Часть 1. Учение Гиппократа. Нужны ли нам клятвы?

"Во всех делах очень полезно периодически ставить
знак  вопроса к тому, что вы с давних пор считали
не требующим доказательств".
Бертран Рассел.

"Жизнь коротка, искусство вечно…" – эти мудрые слова приписывают Гиппократу. Многие мысли древнего грека, обладающего удивительным даром врачевания, а также незаурядным литературным талантом, пережили два с лишним тысячелетия и актуальны по сей день.
Однако не все. Некоторые из его правил незаслуженно забыты, другие же, не выдержав испытания временем, нуждаются в пересмотре. Только,  обо всем по порядку.
К слову, историкам известно семь разных Гиппократов. Самым знаменитым принято считать Гиппократа II, семнадцатого потомка рода асклепиадов, нареченного так в честь своего деда. Это же имя получили его внуки и дети некоторых учеников.
Итак, Гиппократ, сын Гераклида и Фенариты, родился за 460 л. до Р. X. на маленьком острове Косе (нынешний Станхо), расположенном недалеко от малоазиатского берега. Большую часть жизни он провел в Фессалии,  а умер в Лариссе около 370 г. до Р. X.
Все мужчины данного рода занимались врачеванием и мало чем уступали в этом искусстве самому Гиппократу. Было бы уместно вспомнить его многоопытных сыновей Фессала и Дракона, лучшего ученика и зятя – Полибия, и, наконец, самого знаменитого из предков – прадеда Нерба, который, будучи выдающимся лекарем, еще умудрился выиграть целую войну, чем и прославил весь род, передав по наследству потомкам ряд царственных привилегий.
Сам Гиппократ много путешествовал, что дало ему возможность познакомиться с достижениями медицины древней Индии, Египта и народов Малой Азии. Своим  ученикам и коллегам, желающим наилучшим образом изучить хирургию, он всегда советовал сопровождать войска в их походах. Как врач, лечивший душевные болезни, Гиппократ прославился исцелением македонского царя Пердикки и философа Демокрита. В действительности Гиппократ не вылечил Демокрита, который не был душевнобольным, а просто доказал его психическое здоровье. Жители Абдеры, обрадованные исцелением философа, которым они очень гордились, предложили врачу 10 талантов, но Гиппократ, очарованный мудрецом, отказался от гонорара.
Достоверно доказано, что сохранившиеся тексты "Гиппократова сборника", а их более шестидесяти, были написаны разными людьми и в разное время. Таким образом, специалисты вынуждены говорить лишь о "школе великого Гиппократа". Кто же является автором знаменитой "Клятвы" до сих пор не ясно (многие считают, что это -старший сын Гиппократа – Фессал), следовательно, ее название весьма условное.
О хороших  врачах у нас принято говорить: "Они верны клятве Гиппократа". Но истина в том, что медицинские работники уже, по крайней мере, лет двести, этой клятвы не дают. В России в Х1Х-ХХ веках лекари давали "Факультетское обещание". Врачи советского периода, к которым относится и ваш покорный слуга, - "Присягу врача Советского Союза", сильно смахивающую на "Пионерскую присягу", поскольку согласно ей мы до сих пор обязаны строить коммунизм и бороться за мир во всем мире. А если кто-то не желает быть и дальше "строителем" и "борцом", и хочет просто добросовестно лечить больных, значит ли это, что он – клятвопреступник?
В "Клятве российского врача" и принятом в 1999 году Государственной думой тексте "Клятвы врача", так же, как и в предыдущих, о Гиппократе даже не упоминается. И вот почему.
В античные времена "Клятва Гиппократа", бесспорно, являлась весьма прогрессивным документом, хотя и не представляла собой оригинального произведения (весьма сходного содержания профессиональные обязательства врачей встречались в более ранних источниках Египта и Индии). Вся она пронизана милосердием и гуманизмом, отправными пунктами которого являются любовь к людям и своему искусству,  но в современных условиях малопригодна и представляет, большей частью, лишь исторический интерес. Учение Гиппократа не может быть использовано сегодняшней медициной без серьезных оговорок и ряда принципиальных дополнений.
