако большинство из них направлены на отдельные проявления старения. Мы считаем, что методологически неверно сводить общие закономерности и принципы вопросов о сущности преждевременного старения к отдельным механизмам и проявлениям данного процесса. Необходим целостный (интегративный) подход как к диагностике, так и к лечению (профилактике) преждевременного старения организма.
В заключение к данной главе хочется отметить, что если какие-либо достижения в области исследования фундаментальных основ старения смогут быть применены в клинической практике, это позволит предотвратить развитие хронических возрастных заболеваний, а также продлить период здоровой жизни и увеличить продолжительность жизни в целом.
Приводим рассуждения об американском подходе в области борьбы со старением Джеймса Киркланда [163]: «Старение является основным фактором риска для развития большинства хронических заболеваний, включая атеросклероз, диабет 2-го типа, раковые заболевания, деменцию, болезнь Паркинсона, другие нейродегенеративные заболевания, нарушения функций почек, слепоту, дряхлость, саркопению и пр. На основе того, что ключевые механизмы развития этих заболеваний связаны с механизмами, ассоциированными со старением, была предложена “геронтологическая гипотеза”, предполагающая, что использование в качестве мишеней фундаментальные процессы старения также может позволить замедлить, предотвратить, смягчить течение или лечить основные хронические заболевания, ассоциированные с возрастом. Наибольший общественный интерес сегодня вызывает возможность увеличения продолжительности периода здоровой жизни, в течение которого сохраняется независимость, продуктивность и хорошее самочувствие. На сегодняшний день ведутся исследования, нацеленные на смягчение симптомов хронических заболеваний, дряхлости и способности к быстрому восстановлению на животной модели. Также есть множество указаний на то, что фундаментальные процессы старения могут выступать в качестве мишеней для воздействия с целью продления периода здоровой жизни и увеличения её продолжительности. В частности, подтверждают это ряд исследований, которые демонстрируют следующее.
1. Максимальная продолжительность жизни может быть увеличена, а развитие возрастных заболеваний приостановлено внесением нескольких мутаций в один ген (Bartke А., 2011). Это указывает на то, что метаболические пути, в которых происходят изменения в результате этих мутаций, могут рассматриваться в качестве удачных терапевтических целей.
2. Феномен долгожительства частично имеет генетическую природу и часто связан с отсроченным началом возрастных заболеваний и недееспособности (Lipton R., 2010), с низким уровнем заболеваемости и увеличением продолжительности периода здоровой жизни.
3. Ограничение количества потреблённых калорий способствует увеличению максимальной продолжительности жизни и обеспечивает задержку в развитии хронических заболеваний, что подтверждают эксперименты на животных (Anderson R., Weindruch R., 2012).
4. Факторы, производимые стволовыми клетками молодых животных, улучшают способность к восстановлению тканей сердца, мышц и мозга у взрослых животных (Lavasani М., 2012).
5. Накопление в организме старых клеток оказывается связанным с хроническим воспалением, что, в свою очередь, способствует развитию ряда возрастных хронических заболеваний и дряхлости (Tchkonia Т., 2013). При этом удаление старых клеток увеличивает продолжительность периода здоровой жизни у прогероидных мышей (Baker D., 2011).
Ряд сделанных открытий показали свою эффективность в торможении процессов старения и увеличении продолжительности жизни на животной модели, на основе чего они могут быть использованы в качестве возможных стратегий лечения и на людях, что, однако же, оказывается связанным с рядом проблем и требований проведения исследований на людях. Сегодня можно рассматривать по крайней мере шесть потенциальных стратегий разработки лекарственных средств для применения их на людях. К ним относятся лечение:
1. Многочисленных сопутствующих заболеваний.
Если геронтологическая гипотеза верна, то агенты, влияющие на фундаментальные механизмы старения, будут одновременно уменьшать выраженность и хронических заболеваний, ассоциированных с возрастом.
2. Болезней, которые в ином случае приводят к смертельному исходу.
Вещества, используемые для изменения базовых механизмов старения, могут быть медикаментозной основой в испытаниях, включающих людей с тяжёлыми и приводящими к смерти заболеваниями. Примером может быть уменьшение количества потребляемых калорий, что не только замедляет процессы старения, но и увеличивает эффективность таких методов противораковой терапии, как химио- и лучевая терапия (Lee С., 2012).
3. Гериатрических синдромов.
Гериатрические синдромы включают в себя дряхлость, саркопению, обездвиживание, падения, нарушения походки, мягкие когнитивные расстройства, недержание мочи и другие состояния.
4. Уменьшения способности к быстрому восстановлению.
Способность к восстановлению после таких воздействий и нарушений, как хирургическое вмешательство, анестезия, хемотерапия, радиация, сердечный приступ, переломы, инсульт, уменьшается с возрастом и связана с наступлением дряхлости.
В клинических испытаниях могут исследоваться как интенсивные стрессовые воздействия (время, необходимое для восстановления после перелома шейки бедра), так и более мягкие (исследование иммунного ответа после вакцинации). Результаты ряда подобных исследований продемонстрировали усиление реагирования на вакцину против гриппа после нескольких недель однократного-трёхкратного приёма рапалога.
5. Локализованных заболеваний, связанных с основными процессами старения.
Некоторые локализованные расстройства связаны с патогенными процессами, подобными тем, которые связаны со старением. Местное введение препаратов, воздействующих на процессы старения, в виде аэрозолей, инъекций и пр., может смягчить эти состояния. Идиопатический фиброз лёгких, связанный с накоплением старых клеток в лёгких, является серьёзным заболеванием, которое иногда заканчивается смертельным исходом и для которого отсутствуют эффективные методы лечения. Исследования с использованием аэрозольного сенолитика или SASP-защитных агентов могут быть рассмотрены в качестве основы лечения у людей ввиду успешного применения блеомицина в виде аэрозоли на мышах с фиброзом.
6. Состояний, характеризующихся ускоренным старением. Как было установлено, ряд заболеваний, таких как ожирение, сахарный диабет, долгосрочные эффекты химиотерапии или лучевой терапии, прогероидные синдромы, ведут к ускоренному старению (KirklandJ., TchkoniaT., 2013).
Есть возможность уменьшить выраженность этих расстройств при помощи агентов, воздействующих на фундаментальные процессы старения. Например, ожирение и диабет оказываются связанными с ранним началом возрастных изменений, включая такие симптомы, как слабость, саркопения, атеросклероз, сосудистая дисфункция, ранняя менопауза, когнитивные расстройства, слабоумие и рак.
В краткосрочной перспективе исследования препаратов, способствующих увеличению мышечной силы, улучшению показателей работы сердечно-сосудистой системы и когнитивных функций, могут быть проверены на подобных пациентах.
Однако, несмотря на то, что разработаны эффективные модели лечения связанных с возрастом нарушений на экспериментальных животных, необходима разработка новых парадигм проведения клинических испытаний с адекватным измерением и оценкой их результатов, которые были бы приняты регулирующими органами, а также наличие финансирования и квалифицированного персонала с необходимыми навыками. В результате, если какие-либо достижения в области исследования фундаментальных основ старения смогут быть применены в клинической практике, это позволит задержать, предотвратить, облегчить или обратить развитие хронических возрастных заболеваний и инвалидности, а также продлить период здоровой жизни и увеличить продолжительность жизни в целом. Если эти предположения будут реализованы, область здравоохранения будет кардинально трансформирована» [163].
;
ГЛАВА 6. ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ПОЛИМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СТАРЕНИЯ
6.1. Профилактика при полиморбидной (сочетанной) функциональной патологии (вегетозах) и отдельных проявлениях преждевременного старения
С учётом того, что существенная роль в этиопатогенезе нейроциркуляторных дистоний и других вегетозов принадлежит очагам хронической инфекции тонзиллогенной, одонтогенной и другой природы, при определении целесообразности их санации необходимо привлечение соответствующих специалистов. Показания и противопоказания к проведению тонзиллэктомий при вегетозах достаточно относительны. Необходимо отметить, что терапия хронического тонзиллита при сопутствующих заболеваниях органов и систем является terra incognita для многих практических врачей в современной оториноларингологии. В связи с необоснованностью выполнения тонзиллэктомий более чем у 30% больных вегетозами коллективами кафедр военно-морской госпитальной терапии и военной оториноларингологии проведены самостоятельные и совместные исследования с целью определения показаний и противопоказаний к этому оперативному вмешательству. Исследования нашего коллеги профессора кафедры оториноларингологии Военно-медицинской академии доктора медицинских наук А. В. Черныша показали, что несмотря на разработанные методы (около 50) лечения хронического тонзиллита, в большинстве случаев их применение не даёт желаемый результат. Клинические наблюдения и научные исследования, проведённые на нашей кафедре, позволили выявить причины отрицательных или сомнительных результатов лечения больных вегетозами (НЦД и др.), включающего тонзиллэктомию.
Нами выделено три группы больных НЦД, у которых отмечалась недостаточная эффективность терапии.
1. Больные с длительно существующими очагами хронической инфекции, которым не проводилась радикальная санация очагов хронической инфекции. В случае проведения консервативной терапии больных вегетозом по типу НЦД с очагами хронической инфекции, согласно анализу отдалённых результатов лечения, улучшение самочувствия наступило только у 6% больных, без перемен осталось у 78% и ухудшение наблюдалось у 16% больных.
2. Больные вегетозом по типу НЦД с очагами хронической инфекции, у которых радикальная санация очагов хронической инфекции выполнена несвоевременно, т. е. после длительного существования НЦД и очагов хронической инфекции.
3. Больные вегетозом по типу НЦД с очагами хронической инфекции, у которых проводилось консервативное лечение и своевременно была выполнена как тонзиллэктомия, так и радикальная санация других очагов хронической инфекции. Но, несмотря на это, после проведения тонзиллэктомии состояние у этих больных не улучшалось, а наблюдалась отрицательная динамика в течение заболевания. Как правило, у этой категории больных выявлялись антигены HLA A2 Cw2 Dr5, а также — «медленный» тип ацетилирования (менделевский рецессивный признак) при фенотипировании по уровню активности N-ацетилтрансферазы. Кроме того, у этих больных выявлялись признаки соединительно-тканной дисплазии. Таким больным, с нашей точки зрения, проведение тонзилэктомии было нецелесообразно.
Таким образом, полученные данные дают основание сделать вывод о том, что решение вопроса о тонзиллэктомии у больных вегетозами (НЦД и др.) должно приниматься с учётом определения указанных «относительных» генетических маркеров.
Результаты исследований позволили нам разработать комплексный метод лечения, включающий:
• медикаментозную терапию:
а) симптоматическую терапию, в зависимости от заинтересованности конкретной эффекторной системы в патологическом процессе;
б) иммуномодуляторы;
в) адаптогены;
г) витаминные комплексы;
д) транквилизаторы;
е) антидепрессанты;
ж) нейролептики и др.;
• немедикаментозную терапию:
а) транскраниальную электроанальгезию;
б) УВЧ-индуктотермию на органы переднего средостения;
в) галлотерапию;
г) программированное акупунктурное воздействие с биологической обратной связью (БОС);
д) эфферентные методы коррекции;
е) цветоформо- и биоакустическое воздействие;
е) объёмно-акустическую и музыкальную терапию и др.;
ж) проведение психокоррекции по индивидуальным программам с использованием нейролингвистического программирования, гештальт-терапии, анимационных воздействий в комбинации с БОС, гипносуггестивных техник, телесноориентированной психотерапии, тренинга сенситивности, асептивного тренинга.
Следует отметить, что при стрессовых ситуациях эффективным средством для уменьшения уровня тревожности, артериального давления и сердечного ритма может являться музыка. В этой связи нами изучалось воздействие некоторой классической и духовной (православной) музыки, колокольного звона на функциональное состояние пациентов с вегетозами. С целью воздействия не только на слуховой анализатор, а на всё тело человека музыка воспроизводилась через объёмно-акустическую установку В. А. Синкевича, которая на подпороговом уровне позволяет проводить «массаж» стоячими и динамическими звуковыми волнами частотой 2–13 кГц, интенсивностью 30–40 децибел. ЭЭГ-анализ показал, что после проведения 7–10 одночасовых сеансов с интервалом в 1–3 дня происходит долгосрочная стабилизация альфа-ритма, улучшается зональное распределение ритмов ЭЭГ, снижается мощность очагов ПА, уменьшается коэффициент межполушарной функциональной асимметрии ритмов ЭЭГ, нормализуется цикл бодрствование–сон. При этом отмечается улучшение настроения, самочувствия и работоспособности больных. Данный подход можно рекомендовать в качестве завершающей фазы лечения.
Комплексный характер нарушений функционирования различных регуляторных и эффекторных систем при вегетозах обусловил необходимость разработки интегративного подхода к их диагностике, лечению и профилактике, что соответствует официальным взглядам на эту проблему Панамериканской кардиологической ассоциации.
Нами предложен комплексный метод профилактики преждевременного старения в рамках коррекции психоэмоциональных нарушений и функциональных расстройств, целью которого является коррекция нарушений вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других «заинтересованных» систем организма больных вегетозами, обусловленных, на наш взгляд, десинхронизацией (декоординацией) важнейших регуляторных процессов в функционировании центральной нервной, вегетативной нервной, гормональной и иммунной систем. Этот метод сочетает медикаментозное лечение (применение седативных, кардиотонических, десенсибилизирующих средств, бета-адреноблокаторов, транквилизаторов, антидепрессантов и др.) с курсом УВЧ-индуктотермии на область грудины и органы переднего средостения в режимах малой интенсивности и 5-минутной продолжительности воздействия одной процедуры на аппарате УВЧ-66 (при выходной мощности 20 Вт) или на аппарате УВЧ-30 (при выходной мощности 15 Вт). Курс УВЧ-индуктотермии составлял 5–7 процедур. Эффективность УВЧ-индуктотермии на органы переднего средостения при пограничной патологии показана также в работе Г. Н. Пономаренко (1995). Использование этого подхода способствует стабилизации и нормализации нарушенных взаимовлияний между основными регуляторными системами при пограничной патологии и преждевременном старении.
У больных вегетозами с более выраженными вегетативными нарушениями надсегментарного генеза проводилось сочетанное применение УВЧ-индуктотермии в режимах малой интенсивности и продолжительности воздействия на грудину и органы переднего средостения и транскраниального электроимпульсного воздействия (ЛЭНАРа).
В случаях выявления у больных вегетозами нарушений ритма и проводимости им назначался курс гипербарической оксигенации в сочетании с введением иммунокорректоров, таких как тималин, тимоген, тимоптин, Т-активин, эпиталамин, простатилен и др., по традиционным схемам, в комплексе лечебных мероприятий.
Опыт лечения 360 больных вегетозами (НЦД; вегетозы, возникшие на фоне пролонгированного действия малых доз ИИ и др.) с помощью предложенного нами метода свидетельствует о том, что в 80–90% случаев наблюдается положительный эффект — сокращаются сроки нормализации субъективных ощущений, психофизиологических, вегетативных, гормональных, медиаторных и иммунологических показателей, улучшаются ближайшие и отдалёенные результаты.
Предложенный нами метод лечения, по-видимому, может претендовать на метод эффективного сбалансирования функционирования основных регуляторных систем, нормализации вегетативного обеспечения поддержания гомеостаза организма у больных нейроциркуляторными дистониями и другими вегетозами, в том числе с сопутствующим хроническим тонзиллитом (при выявлении антигенов HLA A2, Cw2, Dr5, «медленного» типа ацетилирования в сочетании с дефектностью анатомического строения артериального сосудистого русла, кровоснабжающего головной мозг и органы брюшной полости) — с целью подготовки больных к проведению психоаналитической терапии.
Очень важно, чтобы больной вегетозом с фобическими состояниями на фоне имеющихся депрессивных проявлений поверил в себя, чтобы в его подсознании закрепилась положительная доминанта (или установка), «говорящая»: «Я верю в себя, верю в то, что Я могу быть здоровым!»
Таким образом, предлагаемая методология лечения направлена прежде всего на то, чтобы откорригировать нарушенные взаимовлияния основных регуляторных систем организма, сформировать и закрепить у пациента веру в собственные силы, в своё собственное Я, помочь приобрести смысл жизни.
Основные направления профилактики вегетозов
Предлагается комплекс следующих мероприятий.
1. Своевременное выявление очагов хронической инфекции у лиц с начальными признаками вегетативной неустойчивости и их радикальная санация.
2. Для повышения возможности выявления скрытых очагов хронической инфекции в ЛОР-органах и одонтогенной природы у больных НЦД и другими вегетозами в комплексе с традиционными диагностическими приёмами показано проведение иммунологического исследования: постановка реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) и реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) со стрептококковым антигеном, определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), сывороточных иммуноглобулинов класса G и показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (при постановке реакции с сухой культурой St. aureus).
3. Проведение тонзиллэктомии у лиц с начальными проявлениями вегетативной неустойчивости и у больных вегетозами должно проводиться после получения результатов иммуногенетического исследования. При выявлении антигенов HLA A2, Cw2, Dr5, «медленного» типа ацетилирования (возможно, сочетающихся с дефектностью анатомического строения артериальных стволов, кровоснабжающих головной мозг и органы брюшной полости) от проведения тонзиллэктомии рекомендуется воздерживаться, а лечение проводить в соответствии с вышеизложенной методикой.
4. Соблюдение норм безопасности при работе с источниками ионизирующего излучения, СВЧ-, ВЧ-, НЧ-электромагнитных полей, низкоамплитудного лазерного излучений и другими профессиональными вредностями. Введение в штат предприятий и учреждений, где возможно воздействие вышеуказанных факторов, должности психоаналитика-терапевта — для проведения мероприятий по предупреждению возникновения фобических состояний у работающих и членов их семей.
5. Лицам, принимавшим участие в ликвидации последствий аварий на ядерных энергетических установках, кроме терапии, направленной на нормализацию функционирования основных жизненно важных систем организма, необходимо проводить рациональную психотерапию — в целях лечения радиофобий.
6. Для предотвращения развития вегетозов у лиц с хроническим декомпенсированным тонзиллитом целесообразно проводить тонзиллэктомию не позднее 6 месяцев до смены социального и климатогеографического стереотипа, таких как поступление на учёбу с переездом на новое место жительства, призыв на военную службу и др.
Профилактика ХПЭН и ПТСР
Используемые меры и мероприятия профилактики ХПЭН и ПТСР условно могут быть разделены на социальные, организационные, профессиональные (профессионально-психологический отбор и психофизиологическое сопровождение профессиональной деятельности), физиолого-гигиенические, фармакологические и др.
Социальные меры
Социальные меры профилактики ХПЭН и ПТСР подразумевают государственное гарантирование правовой защищённости выполнения некоторых видов профессиональной деятельности; обеспечение должного материального положения; льгот и компенсаций за нанесённый ущерб состоянию здоровья; надлежащего пенсионного обеспечения и компенсаций членам семьи в случае гибели военнослужащего и т. п.
Организационные мероприятия
Организационные мероприятия включают: нормирование профессиональной деятельности и предоставление дополнительных (профилактических, реабилитационных) отпусков по достижению определённой нагрузки или после выполнения служебных обязанностей в экстремальных условиях (дальние автономные походы, несение боевых дежурств, участие в боевых действиях и др.); строгое соблюдение распорядка дня с рациональным режимом труда и отдыха; надлежащее оснащение рабочего места; адекватные обстановке бытовые условия; полноценное питание и водоснабжение; своевременное банно-прачечное обслуживание и др.
Физиолого-гигиенические мероприятия
Физиолого-гигиенические мероприятия профилактики ХПЭН и ПТСР подразумевают различные методы, способы и средства повышения неспецифической резистентности организма к стрессовым воздействиям. Эти мероприятия проводятся в плановом порядке и включают: общую физическую подготовку, закаливание организма, ультрафиолетовое облучение, витаминизацию готовой пищи и т. д.
Профилактический приём фармакологических средств
В ходе планирования реальных действий в чрезвычайной обстановке возможно заблаговременное выявление ситуаций, в которых вероятно возникновение острых психоэмоциональных состояний у части личного состава подразделения. Общим признаком таких ситуаций является столкновение психологически неподготовленных военнослужащих со стрессовым воздействием экстремальной выраженности, например, при первом выполнении молодыми военнослужащими боевой задачи или при выполнении спасательных и специальных работ в очагах стихийных бедствий и катастроф. В этих и других случаях при наличии резерва времени до 8 ч и более целесообразно профилактическое применение фармакологических (психофармакологических) средств с целью создания функционального психоэмоционального резерва за счёт снижения интенсивности предстартового возбуждения и предотвращения преждевременного расходования энергетических запасов организма (табл. 6). Нуждаемость в профилактическом приёме психофармакологических средств определяется как уровнем ситуационной тревожности (шкала Ч. Д. Спилбергера — Ю. Л. Ханина) и личностного потенциала социально-психологической адаптации, так и характером личностных акцентуаций военнослужащего (тест МЛО «Адаптивность»).
Профилактика стрессовых расстройств достигается применением феназепама, а для лиц операторского или умственного труда — фенибута, пирроксана, пирацетама, сиднокарба или этимизола в зависимости от личностных особенностей, отражаемых базовыми шкалами (1-й уровень) теста МЛО «Адаптивность».
Выбор индивидуального стресс-протекторного препарата по результатам психофизиологического обследования
Таблица 6
Препарат Шкала
Hs D Hy Pd Mf Pa Pt Sc Мa Si ЛТ
Феназепам – + + + – + +
Фенибут + +
Пирроксан + +
Пирацетам в + в + +
Сиднокарб + + – – + +
Этимизол + в в
Примечания: «+» — препарат эффективен как при повышенных, так и существенно сниженных показателях соответствующей шкалы; «–» — препарат противопоказан при акцентуациях по данной шкале, так как у таких лиц усиливает выраженность стресс-реакций; «в» — препарат эффективен только при высоких значениях показателя по данной шкале.
Hs–Si — базовые шкалы теста МЛО «Адаптивность»: Hs — ипохондричность, D — депрессивность, Hy — истеричность, Pd — импульсивность, психопатичность, Mf — женский тип эмоционального реагирования, Pa — паранойяльность, Pt — психастеничность, Sc — ригидность мышления, шизоидность, Ma — гипоманиакальность, Si — социальная интроверсия; ЛТ — шкала личностной тревожности теста Спилбергера–Ханина.
Индивидуально подобранные препараты принимаются по 1–2 таблетки внутрь однократно перед возможным стрессовым воздействием или при первых признаках психоэмоционального напряжения в порядке само- и взаимопомощи. Так, при наличии выраженных ипохондрических акцентуаций могут применяться фенибут, пирацетам, сиднокарб; при депрессивных — феназепам, пирроксан, сиднокарб; при истерических — пирацетам, этимизол; при психопатических — феназепам, этимизол; при эмоциональной сенситивности (женском типе эмоционального реагирования) — пирацетам; при психастенических акцентуациях — феназепам, пирацетам; при шизоидных — фенибут, пирацетам; при гипоманиакальном возбуждении — этимизол; при социальной интроверсии — феназепам, сиднокарб; при высокой личностной тревожности — феназепам, пирроксан, сиднокарб. Если у пациента выявляются акцентуации по нескольким шкалам, то подбирается такой состав рецептуры, который полностью перекрывает профиль личностных акцентуаций. При необходимости через 4–6 ч приём выбранного препарата повторяют в дозе 1 таблетки.
В случае невозможности индивидуального подбора препарата стресс-протекторный эффект может достигаться использованием феназепама в разовой дозе 0,5–1 мг или фенибута в разовой дозе 500–750 мг.
На фоне лечения, проводимого в соответствии с разработанной методологией, наблюдалась положительная динамика в клинической картине заболевания: отмечено улучшение психологических, психофизиологических, гормональных, медиаторных и иммунологических показателей.
Предложенная нами методология лечения вегетозов, в основе которой лежит комплексный подход к диагностике и терапии этих больных, позволяет сократить сроки нормализации субъективных ощущений, а также большинства психологических, функциональных, эндокринных, медиаторных и иммунологических показателей с 6–8–18 месяцев (при ведении с помощью традиционных схем терапии, включающих тонзиллэктомию) до 1–2 месяцев.
Это позволяет существенно снизить материальные затраты (на 40–50%) — за счёт целенаправленного назначения диагностических исследований, медикаментозных и немедикаментозных средств; добиваться стойкого положительного эффекта более чем у 80% лечившихся, что подтверждается данными ретроспективного анализа результатов.
Методология профилактики вегетозов
Диспансерная (этапная) система диагностики, лечения и профилактики вегетозов
Диагностика и лечение вегетозов с момента описания патологического состояния представляли и представляют важнейшую проблему для медицинской службы и здравоохранения в целом.
В связи с тем, что их распространённость в течение последних 20 лет приобрела эпидемический характер, нам представляется важным коренным образом изменить устоявшуюся систему лечения этих больных. В настоящее время очевидна необходимость целенаправленного объединения усилий невропатологов, психиатров и терапевтов на пути выявления эффективных средств (методов) лечения вегетозов. Однако прогресс маловероятен без формирования единой методологии диагностики, лечения и профилактики вегетативных нарушений, сопряжённых не только с патологическими реакциями со стороны нервно-психической сферы, но и с изменениями со стороны внутренних органов.
Исходя из этого, нами разработана новая методология лечения, направленная на комплексную коррекцию нарушенных взаимовлияний между основными регуляторными «этажами» в организме больного: ЦНС, ВНС, иммунной и медиаторно-гормональной системами. Существующие сейчас в мировой клинической практике подходы к лечению этих больных «невольно» направлены на разграничение (или отрыв) психовегетативных нарушений (больные направляются прежде всего к психиатрам, психоневрологам, психоаналитикам, невропатологам) от соматических изменений (лечение, как правило, проводится терапевтами всех направлений). Такой подход способствует формированию более стойкой установки пациентов на собственное заболевание, а процент положительных результатов от проводимого лечения остаётся по-прежнему низкий.
Настоящая методология — это результат преемственных многолетних клинических исследований, проведённых на кафедре военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии под руководством профессоров З. М. Волынского, А. Н. Сененко, А. О. Нестерко, В. П. Андрианова, С. А. Бойцова. Важное место в методологии отведено диагностике и коррекции психовегетативных нарушений, имеющих сексуальную, профпатологическую и иную окраску, в частности, сексуальных страхов (фобий), радиофобии и др., которые могут быть как провоцирующими факторами в развитии вегетоза, так и поддерживающими его.
Значимые положения методологии (табл. 7)
1. Формирование единого подхода к диагностике, лечению и профилактике вегетозов у заинтересованных специалистов (терапевтов, психиатров, психологов, неврологов и др.).
2. Комплексная коррекция (медикаментозная, немедикаментозная, психотерапевтическая и др.) нарушенных взаимодействий между основными регуляторными этажами у больных вегетозами.
3. Подготовка «специалиста по лечению вегетозов» — терапевта с углублённой подготовкой по вопросам пограничной психиатрии, психотерапии, невропатологии, коррекции функциональных состояний.
Для реализации методологии целесообразно создание диспансеров (Центров по лечению вегетозов или «проблемных больных») в каждом из федеральных округов. Разработана концепция «Санкт-Петербургского центра вегетозов».
Создание диспансеров «центров вегетозов» или «проблемных больных» — единственный путь реализации принципа комплексности и преемственности в терапии этих больных.
Основным звеном предлагаемой методологии является создание хорошо оснащённых специализированных диспансеров (центров для больных вегетозами или «проблемных больных»), где, в соответствии с едиными представлениями о причинах возникновения и механизмах развития заболевания, диагностике и лечении этих заболеваний, должны совместно трудиться терапевты, психиатры, психоневрологи-психоаналитики и невропатологи.
Диспансер вегетозов
Понятие «диспансер» подразумевает преемственность в проведении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи. В состав диспансера должны входить такие подразделения, как поликлиника, стационар, санаторий, научно-исследовательский и учебно-методический отделы.
Диспансеры должны не только выявлять факторы, приводящие к «эпидемическим вспышкам» вегетозов, и проводить мероприятия по их локализации и устранению, но также осуществлять контрольную функцию, подобно кожно-венерологическим и противотуберкулёзным диспансерам.
На диспансеры целесообразно возлагать решение следующих задач:
1. Первичная профилактика и ранняя диагностика вегетозов в выделенных группах риска.
2. Комплексная терапия (по направлениям):
а) устранение влияния значимых этиологических факторов;
б) психоаналитическая коррекция;
в) использование медикаментозных и немедикаментозных воздействий.
3. Реабилитация пациентов (социальная, профессиональная и др.).
4. Вторичная профилактика и наблюдение за реконвалесцентами.
5. Осуществление профессионального отбора сообразно с социальным заказом.
6. Подготовка кадров — врачей-специалистов по лечению вегетозов.
Главное направление диагностики
Главным направлением в диагностике является выявление «основного» (ведущего) звена в патогенезе вегетоза. Для этого, в соответствии с разработанной нами схемой, необходимо провести оценку состояния центральной нервной, вегетативной нервной, гормональной и иммунной систем, а также — характера их взаимовлияний. Наряду с этим необходимо проводить углублённую разнонаправленную психоаналитическую диагностику с применением нейролингвистического программирования, гештальт-терапии, психодинамической психотерапии и других методов.
Коррекция взаимовлияний между ЦНС, ВНС, иммунной и другими регуляторными системами, осуществляемая как с помощью медикаментозных средств, так и немедикаментозных воздействий, — является основой для последующей индивидуальной психотерапии.
С учётом того, что существенная роль в этиопатогенезе нейроциркуляторных дистоний и других вегетозов принадлежит очагам хронической инфекции тонзиллогенной и одонтогенной природы, при определении целесообразности их санации необходимо привлечение отоларингологов и стоматологов.
Этапы становления системы оказания помощи больным с психовегетативными и психосоматическими расстройствами
Таблица 7
I этап Психиатрия и психология консультирования в общесоматическом стационаре
II этап Создание центров, психосоматических и соматопсихиатрических отделений и др.
III этап Создание ассоциации врачей и научных работников, занимающихся лечением и изучением пограничной патологии
IV этап Обучение в рамках ассоциации: терапевтов; урологов; гинекологов; хирургов; сексопатологов
V этап Внедрение методологии комплексного подхода к диагностике и лечению вегетозов и других психосоматических расстройств
VI этап Создание диспансеров (центров вегетозов)
Выводы:
1. Вегетозы (вегетативные дисфункции) правомерно выделить в наднозологическую форму в качестве обширной группы заболеваний с разной степенью выраженности психовегетативных проявлений в клинической картине, проявляющихся избирательным поражением эффекторных систем (сердечно-сосудистой, системы органов дыхания, ЖКТ и др.), основным звеном патогенеза которых является генетически детерминированная дизрегуляция взаимовлияний ВНС и ЦНС, гормональной и иммунной систем.
2. Анализ структурных и временных характеристик сна, цикла бодрствование–сон, влияния функциональных проб (в частности, гипервентиляции) — объективно отражает функциональное состояние больных с вегетозами.
3. Проведение тонзиллэктомии больным вегетозами не показано при выявлении у них антигенов HLA A2 Cw2 Dr5 и «медленного» типа ацетилирования.
4. Виртуальная цветоформокоррекция и объёмно-акустическая и музыкальная терапия — эффективный путь коррекции функционального состояния организма при вегетозах.
5. Необходимо проведение реорганизации оказания помощи больным с вегетозами и другими психосоматическими заболеваниями в виде формирования в областных центрах и крупных городах России диспансеров (центров вегетозов), созданных на принципах функционирования комплексных моделей организации оказания медицинской помощи, в которых возможно проведение интегративной диагностики и лечения, применение лечебных технологий, способных на длительное время сбалансировать системы жизнедеятельности, нормализовать цикл бодрствование–сон и творческую активность больных.
6.2. Профилактика преждевременного старения у лиц с полиморбидной (сочетанной) органической патологией
В современном мире на организм человека воздействует значительное количество разнообразных неблагоприятных факторов: нарушенная экологическая обстановка, множественные бытовые и промышленные токсиканты, несбалансированное питание, хронические стрессорные воздействия физического и психоэмоционального происхождения. Это приводит к истощению адаптационных и компенсаторных механизмов организма человека, создаёт предпосылки для развития психовегетативных и психосоматических расстройств, а в дальнейшем хронических соматических заболеваний и преждевременного старения организма.
Преобразования природы и общества способствовали, с одной стороны, улучшению состояния здоровья населения и резкому увеличению средней продолжительности жизни, с другой — привели к появлению дополнительных факторов риска преждевременного старения. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы, являющихся одной из основных причин развития преждевременного старения, следует выделить в первую очередь атеросклероз и артериальную гипертензию. Также и хронические неспецифические заболевания лёгких, приводя к гипоксии, неблагоприятно сказываются на кислородном снабжении тканей, способствуют развитию выраженных изменений в организме. Преждевременному старению способствуют хронические болезни желудка и печени, патология нервной и эндокринной систем — сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз, ожирение и др.
В современных условиях отмечается значительное «омоложение» ряда сердечно-сосудистых заболеваний, коморбидных с тревожно-депрессивными нарушениями, что обусловлено неблагоприятными экономическими и социальными условиями жизни большинства населения страны [164, 11].
В начале XXI века на этом фоне отмечено сокращение продолжительности жизни населения России. Так, возраст лиц с сосудистыми катастрофами составил 35–50 лет, при том, что в середине 1980-х годов эти осложнения ИБС и АГ возникали в основном у пациентов в возрасте 55–65 лет [38, 165, 166], т. е. имеет место процесс преждевременного старения населения. Неблагоприятные исходы течения сердечно-сосудистых заболеваний, коморбидных с тревожно-депрессивными нарушениями, стали значимой проблемой в здравоохранении, что привело к росту интереса к комплексным подходам в диагностике и лечении этих больных. Однако на сегодняшний день, в условиях узкоспециализированной модели организации медицинской помощи, не существует эффективных комплексных методов к терапии «трудных», «проблемных» больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, позволяющих сочетать медикаментозное и немедикаментозное лечение, снизить нагрузку лекарственных препаратов на организм больного, а также повысить клинико-экономическую эффективность работы терапевтических отделений стационаров [11].
Профилактическое направление в предупреждении развития преждевременного старения и сопутствующих ему соматических заболеваний является важной задачей медицины. Актуальным является разработка подходов, связанных с влиянием на регуляторные процессы клеточного самообновления и увеличение устойчивости к гибели клеток нервных регуляторных центров. В настоящее время перспективным представляется достижение режимов нестарения (предупреждения преждевременного старения) для самообновляющихся тканей следующими методами:
• генетические (повышение выживаемости регуляторных клеток);
• тканевая инженерия (пересадки и подсадки).
Так, показано наличие у молодых животных в сыворотке крови факторов, увеличивающих потенциал клеточного роста при введении старым животным (Донцов В. И., Крутько В. Н., Подколзин А. А., 2002);
• иммунофармакология (действие на лимфоциты);
• тканевые неспецифические факторы роста (Т-лимфокины для соматических клеток);
• электромагнитная стимуляция (транскраниальная электростимуляция) — позволяет избирательно активировать определённые нейрорегуляторные структуры;
• нейрофармакология (сохранение и активация регуляторных нервных клеток). В работах Л. Х. Гаркави и соавт. показана возможность активации нервных центров и длительного удержания их на высоком уровне активности, что эквивалентно высокой тренированности и повышению пределов адаптации. Ими же показано общеомолаживающее действие таких процедур у крыс;
• психотехнические приемы (гипноз, психотехники, йогические практики).
Обобщая взгляды различных авторов на сущность преждевременного старения и продления жизни человека, можно сказать, что современные жизненные условия предъявляют человеку требования, воспринимающиеся им как превосходящие его возможности в их преодолении, что ведёт к дистрессу и возможной декомпенсации состояния, либо как позволяющие ответить на эти требования, что ведёт к мобилизации деятельности, направленной на их преодоление. Фактор субъективного восприятия жизненной, подчас стрессогенной ситуации часто играет решающую роль в степени её патогенного воздействия на фактор преждевременного старения человека.
Следовательно, актуальным является введение нового понятия — «адаптационного коридора», под которым понимается способность человека адаптироваться к отклонениям физических, социальных и психологических параметров без реакции дезадаптации.
В связи с этой особенностью изучения на современном этапе процесса стрессорного реагирования формирование представлений об облигатном, интегральном включении психологических, нейроэндокринных и иммунных адаптационных механизмов является обязательным. Зоной сопряжения этих трёх регуляторных систем является лимбико-ретикулярный комплекс и, в первую очередь, такой его компонент, как гипоталамус. Наряду с давно известными классическими гормонами, продуцирующимися железами внутренней секреции, нейрогормоны (окситоцин, вазопрессин), а также высвобождающиеся или тормозящие гормоны, образующиеся в гипоталамусе, нейропептиды (эндорфины), тканевые гормоны (интестинальный гормон, ангиотензин), простагландины и трасмиттеры (переносчики), переводящие нервные импульсы химическим путём на синапсы (например, ацетилхолин, адреналин и норадреналин, серотонин и дофамин), участвуют в становлении психосоматических взаимосвязей при различных психосоматических заболеваниях, ряда соматической патологии и преждевременного старения. Считается, что образующийся в гипоталамусе фактор, высвобождающий кортикотропин (кортикотропин-рилизинг-фактор), управляет эндокринными и вегетативными реакциями на стресс.
Именно поэтому альтернативным фармакотерапии и другим современным методам является немедикаментозное направление (фитотерапия, мануальная терапия, гомеопатия, терапия биорегуляторами, пребиотиками и пробиотиками, разгрузочно-диетическая терапия, массаж, аромотерапия, литотерапия, рефлексотерапия, биорезонансная терапия, квантотерапия и др.). Однако до сих пор нет универсального способа излечения и предупреждения преждевременного старения.
При этом основными принципами терапии являются:
• этиотропность воздействия;
• лечение должно быть обоснованным (соответствие метода клинико-психологическим особенностям заболевания, а не «терапия ради терапии»);
• терапия должна назначаться по показаниям;
• должен учитываться индивидуальный подход (учёт особенностей соматоневротического статуса, реактивности организма, личностных характеристик больного, семейно-ситуационных особенностей и др.);
• необходим учёт динамики состояния (своевременность изменений тактики в соответствии с динамикой клинической картины) и отказ от «шаблонной терапии»;
• раннее начало лечения;
• использование комбинаций методов терапии (одновременность воздействия на различные звенья патогенеза путём сочетания разных лечебных средств, в том числе психотерапевтических методов);
• последовательность выбора методик лечения и профессионализм лечения;
• последующая социальная, трудовая реабилитация и опека больных.
Определенный интерес представляет коррекция синдромов интоксикации, дезадаптации, физического одряхления, хронической усталости и иммуннодефицита у мужчин и женщин среднего возраста с помощью препаратов, предлагаемых компанией Арнебия – витаминных комплексов и средств аромотерапии. Наши исследования эффективности проведены совместно с д.м.н. А.А. Марьяновским (см. рис. 52).;
Рис. 52. Основные точки приложения поливитаминных комплексов и БАДов на примере Арнебии (см. также текст монографии и информацию на сайте Арнебии — www.arnebia.ru) в алгоритмах терапии и профилактики при феноменах полиморбидности и преждевременного старения. 1 – САЛЮС Витамин-В-комплекс; 2 – АРНЕБИЯ Мультивитамин ретард; 3 – АРНЕБИЯ 24 комплекс; 4 – Арнебия L-карнитин; 5 – Арнебия Бета-каротин + кальций; 6 – АЛКМЕНЕ Расслабляющий бальзам для тела «Био каштан»; 7 – ВИЛЛАФИТА Успокаивающий гель для тела с алоэ; 8 – САНАТУР СпируСелен; 9 – СИМБИОФАРМ СимбиолактПлюс; 10 – ПРИМАВЕРА Ароматизатор воздуха – смесь эфирных масел «Глубокий релакс»; 11 – ПРИМАВЕРА Ароматизатор воздуха – смесь эфирных масел «Хорошее настроение»; 12 – ПРИМАВЕРА Эфирное масло лаванды*.
* – данные средства предпочтительнее применять в массажных техниках в зонах повышенной болевой чувствительности, в проекционных зонах внутренних органов («органах-мишеней») и в проекциях биологически активных точек (БАТ).
** – предпочтительнее применять в технике аромамассажа или использовать в аромалампах.
При выборе метода профилактики преждевременного старения необходимо основываться на механизме развития патологического процесса:
А) Системное «загрязнение» организма при неполном выведении экзо- и эндотоксинов, и внутренних «отходов» метаболизма (например, тяжёлые металлы, камни в почках и жёлчном пузыре, холестериновые бляшки, хронические инфекции, психические блоки и неразрешённые психологические проблемы, увеличение числа мутаций в хромосомах) — энтеросорбенты, детоксиканты, стимуляция органов «очистки» (почки, печень, кожа, ЖКТ), мануальная терапия, витамины, антиоксиданты.
Б) Снижение количества необновляющихся элементов организма (уменьшение количества нервных клеток, альвеол лёгких, нефронов почек, зубов, рецепторов слуха и зрения, яйцеклеток, стволовых клеток) — тканевая и органная инженерия, стимуляция регенерации тканей, заместительная терапия, механические протезы.
В) Старение как накопление повреждений и деформаций, увеличение разнообразия морфологий, антигенного разнообразия и аутоиммунизация — снижение времени самообновления структур и клеточного деления, стимуляция естественного отбора клеток, стимуляция функций обновления (голодание, физическая активность).
Г) Неблагоприятные изменения процессов регуляции (снижение адаптации, дисбаланс в работе жизненно важных систем, прекращение роста (гормон роста), климакс (половые гормоны), снижение иммунитета (гормоны тимуса), дезадаптация (гормоны надпочечников)) — заместительная гормональная терапия, фитогормоны, стволовые клетки, иммуностимуляция, активация гипоталамуса, антистрессорные препараты.
В. И. Донцов [159] предлагает следующие виды воздействия на организм, предупреждающие старение:
• диеты с ограничением калорий (белок-дефицитная, триптофан-дефицитная) — замедление роста, развития, снижение массы тела, температуры, активация гипоталамической регуляции, замедление старения;
• снижение температуры, гибернация теплокровных — замедление старения, снижение температуро-зависимого повреждения макромолекул при относительной сохранности ферментов репарации повреждений;
• повышение двигательной активности — активирующее действие на центры регуляции, сердечно-сосудистую систему;
• ингибиторы транскрипции и трансляции — снижение синтеза белка, задержка темпов развития генетической программы;
• ионизирующее облучение в малых дозах — снижение аутоиммунных процессов, истинное замедление старения по выживаемости и биохимическим показателям, активация систем репарации ДНК;
• антиоксиданты — снижение повреждения ДНК и других макромолекул;
• энтеросорбенты — адсорбция кишечных токсинов, стабилизация гомеостаза;
• вытяжки из семенных желез, эстрадиол — восстановление на время половой функции у самцов;
• введение глюкокортикоидов — воздействие на Т-лимфоциты, подавление супрессоров;
• введение неробола (анаболический стероид) — активация анаболизма, снижающегося с возрастом;
• гипофизэктомия с замещением гидрокортизоном — задержка роста и развития, значительное увеличение максимальной длительности жизни, отмена инволюции тимуса;
• умеренные стрессы — активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;
• комплексы витаминов — стимуляция обмена веществ, эффективны в комплексе с микроэлементами;
• новокаин — улучшение трофики тканей, активация гипоталамических механизмов;
• ДОФА — действие на регуляторные центры гипоталамуса, активация иммунитета;
• палладий — мягкое цитостатическое действие, по типу малых доз ионизирующего облучения;
• ЭДТА — связывание металлов;
• хром — влияние на метаболизм, половую функцию;
• антиретикулярная цитотоксическая сыворотка — активация регенерации и метаболизма тканей в ответ на мягкое контролируемое повреждение;
• отрицательное электростатическое поле — влияние на регуляторные центры мозга, обмен ионов кальция в клетке;
• повторные введения лимфоцитов — кратковременная активация иммунитета и регенерации сразу после введения клеток;
• введение тимических гормонов — тот же, но более выраженный эффект;
• множественная пересадка тимуса — тот же эффект;
• ионы цинка — в культуре активируют иммунитет, Т-хелперные регуляторные лимфоциты;
• иммуностимуляторы — повышение иммунных реакций и регенерации;
• иммуносупрессанты — подавление аутоиммунных процессов и неспецифических Т-супрессоров;
• индукция регенерации органов — омолаживает регенерирующий орган, лимфоидную систему, общее стимулирующее действие;
• пересадка костного мозга — кратковременное омоложение лимфоидной системы за счёт увеличения числа предшественников лимфоцитов;
• пересадка гипоталамуса эмбрионов — восстановление программы развития, половой функции, иммунитета, роста;
• пересадка гипофиза — восстановление гормонального фона.
Рассмотрим подробнее такую причину преждевременного старения, как системное загрязнение организма. В основе данного механизма лежит конфликт хронического постепенного внутреннего и внешнего засорения организма продуктами метаболизма и экзотоксинами на фоне ограниченных возможностей по выведению и дезактивации этих продуктов. Данный механизм согласуется с теорией аутоинтоксикации И. И. Мечникова.
Подходы к профилактике:
• использование экзогенных механизмов очистки (энтеросорбенты, гемосорбция, хелатообразующие комплексы и специальные аппараты, выводящие токсичные молекулы из клеток);
• стимуляция естественных механизмов очистки (биостимуляция функций) — почек, печени, ЖКТ, лизосом;
• предупреждение загрязнения (биоэкология): экология воздуха — в современных городах очистка воздуха, аэроионизация, использование кондиционеров и увлажнителей (люстра Чижевского), озонотерапия, спелиотерапия; экология воды — фильтры для очистки воды, биоактивация воды (магнит, талая вода), артезианские и родниковые воды; ограничение электромагнитных воздействий (компьютеры, телевизор, сотовые телефоны, СВЧ-печи); использование в пищу эко-продуктов без консервантов, красителей, стабилизаторов, гормонов, ГМО, пестицидов, антибиотиков; ароматизация воздуха (фитонциды лаванды, хвои, цитрусовых) для профилактики заболеваний дыхательного аппарата, уменьшения стресса;
• чистка организма — периодическое голодание и специальные диеты, использование про- и пребиотиков (кисломолочные продукты, йогурты, закваски, инулин, КЦЖК), сорбенты, пектины, полифепан, энтеродез; детоксикация — селен, метионин, витамин Е, фолиевая кислота, зелёный чай, соя, чеснок, петрушка, шиповник, лист чёрной смородины, топинамбур, спирулина, женьшень, холин, лецитин, ПНЖК;
• массаж и физические упражнения, общая биостимуляция с повышением функции органов очистки, акупунктура, иммуностимуляция, гормонотерапия со стимуляцией обмена, травы, витамины, микроэлементы, физиотерапия, детоксикация.
Важно следить за составом микробиоты кишечника и при её нарушении принимать про- и пребиотики. Пробиотики — это препараты, содержащие полезные бифидо- и лактобактерии. В норме именно они преобладают в составе микрофлоры кишечника. Особое внимание следует уделить выбору пробиотика. Для достижения заметного эффекта необходима определённая концентрация полезных бактерий — не менее 1 млрд. колониеобразующих единиц (КОЕ) на грамм.
Кишечные бактерии не только расщепляют пищевую массу, чтобы извлечь из неё питательные вещества, но и синтезируют витамины и участвуют в осуществлении иммунных функций. Если баланс между различными видами бактерий отклоняется от нормы, то в кишечнике начинает преобладать патогенная флора, что зачастую приводит к развитию воспалительных процессов и повышению проницаемости кишечной стенки. Сегодня известно, что «синдром дырявого кишечника» может вызывать множество нарушений — от аллергии до депрессии. Причём список заболеваний, ассоциированных с изменением состава микробиома, постоянно пополняется.
Другим важным механизмом преждевременного старения может быть нарушение процессов регуляции ЦНС (рис. 53). Регуляторные влияния поддерживают целостность организма как единой системы и тем самым обеспечивают её устойчивость. Именно регуляторным влияниям может принадлежать роль в развитии возрастных изменений, а воздействие на эту систему может быть высокоэффективным для сдерживания старения и биостимуляции функций организма.
Подходы к профилактике: стимуляция и коррекция функций изменившихся гипоталамических центров регуляции (физические поля и токи, водители ритмов, гипноз, аутопсихотерапия, восточные психотехники, йоги), индукция механизмов ауторегуляции клеток, тканей и органов, стимуляция иммунитета для борьбы с мутациями и опухолями, снятия последствий иммунодефицита, стимуляция ауторегенерации, омоложение тканей, стимуляция оставшихся структур, замещающая терапия.
;
Рис. 53. «»Витрувианский человек» - аллегория баланса пропорций и связи микрокосмоса (Человека) с макрокосмосом (Вселенной)
Принципы геропрофилактики и биоактивации организма,
предупреждающие преждевременное старение
А. Ежегодные индивидуальные консультации врачей-специалистов.
Б. Важно учитывать заболевания, влияющие на скорость старения и продолжительность жизни. Требуется своевременная диагностика заболеваний — маркеров преждевременного старения — остеопороза, климакса, опухолей, сердечно-сосудистой патологии. Рекомендовано выполнение остеоденситометрии для женщин и простатспецифического антигена для мужчин, липидограммы, ЭКГ. Женщинам с остеопенией или остеопорозом рекомендуется регулярное потребление кальция и витаминов в питании, а также заместительная терапия половыми гормонами, фитогормоны, физические упражнения.
В. Специальные диеты.
Г. Режимы очистки организма и лечебного голодания.
Д. Очищенная биоактивная питьевая вода, общая и личная экология.
Е. Коррекция стиля жизни (оздоровительный режим), оптимизация хронобиологического ритма.
Ё. Специальный психологический режим, аутопсихотехники.
Ж. ЛФК, массаж, мануальная терапия, физиотерапия, гидротерапия.
З. Препараты — биостимуляторы, биоиммунокорректоры, адаптогены, фито-микроэлементные комплексы, геропротекторы, антиоксиданты.
Обычно проводится двухэтапный подход:
1-й этап — «очистка» организма, релаксация и отдых, биогармонизация и нормализация показателей;
2-й этап — биостимуляция.
Необходимы комплексность диагностики и лечебно-оздоровительных техник, индивидуальный подход, длительность и постепенность, психическая установка и самоконтроль, постоянство, достаточная напряжённость, разносторонность.
Одним из важных профилактических подходов в отношении преждевременного старения является физическая активность. Считается, что снижение физической активности лежит в основе выраженного повышения частоты сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и атеросклероза, повышенного сахара в крови и СД 2-го типа, снижение нагрузки на кости способствует развитию остеопороза и частым переломам. Также общая астенизация, невротизация и эмоциональная лабильность, неудовлетворённость жизнью и своим физическим состоянием — следствия низкой физической активности. Мышечная активность стимулирует за счёт моторно-висцеральных рефлексов обменные процессы, функции органов и систем, повышается адаптационная способность организма, устойчивость к стрессам и жизненная активность. Потоки импульсов с мышц и костной системы активизируют деятельность мозга, нормализуется баланс возбуждения и торможения в нервной системе, активируется ретикулярная формация мозга, снимаются застойные очаги возбуждения, нормализуется гормональный фон. На фоне адекватной физической нагрузки увеличивается лёгочная вентиляция, ликвидируется венозный застой, стимулируется работа ЖКТ, нормализуется АД, липидный спектр, уровень глюкозы.
Необходимо рекомендовать физическую тренировку сердечно-сосудистой и дыхательной систем минимум 3 раза в неделю по 30–40 минут. При этом достигается ЧСС до (200 — возраст в годах).
Оздоровительным и профилактическим свойствами в отношении атеросклероза и ССЗ обладают упражнения, направленные на развитие аэробных возможностей и общей выносливости. Следует рекомендовать циклические упражнения аэробной направленности (плаванье, лыжи, велосипед, бадминтон, танцы, спортивная ходьба, бег 15 км/нед). Положительный эффект имеют ежедневная утренняя гимнастика (8–10 упражнений), двух-трёхкратные специальные часовые занятия в группах на природе. Критерием правильности проведения упражнений является появление физического удовлетворения и приятной усталости.
При предрасположенности к повышению АД, тревожных расстройствах показаны релаксационные и дыхательные упражнения (расслабление мышц влияет на тонус сосудов и нормализует эмоциональный фон). Рекомендована концентрация внимания на определённых группах мышц, которые собираются расслабить: сначала используют их намеренное напряжение, затем его намеренно сбрасывают, добиваясь релаксации мышц. Стараются уловить и запомнить это ощущение, а затем распространить чувство расслабленности на всё тело. Другим приёмом является представление чувства тепла, тяжести в конечностях и всём теле, которые возникают при расслаблении. Дыхательные упражнения представляют собой ровное ритмичное дыхание с удлинённым выдохом, что усиливает процессы торможения в ЦНС и снижение возбудимости сосудодвигательного центра (рис. 54).
Рис. 54. Падмасане – техника снятия стресса
Физические нагрузки желательно сочетать с гидропроцедурами, тепловыми процедурами, методами очистки организма (очистительные клизмы и гидроколонотерапия) и психотерапией. Рекомендуется ежедневный контрастный душ, массаж струями воды или ванна-джакузи, закаливание с холодными обливаниями, посещение сауны или бани, бассейн и плавание.
Немаловажное значение имеет и отдых, расслабление после физических нагрузок. Для полноценного отдыха рекомендуется использование специальных косметических средств для массажа тела.
Важное значение имеет принцип рационального и сбалансированного питания, что создаёт условия для оптимального физического и умственного функционирования, поддерживает высокую работоспособность, повышает иммунные резервы организма, адаптацию и предупреждает преждевременное старение. Необходимо сбалансированное поступление пищи, с оптимальным количественным и качественным соотношением эссенциальных макро- и микронутриентов.
Именно «нездоровые рационы питания и недостаточная физическая активность являются ведущими причинами основных неинфекционных заболеваний — сердечно-сосудистых, СД 2-го типа, онкологических — повышая полиморбидность, инвалидность и преждевременную летальность населения планеты» (материалы Мадридского международного плана по проблемам старения 2002 г.).
Современная индустрия питания с использованием интенсивных технологий в производстве продуктов приводит к потере полезных макро- и микронутриентов (медь, марганец, цинк), витаминов, пищевых волокон, ПНЖК. Пища насыщается рафинированными маслами, консервантами, стабилизаторами и эмульгаторами, рекламируются продукты питания жирные, углеводистые, высококалорийные. Длительное нарушение питания может привести к разнообразным негативным изменениям в функционировании органов и систем с нарушением метаболизма клеток, повреждением генетического аппарата и преждевременному старению.
Приём экологически некачественной пищи усугубляется постоянным воздействием на организм аллергизирующих, иммунодепрессивных и стрессовых факторов мегаполиса, а постоянное воздействие экопатогенов окружающей среды (выхлопные газы машин, соли тяжёлых металлов, органические отходы удобрений) приводит к блокированию активности ферментов печени, нарушению детоксикации и переваривания пищи. Развивается мальабсорбция и полинутриентная недостаточность.
Имеют значение также структура и стереотип пищевого поведения: зачастую предпочитаются перекусывание «на ходу», обильные трапезы на ночь, фаст-фуд, алкоголь, на фоне общей гиподинамии и психоэмоциональных стрессов.
Экспертами ВОЗ подтверждена связь между дефицитами микро- и макронутриентов в пище и развитием сердечно-сосудистой, ЖКТ, аутоиммунной и онкопатологии, а также мужским и женским бесплодием.
Оптимальными принципами здорового питания для предупреждения преждевременного старения, по нашему мнению, должны быть:
• натуральные качественные промышленно необработанные продукты питания;
• разнообразие рациона, сохранение оптимального режима питания (трёхразовое питание в одно и то же время дня);
• использование в пищу специализированных добавок (витаминов, минеральных веществ, про- и пребиотиков, ПНЖК), дефицитных для данного географического региона (например, йодирование пищевой соли в нашем регионе);
• использование БАД на основе морепродуктов (ламинария), продуктов пчеловодства, органов животных (цитамины), растений (биофлавоноиды виноградных косточек, экстракт хвои), для дополнительного получения макро- и микронутриентов, антиоксидантов и антигипоксантов, повышения функциональных резервов организма; кислородных коктейлей для снижения риска гипоксии;
• использование средств для дезинтоксикационной терапии — сорбентов (пищевые волокна, отруби, экстракт морских водорослей, альгинаты, «Энтеросгель»), жёлчегонных и мочегонных средств (сборы лекарственных трав, «Хофитол»); пребиотиков для коррекции микробиоценоза кишечника;
• употребление достаточного количества овощей, зелени, орехов и фруктов как источников пищевых волокон, пектинов, витаминов, антиоксидантов, биофлавоноидов, каротиноидов;
• снижение калорийности рациона, ограничение соли, сахара, кондитерского жира, консервов, красного мяса и простых углеводов;
• кисломолочные продукты (ацидофилин, кефир, йогурт) для оптимального роста кишечной микрофлоры ежедневно;
• жирная океаническая рыба 2–3 раза в неделю, оливковое масло как источники ПНЖК;
• оптимальный питьевой режим (не менее 1,5 л жидкости) — зелёный и травяной чай, отвар шиповника, компоты и морсы (рис. 55).
Рис. 55. Пищевая пирамида рационального питания
;
Для коррекции иммунного статуса, стимуляции регенерации, общеукрепляющего эффекта в профилактике преждевременного старения могут быть использованы различные иммуномодуляторы: препараты растительного происхождения — эхинацея (иммунал), настойка элеутерококка, аралии, женьшеня, китайского лимонника, а также такие препараты, как полиоксидоний, нуклеинат натрия, тималин, ликопид, тимоген, трекрезан, селен, Т-активин, различные виды цитаминов, препараты на основе левокарнитина, метформин.
Одним из направлений профилактики преждевременного старения является диетотерапия.
Разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) — немедикаментозный метод лечения, который «вышел из недр» традиционной медицины и в нашей стране за сравнительно короткий промежуток времени (около 30 лет) прошёл, по заданию Главного лечебного управления Минздрава, целенаправленную научно-практическую апробацию в ведущих клиниках страны.
История использования голода в качестве лечебного средства так же стара, как и сам мир. Есть немало оснований считать, что к периодическому воздержанию от пищи обращались ещё первобытные люди; подобно тому, как это делают заболевшие животные. В ранних сведениях об истории человечества голодание упоминалось не только как лечебное, но и как нравственно-воспитательное действо. Его применяли врачи, философы и жрецы.
В естественной эволюции голодания, как метода лечебного воздействия, можно условно выделить три основных периода:
1) эмпирический;
2) экспериментальный;
3) клинико-лабораторный.
Эмпирический период. По свидетельству историка Геродота, философ и математик Пифагор (VI в. до н. э.) систематически голодал до 40 дней. Древнегреческие философы Сократ и Платон периодически прибегали к 10-суточному голоданию, которое помогало им достигать «высшей степени умственного проникновения». Знаменитые врачи прошлого — Гиппократ и Ибн-Сина (Авиценна) рекомендовали своим пациентам голодание при многих болезнях общего характера; при этом Авиценна предпочитал пост продолжительностью до 3 недель.
В период Средневековья идеи использования голодания для лечения и оздоровления организма были преданы забвению, а на передний план выдвинулось канонизированное учение древнеримского врача Галена с рекомендацией «лекарственной» терапии.
В эпоху Возрождения, начиная с 16 века, интерес к естественным методам лечения и оздоровления пробудился благодаря, главным образом, идеям и практическому опыту венецианского врача Людвига Корнаро (1465–1566) и швейцарского врача — известного учёного того времени (1493–1541) Парацельса. Определённым этапом в развитии указанных представлений явились также идеи немецких врачей — Ф. Гоффмана (1660–1742) и К. В. Гуфеланда (1762–1836), которые активно выступали за реформу питания, развивая идеи о «воздержанном образе жизни и умеренности в употреблении пищи».
Русские врачи начали использовать периодическое голодание в целях лечения со второй половины XVIII в. Возможно, побудительным стимулом к этому явился трактат профессора медицинского факультета Московского университета Петра Вильяминова «Слово о постах как средстве предохранения от болезней» (1769).
Последующими этапами этого процесса следует считать публикацию профессора И. Г. Спасского в «Военно-медицинском журнале» (1834) «Успешное действие голода на перемежающиеся лихорадки» и диссертацию на тему «Материалы для вопроса о голодании», выполненную В. А. Монасеиным в клинике профессора С. П. Боткина в Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга в 1869 году.
Экспериментальный период. В России он начался в конце XIX — начале XX века, когда ученик С. П. Боткина профессор В. В. Пашутин со своими сотрудниками изучил физиологические и патофизиологические особенности абсолютного, полного и частичного голодания в эксперименте на животных и в клинических условиях. По его мнению, «голодание есть состояние организма, когда его траты не восполняются полностью или частично извне и он вынужден существовать за счёт своих собственных ресурсов». Основополагающими для применения этого метода в клинической практике явились высказывания В. В. Пашутина о том, что при «при голодании скорее погибают старые элементы, как обладающие меньшим запасом энергии», а «повторное не очень глубокое голодание представляет для центральной нервной системы своего рода гимнастику, ведущую к тому, что нервная система с каждым новым голоданием всё сильнее сдерживает расходование запасов тела» (Пашутин В. В., 1902).
Клинико-лабораторный период. Этот период в нашей стране следует отсчитывать с 1940–1950-х гг., когда начали свои исследования московский клиницист-психиатр Ю. С. Николаев, его ученики и последователи. Они показали перспективность лечебного голодания при некоторых душевных болезнях, а также при сопутствующей соматической патологии, и этим во многом способствовали возвращению этого метода в широкую клиническую практику. Последнее наиболее ярко проявилось в Забайкалье, в Республике Бурятия, где Министерство здравоохранения и курортное управление «Байкал-курорт» получили достаточно высокую эффективность от применения этого метода (см. в книге: «РДТ в Республике Бурятия 10 лет»: сборник. Иркутск: Изд-во Облмашинформ, 2004).
В последние годы РДТ обогатилась новыми методиками (абсолютное, комбинированное и др. лечебное голодание), разработанными и апробированными в клиниках Санкт-Петербурга, Перми, Иваново и других городов страны, а также масштабным организационно-методическим опытом применения не только в стационарных, но также в санаторно-курортных учреждениях и оздоровительных центрах Республики Бурятия (Забайкалье), что неоднократно обсуждалось на «Байкальских чтениях» в этой республике в 2001–2005 гг., с участием специалистов России и стран СНГ, а также представителями Дальнего Зарубежья (Франция, США, Германия, Австралия).
3 октября 2016 года Нобелевскую премию по медицине и физиологии получил Е. Осуми за открытие «механизмов аутофагии». Данный механизм лежит в основе действия РДТ. Аутофагия начинает работать наиболее интенсивно, когда организм испытывает стресс, например, голодание. В этом случае клетка вырабатывает энергию за счёт своих внутренних ресурсов. Осуми считает, что аутофагия предохраняет организм от преждевременного старения — выводятся дефектные белки и повреждённые внутриклеточные элементы.
Большой вклад в разработку и усовершенствование метода РДТ внёс профессор А. Н. Кокосов, а в практическую реализацию — заслуженный врач РФ П. А. Пирумов.
Согласно имеющимся представлениям [167], под голоданием следует понимать состояние организма при полном непоступлении или недостаточном поступлении пищевых веществ, а также выраженных нарушениях их состава или усвоения. Голодание может быть полное («влажное»), абсолютное («сухое») или частичное («недоедание»). Лечебное значение имеет лишь полное и абсолютное голодание; частичное голодание лечебного значения не имеет, более того, его большая продолжительность может привести к алиментарной дистрофии; примерами тому являются трагические события ленинградской блокады.
Лечебное голодание, естественно, имеет определённые пределы. Физиологи установили их экспериментально: величина запасов, которые организм может использовать при голодании до наступления полного истощения, составляет 40–45% массы тела. При потере её до 25%, при точном соблюдении методики лечебного голодания, в органах и тканях не происходит никаких необратимых патологических изменений. Так, при проведении лечебного голодания продолжительностью до 30 дней потеря массы тела составляет 12–18%, что значительно ниже безопасной границы.
В процессе разгрузочно-диетической терапии (РДТ) — этот термин был введён в практику профессором Ю. С. Николаевым — происходит адаптация организма к новым условиям жизнедеятельности, то есть переход с экзогенного на эндогенное питание. В первые 36 часов эндогенного питания организм использует для своего жизнеобеспечения углеводы. Но их запасы, по сравнению с белками и, особенно, жирами, относительно невелики. Так, средний индивидуум с основным обменом 1800 ккал/сут, отражающим близкий к истинному для большинства людей уровень энергетических запасов, включает в последние — 15 кг жиров, эквивалентных 141 000 ккал, 65 кг белков — 24 000 ккал и лишь 225 кг углеводов — 900 ккал. Именно поэтому через 36 часов энергетические потребности организма обеспечиваются уже за счёт глюкогенных аминокислот (глюконеогенез), запасы которых также невелики. К 3-м суткам полного голодания использование углеводов как источника энергетического жизнеобеспечения уменьшается в 1,5 раза и одновременно более чем в 2 раза возрастает использование жировых запасов, в первую очередь в виде триглицеридов и холестерина. Указанное имеет большой физиологический смысл, ибо жировых энергетических запасов в организме неизмеримо больше.
После 3-суточного голодания поддержание необходимого уровня глюкозы в крови обеспечивается в основном за счёт глюконеогенеза жировой ткани. Известно выражение «жиры сгорают в пламени углеводов», т. е. для того, чтобы жиры в организме окислились полностью — до углекислого газа (СО2) и воды, необходимо достаточное количество углеводов. Но при отсутствии экзогенного поступления последних их запасы ограничены: внутренние потребности организма в энергии обеспечиваются на 82% за счёт жиров, на 15% за счёт белков и лишь на 3% за счёт углеводов. В условиях недостатка последних как энергетического материала окисление жиров происходит неполноценно, т. е. не до конечных продуктов их метаболизма, а потому в крови и тканях постепенно накапливаются промежуточные продукты их обмена. Образующиеся при расщеплении триглицеридов жировой ткани неэстерифицированные жирные кислоты, которые доставляют около 50% общего количества калорий, обеспечивающих жизнедеятельность организма в условиях полного голодания, окисляются лишь до промежуточных метаболитов жирового обмена — кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной, оксимасляной кислот и др. Это формирует состояние нарастающего ацидоза, которое продолжается до 9–10 дней полного голодания.
В клинической практике ацидоз обычно принято отождествлять с патологическим, трудно управляемым состоянием, осложняющим целый ряд тяжёлых болезней: сахарный диабет, астматическое состояние и др. При РДТ, с компенсированным (управляемым) ацидозом, активация всех эфферентных (выделительных) систем организма и регулярное проведение так называемых очистительных процедур с самого начала голодания обеспечивают постоянное выведение из организма продуктов метаболизма (эндотоксинов, «шлаков») и одновременно способствуют активации адаптационных механизмов (саногенез). В этом, естественно, принимают участие центральная и периферическая нервная система, гипоталамус и основные эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная и поджелудочная железы) в их целесообразном, запрограммированном саногенезом, взаимодействии.
Управляемый, в основном метаболический, ацидоз способствует фиксации растворённого в крови углекислого газа клетками тканей по принципу фотосинтеза; при несвойственном организму (в обычных условиях жизнедеятельности) эндогенном режиме питания «растормаживаются» древние реакции, свойственные некоторым млекопитающим, способным усваивать углекислый газ из воздуха, подобно растениям, обеспечивая тем самым синтез белковых и других органических соединений. В состоянии стресса синтез нуклеиновых кислот (наследственного аппарата клеток), аминокислот и других биологически активных веществ (БАВ), необходимых для продолжения жизнедеятельности, находится в прямо пропорциональной зависимости от процесса фиксации углекислого газа клетками. Основным «сырьём» для этого синтеза являются, кроме углекислоты, кетоновые тела, а также балластные белки, которые образуются в процессе жизнедеятельности организма как промежуточные продукты обмена и аутолиза нежизнеспособных тканей. В этих условиях стресса, отсутствия экзогенного питания и нарастающего ацидоза «растормаживаются» и другие древние функции аварийного, саногенетического плана, сформировавшиеся в фило- и онтогенезе. Например, макрофаги, кроме свойственной им в обычных условиях жизнедеятельности, при экзогенном питании, защитной функции фагоцитоза чужеродного антигенного материала, проявляют «пластическую» функцию: перерабатывают своими лизосомальными ферментами «балластные» белки в иные, пригодные в условиях эндогенного питания для реструктуризации жизнеспособной ткани.
М. Ф. Гулый (1977) в течение 14 дней полного голодания, т. е. в условиях эндогенного питания, наблюдал синтез достаточного количества изофермента амилазы, содержащейся в слюне и поджелудочной железе; этот фермент отличается от участвующего в пищеварительном процессе в условиях экзогенного питания меньшим количеством серосодержащих аминокислот. После окончания голодания синтез этого фермента прекращался. Возможно, что выявленная ферментная перестройка в условиях эндогенного питания была обусловлена необходимостью перераспределения серосодержащих ферментных соединений для усиления барьерных функций эпителиального (кожного) покрова.
Использование кетоновых тел для целей эндогенного питания снижает уровень кетоацидоза. Наряду с этим кетоновые тела расходуются в процессе глюконеогенеза глюкозы; последнее несколько поднимает её уровень в крови и тканях. Всё это вместе взятое способствует компенсации метаболического ацидоза, определяя состояние нарастающего ацидотического криза и перехода голодающего организма на эндогенное питание.
У млекопитающих синтез белковых и других структур проходит через процесс карбоксилирования с образованием соединений углерода, причём чем выше уровень фиксации углекислого газа клетками, тем более полноценно происходит карбоксилирование нуклеиновых кислот. Это, в свою очередь, обеспечивает полноценный синтез аминокислот.
С другой стороны, полноценный генетический материал улучшает фиксацию углекислого газа клетками. Указанное объясняет достаточность эндогенного питания для обеспечения потребностей организма в условиях проведения РДТ.
С переходом во время лечебного голодания на использование для энергетического обеспечения жизнедеятельности организма преимущественно жировой ткани в крови постепенно накапливаются углекислый газ и кетоновые тела, т. е. преимущественно метаболический ацидоз постепенно и неуклонно нарастает. Примерно на 6–7-е сутки полного голодания наступает пик ацидоза — ацидотический криз; в этот момент фиксация клетками углекислого газа и кетоновых тел достигает своего апогея и создаёт качественно новое состояние в жизнедеятельности клеток организма: они начинают использовать углекислый газ по принципу фотосинтеза. Одновременно утилизация кетоновых тел опережает их образование и накопление. Указанное приводит к замедлению сдвига показателя pH в кислую сторону; этот показатель даже несколько снижается по сравнению с таковым до ацидотического криза, т. е. происходит компенсация метаболического ацидоза, которая сохраняется в последующем в течение определённого времени, вплоть до окончания стадии компенсированного кетоацидоза.
В условиях проведения РДТ потеря массы тела в пределах 7–12% от её исходного уровня вполне закономерна. Интенсивность этой потери зависит от многих факторов внешней и внутренней среды организма: температуры, влажности, чистоты воздуха, возраста пациента, его конституциональных особенностей, состояния нервной системы, степени физической активности в процессе голодания и др. Так, например, подвижные дети и молодые пациенты при голодании теряют массу тела интенсивнее, чем более пожилые субъекты.
Наибольшее снижение массы тела имеет место в первые дни лечебного голодания, до ацидотического криза, за счёт быстрого сгорания сравнительно небольшого запаса углеводов (см. выше) и сравнительно интенсивной потери жидкости. Именно поэтому при наличии сопутствующего ожирения более целесообразно непродолжительное, до 5–7 дней, но повторное голодание («ступенчатый» метод). По мере адаптации к новым условиям эндогенного питания организм приступает к утилизации запасов жиров и примерно через 3 суток полного голодания темп снижения массы тела замедляется.
Переход в процессе эндогенного питания на преимущественное использование жировых запасов (генетически) запрограммирован организмом «на случай голодания», и это обусловливает ряд существенных сдвигов в его внутренней среде в процессе нарастания метаболического ацидоза. Так, значительно снижается дыхательный коэффициент; наблюдается снижение уровня сахара и щелочных резервов крови. При нарастании ацидотических сдвигов возбуждается дыхательный центр. Это приводит к увеличению глубины дыхания и, соответственно, к увеличению выделения через лёгкие кетоновых тел с парами воды, что является также мерой компенсации метаболического (газового) ацидоза. В выдыхаемом воздухе в этот период может ощущаться своеобразный запах ацетона («прелых яблок»), а самочувствие голодающего может быть снижено за счёт вялости, быстрой утомляемости, подавленного настроения, головных болей и парестезий разной локализации.
Несколько позднее включаются и другие механизмы компенсации ацидоза; в качестве щёлочи используется аммиак, образующийся в результате распада белковых структур, а также бикарбонаты и другие буферные системы организма. После 7–9-го дня полного голодания содержание кетоновых тел в крови постепенно снижается и состояние ацидоза сглаживается. При полном голодании ацидоз нарастает постепенно. При абсолютном («сухом») голодании — быстро: уже в течение нескольких часов происходит перестройка организма на эндогенное питание; после этого клинические проявления ацидоза (см. выше) также сглаживаются («компенсированный метаболический ацидоз»).
Некоторые авторы придают сравнительно более ярким субъективным проявлениям ацидотического криза прогностическое значение, якобы свидетельствующее о хорошем терапевтическом эффекте лечебного голодания. Но это не закономерно и большого практического значения не имеет.
После ацидотического криза, на эндогенном питании, организм очень экономно расходует жизненную энергию: снижается основной обмен, частота пульса и дыхания замедляются, периферические сосуды несколько сужаются, артериальное давление в большом и малом круге кровообращения снижается, наступает некоторая общая заторможенность, что проявляется как в плавности движений, так и в манере разговора («функциональный гипотиреоз»).
Начиная с 7–9-го дня полного голодания, пищеварительная секреция в желудке полностью прекращается, вместо неё появляется так называемая спонтанная желудочная секреция, т. е. не связанная с экзогенным пищевым раздражителем. В таком секрете содержится сравнительно большое количество белков, немного жиров и углеводов в форме ферментов, предназначенных в условиях обычного (экзогенного) питания для переваривания пищи. При её отсутствии в полости желудка секретируемые ферменты сложного состава и другие аналогичные им соединения поступают в кишечник, разлагаются там на составные части, всасываются в кровь, служат пластическим материалом и целям питания.
Другим источником питания являются продукты аутолиза менее важных для жизнедеятельности организма тканей, который осуществляется в этот период главным образом за счёт повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, в основном макрофагов, их лизосомальных ферментов. По-видимому, именно аутолиз служит одним из основных механизмов «очищения» организма во время лечебного голодания. При больших его сроках аутолизу, естественно, могут подвергаться и здоровые ткани, в первую очередь менее важные для сохранения жизнедеятельности организма.
