Призвание врача. Врачебная этика

Попытка современного анализа проблемы врачебной этики по материалам статьи  Ивана Александровича Ильина «О призвании врача» (1954).

Известный, российский религиозный философ, правовед, публицист Иван Александрович Ильин в своем сборнике «Путь к очевидности», написанном в последние годы его жизни – начале 50-х годов XX века, поместил статью «О призвании врача», в которой содержится «исповедание старого русского врача», семейного доктора его семьи. Эта статья по настоящее время рассматривается как образец основных принципов врачебной этики в русской медицине. Принципов, которые, по утверждению автора, «укоренены в традициях русской духовной и медицинской культуры и должны быть переданы по возможности новым подрастающим поколениям русских врачей», поскольку в конечном итоге, приводят к тому, что диагностика проходила «лучше, зорче, глубже, ласковее…», и лечение осуществлялось, «всегда с большим успехом». Получение наибольшего и эффективнейшего результата от лечения есть высшая цель медицины, усвоение основных этических норм, высказанных в письме, их анализ на фоне сильно изменившихся условий врачевания, является важнейшей задачей для любого практикующего врача.
Какие же основные принципы врачебной этики проповедует старый русский врач?
Во-первых, он призывает в практической медицине следовать «прочной и сознательной русской медицинской традиции». Это в первую очередь представление, что «деятельность врача есть дело служения, а не дело дохода». По мнению автора, это служение заключается в том, чтобы «быть человеколюбивым и готовым к оказанию деятельной помощи всякого звания людям, болезнями одержимым; он обязывался безотказно являться на зов, по совести помогать каждому страдающему». При этом, гонорар врача должен ставиться «в скромную меру», т.е. вознаграждение не должно быть главной причиной того, будет ли оказана помощь больному и насколько внимательно он будет исследован врачом.
Вторым базовым принципом врачебной этики автор ставит любовь к больному. Без этого, по его мнению, лечение будет неэффективно. «Служение врача, - считает автор,- есть служение любви и сострадания». Врач «призван любовно обходиться с больным. Если этого нет, то нет главного двигателя, нет «души» и «сердца». Тогда все вырождается, и врачебная практика становится отвлеченным «подведением» больного под абстрактные понятия болезни (morbus) и лекарства (medicamentum)»…
«Я всегда чувствую, - продолжает далее автор,- что если пациент мне противен и вызывает во мне не сострадание, а отвращение, то мне не удается вчувствоваться в его личность, и я не могу лечить его как следует.Это отвращение я непременно должен преодолеть». Из этого следует совершенно особые взаимоотношения между врачом и пациентом, построенные на взаимном доверии и взаимопонимании. Врач, с любовью относящийся к пациенту как «к страдающему и зовущему брату», может, по мнению автора, рассчитывать на ответные сходные чувства со стороны больного. «...А врач, которого пациенты не любят, к которому они не питают доверия, он похож на «паломника», которого не пускают в святилище, или на полководца, которому надо штурмовать совершенно неприступную крепость».
Следующим базовым принципом «прочной и сознательной русской медицинской традиции» является принцип лечения не «болезни, а больного», как неповторимого сознательного индивида с только ему присущими особенностями течения болезни. Поэтому автор считает, что «мы, врачи, призваны увидеть каждого пациента в его индивидуальности и во всем его своеобразии и постоянно созерцать его, как некий «уникум». Это значит, что я должен создать в себе — наблюдением и мыслящим воображением — для каждого пациента как бы особый «препарат», особый своеобразный «облик» его организма, верную «имаго» страдающего брата».
Этот принцип хорошо известен и в мировой, и в отечественной медицине, и являлся основополагающим при формировании основных правил медицинской этики.
Согласно ему, любой симптом болезни – «является лишь поверхностным исходным пунктом; он дает исследователю лишь дверь, как бы вход в шахту. Он должен быть поставлен в контекст индивидуального организма, чтобы осветить его и чтобы быть освещенным из него».
Очень важным моментом в излечение любого организма, по мнению автора, являются и формирование правильного образа жизни, включающего в себя профилактические мероприятия и позволяющего включить естественные резервные возможности организма - «самоврача». Имеется в виду, что «здоровая, гигиеничная «программа дня», могущая постепенно восстановить утраченное равновесие организма, обещает каждому из нас исцеление и здоровье. Настоящее врачевание не просто старается устранить лекарствами известные неприятные и болезненные симптомы, нет, оно побуждает организм, чтобы он сам преодолел эти симптомы и больше не воспроизводил их».