Начнем с того, что присягать античным богам: Аполлону, Асклепию, Гигиее и Панацее, не подобает православным христианам, а также католикам, иудеям, мусульманам, буддистам и атеистам. Если кто-то скажет, что данный (или какой-либо другой) пункт не существенен, я категорически возражу: "Только не для клятвы! В ней каждое слово должно иметь исключительно важное значение".
Читая текст "Клятвы" дальше, мы понимаем, что это, по сути, договор о сотрудничестве. Она давалась учениками, не принадлежащими к семье эскулапа, которые в первой ее части обещали поддерживать своего Учителя и его прямых потомков морально и материально: "делиться с ним своими достатками, и в случае необходимости помогать ему в его нуждах". Члены же самой врачебной династии никакими обещаниями себя не связывали, полагаясь в трудах только на собственную совесть.
Далее в "Клятве" провозглашается: "Я направлю режим больных к их выгоде, сообразно с моими силами и разумением, воздерживаясь от применения всякого вреда и несправедливости". В этих словах отражен принцип медицины, который заключается в том, что врач принимает на себя обязанность действовать во благо больного, и сам определяет, в чем это благо заключается. Он единолично решает, в какой мере и в каком виде информировать пациента о его состоянии и перспективах лечения, и берет на себя всю ответственность за течение и исход болезни.
Раньше думали, что держать больного в неведении гуманнее, чем вовлекать его в решение сложных медицинских проблем. Согласно бытовавшему мнению, это даже повышало эффективность лечения, избавляя больного от сомнений и неуверенности. В настоящее время пациент приобрел право выбора метода лечения и полного контроля за любым медицинским вмешательством. Он имеет право на полную и правдивую информацию о своем состоянии, о всех существующих способах лечения данного заболевания и о риске, связанном с каждым из них. Он должен дать, так называемое, "информированное согласие" на лечение или отказаться от него.  Таким образом, сегодня больной совместно с врачом разделяет ответственность за исход своего заболевания.
Казалось бы, что такая заповедь Гиппократа, как "не навреди…", является незыблемой. Однако применение некоторых современных лечебно-диагностических методов также вступает с ней в противоречие. Многие агрессивные способы лечения (различные пункции, биопсии органов, эндоскопические методы исследования, химио- и рентгенотерапия) нередко являются совершенно необходимыми, хотя и наносят определенный вред больному. Типичным примером тому является калечащая операция изъятия здоровой почки у донора, для трансплантации ее нуждающемуся больному.
К сожалению, заповедь "не навреди, если не можешь быть полезен" (у которой есть российский аналог: "не знаешь броду – не суйся в воду"),  порой оборачивается оправданием бездействия и нежелания врача идти на разумный риск.
Известно, что древние медики возражали против бесплатного лечения, справедливо считая, что пациент не будет ценить "дармовое" здоровье, и с ними трудно не согласиться. Всегда,  начиная с глубокой древности, врачи получали гонорары. Знаменитый врач и последователь Гиппократа Исаак Юдеус (Исаак бен Солейман иль Израиль), живший в Х веке, так наставлял учеников: "Посети больного, когда ему сделалось очень дурно. В это время столкуйся с ним о гонораре, ибо, когда больной выздоровеет, он все забудет…. Назначай возможно большее вознаграждение, ибо все, что делаешь бесплатно, почитается за ничто".
Несколькими веками позже, А.Моль говорил, что "обязанность лечить всех бесплатно не может лежать на сословии врачей так же, как обязанность накормить голодных не может лежать на булочнике".
