Аппендэктомия

  Большая, ребристая кружка, до краёв заполненная пивом, тяжело опустилась на гладкую поверхности стола. Стол пошатнулся, и часть густой пены медленно поползла по поверхности стекла, образовав на столе небольшую лужицу. Он достал из кармана платок, и, не разворачивая его, вытер усы и подбородок. Вечер, около 5 часов. Полупустая пивная. Редкие посетители бесшумно беседуют и пьют пиво. Иногда забежит «торчок», стесняясь и заигрывая с  продавщицей, из-за неудобства и стыда, что часто заходит; выпьет свои 100 грамм, запьёт томатным соком  и убежит. Всё как обычно. Он поднял кружку, и медленно отпил небольшой глоток. Увидев на столе небольшую лужицу, только что разлившегося пива он пристально посмотрел на неё. Небольшая, неправильной формы лужа напоминала солнце. Проведя по скользкому столу  пальцем,  он добавил некрасивому «солнцу» лучи.
          - Уродливое образование получилось – подумал он. Устало вздохнул  и вновь отпил из кружки.
         - Жена будет недовольна.
      - Надо было идти сразу домой, а не сидеть здесь.
      - Да ладно, посижу, тем более  алкоголь уже теплом разбегался по всему телу. Было хорошо и спокойно. Никто тебя не трогает, никто не требует в приемный покой. Смена сдана, дежурство кончилось. День работы, затем ночное дежурство, затем  опять день работы.
       - Теперь можно немного отдохнуть, и почему меня мучает совесть?
          - Почему я не могу выпить пива? -   Думал он, уже почти захмелев. Но придя домой, на упрек жены, он промолчит.
        - Рассказать, в оправдание о дежурстве – «не покатит», ей все его рассказы уже успели надоесть, да и волновать, за каждым разом жену, чтобы она переживала вместе с ним  не к чему, зачем?
- Нужно её хоть немного поберечь – продолжал думать он.

- Посмотрите пожалуйста  больную в приёмном покое, мне кажется её нужно оперировать – сказал в трубку второй дежурант. Он спустился в «приемный покой» и посмотрел больную. Да действительно аппендицит, и вероятно, плохой, запущенный.
     - Что ты тётя дома сидишь столько времени? – в «сердцах» подумал он. Отдав распоряжения обо всём необходимым – он поднялся вверх.
      - Надо хоть кофе выпить - это надолго.
Больную, грузную женщину, лет 60 – ти завезли в операционную. Она с трудом, кряхтя, и охая, при помощи постовых медсестер, перебралась на операционный стол. «Намытые» хирурги молча наблюдали за происходящим, просто смотрели. Говорить не хотелось.
           - В дежурстве самое плохое время это между 2 и 4 часами ночи – думал он.
       - Раньше или позже этого времени легче вызвать из дома старших товарищей.   
Анестезиолог дал указание анестезистке, та, не мешкая, ввела препараты. Больная была в наркозе. Хирурги «обложили»  операционное поле.
        - Можно? - спросил оперирующий хирург, получив от операционной сестры салфетку и скальпель?
      - Сейчас, подождите немного. После дополнительных введений анестезиолог «дал добро».
       - Как люди терпят? Как они не понимают?
      - Почему сидят дома по несколько дней, как страусы засунув голову в песок.
      - Болит живот  - беги к врачу, а теперь оперируй осложненный аппендицит, да еще, не дай Бог, возникнут проблемы  – продолжал с недовольством думать он.
Аппендэктомия самая простая полостная операция. Её делать очень легко – таково обывательское мнение, а ведь чтобы самому сделать эту операцию надо учиться 6 лет. Затем из сотни человек только единицы попадают в хирурги. После окончания  учебного заведения еще 3 года, не меньше, ты оперируешь со старшим хирургом, и,  сделав не менее сотни аппендэктомий, у тебя появляется некоторая уверенность, что ты один на один справишься с проблемой.
Молодой хирург, которого недавно поставили дежурить ответственным хирургом с неприятным чувством начал операцию.
Это проходит каждый. Впервые сделать укол, твою первую внутримышечную инъекцию сложно. Каждый из нас прошел через это чувство волнения. И это присуще всем примерно одинаково: волнение, чувство ответственности.
       – А вдруг не проколю кожу?
      - А вдруг игла сломается?
      - А вдруг попаду в  сосуд?
       -  Правильно я развел раствор?
      - Не будет ли абсцесса?
     - Ведь я делаю укол правильно!? – думают все кто начинает работать. И это правильно. Не боятся только дураки.
