Х- Объективные основы психотерапии -? -Х

/для студентов и коллег/

Прогресс нейронауки, или междисциплинарного подхода к изучению нервной системы человека (Сланевская Н.М., 2009), в том числе нейробиологических основ психики, все более наглядно и убедительно демонстрирует материальную обусловленность психических процессов, их неразрывную связь с устройством и функционированием мозга (Beauregard M., O`Leary D., 2007; Damasio A., 2006). На данном уровне рассмотрения психические процессы отождествляются с биологическими (Kandel E.R., 1998) и «могут рассматриваться… как функция мозга» (Чуприкова Н.И., 2004). Фактически, сбываются пророческие слова З. Фрейда (высказанные им в работе “О нарциссизме”): «Мы должны помнить, что все наши психологические гипотезы в один прекрасный день должны будут получить органическую базу».
Соответственно и психотерапия все в большей степени приобретает объективную базу, включающую психобиологическое представление:
А) патогенетических механизмов формирования тех проблем, с которыми психотерапия работает,
Б)  саногенетических механизмов психотерапевтического воздействия, лежащих в основе эффективной помощи.


Адаптационная модель формирования психологических проблем, душевных и психосоматических расстройств
 
Наиболее общей моделью формирования перечисленных проблем, с которыми работает психотерапия, является представление о нарушении социально-психологической адаптации, протекающем на трех уровнях (Платонов К.К., 1986; Березин Ф.Б., 1988):
А) нарушение адаптации на уровне психологическом (от психологических проблем до душевных расстройств),
Б) на уровне физиологическом (психосоматические расстройства),
В) в конечном счете – нарушение адаптации уровне социальном.
При этом именно попытки приспособления к реальности, как внешней (социальной), так и внутренней (интрапсихической), приводят к возникновению состояний, оказывающихся проблемными или патологическими. Это происходит в тех случаях, когда процесс адаптации идет по аномальному пути, либо когда реальность существенно искажена. В итоге психологическая и физиологическая цена адаптации оказывается чрезмерно высокой, а способ ее достижения – неэкологичным, или в конечном счете разрушительным. С точки зрения системного подхода (О`Коннор Д., Макдермотт И., 2009), подобное дезадаптивное душевное и телесное состояние человека может быть представлено как рассогласование деятельности отдельных элементов сложной системы, когда деятельность одних ее элементов не согласована с другими. При этом психика и организм рассматриваются как взаимосвязанные части общей системы (психосоматическое единство).
Таким образом, оказывается, что проявления как психологических проблем, так и болезненных состояний (душевных либо психосоматических расстройств) имеют адаптивное происхождение. С клинической точки зрения, это является частным случаем более общего положения, выдвинутого еще И.В. Давыдовским, о взаимосвязи состояний нормы и патологии. По его мысли, болезнь и норма являются не диаметрально противоположными и качественно несопоставимыми состояниями организма, а образуют континуум состояний последнего, именно вследствие того, что в их основе лежат общие адаптивные механизмы: «Человеческая жизнь полна ситуаций, когда механизмы, нормологически действующие, становятся так называемыми патологическими \...\, расстройством деятельности. На самом деле это своеобразные стереотипы деятельности, особые «шаблоны поведения», следовательно, отнюдь не хаос или дезорганизация» (Давыдовский И.В., 1962). При анализе психологических проблем, адаптивный механизм их формирования описывается как выделение изначально позитивного намерения (подсознательного), приводящего к нежелательным последствиям.
С точки зрения психобиологической, можно говорить о том, что заложенные в мозге механизмы адаптации могут приводить к фиксации его неадаптивных состояний. Соответствующий физиологический феномен был описан Н.П. Бехтеревой и соавт. (1978) как устойчивое патологическое состояние мозга (УПС), или адаптивный механизм формирования болезни. Иными словами, для достижения краткосрочной адаптации, организм жертвует возможностями адаптации долгосрочной.
В общем случае, можно сказать, что срабатывает некоторая «адаптационная ловушка»: когда фиксируется приспособление, достигнутое с помощью экстренной стратегии «здесь и сейчас», благодаря излишнему напряжению адаптации и неэкономному расходованию ресурсов организма, то тем самым возникает потенциальный ущерб для его будущего. Отказываясь от поисковой активности, от альтернативных стратегий адаптации, в дальнейшем мозг воспроизводит определенное функциональное состояние, или рефлекторный поведенческий стереотип, несмотря на то, что их адаптивная ценность давно утрачена.  Примерами могут служить:
А) на поведенческом уровне – выученная беспомощность (Seligman M.E.P., 1992), реакция избегания при посттравматическом стрессовом расстройстве, навязчивые действия и ритуалы;
Б) на эмоциональном уровне - фобические реакции, немотивированная или гипертрофированная тревога, другие неадекватные стереотипы эмоционального реагирования, в том числе связанные с переносом, диссоциацией, алекситимией;
В) на когнитивном уровне – иррациональные убеждения (А. Эллис), навязчивые и сверхценные идеи, инфантильные психологические защиты (вытеснение, рационализация, негативизм и другие);
Г) на телесном уровне – конверсионные расстройства и отдельные психосоматические симптомы (соматизированные, «замороженные» эмоции).


Регрессионная модель формирования психологических проблем, душевных и психосоматических расстройств

Поскольку значительная часть рассматриваемых стереотипов формируется в раннем детстве, когда адаптивные возможности ребенка ограничены, они неизбежно утрачивают изначальное приспособительное значение в более старшем возрасте. Тем не менее, подобные онтогенетически ранние дезадаптивные паттерны могут сохраняться и воспроизводиться в неизменном виде на протяжении всей жизни, создавая своего рода «островки» инфантильности в структуре взрослой личности, или «ахиллесову пяту» стрессовой уязвимости. Именно с инфантильными, псевдоадаптивными механизмами реагирования связана подсознательная целесообразность для пациента присутствия отдельных проявлений психических расстройств и психосоматических симптомов, так называемая «вторичная выгода» (табл. 1).


