Опиоиды в Израиле и человек за рецептом

Опиоиды в Израиле и человек за рецептом

Александр Аит

9 октября 2026 года
У меня есть знакомые, которые получают сильные обезболивающие.
Само назначение обезболивающего ещё ничего не говорит о зависимости. За рецептом может стоять необходимое лечение, и судить о нём со стороны легко только до тех пор, пока не приходится разбираться в подробностях. Особенно много тревоги сегодня связано с опиоидами, группой веществ, к которой относятся морфин, оксикодон и фентанил. При этом далеко не всякое лекарство, которое в быту называют сильным обезболивающим, относится к опиоидам. Термины CDC
Но сама тема касается гораздо большего числа людей, чем кажется, когда читаешь очередной пугающий заголовок. Рядом с вопросом о рисках всегда стоит человек, которому больно. Ему нужно спать, двигаться, разговаривать с близкими, прожить сегодняшний день. И когда лечение приносит облегчение, это облегчение имеет настоящую цену. Его нельзя вычеркнуть из разговора ради красивой статистики.
Где проходит граница между необходимой помощью и опасностью? Кто замечает, что лечение перестало приносить ожидаемую пользу? Кто объясняет человеку, что делать дальше? И кто остаётся рядом после того, как рецепт уже выписан?
Вот с этих вопросов и стоит начинать разговор об опиоидах в Израиле.
Когда лекарство становится товаром
Есть и более тревожная сторона. По моим сведениям, некоторые люди, получившие Fentadol по рецепту, перепродают пластыри по 400 шекелей. Эти сведения относятся к отдельным случаям и не проверены независимо. По ним нельзя судить о распространённости перепродажи или цене по стране.
Fentadol — рецептурный пластырь с фентанилом. В официальной инструкции указано его применение при сильной хронической боли у пациентов, уже получающих опиоидное лечение. Там же содержится предупреждение: препарат нельзя передавать другим людям. Для человека, который не получает опиоиды регулярно по назначению врача, такой пластырь может представлять смертельную опасность, в том числе из-за угнетения дыхания. Инструкция Fentadol на сайте Минздрава Израиля
Поэтому сообщение о перепродаже заслуживает отдельного внимания. У лекарства меняется получатель, а вместе с ним исчезает возможность считать, что назначение сделано именно этому человеку, с учётом его состояния и других препаратов. Цена называет сумму сделки. О безопасности она не говорит ничего.
И всё же из отдельных случаев перепродажи нельзя сделать вывод о каждом пациенте с пластырем. Нельзя по одному рассказу объявить врача соучастником или считать, что первоначальное назначение обязательно было необоснованным. Для таких утверждений нужны конкретные доказательства.
Контроль должен попадать в настоящую проблему: передачу опасного препарата человеку, которому его не назначали, возможные злоупотребления и пробелы в наблюдении. Если вместо этого подозрение распространяется на всех, кто лечит сильную боль, добросовестный пациент оказывается крайним. Точность здесь имеет прямое отношение к справедливости.
Боль заслуживает помощи
У опиоидов есть важное место в медицине. Они применяются при определённых видах сильной острой боли, в онкологии и паллиативной помощи. Решение об их назначении зависит от конкретной ситуации, предполагаемой пользы, рисков и доступных способов лечения. Всемирная организация здравоохранения отдельно подчёркивает значение опиоидных обезболивающих для облегчения страдания в паллиативной помощи. ВОЗ о паллиативной помощи
При этом для многих распространённых видов боли существуют другие лекарственные и нелекарственные подходы. Американское руководство CDC рекомендует обсуждать ожидаемую пользу и риски, ставить цели лечения и пересматривать результат. Это американские рекомендации, а не израильский нормативный акт; онкологическая боль, паллиативная помощь и помощь в конце жизни в область этого руководства не входят. Руководство CDC 2022 года
Общественная тревога не должна превращать пациента в человека, которому приходится оправдываться за собственную боль. Если он говорит, что без лечения ему тяжело, с этого и начинается медицинский разговор. Серьёзное отношение к рискам требует такого же серьёзного отношения к страданию.
Трудность начинается там, где хочется получить простой ответ на сложный вопрос. Объявить любой сильный препарат спасением. Или объявить любой такой рецепт ошибкой. В обоих случаях из поля зрения исчезают обстоятельства конкретного человека.