       А внутривенная инъекция? Сколько душевных сил, сколько расстройств, из-за неудавшегося укола. Обрабатываешь руки спиртом. Наложив жгут, смочив спиртовым раствором локтевой изгиб, осторожно касаясь влажными пальцами  по влажной поверхности кожи локтевой ямки, чтобы лучше была тактильная чувствительность, ищешь вену. Осторожно пальпируешь её, определяя насколько она резистентна, упруга, определяешь, как  с ней обходиться, как делать прокол. Затем, не суетясь, не торопясь, и, торопясь одновременно (ведь жгут долго лежать не сможет, возникнет волнение пациента), обязательно смело, с определенным усилием прокалываешь влажную кожу, подкожно-жировую клетчатку, и вот она  - стенка кубитальной вены: упругая, крепкая.
      Её нужно проколоть, не просто проколоть, как бы насадить на иглу. Это нужно делать  смело, и осторожно одновременно. Хорошо, когда это взрослый, средних лет человек, с развитыми венами. А если это человек в возрасте, то вены у него очень хрупкие, ломкие. Не успеешь коснуться, как вена рвется, и кровь устремляется в подкожно-жировую клетчатку, образовывая подкожную гематому, или иначе - «синяк». Тогда в этом месте ты успеха не добьешься. Иногда попав в вену, игла забивается, и кровь через иглу не идёт; или одно неловкое движение, твоё или больного - и все напрасно. Как бывает всё это обидно. Напрасные труды. Напрасные старания. Укор больного.
        Но это всё у взрослого человека. А дети? Как трудно попасть в вену неспокойному, да ещё маленькому ребенку? Я восхищаюсь медицинскими сестрами, которые умеют  выполнять внутривенные инъекции маленьким детям. Как это они делают, я и сейчас не знаю. Я так не смогу. Все это достигается  не только  многолетним опытом, но и какой то природной одаренностью. Не всё так просто. Поэтому качественная медицинская сестра очень ценится.
       Обо всем этом думал  хирург, собираясь делать операцию. Это было одно из первых его самостоятельных дежурств, в качестве ответственного хирурга. И вот перед тобой пожилая женщина с осложненным аппендицитом. Глубокая ночь, и ты один на один с больной. Анестезиолог рад бы помочь, но он не оперирует, ассистент -  поможет обязательно, но он моложе и ответственные решения, всё равно придется принимать тебе. Старших никого нет, все дома, спят. Можно конечно вызвать из дома, в случае чего, и если нужно конечно вызовешь,  но это бывает редко, да и на каждый раз не навызываешься. Когда мылся на операцию он мысленно про себя прошел через все этапы операции, стараясь не упустить даже самую мелочь.
        Внушив в себя уверенность и спокойствие он вновь спросил:
          – Можно?
           - Давай начинай, по возможности не затягивай, а то сам понимаешь возраст, интоксикация и т.д. – ответил озабоченный анестезиолог.
Уверенным движением он рассек кожу, затем подкожно-жировую клетчатку  до апоневроза. Затем гемостаз, коагуляция. Обложиться?
       - Нет - обложимся за апоневроз – сказал он и рассёк апоневроз наружной косой мышцы. Довольный началом он продолжал. Ассистент умело держал крючки Фарабефа, операционная сестра быстро подавала то иглодержатель, то зажим - каждый занимался своим делом. После того как он рассек и развел глублежащие мышцы, в рану  стала выбухать брюшина. Последняя была отечна, инфильтрирована. Под ней просвечивалась жидкость.
        – Так и знал – с раздражением подумал он. Еще раз обложились, зашли в брюшную полость. Из брюшной полости потянуло неприятным, гнойным запахом, стал выделяться гнойный выпот.
        – Таня дай мне большую салфетку, обложимся от брюшной полости.
        – Таня! Смотри за салфетками   -  буркнул он.
 Сестра заученными движениями сделала всё что нужно, зацепила край салфетки «Кохером» за бельё. Брюшная полость осушена от неприятного выпота. Стали определяться: точно - острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Периаппендикулярный инфильтрат. Местный, отграниченный перитонит. 
- Хорошо инфильтрат рыхлый, удастся разделить ткани, но плохо то, что аппендикс идет забрюшинно, будут дополнительные сложности  –  думал он.
 - Вот и легкая операция  - чертыхался он вновь.
Но делать нечего, нужно продолжать. Купол слепой кишки, от которого отходит аппендикс, в рану не выводится: инфильтрирован, отечен, хрупкий, легко рвется. Аппендикс в рану, понятно, тем более не пойдет. Надо расширяться.
        - Только не задеть крупные сосуды – вертелось в голове.
Но всё обошлось. После остановки незначительного кровотечения, и обложившись заново, обзор в ране намного улучшился.
          - Теперь значительно лучше, аппендикс придется удалять ретроградно.   
        - Таня дай мне широкий, короткий крючок.
        -  Так хорошо. Он прошил, перевязал, и отсек небольшую прядь брыжейки,освободив тем самым основание отростка. 