Таблица 1. Подсознательная целесообразность психологических проблем и психосоматических симптомов («вторичная выгода») и их терапевтическая переработка

Подсознательная целесообразность расстройства Терапевтическое переключение (нейтрализация)
1 Вызвать сочувствие,  привлечь внимание окружающих Терапевтическая коммуникация, эмпатия,  групповое взаимодействие
2 Направить поведение определенным образом и снять ответственность за принятие решений Выявление позитивного значения  симптома и возможности его утилизации
3 Подсознательная коммуникация, интуитивные сигналы Осознавание, диалог с симптомом
4 Разрядка негативных эмоций Неспецифические техники саморегуляции; отреагирование в эмпирических методах терапии, абреакция в гипнотерапии
.

Влияние детских дезадаптивных стереотипов на текущее функциональное состояние, включая вмешательство в сознательную сферу – на уровне эмоций, образов, подсознательно индуцированных мыслей (в условиях патологии, обсессивных) и действий (в том числе компульсивных) – как неосознаваемое, так и осознаваемое (интрузии), также объективно обусловлено. Оно «запрограммировано» на уровне физиологии мозга и происходит благодаря безусловно-рефлекторным механизмам, по сути регрессионным, связанным с воспроизведением онтогенетически ранних функциональных состояний и соответственно описываемым как физиологическая возрастная регрессия (Сандомирский М.Е., Белогородский Л.С., 1996). В этом состоянии, параллельно ряду физиологических параметров (характер пространственно-временной организации электрической активности мозга, паттерн динамической функциональной асимметрии полушарий) воспроизводятся и психологические характеристики, свойственные детскому возрасту – особенности восприятия, памяти (гипермнезия или напротив, амнезия), мышления (когнитивный сдвиг, по А. Беку), эмоционального реагирования (ресоматизация, по М. Шуру) и соответственно поведения. Отчасти же регрессия может оказываться еще и филогенетической (Сандомирский М.Е., 2000), представляя собой возврат к первичным инстинктивным, естественно-природным стереотипам реагирования (далее рассматриваемым более подробно).
Описанные регрессионные механизмы изначально играют роль физиологического обеспечения психологической защиты (и сама регрессия традиционно входит в обширный перечень психологических защит). Однако, как рассмотрено выше, в силу недостаточной гибкости безусловно-рефлекторных стереотипов, при определенных условиях результаты их автоматического функционирования оказываются дезадаптивными. Эти результаты хорошо известны в психотерапии и описываются как невротические, связанные со стрессом и психосоматические расстройства. Соответственно, для их коррекции оказывается возможным использовать те же самые универсальные регрессионные механизмы мозга, только не возникающие у пациента непроизвольно, спонтанно, а целенаправленно создаваемые для него терапевтом. И тогда, оказываясь в регрессионном, «детском» состоянии, пациент может становиться по-детски «послушным», воспринимая суггестивные интервенции или рациональные инструкции терапевта как «родительские» наставления, обязательные для исполнения. К тому же в подобном состоянии активизации, «раскрепощения» подсознания он начинает воспринимать завладевающие вниманием мысли, образы как непосредственное руководство к действию (идеодинамика по И. Бернгейму). Кроме того, он может приобретать способность посмотреть на привычные вещи по-новому, нестандартным образом – «глазами ребенка», и отказаться от прежних, неадаптивных стереотипов.  В культуре подобный опыт получил емкую формулировку в известном выражении: «Устами ребенка глаголет истина».
Естественно, что этот фундаментальный механизм, на физиологическом уровне заложенный в структуру и функционирование мозга, на психологическом уровне также оказывается встроенным в структуру личности, представляя собой «детские» части (субличности) в личности взрослого человека. Многочисленные отдельные «детские» субличности способны объединяться, вследствие физиологических закономерностей взаимодействия доминант, образуя две противостоящие друг другу интегративные структуры (А.А. Ухтомский). Таким образом изначально формируются как собственное детское «Я», так и отражение в представлении ребенка «Я» родительского (благодаря механизму отождествления, или обучения путем подражания).
С этой точки зрения берновские «внутренний Ребенок» и «внутренний Родитель» (фрейдовские Оно и Супер-Эго) оказываются не метафорой, а физиологической реальностью, в том числе телесной. Они представляют собой набор связанных с детским опытом субличностей, каждая из которых имеет свой набор воспоминаний (личную историю), убеждений, стереотипов поведения и условно-рефлекторных стимулов (якорей), а также предпочитаемых эмоциональных состояний и регрессионных телесных ощущений. Вклад этих структур в формирование невротических, психосоматических расстройств, а также отдельных психосоматических симптомов представлен в нижеследующей таблице. Перенос и сопротивление – два опорных механизма работы с пациентом, используемые в психодинамической терапии – также связаны с функционированием двух основных регрессионных структур личности: перенос – продукция «родительской» части (в роли «Родителя» при этом выступает психотерапевт), а сопротивление связано с активностью непослушного подсознательного «Ребенка». 

Таблица 2. Психологические и клинические проявления функционирования базовых регрессионных субличностей
 
Психологические и клинические проявления Базовые регрессионные субличности
«внутренний Ребенок» «внутренний Родитель»
Ведущие механизмы поведения и эмоционального реагирования  Орально-рецептивный механизм (фрейдовская оральность) – зависимость, потребность «брать» (как эмоциональном плане, так и в физическом) Анально-рецептивный механизм (фрейдовская анальность) – стремление к независимости и доминированию, потребность «отдавать» (в т.ч. проявления агрессии и ее трансформация в самоагрессию)
Психодинамические терапевтические механизмы Сопротивление Перенос
Психосоматические расстройства Психосоматические расстройства органов чувств, дыхательной и пищеварительной системы («сверху вниз», до толстого кишечника), эндокринных органов Расстройства сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, толстого кишечника, урогенитальной системы 
Невротические расстройства  Тревожно-депрессивные и астенические расстройства Обсессивно-компульсивные, истероидные, неврастенические расстройства, психастения
Телесная локализация психосоматических симптомов Лицо, передняя часть шеи и туловища: грудная клетка, верхняя и средняя часть живота; передне-внутренняя поверхность верхних конечностей  Область затылка и задней поверхности шеи, туловища, задне-наружная поверхность верхних конечностей; нижняя часть живота и область таза, нижние конечности   


Инстинктивно-ориентированная модель формирования психологических проблем, душевных и психосоматических расстройств
 