Эндоплазматический белок, т. е. белок собственно клетки, протоплазмы клеток жизненно важных органов при условии, если он не вовлечён в патологический процесс и не является вследствие этого дефектным, сохраняется в неприкосновенности даже при очень длительных сроках голодания. Одновременно в ядре клетки наблюдается высокая концентрация цитоплазматической РНК. Впрочем, экспериментаторам хорошо известен тот факт, что при голодании всегда дольше, сравнительно с другими органами, удерживают свою нормальную массу сердце и мозг («закон иерархии»).
В процессе лечебного голодания в результате аутолиза тканей образуются своеобразные физиологически активные вещества, которые стимулируют биосинтез в восстановительном периоде РДТ. В эксперименте на животных установлено, что эти метаболиты, выделенные из тканей голодающего животного, при введении их не голодающему способствуют более быстрому рубцеванию ран, язв и др.
Голодание сопровождается снижением основного обмена, при этом энергообразующие системы, локализованные в клеточных митохондриях, переходят на более экономный уровень функционирования. Например, снижается теплообразование; именно с этим связано характерное для голодающего субъекта ощущение зябкости. Но одновременно за счёт сужения периферических сосудов уменьшается и теплоотдача, поэтому температура тела при голодании, как правило, не снижается.
После ацидотического криза и перехода на эндогенное питание основным энергетическим источником для голодающего организма являются жиры. В это время резко снижается выделение углекислого газа, так как при окислении жиров кислород используется не только для окисления жира и образования СО2, но ещё и для связывания водорода и образования «эндогенной воды». В результате уменьшения выделения СО2 при голодании время задержки дыхания (проба В. А. Штанге) увеличивается почти в 2 раза без какой-либо специальной тренировки. В этот момент повышается устойчивость голодающего организма к недостатку кислорода. Это важное обстоятельство следует учитывать, проводя РДТ больным с хронической бронхолёгочной патологией и лёгочно-сердечной недостаточностью.
Воздержание от приёма пищи сопровождается некоторой минимизацией функции внешнего дыхания (ФВД) и сердечно-сосудистой деятельности: снижается объём лёгочной вентиляции и артериальное давление, как в большом, так и в малом круге кровообращения, урежается пульс и т. п. По результатам клинико-функциональных наблюдений лечебное голодание и последующее восстановительное питание оказывают влияние на клинико-морфологические показатели легких: повышаются поверхностно-эластические свойства лёгочной ткани, снижается тканевая эластичность, а это приводит к нарастанию воздушного пространства в лёгких. В процессе восстановительного питания несколько снижается поверхностное натяжение при продолжающемся снижении тканевой эластичности и уменьшении степени нарастания воздушного пространства. Фактически речь идёт о реструктуризации лёгочной ткани в процессе РДТ, что, по-видимому, можно регулировать продолжительностью разгрузочного периода.
Хотя утомление после физической нагрузки в условиях голодания наступает быстрее и для восстановления сил требуется сравнительно больше времени, фактическая работоспособность при активном двигательном режиме может оставаться на исходном её уровне.
В практике РДТ особое место занимает питьевой режим, при этом особенности последнего разнообразят методики лечения. При полном голодании питьё воды способствует очищению организма голодающего от «балластных» продуктов обмена веществ, которые образуются при распаде тканей в процессе их аутолиза, от чужеродного антигенного материала, ксенобиотиков и пр., т. е. способствует удалению из организма эндотоксинов («шлаков») через органы выделения (кишечник, почки, кожу и лёгкие). Недостаток «экзогенной воды» при «сухом» голодании компенсируется увеличением количества «эндогенной воды», 95% которой образуются в организме в процессе окисления жиров.
При чрезмерно длительных сроках голодания — более 40 суток, когда потеря массы тела составляет 45–50% от исходной, — адаптационные механизмы эндогенного (внутреннего) питания истощаются и нарушаются, белки жизненно важных органов подвергаются распаду; это приводит к необратимым изменениям в живом организме.
Естественно, что при проведении РДТ добровольное воздержание от приёма пищи под наблюдением методически компетентного и доброжелательного медицинского персонала никогда не приводит к столь значимой потере массы тела, да в этом обычно и нет необходимости. Разгрузочный период — собственно голодание — в этих условиях часто ограничивается определённым, сравнительно небольшим промежутком времени.
Принципиально важным условием лечебного голодания является методически правильный «выход из голода», т. е. восстановительное питание. Необходимо строго постепенное наращивание питания, количеством и качеством, постепенно восстанавливающего моторную и сокогенную (пищеварительную) функцию желудочно-кишечного тракта. Нарушение этого принципа может привести к нежелательным последствиям, часто с неблагоприятным исходом.
Как показали многие исследования, при методически правильно проведённой РДТ состав периферической крови при лечебном голодании не ухудшается: сохраняется нормальное количество эритроцитов и гемоглобина, а также лейкоцитов и тромбоцитов. Щелочной резерв крови не нарушается. На первом этапе — до ацидотического криза — он несколько снижается, но после ацидотического криза вновь увеличивается. У большинства пациентов наблюдаются благоприятные сдвиги со стороны электрокардиограмм (ЭКГ). Деформированные мембраны стареющих клеток на эндогенном питании, по данным экспериментальных наблюдений, приобретают формы, подобные молодым клеткам (у животных), т. е. идёт процесс восстановления барьерной функции клеток. В период восстановительного питания происходит своего рода омоложение клеток и тканей проголодавшего организма. В основе этого феномена лежит так называемый возбуждённый синтез белков, когда в структурных белках тканей заметно снижается количество липоидного фосфора и так называемых балластных белков и возрастает содержание нуклеиновых кислот (ДНК и РНК).
Существуют ли возрастные ограничения для проведения РДТ? Многолетний опыт проведения лечебного голодания, как в нашей стране, так и за рубежом, свидетельствует о возможности успешного применения этого метода в возрасте от 17 до 68 лет.
Патофизиологические и саногенетические изменения в организме пациента при проведении лечебного голодания
Состояние здоровья поддерживается целым комплексом взаимно связанных защитно-приспособительных реакций; в научной медицине их принято называть реакциями адаптации. Они мобилизуются уже в состоянии предболезни, т. е. при активном влиянии патогенных факторов риска. Указанные реакции в этом случае (рефлекторно и гуморально) изменяют функционирование важнейших систем гомеостаза.
Саногенез (лат. sanogenesis) — динамический комплекс защитно-приспособительных процессов, возникающих при воздействии на организм чрезвычайного раздражителя, развивающихся на протяжении болезни (от состояния предболезни до выздоровления) и направленных на восстановление нарушенной саморегуляции организма (см. БМЭ, 3-е изд. М., 1984, т. 22, с. 520).
Питание, так же как рост и размножение, — одно из фундаментальных свойств живой природы. Без поступления пищи и воды, как и кислорода воздуха, существование живого организма невозможно. У животных различных видов состояние голода и насыщения постоянно сменяют одно другое. Необходимость поиска пищи обусловлена борьбой за выживание. В этих условиях голод воспринимается как смертельная опасность (состояние стресса); стресс-синдром является первой (начальной) стадией адаптации организма к экстремальным воздействиям, в том числе к отсутствию пищи и воды. Указанная адаптация проходит несколько сменяющих друг друга стадий.
Стадия пищевого возбуждения. В 1–3-е сутки полного голодания в организме происходит нейроэндокринная перестройка. Симпатико-адреналовая система посредством своих медиаторов (в основном адреналина и норадреналина) мобилизует резервы «первого звена» — легкоусвояемые углеводы в виде гликогена, одновременно перестраивается нейроэндокринная регуляция основных систем гомеостаза — сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной. Эта реакция на данной стадии во многом несовершенна, ибо катехоламины не только мобилизуют внутренние резервы, но и приводят к их усиленным тратам, что проявляется повышением основного обмена. Специально проведённые научные исследования показали, что доля углеводов в энергообеспечении организма в 1-е сутки полного голодания составляет в среднем 80%, а доля наиболее энергоёмких жиров — лишь 10–15%; во 2–3-и сутки полного голодания соответственно — 40–60 и 30–40%. Таким образом, к 3-м суткам полного голодания в 1,5–2 раза уменьшается использование углеводов в качестве источника энергии, одновременно более чем в 2 раза возрастает мобилизация жировых запасов организма (холестерина и триглицеридов). Указанное имеет большой физиологический смысл, ибо запасы углеводов в организме невелики (до 0,5–0,8 кг гликогена в составе печени и скелетных мышц). Жировые энергетические запасы в организме значительно больше: у человека с массой тела в 70 кг они составляют в среднем до 12–16 кг жировой ткани, что эквивалентно 100–150 тыс. ккал. Этих запасов достаточно для поддержания основного обмена веществ на протяжении 50–70 суток голодания.
Стадия нарастающего кетоацидоза. При полном голодании эта стадия начинается с 3–4-го дня воздержания от пищи и продолжается до 7–9-го дня. В этот период имеют место нарастающая кетонемия, кетонурия и метаболический ацидоз, что так же, как и повышение в крови непрямого (свободного) билирубина, является ещё своего рода «платой» за адаптацию, которая пока что остаётся несовершенной. С началом активной мобилизации жировых депо организма (подкожный жировой слой, сальник и др.) наибольшая метаболическая нагрузка приходится на печень. В ней осуществляется расщепление триглицеридов до свободных жирных кислот с их последующим окислением, а также синтез липопротеидов высокой и низкой плотности. С 5–7-х суток полного голодания отмечается умеренная холестеринемия (до 6,5–7,7 ммоль/л), которая имеет преходящий характер, так как холестерин активно используется для синтеза жёлчных кислот и кортикостероидных гормонов; последние необходимы для поддержания должного уровня артериального давлении и кровотока в органах и тканях. В то же время из жирных кислот в печени синтезируются кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и оксимасляная кислоты), играющие роль основного источника энергии (до 60–70%) для мозга, сердечной и скелетных мышц. С 3–4-х суток полного голодания организм начинает функционировать более экономично: уменьшаются ударный сердечный выброс и частота сердечных сокращений; снижается основной обмен (до 30–50% от исходного уровня). Параллельно снижению уровня адреналина и норадреналина в крови возрастает концентрация кортикостероидных гормонов надпочечников (кортизола и альдостерона), как мера по поддержанию должного уровня гемодинамики.
Стадия компенсированного кетоацидоза. Она наступает с 7–9-го дня полного голодания, т. е. с начала активного использования в качестве продукта питания кетоновых тел. В результате кетонемия уменьшается и метаболический ацидоз компенсируется, что внешне обычно проявляется так называемым кето-ацидотическим кризом и отражается улучшением самочувствия (уменьшение чувства голода, слабости, головных болей и др.). Имеет место относительная стабилизация метаболизма в результате более экономного функционирования стресс-лимитирующих систем. В крови несколько повышается содержание глюкозы (за счет её глюконеогенеза из кетоновых тел и глюкогенных аминокислот), а гипертриглицеринемия и холестеринемия снижаются. В 1,2–2 раза возрастает активность ферментов переаминирования — АлАТ и АсАТ. В дальнейшем, вплоть до 14–20-х суток полного голодания, существенного использования для целей питания белковых структур организма (белка плазмы крови и ткани мышц) не происходит. В это время от 70 до 90% общего расхода энергии обеспечиваются за счёт окисления триглицеридов жировых депо и кетоновых тел. Адаптация организма к условиям голодания становится более совершенной. Если при этом не происходит экстренных затрат энергии (физические перегрузки, травмы, термические воздействия и др.), то организм человека может выдержать голодание до 2 месяцев и дольше, без непоправимого ущерба для состояния здоровья.
Перестройка метаболизма в организме с экзогенного питания на эндогенное за счёт преимущественного использования жировых субстратов (триглицеридов, холестерина) и продуктов их окисления (кетоновых тел) создаёт своего рода физиологический покой для большинства органов и систем организма. Так, например, уменьшается выработка пищеварительных секретов (слюна, соляная кислота, пепсин, жёлчь, ферменты поджелудочной железы), не используется в полном объёме ферментный конвейер мембранного транспорта тонкого кишечника. Одновременно замедляются многие ферментативные процессы (синтез белка, триглицеридов, гликогена), что позволяет создать для организма состояние своего рода отдыха. В это время в физиологически более выгодных условиях находятся сердечно-сосудистая и мочевыделительная системы организма. Сердечная мышца начинает работать не только более экономично, но и более эффективно: удлиняется диастола и сокращается систола, снижается ударный и минутный выброс крови, а также общее периферическое сосудистое сопротивление. Уменьшается образование конечных продуктов белкового катаболизма (остаточный азот, мочевина, креатинин), что приводит к уменьшению фильтрации в почках и снижению суточного диуреза. Общая потребность организма в жидкости снижается до 1–1,5 л в сутки. Активно используется экстрацеллюлярная жидкость, что позволяет уменьшить внеклеточный тканевой сектор без существенного снижения объёма плазмы крови.
В основе лечебного эффекта дозированного голодания лежит стимуляция репаративных процессов в организме, гибель малопотентных и «больных» клеток, активное выведение конечных продуктов обмена веществ («шлаков» и эндотоксинов), включая метаболиты лекарственных химиопрепаратов, элиминация антигенной пищевой нагрузки.
При длительном голодании развивается охранительное торможение ЦНС как защитная реакция организма на чрезвычайное стрессовое воздействие. Небольшие сроки лечебного голодания оказывают психостимулирующее действие, тогда как при более продолжительном голодании достигается седативный эффект, который вновь сменяется стимулирующим влиянием в период восстановительного (диетического) питания. Закономерности динамики психического состояния пациентов в процессе РДТ позволяют использовать этот метод для лечения не только соматической патологии, но также при лечении неврозов, реактивных состояний, психопатий и некоторых форм патологии в психиатрической практике.
Противопоказания и показания к проведению разгрузочно-диетической терапии
Учитывая неспецифический характер РДТ, которая оказывает лечебный эффект при самой разной патологии, в решении вопроса о её применении у больного следует в первую очередь исходить из противопоказаний к такого рода лечению. При этом противопоказания следует разделить на две категории — абсолютные и относительные.
Абсолютными противопоказаниями к проведению РДТ в настоящее время следует считать:
• злокачественные новообразования и гемобластозы;
• активный туберкулёз лёгких и других органов;
• тиреотоксикоз;
• инсулинозависимый сахарный диабет 1-го типа;
• активный острый и хронический гепатит, а также цирроз печени с её функциональной недостаточностью;
• хроническую недостаточность функции печени и почек любого генеза;
• гнойно-деструктивные поражения любых органов, а также выраженную (III степень) активность воспалительного процесса любой локализации;
• недостаточность кровообращения (лёгочно-сердечная недостаточность) III степени;
• выраженный дефицит массы тела (менее 19 кг/м2);
• тромбофлебиты и флеботромбозы;
• неясный диагноз болезни.
Относительные противопоказания включают:
• нейроциркуляторную дистонию по гипотоническому типу;
• жёлчнокаменную болезнь при высокой литогенности жёлчи;
• мочекаменную болезнь (при оксалурии, фосфатурии, уратурии);
• язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• варикозное расширение вен;
• железодефицитную анемию;
• инсулиннезависимый сахарный диабет (2-го типа);
• подагру;
• период беременности и лактации;
• ранний детский (до 14 лет) и старческий (после 75 лет) возраст;
• некоторые острые респираторные (вирусные) заболевания;
• стойкие нарушения сердечного ритма и проводимости.
Следует заметить, что при увеличении личного опыта врача число относительных противопоказаний постепенно снижается.
Алгоритм действий врача, практикующего разгрузочно-диетическую терапию
• Убедиться, что пациент заинтересован в применении РДТ.
• Установить причину применения РДТ (с позиций пациента): лечение болезни или оздоровление организма.
• В случае наличия патологии установить её диагноз, используя современные методы клинико-функционального, лабораторного и морфологического исследования; наметить (для себя) реальные клинико-лабораторные и функциональные и другие методы контроля РДТ; определить количество и характер возможной сопутствующей основной болезни патологии; установить возможные противопоказания к проведению РДТ.
• Указанные вопросы решаются в процессе общепринятого клинико-лабораторного исследования пациента, с использованием всей имеющейся у него медицинской документации; в зависимости от характера клинической симптоматики, предполагаемой основной и сопутствующей патологии перечень диагностических исследований может быть расширен или сужен.
• Исходя из результатов проведённых (клинико-лабораторных) исследований, следует наметить (для себя) основное показание к проведению РДТ в данном случае.
• Проинформировать (в доступной форме) пациента о сути и возможностях РДТ применительно к его ситуации (его патологии).
• Получить согласие пациента на проведение ему РДТ (в некоторых случаях, по решению руководства лечебного учреждения, где будет проводиться лечение, согласие больного документируется в истории болезни личной подписью пациента).
• Выбрать оптимальную для данного больного методику РДТ, с учётом основной и сопутствующей патологии, индивидуального индекса массы тела; согласовать с пациентом особенности методики голодания и все режимные мероприятия разгрузочного и восстановительного периода; наметить и сообщить пациенту предполагаемую продолжительность разгрузочного периода, ориентируясь на её максимальную продолжительность.
• Обучить пациента простейшим приёмам самоконтроля своего состояния во время разгрузочного периода.
Методики разгрузочно-диетической терапии
Как в нашей стране, так и за рубежом в практике врачевания наиболее распространена и изучена в научном плане методика полного («влажного») голодания, когда субъект на определённое время добровольно прекращает приём пищи, но продолжает пить воду («по потребности»). В этом смысле полное голодание можно считать «классическим», поэтому принцип методики РДТ с её тремя основными периодами мы рассмотрим на примере полного голодания.
Полное («влажное») голодание
В проведении РДТ принято выделять три основных, последовательно сменяющихся, периода: подготовительный, разгрузочный (собственно голодание) и восстановительный (диетическое питание).
Подготовительный период
В настоящее время у большинства пациентов в нашей стране РДТ проводится в стационарных условиях (в больнице, госпитале, санатории); при этом и врач, и больной стремятся большинство мероприятий подготовительного периода провести ещё вне стационара, т. е. в амбулаторно-поликлинических условиях.
Каково же в целом содержание подготовительного периода? Это уточнение противопоказаний и показаний к проведению РДТ; клинико-функциональная диагностика основной и сопутствующей патологии; обучение пациента тому, что он может и должен в последующем делать сам, т. е. имеются в виду элементы самоконтроля — правильно (корректно) измерить вес, пульс, АД и т. п. Больного следует научить правильно очищать желудок и кишечник (в случае необходимости). Всё это должен рассказать, разъяснить, показать, научить лечащий врач и/или медицинская сестра.
Важным элементом самоконтроля является ведение дневника самонаблюдения (содержащего, в произвольной форме, ежедневные сведения о самочувствии пациента и дополнительных (к РДТ) назначениях, если таковые имеют место). Пациента необходимо познакомить с формой и порядком ведения такого формуляра, вручить ему чистый его бланк, куда он должен занести свои паспортные данные.
Пациента в общих чертах знакомят с сущностью лечебного голодания и методикой: информируют о необходимости строго соблюдать предписанный режим; предупреждают о недопустимости вредных привычек (курения табака и алкоголизации) во время лечения, ибо это может привести к трагическим последствиям. В некоторых лечебных учреждениях у пациентов, проходящих РДТ, берут подписку о том, что они предупреждены о возможных пагубных последствиях курения и алкоголизации во время лечебного голодания.
Пациенту в доступной форме разъясняют особенности проводимого ему лечения, при котором он должен быть активным участником своего лечения и помощником врача. От правильного психологического настроя пациента зависит, как он перенесёт разгрузочный период, в частности ацидотический криз, а также успех лечения в целом.
При многих заболеваниях отчётливо «просматривается» нервно-психический компонент патогенеза, который нередко выступает на передний план в общей картине болезни уже в подготовительном периоде РДТ. У таких больных уже в подготовительном периоде следует использовать многообразные методы психотерапии и аутогенную тренировку. Это может осуществлять сам лечащий врач (если он владеет указанными методами) или для этого привлекаются специалисты-психотерапевты.
В подготовительном периоде больного следует обучить элементам сегментарного (само)массажа, некоторым приёмам акупрессуры биологически активных точек (БАТ), оптимальным дыхательным («полное дыхание») и некоторым статическим (по показаниям) физическим упражнениям, а также посильным видам физической активности, в соответствии с возрастом пациента и особенностями его патологии.
Важным составным элементом «очистительных процедур», стимулирующих эфферентные органы на выведение из организма «шлаков», являются очистительные клизмы. Во многих лечебных учреждениях эту процедуру, во время разгрузочного периода РДТ, выполняет медицинский персонал.
Если у пациента любой патологии сопутствует нарушение функции кишечника со склонностью к запорам или геморрой, то эффект «очищения» организма в разгрузочном периоде лечения можно повысить предварительной краткосрочной диетической подготовкой его в подготовительном периоде РДТ, когда за несколько дней до начала голодания назначается сырая пища — свежие овощи и фрукты — или проводится разгрузочный день.
В подготовительном периоде РДТ пациент должен быть осмотрен также зубным врачом на предмет наличия зубных коронок, съёмных зубных протезов, периодонтита, кариеса, одонтогенной инфекции и пр.; последняя может обостриться во время голодания, поэтому при необходимости проводится превентивное лечение патологии ротовой полости. Коронки и съёмные зубные протезы требуют применения пациентом некоторых специальных приёмов в разгрузочном периоде РДТ — массаж дёсен и др., что необходимо согласовывать со стоматологом и при необходимости научить этим приёмам пациента.
Женщины должны пройти осмотр гинеколога на предмет выявления латентной патологии, в частности фиброматоза матки и др., склонности к обильным менструациям, кровотечениям, что может проявиться и усилиться во время голодания, при повышении фибринолитической активности крови в этот период. При «скомпрометированном» анамнезе желателен также осмотр других «узких» специалистов — отоларинголога, уролога и т. д., на предмет латентной патологии, очаговой (гнойной) инфекции.
При продолжении подготовительного периода лечения в условиях стационара также имеют место свои особенности. Созданию положительных эмоций, уверенности в успехе предстоящего «необычного» лечения, несомненно, способствует здоровый психологический настрой в отделении и палате, куда госпитализируется больной, благожелательное отношение к нему персонала, соседей по палате, которые уже успешно прошли разные этапы РДТ.
Доброжелательное отношение пациента к лечебному голоданию — залог успеха лечения. У пациента постепенно укрепляется понимание того, что состояние его здоровья прежде всего зависит от него самого, от выработки им (с помощью лечащего врача и всего обслуживающего медицинского персонала) полезных психогигиенических навыков и правильного понимания характера рационального для него питания. Уже в подготовительном периоде и вплоть до выписки больного после лечения из стационара ему следует постоянно подчёркивать, что РДТ — это не просто один из эпизодов в лечении его патологии, а стройная система мероприятий, включающая комплекс мер, способствующих укреплению здоровья и общего состояния организма, с продлением клинической ремиссии хронической болезни или её полного излечения (в последнем случае обычно необходимо несколько курсов РДТ). При этом конечный результат лечения во многом зависит от самого больного, выработки им оптимального стереотипа в поведении и характере питания.
Клинические и лабораторные исследования в подготовительном периоде лечения должны обеспечить уточнение основного диагноза, выявление всех сопутствующих заболеваний и патологических состояний, оценку их функционального ущерба при соответствующей патологии (функциональные части диагноза); выявление всех скрытных очагов инфекции с определением степени активности воспалительного процесса и др.
Лабораторные исследования, проведённые в подготовительном периоде лечения, следует повторять в разгрузочном периоде, после прохождения ацидотического криза и по окончании лечения, в восстановительном периоде. В подготовительном периоде проводится также санация очагов инфекции и лечение выраженной активности воспалительного процесса (II–III степени).
Разгрузочный период
Разгрузочный период лечения — собственно голодание. Основная задача в этот период — перейти с экзогенного на эндогенное питание.
На основании клинико-лабораторных наблюдений в течение этого периода можно выделить три основные стадии.
I стадия — «пищевое возбуждение», которое продолжается при полном голодании от его начала до 3-х суток.
II стадия — «нарастающий кетоацидоз», который продолжается от 3 до 7–9 суток и завершается ацидотическим кризом.
III стадия — «компенсированный кетоацидоз», который продолжается с 7–9 суток до конца разгрузочного периода, заранее намеченного для данного больного лечащим врачом; продолжительность этого периода назначается исходя из личного и «литературного» опыта РДТ при соответствующей патологии.
В процессе лечебного голодания организм очищается от «шлаков» (эндотоксинов) через органы выделения — кишечник, почки, лёгкие, кожу. Важное значение при этом имеет питьевой режим. В любом случае это должна быть чистая вода; при этом вода из водопроводного крана должна быть очищена пропусканием её через специальное очищающее устройство типа «Аквафор». При индивидуальном дозировании количества жидкости следует руководствоваться чувством жажды, но желательно выпивать (при «влажном» голодании) не менее одного литра за сутки.
Важным элементом «очистительных процедур» является очищение кишечника в разгрузочном периоде лечения. Обычно для этого используются клизмы, которые ставятся регулярно: ежедневно или 2–3 раза в неделю. Перед «входом» в голодание общепринятым является назначение солевого слабительного — глауберовой соли из расчёта 0,5 г на 1 кг массы тела. При растянутом газами и каловыми массами кишечнике, что нередко наблюдается у многорожавших женщин, целесообразны многократные кишечные промывания (тюбажи) с глауберовой солью или «ромашковым чаем». В последнее время в таких ситуациях успешно используются сеансы колоногидротерапии, до 2 раз в неделю.
Какова должна быть длительность разгрузочного периода РДТ? Натуропаты руководствуются в этом вопросе признаками так называемого завершённого голодания, когда появление чувства голода подсказывает необходимость его прекращения. Врачи с ортодоксальным (современным, научным) медицинским образованием, использующие в своей практике метод РДТ, обычно не стремятся к ситуации завершённого голодания, вполне удовлетворяясь достигнутой клинической ремиссией патологии. В этом случае длительность разгрузочного периода устанавливается индивидуально и во многом зависит от клинических особенностей заболевания, возраста, упитанности больного (индекс массы тела), характера и количества сопутствующей патологии и некоторых других причин.
В процессе разгрузочного периода лечения пациент должен вести ежедневный дневник самонаблюдения по предлагаемой ему форме. В дневнике самонаблюдения важно отмечать ежедневный приём лекарств; как правило, это лишь так называемая базисная терапия, во многом протезирующего характера. Снижение доз и постепенная отмена таких лекарств (за ненадобностью) очень показательна при лечебном голодании, и это следует также активно использовать в психологическом плане во время каждого врачебного обхода.
В течение всего разгрузочного периода лечения, вплоть до начала восстановительного питания, больным рекомендуется активный двигательный режим (если нет ограничений тому по характеру их патологии), предусматривающий ежедневные прогулки на свежем воздухе в течение не менее 3–4 часов в день с перерывами для отдыха. Указанные прогулки следует планировать в то время, когда остальные больные, которые получают общепринятую медикаментозную терапию, принимают пищу.
Умственная активность во время лечебного голодания, по нашим наблюдениям, не только не снижается, но даже, в определённой мере, активизируется.
Большинство больных хорошо переносят разгрузочный период РДТ, особенно если они психологически хорошо подготовлены к лечебному голоданию.
В процессе РДТ организм освобождается от «шлаков». По мнению Ю. Н. Кудрявцева (главного врача Института питания РАМН), указанный термин включает продукты обмена веществ, постепенно накапливающиеся в процессе жизнедеятельности в клетках и тканях организма. В основном это конечные продукты белкового обмена: мочевина, мочевая кислота, креатин, креатинин, аммониевые соли и другие, труднорастворимые в жидкости соединения. Они накапливаются прежде всего в соединительной ткани, в жировой и костной ткани, в слабо работающих или неработающих мышцах, в межклеточной жидкости, в протоплазме клеток, если они не способны выделять эти продукты обмена из-за недостатка кровотока или из-за обильного образования их при избыточном питании. Например, в нашем организме более 20 аминокислот, и если какой-то из них больше, чем необходимо для нормальной жизнедеятельности (хотя бы на 0,3%), она становится «шлаком» при сборке новых белов на стадии их синтеза и является своего рода эндотоксином. РДТ является наилучшим способом очищения организма от «шлаков» и таким образом оздоровления; потеря до 25% массы тела каких-либо патологических изменений в организме не вызывает.
Восстановительный период
В общем комплексе РДТ восстановительный период является, несомненно, наиболее ответственным этапом всего процесса лечения, так как фактически определяет его конечный эффект.
Основная задача в восстановительный период — постепенный переход пациента с эндогенного (внутреннего) на экзогенное (внешнее) питание с помощью специальной диеты. Критерием того, что восстановительный период после голодания проходит корректно, будет восстановление самостоятельного стула на 3–4-й день восстановительного питания. Этот период времени наиболее ответственный и должен обязательно контролироваться лечащим врачом.
Особенности восстановительного периода:
• его продолжительность (у соматических больных) должна быть равна продолжительности разгрузочного периода (собственно голодания), его половине или несколько превышать её;
• в течение всего восстановительного периода питания запрещается употребление поваренной соли («досаливание» пищи) во избежание отёков;
• с первого дня восстановительного периода лечения отменяются все «очистительные» процедуры: многочасовые прогулки, очистительные клизмы, массажи и др.;
• первые 4–5 дней (до восстановления функций кишечника) режим пациента должен быть «щадящим», больной должен больше отдыхать (сидеть, лежать);
• необходима строгая постепенность в наращивании питания по дням.
Абсолютное («сухое») голодание
Полное исключение пищи и воды (абсолютное голодание) начали применять в нашей стране в клинической практике в последние годы. В настоящее время в клинической практике различают две методики — жёсткое и мягкое «сухое» голодание.
В первом случае, при жёстком «сухом» голодании, полностью исключается контакт с водой, т. е. пациент не пьёт воду, не умывается, не полощет водой рот, не принимает никаких водных процедур (души, ванны и пр.), не очищает клизмой кишечник.
Во втором случае, при мягком «сухом» голодании, туалет и «очистительные» процедуры проводятся, но воду больной не пьёт.
Жёсткое «сухое» голодание имеет ограниченные показания: например, выраженная экссудативная реакция аллергического характера, выраженный отечный синдром, и применяется в течение короткого промежутка времени — до двух суток.
В клинической практике обычно применяется непродолжительное абсолютное голодание до 3 суток, редко дольше.
Подготовительный период при абсолютном голодании не отличается от такового при полном голодании (см. выше).
Разгрузочный период при абсолютном голодании проходит те же 3 стадии, что и при полном голодании, но сроки их наступления сокращаются, особенно при жёстком «сухом» голодании. Так, стадия «пищевого возбуждения» продолжается несколько часов (очень индивидуально); стадия «нарастающего кетоацидоза» продолжается от 1 до 3 суток. Уже на первые сутки абсолютного голодания при жёсткой его методике обычно имеет место кетоацидотический криз, после которого самочувствие пациента значительно улучшается (стадия «компенсированного кетоацидоза»).
Восстановительный период при абсолютном голодании практически не отличается от такового при полном голодании.
В клинической практике краткосрочное (до 3 суток) абсолютное голодание применяется во многих случаях соматической патологии, осложнённой задержкой жидкости в организме. При этом можно считать, что 3-суточное абсолютное голодание по интенсивности действия аналогично 7–9-суточному полному («влажному») голоданию. Но в то же время следует иметь в виду, что «сухое» голодание свыше 3 суток может привести к выраженной дегидратации организма, поэтому его проведение противопоказано при жёлчнокаменной и мочекаменной болезни, тромбофлебитах, выраженном варикозном расширении вен и нарушениях свёртываемости крови, а также во всех остальных случаях абсолютных противопоказаний к проведению РДТ.
Комбинированное («сухое» и «влажное») голодание
Методика последовательного применения абсолютного («сухого») и полного («влажного») лечебного голодания при соматической патологии разработана и внедрена в лечебную практику в Санкт-Петербурге в последние годы. Следует подчеркнуть, что оптимальной является именно такая, указанная выше, последовательность комбинации, т. е. вначале абсолютное («сухое»), а потом сразу же, без перерыва, полное («влажное») лечебное голодание. При этом по своей продолжительности «сухое» всегда должно быть значительно короче «влажного» голодания.
Особенностью подготовительного периода является то, что накануне первого дня («сухого» голодания) слабительные средства и очистительные клизмы не назначаются.
В разгрузочном периоде при переходе с абсолютного («сухого») на полное («влажное») голодание в первые несколько дней (от 2 до 4) ограничивается питьё воды до 10–12 мл/кг массы тела в сутки; в последующем пациенту следует руководствоваться ощущением жажды. С момента перехода с абсолютного на полное голодание уже регулярно проводится весь комплекс очистительных процедур (см. выше).
Восстановительный период проводится аналогично таковому при полном голодании.
Использование в лечебной практике комбинации абсолютного и полного лечебного голодания позволяет достичь более быстрого перехода на эндогенное питание, т. е. кетоацидотического криза и компенсации кетоацидоза. Указанным достигается сравнительно большая редукция избыточной (жировой) массы тела, более ранняя нормализация повышенного артериального давления крови при гипертонии и т. д. При использовании этой методики сроки разгрузочного периода сокращаются без ущерба для достигаемого лечебного эффекта. В условиях стационарного лечения это важно ещё и потому, что этим уменьшается возможность респираторной вирусной инфекции.
«Ступенчатое» голодание
Эта методика предложена в нашей стране учениками и сотрудниками профессора Ю. С. Николаева и впервые была успешно апробирована у больных ожирением; при этом использовалось полное («влажное») голодание.
Методика «ступенчатого» голодания предусматривает редуцирование продолжительности разгрузочного периода до первых клинических проявлений ацидотического криза, т. е. до перехода на эндогенное питание. В наших наблюдениях, при «влажном» голодании это имело место на 4–7-й день разгрузочного периода. После этого следовал период восстановительного питания, который по продолжительности был равен половине разгрузочного периода (1-я ступень); после этого вновь назначалось «влажное» голодание вплоть до начальных клинических проявлений повторного ацидотического криза и далее вновь восстановительное питание, по продолжительности равное вновь половине разгрузочного периода (2-я ступень) и т. д., всего 3–4 ступени.
Применение «ступенчатой» методики целесообразно при наличии у пациента ожирения в качестве основного или сопутствующего заболевания, а также при плохой переносимости или ситуации невозможности перенести сравнительно длительное голодание в условиях полиморбизма. В случае необходимости «ступенчатым» может быть не только «влажное», но и «сухое» голодание.
«Фракционное» голодание
Эта методика разработана в 70-е годы прошлого столетия в Белорусском НИИ фтизиопульмонологии. Она предусматривает несколько (обычно три) повторных цикла (фракции) разгрузочно-диетической терапии (РДТ-1, РДТ-2, РДТ-3) и т. д. Средняя продолжительность разгрузочного периода при этом составляет 14 дней, а восстановительного питания — 34 дня. Продолжительность промежутка между отдельными фракциями РДТ, включая период восстановительного питания, — 62 дня. Общая продолжительность лечения — полгода. Ведение больных в подготовительном, разгрузочном и восстановительном периодах лечения принципиально не отличается от такового при «влажном» голодании (см. выше). Первоначально эта методика была апробирована на больных саркоидозом лёгких.
Выбор методики и тактики лечения в зависимости от клинических особенностей, степени тяжести основной и сопутствующей патологии
Среди вышеописанных методик РДТ наиболее часто применяется полное («влажное») голодание, эту методику можно считать даже классической, ибо она наиболее часто используется как в нашей стране, так и за рубежом; а потому достаточно хорошо изучена с точки зрения патофизиологических сдвигов в голодающем организме.
Продолжительность разгрузочного периода при полном голодании зависит от наличия и характера, а также количества сопутствующей патологии (полиморбизм). Последняя обычно удлиняет разгрузочный период до 3 недель и дольше.
Степень тяжести болезни также влияет на продолжительность разгрузочного периода, но в значительно меньшей степени, чем полиморбизм.
Если у пациента ярко выражены экссудативные проявления патологии (вазомоторный ринит, отечность суставов и т. п.), целесообразно начать лечение с применения абсолютного (сухого) голодания.
Если у пациента имеет место ожирение (в качестве основного или сопутствующего заболевания), следует предпочесть ступенчатую методику; продолжительность разгрузочного периода («ступеньки») при этом редко превышает пять дней, при восстановительном периоде (в этом случае) в три дня. Число таких «ступенек» определяется степенью выраженности ожирения и оговаривается с пациентом заранее; в нашей практике число «ступенек» редко было более трёх.
«Фракционное» голодание, по сравнению с другими методиками, в нашей стране применяется реже; авторы, владеющие этой методикой, отмечали положительный эффект при сочетанной соматической патологии.
Таким образом, тактика применения РДТ определяется не столько нозологией патологии, сколько степенью её тяжести и полиморбизмом; что же касается продолжительности разгрузочного периода, то он должен быть дольше при сравнительно многолетней патологии и преобладании в морфогенезе патогенной реструктуризации органов и тканей. При этом решающее значение будет иметь не продолжительность первоначального однократного голодания, а неоднократные повторные курсы РДТ, при выполнении всех прочих режимных рекомендаций лечащего врача.
Пути оптимизации результатов разгрузочно-диетической терапии
Повышение конечного эффекта РДТ достигается сочетанием его с методами немедикаментозной терапии, в первую очередь ЛФК.
Некоторые особенности лечебной физкультуры при проведении РДТ. ЛФК входит в перечень очистительных мероприятий и процедур у пациентов в разгрузочный период их лечения. У большинства больных, особенно старших возрастных групп, ЛФК сводится к посильной физической активности на протяжении дня. Это ежедневные многочасовые прогулки на свежем воздухе, сопровождаемые произвольными упражнениями по типу «рассеянной мышечной нагрузки»; у больных с патологией органов дыхания два-три раза в день желательны специальные упражнения диафрагмы и других мышц, участвующих в акте дыхания.
Возможные побочные реакции (осложнения) разгрузочно-диетической терапии, пути их предупреждения
При методически правильном проведении РДТ осложнения встречаются редко. Они не опасны для жизни, в подавляющем большинстве случаев их можно предупредить, а при появлении быстро устранить.
В стадии кетоацидоза иногда бывает тошнота или даже рвота. В таких случаях пациенту следует рекомендовать пить маленькими глотками щелочные минеральные воды («Боржоми», если он хорошо переносит галлоиды; «Смирновскую», «Арзни» и др.), при условии их дегазации; для этого достаточно открыть пробку и несколько подогреть бутылку. Вместо минеральной воды можно рекомендовать приём питьевой соды внутрь по 2–3 г на приём, каждые 2–3 часа. При рвоте следует провести промывание желудка 3–5% раствором бикарбоната натрия или повторные клизмы раствором той же концентрации. При этом необходимо часто проветривать помещение, где находится больной, и давать ему дышать увлажнённым кислородом. Следует также увеличить продолжительность прогулок на свежем воздухе. Если указанные меры не помогают, то следует назначить внутривенное вливание бикарбоната натрия (200–300 мл 5% раствора), иногда повторно.
Очень редко у больных (обычно при сопутствующей патологии печени и почек) после многократной рвоты или при обезвоживании вследствие отвращения к воде, при большой потере массы тела за относительно короткий промежуток времени с нарастающим дефицитом хлористого натрия могут развиться генерализованные тонические судороги. При внимательном наблюдении таких больных за один-три дня до появления судорог можно заметить склонность к ним мышц верхних и/или нижних конечностей («сводит» пальцы, подергиваются лицевые мышцы) и предупредить генерализацию судорог, назначив питьё минеральной (дегазированной) воды по вкусу пациента или слегка подсоленной воды (концентрация обычно посоленного супа) в количестве одного-двух стаканов. Этих мер обычно бывает вполне достаточно.
В случае же развития генерализованных судорог, успокоив пациента, ему дают пить раствор поваренной соли (1–2%, 200–300 мл) в тёплом виде; после этого судороги обычно вскоре прекращаются. В дальнейшем следует повторить приём такого же количества указанного раствора, иногда до 3–5 раз. При этом отмечается заметное увеличение массы тела пациента вследствие задержки жидкости. Дальнейшая курация таких больных не имеет каких-либо особенностей.
Иногда, из-за резкого перехода из горизонтального положения в вертикальное, у пациента в разгрузочном периоде лечения может развиться ортостатический коллапс. Для его предупреждения следует избегать резких движений при вставании (лёжа) с постели, из ванны и т. п. При возникновении этого осложнения пациента следует уложить в горизонтальное положение, приподняв изголовье; дать подышать кислородом.
У некоторых больных, особенно при наличии ожирения в сочетании с артериальной гипертонией или, наоборот, с гипотонией, в разгрузочный период лечения могут наблюдаться головные боли, слабость, боли в области сердца. Указанные неприятные ощущения возникают чаще по утрам в связи с ацидозом и гипоксемией. Для их лечения и профилактики следует рекомендовать щелочное питьё, прогулки на свежем воздухе, а также назначать повторные клизмы с 3–5% раствором бикарбоната натрия, дыхательные упражнения, ингаляции кислорода, промывание желудка 3–5% раствором бикарбоната натрия, реже — его внутривенное (капельное) вливание (3% раствор, 200–300 мл).
Если, несмотря на разъяснения и запрет, пациент продолжает в разгрузочный период лечения курить, у него может внезапно развиться коллапс с резким падением сердечной деятельности и/или расстройством сознания с двигательным возбуждением, вследствие гипоксии мозга. В таком случае больного следует немедленно уложить в постель, проводить ингаляции кислорода, ввести парентерально сердечные средства (кофеин, кордиамин в половинной дозе). Лечебное голодание в этом случае следует прекратить.
У больных с поражением желудочно-кишечного тракта (в качестве основного или сопутствующего заболевания) в разгрузочный период лечения, как правило, после ацидотического криза, т. е. уже на эндогенном питании; иногда имеет место обострение желудочно-кишечной патологии, требующее срочного применения специальных лечебных мероприятий. При обострении хронического аппендицита (кишечная колика) рекомендуется покой, холод на живот, наблюдение хирурга; при необходимости аппендэктомия.
При клинически латентной мочекаменной болезни в разгрузочный период лечения, обычно после ацидотического криза, на эндогенном питании, у больных возможна почечная колика в связи с отхождением крупного «песка», что иногда сопровождается резким уменьшением количества мочи вплоть до полной анурии на протяжении нескольких суток. В этих случаях необходимы консультация и наблюдение уролога с выполнением его рекомендаций, включая парентеральное введение спазмолитиков в половинных дозах и др.
Осложнения могут иметь место не только в разгрузочный, и в восстановительный период РДТ. В этом случае они могут быть связаны с нарушениями диетического режима или переоценкой своих физических возможностей.
При развитии осложнений в восстановительный период РДТ следует принимать меры в нижеуказанной последовательности: принять солевое слабительное (сернокислая магнезия в общепринятой разовой дозе), иногда с предварительным промыванием желудка (кишечника) водой; после этого, в случае необходимости, проводят один-два «разгрузочных» (голодных) дня с последующей бессолевой диетой и переходом на один из вариантов восстановительного питания.
Профилактика рецидивов болезни после проведения курса разгрузочно-диетической терапии
Во время проведения курса РДТ по поводу хронической патологии больному следует убедительно рассказать, что для стойкого сохранения и поддержания его здоровья и качества жизни на достаточном уровне ему следует неуклонно выполнять врачебные рекомендации.
Если пациент удовлетворительно перенёс курс РДТ и получен достаточно хороший эффект, ему необходимо популярно объяснить, что продолжительность клинической ремиссии и/или возможность полного излечения хронической патологии целиком и полностью зависит от него самого, т. е. от того, насколько целеустремлённо и пунктуально он будет использовать свои знания и навыки, приобретённые им во время прохождения курса РДТ. Так, если он после проведённого лечения не изменит свой привычный жизненный стереотип и, возможно, присущие ему вредные привычки — бытовую токсикоманию (курение табака и злоупотребление алкоголем) — на рационально здоровый характер питания, режим труда и отдыха, то это приведёт к рецидиву хронической патологии, с неизбежной и постоянной лекарственной (базисной) терапией.
После проведения курса лечебного голодания пациент должен получить рекомендации: систематически, даже при хорошем самочувствии и состоянии здоровья, проводить «разгрузочные» или голодные дни (однодневное полное-«влажное» или «сухое»-не жёсткое) голодание еженедельно или два раза в месяц. У больных с индексом массы тела на нижней границе нормы (19 кг/м2) вместо голодных дней следует проводить монодиетические разгрузочные дни.
Повторные проведения курса РДТ при хронической патологии следует рекомендовать каждые 6 месяцев, вплоть до достижения стойкой клинической ремиссии и хорошего самочувствия в течение нескольких лет (не менее двух); после чего можно ограничиться однократными (спонтанными) курсами РДТ и/или односуточными голоданиями.
По мнению В. П. Барзинского, создателя КСК-БАРС (Биологическая Активная Резонансная Система), системного аналитика и президента общественной организации «Системный информационно-аналитический центр», эмоциональные стрессы — это самая распространённая причина всех болезней. Постоянные стрессовые ситуации, сильные отрицательные эмоции и тяжёлые переживания вызывают перенапряжение, перегрузку и сбои в передаче нервных импульсов от мозга к внутренним органам, приводят к развитию мышечного напряжения и спазмам, гормональной, медиаторной и иммунной разбалансировке.
Таким образом, внутренний психологический конфликт, который часто и не осознаётся, выливается на телесный уровень, формируя в результате болезнь и преждевременное старение.
Главная роль в любом заболевании и выздоровлении принадлежит человеку, мы сами запускаем механизм заболевания. Выражается это в непонимании своего душевного мира. А это непонимание переходит на телесный уровень и выражается в заболевании.
Негативные эмоции при стрессе и перенапряжении (испуг, злость, гнев, раздражение) приводят к избытку «адреналиновой энергии». Следствием этого могут быть головная боль, тремор (дрожание пальцев рук), гипергликемия (сильное повышение уровня сахара в крови), расстройство стула, сердечная аритмия (нарушение ритма сердца) и тахикардия (учащение сердцебиений). Возможно ухудшение снабжения кислородом сердечной мышцы, что способно спровоцировать приступ стенокардии или инфаркт миокарда. Может значительно повыситься артериальное давление вплоть до развития гипертонического криза и, в тяжёлых случаях, инсульта. Кроме того, непереработанный адреналин держит в напряжении скелетные мышцы, что может спровоцировать развитие приступов шейного или поясничного радикулита за счёт ущемления нервов, проходящих через толщу спинных мускулов. При этом сдержанные, замкнутые люди тяжелее переживают неприятные события, чем люди коммуникабельные. Однако общительные люди тоже могут «заработать» болезнь, если чересчур «накручивают» себя по малейшему поводу. Чем больше сумма негативных эмоций и переживаний, тем выше шанс заболеть. Данное правило действует автоматически, независимо от того, есть у нас повод для переживаний или нет. С возрастом люди болеют чаще именно потому, что отвыкают радоваться жизни, приобретая при этом привычку переживать по любому поводу.
Избавление от привычки к чрезмерным негативным переживаниям поможет нам быстрее вернуть утраченное здоровье и профилактировать преждевременное старение. С этой целью должны разрабатываться программы помощи, включающие много компонентов (медитация, изменение установок, мыслей, работа с желаниями, мотивацией, принятие ответственности за своё выздоровление на себя). Однако в нравственно-энергетическом плане любое выздоровление есть результат огромного труда самого пациента. Нужно научиться быть здоровым, овладеть приёмами самооздоровления, регулярно применять на практике усвоенные техники и изученные методы.
Не вызывает сомнений, что механическое врачевание фармсредствами пробуждает лень, а бездуховное узкоспециализированное симптоматическое лечение акцентирует негативное отношение к самой болезни: пациент как бы противопоставляет себя — «хорошего» «бяке» — болезни. Тем самым профанируется духовная суть всякого заболевания, его сакральный смысл и высшее назначение. Болезнь уже не воспринимается как проблема и как сигнал тревоги о внутреннем духовном неблагополучии, не рассматривается как призыв к совершенствованию самого себя и гармонизации окружающей жизни. Болезнь вызывает чувство ненависти пациента к самому себе и чувство зависти к другим. Люди перестают понимать, что у каждого свои болезни, свои проблемы и свой путь.
Используя терминологию Эверетта Шострома, можно назвать современную механическую медицину манипулятивной. Большинство её методов и приёмов направлены на сужение возможностей человека, на уменьшение степеней его свободы. Ему предлагается одно-единственное — механическое — решение создавшихся проблем.
Подходя же к лечению с позиций интегративной медицины, для профилактики преждевременного старения необходима актуализация скрытых резервов человека, так как психический настрой и отношение пациента к болезни оказывают огромное влияние на её течение.
Фактически Норман Казинс в своем пристальном внимании к феномену «плацебо» (вслед за Г. Селье) открыл новую эру в психомедицине. «Плацебо» — это уже не просто психотерапия как лечение одной лишь психики, одной лишь души. «Плацебо» — это психоэнергетическая, психосоматическая терапия, или, как её называют ещё в сегодняшних клиниках США, «бихевиористская медицина». «Плацебо» — это новая эра в развитии медицинских технологий, это целый спектр методов настройки телесного через управление психическим, это уважительное и серьёзное обращение медиков к душе — высшему уровню организации человеческого существа.
Несмотря на колоссальное количество убедительнейших доказательств того, что управление психическим состоянием клиента позволяет изменить функционирование (и даже структуру) любого физического органа (или даже системы организма), большинство врачей по-прежнему отказывают психомедицинским приёмам в праве на реальное существование, не желая признавать прав методов психологической коррекции, уже доказавших свою эффективность, удобство и относительную простоту.
Так, в американском проспективном когортном исследовании здоровья медицинских сестёр, включавшем около 75 000 женщин, которые первоначально не имели сердечно-сосудистых заболеваний и рака, после длительного последующего наблюдения было показано, что частая религиозная практика (как вариант психотерапии и духовной практики) была связана со значимым снижением (приблизительно на 20–30%) относительного риска смертности (от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и от рака) после поправки на демографические ковариаты, факторы образа жизни и медицинский анамнез. Этот вывод, как представляется, связан с психологическим благополучием, оптимизмом и отсутствием симптомов депрессии [168]. Патогенетические механизмы стресса основываются на том, что раздражитель вызывает неспецифическую реакцию — активацию гипоталамических центров, надпочечников, симпатической нервной системы, что ведёт к увеличению общей сопротивляемости организма в целом. Однако повторные стрессы истощают защитные механизмы организма, перегружают его и вызывают истощение и болезни адаптации: гипертонию, сахарный диабет, язвенную болезнь, иммунодефицит. В целом же стресс проявляется тремя фазами: начальной стадией тревоги, главной защитной стадией (стадия резистентности) и конечной стадией истощения.
Отсюда следует, что профилактическим подходом к стрессу будет достижение защитной стадии и избегание стадии истощения.
Профилактика стресса:
а) создание экологически-комфортной обстановки дома и на работе;
б) формирование психологической установки на отсутствие стрессорной реакции на любые обстоятельства; благожелательное (философское) отношение к любым жизненным обстоятельствам, не акцентировать внимание (воспоминания) на неблагоприятных моментах жизни;
в) чередование периодов работы и отдыха, умение отвлечься и переключить внимание, занятие приятным, хобби;
г) физические упражнения, дыхательные упражнения (глубокое медленное диафрагмальное дыхание), счёт до 10 во время приступа гнева;
д) нормализация сна;
е) избегать снятия стресса алкоголем, курением, злоупотреблением транквилизаторами;
ж) использование в качестве тренировки факторы-раздражители для реакции активации; доза раздражителя должна быть физиологична, но достаточно значима для организма, чтобы не быть перекрытой раздражителями обычной жизни, изобилующей стрессами; многие факторы оздоровления фактически действуют благоприятно именно как раздражители, вызывающие реакцию активации (физические упражнения, диеты, голодание, психологические установки).
Комплексный характер нарушений в функционировании основных регуляторных и эффекторных систем при преждевременном старении обусловливает необходимость разработки новых эффективных и менее затратных подходов к лечению с учётом возможностей современных технологий.
Побуждающими мотивами развития комплексных (интегративных) подходов к терапии и профилактике преждевременного старения являются чрезмерная затратность узкоспециализированного подхода и относительно низкая его эффективность в лечении этих больных. Внедрение интегративной модели организации оказания медицинской помощи позволит значительно повысить качество медицинских услуг различным слоям населения, сократить объём исследований в 2–2,5 раза, сократить время на улучшение и нормализацию самочувствия пациентов.
Одним из направлений, может быть, разработка эффективных методов коррекции регуляторных дисфункций у лиц с преждевременным старением при полиморбидной сердечно-сосудистой, ЖКТ, дыхательной, опорно-двигательной и эндокринной патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями, которые позволят оптимизировать медикаментозную терапию с минимальным количеством или полным отсутствием побочных эффектов.
Несмотря на эффективность комплексного применения психотропных препаратов в лечении полиморбидных заболеваний, по-прежнему остаётся ряд вопросов, связанных с их высокой стоимостью, побочными эффектами и привыканием к ним пациентов. Поиск современных комплексных подходов к лечению регуляторных нарушений при полиморбидной патологии у лиц с преждевременным старением является одной из важных задач в клинике внутренних болезней. Современное лечение полиморбидных заболеваний с целью профилактики преждевременного старения должно быть высокоэффективным, с минимумом побочных эффектов, малозатратным и характеризующимся стабильным результатом на постгоспитальном этапе. Этим требованиям отвечает метод визуально-аудиальных воздействий, который в сочетании с медикаментозной терапией, может позволить корректировать регуляторные нарушения при сердечно-сосудистой патологии, заболеваниях ЖКТ, метаболических нарушениях сопровождающихся тревожно-депрессивными и психовегетативыми нарушениями у лиц с преждевременным старением [11, 169–171].
Цветоформовоздействие на психику находит своё применение для коррекции многих патологических состояний. Цветовая гамма является известным с давних времен методом лечения. Так, красный цвет широко используется для поднятия физической силы, лечения инфекционных заболеваний, «холодный» белый и голубой свет способствует интеллектуальной деятельности, зелёный и оранжевый цвет активирует эмоциональную сферу. Интенсивность света также является важным саногенетическим фактором. Зимние 2–3-часовые сеансы яркого света предупреждают депрессию, особенно у пожилых лиц.
Диагностика по Накатани, являющаяся основой для создания индивидуальных цветоформ, позволяет получить данные о состоянии меридианов, информационно связанных с различными органами человека. Если заболевание даёт гипофункцию органа, то связанную с ним энергосистему надо активизировать. При гиперфункции — тормозить. Такое энергетическое воздействие на подсистемы организма задаёт связанному с ними органу по системам обратной связи лечебное воздействие. На таких принципах был построен первый вариант биостимулятора, который авторы называли цветоформоволновым.
Примером такого воздействия может служить цветозвуковой биостимулятор С. И. Дубовицкого и В. В. Михайлина. В основу создания была положена цветоформа, которая при её перемещении в пространстве является генератором низкочастотных цветовых волн, с наложенными на них квантованными высокочастотными колебаниями с длиной волн от 1 до 8 см. По своей физической сути эта цветоформа является сложной комбинацией цветоформовых диполей, полюсами которых являются цвета красный и фиолетовый. Такие цвета, переходящие от одного к другому по цветам спектра, хорошо воспринимаются органами зрения человека и фиксируются мозгом. Методами компьютерной графики и анимации саму цветоформу и действия с ней несложно перенести на компьютер, что и было сделано авторами. Получаемые таким образом динамические цветоформы на экране монитора сами становятся генераторами колебаний. Зная частоты, являющиеся резонансными с частотами органов и систем организма, можно рассчитать нужную скорость вращения цветоформы для генерирования волн с частотой и фазой, оказывающими энергоинформационное воздействие на различные системы организма, т. е. усиливающими или подавляющими указанные сигналы. Учитывая многомерность звуковой информации (высота, сила звука, длительность, ритм и тембр многооктавного диапазона), используя высотные и временные соотношения, можно целенаправленно создавать звуковые структуры в виде специальных звуковых программ для индивидуального применения. Энергия гармоничной звуковой вибрации позволяет реализовать особый многомерный мир, в котором слушатель способен осознавать себя, при этом восприятие формирует в сознании человека символические структурные конструкции, направленные на гармонизацию, согласование и преобразование энергоструктур организма.
Сочетание цветоформоволнового и звукового воздействия значительно повышает эффективность биостимулирования. После 10-го сеанса проявления обострения хронических болезней прекращались. Все пациенты отмечали улучшение самочувствия и повышение работоспособности через несколько дней после окончания курса биостимулирования.
В настоящее время описанный выше цветозвуковой биостимулятор применяется в лечебно-оздоровительном центре НП «ЦСПК» (г. Тамбов) [44]. В работе А. В. Герцева [172] была проведена оценка эффективности аудиовизуального воздействия у 70 больных среднего возраста с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией на фоне психоэмоционального напряжения и тревожности. Визуально-аудиальная коррекция представляла собой комплексную коррекцию психического статуса путём цветоформовоздействия с экрана монитора компьютера и звукового сопровождения. Применяемая методика базируется на специально отобранных цветовых гаммах и движущихся на экране монитора компьютера геометрических фигурах либо реальных изображениях и звуковых эффектах. Цель данной методики — оптимизация эффективности лечения больных с моно- и полиморбидной патологией, протекающей на фоне психовегетативных нарушений. Устойчивый терапевтический эффект при лечении этих состояний может быть достигнут только при проведении комплексной терапии, включающей, наряду с симптоматическим лечением соматической патологии, терапию психоэмоциональных нарушений с применением визуально-аудиальной коррекции.
Основной задачей визуально-аудиальной коррекции являлась оптимизация функционирования эффекторных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной и др.) через изменения взаимодействий основных регуляторных систем (центральной нервной, вегетативной нервной и иммунной).
Применяется данный метод в клинике внутренних болезней на начальных этапах формирования соматической патологии, протекающей с психовегетативными проявлениями. При визуальной стимуляции используется частота от 0,5 до 50 Гц. В зависимости от частоты подаваемого сигнала визуальная стимуляция способствует активации логического мышления, творчества, воображения и интуиции. Интенсивность подбирается индивидуально по субъективным ощущениям. Для комфортности процедуры используется плавное увеличение интенсивности и плавное гашение светодиодов. Частота подачи стимулов может быть одинакова, но соотношение времён включения и выключения сигналов может быть разным. Обычно используется соотношение 50/50. При аудиальной стимуляции используется частота от 50 до 2000 Гц. Наиболее используемый диапазон — от 60 до 400 Гц. При аудиальной стимуляции выделяют несколько форм звуковых сигналов: синусоидальный (приятен для восприятия), прямоугольный (наиболее действенный, хотя и неприятен на слух), треугольный (более приближен к естественным видам звуковых сигналов), пилообразный (оказывает активизирующее действие), а также различные формы произвольных сигналов, в том числе «розовый» шум (похож на шум моря, водопада, дождя, лиственного леса), «белый» шум (похож на шум телевизора при отключённой антенне).
Визуальные воздействия реализуются путём влияния на зрительный анализатор с экрана монитора компьютера специально отобранными цветовыми гаммами движущихся объектов и реальных изображений; последовательным изменением характера цветовых гамм движущихся объектов и изображений; последовательной заменой одного предлагаемого образа или пейзажа на другие; ускорения или замедления (в зависимости от заданного интервала); последовательной заменой изображений, пейзажей и внутренних объектов; ускорения или замедления (в зависимости от заданного интервала) движения образов и внутренних объектов разнохарактерного содержания во времени и пространстве; активации/деактивации изображений; изменения объёмов и яркости предлагаемых изображений, пейзажей и внутренних объектов.
Аудиальные воздействия реализуются звуковой стимуляцией органа слуха через стандартную компьютерную аудиосистему; последовательной заменой одного звукового сигнала или музыкального сопровождения на другой; изменения громкости аудиальной системы с помощью регулятора или компьютерной оболочки; активации/деактивации звука и музыки.
В исследовании использовался программный комплекс направленной коррекции психоэмоционального состояния «Визуальная и аудиальная коррекция» (сертификат соответствия № РОСС RU.СП04.Н00113 от 13.05.2009).
На основании полученных результатов психологических, психофизиологических и клинико-лабораторных исследований испытуемых оказалось, что у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, выявлены изменения в функционировании ЦНС: депрессивное состояние, ипохондричность, психоастенические реакции (по тесту СМИЛ), нервно-психическая неустойчивость, тревожность и стрессовое состояние (по тесту Люшера), дисбаланс регуляторных функций на уровне надсегмантарного аппарата ВНС, преобладание эрготропного тонуса, автономное возбуждение и нарушение саморегуляции вегетативных процессов (вегетативный индекс теста Люшера), снижение ;-эндорфина в 2,5 раза, по сравнению со здоровыми, перестройка цитокинового звена в иммунной системе: высокий уровень провоспалительных (ФНО-;, ИЛ-1;, ИЛ-6) и низкий противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов.
А. В. Герцевым под научным руководством С. А. Парцерняка [172] было показано, что при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями, выявлен синдром взаимного отягощения, проявляющийся большим числом повторных госпитализаций на постгоспитальном этапе и, соответственно, большим значением койко-дня в течение года, по сравнению с монопатологией. Выявлена повышенная устойчивость полиморбидной сердечно-сосудистой патологии к стандартной (кардиотропной) и комплексной (с применением психофармсредств) терапии, что соответствует установленному феномену взаимного отягощения.
На фоне лечения оказалось, что в группе больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, которым в комплексной терапии применяли визуально-аудиальную коррекцию:
• по данным теста СМИЛ отмечалось статистически значимое снижение показателей невротической триады (шкалы HS, D, HY) по сравнению с терапией психотропными препаратами, что соответствует таковым показателям группы контроля;
• по данным теста Люшера лечение, включающее применение визуально-аудиальной коррекции, способствовало снижению тревожности, стрессового состояния, меняло профиль личности и повышало устойчивость больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией на стресс-индуцированное воздействие. Исследование характера вегетативного тонуса у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией путём оценки числовых значений вегетативного индекса, определяемого с помощью восьмицветового теста Люшера, показало восстановление функций ВНС и его саморегуляции в той группе больных, которым в комплексе основной терапии проводили психофизиологическую коррекцию;
• отмечалось повышение уровня ;-эндорфина у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, после применения визуально-аудиальной коррекции в комплексной терапии;
• отмечалось снижение через эффекторные звенья регуляции провоспалительных (ФНО-;, ИЛ-1;, ИЛ-6) и увеличение противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов;
• наблюдалось снижение затрат на медикаментозную терапию при применении стандартной терапии ИБС и ГБ в комплексе с визуально-аудиальной коррекцией. Применение визуально-аудиальной коррекции в комплексной терапии способствовало снижению медикаментозной нагрузки кардиотропными препаратами при лечении полиморбидного течения ИБС и ГБ, что обусловлено оптимизацией эффективности визуально-аудиальной коррекции медикаментозного лечения этих больных. Также наблюдалось значимое снижение количества обращений больных за амбулаторной помощью, числа их повторных госпитализаций в стационар и койко-дня в течение года после выписки. Объёмы затрат на медицинскую помощь (расходы на медикаменты) при данной комплексной терапии уменьшались в 5–7 раз.
Таким образом, показана достаточно высокая эффективность и однонаправленность лечения регуляторных дисфункций у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, включающая применение в комплексной терапии психотропных препаратов (антидепрессанты и транквилизаторы) и визуально-аудиальной коррекции. При включении в комплексную терапию психотропных препаратов и визуально-аудиальной коррекции основной терапевтический эффект заключался в нормализации психического и психофизиологического состояния больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, снижении количества и продолжительности приступов стенокардии напряжения, стабилизации систолического и диастолического АД на уровне оптимально-нормальных показателей, повышении продукции ;-эндорфина, снижении провоспалительных (ФНО-;, ИЛ-1;, ИЛ-6) и увеличении противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов, что в конечном итоге будет приводить к предупреждению преждевременного старения организма.
Следует отметить, что применение психофизиологической коррекции в виде визуально-аудиальной стимуляции в комплексной терапии позволяет оптимизировать медикаментозное лечение регуляторных дисфункций при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, снизить медикаментозную нагрузку на организм больного, общие затраты материальных средств на лечение и поддерживает стабильный терапевтический эффект на постгоспитальном этапе. Также данный метод не обладает побочными явлениями по сравнению с психотропными препаратами [172].
В настоящее время имеется большое количество методик звукового воздействия на психику человека с целью коррекции тревожно-депрессивных расстройств, профилактики стресса и лечения психосоматической и вегетосоматоформной патологии. При этом музыкотерапия понимается как «система психосоматической регуляции функций организма человека», имея в виду одновременное влияние акустических волн, организованных в музыкальную структуру, на психоэмоциональную, духовную сферу человека и непосредственно на поверхность тела и внутренние органы (Шушарджан С. В., 2000).
Лечебно-оздоровительный эффект музыкотерапии в значительной степени опосредован действием музыки на центральную нервную систему. Всё многообразие нейрофизиологических реакций, возникающих при прослушивании музыкальных произведений, по всей видимости, может быть связано с двумя ключевыми моментами: с воздействием на эмоциональную сферу человеческой психики и с явлениями резонанса по отношению к ритмам электрической активности головного мозга. Н. Н. Захарова и В. М. Авдеев исследовали функциональные изменения в ЦHC при восприятии музыки, осуществляя запись электроэнцефалограмм у испытуемых с одновременной регистрацией кожно-гальванических реакций. Обнаруженные данные свидетельствовали об изменении потока возбуждения в кортикоталамических и кортико-лимбических кругах. Более глубокие положительные эмоции при прослушивании определённых музыкальных произведений сопровождались изменениями ЭЭГ, свидетельствующими о большой активности коры головного мозга, учащением сердечных сокращений и дыханий. И. М. Гринёва обнаружила, что прослушивание мелодичной музыки в спортивном темпе негромкого звучания оказывало на больных седативное воздействие, а на ЭЭГ фиксировалось уменьшение в частотном спектре альфа-ритма или заметное увеличение его индекса, увеличение амплитуды альфа-ритма и снижение амплитуды быстрых колебаний. Музыка энергичная, с чётким ритмом, контрастная, умеренного темпа и громкости давала тонизирующий эффект, что сопровождалось депрессией альфа-ритма, увеличением амплитуды и индекса быстрых колебаний.
После цикла исследований медитации дзенских монахов было установлено, что в состоянии «дза-дзен» резко возрастает интенсивность альфа-ритма и происходит синхронизация частот биоритмов мозга обоих полушарий (обычно эти частоты несколько различны). Вскоре после этих исследований в русле идей биологической обратной связи были разработаны портативные приборы, осуществляющие стимуляцию мозга через электрические датчики, наушники и светодиоды. Оказалось возможным навязывание мозгу человека ритмов, характерных для разных состояний сознания. Например, низкий бета-ритм частотой 15 Гц интенсифицирует нормальное состояние бодрствующего сознания. Высокий бета-ритм частотой 30 Гц вызывает состояние, сходное с тем, которое возникает после употребления кокаина. Альфа-ритм частотой 10,5 Гц вызывает состояние глубокой релаксации. По ряду предварительных данных в этом состоянии мозг производит большое количество нейропептидов, повышающих иммунитет. Тета-ритм частотой 7,5 Гц способствует возникновению состояния, характерного для глубокой медитации. При низком тета-ритме частотой 4 Гц возникает иногда переживание, получившее в литературе название «путешествие вне тела». При частотах ниже 4 Гц возникает сильное стремление заснуть, трудность сохранения бодрствующего сознания. С помощью современных портативных приборов легко вызывается состояние «сверхобучения» или «подпорогового программирования». Оказывается, в этом состоянии человек является чрезвычайно восприимчивым к запоминанию новой информации. На современном рынке имеются тысячи всевозможных разновидностей аудиокассет для подпорогового программирования (для изучения языков, отучения от курения, снятия стресса, избавления от лишнего веса, настройки на различные жизненные ситуации). Вполне возможно, что музыкотерапия будет иметь профилактический эффект и на процессы преждевременного старения.
Бинауральные биения были открыты в 1839 г. немецким экспериментатором Г. В. Давом. Способность людей слышать бинауральные биения возникла в результате эволюционной адаптации. Многие виды животных способны делать то же самое благодаря особенностям структуры своего мозга. Полоса частот, в которой животное может слышать бинауральные ритмы, зависит от размеров его черепной коробки. В случае человека это должна быть несущая частота ниже 1000 Гц (Oster G., 1973). Длина волны такого акустического сигнала не превышает размеров черепной коробки человека, таким образом, он огибает голову по принципу дифракции. Когда в правом и левом ушах присутствуют сигналы двух различных частот, мозг вычисляет разность фаз между этими сигналами. В нормальных условиях это дало бы информацию о направлении звука. Но в нашем случае, когда звук идёт из наушников или стереодинамиков, мозг производит наложение этих двух сигналов, что в результате даёт третью, «разностную», частоту биения, слышимую как бинауральный ритм. Он воспринимается как биения на частоте, равной разности частот, слышимых правым и левым ушами. Исследования показали, что пространственно эти биения возникают в верхней оливе, расположенной в стволе мозга — первой точке контралатеральной интеграции органов слуха (Oster G., 1973). Исследования позволяют также предположить, что резонансный отклик идёт из inferior colliculus (Smith, Marsh, Brown, 1975; Owens, Atwater, 1995). Эта активность передаётся в кору мозга, где её можно зафиксировать с помощью ЭЭГ. Бинауральные биения хорошо слышимы на низких частотах (менее 30 Гц), что соответствует спектру ЭЭГ (Oster G., 1973). Этот феномен, равно как и частотный отклик в мозге на бинауральные фонограммы (Hink, Kodera, Yamada, Kaga, Suzuki, 1980), помогает понять, при каких условиях такого рода воздействие наиболее эффективно в плане достижения изменённых состояний сознания.
Субъективные ощущения от прослушивания фонограмм с бинауральными ритмами могут быть как стимулирующими, так и успокаивающими, в зависимости от частоты ритма (Owens J., Atwater F., 1995). Бинауральные ритмы в дельта- (1–4 Гц) и тета- (4–8 Гц) диапазонах связываются в отчётах с состояниями расслабления, медитации и творчества и используются в качестве средства, помогающего уснуть. Бинауральные ритмы с частотой альфа-волн (8–12 Гц) возбуждают соответствующие волны в мозге (Foster D., 1990), что соответствует состоянию спокойного бодрствования, а ритмы бета-диапазона (обычно 16–24 Гц) связываются с повышенной сосредоточенностью и бодрствованием (Monroe R., 1985), а также с улучшением памяти (Kennerly R., 1994). «Ультрадианные ритмы в нервной системе обусловливают периодические изменения степени пробуждённости и состояния сознания в целом» (Shannahoff-Khalsa D., 1991). Эти естественные сдвиги в сознании, возможно, являются причиной некоторых устных свидетельств о непостоянстве воздействия бинауральных ритмов. Не исключено также влияние других внешних факторов (Owens J. et Atwater F., 1995). Например, восприимчивость к бинауральному ритму усиливается при наложении на него белого шума (Oster G., 1973), поэтому белый шум часто используется в качестве фона в подобного рода фонограммах.Для усиления воздействия бинауральных биений на состояние сознания используются и музыка, и направленное воображение, и словесные внушения (Owens J., Atwater F., 1995). Для «слома» бессознательного внутреннего противодействия некоторых участников в качестве фона использовались также гудение, тонирование, дыхательные упражнения, аутогенная тренировка и/или биообратная связь (Tart C., 1975). Лечебное и профилактическое значение составленных таким образом композиций требует основательного изучения и оценки в контексте развития концепций современной интегративной, а также профилактической медицины, в том числе для профилактики преждевременного старения.
В последние годы появились приборы так называемой обратной биологической связи, которые позволяют человеку лучше управлять своими мозговыми ритмами. Эти приборы позволяют человеку либо непосредственно наблюдать свою электроэнцефалограмму, на которой видны графики своих ритмов, либо воспринимать звуковой сигнал, соответствующий уровню альфа-ритма. Действие приборов основано на возможности человека после специальной тренировки сознательно вызывать данный сигнал через технически выстроенную систему обратной связи.
Таким образом, человек может увеличить долю своего альфа-ритма и добиться релаксации и успокоения. Если он тренирован в сосредоточении и медитации, то он, в отличие от обычного человека, способен сохранять выраженный альфа-ритм даже при экспериментальных попытках блокировать его с помощью раздражения болью, шумом и вибрацией. Данная методика также может быть весьма эффективна в борьбе с хрониострессом как фактором преждевременного старения.
Другим методическим подходом к профилактике преждевременного старения является применение информационно-волновой терапии для коррекции нарушений центральной регуляции, регионарной венозной гемодинамики и перекисного окисления липидов у больных молодого и среднего возраста с психоэмоциональными нарушениями и вегетозом. В работе нашего ученика Ивана Анатольевича Карташова (автореферат диссертации) было показано, что у 178 лиц с вегетозами информационно-волновая терапия аппаратом «МИНИТАГ» (Центр ЛИДО, Москва) в течение 14 дней с воздействием на биологически активные точки, соответствующие классическим меридианам VB-20, VG-16, VG-20, TR-20, VG-14, в течение 5 минут на каждую зону (в течение 25 минут ежедневно) приводила к коррекции психоэмоциональных нарушений, улучшению состояния вегетативной регуляции, региональной венозной гемодинамики и снижению уровня перекисного окисления липидов. Коррекция данных нарушений, являющихся патогенетическими компонентами преждевременного старения, может способствовать профилактике этого состояния.
Ароматерапия. По мнению учёных, действовать на организм можно и другими путями — например, через нос. При проведении ароматерапии эфирные масла воздействуют на лимбическую систему и стимулируют выработку определённых нейротрансмиттеров, что благоприятно сказывается на состоянии пациентов при некоторых болезнях.
В настоящее время во всём мире развивается доказательная медицинская ароматерапия, предполагающая терапевтическое применение чистых эфирных масел согласно результатам масштабных научных исследований. Ароматерапия может быть решением таких проблем, как тревожность, депрессия, нарушения сна, невротизация, вегетозы, тошнота, мышечное напряжение. При этом возможно использование масел как для ароматизации воздуха, так и для релаксационного массажа, что позволяет уменьшить проявления тревожности и напряжения.
Около 15 лет назад нами был предложен алгоритм для предупреждения преждевременного старения населения России с учётом общественно-социальных особенностей нашей страны.
Антикризисная медико-социальная и демографическая стратегия «Останови старение»
Мировой кризис: Бремя кредитов, банкротства, закрытие предприятий и фирм, сокращения, увольнения и т. д.
Хронический стресс: Быстрое прогрессирование старения в виде: атеросклероза сосудов сердца, мозга, почек, сетчатки глаза; остеохондроза; остеопороза; нарушений репродукции и др.