 Перевязав дважды у основания аппендикс, последний был пересечен. Культя отростка, после обработки спиртом и йодом, с техническими трудностями погружена в отечную и инфильтрированную слепую кишку.
         - Вроде бы культя погрузилась хорошо – не без удовольствия подумал он вновь.
Остался самый главный этап – удалить измененный, инфильтрированный, идущий куда то в глубину, аппендикс. Для этого нужно поэтапно, осторожно продвигаясь перевязывать, и отсекать брыжейку – сосуды идущие к отростку. Аккуратно наложив на часть брыжейки зажим, он отсек часть её от отростка.
Кровотечения нет.
         – Хорошо. Прошил и перевязал прядь. Снял зажим. Не кровит. Оперирующий хирург воспарял Духом.
        – Таня, Андрей, обратился он к операционной сестре и ассистенту  - теперь надо работать осторожнее.
          - Андрей  - ты «не спи», я понимаю, что держать крючки скучно, но мы все проходим через это.
          - Да, да, я всё понял – ответил   ассистент.
          - Таня подержи пожалуйста крючок.
          - Так, хорошо. - Андрей отведи кишки.
         Андрей потянул за лигатуру на аппендиксе и отвёл кишки. Вроде все готово. Можно продолжать. Потянув за отросток он попытался наложить зажим на брыжейку. Пристально смотря на брыжейку, не поворачивая головы, врач протянул правую руку в сторону операционной сестры.
         – Таня зажим – быстро сказал он.
      Она резким движением легко хлопнула браншими зажима ему в раскрытую ладонь. Продолжая смотреть в рану, не поворачивая головы, он приоткрыл полученный зажим и хотел наложить его на брыжейку. 
          - Что ты дала Таня? - вдруг увидев, что зажим оказался не тот, о котором  подумал, он быстро сунул ей его обратно (откуда она знает о чём он думает?)
         – Дай мне  «Бильрот», ты, что не видишь? – раздосаданно и зло  сказал он сестре.
Получив «Бильрот» он хотел тут же его наложить, но было уже поздно: рука ослабла, «наплыли» кишки, сместились руки – обзор операционного поля был уже  не тот.
 - Поправьте свет, ничего не видно – уже почти успокоившись, попросил хирург.
Санитарка, пожилая женщина попыталась переместить тяжелую операционную лампу. Увидев, что у неё это плохо получается, анестезиолог ловким движением навел свет в операционную рану.
         - Спасибо – буркнул  он в ответ.
        - Дайте релаксацию (расслабление), живот дует  - уже уважительно попросил он анестезиолога. От анестезиолога многое зависит, и уважительное отношение между врачами во многом помогает выполнить даже самую сложную операцию.
- Стоп, надо успокоиться. - Спокойно.
        Он перевел взгляд на противоположную стену, где висели часы. Была глубокая ночь. Глаза отдыхали.
          - Нужно немного отдохнуть и успокоиться.
        Отдыхали все. Руки, державшие крючки,  ослабли.  Операционная сестра навела порядок у себя на операционном столе: зарядила иглодержатели, приготовила зажимы, тупфера, уложила их в правильном порядке.
       - Не обижайтесь Таня, просто все сложно.
        - Не обращай на меня внимание.
        - Всё будет хорошо.
        – Я не обижаюсь, я всё понимаю – тихо ответила она.
        - Спасибо.
Все отдохнули. Отдых длился 2 - 3 минуты. Но все действительно отдохнули и успокоились. Рана разведена крючками, свет хороший, кишки отведены – зажим …. - наложен. Убедившись в хорошем наложении зажима, хирург медленно пересек часть брыжейки, прошил и перевязал сосуды.
          - Зажим, ножницы, отсекаем, обойдем под кончиком, послабляй, осторожно,  деликатней, завязывай  - то и дело звучало в операционной.
Все шло хорошо и относительно быстро.
         - Отлично – подумал он, запуская руку в глубь операционной раны.
         - Да уж отлично, понизив голос сказал он, вынув руку из раны.
         – Еще работать и работать.
         Всё глубже он продвигался в операционную рану. Несмотря на сложности,  работа продвигалась быстро. Все работали слаженно, каждый знал и предугадывал действие другого. Осталось немного.
         – Вот он уже, «мерзавец», охватывая почти полностью аппендикс - радостно сказал  оперирующий хирург.
Осталась одна прядь брыжейки, которую нужно пересечь, но она расположена  на самом дне раны. Так и хочется быстро отделить и вытащить отросток, но нельзя.
- Таня дай мне Федоровский зажим, может он подойдет – неубедительно произнес хирург.