Еще один аспект регрессионных механизмов психобиологических механизмов – филогенетический. Он связан с регрессией более далекого, эволюционного порядка, распространяющейся на глубинные психобиологические механизмы инстинктов. Напомним, что инстинкт определяется как «врожденное психофизическое расположение» (У. МакДауголл), или иначе, безусловно-рефлекторные стереотипы восприятия, переработки информации, эмоционального реагирования, мотивации и соответственно поведения. Это те филогенетические, наследственно детерминированные общие шаблоны психической деятельности, которые в процессе онтогенеза дополняются индивидуальным опытом. В.И. Гарбузов (2006) называет их «истоками психики, глубинными генетическими установками».  Согласно другому определению, инстинкты представляют собой «врожденные открытые программы», которые «заполняются подпрограммами, созданными культурной наследственностью» (Фет А.И., 2008).
С точки зрения инстинкт-ориентированной психобиологической модели, возникновение психологических проблем и психосоматических расстройств тесно связано с  рассогласованием, нарушением согласованного друг с другом функционирования различных инстинктивных программ, соответственно частичной утратой их адаптивной роли. Задача терапии в этом смысле - согласование активности данных элементов в рамках сложной системы психики/мозга/организма в целом, на основе априорного наличия у них общих системообразующих  целей.
К числу таких элементов,  наиболее общих инстинктов, относятся:
- инстинкт самосохранения (индивидуального выживания);
- инстинкт продолжения рода (выживания семьи);
- групповой инстинкт,  или, по В.М. Бехтереву, инстинкт социальный (выживания рода);
- инстинкт цели (стратегического целеполагания).

Инстинкт самосохранения на физиологическом уровне представляет собой не только стереотипные поведенческие реакции, предназначенные для защиты от физической агрессии или иных внешних ситуаций, связанных угрозой для жизни (в жизни современного человека, к счастью, встречающихся нечасто). Это еще и совокупность заложенных в мозге безусловно-рефлекторных механизмов, направленных на поддержание физического  (и в определенной мере душевного) здоровья человека, и связанных с вегетативной и нейроэндокринной регуляцией функционирования внутренних органов и иммунной системы. На уровне психики, этому соответствуют такие «движущие силы» в терминах З. Фрейда, как влечение к жизни / смерти.
Точно так же представления об инстинкте продолжения рода с физиологической точки зрения шире сферы сексуальности. В границы его функций входит все, что связано с биологической задачей продолжения рода, включая как рождение детей (наследование генетическое), так и их воспитание (наследование социальное). Таким образом, сюда включаются не только сексуальные отношения (в психотерапии изначально представлявшие собой область компетенции ортодоксального психоанализа), но главным образом – отношения детско-родительские. Это и «детская» роль – отношения ребенка с родителями, особенно в детстве, и «взрослая» роль – отношение взрослого человека к детям, отражающее его собственный детский опыт. Иными словами, безусловно-рефлекторный фундамент отношений родителей и детей. И соответственно, основа того, как опыт отношений с родителями в детстве накладывает отпечаток на отношения с другими значимыми фигурами на протяжении всей жизни. В эту схему вписываются и «сценарии» Э. Берна, и «матрица отношений» Л. Шертока (1991), и «социоген» М.Е. Литвака (1995). На уровне психики, проявления данного инстинкта изначально подчиняются фрейдовскому «принципу удовольствия» (детская, или природно-инстинктивная часть личности – Ид), который постепенно дополняется «принципом долженствования» («родительская» часть личности, Супер-Эго).
Еще один важнейший, базовый инстинкт – групповой (когда-то У. МакДауголлом низведенный до «стадного», а В.М. Бехтеревым, напротив, возвышенный до социального). На уровне психического функционирования ведущим проявлением группового инстинкта выступает фрейдовский «принцип долженствования» (с которым связаны субъектность индивида, способность к принятию ответственности – как за себя, так и за других людей), дополняемый «принципом реальности».  Сюда же добавляется мотивация справедливости, достижения равновесия с социальным окружением, социального обмена (Adams J.S., 1965). Как частный механизм, в рамки социального инстинкта входит еще и инстинкт внутривидовой агрессии, по К. Лоренцу (Lorenz K., 1963).
С групповым инстинктом, в аспекте его биологической целесообразности, связано соответственно групповое, совместное выживание человеческих сообществ. Сюда входит не только банальное стремление к доминированию и завоеванию статуса в группе (и вытекающие отсюда построения социального дарвинизма), но еще и альтруистические инстинктивные механизмы поведения, роль которых подчеркивал В.М. Бехтерев – не только «выживание сильнейших», но и помощь «слабым». Эта психобиологическая основа коллективизма, взаимопомощи опирается на врожденные физиологические механизмы эмпатии, сочувствия и со-чувствования, помогающие человеку преодолеть «зоологический индивидуализм» (П.В. Симонов). На уровне социальных стереотипов поведения, эти механизмы описаны в рамках синергийной антропологии (А. Маслоу).
  И как показывает психотерапевтическая практика, оказание помощи другим людям становится для самого пациента психологической опорой. Во-первых, это – удовлетворение потребности в эмпатии и включение психологических защит коллективного уровня (ощущение принадлежности к группе). Во-вторых, это еще и решение пациентом личных проблем через помощь в решении чужих, благодаря обмену опытом, а также осознанию общности жизненных трудностей с другими людьми и возможности с этими трудностями справляться (экзистенциальный и онтологический «поворот» в отношении к проблемам). В-третьих, работает введенный А. Эллисом принцип: «Узнал сам – расскажи другому». Когда пациент транслирует в своем окружении информацию о техниках саморегуляции или объяснительных терапевтических моделях, он сам их лучше усваивает, благодаря «эффекту учителя».
Наконец, еще один инстинкт, интегрирующий и инкорпорирующий предыдущие – инстинкт целеполагания и поиска жизненного смысла. Его физиологической основой является описанный еще И.П. Павловым «рефлекс цели». На психобиологическом уровне он связан с целенаправленностью, целесообразностью человеческой деятельности. На личностном уровне  основным проявлением инстинкта целеполагания представляется фрейдовский «принцип реальности». Он связан в том числе с осознанием, рациональным пониманием подсознательных «требований» других инстинктов, пониманием их взаимосвязи и взаимным согласованием различных инстинктивных программ в жизненных планах и деятельности человека.