Врачи оставляли за собой право на ошибки, могли отказать в помощи больному (рабу или малоимущему), особенно, на их взгляд, безнадежному, так как безуспешное лечение негативно отражалось на репутации лекаря. Об этом писали Платон, Герофил, Гален. А великий Гиппократ поучал своих коллег: "Медицина не должна протягивать руку помощи тем, кто уже побежден болезнью".
Кроме прочего, текст "Клятвы Гиппократа" содержит запрет на производство абортов и "сечения у, страдающих каменной болезнью", что сегодня не может быть выполнено. Не актуален и постулат "быть далеким от любовных дел с мужчинами и женщинами, свободными и рабами". Сейчас нет такой моды.
Не является бесспорной и мысль о неразглашении врачебной тайны, поскольку болезни бывают разными, в том числе и социально опасными. В.В.Вересаев в своей знаменитой книге "Записки врача" писал: "Если сохранение тайны грозит вредом обществу или окружающим больного, то врач не только может, но и должен нарушить тайну". Не должны держаться в секрете выявленные острозаразные и венерические заболевания, при которых необходимы срочные меры по предупреждению их распространения, а также опасные для окружающих случаи расстройства психики, отклонения в состоянии здоровья летчиков, водителей и т.п. Все они оговорены существующими законами.
Мало кто помнит, что первым наркомом здравоохранения РСФСР Н.А.Семашко в 1925 году, этот пункт "Присяги" отменялся на целых четыре года.
Нет однозначного подхода и в отношении к сообщению фатального диагноза самому больному. Каждый подобный случай оценивается индивидуально, но в некоторых случаях считается целесообразным не скрывать жестокую правду от пациента.
Даже написание мною этой главы противоречит требованию: "наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям… и ученикам, связанным обязательством и клятвой, но никому другому".
Как прикажете руководствоваться этими положениями врачам современности? И вот после ревизии этих и других постулатов "Клятвы" у нас и получился документ, имеющий очень мало общего с тем, чему учил древний эскулап. Потому-то профессор Лихтенштейн и предупреждает: "Не следует стремиться назад к Гиппократу. В своих гуманных стараниях врач призван идти вперед".
Вспомним также известного немецкого просветителя ХУ111 века Лихтенберга, который писал: "Давать обет – больший грех,  чем его нарушать". Уместно заметить, что во многих странах мира (например, Канаде и некоторых штатах США) врачи не дают никаких обещаний, но, несмотря на это, уровень оказания медицинской помощи там значительно выше, а уход и отношение к больным подчас намного человечнее нашего.
Ни в каких красивых "клятвах", думается, сегодня нет уже большой необходимости. Нам вполне достаточно продуманных и взвешенных законов, статей Уголовного кодекса, карающих нерадивого медика за халатность, небрежность и профессиональную безграмотность. Как было написано в одной из статей: "Врач должен чувствовать, что вслед за каждым рядовым пациентом в его кабинет может войти прокурор".
Одно время, в печати стали появляться сообщения о том, что в скором будущем студенты химических  ВУЗ-ов станут давать "Клятву химика" имени Д.И. Менделеева. Кто следующий?
Изменится ли наша жизнь к лучшему, если все начнут присягать и клясться? Прибавят ли красивые слова честности - продавцу, силы – спортсмену, таланта – артисту? Согласитесь, что нет.
Проблемы отечественного здравоохранения кроются сегодня в другом. У нас не должно быть места черствым и корыстолюбивым людям, их не сделают добрее и милосерднее никакие клятвы. Как писал академик Н. Амосов: "Нельзя допускать в медицину людей без души". Эта мысль и должна стать нашей главной заповедью. Ведь труд медика особенный, он не для каждого. Вот как о нем говорил сам Гиппократ: "Среди искусств есть некоторые, которые тягостны для их обладателей, но очень полезны для пользователей. Врач видит ужасные зрелища, прикасается к омерзительным вещам и из чужих несчастий пожинает для себя огорчения".
Случайный человек никогда не станет хорошим врачом. Ему не помогут никакие клятвы, если не будет главного – таланта.