И, конечно же, говоря о базовых принципах врачебной этики, автор, не мог не обратить особое внимание читателя на духовное состояние пациента. «Горе тому из нас,-  восклицает он,- кто упустит в лечении духовную проблематику своего пациента и не сумеет считаться с нею! Врач и пациент суть духовные существа, которые должны совместно направить судьбу страдающего духовного человека. Только при таком понимании они найдут верную дорогу». Нельзя не восхититься глубокой прозорливостью старого врача в обращении особого внимания на эту проблему, которая всегда и особенно в наше время, имела и имеет огромное значение в практической медицине. Психосоматических расстройства в настоящее время, в связи с усложнением  и ужесточением эмоционального климата, лавинообразного нарастания информации, приобрели гораздо более важное значение в структуре современной патологии. Поэтому истинным пророчеством звучат слова автора: «Нельзя лечить тело, не считаясь с душою и духом, но дух очень часто и знать не желает о том, что его «лечат»... Поэтому каждый из нас, врачей, должен иметь доступ ко многим тонкостям душевных болезней, всегда иметь при себе «очки» нервного врача и применять их осторожно и молчаливо...Только на этом пути мы можем осуществить синтетическое, творчески живое диагностическое созерцание и врачевание. Только так мы постигнем страдание нашего пациента в его органической целокупности и сумеем верно облегчить его таинственную болезнь».
Однако автор «совсем не отрекается от инструментальных и лабораторных методов диагностики, - всех наших лабораторий, анализов, просвечиваний, рентгеновских снимков, от наших измерений и подсчетов. Но все эти арифметические и механические подсобные средства нашей практики получают свое настоящее значение от верного применения: все это только начальные буквы нашего врачебного текста, это естественнонаучная азбука наших диагнозов, но отнюдь еще не самый диагноз».
В связи с бурным, а с позиций времени написания статьи, фантастическим развитием медицинских технологий, диагноз в настоящее время очень часто ставится на основании исключительно инструментальных исследований, которые многократно превосходят возможности классического терапевтического осмотра больного. Это привело к представлению, что ставить диагноз и назначать лечение можно практически не глядя на больного и не разговаривая с ним. Выразителем такого подхода в частности является популярный киногерой доктор Хаус в исполнении блистательного Хью Лори. Презрение к пациентам, которые "всегда врут"  и отношению к диагностике как к увлекательной детективной задачке, вызвало бурный энтузиазм у зрителей, особенно молодых. Однако, несмотря на грандиозные достижения диагностики – магнитнорезонансной томографии, спиральной компьютерной  рентгенотомографии, эндоскопии, ультразвуковых методов исследования и прочее, нельзя не согласиться с тезисом Ильина, что «диагноз осуществляется в живом художественно-любовном созерцании страдающего брата, и врачебная практика есть индивидуально-примененное исследование, отыскивающее тот путь, который восстановил бы в нем утраченное им органическое равновесие». Здесь важно избегать крайностей и найти тот оптимальный баланс между высоким профессионализмом врача, владеющего современными технологиями и человека любящего свое дело и своих пацинтов, обладающих массой несовершенств и пороков.
     Еще одним важным тезисом в определении автором принципов врачебной этики является мирровоззренчекая проблема, - ссылка на то, что основой её является религиозная, а именно православная мораль. Автор говорит о «врачебной присяге, которую приносили все русские врачи, и которою мы все обязаны русскому Православию». Этот тезис был особенно близок и самому И.А. Ильину, который являлся глубоко верующим православным философом.
Однако не стоит забывать, что основные принципы врачебной этики были сформулированы Гиппократом задолго до появления христианства, при этом подчеркивалось, что любой врач «связан обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никакому другому».