Таблица 3. Связь базовых инстинктов и потребностей с психодинамическими «движущими силами» психики (Сандомирский М.Е., 2008)

Инстинкты Потребности по А. Маслоу Уровни адаптации «Движущие силы» психики в терминах З. Фрейда
Самосохранение Физиологические + в безопасности Индивидуальный Влечение к жизни / смерти
Продолжение рода В любви Семейный Принцип удовольствия
Групповой инстинкт + созидательный В принадлежности, уважении, статусе Социальный Принцип долженствования
Инстинкт целеполагания и поиска смысла Высшие потребности: самоактуализация, эстетические, творческие Сочетание Принцип реальности


Поиск смысла, отражающий формирование личностного знания, левополушарную систематизацию опыта, его логическое иерархическое упорядочение, физиологически уровне представляет собой фундаментальный принцип сознательной переработки информации человеком (Килонен П., Аллуизи Э., 1991). Для того, чтобы сохранять душевное здоровье (а с учетом психосоматических соотношений – и физическое), человеку необходимо не только в достаточной мере удовлетворять инстинктивные потребности, но еще и придавать соответствующим действиям осознанный смысл, на всех уровнях психологической адаптации – индивидуальном (психофизиологическом), семейном и социальном. Вот почему осознание личного жизненного смысла становится важнейшим фактором адаптации человека, повышения его стрессоустойчивости. Пожалуй, наиболее убедительно это было показано основоположником логотерапии В. Франклом в работе «Человек в поисках смысла» (1990), где он в частности писал: «Воля к  смыслу – наиболее  человеческий феномен, так как только животное не бывает озабочено смыслом своего существования.» Стремление к обретению личного жизненного смысла тесно связано с личностным ростом и обретением зрелости, процессом индивидуации (К.Г. Юнг), или самоактуализации (А. Маслоу). Наиболее детально этот аспект рассмотрен в экзистенциально-гуманистической психотерапии. В краткой и емкой формулировке Э. Фромма (2006) ответ на вопрос о жизненном целеполагании сводится к тому, что «цель человека – быть самим собой, а условие достижения этой цели – быть человеком для себя… Не самоотречение, не себялюбие, а любовь к себе; не отказ от индивидуального, - а утверждение своего собственного человеческого я…: вот истинные высшие ценности гуманистической этики.»
Экзистенциальные проблемы, кажущиеся неразрешимыми на рациональном уровне, являются закономерным отражением возрастного психологического развития. Они связаны с формированием убеждений, возникающих у ребенка на основании переработки жизненного опыта, по принципу «как есть», возникающей для ребенка необходимостью принять реальность и отказаться от иллюзий. Таким образом ребенок делает определенный выбор, закрепляющийся в структуре личности (эпигенетическая модель формирования личности по Э. Эриксону). Через это должен пройти каждый человек – так же, как переболеть определенными детскими болезнями, чтобы выработать иммунитет на всю последующую жизнь. Если же этого не происходит, он может в зрелом возрасте оказаться беззащитным перед детскими инфекциями. Точно так же для взрослого человека экзистенциальные проблемы представляют собой «детские болезни», или «пережитки детства» - он оказывается недостаточно адаптированным к жизни, если в детстве к ним не был выработан соответствующий «психологический иммунитет».
Инфантильные психологические защиты оказываются при этом неэффективными, поскольку служат не для решения проблем, а для временного ухода от них. И даже более того – превращаются в свою противоположность, механизмы самоагрессии (табл. 4). Так проявляется внутрипсихический конфликт, когда внутренний «Родитель» (Супер-Эго) «наказывает» внутреннего «Ребенка» (Ид). Развитие подобного внутреннего конфликта, вызванного эндогенными  факторами, может протекать поэтапно, соответственно стадиям переживания экзистенциального кризиса (схема аналогична описанной Э. Кюблер-Росс (2001) применительно этапам процесса переживания неизбежности ухода из жизни при неизлечимых заболеваниях).


Таблица 4. Экзистенциальные проблемы и механизмы самоагрессии

Инстинкты Экзистенциальные проблемы Психологические защиты Механизмы самоагрессии Стадии переживания экзистенциального  кризиса
Самосохранения  Смерти Вытеснение Стремление к смерти Отрицание болезни / проблемы
Продолжения рода Одиночества  Регрессия, отождествление Вина, наказание Поиск защитника
Социальный Ответственности Гиперкомпенсация Совесть, самооценка Сделка
Смысла Смысла Рационализация Страдание как смысл Несправедливость

В позитивном же варианте личностного развития, протекающем спонтанно, либо достигаемом в процессе психотерапии (личностно-реконструктивной психокоррекции),  по мере проживания экзистенциальных проблем и изживания инфантильных защит, достигается подлинная зрелость личности. Это – конечная цель всех методов долгосрочной психотерапии, сформулированная З. Фрейдом как «зрелое Эго».
С физиологической точки зрения, «зрелое Эго» представляет собой мета-состояние, или точнее, сформированный, упрочившийся навык поддержания адаптивного функционального состояния. С психологической точки зрения, «зрелое Эго» складывается из нескольких составляющих.
На когнитивном уровне: Преодоление инфантильных убеждений, принятие решений на основе принципа реальности, принятие действительности без иллюзий, искажений и изъятий (вытеснения). В то же время – способность учиться, открытость для нового. 
На поведенческом уровне: Отказ от неадаптивных, инфантильных стереотипов поведения, негативных семейных сценариев. Формирование интернальности и самодостаточности, уверенности человека в себе, его способности опираться на собственные силы. 
На эмоциональном уровне: Способность сохранять эмоциональное равновесие (задача, общая с так называемой «практической духовностью»), практическое освоение приемов разрядки негативных эмоций.
Представления о «зрелом Эго», таким образом, имеют ряд сходных черт с определением «самоактуализированной личности» по А. Маслоу. Однако, они конкретнее, приземленнее, ближе к реалиям жизни. Достижение подобного уровня личностного развития доступно не для немногих, избранных (по мнению Маслоу, потребность в самоактуализации удовлетворяется среднестатистическим индивидом лишь на 10%), а для большинства психически здоровых (в смысле клиническом) людей. 
С другой стороны, представления о «зрелом Эго» в ряде моментов сближаются с критериями душевного здоровья (Ушаков Г.К., 1987), но являются их расширением в аспекте психологическом, включая как психологическую, так и социально-психологическую адаптацию человека.   
Осознание инстинктивно-преформированных потребностей, как безусловных данностей («жизнь такова…»), или конечных ценностей жизни (включая ее ограниченность), становится на личностном уровне ключом к решению экзистенциальных проблем. Это помогает человеку научиться действительно ценить жизнь и отказаться от неадаптивных психологических защит (поиск «спасителя», фанатизм, вытеснение, бегство в проблемы – думать о проблемах иллюзорных, виртуальных, чтобы не думать об экзистенциальных). Иначе говоря, перестать отгораживаться от решения реальных жизненных проблем нагромождением проблем вымышленных – и постоянно напоминать себе о конкретных жизненных планах, особенно долгосрочных, и их связи с личным жизненным смыслом.