1. Патологическая активация различных участков генома с последующим запуском следующих программ самоуничтожения организма.
А. Выраженный аутоантителогенез.
Б. Онкогенез.
В. Апоптоз и др.
На фоне кризиса воздействие хронического стресса на человека возрастает в геометрической прогрессии. Усиливается угроза для жизни мужчин и женщин различных возрастных и социальных групп населения.
Какие же основные жизненные смыслы?
Богатые — «стремление сохранить свои активы любой ценой» и др.
Средний класс — «остаться на плаву» и др.
Бедные — «выжить».
Плата за высокий уровень психоэмоциональных нагрузок — старение быстрыми темпами (уже в сорок лет имеет место превышение биологического возраста над календарным на 12–15 лет!) и смерть в трудоспособном возрасте.
Выход — профилактика с позиций интегративной медицины!
Конечно, не вызывает сомнения потребность в оптимизации питания и режима двигательной активности. Однако большинство наших сограждан к этому не готовы. Мы предлагаем некоторые схемы профилактики преждевременного старения и умирания, дифференцированные по составу и стоимостной компоненте.
Богатым
1. Геронтопротекторы-биорегуляторы.
2. Методы, относящиеся к закрытым клеточным технологиям.
3. Эфферентные методы (плазмаферез, криоплазмосорбция, лазеротерапия).
4. Психофармакотерапия.
5. Психотерапия и психофизиологическая коррекция (с использованием виртуальных образов и объёмно-акустических преломлений звука).
6. Китайская традиционная медицина (растительные препараты Сяо-Яо, Лю-Вей, Лоо-Джан, Ло-Ли и др.).
7. Статины.
Среднему классу
1. Геронтопротекторы-биорегуляторы.
2. Эфферентные методы (плазмаферез, лазеротерапия).
3. Психофармакотерапия.
4. Психотерапия и психофизиологическая коррекция (с использованием виртуальных образов и объёмно-акустических преломлений звука).
5. Китайская традиционная медицина (растительные препараты Сяо-Яо, Лю-Вей, Лоо-Джан, Ло-Ли и др.).
6. Статины.
Бедным
1. Геронтопротекторы-биорегуляторы.
2. Психофармакотерапия (дешёвые антидепрессанты: трёх- и четырёхциклические и транквилизаторы).
Заключение. Проведение этих мер позволит сократить разрыв между биологическим и календарным возрастом на 5–10–15 лет, профилактировать сосудистые катастрофы (инфаркты, инсульты), предупреждать реакции организма, завязанные на генную модификацию (онкогенез, апоптоз).
Целесообразно проведение разнонаправленной пиаровской компании по привлечению внимания населения РФ, стран СНГ, других регионов мира к геронтопротекторам-биорегуляторам.
;
6.3. ВОЗМОЖНОСТИ ГОМЕОПАТИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОЛИМОРБИДНОЙ ВНУТРЕННЕЙ ПАТОЛОГИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ В АСПЕКТЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СТАРЕНИЯ (представления С. П. Песониной и Л. Ю. Долининой)
Гомеопатия (от греч. homoios — подобный, одинаковый; pathoоs — болезнь) представляет собой способ лечения болезни, заключающийся в применении малых доз тех лекарств, которые в больших дозах вызывают у здорового человека признаки данной болезни. Основоположником гомеопатии является немецкий врач Христиан Фридрих Самуил Ганеман (1755–1847).
Основной гомеопатический принцип — лечение подобным с использованием малых доз — подтверждается жизнью и многолетним опытом практической врачебной работы [173]. С этим принципом согласуется вся практика использования профилактических прививок — иммунизация как специфическая профилактика инфекционных болезней среди людей и животных. Первые труды Э. Дженнера об оспопрививании (1798) появились в годы рождения гомеопатии. Для предотвращения анафилактического шока А. М. Безредка предложил способ предварительного введения малых доз антигена с целью десенсибилизации организма. На этом же принципе основывается аллергенспецифическая иммунотерапия при аллергических заболеваниях. Для лечения различных видов сенсибилизации используют малые концентрации аллергена, например, пыльцу конкретных деревьев или трав. Принцип гомеопатии в целях лечения фактически рекомендовал использовать и академик И. П. Павлов. Он указывал, что дозы брома при терапии больных неврозами могут уменьшаться в сотни раз, а малые дозы нередко бывают более эффективными.
В качестве лекарственных субстратов для изготовления гомеопатических препаратов используют весь мир природы; прежде всего это сырьё растительного, животного и минерального происхождения. Поэтому гомеопатия по праву относится к методам натуротерапии.
Арсенал средств, вошедших в практику гомеопатии, насчитывает более полутора тысяч, но наиболее часто используются из них 150–200. В принципе любое биологическое вещество можно применять как гомеопатическое лекарство, если знать его токсико-динамические свойства («лекарственный патогенез» по С. Ганеману) и использовать в малых дозах по принципу подобия. Кроме экспериментов на себе и добровольцах, важным источником для составления «лекарственных патогенезов» для гомеопатов служила и продолжает служить клиническая картина случайных отравлений и профессиональных заболеваний. Меньшее значение имеют фармакологические опыты над животными в связи с отсутствием возможности таким образом получать ценные для гомеопатии сведения о субъективных ощущениях как важнейшей части любого «лекарственного патогенеза».
Подробные описания «лекарственных патогенезов» содержатся в руководствах по гомеопатии, называемых «гомеопатическая Материа Медика». Описание «лекарственного патогенеза» практически каждого гомеопатического средства включает конституциональный тип, органотропность и фармакодинамику лекарства, симптомы и заболевания, при которых оно показано, а также так называемые модальности [174]. Модальность — это изменения самочувствия пациента в зависимости от условий внешней и внутренней среды или сведения о том, вследствие чего и когда симптомы и признаки усиливаются или ослабевают, появляются или изменяются.
Методика выбора гомеопатического препарата для конкретного больного составляет содержание повседневной работы врача, своего рода ядро, квинтэссенцию гомеопатической системы. Сегодня продолжают использоваться многие классические гомеопатические препараты, предложенные и изученные С. Ганеманом и его последователями, исключаются устаревшие средства, появляются и будут появляться в будущем новые.
Таким образом, гомеопатия — не архаичная, застывшая, а постоянно развивающаяся и обновляющаяся система лечения больных.
В настоящее время гомеопатия неоднородна и характеризуется наличием нескольких направлений. Они базируются на основополагающих гомеопатических принципах (принципы подобия и использования малых доз), но отличаются тактикой лечения.
Одна из важных особенностей гомеопатии состоит в том, что одно и то же гомеопатическое средство способно воздействовать на больных с самыми различными заболеваниями. С другой стороны, на один и тот же патологический процесс у разных пациентов могут влиять различные средства, отличающиеся по химической структуре и близкие по токсикодинамике на уровне организма.
Все многообразие лекарственных препаратов, имеющихся в арсенале средств гомеопатической медицины, по характеру взаимодействия с организмом больного можно разделить, весьма условно, на следующие группы: конституциональные, этиотропные, патогенетические, дренажные средства.
Конституциональными называют те лекарства, которые в наибольшей степени подходят людям, имеющим наследованные или приобретённые характерные морфологические особенности, свойственный им уровень и тип метаболизма, тип высшей нервной деятельности и, что особенно важно, предрасположенность к определённому кругу заболеваний, патологических состояний, течение которых может отличаться рядом характерных особенностей.
Современная гомеопатия считает, что конституция безусловно зависит как от наследственного предрасположения, так и от внешних условий. Изучение конституции должно учитывать, следовательно, всю совокупность анамнестических, объективных и субъективных данных, как гено-, так и фенотипических.
Таким образом, понятие конституции отождествляют с понятием индивидуальности. При этом особое значение придаётся искусству диагностики — в первую очередь умело собранному анамнезу, его правильной оценке и интерпретации.
В последние десятилетия во всём мире широко развилось направление комплексной гомеопатии [175]. Комплексный гомеопатический препарат — это гомеопатический препарат, содержащий несколько простых гомеопатических лекарственных средств. Комплексные гомеопатические препараты имеют все преимущества однокомпонентных гомеопатических средств, то есть они изготовлены из биологически чистого и натурального сырья, обладают синергетическим воздействием на организм и не вызывают побочных, в том числе аллергических реакций. Кроме того, комплексные гомеопатические препараты, в отличие от простых гомеопатических средств, имеют показания к применению, то есть нозологический принцип назначения, что позволяет их использовать врачам и пациентам, не знакомым с методом гомеопатии [176]. Для назначения этих средств не требуется прохождения цикла повышения квалификации по гомеопатии. Также комплексные гомеопатические препараты имеют безрецептурный отпуск в аптеках и разнообразие фармакологических форм выпуска (горошки, таблетки, капли, сиропы, назальные спреи, ректальные свечи, растворы для инъекций, назальные и офтальмологические капли). Все вышеперечисленные преимущества комплексных гомеопатических препаратов позволяют их более широко использовать в практическом здравоохранении, проводить плацебо-контролируемые и сравнительные клинические исследования по международным стандартам, что, в свою очередь, способствует интегрированию гомеопатии в общественное здравоохранение.
В нашей стране, начиная с 1991 года, начала развиваться законодательная база, определяющая развитие гомеопатии как метода лечения. Так, в настоящее время действует приказ Минздравмедпрома РФ № 335 от 29 ноября 1995 года «Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении», согласно которому врач любой специальности может пройти цикл повышения квалификации «Классическая и клиническая гомеопатия» (216 часов) и получить удостоверение установленного образца, позволяющее применять гомеопатический метод лечения в рамках врачебной специальности.
За последние тридцать лет существенно обогатилась научно-исследовательская база в области отечественной гомеопатии. Так, начиная с 1992 года, врачами и провизорами было защищено более 200 диссертаций [177], в том числе на соискание кандидатской и докторской степеней, по проблемам, связанным с гомеопатией, или выполненных с применением гомеопатических препаратов. Диссертации защищались по различным медицинским и фармацевтическим специальностям: акушерство и гинекология, нервные болезни, терапия, пульмонология, педиатрия, стоматология, болезни уха, горла и носа, социальная гигиена и организация здравоохранения, технология производства и т. д.
Было показано и доказано, что гомеопатические препараты могут эффективно использоваться в роли основных или вспомогательных средств в лечении различных заболеваний. Возможно, а по показаниям даже необходимо совмещать гомеопатическое лечение со стандартной терапией и различными видами стандартного лечения.
В настоящее время гомеопатические учреждения в России представлены общественными организациями (Санкт-Петербургское гомеопатическое общество, Российское гомеопатическое общество, Российская гомеопатическая ассоциация), частными медицинскими центрами и аптеками, частнопрактикующими врачами, гомеопатическими кабинетами в поликлиниках и многопрофильных клиниках [177]. Кроме того, как доступный и эффективный регулирующий метод, гомеопатия широко используется в реабилитационных, оздоровительных и санаторно-профилактических центрах [178].
;
Глава 7. Современные представления о преждевременном старении его диагностике и возможности патогенетической коррекции (представления Крюкова Е. В., Парцерняка С. А., Парцерняка А. С., Татаркина А. А., Антюхина М. А.)
7.1. Патофизиология старения
В последние десятилетия мы столкнулись с новыми вызовами, которые в полной мере оказывают влияние на человека, будь то изменения климата, урбанизация, хронический стресс, инфекционные и неинфекционные заболевания, однако определяющим является глобальное постарение населения [179, 180]. По оценке Федеральной службы государственной статистики, на 1 января 2018 года общая численность населения составляла 146880 тыс. человек, из них лиц старше трудоспособного возраста больше, чем тех, кто его не достиг. Так, на 27254 тыс. детей в возрасте моложе 16 лет приходится 37362 тыс. лиц пенсионного возраста. Согласно классификации Организации Объединённых Наций, если доля населения старше 65 лет превышает 7%, оно считается старым [181, 180].
С 1 января 2019 года стартовала пенсионная реформа, в результате которой возраст выхода мужчин на пенсию повысился с 60 до 65 лет, а женщин с 55 до 63 лет. В перспективе это на короткое время увеличит количество лиц трудоспособного возраста, но при этом стоит ожидать возможный всплеск неинфекционных заболеваний — в первую очередь болезней сердечно-сосудистой системы (ССС), эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ [182].
Согласно современным представлениям большинства эволюционных биологов, старение — это возраст-зависимое снижение физиологических функций, приводящих к смерти организма [183].
Один из основоположников применения пептидных биоргуляторов регуляторов академик Российской Академии наук В. Х. Хавинсон (2003) даёт определение старения как эволюционно детерминированного биологического процесса возрастного изменения экспрессии и структуры генов, в результате чего возникают нарушения синтеза регуляторных тканеспецифических пептидов в различных органах и тканях, вызывающих их структурно-функциональные изменения и развитие заболеваний [184].
Старение может протекать по естественному (физиологическому) типу, когда у человека отмечается естественное развитие инволюционных изменений всех органов и систем, соответствующих биологическим, адаптационно-регуляторным возможностям данной человеческой популяции, ретардированному (замедленному), а также преждевременному (патологическому) типу [185].
Под физиологическим старением профессор В. М. Дильман (1986) рассматривал сумму десяти «главных» болезней, к которым он относил канкрофилию как условие для развития онкологических заболеваний, ожирения, сахарного диабета (СД), атеросклероза, гипертонической болезни (ГБ), иммунодепрессии, психической депрессии и климакса [181, 186].
Ретардированное старение характеризуется более медленным, чем у всей популяции, развитием возрастных изменений, ведущих к увеличению продолжительности жизни и феномену долголетия [187, 188].
К диагностическим критериям ПС относят БВ организма, субъективные и объективные его проявления. Субъективные проявления неспецифичны и могут быть расценены в пользу ПС только при лабораторно-инструментальном исключении основного заболевания. К субъективным проявлениям ПС относятся быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушение сна, снижение работоспособности, памяти, репродуктивной способности [189]. Указанные расстройства за счёт дезадаптации компенсаторных механизмов организма выступают дополнительными провоцирующими факторами риска ишемической болезни сердца (ИБС), ГБ, СД 2-го типа [190, 191].
Объективные признаки ПС могут быть выявлены при обследовании пациента. К ним относятся снижение эластичности кожи, морщины в молодом возрасте, ранняя потеря зубов, гиперпигментация кожи, появление доброкачественных новообразований кожи — папиллом, полиоз, снижение остроты слуха и зрения, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.
Биологический возраст является уникальным критерием здоровья, который позволяет судить о наличии у человека ПС [192]. Динамическое исследование БВ позволяет объективно оценивать эффективность профилактических мероприятий, направленных на увеличение продолжительности жизни и предупреждение ПС. Календарный (паспортный) возраст (КВ) человека по сравнению с его БВ не является однозначным критерием оценки его трудоспособности. Если БВ опережает КВ, старение развивается преждевременно [193].
Для расчёта БВ существуют различные методики, основанные на определении лабораторных, физиологических и психологических показателей, таких как систолическое артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания, ЗДВ, СБЛ, СОЗ, минеральная плотность костей, результаты психофизиологического тестирования, толщина интима-медиа [1].
В геронтологии выделяют эндогенные и экзогенные факторы, влияющие на скорость старения. К эндогенным факторам относятся наследственность, нарушения обмена веществ и иммунитета. Экзогенные факторы преимущественно обусловлены профессиональными вредностями (химические вещества, ионизирующее и неионизирующее излечение, канцерогены, электромагнитное излучение, перегревание), экологической обстановкой, вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем), малоподвижным образом жизни (гиподинамия), перееданием и хроническим воспалительным процессом [194]. Причины ПС многообразны и многофакторны, однако немаловажное значение в его развитии играет финансовое благосостояние и социально-бытовые условия проживания каждого отдельно взятого человека [1].
В начале двадцатого века И. И. Мечников считал старостью сочетание болезней, которые возникают у человека параллельно с его возрастом. Возрастные изменения в организме предопределяют повышенную степень вероятности развития заболевания, а также его этиологию и патогенез [195].
В 1966 г. Б. Стрелер выделил критерии отличия естественного старения от старения, связанного с болезнями, к ним он отнёс эндогенность и универсальность. Данные критерии, по его мнению, необходимо использовать при разграничении биологического старения и ассоциированных с возрастом заболеваний [196]. Болезнь вне зависимости от возраста выступает основной причиной нарушения гомеостаза, однако нет заболевания, которое было бы единой причиной смерти у всех без исключения пожилых людей [197].
В настоящее время сформулированы современные представления общих принципов старения и долголетия [198]. Они включают три основных биологических принципа:
1. Старение начинается после окончания основной фазы видовой продолжительности жизни. Биологическое старение — это прогрессирующая потеря функциональных и физических возможностей в течение длительного периода жизни, так называемого основного отрезка жизни (essential lifespan) [199].
2. Старение — это постгенетический эмергентный феномен, наблюдаемый в высокоорганизованных системах, позволяющий им выживать за горизонтом основного отрезка жизни. Нет никакой генетической программы для определения точной продолжительности жизни индивидуума, так же как нет никаких геронтогенов, эволюционная функция которых заключается в инициировании старения и ограничении продолжительности жизни [200].
3. Гетерогенность фенотипа старения. Скорость развития и фенотип старения отличаются у различных видов, у организмов внутри вида, в органах и тканях внутри индивида, в клеточных типах внутри ткани, в субклеточных компартментах внутри клеточного типа и в макромолекулах внутри клетки [199].
В соответствии с указанными принципами старение является эпигенетическим эмергентным мета-феноменом, на который влияют многочисленные факторы. Ни одна ткань, орган или система не становятся функционально истощёнными у пожилого человека, так как их коллективное взаимодействие и взаимосвязь на всех уровнях являются определяющим фактором здоровья и продолжительности жизни.
Изучение продолжительности жизни среди гомозиготных и гетерозиготных братьев и сестёр показало, что вклад генов в общую продолжительность жизни составляет не более 25% [201]. Это означает, что негенетические, эпигенетические и экологические факторы, включая образ жизни, оказывают гораздо большее влияние на здоровье, качество и продолжительности жизни индивида.
В 1958 году стартовало Балтиморское лонгитудинальное исследование старения, в рамках которого ведётся регулярное изучение множества параметров у отобранных здоровых людей на протяжении всей их жизни [202]. Ввиду того, что возрастная динамика большинства показателей варьирует от человека к человеку, невозможно, основываясь на одном или нескольких лабораторных или физиологических показателях, оценить степень старения отдельного индивида [188]. В этой связи до настоящего времени не существует универсального набора тестов, позволяющих определить возраст и БВ точнее, чем КВ.
Другим не менее важным наблюдением Балтиморского исследования являлось то, что большинство изучаемых показателей изменялось постепенно в зависимости от возраста человека, а не скачкообразно. Данная особенность позволяет предполагать, что скачкообразные изменения связаны с развитием возраст-ассоциированной патологии [202].
С возрастом происходит «накопление» хронических заболеваний. В среднем человек старше 60 лет имеет не менее 3-4 заболеваний, однако дебют заболеваний, формирующих синдром полиморбидности, как правило, приходится на средний возраст, тогда как пожилой возраст является периодом клинической манифестации заболеваний [203, 204, 205].
Единого определения полиморбидной патологии нет, однако, исходя из анализа литературных данных, она определяется наличием множественных заболеваний, возможно, не связанных между собой доказанными на текущий момент звеньями патогенеза [206]. В настоящее время известно три механизма развития полиморбидности: первый — развитие заболеваний, имеющих единый патогенез; второй — развитие полиморбидности путём причинно-следственной трансформации, когда одно заболевание приводит к функциональным, а затем и органическим нарушениям в ряде органов и систем, объединённых общими функциями, с последующим развитием нескольких заболеваний; третий — ятрогенный путь, когда на фоне длительного системного воздействия медикаментозных препаратов на организм развиваются осложнения, трансформирующиеся в самостоятельные заболевания или целый их комплекс.
Сочетание различных заболеваний приводит к их взаимному отягощению, формированию полиморбидности, нетипичной клинической картине, а также ПС организма [207, 208]. Основными факторами, провоцирующими развитие ПС, чаще всего выступают ССЗ (ИБС, ГБ), хронические болезни желудочно-кишечного тракта и печени, нервной системы, СД, ожирение и сопутствующий им хронический воспалительный процесс — метавоспаление [209]. В этой связи становится актуальной проблема высокой распространённости у лиц молодого возраста ИБС на фоне глобального постарения населения. Первым клиническим проявлением ИБС в молодом возрасте чаще становится острый коронарный синдром, возникающий на фоне либо малоизменённых коронарных артерий, либо в 20% случаев без сопутствующего атеросклероза коронарных сосудов [210]. Более того, согласно последним эпидемиологическим исследованиям, значимой проблемой здравоохранения становится ожирение [211], которое выступает в роли преморбидного фона для СД 2-го типа, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и онкологии [212]. Ожирение тесно взаимосвязано с метаболическим синдромом (МС), объединяющим метаболически связанные факторы сердечно-сосудистого риска: инсулинорезистентность (ИР), дислипидемию, артериальную гипертензию (АГ), которые, как известно, являются триггерами развития СД 2-го типа [213]. Наряду с ожирением хронические стрессовые ситуации в результате снижения адаптационных возможностей организма также способствуют развитию ССЗ и ПС [214].
В настоящее время складываются весьма драматические обстоятельства, связанные с глобальным постарением населения, с одной стороны, и увеличением числа возраст-ассоциированных заболеваний, с другой стороны, что, несомненно, требует от врачебного сообщества активного исследования патогенеза ПС, ассоциированного с ПССП.
7.2. Биологическая роль мелатонина при старении
В 1729 году французский астроном, геофизик и немного, как оказалось, хронобиолог Жан-Жак де Меран, наблюдая суточные изменения у мимозы (рис. 56), обнаружил, что листья открываются днём и закрываются в сумерках. Он задался вопросом, что произойдёт, если растение будет помещено в постоянную темноту. В ходе простого опыта де Меран обнаружил, что независимо от дневного солнечного света листья продолжали закрываться.
В последующие годы было обнаружено, что не только растения, но и животные, и люди имеют циркадные ритмы. Вращение Земли приводит к смене дня и ночи, что известно как циркадный ритм. В условиях постоянного воздействия света или темноты циркадные ритмы могут сохранять стабильные колебания в течение 24 часов.
;
Рис. 56. Опыт наблюдения суточных изменений листьев мимозым Жан-Жак де Мераном, 1729 г.
Через 300 лет Джеффри Холл, Майкл Росбаш и Майкл Янг были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине 2017 года за революционные открытия в области регуляции циркадных ритмов. Майкл Росбаш выдвинул теорию о том, что внутренние часы играют ключевую роль в различных аспектах нашего здоровья, включая процесс старения, сахарный диабет и хронические заболевания.
В последнее 30 лет неоднократно публиковались обнадёживающие результаты исследований, посвящённых изучению геропрофилактической роли мелатонина (МТ), включая широкий спектр биологической активности и его роли во внутри- и межклеточной регуляции, межсистемных взаимодействиях, поддержании гомеостаза и протекции организма при взаимодействии с постоянно изменяющимися факторами внешней среды [215]. Наиболее изученным свойством МТ является регуляция циркадных ритмов — высокоуровневых функций головного мозга, включающих физиологические, эндокринные и поведенческие изменения, возникающие в связи со сменой дневного цикла.
По своей структуре МТ или N-ацетил-5-метокситриптамин представляет собой высококонсервативную молекулу индоламина, которая встречается у всех растений, животных и микроорганизмов [216, 217]. В основном МТ образуется в эпифизе, но также он способен синтезироваться в толстом кишечнике, сетчатке, тимусе, селезёнке, сердце, мышцах, печени, желудке, поджелудочной железе, кишечнике, плаценте, костном мозге, коже, волосяных фолликулах, коре головного мозга и многих других отделах организма (рис. 57) [218].
Рис. 57. Структурная формула молекулы мелатонина
Субстратом для синтеза МТ является аминокислота триптофан, которая путём гидроксилирования и декарбоксилирования превращается в серотонин, из которого при помощи ферментов N-ацетилтрансферазы и гидроксииндол-О-метилтрансферазы образуется МТ (рис. 58) [215]. Информация о свете от ганглиозных клеток сетчатки проходит через ретино-гипоталамический тракт к супрахиазматическому ядру (СХЯ), далее к верхним шейным ганглиям, а затем через симпатические норадренергические нервы достигает шишковидной железы и активирует пинеалоциты, подавляя продукцию и секрецию МТ. В связи с этим максимальный уровень МТ в эпифизе и крови человека наблюдается в полночь, а минимальный — в дневное время [219]. МТ играет ключевую роль в регуляции сезонных, суточных ритмов, а также метаболизма, иммунного ответа, репродуктивной функции и других жизненно важных физиологических процессов [221].
Рис. 58. Классический путь синтеза мелатонина у человека
Развитие технологий не всегда приводит к положительным последствиям. За последние 200 лет образ жизни людей кардинально изменился в результате глобальной модернизации нашего общества, повсеместного распространения искусственного освещения, работы в ночное время, характерной для нашей экономики, работающей в режиме 24/7, а также возможности быстрого перемещения между часовыми поясами. Хотя эти технологические усовершенствования, несомненно, облегчили нашу повседневную жизнь (например, благодаря постоянному доступу к свету, энергии и еде), они также привели к появлению у населения нового явления, известного как «десинхронизация циркадных ритмов». Несоответствие циркадных ритмов возникает, когда внешнее время не совпадает с внутренним временем организма, и обычно наблюдается у людей, страдающих от смены часовых поясов, или у тех, кто работает посменно. У каждого живого организма на земле имеется циркадианный пейсмейкер, или эндогенные часы, контролирующие циркадные ритмы двигательной активности организма, а также секреции различных хемокинов, цитокинов, гормонов, в том числе мелатонина и инсулина.
Повсеместное использование мобильных гаджетов, персональных компьютеров и прочей вычислительной техники в тёмное время суток оказывает негативное воздействие на организм, вызывая хронодеструкцию в связи со снижением синтеза МТ. Данное патологическое состояние наряду с нарушениями пищевого поведения являются глобальной частью патогенеза метавоспаления — хронического системного воспаления, раннего сосудистого старения, инсулинорезистентности, СД, ожирения, нейродегенеративных заболеваний, а также высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, онкологии и ПС у лиц молодого возраста [222].
Циркадные ритмы играют ключевую роль в контроле митохондриальной функции. В экспериментальных исследованиях у мышей цикла ночь/кормление циркадные гены BMAL1-CLOCK влияют на экспрессию митохондриального белка FIS1 и PTEN-индуцированной киназы 1, участвующих в регуляции морфологии митохондрий, клеточного цикла, митофагии и апоптоза [223]. В дневной период цикла (свет/голодание) циркадная экспрессия кофермента никотинамидденуклиотида (НАД) через ритмичную экспрессию никотинамидфосфорибозилтрансферазы регулирует активность SIRT3 инициируя ;-окисление жирных кислот. В дальнейшем SIRT3 деацилируетдинамин-подобную ГТФазу (Opa1) — принципиально важный фермент, участвующий в эндоцитозе, в том числе энергетических субстратов в клетку [224].
Энергетически чувствительные сигнальные пути, включая 5АМФ-активируемую протеинкиназу (AMPK) и протеинкиназусерин-треониновую специфичность (mTOR), контролируют функцию митохондрий и митофагию опосредованно через BMAL1-часы [225]. Также известно, что 5АМФ-активируемая протеинкиназа стимулирует митофагию посредством митохондриального связывающего белка Mff [226]. Было показано, что BMAL1 отрицательно регулирует mTOR, в то время как 5АМФ-активируемая протеинкиназа фосфорилирует ядерный белок CRY1 — обратный регулятор BMAL1-CLOCK. Помимо влияния на циркадные ритмы МТ оказывает антиоксидантное и противовоспалительное действие [227]. Было обнаружено влияние дисрегуляции продолжительности сна и низкой экспрессии МТ в патогенезе ожирения и СД 2-го типа [228]. Кроме того, МТ участвует в инсулин-индуцированной экспрессии лептина, липолизе, липогенезе и дифференцировке адипоцитов [229].
В адипоцитах белой жировой ткани синтезируются адипонектин, висфатин, резистин, липопротеинлипаза, аполипопротеин Е, белок-переносчик эфира ХС, ингибитор активатора плазминогена-1, воспалительные интерлейкины (ФНО-;, ИЛ-6), которые являются важными сигнальными гормонами, влияющими на циркадную ритмику метаболической активности организма, потребление пищи, энергетический гомеостаз, чувствительность к инсулину, состояние микроциркуляторного русла, АД и реакции воспаления [230].
Проведённые за последние годы экспериментальные исследования показали эффективность применения экзогенного МТ при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ), атеросклерозе, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и токсическом повреждении миокарда. МТ оказывает цитопротекторное действие, в различных органах включая миокард, печень и почки. Согласно экспериментальным данным Падидеш Гаели у пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST чрескожное коронарное вмешательство на фоне внутривенного введения МТ значительно снижало уровень креатинкиназы-МB фракции (КФК-МВ) по сравнению с контрольной группой, где проводилось только стандартное чрескожное коронарное вмешательство [231]. С другой стороны, на модели острой инфаркт-реперфузии миокарда интракоронарное или внутривенное введение МТ не уменьшало окончательный размер реперфузионного повреждения миокарда, вероятно, ввиду неэффективно подобранной дозировки или способа введения препарата [232].
В эксперименте при моделировании гипоксии было установлено цитопротекторное воздействие МТ на кардиомиоциты и мезенхимальные стволовые клетки жировой ткани, связанное с активацией НАД-зависимой деацетилазы ситруин 1, входящей в семейство эволюционно консервативных НАД-зависимых белков, обладающих деацетилазной или АДФ-рибозилтрансферазной активностью. Перед операцией самцам крыс линии Спрег-Доули профилактически назначали мелатонин в дозировке 10 мг/кг/день в течение 4 недель. Результаты исследования продемонстрировали улучшение сократительной функции миокарда, снижение уровня окислительного повреждения и апоптоза миокарда в результате активации сигнальных путей трансмембранного белка 1 типа (Notch1), транскрипционного фактора Hes1 и гомологов тензина PTEN/Akt. Кроме того, в in vitro кардиомиоцитах клеточной линии H9C2, МТ в дозировке 100 мкмоль/л ингибировал индуцированный ишемией-реперфузией апоптоз миокарда [233].
В серии последующих экспериментальных работ было обнаружено, что МТ оказывает репрессирующее влияние на продукцию апоптотических белков — FOXO, р53, NFkB и X-белка [234]. Цитопротекторный механизм МТ, вероятно, обусловлен повышением экспрессии супероксиддисмутазы Cu/Zn (SOD-1), фактора роста фибробластов, ИФР-1, эпидермального фактора роста и фактора роста гепатоцитов. Известно также, что МТ защищает мезенхимальные стволовые клетки от АФК, индуцирующих апоптоз, в результате активации фосфорилирования протеинкиназы В и ингибирования активации киназного каскада [235]. Клинические испытания эффективности применения МТ показали как in vivo, так и в in vitro исследованиях увеличение экспрессии трансмембранного рецепторного белка 1 типа, транскрипционного фактора Hes1 и соотношения фосфорилированного и нефосфорилированного Akt и, в то же время, снижение экспрессии каспазы-3, фосфатазы с двойной субстратной специфичностью (PTEN) и регулятора апоптоза Bcl-2[236].
В ряде исследований было показано, что воздействие непрерывного дневного света в течение 24 часов и более провоцирует развиие АГ, гипертрофии и фиброза миокарда левого желудочка, повышает уровень ОС, тогда как применение МТ позволяет нивелировать данные процессы [237]. У пациентов, принимавших МТ в дозировке от 2 до 5 мг/сут в течение 7–90 дней, была отмечена нормализация САД и диастолического артериального давления (ДАД) с наиболее выраженным положительным терапевтическим эффектом в ночной период суток с 3:00 до 8:00 утра [238].
МТ снижает стресс-индуцированное повреждение мезенхимальных стволовых клеток костного мозга, воздействуя на рецепторы МТ и аденозин монофосфат-активированный белок протеинкиназы / ацетил-СоА-карбоксилазного сигнального пути. В этом же исследовании было показано, что МТ подавляет экспрессию каспазы 3, р53 и проапоптотических белков Bcl-2, содержащих 3 ВН-домен, а также стимулирует экспрессию основного фактора роста фибробластов, трансформирующий ростковый фактор бета-1 и фактор роста тромбоцитов [239].
В клиническом исследовании МТ в дозировке 5 мг/день в течение 14 месяцев у пациентов с НАЖБП снижал уровень ТГ и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) по сравнению с контрольной группой, принимавшей фосфатидил холин по 2 капсулы 3 раза в день [240]. У крыс с индуцированным ожирением приём МТ в дозировке 10 мг/кг в течение 8 недель позволяет снизить вес и уровень общего холестерина (ОХ) в сыворотке крови [241].
В нескольких исследованиях была подтверждена протективная роль МТ при атеросклерозе, инфаркте миокарда и инсульте. Антиатерогенное действие МТ обусловлено сокращением числа и площади атероматозных бляшек в сосудах в результате модуляции сигнальных путей митоген-активируемой протеинкиназы (МАРК) [242]. Кроме того, в результате активации MT1-рецепторов микрорибонуклеиновая кислота-29b снижает эндотелиальную проницаемость и интенсивность апоптоза у мышей с нокаутированным геном апoлипопротеина E при кормлении их пищей с высоким содержанием жиров. Также на модели генно-модифицированных мышей ингибирование МТ метилирования эндотелиальной синтазы оксида азота позволяло снизить АД [243].
Далее в монографии будет подробнее раскрыта роль МТ при различной соматической патологии.
7.2.1. Мелатонин и метавоспаление
Основное антифлогистическое действие МТ заключается в усилении активности противовоспалительных и подавлении продукции лептина и провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 (ИЛ-6), моноцитарный хемотаксический белок-1 (MCP-1) и фактор некроза опухоли-; (ФНО-;) [244]. Кроме того, подавление МТ провоспалительных цитокинов может привести к множественным антиоксидантным эффектам, удалению активных форм кислорода (АФК), подавлению нейрональных NO-синтаз и циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), ингибированию образования инфламмасомы Nod-подобного рецептора, содержащего пириновый домен 3 (NLRP3) [245]. Ядерный фактор «каппа-би» (NF-kB) и NLRP3 ингибируется за счёт активации зависимого от МТ гена белка NAD-зависимой деацетилазы сиртуин-1 (SIRT1) (рис. 59) [246].
Рис. 59. Снижение активности воспаления мелатонином посредством ингибирования сигнальных путей NF-;B, NRF2, TLR4 и SIRT1, приводящее к подавлению провоспалительных и усилению противовоспалительных цитокинов. NF-kB — ядерный фактор «каппа-би», Nrf2 — эритроид 2-зависимый ядерный фактор, TLR4 — толл-подобный рецептор 4, SIRT1 — белок NAD-зависимой деацетилазы сиртуин-1, ЦОГ-2 — циклооксигеназа-2, NLRP3 — Nod-подобный рецептор, содержащий пириновый домен 3, АФК — активные формы кислорода, mTORC1 — сигнальный комплекс мишени рапамицина у млекопитающих, ФНО-; — фактор некроза опухоли-;, MCP — моноцитарный хемотаксический белок-1, ИЛ-6 — интерлейкин-6, BMAL1 — белок-1, подобный ядерному транслокатору ароматических углеводородов
Важно отметить, что противовоспалительное действие МТ связано также с его активностью как оптимизатора митохондриальной функции. Он оказывает благоприятный эффект на митохондрии посредством митофузина-2 (рис. 60), который модулирует нейронную активность орексигенного агути-связанного белка (AgRP) и вызванное диетой ожирение, а также внутреннюю регуляцию апоптотического каскада [247].;
Рис. 60. Схематическое изображение ингибирующего действия мелатонина на внутренний, управляемый митохондриями апоптотический каскад и пути апоптоза, вызванного изменениями в почках на фоне ожирения, посредством митофузина-2
Ряд экспериментов подтвердили антивоспалительные свойства МТ. Так, результаты клинического исследования, проведённого во Втором госпитале Цзилиньского университета Китайской Народной Республики (КНР), продемонстрировали, что МТ у лабораторных мышей предотвращает повреждение гепатоцитов, вызванное воспалением. Он снижает митохондриальный оксидативный стресс за счёт активации пути Akt-SIRT3, участвующего в синтезе антиоксидантов, и в то же время регулирует образование АФК [248].
7.2.2. Мелатонин и гипертоническая болезнь
Гипертоническая болезнь — одна из самых распространённых причин смертности среди взрослого населения [249, 250]. Хроническая артериальная гипертензия (АГ) приводит к хроническому напряжению стенок артерий, что, в свою очередь, взаимосвязано с повышением их жёсткости, воспалительным процессом в интиме и атерогенезом.
О положительном влиянии МТ при ГБ известно давно. Так, в исследовании 1976 года, проведённом департаментом лекарственных средств графства Хердфордшир (Великобритания), было выявлено, что пинеалэктомия у крыс приводила к выраженной АГ. Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии эндогенного МТ на регуляцию артериального давления [251].
Также было выявлено, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, связанными с АГ, наблюдается снижение уровня МТ в сыворотке крови [252]. МТ может снижать гипертензию посредством регуляции вазоконстрикции и вазодилатации и взаимодействия с ренин-ангиотензиновой системой [253]. Исследование, проведённое в медицинском колледже Университета Сучжоу (КНР), продемонстрировало, что эндотелиальные клетки, культивируемые в условиях высокого артериального давления, экспрессировали значительно больше вазоактивных веществ, включая эндотелин и ангиотензин II [254]. Совместная инкубация МТ с этими клетками привела к подавлению эндотелина и ангиотензина II и усилению продукции нитрозил-радикала и экспрессии эндотелиальной синтазы оксида азота [255]. Необходимо подчеркнуть и антиремоделирующее действие МТ.
Рис. 61. Механизмы защитного действия мелатонина при гипертензии, вызванной N-;-нитро-L-аргинин-метиловым эфиром. Хроническое введение L-NAME провоцирует развитие артериальной гипертензии, фиброза левого желудочка (ЛЖ), и, как следствие увеличения гемодинамической нагрузки, развивается гипертрофия левого желудочка. Мелатонин сокращает количество свободных радикалов благодаря своему антиоксидантному действию, улучшает функцию эндотелия и оказывает центральное симпатолитическое действие. Эти действия мелатонина приводят к нормализации артериального давления, предотвращению дальнейшего ремоделирования миокарда в левом желудочке
В исследовании университета имени Коменского в Братиславе (Словакия) МТ за счёт снижения свободнорадикальной активности уменьшал активность фиброза у крыс со спонтанной гипертонией, гипертензией, индуцированной N-;-нитро-L-аргинин-метиловым эфиром (L-NAME) и гипертензией, вызванной постоянным воздействием света (рис. 61) [256].
Помимо влияния на сосудистую систему, МТ может оказывать и антигипертензивное действие посредством взаимодействия с центральной нервной системой (ЦНС). С одной стороны, высвобождение МТ контролируется симпатической афферентацией к шишковидной железе, включающей взаимодействие света с сетчаткой, СХЯ, паравентрикулярным ядром и стимуляцией ;1- и ;1-адренорецепторов шишковидной железы [257].С другой стороны, ГАМК-ергическая передача сигналов в нейронах от СХЯ к различным частям ЦНС, в том числе и к вентролатеральной части продолговатого мозга, может модулироваться активностью МТ, обеспечивая защитный механизм против чрезмерного симпатического возбуждения [258].
7.2.3. Мелатонин и гиперлипидемия
Гиперлипидемия является следствием аберрантного процесса увеличения уровней липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), общего холестерина (ОХ), триглицеридов и снижения уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Согласно данным университетской клиники Канарских островов (Испания), у пациентов с атеросклерозом была выявлена обратная корреляция между сывороточными уровнями эндогенного МТ и ЛПНП [259]. Исследования in vitro также продемонстрировали положительное действие МТ в метаболической функции гепатоцитов посредством моделирования пути SIRT1/митофузина-2 путём снижения продукции активных форм кислорода (АФК). Предварительная обработка МТ клеточной линии HepG2 показала улучшение потребления липидов и активацию PPAR; и карнитин-пальмитоил-КоА-трансферазы-1, являющихся липолитическими генами, необходимыми для метаболизма [252].
По данным Харбинского медицинского университета (КНР) было обнаружено, что МТ деактивирует индуцированный ЛПНП пироптоз в эндотелиальных клетках через ось MEG3/miR-223/NLRP3 [260]. Необходимо добавить, что ЛПНП запускают активацию воспаления и секреции провоспалительного фактора, а МТ значительно снижает продукцию воспаления NLRP3-инфломасом и секрецию ИЛ-1 в макрофагах [252]. В другом исследовании, проведённом государственным университетом Сан-Паулу (Бразилия), сравнивали здоровых лабораторных крыс с крысами, подвергшимися пинеалэктомии. Так, у животных после операции значительно снижался уровень ЛПВП в сыворотке крови, но при введении МТ отмечалась нормализация уровня данного липопротеина [261].
Исследователи из Гранадского университета (Испания) сообщили о положительном влиянии МТ на коррекцию избыточного веса и липидного профиля крыс с ожирением и диабетом [262]. Длительное стимулирование синтеза МТ способно снизить прибавку в весе [263], ингибировать абсорбцию и биосинтез, и уровень ОХ в сыворотке [264], а также усилить его катаболизм [265]. Гипохолестеринемический эффект МТ достигается путём усиления механизмов клиренса эндогенного холестерина, за счёт синтеза билирубиновой кислоты и ингибирования активности рецепторов ЛПНП. Также гиполипидемическое действие МТ обусловлено повышением уровня циркулирующего иризина, усиливающего выведение ОХ, путём его экскреции в жёлчь [244].
7.2.4. Мелатонин и сахарный диабет
Результаты ряда зарубежных исследований демонстрируют нам прямое влияние нарушений циркадного ритма на дебют СД и сердечно-сосудистых заболеваний [266]. Корреляция между секрецией МТ и инсулином в ночное время была описана у молодых пациентов с МС [267]. Масштабное исследование состояния здоровья медсестёр (Nurses’ Health Study) выявило связь между секрецией МТ, оцениваемой по уровню 6-сульфатоксимелатонина в моче, и последующим развитием диабета 2-го типа (СД 2). У лиц с самым низким уровнем секреции МТ риск развития СД-2 был в два раза больше в сравнении с испытуемыми с нормальным или высоким уровнем его секреции [268].
Кроме того, значимой функцией МТ является участие в регуляции уровня гликемии. Выдвигается несколько гипотез данного процесса. Так, «Гипотеза равновесия» предполагает, что как усиление, так и снижение передачи сигналов МТ могут вызывать углеводные нарушения [269]. Другая гипотеза предполагает функциональный антагонизм между секрецией МТ и приёмом пищи. Низкий уровень МТ в течение дня потенцирует нормальную гликемическую толерантность после пищевой нагрузки, в то время как высокий уровень МТ во время ночного голодания обеспечивает восстановление бета-клеток поджелудочной железы. При повышенных концентрациях МТ в периоды приёма пищи возникают патологические изменения в метаболизме глюкозы, как у людей, принимающих пищу ночью, так и у бодрствующих в тёмное время суток [270]. Несмотря на противоречивые данные и гипотезы, очевидно, что гормон шишковидной железы осуществляет точную настройку углеводного обмена через свои рецепторы в поджелудочной железе, печени и жировой ткани [271].
Экспериментальные исследования выявили, что в поджелудочной железе рецепторы МТ связаны с несколькими параллельными сигнальными путями, влияющими на секрецию инсулина. Так, МТ снижает секрецию инсулина через рецептор МТ1, ингибируя путь аденилатциклазы-циклического аденозинмонофосфата, а через рецептор МТ2 подавляет путь гуанилатциклазы-циклического гуанозинмонофосфата. С другой стороны, МТ может также стимулировать секрецию инсулина за счёт высвобождения инозитолтрифосфата — через взаимодействие с рецептором МТ2 [271].
Также было обнаружено, что у пациентов с СД отмечается снижение количества рецепторов МТ1 и МТ2 в бета-клетках. По данным исследования Королевского колледжа Лондона МТ стимулирует секрецию глюкагона альфа-клетками с последующим паракринно-опосредованным непрямым повышением уровня инсулина ;-клетками. МТ также модулирует секрецию соматостатина дельта-клетками как у здоровых людей, так и у больных СД-2 [272].
Идентификация гена MTNR1B, кодирующего белок рецептора MT2, как важного диабетического гена, связанного с дисфункцией бета-клеток поджелудочной железы, десять лет назад дала огромный импульс исследованиям, сфокусированным на ассоциации между передачей сигналов гормонов шишковидной железы и полиморфизмом рецепторов, с одной стороны, и нарушением углеводного обмена, с другой. Вариант MTNR1B rs10830963 C>G был связан с повышенным уровнем глюкозы натощак в большой группе лиц европейского происхождения. Более того, наличие минорного аллеля G того же полиморфизма было связано с повышенным риском СД-2 в метаанализе 18 236 случаев из когорты 64 453 пациентов. Аллель rs10830963G определяет не только повышенный уровень глюкозы натощак, но и низкий ранний инсулиновый ответ на нагрузку глюкозой [266].
Несколько метаанализов продемонстрировали связь между вариантом MTNR1B rs10830963 и развитием гестационного сахарного диабета (ГСД). У носителей генотипа GG риск развития ГСД выше на 78% по сравнению с носителями СС — независимо от этнической принадлежности [273].
Ряд других распространённых полиморфизмов гена MTNR1B также модулируют уровень глюкозы натощак и раннюю секрецию инсулина бета-клетками, тем самым влияя на риск развития СД-2 и ГСД в различных этнических группах. Более того, одни и те же полиморфизмы могут определять разные эффекты изменения образа жизни и/или медикаментозного лечения в случае нарушения обмена веществ [271].
Учитывая экспрессию рецепторов МТ во многих тканях, исследования выявили влияние передачи сигналов МТ на процессы метаболизма глюкозы в периферических тканях, таких как печень, скелетные мышцы и поджелудочная железа. МТ необходим для стимулируемой инсулином активности фосфатидилинозитол-3-киназы и протеинкиназы B. В клетках гепатоцитов МТ опосредовал синтез гликогена через субстрат инсулинового рецептора 1 посредством белка Gi. В печени крыс МТ способствует экспрессии SIRT 1 и фосфорилированию преобразователя сигналов и активатора транскрипции 3 для регуляции глюконеогенеза. МТ активирует путь IRS1-PI3K-PKC;, способствуя поглощению глюкозы в скелетных мышцах [244].
7.2.5. Мелатонин и расстройства депрессивного спектра
Согласно оценке ВОЗ во всём мире депрессией страдает 5,7% взрослого населения, а это около 332 млн. человек — в первую очередь в возрасте от 20 до 44 лет (рис. 62). Самоубийства на фоне тревожно-депрессивных расстройств являются причиной смерти 727 тыс. лиц в возрасте до 29 лет [274].
Эпидемиологические исследования связывают вечерний образ жизни, в том числе обусловленный социальным джетлагом, с эмоциональными/поведенческими проблемами, расстройством настроения, депрессией и биполярным расстройством. Кроме того, имеется положительная корреляция между глубиной депрессивной симптоматики и количеством часов джетлага. У испытуемых, которые бодрствовали 2 часа или дольше, наблюдались более выраженные симптомы депрессии, чем у тех, кто бодрствовал меньше в ночное время.
Рис. 62. Распространённость депрессии в зависимости от возраста и пола
В обсервационном исследовании Упсальского университета (Швеция) была выявлена отрицательная корреляция между вечерним уровнем МТ и количественными показателями депрессивных симптомов у пациентов молодого возраста, обращающихся за психиатрической помощью. Также в проспективном исследовании пациенты с низким уровнем МТ демонстрировали ухудшение симптомов по шкале MADRS-S [274].
Возможным механизмом антидепрессивного действия МТ является его способность модулировать нейропластические реакции в гиппокампе. Широкий спектр метааналитических данных указывает на структурные и функциональные аномалии гиппокампа при депрессии. Кроме того, воспалительные процессы вносят существенный вклад в структурные изменения в гиппокампе при депрессивных расстройствах [275]. Доклинические данные показали, что гиппокамп является одной из основных мишеней для действия МТ в головном мозге, при этом МТ способствует разветвлению дистальных дендритов в слоях II/III пирамидальных клеток коры [276]. Также было выявлено, что МТ стимулирует нейрогенез, аксогенез и дендритогенез нейронов в лимбической области головного мозга. Нарушение экспрессии МТ, которое в дальнейшем способствует развитию метавоспаления и снижению цитопротективного и нейропротективного действия клеток гиппокампа, может быть одним из основных механизмов, лежащих в основе патофизиологии депрессии [275].
7.2.6. Мелатонин и метаболом кишечника
Центральный пейсмейкер в супрахиазматическом ядре синхронизирует периферические часы с помощью светозависимых сигналов. Однако пищевое поведение, секреция гормонов и местные тканевые факторы также оказывают влияние на периферические органы, в первую очередь — кишечник. Периферические часы способны автономно регулировать циркадность, экспрессируя белки часовых генов, но в то же время они подвержены влиянию сигналов, исходящих от микроорганизмов и особенностей питания [277].
Рис. 63. Взаимосвязь: супрахиазматическое ядро — периферические «часы» — микробиом
Кишечные эпителиальные часы управляют суточными колебаниями микробиоты, в частности, регулируют секрецию антимикробных пептидов, обновление эпителия и биодоступность питательных веществ. Нарушения в этом двустороннем диалоге приводят к сбоям в циркадных ритмах и способствуют развитию и прогрессированию метаболических, воспалительных и опухолевых заболеваний [278] (рис. 63).
На примере исследования, проведённого китайскими учёными в главном госпитале Народно-освободительной армии Китая методом дискриминации, были обнаружены значительные различия в микробиологическом пейзаже между участниками с нарушениями циркадного ритма и здоровой контрольной группой.
Рис. 64. Изменения метаболома кишечника при нарушениях циркадного ритма
Изменение численности колоний было обусловлено изменениями состава кишечной флоры (рис. 64). При анализе метагеномных профилей у мужчин с циркадными нарушениями наблюдалось повышенное содержание бактерий типа Clostridium perfringens, Bacteroides, Eubacterium, а также снижение Lactobacillus и Bifidobacterium, которые при приёме внутрь оказывают положительное влияние на психическое здоровье. Кроме того, данные бактерии модулируют микробиоту кишечника увеличивать синтез нейромедиаторов (серотонина, ацетилхолина, ГАМК и др.) и снижают уровень кортизола — гормона стресса.
Рис. 65. Метагеномные профили метаболома кишечника у мужчин с циркадными нарушениями
Для сравнения в группе здоровых людей было обнаружено увеличение числа колоний Lactobacillus, Streptococcus mitisoralis pneumoniae и Clostridium ramosum (рис. 65). У людей с циркадными нарушениями было отмечено значительное увеличение числа колоний грамотрицательных бактерий, что несомненно повышало их потенциальную патогенность [279].
Мелатонин имеет широкий спектр протективных свойств при различных патологических процессах, оказывает положительное влияние на липидный обмен, ожирение и инсулинорезистентность, корректирует артериальную гипертензию и повышенный уровень глюкозы в организме, а также обладает антидепрессивным функциями, что, в свою очередь, обусловлено его ролью в регуляции циркадных ритмов, ренин-ангиотензиновой системы, уровня инсулина, а также липидного обмена и деактивацией хронического воспаления. Данные механизмы интерактивны, а не полностью независимы. Несмотря на то, что мелатонин является нейрогормоном, он играет ведущую роль в модуляции оксидативного стресса в организме как за счёт прямого антиоксидантного действия, так и за счёт индукции инфламмасом. Таким образом, регуляция уровня циркулирующего мелатонина может служить потенциальной мишенью для снижения интенсивности оксидативного стресса, ведущего в том числе к метавоспалению, гормонально-метаболическим нарушениям липидного и углеводного обменов, ассоциированных с ожирением, инсулинорезистентностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом 2-го типа и, как следствие, реализации механизмов преждевременного старения [280].
До сих пор нет единого мнения о возможной роли мелатонина в качестве вспомогательного препарата для лечения метаболических заболеваний, хотя во многих аспектах он демонстрирует большой потенциал. Широкий спектр положительных свойств мелатонина приводит нас к заключению о том, что необходимо дальнейшее изучение применения экзогенной формы мелатонина в качестве дополнения к основной терапии при различных заболеваниях, в первую очередь метаболических и расстройствах тревожно-депрессивного спектра. Экзогенный мелатонин, так же как и эндогенный, снижает уровень провоспалительных цитокинов и подавляет активность оксидативного стресса, что может использоваться для профилактики и адъювантного лечения полиморбидной патологии. Мелатонин относительно безопасен и имеет малое количество лёгких побочных эффектов, таких как головокружение, головная боль, тошнота, утренняя сонливость, что делает его отличным средством для профилактики многих патологических состояний.
7.3. Фактор роста фибробластов 21 и старение
Фактор роста фибробластов 21 принадлежит к суперсемейству факторов роста фибробластов (FGF), которое участвует в регуляции энергетического гомеостаза, метаболизма глюкозы и липидов, а также чувствительности тканей к инсулину. Основными клеточными стрессорами, индуцирующими экспрессию FGF21, являются голодание, кетогенная диета и диета с высоким содержанием углеводов, ограничение в рационе белка, физическая активность высокой интенсивности и другие метаболические стрессы, такие как ожирение, СД 2-го типа, НАЖБП, что, в свою очередь, при физиологических условиях облегчает адаптацию к стрессовой среде, способствует глюконеогенезу, кетогенезу и адаптивному термогенезу [281]. Описана положительная корреляция между уровнем FGF21 и маркерами воспаления (ИЛ-6, СРБ, фибриногеном), инсулином и индексом ИР — HOMA-IR [282].
Геном млекопитающих кодирует 22 фактора роста фибробластов, большинство из которых секретируются и взаимодействуют с гепарансульфатгликозаминогликанами, которые связывают белки с внеклеточным матриксом и предотвращают их рассеивание. FGF взаимодействуют с одним из четырёх рецепторов — FGFR1-4, которые являются рецепторами тирозинкиназы. В отличие от традиционных FGF, подсемейство FGF19, состоящее из FGF19, FGF21 и FGF23, имеет пониженное сродство к гепарансульфатгликозаминогликанам и диффундирует в кровоток, взаимодействуя с тканями [283].
Активность FGF21 зависит от его связывания с рецептором FGF-1 и ко-фактором Клото (b-Klotho) на поверхности клетки с последующим инициированием внутриклеточных сигнальных каскадов в тканях-мишенях, включая головной мозг, сердце, адипоциты и поджелудочную железу. Рецепторы FGFR1 экспрессируются повсеместно, в то время как ;-Клото — преимущественно в печени, белой жировой ткани, поджелудочной железе, сердце, различных областях головного мозга, включая супрахиазматическое ядро, область постремы, ядро солитарного тракта и паравентрикулярное ядро [284]. FGF21 активирует внутриклеточный сигнальный каскад в тканях-мишенях в результате связывания с внеклеточным доменом ;-Клото через C-концевой участок FGF21. Этот тримерный рецепторный комплекс приводит к димеризации FGFR1, трансфосфорилированию рецептора и инициации сигнального каскада. В настоящее время обнаружены общие механизмы внутриклеточных сигнальных путей в тканях-мишенях между FGF21 и внеклеточной регулируемой киназы ERK1/2 [285].
Клинические испытания рекомбинантного FGF21 показали схожие метаболические эффекты FGF21 у грызунов и человека. Введение рекомбинантного FGF21 снижает массу тела как у грызунов, так и у нечеловекообразных приматов. У пациентов с ожирением и СД 2-го типа пролонгированное введение аналогов FGF21 способствует уменьшению дислипидемии, массы тела и выраженности ИР [286]. В сытом состоянии в адипоцитах FGF21 стимулирует инсулиннезависимое поглощение глюкозы посредством индукции ГЛЮТ 1 в результате активации рецепторов PPAR; [287], что приводит к образованию ТГ из глюкозы. Голодание стимулирует активацию PPAR; — опосредованную экспрессию FGF21 в печени, тем самым стимулируя глюконеогенез, окисление жирных кислот и кетогенез. FGF21 регулирует митохондриальный биогенез и секрецию адипонектина, участвующего в поддержании метаболизма глюкозы и липидов [288].
При голодании несколько метаболических путей регулируют гликемию и энергетический гомеостаз. На начальном этапе голодания печёночный гликогенолиз является основным источником глюкозы. В дальнейшем по мере истощения запасов гликогена печёночный глюконеогенез и кетогенез становятся основными источниками энергии. В этой ситуации белая жировая ткань подвергается липолизу в результате воздействия ряда ключевых метаболических гормонов, таких как инсулин, глюкагон, лептин, катехоламины и FGF21 [289]. Несколько экспериментов показали, что у мышей печёночная экспрессия FGF21 индуцируется через 12–24 часа голодания. Далее FGF21 секретируется из гепатоцитов и активирует кетогенез, глюконеогенез, липолиз, окисление жирных кислот, регулируя, таким образом, метаболическую адаптацию к нутритивному стрессу [290]. У людей индукция FGF21 при голодании наблюдается только через 7–10 дней и коррелирует с потерей веса и процессами катаболизма в организме. В гипоталамусе FGF21 стимулирует экспрессию кортикотропин-рилизинг-гормона, в результате чего активируется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, что в конечном итоге усиливает экспрессию глюкогенных генов и симпатическую активность в жировой ткани [291]. Механизм, лежащий в основе экспрессии FGF21 в белой жировой ткани, до конца неизвестен, однако у людей этот процесс сопровождается повышением уровня глюкозы и инсулина в плазме крови. Данные результаты демонстрируют плейотропную роль FGF21 в поддержании метаболического гомеостаза, а также его тканевой и пищевой специфической регуляции.
Чрезмерное потребление калорий (переедание) сопровождается максимально возможным депонированием ТГ в жировой ткани. Последующие комформационные изменения в адипоцитах являются триггерами стресса в эндоплазматическом ретикулуме, биологической реакции воспаления и резистентности к инсулину. Данные реакции увеличивают риск развития ССЗ, СД 2-го типа и НАЖБП и различных форм рака [292].
У пациентов с ИБС медиана титра сывороточных FGF21 значительно выше по сравнению с практически здоровыми лицами. Кроме того, экспрессия FGF21 повышается у людей с избыточным весом и ожирением. Вероятно, эта сверхэкспрессия обусловлена гипертриглицеридемией и попыткой преодоления возникающего энергетического дисбаланса, при котором калорийность рациона превышает энергетические потребности организма. Однако в данной ситуации эндогенные уровни FGF21 оказываются неэффективными, в то время как высокие фармакологические дозы аналогов FGF21 способствуют снижению веса, повышению толерантности к глюкозе и снижению содержания СЖК в плазме крови [293]. При ожирении, в результате нарушения экспрессии в адипоцитах рецепторного комплекса FGF21 и ;-Клото, возникает резистентность к эндогенному FGF21 [294]. Тем не менее концепция резистентности к FGF21 по-прежнему противоречива из-за неопределённой границы между физиологическими и фармакологическими эффектами FGF21 и его механизмами действия [295].
Помимо биологической дисрегуляции рецепторного комплекса FGF21 и ;-Клото, механизм развития резистентности к FGF21 у людей может быть связан с экспрессией при ожирении белка активации фибробластов — сериновой протеазы, которая расщепляет и инактивирует FGF21. Белки активации фибробластов снижают отношение активного FGF21 к общему FGF21, подавляя его метаболические эффекты даже при высоких уровнях эндогенной экспрессии FGF21. Так, у пациентов с СД 2-го типа наблюдаются повышенные уровни циркулирующих белков активации фибробластов по сравнению с пациентами, не страдающими диабетом, что позволяет предположить прямое ингибирующее влияние ИР на активность FGF21 [296].
Таким образом, результаты исследований позволили установить индуцированную ожирением и СД 2-го типа резистентность к плейотропным действиям FGF21, влияющих на системную чувствительность к инсулину, метаболический гомеостаз и его геропротективные свойства при данных заболеваниях.
7.3.1. Ожирение, метаболический синдром и старение
Согласно атласу Всемирной федерации по борьбе с ожирением за 2025 г. общее число взрослых людей, страдающих ожирением, в период с 2010 по 2030 год увеличится более чем на 115% — с 524 млн до 1,13 млрд. Ежегодно более 3 млн человек умирают от ССЗ, связанных с ожирением [297].
Ожирение тесно взаимосвязано с МС, а также является предиктором многих хронических заболеваний, таких как СД 2-го типа, ССЗ и НАЖБП [212]. В 1988 году G. Reaven объединил четыре независимых фактора риска ИБС под общим термином «синдром X», он включал в себя 4 критерия — ИР, АГ, гипертриглицеридемию и низкий уровень ХСЛПВП (холестерина липопротеинов высокой плотности) [298].
Растущая глобальная заболеваемость ожирением и СД 2-го типа вызывает тревогу, которая усиливается тем, что СД станет седьмой ведущей причиной смерти к 2030 году [299].
Ожирение возникает на фоне гиперкалорийного питания и гиподинамии, когда избыток калорий сохраняется в жировой ткани в форме ТГ. Увеличение жирового депо может происходить за счёт двух процессов: гипертрофии адипоцитов или гиперплазии адипоцитов (путем дифференциации de novo). Гипертрофия адипоцитов вызывает патологическое ожирение [300], характеризующееся быстрым увеличением в объёме жировой ткани, высокой степенью её инфильтрации макрофагами фенотипа М1, провоспалительными медиаторами, ограниченным ангиогенезом и массивным фиброзом [227], что впоследствии поддерживает в организме состояние хронического воспаления и системной резистентности к инсулину [301].
Несомненно, гиперкалорийное питание на фоне общей гиподинамии является главным трендом развития многих метаболически-ассоциированных заболеваний. В мире порядка 2,5 млрд человек гиподинамичны и не достигают минимально необходимой активности в 10000 шагов в сутки [302] (рис. 66).
Рис. 66. Распространённость гиподинамии среди взрослых в мире
При поступлении пищи в организм концентрация глюкозы повышается, в ответ на это ;-клетки поджелудочной железы секретируют инсулин, ингибируется печёночный глюконеогенез, увеличивается поступление и метаболизм глюкозы в мышечной и жировой ткани. В ответ на инсулин ГЛЮТ4 мобилизуется из внутриклеточных везикул и взаимодействует с рецепторами клеточной мембраны для последующей интернализации глюкозы в клетки [303]. С возрастом, при ожирении и СД 2-го типа концентрация ГЛЮТ4 в адипоцитах снижается. При физических нагрузках адипонектин увеличивает экспрессию ГЛЮТ4 и повышает чувствительность тканей к инсулину. Однако у тучных людей секреция адипонектина снижена, в результате чего происходит ингибирование AMPK и активация mTOR. Помимо этого, адипонектин, активируя распад церамидов и накопление в клетке сигнального липида сфингозин-1-фосфата, предотвращает развитие ИР [304].
При ожирении и снижении синтеза адипонектина распад церамидов нарушается, что вызывает церамид-зависимый механизм индукции ИР, не задействующий АМРК и mTOR. По своей природе церамиды являются медиаторами пролиферации, дифференцировки и апоптоза в различных клетках. Церамиды активируют тирозинкиназы, фосфорилирующие белки ионных К+ каналов, способствуют деполяризации мембраны и апоптозу клетки. Кроме того, церамиды активируют митоген, активируемый протеин протеинкиназ, c-JunN-терминальную киназу / стресс-активируемую протеинкиназу, а также серин-треониновую фосфатазу, которые дефосфорилируют и тем самым инактивируют проапоптотические факторы семейства Bcl-2 [305].
В результате нарушения регуляции немедленной первой фазы секреции инсулина на фоне ИР развивается постпрандиальная гипергликемия, компенсаторно повышается секреция инсулина второй фазы, которая со временем вызывает хроническую гиперинсулинемию и ИР [306].
Обобщение литературных данных, свидетельствующих об увеличении артериальной жёсткости в результате влияния гипергликемии, гиперинсулинемии, ИР, окислительном повреждении макромолекул, в том числе митохондрий, а также образовании конечных продуктов гликирования и повреждения теломер послужило толчком для развития концепции раннего сосудистого старения (Early Vascular Aging — EVA), обусловленной ранним формированием эндотелиальной дисфункции, диффузным утолщением комплекса интима-медиа, кальцификацией сосудов и, как следствие, — увеличением БВ сосудов (рис.67).
Рис. 67. Фенотипы сосудистого старения
Альтернативой данному процессу является здоровое сосудистое старение, когда биологический сосудистый возраст соответствует хронологическому [307]. Гипергликемия на стадии нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) и при СД 2-го типа положительно коррелирует с показателями сосудистой жесткости, определяя в дальнейшем развитие в артериальной стенке эндотелиальной дисфункции, ОС, хронического воспаления и раннего сосудистого старения [308]. Кластеризация абдоминального ожирения с двумя или более компонентными МС без гипергликемии показала увеличение в 2,5 раза (в диапазоне 1,45–6,22) толщины интима-медиа сонной артерии, что является ранним показателем субклинического атеросклероза, в то время как у пациентов с субклиническим атеросклерозом и гипергликемией данная патология наблюдалась в 6 раз чаще (в диапазоне 2,64–11,8) [309].
Гипергликемия на фоне абдоминального ожирения имеет прямую корреляционную связь с риском развитием ИБС у женщин, в то время как низкий уровень ЛПВП на фоне абдоминального ожирения является сильным предиктором развития и степени тяжести ИБС у мужчин [310]. Абдоминальное ожирение при нормальном индексе массы тела (ИМТ) без дополнительных критериев МС увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений [311]. По результатам коронарографии помимо увеличения частоты ИБС при МС развиваются более тяжёлые формы поражения сосудов [312]. При оценке отдалённых клинических исходов имплантации стентов на нерассасывающемся покрытии с действующим веществом сиролимус было обнаружено, что у лиц с МС, ИР и гипергликемией тромбоз стента возникал в 6 раз чаще (6,1%), а годовая смертность была в 5 раз выше (5,6%) по сравнению с контрольной группой без МС [204]. Также было показано, что пациенты с ИР и гипергликемией в 2 раза чаще умирают от ИБС, по сравнению с лицами с ИБС, но без инсулинорезистентности или гипергликемии [313]. Кроме того, у пациентов с МС чаще возникают эпизоды безболевой ишемии миокарда, что обусловлено развитием нарушений чувствительности внутри-миокардиальных нервных окончаний и сосудов вследствие прогрессирования нейропатии, что сопряжено с повышением риска коронарогенных осложнений в 2–19 раз и риска внезапной смерти в 3–9 раз [314].
На фоне МС достаточно часто возникает распространённый атеросклероз. ОС играет ключевую роль в развитии и прогрессировании данного процесса [315]. В результате реакций, катализируемых никотинамид-аденин-динуклеотидфосфат-оксидазой (НАДФH-оксидазой), образуются АФК, в том числе в эндотелии сосудов. У пациентов с МС была обнаружена повышенная экспрессия фагоцитарных НАДФH-оксидаз с параллельным повышением уровня окислительно-модифицированных форм ЛПНП, индуцирующих образование пенистых клеток и увеличение соотношения интимы-медиа в сонных артериях, что может свидетельствовать о раннем развитии субклинического атеросклероза при данной патологии [316]. Было также обнаружено, что при МС ЛПВП обладают более низкой антиоксидантной способностью [317].
На сегодняшний день окислительно-модифицированные формы ЛПНП являются более информативным предиктором ИБС по сравнению с нативной формой ЛПНП и другими традиционными факторами риска, включая ИМТ, окружность талии (ОТ) и курение. Высокий титр окислённых форм ЛПНП повышает вероятность развития ИБС на 4,25% и имеет практически достоверную прямую корреляционную связь с уровнем ЛПВП, а также не зависит от каких-либо других компонентов МС, возраста, пола и маркеров воспаления [213].
Одним из наиболее ранних проявлений МС является АГ. Гиперинсулинемия способствует увеличению реабсорбции натрия в дистальных канальцах нефрона, в результате чего компенсаторно, в ответ на гипернатриемию, повышается АД. Кроме того, гиперинсулинемия индуцирует патологическую активацию симпатической нервной системы, а также при висцеральном ожирении повышается активность ренин-ангиотензиновой системы за счёт увеличения экспрессии ангиотензиногена [318]. Помимо указанных механизмов гиперинсулинемия увеличивает сосудистое сопротивление в результате усиления пролиферации фибробластов и гладкомышечных клеток в эндотелии сосудов [319].
Недавние исследования показали, что риск кардиометаболических заболеваний, обусловленный МС, зависит от пола и уровня половых гормонов на протяжении всей жизни. Повышенный ИМТ увеличивает риск более выраженной ИР у мужчин по сравнению с женщинами [320]. Подобно висцеральному ожирению, гиперинсулинемия также связана с низким уровнем тестостерона у мужчин [321]. Инсулин-сенсибилизирующие эффекты тестостерона обусловлены активацией андрогенных рецепторов в жировой ткани и скелетных мышцах. В экспериментах на генетически модифицированных мышах было показано, что дефицит андрогенных рецепторов в скелетных мышцах вызывает нарушение толерантности к глюкозе и снижение экспрессии фосфоинозитид-3-киназы (PI3K), являющейся связующим компонентом индукции сигнала между инсулином и всеми его метаболическими эффектами, включая апоптоз клетки [322].
МС оказывает влияние на продолжительность жизни и здоровья людей в развитых странах. Старение сопровождается снижением надёжности механизмов саморегуляции, ограничением приспособительных возможностей организма, приводящих к развитию заболеваний. В настоящее время определён круг генов, участвующих в регуляции метаболических сигналов и продолжительности жизни в зависимости от энергетической биодоступности. В первую очередь к ним относятся ИФР-1, AMPK, mTOR и сиртуины. Нарушения регуляции в данной системе увеличивают риск возраст-ассоциированных заболеваний и смертности, в то время как ИФР-1, являясь проводником биологического действия соматотропного гормона, потенциально может влиять на продолжительность жизни. С возрастом у людей снижается экспрессия ИФР-1, а в пожилом возрасте низкие уровни ИФР-1 ассоциируются с повышенным риском смерти. Кроме того, ожирение, ИР, хроническое воспаление, АГ, снижение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ответственной за стрессовые реакции, способствуют увеличению распространённости МС и ускорению старения [323].
Таким образом, возникающие при ожирении системная ИР, дислипидемия, хроническое воспаление, гиперсимпатикотония способствуют прогрессированию атеросклероза, эндотелиальной дисфункции, АГ, которые влияют на раннее старение у лиц молодого и среднего возраста.
7.3.2. Расстройства депрессивного спектра и старение
при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии
Многолетние исследования показали, что РДС являются независимым фактором риска ССЗ. Проведённый в 2014 году метаанализ подтвердил результаты более ранних исследований и продемонстрировал повышение риска развития ИБС и инфаркта миокарда на 30% и 36% соответственно, более высокий риск смерти от ССЗ у взрослых с депрессивным расстройством, чем у лиц без депрессии, даже после корректировки у них модифицируемых факторов риска [324].
Депрессия утяжеляет течение ССЗ, является неблагоприятным прогностическим фактором поражения «органов-мишеней» и независимым фактором риска смерти при АГ, остром коронарном синдроме и нарушениях сердечного ритма. В информационном бюллетене ВОЗ было впервые заявлено, что ССЗ могут приводить к развитию депрессии и наоборот [325].
У лиц с РДС и ССЗ наблюдается дисбаланс регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и серотонин-кинуренинового пути [326]. При физиологических условиях в центральной и переферической нервной системе метаболизм триптофана осущестляется двумя путями: через метоксииндольный путь с образованием серотонина и МТ [327] и кинурениновый путь, который ведёт к образованию аланина, антраниловой кислоты, которая в итоге метаболизируется до АТФ и НАД. При стрессе или иных психологических переживаниях гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси переключает метаболизм триптофана в сторону кинуренинового пути. В результате происходит усиление экспрессии кортизола и триптофан-2,3-диоксигеназы, и, как следствие, возникает последовательное увеличение образования кинуренина [328]. Данный механизм крайне важен для обеспечения энергетического баланса клетки в условиях стресса, так как антраниловая кислота, образующаяся в кинурениновом пути, активирует гликолиз, а хинолиновая кислота ингибирует глюконеогенез [329].
Одной из главных причин связанной с развитием ожирения на фоне РДС являются особенности образа жизни и пищевого поведения, связанного с избыточным приёмом гиперкалорийной пищи с высоким содержанием жиров и углеводов на фоне недостаточной физической активности. Пищевое поведение представляет собой сложный процесс, имеющий два контура регуляции: гомеостатический и гедонистический. Дисбаланс между этими системами приводит к нарушению пищевого поведения, потери адекватной реакции ЦНС на количество потребляемой пищи, перееданию и увеличению кратности употребления гиперкалорийной пищи. Гомеостатический контур регулирует чувство насыщения и подавляет чувство голода в зависимости от поступающих в организм нутриентов. Гедонический контур ответственен за вкусовую удовлетворённость пищей, он опосредуется эндоканабиноидной системой и опиоидными эндорфинами [330].
Опиоидные пептиды ;-эндорфин и ;-липотропин отвечают за адаптацию, регуляцию потребления и использования поступающей энергии, снабжая человека положительными эмоциями в ответ на успешно выполненное действие, представляя таким образом систему опосредованного вознаграждения мозга [331]. Эндорфины являются ключевыми медиаторами гедонического баланса и эмоционального ответа при выборе и приёме пищи. Большинство людей, страдающих ожирением, не имеют расстройств пищевого поведения, однако риск его манифестации увеличивается по мере изменения массы тела [332].
РДС, ИБС, АГ и СД 2-го типа имеют одинаковый иммунологический фон, обусловленный активацией провоспалительных цитокинов [333]. При воспалении усиление экспрессии 3-гидроксикинуренина индуцирует синтез ксантуреновой кислоты, которая образует с инсулином единый комплекс, неспособный взаимодействовать с инсулиновыми рецепторами, тем самым вызывая гиперинсулинемию, инсулинорезистентность, МС и СД 2-го типа [334]. Также при воспалении чрезмерная активация индоламин-2,3-диоксигеназы, фермента, присутствующего в микроглии, астроцитах и нейронах, усиливает катаболизм триптофана в кинуренин, который увеличивает риск нейродегенеративных и нейротоксических процессов в нервной системе, что непосредственно связано с патогенезом расстройств депрессивного спектра [240, 334].
Нарушения функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси наблюдаются у 50–75% пациентов с диагностированными РДС [335]. Начальные симптомы РДС часто остаются нераспознанными. Результаты многоцентрового метаанализа свидетельствуют о том, что наличие симптомов расстройств тревожно-депрессивного спектра коррелирует с ухудшением общего самочувствия больных, снижением комплаенса в ответ на лечение соматического заболевания и увеличением вероятности повторной госпитализации в связи с ухудшением соматического статуса больного [336].