    Хотя ряд принципов христианской морали, а именно: любовь к ближнему, смирение и др. в некоторых случаях совпадают с теми, на чем основана этика врача, нельзя не отметить, что эта мораль совсем не универсальна и в ряде случаев противоречит морали общечеловеческой, которой должен, в первую очередь, руководствоваться врач.  Известный гуманист Поль-Анри Гольбах отмечал, что «религия имеет две морали и два мерила для суждения о поступках людей. Посредством этих двух моралей ей удается оправдывать самые противоречивые вещи. Первая из этих моралей касается только Бога и религии. Вторая несколько интересуется общественным благом и запрещает вредить ему. Но легко понять, что эта чисто человеческая и естественная нравственность у святоши отступает перед моралью божественной, сверхъестественной, которую священник объявляют бесконечно более важной.Они без труда убеждают верующего, что его самый большой интерес ~ в том, чтобы угодить богу, и указывают ему средства, необходимые для достижения этого. Как бы отвратительны, опасны и преступны ни казались вначале верующему эти средства, живая и покорная вера заставляет его ухватиться за них. Он знает, что рассуждать - не дело доброго христианина, что он должен повиноваться своим руководителям, блюстителям воли божьей, толкователям "священных" книг; что он должен следовать примеру святых. Если он видит в Библии преступления, совершенные по велению самого неба, он отсюда заключает, что и он должен совершать подобные преступления без зазрения совести».
    В соответствии с этим, православный врач в ряде случаев пользуется  нравственными принципами, которые не допустимы в светском государстве и просто противозаконны. Так по утверждению председателя «Союза православных врачей» А. В. Недоступа:  «Особое отношение у православного врача с больным, когда он осознает, что причина заболевания его пациента в духовной ущербности. Он должен суметь объяснить это больному, аккуратно спросить, крещеный последний или нет, если да, то давно ли причащался и исповедовался и т.д., и подсказать ему путь духовного исцеления». Иными словами, врач, пользуясь своим положением, должен проводить миссионерскую работу у постели больного. При этом  к «духовной ущербности» он без обиняков относит отсутствие приверженности к  своей вере. Такая кощунственная аморальная самонадеянность, присущая большинству религиозных людей приводит в ряде случаев к врачебным ошибкам и этическим преступлениям.И проведение миссионерской работы у постели больного является глубоко безнравственным деянием.
Так, по мнению того же Недоступа: «православному врачу приходится решать вопросы, если так можно сказать, ''высшей'' медицинской практики. Скажем, имеет ли православный  право делать аборт, если матери грозит немедленная, неминуемая смерть? Это очень тяжелый вопрос. Некоторые сразу заявляют, что это ересь, запрещают это делать категорически…», т.е. совершают и уголовное и нравственное преступление перед больным.
 И, конечно же, один из ключевых вопросов религиозной этики – вопрос о том, что «болезнь - это наказание за грехи». А. В. Недоступ, например, комментирует эту проблему следующим образом: «это очень общее суждение. Я спрашиваю: отчего болеют невинные дети? Отвечают, дескать, за грехи отцов. Может быть, но за какие именно грехи? Это часто не видно. Бог вообще никого не наказует. По Милости Божией совершается то, что должно вразумить человека, иной раз - и окружающих его людей, обратить их на правильный путь, чтобы они увидели проявление силы Божией».
    Здесь председатель "Союза православных врачей" демонстрирует либо лукавство, либо простое невежество в вопросах христианского богословия.