Объективные механизмы психотерапии

Итак, то, с чем работает психотерапия на физиологическом уровне – дезадаптивные рефлекторные стереотипы, начальные этапы формирования которых относятся к раннему периоду онтогенеза. Соответственно главное содержание этой работы составляет перестройка подобных стереотипов, формирование новых нейрональных связей, представляющее собой фундаментальный механизм научения (по Д. Хеббу). Когда же речь идет о «разрывании» патологических стереотипов, угашении незадаптивных рефлексов, то эти задачи также решаются в основном за счет достраивания новых связей в «многоэтажных» (термин Э.А. Асратяна), иерархически организованных цепочках условных рефлексов.  При этом принципом выстраивания иерархии выступает командная роль новообразованных, «верхних» условно-рефлекторных «этажей» по отношению к «нижним», онтогенетически более ранним. Таким образом проявляется принцип развития, онтогенетической «достройки» нервной системы (Пальчик А.Б., 2002), в свою очередь, являющийся отражением общего филоонтогенетического принципа формирования нервной системы путем дополнительных «надстроек» (Оленев С.Н., 1995).
В основе описанных рефлекторных перестроек лежит пластичность, рассматриваемая как базовое свойство нервной системы, заложенное на микроуровне и являющееся основой протекания макропроцессов (научение, память, адаптация) и сохранения устойчивых индивидуальных характеристик (Прибрам К., 1975). Пластичность представляет собой устойчивые изменения структурно-функциональной (и вследствие этого – метаболической) организации нервной системы, обеспечивающие сохранение нейрональных следов стимулов и возможность их последующей модуляции (Крыжановский Г.Н., 1997).
При физиологическом описании терапевтического процесса, когда во главу последнего ставится феномен пластичности мозга, психотерапия в целом может рассматриваться как «нейропластическая терапия» (Дайдж Н., 2010). Именно образование новых нейрональных связей, основанное на пластичности мозга, выступает на физиологическом уровне основой решения психологических проблем. Новые временные связи, как «мостики», восстанавливают связь целостного мозга с группами нейронов, ранее изолированными от остальных зон коры «тормозным валом» (модель устойчивого патологического состояния мозга по Н.П. Бехтеревой и соавт., 1978). Так устраняются участки «функциональной блокады», или физиологические эквиваленты неадаптивных психологических защит (главным образом, вытеснения), обеспечивая целостное функционирование мозга.
Подобный  переход требует длительной подготовки, но сам по себе, когда набралась «критическая масса» подготовительных изменений, может протекать весьма быстро, по принципу сверхпластичности (А.Л. Катков). Это метафорическое описание связано с эффектом сверхпластичности, известным в физике твердого тела. В подобном состоянии металла, создаваемом сверхинтенсивным давлением, меняется характер взаимодействия между молекулами, в результате чего металл становится «текучим» и при низкой температуре послушно заполняет любую форму. Условием же создания подобного состояния в мозге является изменение характера взаимодействия между его клетками, синхронизация состояния больших групп нейронов и облегчение образования связей между ними. В результате восстанавливается нормальное протекание процессов возбуждения в коре мозга, за счет образования новых «обходных путей», в обход прежних препятствий.
На психологическом уровне, это соответствует разрешению противоречий и преодолению внутренних барьеров, «табу», перестройке неадаптивных убеждений и ригидных стереотипов поведения. Таким образом, происходит подсознательное переструктурирование, метафорически описываемое известным девизом: «Невозможное – возможно» (трансгрессия по М. Фуко). И действительно, в результате подобной внутренней трансформации то, что ранее для человека представлялось невозможным, становится для него возможным, или по крайней мере допустимым на уровне внутреннего представления.
Методологической основой является известный обобщенный принцип дополнительности Н. Бора, распространяемый на различные области знания (Алексеев И.С., 1975). Согласно этому фундаментальному принципу, новое знание не отменяет, а уточняет и дополняет старое, допуская справедливость последнего при определенных граничных условиях. Аналогами в философской традиции являются сократовская майевтика, разрешение противоречий, или гегелевское «отрицание отрицания», когда новое явление, приходящее на смену старому, иным способом реализует позитивные цели последнего.
Практическая реализация описанных терапевтических личностных изменений, с точки зрения объективного подхода, опирается на использование таких инструментов, как:
А) универсальные, неспецифические – связанные с психобиологическими механизмами инстинктов;
Б) индивидуальные, или специфические, представляющие собой утилизацию измененных состояний сознания (трансов).