Безопасность лечения приходится проверять во времени. Важен не только первый день, когда стало легче. Важны следующие недели и месяцы, если приём продолжается. Появилась ли возможность делать то, что раньше мешала делать боль? Какова цена этого облегчения? Есть ли понятный план дальнейшего наблюдения? У этих вопросов нет одного ответа для всех пациентов.
Три слова, которые нельзя смешивать
В разговоре об опиоидах постоянно путают толерантность, физическую зависимость и расстройство, связанное с употреблением опиоидов.
Толерантность означает, что прежнее количество вещества со временем может действовать слабее. Физическая зависимость означает адаптацию организма, при которой прекращение приёма способно вызвать синдром отмены. Эти явления сами по себе ещё не устанавливают диагноз расстройства употребления. Определения CDC
Для такого диагноза оценивают проблемный характер употребления, утрату контроля, продолжение приёма вопреки вреду и влияние на жизнь. В диагностических критериях, приведённых CDC, толерантность и синдром отмены не засчитываются как диагностические критерии этого расстройства, когда опиоиды принимаются исключительно под надлежащим медицинским наблюдением. CDC о диагностике расстройства употребления опиоидов
Это различие имеет очень человеческий смысл. Получать лекарство по рецепту, испытывать трудности при его отмене и иметь расстройство употребления могут означать разные клинические ситуации. Разобраться в них должен специалист. Заголовок газеты, разговор знакомых и взгляд на упаковку такой оценки не заменяют.
Слово, сказанное слишком быстро, способно закрыть разговор раньше, чем он начался. Если человек заранее слышит обвинение, насколько легко ему будет рассказать о трудностях? Если любое сомнение встречают советом «просто возьми себя в руки», где ему искать помощь?
В этой теме точный язык нужен прежде всего пациенту. Он позволяет говорить о риске, не отнимая достоинство, и обсуждать лечение, не устраивая суд над характером.
О чём уже предупреждали в Израиле
В августе 2021 года журналист Адир Янко опубликовал на Ynet материал «Тихая эпидемия». В нём поднималась проблема зависимости от обезболивающих в Израиле. Это один из заметных текстов того времени, к которому стоит вернуться как к свидетельству того, что тревога возникла давно. Однако журналистский материал и его заголовок сами по себе не дают современной оценки распространённости зависимости. Материал Адира Янко от 3 августа 2021 года
В марте 2023 года Центр Тауб опубликовал доклад, согласно которому в 2020 году Израиль занимал первое место по потреблению рецептурных опиоидов в использованном международном сопоставлении. Здесь необходима оговорка: сравнивался объём препаратов с пересчётом на силу действия в морфиновых эквивалентах на душу населения. Это показатель лекарственного потребления. Он не означает первое место по числу людей с зависимостью или по смертям от передозировки. И это результат за 2020 год, а не рейтинг на октябрь 2026-го. Авторы доклада также отмечали, что ситуация в Израиле ещё не достигла североамериканских масштабов. Доклад Центра Тауб, март 2023 года
Более предметную картину даёт исследование данных больничной кассы «Клалит», опубликованное в ноябре 2023 года. Авторы анализировали отпущенные по рецептам препараты у взрослых пациентов за 2010–2020 годы. По их расчётам, доля застрахованных в кассе, ежегодно получавших хотя бы один из включённых в исследование опиоидов, выросла с 2,1% до 4,2%; кодеин в анализ не входил. Количество отпущенного вещества, выраженное в суточных морфиновых эквивалентах на душу населения, увеличилось на 142,1%. Исследование не содержало показаний к каждому назначению и не позволяет объявить отдельный рецепт обоснованным или ошибочным. Исследование Dressler и соавторов
Эти числа требуют внимания. Но внимание начинается с понимания того, что именно посчитано. Объём препаратов, число людей, получающих лечение, диагнозы зависимости и смертность отвечают на разные вопросы. Подменяя один показатель другим, легко получить громкую фразу и потерять смысл исследования.
Для общественного решения нужна следующая ступень: выяснять, кому назначают препараты, при каких обстоятельствах, с каким результатом и насколько хорошо организована помощь тем, у кого возникли проблемы. Сам по себе большой объём потребления ещё не рассказывает всю эту историю.