    Священное Писание христиан, особенно та часть его, которая включает  иудейский Танах, что апостол Павел назвал «Ветхим Заветом»(Евр.8:13) изобилует  ссылками на наказания в виде болезней не только самого грешника, но и его невинных потомков. «Я Господь, Бог твой, Бог ревнитель, за вину отцов наказывающий детей до третьего и четвертого рода, ненавидящих Меня» (Втор.5:9) .«Господь поразит тебя и ПОТОМСТВО ТВОЕ необычайными язвами, язвами великими и постоянными, и болезнями злыми и постоянными» (Втор. 28:59).Призыв истреблять «отроков и младенцев» за принадлежность к «плохим народам» (амалектянам, моавитянам, гаваонитянам, хананеям и т.д.) постоянно встречается в сакральных текстах, принятых во всех Авраамических религиях (иудаизме, христианстве и исламе).  Например:«А в городах сих народов, которых Господь Бог твой дает тебе во владение, не оставляй в живых ни одной души…» (Втор.20:16). «И Сигон, царь есевонский, со всем народом своим выступил против нас на сражение в Яаце;И предал его Господь Бог наш, в руки наши, и мы поразили его и сынов его и весь народ его;И взяли в то время все города его, и предали заклятию все города, мужчин, женщин и детей- не оставили никого в живых; (Втор. 2:33-35).При этом часто уничтожение народов, осмеливающихся молиться иным богам проводится с изощренными зверствами, одобряемыми Господом и проводятся угодными ему праведниками : "А народ, бывший в нем, он вывел и положил их под пилы, под железные молотилки, под железные топоры, и бросил их в обжигательные печи. Так он поступил со всеми городами Аммонитскими. И возвратился после того Давид и весь народ в Иерусалим. (2-Цар. 12:29-31)"
 Новый Завет построен на исполнении этих свирепых указаний Господа, поскольку Иисус Христос " пришел  не нарушить закон или пророков, но исполнить» (Матф.5:17)", т.е.кровью невиновного искупить чужие грехи. Кроме того,в Новом Завете так же недвусмысленно говорится о необходимости истреблять иноверцев, т.е. представителей традиционного иудаизма, даже если это близкие люди, родители, члены семьи:"Не думайте, что Я пришел принести мир на землю; не мир пришел Я принести, но меч, ибо Я пришел разделить человека с отцом его и дочь с матерью ее, и невестку со свекровью ее. И враги человеку — домашние его. Кто любит отца или мать более, нежели Меня, не достоин Меня; и кто любит сына или дочь более, нежели Меня, не достоин Меня; и кто не берет креста своего и следует за Мною, тот не достоин Меня. Сберегший душу свою потеряет ее; а потерявший душу свою ради Меня сбережет ее» (Мат.10: 34—39). «Всякому имеющему дано будет, а у неимеющего отнимется и то, что имеет; врагов же моих тех, которые не хотели, чтобы я царствовал над ними, приведите сюда и убейте (казните) предо мною» (Лук.19:26,27).  Здесь Иисус  еще раз проповедует обычное для религии моральное правило о приоритете веры над гуманитарными ценностями.
Более откровенно и четко это правило сформулировал христианский святой, один из отцов герменевтики (канонического толкования Св.Писания) Иоанн Златоуст: "Что бывает по воле Божией, то, хотя бы казалось и худым, лучше всего; а что противно и не угодно Богу, то, хотя бы и казалось самым лучшим, хуже и беззаконнее всего. Если кто даже совершит убийство по воле Божией, это убийство лучше всякаго человеколюбия; но если кто пощадит и окажет человеколюбие вопреки воле Божией, эта пощада будет преступнее всякаго убийства. Дела бывают хорошими и худыми не сами по себе, но по Божию о них определению". Попытки же апологетов религии ссылаться на "свободу воли",данную человеку Богом абсолютно несостоятельны. Об этом прекрасно сказал известный русский христианский философ-"богоискатель" Н.А.Бердяев: «Если есть различение добра и зла, если есть зло, то неизбежно оправдание Бога, ибо оправдание Бога и есть решение вопроса о происхождении зла. И можно парадоксально даже сказать, что этика есть не только суд над человеком, но и суд над Богом. Против Бога восстало не только зло, но и добро, неспособное примириться с самым фактом существования зла. Традиционное теологическое учение о миротворении и грехопадении все превращает в божественную комедию, в игру Бога с самим собой… Происхождение зла объясняется обыкновенно свободой, которой Бог наделил тварь и которой она злоупотребила… Свободу, через которую тварь склоняется ко злу, тварь не от себя имеет, она получила ее от Бога, т. е. в конце концов она детерминирована Богом… Традиционная теология и ведет к атеизму добрых, движимых нравственным пафосом. Обычное теологическое понятие о свободе нисколько не снимает с Творца ответственности за зло и муку мира…Он предвидел зло и страдание мира, который целиком вызван к жизни Его волей и находится в Его власти, предвидел все до гибели и вечных мук многих. И он согласился сотворить мир и человека в этих страшных условиях. Это и есть глубокий нравственный исток атеизма».
    Таким образом, претензия любой религии, в том числе христианства, на общечеловеческую мораль совершенно недопустима. И врач, исповедующий любую религию в своих взаимоотношениях с больным должен использовать общечеловеческие этические нормы, которые только частично совпадают с догматами его религии, но в ряде случаев противоречат им.