Универсальные инстинктивно-ориентированные механизмы в психотерапии

Показано, что в основе конкретных психологических проблем на личностном уровне лежит объединение, «сплав» универсальных, экзистенциальных проблем в некоторой индивидуальной пропорции (Сандомирский М.Е., 2005). Так же и на физиологическом, телесном уровне возникновение личностных проблем сопровождается нарушением «привязанных» к соответствующим экзистенциальным проблемам инстинктов. Соответственно психотерапевтическая стратегия может быть представлена как перестройка привычного паттерна инстинктивно-опосредованного распределения активации мозга с одного уровня психовегетативного обеспечения инстинктов на другой («катектирование либидо» в терминах З. Фрейда, или перераспределение потоков «вегетативной энергии» по В. Райху). Подобный психокоррекционный механизм в рамках психофизиологического подхода рассматривается как иерархическое психотерапевтическое замещение инстинктов, а на уровне рефлекторных моделей как форма условно-рефлекторного переключения (по Э.А. Асратяну, 1958).
Опора на инстинктивные ресурсы в психотерапии реализуется таким образом, что в каждом конкретном случае можно подобрать соответствующие адаптивным инстинктивным механизмам стереотипы поведения, а также телесные и образные «якоря». И главное – научить пациента ими самостоятельно пользоваться для создания и поддержания правильного телесного и эмоционального состояния. Так опора на инстинкты становится эффективным инструментом психокоррекции.
Таким образом, проявляется еще один важный принцип физиологического подхода в психотерапии, или опоры на универсальные, безусловно-рефлекторные механизмы мозга. Изначально они предназначены для  адаптации человека, однако их деятельность жестко «запрограммирована» и ее адаптивная целесообразность относительна. Вследствие недостаточной гибкости, конечный результат функционирования эти механизмов может не соответствовать текущим требованиям адаптации и приводить к нарушению последней. Восстановление нормальной адаптации требует использования тех же самых инстинктивных механизмов психики – «виновников» нарушений, опоры на них, при помощи сознательной модификации их деятельности. В одних условиях порождая внутренние проблемы, в других условиях они становятся инструментом решения последних. Здесь в психотерапии оказывается применимым известный принцип гомеопатии (по С. Ганнеману): «Подобное лечится подобным». Одно и то же может быть и источником болезни, и лекарством – все зависит от дозы и способа употребления. Применительно к преформированным (инстинктивным) программам мозга, их терапевтическое использование включает соответственно ряд физиологических ресурсных механизмов (табл. 5).
На уровне внутриличностном, когда пациент осваивает технологии саморегуляции, в первую очередь используется такой неспецифический, физиологический ресурсный механизм, как универсальная антистрессовая реакция релаксации (Г. Бенсон), представляющая собой часть рефлекторной программы инстинкта самосохранения.
На межличностном уровне, при общении пациента с психотерапевтом в процессе индивидуальной психотерапии, используется такой физиологический ресурсный механизм, как эмоциональный резонанс (К.В. Судаков и соавт., 2005). В терминах психокоррекции, это безусловное положительное отношение терапевта к пациенту (К. Роджерс), терапевтическая эмпатия и ее частное проявление – телесный резонанс (В. Райх). Со стороны пациента, такое отношение  терапевта пробуждает регрессионные паттерны коммуникации – диадной, или симбиотической, связанные с детско-родительским инстинктом. Эти инстинктивные паттерны опираются на глубинные психобиологические механизмы: на клеточном нейрофизиологическом уровне – активность упомянутых ранее «зеркальных» нейронов коры мозга (Галлезе, Риццолати), на уровне физиологии целостного мозга – феномен «виртуального мозга» (О.И. Коекина). Таким образом, формируется эмоциональная, невербальная часть двустороннего контакта психотерапевта с пациентом, или раппорта. (Уместно вспомнить, что само понятие раппорта было введено еще Ф.А. Месмером для обозначения целительного телесно-эмоционального контакта, и лишь потом было распространено в гипнотерапии на вербальный контакт гипнотизера с субъектом, находящимся в состоянии гипнотического транса.)   
Наконец, на уровне групповой психотерапии – как терапевтических групп, так и групп психологической поддержки, психотерапевтических сообществ и т.п. – неспецифическим ресурсом является групповая эмпатия. Она опирается на механизмы группового инстинкта, внешними физиологическими проявлениями которого выступают описанные В.М. Бехтеревым коллективные рефлексы.

Таблица 5. Инстинктивные ресурсы различного уровня применительно к различным форматам психотерапии

Формат психотерапии Физиологические ресурсы Уровень организации ресурсов Инстинкты
Психологическая саморегуляция Реакция релаксации Внутриличностный Самосохранения
Индивидуальная терапия Эмоциональный резонанс Межличностный Продолжения рода (детско-родительский)
Групповая терапия Коллективные рефлексы Социальный (малые группы) Групповой (социальный)
Сочетание предыдущих, а также социальная психотерапия Социальное наследование, коллективное бессознательное Социокультуральный (общество в целом) и архетипический  Поиска цели


Специфические трансовые механизмы психотерапии


С точки зрения физиологического подхода, измененные состояния сознания, или трансы, являются облигатным инструментом психотерапии (Сандомирский М.Е, 2000, 2001, 2002, 2005, 2009; Сандомирский М.Е., Белогородский Л.С., 2001). В некоторых терапевтических методах они декларируются формально и применяются явным образом, в других присутствуют неявно. Так или иначе, проживание пациентом/клиентом в процессе терапии определенных функциональных состояний, проявлением которых являются трансы, представляется необходимым условием достижения устойчивых изменений, поскольку лежащее в основе последних  подсознательное реструктурирование неразрывно связано с трансом (Heller S., 1987). В целом транс может быть определен как сознательно-подсознательная коммуникация, осуществляемая за счет «деавтоматизации сознания» (Налимов В.В., 1989), перехода в невербальное (или менее вербализованное по сравнению с обыденным) состояние сознания, и тем самым – онтогенетически более раннее состояние. С этой точки зрения, любой транс по форме может рассматриваться как возрастная регрессия, даже в отсутствие биографической регрессии в содержании транса, а с учетом филогенетического приоритета невербальных состояний еще и как регрессия эволюционная (Сандомирский М.Е., 2000).  Подобное функциональное состояние также является относительно более правополушарным, воспроизводящим свойственный для раннего детского возраста пространственно-временной паттерн организации электрической активности мозга и в этом аспекте – динамический профиль функциональной асимметрии полушарий мозга. Соответственно транс сопровождается физиологической возрастной регрессией (Сандомирский М.Е., Белогородский Л.С., 1996), или временным переключением мозга в онтогенетически более раннее, «детское» функциональное состояние.
В отличие от психотерапевтических трансов, основанных на физиологической возрастной регрессии, медитативно-релаксационные состояния, используемые в традиционных духовно-оздоровительных практиках, могут создавать текущее функциональное состояние, описываемое как возрастная прогрессия – уменьшение медленноволновой активности коры мозга и степени синхронизации различных корковых зон (данные О.И. Коекиной). Долговременные же психофизиологические результаты регулярного повторения трансовых состояний – как в рамках психотерапии (практика психологической саморегуляции), так и  духовно-оздоровительных традиций (медитативные практики) оказываются близки. В целом они могут быть интерпретированы как объективное отражение возрастной прогрессии – на уровне психофизиологическом, и личностной зрелости – на уровне психологическом.
То, что возникновение и протекание трансов опирается на фундаментальные нейрофизиологические механизмы, наглядно доказывается также общностью ряда феноменов, возникающих при трансах терапевтических (или используемых для их индукции) и спонтанных патологических трансах (табл. 6). В последнем случае возникновение трансов является отражением функционирования физиологических механизмов психологической защиты, которые хотя и смягчают проявления душевных расстройств, однако оказываются недостаточными для их компенсации. 