ССЗ и нарушения обмена веществ являются не только факторами риска РДС, но и считаются неблагоприятными факторами широкой лекарственной устойчивости при депрессии. Кроме того, в связи с появлением симптомов депрессивных расстройств (ангедония, депрессия, пессимизм, подавленность, ухудшение когнитивных функций) больные прекращают лечение основного заболевания (СД, ССЗ), что приводит к диагностическому и терапевтическому порочному кругу в долгосрочной перспективе и оказывает негативное влияние на качество жизни [337].
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, а также ингибиторы обратного захвата дофамина и норадреналина являются одними из наиболее часто применяемых препаратов в мире при фармакотерапии РДС. Недооценённый противовоспалительный и антиоксидантный эффект может быть одним из потенциальных механизмов действия указанных препаратов. Экспериментальное исследование L. Souza (2017) показало эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов и антагониста провоспалительных цитокинов — стрептозоцина при лечении тревожно-депрессивных расстройств [338].
Безусловно, при выборе вида антидепрессантной фармакотерапии целесообразно учитывать соматическую полиморбидность как существенный фактор, влияющий на эффективность лечения. Проведённые в последние годы исследования подтвердили, что депрессивные расстройства при отсутствии отягощающей соматической полиморбидной патологии взаимосвязаны с повышением центральной и периферической концентрации провоспалительных ИЛ, в том числе ФНО-;. В соответствии с теорией цитокин-индуцированной депрессии воспалительные факторы играют решающую роль в инициировании РДС. В качестве потенциальных путей влияния цитокинов на этиологию депрессии указываются нарушения метаболизма биогенных моноаминов — дофамина, норадреналина и серотонина в мезенцефальных ядрах. Кроме того, цитокины индуцируют избыточную секрецию кортизола в результате стимуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и косвенно за счёт изменения чувствительности глюкокортикоидных рецепторов [339].Особая роль в патогенезе РДС отводится двум провоспалительным интерлейкинам — ИЛ-1 и ИЛ-6 и одному противовоспалительному интерлейкину — ИЛ-10 [340]. В исследовании M. Talarowska (2016) не было обнаружено различий в концентрации ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-10 у пациентов с первым эпизодом депрессии, получавших по этому поводу лечение, что указывает на то, что дисрегуляция экспрессии провоспалительных цитокинов является диагностическим признаком длительно протекающего РДС. Также известно, что ФНО-; индуцирует избыточный обратный захват моноаминов, стимулирует патологическую гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и повышает активность индоламин-2,3-диоксигеназы, тем самым существенно снижет экспрессию серотонина [341]. При воспалении ФНО-; и интерлейкины как на центральном, так и на периферическом уровнях ассоциируются с риском развития когнитивных нарушений. В экспериментах на животной модели наблюдалось повышение уровня провоспалительных цитокинов в ответ на стрессовый стимул в области префронтальной коры и в области гиппокампа [342]. Кроме того, гиперэкспрессия ФНО-; на фоне повышенной секреции кортизола снижает выработку МТ, индуцируя нарушения циркадного ритма и апоптоз [343].
Дальнейшее изучение патогенеза РДС и ССЗ обусловлено их широкой распространённостью, социальной значимостью, негативным влиянием на трудоспособность и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
7.3.3. Возможности визуальной и аудиальной коррекция в комплексной терапии больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией и расстройствами депрессивного спектра
Термин визуальной и аудиальной коррекции часто используется в литературе как синоним световой и звуковой стимуляции или аудиовизуальной стимуляции. Развитие визуальной и аудиальной стимуляции началось с момента первого наблюдения человека за светом. Примерно в 125 году до нашей эры Апулей заметил, что мерцающий свет, производимый гончарным кругом, у некоторых людей индуцирует судороги [344]. В 200 году нашей эры Птолемей обратил внимание на то, что разноцветные узоры при взгляде на солнечный свет через вращающееся колесо вызывают чувство эйфории. В XVII веке английский учёный Уильям Генри Фокс Тальбот и бельгийский физик Джозеф Антуан Фердинанд Плато изучали мерцание света, возникавшее при различных скоростях вращения колеса. Они назвали своё наблюдение феноменом слияния мерцаний: по мере того как скорость колеса увеличивалась, мерцание становилось видимым световым узором для человеческих глаз. Этот феномен позже был назван в психофизиологии законом Тальбота–Плато [345].
Первые исследования, связанные с изучением мозговой активности на фоне визуальной стимуляции, проводились в начале 1900-х годов французским психологом Пьером Жанэ. Им было отмечено, что у пациентов снижается психологическое напряжение при наблюдении за мерцающим светом через вращающееся колесо [346].С появлением электроэнцефалографии Эдгар Адриан впервые показал зависимость активности головного мозга от частоты заданной визуальной стимуляции. В 1949 году британский нейробиолог Уолтер Грей впервые зарегистрировал влияние мерцающей визуальной стимуляции как на изменения мозговой активности, так и на субъективное сенсорное восприятие [347].
В конце 1950-х годов американский военный врач Уильям Крогер отметил, что военные операторы радиолокационных стаций часто впадали в предобморочное состояние после длительного периода работы за мерцающими мониторами. Уильям Крогер совместно с Сидни Шнайдером разработал первый фотостимулятор-синхронизатор мозговых волн, который впоследствии применялся для гипноза [348]. В 2006 году исследование Тсотуму Номуры показало, что состояние транса, вызванное визуальной стимуляцией в тета-диапазоне (4–8 Гц) и низком альфа-диапазоне (9–10 Гц), сокращает время индукции анестезии и значительно уменьшает воспринимаемую боль во время эзофагогастродуоденоскопии [228].
Существует два варианта визуальной и аудиальной стимуляции мозговой активности: через замкнутый контур и разомкнутый контур. Замкнутый контур визуально-аудиальной стимуляции проводится с использованием электроэнцефалографии, таким образом, мозговая активность синхронизируется с импульсами аппарата, который обеспечивает световую и звуковую стимуляцию на основе регистрируемых волн мозговой. Метод разомкнутого контура не зависит от активности мозга пациента. Стимуляция происходит в ответ на мерцающий свет и звуковые сигналы определённой частоты, которые передаются через очки и наушники. В отличие от метода закрытой стимуляции, эта форма визуально-аудиальной стимуляции индуцирует мозговую активность в ответ на определённые частоты желаемого психического состояния без какой-либо обратной связи с мозговой активностью. Общая продолжительность сеанса обычно составляет 20–60 минут. Сеансы проводятся с закрытыми глазами пользователя, сидя или лёжа в состоянии полного физического и психологического покоя активности [349].
Несмотря на то, что механизм визуальной и аудиальной стимуляции до конца не изучены, считается, что слуховые и визуальные элементы стимуляции модулируют эндогенную активность мозга, в результате активации фоточувствительных клеток сетчатки ipRGC и чувствительных к звуковому давлению волосковых клеток в улитке внутреннего уха. Возникающий электрический потенциал затем передаётся по нервным путям (аудиосигналы через медиальное коленчатое тело; визуальные сигналы через латеральное коленчатое тело) в таламус, где обрабатывается аудиовизуальная сенсорная информация. От таламуса генерируемая электрическая активность распространяется через кортикальную таламическую петлю на остальную часть лимбической системы и кору головного мозга [350], оказывая влияние на уровень экспрессии нейротрансмиттеров. Было обнаружено, что уровень серотонина, эндорфина и норадреналина в сыворотке крови повышается, а дневная фракция МТ снижается после 30 мин визуальной стимуляции с частотой 10 Гц.
В 1974 году С. Чарас впервые объединил методы визуальной и аудиальной стимуляции, создав первый некоммерческий прибор [344]. С 1990 года были проведены исследования, показавшие клиническую эффективность визуальной и аудиальной стимуляции при синдроме дефицита внимания и гиперактивности, шизофрении, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и мигрени [349]. В систематическом обзоре клинических исследований за период с 1950 года рассмотрены результаты оценки эффективности изолированного применения и комбинации двух методов аудиальной и визуальной стимуляции [350]. В 20 исследованиях за последние годы в 9 применяли визуальную стимуляцию, в 6 — аудиальную стимуляцию, а в 5 — комбинацию двух этих методов [351]. В трёх из них было отмечено снижение уровня стресса на фоне комбинированной визуальной и аудиальной стимуляции [352]. Стимуляция в диапазоне сенсомоторных ритмов (12–15 Гц) нормализует сон у физически расслабленных, но прибывающих в когнитивно-возбуждённом состоянии людей [353]. В двух экспериментальных исследованиях участникам предлагалось в домашних условиях в течение месяца перед сном 30 минут проводить сеансы визуальной и аудиальной стимуляции в режиме постепенного снижения частоты с 10 до 1 Гц. Исследование базировалось на гипотезе, согласно которой бессонница часто обусловлена повышенной кортикальной высокочастотной активностью в начале и во время сна. Результаты исследований показали значительное улучшение профиля сна на фоне стимуляции [354].
В качестве источника света в настоящее время при проведении сеансов визуальной коррекции применяются совмещённые в одном корпусе красные, зелёные и синие RGB-светодиоды. При стимуляции фиолетовый цвет повышает экспрессию МТ и эндорфинов, увеличивает мощность тета-ритма; белый цвет индуцирует экспрессию серотонина; комбинация белого и синего цветов повышает уровень МТ; сочетание зелёного, голубого и синего цветов увеличивает мощность альфа-ритма, способствует релаксации мышц и снижению интенсивности боли; красный цвет пробуждает волю к жизни, страсть, отвагу, оптимизм, увеличивает мощность бета-ритма и мышечный тонус; оранжевый цвет вселяет уверенность в себе, оптимизм, энтузиазм, повышает умственную работоспособность, улучшает память; жёлтый цвет создаёт весёлое, радостное настроение, повышает умственные способности; зелёный цвет гармонизирует, успокаивает, снижает артериальное давление, частоту сердечных сокращений; голубой цвет снижает артериальное давление, головные боли и аппетит; синий цвет повышает творческие способности [355].
Звуковая стимуляция производится исходя из психо-акустических эффектов различных звуковых тонов [356]. В результате исследований было установлено, что различные несущие частоты оказывают разнонаправленные эффекты: 41 Гц — вызывает улучшение настроения; 131 Гц, 147 Гц и 165–169 Гц могут вызывать депрессию; 62 Гц — увеличение физической выносливости; 170–185 Гц — чувство дискомфорта; 196 Гц — приятное, умиротворённое настроение; 247 Гц — умиротворение; 440 Гц — включает воображение; 494 Гц — индуцирует пробуждение сознания, возникает ощущение мобилизации физической активности, подавляется сон, при длительном воздействии возможно появление тревоги [357].
Визуальная и аудиальная стимуляция в комплексной терапии ПССП и РДС позволяет нормализовать регуляторные взаимодействия на уровне нейропептидно-цитокинового пула, компенсировать проявления МС, снизить массу тела, нормализовать углеводный и липидный обмен. Применение визуальной и аудиальной стимуляции вызывает успокоение, релаксацию, уменьшение эмоционального и вегетативного реагирования. Важно отметить, что побочные эффекты визуальной и аудиальной стимуляции практически отсуствуют, и единственным известным противопоказанием для взрослых является наличие судорог в анамнезе [358].
7.4. Результаты лонгитюдинального исследования мужчин молодого возраста
с полиморбидной патологией
На протяжении 15 лет нами проводилось исследование пациентов молодого возраста от 30 до 44 лет с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией.
Первым направлением было изучение клинико-патогенетических взаимосвязей синдрома взаимного отягощения и преждевременного старения при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии (ПССП) в общей клинической картине исследуемых показателей у различных групп пациентов в зависимости от наличия либо отсутствия МС, а также стратификации на лиц молодого и среднего возраста.
В результате предварительного опроса, проведённого при отборе групп, было обнаружено, что для 92,7% пациентов молодого и среднего возраста с ПССП характерны ежедневные погрешности в питании в виде нерегулярного приёма пищи, преимущественно в вечернее время в интервале с 20.00 до 24.00 ч, часто включающего в рацион гиперкалорийные продукты (сладкие напитки, жирная, жареная пища). Кроме того, 83,5% опрошенных в изучаемых группах вели малоактивный образ жизни с аэробной физической активностью менее 150 мин в нед.
При изучении особенностей старения нами было выявлено преждевременное старение у 100% обследованных пациентов с ПССП. Так, в группе пациентов молодого возраста с ПССП и МС календарный возраст (КВ) составлял в среднем 39,6 (2,2) лет, при этом биологический возраст (БВ), рассчитанный методом Войтенко В. П. [359], составлял 54,6 (1,3) лет и опережал КВ на 13–14 лет. Среди пациентов молодого возраста с ПССП без МС КВ в среднем был 40,3 (2,3) лет, при этом БВ, так же как и в группе с МС, опережал КВ на 7,0–7,8 лет.
Исходя из полученных результатов, у пациентов с ПССП помимо очевидно раннего дебюта возраст-ассоциированной патологии параллельно развивается ПС. Основными факторами, провоцирующими развитие ПС, чаще всего выступают заболевания ССС (ИБС, ГБ), хронические болезни желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и печени, нервной системы, СД, ожирение и сопутствующий им хронический воспалительный процесс. Данные обстоятельства, а также широкое распространение заболеваний ССС среди лиц молодого возраста побудили нас в своём исследовании уделить пристальное внимание изучению белка р53, FGF21, ;-эндорфина, СРБ, а также колебанию дневных и ночных фракций метаболита мелатонина — 6-COMT [252].
Наиболее выраженные нарушения экспрессии были обнаружены у пациентов молодого возраста с ПССП и метаболическим синдромом (6-СОМТ день 648 (87) нг/мл, 6-СОМТ ночь 1144,6 (58,2) нг/мл, ;-эндорфин 1904,8 (265) нг/мл, р53 9,3 (1,3) ЕД/мл, FGF21 289,5 (34,6) нг/мл соответственно) в сравнении с группой пациентов с ПССП без метаболического синдрома (6-СОМТ день 946,6 (44,6) нг/мл, 6-СОМТ ночь 1339,9 (77,5) нг/мл, ;-эндорфин 2502,8 (248,1) нг/мл, р53 6,6 (0,9) ЕД/мл, FGF21 130,1 (15,5) нг/мл соответственно).
По данным различных исследований, снижение экспрессии МТ обусловлено смещением циркадных ритмов сна и бодрствования, в результате чего повышается риск ИБС — на 51%, метаболического синдрома — на 56%, рака груди и толстой кишки — на 36% [360]. Уменьшение экспрессии ;-эндорфина сопровождается повышением активности симпатической нервной системы и, как следствие, увеличением экспрессии надпочечниками адреналина, норадреналина, а также кортизола, который выступает в роли антагониста инсулина, стимулирует глюконеогенез и гидролиз триацилглицеролов в жировой ткани, создавая дополнительные предпосылки для развития эндотелиальной дисфункции и атеросклероза. Помимо этого, снижение экспрессии ;-эндорфина у больных с ИБС и МС тесно связано с повышением уровня атерогенных липопротеинов, гиперлептинемией, гиперинсулинемией, гиперкортизолемией, активацией провоспалительных цитокинов и процессов перекисного окисления липидов, что и наблюдалось у пациентов в изучаемых группах [361].
Возникновение и прогрессирование ССЗ тесно связано с нарушением механизмов реализации апоптоза [188]. С увеличением концентрации белка р53 возрастает количество клеток с морфологическими признаками апоптотической гибели [362]. Однако при включении в схему лечения МТ происходит ингибирование апоптоза, в том числе в миокарде [363]. Высокий титр FGF21 при ССЗ ассоциирован с развитием гипергликемии, СД 2-го типа и ожирения, являясь при данных заболеваниях компенсаторной реакцией, направленной на улучшение метаболического профиля и преодоления формирующейся ИР. В отсутствии ожирения FGF21 стимулирует экспрессию адипонектина [364], иингибирует липолиз в адипоцитах [365].
Сложная структура воспалительного процесса, взаимосвязь цитокинов и белков острой фазы предопределила необходимость более детального изучения ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-; и СРБ при полиморбидной патологии в различных возрастных группах. В результате было обнаружено, что у всех пациентов с ПССП имеются лабораторные признаки хронического, медленного протекающего воспалительного процесса. Наиболее выраженные изменения были отмечены у пациентов молодого возраста с ПССП и метаболическим синдромом — наблюдалось повышение титра провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 6,6 нг/мл; ИЛ-6 23,3 нг/мл; ФНО-;: 36,1 нг/мл и СРБ 8,7 мг/л) по сравнению с контрольной группой пациентов с ПССП без МС и ожирения, где указанные изменения были статистически значимо ниже (ИЛ-1 4,5 нг/мл, ИЛ-6 11,4 нг/мл, ФНО-; 29,6 нг/мл и СРБ 5,2 г/л). В исследовании Cesari M. было показано, что ИЛ-6 увеличивает риск новых эпизодов заболеваний сердца, в том числе сердечной недостаточности, ФНО-; и СРБ — ИБС и внезапной остановки сердца [366]. Кроме того, провоспалительные интерлейкины, продуцируемые в месте воспаления, в ответ на повреждение ткани функционируют как про- и противовоспалительные цитокины, ответственные за регуляцию клеточных процессов [367]. ФНО-; выступает в роли раннего медиатора воспаления и отвечает за выработку и рекрутирование провоспалительных цитокинов [368]. В эндотелии сосудов ФНО-; и ИЛ-1 повышают экспрессию гена ИЛ-6, который инициирует экспрессию СРБ и кортизола за счёт активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси [369]. Также известно, что у пациентов с ИБС уровень ФНО-; повышается в 3 раза по сравнению с пациентами с недиагностированной ИБС [370]. Развитию ИР в том числе способствует повышение экспрессии ФНО-; при хронических воспалительных процессах [371]. В связи с этим у пациентов с ПССП иммунная дисрегуляция является важнейшим фактором поддержания в организме хронического воспаления, приводящего к развитию эндотелиальной дисфункции, системного атеросклероза и, как следствие, ПС.
У пациентов с ПССП и МС было обнаружено статистически значимое увеличение титра белка р53 по сравнению с группой без МС. Корреляционный анализ показал наличие положительных связей между р53 и БВ, ОТ, ИМТ, ХС, ТГ, Apo В, ЛПНП, глюкозой, АЛТ, АСТ, СРБ, ФНО-;, FGF21, инсулином, HOMA-IR и значительные обратные связи с 6-COMT день, 6-СОМТ ночь, ;-эндорфином, ApoA1, ИЛ-4, ИЛ-10. Данные результаты продемонстрировали взаимосвязь между различными эффекторными системами, в том числе влияющими на процессы подержания гомеостаза в клетке. В настоящее время результаты многочисленных исследований указывают на взаимосвязь увеличения титра р53 от уровня гипергликемии и дислипидемии [372]. Поскольку оба триггера приводят к окислительному стрессу и ожирению, вызванному гиперкалорийной диетой, активация р53 влияет на многочисленные клеточные процессы, включая развитие неспецифического воспаления в жировой ткани [373]. Здесь необходимо подчеркнуть взаимосвязь между p53 и NF;B, так как стимулированный активными формами кислорода р53 вызывает воспаление по NF;B-зависимому механизму [303]. ОС усиливает повреждения теломерной структуры хромосом, что, в свою очередь, активирует белок р53, апоптоз и, как следствие, ПС организма [374].
Обнаруженные прямые связи у пациентов, страдающих ПССП между FGF21 и ОТ, ИМТ, р53, глюкозой, инсулином, НОМА-IR, ХС, ТГ, ЛПНП, ApoB, а также обратные связи между FGF21 и 6-COMT день, 6-COMT ночь, ;-эндорфином, АроА1, можно объяснить многочисленными физиологическими функциями FGF21, в том числе его влиянием на углеводный и липидный гомеостаз в ответ на стресс, вызываемый различными клеточными стрессорами, например, голоданием или инфекцией, что, в свою очередь, облегчает адаптацию к стрессовой среде за счёт активации глюконеогенеза, кетогенеза и адаптивного термогенеза [375]. Данные особенности находят своё подтверждение в результатах исследований, демонстрирующих положительную роль FGF21 в метаболизме, благодаря его влиянию на углеводный и липидный обмен, в результате повышения чувствительности жировой ткани к инсулину [376]. У больных ожирением и СД 2-го типа длительное введение рекомбинантного FGF21 приводило к снижению массы тела, коррекции дислипидемии и снижению интенсивности ИР. В этой связи интересны результаты экспериментального исследования роли генной терапии FGF21 в популяции мышей с индуцированным гиперкалорийным питанием ожирением. На фоне введения FGF21 наблюдалось уменьшение размера белых адипоцитов, а также нормализация экспрессии CD68 и провоспалительных цитокинов ФНО-; и ИЛ-1 [377]. Также было обнаружено, что у мужчин с ожирением повышается эндогенный FGF21 [202], который, в свою очередь, ассоциирован с ССЗ. Помимо указанных взаимосвязей между ожирением, гипергликемией и дислипидемией, в нашем исследовании были выявлены тесные связи FGF21 с показателем БВ, СРБ и противовоспалительными цитокинами — ИЛ-4, ИЛ-10. Помимо этого были обнаружены сильные взаимосвязи между FGF21 и ТГ, АЛТ, АСТ, которые являются независимыми факторами риска НАЖБП и стеатоза печени [378].
В наших исследованиях было проведено изучение уровня экспрессии ;-эндорфинов у пациентов, страдающих ПССП в зависимости от наличия либо отсутствия у них МС. У пациентов с МС наблюдалось значительное снижение титра ;-эндорфина. Корреляционный анализ выявил прямую взаимосвязь между ;-эндорфином и МТ (6-COMT день, 6-COMT ночь), АроА1, ИЛ-4, ИЛ-10 и отрицательные связи с БВ, ОТ, ИМТ, р53, FGF21, СРБ, ФНО-;, ХС, ТГ, ЛПНП, Apo B, глюкозой, инсулином, НОМА-IR, АЛТ, АСТ, что согласуется с результатами ранее проведённого исследования, где было показано, что в патогенезе ИБС в коморбидности с МС принимают участие механизмы, связанные с нарушением продукции эндогенного нейропептида — ;-эндорфина [379]. Также снижение секреции ;-эндорфина способствует обострению имеющихся ССЗ, заболеваний органов пищеварения, развитию ожирения и СД 2-го типа [361].
Хронический воспалительный процесс является независимым фактором риска ССЗ, а также ПС [380]. Данные выводы согласуются с результатами проведённого нами корреляционного анализа, который позволил обнаружить наличие статистически значимых прямых связей между СРБ и БВ, ИМТ, ОТ, р53, FGF21, ХС, ТГ, Apo B, ФНО-;, СРБ, ЛПНП, глюкозой, инсулином, НОМА-IR, АЛТ, АСТ, обратных связей между СРБ и 6-COMT день, 6-COMT ночь, ;-эндорфином, АроА1, ИЛ-4, ИЛ-10. В многочисленных исследованиях было показано увеличение титра СРБ на начальных стадиях атерогенеза, а также при развитии микровоспаления в жировой ткани [381]. В ответ на воспаление развивается эндотелиальная дисфункция, сопровождающаяся увеличением экспрессии СРБ, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-;, молекул клеточной адгезии ICAM-1, ICAM-2 [209]. Проведённый корреляционный анализ свидетельсвует о важной роли СРБ в патогенезе хронического воспаления, атеротромбозе и ПС при ПССП. Полученные данные ещё раз подтверждают роль МС и ожирения в качестве индукторов воспаления и метаболических нарушений, что, по нашему мнению, способствует развитию возраст-ассоциированных заболеваний у мужчин молодого и среднего возраста.
В группе пациентов с ПССП без МС, несмотря на отсутствие важного фактора системного воспаления — ожирения, корреляционный анализ выявил прямые связи между уровнем СРБ и БВ, ;В, FGF21, р53, ИМТ, ИММ, а также показателями суточного профиля артериального давления — систолическим артериальным давлением и отрицательными связями с ИЛ-4 и ;-эндорфином. Данные изменения определяют патогенетическую взаимосвязь хронического системного воспаления низкой активности с атеросклерозом и артериальной гипертензией.
Проведённое исследование позволило объективно отнести 6-СОМТ, FGF21, р53, ;-эндорфин и СРБ к «маркерам» преждевременного старения пациентов, страдающих ПССП, МС и расстройствами тревожно-депрессивного спектра. Обобщение результатов позволило нам предположить вероятностную схему патогенеза ПС при ПССП (рис. 68).
Рис. 68. Вероятностная схема патогенеза преждевременного старения мужчин молодого возраста, страдающих полиморбидной патологией
Принципиально важным является то, что хронический стресс, социальная и физическая активности в вечернее и ночное время суток при высокоинтенсивном искусственном освещении ответственны за развитие нарушений продолжительности и качества сна [382]. Возникающие на этом фоне РДС и хронодеструкция индуцируют пищевые расстройства, связанные с употреблением пищи преимущественно в вечернее и ночное время [383]. Приём пищи в вечернее время суток и гиподинамия способствуют увеличению массы тела, сопровождаются хроническим положительным энергетическим балансом, который индуцирует снижение экспрессии МТ и лептина, а также последовательное увеличение уровняг релина и инсулина [241, 331]. Лампы дневного освещения, работающие в помещениях в вечернее и ночное время, подавляют выработку МТ, что на фоне гиперкалорийного питания и снижения синтеза глюкагона способствует формированию ожирения и ИР. Возникающие в ответ на ожирение гипергрелинемия и липтинорезистентность индуцируют синтез соматотропного гормона с последующим парадоксальным снижением уровня ИФР-1 [384]. РДС и ожирение стимулируют хроническую симпатикотонию, на фоне которой повышается экспрессия адреналина, норадреналина и кортизола. Липолиз, обусловленный гиперсимпатикотонией, увеличивает количество ТГ и СЖК в плазме крови [385]. Увеличение титра циркулирующих СЖК и ТГ, наравне с активацией сигнального пути NFkB, повышает экспрессию молекул клеточной адгезии (VCAM-1, ICAM-1), провоспалительных факторов (RAGE, COX2, ИЛ-18), тем самым индуцирует развитие эндотелиальной дисфункции, ассоциированной с развитием АГ, ХСН, СД и хронической болезни почек [322, 373]. На фоне ожирения и ИР снижается синтез адипонектина, активируется перекисное окисление липидов, что влечёт за собой увеличение концентрации в клетке АФК и, как следствие, ОС, который реализуется незавершённым фолдингом протеинов, индукцией апоптоза и гибелью клетки в результате активации биологической реакции воспаления и увеличения секреции провоспалительных медиаторов — СРБ, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-18, белка теплового шока (HSP90), COX2, RAGE, ФНО-;. Кроме того, цитокины помимо провоспалительной и прооксидантной активности самостоятельно индуцируют развитие ИР, что, в свою очередь, также нарушает метаболизм глюкозы и липидов [386].
На фоне ожирения и МС снижение экспрессии адипонектина усиливает окислительный инитратный стресс вследствие нарушения регуляции ингибирования индуцибельной синтазы оксида азота (еNOS) и увеличения экспрессии оксидазы НАДФ [387], что также повышает резистентность клеток к инсулину. На фоне снижения уровня адипонектина нарушается взаимодействие между APPL1 (DCC-взаимодействующий белок 13-альфа) и гуанозинтрифосфатгидролазой (малая ГТФаза), в результате чего подавляется ГЛЮТ4-опосредованная транслокация глюкозы [388], а также стимулированное инсулином фосфорилирование протеинкиназы Аkt, являющейся ключевым ферментом сигнального пути фосфоинозитид-3-киназа/протеинкиназа Аkt/mTOR, отвечающего за контроль клеточного цикла на разных фазах, в том числе апоптоз [389, 390]. Возникающие нарушения в сигнальном пути между инсулином и адипонектином вследствие снижения APPL1-индуцированного связывания субстрата рецептора инсулина-1 с рецептором инсулина вызывают ингибирование передачи сигнала инсулина в тканях-мишенях инсулина и, как следствие, развитие ИР и СД 2-го типа [391]. ИР, которая возникает в результате ингибирования аденозинмонофосфат-активируемой протеинкиназы и снижения экспрессии PPAR-;, повышает количество циркулирующих ТГ и СЖК [387].
В результате обобщения множества исследований, а также собственных наблюдений нам представляется, что одними из наиболее перспективных для внедрения в клиническую практику высокочувствительных маркеров ПС могут являться: мелатонин (6-СОМТ), факторы р53 и FGF21 21, а также ;-эндорфин и СРБ, что позволит повысить эффективность ранней донозологической (преморбидной) диагностики возраст-ассоциированных заболеваний и определит направления геропрофилактических мероприятий в зависимости от стратификации индивидуального риска развития ПС.
Таким образом, избыточная масса тела и ожирение являются ключевыми факторами риска АГ, ИР, МС, определяющих ранний дебют ССЗ у мужчин молодого и среднего возраста. Всё более актуальным, независимым фактором риска атеросклеротических ССЗ выступают астено-невротические или тревожно-депрессивные состояния. В основе формирования полиморбидности лежат одновременно несколько механизмов, включая хроническое системное воспаление дисрегуляциюсимпатической и вегетативной нервной систем в ответ на хроническое стрессовое состояние, дисфункцию эндотелия, гиподинамию, депривацию (джетлаг) циркадных ритмов сна и бодрствования и, как следствие, нарушение экспрессии мелатонина. Сочетание различных, даже патогенетически с первой точки зрения не связанных заболеваний приводит к их взаимному отягощению и преждевременному старению.
ГЛАВА 8. ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СТАРЕНИЯ
8.1. Причины преждевременного старения
Старение — повышение степени хаоса на всех структурных уровнях организма, что проявляется общим снижением сопротивляемости организма всем факторам и регистрируется как повышение вероятности смерти от всех причин с возрастом.
В современной литературе широко используются термины «физиологическое» и «преждевременное» старение. Причины, приводящие к развитию нормальной и преждевременной старости, различны. Физиологическая старость развивается постепенно и характеризуется снижением всех жизненных функций, равномерно развивающимися атрофическими изменениями с почти полным сохранением работоспособности, интереса к окружающему миру. Преждевременная старость характеризуется ранним наступлением старческих изменений, приводящих к раннему ослаблению физических сил и умственных способностей. Нужно отметить, что возрастные изменения отягощаются различными хроническими заболеваниями, которые, в свою очередь, ускоряют процесс старения [393].
Понятие биологического возраста появилось в результате осознания геронтологами неравномерности старения. Так, при одном и том же календарном возрасте различных индивидов степень постарения их организмов в целом, а также отдельных органов, элементов и систем их организмов может быть различна. Следовательно, появляется потребность оценки степени преждевременного старения или уровня жизнеспособности организма и его элементов, что является одной из ключевых задач профилактической медицины. Такая оценка позволит объективно зарегистрировать темп преждевременного старения и его замедление при лечебно-профилактических воздействиях.
Критериям физиологического и преждевременного старения был посвящён семинар ВОЗ по проблемам геронтологии, состоявшийся в 1963 г. в Киеве. В соответствии с его резолюцией физиологическое старение означает естественное начало и постепенное развитие старческих изменений, характерных для данного вида и ограничивающих способность организма адаптироваться к окружающей среде. Под преждевременным старением следует понимать любое частичное или более общее ускорение темпа старения, приводящее к тому, что индивидуум «опережает» средний уровень старения той здоровой группы людей, к которой он принадлежит. Было подчёркнуто, что физиологическое и преждевременное старение обусловлено воздействием как внутренних факторов (в том числе генетических), так и факторов внешней среды. Естественно, что при каждом из названных типов старения влияния этих факторов совершенно различны.
Сложность и спорность чёткого определения синдрома преждевременного старения связаны с тем, что нам ещё не до конца известны механизмы, последовательность процессов, развивающихся при физиологическом старении. Во всяком случае, можно предположить, что факторы, ведущие к преждевременному старению, могут включаться на разных этапах развития физиологического старения, видоизменяя его механизмы и проявления, сказываясь на темпе и характере развития старческих изменений. Таким образом, под преждевременным старением следует понимать возрастные изменения, наступающие раньше, чем у здоровых людей соответствующего возраста. Иными словами, как уже было сказано, при преждевременном старении биологический возраст человека опережает его календарный возраст.
Главные трудности возникают при попытке определить сущность преждевременного старения, его механизмы и пути развития. Здесь возможны два различных подхода. При первом подходе раннее развитие признаков старости рассматривается независимо от причины, его вызвавшей. Действительно, клиницистам хорошо известны различные патологические процессы, приводящие к довольно быстрому одряхлению, раннему появлению внешних признаков, типичных для людей более пожилого возраста, функциональные и структурные изменения в органах и системах, сопровождающие заболевание и отягощающие его. Достаточно вспомнить, насколько старше своих лет даже внешне выглядят больные ишемической болезнью сердца, язвенной болезнью, сахарным диабетом. Сторонники другой точки зрения считают, что возникновение ранних признаков ускоренного старения не связано с какими-либо конкретными заболеваниями или внешними причинами, а обусловлено своеобразными эндокринно-обменными сдвигами.
Характерной чертой преждевременного старения является более выраженное ограничение приспособительных возможностей организма, которые, однако, снижаются и в ходе нормального, физиологического старения. Это, в конечном счёте, может привести к резкому сокращению резервных возможностей функционирования органов и систем организма. При преждевременном старении некоторые структурные и функциональные возрастные изменения не только ускоряются, но порой приобретают характер, противоположный наблюдаемому при физиологическом старении.
Рассматривая различные аспекты физиологического и преждевременного старения, нельзя упускать из виду гетерохронность изменений организма. При преждевременном старении, как правило, усугубляется неравномерность изменений в органах и системах организма. Отмечено, что между физиологическим и преждевременным старением существуют количественные различия (большая неравномерность возрастных изменений, дальнейшее ограничение компенсаторных механизмов при преждевременном старении), однако эти количественные сдвиги дают, по сути, новое качество. Если физиологическое старение является закономерным, биологически детерминированным процессом, то преждевременное старение — отклонением от естественного течения этого процесса, связанным с различными факторами, которые могут быть познаны, изучены и в той или иной степени устранены.
Среди факторов риска преждевременного старения различают эндогенные и экзогенные. Эндогенные — нарушения обмена веществ, нервной регуляции, иммунитета, острые и хронические заболевания, наследственность. По данным А. А. Москалёва, на БВ влияют в основном генетические факторы, по данным различных авторов от 27 до 57%, и в меньшей степени внешние факторы [394]. Исследования близнецов показали, что примерно 25% вариации продолжительности жизни человека объясняется генетическими факторами [395]. Кроме этого, на процесс преждевременного старения могут оказывать влияние экзогенные, средовые факторы — канцерогены, ионизирующая радиация, загрязнение окружающей среды, интоксикации, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), нарушение образа жизни (переедание, гиподинамия), инфекционные агенты, психические стрессы и многое другое [396]. Ускоряя процесс старения, эти факторы могут приводить к неполному использованию человеком видового биологического предела жизни.
Одним из главных факторов, определяющих продолжительность жизни, тип старения человека, является, несомненно, социальный, средовой фактор, характеризующий всю сложную гамму воздействия внешней среды на организм человека. Преобразования природы и общества, с одной стороны, способствовали улучшению состояния здоровья населения и резкому увеличению средней продолжительности жизни, а с другой — привели к появлению дополнительных экзогенных факторов риска преждевременного старения.
Среди неблагоприятных социальных факторов, ускоряющих процесс старения организма, важное место занимает круглосуточное искусственное освещение в больших городах. Показано, что воздействие искусственного света на мышей привело к ухудшениям в костно-мышечной системе, риск для людей пока неясен. Сотрудники медицинского центра Лейденского университета (Leiden University Medical Center) в Нидерландах сообщили о пагубном влиянии постоянного яркого света на здоровье мышей. У животных наблюдались признаки преждевременного старения, в том числе слабость скелетных мышц, уменьшение плотности костной ткани и воспалительные реакции. Учёные не утверждают, что искусственное освещение аналогичным образом влияет и на людей, однако предполагают, что жители крупных городов, свет в которых полностью никогда не гаснет, могут столкнуться с подобными рисками. Выводы исследователей опубликованы в журнале «Current Biology».
Учёные вживили электроды в область мозга мышей, которая отвечает за биологические циркадные ритмы, чтобы изучить активность нейронов в ходе эксперимента. Затем животных разместили в ярко освещённых клетках и наблюдали в течение 24 недель. У мышей был материал для создания гнёзд, они могли свободно передвигаться и закрывать глаза во время сна. И тем не менее, животные всегда находились в условиях искусственного освещения — во время сна они получали примерно 1/7 часть света, воздействующего на них во время бодрствования. В результате у мышей изменилась нейронная активность с потерей синхронизации нервных импульсов в исследуемой области. Похожие реакции обнаруживаются в процессе старения мозга. Мышцы мышей стали более слабыми, плотность костной ткани уменьшилась. Однако вскоре после того, как учёные восстановили обычный суточный ритм «свет-темнота», нейроны мышей вернулись к нормальным ритмам. «Мы уже знаем, что курить плохо и что вредно есть сахар, но не задумывались, что свет тоже может быть проблемой, — говорит один из авторов работы, нейробиолог Джоанна Мейхер (Johanna Meijer). — Область мозга, отвечающая за циркадные ритмы, неплохо изучена, но теперь открывается нам с новой стороны».
Недавно опубликованный атлас светового загрязнения показал, что две трети населения мира подвергаются воздействию искусственного света ночью. Во многих исследованиях была обнаружена связь между воздействием света и проблемами со здоровьем у животных и человека. Так, было установлено, что у посменно работающих сотрудников выше риск развития остеопороза, метаболического синдрома и рака молочной железы, а у людей, которые трудятся в ночную смену, чаще наблюдаются сердечно-сосудистые заболевания [397]. Световое загрязнение Земли представлено на рис. 69.
Рис. 69. Световое загрязнение Земли (вид со спутника)
Ограничение двигательной активности человека, или гиподинамия, вследствие распространённости и многообразия вызывающих её причин, имеет в эпоху научно-технического прогресса общебиологическое и социальное значение. В совокупности с нарастанием интенсивности нервно-психической деятельности гиподинамия (гипокинезия) способствует развитию и учащению многих заболеваний, а также преждевременного старения. В последние 50 лет в связи с развитием транспорта, а также механизацией и роботизацией как сельскохозяйственного, так и промышленного производства физическая активность человека в развитых странах резко минимизировалась и приобрела характер патентованного, строго дозированного средства, «выдаваемого в фитнесс-центрах», что в условиях эволюционно приобретённого «бережливого» генотипа индуцировало эпидемию ожирения, инсулинорезистентности и ассоциированных с ними болезней, прежде всего сахарного диабета 2-го типа (СД2) [398, 399]. Влияние калорийного питания и гиподинамии на индукцию ожирения и СД2 получило название «вестернизации» или «кока-колонизации», поскольку наибольший эффект прихода западного образа жизни сказался на красной и чёрной расах, где заболеваемость СД2, как, например, у индейцев пима, достигла 40% [400]. В российских условиях примером тому являются родовые казаки — лица, генетически предназначенные к тяжёлому физическому труду, у которых при уходе в малоподвижные профессии (музыкант, клерк) стремительно развиваются болезни обмена веществ, имеющие в основе инсулинорезистентность (диабет, ожирение, вторичная подагра и атеросклероз). В целом, по данным ВОЗ, ежегодно в мире умирает по меньшей мере 1,9 млн человек от болезней, обусловленных недостаточной физической активностью [401].
;
Рис. 70. Простой вид досуга (гиперкалораж-гиподинамия)
Среди многих средовых факторов большое значение имеет неправильное питание (рис. 70). Изменение питания оказывает существенное влияние на функциональное состояние организма и обмен веществ. Нарушение питания нередко является причиной развития тяжёлых заболеваний, среди которых особое место принадлежит атеросклерозу и ожирению — немаловажным факторам риска преждевременного старения. Ожирение укорачивает продолжительность жизни в среднем на 6–8 лет. Следует подчеркнуть, что в развитии патологических процессов и преждевременного старения играет роль не только энергетический дисбаланс, но и дисбаланс отдельных компонентов пищи, так как с возрастом снижается толерантность как к углеводам, так и к жирам. И поэтому рационально построенное питание в детском и юношеском возрасте закладывает основы активного долголетия.
Сыворотка крови больных с ангиографически документированным коронарным атеросклерозом, в отличие от сыворотки крови здоровых лиц, обладает способностью вызывать накопление липидов в культивируемых клетках интимы аорты человека. Это свойство было названо атерогенностью, поскольку накопление липидов сопровождалось стимуляцией других атеросклеротических проявлений на клеточном уровне — усилением пролиферативной активности и синтеза внеклеточного матрикса.
Во второй половине XX века практически прекратились случаи массового голода. Обеспеченность питанием населения улучшилась за счёт роста производительности сельского хозяйства и возможностей длительного хранения продуктов. Но неожиданно обнаружились новые проблемы. Действительно, урожаи выросли, но так как они выросли на интенсивно разрабатываемых и потому серьёзно истощившихся полях, количество микронутриентов и витаминов в овощах и фруктах с этих полей стало значительно меньше, а вот содержание остатков органических удобрений, которыми стали обильно сдабривать поля, значительно увеличилось. Продукты длительного хранения обрабатывают антисептиками (формальдегид, хлор) и консервируют в металлической таре. Таким образом, с продуктами питания в организм поступает значительно меньше полезных нутриентов, но критически больше токсинов и консервантов. Продукты рафинируют, они приятнее на вкус, но резко повышают свою энергетическую ценность, теряя при этом полезные свойства.
Наглядный пример — пищевой сахар. Рафинированный сахар состоит на 99% из сахарозы. При употреблении этого химически чистого продукта, что в принципе невозможно в природе, создаются условия метаболического стресса для организма — резкая постпищевая гликемия, затем реактивная инсулинемия с последующей реакцией контринсулярных гормонов. При употреблении же источника сахара — свёклы — такого эффекта не наблюдается, напротив, в овоще содержится «фактор, улучшающий толерантность к глюкозе», который предупреждает развитие диабета [402]
Употребление калорийных продуктов приводит к эпидемии ожирения, а также является фактором, способствующим акселерации. Известным является факт пропорционального отношения продолжительности жизни и возраста окончания полового созревания, и, соответственно, вследствие акселерации можно ожидать сокращения продолжительности жизни в последующих поколениях. В свою очередь, нитраты, консерванты, пестициды, а также ныне широко применяемые в животноводстве (птицеводстве, рыбоводстве) гормоны и антибиотики потенциально сократят жизнь за счёт увеличения частоты развития новообразований [403, 404].
В последней четверти XX века, с внедрением технологий работы с ДНК и появлением возможности переносить генный материал из одной клетки в другую, были созданы и внедрены в массовое сельскохозяйственное производство новые культуры, содержащие гены других представителей флоры и даже фауны. Это позволило резко увеличить урожайность данных сортов. Таким образом, в пищу человека в большом количестве стали поступать самые разные экзотические гены в разных комбинациях. Сообщения отдельных смелых исследователей (а чтобы сегодня выступить против корпоративных интересов транснациональных компаний, получающих миллиардные прибыли, надо иметь мужество) о том, что ГМ-продукты вызывают нарушения эмбриогенеза, иммуносупрессию и аллергические реакции, в печати распространения не получили [405, 406]. Более того, после добавления в корм самок мышей плазмид с геном pEGFP-C1 были обнаружены чужеродные ГМ-вставки в клетках разных органов, в том числе сердца, мозга, печени, селезёнки, семенников, кожи и кишечника у потомства этих маток [407].
Большой резонанс вызвала история с губчатой энцефалопатией британских коров. Как оказалось, в погоне за прибылью британские фермеры ещё в 1980-х гг. стали широко добавлять в пищу коров так называемые продукты вторичной переработки, то есть кожу, кости, копыта и проч. Таким образом, коровы стали в своём роде каннибалами, то есть стали поедать себе подобных, и массово (до 25–30 тыс. случаев в год) стали болеть «болезнью каннибалов». Более того, с 1995 г. в Англии стали регистрировать случаи болезни среди людей. Уже известно более чем о 80 смертельных случаев. Число заболевших может резко возрасти за счёт тех, кто ел говядину ещё до введения санитарной экспертизы на мясокомбинатах Западной Европы, — инкубационный период коровьего бешенства у коров составляет от 3 до 8 лет и более.
Среди факторов, ухудшающих здоровье и способствующих преждевременному старению, можно выделить также качество питьевой воды. В 20 веке вода пришла в каждый дом, но не в природном виде, а обработанная хлором. Таким образом, присутствующие в большом количестве органические примеси в воде водозабора любого крупного города превращаются после обработки в галогеноуглеводороды. Классический представитель данной химической группы веществ — ДДТ (дихлордифенилтрихлорметилметан), токсичность которого широко известна. Так, вместе с водой городские жители, а их теперь большинство в развитых странах, получают целый набор диоксиноподобных молекул, обладающих канцерогенными и гормоноподобными свойствами, которые вследствие этого называют также эндокринными дисраптерами [404, 410]. Любопытно, что суммарный эндокринный эффект этих веществ проявляется как эстрогенный, и это, в частности, приводит к нарушению эволюционного правила гендерного рождения и к уменьшению числа рождений мальчиков [410]. В целом пристальное внимание обращено на изучение эффектов эндокринных дисраптеров на репродуктивную сферу мужчин. Так, в этой связи отмечают существенный рост числа случаев гипоспадий, крипторхизма, тестикулярного рака и значительное ухудшение качества семенной жидкости [421].
Значение имеют не только чистота питьевой воды, но и особенности употребляемых напитков. Так, исследователи из Калифорнийского университета в Сан-Франциско обнаружили связь между потреблением подслащённых напитков и старением клеток. Согласно результатам исследования, опубликованным в журнале «American Journal of Public Health», теломеры — защищающие от слипания концевые участки хромосом, укорачивающиеся с каждым делением клетки (рис. 44), были короче у людей, регулярно употреблявших большое количество сладких газированных напитков. Длина теломер служит своего рода счётчиком клеточных делений: чем она короче, тем большее число делений прошло с момента рождения клетки-предшественницы. Таким образом, длина этих участков ДНК непосредственно связана с биологическим возрастом человека и является одним из факторов старения. Предыдущие исследования обнаружили связь между укорочением теломер и стрессом, повышением риска возникновения инфекционных, сердечно-сосудистых, нейродегенеративных и онкологических заболеваний у людей (рис. 71). В новом исследовании учёные изучили влияние подслащённых напитков на различные аспекты клеточного старения у 5309 добровольцев в возрасте от 20 до 65 лет, не страдавших диабетом или сердечно-сосудистыми заболеваниями. Вычислено, что ежедневное употребление примерно 2,5 стаканов сладкой газировки связано с ускоренным укорочением теломер и дополнительным увеличением биологического возраста на 4,6 года. Такой эффект сравним с действием курения, а обратный эффект на длину теломер соответствует действию на организм физической активности. «Важно понять, как факторы питания влияют на укорочение и удлинение теломер. В этом исследовании мы выяснили, что потребление подслащённых напитков связано с ускоренным укорочением длины теломер, — отметила главный автор работы Синди Ленг (Cindy Leung). — Эти результаты добавляют новые данные о воздействии сладких газированных напитков на организм человека, например, об их роли в развитии метаболического синдрома, ожирения, сахарного диабета 2-го типа и сердечно–сосудистых заболеваний» [422].
.
Рис. 71. Хромосомы (подсвечены голубым) и теломеры на их кончиках (подсвечены желтым)
Алкогольные напитки также могут негативно влиять на темпы старения. Активно рекламируются слабоалкогольные напитки как наименее вредные. К сожалению, нам, клиницистам, приходится только констатировать рост пивного алкоголизма, артериальной гипертензии, синдрома псевдо-Кушинга, стеатогепатита печени и т. д. Имеются сообщения о гиперпролактинемии и «impotentia generandi», развивающихся под влиянием фитоэстрогенов хмеля, обязательного компонента пива, что нарушает обмен веществ и выработку половых гормонов у мужчин и может привести к преждевременному старению [423, 424].
К экзогенным факторам, способствующим раннему старению организма, можно отнести негативное влияние ряда лекарственных препаратов. Примером могут служить ингибиторы протонной помпы, которые, как показали исследования, ускоряют старение сосудов. Главное условие развития данного побочного эффекта — пролонгированный, практически перманентный приём этих ЛС. Постоянное применение ингибиторов протонной помпы ускоряет процесс старения сосудов и нарушает работу эндотелия. К такому выводу пришли специалисты из Хьюстонского методического исследовательского института (Houston Methodist Research Institute). В работе американских учёных было показано, что постоянное применение ингибиторов протонной помпы ускоряет биологическое старение клеток эндотелия, выстилающих внутреннюю поверхность кровеносных сосудов. «Ингибиторы протонной помпы снижают содержание нуклеиновой кислоты в лизосомах клеток эндотелия. Однако лизосомы нуждаются в кислотах для нормальной работы. При нарушении функционирования лизосом наблюдается ускорение процесса старения клеток», — рассказал ведущий автор работы Джон Кук (John Cooke).
Ингибиторы протонной помпы чаще всего применяются для лечения язвы желудка и рефлюксной болезни. Несмотря на то, что в целом эти препараты безопасны, по данным многочисленных исследований, их длительное использование связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, а также острой почечной недостаточности и деменции [425].
К старению организма причастно воздействие токсичных веществ — геронтогенов. По мнению Нормана Шарплесса (Norman E. Sharpless) из Университета Северной Каролины в Чапел Хилле, США (University of North Carolina, Chapel Hill, USA), раннее старение может объясняться различным воздействием вредных веществ внешней среды, таких как сигаретный дым, пары бензола, и стрессом.
Биологический возраст организма в целом и каждой клетки в частности имеет мало общего с датой рождения в паспорте. По мнению учёных, пришло время отдельно рассмотреть воздействие вредных факторов внешней среды на старение, подобно тому, как были выделены и изучены канцерогены в профилактике онкологических заболеваний. Подобно же канцерогенам, вещества, провоцирующие и ускоряющие процессы старения, можно назвать геронтогенами.
С точки зрения здравоохранения, самым важным и одним из наиболее изученных геронтогенов можно назвать сигаретный дым. Сигареты связаны с раком, а также с атеросклерозом, фиброзом лёгочной ткани и другими заболеваниями, ассоциированными с возрастом (рис. 72). Клинические и эпидемиологические наблюдения последних лет показывают, что курением часто действует синергично с другими главными факторами риска — дислипопротеидемией и артериальной гипертензией.
Рис. 72 Курение – один из основных факторов риска
Норман Шарплесс и коллеги недавно экспериментально показали, что мощным геронтогеном являются химиопрепараты. В руках учёных есть работающая модель с использованием подопытных мышей, на которой они планируют более подробно изучать действие геронтогенов. Одной из ближайших задач, которую необходимо решить после определения геронтогенов, является поиск биологических маркеров этих воздействий в организме и изучение эпидемиологии ускоренного старения. Найденные биомаркеры можно будет использовать и в коммерческих анализах [426].
Неблагоприятно влияют на организм человека ряд техногенных и профессиональных факторов. Давно известно, что солнечная радиация является фактором риска раннего старения. Воздействие радиации во второй половине XX века складывалось из действия медицинской радиации (регулярные рентгенологические исследования), частых авиаперелётов (по мощности приравниваемых к рентгенологическим медицинским исследованиям) и избыточного УФ-облучения вследствие образования озоновых дыр. Менее известным является факт «мирового испытательного Чернобыля». Так можно назвать испытания ядерного оружия на земле и в атмосфере в период с 1945 по 1980 гг. Максимум этих взрывов пришёлся на период 1954–1963 гг. Всего проведено 423 испытания ядерного оружия в атмосфере. Существуют исследования, демонстрирующие резкое увеличение радиоактивных изотопов стронция-90 и цезия-137, которые имеют период полураспада около 30 лет, в продуктах питания в странах, расположенных на другом конце земного шара от взрыва [427].
Считается, что за последние 60 лет в атмосферу попало несколько тонн плутония в результате ядерных испытаний и работы заводов по его переработке. По-видимому, совершенно невозможно игнорировать эти факты и отрицать соответствующее повреждающее действие на генофонд лиц, рождённых во второй половине 20 в. Сегодня генетиков интересует выраженная генетическая нестабильность и связанная с этим онкологическая и другая патология у потомков лиц, подвергшихся воздействию радиации (дети переживших Хиросиму и Нагасаки, дети ликвидаторов последствий на ЧАЭС). Так, у детей ликвидаторов находят высокую частоту хромосомных аберраций, а врождённые аномалии сердца регистрируются в 4–10 раз чаще, чем у сверстников контрольной группы [428].
Естественный радиационный фон и искусственное облучение являются основной причиной образования свободных радикалов в процессе старения. До настоящего времени единственным признанным экспериментальным методом искусственной индукции ускоренного старения являлось облучение. Кривые повышения смертности при облучении схожи с преждевременным старением. При этом оказалось, что небольшие дозы облучения, напротив, могут продлевать жизнь и снижать уровень естественных мутаций с возрастом в соматических клетках. Так, в некоторых регионах с естественно повышенным радиоактивным фоном также отмечают более высокую жизнеспособность местного населения. Это может быть связано с индукцией слабыми дозами облучения процессов репарации ДНК, которые превалируют над процессами естественного повреждения ДНК в обычных условиях.
Другим новым для человечества фактором стал электромагнитный смог. Есть мнение, что наша планета светится в радиочастотном диапазоне как солнце. Действительно, вся планета покрыта радиопередающими станциями. Специалисты по ЭМ-загрязнению обращают внимание на беспрецедентный уровень числа и разнообразия источников ЭМП. Отмечены случаи комплекса неспецифических вегетоневротических симптомов, что предлагают обозначать как «гиперчувствительность к ЭМ-полям» [429].
Изучается возможная связь действия ЭМП с детской лейкемией, депрессией, сердечно-сосудистыми расстройствами, нарушениями развития, модификацией иммунных реакций и нервными дегенеративными заболеваниями [420].
Пристальное внимание привлекают эндокринные расстройства, часто наблюдаемые при избыточном воздействии ЭМП. И прежде всего отмечают влияние ЭМП на секрецию мелатонина — гормона, тесно ассоциированного с процессами старения и канцерогенеза [420, 421].
Существенно, что нарушение функции гипоталамуса, наблюдаемое в виде вегетоневроза при ЭМП-расстройствах, лежит в основе ускоренного старения и выключения репродуктивной функции человека. При отсутствии пока окончательных данных исследователи продолжают изучать генотоксический эффект ЭМП, в частности радиоволнового диапазона [422]. Таким образом, данные технопатогенные воздействия, возникшие во второй половине 20 в., имеют непосредственное отношение к теме первичного здоровья и преждевременного старения.
В рассмотрении вопросов преждевременного старения любопытны рассуждения В. И. Одина об этой проблеме [423]: «Одним из важных факторов преждевременного старения является катастрофическое ухудшение качества первичного здоровья у лиц, рождённых во второй половине XX в., вследствие действия факторов “стоп-эволюция” и кризиса среды обитания. В прежние времена медицина имела дело с больным человеком, имеющим тяжкое заболевание (особо опасные инфекции и травмы), практически в отсутствие средств борьбы с ним. Потому практиковались различные методы, преимущественно имеющие в своей основе стимуляцию саногенных процессов в организме (кровопускание, кровоотсосные банки и т. д.). Но при этом медицина имела своим субъектом пациента, прошедшего с момента рождения горнило естественного отбора, где значительная детская смертность перекрывалась многочисленным деторождением. Достаточно вспомнить профессора медицины С. П. Боткина, имевшего 13 детей, или его отца — купца 1-й гильдии П. К. Боткина, имевшего 25 детей [424].
Таким образом, как правило, медицина имела дело с первично здоровым человеком, приобретшим определённое заболевание. Потому здоровье справедливо рассматривалось как отсутствие болезни. Но сегодня отсутствие болезни не отражает истинное здоровье человека, поскольку в результате успехов медицины (резкое снижение детской смертности и выживания лиц с наследуемыми хроническими заболеваниями) и, как следствие, отмены законов эволюции, а также влияния кластера социальных, антропогенных и техногенных факторов на человека ещё до рождения (на стадии эмбриогенеза, гаметогенеза и т. д.), само здоровье первично стало другим. И, соответственно, презумпция первичного здоровья, по существу, потеряла право на существование. Таким образом, если здоровье рассматривать как динамическое равновесие патогенных и саногенных факторов, то первичное здоровье — это совокупность врождённой предрасположенности к заболеваниям с врождённым резервом саногенных процессов.
В 20 в. индустриальная цивилизация коренным образом стала влиять на здоровье человека как позитивным, так и негативным образом. Безусловно, и ранее социальные явления имели свои медицинские последствия, тому есть классические примеры: покорение Америки и эпидемия сифилиса, походы крестоносцев и эпидемия чумы в Европе и т. д. Но в индустриальную, и особенно в постиндустриальную эпоху, с развитием социальной индустрии, эти влияния приобрели качественно иной характер практически отменивших все прежние законы существования в природе вида Homo sapiens. В последнее столетие происходят столь глобальные социобиологические изменения в странах, прежде всего принадлежащих к европейской цивилизации, что, для остроты позиции, здесь позволительно предложить термин «социоптоз», то есть «программированная гибель нации». И здесь, прежде всего, имеются в виду события первой половины 20 в., когда после социальных революций в мире в рамках практической евгеники в Европе и США начались массовая стерилизация и Холокост, в СССР — Беломорканал и ГУЛаг, а затем весь цивилизованный мир сошёлся в братоубийственной Второй мировой войне. Последствия этих событий очевидны: массовая (десятки миллионов жертв) гибель пассионариев, вследствие чего и резкая их депопуляция, с резким сокращением их генетического потомства. Все это не могло не сказаться и на здоровье населения. Вторая половина 20 века характеризовалась сверхразвитием техносферы и вступлением человечества в фазу «политического общества» с развитой социальной индустрией, направленной на активное преобразование общественных отношений [425].
В силу этого появились качественно новые методы политической борьбы, оказавшие принципиальное действие на радикальную смену морально-этических установок с так называемых патриархальных, или традиционных, ценностей (долг, честь, доблесть) на либерально-гедонистические (свобода, наслаждение, деньги). Произошла подмена разума культом информации, распространился массовый китч с уходом в иллюзорный мир, расцвело «тысячами цветов» умение казаться — имиджмейкерство, произошла подмена энергии воли «энергией» денег и т. д. [426].
И во всём этом парадоксальным образом оказались заложены первопричины для снижения качества первичного здоровья — резкое снижение рождаемости и утверждения феномена «стоп-эволюция».
Факторы, влияющие на качество первичного здоровья и риск преждевременного старения
Фактор первый. Коммерциализация медицины. Во второй половине XX в. в либеральном обществе индустриализация медицины превратила её в высокодоходный бизнес со всеми вытекающими последствиями в виде PR-технологий, принципа «заинтересованности сторон», ориентации на прибыль в ущерб этике. Так, в 2006 г. оборот средств в системе здравоохранения США превысил 2 трлн долларов — и это не предел [427].
В этих условиях мирное существование союза «пациент–врач–фармацевт» стало возможным только под неусыпным оком закона. Этот процесс нашёл своё выражение в пропаганде неодеонтологической парадигмы «конфликта интересов» для рационального решения рыночных противоречий, а также принципов доказательной медицины (точнее, медицины, основанной на «уликах»), формально научно-экономической, но по сути рыночно-полицейской. А доверительная медицина, когда врач принимает решение, сообразуясь со своей совестью и клиническим опытом — как личным, так и его школы, — и лечит за благодарность, но не за профит, в значительной мере канула в Лету. В документах ВОЗ обсуждается допустимость практикуемой врачами «хирургии сафари» (Конго), когда врач за гонорар готов пренебречь правилами и оперировать больного на дому, не считаясь с риском для больного в такой ситуации.
Другим аспектом коммерциализации медицины называют избыточное (в 2–5 раз) назначение не безразличных для организма исследований и медикаментов [428]. Наши учителя и представить не могли, что врачи будут участвовать в ассистируемых самоубийствах, а эвтаназия уже разрешена и применяется в нескольких странах. И финансовый аспект для этих «врачей», по-видимому, тоже имеет не последнее значение.
Ещё одной формой выражения расцвета корыстных интересов в медицинской среде можно назвать явление «disease mongering» («впаривание болезней»), когда фармацевтические компании, пренебрегая этикой, расширяют понимание о нездоровье, создавая препараты, к которым подбирают болезни, расширяя толкование тех или иных состояний [429].
О недопустимости участия денег в общении врача с пациентом, как это ни парадоксально, писал ещё известный капиталист Г. Форд в 1922 г.: «Кажется, господствует мнение, что больной, в особенности если он обращается в больницу, становится собственностью своего врача. … В моей больнице минимум содержания врача равняется тому, что они могли бы зарабатывать при самой успешной и широкой частной практике. Ни один из них ничуть не заинтересован в пациенте с финансовой точки зрения» [430].
Таким образом, на наших глазах медицина отказывается от решения вопросов жизни и смерти в пользу предоставления пациенту требуемой им медицинской услуги. Тем самым медицина практически отказалась от сакральных и воспитательных функций в обществе (напомним, что «отец медицины» Гиппократ был жрецом и его с почтением вызывали для решения важных социальных вопросов), удовлетворившись местом «продавца медицинских услуг», и, как следствие, удалилась от коррекции важного в данном контексте девиантного гендерного и матримониального поведения, занимаясь получением доходов от лечения последствий (бесплодия, врождённых уродств, неклассических венерических заболеваний и пр.). К сожалению, и пациенты сегодня склонны рассматривать услуги здравоохранения как товар [428].
Фактор второй. Феминизм. Идея сексуального равенства, рождённая, как считается, в умах «униженных менструирующих» женщин в некоторых ортодоксальных религиях, приобрела популярность с развитием техники и промышленности, когда с уменьшением в обществе доли мускульного труда женщина оказалась равной добытчицей в брачном союзе. А закрепилась эта мысль идеями Фрейда и его сторонников, уравнявших секс и любовь и пропагандировавших сексуальное удовлетворение в ущерб браку. Данный принцип был активно поддержан в XX в. сначала тоталитарными режимами, а потом и либеральными, поскольку особенности феминного сознания включают большую приспособляемость, что стало особенно ценным для массовой манипуляции электоратом в условиях «политического общества» [431]. В итоге жизненные ценности из старых добрых «трёх К» (Kirche, Kinder, K;che) у современных женщин превратились в «два К» (карьера и «клубничка»). Вследствие распространения таких установок количество родов резко уменьшилось, а их возраст отодвинулся на преклимактерический [432]. Соответственно, резко уменьшилось число детей, вступающих в эволюцию, и, напротив, резко увеличилось число генетически скомпрометированных новорождённых, так как известно, что фолликулярный резерв женщина проносит через всю свою жизнь, и чем более продвинут возраст зачатия, тем более выражен риск генетических нарушений, особенно в современной экологически загрязнённой среде [433, 434].
Другим последствием эмансипации и деструкции нравов стало массовое уклонение от материнского долга и сдача детей в сиротские приюты. Так, у 95% социальных сирот жив как минимум один родитель, на этот факт обратил внимание ещё П. Ю. Хлебников [52]. Таким образом, резко увеличивается число генетически и социально скомпрометированных детей, которые, в свою очередь, усилят и закрепят эффект ухода от традиционной биологически протективной морали.
Массовое курение женщин, особенно молодых, явилось ещё одним характерным маркером равенства полов. В то же время курение в совокупности способствует развитию эстрогендефицита, андрогенизации, интоксикации, ановуляции и, как следствие, снижению репродуктивной функции и увеличению риска хромосомных болезней плода [435, 436].
Отметим популярную сегодня у молодых эмансипированных современных женщин ненаркотическую зависимость от экстремальных видов спорта и развлечений (прыжки с «тарзанки», горные лыжи и пр.), что также, по всей видимости, способствует снижению фертильности поколения за счёт известного подавления стрессом репродуктивного гомеостата.
И напротив, оборотной стороной феминизма исследователи называют «феномен андроцида», то есть ущемление основных прав мужчин. Так, действительно, нетрудно представить, что закон о «sexual harassment», жёстко подавляя естественное маскулинное поведение мужчин, способствует развитию у них хронического стресса, что, по-видимому, не может не сказываться негативно на фертильности.
Фактор третий. Сексуальная революция. Сексуальная раскрепощённость, возникшая вследствие победы идей либерализма и феминизма, на фоне материального комфорта второй половины XX в. и массового производства оральных контрацептивов, что «излечило человечество от болезни века» — беременности, привела к увеличению числа бесплодных браков за счёт увеличения числа классических и неклассических венерических заболеваний. Так, с началом сексуальной революции в России в 90-х гг. заболеваемость только сифилисом увеличилась в 62 раза [437].
В Москве ежегодно регистрируется 10 тыс. беременностей среди подростков, большинство из них идёт на аборт. Число 14-летних, совершающих аборты в Москве, составляет 1 тыс. человек в год [438]. Соответственно, неудивительно, что число бесплодных пар достигло в России 5 млн [439], что на фоне общего снижения фертильности за счёт, в частности, постарения населения означает соответствующее прогрессивное падение рождаемости и снижение эффективности механизмов эволюции.
Расовое смешение, как проявление сексуальной революции, возникшее на фоне миграции населения и ослабления родовых связей, по некоторым данным, через механизм родовой травмы, также способствует ухудшению качества первичного здоровья. Так, в старых антропологических работах, написанных до эпохи толерантности и политкорректности, указывалось, что форма таза у различных рас настолько разнится, что этот дифференцирующий признак можно считать одним из основных. Отмечался феномен строгого соответствия тазового кольца матери и головки новорождённого, и, соответственно, «при метисации роды текут гораздо труднее, а иногда становятся невозможными» [440, 441].
Другим феноменом сексуальной революции, который нельзя не учитывать, явился эффект телегонии. Суть его сводится к тому, что во время спаривания семенная жидкость достигает выхода из фаллопиевых труб и апплицируется на яичник. В работах отечественных учёных было показано, что радиоактивная метка из ДНК сперматозоидов в последующем определяется в зародышевом эпителии самки [442]. Известно также, что при половом контакте передаются другие носители ДНК — вирусы и плазмиды, которые a priori могут через ДНК матери передаваться будущему ребёнку. Таким образом, можно предположить, что инспирируемый либеральными СМИ промискуитет, особенно добрачный, вплоть до спортивного подсчёта количества партнёров за месяц (!), способствует генетическому «заражению» будущей матери неизвестными дефектами. Не с этим ли, в частности, феноменом связано шестикратное увеличение числа детей с дефектами развития речи за последние 20 лет?
Сторонники актуальности этой проблемы напоминают, что в истории человечества все великие достижения сделаны народами, исповедующими женскую целомудренность, и, напротив, у примитивных народов жена хозяина была «угощением» гостю. Таким образом, можно полагать, что все эти биологические последствия сексуальной революции в целом ведут к вырождению человеческой породы.
Коммерческая медицина, ориентированная на получение прибыли и паразитирующая на либеральной морали («медицина — это рынок медицинских услуг, а врачи на этом рынке — игроки»), предлагает решение проблемы через ЭКО и создание перинатальных центров. В то же время хорошо известный факт, что посредством выкидыша природа избавляется от генетически дефектных плодов, выражается в значительном статистическом увеличении числа врождённых пороков развития — в 2–4 раза у детей, зачатых и выношенных с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. У юношей, рождённых с помощью ЭКО, чаще наблюдают сниженную фертильность [443].
Из вышесказанного следует, что, несомненно, все вышеупомянутые явления будут способствовать снижению качества первичного здоровья в последующих поколениях, а также прогрессированию преждевременного старения нации.
Фактор четвёртый. Система образования — провокатор гендерного дионтогенеза. В 20 в. было отменено раздельное обучение мальчиков и девочек, в результате чего дети разных полов и, соответственно, разной гендерной психофизиологии стали учиться и воспитываться вместе. Параллельно этому педагогика как отрасль социальной индустрии стала преимущественно женской. В этих условиях от ребёнка стали требовать унифицированного стандарта поведения, преимущественно феминного образца, как наиболее психологически привычного для педагогов-женщин, так и более удобного дидактически — менее энергозатратного для педагога. В этих условиях, под страхом наказания, мальчик оказался вынужден подавлять в себе маскулинные проявления и оказался в ситуации, как называют некоторые авторы, «гендерной дезинтеграции» [444]. Так, для мальчика, к тому же физиологически несколько отстающего в детстве по развитию от сверстницы-девочки, школа стала источником хронического стресса. Функциональные парты заменили на «гламурные» столы, появились «мигающие» люминесцентные лампы, в связи с ростом количества информации изменилась структура предметов и резко вырос объём необходимых знаний. Эту проблему школьного стресса подробно разобрал профессор В. Ф. Базарный, назвав только из дидактических стрессов 7 позиций. Потому неудивительно, что в таких стрессовых условиях девочки вырастают с маскулинными проявлениями, а мальчики — с евнухоидными, и это не считая патологии опорно-двигательного аппарата, вегетоневроза и пр. [445].
Данные наблюдения имеют прямое отношение к фертильности и эволюции. Здесь мы можем также обозначить проблему «счастливого детства» и её влияние на последующие стадии онтогенеза, в частности, на способность создать семью, выработать достаточную стрессоустойчивость и т. д., что, несомненно, также имеет отношение к нашему вопросу. На наш взгляд, существенно, что в рамках общего процесса секуляризации в XX в., в связи с практическим отказом от воспитания в пользу образования, произошёл также отказ от традиционной религиозной морали, исповедуемой ещё Моисеем, имеющей основополагающее гигиеническое значение (целомудренность, гигиена души, тела и т. д.), с соответствующими последствиями (см. фактор третий). Был утерян основополагающий обряд инициации. Так, традиционно во всех культурах мальчики становились мужчинами, проходя обряд посвящения, который заключался в преодолении «взрослых» препятствий. И это носило конкретный психофизиологический смысл [446].
Но в постиндустриальном обществе исчезли за ненадобностью последние аналоги инициации (обязательная служба в армии, российское «know how» — стройотряды, полигеографическое распределение после вуза и т. д.). Таким образом, к моменту создания семьи мальчик не имел возможности пройти обряд посвящения в мужчины, и, соответственно, семья вместо ответственного союза взрослых людей (спутников жизни) превратилась в сожительство инфантильных подростков (секс-партнёров). Как следствие, число разводов превышает число заключаемых браков, резко падает рождаемость, и в итоге всё это проявляет себя феноменом «стоп-эволюция».
Фактор пятый. Психоэмоциональный стресс. Более 50% мирового населения проживает в городах и подвергается стрессорному воздействию урбанизации [428]. В целом современный человек подвергается целому ряду искусственно созданных и неосознанно производимых обществом стрессорных раздражителей. Так, психику современного человека агрессивно фрустрируют СМИ (с целью манипуляции общественным сознанием политологами стал широко использоваться приём индукции хронического страха путём негативации новостей, разжигания чувства материального недовольства через рекламу дорогой и псевдодоступной жизни, красивого и молодого идеального тела, безудержной скрытой сексуальной рекламой), подвергают принудительному воздействию громкой ритмичной музыки в магазинах, кафе и супермаркетах, передаваемой в целях рекламы (ранее используемой примитивными народами для вхождения в экстатический транс), разрушению межличностных, прежде всего родственных, связей, стрессу «насильственного общения» вследствие урбанизации, и всё это происходит в условиях безусловного доминирования телесного над духовным. И, видимо, не случайно получили такое массовое распространение различные религиозные секты с ярко выраженными зомбирующими и «транквилизирующими» функциями [447]. В российских условиях данный стресс демонстративно проявился в самом начале перестройки массовой установкой населением металлических квартирных дверей. В данном контексте с полным правом можно ожидать проявления латентного синдрома «аменореи военного времени», то есть снижения инстинкта размножения и фертильных возможностей в популяции в условиях хронического стресса, а также увеличения частоты преждевременного старения [423].
Перенапряжение нервной системы, часто повторяющиеся стрессовые ситуации, вызывающие нарушение регуляции, функциональные, а затем и структурные изменения различных физиологических систем организма, в значительной мере способствуют развитию патологических отклонений и преждевременному старению.
Рис. 73. Стресс хронического напряжения
Это особенно отчетливо выявляется у лиц, занятых напряжённым умственным или физическим трудом в экстремальных условиях. Так, широкомасштабные исследования лиц лётного состава показали, что их профессиональное долголетие по величине функциональных резервов в среднем уменьшается на 1,5% в год, а их биологический возраст опережает календарный на 10–12 лет [448]. Практически аналогичные данные были получены при изучении психофизиологических резервов и биологического возраста у водолазов и подводников, спасателей и пожарных [449, 450]. Хронические стрессовые реакции могут дать толчок к возникновению различных патологических состояний, таких как инсульт, сердечно-сосудистые катастрофы, желудочно-кишечные заболевания, диабет, репродуктивные нарушения, снижение иммунитета, преждевременное старение и депрессия (рис. 73,74) [451].
Рис.74. Связь стресса и болезней желудочно-кишечного тракта
На начальном этапе сердечно-сосудистая патология протекает «под маской» психовегетативных нарушений, которые являются независимым фактором сердечно-сосудистого риска [41, 207]. Высокий уровень и ранние сроки формирования патологии органов кровообращения под воздействием комплекса факторов военно-профессионального труда выявлены у персонала объектов по хранению и уничтожению химического оружия [452]. Постоянно действующее психоэмоциональное напряжение является одним из факторов риска развития ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Установлено, что в этих условиях при нормальных показателях липидного спектра крови имеет место патологический процесс с участием механизмов оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции [452]. При этом, помимо атеросклеротического процесса и сердечно-сосудистых заболеваний, у лиц, задействованных на объектах, в возрастном диапазоне до 40 лет выявляются признаки остеопороза и остеопении, что также может свидетельствовать о преждевременном старении [453]. В данном случае причинами преждевременного старения могут быть помимо психоэмоционального напряжения и стресса также средовой и техногенный факторы загрязнения окружающей среды.
Под влиянием слишком сильных отрицательных эмоций при стрессе происходит раздражение различных отделов головного мозга и изменение биоэлектрического потенциала его нервных клеток. Нервные импульсы, изменившие свою частоту под влиянием эмоций, проходят по нисходящей к внутренним органам и дезорганизуют их. В результате работа внутренних органов нарушается. Если же человек постоянно находится в стрессовом состоянии или имеет чрезмерную склонность к «драматическим» переживаниям, и при этом его мозг слишком часто генерирует и посылает к внутренним органам дезориентирующие сигналы, то патогенные импульсы в конечном счёте «закольцовываются» на каком-то органе и провоцируют его хроническое заболевание (рис. 75).