Сестра дала ему изогнутый зажим. Частично под контролем глаза, частично на ощупь, отжимая все опасные ткани, зажим был наложен. Все облегченно вздохнули, даже аппарат искусственной вентиляции легких, казалось, был доволен. Все переживали: хирурги, операционная сестра, анестезиолог  с анестезисткой, и даже санитарка.  Переживали, потому что все устали. Хочется, чтобы всё это побыстрее закончилось.
- Таня дай мне длинный иглодержатель, крутую иглу, лучше грыжевую.
      – Так молодец, спасибо – звучало в операционной.
         Все застыли. Рану развели, кишки отодвинули. Отросток подтянули в рану. При пересечении брыжейки зажим слетел, и возникло кровотечение. На первый взгляд, как показалось вначале, кровотечение незначительное - пульсирующая струйка алой крови, вот и все. Но кровотечение быстро усиливалось, источник его был глубоко в ране.  Кровь  быстро и тихо заполнила  дно раны. Сразу стало ясно, что это серьёзно!
              - Вот теперь тебе кранты очкарик - хирург, почему-то вспомнил   выражение более опытного врача.   
          - Никаких зажимов о стенку – крутилось в голове.
        Понимая, что именно в этот момент нужно быть как никогда спокойным, и не поддаться раздражению хирург попросил у операционной сестры большую салфетку. Осушив, а затем затампонировав рану он удерживал салфетку в таком положении, осуществляя, тем самым временную остановку кровотечения. В операционной вновь произошло оживление.
        - Только не зажимом об стенку – вертелось у него в голове.
        - Надо, нужно успокоиться, никто не поможет, никто.
        – Только сам.
         - Спокойно.
Все хирурги проходят этот этап. Этап становления хирурга, врача, ответственного человека. Когда только от тебя зависит жизнь и здоровье больного. Иногда только ты можешь решить его судьбу. Всё зависит от характера, от способности справиться с собой, со своим волнением, с наличием знаний полученных при прочтении умных книжек, и не только. Прочитать это одно. А применить на практике  - это другое. Иначе нельзя, иначе не получается. Только того врача, кто прошел подобную школу и остался предан хирургии, не ушел в парамедицину можно назвать, не только состоявшимся хирургом, но и  состоявшейся личностью. Это потом он станет опытным врачом и забудет свои первые шаги, свои первые мысли, ошибки и т.д. А сейчас он борется, и борется, прежде всего, с собой. Со своим характером!
Появился небольшой отрезок времени чтобы  успокоиться, собраться с мыслями. Вся операционная бригада помогала, как могла. Все старались. Это было хорошо заметно, и чувствовалась неподдельная заинтересованность.
Постепенно убирая салфетку, аккуратно, чтобы не пережать ничего лишнего, с большой осторожностью он хорошо и убедительно наложил зажим на кровоточащий сосуд. Кровотечение остановлено. Операционная рана осушена до конца.
        – Таня дай мне иголочку тоньше и капрон, лучше тройку.
          – Атравматики нет?  - Звучало в операционной.
 Осторожно, трясущимися руками  он прошил кровоточащий сосуд, а затем перевязал его.  Зажим снят. Кровотечения нет.
        – Как всё-таки хороша жизнь!  - подумал он.
Последняя прядь брыжейки пересечена. Перфорированный аппендикс был вынут из раны, и болтался на зажиме в руках довольно хирурга.
           -Аппендэктомия - сказала анестезистка и что-то записала у себя в анестезиологической каре.
       Ну вот, основное сделано. Дальше была санация, постановка дренажа, удаление салфеток, ушивание послеоперационной раны. Все это шло с определенной легкостью. Все были довольны, что операция подходит к завершению.
С «легким сердцем» выходя из операционной дежурные врачи шутили и были довольны.
         – Зря фартук не одели, ведь мог быть не аппендицит, а    кровотечение, тогда бы мы точно были бы все в крови – сказал ассистент, и фартук конечно был бы кстати. 
        – Да это точно, тогда пришлось бы оправдывайся перед женой,  почему трусы  в крови? – деловито и грубо пошутил он, о чем в последствии пожалел.
        Анестезиолог продолжал выводить больную из наркоза,   оперирующий хирург пошёл давать назначения и описывать ход операции, ассистента вызвали в приемный покой, операционная сестра разбирала  зажимы, а санитарка мыла полы.

        Вспоминая о случившимся он допил своё пиво. Лужа на столе  приобрела бесформенный вид, и уже не напоминало солнце. Посетителей стало больше, они стали постепенно оживляться. Обсуждая свои проблемы, они не догадывались, что ещё одна человеческая жизнь была спасена.
        - Мне нравиться моя работа – вдруг подумал он.
        - Наверное  - это  настоящая мужская работа, с приятным чувством  подумал он, после чего встал, вышел из пивной, и тихо побрел домой.