В дискуссии о постоянном аспирине поставлена точка

Дискуссия о постоянном приёме аспирина в пожилом возрасте за последние годы привела к радикальному пересмотру рекомендаций. Ключевое разделение, на котором строится весь вопрос, — это разница между первичной и вторичной профилактикой.

Вторичная профилактика касается людей, у которых сердечно-сосудистое заболевание уже есть: перенесённый инфаркт, ишемический инсульт, установленная ИБС, стентирование или шунтирование. Для этой категории аспирин остаётся одним из столпов лечения. Метаанализы показывают, что терапия снижает риск повторных событий примерно на двадцать процентов, и польза перевешивает риск кровотечений. Российские и европейские эксперты сходятся: при отсутствии противопоказаний аспирин в дозе 75–100 мг назначается длительно, иногда пожизненно, независимо от возраста. 

Совершенно иначе обстоит дело с первичной профилактикой — когда аспирин назначают здоровому человеку «на всякий случай». Знаковым стало исследование ASPREE: более девятнадцати тысяч человек старше семидесяти лет без сердечно-сосудистых заболеваний получали либо 100 мг аспирина, либо плацебо. Аспирин не снизил ни общую смертность, ни частоту сердечно-сосудистых событий, ни риск деменции, но достоверно увеличил количество серьёзных кровотечений, включая внутричерепные. Исследования ARRIVE и ASCEND подтвердили этот вывод: даже у пациентов с сахарным диабетом, но без ССЗ, польза аспирина была «в значительной степени уравновешена угрозой кровотечения». 

Под давлением этих данных рекомендации пересматривались одна за другой. Американские ассоциации ACC и AHA в 2019 году перестали рекомендовать аспирин для первичной профилактики. Группа USPSTF в 2021 году прямо указала, что для людей старше шестидесяти лет препарат не приносит пользы. Российские эксперты в 2022 году сформулировали ещё жёстче: «Назначение АСК с целью первичной профилактики ССЗ пожилым пациентам в настоящее время не рекомендуется».

Главная проблема — кровотечения, и именно в пожилом возрасте их риск возрастает драматически. Оксфордское исследование в The Lancet показало: если у пациентов моложе семидесяти пяти лет риск крупных кровотечений составляет 0,8% в год, то в группе 85 лет и старше — 4,1%. У пациентов 75 лет и старше 62% крупных желудочно-кишечных кровотечений закончились инвалидностью или смертью — чаще, чем повторные ишемические инсульты. Авторы предложили рутинно назначать людям старше семидесяти пяти лет, принимающим аспирин, ингибитор протонной помпы для защиты желудка. Дополнительные факторы риска — мужской пол, диабет, язвенная болезнь, неконтролируемая гипертензия, курение и одновременный приём НПВС. 

Несмотря на негативный фон для первичной профилактики, аспирин время от времени демонстрирует неожиданные эффекты. Вторичный анализ ASPREE показал, что приём препарата снизил риск сахарного диабета второго типа у пожилых людей на пятнадцать процентов; другие данные указали на снижение риска гепатоцеллюлярной карциномы при жировой болезни печени. Однако эти находки пока не меняют клиническую практику.

Доза имеет значение: данные свидетельствуют, что 100 мг и менее в сутки оптимальны, а недавнее исследование LAPIS показало, что 50 мг/сут связано с меньшим риском кровотечений при той же сердечно-сосудичной защите, что и 100 мг.

Современный подход сводится к индивидуальной оценке. Если аспирин назначен пожилому пациенту, важно контролировать артериальное давление, оценивать состояние слизистой желудка, при необходимости добавлять гастропротектор. Самостоятельная отмена у пациентов с коронарными стентами так же опасна, как и самостоятельное назначение.

Текущий консенсус: для человека с подтверждённым сердечно-сосудистым заболеванием аспирин — нужный препарат. Для здорового пожилого человека постоянный приём «для профилактики» больше не поддерживается доказательной медициной — риск кровотечений перевешивает потенциальную пользу. Решение в каждом случае должен принимать врач.