;
Рис. 75. Взаимосвязь эмоционального и соматического состояния
Десять лет частой враждебности к окружающим и депрессии могут навредить иммунным системам мужчин и помещают их в группу риска для сердечной болезни. Кроме того, отрицательные эмоции также связаны с развитием диабета 2-го типа и с высоким артериальным давлением, как показало исследование специалистов американского Университета Дьюка. У сердитых, угнетённых и агрессивных мужчин более вероятно увеличатся уровни провоспалительных цитокинов. Сильное эмоционально-психическое напряжение изменяет работу основных функций в организме, что приводит к формированию различных болезней.
Исследователи изучили за 10-летний период состояние здоровья 313 мужчин — ветеранов Вьетнамской войны. Рассмотрены образцы крови, результаты психологических тестов и изменения в уровнях различных маркеров воспаления, отвечающих на возникновение раны или инфекции. Мужчины, у которых отмечались самые высокие уровни враждебности и депрессивных признаков, увеличивали на 7,1% уровни провоспалительных цитокинов, что, в свою очередь, негативно сказывалось на здоровье их сердец.
Люди, часто испытывающие негативные эмоции, нередко имеют также проблемы с памятью. К подобному выводу пришёл нейропсихолог Роберт Вилсон из Чикагского Университета Раш, занимающийся проблемой старения. Доктор провёл эксперимент, в котором приняли участие 1256 человек, средний возраст участников — 77 лет. В начале исследования никто из участников не страдал слабоумием и не жаловался на плохую память. Ежегодно на протяжении 12 лет они проходили медицинский осмотр и сдавали тест на интеллектуальные способности. За время проведения эксперимента 482 участника (38%) начали жаловаться на ухудшение памяти. Как показали результаты, позже проведённого опроса, все люди с плохой памятью часто испытывают негативные эмоции и много переживают.
Если человек впадает в длительную депрессию или находится в состоянии стресса на протяжении долгого времени, кора надпочечников выбрасывает в кровь избыточное количество кортикостероидных гормонов, что со временем неизбежно повлияет на организм.
Под воздействием кортикостероидных гормонов постепенно:
• происходит задержка натрия и воды в организме с возможным развитием отёков;
• повышается уровень артериального давления вплоть до формирования стойкой гипертензии;
• повышается уровень сахара в крови, что может спровоцировать появление симптомов сахарного диабета или его развитие;
• увеличивается выделение кальция из организма, что со временем приводит к остеопорозу;
• происходит изъязвление пищеварительного тракта, что может вызвать развитие эрозивного гастрита и образование язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также прободение уже имеющейся язвы;
• возможно развитие геморрагического панкреатита;
• повышается свёртываемость крови и увеличивается скорость образования тромбов, развивается тромбофлебит;
• возрастает масса тела;
• снижается иммунитет и сопротивляемость инфекциям и, как следствие, активизируется патогенная микрофлора (бактерии, вирусы, грибковые инфекции и т. д.);
• усиливается выделение калия, что может вызывать ослабление деятельности сердца и формирование хронической сердечной недостаточности;
• увеличивается количество тучных клеток, являющихся местом образования гиалуроновой кислоты. А поскольку гиалуроновая кислота является необходимой составляющей полноценной суставной жидкости, при её нехватке суставы недополучают «смазывающих» питательных веществ; в результате они «подсыхают» и разрушаются, что приводит к развитию артроза;
• возможно появление угрей, нарушение менструального цикла, нарушение сна и, в ряде случаев, эпилептиформные судороги (по типу эпилептических припадков);
• снижается проницаемость капилляров (то есть нарушается микроциркуляция крови), что может приводить к нарушению кровоснабжения конечностей.
Постоянное психоэмоциональное перенапряжение, хрониостресс и астенизация приводят к развитию депрессивных состояний. По консервативной оценке, ВОЗ, учитывающей только тяжёлые формы заболевания, сегодня в разных странах мира депрессия наблюдается у 3–7% жителей — это около 350 млн человек. «В России депрессия выявляется у 5,5% населения, — говорит гендиректор Центра имени Сербского Зураб Кекелидзе, отвечающий за предоставление ВОЗ таких данных о РФ. — Это около 8 млн жителей страны». Примерно столько же, по предположению психиатров, не попадает в поле зрения врачей. То есть в России речь может идти об 11% граждан, больных депрессией (рис. 47).
При этом в нашей стране, согласно данным ВОЗ, предоставленным Минздравом, редко обращаются к профильным врачам с душевными недугами, к которым относят и депрессию. На 100 тыс. населения за амбулаторной психиатрической помощью в 2014 г. в госмедучреждения обратились 287 раз, тогда как в развитых странах это происходит намного чаще: в США — 739 раз, в Британии — 3,33 тыс. раз, в Японии — 25,2 тыс. раз. То есть в России около 75% людей с депрессивными состояниями остаются фактически без лечения и не получают необходимую помощь. Причины этого могут быть связаны с особенностями российского менталитета, нежеланием признавать депрессию заболеванием и лечить её.
Немаловажное значение имеет и организация медпомощи больным с депрессией. Так, ещё в 2000 г. ВОЗ начала составлять Атлас по психическому здоровью в странах организации (рис. 76). Согласно последней, вышедшей в 2014 г., официальной версии, правительственные расходы на психическое здоровье на душу населения в России составляли $10,23 (в США — $272,8, в Великобритании — $277,7, в Израиле — $100). В нашей стране 224 психиатрические клиники (против 648 в США).
Рис. 76. Распространённость депрессии по данным исследования «Компас», 2003
В России нет социальной рекламы, образовательных программ, объясняющих пациентам и родственникам, что делать при депрессии, куда обращаться. А между тем несомненно, что депрессивные и другие психические расстройства также вносят свой вклад в проблему преждевременного старения организма. Так, результаты недавно опубликованного исследования показывают связь между длиной теломер, которая является маркером биологического старения, и частотой биполярного аффективного расстройства (БАР). Люди, страдающие биполярным расстройством, которое также известно под названием «маниакально-депрессивный психоз», подвержены смене настроений, от бодрого и энергичного до подавленного и депрессивного. Каждый год этот диагноз ставят 2,6% взрослых в США. Российские показатели заболеваемости БАР существенно ниже, но это обусловлено, скорее всего, отсутствием культуры обращения за психиатрической помощью при депрессиях, тревожных расстройствах и тому подобных относительно «лёгких» психических заболеваниях, не сопровождающихся бредом и галлюцинациями.
Помимо психологических нарушений, биполярное расстройство также связано с другими заболеваниями, которые обычно соотносятся с пожилым возрастом и преждевременным старением: сердечно-сосудистые заболевания, диабет 2-го типа, ожирение. Исследователи из Королевского колледжа Лондона (King’s College London) и Медицинской школы Икана Медицинского центра Маунт-Синай (Icahn School of Medicine at Mount Sinai), Нью-Йорк, решили тщательно исследовать этот вопрос. Команду особенно интересовали теломеры — концевые участки хромосом, которые отражают старение организма. Результаты работы были опубликованы в журнале «Neuropsychopharmacology» (2017). По длине теломеры можно судить о биологическом старении и подверженности заболеваниям. У людей старшего возраста теломеры обычно короче. Тем не менее, биологическое старение не соответствует хронологическому на 100%. На скорость биологического старения влияют разнообразные факторы, от наследственных до факторов окружающей среды. В настоящее время проводится исследование длины теломер как маркера психоневрологических заболеваний. Например, укороченные теломеры обнаружены у пациентов с тяжёлой депрессией, шизофренией и деменцией. Выявлена связь между длиной теломер и структурой гиппокампа (области мозга, отвечающей за память и регулирующей настроение). Укороченные теломеры также связаны с ухудшением памяти.
Для исследования учёные взяли образцы ДНК у 63 пациентов с биполярным расстройством, 74 их родственников первой степени и 80 здоровых людей, не являющихся родственниками пациентов. Родственники пациентов были включены в исследование, так как известно, что длина теломер — фактор наследственный. Обнаружено, что у родственников первой степени длина теломер значительно короче, чем у контрольной группы. Также оказалось, что у пациентов с биполярным расстройством длина теломер зависит от ещё одного фактора: лития. Литий часто применяется для лечения биполярного расстройства. У пациентов, принимавших лекарства с литием, не было обнаружено значительного укорачивания теломер; у тех, кто такие лекарства не принимал, показатели были такими же, как у родственников. Это позволяет предположить, что литий предотвращает или значительно замедляет преждевременное старение, связанное с биполярным расстройством.
Чтобы изучить связь между длиной теломер и структурой мозга, учёные провели МРТ мозга участников исследования. Как и было предсказано, команда обнаружила, что укороченные теломеры свидетельствуют об уменьшенном объёме гиппокампа. «Результаты нашего исследования стали первым доказательством того, что наследуемая склонность к БАР связана с укороченными теломерами. Это может объяснить, почему такие пациенты больше подвержены риску связанных с возрастом заболеваний», — рассказывает ведущий автор работы доктор Тимоти Пауэлл (Timothy Powell) из Королевского колледжа Лондона.
Эти открытия интересны сами по себе, но они вызывают и новые вопросы. Например, такие, которые задаёт доктор Пауэлл: «Действительно ли пациенты с биполярным расстройством предрасположены к ускоренному биологическому старению? Или они более склонны к действиям, которые вызывают старение (курение, нездоровое питание и т. д.)? Следующий важный шаг — определить те факторы риска, которые можно изменить, чтобы предотвратить ускоренное старение».
Результаты исследования открывают пути для новых разработок и опытов. Второй руководитель работы, доктор София Франгоу (Sophia Frangou), говорит, что результаты позволяют предположить, что «пациентам с биполярным расстройством и людям с предрасположенностью к нему могут помочь белки, защищающие от укорачивания теломер» [454].
Преждевременное старение может быть наследственно обусловлено. Определённая роль при этом принадлежит наследственной отягощённости (сердечно-сосудистые заболевания, гиперхолестеринемия, сахарный диабет и др.). Более того, многими исследователями отмечена положительная корреляция между продолжительностью жизни и частотой семейного долголетия.
Обращает на себя внимание и тот факт, что среди людей, у которых родители были короткожителями, отмечена повышенная смертность во всех возрастных группах. Согласно адаптационно-регуляторной теории старения В. В. Фролькиса, составной частью которой является генно-регуляторная гипотеза, первичные изменения в процессе старения связаны со сдвигами регуляции генома.
Так, журнал «The Guardian» со ссылкой на специалистов из Калифорнийского университета пишет, что преждевременное старение заложено у некоторых людей в генах, поэтому им не помогут даже правильное питание, занятия спортом и отказ от вредных привычек. Учёные проанализировали ДНК 13 тысяч добровольцев из Европы и США и обнаружили, что у 5% участников эксперимента риск преждевременной смерти на 50% выше нормы. Исследователи пришли к такому выводу, определив биологический возраст испытуемых с помощью метилирования ДНК — фактора, оказывающего воздействие на экспрессию гена, который, в свою очередь, влияет на старение. По словам учёных, у 60-летнего мужчины, подверженного ускоренному старению, вероятность преждевременной смерти на 15% выше, чем у его курящего ровесника, не попадающего в указанные выше 5%. Исследователи выразили надежду, что их исследование поможет найти способ замедлить скорость старения. «Это важная веха для реализации этой мечты», — отметил учёный Стив Хорват.
В другом исследовании, проведённом учёными из Швейцарского института биоинформатики (Swiss Institute of Bioinformatics — SIB), Лозаннской университетской больницы (Lausanne University Hospital) и Университета Лозанны (University of Lausanne), была представлена мощная вычислительная основа для выявления генетики нашего времени смерти и, в конечном счёте, любого заболевания (исследование опубликовано в журнале «Nature Communications», 2017). Оказалось, что от 20 до 30% вариаций в продолжительности человеческой жизни сводится к нашему геному. Таким образом, изменения в определённых местах нашей ДНК-последовательности, такие как полинуклеотиды с одним нуклеотидом (SNP), могут являться ключами от нашего долголетия. «До сих пор в самых полных исследованиях было обнаружено только два варианта в геноме, которые отвечают за долголетие», — отмечает профессор Золтан Куталик (Zolt;n Kutalik), руководитель группы в SIB и доцент Института социальной и профилактической медицины (Institute of Social and Preventive Medicine).
В новом исследовании группа учёных во главе с Куталиком использовала инновационный вычислительный подход для анализа набора данных из 116 279 человек и зондирования 2,3 миллиона человеческих снипов (SNP). Обнаружено беспрецедентное количество SNP, связанных с продолжительностью жизни (16), в том числе 14 совершенно новых для науки. «В нашем подходе мы уделяем приоритетное внимание изменениям ДНК, которые, как известно, связаны с возрастными заболеваниями, чтобы более эффективно сканировать геном, — говорит Куталик. — Это самый большой набор снипов, связанных с жизненным циклом, которые когда-либо были обнаружены». Оказалось, что каждый десятый человек несёт некоторые комбинации этих маркеров, которые сокращают его жизнь более чем на год по сравнению со средним населением. Кроме того, человек, унаследовавший версию сокращения продолжительности жизни одного из этих маркеров, может умереть на семь месяцев раньше. Этот подход также позволил исследователям исследовать, как изменения ДНК влияют на продолжительность жизни в целом. По словам авторов, большинство обнаруженных снипов воздействуют на прогрессирование и течение сразу нескольких заболеваний, а также на уровень некоторых факторов риска, таких как, например, курение и предрасположенность к развитию шизофрении. Низкая экспрессия генов по соседству со снипами RBM6, SULT1A1 и CHRNA5, наоборот, увеличивала продолжительность жизни (носители таких генетических особенностей жили от 85 до 100 лет). Таким образом, эти три гена могут выступать в качестве биомаркеров долголетия, то есть продолжительности жизни не менее 85–100 лет.
Это исследование, которое является частью проекта «Aging X», поддерживаемого Systems X.ch (Swiss Initiative in Systems Biology), приближает нас к пониманию механизмов старения человека и долголетия. В нём также предлагается инновационная вычислительная основа для повышения эффективности исследований генетически обусловленных заболеваний в более общем плане. Таким образом, эта модель может иметь многообещающие применения в области персонализированной медицины [455, 456].
Ранее учёные неоднократно заявляли о том, что раскрыли тайну «гена долголетия». Так, ещё в 2007 г. американские учёные объявили о том, что обнаружили ген, отвечающий за увеличение продолжительности жизни при жёстком ограничении потребления калорий. В двух исследованиях, проведённых в 2008 г. немецкими и французскими в 2008 и 2009 гг., учёные обнаружили у группы долгожителей ген FOXO3A, который исследователи назвали «геном долголетия». В 2009 г. генетики из Нью-Йоркского медицинского колледжа Альберта Эйнштейна (Albert Einstein College of Medicine) обнаружили устойчивую и, как выяснилось, вполне логичную связь между строением концов хромосом — теломер — и жизнью до ста лет.
В 2012 г. учёные из Бостонского университета, работающие под руководством профессоров Паолы Себастиани (Paola Sebastiani) и Томаса Перлза (Thomas Perls), опубликовали исследование, которое однозначно доказывало преимущественное влияние генов на продолжительность жизни. Однако сенсационная статья Паолы Себастиани была отозвана после многочисленных критических замечаний её коллег-генетиков. Претензии были высказаны к использованной методологии анализа генома долгожителей и людей из контрольных групп, огрехи которой могли повлиять на результаты. И хотя речи не идёт о полном пересмотре взглядов, безупречность опубликованного исследования поставлена под сомнение.
Однако в 2014 г. исследование, которое включило 17 самых долгоживущих людей планеты в возрасте от 110 до 116 лет, не подтвердило ни одно их предыдущих «открытий», в которых были найдены особые комбинации генов у людей с выдающейся продолжительностью жизни. Ни у одного из 17 участников исследования не было обнаружено ни одной открытой ранее комбинации «генов долгожителей». Никто из них не отличался приверженностью к здоровому образу жизни или к здоровому питанию. Напротив, около половины испытуемых были курильщиками, а у одной из долгожительниц была обнаружена вариация гена, связанная с повышенной склонностью к нарушению сердечного ритма (однако мутация в жизни так и не проявилась). При этом многие из них оставались в старости физически и когнитивно активными: например, один из них оставался практикующим врачом до 103 лет, а другой водил машину до 107 лет. Изначально учёные предположили, что люди, живущие больше 110 лет, могут иметь редкие мутации, однако результаты не выявили у них каких-либо генетических отличий от генома других людей.
К сожалению, генетика долголетия по-прежнему остаётся наукой без достоверных доказательств. Однако попытки объяснить продолжительность жизни при помощи генов предпринимаются учёными из разных стран с завидным постоянством (табл. 8). Вероятно, рано или поздно одна из таких попыток увенчается успехом, и загадка «гена долголетия» всё же будет раскрыта [465].
Основные из открытых генов, регулирующих скорость старения организма
Таблица 8
Ген или продукт гена (аналог у человека) Организм/изменение продолжительности жизни Процесс-мишень Возможные побочные эффекты
SIR2 (SIRT 1) Дрожжи, черви, дрозофила/ +30% Выживаемость клеток, метаболизм, реакция на стресс Неизвестны
TOR (TOR) Дрожжи, черви, дрозофила/
от –30 до –250% Рост клеток, реакция на изменение характера питания Повышенная чувствительность к инфекциям, рак
Daf/FoxO-белки (рецептор инсулина и IGF-1) Черви, дрозофила, мыши/ –100% Рост и развитие, метаболизм глюкозы Карликовость, стерильность, нарушение когнитивных функций, дегенерация тканей
Clock-гены (CоO-гены) Черви/ –30% Синтез кофермента Q Неизвестны
Amp-1 (AMPK) Черви/ +10% Метаболизм, реакция на стресс Неизвестны
Гормон роста
(гормон роста) Мыши, крысы/
от –7 до –150% Регуляция размеров тела Карликовость
P66Shc (P66Shc) Мыши/ –27% Образование свободных радикалов Неизвестны
Каталаза (CAT) Мыши/ +15% Обезвреживание перекиси водорода Неизвестны
Prop 1, pit1 (Pou1F1) Мыши/ -42% Реактивность гипофиза Карликовость, стерильность, гипотиреоз
Klotho (Klotho) Мыши/ от –18 до +31% Регуляция выработки инсулина, IGF-1 и витамина D Резистентность к инсулину
Methuselah (CD97) Дрозофила/ –35% Устойчивость к стрессу, взаимодействие между нейронами Неизвестны
Наконец, преждевременному старению способствуют хронические болезни и их взаимоотягощающая коморбидность.
Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы, являющихся одной из основных причин развития преждевременного старения, следует выделить в первую очередь атеросклероз, ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертензию. Хронические неспецифические заболевания лёгких, приводя к гипоксии, неблагоприятно сказываются на кислородном снабжении тканей и также способствуют развитию выраженных изменений всего организма. Заболевания желудка и печени, патология нервной и эндокринной систем (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз, ожирение, опухоли надпочечников), патология опорно-двигательного аппарата, цереброваскулярная патология провоцируют раннее старение и сами по себе являются маркерами преждевременного старения [37, 457].
В качестве примеров взаимоотягощения множественной патологии можно привести ряд клинических континуумов — сердечно-сосудистый, кардиоренальный (рис. 77–79), гепаторенальный (рис. 80,81), гепатопульмонарный.
Рис. 77. Кардиоренальный метаболический синдром
;
Рис. 78. Типы кардиоренального синдрома (1)
Рис. 79. Типы кардиоренального синдрома (2)
;
Рис. 80. Патогенез гепаторенального синдрома
Рис. 81. Взаимосвязь острого повреждения почек и гепаторенального синдрома
Однако, согласно проведённому в США исследованию, артериальная гипертензия и снижение эластичности стенок сосудов не являются неотъемлемыми признаками старения. Сосуды могут оставаться здоровыми до глубокой старости, если избегать определённых факторов риска. Специалисты медицинской школы Бостонского университета (Boston University School of Medicine) проанализировали данные более чем о трёх тысячах людей старше 50 лет. Оценивалось влияние на эластичность кровеносных сосудов семи факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертензии, повышенного уровня холестерина, высокого уровня сахара в крови, пониженной физической активности, плохого питания, ожирения и курения. В целом около 18% участников исследования имели здоровые сосуды. Из них 30% составляли люди 50–60 лет, 7% — 60–70 лет и 1% — старше 70 лет. Сосуды пожилых людей с отсутствием как минимум шести из указанных факторов риска в 10 раз чаще были здоровыми и эластичными по сравнению со сверстниками, которым удалось избежать не более одного фактора риска. На исходном уровне ни у одного из участников не было сердечно-сосудистых заболеваний, которые возникли в период последующего наблюдения (в среднем 9,6 года) у 391 человека. У тех, кто имел здоровые артерии, сердечно-сосудистые заболевания развивались примерно на 55% реже по сравнению с остальными участниками. Основными факторами риска, имеющими особое значение для здоровья сосудов, авторы называют сахарный диабет, ожирение и уровень холестерина в крови. Значимая связь между состоянием сосудов, курением, питанием и физической активностью не выявлена «Нам удалось выяснить, что и у пожилых людей состояние сосудов может быть на уровне 29-летнего человека, — утверждает ведущий автор работы Теему Нийранен (Teemu Niiranen). — Сильнее всего негативно сказываются на состоянии сосудов избыточный вес и сахарный диабет. Считается, что эта связь обусловлена воспалительными процессами и нейрогормональным дисбалансом при диабете и ожирении» [49].
Выдающийся отечественный учёный И. И. Мечников полагал, что старение и смерть наступают у человека преждевременно, и особую роль в этом играют микробы кишечной микробиоты, «отравляющие организм своими токсинами». Он говорил: «Наша преждевременная и несчастливая старость является следствием постоянного отравления вредными веществами, выделяемыми некоторыми микробами толстого кишечника» [458]. Аутоинтоксикационная теория старения И. И. Мечникова основывается таким образом на самоотравлении организма ядовитыми веществами, всасывающимися из кишки. Условно-патогенные бактерии, гнилостные процессы в кишечнике, эндотоксемия действуют на нервные клетки и макрофаги, вызывая патологический фагоцитоз, разрушающий организм (рис. 82).
Рис. 82. Мультисистемное действие микробиоты кишечника
Предотвратить это явление может употребление кисломолочных продуктов, создающих кислую среду и нормализующих микрофлору кишки. Данная теория в наши дни подтверждена эпидемиологическими и клиническими исследованиями, в которых показано участие микробиоты кишечника в процессах хронического системного воспаления [459]. Дисбиоз, выявляющийся у подавляющего большинства населения России (рис. 83), характеризуется не только количественными и качественными изменениями в микроэкологии кишечника, но и появлением метаболических, иммунологических и трофических расстройств, которые могут способствовать преждевременному старению [460]. Однако опыты по замене микробов толстой кишки на палочку молочнокислого брожения и попытки вообще удалить толстый кишечник не привели к желанному результату. Оказалось, что безмикробные линии животных (мышей, крыс) живут значительно меньше, чем нормальные, у них снижен иммунитет и они страдают авитаминозом.
Рис. 83. Причины дисбиоза
Таким образом, к несомненным факторам риска развития преждевременного старения и ранней смерти можно отнести (рис. 84):
• гиподинамию;
• длительные и часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения, стресс, тревожно-депрессивные расстройства;
• нерациональное питание;
• хронические заболевания, при особом значении полиморбидной (сочетанной, коморбидной) хронической патологии;
• вредные привычки;
• различные интоксикации;
• отягощённую наследственность.
Рис. 84. Основные причины смерти и нетрудоспособности населения России
Человек, ведущий малоподвижный образ жизни, злоупотребляющий спиртными напитками, курящий, живущий в условиях вредных воздействий окружающей среды, имеющий одно или более хронических заболеваний как результат стиля жизни, будет, вероятно, преждевременно стареть и иметь БВ больший, чем КВ, при этом БВ увеличивается более чем на один год при соответствующем увеличении КВ. Однако хочется отметить, что данные выводы не являются неопровержимой аксиомой. Так, известно, что У. Черчилль — злостный курильщик, страдающий метаболическим синдромом и гипертензией многие десятилетия, ведущий очень малоподвижный образ жизни, прожил до 90 лет. Академик Р. Оганов так объясняет данный факт: «Генетические, социальные, экологические, поведенческие факторы и субклинические маркеры позволяют оценить степень риска. А реализуется этот риск или нет, когда и у кого конкретно в популяции, сегодня предсказать невозможно». Данное рассуждение может быть применено и к прогнозированию преждевременного старения.
8.2. Механизмы преждевременного старения
Старение — это сложный биологический процесс, характеризующийся снижением с возрастом упорядоченности структур организма и увеличением степени их износа, выражающийся в уменьшении жизнеспособности организма.
При преждевременном старении некоторые возрастные изменения приобретают не только ускоренный характер, но порой и противоположный тому, который имеет место при физиологическом старении. Важно помнить, что физиологическое старение — это естественное начало и постепенное развитие старческих изменений, ограничивающих возможность организма адаптироваться к окружающей среде. Этот процесс является закономерным, биологически детерминированным, специфическим, с определённой последовательностью событий (рис. 85).
Рис. 85. Этапы старения
Преждевременное старение характеризуется прогрессивным повышением АД, общего периферического сосудистого сопротивления, уровня холестерина, инсулинорезистентности и др. В то же время величина других биологических параметров (активность многих ферментов, основной обмен, скорость клубочковой фильтрации, сердечный выброс, мышечный кровоток и др.) снижается. Некоторые показатели, увеличивающиеся к периоду зрелости, при преждевременном старении существенно снижаются (физическая и умственная работоспособность, сила и подвижность нервных процессов, репродуктивная способность и др.), тогда как другие поддерживаются на относительно стабильном уровне (морфологический состав крови, кислотно-основное состояние, внутриглазное давление и др.). Такая разнонаправленность возрастных изменений отдельных органов и систем, характеризующая старение вообще, наиболее выражена при преждевременном старении. Хочется заметить: если физиологическое старение является закономерным, биологически детерминированным процессом, то преждевременное старение — это отклонение от естественного хода событий. Преждевременное старение, будучи в определённой степени патологическим процессом, осложнённым болезнями, является наиболее частой формой старения человека, оно играет первостепенную роль в преждевременной потере творческой активности, снижении качества жизни, ранней инвалидизации и смертности. Основным признаком, позволяющим отличить преждевременное старение от физиологического, является ускоренное изменение анатомических и физиологических показателей, характеризующих состояние резервных возможностей организма, по сравнению с естественным старением.
Современной геронтологией накоплен обширный фактический материал о механизмах старения организма человека. В настоящее время насчитывается свыше 200 гипотез и теорий, связанных со старением (рис. 86). Это указывает на большой интерес к проблеме и её чрезвычайную сложность.
Рис. 86. Гипотезы, объединяющие механизмы старения
В. И. Донцов, В. Н. Крутько, А. И. Труханов (2010) среди важнейших механизмов старения (преждевременного старения) выделяют четыре.
Первый механизм — «системное загрязнение» организма. Через организм проходят потоки веществ, энергии и информации. Соответственно, возможно возникновение «эффекта загрязнения» организма. Примерами «загрязнений» могут служить: токсины, связанные с жировой тканью, хронические инфекции, холестериновые бляшки на сосудах; явления остеохондроза; последствия острых и хронических стрессовых ситуаций; неразрешённые психологические проблемы и др. Таким образом, мы имеем дело с накопительным механизмом старения, существенно влияющим на жизнеспособность организма. Однако авторы предполагают предпочтительную роль этого механизма старения на поздних этапах жизни.
Второй механизм — «потеря не обновляемых элементов организма». К этим элементам относят: ряд генов; неделящиеся нервные клетки (в том числе вегетативных центров мозга); нерегенерирующие структуры органов (альвеолы; нефроны и др.); некоторые органы или ткани (зубы, волосы). В основе этого механизма лежит возрастное снижение числа функциональных элементов, но он не может объяснить такое типичное для старения явление, как атрофия тканей, состоящих из постоянно самообновляющихся клеток.
Рис. 87. Образ – обновления клеток
Третий механизм — «накопление повреждений и деформаций». Так, с возрастом отдельные структуры в организме могут не только гибнуть, но и изменяться за счёт накапливающихся микро- и макроповреждений или в процессе адаптации менять структуру и функцию. По мере старения увеличивается число старых недееспособных клеток во всех органах и тканях, развиваются дистрофии, происходит накопление мутаций в геноме, снижение количества и качества сперматозоидов, накопление склеротических элементов в тканях и т. п. (см. рис. 87).
Четвёртый механизм — «неблагоприятные изменения процессов регуляции». В. И. Донцов (1989, 1990, 2002, 2010) говорит о регуляторном старении, имея в виду изменения процессов регуляции, заключающихся в растормаживании стимулирующих клеток при гибели ингибирующих, что определяет рост и развитие. Однако если гибель затрагивает и стимулирующие регуляторные клетки, то со временем программа развития истощается. По существу, это единственная простая модель, описывающая изменения жизнеспособности и смертности как количественного критерия старения в целом, во все периоды жизни организма. С нарушениями регуляторных процессов связано замедление клеточного деления, что критично для самообновляемых тканей. Снижение активности факторов роста для самообновляющихся клеток и эффективности функционирования других регуляторных систем клеточного роста, включая истощение и изменение активности стволовых клеток, по-видимому, является важнейшим механизмом реализации старения у человека. Важное место в этом механизме старения отводится иммунорегуляторной теории, показывающей, что возрастной иммунодефицит, как результат центральных регуляторных изменений, затрагивает регуляцию клеточного роста соматических тканей организма [461–463].
Рассмотрение биологического смысла основных механизмов старения приводит к очевидным выводам о том, что данные механизмы взаимодействуют в целостном организме и носят интегративный характер.
Учитывая наши представления о возможном развитии хронической патологии через этап возникновения и манифестации вегетативных дисфункций (вегетозов), важное место в патогенезе при этих состояниях занимает система ацетилирования, ведь, как было показано нами (Парцерняк С. А., 1996, 1999), именно лица молодого возраста, относящиеся к «медленному» типу ацетилирования, предрасположены к этой патологии, а также к преждевременному старению, имея в виду прежде всего активность атерогенеза в организме этих больных.
Важнейшей генетически детерминированной системой защиты организма является система ацетилирования, отвечающая за своевременную детоксикацию ксенобиотиков. Система детоксикации в организме осуществляет около 60 химических реакций, в результате которых метаболизируется до 200 тыс. видов различных органических соединений, применяемых в медицине, сельском хозяйстве, химической и пищевой промышленности; а также целый ряд эндогенных субстратов (стероидные гормоны, холестерин, жёлчные кислоты и др.). В основе удаления из организма метаболитов ксенобиотиков лежит химический процесс, направленный на увеличение полярности молекул субстратов, уменьшение их гидрофобности и повышение водорастворимости, что способствует ускоренному выведению метаболитов из организма. Так, система ацетилирования, в том числе, играет важную роль в холестериновом обмене (Кокосов А. Н., 2009) [464].
В то же время, учитывая важную роль провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в генезе прогрессирования атеросклероза, как проявления преждевременного старения, при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии (ИБС+ГБ), протекающей на фоне АНС с тревожными и депрессивными проявлениями у мужчин молодого и среднего возраста, следует рассмотреть возможную роль в этом процессе JAK-STAT-системы [464].
Эта новая сигнальная система JAK-STAT (Januskinases — signal transducer and activator of transcription), открытая в конце 20 века, представляет собой сигнальный путь, состоящий из янус-киназы и сигнального белка — трансдуктора и активатора транскрипции, передаёт информацию от внеклеточных полипептидных сигналов, через трансмембранные рецепторы, непосредственно к промоторам генов-мишеней в ядре без участия вторичных мессенджеров. Эта система играет важную роль в нарушениях в системе многоуровневой регуляции.
В настоящее время регуляция JAK-STAT-сигнальной системы рассматривается как одна из ключевых концепций саногенеза и, соответственно, преждевременного старения. Когда мы говорим о прогрессировании атерогенеза (атеросклероза, остеохондроза и др.) у лиц молодого и среднего возраста, имея в виду значение иммуновоспалительных нарушений в их генезе, важная роль при этом отводится системе цитокинов, соотношению их провоспалительных и противовоспалительных пулов. При этом регуляция JAK-STAT-сигнальной системы как элемента цитокиновой сигнализации включает следующие звенья (Shuai K., Liu B., 2003): PTP (протеиновые тирозин фосфатазы), SOCS (белки-супрессоры цитокиновой сигнализации), транскрипционные репрессоры, PIAS (протеиновые ингибиторы активированных STAT), модификация и деградация компонентов JAK-STAT-сигнальной системы [465]. Биохимические и генетические исследования показали, что SOCS-белки также играют решающую роль в регуляции иммунной системы. Это семейство объединяет несколько молекул, которые способны быстро активироваться в ответ на цитокиновую стимуляцию и служат классическими ингибиторами, действующими по механизму отрицательной обратной связи (Hilton D. J., 1999) [466].
В то же время стало известно, что SOCS-белки могут играть важную роль вне цитокиновой передаче сигналов, включая сигнальные пути, активируемые лептином, гормоном роста и пролактином (Pezet A. еt al., 1999) [467]. Ещё одно из направлений нарушений регуляции, приводящих к преждевременному старению, связанных с JAK-STAT-сигнальной системой через PIAS-белки, — это влияние на фактор апоптоза р53 (Kahyo T., Nishida T., Yasuda H., 2001) [468].
Таким образом, просматривается ещё одно направление возникновения нарушений, способствующих преждевременному старению, связанных с ожирением, снижением мышечной массы и половым угасанием.
Ещё в 1972 г. J. Kerr, A. Wilie, A. Currie впервые обосновали жизненно необходимый баланс между клеточной потерей и клеточным ростом, показав, что число митозов находится в обратно пропорциональной зависимости со степенью выраженности апоптоза. Апоптоз — это форма программированной клеточной гибели, которая является физиологическим механизмом поддержания тканевого гомеостаза организма путём устранения избыточных и функционально аномальных клеток: удаляются повреждённые, мутировавшие и закончившие свой жизненный цикл клетки [469–475].
Ежедневно примерно 5% клеток организма подвергаются апоптозу. При этом в клетке наблюдаются следующие изменения: сжатие клетки, конденсация хроматина, формирование в цитоплазме полостей и апоптотических телец, фагоцитоз апоптотических клеток или телец (Kroemer G., Reed J. C., 2000) [476].
Ряд исследователей показали, что развитие таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, сахарный диабет, злокачественные новообразования, тесно коррелирует с нарушениями механизмов реализации апоптоза, приводящими к его излишнему активированию или ингибированию (Меньшикова Е. Б., Ланкин В. З., Зенков Н. К., 2006) [477]. Кроме этого, по мнению Н. К. Зенкова, важным звеном в развитии данных заболеваний является нарушение окислительного метаболизма (Зенков Н. К., Ланкин В. З., Меньшикова Е. Б., 2001) [478].
Так как апоптоз принимает активное участие в регуляции различных жизненно важных процессов в организме, существует множество вариантов инициации данной программы. В связи с этим проводятся исследования молекулярных аспектов запуска и регуляции летальной программы клеток. Апоптоз может регулироваться как внешними факторами, так и автономными механизмами. Индукторами апоптоза могут быть неспецифические факторы (температура, токсические агенты, свободные радикалы, бактериальные токсины, излучение). Инициация апоптоза за счёт внутриклеточных сигналов может быть связана с нарушением процессов репарации и накоплением разрывов ДНК (Тронов В. А., Константинов Е. М., 2000) [479].
Появление таких повреждений ДНК отслеживается протеином р53 — «стражем генома», способным при необходимости активировать гены белков репарации ДНК (рис. 88). В случае продолжающегося накопления разрывов ДНК р53 подавляет синтез белков клеточного деления, а при достижении критического уровня повреждений ДНК — индуцирует летальную программу клетки (Моргункова А. А., 2005; Polyak К., 1997) [481, 480]. Доказано, что с увеличением концентрации белка р53 возрастает количество клеток с морфологическими признаками апоптотической смерти, что позволяет рассматривать белок р53 в качестве как индуктора, так и маркера апоптоза (Белолапенко И. А., 2011) [362].
Рис. 88. Функции протеина р53 в организме человека
Имеются данные о том, что длительная активация р53 обусловливает развитие дегенеративных заболеваний (артрит, нейропатии, множественный склероз) (Fridman J. S., Lowe S. W., 2003) [482], а недостаточная экспрессия сопряжена с возникновением опухолей. Возможность продления жизни на фоне соблюдения низкокалорийной диеты обусловлена причастностью белка р53. При физиологически допустимом уровне р53 наблюдается торможение модуля IGFmTOR, при дефиците глюкозы, посредством стимуляции АМР-зависимой киназы AMPK, повышается активность р53. При участии контролируемого р53 гена DRAM осуществляется активация аутофагии, в процессе которой происходит омоложение цитоплазмы клеток за счёт удаления повреждённых митохондрий, выделяющих повышенные количества кислородных радикалов, переваривания в лизосомах накапливающихся повреждённых белков, характерных для стареющих клеток (Запоржан В. Н., Бажора Ю. Н., 2004) [483].
В настоящее время вопрос о роли апоптоза в процессе старения остаётся спорным. Старение, по мнению В. П. Скулачёва, является результатом того, что в организме гибнет клеток больше, чем рождается, а отмирающие функциональные клетки заменяются соединительной тканью. Старение, по сути, есть апоптоз ключевых клеток, гибель которых влияет на функциональное состояние всего организма. Возможны два способа участия апоптоза в процессе старения: первый направлен на сохранение тканевого гомеостаза и реализуется путём апоптотической смерти повреждённых стареющих клеток, которые могут быть заменены посредством клеточной пролиферации, а второй способ ведёт к патологии, так как путём апоптоза элиминируются постмитотические клетки, которые не могут быть заменены (Скулачёв В. П., 2001) [484]. В ряде работ последних лет В. П. Скулачёв развивает концепцию феноптоза как механизма запрограммированной смерти и старения. На субклеточном уровне это митоптоз, на клеточном — апоптоз, на субклеточном — органоптоз.
Широко известен пример запрограммированной смерти тихоокеанского лосося (Oncorhynchus nerka), который умирает с признаками ускоренного старения, как только вымечет икру. При этом в организме лосося резко повышается уровень глюкозы, жирных кислот и холестерина, активируется функция надпочечников, происходит атрофия тимуса и развивается ожирение. Смерть наступает от множественных инфарктов сердца, мозга и почек (Wexler Н., 1976).
Свободнорадикальная теория старения — одна из фундаментальных теорий; она выдвинута практически одновременно Д. Харманом (1956) и Н. М. Эмануэлем (1958). Эта теория объясняет не только механизм старения, но и широкий круг связанных с ним патологических процессов. Суть теории: старение обусловлено повреждением макромолекул клеток под действием собственных свободных радикалов (СР), которые в норме образуются в качестве побочных продуктов метаболизма в каждой клетке (Гусев В. А., 2000; Кольтовер В. К., 2000; Подколзин А. А. и др., 2000; Хавинсон В. Х. и др., 2003; Harman D., 2001; Kujoth G. C., 2005) [485–489, 471].
СР — это высокоактивные молекулы или атомы, имеющие неспаренные электроны на внешней орбитали, которые не задействованы в образовании связи. СР могут повреждать нуклеиновые кислоты, белки и липиды. Для биологических систем наиболее важны кислородные свободные радикалы, в частности, супероксид-анион, оксид азота и гидроксильный радикал. Все эти кислородсодержащие молекулы объединены термином «активные формы кислорода» (АФК). Согласно этой теории, основным эффектом окислительного цитотоксического действия АФК является стимуляция процессов ПОЛ в биологических мембранах, повреждение мембраносвязанных белков, инактивация ферментов, а также повреждение ДНК клеток (Владимиров Ю. А., 1998; Зоров Д. Б., 2005) [490, 491]. В миллимолярных концентрациях перекись водорода обладает цитотоксическим действием и вызывает гибель в культуре гладкомышечных клеток (Кузнецов С. В., 1993) и фибробластов (Murrell G., Bromley F. N., 1990). H. M. Beere (2005) в своих исследованиях показал, что перекись водорода принимает активное участие в индукции синтеза белков теплового шока, повышающих резистентность клеток к высоким температурам, токсическому действию ионов тяжёлых металлов и лекарственных препаратов. Механизмы цитотоксического действия перекиси водорода реализуются следующим образом: происходят разрывы ДНК (важный признак апоптоза клеток) (Дас Д. К., Молик Н., 2004); снижение активности альдегиддегидрогеназы и количества лактата (происходит уменьшение интенсивности гликолиза) (Miki S. еt al., 1988); индукция процессов ПОЛ, изменяющих структуру и свойства мембран клеток. Например: истощение запасов АТФ приводит к гибели клетки (Figueroa S. еt al., 2006) [492–497].
Общая антиоксидантная способность (ОАС) организма включает в себя ферментативные компоненты: каталазу, супероксиддисмутазу, глутатионзависимые пероксидазы и трансферазы; неферментативные — глутатион, хелаторы железа, витамины С и Е (Дубинин Е. Е., 2001) [498]. Снижение активности супероксиддисмутазы и других компонентов ОАС в преклонном возрасте отражает возрастное снижение интенсивности окислительного метаболизма. Если же старение сопровождается какой-либо патологией, то активность супероксиддисмутазы и других компонентов ОАС не снижается или даже несколько повышается с возрастом. Такие возрастные особенности могут отражать интенсификацию свободнорадикальных процессов в соответствующих органах и тканях. Кроме того, на ОАС, как и на другие ферментные системы организма, влияет работа эндокринной системы. Один из механизмов антиоксидантного действия может быть опосредован окисью азота и гормональной регуляцией редокс-гомеостаза (кортикотропином, кортикостероидами, тиреотропином и трийодтиронином). Антиоксидантом является и мелатонин, который эффективно обезвреживает не только наиболее токсичный радикал кислорода — гидроксильный радикал, но и нейтрализует окись азота, анион пероксинитрита, синглетный кислород и, частично, пероксильный радикал. Наряду с непосредственной способностью связывать СР мелатонин также может стимулировать активность некоторых антиокислительных ферментов (Подколзин А. А., Мегреладзе А. Г., Донцов В. И., 2000) [487].
Необходимым звеном адаптации организма к различным факторам окружающей среды представляется стресс. Однако при увеличении длительности и интенсивности стрессорных воздействий адаптационный процесс превращается в повреждающий. Факты свидетельствуют, что в этиологии заболеваний формирование стресс-синдрома формируется через активацию ПОЛ (Павлова Е. В., 2004). Результаты изучения взаимоотношений процессов свободнорадикального окисления липидов, антиоксидантной защиты организма и нейроэндокринной регуляции могут служить своеобразной моделью становления патологии гормональной системы. Изучение их соотношений важно для понимания патогенетических механизмов формирования, ранней диагностики, прогнозирования развития заболевания на различных стадиях нарушений и, возможно, может стать основой успешной профилактики формирующейся патологии.
В последние годы особое внимание уделяется влиянию свободнорадикального окисления (СРО) на мужскую половую функцию. С одной стороны, избыток свободных радикалов и вызванный ими окислительный стресс могут отрицательно влиять на сперматогенез, а с другой — нормальное функционирование сперматозоидов требует присутствия физиологических количеств активных форм кислорода (АФК) (В. В. Ляхович [и др.], 2006).
В норме сперматозоиды защищены от окислительного стресса ферментами антиоксидантной системы, регулирующей концентрацию АФК. АФК в избыточном количестве могут инициировать нарушения в сперматозоидах путём индукции оксидативного повреждения клеточных липидов, протеинов и ДНК, что является одним из механизмов патогенеза мужского бесплодия. Наблюдается корреляция между генерацией АФК и антиоксидантной активностью спермоплазмы и сочетанием нарушения данных показателей с мужским бесплодием. Идеальным способом, позволяющим получить представление о процессах СРО, непосредственно обнаруживая свободные радикалы, является регистрация хемилюминесценции (ХЛ), возникающей при рекомбинации радикалов.
Исследуя ХЛ биосубстратов, можно судить о СРО в органах и тканях.
Одним из механизмов, приводящих к развитию патоспермии при действии стойких органических загрязнителей, является нарушение процессов свободнорадикального окисления. Данные изменения проявляются в виде снижения уровня суммарной антиокислительной активности в тестикулярной ткани, что приводит к ранней активации и незрелости сперматозоидов и, как следствие, морфологическим изменениям половых клеток и снижению их функциональных характеристик.
Таким образом, одним из механизмов, приводящих к развитию патоспермии при действии стойких органических загрязнителей, является нарушение процессов свободнорадикального окисления. Данные изменения проявляются в виде снижения уровня суммарной антиокислительной активности на уровне тестикул, что приводит к ранней активации и незрелости сперматозоидов и, как следствие, морфологическим изменениям половых клеток и снижению их функциональных характеристик. То есть, дисбаланс между реакциями свободнорадикального окисления и антиокислительной ёмкостью клеток может быть ответственен за возникновение нарушений генеративной функции и изменение концентрации половых гормонов.
Сбалансированное соотношение уровня выработки АФК и антиокислительной активности на этапах развития половых клеток формирует полноценные сперматозоиды, обладающие способностью оплодотворять яйцеклетку. В яичке созревание сперматозоида происходит под антиоксидантной защитой. Затем сперматозоид проходит в придаток яичка, где антиоксидантная защита ослабевает и несомненную роль в дозревании клетки играет уровень АФК в придатке. Именно в придатке яичка сперматозоиды приобретают способность к самостоятельной генерации АФК, что играет важную роль в их оплодотворяющей способности (процесс капацитации и акросомальной реакции). А при снижении антиокислительной активности в яичке происходит раннее взаимодействие незрелых половых клеток со свободными радикалами, что приводит к преждевременному приобретению способности морфологически неполноценными клетками генерировать АФК (Загарских, 2011).
Установлено, что продолжительность жизни разных видов хорошо коррелирует с соотношением процессов синтеза свободных радикалов и процессами защиты от них. Это соотношение оценивается по удельной активности супероксиддисмутазы (СОД) на единицу массы тела.
Активность СОД как фермента очень важна для инактивации первых реакционных молекул, возникающих при облучении.
К ОАС можно причислить систему устранения повреждений, вызванных АФК. К ней относятся система репарации ядерной ДНК и плазматической мембраны (Se-зависимая фосфолипид глутатион пероксидаза) и система деградации повреждённых структур: белков, клеточных органелл и самих клеток. Апоптоз, индуцируемый АФК, можно рассматривать как элемент ОАС, препятствующий нарастанию оксидативного стресса. Повреждение макромолекул (и клетки в целом) в результате действия АФК называется оксидативным стрессом (Хавинсон В. Х. и др., 2003) [488].
Анализируя вышеизложенные данные о путях образования и нейтрализации АФК в клетках, можно проследить их двойственную роль: с одной стороны, АФК являются серьёзным повреждающим фактором для клетки, а с другой — стимулом к мобилизации ресурсов для клеточной адаптации к неблагоприятным условиям. Низкие концентрации АФК стимулируют защитные системы клетки, а высокие — приводят к разрушению клеточных структур и вызывают гибель клетки.
С выработкой АФК связан и р53-зависимый апоптоз, поскольку перекись водорода вызывает однонитевые разрывы ДНК, что приводит к усилению экспрессии р53 (Тронов В. А., Константинов Е. М., 2000) [479].
Изучение взаимоотношений процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной защиты организма (АОЗ) и нейроэндокринной регуляции может служить своеобразной моделью становления патологической системы у мужчин. Исследование их соотношений важно для понимания патогенетических механизмов формирования, ранней диагностики, прогнозирования развития преждевременного старения на различных стадиях нарушений и, возможно, может стать основой успешной профилактики формирующейся патологии (Аталян А. В., 2008).
Таким образом, одной из важнейших функций р53 является антиоксидантная активность. При размеренном образе жизни активность гена р53 направлена против возникновения рака и преждевременного старения. При низком уровне р53 его антиоксидантная функция минимизирует риск накопления мутаций, что препятствует ранней выработке ресурса организма, поскольку постоянно высокий уровень АФК вызывает ускоренное деление теломер. Другое проявление активности р53 обусловлено вынужденными радикальными мерами, к которым можно отнести серьёзный стресс, облучение, интоксикации, злоупотребление лекарственными средствами, перегрузку организма калориями, нарушения метаболизма вследствие болезней (Garcia-Cao I. еt al., 2002) [500].
Полагают, что под воздействием окислительного стресса средней интенсивности происходит стимуляция пролиферации, а высокие концентрации прооксидантов инициируют гибель клеток посредством апоптоза (физиологически достижимые значения концентраций) или некроза (при концентрациях выше апоптогенных значений). Это зависит от чувствительности клеток к окислительному стрессу, обусловленной состоянием ОАС и полноценностью систем репарации [476].
Роль биоэлементов. Биоэлементы благодаря неспецифичности действия, высокой реактивности и лабильности участвуют в организме в разнообразных процессах.
Наиболее важными являются: 1) участие в ферментативных системах либо их активация; 2) обеспечение трансмембранного переноса; 3) регуляция процессов в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ).
Поэтому микроэлементы и макроэлементы могут быть отнесены к числу показателей, принимающих активное участие в поддержании гомеостаза.
Анализ полового резерва предполагает участие в его формировании разнообразных систем, которые действуют как на интегративном уровне, так и при участии разнообразных метаболических факторов, которые, по существу, лежат в фундаменте функционирования организма как единого целого.
Дисбаланс ПОЛ-АОЗ с активацией пероксидного компонента без адекватного увеличения вклада антиоксидантного звена, как известно (Меньщикова Е. Б., 2008), приводит к оксидативному стрессу, который может прямо или опосредованно затрагивать многочисленные пути метаболизма, в частности обмен биоэлементов. Нарушение метаболизма биоэлементов, в свою очередь, может не только влиять на закрепление, прогрессирование или минимизацию нарушений развития гормонального резерва у мужчин, но и быть их маркером.
Железо — широко распространённый в природе элемент. Принимает участие в транспорте электронов (цитохромы), транспорте и депонировании кислорода, в формировании активных центров окислительно-восстановительных ферментов, без которых невозможны процессы тканевого дыхания. Значительная часть ферментов или кофакторов цикла Кребса либо содержат этот металл, либо нуждаются в его присутствии.
При недостатке железа в организме и повышенной потребности в нём всасываемость его усиливается. Этот процесс регулируется уровнем железа в ретикулоэндотелиальных клетках костного мозга, печени, селезёнки и тонких кишок. Железодефицит затрагивает функции клеток, особенно в высокоаэробных тканях. Не случайно многие его проявления выражаются в аномалиях поведения и психических симптомах. Ведущую роль в регуляции обмена железа приписывают промежуточному мозгу, в частности гипоталамусу.
Биологическая роль магния в организме человека чрезвычайно разнообразна. Как кофакторы ионы магния входят в структуру многих ферментов. Ферменты, содержащие магний, обеспечивают поддержание энергетических и пластических процессов в нервной и глиальной тканях, синтезе ацетилхолина, норадреналина, нейропептидов.
Магний активирует гидролиз ацетилхолина через холинэстеразу. Возбудимость нервных окончаний при этом тормозится, мышцы расслабляются.
В системе пероксидации липидов и антиоксидантной защите важная роль принадлежит микроэлементам, поскольку металлы (медь, железо, цинк, магний) входят в состав активных центров таких ферментов, как Cu,Zn-СОД, глутатионпероксидаза, глутатионтрансфераза, каталаза, пероксидаза и другие. Микроэлементы с антиоксидантными свойствами необходимы для участия в системе АОЗ и защите мембран от повреждения свободными радикалами и токсическими метаболитами (Е. Ю. Загарских, 2011).
Можно полагать, что усиление некоторых звеньев центральной и периферической системы гормональной регуляции при формировании гормональной патологии у мужчин компенсаторно повышает потребность многочисленных метаболических систем в макроэлементе, что приводит к снижению его концентрации в тканях и сыворотке.
Общеизвестно, что железо, как и магний, принимает участие в самых разнообразных метаболических превращениях, но чаще всего клиницист имеет дело со снижением его концентрации в сыворотке крови. Повышение содержания микроэлемента даже в пределах нормативных значений может косвенно свидетельствовать о его выходе из ферритинового депо, которое мобилизует железо и через реакцию Фентона включает его в процессы свободнорадикального окисления.
Биоэлемент магний входит в состав большого числа ферментов, в том числе ферментов, которые имеют непосредственное отношение к функционированию нейроэндокринной системы, а это, в свою очередь, может негативно влиять на состояние гормональной регуляции. Магний является активатором более 300 ферментативных систем, поэтому при незначительном снижении концентрации этого элемента страдают такие метаболические системы, как гликолиз, окислительно-восстановительный обмен, трансмембранный перенос К, Ca и других катионов (Загарских Е. Ю., 2010). Несомненно, что снижение уровня указанных процессов негативно влияет на все стороны жизнедеятельности целостного организма, включая и функционирование репродуктивной системы.
Таким образом, функционирование живых систем в условиях физиологического равновесия обеспечивается двумя системами: про- и антиоксидантной, которые обеспечивают оптимальное состояние окислительного гомеостаза. При этом различные экзогенные и эндогенные факторы вызывают сдвиг равновесия в сторону прооксидантной системы с развитием окислительного стресса (Войков В. Л., 2001) [499].
Учёным из Исследовательского института Скриппс (The Scripps Research Institute) удалось показать, как старение влияет на иммунные клетки. Авторы во главе с профессором Говардом Петри (Howard Petrie) обратили внимание на то, что тимус, необходимый для производства Т-лимфоцитов, начиная с раннего юношеского возраста, постепенно атрофируется. Исследователи проанализировали активность генов в стромальных и лимфоидных клетках тимуса мышей. Эти клетки в процессе старения ведут себя сходно в организме и животных, и человека. Учёные выяснили, что в стромальных клетках была низкая активность антиокислительного фермента каталазы, что приводило к накоплению реактивных форм кислорода и повышенному уровню нарушений в клетках тимуса. Концентрация каталазы в клетках тимуса оказалась гораздо ниже, чем в других органах. Увеличение уровня каталазы приводило к более продолжительному функционированию тимуса и сохранению его размеров. Замедлить старение этой железы также помогло добавление к рациону антиоксидантов, в том числе и витамина С. Полученные учёными данные подтверждают распространённую теорию о взаимосвязи процесса старения с присутствием в клетках свободных радикалов, например, пероксида водорода. Активные формы кислорода, являющиеся побочными продуктами метаболизма, вызывают повреждения клеток, что и ведёт к старению и развитию связанных с ним заболеваний [433].
В начале 1950-х годов известный отечественный геронтолог В. М. Дильман предложил элевационную теорию о существовании единого регуляторного механизма. По данным гипотезы, основным звеном механизмов как развития, так и старения организма является гипоталамус. Многие симптомы старения можно объяснить потерей контроля над образованием гормонов. Основная причина старения — это возрастное снижение чувствительности гипоталамуса к регуляторным сигналам. В 1960–80-х гг. было установлено, что именно снижение чувствительности гипоталамуса к изменениям функций репродуктивной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы связано с возрастом. Схожими возрастными изменениями в системе метаболического гомеостаза, регулирующими аппетит и энергетическое обеспечение функций организма, являются: нарастание с возрастом содержания жира в теле, снижение чувствительности тканей к инсулину и развитие атеросклероза. Важным этапом в развитии элевационной теории было установление роли возрастных изменений, возникающих в трёх основных гомеостатах — репродуктивном, адаптационном и метаболическом, в формировании таких имеющих ключевое значение для продолжительности жизни индивидуума феноменов, как метаболическая иммунодепрессия и возникновение условий, способствующих возникновению злокачественных новообразований. Старение и главные болезни, ассоциированные со старением, не запрограммированы, а являются побочным продуктом реализации генетической программы развития, и поэтому старение возникает с закономерностью, свойственной генетической программе. Развитие болезней и естественных старческих изменений, согласно онтогенетической модели, можно затормозить, если стабилизировать состояние гомеостаза на уровне, достигаемом к окончанию развития организма. Современные представления о механизмах геропротекторного действия ограниченной по калорийности диеты, антидиабетических бигуанидов, пептидов эпифиза и мелатонина, некоторых нейротропных препаратов, янтарной кислоты свидетельствуют о перспективности такого подхода. Таким образом, теория Дильмана является обобщением группы теорий программируемой гибели. Согласно современному варианту теории Дильмана — одним из главных возраст-ассоциированных нарушений считается нечувствительность клеток к гормональным стимулам (Дильман В. М., 1982) [501]. Примером нарушения метаболических процессов в организме в рамках элевационной теории может служить метаболический синдром.
Метаболический синдром — это комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обмена, а также механизмов регуляции артериального давления и функции эндотелия, в основе развития которых лежит снижение чувствительности тканей к инсулину. Особый интерес и внимание к МС ассоциируется с высокой степенью риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, сопряжённых с атеросклерозом и сахарным диабетом 2-го типа, а также с высокой смертностью от этих заболеваний.
По данным P. Zimmet, в 2003 г. в мире насчитывалось более 300 млн людей с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) (Sawatzky D. A., Willoughby D. A., 2006) [502]. Примерно у 70–80% пациентов с СД 2-го типа развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС). Атеросклеротические поражения коронарных, цереброваскулярных и периферических сосудов в 80% случаев служат главной причиной летальных исходов у пациентов СД 2-го типа (Ройтберг Г. Е., 2007) [503].
Основные компоненты метаболического синдрома в настоящее время представлены абдоминально-висцеральным ожирением, гиперинсулинемией, НТГ или СД 2-го типа, артериальной гипертензией (АГ), дислипидемией, микроальбуминурией, гиперрурикемией, нарушением гемостаза, и в основе всего этого лежит инсулинорезистентность (ИР) (Шестакова М. В., Брескина О. Ю., 2002; Старкова Н. Т., Дворяшина И. В., 2004) [504, 505]. Кроме этого, МС нередко сопутствуют такие заболевания, как синдром поликистозных яичников, синдром ночного апноэ, эректильная дисфункция и др.
В апреле 2005 г. на I Международном конгрессе по преддиабету и МС в Берлине были выдвинуты единые критерии МС. В отличие от ранее существующих критериев МС, принципиально новой позицией является утверждение абдоминального ожирения основным диагностическим критерием с изменением параметров окружности талии для мужчин >94 см, для женщин >80 см у европеоидной расы при сочетании, как минимум, с двумя из следующих факторов:
• уровень триглицеридов (ТГ) >1,7 ммоль/л или специфическое лечение дислипидемии;
• снижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) <1,03 ммоль/л у мужчин и <1,29 ммоль/л у женщин или специфическое лечение;
• повышение систолического АД >130 и диастолического АД >85 мм рт. ст.;
• повышение уровня глюкозы.
Ведущим компонентом, патофизиологической основой и объединяющим фактором большинства симптомов, описываемых в рамках МС, является резистентность периферических тканей к действию инсулина, тесно коррелирующая с большинством метаболических нарушений (Baxter J. D. еt al., 2003). ИР встречается в 80% при СД 2-го типа (Fabian E. еt al., 2004) [506, 507]. ИР является результатом взаимоотношений генетических факторов: нарушение пререцепторных — в результате возникновения мутаций образуются аномальные молекулы инсулина; рецепторных — имеющиеся дефекты приводят к редукции количества рецепторов к инсулину и появлению аномальных форм инсулиновых рецепторов и инсулинрецепторного сигнала, нарушениям аффинности (Lee C. H. еt al., 2003); пострецепторных механизмов передачи сигнала инсулина — описаны молекулярно-генетические дефекты, которые лежат в основе аномальной трансдукции инсулинового сигнала (Knouff С., Auwerx J., 2005) и факторов внешней среды [508, 509]. ИР приводит к нарушению окислительного пути метаболизма глюкозы. Непосредственный вклад в нарушение утилизации глюкозы вносят свободные жирные кислоты (СЖК), избыточно образующиеся и способствующие усилению периферической ИР (Карпин В. А., 2005) [510]. Абдоминально-висцеральное ожирение, как правило, является первым проявлением МС, одним из ключевых моментов развития и прогрессирования ИР и связанных с ней метаболических нарушений (Красильникова Е. И. и др., 2012; Stein C. J., Colditz G. A., 2004; Francischetti E. A., 2007) [511–513].
Гиперинсулинемия тесно связана с увеличением массы тела, ещё более усугубляя степень выраженности ожирения. Инсулин способен стимулировать окисление углеводов и подавлять окисление жирных кислот. Данная способность была продемонстрирована в исследованиях с использованием эугликемического инсулинового клэмпа — дыхательный коэффициент увеличивался при введении инсулина. Накопление жира под воздействием инсулина происходит путём контроля над липопротеинлипазой (ЛПЛ) и гормончувствительной липазой. Инсулин повышает активность ЛПЛ и ингибирует гормончувствительную липазу, способствуя образованию жира и торможению липолиза. В условиях ожирения, для снижения активности липолитических процессов, требуется большее количество инсулина. Однако следует отметить, что чувствительность инсулина к ЛПЛ сохраняется. На основании происходящих изменений увеличивается масса жировой ткани, интенсифицируется липолиз, развивается ИР. Нейрогормональные нарушения и повышенная активность симпатической нервной системы вносят существенный вклад в прогрессирование метаболических нарушений и развитие ИР.
Абдоминальный тип ожирения играет одну из ключевых ролей в развитии метаболических нарушений. Известно, что адипоциты абдоминально-висцерального жира имеют очень высокую плотность и чувствительность ;-адренорецепторов, при этом содержание инсулиновых рецепторов и ;-адренорецепторов снижено. На основании этих особенностей повышена чувствительность адипоцитов висцерального жира к липолитическому воздействию и снижена чувствительность к антилиполитическому действию инсулина (Строев Ю. И., 2004) [514]. Высокая липолитическая активность приводит к выработке очень большого количества СЖК, поступающих в печень через портальную систему. Повышенное содержание свободных жирных кислот в печени нарушает связывание инсулина гепатоцитами, снижает метаболический клиренс инсулина, способствуя развитию ИР на уровне печени, системной гиперинсулинемии. СЖК способствуют активации процессов глюконеогенеза, гликогенолиза, способствуя увеличению продукции глюкозы печенью и развитию гипергликемии натощак. Повышенное поступление СЖК в печень приводит к увеличению выработки атерогенных липопротеидов. Инсулинорезистентность приводит к количественным и качественным изменениям в липидограмме. Это возникает из-за высокого окислительного стресса, который наиболее сильно активируется у пациентов с СД 2-го типа в условиях хронической постпрандиальной гипергликемии. В результате липопротеиды низкой плотности легко окисляются, усиленно поглощаются макрофагами, которые превращаются в пенистые клетки и инфильтрируют стенки сосудов. Периваскулярное отложение жира приводит к быстрому появлению и прогрессированию эндотелиальной дисфункции, приводящей к нарушению реактивности сосудистого тонуса. Следует отметить, что постоянное высокое содержание СЖК, поступающих в системный кровоток, оказывает непосредственное повреждающее воздействие на функцию ;-клеток поджелудочной железы — эффект липотоксичности (Кузин А. И., 2003) [515].
Впоследствии инсулина, вырабатываемого ;-клетками, может оказаться недостаточно для преодоления ИР, что обязательно приведёт к развитию относительного дефицита инсулина, с последующим развитием умеренной гипергликемии и манифестации СД 2-го типа (Дедов И. И., Мельниченко Г. А., 2006) [516].
Характерными признаками дислипидемии при МС являются: гипертриглицеридемия (считается ключевой детерминантой нарушений липидного обмена), повышение липопротеидов очень низкой плотности и низкой плотности, изменение структуры липопротеидов низкой плотности, снижение содержания липопротеидов высокой плотности. МС у пациентов ассоциируется с постпрандиальной гиперлипидемией. Дислипидемия является одним из основных проявлений МС и факторов риска раннего развития атеросклероза. Она может быть как следствием, так и одной из причин развития ИР, за счёт снижения инсулинзависимого транспорта глюкозы.
Рис. 89. Функции жировой ткани как эндокринного органа
Жировая ткань, в первую очередь висцеральный жир, является не только энергетическим депо, но и активным эндокринным органом, который выделяет в кровь различные адипокины: лептин, адипонектин, резистин, фактор некроза опухоли-;, интерлейкин-6, висфатин, апелин и другие факторы, включая факторы комплемента, ингибитор активатора плазминогена-1, протеины ренинангиотензиновой системы (рис. 89). Известно более 50 адипокинов. Они гетерогенны по структуре и выполняемым функциям (Gaillard S., Gaillard R., 2007) [517]. Имея паракринный, аутокринный и эндокринный механизмы действия, адипокины влияют на метаболизм липидов, гомеостаз глюкозы, процессы воспаления, свертывания, иммунитета, ангиогенеза, образования костной ткани, опухолевого роста и др. Адипокины обладают разнообразными биологическими эффектами и влияют на выраженность процессов во многих органах прямо или через нейроэндокринные механизмы, взаимодействуя с гормонами гипофиза, инсулином, катехоламинами, играют определённую роль во взаимосвязи ожирения и сопутствующих заболеваний (Солнцева А. В., 2009) [518].
Лептин — нейрогормональный медиатор, продукт гена ожирения, по структуре подобный цитокинам (Wynne K. еt al., 2005) [519]. Он продуцируется адипоцитами путём отщепления сигнальной последовательности из 21 аминокислоты от белков ob и состоит из 146 аминокислотных остатков. В системном кровообращении он присутствует в «свободной» и «связанной» с белками плазмы форме. Лептин действует на уровне гипоталамуса, где он связывается с рецепторами, вызывая активацию сигналов, тормозящих приём пищи и повышающих расход энергии (Dubinski A., Zdroiewicz Z., 2006; Koletsky R. J. еt al., 2003; Soodini G. R., Hamdy О., 2004) [520–522]. Рецепторы данного гормона находятся в гипоталамусе, гипофизе, лёгких, почках, поджелудочной железе, печени, яичниках, надпочечниках, скелетных мышцах, гемопоэтических клетках и плаценте. Это даёт возможность рассматривать роль лептина значительно шире, чем циркулирующего фактора насыщения (Bjorbaek С., Kahn B. B., 2004) [523]. Лептин выполняет многие эндокринные и нейроэндокринные функции, модулируя активность соматотропной, тиреотропной, кортикотропной и гонадотропной осей, изменяя чувствительность к инсулину (Margetic S., 2002). Отрицательный энергетический баланс организма, возникающий в результате голодания или ограничения объёма пищи, приводит к уменьшению концентрации лептина, тогда как переедание повышает его уровень (Wynne K. еt al., 2005) [519, 524]. R. V. Considine отмечает наличие корреляции между лептином и количеством жировой массы. Повышение веса сопровождается увеличением секреции лептина, снижение веса — её торможением (Franks P. W. еt al., 2005) [525].
При ожирении физиологические эффекты лептина теряются в результате развития лептинорезистентности (Bjorbaek С., Kahn B. B., 2004; Flier J. S., 2004) [523, 526]. В результате лептинорезистентности развиваются гиперинсулинемия и ИР, что способствует снижению толерантности к глюкозе, дальнейшему ожирению и СД 2-го типа. Глюкокортикоиды, инсулин, эстрогены, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-; стимулируют синтез и секрецию лептина адипоцитами. Применение тиазолидиндионов и высокие уровни андрогенов, адренокортикотропного гормона, агонистов ;-адренорецепторов, гормона роста тормозят выделение этого медиатора (Kunos G., 2007; Watanabe S. еt al., 2003) [527, 528]. Лептин через свои рецепторы информирует мозг о состоянии энергетических запасов в жировой ткани и изменяет эфферентное звено энергетического гомеостаза, через рецепторы гипоталамуса оказывает анорексическое действие и повышает активность симпатической нервной системы (Гриффин Дж., 2008) [529]. По данным M. L. Correia, при МС лептин не модулирует пищевое поведение, не стимулирует «сжигание» жиров в энергообмене (Correia M. L., Rahmoum K., 2006). Секреция лептина положительно коррелирует с чувствительностью к инсулину, ИМТ, размером талии, уровнем гликемии натощак. У лиц с ожирением снижение массы тела сопровождается повышением чувствительности тканей к инсулину и уменьшением секреции лептина (Солнцева А. В., 2009) [520, 518].
Висфатин был выделен в 2004 г. японскими исследователями как гормон, который продуцируется преимущественно висцеральной жировой тканью и обладает инсулиномиметическими свойствами (Fukuhara A. еt al., 2005). Полагают, что висфатин оказывает инсулиноподобное действие, активизирует рецепторы к инсулину, снижает продукцию глюкозы в печени и её концентрацию в сыворотке крови (Fargnoli J. L. еt al., 2010) [531, 532].
По механизму действия он является преклеточным специализирующим фактором (PBEF), обладающим инсулиномиметической активностью. Ряд исследователей показали, что содержание висфатина в сыворотке крови возрастает у пациентов с ожирением и прямо коррелирует с ОТ и ИМТ, что позволяет ему участвовать в патогенезе сосудистых осложнений диабета и атерогенезе (Кравчун П. Г. и др., 2013; Bernd J. еt al., 2005; Davutoglua M. et al., 2009) [533–535].
В условиях ИР гиперинсулинемия принимает активное участие в механизмах, участвующих в регуляции артериального давления (АД). ГБ является одним из самых частых проявлений МС. Течение ГБ у пациентов с МС отличается высокой устойчивостью к проводимой терапии и ранним поражением органов-мишеней. Механизмы повышения АД реализуются посредством стимуляции центров симпатической нервной системы, повышения чувствительности сосудов к прессорным агентам (ангиотензин II, катехоламины), увеличения реабсорбции натрия и воды проксимальными канальцами почек, изменения электролитного состава клеток гладкой мускулатуры сосудов (Мамедов М. Н., Шишкова В. Н., 2007) [536]. Вместе с этим гиперинсулинемия способствует пролиферации сосудистых гладкомышечных клеток, фибробластов, избыточному синтезу коллагена, повышению сосудистого сопротивления (Задиодиченко В. С. и др., 2004) [537].
Поскольку ГБ является не только симптомом заболевания, но и важным патогенетическим звеном, при лечении МС крайне важна гипотензивная терапия. В последние годы выявлены значительные изменения гемореологических показателей у больных с МС. ИР, гиперинсулинемия и дислипидемия также способствуют развитию нарушений в свёртывающей системе крови. Характерными признаками прокоагулянтного состояния являются повышенный уровень фибриногена и протромбогенного фактора свёртывания крови, а также снижение активности фибринолиза вследствие накопления ингибитора фибринолиза фактора VII и ингибитора активатора плазминогена-1. Все эти механизмы способствуют развитию не только ГБ, но и атеросклероза (рис. 90) (Александров О. В. и др., 2006) [538].
;
Рис. 90. Связь метаболического синдрома с сердечно-сосудистой патологией
На определённом этапе жизни развиваются механизмы старения организма предельно простым универсальным способом — постепенным снижением чувствительности тканей к инсулину путём уменьшения количества инсулиновых рецепторов. ИР, включая цепную реакцию взаимосвязанных структурно-метаболических расстройств, является триггерным механизмом процесса старения. Атеросклероз и ГБ, в свою очередь, нарушая кровоснабжение тканей, приводят к развитию системной хронической гипоксии, сопровождающейся отклонением тканевого гомеостаза, изменением паренхиматозно-стромального соотношения в пользу последнего. Эти процессы в конце концов приводят к неизбежному «угасанию» биологической системы (Карпин В. А., 2005) [510].
Имеющиеся в настоящее время сведения о связи МС с ПС должны служить стимулом для дальнейших усилий по определению роли ИР в происхождении возрастных изменений организма, что будет способствовать целенаправленному поиску более эффективных методов воздействия на процессы старения.
Также Е. Н. Чернышёвой [49] было установлено, что в патогенезе преждевременного старения у лиц с метаболическим синдромом лежит инсулинорезистентность, которая усугубляется окислительным стрессом, индукцией апоптоза и гиперпродукцией адипокинов.
Имеются доказательства того, что старение сопровождается повреждениями генома, а его искусственные повреждения способны ускорить старение. Отмечено, что усиление работы механизмов, обеспечивающих надлежащую сегрегацию хромосом, увеличивает продолжительность жизни млекопитающих (Baker D. J. et al., 2013). Кроме того, в частном случае прогерии, ассоциированной с дефектами ядерной архитектуры, существуют доказанные терапевтические методики, способные отсрочить преждевременное старение.
В 1960-х гг. геронтологом из США Л. Хейфликом было выяснено, что человеческие клетки кожи могут делиться только ограниченное число раз (от 40 до 60), однако объяснить это явление он не смог. Через 10 лет А. М. Оловников, на тот момент являющийся одним из сотрудников Института биохимической физики РАН, на основании данных Хейфлика выдвинул предположение, что предел деления клеток объясняется тем, что при каждом делении клетки хромосома немного укорачивается (рис. 91). Науке известно, что хромосомы имеют концевые участки (теломеры), которые, вследствие удвоения, постепенно укорачиваются, и со временем клетка уже не может делиться, и тогда она теряет жизнеспособность. Именно это и является причиной старения, согласно теломерной теории.
Гипотеза Оловникова была подтверждена в середине 1980-х гг., когда был открыт фермент теломеразы, который был способен достраивать укороченные концы хромосомы в клетках опухолей, что позволяло им быть бессмертными. Однако предел в 50 делений справедлив не для каждых клеток: например, стволовые или раковые клетки могут делиться бесчисленное количество раз.
Нобелевскую премию за открытие теломер получили американские учёные Элизабет Блекберн, Кэрол Грейдер и Джек Шостак. Генетически модифицированные модельные животные помогли установить связь между потерей теломер, клеточным старением и старением организма. Так, мыши с укороченными теломерами живут меньше, а с более длинными — дольше (Blasco M. A., 1997; Herrera E., 1999; Rudolph K. L., 1999; Tomas-Loba A., 2008; Armanios M. Y., 2009). Последние открытия также указывают на то, что старение может быть обращено вспять активацией теломеразы (рис. 92). В частности, раннее старение теломеразо-дефицитных мышей можно предотвратить генетической реактивацией их теломеразы (Jaskelioff M., 2011). Кроме того, у взрослых мышей дикого типа можно замедлить нормальное физиологическое старение путём системной вирусной трансдукции теломеразы, что не увеличит вероятность развития рака (Bernardes de Jesus B., 2012). Недавний метаанализ подтвердил существование корреляции между смертностью и короткой длиной теломер у людей, особенно в молодом возрасте (Boonekamp J. J., 2013). Недостаточность теломеразы у людей ассоциирована с ранним развитием таких заболеваний, как фиброз лёгких, врождённый дискератоз и апластическая анемия, которые включают потерю регенеративных способностей различных тканей (Armanios M., Blackburn E., 2012). Потеря теломерами защитных «колпачков» и бесконтрольное слияние хромосом также могут возникнуть при неправильной работе компонентов шелтерина (Palm Wilhelm, Titia de Lange, 2008). Мутации шелтерина были обнаружены в некоторых случаях апластической анемии и врождённого дискератоза (Savage S. et al., 2008; Walne A. J., 2008; Zhong W., 2011). При моделировании случаев потери компонентами шелтерина своих функций отмечается резкое снижение регенеративной способности тканей и ускоренное их старение. Этот феномен может наблюдаться и при нормальной длине теломер (Martinez P., Blasco M. A., 2010).
