Трагическая ошибка

         Хочу поделиться печальным трагическим случаем, который возник и случился из-за излишней доверчивости врача к среднему медицинскому персоналу, с одной стороны, и зашоренности восприятия, отсутствии желания анализировать услышанное, с другой.
         Сам факт Трагедии мне застать не удалось! Ибо, заявился в районном центре, точнее в ЦРБ, практически через полгода после случившегося…
         Здесь требуется пояснение.
          В те годы (середина 80-тых прошлого Века) в моей ALMA MATER не было педиатрического факультета, а, посему, областная медицина испытывала крайнюю нужду в педиатрах. Благо существовал принцип распределения выпускников ВУЗов.
          И, вот, представьте, в ЦРБ появилась семья педиатров, выпускников Ивановского медицинского института. Ребята были грамотные и старательные… Но! Был за ними один «грешок»… Полагаю, что, кто-то, из их  преподавателей, защитил диссертацию на весьма спорную тему…. Впрочем, по порядку…
          Согласно «Доктрине», которой придерживалась семья педиатров, в случае развития у ребёнка в возрасте от 1,5 до 5 лет после перенесённой пневмонии, затяжной ОРЗ или бронхита обструктивного синдрома, то есть, надсадного кашля, одышки у ребёнка…  Классическое проявление респираторного синдрома, предполагало, согласно полученным в их родном институте, введение, замечу, внутримышечного объёма, раствора Эуфиллина!  А, вот, здесь-то необходимы пояснения…
             Дело в том, что «эуфиллин» для парентерального введения выпускается двух видов: ампула 10 миллилитров 2,4% раствора для  внутривенного введения и в ампулах по 1 миллилитру 24% раствора для внутримышечного. Стоит заметить, что внутримышечное введение (в ягодицу) весьма и весьма болезненная процедура!
            Случилось так, что четырёхлетняя дочь медсестры терапевтического отделения переболела пневмонией. Её лечила как раз девушка-педиатр. С температурой, с воспалением лёгочной ткани справились, но сформировался пресловутый обструктивный синдром. Банки, горчичники и прочие процедуры, увы, кашель не смягчали…
            И тогда медсестра, конечно же, одев белый халат, заявилась к педиатру в детскую консультацию, где доктор вела приём больных малышей.
           Представьте себе одноэтажное деревянное здание детской консультации на восемь кабинетов, включающих регистратуру, процедурную, кабинет старшей медсестры и три кабинета, где врачи должны принимать больных детей. А, по сути, в связи с нехваткой кадров, работал только один кабинет по приёму маленьких пациентов. В коридоре шум, гам: проказничают дети, переругиваются мамочки… Поэтому белый халат нашей медсестры действует безотказно, словно контрамарка на концерт или спектакль.
         Прямо по ходу приёма медсестра врывается в кабинет и заявляет с ходу:
   - Ольга Петровна! У дочки кашель не проходит! Задыхается!...
         Педиатр, не отрываясь от осмотра другого ребёнка отвечает:
   - Люда! Поделай ей эуфиллинчик внутримышечно раза три через день по четыре кубика (миллилитра).
        Детский врач Ольга, конечно же, имела ввиду внутривенный, 2,4% эуфиллин. Да и говорила она это медицинскому работнику, рассчитывая на понимание с её стороны. Плюс усталость со стороны врача, плюс имеющаяся у неё же шестимесячная беременность… Никаких записей в амбулаторную карточку то же сделано не было…
         Людмила, которая, наверняка, в своём отделении неоднократно делавшая и внутривенные, внутримышечные инъекции этого самого эуфиллина и, безусловно, знавшая о болезненности введения 24%, в этот раз, определённо «затупила». Придя домой, она вколола родной дочери четыре миллилитра, как раз, 24% раствора лекарства! То есть, использовала 4 ампулы вещества!
       Как потом подсчитали реаниматологи детской областной больницы, куда санитарной авиацией после инъекции, была доставлена девочка, абсолютно летальная доза эуфиллина, с учётом возраста и веса ребёнка, была превышена более чем в тысячу раз!
       Да, да!  Родная мать собственными руками сделала дочке смертельный укол…
      После этого случая Людмила полгода лечилась у психиатра… И более полутора лет не говорила – потеряла речь…
        Сразу скажу! Дело замяли. Никто не понёс никакого наказания…


Рецензии