Почему честный разговор обходится без громкого сравнения с Америкой
В октябре 2024 года исследователи Йехуда Ноймарк и Паула Роска опубликовали комментарий, в котором оспаривали утверждение, что имеющиеся данные подтверждают в Израиле кризис, сопоставимый с североамериканским. Они обращали внимание на то, что показатели вреда не росли параллельно назначениям. При этом авторы признавали ограничения учёта смертей и токсикологических исследований, а также необходимость профилактики. Комментарий Neumark и Rosca
Такой спор полезен, если он заставляет точнее задавать вопросы. Недостаток доказательств огромной эпидемии не превращается в доказательство отсутствия проблемы. Но и тревога не даёт права объявлять доказанным то, что данные пока не устанавливают.
Особенно наглядный пример появился в исследовании, опубликованном в апреле 2026 года. Авторы изучили результаты обследований 20 337 человек в приёмном отделении тель-авивского медицинского центра Сураски за период с 2016 года по июнь 2024-го. После включения теста на фентанил в 2023 году картина изменилась: в данных за 2024 год доля положительных результатов на опиоиды составляла 11,6% без учёта фентанила и 14% с его учётом. Это специально обследованная группа в одной больнице, а не доля израильтян, употребляющих опиоиды. При сравнении периодов до и после введения теста статистически значимых изменений смертности в первые сутки и частоты применения налоксона авторы не обнаружили. Исследование 2026 года
Практический смысл здесь понятен: система наблюдения обнаруживает то, что умеет искать. Когда меняются обследования, меняется и видимая картина. Поэтому ответственная политика должна включать качество учёта, сопоставимость данных и честное описание того, чего пока не знаем.
Для предупреждения вреда не требуется сначала доказать, что страна стала второй Америкой. Достаточно видеть конкретный риск и понимать, как его уменьшить. Забота о человеке не обязана ждать международного антирекорда.
Ответственность не заканчивается назначением
Здесь начинается уже вопрос устройства помощи.
У фармацевтических компаний есть ответственность за достоверное представление пользы и рисков своих препаратов. Медицинская информация и обучение должны быть защищены от коммерческого интереса. Это принцип, по которому следует оценивать систему; приведённые выше исследования сами по себе не устанавливают незаконные действия конкретной компании в Израиле.
У медицинских организаций должна быть ответственность за условия, в которых врач и пациент принимают решение. Объяснение рисков требует времени. Обсуждение альтернатив требует реального доступа к ним. Наблюдение требует возможности вернуться к врачу и получить помощь, когда прежняя схема перестала подходить.
В статье 2024 года исследователи, рассматривавшие израильскую систему, предложили уделять больше внимания понятному информированию, языковой и культурной доступности объяснений, целям лечения и последующему наблюдению. Они подчёркивали роль фармацевтов и ограниченность подхода, при котором пациенту просто передают информацию. Это предложения по улучшению помощи, а не доказательство того, что каждый врач сегодня действует неправильно. Khazen и Kamin-Friedman о снижении рисков
Есть и регуляторные шаги. В феврале 2025 года комиссия Кнессета по здравоохранению одобрила изменения правил, направленные на предотвращение поддельных и повторно использованных рецептов на контролируемые препараты: электронные рецепты больничных касс должны стать основным порядком, с ограниченными исключениями и передачей информации из аптек. Факт одобрения не доказывает, что все элементы уже полностью работают по всей стране. Сообщение Кнессета от 3 февраля 2025 года
Защита от подделок имеет смысл. Но качество лечения нельзя измерить только количеством перекрытых возможностей получить препарат. Важен и другой результат: смог ли пациент вовремя поговорить с врачом, получить объяснение, изменить лечение при необходимости и сохранить помощь при боли.
Особенно несправедливо предлагать человеку альтернативы только на словах. Если обсуждается физиотерапия, психологическая поддержка или консультация специалиста, у пациента должен появиться понятный путь к этой помощи. Сам перечень возможностей ещё не равен доступному лечению.
Что стоит спросить у врача
Разговор можно начать с простого: как называется мой препарат и относится ли он к опиоидам? В бытовом выражении «сильное обезболивающее» слишком мало информации для серьёзного решения.