Рис. 91. Перед клеточным делением ДНК сначала развёртывается, затем реплицируется, однако процесс создания копии завершается до завершения развёртывания ДНК, поэтому дочерняя молекула получается укороченной
Рис. 92. Теломеры играют защитную роль для хромосом. После ряда делений они исчезают, оставляя гены без защиты. Теломераза восстанавливает утраченные концы хромосом
А. М. Оловников впоследствии решил, что данная теория не объясняет причины старения, и в 2003 г. выдвинул оригинальную редусомную теорию старения. В соответствии с её постулатами, линейная молекула ДНК редусомы (редусома — это маленькая ядерная частица, располагающаяся в субтеломерных частях хромосомы) постепенно укорачивается из-за уменьшения её линейной молекулы ДНК, покрытой белками, что приводит к уменьшению содержащихся в ней различных генов. Именно это укорочение молекул ДНК редусомы служит средством измерения биологического времени и является причиной старения. Вместе с убылью ДНК в редусоме уменьшается и количество различных содержащихся в ней генов. Укорочение молекул редусомной ДНК и вызванное этим изменение набора генов в редусомах меняет с возрастом уровень экспрессии различных хромосомных генов и благодаря этому служит ключевым средством измерения биологического времени в индивидуальном развитии [539].
Значительный вклад в развитие отечественной геронтологии внёс А. А. Богомолец, придававший ведущее значение в механизмах старения соединительной ткани и полагавший, что возрастные изменения в её метаболизме отражаются на старении организма в целом. Ведущую роль соединительной ткани в процессах преждевременного старения представляют в своей работе И. С. Ларионова и А. А. Алексеев (2008) [540].
Значителен вклад в установление молекулярно-генетических механизмов старения R. Culter и F. Verzar (1970-е годы). У нас это направление развивал В. В. Фролькис, сформулировавший синтетическую теорию старения (адаптационно-регуляционная теория старения, генно-регуляционная гипотеза). В. В. Фролькис рассматривает старение как сложный, многокомпонентный, разнонаправленный процесс, противоречивый по своей сущности. В результате старения происходит мобилизация адаптивных механизмов, направленных на увеличение продолжительности жизни. Старение вызывает: а) активацию ранее репрессированных генов => появление новых белков (индуцирование процесса старения); б) репрессию ранее активных генов => если ген уникальный — выпадает белок; в) нарушение соотношения активности отдельных генов и отдельных белков. Таким образом, старение первично вызывает изменение в регуляторных генах ; изменение структурных генов ; нарушение функции, гибель клетки, болезнь (атеросклероз, рак, диабет, болезнь Альцгеймера) ; усиление и ускорение старения.
В настоящее время процесс старения организма продолжают изучать учёные по всему миру, и постоянно открываются новые механизмы и факторы, влияющие на раннее и преждевременное старение.
В 2016 г. учёные под руководством специалистов из Университета Брауна (США) предложили новую теорию старения организма — транспозонная теория старения. Исследователи провели эксперимент, который показал, что старение связано с миграцией транспозонов из одной хромосомы в другие. Оказалось также, что эту миграцию, а значит, и само старение, можно замедлить — с помощью голодания и активации работы определённых генов. Транспозоны — это участки ДНК, которые могут перемещаться внутри генома. Наподобие вирусов они внедряются в хозяйский геном и размножают себя в виде множества копий. Некоторые из них впоследствии начинают влиять на работу генов и иногда оказываются очень полезны. Но если транпозоны покидают «свою» хромосому, это приводит к сбою работы клетки. Известно, что по мере старения организма транспозоны прорывают оболочку хроматина и выходят «блуждать» на свободу.
В своём нынешнем эксперименте на мушках дрозофилах учёные решили выяснить, как именно это происходит. Под микроскопом они наблюдали за поведением транспозонов и увидели, как эти участки ДНК начинают «вытекать» из хроматина по мере старения дрозофил. Интересно, что скорость такого «вытекания» не была равномерной. «Дрозофилы достигали определённого возраста, а затем транспозоны начинали выходить из хроматина. Дальше скорость, с которой они покидали хромосомы, увеличивалась по экспоненте», — говорит ведущий автор исследования Джейсон Вуд (Jason Wood). Интересными оказались результаты и второго эксперимента, когда с помощью генетических манипуляций удалось приостановить процесс старения, замедлив «вытекание» транспозонов из хромосомы. Например, активация гена Su(var)3-9, который отвечает за упаковку хроматина (этот ген есть не только у дрозофил, но и у млекопитающих), приводила к тому, что у мушек увеличивалась продолжительность жизни на 20 дней (с 60 до 80). Привела к успеху и другая манипуляция: активация гена Dicer-2, который способен ингибировать активность транспозонов и препятствует их свободному перемещению, также приводила к увеличению продолжительности жизни дрозофил. Интересно, что когда насекомых ограничивали в пище, это тоже приводило к увеличению продолжительности их жизни [541].
Группа учёных под руководством Роланда Фойснера (Roland Foisner), заместителя заведующего кафедрой медицинской биохимии Университета Вены, описали прежде неизвестный механизм прогерии — генетического заболевания, которое характеризуется преждевременным старением организма. Выявленный механизм не только позволит разработать новые подходы к лечению этой редкой болезни, но и лучше понять молекулярные процессы естественного старения. С целью изучения механизмов прогерии австрийские учёные совместно с Национальным институтом рака США (US National Cancer Institute) разработали линию клеток с характерными для заболевания свойствами. Несколько лет назад исследователи обнаружили, что в клетках больных прогерией содержится гораздо меньшее количества белка LAP2a. Снижение его уровня происходит также в ходе естественного старения. Кроме того, прогерия сопровождается появлением в клетках организма аномального белка прогерина. Для синтеза новых клеток в организме необходимы белок ламин А и белок LAP2a. Прогерин, в большом количестве определяемый в клетках больных прогерией, представляет собой продукт мутации белка ламина А. В норме белок LAP2a связывается с ядерным пулом ламина А, снижая скорость пролиферации. Именно поэтому уменьшение уровня белка LAP2a должно приводить к усиленному синтезу новых клеток. Однако в организме больного прогерией, несмотря на очень низкое содержание LAP2a в клетках, наоборот, происходит гипопролиферация, что усиливает процессы старения. Причина заключается в том, что в клетках больных прогерией отсутствует ядерный пул ламина А. Из этого можно сделать вывод, что LAP2a участвует в механизмах пролиферативной регуляции другим путём. «Нам удалось установить, что в регуляции процессов пролиферации у больных прогерией участвует внеклеточный матрикс — структурный материал, поддерживающий клетки, — говорит Сандра Видак (Sandra Vidak, PhD) из Национального института рака США. — Ранее уже было установлено, что прогерин, негативно влияя на синтез белков внеклеточного матрикса, замедляет пролиферацию клеток. Теперь мы обнаружили, что добавление белка LAP2a в культуру линии клеток с признаками прогерии или в клетки, полученные от больных, приводит к возобновлению нормальных темпов пролиферации».
Прогерия по-прежнему остаётся малоизученным заболеванием (рис. 93,94). Больные редко доживают до 20 лет, чаще всего умирая от инсульта или инфаркта миокарда. Также у больных прогерией наблюдается хрупкость костей и тугоподвижность суставов. Лечения, способного остановить патологический процесс, пока не существует, однако больные получают ингибиторы фарнезилтрансферазы, которые улучшают состояние сосудистой стенки и структуру кости, немного увеличивая продолжительность жизни (в среднем на 1,6 года). Процессы, происходящие при прогерии, во многих аспектах схожи с обычным процессом старения. Это означает, что изучение механизмов, каким образом прогерин влияет на выработку белков матрикса и нормальные процессы пролиферации, открывает многообещающие возможности [541].
Рис. 93. Внешний вид пациента, страдающего прогерией
Международная группа учёных из Нидерландов, Китая, Великобритании и Германии установила, что некоторые люди, которые выглядят старше своих лет, являются носителями определённого гена — MC1R, ответственного за синтез рецептора меланокортина 1. Он же отвечает за так называемый «кельтский» тип внешности: светлая, практически «прозрачная» кожа, зелёные глаза, рыжие волосы, веснушки. Мутантные аллели гена снижают активность противовоспалительной системы организма, что, как считают авторы, способствует ускоренному старению. Изначально анализировались геномы 2693 человек, отобранных для определения тех участков кода, которые влияют на возникновение различной патологии у пожилых. После изучения более 8 млн однонуклеотидных полиморфизмов был идентифицирован уже известный исследователям «кельтский» ген, распространённый в северо-западных регионах Европы, в первую очередь — на Британских островах. Далее научная группа решила сравнить реальное и предполагаемое по фотографиям количество лет 599 датчан, чей геном уже был ранее взят для проведения исследований в 2006 г. Тогда учёные пытались определить, что влияет на долгий срок жизни членов одной семьи. В ходе последнего исследования, пристально всматриваясь в изображения, генетики изучали все черты постаревшего лица: морщины, провисание щек, носогубные складки, пигментные пятна. Например, у одной 70-летней дамы, которую приняли за 59-летнюю, было покрыто морщинами только 2% поверхности лица. У её сверстницы, которой на вид казалось около 80 лет, — десятая часть. В финале исследования, вновь обратившись к существующей базе генома человека, учёные определяли, прибавляет ли лет ген MC1R 1173 европейцам, среди которых было 99% женщин. Получив положительные результаты в обоих случаях, учёные смогли подтвердить, что данный ген действительно влияет на визуальную разницу между биологическим и фактическим возрастом. Полученные данные уже имеют большое значение для развития косметической отрасли. Однако исследователи отмечают, что найденный ген является лишь одним из многих факторов старения кожи лица.
Учёные планируют продолжить работу в двух направлениях. С одной стороны, требуется определить, какие ещё гены могут визуально добавлять лет. С другой — понять, на какие процессы старения лица ген MC1R оказывает самое большое влияние [542].
24 года 26 лет
Рис. 94. Пример преждевременного старения при прогерии молодого мужчины
Снижение концентрации митохондриальной ДНК в крови является признаком старения организма и напрямую связано с повышенным риском смерти от любых причин. К такому выводу пришли сотрудники Университета Джонса Хопкинса, которые изучали данные многолетнего наблюдения за более чем 16 тысячами пожилых американцев. Отчёт об исследовании опубликован в «Journal of Molecular Medicine».
Митохондрии — это органеллы, в которых происходит большая часть окислительных реакций, обеспечивающих клетку энергией. У этих внутриклеточных образований есть собственная ДНК, которая включает 37 генов, без которых митохондрия не может работать.
Авторы работы измерили концентрацию митохондриальной ДНК в образцах крови 16,4 тысячи американцев, которые принимали участие в двух исследованиях по оценке факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза. Масштабные исследования шли в два этапа: с 1987 по 2013 гг. и с 1989 по 2006 гг. Как выяснилось, концентрация митохондриальной ДНК в крови участников значительно снижалась с возрастом. Низкий её уровень напрямую коррелировал со старческой астенией (frailty), потерей мышечной массы и другими возрастными изменениями. Среди 20% участников с наименьшей концентрацией митохондриальной ДНК в крови риск смерти в течение периода наблюдения был выше на 47% по сравнению с теми, у кого этот показатель был самым большим. Высокий уровень митохондриальной ДНК, напротив, коррелировал с увеличенной продолжительностью жизни. Этот показатель был выше у женщин по сравнению с мужчинами той же возрастной группы, а также у афроамериканцев по сравнению с участниками европейского происхождения. «Мы не можем точно сказать, является ли выявленная связь причинно-следственной, либо речь идёт о корреляции, однако в любом случае митохондриальная ДНК может стать весьма полезным биомаркером для исследований в области старения», — считает один из авторов исследования медицинский генетик Дэн Аркинг (Dan Arking). По мнению учёных, измерение уровня митохондриальной ДНК может предсказать возрастные дистрофические изменения за несколько лет до появления первых симптомов. Кроме того, подобным образом можно оценивать эффективность различных экспериментальных методик лечения, направленных на замедление процессов старения [543].
Результаты исследования прокомментировал Роман Зиновкин, кандидат биологических наук, заведующий лабораторией молекулярной биологии НИИ митоинженерии МГУ: «Роль митохондрий в процессе старения, которая изначально описывалась экзотической и непопулярной теорией, сейчас признаётся большинством учёных-геронтологов. Количество статей, посвящённых этой теме, с каждым годом увеличивается. До появления этой публикации в научной среде существовали разногласия относительно связи количества митохондриальной ДНК со старением. Это было вызвано тем, что подобные исследования проводили на относительно малом количестве людей. Большой объём исследуемых пациентов позволил авторам уверенно утверждать, что существует корреляция между снижением уровня митохондриальной ДНК в крови и смертностью. Необходимо отметить, что наблюдаемые авторами зависимости хорошо описываются теорией запрограммированного старения, активно разрабатываемой академиком РАН В. П. Скулачёвым. Суть этой теории заключается в том, что митохондрии являются основным источником активных форм кислорода, которые повреждают другие молекулы, в первую очередь митохондриальные, к которым и относится митохондриальная ДНК. Такие повреждения приводят к уменьшению количества митохондрий, а затем к гибели клеток, чем, по мнению В. П. Скулачёва, и обусловлены возрастные дегенеративные процессы в различных тканях и органах».
Воздействие активных форм кислорода приводит к окислению митохондриальной ДНК, а окислённая ДНК, по многим данным, является мощным стимулом, вызывающим воспаление. Известно, что с возрастом воспалительный фон возрастает. Существует даже теория «воспалительного старения» (англ. «inflammaging» = «inflammation» + «aging»), которая утверждает, что постепенное повышение воспалительных реакций в организме с возрастом и приводит к старению организма. Таким образом, нацеливаясь на снижение продукции активных форм кислорода в митохондриях, можно уменьшать окислительные повреждения митохондриальной ДНК, предупреждая как воспалительные реакции, так и возрастное снижение количества митохондриальной ДНК, тем самым предотвращая старение и продлевая жизнь. Хорошая новость заключается в том, что эффективные митохондриально-направленные антиоксиданты, в частности, созданные в НИИ митоинженерии ионы SkQ1, уже активно исследуются в качестве терапии различных возрастных заболеваний.
Эпигенетические альтерации. В течение жизни во всех клетках и тканях происходят разнообразные эпигенетические альтерации (Talens R., 2012). Эти модификации включают изменение паттерна метилирования ДНК, посттрансляционную модификацию гистонов и ремоделирование хроматина. Повышенное ацетилирование гистона H4K16, триметилирование H4K20 или H3K4, а также снижение метилирования H3K9 или H3K27 являются ассоциированными с возрастом признаками (Fraga M. A., Esteller M., 2007; Han S., Brunet A., 2012). К многочисленным ферментным системам, отвечающим за генерацию и поддержание эпигенетических паттернов, относятся ДНК метилтрансферазы, гистоновые ацетилазы, деацетилазы, метилазы, деметилазы, а также белковые комплексы, вовлечённые в ремоделирование хроматина.
Коллектив учёных из 7 стран продемонстрировал, что по метилированию ДНК можно не только определить биологический возраст человека, но и предсказать продолжительность его жизни. Научная группа получила 13 наборов данных, собранных в ходе других исследований, в том числе Фремингемского исследования сердца (Framingham Heart Study) и Инициативы по охране здоровья женщин (Women’s Health Initiative). Затем 25 организаций изучили ДНК в образцах крови 13 тысяч человек. С помощью методов молекулярной генетики, в том числе техники «эпигенетических часов», разработанной Стивом Хорватом (Steve Horvath) в 2013 г., учёные рассчитали скорость старения каждого участника исследования. «Часы» оценивают возраст тканей организма на основе метилирования — естественного процесса изменения ДНК. Сравнивая фактический возраст людей с биологическим возрастом крови, учёные рассчитали продолжительность жизни участников исследований. «Мы были поражены тем, что эпигенетические часы могут прогнозировать продолжительность жизни белых европейцев, испанцев и афроамериканцев, — говорит ведущий автор исследования Брайан Чен (Brian Chen). — Данные оставались верными даже с поправкой на традиционные факторы риска, такие как фактический возраст, пол, курение, индекс массы тела, анамнез жизни и анализ крови». Однако результаты распространялись не на всех. «Мы обнаружили, что 5% популяции на биологическом уровне стареют быстрее, в результате продолжительность их жизни меньше, — объясняет Стив Хорват. — Ускоренное старение увеличивает риск смерти на 50% в любом возрасте». К примеру, возьмём двух шестидесятилетних мужчин — Питера и Джо. Оба курят, чтобы справиться со стрессом, но скорость эпигенетического старения Джо средняя, а несчастный Питер попадает в 5% «стремительно дряхлеющей» популяции. Вероятность того, что Джо умрёт в течение следующих 10 лет, составляет 60%, для Питера она выше — 75%. Эти предварительные результаты могут объяснить, почему некоторые умирают молодыми — даже несмотря на то, что едят здоровую пищу, умеренно пьют и не курят. «Хотя здоровый образ жизни может увеличить продолжительность жизни, биологическое старение не даёт нам бегать от смерти вечно, — говорит Хорват. — Однако факторы риска, такие как курение, диабет и высокое кровяное давление, позволяют прогнозировать смертность более точно, чем скорость эпигенетического старения».
«Это исследование подтверждает, что метилирование ДНК может служить биомаркером биологического возраста, — говорит один из авторов работы, доктор Дуглас Киль (Douglas Kiel). — И если нам удастся доказать, что метилирование ДНК ускоряет старение, мы сможем разработать стратегии его замедления и максимизировать здоровые годы жизни». Однако какую именно роль эпигенетические часы играют в процессе старения, пока неизвестно. «Вызывают ли эпигенетические изменения, связанные с фактическим возрастом, смерть пожилых людей? — говорит член научной группы Фемистокл Ассимес (Themistocles Assimes). — Вероятно, они просто способствуют развитию некоторых заболеваний или нарушают способность им противостоять. Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо продолжать исследования».
В дальнейшем учёные собираются рассмотреть хорошо задокументированные причины смерти — эти исследования помогут им понять, каковы отношения между биологическим возрастом и конкретными болезнями [544].
Модификации гистонов. Метилирование гистонов соответствует критериям ключевого признака старения у беспозвоночных. Делеция компонентов комплексов метилирования гистонов (для H3K4 и для H3K27) увеличивает продолжительность жизни нематод и мух соответственно (Greer D. R., 2010; Siebold A. P., 2010). Кроме того, ингибирование гистоновых деметилаз (для H3K27) может увеличивать продолжительность жизни у червей за счёт влияния на компоненты ключевых путей долголетия, таких как сигнальный путь инсулин/ИФР-1 (Jin Н. et al., 2011). До конца не ясно, могут ли манипуляции с гистон-модифицирующими ферментами влиять на старение, используя исключительно эпигенетические механизмы, накладывающиеся на репарацию ДНК и стабильность генома, или же они воздействуют посредством транскрипционных изменений, затрагивающих метаболические и сигнальные пути вне ядра. В качестве потенциальных факторов, замедляющих старение, рассматриваются НАД-зависимые протеин-деацетилазы и АДФ-рибозил трансферазы из семейства сиртуинов. Интерес к данному семейству белков начался с серии работ на дрожжах, мухах и червях, в которых было отмечено, что единственный ген сиртуина в этих организмах, называемый Sir2, имеет примечательную активность в отношении долголетия (Guarente L., 2011). Увеличение репликативной продолжительности жизни при сверхэкспрессии Sir2 было впервые зарегистрировано у Saccharomyces cerevisiae (Kaeberlein M. et al., 1999), позже подобный эффект наблюдался у модельных беспозвоночных организмов при чрезмерной экспрессии ортологов у червей (sir-2.1) и мух (dSir2) (Tissenbaum H., Guarente L., 2001; Rogina B., Helfand S., 2004). Некоторые из 7 паралогов сиртуина, присущих млекопитающим, могут влиять на различные аспекты старения у мышей (Houtkooper R., 2012; Sebastian M. et al., 2012). В частности, трансгенная сверхэкспрессия SIRT1, который является ближайшим гомологом Sir2 беспозвоночных у млекопитающих, улучшает общее состояние в процессе старения, но не влияет на долголетие (Herranz N. et al., 2010). Механизмы, которые обеспечивают положительные эффекты SIRT1, сложны и взаимосвязаны и включают повышение стабильности генома (Oberdoerffer S., 2008; Wang M. et al., 2008), а также усиление эффективности метаболизма (Nogueiras R., 2012).
Более убедительные доказательства того, что сиртуины играют положительную роль в долголетии, были получены для SIRT6, который регулирует стабильность генома, NF-kB сигналинг и гомеостаз глюкозы через деацетилирование H3K9 (Kawahara T. L., 2009; Kanfi Y. et al., 2010; Zhong H., 2010). Дефицитные по SIRT6 мыши стареют быстрее контрольных животных (Mostoslavsky R., 2006), тогда как самцы трансгенных мышей со сверхэкспрессией SIRT6 имеют большую, чем контрольные животные, продолжительность жизни, ассоциированную со снижением концентрации ИФР-1 (инсулиноподобный фактор роста) и других компонентов сигнального каскада ИФР-1 в сыворотке крови (Kanfi Y., 2012). Интересно, что располагающийся в митохондриях сиртуин SIRT3, по результатам исследований, был ответственен за некоторые из положительных эффектов ограничения калорийности питания, способствовавших долголетию, хотя эти эффекты развивались не вследствие гистоновых модификаций, а скорее вследствие деацетилирования митохондриальных белков (Someya S. et al., 2010). Совсем недавно было показано, что сверхэкспрессия SIRT3 улучшает регенеративные способности стареющих гемопоэтических стволовых клеток (Brown K. et al., 2013).
Таким образом, у млекопитающих как минимум три члена семейства сиртуинов (SIRT1, SIRT3 и SIRT6) вносят вклад в здоровое старение.
Ремоделирование хроматина. ДНК- и гистон-модифицирующие ферменты действуют вместе с ключевыми хромосомными белками, такими как гетерохроматиновый белок 1a (HP1a), и факторами ремоделирования хроматина, такими как белки группы Polycomb или комплекс NuRD, уровни которых снижаются при нормальном и патологическом старении клеток (Pegoraro V. et al., 2009; Pollina E., Brunet A., 2011). В дополнение к описанным выше эпигенетическим модификациям в гистонах и метилированию ДНК, альтерации в данных эпигенетических факторах определяют такие изменения в архитектуре хроматина, как глобальная потеря и перераспределение гетерохроматина, которые являются характерными признаками старения (Oberdoerffer P., Sinclair D., 2007; Tsurumi A., Li W., 2012). Связь этих изменений хроматина и старения подтверждается открытием того, что мутантные мухи с потерей функции в HP1a имеют более короткую продолжительность жизни, тогда как сверхэкспрессия этого гетерохроматинового белка увеличивает продолжительность жизни у мух и задерживает ухудшение работы мышц, характерное для старения (Larson K., 2012). Зависимость между формированием повторов ДНК и хромосомной стабильностью подтверждает функциональную значимость эпигенетических изменений хроматина при старении. В частности, сборка гетерохроматина в перицентрических регионах требует триметилирования гистонов H3K9 и H4K20, а также связывания HP1a, и поддерживает хромосомную стабильность (Schotta G. et al., 2004). Теломерные повторы млекопитающих обогащены этими модификациями хроматина, что указывает на то, что концы хромосом собираются в гетерохроматиновые домены (Gonzalo N. et al., 2006; Blasco M. A., 2007). Субтеломерные регионы также имеют черты конститутивного гетерохроматина, включающие триметилирование гистонов H3K9 и H4K20, связывание HP1a и гиперметилирование ДНК.
Таким образом, эпигенетические альтерации могут напрямую вмешиваться в регуляцию длины теломер — одного из ключевых признаков старения.
Транскрипционные изменения. Усиление транскрипционного шума (Bahar I. et al., 2006), аберрантный синтез и созревание мРНК (Nicholas M., 2010; Harries G. et al., 2011) — неизбежные спутники старения. Сравнения молодых и старых тканей нескольких видов с использованием микрочипов помогли обнаружить накапливающиеся с возрастом транскрипционные изменения в генах, кодирующих ключевые компоненты воспалительного процесса, а также деградации митохондрий и лизосом (Magalhaes de J. et al., 2009). Эти возрастные изменения профиля транскрипции также влияют на некодирующие РНК, включающие класс миРНК (геро-миРНК), который ассоциирован со старением и влияет на продолжительность жизни, воздействуя на компоненты сигнальных путей, регулирующих продолжительность жизни или поведение стволовых клеток (Ugalde A., 2011; Boulias K., Horvitz B., 2012; Toledano H. et al., 2012). Исследования мутаций с приобретением или потерей функции подтвердили способность некоторых миРНК влиять на продолжительность жизни Drosophila melanogaster и C. elegans (Liu Y. et al., 2012; Shen J., 2012; Smith-Vikos T. Slack F., 2012).
Обратимость эпигенетических изменений. В отличие от мутаций ДНК, эпигенетические изменения являются, по крайней мере теоретически, обратимыми, что делает возможным создание новых средств против старения (Freije J., Lopez-Otin C., 2012; Rando T., Chang H., 2012). Восстановление физиологического ацетилирования гистона Н4 с использованием ингибиторов гистоновых деацетилаз позволяет избежать проявления возраст-зависимых нарушений памяти у мышей. Это указывает на то, что восстановление эпигенетических нарушений может иметь нейропротекторный эффект. Ингибиторы гистоновых ацетилтрансфераз также уменьшают внешние проявления старения прогероидных мышей и увеличивают продолжительность их жизни (Krishnan K., 2011). Более того, недавнее открытие эпигенетического наследования долголетия из поколения в поколение у C. elegans даёт основание полагать, что манипуляция со специфическими модификациями хроматина у родителей может индуцировать эпигенетическую память о долголетии у их потомков (Greer D. R. et al., 2011).
Активаторы гистоновых деацетилаз предположительно могут увеличивать продолжительность жизни принципиально схожим с ингибиторами гистоновых ацетилтрансфераз образом. Ресвератрол детально изучается в отношении старения, и среди многочисленных механизмов его действия имеется повышение активности SIRT1 и другие эффекты, ассоциированные с энергетическим дефицитом.
Нарушение протеостаза. Старение и некоторые влияющие на темпы старения болезни связаны с нарушением белкового гомеостаза или протеостаза (Powers C., 2009) (рис. 95). Все клетки с успехом используют набор механизмов контроля качества, направленных на сохранение стабильности и функциональности их протеомов. Протеостаз включает механизмы стабилизации правильно уложенных белков, из них наиболее известный — система белков теплового шока, а также механизмы деградации белков протеосомами или лизосомами (Mizushima N., 2008; Hartl F., 2011; Koga Y., 2011). Кроме того, существуют регуляторы возраст-зависимой протеотоксичности, такие как MOAG-4, которые действуют альтернативными путями, отличными от молекулярных шаперонов и протеаз (Van Ham et al., 2010). Все эти системы действуют слаженно, чтобы восстановить структуру неправильно сложенного полипептида или разрушить его, предотвращая накопление повреждённых компонентов и обеспечивая постоянное обновление внутриклеточных белков. Многие работы показали, что протеостаз нарушается при старении (Koga Y., 2011). Кроме того, постоянная экспрессия несложенных, сложенных неправильно или агрегированных белков вносит вклад в развитие некоторых возрастных патологий, таких как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и катаракта (Powers C., 2009).
Рис. 95. Шаперон-опосредованный фолдинг и стабильность белка
Эндогенный и экзогенный стресс вызывает разворачивание белков (или нарушает их правильную укладку во время синтеза). Несвёрнутые белки обычно претерпевают рефолдинг белками теплового шока (БТШ) или служат мишенью деструкции убиквитин-протеосомных или лизосомальных (аутофагических) путей. Аутофагические пути включают узнавание несвёрнутых белков шапероном Hsc70 и их последующий перенос в лизосомы (шаперон-опосредованная аутофагия) или разрушение повреждённых белков и органелл в аутофагосомах, позже соединяющихся с лизосомами (макроаутофагия). Неспособность рефолдинга или деградации несвёрнутых белков может привести к их накоплению и агрегации, приводящей к протеотоксическим эффектам. При старении в значительной степени нарушен вызываемый стрессом синтез цитозольных и органелло-специфичных шаперонов (Calderwood D., 2009). Многочисленные исследования на модельных организмах подтверждают влияние ухудшения работы шаперонов на продолжительность жизни. В частности, долгоживущими являются трансгенные черви и мухи со сверхэкспрессией шаперонов (Wlaker A., Lithgow G., 2003; Morrow D., 2004). Мутантные мыши с дефицитом кошаперона из семейства белков теплового шока стареют быстрее, тогда как линии долгоживущих мышей демонстрируют значительное повышение экспрессии некоторых белков теплового шока (Min K. W., 2008; Swindell W., 2009). Более того, активация основного регулятора ответа на тепловой шок — транскрипционного фактора HSF-1 — увеличивает продолжительность жизни и термотолерантность у нематод (Hsu S. F., 2003; Chiang W., 2012). В то же время компоненты, связывающие амилоид, также могут поддерживать протеостаз при старении и увеличивать продолжительность жизни (Alavez S. et al., 2011). В клетках млекопитающих деацетилирование HSF-1 белком SIRT1 обусловливает трансактивацию таких генов теплового шока, как Hsp70, тогда как ингибирование SIRT1 ослабляет ответ на тепловой шок (Westerheide S. D., 2009).
Протеолитические системы. При старении снижается активность двух основных протеолитических систем, вовлечённых в контроль качества белков, — лизосомальной системы, осуществляющей аутофагию, и убиквитин-протеасомной системы (Rubinsztein N. et al., 2011), что подтверждает особую роль протеостаза в старении. В отношении аутофагии: трансгенные мыши с дополнительной копией опосредуемого шаперонами рецептора аутофагии LAMP2a с возрастом сохраняют функции печени на хорошем уровне и не сталкиваются с возраст-зависимым снижением активности аутофагии (Zhang С., Cuervo А., 2008). Внедрение химических индукторов макроаутофагии (другой тип аутофагии, отличный от опосредуемой шаперонами аутофагии) вызвало необычайный интерес после открытия того, что постоянное или периодическое назначение ингибитора mTOR — рапамицина — может увеличить продолжительность жизни зрелых мышей (Harrison D., 2009; Blagosklonny M., 2011). Примечательно, что рапамицин воздействует на несколько аспектов старения у мышей (Wilkinson J., 2012). Увеличивающий продолжительность жизни эффект рапамицина строго зависит от индукции аутофагии у дрожжей, червей и мух (Bjedov I., 2010; Rubinsztein D., 2011). Однако похожих открытий в отношении эффектов рапамицина на старение млекопитающих ещё не было сделано, а объяснить влияние рапамицина на продолжительность жизни можно другими механизмами, такими как ингибирование рибосомальной S6 протеинкиназы 1 (S6K1), вовлечённой в синтез белка (Selman C., 2009).
Спермидин — другой индуктор макроаутофагии, который, в отличие от рапамицина, не имеет иммуносупрессивного побочного эффекта, также продлевает жизнь дрожжам, мухам и червям путем индукции аутофагии (Eisenberg T., 2009). Добавление в пищу смеси полиаминов, содержащей спермидин, или обеспечение работы полиамин-продуцирующей микрофлоры кишечника увеличивает продолжительность жизни у мышей (Soda K., 2009; Matsumoto M., 2011). Добавление в пищу ;-6 полиненасыщенных жирных кислот также увеличивает продолжительность жизни мух путём активации аутофагии (O’Rourke M. et al., 2013).
Что касается протеасом, активация EGF-сигналинга удлиняет продолжительность жизни нематод, увеличивая экспрессию различных компонентов убиквитин-протеасомной системы (Liu G. et al., 2011). Подобным образом, усиление протеасомной активности ингибиторами деубиквитилазы или протеасомными активаторами ускоряет удаление токсичных белков в культуре человеческих клеток (Lee C. et al., 2010) и увеличивает репликативную продолжительность жизни у дрожжей (Kruegel H. et al., 2011). В дополнение к этому увеличенная экспрессия протеасомной субъединицы RPN-6 транскрипционным фактором DAF-16 семейства FOXO повышает резистентность к протеотоксическому стрессу и продолжительность жизни у C. elegans (Vilchez D., 2012).
Нарушение распознавания питательных веществ. Соматотропная ось млекопитающих включает гормон роста (ГР), который продуцируется передней долей гипофиза, и его вторичный медиатор — инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1), продуцируемый в ответ на ГР клетками многих типов, чаще всего гепатоцитами. Внутриклеточный сигнальный путь ИФР-1 совпадает с таковым у инсулина, который сообщает клеткам о наличии глюкозы. По этой причине ИФР-1 и инсулиновый сигналинг известны как молекулярный путь «ИФР-1 и инсулинового сигналинга» (ИИС).
Примечательно, что путь ИИС является самым эволюционно консервативным метаболическим путём, контролирующим старение, среди его многочисленных мишеней есть транскрипционные факторы семейства FOXO и белки комплекса mTOR, которые также вовлечены в старение и сохранены эволюцией (Fontana L., 2010; Kenyon C., 2010; Barzilai N., 2012). Генетические полиморфизмы и мутации, которые ослабляют функции ГР, рецептора ИФР-1, рецептора инсулина или их внутриклеточные эффекторы, такие как AKT, mTOR и FOXO, связаны с долголетием и у людей, и у модельных организмов, дополнительно иллюстрируя значительное влияние трофических и биоэнергетических путей на долголетие (Fontana L., 2010; Kenyon C., 2010; Barzilai N., 2012) (рис. 96).
Подтверждая уместность нарушения распознавания питательных веществ как ключевого признака старения, ограничение в диете увеличивает продолжительность жизни и здоровую продолжительность жизни у всех изученных эукариотических организмов, включая низших приматов (Colman R. G. et al., 2009; Fontana L., 2010; Mattison J., 2012).
Рис. 96. Метаболические альтерации. A — нарушение распознавания питательных веществ. Обзор соматотропной оси, включающей сигнальные пути гормона роста (ГР) и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1), и её связь между ограничением в питании и старением. Способствующие старению молекулы выделены оранжевым цветом, замедляющие старение — зелёным. B — митохондриальная дисфункция. Функция митохондрий нарушается в связи с возраст-ассоциированным накоплением мутаций в мтДНК, ослабляющих митохондриогенез, дестабилизирующих работу цепи переноса электронов (ЭТЦ), приводящих к изменению в митохондриальной динамике или ошибочной оценке качества митофагии. Вызванный стрессом сигнал и митохондриальная дисфункция приводят к увеличению АФК (активные формы кислорода), что, при их относительно невысокой концентрации, приводит к активации сигналов выживания и восстановлению клеточного гомеостаза, но при продолжительном и/или высоком уровне АФК приводит к старению. Точно так же лёгкое митохондриальное повреждение может вызвать горметическую реакцию (митогормезис), которая запускает адаптивные компенсаторные ответы
Сигнальные пути инсулина и ИФР-1 (см. рис. 96). Многочисленные генетические манипуляции, которые нарушают сигналинг на разных уровнях молекулярного пути ИИС, увеличивают продолжительность жизни червей, мух и мышей (Fontana L., 2010). Генетический анализ показал, что этот метаболический путь опосредует часть положительных эффектов ограничения в диете на долголетие у червей и мух (Fontana L., 2010). Среди нижележащих эффекторов в сигнальном пути ИИС наибольшее влияние на долголетие червей и мух оказывает транскрипционный фактор FOXO (Kenyon C., 1993; Slack J. et al., 2011). У мышей есть 4 представителя семейства FOXO, однако эффекты их сверхэкспрессии на долголетие и их роль в регуляции увеличения здоровой продолжительности жизни посредством уменьшения активности ИИС ещё не установлены.
Мышиный FOXO1 требуется для проявления эффекта опухолевой супрессии ограничений в диете (Yamaza H., 2010), однако неизвестно, вовлечён ли этот фактор в ограничение в диете — опосредованное увеличение продолжительности жизни. Как было недавно показано, у мыши с избыточной экспрессией опухолевого супрессора PTEN отмечается общее снижение активности сигнального пути ИИС и повышение количества энергии, ассоциированное с улучшением митохондриального окисления и повышенной активностью бурого жира (Garcia-Cao I., 2012; Ortega-Molina A. et al., 2012). Линии других мышиных моделей со сниженной активностью ИИС, сверхэкспрессирующие Pten мыши, а также мыши с гипоморфным PI3K имеют более высокую продолжительность жизни (Ortega-Molina A. et al., 2012; Foukas L., 2013). Парадоксально, но уровни ГР и ИФР-1 снижаются как во время нормального старения, так и в мышиных моделях с преждевременным старением (Schumacher B., 2008).
Таким образом, снижение активности ИИС является общей характеристикой нормального и ускоренного старения, тогда как постоянно сниженная активность ИИС увеличивает продолжительность жизни. Эти с виду противоречащие друг другу наблюдения могут быть объяснены в рамках одной теории, по которой снижение активности ИИС отражает защитный ответ, нацеленный на минимизацию клеточного роста и метаболизма в контексте системного повреждения (Garinis G., 2008). Согласно этой точке зрения, организмы с конституитивно сниженной активностью ИИС могут выживать дольше, потому что они имеют более низкую скорость клеточного роста и метаболизма и, как следствие, более низкий темп накопления клеточных повреждений. По той же самой причине физиологически или патологически постаревшие организмы стремятся снизить активность ИИС в попытке увеличить продолжительность жизни. Однако защитные ответы, направленные против старения, сами имеют риск стать вредными и ускорить его. Так, крайне низкие уровни ИИС несовместимы с жизнью, примером чего служат нулевые мутации PI3K или AKT киназ, которые летальны ещё на эмбриональной стадии (Renner O., Carnero A., 2009). Также у прогероидных мышей с очень низким уровнем ИФР-1 были случаи, когда дополнительный прием ИФР-1 мог замедлять преждевременное старение (Marino M., 2010).
В дополнение к молекулярному пути ИИС, который участвует в контроле метаболизма глюкозы, в фокусе текущих исследований находятся ещё три взаимосвязанные системы распознавания питательных веществ: mTOR, которая распознаёт высокие концентрации аминокислот; AMPK, которая реагирует на низкоэнергетические состояния, выявляя высокие уровни AMP; и сиртуины, которые реагируют на низкоэнергетические состояния, распознавая высокие уровни НАД+ (Houtkooper R. H., 2010). mTOR-киназа является частью двух мультипротеиновых комплексов: mTORC1 и mTORC2, которые регулируют практически все аспекты анаболизма (Laplante M., Sabatini D., 2012). Генетическая деактивация mTORC1 увеличивает продолжительность жизни и ослабляет положительные эффекты ограничений в диете у дрожжей, червей и мух, что свидетельствует о том, что ингибирование mTOR фенокопирует ограничения в диете (Johnson R. K., 2013). У мышей применение рапамицина увеличивает продолжительность жизни, он считается самым надёжным химическим средством для продления жизни у млекопитающих (Harrison D., 2009). У генетически модифицированных мышей с низкой активностью mTORC1, но нормальной активностью mTORC2 отмечается увеличенная продолжительность жизни (Lamming D. W., 2012), кроме того, мыши, дефицитные по S6K1 (основной субстрат mTORC1), также являются долгожителями (Selman C. et al., 2009). Таким образом, деактивация mTORC1/S6K1 является главным медиатором долголетия млекопитающих в отношении к mTOR. Более того, с возрастом увеличивается активность mTOR в нейронах гипоталамуса мыши, что вносит вклад в возраст-зависимое ожирение, которое можно вылечить прямой инфузией рапамицина в гипоталамус (Yang J., 2012). Эти наблюдения, включая сигнальный путь ИИС, указывают на то, что избыточная трофическая и анаболическая активности, опосредуемые этими метаболическими путями, являются главными факторами, ускоряющими старение. И хотя ингибирование активности TOR имеет очевидные благоприятные эффекты на процесс старения, оно также имеет и такие нежелательные побочные эффекты, как нарушение заживления ран, инсулинорезистентность, катаракта и тестикулярная дегенерация у мышей (Wilkinson R., 2012). Именно поэтому для того, чтобы понять, на каком уровне благоприятные и повреждающие эффекты ингибирования TOR всё ещё могут быть отделены друг от друга, будет важным определить вовлечённые в этот процесс механизмы.
Другие две системы распознавания нутриентов — AMPK и сиртуины — по отношению к ИИС и mTOR действуют в обратном направлении: они сигнализируют о недостатке нутриентов и катаболизме, а не о наличии нутриентов и анаболизме. Соответственно, их повышенная экспрессия способствует здоровому старению. Активация AMPK имеет множество эффектов на метаболизм и, что примечательно, отключает mTORC1 (Alers S., 2012). Есть доказательства, указывающие на то, что активация AMPK после применения метформина может приводить к увеличению продолжительности жизни у червей и мышей (Onken B., Driscoll M., 2010; Anisimov V., 2011; Mair W., 2011). Кроме того, SIRT1 может деацетилировать и активировать PPARg коактиватор 1a (PGC-1a) (Rodgers J. et al., 2005). PGC-1a регулирует сложный метаболический ответ, который включает митохондриогенез, усиление антиоксидантной защиты и усиленное окисление жирных кислот (Fernandez-Marcos P., Auwerx J., 2011). Кроме того, SIRT1 и AMPK могут быть включены в цепь положительной обратной связи, объединяя оба сенсора низкоэнергетических состояний в единую систему (Price N. L., 2012).
Таким образом, все имеющиеся на данный момент свидетельства подтверждают, что анаболический сигналинг ускоряет старение, а катаболический сигналинг увеличивает продолжительность жизни (Fontana L. et al., 2010). Кроме того, такие фармакологические манипуляции, которые имитируют состояние ограниченной доступности нутриентов, как применение рапамицина, могут увеличивать продолжительность жизни у мышей (Harrison D. et al., 2009).
Митохондриальная дисфункция. При старении клеток и организмов эффективность дыхательной цепи обычно снижается, и, как следствие, увеличивается утечка электронов и снижается генерация АТФ (Green D. et al., 2011) (см. рис. 64). Долгое время считалось, что существует связь между митохондриальной дисфункцией и старением, но определение деталей такой связи остаётся основной задачей исследования старения.
Митохондриальная свободнорадикальная теория старения предполагает, что при старении наблюдается прогрессивная дисфункция митохондрий, которая приводит к повышенной выработке активных форм кислорода (АФК), которые, в свою очередь, вызывают дальнейшее ухудшение работы митохондрий и глобальные повреждения клеток (Harman D., 1965). Многочисленные данные подтверждают роль АФК в старении, но мы сфокусируемся на исследованиях последних 5 лет, благодаря которым произошла значительная переоценка митохондриальной свободнорадикальной теории старения (Hekimi S., 2011). Особенно важным стало неожиданное наблюдение, что повышение АФК может увеличивать продолжительность жизни у дрожжей и C. elegans (Doonan R. et al., 2008; Van Raamsdonk J., Hekimi S., 2009; Mesquita A., 2010). Также было замечено, что генетические манипуляции у мышей, которые приводят к увеличению АФК в митохондриях и оксидативным повреждениям, не ускоряют старение (Van Remmen H., 2003), а мыши с усиленной антиоксидантной защитой не живут дольше (P;rez D. et al., 2009), и, наконец, генетические манипуляции, которые нарушают функции митохондрий, не вызывают увеличения АФК-зависимого старения (Trifunovic A., 2004; Kujoth G., 2005; Vermulst M., 2008; Hiona A., 2010). Эти и другие данные подготовили почву для переосмысления роли АФК в процессах старения (Ristow M., Schmeisser S., 2011). Действительно, в сфере внутриклеточного сигналинга, развивающейся параллельно и автономно от работ по изучению повреждающих эффектов АФК, накоплено много свидетельств в пользу роли АФК в запуске пролиферации и выживания в ответ на физиологические сигналы и условия стресса (Sena L., Chandel N., 2012). Две линии доказательств могут быть согласованы, если рассматривать АФК как вызванный стрессом сигнал к выживанию, концептуально схожий с АМФ или НАД+. В этом отношении первичным эффектом АФК будет активация компенсаторных гомеостатических ответов. С увеличением хронологического возраста увеличиваются клеточный стресс и повреждения, и параллельно, в попытке выжить, увеличивается уровень АФК. После достижения определённого порога АФК перестают выполнять свои гомеостатические функции и, наоборот, усугубляют, а не смягчают, возраст-ассоциированные повреждения (Hekimi S. et al., 2011). Эта новая концептуальная модель может помочь объединить, казалось бы, противоречивые данные о позитивных, негативных и нейтральных эффектах АФК на старение.
Митохондриальная целостность и биогенез. Дисфункциональные митохондрии могут вносить свой вклад в старение независимо от АФК, что подтверждается экспериментами с мышами, дефицитными по гамма-ДНК-полимеразе (Edgar D., 2009; Hiona A., 2010). В этом могут быть задействованы многие механизмы; например, нарушение работы митохондрий может затронуть апоптотический сигналинг за счёт повышения склонности митохондрий к пермеабилизации в ответ на стресс (Kroemer G. et al., 2007) и запуска воспалительных реакций, обеспечивая АФК-опосредованную и/или облегчённую пермеабилизацией активацию инфламмосом (Green D. et al., 2011). Также митохондриальная дисфункция может напрямую влиять на клеточный сигналинг и взаимодействие между органеллами, затрагивая область взаимодействия внешней митохондриальной мембраны и эндоплазматического ретикулума (Raffaello A., Rizzuto R., 2011).
Сниженная с возрастом эффективность митохондриальной биоэнергетики может быть результатом работы многих сходных механизмов, включая сниженный биогенез митохондрий, например, вследствие укорочения теломер у теломеразо-дефицитных мышей, с последующей р53-опосредованной репрессией PGC-1a и PGC-1b (Sahin E., De Pinho R., 2012). Ухудшение работы митохондрий также происходит при физиологическом старении у мышей дикого типа и может быть частично восстановлено активацией теломеразы (Bernardes de Jesus B., 2012). SIRT1 регулирует митохондриальный биогенез через процесс, включающий в себя транскрипционный коактиватор PGC-1a (Rodgers J. et al., 2005) и удаление повреждённых митохондрий в процессе аутофагии (Lee C., 2008). SIRT3, который является основной митохондриальной деацетилазой (Lombard D. B., 2007), направлен на многие ферменты, вовлечённые в энергетический метаболизм, в том числе и на компоненты дыхательной цепи, цикл трикарбоновых кислот, кетогенез и бета-окисление жирных кислот (Giralt A., Villarroya F., 2012). SIRT3 может также напрямую контролировать продукцию АФК, деацетилируя марганцевую супероксиддисмутазу, основной митохондриальный антиоксидантный фермент (Qiu Y. et al., 2010; Tao R. et al., 2010). В совокупности эти наблюдения поддерживают идею, что теломеры и сиртуины могут контролировать митохондриальную функцию и таким образом играть защитную роль против возраст-зависимых заболеваний.
Другие причинные механизмы дефектной биоэнергетики включают накопление мутаций и делеций в мтДНК, окисление митохондриальных белков, дестабилизацию макромолекулярной организации (супер)комплексов дыхательной цепи, изменения в липидном составе митохондриальных мембран, изменения в митохондриальной динамике, происходящие из-за нарушения баланса между делением и слиянием и плохим контролем качества митофагии — органелло-специфичной формы макроаутофагии, которая захватывает дисфункциональные митохондрии для протеолитической деградации (Wang K., Klionsky D., 2011). Комбинация увеличения количества повреждений и снижения обновления митохондрий в результате сниженного биогенеза и нарушений удаления продуктов распада может вносить свой вклад в старение.
Интересно, что тренировки на выносливость и периодические ограничения в питании могут увеличивать продолжительность здоровой жизни, защищая митохондрии от дегенерации (Castello L. et al., 2011; Safdar A. et al., 2011). Хочется думать, что эти положительные эффекты, по крайней мере, частично опосредованы индукцией аутофагии, так как и тренировки на выносливость, и периодические ограничения в питании служат мощными её триггерами (Rubinsztein N. et al., 2011). Однако индукция аутофагии является не единственным механизмом, посредством которого здоровый образ жизни может замедлять старение, так как при соблюдении определённого режима ограничения питания могут быть активированы дополнительные молекулярные пути, ведущие к долголетию (Kenyon C., 2010).
Митогормезис. Митохондриальная дисфункция при старении также связана с гормезисом — концепцией, на которой сошлись несколько направлений исследований (Calabrese V. et al., 2011). Согласно этой концепции, применение слаботоксичных препаратов запускает благоприятные компенсаторные ответы, которые не только восстанавливают пусковые повреждения, но и делают клетку более устойчивой к повреждениям.
Таким образом, хотя серьёзная дисфункция митохондрий ведёт к патологии, небольшой респираторный дефицит может увеличивать продолжительность жизни, возможно, благодаря горметическому эффекту (Haigis M., Yankner B., 2010). Горметические реакции могут запускать митохондриальный защитный ответ как в самой ткани с дефектными митохондриями, так и в удалённых тканях, как было показано у C. elegans (Durieux J., 2011). Есть убедительные доказательства, что такие соединения, как метформин и ресвератрол, являются слабыми митохондриальными ядами, которые вызывают низкоэнергетическое состояние, характеризующееся увеличением количества АМФ и активацией AMPK (Hawley S. et al., 2010). Немаловажно, что метформин увеличивает продолжительность жизни C. elegans путём индукции компенсаторного стресс-ответа, опосредованного AMPK и главным регулятором антиоксидантной системы NRF2 (Onken B., Driscoll M., 2010). Последние исследования также показали, что метформин замедляет старение у червей, изменяя у их кишечного микробиома метаболизм фолата и метионина (Cabreiro F., 2013). Касательно млекопитающих, метформин может увеличивать продолжительность жизни мышей, если назначается с первых месяцев жизни (Anisimov V., 2011). В отношении ресвератрола и активатора сиртуинов SRT1720 имеются убедительные доказательства, что через PGC-1a зависимый механизм они защищают от метаболического повреждения и улучшают дыхание митохондрий (Baur J. et al., 2006; Feige J., 2008; Lagouge M., 2006), хотя при условиях нормального питания ресвератрол не способен увеличивать продолжительность жизни мышей (Pearson K., 2008; Strong R., 2013). О влиянии PGC-1a на долголетие говорит также наблюдение, что его сверхэкспрессия, ассоциированная с улучшенной активностью митохондрий, увеличивает продолжительность жизни у Drosophila (Rera M., 2011). Наконец, разобщение процессов окислительного фосфорилирования в митохондриях как генетически, через сверхэкспрессию белка UCP1, так и при назначении химического разобщителя 2,4-динитрофенола, может увеличивать продолжительность жизни у мух и мышей (Caldeira da Silva C., 2008; Fridell Y. et al., 2009; Mookerjee S. et al., 2010).
Клеточная сенесценция. Клеточная сенесценция может быть определена как прекращение клеточного деления с характерными изменениями фенотипа (Campisi J., d’Adda di Fagagna F., 2007; Collado M., 2007; Kuilman T., 2010) (рис. 97, А). Этот феномен первоначально описан Хейфликом у последовательно пересеваемых культур человеческих фибробластов (Hayflick L., Moorhead P., 1961). Сегодня мы знаем, что старение, которое наблюдал Хейфлик, было вызвано укорочением теломер (Bodnar A.et al., 1998), однако есть и другие возраст-ассоциированные стимулы, независимо от них запускающие старение. В первую очередь это повреждение нетеломерных участков ДНК и депрессия локуса INK4/ARF, которые прогрессируют при хронологическом старении, а также способны вызывать сенесценцию клеток (Collado M., 2007). Накопление сенесцентных клеток в стареющих тканях оценивается по косвенным маркерам, таким как повреждение ДНК. В некоторых исследованиях для обнаружения в тканях сенесцентных клеток определяют ассоциированную со старением бета-галактозидазу (САБГ) (Dimri G. et al., 1995).
Следует отметить, что при детальном параллельном определении в печени мышей количества САБГ и повреждений ДНК общее количество сенесцентных клеток составило около 8% у молодой мыши и около 17% у очень старой (Wang R., 2009). Аналогичные результаты были получены для кожи, лёгких и селезёнки, однако в сердце, скелетных мышцах и почках никаких изменений не наблюдалось (Wang R., 2009). Основываясь на этих данных, можно утверждать, что сенесценция свойственна не всем тканям стареющих организмов. В случае сенесцентных опухолевых клеток есть бесспорные свидетельства того, что они находятся под строгим иммунным надзором и эффективно удаляются путем фагоцитоза (Hoenicke L., Zender L., 2012). Предположительно, накопление сенесцентных клеток при старении может характеризоваться увеличением скорости генерации сенесцентных клеток и/или снижением скорости их удаления, например, вследствие ослабленного иммунного ответа. Так как при старении число сенесцентных клеток растёт, предполагается, что сенесцентность вносит в старение определённый вклад. Однако эта точка зрения недооценивает предполагаемую главную роль сенесцентности — предотвращение распространения повреждённых клеток и запуск их уничтожения иммунной системой.
Таким образом, существует вероятность, что сенесцентность является важным компенсаторным механизмом, который избавляет ткани от повреждённых и потенциально онкогенных клеток. Данная контрольная точка клетки, однако, требует эффективной системы замены для восстановления числа клеток, включающей удаление сенесцентных клеток и мобилизацию клеток-предшественниц. При старении организма этот круговорот может стать неэффективным, или может истощаться регенеративная способность клеток-предшественниц, что в итоге приводит к усилению повреждения, способствующего старению.
В последние годы всё больше обращают внимание на то, что сенесцентные клетки претерпевают значительные альтерации своего секретома, в котором становится особенно много провоспалительных цитокинов и матричных металлопротеиназ и который часто называют «ассоциированным со старением секреторным фенотипом» (Kuilman T., 2010; Rodier F., Campisi J., 2011). Этот провоспалительный секретом может вносить свой вклад в старение.
Рис. 97. Клеточная сенесценция, истощение пула стволовых клеток и изменение межклеточного взаимодействия. A — клеточная сенесценция. У молодых организмов клеточное старение предотвращает пролиферацию повреждённых клеток, таким образом предотвращая развитие рака и способствуя нормальному гомеостазу ткани. В старых организмах распространяющееся повреждение и неполноценный клиренс стареющих клеток ведут к их накоплению, что приводит к множеству неблагоприятных эффектов, способствующих старению. B — истощение стволовых клеток. На изображении показаны последствия истощения гематопоэтических стволовых клеток (ГСК), мезенхимальных стволовых клеток (МСК), миосателлитоцитов и эпителиальных стволовых клеток кишечника (ЭСКШ). C — изменение межклеточного взаимодействия. Связанные со старением примеры изменения межклеточного взаимодействия
INK4a/ARF локусы p53. Помимо повреждения ДНК, одним из сопряжённых со старением факторов стресса является избыточный митогенный сигналинг. В недавнем отчёте перечислено 50 онкогенных и митогенных альтераций, способных вызывать сенесцентность (Gorgoulis V., Halazonetis T., 2010). Возросло также число механизмов, запускающих сенесцентность в ответ на многочисленные онкогенные повреждения, однако изначально обнаруженные p16INK4a/Rb и p19ARF/p53 метаболические пути остаются самыми важными (Serrano M., 1997). Релевантность этих молекулярных путей при старении становится ещё более значимой, если принять во внимание, что почти во всех проанализированных тканях человека и мыши уровень p16INK4a (и в меньшей степени p19ARF) коррелирует с хронологическим возрастом (Krishnamurthy P., 2004; Ressler S. et al., 2006). Это единственный известный ген, чья экспрессия среди такого разнообразия тканей и видов так сильно коррелирует с хронологическим старением, и эта экспрессия в старой ткани может быть в среднем до 10 раз выше, чем в молодой. И p16INK4a, и p19ARF кодируются одним и тем же генетическим локусом INK4a/ARF. Последний метаанализ более чем 300 исследований полногеномных ассоциаций (ИПГА) показал, что INK4a/ARF локус генетически связан с наибольшим количеством возраст-ассоциированных патологий, включая несколько типов сердечно-сосудистых заболеваний, диабет, глаукому и болезнь Альцгеймера (Jeck T., 2012). Эти наблюдения позволяют считать INK4a/ARF локус наиболее изученным генетическим фактором, контролирующим старение человека и развитие возраст-зависимых патологий. Остаётся нерешенным важный вопрос, кодируют ли ассоциированные с болезнью аллели INK4a/ARF приобретение или потерю функции. Критическая роль p16INK4a и p53 в индуцировании клеточной сенесцентности даёт основания предполагать, что вызванная p16INK4a или p53 сенесцентность вносит вклад в физиологическое старение. Согласно этой точке зрения, вызывающая старение активность p16INK4a и p53 является разумной платой за их участие в подавлении роста опухолей. Это подтверждается тем, что мутантные мыши с преждевременным старением из-за избыточного и непрерывного повреждения имеют высокий уровень сенесцентности, однако их прогероидный фенотип улучшается при удалении p16INK4a или p53. То же происходит у мышей, дефицитных по BRCA1 (Cao D., 2003), модельных мышей с ПСХГ (Varela G. et al., 2005) и мышей с дефектом стабильности хромосом из-за гипоморфной мутации BubR1 (Baker D., 2011). Однако другие данные предполагают более сложную модель. В противоположность предполагаемой роли этих генов в старении, у мышей с незначительным системным увеличением экспрессии опухолевых супрессоров p16INK4a, p19ARF или p53 отмечается увеличенная продолжительность жизни, не связанная с более низкой вероятностью развития рака (Matheu C., 2007, 2009). Также удаление p53 ухудшает фенотип некоторых прогероидных мутантных мышей (Begus-Nahrmann Y. et al., 2009; Murga M. et al., 2009; Ruzankina Y., 2009). Как и в рассмотренном выше случае сенесцентности, активация p53 и INK4a/ARF может рассматриваться как благоприятный компенсаторный ответ, нацеленный на предупреждение распространения повреждённых клеток и последствий этого распространения в виде старения и рака. Однако когда повреждения слишком обширны, регенеративная способность тканей может быть истощена или подавлена, и в этих критических условиях ответы p53 и INK4a/ARF могут стать губительными и ускорить старение.
Итак, клеточная сенесцентность является целесообразным компенсаторным ответом на повреждение, который становится вредоносным и ускоряет старение, когда ткани теряют свой регенеративный потенциал. Умеренная стимуляция вызывающих сенесцентность метаболических путей опухолевой супрессии может увеличивать продолжительность жизни (Matheu C., 2007, 2009), и в то же время удаление сенесцентных клеток в экспериментальной модели прогерии замедляет развитие возраст-зависимых патологий (Baker D., 2011). Таким образом, оба вмешательства, которые являются принципиально противоположными, способны увеличивать продолжительность здоровой жизни.
Клеточное старение и стволовые клетки. Снижение регенеративного потенциала тканей является одной из наиболее очевидных характеристик старения. Например, с возрастом снижается гемопоэз, что приводит к снижению продукции адаптивных иммунных клеток — процессу, называемому иммуностарением, и к повышенному риску развития анемии и миелоидных злокачественных образований (Shaw C. et al., 2010). Подобная функциональная потеря стволовых клеток обнаружена практически во всех компартментах взрослых стволовых клеток, включая передний мозг мыши (Molofsky A. et al., 2006), кость (Gruber J. et al., 2006) и мышечные ткани (Conboy I., Rando T., 2012). Исследования, проведённые на старых мышах, позволили обнаружить снижение активности клеточного цикла гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) — старые ГСК претерпевали меньшее количество клеточных делений, чем молодые ГСК (Rossi D. et al., 2007). Снижение коррелирует с накоплением повреждений ДНК (Rossi D. et al., 2007) и с гиперэкспрессией белков-ингибиторов клеточного цикла, таких как p16INK4a (Janzen V. et al., 2006). Фактически старые INK4a-/-ГСК лучше приживаются и имеют более высокую активность клеточного цикла, по сравнению со старыми ГСК дикого типа (Janzen V. et al., 2006). Укорочение теломер при старении также является важной причиной угасания функций стволовых клеток и уменьшения их количества во многих тканях (Flores I. et al., 2005; Sharpless N., De Pinho R., 2007). Всё это лишь отдельные примеры из огромной системы реакций, в которой ухудшение работы и уменьшение количества стволовых клеток является следствием интеграции множества различных повреждений. Хотя снижение пролиферации стволовых и прогениторных клеток, очевидно, вредит долговременному поддержанию работы организма, избыточная их пролиферация также может быть вредной за счёт ускорения истощения их клеточной ниши.
Важность покоя стволовых клеток для долговременного сохранения их функциональности была убедительно продемонстрирована на примере стволовых интестинальных клеток Drosophila, избыточная пролиферация которых ведёт к истощению и преждевременному старению (Rera M. et al., 2011). Похожая ситуация встречается и у p21-нулевых мышей, у которых наблюдается преждевременное истощение ГСК и нейральных стволовых клеток (Cheng C. et al., 2000; Kippin T. et al., 2005). В этом отношении индукция INK4a при старении и снижение ИФР-1 в сыворотке могут отражать попытку организма сохранить покой стволовых клеток. Кроме того, недавние исследования показали, что увеличение активности сигналинга FGF2 в нише старых мышечных стволовых клеток приводит к выходу из состояния покоя и, в конечном итоге, к истощению стволовых клеток и сниженной способности к регенерации, тогда как подавление данного сигналинга предотвращает этот дефект (Chakkalakal S. et al., 2012). Это открывает перспективы для создания стратегий, нацеленных на ингибирование сигналинга FGF2, которое позволит уменьшить истощение стволовых клеток при старении. По тому же принципу ограничение в питании улучшает функцию интестинальных и мышечных стволовых клеток (Cerletti M. et al., 2012; Yilmaz O. et al., 2012).
Важным вопросом является определение роли внутриклеточных и внеклеточных молекулярных путей в снижении функции стволовых клеток (Conboy I., Rando T., 2012). Новые работы свидетельствуют в пользу последних. В частности, трансплантация стволовых клеток, полученных из мышцы молодых мышей, прогероидным мышам увеличивает продолжительность жизни и уменьшает дегенеративные изменения у этих животных даже в тканях, в которых донорские клетки не обнаруживаются, что даёт основание предполагать, что их терапевтический эффект может происходить благодаря системному действию секретируемых факторов (Lavasani S. et al., 2012). Более того, эксперименты с парабиозом показали, что сниженные функции нейральных и мышечных стволовых клеток могут быть восстановлены системными факторами, полученными у молодых мышей (Conboy I. et al., 2005; Villeda S. et al., 2011).
Также исследуют фармакологические способы улучшения функционирования стволовых клеток. Так, ингибирование mTORC1 рапамицином может замедлять старение, улучшая протеостаз, и, влияя на распознавание веществ, улучшать работу стволовых клеток эпидермиса, гемопоэтической системы и кишечника (Castilho R. et al., 2009; Chen C. et al., 2009; Yilmaz O. et al., 2012). Это иллюстрирует сложность в понимании основы механизмов активности рапамицина против старения и подчёркивает взаимосвязанность обсуждаемых здесь различных ключевых признаков старения. Также стоит отметить возможность омоложения человеческих сенесцентных клеток фармакологическим ингибированием ГТФазы CDC42, чья активность увеличивается при старении ГСК (Florian M. et al., 2012).
Изменённая межклеточная коммуникация. Помимо автономных изменений в клетке, старение также включает изменения на уровне межклеточной коммуникации: эндокринной, нейроэндокринной или нервной (Laplante M., Sabatini D., 2012; Rando T., Chang H., 2012; Russell S., Kahn C., 2007; Zhang C. et al., 2013). Таким образом, регуляция нейрогормонального сигналинга (например, ренин-ангиотензинового, адренергического, инсулин-ИФР1 сигналинга) при старении склонна нарушаться вследствие того, что усиливаются воспалительные реакции, снижается надзор иммунитета за патогенами и предопухолевыми клетками, и меняется состав около- и внеклеточной среды.
Воспаление. Важным возраст-ассоциированным изменением в межклеточной коммуникации является «инфламмэйнджинг», то есть вялотекущий провоспалительный фенотип, сопутствующий старению у млекопитающих (Salminen A. et al., 2012). Инфламмэйджинг может быть результатом многих причин, таких как накопление провоспалительных повреждений ткани, неспособность всё слабеющей иммунной системы эффективно удалять патогены и дисфункциональные клетки организма, склонность сенесцентных клеток секретировать провоспалительные цитокины, повышенная активация транскрипционного фактора NF-kB или нарушения в процессе аутофагии (Salminen A. et al., 2012). Эти изменения приводят к повышенной активации инфламмосомы NLRP3 и других провоспалительных путей, что в итоге ведёт к повышенной продукции IL-1b, фактора некроза опухоли и интерферонов (Green D. et al., 2011; Salminen A. et al., 2012). Воспаление также вовлечено в патогенез ожирения и диабета 2-го типа — двух состояний, которые в человеческой популяции коррелируют со старением, а также усугубляют его (Barzilai N. et al., 2012). Похожим образом патологический воспалительный ответ играет критическую роль в развитии атеросклероза (Tabas I., 2010).
Недавнее открытие, что возраст-зависимое воспаление подавляет функции эпидермальных стволовых клеток (Doles J. et al., 2012), подтверждает сложную взаимосвязь между различными ключевыми признаками, усиливающими процесс старения. Параллельно инфламмэйджингу снижается функция адаптивной иммунной системы. Это иммуностарение может на системном уровне усугублять фенотип старения из-за неспособности иммунной системы удалять инфекционные агенты, заражённые клетки и клетки на грани опухолевой трансформации. Более того, одной из функций иммунной системы является распознавание и удаление сенесцентных клеток, а также гиперплоидных клеток, которые накапливаются в стареющих тканях и в предопухолевых состояниях (рис. 98) (Davoli T., de Lange T., 2011; Senovilla L. et al., 2012).
Рис. 98. Функциональные взаимосвязи между признаками старения. Девять описанных признаков старения объединены в три категории. Верхушка — признаки, которые, как полагают, являются основными причинами повреждения клеток. Середина — признаки, которые считают частью компенсаторных или антагонистических ответов на повреждение. Первоначально эти реакции направлены на уменьшение повреждения, но в итоге при хроническом или интенсивном воздействии приводят к повреждениям. Основание — интегративные признаки, которые являются конечным результатом признаков предыдущих двух групп и, в конечном счёте, ответственны за снижение функций, связанное со старением
Глобальные исследования транскриптомного профиля стареющих тканей подчёркивают особую роль воспалительных метаболических путей в процессе старения (de Magalh;es E. et al., 2009; Lee C. et al., 2012).
Избыточная активация метаболического пути NF-kB является одним из транскрипционных признаков старения, а умеренная экспрессия ингибитора NF-kB в стареющей коже трансгенных мышей вызывает омоложение фенотипа этой ткани, так же как и восстановление транскрипционных признаков, характерных для молодого возраста. Подобным образом у мышей различных линий с ускоренным старением генетическое и фармакологическое ингибирование NF-kB сигналинга предотвращает развитие возраст-ассоциированных особенностей (Osorio F. et al., 2012; Tilstra J. et al., 2012).
Новая связь между воспалением и старением возникла после недавнего открытия активации в ответ на воспаление и стресс NF-kB в гипоталамусе и запуска сигнального метаболического пути, приводящего к сниженной продукции нейронами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (Zhang Z. et al., 2013). Снижение ГнРГ может вносить вклад в многочисленные возраст-зависимые изменения, такие как хрупкость костей, слабость мышц, атрофия кожи и сниженный нейрогенез. Закономерно, что применение ГнРГ предотвращает возрастное нарушение нейрогенеза и замедляет старение у мышей (Zhang Z. et al., 2013). Эти наблюдения дают основание предполагать, что гипоталамус за счёт ГнРГ-опосредованных нейроэндокринных эффектов может модулировать системное старение, интегрируя запущенные NF-kB воспалительные ответы.
Ещё одно свидетельство связи между воспалением и старением in vivo найдено в ходе работы над фактором распада мРНК AUF1, участвующего в прекращении воспалительного ответа за счёт опосредованной цитокинами деградации мРНК (Pont A. et al., 2012). AUF1-дефицитные мыши имеют выраженную клеточную сенесценцию и фенотип преждевременного старения, которые могут быть восстановлены экспрессией этого РНК-связывающего фактора.
Интересно, что, в дополнение к регуляции распада мРНК с участием воспалительных цитокинов, AUF1 играет роль в поддержании длины теломер за счёт активации экспрессии каталитической субъединицы теломеразы TERT (Pont A. et al., 2012), снова демонстрируя, что один фактор может влиять на различные ключевые признаки старения.
Аналогичная ситуация происходит с сиртуинами, которые также оказывают влияние на ассоциированный со старением воспалительный ответ. Несколько исследований показали, что путём деацетилирования гистонов и компонентов воспалительных сигнальных путей, таких как NF-kB, SIRT1, можно снизить экспрессию генов, связанных с воспалением (Xie J. et al., 2013). В соответствии с этими открытиями, снижение уровня SIRT1 коррелирует с развитием и прогрессированием многих воспалительных заболеваний, а фармакологическая активация SIRT1 у мышей может предотвратить развитие воспалительных ответов (Zhang Z. et al., 2010; Gillum M. et al., 2011; Yao H. et al., 2012). SIRT2 и SIRT6 также могут препятствовать развитию воспалительного ответа путём деацетилирования субъединиц NF-kB и транскрипционной репрессии их генов-мишеней (Kawahara T. et al., 2009; Rothgiesser K. et al., 2010).
Таким образом, хроническое воспаление может быть причиной развития преждевременного старения. Исследователи Ньюкаслского университета, работающие под руководством профессора Томаса фон Зглиники (Thomas von Zglinicki), изучали мышей с инактивированной версией гена, кодирующего фактор транскрипции (NF-;B) или ядерный фактор «каппа-би». Одной из функций белкового продукта этого гена является подавление воспалительных реакций.
Развивающееся у таких животных хроническое системное воспаление, не сопровождающееся выраженными симптомами, приводило к их преждевременному старению и уменьшало продолжительность их жизни в два раза по сравнению с обычными мышами. При этом у них наблюдалась сниженная способность печени и кишечника к регенерации. Кроме того, фибробласты кожи таких животных рано вступали в фазу физиологического старения из-за накопления вызываемых активными формами кислорода повреждений ДНК, в частности нарушений функционирования теломер. В то же время терапия нестероидным противовоспалительным препаратом ибупрофеном восстанавливала регенеративную способность клеток и нормализовала функционирование их теломер.
Авторы отмечают, что люди стареют с разной скоростью. Хорошо известно, что быстрое старение часто ассоциировано с повышенными уровнями маркеров хронического воспаления. Полученные данные свидетельствуют о том, что воспаление следует рассматривать как потенциальную причину ускоренного старения. Более того, оказалось, что широко применяемый в медицинской практике препарат ибупрофен обладает способностью восстанавливать регенеративные способности тканей и предотвращать физиологическое старение клеток [461].
Другие типы межклеточной коммуникации. Накапливаются данные, подтверждающие, что возраст-зависимые изменения в одной ткани могут вести к возраст-специфичным нарушениям в других тканях, что объясняет межорганную координацию фенотипа старения. Наряду с воспалительными цитокинами имеются другие примеры «заразного старения» или эффекта «свидетеля», при котором сенесцентные клетки вызывают сенесценцию у соседних клеток через межклеточные щелевые контакты и межклеточные процессы, с участием АФК (Nelson L. et al., 2012). Микроокружение вносит свой вклад в развитие возраст-зависимых функциональных дефектов T-клеток CD4+, что было исследовано на мышиной модели с адаптивным переносом (Lefebvre K. et al., 2012). Манипуляции, увеличивающие продолжительность жизни и нацеленные только на одну ткань, могут замедлять процесс старения и в других тканях (Tom;s-Loba A. et al., 2008; Durieux J. et al., 2011; Lavasani S. et al., 2012). Есть несколько способов восстановления дефектной межклеточной коммуникации, также обусловливающей старение, которые включают генетические, пищевые и фармакологические вмешательства, которые могут улучшить снижающуюся с возрастом эффективность межклеточных взаимодействий (Freije J., Lopez-Ot;n C., 2012; Rando T., Chang H., 2012).
Особый интерес представляют методики ограничения питания для увеличения продолжительности жизни (Piper S. et al., 2011; Sanchez-Roman I. et al., 2012) и стратегии по омоложению, основанные на использовании системных факторов крови, определённых в экспериментах по парабиозу (Conboy I. et al., 2005; Villeda S. et al., 2011; Loffredo F. et al., 2013). Более того, краткосрочное назначение противовоспалительных препаратов, таких как аспирин, может увеличивать продолжительность жизни у мышей и способствовать здоровому старению у людей (Strong R. et al., 2008; Rothwell P. et al., 2011). Принимая во внимание то, что кишечный микробиом (микробиота кишечника) влияет на функционирование иммунной системы хозяина и обладает системными метаболическими эффектами, можно сделать вывод о возможности увеличения продолжительности жизни, манипулируя составом и функциональностью сложной и динамичной кишечной бактериальной экосистемы человеческого организма (Ottaviani E. et al., 2011; Claesson M. et al., 2012).
Немаловажный вклад в процесс старения вносит дисбаланс выработки половых гормонов. Еще в 1889 г. французский эндокринолог-физиолог С. Броун-Секар сообщил об омолаживающем действии вытяжек из семенных желез молодых животных, которые повышают физическую активность и возвращают половую потенцию.
В 20-х гг. 20 в. австрийский геронтолог Эйген Штейнах пересаживал старым животным семенники молодых животных и также отметил омолаживающий эффект. Наконец, французский хирург С. А. Воронов пересаживал старым людям половые железы животных и утверждал, что у них: исчезает дряхлость, возвращаются утраченные (половые) функции, увеличивается работоспособность.
Тестостерон является своего рода протективным гормоном в отношении развития целого ряда возраст-ассоциированных заболеваний. Продолжительность жизни у мужчин с низким уровнем тестостерона ниже по сравнению с мужчинами с нормальным уровнем тестостерона. Ещё в 1983 г. В. М. Дильман писал, что «одним из обязательных условий профилактики рака является поддержание гормонально-метаболических показателей на уровне, которого организм достигает в возрасте 20–25 лет…» Сегодня мечты ученых прошлого века осуществимы, поскольку у нас есть для этого эффективные и безопасные препараты, но они, к сожалению, практически не используются. Несмотря на то, что соматические заболевания ведут к андрогенному дефициту, усугубляющему их течение, определение тестостерона не стало рутинной практикой. Восполнение андрогенного дефицита повышает эффективность лечения эректильной дисфункции ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), нарушений мочеиспускания — 5-альфа-адреноблокаторами, сахарного диабета — сахаропонижающими препаратами, способствует снижению веса — основного компонента метаболического синдрома.