Таблица 6. Общность трансовых и психопатологических феноменов (Сандомирский М.Е., 2010)
 
Психопатологические феномены Трансовые феномены
Изменения восприятия, памяти, эмоций
Сужение внимания Фиксация внимания (гипнотическая индукция, медитативные практики)
Аутизация Аутизация («внимание, направленное внутрь» по М. Эриксону)
Нарушения зрительного, слухового, обонятельного, вкусового восприятия – иллюзии и галлюцинации Зрительные, слуховые образы, иллюзорные обонятельные и вкусовые ощущения (правополушарная продукция)
Нарушения восприятия времени и пространства, d;j; vu, jamais vu Остранение (В. Шкловский), регрессионное восприятие времени и пространства
Аффект Разрядка аффекта (отреагирование, катарсис, абреакция)
Амнезия  \ гипермнезия  Амнезия  \ гипермнезия 
Парамнезии, псевдореминисценции Изменение личной истории (Р. Бэндлер, Д. Гриндер)
Изменения мышления и речи
«Остановки» мыслей (шперрунги)     Ментальная пауза (медитативные практики)
«Словесная окрошка» Рассеяние (М. Эриксон)
«Скачка» мыслей Вложенность (М. Эриксон), рекурсия
Вербигерация Вербальные свободные ассоциации (Д. Гроув)
Паралогизм Парадоксальная логика (М. Эриксон)
Снижение критики Внушаемость
Амбивалентность, разноплановость  Холистическое сосуществование противоречий (Ф. Перлз – К. Гольдштейн)и их разрешение (дзенские коаны)
Дезориентация, растерянность Разрыв стереотипа (М. Эриксон)
«Магическое» мышление Метафоры
Изменения двигательной сферы и телесных ощущений
Анестезия Анестезия (повышение порога осознанного восприятия телесных ощущений)
Парестезии и сенестопатии «Энергетические» ощущения (снижение порога осознанного восприятия телесных ощущений)
Каталепсия Трансовая каталепсия
Кататония Трансовая гипомимия, обездвиженность
Двигательные стереотипии Моторные автоматизмы
Позно-тонические стереотипы (опистотонус, эмбриональная поза) Регрессионные тонические стереотипы
Изменения рефлекторной сферы (рефлексы орального автоматизма, патологические рефлексы) Регрессионные рефлексы
Изменения координации движений (астазия-абазия) Регрессионная координация движений
Изменения  личности
Множественная личность Субличности
Диссоциация Диссоциация
Патологические трансы, нарушение ориентации в собственной личности Потеря контроля, сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы

В целом, в рамках объективного подхода находит подтверждение тезис М. Эриксона, согласно которому транс рассматривается как широко распространенное повседневное явление (Эриксон М., Росси Э., 1995). Благодаря наличию объективных закономерностей протекания транса и заложенных в мозге механизмов его формирования, могут использоваться физиологически-ориентированные методы индукции транса, основанные на регрессионном принципе, на воссоздании определенных характеристик процессов переработки информации (восприятие, мышление, речь), поведения, эмоционального реагирования и телесных состояний, свойственных для детского возраста. В разных методах психотерапии они традиционно используются, будучи изначально открытыми эмпирически и и обоснованными ex juvantibus (табл. 7). В целом регрессионная основа психотерапевтических трансов, воспроизводящих онтогенетически ранние состояния, дающих человеку взможность повторно прожить и модифицировать ранний опыт, позволяет рассматривать их психокоррекционную утилизацию как реализацию принципа замещающего онтогенеза (по А.Р. Лурия).







 
Таблица 7. Типовые психофизиологические механизмы индукции транса

Сферы психики Механизмы индукции транса
1. Когнитивная сфера
1.1. Изменения восприятия
Общие А) по интенсивности стимуляции Сенсорная монотония (гипостимуляция; физиологически – регрессия к пренатальному периоду) Аутизация восприятия (переключение внимания от внешних процессов на внутренние)Сенсорная перегрузка (гиперстимуляция; физиологически – регрессия к интранатальному и раннему постнатальному периоду)
Б) по направленности внимания Фокусирование/ распараллеливание вниманияРегрессионное или прогрессионное переключение внимания, от текущего опыта - к вспоминаемому (прошлому) или воображаемому (будущему)
Зрительное  восприятие Длительная фиксация взгляда на одном предмете Слежение за перемещающимся объектом (EMDR по Ф. Шапиро)Круговые движения глаз (В. Райх; йогические тратаки) «Расфокусированное» или инвертированное (перевернутое), а также монохромное зрение
Слуховое  восприятие Регрессионное изменение порога слухового восприятияОбостренное восприятие изменений пространственной локализации источника звука, интонаций, тембра голоса«Телесное звучание» голоса (то же в йоге, ци-гун)
Восприятиесобственного телаа) Изменение схемы тела Регрессионные изменения границ тела (вплоть до растворения, слияния)Детские пропорции тела Статическое изменение веса / размера тела Динамическое изменение ощущений – рост/ полет  Появление асимметрий ощущений тела или их исчезновение
Б) Изменение диапазона осознаваемых ощущений усиление низкоинтенсивных ощущений, ранее подпороговых;  появление  «энергетических» и эмпатических ощущений невербальной коммуникации (кинестетический раппорт, «телесный  резонанс»); ослабление ранее интенсивных ощущений
Изменение   ориентации в окружающей реальности  Эффект замешательства, или регрессионное состояние детской растерянности («разрывание стереотипа» по М. Эриксону; имплозия; эмоционально-стрессовая терапия), перевод в состояние «первичного восприятия» (Е.А, Брюн)Демонстрация трансовых состояний (индукция/обучение путем подражания)
Изменение  восприятия времени и пространства «Замедление времени» (реже – «ускорение»), регрессионное восприятие внутреннего психологического времениРасширение / сжатие окружающего пространства, или регрессионное восприятие внешнего пространства  (включая регрессию к перинатальному опыту)«Остранение» восприятия («необычное в обычном»)
 