     Поэтому мы считаем ошибочной идею автора статьи, что «болезни посылаются людям как крест, и, принимая ответственность за здоровье пациента, врач поступает по слову Евангелия, помогая в несении этого креста».
 Однако, что касается героя статьи И.А. Ильина – старого семейного врача, то вряд ли безнравственность религиозного мышления, присущая И.А.Ильину, могли повлиять на его этическое отношение к больным. В этих вопросах врачи, как правило, не являются фанатичными последователями православия и стихийно действуют, опираясь на общечеловеческие этические нормы, точно выраженные Гиппократом: «В какой бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного».
Таким образом, принципы врачебной этики, которые изложил в своем письме автору старый семейный врач, предполагают как необходимое условие следования, высокую культуру поведения, широкую образованность врача, умение анализировать свой опыт и, конечно, высочайший профессионализм. Без этих качеств невозможно следовать заветам высочайшего служения своей многотрудной профессии, которые блестяще отразил в своем произведении И.А.Ильин.
Эти принципы совершенно не устарели, и мы считаем, что современному врачу следование им необходимо для наиболее эффективного выполнения своего профессионального долга.

 P.S. Важно отметить еще одно обстоятельство. Иван Александрович Ильин известен далеко не только своими богословскими и философско-социологическими трудами в сфере восточной ортодоксии, но, что естественно для истинного христианина,- и  радостными рукоплесканиями и одобрениями,в адрес пришедшего к власти в 1922 году в Италии фашизма,а в Германии в 1933 года -  национал- социализма. Захлебываясь от восторга он писал: «Я отказываюсь судить о движении германского национал-социализма по тем эксцессам борьбы, отдельным столкновениям или временным преувеличениям, которые выдвигаются и подчеркиваются его врагами. То, что происходит в Германии, есть огромный политический и социальный переворот; сами вожди его характеризуют постоянно словом «революция». Однако основное и существенное единит все три движения; общий и единый враг, патриотизм, чувство чести, добровольно-жертвенное служение, тяга к диктаториальной дисциплине, к духовному обновлению и возрождению своей страны, искание новой социальной справедливости…Пока Муссолини ведет Италию, а Гитлер ведет Германию - европейской культуре дается отсрочка». И в этом нет ничего удивительного, - ведь Иван Александрович был ревностным христианином, а религия эта по праву являлось основой официальной идеологии фашистского государства (об этом четко сказано в "Доктрине Фашизма",1932г.). Адольф Гитлер во время восхождения к власти позиционировал себя в качестве убежденного и ревностного христианина, о чем он многократно и очень эмоционально и экспрессивно поведал в своих выступлениях. В своем программном труде "Моя Борьба" , он, в частности утверждал: «Именно подлинные патриоты имеют священную обязанность позаботиться о том, чтобы верующие каждой деноминации перестали только всуе поминать имя Божие, а стали бы на деле выполнять волю Божию и сумели бы помешать евреям позорить дело Бога. Ибо Божья воля дала человеку его образ, суть и возможности. Кто разрушает дело Божье, тот ополчается против воли Бога и Его творения».
["Моя борьба", том 2, глава 10]. Кроме того, в своей речи  в Пассау, 27 октября 1928, он заявил:«Мы не потерпим никого в наших рядах, кто нападает на идеи христианства… фактически, наше движение — христианское».
Поэтому в своей ненависти к большевизму, "как христианин и человек" (Гитлер так называл себя неоднократно) И.А. Ильин, в конце концов, пришел к  глубоко аморальным и преступным призывам.

Литература:
Бердяев Н.А. О назначении человека, Опыт парадоксальной этики, М, 1998, с. 56-57
Гольбах Поль – Мари. Галерея святых или исследование образа мыслей, поведения, правил и заслуг тех лиц, которых христианство предлагает в качестве образцов; М. 1956, с 4.
ПМПЦ "Жизнь", Выпуск №18, Информационный листок православного медико-просветительского центра "Жизнь". Врачевание вчера, сегодня, завтра (взгляд православного врача).
Гиппократ. Избранные книги. т 1. Государственное издательство биологической и медицинской литературы, 1936, с. 87-88
Giovanni Gentile, Benito Mussolini. "La Dottrina del fascismo", Roma,1932