Возрастное снижение секреции тестостерона у мужчин начинается с 30 лет, причём скорость снижения свободного тестостерона превышает скорость снижения общего тестостерона (за счёт усиления с возрастом синтеза глобулина, связывающего половые стероиды — ГСПС). Ежегодно у пациентов 30–40 лет снижение тестостерона составляет около 0,7–1,0% от общего тестостерона и 1,2–1,4% от его свободной фракции. В современной литературе используются следующие термины, характеризующие «мужской климакс»:
• возрастной андрогенный дефицит (ВАД) — в отечественной литературе;
• LateOn-setHypogonadism (LOH) — поздно начавшийся гипогонадизм;
• Partial Anrogeno Deficit at Alding Men (PADAM) — частичный андрогенный дефицит у стареющих мужчин;
• Testosterone Deficit Syndrome (TDS) — термин рекомендован Европейской ассоциацией по изучению здоровья пожилых мужчин (AMS).
ВАД представляет собой клинический и биохимический синдром, связанный со старением. Характеризуется типичными симптомами хронической недостаточности системного действия тестостерона и проявляется нарушением функции различных органов и систем, а также снижает качество жизни (Nieschlag E., Swerdloff R. et al., 2005). Сроки наступления клинически значимого ВАД индивидуальны и зависят от уровня тестостерона на пике его секреции в 20–30 лет: чем выше его содержание, тем позже наступит его снижение, выходящее за нормативные показатели. Любое хроническое соматическое заболевание негативно влияет на секрецию тестостерона, приводя к ускорению наступления андрогенного дефицита, в связи с чем распространённость андрогенного дефицита при хронических соматических заболеваниях крайне высока. Так, распространённость ВАД при сахарном диабете 2-го типа составляет 68%, а при ИБС — 60%. Уровень ГСПС, наоборот, повышается при старении, поэтому содержание свободной фракции тестостерона дополнительно снижается.
Согласно нейроэндокринной (гормональной) теории старения уровень гормонов падает не потому, что мы стареем, а стареем мы потому, что снижается уровень гормонов, и чем раньше начинает снижаться уровень гормонов, тем раньше начинается старение. К гормонам, дефицит которых приводит к преждевременному старению, относится мужской половой гормон — тестостерон. Исследования итальянских учёных показали, что самая низкая смертность у мужчин с нормальным уровнем тестостерона. Мужской климакс — это комплекс патологических изменений ряда важнейших функций организма, обусловленный возрастным нарушением гормонального баланса. У мужчин, как и у женщин, процесс постепенного снижения синтеза половых гормонов в организме является естественным и происходит, начиная с 45 лет, когда выработка мужского полового гормона тестостерона уменьшается. Естественный ритм снижения синтеза тестостерона составляет 1% в год. В некоторых случаях уменьшение активности синтеза тестостерона происходит быстрее или раньше нормы, а реакция организма на этот процесс может сопровождаться рядом патологических проявлений, которые, собственно, и определяются как мужской климакс. В тот момент, когда уровень тестостерона оказывается существенно ниже нормы, организм реагирует определёнными клиническими проявлениями недостаточности тестостерона и преждевременным старением. По данным американских учёных 13,8 млн мужчин в возрасте 45 лет и старше, которые посещают своего лечащего врача в США, могут иметь гипогонадизм. Однако только 1,3 млн из них получают лечение, 12,5 млн остаются без лечения, а диагностика преждевременного старения запаздывает.
Процесс старения происходит практически во всех органах эндокринной системы, захватывает в том числе надпочечники. Изменения, происходящие в них с возрастом, получили название адренопаузы. Этот термин описывает снижение уровня дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и ДГЭА-сульфата в надпочечниках, в то время как секреция кортикотропина долгое время остаётся неизменной. Недостаток ДГЭА приводит к снижению настроения, либидо, ослаблению потенции, остеопении, уменьшению массы и силы мышц, нарушению иммунитета, появлению инсулинорезистентности.
В процессе старения уменьшается выработка второго важного анаболического гормона — гормона роста (соматопауза). По данным ряда авторов, наблюдается возрастное снижение уровня мелатонина (меланопауза). С дефицитом этого гормона связывают нарушение равновесия в системе «сон–бодрствование». Хотя старение не приводит к полному гормональному дефициту, возможно медицинское вмешательство в процессы андро-, сомато-, мелано- и адренопаузы с целью отсрочить некоторые проявления процесса старения (Лоран О. Б., Сегал А. С., 1999).
Роль ВАД в развитии ожирения и метаболического синдрома (МС) у мужчин. Как было установлено в ряде исследований, одним из определяющих факторов развития ожирения, инсулинорезистентности и МС у мужчин является дефицит половых гормонов и, в частности, тестостерона. Так, D. Simon и соавт. в TELECOM-Study при обследовании 1292 мужчин выявили чёткую отрицательную взаимосвязь между уровнем тестостерона и уровнем инсулина [545]. R. Y. Chen и соавт. показали, что уровень общего тестостерона у мужчин с МС значимо ниже, чем у здоровых. При этом выявлена обратная корреляция между концентрацией тестостерона и окружностью талии, а также уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности. В то же время в данном исследовании не было выявлено причинной взаимосвязи между низким уровнем тестостерона и развитием сахарного диабета 2-го типа [546]. Однако проведённое ранее широкомасштабное исследование Massachusetts Male Aging Study свидетельствует о тесной корреляции между низким уровнем свободного тестостерона и риском развития инсулинорезистентности и сахарного диабета 2-го типа [547].
Таким образом, низкий уровень тестостерона у мужчин следует рассматривать как один из компонентов МС наряду с инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, ожирением, дислипидемией, артериальной гипертензией, нарушением толерантности к глюкозе и нарушениями в свёртывающей системе крови. Также низкие уровни тестостерона вероятно коррелируют с преждевременным старением.
Воздействие современных стресс-факторов ведёт к угнетению функциональной активности различных систем организма, а истощение адаптивных механизмов приводит к морфофункциональным нарушениям. Важное место в этих процессах принадлежит иммунной системе, изменения в которой возникают уже на ранних стадиях адаптивных реакций при стрессовых воздействиях. На фоне психоэмоционального напряжения нередко формируется вегетативная дисфункция, а затем, согласно нашим данным, возникает иммунопатологическое состояние, дезорганизующее структуру функциональной регуляции организма и лежащее в основе срыва процессов адаптации и развития вегетозов и процесса преждевременного старения. Так, С. А. Парцерняком проводилась разработка направлений объективизации патологических изменений при вегетозах на основе определения «маркерных» (диагностически значимых) критериев. Для этого было проведено комплексное изучение функционирования основных регуляторных систем организма, позволяющее выявить характер нарушений взаимосвязей между иммунной и центральной нервной системой (ЦНС) системами; иммунной и вегетативной нервной (ВНС) системами; иммунной и гормонально-медиаторной системами. Согласно полученным результатам исследований выявленные нарушения взаимодействий между иммунной и другими основными регуляторными системами (ЦНС, ВНС и гормональной) сочетаются с развитием иммуновоспалительного процесса и позволяют определить вегетоз как «морфофункциональное» заболевание, которое может приводить к преждевременному старению в дальнейшем. Показано, что низкий уровень исходного здоровья лиц молодого возраста в условиях влияния на них различных стрессовых факторов является благоприятным фоном для возникновения и развития у них различных форм вегетозов и других психосоматических расстройств, что приводит к риску преждевременного старения. Этот факт требует внедрения в клиническую практику новых эффективных комплексных подходов у заинтересованных специалистов к их диагностике, коррекции и профилактике [457].
В исследованиях А. Г. Бабаевой и Р. В. Петрова, Ф. Бернета было показано, что лимфоциты Т-ряда могут влиять на процессы клеточного роста и дифференцировку различных клеток. Связь процесса старения с иммунной системой определяется следующими процессами:
• прогрессирующая атрофия тимуса, селезёнки и лимфоидной ткани с возрастом;
• снижение продолжительности жизни при уменьшении количества циркулирующих Т-лимфоцитов;
• сходство старческих изменений и процессов, наблюдаемых при ранней тимэктомии и иммунодефицитных состояниях;
• увеличение числа незрелых лимфоцитов, вследствие задержки их дифференцировки.
Известно, что после 40 лет резко снижается продукция тимических пептидов, прогрессирует атрофия тимуса, затухает процесс продукции Т-лимфоцитов, способных распознавать новые антигены, общее количество нейтрофилов, В-лимфоцитов, тогда как количество естественных киллеров повышается. С возрастом закономерно повышаются провоспалительные лимфокины — ИЛ-6 и ФНО-;, которые даже стали называть «лимфокинами старения», снижается содержание ИЛ-2, ИЛ-10, ИЛ-11 и ИЛ-13, а также ИЛ-7, который ответственен за атрофию тимуса, повышается чувствительность лимфоцитов к апоптозу и снижается способность к активации и пролиферации, а также полноценной дифференцировке.
В. И. Донцовым (2009) предложена иммунологическая теория старения, согласно которой ведущим механизмом старения соматических тканей является снижение их клеточного самообновления. Снижение потенциала клеточного роста тканей при старении определяется изменениями в системе лимфоидной регуляции пролиферации соматических клеток. Увеличивается доля ингибирующего влияния и уменьшается стимулирующего влияния. Прогрессирующее снижение пролиферативной активности клеток соматических тканей ведёт к увеличению доли «старых» клеток, при этом старческие изменения являются результатом проявления нормальных свойств таких, углубившихся в состояние дифференцировки, клеток с длительным периодом жизни. Так как в тканях всегда идут процессы замещения молодыми клетками, наряду с процессами старения формируются процессы приспособления, гипертрофии и т. д. Изменение системы клеточной регуляции пролиферации является результатом продолжения действия регуляторов ограничения роста организма после того, как рост закончен, при участии гипоталамо-гипофизарной системы и тимуса. Рассмотрение экспериментальных данных иммунологии и клеточной биологии показывает, что такая система может быть представлена специализированными Т-клетками стимулирующих и ингибирующих популяций, реагирующих в «сингенной смешанной культуре лимфоцитов» на собственные растущие клетки организма. Снижение функции таких Т-регулирующих клеток с возрастом может являться центральным механизмом для старения самообновляющихся соматических тканей организма и определять снижение с возрастом ростового потенциала тканей [159].
Заключение
Дорогие друзья, вы прикоснулись к книге, после прочтения которой у вас появится стройная система координат в современном, бурно меняющемся мире здравоохранения, на протяжении многих лет переживающем бесчисленные попытки реформирования и стандартизации в рамках страховой медицины. На протяжении всех глав позиционируется идея интегративного (комплексного, системного) лечения полиморбидного пациента, а не манифестирующих в настоящий момент симптомов его болезней, показано, как несколько заболеваний, протекающих одновременно, у одного пациента, влияют на процесс преждевременного старения.
Монография является актуальным, своевременным, оригинальным, самостоятельным научно-практическим трудом, в котором представлен комплексный взгляд на три важнейших проблемы здравоохранения, как Российской Федерации, так и большинства стран мира конца 20 — начала 21 века, таких как «интегративная медицина», «полиморбидность» и «преждевременное старение».
Интегративная медицина — как новая актуальная парадигма здравоохранения 21 века — первая проблема, представленная в монографии. Дан анализ информации о некоторых зарубежных и возникших в последние 25 лет в Санкт-Петербурге, Москве и других городах России новых интегративных (комплексных, командных, междисциплинарных) формах организации оказания медицинской помощи населению, показана их высокая эффективность, превышающая узкоспециализированные организационные формы в 2–2,5 раза. Наглядно отмечено, что резервы оптимизации диагностики и лечения современных больных, т. е. пациентов с полиморбидной (сочетанной, мультиморбидной, коморбидной) патологией, заложены в парадигме (направлении) — «интегративная медицина», создании и функционировании различных интегративных форм организации медицинской помощи различным слоям населения. Что для этого надо? Прежде всего, ввести изменения в подготовку медицинских кадров! Особое значение приобретает этот вопрос с учётом обучения в рамках третьего стандарта образования (и его уточнений — 3++), имеющего целью додипломную подготовку врача общей врачебной практики. Необходимо наполнить подготовку по специальностям «терапия» и «хирургия» новыми смыслами, и сделать это может только интегративная медицина, ориентированная на диагностику, лечение и профилактику полиморбидной патологии. Создание кафедр интегративной медицины в медицинских вузах России при расстановке указанных акцентов позволит задавать вектор развитию современной терапии и хирургии, нивелируя отрицательные стороны узкой специализации, а также адаптируя холистические представления традиционной медицины о человеке, его заболеваниях и их лечении к взглядам официального здравоохранения.
Несомненно, авторы идеологии и методологии новой парадигмы здравоохранения — «интегративная медицина» рады, что термин «интегративная медицина» за последние четверть века, получив широкое распространение, стал узнаваем. В последние 15 лет в Москве, Санкт-Петербурге других городах России появилось значительное число «клиник интегративной медицины», «медицинских центров интегративной медицины», на самом деле ничего общего с этим понятием не имеющих. На сегодняшний день, в погоне за маркетинговой выгодой, нередко упрощается смысловое значение понятия «интегративная медицина». Так, к примеру, некоторые представители «немедикаментозных» направлений лечения больных ставят знак равенства между натуропатией, гомеопатией, иглорефлексотерапией и др. и интегративной медициной. С одной стороны, ничего плохого, на первый взгляд, в этом нет, идёт популяризация нового направления в здравоохранении; с другой стороны, есть опасение — «возможность выплеснуть из ушата недавно родившееся дитя», так-как в погоне за модным брендом может быть выхолощена идеологическая и методологическая составляющая новой актуальной парадигмы здравоохранения.
В настоящее время у больного крайне редко встречается одна патология, обычно 2-3-5-10 и более заболеваний: вторая представленная проблема — полиморбидность. И это с молодых лет! Для данного возраста, прежде всего, характерны «вегетозы» — так называемые болезни нарушенной регуляции. Такие «проблемные», или «трудные», больные ходят по заколдованному кругу врачей различных специализаций (терапевтов, психиатров, неврологов, урологов, гинекологов и др.) и целителей (знахарей, магов, экстрасенсов и др.), не получая действенной помощи и неся при этом значительные эмоциональные и материальные издержки. Уже при вегетозах проявления полиморбидности и преждевременного старения очевидны. Международный терапевтический конгресс в г. Сантьяго (Чили, 2012) обозначил полиморбидность как проблему номер один в современном здравоохранении. Степень полиморбидности с годами возрастает. Подвержены этому мужчины и женщины молодого и среднего возраста, что напрямую, как показали результаты исследований, в том числе профессора С. А. Парцерняка и его коллег и учеников, связано с преждевременным старением.
В рамках узкоспециализированной модели здравоохранения, существующей последние 65–70 лет, в высшей медицинской школе преподают 51–53 нозологических единиц по «терапии» и 21–23 по «хирургии» (т. е. по терапевтическим и хирургическим специальностям). На практике мы имеем дело с больными, у которых несколько заболеваний, т. е. полиморбидная (коморбидная, мультиморбидная, сочетанная) патология, с манифестацией синдрома взаимного отягощения. Как быть? Порядки и стандарты оказания медицинской помощи прописаны под монопатологию. Что делать начинающему врачу (врачу общей практики, семейному врачу, участковому терапевту и др.), когда сразу после выпуска из вуза он сталкивается с различными проявлениями полиморбидности? Однако на додипломном уровне подготовки врача эти вопросы практически не преподаются. Представлен комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике этих лиц — больных с полиморбидной внутренней патологией с психосоматическими чертами, положивший основу новому направлению в российском здравоохранении — «интегративной медицине».
В-третьих — преждевременное старение у лиц молодого и среднего возраста. Данная возрастная категория составляет наиболее трудоспособную и квалифицированную часть общества, которая несёт на себе моральный и финансовой груз ответственности за благополучие своих семей и нашего государства. Как ни странно, на фоне улучшения качества жизни, а также доступности медицины, количество людей, страдающих ожирением, сахарным диабетом, дислипидемией, артериальной гипертензией, что в широком смысле рассматривается в рамках метаболического синдрома, неуклонно, с угрожающей скоростью только увеличивается. По данным ВОЗ, в Российской Федерации в 2015 году было зарегистрировано 4,5 млн пациентов с диагнозом «сахарный диабет 2-го типа», и ежегодно это число возрастает на 3–5%. По неофициальной статистике реальная распространённость диабета в 3–4 раза выше официальных данных и приближается к 10–12 млн человек. Каждый год из бюджета здравоохранения направляется примерно 30% денежных средств на лечение этих больных. Помимо этого, при повышенном индексе массы тела — более 25, вероятность развития диабета увеличивается в разы. А из 2500 подвергнутых исследованию россиян в возрасте от 18 до 60 лет повышенный индекс массы тела имеет более 30%. Не надо забывать о том, что порядка 43% россиян имеют повышенный уровень артериального давления.
Преждевременное старение — одна из важнейших проблем современности. Особенно наглядно это демонстрирует «омоложение» сосудистых катастроф у мужчин и женщин. Большой комплекс факторов инициирует разноплановые процессы преждевременного старения: экология, профессиональные вредности, генетика, бедность, стресс острый и/или хронический, проблемы социального и медицинского обеспечения и т. д. Особое важное место в прогрессировании преждевременного старения занимает полиморбидность.
Эти негативные тенденции, которые прослеживаются с конца 20 века, побудили авторов более 30 лет назад начать оригинальное исследование, посвящённое изучению преждевременного старения у лиц молодого и среднего возраста с полиморбидной внутренней патологией.
Автором убедительно показано: на сегодняшний день, только основываясь на принципах интегративной медицины, представляется возможным эффективно замедлить преждевременное старение у современного полиморбидного больного.
Нужна ли в 21 веке узкоспециализированная медицина? Получит ли развитие эта модель организации оказания медицинской помощи? На эти вопросы, несомненно, следует ответить утвердительно: да! Однако будущее за медициной интегративной. Сегодня только взаимное развитие и влияние узкоспециализированной и интегративных парадигм здравоохранения позволит существенно повысить эффективность диагностики и лечения больных с полиморбидной патологией, сделать медицинскую помощь более доступной широким слоям населения, замедлить преждевременное старение.
Данное издание будет полезно не только практикующим врачам, исследователям, студентам медицинских вузов, организаторам здравоохранения и образовательного процесса, но и, конечно, заинтересованным пытливым людям, кому интересны рассмотренные проблемы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Парцерняк, С. А. Преждевременное старение, полиморбидность и интегративная медицина: направление решений и действий / С. А. Парцерняк; под ред. С. А. Сайганова. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2018. — 332 с.
2. Парцерняк, С. А. Преждевременное старение, полиморбидность и интегративная медицина: вызов времени / С. А. Парцерняк; под ред. С. А. Сайганова. — СПб.: Учебный центр «Интегративные технологии», 2020. — 440 с.
3. Декарт, Р. Избранные произведения / Р. Декарт. — М.: Мысль.; — 1950.; — 165 с.
4. Бройтигам, В. Психосоматическая медицина / В.;Бройтигам, П.Кристиан, П. Рад; пер. с нем.; — М.: ГЭОТАР-Медицина.; — 1999. — 376 с.
5. Dunbar, F. Psychosomatic diagnosis / F. Dunbar.; — Hoeber: New York, 1943.; — 74 p.
6. Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ 10). Раздел 5 (Класс, адаптированный для использования в Российской Федерации) [Электронный ресурс] / Министерство здравоохранения РФ.; — Москва, 2020. — Режим доступа: http:// mkb 10.com/index.php?pid=4048.
7. Baevsky, R. M. Heart rate variability analysis: physiological foundations and main methods / R. M. Baevsky, A. G. Chernikova. — DOI: 10.12710/cardiometry.2017.6676 // Cardiometry. — 2017. — № 10. — P. 66–76.
8. Wisneski, L. A. The Scientific Basis of Integrative Health / L. A. Wisneski. — CRC Press, 2017.
9. WHO traditional medicine strategy: 2014–2023 (Стратегия ВОЗ в области традиционной медицины: 2014–2023). Электронный ресурс: URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789241506096 (дата обращения 12.11.24).
10. Rakel, D. Integrative Medicine. — NY: Elsevier, 2018.
11. Парцерняк, С. А. Интегративная медицина: путь от идеологии к методологии здравоохранения / Под ред. акад. РАМН А. В. Шаброва — СПб.: Нордмедиздат, 2007. — 424 с.
12. Goldstein, D. S. Concepts of Scientific Integrative Medicine Applied to the Physiology and Pathophysiology of Catecholamine Systems / D. S. Goldstein // Compr. Physiol. — 2013. — Vol. 3, № 4. — P. 1569–1610.
13. Korotkov, K. G. The Energy of Consciousness / K. G. Korotkov. — Amazon.com Publishing, 2012.
14. Парцерняк, С. А. Стресс. Вегетозы. Психосоматика / С. А. Парцерняк. — Изд-во А. В. К., 2002. — 320 с.
15. Hall, J. E. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology (Guyton Physiology) / J. E. Hall. — 13th Edition. — NY: Elsevier, 2017.
16. Jakovleva, E. Electrophotonic Analysis in Medicine. GDV Bioelectrography research / E. Jakovleva, K. Korotkov. — Amazon.com Publishing, 2012.
17. Barsotti, T. J. An exploratory investigation of human biofield responses to encountering a sacred object / T. J. Barsotti, S. Jain, M. Guarneri, R. P. King, D. Vicario, P. J. Mills. — NY: Explore, 2023 (in print).
18. Korotkov, K. Biophysical Energy Transfer Mechanisms in Living Systems: The Basis of Life Processes / K. Korotkov, B. Williams, L. Wisneski // J. of Alternative and Complementary Medicine. — 2004. — Vol. 10, № 1. — P. 49–57.
19. Korotkov, K. G. The Energy of Health. — Amazon.com publishing, 2017.
20. Сидоров, П. И. Ментальная медицина: адаптивное управление сознанием и здоровьем / П. И. Сидоров. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 733 с.
21. Смулевич, А. Б. Психосоматические расстройства в клинической практике / А. Б. Смулевич. — М.: МЕДпресс-информ, 2016. — 776 с.
22. Мохов, Д. Е. Остеопатия и её восстановительный потенциал / Д. Е. Мохов, Е. С. Трегубова, Ю. П. Потехина. — СПб.: Невский ракурс, 2020. — 11с.
23. Kostyuk, N. Autism from a Biometric Perspective / N. Kostyuk, R. Rajnarayanan, D. Isokpehi, H. H. Cohly // Int. J. Environ. Res. Public Health. — 2010. — Vol. 7. — P. 1984–1995.
24. Парин, В. В. Введение в медицинскую кибернетику / В. В. Парин, Р. М. Баевский. — М.: Медицина, 1966.
25. Kirlian, S. D. Photography and visual observations by means of high-frequency currents / S. D. Kirlian, V. Kirlian // Journal of Scientific and Applied Photography. — 1961. — № 6. — P. 397–403. — DOI: 10.1089/acm.2014.0168.
26. Moss, T. Bioplasma of Corona Discharge / T. Moss, K. Johnson: in Galaxies of Life: The Human Aura in Acupuncture and Kirlian Photography / S. Krippner, D. Rubin. — NY: Gordon and Breach Science Publishers Inc, 1973. — P. 8–192.
27. Mandel, P. Energy Emission Analysis; New Application of Kirlian Photography for Holistic Medicine / P. Mandel. — Germany: Synthesis Publishing Co, 1986. — P. 1–250.
28.Yakovleva, E. G. Identifying Patients with Colon Neoplasias with Gas Discharge Visualization Technique / E. G. Yakovleva, O. A. Buntseva, S. S. Belonosov [et al.] // Тhe Journal of Alternative and Complementary Medicine. — 2015. — Vol. 21, № 11. — P. 720–724.
29. Konikiewicz, L. W. Bioelectrography: A new method for detecting cancer and monitoring body physiology / L. W. Konikiewicz, L. C. Grif, P. A. Harrisburg. — Leonard’s Associates Press, 1984. — P. 35–188.
30. Oliinyk, V. Modernization of gas discharge visualization for application in medical diagnostics / V. Oliinyk, M. Babakov, Y. Lomonosov, O. Zinchenko. — Doi: http://doi.org/10.15587/2706-5448.2022.263397 // Technology Audit and Production Reserves. — 2022. — Vol. 4, № 1 (66). — P. 21–29.
31. Korotkov, K. Machine Learning Methods for Classifying Gas Discharge Images of Liquid Solutions / K. Korotkov, A. Sychev // International Journal of Engineering and Artificial Intelligence. — 2025. — Vol 6, № 4. — P. 1–12.
32. Babelyuk, V. Y. Gas Discharge Visualization (Electrophotonic Imaging, Kirlianography) / Babelyuk V. Y., Popovych I. L., Gozhenko A. I. [et al.]. — Theoretical and Applied Aspects. — Odessa: Feniks, 2023. — 200 p. — ISBN 978-1-4478-8957. DOI: http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.7535880.
33. Vlachopoulos C. Association of estimated pulse wave velocity with survival: a secondary analysis of SPRINT / Terentes-Printzios D., Laurent S. [et al.]. — 10.1001/jamanetworkopen.2019.12831.
34. XIN, Yu. The gas discharge visualization (GDV) order parameter model based on the principle of mastering both permanence and change / XIN Yu // Digital Chinese Medicine. — 2024. — № 7. — P. 231–240.
35. Коротков, К. Г. Принципы ГРВ анализа / К. Г. Коротков, Е. Яновская. — Ридеро.ру, 2025.
36. Костиков, В. В. Чем поделиться с народом? // Аргументы и факты. — 2016. — № 33 (1866). — С. 6.
37. Skene, N. G. A genomic lifespan program that reorganises the young adult brain is targeted in schizophrenia / N. G. Skene, М. Roy, S. G. N. Grant. — Doi: 10.7554/eLife.17915 // eLife. — 2017.
38. Александровский, Ю. А. Пограничные психические расстройства. — М.: Медицина, 2000. — 496 с.
39. Бойцов, С. А. Донозологическая диагностика в общетерапевтической практике / С. А. Бойцов, С. А. Парцерняк // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2001. — № 1. — С. 19–24.
40. Абдрашитова, А. Т. Изменение темпа старения и основных иммунологических показателей у лиц, подверженных длительному контакту с сероводородом / А. Т. Абдрашитова, И. А. Белолапенко, Т. Н. Панова // Медицина труда и промышленная экология. — 2011. — № 7. — С. 10–16.
41. Blumenthal, J. Effects of exercise and stress management training on markers of cardiovascular risk in patients with ischemic heart disease / J. Blumenthal, A. Sherwood, М. Babyak // JAMA. — 2005. — Vol. 293, № 1. — P. 1626–1634.
42. Чумаков, П. М. Белок р53 и его универсальные функции в многоклеточном организме / П. М. Чумаков // Успехи биологической химии. — 2007. — Т. 47. — С. 3–52.
43. Gudkov, A. V. The role of p53 in determining sensitivity to radiotherapy / A. V. Gudkov, E. A. Komarova // Nat. Rev. — Cancer. — 2003. — Vol. 3. — P. 117–129.
44. Патент РФ на изобретение № 2147219 А 61 Н 39/00 № 5/06: O регистрации программы «Компьютерный цветовой биостимулятор для оздоровления организма человека»: Свидетельство РФ № 2001610524: заявл. от 10.04.00 БИ № 10: опубл. 2001 / Дубовицкий, С. И. — электронная копия доступна на сайте [сайт]. — URL; htpp:/ www.biostim.narod.ru. — М., 2000.
45. Какорина, Е. П. Гендерные особенности смертности населения трудоспособного возраста / Е. П. Какорина // Здравоохранение. — 2010. — № 2. — С. 15–28.
46. Емельянова, Л. А. Распространённость и прогностическая значимость основных факторов риска и изменений репродуктивной системы для развития атеросклероза и ИБС у женщин детородного возраста / Л. А. Емельянова // Тер. архив. — 2000. — № 9. — С. 27–33.
47. Rosamond, W. Heart diseases and stroke statistics — 2008 update. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee / W. Rosamond, K. Flegal, K. Furie [et al.] // Circulation. — 2008. — Vol. 117. — Р. 25–146.
48. Roest, A. M. Anxiety and risk of incident coronary heart disease / A. M. Roest // J Am Coll Cardiol. — 2010. –Vol. 56. — Р. 38–46.
49. Чернышёва, Е. Н. Прогнозирование и профилактика преждевременного старения у пациентов с метаболическим синдромом: дис. ... д-ра мед. наук. Астрахань, 2014. — 258 с.
50. Герцев, А. В. Характеристика регуляторных дисфункций при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями, и их коррекция с применением визуально-аудиальных воздействий в комплексной терапии: дис. ... канд. мед. наук / Герцев А. В. — СПб., 2009. –150 с.
51.Чеботарёв, Д. Ф. Преждевременное старение: причины, профилактика, лечение / Д. Ф. Чеботарёв, О. В. Коркушко, В. Б. Шатило // Медицинский вестник. — 2001. — № 1. — С. 5–24.
52. Wolstenolme, J. Maternal age and trisomy — a unifying mechanism of formation / J. Wolstenolme, R. R. Angell // Chromosoma. — 2001. — Vol. 110, № 2. — P. 130–135.
53. Емельянов, В. В. Метаболические факторы ускоренного старения организма у больных сахарным диабетом 2-го типа и их коррекция / В. В. Емельянов // Госпитальный вестник. — 2007. — № 2. — С. 20–32.
54. Dumont, R. A. Systemic neutralization of interleukin-8 markedly reduces neutrophilic pleocytosis during experimental lipopolysaccharide-induced meningitis / R. A. Dumont, B. D. Car, N. N. Voitenok [et al.] // Infect Immun — 2000. — № 68. — P. 5756–5765.
55. Кожемякина, С. Н. Биомаркеры старения. Как можно скорректировать биологический возраст? / С. Н. Кожемякина // Гериатрия. 2016. 05.04.
56. Парцерняк, С. А. Нейроциркуляторная дистония и другие вегетозы в клинике внутренних болезней: организация диагностики, лечения и профилактики: учебно-методическое пособие / С. А. Парцерняк, С. А. Сайганов, А. Н. Мироненко, Е. Г. Зоткин. — СПб., 2017. — 69 с.
57. Парцерняк А. С. Изменение биологического возраста у военнослужащих с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, проходящих службу на объектах хранения и уничтожения химического оружия: дис. ... канд. мед. наук / Парцерняк Александр Сергеевич. — СПб., 2011. — 143 с.
58. Соловьёв, М. М. Первичная экспресс-диагностика внутренней картины болезни с использованием «синдрома психо-сенсорно-анатомо-функциональной аутодезадаптации: учебно-методическое пособие / М. М. Соловьёв, Т. Б. Ткаченко, Е. Р. Исаева, Н. П. Ванчакова. — СПб.: Изд-во СПбГМУ РИЦ ПСПбГМУ, 2016. — 19 с.
59. Yun, S. H. Light in diagnosis, therapy and surgery / S. H. Yun, S. J. Kwok // Nature Biomedical Engineering. — 2017. — № 1. — P. 0008. — DOI: 10.1038/s41551-016-0008.
60. Konikiewicz, L. W. Bioelectrography: A new method for detecting cancer and monitoring body physiology / L. W. Konikiewicz, L. C. Grif. — Harrisburg, PA: Leonard’s Associates Press, 1984. — P. 35–188.
61. Korotkov, K. G. Les Principles De L’Analyse GD / K. G. Korotkov. — Belgue: Marco Pietteur, Editeur, 2009.
62. Polushin, J. Monitoring Energy Levels during treatment with GDV Technique / J. Polushin, A. Levshankov, D. Shirokov, K. Korotkov // J Sci Healing Outcome. — 2009. — Vol. 2, № 5. — P. 15.
63. Augner, Chr. Gas Discharge Visualization (GDV): Eine auf physikalischen Methoden und Meridiananalysen basierende Technik zur Untersuchung von Stressreaktionen und energetischen Schwachstellen — Zwischenbericht laufender Forschung. (GDV: A Technique Based on Physical Methods and Meridian Analysesto Detect Stress Reactions and Energetic Weaknesses. Report of Ongoing Research) / Chr. Augner, G. W. Hacker S. Schwarzenbacher, G. Pauser // German Journal of Acupuncture & Related Techniques. — 2010. — № 53. — P. 14–20.
64. Dumont, R. A. Systemic neutralization of interleukin-8 markedly reduces neutrophilic pleocytosis during experimental lipopolysaccharide-induced meningitis / R. A. Dumont, B. D. Car, N. N. Voitenok [et al.] // Infect Immun. –2000. — № 68. — P. 5756–5765.
65. Пат. 2387374 Рос. Федерация, МПК A61B5/107 Способ определения биологического возраста человека и скорости старения: № 2008130456/14: заявл. 22.07.2008: опубл. 27.04.2010. Бюл. № 12 / А. Г. Горелкин, Б. Б. Пинхасов; заявитель и патентообладатель ГУ НЦКЭМ СО РАМН.
66.Timmons, J. Test shows how old your body really is Scientists say they have developed a way of testing how well, orbadly, your body is ageing. They say it could help predict when a person will die, identify those at high-risk of dementia and could affect medicine, pensions and insurance / J.Timmons // J. Genome Biology, King's College London. — 2015. — Vol. 07. — № 09.
67. Montana, G. Predicting brain age with deep learning from raw imaging data results in a reliable and heritable biomarker. — Doi: 10.1016/j.neuroimage.2017.07.059/ Научная работа опубликована на arXiv.org (Arxiv: 1612,02572 [stat. ML]) // King's College London. Article. — 2016. — № 12.
68. Vlachopoulos, C. Terentes-Printzios D, Laurent S. Arterial stiffness and cardiovascular risk / C. Vlachopoulos, D. Terentes-Printzios, S. Laurent // J Am Coll Cardiol. — 2021. — Vol. 78, № 8. — P. 781–793.
69. Ben-Shlomo, Y. Aortic pulse wave velocity and cardiovascular disease events / Y. Ben-Shlomo, M. Spears, C. Boustred [et al.] // J Am Coll Cardiol. — 2022. — Vol. 79, № 3. — P. 235–246.
70. Mehta, P. K. Griendling K. K. Inflammation in hypertension: mechanisms and therapeutic targets / P. K. Mehta, K. K. Griendling // Hypertension. — 2021. — Vol. 78, № 2. — P. 328–336.
71. Savoia, C., Schiffrin E. L Inflammation in hypertension / C. Savoia, E. L. Schiffrin // Curr Opin Nephrol Hypertens. — 2021. — Vol. 30, № 2. — P. 165–170.
72. Meurman, J. H. Furuholm J., Janket S. J. Oral health and systemic inflammation / J. H. Meurman, J. Furuholm, S. J. Janket // Periodontol. — 2020. — Vol. 83, № 1. — P. 44–60.
73. Sanz, M. Periodontitis and cardiovascular disease / M. Sanz, A. Marco Del Castillo, S. Jepsen [et al.] // J Clin Periodontol. — 2021. — Vol. 48, № 4. — P. 424–435.
74. Bouchard, P. Periodontal inflammation and hypertension / P. Bouchard, M. C. Carra, A. Boillot [et al.] // Hypertension. — 2020. — Vol. 76, № 1. — P. 87–95.
75. Cao, R. Chronic infection and hypertension risk / R. Cao, Q. Li, Q. Wu [et al.] // Front Cardiovasc Med. — 2023. — № 10. — P. 1123456.
76. Sanz, M. Periodontitis and hypertension: systematic review and meta-analysis / M. Sanz, A. M. Del Castillo, S. Jepsen [et al.] // J Clin Periodontol. — 2020. — Vol. 47, № 3. — P. 268–278.
77. Libby, P. Inflammation in atherosclerosis / P. Libby // Arterioscler Thromb Vasc Biol. — 2021. — Vol. 41, № 1. — P. 1–10.
78.Yakubova, I. Y. Chronic tonsillitis and arterial hypertension / I. Y. Yakubova, N. N. Petrova, A. V. Smirnov // TerArkh. — 2020. — Vol. 92, № 9. — P. 45–51.
79. Hansson, G. K. Inflammation and plaque vulnerability / G. K. Hansson, P. Libby, I. Tabas // J InternMed. — 2020. — Vol. 287, № 5. — P. 537–550.
80. B;ck, M. Inflammation and its resolution in atherosclerosis / M. B;ck, A. Jr .Yurdagul, I .Tabas, [et al.] // Circ Res. — 2021. — Vol. 128, № 7. — P. 1174–1191.
81. Meurman, J. H. Systemic inflammation and arterial stiffness / J. H. Meurman, J. Furuholm // Atherosclerosis. — 2020. — № 307. — P. 1–8.
82. Vlachopoulos, C. Arterial stiffness and inflammation / C. Vlachopoulos, D. Terentes-Printzios // J. Hypertens. — 2021. — Vol. 39, № 3. — P. 469–476.
83.Vlachopoulos, C. Central blood pressure: a primer for clinicians / Vlachopoulos C, Terentes-Printzios D. // J Hypertens. — 2021. — Vol. 39, № 3. — P. 469–476.
84. Абдрашитова, А. Т. Использование розувостатина в качестве геропротектора у лиц, занятых на газодобывающем производстве / А. Т. Абдрашитова, Т. Н. Панова, И. А. Белолапенко, М. В. Френкель // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2011. — Т. 4, № (7). — С. 447–451.
85. De Haesetal, Wouter. Metformin promotes lifespan through mitohormesis via the peroxiredoxin PRDX-2 / Wouter De Haesetal. — Doi: 10.1073/pnas.1321776111 // Proceedings of the National Academy of Sciences. — 2014.
86. Анисимов, В. Н. Метформин замедляет старение и развитие опухолей молочной железы у трансгенных мышей HER-2/neu / В. Н. Анисимов, П. А. Егормин, Л. М. Бернштейн [и др.] // Бюл. экспер. биол. и мед. — 2005. — Т. 139, № 6. — С. 691–694.
87. Kirpichnikov, D. Metformin. An Update / D. Kirpichnikov, S. I. McFarlane, R. Sowers // J Ann. Intern. Med. — 2002. — Vol. 137. — Р. 25–33.
88. Alessi M. C. AI-1 and the metabolic syndrome: the links, causes and consequences / M. C. Alessi, I. Juhan-Vague // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2006. — Vol. 26, № 10. — P. 2200–2207.
89. Daskalopoulou, S. S. Prevention and treatment of the metabolic syndrome / S. S. Daskalopoulou, D. P. Mikhailidis, M. Elisaf // Angiology. — 2004. — Vol. 55, № 6. — Р. 3145–3152.
90. Mamputu, J. C. Antiatherogenic properties of metformin: the experimental evidence / J. C. Mamputu, N. F. Wiernsperger, G. A. Renier // Diabetes. Metab. — 2003. — Vol. 29, № 6. — Р. 71–76.
91. Chen, X. L. Metformin relaxes rat tail artery by repolarization and resultant decreases in Ca2+ influx and intracellular [Ca2+] / X. L. Chen, K. Panek, C. M. Rembold // J. Hypertens. — 1997. — Vol. 15. — Р. 269–274.
92. Katakam, P. V. Metformin improves vascular function in insulin-resistant rats / P. V. Katakam, M. R. Ujhelyi, M. Hoenig, A. W. Miller // Hypertension. — 2000. — Vol. 35. — Р. 108–112.
93. Kim, Y. W. Metformin Restores the Penile Expression of Nitric Oxide Synthase in High Fat-Fed Obese Rats / Y. W. Kim, S. Y. Park, J. Y. Huh // J. Androl. — 2007. — Vol. 26, № 3. — Р. 34–38.
94. Isoda, K. Metformin Inhibits Proinflammatory Responses and Nuclear Factor–{kappa}B in Human Vascular Wall Cells / K. Isoda, J. L.Young, A. Zirlik // Arterioscler. Thromb Vasc Biol. — 2006. — Vol. 26, № 3. — P. 611–617.
95. Bailey, C. J. Metformin / C. J. Bailey, R. C. Turner // N. Engl. J. Med. — 1996. –Vol. 33. — Р. 574–579.
96. Grand, P. J. Beneficial effects of metformin on hemostasis and vascular function in man / P. J. Grand // Diabetes Meteb. — 2003. — Vol. 29, № 6. — P. 45–52.
97. Scarpello, J. H. B. Improving survival with metformin: the evidence base today / J. H. B. Scarpello // Diabetes. Metab. — 2003. — Vol. 29, № 6. — P. 36–43.
98. Jadhav, S. Effects of metformin on microvascular function and exercise tolerance in women with angina and normal coronary arteries: a randomized, double-blind, placebo-controlled study / S. Jadhav, W. Ferrel, I. A. Greer // J Am Coll Cardiol. — 2006. — Vol. 48, № 5. — Р. 956–963.
99. Davis, B. J. Activation of the AMP-activated kinase by antidiabetes drug metformin stimulates nitric oxide synthesis in vivo by promoting the association of heat shock protein 90 and endothelial nitric oxide synthase / B. J. Davis, Z. Xie, B. Viollet, M. H. Zou // Diabetes. — 2006. — Vol. 55, № 2. — Р. 496–505.
100. Кондратьева, Л. В. Метформин — основа терапии пациентов с метаболическим синдромом / Л. В. Кондратьева, А. С. Аметов // Русский медицинский журнал. — 2006. — № 26. — С. 1926–1932.
101. Anurag, P. Metforrnin improves lipid metabolism and attenuates lipid peroxidation in high fructose-fed rats / P. Anurag, C. V. Anuradha // Diabetes Obes. Metab. — 2002. — Vol. 4, № 1. — P. 36–42.
102. Pavlovic, D. Effect of four-week metformin treatment on plasma and erythrocyte antioxidative defense enzymes in newly diagnosed obese patients with type 2 diabetes / D. Pavlovic, R. Kocic, G. Kocic, T. Jevtovic [et al.] // Diabetes Obes. Metab. — 2000. — Vol. 2, № 4. — P. 251–256.
103. Балаболкин, М. И. Роль дисфункции эндотелия и окислительного стресса в механизмах развития ангиопатий при сахарном диабете 2-го типа / М. И. Балаболкин, В. М. Креминская, Е. М. Клебанова // Кардиология. — 2004. — Т. 44, № 7. — С. 90–97.
104. Балаболкин, М. И. Лечение сахарного диабета и его осложнений. Руководство для врачей / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская. — М.: Медицина, 2005. — 512 с.
105. Березина, А. В. Качество жизни у больных абдоминальным ожирением при снижении веса тела с помощью диеты и физических тренировок / А. В. Березина, О. Д. Беляева, О. А. Беркович, Е. И. Баранова // Профилактическая и клиническая медицина. — 2011. — Т. 1, № 2. — С. 23–30.
106. Пристром, М. С. Как жить долго, секреты долголетия: монография / М. С. Пристром, С. Л. Пристром. — Книжный дом: Интерпрессер-вис, 2002. — 192 с.
107. Анисимов, В. Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения: в 2 т. / В. Н. Анисимов. — 2-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Наука, 2008. — 434 с.
108. Хавинсон, В. X. Пептидные биорегуляторы и старение / В. X. Хавинсон, В. Н. Анисимов. — СПб.: Наука, 2003. — 223 с.
109. Анисимов, В. Н. Средства профилактики преждевременного старения (геропротекторы) / В. Н. Анисимов // Успехи геронтологии. — 2000. — Вып. 4. — С. 55–74.
110. Токарь, А. В. Использование методики определения биологического возраста человека в донозологической практике: методические рекомендации МЗ УССР / А. В. Токарь, В. П. Войтенко, A. M. Полюхов, Н. Г. Ахаладзе [и др.]. — Киев, 1990. — 16 с.
111. Castellano, J. M. Human umbilical cord plasma proteins revitalize hippocampal function in aged mice / J. M. Castellano [et al.]. — Doi: 10.1038/nature22067 // Nature. — 2017.
112. Zhang, Y. Hypothalamic stem cells control ageing speed partly through exosomal miRNAs. — Doi: 10.1038/nature23282 / Y. Zhang [et al.] // Nature. — 2017.
113. Lutchman, V. Discovery of plant extracts that greatly delay yeast chronological aging and have different effects on longevity-defining cellular processes / V. Lutchman [et al.]. — Doi: 10.18632/oncotarget.7665 // Oncotarget. — 2016.
114. Lashmanova Е. Fucoxanthin increases lifespan of Drosophila melanogaster and Caenorhabditis elegans / Lashmanova Е. [et al.]. — Doi: 10.1016/j.phrs.2015.08.009 // Pharmacological Research. — 2015.
115. Bitto А. Transient rapamycin treatment can increase lifespan and healthspan in middle-aged mice / Bitto А. [et al.]. — Doi: 10.7554/eLife.16351 // eLife. — 2016.
116. Mills, K. F. Long-Term Administration of Nicotinamide Mononucleotide Mitigates Age-Associated Physiological Decline in Mice / K. F. Mills [et al.]. — Doi: 10.1016/j.cmet.2016.09.013 // Cell Metabolism. — 2016.
117. Thomas, Nicholas O. Glutathione maintenance mitigates age-related susceptibility to redox cycling agents / Nicholas O. Thomas, Kate P. Shay, Amanda R. Kelley [et al.]. — Doi: 10.1016/j.redox.2016.09.010 // Redox Biology. — 2016. — № 10. — P. 45–52.
118. Guidietal, Novella. Osteopontin attenuates aging-associated phenotypes of hematopoietic stem cells / Novella Guidietal. — Doi: 10.15252/embj.201694969 // The EMBO Journal. — 2017.
119. Currais, A. A. comprehensive multiomics approach toward understanding the relationship between aging and dementia / A. Currais, J. Goldberg, C. Farrokhi. — DOI: 10.18632/aging.100838/Pubmed ID 26564964 // Aging. November. — 2015.
120. Ефимова, Е. В. Ацетил-L-карнитин: биологические свойства и клиническое применение (обзор) / Е. В. Ефимова, Т. А. Гуськова, В. М. Копелевич [и др. ] // Хим. фарм. журнал. — 2002. — Т. 36, № 3. — С. 3–7.
121. Pettegrew, J. W. Acetyl-L-carnitine physical-chemical, metabolic and therapeutic properties: relevance for its mode of action in Alzheimer's disease and geriatric depression / J. W. Pettegrew, J. Levine, R. J. McClure // Molecular Psychiatry. — 2000. — Vol. 5. — P. 616–632.
122. Amenta, F. Reduced lipofuscin accumulation in senescent rat brain by long-term acetyl-L-carnitine treatment / F. Amenta, F. Ferrante, R. Lucreziotti [et al.] // Arch. Gerontol. Geriatr. — 1989. — Vol. 9. — P. 147–153.
123. White, H. L. Acetyl-L-carnitine as a precursor of acetylcholine / H. L. White, W. P. Scates // Neurochem Res. — 1990. — Vol. 15. — P. 597–601.
124. Toth, E. Effect of acetyl-L-carnitine on extracellular amino acid levels in vivo in rat brain regions / E. Toth, L. G. Harsing, H. Sershen [et al.] // Neurochem Res. — 1993. — Vol. 18. — P. 573–578.
125. Castornia, M. Age-dependent loss of NMDA receptors in hippocampus, striatum and frontal cortex of the rat: prevention by acetyl-L-carnitine / M. Castornia, A. M. Ambrosini, L. Pacific [et al.] // Neurochem Res. — 1994. — Vol. 19. — P. 795–798.
126. Tempesta, E. Stereospecific effects of acetylcarnitine on the spontaneous activity of brainstem neurones and their responses to acetylcholine and serotonin / E. Tempesta, L. Janiri, C. Pirrongelli // Neuropharmacology. — 1985. — Vol. 24. — P. 43–50.
127. Pascale, A. Protein kinase C activation and anti-amnesic effect of acetyl-L-carnitine: in vitro and in vivo studies / A. Pascale, S. Milano, L. Lucchi [et al.] // Eur J. Pharmacol. — 1994. — Vol. 265. — P. 1–7.
128. Pettegrew, J. W. Clinical and neurochemical effects of acetyl-L-carnitine in Alzheimer's disease / J. W. Pettegrew, W. E. Klunk, K. Panchalingam // Neurobiol Aging. — 1995. — Vol. 16. — P. 1–4.
129. Fedele, D. Peripheral diabetic neuropathy. Current recommendations and future prospects for its prevention and management / D. Fedele, Giugliano // Drugs. — 1997. — Vol. 54. — P. 414–421.
130. Hagen, T. M. Acetyl-L-carnitine fed to old rats partially restores mitochondrial function and ambulatory activity / T. M. Hagen, R. T. Ingersoll, C. M. Wehr [et al.] // Proc Natl Acad Sci. — 1998. — Vol. 95. — P. 9562–9566.
131. Hagen, T. M. Mitochondrial decay in aging. Reversal through supplementation of acetyl-L-carnitine and N-tert-butyl-alpha-phenyl-nitrone / T. M. Hagen, C. M. Wehr, B. N. Ames // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 1998. — Vol. 854. — P. 214–223.
132. Paradies, G. The effect of aging and acetyl-L-carnitine on the pyruvate transport and oxidation in rat heart mitochondria / G. Paradies, G. Petrosillo, M. N. Gadaleta [et al.] // FEBS Lett. — 1999. — Vol. 454. — P. 207–209.
133. Tanaka, Y. Acetyl-L-carnitine supplementation restores decreased tissue carnitine levels and impaired lipid metabolism in aged rats / Y. Tanaka, R. Sasaki, F. Fukui [et al.] // J. Lipid Res. — 2004. — Vol. 45. — P. 729–735.
134. Calvani, M. Attenuation by acetyl-L-carnitine of neurological damage and biochemical derangement following brain ischemia and reperfusion / M. Calvani, E. Arrigoni-Martelli // Int J Tissue React. — 1999. — Vol. 21. — P. 1–6.
135. Taglialatela, G. Spatial memory and NGF levels in aged rats: natural variability and effects of acetyl-L-carnitine treatment / G. Taglialatela, A. Caprioli, A. Giuliani [et al.] // Exp Gerontol. — 1996. — Vol. 31. — P. 577–587.
136. Rao, K. V. Reduction in the MK-801 binding sites of the NMDA sub-type of glutamate receptor in a mouse model of congenital hyperammonemia: prevention by acetyl-L-carnitine / K. V. Rao, I. A. Qureshi // Neuropharmacology. — 1999. — Vol. 38. — P. 383–394.
137. Lolic, M. M. Neuroprotective effects of acetyl-L-carnitine after stroke in rats / M. M. Lolic, G. Fiskum, R. E. Rosenthal // Ann Emerg Med. — 1997. — Vol. 29. — P. 758–765.
138. Thall, J. A 1-year multicenter placebo-controlled study of acetyl-L-carnitine in patients with Alzheimer's disease / J. Thall, A. Carta, W. R. Clarke // Neurology. — 1996. — Vol. 47. — P. 705–711.
139. Brooks, J. O. Acetyl L-carnitine slows decline in younger patients with Alzheimer's disease: a reanalysis of a double-blind, placebo-controlled study using the trilinear approach / J. O. Brooks, J. A. Yesavage, A. Carta // Int Psychogeriatrics. — 1998. — Vol. 10. — P. 193–203.
140. Яхно, Н. Н. Деменция с тельцами Леви / Н. Н. Яхно, И. С. Преображенская // Неврологический журнал. — 2003. — Т. 8, № 6. — С. 4–12.
141. Hagen, T. M. Feeding acetyl-L-carnitine and lipoic acid to old rats significantly improves metabolic function while decreasing oxidative stress / T. M. Hagen, J. Liu, J. Lykkesfeldt [et al.] // Proc Natl Acad Sci USA. — 2002. — Vol. 99. — P. 1870–1875.
142. Liu, J. Memory loss in old rats is associated with brain mitochondrial decay and RNA/DNA oxidation: partial reversal by feeding acetyl-L-carnitine and/or R-alpha-lipoic acid / J. Liu, E. Head, A. M. Gharib [et al.] // Ibid. — P. 2356–2361.
143. Liu, J. Age-associated Mitochondrial Oxidative Decay: Improvement of Carnitine Acetyltransferase Substrate Binding Affinity and Activity in Brain by Feeding Old Rats Acetyl-L-Carnitine and/or R-;-Lipoic Acid / J. Liu, D. W. Killilea, B. N. Ames // Proc Natl Acad Sci U. S. A. — 2002. — Vol. 99. — Р. 1876–1881.
144. Gecele, M. Acetyl-L-carnitine in aged subjects with major depression: clinical efficacy and effects on the circadian rhythm of cortisol / M. Gecele, G. Francesetti, A. Meluzzi // Dementia. — 1991. — Vol. 2. — P. 333–337.
145. Reynolds, C. F. Treatment outcome in recurrent major depression: a post hoc comparison of elderly («young old») and midlife patients / C. F. Reynolds, E. Frank, D. J. Kupfer [et al.] // Am J. Psychiatry. — 1996. — Vol. 153. — P. 1288–1292.
146. Koran, L. M. Predicting response to fluoxetine in geriatric patients with major depression / L. M. Koran, S. H. Hamilton, M. Hertzman [et al.] // J. Clin. Psychopharmacol. — 1995. — Vol. 15. — P. 421–427.
147. Цыган, В. Н. Цитамины в лечении и профилактике преждевременного старения при психовегетативных расстройствах (вегетозах) и психосоматозах / В. Н. Цыган, С. А. Парцерняк, А. Н. Мироненко, А. В. Цыган, А. С. Парцерняк // Военно-медицинская академия под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук профессора М. М. Дьяконова. — СПб., 2016. — 120 с.
148. Zhikrevetskaya, S. Effect of Low Doses (5–40 cGy) of Gamma-irradiation on Lifespan and Stress-related Genes Expression Profile in Drosophila melanogaster / S. Zhikrevetskaya, D. Peregudova, A. Danilov, E. Plyusnina [et al.]. — Doi: 10.1371/journal.pone.0133840 // PLoS ONE. — 2015. — Vol. 10, № 8. — P. e0133840.
149. Chengetal, Chia-Wei. Prolonged Fasting Reduces IGF-1/PKA to Promote Hematopoietic-Stem-Cell-Based Regeneration and Reverse Immunosuppression / Chia-Wei Chengetal. — Doi: 10.1016/j.stem.2014.04.014 // Cell Stem Cell. — 2014.
150. Mattison, J. A. Caloric restriction improves health and survival of rhesus monkeys / J. A. Mattison [et al.]. — Doi: 10.1038/ncomms14063 // Nature Communications. — 2017.
151. Goodrick, C. L. Effects of intermittent feeding up on growth and lifespan in rats / C. L. Goodrick, D. K. Ingram, M. A. Reynolds, J. R. Freeman, N. L. Cider // NCBI Gerontology. — 1982. Vol. 28. — № 4. — Р. 233–241.
152. Mattison, J. A. Caloric restriction improves health and survival of rhesus monkeys / J. A. Mattison, R. J. Colman, T. M. Beasley, D. B. Allison [et al.]. — Doi: 10.1038/ncomms1406 // Nature Communications. — 2017.
153. Tucker, L. A. Physical activity and telomere length in U. S. men and women: An NHANES investigation / L. A. Tucker. — Doi: 10.1016/j.ypmed.2017.04.027 // Preventive Medicine. — 2017. — Vol. 100. — Р. 145.
154. Willey, J. Z. Leisure-time physical activity associates with cognitive decline / J. Z. Willey, H. Gardener, M. R. Caunca. — Doi: 10.1212/WNL.0000000000002582 // Neurology. — 2016. — Vol. 86. — № 20. — Р. 1897–1903.
155. Steptoea А. Life skills, wealth, health and wellbeing in later life / А. Steptoea, J. Wardle. — Doi: 10.1073/pnas.1616011114 // PNAS. — 2017.
156. C;line, E. Huising Patricia Follett Mathias Leblanc Jonathan Halloran Roger Van Andel Carlos Daniel de Magalhaes Filho TRPV1 Pain Receptors Regulate Longevity and Metabolism by Neuropeptide Signaling / E. C;line, Mark O. Riera // Carsten Merkwirth. — 2014. — Vol. 157, Issue 5. — Р. 1023–1036 (Сеll).
157. Rana, A. Promoting Drp1-mediated mitochondrial fission in midlife prolongs healthy lifespan of Drosophila melanogaster / Rana A. [et al.] Doi: 10.1038/s41467-017-00525-4 // Nature Communications. — 2017.
158. Filer, D. RNA polymerase III limits longevity downstream of TORC1 / D. Filer, M. A. Thompson, V. Takhaveev, A. J. Dobson [et al.]. — Doi: 10.1038/nature25007 // J. Nature. — 2017. — № 11.
159. Донцов, В. И. Медицина антистарения: фундаментальные основы / В. И. Донцов, В. Н. Крутько, А. И. Труханов / Предисл. В. Н. Шабалина. — М.: КРАСАНДР, 2010. — 680 с.
160. Han, Bing. Microbial Genetic Composition Tunes Host Longevity / Bing Han [et al.]. — Doi: 10.1016/j.cell.2017.05.036 // Cell. — 2017.
161. Augsburger, B. Nonequilibrium Thermodynamics and Fitness Costs Associated with Information Preservation May Explain Longevity Differences between Species / B. Augsburger. — Doi: 10.1101/045633 // bioRxiv org. — 2016.
162. Tarkhov, A. E. Strehler-Mildvan correlation is a degenerate manifold of Gompertz fit / A. E. Tarkhov, L. I. Menshikov, P. O. Fedichev. — Doi:10.1016/j.jtbi.2017.01.017 // J. of Theoretical Biology. — 2017. — Vol. 416. — Р. 180–189.
163. Kirkland, J. L. Translating the Science of Aging into Therapeutic Interventions / J. L. Kirkland. — Doi: 10.1101/cshperspect.a025908 // Cold Spring Harbor Laboratory Press. — 2017. — Vol. 7. — № 9.
164. Васюк, Ю. А. Особенности патогенетической взаимосвязи депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний / Ю. А. Васюк, Т. В. Довженко // Психические расстройства в общей медицине. — 2007. — Т. 2, № 1. — С. 1–11.
165. Березин, Ф. Б. Психологические механизмы психосоматических заболеваний / Ф. Б. Березин, Е. В. Безносюк, Е. Д. Соколова // Российский медицинский журнал. — 1998. — № 2. — С. 43–49.
166. Дробижев, М. Ю. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология / М. Ю. Дробижев, М. Б. Печерская. — М.: Медицина, 1994. — С. 113–121.
167. Ткаченко, Е. И. Лечебное голодание при внутренних болезнях: методические рекомендации по РДТ / Е. И. Ткаченко, А. Н. Кокосов. — СПб.: Лань, 1998. — 64 с.
168. Li, Shanshan. Association of Religious Service Attendance With Mortality Among Women / Shanshan Li, Meir J. Stampfer. — Doi: 10.1001/jamainternmed.2016 // JAMA Intern. Med. — 2016. — Vol. 176, № 6. — Р. 777–785.
169. Бабин, С. М. Изменение статокинетической системы больных вегетозами при воздействии объёмно-акустической терапии и цветоформокоррекции / С. М. Бабин, В. Р. Гофман, С. А. Парцерняк // Проблема реабилитации в оториноларингологии: труды Всероссийской конференции с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии». — СПб., 2003. — С. 61–63.
170. Парцерняк, С. А. Регуляторные нарушения в патогенезе психосоматических расстройств / С. А. Парцерняк, Е. О. Калашникова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2000. — № 1. — С. 77–78.
171.Чазов, Е. И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности её лечения / Е. И. Чазов // Клинические исследования лекарственных средств в России. — 2000. — № 1. — С. 2–4.
172. Герцев, А. В. Характеристика регуляторных дисфункций при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями, и их коррекция с применением визуально-аудиальных воздействий в комплексной терапии: дис. ... канд. мед. наук / Герцев А. В. — СПб., 2009. — 150 с.
173. Крылов, А. А. Введение в гомеопатию / А. А. Крылов, С. П. Песонина, Г. С. Крылова. — СПб.: Центр гомеопатии, 2009. — 152 с.
174. Линде В. А. Руководство по гомеопатии в акушерстве и гинекологии / В. А. Линде. — СПб.: «Учебный центр “Интегративные технологии”», 2021. — 480 с.
175. Песонина, С. П. Анализ современного состояния гомеопатической медицины в России / С. П. Песонина // Гомеопатия и фитотерапия. — 2008. — Т. 2, № 32. — С. 14–17.
176. Песонина, С. П. Научное обоснование развития гомеопатической помощи населению Российской Федерации: aвтореферат дис. … докт. мед. наук / Песонина С. П. — СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2007. — 44 с.
177. Долинина, Л. Ю. Гомеопатия в клинической практике: учебное пособие / Сост. Л. Ю. Долинина, О. Б. Ковалёва. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2021. — 56 с.
178. Щеникова, Е. Ю. Гомеопатия в педиатрической практике / Е. Ю. Щеникова, С. П. Песонина, Ю. В. Васильев. — СПб.: Центр гомеопатии, 2010. — 168 с.
179. Денисевич, М. Н. Продолжительность жизни в России: Мировые угрозы национальной безопасности / М. Н. Денисевич // Креатив. менеджер. — 2016. — № 3. — С. 47–57.
180. Новосёлова, Е. Н. Старение населения глобальных городов (На примере Москвы) / Е. Н. Новосёлова // Вестн. Моск. ун-та. Сер. «Социология и политология». — 2015. — № 4. — С. 150–168.
181. Дильман, В. М. Большие биологические часы / В. М. Дильман // М.: Знание, 1986. — 256 с.
182. Костенко, Р. В. Новый этап развития пенсионной системы в Российской Федерации / Р. В. Костенко, В. В. Нигай // Вестн. соврем. исслед. — 2018. — № 10, Т. 25. — С. 84–87.
183.Tatar, M. Senescence / M. Tatar // Evolutionary Ecology — Conceptsand Case Studies / Ed. by C. W. Fox, D. A. Roff, D. J. Fairbairn. — New York: Oxford University Press, 2001. — P. 128–141.
184. Хавинсон, В. Х. Пептиды, геном, старение / В. Х. Хавинсон. — М.: РАН, 2020. — 58 с.
185. Усманова, С. В. Понятие о геронтологии. Классификация возрастных групп: методическое пособие / С. В. Усманова. — Иркутск: ИрГУПС МК ЖТ, 2017. — 30 с.
186. Пристром, М. С. Старение физиологическое и преждевременное. Современный взгляд на проблему / М. С. Пристром, С. Л. Пристром, И. И. Семененков // Мед. новости. — 2015. — № 2. — С. 36–45.
187. Кендаль, М. В. Старение как социальная проблема общества / М. В. Кендаль, Л. А. Койсман, В. П. Назарова // Вестн. Приамур. гос. ун-та им. Шолом-Алейхема. — 2018. — Т. 3, № 32. — С. 96–103.
188. Анисимов, В. Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения / В. Н. Анисимов. — СПб.: Наука, 2003. — 468 с.
189. Aging and workability: The moderating role of job and personal resources / D. Converso, I. Sottimano, G. Guidetti [et al.]. — DOI: org/10.3389/fpsyg.2017.02262 // Front. Psychol. — 2017. — Vol. 8, № 2262. — URL: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389 /fpsyg.2017.02262/full. — Дата публикации: 10.01.2018.
190. Дильман, В. М. Четыре модели медицины / В. М. Дильман. — Л.: Медицина, 1987. — 288 с.
191. Фролькис, В. В. Старение и экспериментальная возрастная патология сердечно-сосудистой системы / В. В. Фролькис, В. В. Безруков, О. К. Кульчицкий. — Киев: Наукова Думка, 1994. — 248 с.
192. Кишкун, A. A. Биологический возраст и старение: возможности определения и пути коррекции: руководство для врачей / A. A. Кишкун. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 976 с
193. Белозёрова, Л. М. Физическая работоспособность и биологический возраст мужчин / Л. М. Белозёрова // Клин. геронтология. — 2008. — Т. 14, № 5. — С. 21–24.
194. Абрашитова, А. Т. Роль эндогенных и экзогенных факторов в развитии преждевременного старения работников газодобывающего предприятия / А. Т. Абрашитова, Т. Н. Панова, И. А. Белолапенко // Кубан. науч. мед. вестн. — 2011. — Т. 127, № 4. — С. 10–12.
195. Мечников, И. И. Этюды оптимизма / И. И. Мечников. — М.: Наука, 1988. — 328 с.
196. Saxton, R. A. mTOR signaling in growth, metabolism and disease / A. R. Saxton, D. M. Sabatini // Cell. — 2017. — Vol. 168, № 6. — P. 960–976.
197. Ишонина, О. Г. Старение организма: универсальная болезнь или неизбежно возникающий процесс? / О. Г. Ишонина // Мед. вестн. Юга России. — 2011. — № 3. — С. 9–12.
198. Holliday, R. Genes and the evolution ofl ongevities / R. Holliday // Biogerontology. — 2009. — Vol. 10, № 1. — P. 1–2.
199. Rattan, S. I. Hormesis can and does work in humans. / S. I. Rattan, D. Demirovic // Dose Response. — 2010. — Vol. 8, № 1. — P. 58–63.
200. Holliday, R. Longevity mutants do not establish any «new science» of ageing / R. Holliday, S. Rattan // Biogerontology. — 2010. — Vol. 11, № 4. — P. 507–511.
201. Serbezov, D. Genomics of longevity: recent insights from research on centenarians / D. Serbezov, L. Balabanski, S. Hadjidekova, D. Toncheva // J. Biotechnol Equip. — 2018. — Vol. 32, № 6. — P. 1359–1366.
202. Ferrucci, L. The Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA): A 50-Year-Long Journey and Plans for the Future / L. Ferrucci // J. Gerontol ABiol Sci Med Sci. — 2008. — Vol. 63, № 12. — P. 1416–1419.
203. Коновалов, С. С. Профилактическая нейро-иммуно-эндокринология / С. С. Коновалов, А. Н. Ильницкий, К. И. Прощаев. — СПб.: Прайм-Еврознак, 2008. — 345 с.
204. Liu, Y. Examining the potential of developing and implementing use of adiponectin-targeted therapeutics for metabolic and cardiovascular diseases / Y. Liu, V. Vu, G. Sweeney // Front. Endocrinol. — 2019. — Vol. 11, № 842. — DOI: 10.3389/fendo.2019.00842.
205. Болховитина, О. А. Специфические молекулярные биомаркеры полиморбидного континуума при нарастании тяжести сердечно-сосудистой патологии / О. А. Болховитина, Е. В. Хаммад, Е. В. Седова, С. У. Мурсалов // Современные проблемы науки и образования: электронный журнал. — 2015. — № 6. — С. 108–116.
206. Воронин, С. В. Полиморбидность: определение, классификации, распространённость, методы оценки и практическое значение / С. В. Воронин, Д. В. Черкашин, И. В. Бершева // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. — 2018. — Т. 4, № 64. — С. 243–249.
207. Парцерняк, С. А. Вегетозы: болезни стресса / С. А. Парцерняк, П. И. Юнацкевич. — СПб.: Издат. дом «Сентябрь», 2002. — 424 с.
208. Sherwood, A. Effects of exercise and stress management training on nighttime blood pressure dipping in patients with coronary heart disease: Arandomized, controlledtrial / A. Sherwood, P. J. Smith, A. L. Hinderliter [et al.] // Am. Heart. J. — 2017. — Vol. 183. — P. 85–90.
209. Парцерняк, А. С. Хроническое воспаление и преждевременное старение — два параллельных процесса при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии / А. С. Парцерняк, Ю. Ш. Халимов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. — 2019. — Т. 3, № 67. — С. 78–81.
210. Андреенко, Е. Ю. Ишемическая болезнь сердца у лиц молодого возраста: особенности этиологии, клинических проявлений и прогноза / Е. Ю. Андреенко, И. С. Явелов [и др.] // Кардиология. — 2018. — Т. 58, № 11. — С. 24–34.
211. Shao, M. De novo adipocyte differentiation from Pdgfr; + preadipocytes protects against pathologic visceral adipose expansion in obesity / M. Shao, L. Vishvanath, N. C. Busbuso [et al.]. — DOI: 10.1038/s41467-018-03196-x // Nat. Commun. — 2018.
212. Scully, T. Obesity, type 2 diabetes and cancer risk / T. Scully, A. Ettela, D. LeRoith [et al.]. // Front. in Oncol. — 2021. — Vol. 10, № 6. — P. 153–175. — DOI: org/10.3389/fonc.2020.615375.
213. Pivovarova, O. Regulation of the clock gene expression in human adipose tissue by weight loss / O. Pivovarova, ;. G;gebakan, S. Sucher [et al.] // Int. J. Obes. — 2016. — Vol. 40. — P. 899–906.
214. Акчурин, Р. С. Актуальные вопросы коронарной хирургии / Р. С. Акчурин, А. А. Ширяев. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 88 с.
215. Kvetnoy, I. Melatoninasthe Cornerstone of Neuroimmunoendocrinology / I. Kvetnoy, D. Ivanov, E. Mironova [et al.] // International Journal of Molecular Sciences. — 2022. — Vol. 23, № 3. — P. 18–35.
216. Tan, D. X. Functional roles of melatonin in plants and perspectives in nutritional and agricultural science / D. X. Tan, R. Hardeland, L. C. Manchester [et al.] // Journal of Experimental Botany. — 2012. — Vol. 63. — № 2. — P. 577–597.
217. Tan, D. Fundamental issues related to the origin of melatonin and melatonin isomers during evolution: relation to their biological functions // D. Tan, X. Zheng, J. Kong [et al.] // International Journal of Molecular Sciences. — 2014. — Vol. 15. — № 9. — P. 15858–15890.
218. Acuna-Castroviejo, D. Melatonin actions in the heart: more than a hormone / D. Acuna-Castroviejo, M. T. Noguiera-Navarro, R. J. Reiter // Melatonin Res. — 2018. — Vol. 1. — № 1. — P. 21–26.
219. Pandi-Peruumal, S. R. Melatonin: Biological Basis of its Functionin Healthand Disease / S. R. Pandi-Peruumal, D. P. Cardinali // CRCPress. — 2005. — 283 p.
220. Chen, C. Distribution, function and physiological role of melatonin in the lower gut / C. Chen, J. Fichna, M. Bashashati [et al.] // World Journal of Gastroenterology. — 2011. — Vol. 17, № 34. — P. 3888–3898.
221. Boden, M. J. Circadian regulation of reproduction: From gamete to offspring / M. J. Boden, T. J. Varcoe, D. J. Kennaway // Progress in Biophysics and Molecular Biology. — 2013. — Vol. 113, № 3. — P. 387–397.
222. Bass, J. Circadian time signatures off itness and disease / J. Bass, M. A. Lazar // Science. — 2016. — Vol. 354, № 6315. — P. 994–999.
223. Adler,P. Aging disrupts the circadian patterns of protein expression in the murine hippocampus / P. Adler, C.-K. Chiang, J. Mayne [et al.] // Front. Aging Neurosci. — 2020. — Vol. 11. — Р. 368–382.
224. Hirschey, M. D. SIRT3 deficiency and mitochondrial protein hyperacetylation accelerate the development of the metabolic syndrome / M. D. Hirschey, T. Shimazu, E. Jing [et al.] // Mol. Cell. — 2011. — Vol. 44, № 2. — P. 177–190.
225. Reinke, H. Crosstalk between metabolism and circadian clocks / H. Reinke, G. Asher // Nat. Rev. Mol. Cell Biol. — 2019. — Vol. 20. — P. 227–241.
226. Gandre-Babbe, S. The novel tail-anchored membrane protein Mff controls mitochondrial and peroxisomal fission in mammalian cells / S. Gandre-Babbe, A. M. van der Bliek // Mol. Biol. Cell. — 2008. — Vol. 19, № 6. — P. 2402–2412.
227. Sun, H. Melatonin: a potential intervention for hepatic steatosis / H. Sun, F. F. Huang, S. Qu // Lipids Health Dis. — 2015. — Vol. 14, № 1. — P. 75–81.
228. Shan, Z. Sleep duration and risk of type 2 diabetes: ameta-analysis of prospective studies / Z. Shan, H. Ma, M. Xie [et al.] // Diabetes Care. — 2015. — Vol. 38, № 3. — P. 529–537.
229. Execute exercise increases fibroblast growth factor 21 in metabolic organs and circulation / Y. Tanimura, W. Aoi, Y. Takanami [et al.]. — DOI: 10.14814/phy2.12828 // Physiol. Rep. — 2016. — Vol. 4, № 12.
230. Ковалёва, Ю. В. Гормоны жировой ткани и их роль в формировании гормонального статуса и патогенезе метаболических нарушений у женщин / Ю. В. Ковалёва // Артер. гипертензия. — 2015. — № 21, № 4. — С. 356–370.
231. Ghaeli, P. Effect of melatonin on cardiac injury after primary percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial / P. Ghaeli, S. Vejdani, A. Ariamanesh, A. H. Talasaz // Iran. J. Pharm. Res. — 2015. — Vol. 14, № 3. — P. 851–855.
232. Ekelof, S. V. Effects of intracoronary melatonin on ischemia-reperfusion injury in ST-elevation myocardial infarction / S. V. Ekelof, N. L. Halladin, S. E. Jensen [et al.] // Heart Vessels. — 2016. — Vol. 31, № 1. — P. 88–95.
233. Yu, L. Melatonin receptor-mediated protection against myocardial ischemia/reperfusion injury: role of SIRT1 / L. Yu, Y. Sun, L. Cheng [et al.] // J. Pineal Res. — 2014. — Vol. 57, № 2. — P. 228–238.
234. Han, D. Melatonin facilitates adipose-derived mesenchymal stem cells to repair the murine infarcted heart via the SIRT1 signaling pathway / D. Han, W. Huang, X. Li [et al.] // J. Pineal Res. — 2016. — Vol. 60, № 2. — P. 178–192.
235. Zhu, P. Melatonin protects ADSCs from ROS and enhances their therapeutic potency in a rat model of myocardial infarction / P. Zhu, J. Liu, J. Shi [et al.] // J. Cell Mol. Med. — 2015. — Vol. 19, № 9. — P. 2232–2243.
236. Kozir;g, M. Melatonin treatment improves blood pressure, lipid profile and parameters of oxidative stress in patients with metabolic syndrome / M. Kozir;g, A. R. Poliwczak, P. Duchnowicz [et al.] // J. Pineal Res. — 2011. — Vol. 50, № 3. — P. 261–266.
237. Pechanova, O. Peripheral and central effects of melatonin on blood pressure regulation / O. Pechanova, L. Paulis, F. Simko // J. Mol. Sci. — 2014. — Vol. 15, № 10. — P. 17920–17937.
238. Gubin, D. G. Daily Melatonin Administration Attenuates Age-Dependent Disturbances of Cardiovascular Rhythms / D. G. Gubin, G. D. Gubin, L. I. Gapon, D. Weinert // Curr. Aging Sci. — 2016. — Vol. 9, № 1. — P. 5–13.