1.2. Речь и мышление (речемыслительная деятельность, по И.В. Журавлеву)
Регрессионные шаблоны речи и мышления А) неопределенность Упущения (мета-модель, Р. Бэндлер и Д. Гриндер)СравненияСуждения Неспецифические описания (номинализация)Ошибки мышления (А. Бек)Избирательная абстракция Пристрастное объяснение
Б) обобщение Обобщения (мета-модель, Р. Бэндлер и Д. Гриндер)- Императив- УниверсализацияИррациональные установки (А. Эллис)- Долженствование- Катастрофизация- Обязательная реализация потребностей - Глобальные оценкиОшибки мышления (А. Бек)- Генерализация (сверхобобщение)- Преуменьшение или преувеличение- Дихотомическое мышление- Туннельное зрение
В) логические ошибки Искажения (мета-модель, Р. Бэндлер и Д. Гриндер)- Пресуппозиция, или «забегание вперед»- Псевдологика, ошибочность описания причинно-следственных связей  - Комплексная эквивалентность - «Чтение мыслей»Ошибки мышления (А. Бек)- Субъективная аргументация - Произвольное умозаключение- Наклеивание «ярлыков»- Персонификация (эгоцентризи)- АмбивалентностьМилтон-модель (М. Эриксон)- Трюизмы- Ложный выбор- Избыточный выбор- Псевдосравнения- Метафоры
Регрессия интерпретации  речи (регрессиолексия) Сужается словарный запас (Д.Л. Спивак) или в целом перестает восприниматься смысл слов – слова как бессмысленный набор звуков (эффект мантры). На этом фоне могут суггестивно восприниматься отдельные интонационно выделенные слова (маркирование и рассеивание, по М. Эриксону)Буквальное понимание метафор  (идеодинамизация)
Неразрешимые логически протворечия (медитативые коаны, «двойное связывание» по Г. Бейтсону)Когнитивный диссонанс (Л. Фестингер), эффект неожиданности (сюда же относится юмор, провокативная терапия по Ф. Фарелли)
 

2. Сфера поведения
Межличностное  взаимодействие Диадное взаимодействие (детско-родительское) - эмпатический контакт, эмоциональный резонанс (внутренняя синхронизация) Раппорт вербальный, как суггестивный (гипнотерапия), так и несуггестивный (метод К. Роджерса, «чистый язык» Д. Гроува)Раппорт невербальный - отзеркаливание, присоединение/ ведение - внешняя синхронизация (Р. Бэндлер, Д. Гриндер)Групповое взаимодействие (группа как «семья»)
Имитация  детской игровой деятельности Репетиция деятельности (поведенческая терапия)Игра «в отношения» (психодрама Я. Морено) и игра «в жизнь» (социодрама); игра в «живые куклы»  (системные расстановки по Б. Хеллингеру); игра (диалог) с воображаемым собеседником («пустым стулом», Ф. Перлз) ;  «игры» в трансактном анализе (Э. Берн)В духовных практиках, целительстве – ритуалы, обряды и т.п. Регрессионная основа на когнитивно-поведенческом уровне - отождествление (подражание, обучение по образцу), на эмоциональном уровне – эмпатический резонанс (онт огенетические регрессионные механизмы детско-родительских отношений,  филогенетические механизмы социального инстинкта)
3. Аффективная сфера и телесные процессы
Эмоции
Подвижность Повышается (регрессионная эмоциональная лабильность)
Телесные проявления Соматизация эмоций (ресоматизация, по М. Шуру, возврат к детскому способу эмоционального реагирования)
Телесное состояние
Изменения двигательной сферы: Сужение диапазона произвольных движений, регрессионное отсутствие двигательных навыков Релаксация (регрессия к постнатальной гипотонии)Статическое напряжение/ растяжки – перинатальная регрессия (асаны в йоге; пилатес; метод Фельденкрайза)Двигательные стереотипы детского возраста:а) идеомоторные движения (релаксационные техники и сигналинг)б) Левитация руки – спонтанный двигательно-тонический феномен, естественный для грудного ребенка (до 6 месяцев) в) Ритмические стереотипные движения головы, шеи, туловища (яктация)Позно-тонические, постуральные регрессионные стереотипы, или типовые ресурсы телесной психотерапии («первичный контроль», «заземление», «центрирование», «поза эмбриона», каталепсия и др.) 
Изменения   дыхания  Осознавание дыхательных ощущений и их взаимодействия (респираторно-кинестетическая синхронизация) с другими телесными ощущениями (дыхательные медитативные практики)Наблюдение и поддержание заданного ритма дыхания, синхронизованного с другими физиологическими процессами, например сердцебиением (респираторно-кинестетическая синхронизация)  Замедление дыхания, релаксационное дыхание,  переход на брюшное / диафрагмальное дыхание (пранаяма, ци-гун)Асимметричное (попеременное) носовое дыхание, направленное на раздельную активизацию полушарий (пранаяма)Гипервентиляция (регрессия к раннему постнатальному опыту – холотропное дыхание по С. Грофу, вегетотерапия В. Райха)Гиповентиляция (регрессия к пренатальному опыту – йога, даосская йога)




Завершая рассмотрение объективных основ психотерапии, можно констатировать, что в целом психотерапия сегодня переживает переходный период.  По мере дальнейшего развития нейронаук, а также технического прогресса в целом, совершенствования инфоррмационных технологий, идущих по пути технологической сингулярности, благодаря дальнейшему накоплению информации о закономерностях функционирования человеческого мозга, связанных с обеспечением психических процессов, несомненно будет происходить уточнение и углубление представлений о механизмах формирования психологических проблем, душевных и психосоматических расстройств, а также путях их эффективной психокоррекции. На этом пути будет происходить разработка все более совершенных психотехнологий и технических инструментов психотерапии, как диагностических, так и терапевтических. Будущее, несомненно, принадлежит их внедрению в самых разные методах психотерапии.