Следующий вопрос: какой результат мы хотим получить? Чего должно стать больше в моей жизни благодаря лечению и по каким признакам мы поймём, что оно помогает? Такой разговор переводит внимание с самой таблетки на состояние человека.
На какой срок рассчитано назначение? Когда мы снова обсудим эффект и безопасность? К кому обращаться, если появятся вопросы между приёмами? Дата следующего разговора иногда важнее общего обещания «посмотрим по ситуации».
Какие риски имеют значение именно для меня? Какие лекарства и вещества нельзя сочетать с этим препаратом? Врачу и фармацевту важно знать обо всех принимаемых средствах. FDA предупреждает об опасности сочетания опиоидов с алкоголем, бензодиазепинами и другими веществами, угнетающими центральную нервную систему: возможно опасное угнетение дыхания. Самостоятельно отменять назначенные препараты из-за прочитанного тоже не следует. Предупреждение FDA о сочетаниях
Какие другие способы помощи подходят в моей ситуации и как их получить? Что делать, если эффект изменится или возникнут побочные явления? Если когда-нибудь понадобится снижать дозу или завершать приём, как будет составлен индивидуальный план?
Наконец, стоит обсудить, нужен ли план действий на случай передозировки, включая налоксон, где его получить и как пользоваться. Это вопросы для врача или фармацевта; правила и доступность в другой стране нельзя автоматически переносить на Израиль.
Такие вопросы не требуют медицинского образования. И пациенту не нужно доказывать свою правоту, чтобы их задать. Хорошее объяснение является частью лечения.
Помощь должна оставаться доступной
После тревожной статьи особенно важно удержаться от опасного вывода «нужно срочно всё бросить». FDA в обновлённом предупреждении 2025 года вновь указало: резкая отмена или быстрое снижение дозы опиоидов у физически зависимого пациента могут причинить вред. Пересмотр лечения требует индивидуального плана с врачом и продолжающейся помощи при боли. Эта статья не является основанием самостоятельно менять назначение. Предупреждение FDA от 31 июля 2025 года
Если развилось расстройство употребления опиоидов, существует медицинская помощь. Министерство здравоохранения Израиля описывает лечение под наблюдением с применением метадона или бупренорфина, а также медицинскую и психосоциальную поддержку. На его сайте упомянуты и службы больничных касс для пациентов с болью и зависимостью от рецептурных опиоидов. Конкретный маршрут нужно уточнять в своей кассе или у лечащего врача. Назначение такого лечения требует оценки специалиста. Минздрав Израиля о лечении зависимости
Метадон и бупренорфин относятся к доказательным методам лечения опиоидной зависимости; получение такого лечения само по себе не означает неудачу выздоровления. ВОЗ о лечении опиоидной зависимости
Есть ситуации, когда ждать обычной консультации нельзя. Если человека трудно разбудить или его дыхание стало редким, поверхностным или затруднённым, необходима срочная медицинская помощь. Налоксон способен временно обратить опасные эффекты опиоидной передозировки, но не заменяет экстренную помощь. FDA о распознавании передозировки и налоксоне. В Израиле следует звонить в МАДА по номеру 101 и выполнять указания диспетчера. МАДА 101
Близким тоже важно понимать границы своей роли. Они могут помочь подготовить вопросы, найти нужную службу, поддержать разговор с врачом, если сам человек этого хочет. Но чужой рецепт не даёт окружающим права ставить диагноз, отбирать лекарства или распоряжаться лечением. Уважение к человеку сохраняется и тогда, когда есть основания тревожиться.
В конечном счёте вопрос об опиоидах проверяет очень простую вещь: способна ли система заботиться о пациенте дольше, чем длится выписка рецепта.
Для человека с болью нужны доступное лечение, понятные объяснения и возможность пересмотреть решение. Для человека, у которого возникла зависимость, нужна помощь без унижения. Для общества нужны данные, в которых расход препаратов не выдают за число зависимых, а пробелы в наблюдении не принимают за благополучие.
И после всех цифр остаётся тот самый человек. Он приходит за облегчением. У него должно быть право получить его безопасно и знать, куда обратиться, если что-то пошло не так.