239.Yang,Y. Melatonin reverses flow shear stress-induced injury in bone marrow mesenchymal stem cells via activation of AMP-activated protein kinase signaling / Y. Yang, C. Fan, C. Deng [et al.] //J. Pineal Res. — 2016. — Vol. 60, № 2. — P. 228–241.
240. Celinski, K. Effects of treatment with melatonin and tryptophan on liver enzymes, parameters of fat metabolism and plasma levels of cytokines in patients with non-alcoholic fatty liver disease — 14-month follow-up / K. Celinski, P. C. Konturek, M. Slomka [et al.] // J. Physiol. Pharmacol.– 2014 — Vol. 65, № 1. — P. 75–82.
241.Tung, Y. T. Effects of melatonin on lipid metabolism and circulating irisin in Sprague-Dawley rats with diet-induced obesity / Y. T. Tung, P. C. Chiang, Y. L. Chen, Y. W. Chien. — DOI: 10.3390/molecules25153329 // Molecules. — 2020. — Vol. 25, № 15. — 3329 p.
242. Cheng, X. Melatonin alleviates myosin light chain kinase expression and activity via the mitogen-activated protein kinase pathway during atherosclerosis in rabbits / X. Cheng, Y. Wan, Y. Xu [et al.] // Mol. Med. Rep. — 2015. — Vol. 11, № 1. — P. 99–104.
243. Hribal, M. L. Melatonin alleviates myosin light chain kinase expression and activity via the mitogen-activated protein kinase pathway during atherosclerosis in rabbits / M. L. Hribal, J. Nakae, T. Kitamura [et al.] // J. Cell Biol. — 2003. — Vol. 162, № 4. — P. 535–541.
244. Guan, Q. Mechanisms of Melatoninin Obesity: AReview / Q. Guan, Z. Wang, J. Cao [et al.] // International Journal of Molecular Sciences. — 2022. — Vol. 23, № 1. — 218 p.
245. Liu, Z. Melatonin alleviates inflammasome-induced pyroptosis through inhibiting NF-;B/GSDMD signal in mouse adipose tissue / Z. Liu, L. Gan, Y. Xu [et al.] // J. Pineal Res. — 2017. — Vol. 63, № 1.
246. Hardeland, R. Melatonin and inflammation: story of a double-edged blade / R. Hardeland // J. Pineal Res. — 2018. — Vol. 65, № 4. — P. e12525.
247. Stacchiotti, A. Mitochondrial and metabolic dysfunction in renal convoluted tubules of obese mice: protective role of melatonin / A. Stacchiotti, G. Favero, L. Giugno [et al.] // PLOS One. — 2014. — Vol. 9, № 10.
248. Qiu, J. NADPH oxidase mediates oxidative stress and ventricular remodeling through SIRT3/FOXO3a pathway in diabetic mice / J. Qiu, D. Liu, P. Li [et al.] // Antioxidants. — 2022. — Vol. 11, № 9. — Р. 1745.
249. Крюков, Е. В. Гипертонический криз: современный взгляд на проблему и оптимизация лечебно-диагностических подходов / Е. В. Крюков, Н. П. Потехин, А. Н. Фурсов [и др.] // Клиническая Медицина. — 2016. — Т. 94, № 1. — С. 52–56.
250. Kryukov, Ye. V. Gipertonicheskiy kriz: sovremennyy vzglyad na problem i optimizatsiya lechebno-diagnosticheskikh podkhodov [Hypertensive crisis: a modern view on the problem and optimization of treatment and diagnostic approaches] / Ye. V. Kryukov, N. P. Potekhin, A. N. Fursov [et al.] // Klinicheskaya Meditsina. — 2016. — T. 94, № 1. — P. 52–56.
251. Holmes, S. W. Proceedings: The effect of melatonin on pinealectomy-induced hypertension in the rat / S. W. Holmes, D. Sugden // British Journal of Pharmacology. — 1976. — Vol. 56, № 3. — P. 360–361.
252. Zhang, R. Potential Role of Melatonin as an Adjuvant for Atherosclerotic Carotid Arterial Stenosis / R. Zhang, L. Ni, X. Di [et al.] // Molecules. — 2021. — Vol. 26, № 4.
253. Baltatu, O. C. Melatonin, mitochondria and hypertension / O. C. Baltatu, F. G. Amaral, L. A. Campos [et al.] // Cell Mol. Life Sci. — 2017. — Vol. 74, № 21. — P. 3955–3964.
254. Shao, G. Effects of Melatonin on Mechanisms Involved in Hypertension Using Human Umbilical Vein Endothelial Cells / G. Shao, S. Zhang, J. Nie [et al.] // Journal of Toxicology and Environmental Health. — 2017. — Vol. 80, № 23–24. — P. 1342–1348.
255. Zhang, R. Potential role of melatonin as an adjuvant for atherosclerotic carotid arterial stenosis / R. Zhang, L. Ni, X. Di [et al.] // Molecules. — 2021. — Vol. 26, № 4.
256. Simko, F. Effect of Melatonin on the Renin-Angiotensin-Aldosterone System in l-NAME-Induced Hypertension / F. Simko, T. Baka, K. Krajcirovicova [et al.] // Molecules. — 2018. — Vol. 23, № 2. — Р. 265.
257. Simko, F. Effect of Melatonin on the Renin-Angiotensin-Aldosterone System in l-NAME-Induced Hypertension / F. Simko, T. Baka, K. Krajcirovicova [et al.] // Molecules. — 2018. — Vol. 23, № 2. — Р. 265.
258. Pechanova, O. Peripheral and Central Effects of Melatonin on Blood Pressure Regulation / O. Pechanova, L. Paulis, F. Simko // Int J. Mol. Sci. — 2014. — Vol. 15, № 10. — P. 17920–17937.
259. Dominguez-Rodriguez, A. Levated levels of oxidized low-density lipoprotein and impaired nocturnal synthesis of melatonin in patients with myocardial infarction / A. Dominguez-Rodriguez, P. Abreu-Gonzalez, M. Garcia-Gonzalez [et al.] // Atherosclerosis. — 2005. — Vol. 180, № 1. — P. 101–105.
260. Zhang, Y. Melatonin prevents endothelial cell pyroptosis via regulation of long noncoding RNA MEG3/miR-223/NLRP3 axis / Y. Zhang, X. Liu, X. Bai [et al.] // J. Pineal Res. — 2018. — Vol. 64, № 2.
261. Dos Santos, R. M. Melatonin promotes reduction in TNF levels and improves the lipid profile and insulin sensitivity in pinealectomized rats with periodontal disease / R. M. Dos Santos, F. Marani, F. Y. Chiba [et al.] // Life Sciences. — 2018. — Vol. 213. — P. 32–39.
262. Agil, A. Beneficial effects of melatonin on obesity and lipid profile in young Zucker diabetic fatty rats / A. Agil, M. Navarro-Alarcon, R. Ruiz [et al.] // J. Pineal Res. — 2011. — Vol. 50, № 2. — P. 207–212.
263. Tung, Y. Effects of Melatonin on Lipid Metabolism and Circulating Irisin in Sprague-Dawley Rats with Diet-Induced Obesity / Y. Tung, P. Chiang, Y. Chen [et al.] // Molecules. — 2020. — Vol. 25, № 15. — Р. 3329.
264. Hussain, S. Effect of Melatonin on Cholesterol Absorption in Rats / S. Hussain // J Pineal Res. — 2007. — Vol. 42, № 3. — P. 267–271.
265. Pita, M. L. Effect of Melatonin on Cholesterol Absorption in Rats / M. L. Pita, M. Hoyos, I. Martin-Lacave [et al.] // J Pineal Res. — 2002. — Vol. 32, № 3. — P. 179–186.
266. Otamas, A. Diabetes and Atherothrombosis: The Circadian Rhythm and Role of Melatonin in Vascular Protection / A. Otamas, P. J. Grant, R. A. Ajjan // Diab Vasc Dis Res. — 2020. — Vol. 13, № 3.
267. Partsernyak, A. S. Study of the Role of Melatonin and Chronic Inflammation in the Development and Progression of the Metabolic Syndrome in Young Adults /A. S. Partsernyak, M. A. Antyukhin // Izvestiya Rossiyskoy voyenno-meditsinskoy akademii. — 2020. –Vol. 39. - № 1. — P. 9–12.
268. McMullan, C. J. Melatonin Secretion and the Incidence of Type 2 Diabetes / C. J. McMullan, E. S. Schernhammer, E. B. Rimm [et al.] // Journal of the American Medical Association. — 2013. — Vol. 309, № 13. — P. 1388–1396.
269. Mulder, H. Melatonin signalling and type 2 diabetesrisk: too little, too much or just right? / H. Mulder // Diabetologia. — 2017. — Vol. 60, № 5. — P. 826–829.
270. Garaulet, M. Melatonin Effectson Glucose Metabolism: Time To Unlock theControversy / M. Garaulet, J. Qian, J. C. Florez [et al.] // Trends Endocrinol. Metab. — 2020. — Vol. 31, № 3. — P. 192–204.
271. Nikolaev, G. Membrane Melatonin Receptors Activated Cell Signaling in Physiology and Disease / G. Nikolaev, R. Robeva, R. Konakchieva // International Journal of Molecular Sciences. — 2022. — Vol. 23, № 1. — 471 p.
272. Ramracheya, R. D. Function and Expression of Melatonin Receptors on Human Pancreatic Islets / R. D. Ramracheya, D. S. Muller, P. E. Squires [et al.] // J. Pineal Res. — 2008. — Vol. 44, № 3. — P. 273–279.
273. Jia, G. Effects of MTNR1B Genetic Variants on Individual Susceptibility to Gestational Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis / Jia, Y. Gao, C. Li [et al.] // American Journal of Perinatology. — 2020. — Vol. 37, № 6. — P. 607–612.
274. Sundberg, I. Salivary Melatoninin Relation to Depressive Symptom Severity in Young Adults / I. Sundberg, M. Ramklint, M. Stridsberg [et al.] // PLOS One. — 2016. — Vol. 11, № 4.
275. Radford K. D., Rina Y., Jaiswal B. S. [et al.] / Enhanced Fear Memories and Altered Brain Glucose Metabolism (18F-FDG-PET) following Subanesthetic Intravenous Ketamine Infusion in Female Sprague–Dawley Rats/ Int. J. Mol. Sci. 2022, 23 (3), 1922; https://doi.org/10.3390/ijms23031922.
276. Valdes-Tovar, M. / M. Valdes-Tovar, R. Estrada-Reyes, H. Solis-Chagoyan [et al.] // British Journal of Pharmacology. — 2018. — Vol. 175, № 16. — P. 3200–3208.
277. Shavali, S. S. Effects of Continuous Light, Continuous Darkness and Pinealectomy on Pineal-Thyroid-Gonadal Axis of Female Indian Palm Squirrels Funambulus pennant / S. S. Shavali, C. Haldar // Journal of Neural Transmission. — 1998. — Vol. 105, № 4–5. — P. 407–413.
278. Bautista, J. Bidirectional Interactions Between Circadian Rhythms and the Gut Microbiome / J. Bautista, S. Ojeda-Mosquera, A. Altamirano-Colina [et al.] // Appl. Microbiol. Biotechnol. — 2025. — Vol. 109, № 1. — Р. 218.
279. Luo, X. Y. Application of Probiotic Therapy in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Mediating Mechanisms and Future Perspectives / X. Y. Luo, W. B. Huang,C. H. Lu [et al.] // Front cell infec microbiol. — 2025. — Vol. 15, № 15. — 1638372 p.
280. Цыган, В. Н. Новый взгляд на протективную роль мелатонина при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии / В. Н. Цыган, М. А. Антюхин, А. С. Парцерняк // Российские биомедицинские исследования. — 2023. — Т. 8, № 3. — С. 50–60.
281. Inagaki, T. Endocrine Regulation of the Fasting Response by PPAR;-Mediated Induction of Fibroblast Growth Factor 21 / T. Inagaki, P. Dutchak, G. Zhao [et al.] // Cell Metab. — 2007. — Vol. 5, № 6. — P. 415–425.
282. G;mez-Ambrosia, J. FGF19 and FGF21 Serum Concentrations in Human Obesity and Type 2 Diabetes Behave Differently After Diet- or Surgery-Induced Weight Loss / J. G;mez-Ambrosia, J. M. Gallego-Escuredo, V.Catal;na [et al] // Clin Nutr. — 2017. — Vol. 36, № 3. — P. 861–868.
283. Gadaleta, R. M. Metabolic messengers: fibroblast growth factor 15/19 / R. M. Gadaleta, A. Moschetta // Nature Metab. — 2019. — Vol. 1. — P. 588–594.
284. Hill, C. M. FGF21 and the Physiological Regulation of Macronutrient Preference / C. M. Hill, E. Qualls-Creekmore, H. Berthoud [et al.]. — DOI: 10.1210/endocr/bqaa019 // Endocrinol. — 2020. — Vol. 161, № 3. — P. bqaa019.
285. Fu, Z. Cardioprotective Role of Melatonin in Acute Myocardial Infarction / Z. Fu, Y. Jiao, J. Wang. — DOI: 10.3389/fphys.2020.00366 // Front Physiol. — 2020. — Vol. 11, № 366. — URL: — Дата публикации: 29.04.2020.
286. Tucker, B. Fibroblast Growth Factor 21 in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease / B. Tucker, H. Li, X. Long. — DOI: 10.1016/j.metabol.2019.153994 // Metab Clin Exp. — 2020. — Vol. 101, № 153994. — URL: — Дата публикации: 28.10.2019.
287. Крутько, В. Н. Теория, методы и алгоритмы диагностики старения / В. Н. Крутько, В. И. Донцов, Т. М. Смирнова // Труды Института системного анализа РАН. — 2005. — Т. 13. — С. 105–143.
288. Li, H. Fibroblast Growth Factor 21 Increases Insulin Sensitivity Through Specific Expansion of Subcutaneous Fat / H. Li, G. Wu, Q. Fang [et al.] // Nat. Commun. — 2018. — Vol. 9, № 1. — P. 272.
289. Wu, L. Fibroblast Growth Factor 21 is Related to Atherosclerosis Independent of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease and Predicts Atherosclerotic Cardiovascular Events / L. Wu, L. Qian, L. Zhang [et al]. — DOI: 10.1161/JAHA.119.015226 // J. Am Heart Assoc. — 2020. — Vol. 9, № 11.
290. Tosini, G. The Circadian Clock System in the Mammalian Retina / G. Tosini, N. Pozdeyev, K. Sakamoto, P. M. Iuvone // Bioessays. — 2008. — Vol. 30, № 7. — P. 624–633.
291. Hansen, J. S. Exercise-Induced Secretion of FGF21 and Follistatin Are Blocked by Pancreatic Clamp and Impaired in Type 2 Diabetes / J. S. Hansen, B. K. Pedersen, G. Xu [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2016. — Vol. 101, № 7. — P. 2816–2825.
292. Ouchi, N. Adiponectin, an Adipocyte-Derived Plasma Protein, Inhibits Endothelial NF-;B Signaling Through a cAMP-Dependent Pathway / N. Ouchi, S. Kihara, Y. Arita [et al.] // Circulation. — 2000. — Vol. 102. — P. 1296–1301.
293. Jimenez, V. FGF21 Gene Therapy as Treatment for Obesity and Insulin Resistance / V. Jimenez, С. Jambrina, E. Casana [et al.]. — DOI: 10.15252/emmm.201708791 // EMBO Mol. Med. — 2018. — Vol. 10, № 8. — URL: https://www.embopress.org/doi/full/10.15252/emmm.201708791. — Дата публикации: 09.07. 2018.
294.Yie, J. FGF21 N- and C-Termini Play Different Roles in Receptor Interaction and Activation / J. Yie, R. Hecht, J. Patel [et al.] // FEBSLett. — 2009. — Vol. 583, № 1. — P. 19–24.
295.Tan, D. Fundamental Issues Related to the Origin of Melatonin and Melatonin Isomers During Evolution: Relation to Their Biological Functions // D. Tan, X. Zheng, J. Kong [et al.] // Int. J. Mol. Sci. — 2014. — Vol. 15, № 9. — P. 15858–15890.
296. Gnanapradeepan, K. The p53 tumor suppressor in the control of metabolism and ferroptosis / K. Gnanapradeepan, S. Basu, T. Barnoud. — DOI: 10.3389/fendo.2018.00124 // Front. Endocrinol. — 2018. — Vol. 9, № 124. — URL: — Дата публикации: 11.04.2018.
297. Ожирение и избыточный вес // Всемирная организация здравоохранения: информационные бюллетени [сайт]. — 2020. — URL: — (дата обращения: 25.01.2026).
298. Karnieli, E. Transcriptional regulation of the insulin-responsive glucose transporter GLUT4 gene: from physiology to pathology / E. Karnieli, M. Armoni // Am. J. Physiol. Endocrino. Metab. — 2008. — Vol. 295, № 1. — P. 38–45.
299. Mart;nez-;guila, A. Influence of Circadian Rhythm in the Eye: Significance of Melatonin in Glaucoma / A. Mart;nez-;guila, A. Mart;n-Gil, C. Carpena-Torres [et al]. — DOI: 10.3390/biom11030340//. Biomolecules. — 2021. — Vol. 11, № 3. — Р. 340. — URL: https://www.mdpi.com/2218-273X/11/3/340. — Дата публикации: 24.02.2021.
300. Gumz, M. L. Circadian Clocks: Role in Health and Disease / M. L. Gumz. — NewYork: Springer-Verlag, 2016 — 378 p.
301. Siedlak, S.L. Chronic Antioxidant Therapy Reduces Oxidative Stress in a Mouse Model of Alzheimer's Disease / S. L. Siedlak, G. Casadesus, K. M. Webber [et al.] // Free Radic. Res. — 2009. — Vol. 43, № 2. — P. 156–164.
302. Zimakova, E. I. Analysis of Cardiovascular Risk Factors Associated with Obesity in Young People / E. I. Zimakova, A. G. Plisyuk, E. S. Krasilnikova, I. A. Orlova // Kardiologiia. — 2025. –Vol. 65, № 5. — P. 70–74.
303. Segovia-Roldan, M. Melatonin torescue the aged heart: antiarrhythmic and antioxidant benefits / M. Segovia-Roldan, E. R. Diez, E. Pueyo. — DOI: 10.1155/2021/8876792 // Oxid Med Cell Longev. — 2021. — Vol. 2021, № 8876792. — URL:https://www.hindawi.com/journals/omcl/2021/8876792. — Дата публикации: 15.03.2021.
304. Lewis, J. E. Going back to the biology of FGF21: NewInsights / J. E. Lewis, F. J. P. Ebling, R. J. Samms [et al.] // Trends Endocrinol. Metab. — 2019. — Vol. 30, № 8. — P. 491–504.
305. Cheng, P. Physiological and Pharmacological Roles of FGF 21 in Cardiovascular Diseases / P. Cheng, F. Zhang, L. Yu [et al.] // J. Diabetes Res. — 2016. –Vol. 2016, № 2. — P. 1–8.
306. Izquierdo, A. G. Leptin, obesity and leptin resistance: where are we 25 years later? / A. G. Izquierdo, A. B. Crujeiras, F. F. Casanueva [et al.]. — DOI: 10.3390/nu11112704 // Nutrients. — 2019. — Vol. 11, № 11. — URL: https://www.mdpi.com/2072-6643/11/11/2704/htm. — Дата публикации: 08.11.2019.
307. Cercato, C. Cardiovascular risk and obesity / C. Cercato, F. A. Fonseca. — DOI: 10.1186/s13098-019-0468-0 // Diabetol. Metab. Syndr. — 2019. — Vol. 11, № 74. — URL: — Дата публикации: 28.08.2019.
308. Kruger, R. Defining early vascular aging in youth: an expert consensus document from the youth vascular consortium / R. Kruger, J. Hersant, V. Kodithuwakku, M. Strauss-Kruger. — Doi: 10.1097/HJH.0000000000004056. Epub 2025 May 21 // J. Hypertens. — 2025. — Vol. 43, № 1. — P. 1743–1749.
309. Gentry, A. Complicating the role of p53 inaging / A. Gentry, S. Venkatachalam // Aging Cell. — 2005. — Vol. 4, № 3. — P. 157–160.
310.Van Der Heide, L. P. The insandouts of FOXO shuttling: mechanisms of FOXO translocation and transcriptional regulation / L. P. Van Der Heide, M. F. Hoekman, M. P. Shmidt // Biochem J. — 2004. — Vol. 380, Pt. 2. — P. 297–309.
311. Armoni, M. Transcriptional regulation of the GLUT4 gene: fromPPAR–gamma and FOXO1 to FFA and inflammation / M. Armoni, C. Harel, E. Karnieli // Trends Endocrinol Metab. — 2007. — Vol. 18, № 3. — P. 100–107.
312. Fulop, T. Immunosenescence and inflamed-agingastwoside softhesamecoin: friend sorfoes? / T. Fulop, A. Larbi, G. Dupuis [et al.]. — DOI: 10.3389/fimmu.2017.01960// Front In Immunol. — 2018. — Vol. 8, № 1960. — — Дата публикации: 10.01.2018.
313. Saxton, R. A. mTOR signaling in growth, metabolism and disease / A. R. Saxton, D. M. Sabatini // Cell. — 2017. — Vol. 168, № 6. — P. 960–976.
314. Кендаль, М. В. Старение как социальная проблема общества / М. В. Кендаль, Л. А. Койсман, В. П. Назарова // Вестн. Приамур. гос. ун-та им. Шолом-Алейхема. — 2018. — Т. 3, № 32. — С. 96–103.
315. Martinez-Gac L. Control of cyclin G2 mRNA expression by forkhead transcription factors: novel mechanism for cell cycle control by phosphoinositide 3–kinase and forkhead / L. Martinez-Gac, M. Marques, Z. Garcia [et al.] // Mol. Cell. Biol. — 2004. — Vol. 24, № 5. — P. 2181–2189.
316. Pechanova, O. Peripheral and central effects of melatonin on blood pressure regulation / O. Pechanova, L. Paulis, F. Simko // Int. J. Mol. Sci. — 2014. — Vol. 15, № 10. — P. 17920–17937.
317. Reszka, E. Epigenetic basis of circadian rhythm disruption in cancer / E. Reszka, S. Zienolddiny // Methods Mol. Biol. — 2018. — Vol. 1856. — P. 173–201.
318. Fisher, F. M. Obesity is a fibroblast growth factor 21 (FGF21) resistantstate / F. M. Fisher, P. C. Chui, P. J. Antonellis [et al.] // Diabetes. — 2010. — Vol. 59, № 11. — P. 2781–2789.
319. Беленков, Ю. Н. Метаболический синдром: история развития, основные критерии диагностики / Ю. Н. Беленков, Е. В. Привалова, В. Ю. Каплунова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2018. — №. 14, Т. 5. — С. 757–764.
320. Keuper, M. Circulating FGF 21 levels in human health and metabolic disease / M. Keuper, H. U. Haring, H. Staiger // Exp. Clin. Endocrinol Diabetes. — 2020. –Vol. 128, № 11. — Р. 752–770.
321.Tatar, M. Senescence / M. Tatar // Evolutionary Ecology — Concepts and Case Studies / Ed. by C. W. Fox, D. A. Roff, D. J. Fairbairn. — New York: Oxford University Press, 2001. — P. 128–141.
322. Mai, S. Inherent insulin sensitivity is a major determinant of multi mericadiponectin responsiveness to short-term weight loss in extreme obesity / S. Mai, G. E. Walker, A. Brunani [et al.]. — Doi.org/10.1038/srep05803 // Sci. Rep. — 2014. — Vol. 4, № 5803. — URL: https://www.nature.com/articles/srep05803. — Дата публикации: 24.07.2014.
323. Huang, Y. H. Over expression of ovine AANAT and HIOMTgenes in switch grass leads to improved growth performance and salt-tolerance / Y. H. Huang, S. J. Liu, S. Yuan [et al.]. — DOI: 10.1038/s41598-017-12566-2 // Sci. Rep. — 2017. — Vol. 7, № 12212. — URL: https://www.nature.com/articles/s41598-017-12566-2. — Дата публикации: 22.09.2017.
324. Cooper, D. C. Depressed mood and flow-mediated dilation: asystematic review and meta-analysis / D. C. Cooper, L. M. Tomfohr, M. S. Milic [et al.] // Psychosom. Med. — 2011. — Vol. 73, № 5. — P. 360–369.
325. Десять ведущих причин смерти в мире // Всемирная организация здравоохранения: информационные бюллетени [сайт]. — 2018. — URL: (дата обращения: 23.01.2026).
326. Hakuno, F. 40 years of IGF 1: IGF 1 receptor signaling pathways / F. Hakuno, S. Takahashi // J. Mol. Endocrin. — 2018. — Vol. 61, № 1. — P. 69–86.
327. Plateau, J. Surum principle dephotometrie / J. Plateau // Bulletins del’Academie Royale des Science set Belles-lettres de Bruxelles. — 1835. — Vol. 2. — P. 52–59.
328. Sadanandan, N. Melatonin — apotent therapeutic for stroke and stroke-related dementia / N. Sadanandan, B. Cozene, J. Cho [et al.]. — DOI: 10.3390/antiox9080672 // Antioxidants. — 2020. — Vol. 9, № 8. — URL: https://www.mdpi.com/2076-3921/9/8/672. — Дата публикации: 28.07.2020.
329. Kulkarni, R. N. The islet beta-cell / R. N. Kulkarni // Int. J. Biochem. Cell Biol. — 2004. — Vol. 36, № 3. — P. 365–371.
330. Фадеева, М. И. Коррекция нарушений пищевого поведения у пациентов с ожирением / М. И. Фадеева, Л. В. Савельева, Ю. Ю. Голубкина [и др.] // Эндокринология: новости, мнения, обучение. — 2018. — Т. 7, № 2. — С. 51–59.
331. Yaz;c, D. Insulin resistance, obesity and lipotoxicity / D. Yaz;c, H. Sezer // Adv. Exp. Med. Biol. — 2017. — Vol. 960. — P. 277–304.
332. Chen, C. High plasmaleve of fibroblast growth factor 21 is an Independent predictor of type 2 diabetes: a 5.4-year population-based prospective study in Chinesesubjects / C. Chen, B. M. Cheung, A. W. Tso [et al.] // Diabetes care. — 2011. — Vol. 34, № 9. — P. 2113–2115.
333. Spiegel, K. Effects of poor and short sleep on glucose metabolism and obesity risk / K. Spiegel, E. Tasali, R. Leproult, E. Van Cauter // Nat Rev Endocrinol. — 2009. — Vol. 5, № 5. — P. 253–261.
334. Gostner J. M. Tryptophan metabolism and related pathway sin psychoneuroimmunology: the impact of nutrition and life style / J. M. Gostner, S. B. Geisler, M. Stonig [et al.] // Neuropsychobiology. — 2020. — Vol. 79, № 1. — P. 89–99.
335. Byeon, Y. Cloning and functional characterization of the arabidopsis N-acetylserotonin o-methyltransferase responsible for melatonin synthesis / Y. Byeon, H. J. Lee, H. Y. Lee [et al.] // J. Pineal Res. — 2016. — Vol. 60, № 1. — P. 65–73.
336. Schwartzenberg-Bar-Yoseph, F. The tumor suppressor p53 down-regulates gluco setransporters GLUT1 and GLUT4 gene expression / F. Schwartzenberg-Bar-Yoseph, M. Armoni, E. Karnieli // Cancer Res. — 2004. — Vol. 64, № 7. — P. 2627–2633.
337. Warren, M. P. Endocrine manifestation sofeating disorders / M. P. Warren // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2011. — Vol. 96, № 2. — P. 333–343.
338. Steels, A.Intracellular displacemen to fp53 using transactivation domain (p53 TAD) specific nanobodies / A. Steels, A. Verhelle, O. Zwaenepoel, J. Gettemans // MAbs. — 2018. — Vol. 10, № 7. — P. 1045–1059.
339. Yudkin, J. S. Inflammation, obesity, stress and coronary heart disease: is interleukin-6 the link / J. S. Yudkin, M. Kumari, S. E. Humphries, V. Mohamed-Ali // Atherosclerosis. — 2000. — Vol. 148, № 2. — P. 209–214.
340. Bruning, C. J. Role of brain insulin receptor in control of body weight and reproduction / C. J. Bruning, D. Gautam, D. J. Burks [et al.] // Science. — 2000. — Vol. 289, № 5487. — P. 2122–2125.
341. Soeiro A. de Matos. Clinical characteristics and long term progression of young patients with acute coronary syndrome in Brazil / A. de Matos Soeiro, F. L. Fernandes, M. C. F. de Almeida Soeiro [et al.] // Einstein (Sao Paulo). — 2015. — Vol. 13, № 3. — P. 370–375.
342. Wright, K. A prospective analysis of genetic variants associated with human lifespan / K. Wright, K. Rand, A. Kermany [et al.] // G3 J. — 2019. — Vol. 9. — P. 2863–2878.
343. Jin, H. Melatonin attenuates hypoxic pulmonary hypertension by inhibiting the inflammation and the proliferation of pulmonary arterial smooth muscle cells / H. Jin, Y. Wang, L. Zhou [et al.] // J. Pineal Res. — 2014. — Vol. 57, № 4. — P. 442–450.
344. Huo, J. X. p53-independent induction of p21 waf1/cip1 contributes to the activation of caspases in GTP-depletion-induced apoptosis of insulin-secreting cells / J. X. Huo, S. A. Metz, G. D. Li // Cell Death Differ. — 2004. — Vol. 11. — P. 99–109.
345.Talarowska, M. The role of interleukin genes in the course ofdepression / M. Talarowska, J. Szemraj, P. Ga;ecki // Open Med. — 2016. — Vol. 11, № 1. — P. 41–48.
346. Bobi;ska, K. Is the realink between TNFgene expression and cognitive deficits in depression? / K. Bobi;ska, E. Ga;ecka, J. Szemraj [et al.] // Acta Biochim. Pol. — 2017. — Vol. 64, № 1. — P. 65–73.
347. Walldius, G. Stroke mortality and the apoB/apoA-Iratio: results of the AMORIS prospective study / G. Walldius, A. H. Aastveit, I. Jungner // J. Intern. Med. — 2006. — Vol. 259, № 3. — P. 259–266.
348. Ono, D. Dissociation of Per 1 and Bmal 1 circadian rhythms in the suprachiasmatic nucleus in parallel with behavioral outputs / D. Ono, S. Honma, Y. Nakajima // Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. — 2017. — Vol. 114, № 18. — P. 3699–3708.
349.Tang, H. J. Open-Loop audio-visual stimulation induces delta EEG activity in older adults with osteoarthritis pain and insomnia / H. J. Tang, S. M. McCurry, B. Riegel [et al.] // Biol. Res. Nurs. — 2019. — Vol. 21, № 3. — P. 307–317.
350. Howard, C. E. Acomparison of methods for reducing stress among dental students / C. E. Howard, L. E. Graham, S. J. Wycoff // J. Dent. Educ. — 1986. — Vol. 50, № 9. — P. 542–544.
351. Johnson, A. M. Inflammation and insulin resistance: New targets encourage new thinking: Galectin-3 andLTB4 arepro-inflammatory molecules that can be targeted to restore insulin sensitivity / A. M. Johnson, S. Hou, P. Li. — DOI: 10.1002/bies.201700036 // Bioessays.– 2017. — Vol. 39, № 9. — URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/bies.201700036. — Дата публикации: 28.07.2017.
352. Eckel, R. H. Morning circadian misalignment during shorts leep duration impacts insulin sensitivity / R. H. Eckel, C. M. Depner, L. Perreault [et al.] // Curr. Biol. — 2015. — Vol. 25, № 22. — P. 3004–3010.
353. Kotur-Stevuljevic, J. Correlation of oxidative stress parameters and inflammatory marker sincoronary artery disease patients / J. Kotur-Stevuljevic, L. Memon, A. Stefanovic [et al.] // Clin. Biochem.– 2007. — Vol. 40, № 3–4. — P. 181–187.
354.Tang, H. Y. Open-Loop audio-visual stimulation (AVS): AU seful Tool for Management ofI nsomnia? / H. Y. Tang, B. Riegel, S. M. McCurry, M. V. Vitiello // Appl. Psychophysiol. Biofeedback. — 2015. — Vol. 41, № 1. — P. 39–46.
355. Голуб, Я. В. Светозвуковая стимуляция и психотренинг в спортивной практике // Я. В. Голуб, О. М. Шелков, А. К. Дроздовский. — СПб/: КЕРИ, 2010. — 60 с.
356. Maliukova, N. G. Interrelation between lipid peroxidation and indices of hemocoagulation in patients with chronic heart failure resulted from is chemic heart disease / N. G. Maliukova // Lik. Sprava. — 2007. — № 1–2. — P. 32–35.
357. Рыбакова, М. К. Эхокардиография в таблицах и схемах: настольный справочник / М. К. Рыбакова, В. В. Митьков. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: Видар-М, 2011. — 288 с.
358. P;rez-Mart;, A. Alow protein diet induces body weight loss and browning of subcutaneous white adipose tissue through enhanced expression of hepatic fibroblast growth factor 21 (FGF21) / A. P;rez-Mart;, M. Garcia-Guasch, A. Tresserra-Rimbau [et al.]. // Mol. Nutr. Food Res. — 2017. — Vol. 61, № 8. — URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/mnfr.201600725. — Дата публикации: 02.03.2017. — DOI: 10.1002/mnfr.201600725.
359. Войтенко, В. П. Определение биологического возраста как проблема математического моделирования процессов старения / В. П. Войтенко // IV Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров (Кишинёв, 14–17.09.1982): тез. докл. и реф. — Киев: Изд-во Ин-та геронтологии, 1982. — С. 73–74.
360. Boekholdt, S. M. Role of the apolipoprotein B-apolipoprotein A-Iratioin cardiovascular risk assessment: a case-control analysis in EPIC-Norfolk / S. M. Boekholdt, W. A. vander Steeg, E. A. Stein [et al.] // Ann. Intern. Med. — 2007. — Vol. 146, № 9. — P. 640–648.
361. Звенигородская, Л. А. Гормоны и типы пищевого поведения, эндоканнабиоидная система, пищевая аддикция в развитии метаболического синдрома / Л. А. Звенигородская, Т. В.Мищенкова, Е. В.Ткаченко // Consiliummedicum. Прил. «Гастроэнтерология». — 2009. — № 1. — С. 3–7.
362. Белолапенко, И. А. Клинико-диагностическое значение индуктора апоптоза — белка р53, интерлейкинов 8 и 10 в развитии преждевременного старения у работников Астраханского газоперерабатывающего завода: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.04 / И. А. Белолапенко. — Астрахань, 2011. — 23 с.
363. Kawachi, I. Prospective study of shift work and risk of coronary heart disease in women / I. Kawachi, G. A. Colditz, M. J. Stampfer [et al.] // Circulation. — 1995. — Vol. 92, № 11. — P. 3178–3182.
364. LeRoith, D. Beta-cell dysfunction and insulin resistance in type 2 diabetes: role of metabolic and genetic abnormalities / D. LeRoith // Am. J. Med. — 2002. — Vol. 113, Suppl. 6А. — P. 3–11.
365. Kharitonenkov, A. FGF21 as a novel metabolic regulator / A. Kharitonenkov, T. L. Shiyanova, A. Koester [et al.] // J. Clin. Investig. — 2005. — Vol. 115. — P. 1627–1635.
366. Inflammatory diseases: Immuno pathology, clinical and pharmacological bases / Ed. by M. Khatami. — Rijeka: InTech, 2012. — 396 p.
367. Tanajak, P. Letter to the editor: parameters, characteristics and criteria for defining the term «FGF21 Resistance» / P. Tanajak // Endocrinology. — 2017. — Vol. 158, № 5. — P. 1523–1524.
368. Tyner, S. D. p53 mutant mice that display early ageing associated phenotypes / S. D. Tyner, S. Venkatachalam, J. Choi [et al.] // Nature. — 2002. — Vol. 415. — P. 45–53.
369. Sun Y. Adiponectin exerts cardioprotection against ischemia /reperfusion injury partially via calreticul in mediated anti-apoptoticandanti-oxidative actions / Y. Sun, D. Zhao, Y. Yang // Apoptosis. — 2017. — Vol. 22. — P. 108–117.
370. Salvioli, S. Inflamm-aging, cytokines and aging: state of theart, new hypotheses on the role of mitochondria and new perspectives from systems biology / S. Salvioli, M. Capri, S. Valensin [et al.] // Curr. Pharm. Des. — 2006. — Vol. 12, № 24. — P. 3161–3171.
371. Logan, A. In vivo levels of mitochondrial hydrogenperoxide increase with age in mt DNA mutator mice / A. Logan, I. G. Shabalina, T. A. Prime [et al.] // Aging Cell. — 2014. — Vol. 13, № 4. — P. 765–768.
372. Kondoh, H. Glycolytic enzymes can modulate cellular lifespan / H. Kondoh, M. E. Lleonart, J. Gil [et al.] // Cancer Res. — 2005. — Vol. 65, № 1. — P. 177–185.
373. Lee S. Structures of ;-klothorevealazip code-like mechanism for endocrine FGF signaling / S. Lee, J. Choi, J. Mohanty [et al.] // Nature. — 2018. — Vol. 553. — P. 501–505.
374. Colles, S. L. Night eating syndrome and nocturnal snacking: association with obesity, binge eating and psychological distress / S. L. Colles, J. B. Dixon, P. E. O’Brien // Int. J. Obes. (Lond). — 2007. — Vol. 31, № 11. — P. 1722–1730.
375. Luo, H. Obesity and the onset of depressive symptom samong middle-aged and older adults in China: evidence from the CHARLS / H. Luo, J. Li, Q. Zhang [et al.] // BMC Public Health, 2018. — Vol. 909. — P. 18. — URL:https://doi.org/10.1186/s12889-018-5834-6. — Дата публикации: 24.07.2018.
376. Yu L. Membrane receptor-dependent Notch1/Hes1 activation by melatonin protects against myocardial ischemia-reperfusion injury: invivo and invitro studies / L. Yu, H. Liang, Z. Lu [et al.] // J. Pineal Res. — 2015. — Vol. 59, № 4. — P. 420–433.
377. Coskun T. Fibroblast growth factor 21 corrects obesity in mice / T. Coskun, H. A. Bina, M. A. Schneider [et al.] // Endocrinology. — 2008. — Vol. 149, № 12. — P. 6018–6027.
378. Zhen, E. Y. Circulating FGF21 proteolytic process in mediated by fibroblast activation protein / E. Y. Zhen, Z. Jin, B. L. Ackermann [et al.] // Biochem. J. — 2016. — Vol. 473, № 5. — P. 605–614.
379. Донцов, А. В. Влияние дефицита эндогенных нейропептидов на течение ишемической болезни сердца / А. В. Донцов // Клин. медицина. — 2017. — Т. 95, № 2. — С. 127–131.
380. Cortoos, A. Neurophysiological aspects of primary insomnia: Implications for its treatment / A. Cortoos, E. Verstraeten, R. Cluydts // Sleep Med Rev. — 2006. — Vol. 10, № 4. — P. 255–266.
381. Fraga, M. F. Genetic and epigenetic regulation of aging / M. F. Fraga // Curr. Opin. Immunol. — 2009. — Vol. 21, № 4. — P. 446–453.
382. Kl;ting N. Insulin-sensitive obesity / N. Kl;ting, M. Fasshauer, A. Dietrich [et al.] // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. — 2010 — Vol. 299, № 3. — P. 506–515.
383. Hansson, P. B. Cognitive function in gandcortisol profiles in first episode major depression / P. B. Hansson, R. Murison, A. Lund, ;. Hammar // Scand. J. Psychol. — 2015. — Vol. 56, № 4. — P. 379–383.
384. Schernthaner, G. Diabetes in the older patient: hetero geneity requires individualization of therapeutic strategies / G. Schernthaner, M. H. Schernthaner-Reiter // Diabetologia. — 2018. — Vol. 61, № 7. — P. 1503–1516.
385. Gustafson, B. Restricted adipogenesis in hypertrophic obesity: the role of WISP2, WNT and BMP4 / B. Gustafson, A. Hammarstedt, S. Hedjazifar // Diabetes. — 2013. — Vol. 62, № 9. — P. 2997–3004.
386. Muniyappa, R. Endothelial dysfunction due to selective insulin resistance in vascular endothelium: insights from mechanistic modeling / R. Muniyappa, H. Chen, M. Montagnani [et al.] // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. — 2020. — № 319, Vol. 3. — P. 629–646.
387. Suksomboon, N. Systematic review of the effect of telmisartan on insulin sensitivity in hypertensive patients with insulin resistance or diabetes / N. Suksomboon, N. Poolsup, T. Prasit // Clin. Pharm. Ther. — 2012. — Vol. 37, № 3. — P. 319–327.
388. Liu, D. p53, Oxidative stress and aging / D. Liu, Y. Xu // Antioxid Redox Signal. — 2011. — Vol. 15, № 6. — P. 1669–1678.
389. Chen, J. H. DNA damage, cellular senescence and organismal ageing: causal or correlative? / J. H. Chen, C. N. Hales, S. E. Ozanne // Nucleic Acids Res. — 2007. — Vol. 35, № 22. — P. 7417–7428.
390. Sarfstein, R. Tumor suppressor p53 regulates insulin receptor (INSR) gene expression via direct binding to the INSR promoter / R. Sarfstein, H. Werner // Oncotarget. — 2020. — Vol. 11, № 25. — P. 2424–2437.
391. Dаrеnskауа, M. A. Oxidative stress parameters in adolescent boys with exogenous–constitutional obesity / M. A. Dаrеnskауа, L. V. Rychkova, S. I. Kolesnikov [et al.] // Free Radic. Biol. Med. — 2017. — Vol. 112, Suppl. 1. — P. 129–130.
392. Анисимов В. Н. Горячие точки современной геронтологии // Природа. 2007. № 2. С. 52–60.
393. Ли, Б. Н. Митохондрии и кислородно-перекисный механизм старения / Б. Н. Ли // Успехи соврем. биол. — 2002. — Т. 122, № 4. — С. 376–389.
394. Москалёв, А. А. Старение и гены. — СПб.: Наука, 2008. — 358 с.
395. Schoenmaker, M. Evidence of genetic enrichment for exceptional survival using a family approach: the Leiden longevity study / M. Schoenmaker, A. J. M. Craen, E. M Meijer, M. Beekman [et al.] // Europ. J. Hum. Genet. — 2006. — Vol. 14. — P. 79–84.
396. Пристром, М. С. Старение физиологическое и преждевременное. Место статинов в предупреждении преждевременного старения / М. С. Пристром, В. Э. Сушинский, И. И. Семененков, Е. П. Воробьёва // Медицинские новости. — 2009. — № 6. С. 25–30.
397. Rebecca, B. Bright light accelerates ageing in mice / B. Rebecca. — Doi: 10.1038/nature.2016.20263 // Nature. — 2016. — Vol. 15. — P. 07.
398. Neel, J. V. Diabetes mellitus: «athrifty» genotype rendered detrimental by «progress»? / J. V. Neel // Amer. J. Hum. Genet. — 1962. — Vol. 14. — P. 353–362.
399. Reaven, G. M. Hypotesis: muscle insulin resistance is the («not-so») thrifty genotype / G. M. Reaven // Diabetologia. — 1998. — Vol. 41, № 4. — P. 482–484.
400. Bennet, P. H. Diabete smellitus in American (Pima) Indians / P. H. Bennet, T. A. Burch, M. Miller // Lancet. — 1971. — № 2 (7716). — P. 125–128.
401. Branca, F. The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response / F. Branca. — Copenhagen: WHO Regional Of;ce for Europe, 2007. — P. 152–173.
402. Брехман, И. И. Природные комплексы биологически активных веществ / И. И. Брехман, И. Ф. Нестеренко. — Л.: Наука, 1988. — 93 с.
403. Борисов, В. А. Экологические проблемы накопления нитратов в окружающей среде / В. А. Борисов. — М., 1990. — 68 с.
404. Киселёв, А. В. Отравленные города / А. В. Киселёв, В. В. Худолей. — М.: Greenpeace, 1997. — 84 с.
405. Ermakova, I. In;uence of genetically modi;ed soyaon the birth-weight and survival of rat pups: Proc. «Epigenetics, transgenic plants and risk assessment» / I. Ermakova. — Freiburg, 2006. — P. 41–48.
406. Smith, J. M. Genetic Roulette: The documented health risks of genetically engineered foods / J. M. Smith. — Yes! Books, Fair;eld, IA, 2007.
407. Schubbert, R. On the fate of orally ingested foreign DNA in mice: chromosomal association and placental transmission to the fetus / R. Schubbert, U. Hohlweg, D. Renz, W. Doer;er // Mol. Gen. Genet. — 1998. — Vol. 259, № 6. — P. 569–576.
408. Mariani, S. M. Sponge for men encephalopathies: a tale of cannibals, cattle and prions / S. M. Mariani // Med. Gen. Med. — 2003. — Vol. 5, № 3. — P. 42–51.
409. Prusiner, S. B. Prions / S. B. Prusiner // Proc nat Acad Sci USA. — 1998. — Vol. 95. — P. 13363–13383.
410. McLachlan, J. A. Environmental signaling: what embryos and evolution teach us about endocrine disrupting chemicals / J. A. McLachlan // End Rev. — 2001. — Vol. 22, № 3. — P. 319–341.
411. Гончаров, Н. П. Эндокринные дисраптеры и репродуктивная функция: материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов / Н. П. Гончаров. — СПб., 2001. — С. 525.
412. Joffe, M. Are problems with male reproductive health caused by endocrine disruption? / M. Joffe // Occup Environ Med. — 2001. — Vol. 58, № 2. — P. 281–288.
413. Epel, Е. Soda and Cell Aging: Associations Between Sugar-Sweetened Beverage Consumption and Leukocyte Telomere Length in Healthy Adults From the National Health and Nutrition Examination Surveys / Е. Epel, С. Leung // American Journal of Public Health (ajph). — 2014. — Vol. 104, № 12. — Р. 2425–2431.
414. Osiguwa, S. A. Effect of estradiol 17b and environmental estrogens on mammalian sperm function / S. A. Osiguwa, S. Markoulak, V. Pocock [et al.] // Hum Reprod. — 2003. — Vol. 18, № 1. — P. 100–107.
415. Carlson, H. E. Beer induced prolactin secretion: a clinical and laboratory study of the role of salsolinol / H. E. Carlson, H. L. Wasser, R. D. Reidelberger // J. Сlin. Endocr. Metab. — 1985. — Vol. 60, № 4. — P. 673–426.
416. Yepuri, G. Proton Pump Inhibitors Accelerate Endothelial Senescence / G. Yepuri [et al.]. — Doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.308807 // Circulation Research. — 2016. — № 5.
417. Sorrentino, J. A. Defining the toxicology of aging / J. A. Sorrentino, H. K. Sanoff, N. E. Sharpless. — Doi: 10.1016/j.molmed.2014.04.004 // Trends in Molecular Medicine. — 2014.
418. Банников Ю. А. Радиация. Дозы, эффекты, риск: пер. с англ. / Ю. А. Банников. — М.: Мир, 1990. — 79 с.
419. Чернышёв, В. Н. Цитогенетическое исследование детей с пороками развития, рождённых в семьях участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС / В. Н. Чернышёв, А. А. Сависько, Л. И. Петренко, С. И. Куцев // Здоровье детей и радиация: актуальные проблемы и решения. — М., 2001. — С. 175–177.
420. ВОЗ. Электромагнитные поля и общественное здравоохранение. Гиперчувствительность к электромагнитным полям // Информационный бюллетень № 296. — 2005.
421. Анисимов В. Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения / В. Н. Анисимов. — СПб.: Наука, 2003. — 185 с.
422. Karasek, M. Electromagnetic ;elds and human endocrine system / M. Karasek, M. Woldanska-Okonska // Scienti;c WldJ. — 2004. — Vol. 20, № 4, Suppl. 2. — P. 23–28.
423. Verschaeve, L. Genetic damage in subjects exposed to radiofrequency radiation / L. Verschaeve // Mutat Res. — 2009. — Vol. 681, № 2–3. — P. 259–270.
424. Один, В. И. Кризис геронтологии: к вопросу о первичном здоровье / В. И. Один // Успехи геронтологии. — 2011. — Т. 24, № 1. — С. 11–23.
425. Один, В. И. Кафедра факультетской терапии / В. И. Один / Под ред. А. Н. Богданова, В. И. Мазурова. — СПб.: ВМедА, 2006.
426. Панарин, А. С. Философия политики / А. С. Панарин. — М.: Новая школа, 1996. — 424 с.
427. Юрьев А. И. Стратегическая психология глобализации: психология человеческого капитала: учебное пособие / Юрьев А. И. / Под ред. А. И. Юрьева. — СПб.: Logos, 2006. — 257 с.
428. Relman A. S. Medical professionalism in a commercialized health care market / A. S. Relman // J. A. M. A. — 2007. — Vol. 298. — P. 2668–2670.
429. ВОЗ. Доклад о состоянии здравоохранения в мире: первичная медико-санитарная помощь сегодня актуальнее, чем когда-либо. — Женева, 2008.
430. Moynihan, R. Disease mongering is now part of the global health debate / R. Moynihan, E. Doran, D. Henry // PLoS Med. — 2008. — Vol. 5, № 5. — P. 684–686.
431. Форд Г. Моя жизнь, мои достижения / Г. Форд. — М.: Финансы и статистика, 1989. — 207 с.
432.Филлипс, Ч. Т. Феминизм и семья (историко-социологический анализ) / Ч. Т. Филлипс. — М.: Грааль, 2002. — 176 с.
433. Botting, B. Trends in fertility and contraception in the last quarter of the 20-th century / B. Botting, K. Dunnell // Natl Stat Popul Trends. — 2000. — Vol. 100, № 1. — P. 32–39.
434. ESHRE Capri Workshop Group. Fertility and aging // Human. Reprod. Update. — 2005. — Vol. 11, № 3. — P. 261–276.
435. Хлебников П. Ю. Разговор с варваром / П. Ю. Хлебников. — М.: Детектив пресс, 2004. — 300 с.
436. Берштейн, Л. М. Онкоэндокринология курения / Л. М. Берштейн. — СПб.: Наука, 1995. — 341 с.
437. Yang, Q. Risk factors for trisomy 21: maternal cigarette smoking and oral contraceptive use in a population-based case-control study / Q. Yang, S. L. Sherman, T. J. Hassold [et al.] // Genet. Med. — 1999. — Vol. 1, № 3. — P. 80–88.
438. Прохоров, Б. Б. Кризисы общественного здоровья в России и СССР в XX в / Б. Б. Прохоров, И. В. Горшкова // Мир России. — 1999. — № 4. — С. 125–137.
439. Важдаева, Н. Маленькие мамы / Н. Важдаева, Д. Седлов, Е. Семенова // Новые известия. — 2007. — (20 марта).
440. Кулаков, В. Роль охраны репродуктивного здоровья населения России в решении демографических проблем / В. Кулаков // Врач. — 2006. — № 9. — С. 3–4.
441. Лутохин, М. И. Исторический обзор литературы о расовых различиях таза / М. И. Лутохин. — М., 1899. — 200 с.
442. Мошков, В. А. Новая теория происхождения человека и его вырождения / В. А. Мошков. — Варшава, 1907. — 38 с.
443. Близнюченко, А. Г. Близнецы из пробирки / А. Г. Близнюченко. — Киев: Урожай, 1971. — 172 с.
444. Рищук, С. В. Состояние здоровья детей и особенности течения беременности после применения вспомогательных репродуктивных технологий / С. В. Рищук, В. Е. Мирский // Terra Medica. — 2010. — № 1. — С. 34–37.
445.Moynihan C. Theories of masculinity // BMJ. — 1998. — Vol. 317. — P. 1072–1075.
446. Базарный, В. Ф. Школьный стресс и демографическая катастрофа в России / В. Ф. Базарный. — Сергиев посад, 2004. — 96 с.
447. Иванов, А. Н. Философия научения человека культуре / А. Н. Иванов // Вестн. ОГУ. — 2002. — № 2. — С. 28–33.
448. Дворкин, А. Сектоведение. Тоталитарные секты, опыт систематического исследования / А. Дворкин. — Н. Новгород: Христианская библиотека, 2006. — 554 с.
449. Пономаренко, В. А. Номограммы для определения некоторых интегральных показателей биологического возраста и профессионального здоровья / В. А. Пономаренко, Г. П. Ступаков, В. С. Тихончук [и др.] // Вычислит. центр АН СССР. — М., 1991. — 51 с.
450. Дмитрук, А. И. К оценке возрастных ограничений деятельности водолазов-глубоководников / А. И. Дмитрук, С. А. Гуляр, В. Н. Ильин, И. П. Крамар // Воен.-мед. журн. — 1999. — № 9. — С. 66–69.
451. Медведев, Л. Г. Медико-социальные аспекты профессиональной деятельности водолазов и подводников / Л. Г. Медведев, А. В. Стаценко // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. — 2008. — № 2. — С. 19–23.
452. Смулевич, А. Б. Психокардиология / А. Б. Смулевич, А. Л. Сыркин, М. Ю. Дробижев, С. В. Иванов. — М.: Мед. информ. агентство, 2005. — 780 с.
453. Василюк, В. Б. Использование препарата «Мексикор» для коррекции нарушенной функции эндотелиальных клеток у персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия / В. Б. Василюк, А. Е. Сосюкин, С. В. Чепур [ и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2008. — № 1 (21). — С. 224–228.
454. Язенок, А. В. Совершенствование системы медицинского контроля за состоянием здоровья военнослужащих объектов хранения и уничтожения химического оружия: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Язенок А. В. — СПб., 2009. — 41 с.
455. Kutalik Zolt;n. Abstracts from the 58th European Society of Human Genetics (ESHG) Conference: Hybrid Posters. — https://www.nature.com/articles/s41431-025-01935-5.
456. Бондарь, Ю. Обнаружены 16 генетических маркеров долголетия / Технологии и прогресс. —
457. Парцерняк, С. А. Стресс. Вегетозы. Психосоматика / С. А. Парцерняк. — СПб.: А. В. К. Издательство, 2002. — 384 с.
458. Teemu J. Niiranen, Asya Lyass, Martin G. Larson, Naomi M. Hamburg, Emelia J. Benjamin, Gary F. Mitchell, Ramachandran S. Vasan. Prevalence, Correlates and Prognosis of Healthy Vascular Agingina Western Community-Dwelling Cohort. — Doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09026 // Hypertension. — 2017.
459. Мечников, И. И. Пессимизм и оптимизм / И. И. Мечников. — М.: Сов. Россия, 1989. — 640 с.
460. Каштанова, Д. А. Участие микробиоты кишечника человека в процессах хронического системного воспаления / Д. А. Каштанова, Л. В. Егшатян, О. Н. Ткачёва // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотерапия. — 2015. — Т. 17, № 4. — С. 310–317.
461. Донцов В. И. Регуляция лимфоцитами клеточной пролиферации — альтернатива теории «противоопухолевого надзора»? // Иммунология. — 1989. — № 5. — С. 94–96.
462. Донцов, В. И. Иммунобиология постнатального развития / В. И. Донцов. — М.: РАН, МОИП. Наука, 1990. — 152 с.
463. Донцов, В. И. Фундаментальные механизмы геропрофилактики / В. И. Донцов, В. Н. Крутько, А. А. Подколзин. — М.: Биоинформсервис, 2002. — 464 с.
464 Кокосов, А. Н. Саногенез (О науке и практике врачевания) / Под ред. А. Н. Кокосова. — СПб.: ЭЛБИ-СПБ, 2009. — 238 с.
465. Shuai, K. Regulation of JAK-STATsignaling in the immune system / K. Shuai, B. Liu // Nature. — 2003. — Vol. 3. — P. 900–901.
466. Hilton, D. J. Negative reguiations of cytokine signal transduction / D. J. Hilton // Cell Mol Life Sci. — 1999. — Vol. 55. — P. 1568–1577.
467. Pezet, A. Inhibition and restoration of prolactin signal transduction by suppressors of cytokine signaling / A. Pezet, H. Favre, P. A. Kelly, M. Edery // J. Biol. Chem. — 1999. — Vol. 274. — P. 24497–24502.
468. Kahyo, T. Involvementof PIAS1 inthesumoylation of tumor suppressor p53 / T. Kahyo, T. Nishida, H. Yasuda // Mol. Cell. — 2001. — Vol. 8. — P. 713–718.
469. Белушкина, Н. Н. Молекулярные основы патологии апоптоза / Н. Н. Белушкина, С. Е. Северин // Архив патологии. — 2001. — № 1. — С. 51–59.
470. Лушников, Е. Ф. Гибель клетки (апоптоз) / Е. Ф. Лушников, А. Ю. Абросимов. — М.: Медицина, 2001. — 192 с.
471. Harman, D. Aging: overview / D. Harman // Ann N Y Acad. Sci. — 2001. — Vol. 928. — P. 1–21.
472. Joza, N. Genetic analysis of the mammalian cell death machinery / N. Joza, G. Kroemer, J. M. Penninger // Trends Genet. — 2002. — Vol. 18, № 3. — P. 142–149.
473. Krijnen, P. A. J. Apoptosis in myocardial ischaemia and infarction / P. A. J. Krijnen, R. Nijmeijer, C. J. L. M. Meijer // J. Clin. Pathol. — 2002. — Vol. 55, № 11. — P. 801–811.
474. Rodriguez, E. Contractile smooth cell apoptosis early after saphenous vein grafting / E. Rodriguez, E. H. Lambert, M. G. Mango, J. D. Mannion // Ann Thorac Surg. — 2000. — Vol. 70, № 4. — P. 1145–1153.
475. Schaffer, S. W. Cardioprotective effect of chronic hyperglycemia: effect on hypoxia — induced apoptosis and necrosis / S. W. Schaffer, C. B. Croft, V. Solodushko // Am J. Physiol. Heart Circ. Physiol. — 2000. — Vol. 278, № 6. — P. 1948–1954.
476. Kroemer, G. Mitochondrial control of cell death / G. Kroemer, J. C. Reed // Nat. Med. — 2000. — Vol. 6. — P. 513–519.
477. Меньшикова, Е. Б. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты / Е. Б. Меньшикова, В. З. Ланкин, Н. К. Зенков. — М.: Слово, 2006. — 556 с.
478.Зенков, Н. К. Окислительный стресс: биохимический и патофизиологический аспекты / Н. К. Зенков, В. З. Ланкин, Е. Б. Меньшикова. — М.: МАИК «Наука/Интерпериодика», 2001. — 343 с.
479. Тронов В. А., Константинов Е. М. Репарация ДНК и гибель покоящихся лимфоцитов крови человека, индуцированные перекисью водорода // Биохимия. — 2000. — Т. 65, вып. 11. — С. 1516–1524.
480. Моргункова А. А. Семейство генов р53: контроль клеточной пролиферации и программа развития организма // Биохимия. — 2005. — Т. 70, вып. 9. — С. 1157–1176.
481. Polyak, К. The model for p53-induced apoptosis / К. Polyak, Y. Xia, J. L. Zweier [et al.] // Nature. — 1997. — Vol. 389. — P. 300–305.
482. Fridman, J. S. Control of apoptosis by p53 / J. S. Fridman, S. W. Lowe // Oncogene. — 2003. — Vol. 22. — P. 930–940.
483. Запорожан, В. Н. Стволовые клетки / В. Н. Запорожан, Ю. Н. Бажора. — Одесса: Одесский медуниверситет, 2004. — 228 с.
484. Скулачёв, В. П. Старение организма — частный случай феноптоза / В. П. Скулачёв // Соросовский образовательный журнал. — 2001. — Т. 7, № 10. — С. 7–11.
485. Гусев, В. А. Свободнорадикальная теория старения в парадигме геронтологии / В. А. Гусев // Успехи геронтологии. — 2000. — № 4. — С. 41–49.
486. Кольтовер, В. К. Исторические предпосылки и эволюция свободно-радикальной теории старения / В. К. Кольтовер // Пробл. старения и долголетия. — 2000. — Т. 9, № 1. — С. 78–89.
487. Подколзин, А. А. Система антиоксидантной защиты организма и старение / А. А. Подколзин, А. Г. Мегреладзе, В. И. Донцов // Профилактика старения. Ежегодник НГЦ. — М.: НГЦ, 2000. — Вып. 3. — С. 37–54.
488. Хавинсон, В. Х. Свободнорадикальное окисление и старение / В. Х. Хавинсон, В. А. Баринов, А. В. Арутюнян, В. В. Малинин. — СПб.: Наука, 2003. — 327 с.
489. Kujoth, G. C. Mitochondrial DNA mutations, oxidative stress and apoptosis in mammalian aging / G. C. Kujoth, А. Hiona, T. D. Pugh [et al.] // Science. — 2005. — Vol. 309. — P. 481–484.
490. Владимиров, Ю. А. Свободные радикалы и антиоксиданты / Ю. А. Владимиров // Вестник РАМН. — 1998. — № 7. — С. 43–51.
491. Зоров, Д. Б. Друзья или враги. Активные формы кислорода и азота / Д. Б. Зоров, С. Ю. Банникова // Биохимия. — 2005. — Т. 70, вып. 2. — С. 265–272.
492. Кузнецов, С. В. Причины гибели животных при отравлении перекисью водорода / С. В. Кузнецов // Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 1993. — № 6. — С. 596–598.
493. Murrell, G. Modulation of fibroblast proliferation by oxygen free radicals / G. Murrell, F. N. Bromley // Biochem. J. — 1990. — Vol. 265. — P. 659–665.
494. Beere, H. M. Death versus survival: functional interaction between the apoptotic and stress-inducible heat shock protein pathways / H. M. Beere // The Journal of Clinical Investigation. — 2005. — Vol. 115, № 10. — P. 695–698.
495. Дас, Д. К. Превращение сигнала гибели в сигнал выживания при редокс-сигнализации / Д. К. Дас, Н. Молик // Биохимия. — 2004. — Т. 69, вып. 1. — С. 16–24.
496. Miki, S. Myocardial dysfunction and ultrastructural alterations mediated by oxygeen metabolites / S. Miki, М. Ashraf, S. Salka, N. Sperelakis // J. Mol. Cell Cardiol. — 1988. — Vol. 20. — P. 1009–1024.
497. Figueroa, S. Mitochondrial involvement in nitric oxide-induced cellular death in cortical neurons in culture / S. Figueroa, M. J. Oset-Gasque, C. Arce, C. J. Martinez-Honduvilla // J. Neurosci Res. — 2006. — Vol. 5. — P. 100–104.
498. Дубинин, Е. Е. Роль активных форм кислорода в качестве сигнальных молекул в метаболизме тканей при состояниях окислительного стресса / Е. Е. Дубинин // Вопросы медицинской химии. — 2001. — Т. 47, № 6. — С. 561–581.
499. Войков, В. Л. Благотворная роль активных форм кислорода / В. Л. Войков // «МИС-РТ». — 2001. — Сборник № 24. — С. 1.
500. Garcia-Cao, I. «Superp53» mice exhibitenhanced DNA damage response, a retumor resistant andage normally / I. Garcia-Cao, M. Garcia-Cao, Martin J. Caballero [et al. ] // EMBOJ. — 2002. — Vol. 21, № 22. — P. 6225–6235.
501. Дильман, В. М. Большие биологические часы (введение в интегральную медицину) / В. М. Дильман. — М.: Знание, 1982. — 208 с.
502. Sawatzky, D. A. The Involvement of the Apoptosis-Modulating Proteins ERK 1/2, Bcl-x Land Bax in the Resolution of Acute Inflammation in Vivo / D. A. Sawatzky, D. A. Willoughby // Am J. Path. — 2006. — Vol. 168, № 1. — P. 33–41.
503. Ройтберг, Г. Е. Метаболический синдром / Г. Е. Ройтберг. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 224 с.
504. Старкова, Н. Т. Метаболический синдром инсулинорезистентности: основная концепция и следствие (обзор) / Н. Т. Старкова, И. В. Дворяшина // Тер. архив. — 2004. — № 10. — С. 54–58.
505. Шестакова, М. В. Инсулинорезистентность: патофизиология, клинические проявления, подходы к лечению / М. В. Шестакова, О. Ю. Брескина // Consilium medicum. — 2002. — Т. 4, № 10. — С. 523–527.
506. Baxter, J. D. Cardiovascular endocrinology: introduction / J. D. Baxter, W. F. Young, P. L. Webb // Endocrine Reviews. — 2003. — Vol. 24, № 3. — P. 253–260.
507. Fabian, E. Effect of simvastatin on endothelial function in cardiac syndrome X patients / E. Fabian, A. Varga, E. Picano // Am J. Cardiol. — 2004. — Vol. 94. — P. 652–655.
508. Lee, C. H. Minireview: lipid metabolism, metabolic disease and peroxisome proliferators-activated receptors / C. H. Lee, Р. Olson, R. Evans // Endocrinology. — 2003. — Vol. 144. — P. 2201–2207.
509. Knouff, C. Peroxisome proliferatoractivated receptor-; calls for activation in moderation: lessons from genetics and pharmacology / C. Knouff, J. Auwerx // Endocrine Rev. — 2005. — Vol. 25, № 6. — P. 899–918.
510. Карпин, В. А. Метаболический синдром: диалектика патогенеза и геронтогенеза / В. А. Карпин // Фундаментальные исследования (электронный журнал). — 2005. — № 8. — С. 23–26. 6 (дата обращения: 07.11.2013).
511. Красильникова, Е. И. Особенности строения и функционирования жировой ткани в норме и при развитии ожирения / Е. И. Красильникова, А. В. Симоненкова, Н. Л. Карабицкая, Е. А. Шапкова // Учёные записки. — 2012. — Т. XIX, № 3. — С. 99–108.
512. Francischetti, E. A. Obesity-hypertension: an ongoing pandemic / E. A. Francischetti, V. A. Genelhu // Intern J. Clin. Pract. — 2007. — Vol. 2, № 6. — P. 269–280.
513. Stein, C. J. The epidemic of obesity / C. J. Stein, G. A. Colditz // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2004. — Vol. 89. — P. 2522–2525.
514. Строев, Ю. И. О возможности трансформации гипоталамического синдрома пубертатного периода в метаболическом кардиоваскулярном Х-синдроме / Ю. И. Строев, Л. П. Чурилов, А. Ю. Бельгов // Бюллетень НИИ кардиологии им. В. А. Алмазова. — 2004. — Т. 2, № 1. — С. 229.
515. Кузин, А. И. Артериальная гипертензия и сахарный диабет 2-го типа у больных метаболическим синдромом: особенности влияния на липидный спектр / А. И. Кузин, М. А. Чередникова, А. А. Васильев, О. В. Камерер // Артериальная гипертензия. — 2003. — № 2. — С. 26–30.
516. Дедов, И. И. Ожирение / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 456 с.
517. Gaillard, S. Adipose tissue as an endocrine organ / S. Gaillard, R. Gaillard // Obesity & Metabolism. — 2007. — Vol. 3. — P. 191–205.
518. Солнцева, А. В. Эндокринные эффекты жировой ткани / А. В. Солнцева // Медицинские новости. — 2009. — № 3. — С. 7–11.
519. Wynne, K. Appetite control / K. Wynne, S. Stanley, B. McGowan, S. Bloom // J. Endocrinol. — 2005. — Vol. 184, № 2. — P. 291–318.
520. Dubinski, A. The role of leptin in the development of hypertension / A. Dubinski, Z. Zdroiewicz // Hig Med. Dosw. — 2006. — Vol. 60. — P. 447–452.
521. Koletsky, R. J. The role of I (1) — imidazoline receptors and alpha (2) adrenergic receptors in the modulation of glucose and lipid metabolism in the SHROB model of metabolic syndrome X / R. J. Koletsky, R. A. Velliquette, P. Ernsberger // Annals of the New York Academy of Science. — 2003. — Vol. 1009. — P. 251–261.
522. Soodini, G. R. Adiponectin and Leptin in Relation to Insulin Sensitivity / G. R. Soodini, O. Hamdy // Metab Syndrome and Rel Disoders. — 2004. — № 2. — Р. 114–123.
523. Bjorbaek, C. Leptin signaling in the central nervous system and the periphery / C. Bjorbaek, B. B. Kahn // Recent Prog. Horm. Res. — 2004. — Vol. 59. — P. 305–331.
524. Margetic, S. Leptin: a review of its peripheral actions and interactions / S. Margetic, С. Gazzola, G. G. Pegg, R. A. Hill // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 2002. — Vol. 26. — P. 1407–1433.
525. Franks, P. W. Leptin predicts aworsening of the features of the metabolic syndrome in dependently of obesity / P. W. Franks, S. Brage, J. Luan [et al.] // Obes Res. — 2005. — Vol. 13. — P. 1476–1484.
526. Flier, J. S. Obesity wars: molecular progress confronts an expanding epidemic / J. S. Flier // Cell. — 2004. — Vol. 116. — P. 337–350.
527. Kunos, G. Understanding metabolic homeostasis and imbalance: what is the role of the endocanabinoid system? / G. Kunos // Am J. Med. — 2007. — Vol. 120, № 9. — P. 18–24.
528. Watanabe, S. Decrease in serum leptin by troglita zone is associated with preventing bone loss in type 2 diabetic patients / S. Watanabe, Y. Takeuchi, L. Fukumoto // J. Bone Miner. Metab. — 2003. — Vol. 21. — P. 166–171.
529. Гриффин, Дж. Физиология эндокринной системы / Дж. Гриффин, С. Охеда. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2008. — С. 454–485.
530. Correia, M. L. Role of leptin in the cardiovasculat and endocrine complications of metabolic syndrome / M. L. Correia, K. Rahmoum // Diabetes Obes Metab. — 2006. — Vol. 8, № 6. — P. 603–610.
531. Fukuhara, A. Visfatin: Aprotein secreted by visceralfatt hat mimicsthe effects of insulin / A. Fukuhara, М. Matsuda, M. Nishizawa // Science. — 2005. — Vol. 307. — P. 426–430.
532. Fargnoli, J. L. Resistin is associated with biomarkers of inflammation while total and high molecular weight adiponectin are associated with biomarkers of inflammation, insulin resistance and endothelial function / J. L. Fargnoli, Q. Sun, D. Olenczuk, L. Qi [et al.] // Eur J. Endocrinol. — 2010. — Vol. 162, № 2. — Р. 281–288.
533. Кравчун, П. Г. Роль гормонов жировой ткани в формировании метаболических нарушений у больных с сердечно-сосудистой патологией / П. Г. Кравчун, О. И. Кадыкова, Т. Н. Габисония // Журнал научных публикаций аспирантов и докторантов. — 2013. — № 1.
534. Bernd, J. Plasma visfatin concentrations and fat depot-specic mRNA expression in humans / J. Bernd, N. Kloting, S. Kralisch, P. Kovacs [et al.] // Diabetes. — 2005. — Vol. 54. — P. 2911–2916.
535. Davutoglua, M. Plasma visfatin concentrations in childhood obesity: relationships to insulin resistance and anthropometric indices / M. Davutoglua, M. Ozkayab, E. Gulera, M. Garipard;ca // Swiss Med. Wkly. — 2009. — Vol. 139. — P. 22–27.
536. Мамедов, М. Н. Перспективы применения антигипергликимических препаратов у больных с метаболическим синдромом и преддиабетом / М. Н. Мамедов, В. Н. Шишкова // Кардиология. — 2007. — № 6. — С. 88–93.
537. Задиодиченко, В. С. Артериальная гипертония при метаболическом синдроме: патогенез, основы терапии / В. С. Задиодиченко, Т. В. Адашева, О. Ю. Демичева // Consilium medicum. — 2004. — Т. 6, № 9. — С. 234–236.
538. Александров, О. В. Метаболический синдром / О. В. Александров, Р. М. Алёхина, С. П. Григорьева // Рос. мед. журн. — 2006. — № 6. — С. 50–54.
539. Лазебник, Л. Б. Старение: Профессиональный врачебный подход / Л. Б. Лазебник, А. Л. Верткин. М.: Эксмо, 2014. — 320 с. (Национальное руководство).
540. Ларионова, И. С. Системное мышление в практике врача и биолога. Серия: «Соединительнотканная биология» / И. С. Ларионова, А. А. Алексеев. — М.: Изд-во ЛКИ, 2008. — 376 с.
541.Wood, J. G. Chromatin-modifying genetic interventions suppress age-associated transposable element activation and extend life span in Drosophila / J. G. Wood [et al.]. — Doi: 10.1073/pnas.1604621113 // Proceedings of the National Academy of Sciences, Current Issue. — 2016. — Vol. 113, № 40. — P. 11277–11282.
542. Foram, N. Chaves Association of mitochondrial DNA levels with frailty and all-cause mortality / N. Foram, A. Ashar, A. Z. Moes, M. L. Moore, P. H. M. Grove // Journal of Molecular Medicine. — 2015. — Vol. 93, Iss. 2. — Р. 177–186.
543. Liu, Fan. The MC1R Gene and Youthful Looks / Fan Liu, Merel A. Hamer, Joris Deelen, Japal S. Lall. — Doi: 10.1016/j.cub.2016.03.008. Epub 2016 Apr 28 // Current Biology. — 2016. — Vol. 26, № 9. — Р. 1213–1220.
544. Сhen, В. Н. DNA methylation-based measures of biological age: meta-analysis predicting time to death / В. Н. Сhen [et al.]. — Doi: 10.18632/aging.101020 // Aging (Albany NY). — 2016. — Vol. 8, № 9. — Р. 1844–1865.
545. Simon, D. The influence of aging on plasma sex hormones in men: the Telecom Study / D. Simon, P. Preziosi, E. Barrett-Connor [et al.] // Am J. Epidemiol. — 1992. — Vol. 135, № 7. — Р. 783–791.
546. Chen, R. Y. Self-referred older Asian males in a men's health clinic: the inter-relationships between androgens, metabolic parameters and quality of life measures / R. Y. Chen, K. K. Ng // Aging Male. — 2010. — Vol. 13, № 4. — Р. 233–241.
547. Stellato, R. K. Testosterone, sex hormone-binding globulin and the development of type 2 diabetes in middle-aged men: prospective results from the Massachusetts male aging study / R. K. Stellato, H. A. Feldman, O. Hamdy [et al.]. — Doi: 10.2337/diacare.23.4.490 // Diabetes Care. — 2000. — Vol. 23, № 4. — Р. 490–494.
Незаконное потребление наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов причиняет вред здоровью, их незаконный оборот запрещен и влечет установленную законодательством ответственность.
Интегративная медицина как новая парадигма здравоо
© Copyright: Сергей Парцерняк, 2026
Свидетельство о публикации №226071000909
Свидетельство о публикации №226071000909
Рецензии